Anatomia radiografica normal

Prévia do material em texto

<p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 169</p><p>C A P Í T U L O</p><p>Anatomia Radiográfica</p><p>Normal</p><p>169</p><p>99</p><p>A</p><p>interpretação radiográfica das alterações patológi-</p><p>cas requer um grande conhecimento radiográfico</p><p>da aparência de normalidade das estruturas. Diagnós-</p><p>ticos precisos requerem um amplo conhecimento da va-</p><p>riabilidade das estruturas anatômicas normais. Da</p><p>mesma forma, a maioria dos pacientes apresenta mui-</p><p>tos acidentes anatômicos normais na radiografia, mas a</p><p>imagem do paciente raramente mostra todas as estrutu-</p><p>ras anatômicas. Portanto, a ausência de um ou mais aci-</p><p>dentes anatômicos dentro de um indivíduo não deve</p><p>necessariamente ser considerado anormal.</p><p>Dentes</p><p>Dentes são compostos principalmente de dentina, com</p><p>uma capa de esmalte sobre a parte coronária e uma fina</p><p>camada de cemento sobre a superfície radicular (Fig.</p><p>9-1). A capa de esmalte caracteristicamente aparece</p><p>mais radiopaca que os outros tecidos por ser natural-</p><p>mente a substância mais densa que ocorre no corpo.</p><p>Sendo 90% mineral, isso causa a maior atenuação dos</p><p>fótons de raios X. A dentina é aproximadamente 75%</p><p>mineralizada, e por causa desta menor quantidade de</p><p>mineral sua aparência radiográfica é comparável à do</p><p>osso. A dentina é lisa e homogênea na radiografia de-</p><p>vido à sua morfologia uniforme. A junção amelodenti-</p><p>nária, entre o esmalte e a dentina, apresenta-se como</p><p>uma interface distinta que separa estas duas estruturas.</p><p>A fina camada de cemento na superfície radicular tem</p><p>um conteúdo mineral comparável (50%) ao da dentina.</p><p>Em geral o cemento não é visível radiograficamente em</p><p>função de o seu contraste com a dentina ser muito bai-</p><p>xo e a camada de cemento ser muito fina.</p><p>Áreas radiotransparentes difusas com bordas mal</p><p>definidas podem aparecer radiograficamente na mesial</p><p>ou distal dos dentes na região cervical entre a borda da</p><p>capa de esmalte e a crista do osso alveolar (Fig. 9-2). Este</p><p>fenômeno é chamado de burnout cervical, que é causa-</p><p>do por uma configuração normal que os dentes apre-</p><p>sentam, que resulta num decréscimo de absorção dos</p><p>raios X nestas áreas em questão. Inspeções minuciosas</p><p>irão revelar bordas íntegras nas superfícies proximais.</p><p>Além disso, a percepção destas áreas radiotransparentes</p><p>é resultado do contraste entre o esmalte radiopaco e o</p><p>osso alveolar adjacente. Tais radiotransparências devem</p><p>ser previstas em quase todos os dentes e não devem ser</p><p>confundidas com cáries na superfície radicular, que fre-</p><p>qüentemente têm aparência similar.</p><p>A polpa de um dente normal é composta de tecido</p><p>mole e conseqüentemente aparece radiotransparente. As</p><p>câmaras e os canais radiculares que contêm a polpa se</p><p>estendem do interior da coroa até o ápice das raízes.</p><p>Embora a maioria dos formatos das câmaras pulpares</p><p>sejam razoavelmente uniformes dentro dos grupos de</p><p>dente, grandes variações existem entre individuos quan-</p><p>to ao tamanho das câmaras pulpares e a extensão dos</p><p>cornos pulpares. O clínico deve ter em mente estas va-</p><p>riações dentro das proporções e distribuições das pol-</p><p>pas e verificá-las radiograficamente quando planejar</p><p>um procedimento restaurador.</p><p>Normalmente, em dentes totalmente formados, o</p><p>canal radicular em geral está aparente, estendendo-se da</p><p>câmara pulpar até o ápice da raiz. Um forame apical é</p><p>freqüentemente reconhecido (Fig. 9-3). Em outros den-</p><p>tes o canal pode aparecer atrésico na região do ápice e</p><p>não discernível no último milímetro ou em todo o seu</p><p>comprimento (Fig. 9-4). Neste caso, o canal pode,</p><p>ocasionalmente, sair ao lado do dente, um pouco abai-</p><p>xo do ápice radiográfico. Canais laterais podem ocor-</p><p>rer como ramificações de um canal normal sob todos os</p><p>outros aspectos. Eles podem se estender até o ápice e</p><p>170 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>terminar em um forame visível normal ou podem sair</p><p>ao lado da raiz. Em ambos os casos, dois ou mais fo-</p><p>rames terminais podem causar a falha no tratamento</p><p>endodôntico se não forem identificados.</p><p>No final do desenvolvimento da raiz do dente, o ca-</p><p>nal pulpar diverge e as paredes das raízes se afunilam</p><p>como uma lâmina de faca (Fig. 9-5). O espaço forma-</p><p>do entre as paredes das raízes, e que se estende um</p><p>pouco além delas, apresenta-se como uma pequena área</p><p>radiotransparentes circular no osso trabecular, circun-</p><p>dado por uma fina camada de osso hiperostótico. Esta</p><p>é a papila dental limitada por sua cripta óssea. A papila</p><p>forma a dentina e o primórdio da polpa. Quando o</p><p>dente chega à maturidade, há constrição das paredes</p><p>pulpares na região apical e finalmente ocorre o fecha-</p><p>mento do ápice. O conhecimento desta seqüência e</p><p>deste padrão radiográfico é freqüentemente utilizado</p><p>na avaliação do estágio de maturação do dente em de-</p><p>senvolvimento; também ajuda a evitar erros de identi-</p><p>ficação de áreas radiotransparentes apicais como lesões</p><p>periapicais.</p><p>Em um dente maduro, a forma da câmara pulpar e</p><p>do canal pode mudar. Com a idade, ocorre deposição</p><p>gradual de dentina secundária. Este processo começa</p><p>apicalmente, seguindo coronalmente, e pode levar à</p><p>obliteração pulpar. O traumatismo dentário (p. ex.: pro-</p><p>FIG. 9-1 Os dentes são compostos por polpa (seta no se-</p><p>gundo molar), esmalte (seta no primeiro molar), dentina</p><p>(seta no segundo pré-molar) e cemento (geralmente invisí-</p><p>vel radiograficamente).</p><p>FIG. 9-2 Burnout cervical causado pela superexposição da</p><p>porção lateral dos dentes entre o esmalte e a crista alveolar</p><p>(setas).</p><p>FIG. 9-3 Canais radiculares de adultos abertos nos ápices</p><p>dos incisivos (setas).</p><p>FIG. 9-4 Embora o canal radicular não seja radiografica-</p><p>mente visível nos 2 mm da região apical do dente, ana-</p><p>tomicamente ele está presente (seta).</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 171</p><p>veniente de cáries, traumatismo, restaurações, atrição</p><p>ou erosão) pode também estimular a produção de den-</p><p>tina, levando a uma redução no tamanho da câmara</p><p>pulpar e dos canais. Estes casos geralmente incluem evi-</p><p>dências de alguns estímulos patológicos. No entanto,</p><p>em caso de um traumatismo dentário, somente o histó-</p><p>rico do paciente pode indicar a verdadeira razão para</p><p>a redução do tamanho da câmara pulpar.</p><p>Estruturas de Suporte</p><p>LÂMINA DURA</p><p>A radiografia de um dente sadio dentro de uma arca-</p><p>da dentária normal demonstra que o alvéolo dentário</p><p>é limitado por uma fina camada radiopaca de osso den-</p><p>so (Fig. 9-6). O termo lâmina dura é derivado de sua</p><p>aparência radiográfica. Essa camada é contínua com a</p><p>sombra da cortical óssea na crista alveolar. Ela é ape-</p><p>nas ligeiramente mais densa e não mais mineralizada</p><p>que as trabéculas do osso medular da região. Essa apa-</p><p>rência radiográfica é causada pelo fato de o feixe de</p><p>raios X tangenciar muitas das vezes a fina espessura</p><p>da parede óssea, que resulta na atenuação observada.</p><p>Durante o desenvolvimento, a lâmina dura é uma ex-</p><p>tensão de um revestimento da cripta óssea que envol-</p><p>ve cada dente.</p><p>A aparência da lâmina dura na radiografia pode va-</p><p>riar. Quando os raios X produzidos são direcionados</p><p>através de uma estrutura relativamente extensa, a lâmi-</p><p>na dura aparece radiopaca e bem definida. Quando o</p><p>feixe é direcionado mais obliquamente, entretanto, a</p><p>lâmina dura aparece mais difusa e pode não ser dis-</p><p>cernível. Na verdade, mesmo que o osso de suporte em</p><p>uma arcada saudável seja intacto, identificar a lâmina</p><p>dura completamente em volta de todas as raízes no fil-</p><p>me é com freqüência difícil, embora isso geralmente</p><p>seja evidente em algumas extensões sobre as raízes em</p><p>cada filme (Fig. 9-7). Além disso, pequenas variações</p><p>e interrupções na continuidade da lâmina dura podem</p><p>ser resultado de sobreposições de osso trabecular e</p><p>pequenos canais nutrientes que passam pelos espaços</p><p>medulares para o ligamento periodontal.</p><p>A espessura e a densidade da lâmina dura na radio-</p><p>grafia variam de acordo com a quantidade do estresse</p><p>oclusal ao qual o dente está sujeito. A lâmina dura é</p><p>mais larga e mais densa em volta das raízes dos dentes</p><p>que suportam maior estresse mastigatório,</p><p>e mais fina e</p><p>menos densa em volta dos dentes menos sujeitos à fun-</p><p>ção oclusal.</p><p>A imagem de uma dupla lâmina dura não é inco-</p><p>mum se as superfícies mesial e a distal das raízes apre-</p><p>sentarem duas elevações no trajeto dos feixes dos raios</p><p>FIG. 9-5 O desenvolvimento radicular é demonstrado por</p><p>um ápice divergente em volta da papila dental (seta), a qual</p><p>é circundada por uma cripta óssea opaca.</p><p>FIG. 9-6 A lâmina dura (setas) apresenta-se como uma fina camada opaca de osso em volta dos dentes, A, e em volta de</p><p>uma alvéolo recém-extraído, B.</p><p>A B</p><p>172 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>X. Um exemplo comum deste caso é visto nas eminên-</p><p>cias vestibular e lingual da superfície mesial das raízes</p><p>dos primeiros molares inferiores (Fig. 9-8).</p><p>A aparência da lâmina dura é uma característica va-</p><p>liosa para o diagnóstico. A presença da integridade da</p><p>lâmina dura em volta do ápice do dente é fortemente</p><p>sugestiva de vitalidade pulpar. Devido à variação da apa-</p><p>rência da lâmina dura, entretanto, a ausência desta ima-</p><p>gem em volta do ápice na radiografia pode ser normal.</p><p>Raramente, na ausência de doença, a lâmina dura pode</p><p>não estar presente nas raízes dos molares superiores</p><p>que se estendem para o interior dos seios maxilares.</p><p>Recomenda-se que o clínico considere outros sinais e</p><p>sintomas, assim como a integridade da lâmina dura,</p><p>quando estabelece o diagnóstico e tratamento.</p><p>CRISTA ALVEOLAR</p><p>A margem gengival do processo alveolar que se esten-</p><p>de entre os dentes se apresenta na radiografia como</p><p>uma linha radiopaca, a crista alveolar (Fig. 9-9). O ní-</p><p>vel da crista óssea é considerado normal quando não</p><p>está a mais que 1,5 mm da junção amelocementária dos</p><p>dentes adjacentes. A crista alveolar pode retroceder</p><p>apicalmente com a idade e apresentar evidente reab-</p><p>sorção com doença periodontal. Radiografias podem</p><p>mostrar somente a posição da crista; determinar a re-</p><p>levância deste nível é um problema eminentemente clí-</p><p>nico (Capítulo 17).</p><p>O comprimento da crista alveolar normal em uma</p><p>região em particular depende da distância entre os den-</p><p>tes em questão. Na região anterior, a crista é reduzida</p><p>somente a um ponto entre incisivos com íntimo conta-</p><p>to. Posteriormente é plana, alinhada paralelamente a e</p><p>ligeiramente abaixo da linha que une as junções ame-</p><p>locementárias dos dentes adjacentes. A crista óssea é</p><p>contínua com a lâmina dura e forma um ângulo agudo</p><p>com ela. Formas arredondadas destas junções indicam</p><p>doença periodontal.</p><p>A imagem da crista varia de uma camada densa de</p><p>osso cortical até uma superfície lisa sem osso cortical.</p><p>Neste último caso, na superfície as trabéculas são em</p><p>tamanho e densidade normais. Na região posterior, esta</p><p>escala de radiodensidade da crista é considerada nor-</p><p>mal se o osso estiver um nível adequado em relação</p><p>aos dentes. A ausência da imagem do córtex entre os</p><p>FIG. 9-7 A lâmina dura é pouco visibilizada na superfície</p><p>distal deste pré-molar (setas) mas é claramente vista na su-</p><p>perfície mesial.</p><p>FIG. 9-8 Um duplo espaço do ligamento periodontal e a</p><p>lâmina dura (setas) podem ser vistos quando existe uma</p><p>convexidade na superfície proximal da raiz.</p><p>FIG. 9-9 As cristas alveolares (setas) são vistas como bor-</p><p>das corticais de osso alveolar.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 173</p><p>incisivos, entretanto, é considerada por muitos um</p><p>indicativo de doença, mesmo se o nível ósseo estiver</p><p>normal.</p><p>ESPAÇO DO LIGAMENTO PERIODONTAL</p><p>Devido ao ligamento periodontal ser composto prin-</p><p>cipalmente por colágeno, ele aparece como um espa-</p><p>ço radiotransparente entre o dente e a lâmina dura.</p><p>Esse espaço inicia-se na crista alveolar, se estende em</p><p>volta da porção das raízes do dente dentro do alvéo-</p><p>lo e retorna à crista alveolar do lado oposto do dente</p><p>(Fig. 9-10).</p><p>O ligamento periodontal varia de largura de pacien-</p><p>te para paciente, de dente para dente no indivíduo e</p><p>mesmo de local para local em volta de um dente (Fig.</p><p>9-11). Geralmente, ele é mais fino no meio da raiz e</p><p>ligeiramente mais largo próximo a crista alveolar e ápi-</p><p>ce radicular, sugerindo que o fulcro do movimento fi-</p><p>siológico esteja na região onde ao ligamento periodontal</p><p>é mais fino. A espessura do ligamento está relacionada</p><p>ao grau de função devido ao ligamento periodontal ser</p><p>mais fino em volta das raízes dos dentes com boa inser-</p><p>ção óssea e naqueles que perderam seus antagonistas. O</p><p>inverso não é necessariamente verdadeiro, entretanto,</p><p>uma vez que espaços consideravelmente maiores não</p><p>são regularmente observados em indivíduos com tra-</p><p>vamento ou bruxismo.</p><p>A forma do dente cria uma aparência de um espaço</p><p>periodontal duplo. Quando os feixes de raios X são</p><p>direcionados de forma que duas convexidades na su-</p><p>perfície radicular apareçam no filme, o duplo espaço</p><p>do ligamento periodontal é visto (Fig. 9-8).</p><p>OSSO MEDULAR</p><p>O osso medular (também chamado de osso trabecular</p><p>ou osso esponjoso) fica no meio das placas corticais em</p><p>ambos os maxilares. É composto de finas trabéculas ra-</p><p>diopacas que circundam diversas e pequenas bolsas</p><p>medulares radiotransparentes. O padrão radiográfico</p><p>deste trabeculado mostra considerável variação entre</p><p>pacientes e em um mesmo paciente, o que é normal, e</p><p>não uma manifestação de uma patologia. Para avaliar o</p><p>padrão de trabeculagem dentro de uma área específica,</p><p>o clínico deve examinar a distribuição da trabeculagem,</p><p>o tamanho e a densidade e compará-los com ambos</p><p>os maxilares. Isso freqüentemente demonstra que uma</p><p>região particularmente suspeita é uma característica do</p><p>indivíduo.</p><p>A trabeculagem na região anterior da maxila é tipi-</p><p>camente fina e numerosa, formando um padrão fino,</p><p>granular e denso (Fig. 9-12), e os espaços medulares</p><p>são conseqüentemente pequenos e relativamente nume-</p><p>rosos. Na região posterior da maxila, o padrão de tra-</p><p>beculagem é geralmente muito similar àquele da região</p><p>anterior da maxila, embora os espaços medulares pos-</p><p>sam ser ligeiramente maiores.</p><p>Na região anterior da mandíbula, a trabeculagem é</p><p>mais fina do que na maxila, resultando num padrão</p><p>mais grosseiro (Fig. 9-13), com trabéculas orientadas</p><p>mais horizontalmente. O trabeculado é mais escasso</p><p>que na maxila, e os espaços medulares são correspon-</p><p>dentemente maiores. Na região posterior da mandíbu-</p><p>la, a trabeculagem perriradicular e os espaço medulares</p><p>podem ser comparáveis àqueles na região anterior da</p><p>mandíbula, mas são geralmente um pouco maiores</p><p>FIG. 9-10 O espaço do ligamento periodontal (setas) é vis-</p><p>to como uma estreita radiotransparência entre a raiz den-</p><p>tária e a lâmina dura.</p><p>FIG. 9-11 O espaço do ligamento periodontal (setas) apa-</p><p>rece largo na superfície mesial deste canino (setas) e fino na</p><p>superfície distal.</p><p>174 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>(Fig. 9-14). O trabeculado é orientado mais horizon-</p><p>talmente também nestas regiões. Abaixo dos ápices</p><p>dos molares inferiores, o número de trabéculas se redu-</p><p>zem ainda mais. Em alguns casos, a área logo abaixo</p><p>das raízes dos molares inferiores pode aparecer sem</p><p>trabéculas. A distribuição e tamanho das trabéculas</p><p>através dos maxilares mostram uma relação de espessura</p><p>(e resistência) com as tábuas corticais adjacentes. Pode-</p><p>se especular que onde as tábuas corticais sejam mais</p><p>espessas (p. ex.: na região posterior do corpo mandi-</p><p>bular), o apoio interno das trabéculas não é necessário,</p><p>de modo que há relativamente poucas trabéculas, ex-</p><p>ceto onde são necessárias para dar suporte aos alvéo-</p><p>los. Por contraste, na maxila e na região anterior da</p><p>mandíbula, onde as tábuas corticais são relativamente</p><p>finas e pouco rígidas, as trabéculas são mais numerosas</p><p>e conferem suporte interno para os maxilares. Ocasio-</p><p>nalmente, os espaços trabeculares nesta região são mui-</p><p>to irregulares, com alguns tão grandes que mimetizam</p><p>lesões patológicas.</p><p>Se as trabéculas estão aparentemente ausentes, su-</p><p>gerindo a presença de doença, isso é freqüentemente</p><p>visibilizado em exames radiográficos prévios</p><p>da região</p><p>em questão. Isso ajuda a determinar se a aparência atual</p><p>representa uma mudança de uma condição prévia. Uma</p><p>anormalidade é mais provável quando a comparação</p><p>indica uma mudança no padrão trabecular. Se radio-</p><p>grafias anteriores não estiverem disponíveis, é freqüen-</p><p>temente útil repetir o exame radiográfico e reduzir a</p><p>exposição, porque isso às vezes demonstra a presença</p><p>de um esperado mas escasso padrão trabecular que foi</p><p>superexposto e queimado na projeção inicial. Finalmen-</p><p>te, se radiografias anteriores não estão disponíveis e a</p><p>redução da exposição não permitir o entendimento do</p><p>examinador, pode ser apropriado realizar outro exame</p><p>radiográfico de controle posterior para monitorar pos-</p><p>síveis alterações. Novamente, há uma considerável varia-</p><p>ção no padrão de trabecular entre pacientes, de modo</p><p>que examinar todas as regiões dos maxilares é impor-</p><p>tante ao avaliar o padrão trabecular de cada indivíduo.</p><p>Isso permite que o dentista determine a natureza geral</p><p>de um padrão em particular e se nenhuma área está sig-</p><p>nificativamente desviada do padrão de normalidade.</p><p>FIG. 9-12 O padrão trabecular na região da maxila anterior</p><p>é caracterizado por um fino trabeculado e múltiplos peque-</p><p>nos espaços trabeculares (seta).</p><p>FIG. 9-13 O padrão trabecular na região anterior da man-</p><p>díbula é caracterizado por um trabeculado grosseiro e es-</p><p>paços medulares mais largos (seta) que na região anterior</p><p>da maxila.</p><p>FIG. 9-14 O padrão trabecular na região posterior da man-</p><p>díbula é bem variável, geralmente mostrando largos espa-</p><p>ços medulares e trabeculação esparsa, especialmente na</p><p>parte inferior (setas).</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 175</p><p>As tábuas corticais vestibular e lingual da mandíbu-</p><p>la e da maxila não apresentam imagens discerníveis</p><p>nas radiografias periapicais.</p><p>MAXILA</p><p>Sutura Intermaxilar</p><p>A sutura intermaxilar (também chamada de sutura me-</p><p>diana) aparece na radiografia intra-oral periapical como</p><p>uma fina linha radiotransparente na linha média, entre as</p><p>duas porções da pré-maxila (Fig. 9-15). Ela se estende</p><p>da crista alveolar entre os incisivos centrais superiores</p><p>até a espinha nasal anterior e continua posteriormente</p><p>entre os processos palatinos da maxila para a porção</p><p>posterior do palato duro. Não é raro que esta fina su-</p><p>tura radiotransparente termine na crista alveolar de for-</p><p>ma arredondada ou na forma de um V (Fig. 9-16). A</p><p>sutura é limitada por duas bordas paralelas e radiopacas</p><p>de uma fina cortical óssea em cada lado da maxila. A</p><p>região radiotransparente é geralmente de tamanho uni-</p><p>forme. A margem cortical adjacente pode ser suave ou</p><p>ligeiramente irregular. A aparência da sutura interma-</p><p>xilar depende tanto da variedade anatômica quanto da</p><p>angulação dos feixes de raios X através da sutura.</p><p>Espinha Nasal Anterior</p><p>A espinha nasal anterior é mais freqüentemente mos-</p><p>trada na radiografia periapical dos incisivos centrais</p><p>superiores (Fig. 9-17). Localizado na linha média, ela</p><p>aparece 1,5 a 2 cm sobre a crista alveolar, geralmente</p><p>na altura ou um pouco abaixo da junção entre a mar-</p><p>gem inferior do septo nasal e a margem inferior da fossa</p><p>nasal. Ela é radiopaca devido à sua composição óssea e</p><p>tem geralmente forma de “V”.</p><p>Fossa Nasal</p><p>Devido ao preenchimento de ar da fossa nasal (cavi-</p><p>dade) presente logo acima da cavidade oral, sua imagem</p><p>radiotransparente pode estar aparente nas radiografias</p><p>intra-orais dos dentes superiores, especialmente nas pro-</p><p>jeções de incisivos centrais. Na radiografia periapical</p><p>de incisivos, a borda inferior da fossa apresenta-se como</p><p>uma linha radiopaca estendendo-se bilateralmente atra-</p><p>vés da base da espinha nasal anterior (Fig. 9-18). Acima</p><p>desta linha está o espaço radiotransparente da porção</p><p>inferior da fossa. Se a radiografia fosse feita com o feixe</p><p>dos raios X direcionados ao plano sagital, o septo na-</p><p>FIG. 9-15 A sutura intermaxilar (setas) aparece como uma</p><p>curva radiotransparente na linha média da maxila.</p><p>FIG. 9-16 A sutura intermaxilar pode terminar em forma de</p><p>V (seta) na crista alveolar.</p><p>FIG. 9-17 A espinha nasal anterior é vista como uma pro-</p><p>jeção de um V opaco a partir da linha média no assoalho da</p><p>fossa nasal (seta).</p><p>176 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>sal radiopaco seria visto na linha média através da es-</p><p>pinha nasal (Fig. 9-19). A sombra do septo pode apare-</p><p>cer mais larga do que o esperado e de forma não definida</p><p>devido à imagem ser uma sobreposição da cartilagem</p><p>do septo e o osso vômer. Também pode freqüentemen-</p><p>te o septo desviar-se ligeiramente a partir da linha média,</p><p>e a placa óssea (o vômer) ser um tanto curvo.</p><p>A cavidade nasal contém a sombra das conchas in-</p><p>feriores que se estendem das paredes laterais direita e</p><p>esquerda distâncias variáveis através do septo. Essas con-</p><p>chas preenchem quantidades variáveis da porção late-</p><p>ral da fossa (Fig. 9-20). O assoalho da fossa nasal e um</p><p>pequeno segmento da cavidade nasal comumente estão</p><p>projetados nas radiografias de caninos superiores</p><p>(Fig. 9-21). Além disso, nas regiões posteriores da ma-</p><p>xila, o assoalho da cavidade nasal e uma parte da fossa</p><p>nasal podem ser visualizados na região de seio maxilar.</p><p>(Não é possível, a partir de uma única radiografia, de-</p><p>terminar qual das duas estruturas sobrepostas está na</p><p>frente ou atrás da outra, a não ser que esta conclusão</p><p>seja baseada em características anatômicas e suas rela-</p><p>ções.) Isso pode dar uma falsa impressão de um septo</p><p>dentro do seio ou uma parede superior que limita o seio</p><p>maxilar (Fig. 9-22).</p><p>Forame Incisivo</p><p>O forame incisivo (também chamado de nasopalatino ou</p><p>forame palatino anterior) na maxila é a saída na cavida-</p><p>de oral do canal nasopalatino. Ele transmite os vasos e</p><p>nervos nasopalatinos (os quais podem participar na</p><p>inervação dos incisivos superiores) e situa-se na linha</p><p>média do palato atrás dos incisivos centrais superiores,</p><p>aproximadamente na junção das suturas incisiva e pa-</p><p>latina mediana. Sua imagem radiográfica é geralmente</p><p>projetada entre as raízes e na região dos terços médio</p><p>e apical dos incisivos centrais (Fig. 9-23). O forame tem</p><p>aspectos radiográficos, variados na sua forma, tamanho</p><p>e contraste. Pode aparecer ligeiramente simétrico, com</p><p>formas variadas, ou muito irregular, com bordas bem</p><p>dermarcadas ou mal definidas. A posição do forame</p><p>também é variável e pode ser visibilizada no ápice das</p><p>raízes dos incisivos centrais, próximo à crista alveolar,</p><p>em algum lugar entre os mesmos, ou se estendendo por</p><p>toda a sua distância. A enorme variabilidade de suas</p><p>imagens radiográficas é principalmente o resultado de</p><p>(1) diferentes ângulos nos quais o feixe de raios X é</p><p>FIG. 9-18 O assoalho anterior da fossa nasal (setas) apare-</p><p>ce como linhas opacas se estendendo lateralmente a partir</p><p>da espinha nasal anterior.</p><p>FIG. 9-19 O septo nasal (seta preta) surge diretamente so-</p><p>bre a espinha nasal anterior e é coberto em cada lado pela</p><p>mucosa nasal (seta branca).</p><p>FIG. 9-20 A mucosa cobrindo a concha inferior (seta) é</p><p>ocasionalmente visibilizada na fossa nasal.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 177</p><p>alargamento for visibilizado em sucessivas radiografias.</p><p>Além disso, se a radiotransparência do forame normal</p><p>estiver projetada através do ápice de um incisivo central,</p><p>isto pode sugerir uma condição patológica periapical.</p><p>A ausência de patologia é indicada por uma falta de</p><p>sintomas clínicos e uma lâmina dura íntegra em volta</p><p>do incisivo central em questão.</p><p>As paredes laterais do canal nasopalatino não são</p><p>geralmente vistas, mas ocasionalmente podem ser visi-</p><p>bilizadas na projeção dos incisivos centrais como um</p><p>par de linhas radiopacas correndo verticalmente a partir</p><p>FIG. 9-21 O assoalho da fossa nasal (setas) pode freqüen-</p><p>temente ser visto se estendendo sobre o incisivo lateral e</p><p>canino.</p><p>FIG. 9-22 O assoalho da fossa nasal (setas) estende-se pos-</p><p>teriormente, sobreposto ao seio maxilar.</p><p>direcionado aos incisivos centrais superiores e (2) algu-</p><p>ma variação em seu formato</p><p>anatômico.</p><p>A familiaridade com o forame incisivo é importante</p><p>por ele ser um local em potencial para formação de um</p><p>cisto. Um cisto no canal incisivo é radiograficamente</p><p>discernível: isso freqüentemente causa um alargamento</p><p>perceptível do forame e do canal. Presume-se a presença</p><p>de cisto caso a largura do forame exceda 1 cm ou se o</p><p>FIG. 9-23 A, o forame incisivo aparece como uma radiotransparência oval (setas) entre as raízes dos incisivos centrais. B,</p><p>Note suas bordas, que são difusas, mas dentro dos padrões de normalidade.</p><p>A B</p><p>178 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>dos forames superiores do canal nasopalatino ao fora-</p><p>me incisivo (Fig. 9-24).</p><p>Foramina Superior do Canal Nasopalatino</p><p>O canal nasopalatino tem origem nos dois forames</p><p>no assoalho da cavidade nasal. As aberturas estão em</p><p>cada lado do septo nasal, próximas a borda ântero-</p><p>inferior da cavidade nasal, e cada ramificação passa</p><p>por baixo um tanto para anterior e para medial para</p><p>se unir com o canal a partir do outro lado em uma</p><p>abertura comum, o forame incisivo (nasopalatino). Os</p><p>forames superiores do canal ocasionalmente apare-</p><p>cem nas projeções dos incisivos superiores, especial-</p><p>mente quando é utilizada uma exagerada angulação</p><p>vertical. Quando aparentes radiograficamente, eles</p><p>podem ser visibilizados como duas áreas radiotrans-</p><p>parentes sobre os ápices dos incisivos centrais no as-</p><p>soalho da cavidade nasal próximo à borda anterior e</p><p>em ambos os lados do septo (Fig. 9-25). Eles são ge-</p><p>ralmente redondos ou ovais, embora seus limites pos-</p><p>sam ter uma variedade de formas, dependendo do</p><p>ângulo da projeção.</p><p>Fossa Lateral ou Fosseta Mirtiforme</p><p>A fossa lateral (também chamada de fossa incisiva) é uma</p><p>leve depressão na maxila próxima ao ápice dos incisivos</p><p>laterais (Fig. 9-26). Na projeção periapical desta região</p><p>pode aparecer uma área radiotransparente difusa. A</p><p>imagem não será interpretada erroneamente como uma</p><p>condição patológica, desde que a radiografia examina-</p><p>da tenha uma lâmina dura íntegra em volta da raiz do</p><p>incisivo lateral. Este achado, associado à ausência de</p><p>sintomas clínicos, sugere normalidade óssea.</p><p>Projeção do Nariz</p><p>O tecido mole da ponta do nariz é freqüentemente vis-</p><p>to nas projeções de incisivos laterais e centrais supe-</p><p>riores, sobrepondo-se as raízes destes dentes. A imagem</p><p>do nariz tem uma aparência uniforme, levemente opa-</p><p>ca, com bordas nítidas (Fig. 9-27). Ocasionalmente, as</p><p>projeções radiotransparentes das narinas podem ser</p><p>identificadas, especialmente quando uma angulação ver-</p><p>tical maior for usada.</p><p>FIG. 9-24 As paredes laterais do canal nasopalatino (setas)</p><p>se estendem do forame incisivo ao assoalho da fossa nasal.</p><p>FIG. 9-25 Os forames superiores do canal nasopalatino (se-</p><p>tas) aparecem laterais ao septo nasal e posteriores à espinha</p><p>nasal anterior.</p><p>FIG. 9-26 A fossa lateral é uma radiotransparência difusa</p><p>(setas) na região do ápice do incisivo lateral. Ela é formada</p><p>por uma depressão na maxila neste local.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 179</p><p>Canal Nasolacrimal</p><p>Os ossos nasais e maxilares formam o canal nasola-</p><p>crimal. Ele se inicia na região medial da borda ântero-</p><p>inferior da órbita, seguindo em direção inferior para</p><p>desembocar na cavidade nasal abaixo da concha in-</p><p>ferior. Ocasionalmente, pode ser visibilizado nas ra-</p><p>diografias periapicais na região acima do ápice dos</p><p>caninos, especialmente quando uma angulação vertical</p><p>maior é utilizada (Fig. 9-28). Os canais nasolacrimais</p><p>são rotineiramente vistos nas projeções oclusais da ma-</p><p>xila (Capítulo 8) na região dos molares (Fig. 9-29).</p><p>Seio Maxilar</p><p>O seio maxilar, como outros seios paranasais, é uma</p><p>cavidade contendo ar revestida por uma membrana</p><p>mucosa. É desenvolvido a partir da invaginação da mem-</p><p>brana mucosa da cavidade nasal. Sendo o maior dos seios</p><p>paranasais, normalmente ocupa virtualmente todo o</p><p>corpo da maxila. Sua função é desconhecida.</p><p>O seio pode ser considerado uma pirâmide de três</p><p>lados, com sua base na parede medial adjacente à ca-</p><p>vidade nasal e seu ápice estendendo-se lateralmente</p><p>dentro do processo zigomático da maxila. Seus três la-</p><p>dos são: (1) a parede superior, que forma assoalho da</p><p>órbita, (2) a parede anterior, que se estende sobre os</p><p>pré-molares, e (3) a parede posterior sobre os molares</p><p>e a tuberosidade da maxila. O seio se comunica com a</p><p>cavidade nasal através do óstio de 3 a 6 mm de diâme-</p><p>tro posicionado sob a região posterior do corneto médio.</p><p>As bordas dos seios maxilares aparecem na radiogra-</p><p>fia periapical como uma linha radiopaca fina, delicada</p><p>e tênue (na verdade uma fina camada de osso cortical)</p><p>(Fig. 9-30). Na ausência de doença ela aparece contí-</p><p>nua, mas num exame cuidadoso pode ser vista a pre-</p><p>sença de pequenas descontinuidades em densidade e</p><p>lisura. Essas descontinuidades são provavelmente ilusões</p><p>causadas pela sobreposição de pequenos espaços me-</p><p>dulares. Nos adultos, os seios são geralmente vistos es-</p><p>tendendo-se de distal do canino até a parede posterior</p><p>da maxila sobre a tuberosidade.</p><p>Os seios maxilares mostram consideráveis variações</p><p>de tamanho. Eles aumentam durante a infância, matu-</p><p>FIG. 9-27 O contorno do tecido mole do nariz (setas) está</p><p>sobreposto à região anterior da maxila.</p><p>FIG. 9-28 O canal nasolacrimal (setas) é ocasionalmente</p><p>observado próximo ao ápice do canino quando uma an-</p><p>gulação vertical exagerada é usada. Note o mesiodente</p><p>(dente supranumerário) acima do incisivo central.</p><p>FIG. 9-29 Os canais nasolacrimais são comumente vistos</p><p>como radiotransparências ovais (setas) em radiografias</p><p>oclusais superiores.</p><p>180 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>rando-se em tamanho por volta de 15 a 18 anos. Eles</p><p>podem mudar durante a vida adulta em resposta a fa-</p><p>tores ambientais. Os seios direito e esquerdo geralmente</p><p>parecem similares em forma e tamanho, embora signi-</p><p>ficativa assimetria possa estar presente. Os assoalhos dos</p><p>seios maxilares e da cavidade nasal são vistos nas radio-</p><p>grafias odontológicas aproximadamente no mesmo</p><p>nível por volta da puberdade. Em indivíduos mais ve-</p><p>lhos, o seio pode estender-se mais em direção ao pro-</p><p>cesso alveolar, e na região posterior da maxila seu</p><p>assoalho pode aparecer consideravelmente abaixo do</p><p>nível do assoalho da cavidade nasal. Anteriormente,</p><p>cada seio está restrito pela fossa canina e é geralmente</p><p>visto estendendo-se superiormente, cruzando o nível do</p><p>assoalho da cavidade nasal na região do pré-molar ou</p><p>canino. Conseqüentemente, na radiografia periapical de</p><p>canino, os assoalhos do seio e da cavidade nasal são</p><p>freqüentemente sobrepostos, e podem ser vistos cruzan-</p><p>do-se, formando o Y invertido nesta área (Fig. 9-31).</p><p>A imagem da fossa nasal é geralmente maior e mais</p><p>difusa do que a fina e delicada cortical óssea do seio.</p><p>O grau de extensão do seio maxilar no processo al-</p><p>veolar é extremamente variável. Em algumas projeções,</p><p>o assoalho do seio estará sobre os ápices dos dentes pos-</p><p>teriores; em outras, pode se estender além dos ápices</p><p>através do processo alveolar. Em resposta à perda fun-</p><p>cional (associada à perda dos dentes posteriores), o seio</p><p>pode expandir-se mais no osso alveolar, ocasionalmente</p><p>estendendo-se à crista alveolar (Fig. 9-32).</p><p>As raízes dos molares geralmente encontram-se jus-</p><p>tapostas com o seio maxilar. Os ápices radiculares po-</p><p>dem projetar-se anatomicamente para o interior do seio,</p><p>causando pequenas elevações ou proeminências. A fina</p><p>camada de osso cobrindo a raiz é vista como uma fusão</p><p>da lâmina dura e do assoalho do seio. Raramente, de-</p><p>feitos podem estar presentes no osso, cobrindo o ápice</p><p>das raízes no assoalho do seio, e uma radiografia pe-</p><p>riapical pode ser falha em mostrar a lâmina dura co-</p><p>brindo o ápice.</p><p>Quando o assoalho arredondado do seio se projetar</p><p>entre as raízes vestibular e palatina do molar e for</p><p>medial à raiz do pré-molar, a projeção dos ápices é su-</p><p>perior ao assoalho. Esta aparência confere a impressão</p><p>de que as raízes</p><p>estão projetadas para o interior da ca-</p><p>vidade do seio, o que é uma ilusão. À medida que a</p><p>angulação vertical positiva da projeção é aumentada, as</p><p>raízes mesiais ao seio parecerem estar projetadas mais</p><p>para o interior da cavidade do seio. Por outro lado, as</p><p>raízes laterais ao seio parecem deslocar-se ou fora do seio</p><p>ou mais distante dele quando o ângulo é aumentado.</p><p>A íntima relação entre o seio e os dentes levam à</p><p>possibilidade de que sintomas clínicos originados no</p><p>seio podem ser percebidos nos dentes e vice-versa. A</p><p>proximidade do seio com os dentes é em parte uma</p><p>conseqüência da expansão gradual durante o desenvol-</p><p>vimento do seio maxilar, o qual afina as paredes do seio</p><p>e abre os canais que atravessam as paredes ântero-late-</p><p>ral e póstero-lateral, transportando os nervos alveolares</p><p>superiores. Os nervos estão em íntimo contato com a</p><p>membrana do seio. Como resultado, uma inflamação</p><p>aguda do seio é freqüentemente acompanhada por dor</p><p>nos dentes superiores que são inervados por esta por-</p><p>ção de nervo próxima à inflamação. Sintomas subjeti-</p><p>vos na região posterior dos dentes superiores podem</p><p>requisitar uma análise cuidadosa para diferenciar a dor</p><p>dentária de uma dor no seio.</p><p>Freqüentemente, finas linhas radiotransparentes de</p><p>larguras uniformes são encontradas dentro de imagens</p><p>do seio maxilar (Fig. 9-33). Estas são sombras de ca-</p><p>FIG. 9-30 A borda inferior do seio maxilar (setas) aparece</p><p>como uma fina linha radiopaca próxima aos ápices dos</p><p>molares e pré-molares superiores.</p><p>FIG. 9-31 A borda anterior do seio maxilar (setas brancas)</p><p>cruza o assoalho da fossa nasal (seta preta).</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 181</p><p>nais neurovasculares ou sulcos na parede lateral do seio</p><p>que acomodam os vasos alveolar póstero-superiores, seus</p><p>ramos, e o nervo alveolar superior. Embora eles possam</p><p>ser achados percorrendo outras direções (inclusive ver-</p><p>ticalmente), eles são geralmente vistos em um trajeto</p><p>póstero-anterior de forma convexa ao processo alveolar.</p><p>Nesta ocasião, eles podem ser achados como ramos, e</p><p>raramente também se estendem para fora da imagem do</p><p>seio e continuam como um canal inter-radicular. Devi-</p><p>do a tais marcas vasculares não serem vistas na parede</p><p>de cistos, elas podem servir para distinguir um seio</p><p>normal de um cisto.</p><p>Comumente uma ou mais linhas radiopacas atraves-</p><p>sam a imagem do seio maxilar (Fig. 9-34). Estes septos</p><p>representam dobras da cortical óssea projetando-se a</p><p>poucos milímetros além do assoalho e paredes do seio.</p><p>Eles são geralmente orientados verticalmente, embora</p><p>possam ocorrer septos ósseos horizontais, e é comum</p><p>uma variação em número, espessura e tamanho. Alguns</p><p>acreditam que os septos foram formados por meio da</p><p>reabsorção desigual do osso enquanto o seio era pneu-</p><p>matizado, mas outros pregam que eles são remanescen-</p><p>tes de uma fusão incompleta de cavidades a partir das</p><p>quais o seio é formado. Eles aparecem em várias radio-</p><p>grafias periapicais intra-orais, embora raramente pos-</p><p>sam aparecer em projeções extra-orais, pois nestas</p><p>radiografias o feixe de raios X é raramente direcionado</p><p>tangencialmente a eles. Embora os septos aparentem</p><p>separar os seios em compartimentos distintos, isto é ra-</p><p>ramente o caso, porque os septos em geral têm exten-</p><p>são limitada. Tem sido relatado, no entanto, que em 1%</p><p>a 10% dos crânios examinados, septos completos fazem</p><p>de fato uma divisão do seio em compartimentos indi-</p><p>viduais, cada compartimento com óstios de drenagem</p><p>separados. Septos merecem atenção, por algumas vezes</p><p>imitarem patologias periapicais, e as câmaras que eles</p><p>criam no recesso alveolar podem complicar a procura por</p><p>um fragmento de raiz deslocado para o interior do seio.</p><p>FIG. 9-32 O assoalho do seio maxilar (setas) se estende em direção à crista alveolar em resposta aos dentes ausentes.</p><p>A B</p><p>FIG. 9-33 Canais neurovasculares (setas) na parede lateral</p><p>do seio maxilar.</p><p>FIG. 9-34 Um septo (seta) no seio maxilar formado por uma</p><p>trave óssea na parede do seio. (Veja também Fig. 9-32, B.)</p><p>182 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>O assoalho do seio maxilar ocasionalmente mostra</p><p>pequenas projeções radiopacas, que são nódulos ósseos</p><p>(Fig. 9-35). Eles podem ser diferenciados de pedaços</p><p>de raiz, que se assemelham em forma. Em contraste com</p><p>o fragmento de uma raiz, que é quase homogêneo em</p><p>aparência, os nódulos ósseos freqüentemente mostram</p><p>trabeculações, e embora eles possam estar bem defini-</p><p>dos, em certos pontos suas superfícies misturam-se com</p><p>o padrão trabecular do osso adjacente. Um fragmento</p><p>de raiz pode ser reconhecido pela presença do canal</p><p>radicular. Não é incomum ver o assoalho da fossa na-</p><p>sal nas projeções periapicais de dentes posteriores so-</p><p>brepostos ao seio maxilar (Fig. 9-22). O assoalho da</p><p>fossa nasal é geralmente orientado mais ou menos ho-</p><p>rizontalmente, dependendo da localização do filme, e</p><p>está sobreposto em projeções superiores. A imagem,</p><p>uma sólida linha opaca, freqüentemente parece um</p><p>tanto mais densa que as paredes e os septos do seio</p><p>adjacente.</p><p>Processo Zigomático e Osso Zigomático</p><p>O processo zigomático da maxila é uma extensão da</p><p>superfície lateral da maxila que se origina na região do</p><p>ápice de primeiro e segundo molares e serve como</p><p>uma articulação para o osso zigomático. Em radiogra-</p><p>fias periapicais, o processo zigomático aparece como</p><p>uma linha radiopaca em forma de U com sua extremi-</p><p>dade aberta direcionada superiormente. Esta extensão</p><p>arredondada é projetada na região do ápice dos pri-</p><p>meiro e segundo molares (Fig. 9-36). O tamanho, lar-</p><p>gura e definição do processo zigomático são um pouco</p><p>variáveis, e sua imagem pode ser mais larga, depen-</p><p>dendo do ângulo no qual o feixe foi projetado. O seio</p><p>maxilar pode se expandir lateralmente dentro do pro-</p><p>cesso zigomático da maxila (e mesmo para dentro do</p><p>osso zigomático após a sutura maxilozigomática ter-se</p><p>fusionado), desse modo resultando em uma região ra-</p><p>diotransparente relativamente aumentada na imagem</p><p>em forma U do processo.</p><p>Quando o seio se estende profundamente dentro do</p><p>processo (e às vezes dentro do osso zigomático), a ima-</p><p>gem do espaço aéreo no interior do processo é escura</p><p>e tipicamente as paredes do processo são finas e bem</p><p>definidas (em contraste com a escura radiotransparência</p><p>do espaço aéreo). Quando o seio exibe penetração re-</p><p>lativamente pequena do processo maxilar (geralmente</p><p>em indivíduos mais jovens ou naqueles que mantiveram</p><p>os seus dentes posteriores em função mastigatória vigo-</p><p>rosa), a imagem das paredes do processo zigomático</p><p>tendem a ser mais espessas, e a aparência do seio nes-</p><p>sa região é um tanto menor e mais opaca.</p><p>A porção inferior do osso zigomático pode ser vista</p><p>estendendo-se posteriormente a partir da borda infe-</p><p>rior do processo zigomático da maxila (desse modo</p><p>completando o arco zigomático entre o processo zigo-</p><p>mático da maxila e o osso temporal). Isso pode ser iden-</p><p>tificado como uma radiopacidade uniforme cinza ou</p><p>FIG. 9-35 Este nódulo ósseo (seta) é uma variação normal</p><p>do assoalho do seio maxilar.</p><p>FIG. 9-36 O processo zigomático da maxila (setas) proje-</p><p>ta-se lateralmente a partir da parede da maxila. Seu tama-</p><p>nho é bastante variável: pequeno com bordas espessas (A)</p><p>ou grande com bordas finas (B).</p><p>A</p><p>B</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 183</p><p>branca sobre os ápices dos molares (Fig. 9-37). A pro-</p><p>eminência dos ápices dos molares sobreposta à sombra</p><p>do osso zigomático e uma quantidade de detalhes for-</p><p>necidos pela radiografia dependem em parte do grau</p><p>de pneumatização do osso zigomático que ocorreu na</p><p>estrutura óssea e na orientação do feixe de raios X.</p><p>Projeção do Sulco Nasolabial</p><p>Uma linha oblíqua demarcando uma região que pare-</p><p>ce estar coberta por um véu de ligeira radiopacidade</p><p>freqüentemente atravessa as radiografias periapicais na</p><p>região de pré-molares superiores (Fig. 9-38). A linha de</p><p>contraste é nítida, e a área de radiopacidade aumenta-</p><p>da é posterior à linha. A linha é o sulco</p><p>nasolabial, e</p><p>o véu opaco é o espesso tecido da bochecha sobrepos-</p><p>to aos dentes e ao processo alveolar. A imagem do sul-</p><p>co torna-se mais evidente com a idade, conforme o</p><p>repetido pregueamento da pele ao longo da linha (onde</p><p>o elevador do lábio, zigomático maior e orbiculares são</p><p>inseridos na pele) e a degeneração de fibras elásticas</p><p>finalmente levam à formação e ao aprofundamento dos</p><p>sulcos permanentes. Essa característica radiográfica fre-</p><p>qüentemente mostra-se útil em identificar o lado da</p><p>maxila representada no filme da área, se esta for edên-</p><p>tula, e poucas outras características anatômicas são de-</p><p>monstradas.</p><p>Processos Pterigóideos</p><p>As lâminas laterais e mediais dos processos pterigói-</p><p>deos são imediatamente posteriores à tuberosidade da</p><p>maxila. A imagem desses duas lâminas é extremamen-</p><p>te variável, e elas não são vistas em muitas radiografias</p><p>intra-orais das áreas de terceiros molares. Quando apa-</p><p>rentes, elas quase sempre mostram uma sombra homo-</p><p>gênea e radiopaca sem evidência de trabeculado (Fig.</p><p>9-39). Estendendo-se inferiormente a partir da lâmina</p><p>medial do processo pterigóideo, pode ser visto o pro-</p><p>cesso hamular (Fig. 9-40), o qual em inspeção criteriosa</p><p>pode mostrar-se trabeculado.</p><p>MANDÍBULA</p><p>Sínfise</p><p>Radiografias da região da sínfise mandibular em crian-</p><p>ças mostram uma linha radiotransparente através da</p><p>linha média da mandíbula entre as imagens dos inci-</p><p>sivos centrais decíduos em formação (Fig. 9-41). Esta</p><p>sutura geralmente se fusiona no final do primeiro ano</p><p>de vida, após o qual não é mais visível radiografica-</p><p>mente. E isto não é freqüentemente encontrado em ra-</p><p>FIG. 9-37 A borda inferior do arco zigomático (setas) esten-</p><p>de-se posteriormente a partir da porção inferior do proces-</p><p>so zigomático da maxila.</p><p>FIG. 9-38 O sulco nasolabial (setas) estende-se através da</p><p>região do canino e pré-molar.</p><p>FIG. 9-39 Lâminas pterigóideas (setas) localizadas posterior-</p><p>mente à tuberosidade da maxila.</p><p>184 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>diografias dentárias, pois poucos pacientes jovens são</p><p>examinados radiograficamente. Se essa radiotranspa-</p><p>rência é encontrada em indivíduos mais velhos, isso é</p><p>uma anormalidade e pode sugerir uma fratura ou fenda.</p><p>Tubérculos Genianos</p><p>Os tubérculos genianos (também chamados de espinha</p><p>mentoniana) são localizados na superfície lingual da</p><p>mandíbula ligeiramente acima da borda inferior e na</p><p>linha média. Eles são protuberâncias ósseas, mais ou</p><p>menos em forma de espinha, que freqüentemente são</p><p>divididas em proeminências esquerda e direita e proe-</p><p>minências superior e inferior. Eles servem para inserir</p><p>os músculos genioglosso (nos tubérculos superiores) e os</p><p>músculos genioióideo (nos tubérculos inferiores) na</p><p>mandíbula. São bem visibilizados nas radiografias</p><p>oclusais de mandíbula como uma ou mais projeções pe-</p><p>quenas (Fig. 9-42). Suas aparências na radiografia pe-</p><p>riapical na região de incisivos inferiores são variáveis:</p><p>freqüentemente eles aparecem como uma massa radio-</p><p>paca (de 3 a 4 mm de diâmetro) na linha média abaixo</p><p>das raízes dos incisivos (Fig. 9-43). Eles podem também</p><p>não estar totalmente aparentes. Quando os tubércu-</p><p>los genianos são vistos nas radiografias periapicais, fre-</p><p>qüentemente é possível visibilizar o forame lingual (Fig.</p><p>9-44). Este forame contém uma artéria que transporta</p><p>sangue das artérias sublinguais para o osso do mento.</p><p>FIG. 9-40 O processo hamular (seta) estende-se para bai-</p><p>xo a partir da lâmina medial do processo pterigóide.</p><p>FIG. 9-41 Sínfise mandibular (setas) de um recém-nascido.</p><p>Note os incisivos decíduos supernumerários adjacentes.</p><p>FIG. 9-42 Tubérculos genianos (seta) na superfície lingual</p><p>da mandíbula nesta radiografia oclusal transversal inferior.</p><p>FIG. 9-43 Os tubérculos genianos (seta) aparecem como</p><p>massas radiopacas, neste caso sem evidência do forame</p><p>lingual.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 185</p><p>Protuberância Mentoniana</p><p>Em radiografias periapicais de incisivos centrais infe-</p><p>riores, a protuberância (crista) mentoniana pode oca-</p><p>sionalmente ser vista como duas linhas radiopacas</p><p>cruzando lateralmente para frente e para cima da linha</p><p>média (Fig. 9-45). Elas são variáveis em largura e den-</p><p>sidade e podem ser encontradas estendendo-se da área</p><p>abaixo dos pré-molares sobre cada lado da média, onde</p><p>estão logo abaixo ou sobrepostos às raízes dos incisivos</p><p>inferiores. A imagem da protuberância mentoniana é</p><p>mais proeminente quando o feixe é direcionado para-</p><p>lelamente à superfície do tubérculo mentoniano (p.</p><p>ex.: quando é usada a técnica da bissetriz).</p><p>Fossa Mentoniana</p><p>A fossa mentoniana é uma depressão na região vestibu-</p><p>lar da mandíbula que se estende lateralmente a partir da</p><p>linha média e acima da protuberância mentoniana.</p><p>Devido à conseqüente redução da espessura do osso</p><p>nesta área, a imagem desta depressão pode ser similar</p><p>à da fossa submandibular (ver adiante) e pode, do mes-</p><p>mo modo, ser confundida com uma lesão periapical</p><p>envolvendo os incisivos (Fig. 9-46).</p><p>Forame Mentoniano</p><p>O forame mentoniano é geralmente o limite anterior</p><p>do canal alveolar inferior que é visível nas radiografias</p><p>(Fig. 9-47). Sua imagem é muito variável, e ele pode ser</p><p>identificado somente na metade das vezes devido à</p><p>abertura do canal ser direcionada superior e posterior-</p><p>mente. Como resultado, a imagem dos pré-molares não</p><p>é projetada através do longo eixo da abertura do canal.</p><p>Essa circunstância é responsável pela variedade da apa-</p><p>rência do forame mentoniano. Embora a parede do</p><p>forame seja uma cortical óssea, a densidade do forame</p><p>varia, assim como a forma e definição de suas bordas.</p><p>Ele pode ser redondo, alongado, em forma de fenda,</p><p>ou muito irregular e parcial ou completamente corti-</p><p>calizado. O forame é visto eqüidistante entre a borda</p><p>inferior da mandíbula e a crista do processo alveolar,</p><p>geralmente na região do ápice do segundo pré-molar.</p><p>Além disso, devido à sua localização na superfície man-</p><p>díbula, a posição de sua imagem em relação às raízes</p><p>FIG. 9-44 Forame lingual (seta), com bordas escleróticas,</p><p>na região de sínfise mandibular.</p><p>FIG. 9-45 Protuberância mentoniana (setas) na superfície</p><p>anterior da mandíbula, visibilizada como uma linha ra-</p><p>diopaca.</p><p>FIG. 9-46 A fossa mentoniana é uma depressão radio-</p><p>transparente na superfície anterior da mandíbula (setas) en-</p><p>tre a crista alveolar e a protuberância mentoniana.</p><p>186 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>dos dentes é influenciada pela angulação da projeção.</p><p>Ele pode ser projetado em qualquer lugar desde a</p><p>mesial das raízes do primeiro molar permanente até a me-</p><p>sial da raiz do primeiro pré-molar. A imagem de dois</p><p>forames mentonianos, um sobre o outro, também pode</p><p>ser observada.</p><p>Quando o forame mentoniano é projetado sobre o</p><p>ápice de um dos pré-molares, isso pode ser confundi-</p><p>do uma lesão periapical (Fig. 9-48). Nestes casos, a evi-</p><p>dência do canal alveolar inferior se estendendo até a</p><p>suspeita radiotranparência ou a detecção da lâmina</p><p>dura na área sugerem a natureza verdadeira da sombra</p><p>escura. É importante ressaltar, entretanto, que o rela-</p><p>tivo adelgaçamento da lâmina dura sobreposto ao</p><p>forame radiotransparente pode resultar em um “es-</p><p>curecimento” considerável da imagem da lâmina dura,</p><p>o que irá complicar sua identificação. Não obstante,</p><p>uma segunda radiografia com uma outra angulação</p><p>provavelmente mostrará a lâmina dura de forma níti-</p><p>da, assim como uma mudança da posição do forame</p><p>radiotransparente em relação ao ápice.</p><p>Canal Mandibular</p><p>A imagem radiográfica do canal mandibular é uma som-</p><p>bra linear escurecida, com finas bordas radiopacas su-</p><p>perior e inferior envoltas por lamelas ósseas que se</p><p>ligam ao canal (Fig. 9-49). Algumas vezes as bordas são</p><p>vistas só parcialmente ou não são vistas. A largura do</p><p>canal mostra algumas variabilidades entre pacientes,</p><p>mas em geral é até certo ponto constante anterior à</p><p>região do terceiro molar. O curso do canal pode ser</p><p>aparente entre o forame</p><p>mandibular e o forame men-</p><p>toniano. Apenas raramente a imagem desta continuação</p><p>anterior do canal através da linha média é discernível</p><p>na radiografia.</p><p>A relação do canal dentário mandibular com as</p><p>raízes dos dentes inferiores pode variar, desde uma, na</p><p>qual existe um íntimo contato com todos dos molares</p><p>e segundo pré-molar, até uma, na qual o canal não</p><p>apresenta nenhuma relação com qualquer dente poste-</p><p>rior. Na maioria das vezes, entretanto, o canal possui</p><p>contato com o ápice do terceiro molar, e a distância</p><p>entre ele e as outras raízes aumenta progressivamente</p><p>em direção anterior. Quando o ápice dos molares é pro-</p><p>jetado em cima do canal, a lâmina dura pode estar</p><p>superexposta, dando a impressão de uma lâmina au-</p><p>sente ou de um espessamento do espaço do ligamento</p><p>periodontal que se mostra mais radiotransparente do</p><p>que é aparentemente normal para o paciente (Fig. 9-50).</p><p>Para assegurar a vitalidade deste dente, outros procedi-</p><p>mentos de teste clínico podem ser utilizados (p. ex.:</p><p>FIG. 9-47 O forame mentoniano (seta) aparece como uma</p><p>radiotransparência oval próxima ao ápice do segundo pré-</p><p>molar.</p><p>FIG. 9-48 O forame mentoniano (seta) (sobre o ápice do</p><p>segundo pré-molar) pode simular uma lesão periapical. A</p><p>integridade da lâmina dura ao redor do ápice, entretanto, in-</p><p>dica ausência de uma patologia periapical.</p><p>FIG. 9-49 Canal mandibular. Setas denotam suas bordas</p><p>corticais superior e inferior radiopacas.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 187</p><p>teste de vitalidade). Devido ao canal estar geralmente</p><p>localizado logo abaixo dos ápices dos dentes posterio-</p><p>res, é improvável que uma alteração da angulação ver-</p><p>tical para uma segunda tomada da região seja capaz de</p><p>dissociar as imagens do ápice e do canal.</p><p>Canais Nutrientes</p><p>Os canais nutrientes transportam o feixe neurovascular</p><p>e aparecem como linhas radiotransparentes com largu-</p><p>ra razoavelmente uniforme. Eles são mais freqüente-</p><p>mente vistos em radiografias periapicais de mandíbula</p><p>correndo verticalmente a partir do canal dentário infe-</p><p>rior em direção ao ápice do dente (Fig. 9-51) ou dentro</p><p>do espaço interdental entre os incisivos inferiores (Fig.</p><p>9-52). Eles são visíveis em aproximadamente 5% de to-</p><p>dos os pacientes e são mais freqüentes no sexo mascu-</p><p>lino, em indivíduos da raça negra, pessoas idosas, e</p><p>indivíduos com hipertensão ou doença periodontal</p><p>avançada. Eles também indicam uma fina estria, útil</p><p>para avaliação de implantes. Por serem espaços anatô-</p><p>micos com paredes de osso cortical, suas imagens oca-</p><p>sionalmente têm bordas hiperostóticas. Por vezes, os</p><p>canais nutrientes estarão orientados perpendicularmen-</p><p>te ao córtex e aparecem como uma pequena área redon-</p><p>da radiotransparente simulando uma patologia.</p><p>Linha Miloióidea</p><p>A linha miloióidea é uma crista óssea ligeiramente ir-</p><p>regular na superfície lingual do corpo da mandíbula.</p><p>Estendendo-se a partir da área do terceiro molar para</p><p>baixo até a borda da mandíbula na região do queixo, ela</p><p>serve para inserção do músculo miloióide. A imagem</p><p>radiográfica segue um trajeto diagonal para baixo e para</p><p>a frente a partir da área do terceiro molar para região</p><p>do pré-molar, aproximadamente ao nível dos ápices dos</p><p>dentes posteriores (Fig. 9-53). Algumas vezes esta ima-</p><p>gem é sobreposta às imagens das raízes dos molares. As</p><p>margens da imagem não são geralmente bem definidas,</p><p>mas aparecem um pouco difusas e com espessura va-</p><p>riável. O contrário é também observado, entretanto,</p><p>quando a protuberância é relativamente densa com</p><p>bordas bem demarcadas (Fig. 9-54). Isso será mais evi-</p><p>FIG. 9-50 O canal mandibular sobreposto ao ápice do mo-</p><p>lar proporciona uma imagem de aumento do espaço do li-</p><p>gamento periodontal (seta). A presença de uma lâmina dura</p><p>íntegra, entretanto, indica ausência de patologia periapical.</p><p>FIG. 9-51 Canais nutrientes (setas), mostrados por bordas</p><p>corticais radiopacas, descendo a partir do primeiro molar</p><p>inferior.</p><p>FIG. 9-52 Canis nutrientes mostrados por radiotranspa-</p><p>rências (setas) na região anterior de mandíbula de um pa-</p><p>ciente com doença periodontal grave.</p><p>188 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>dente em radiografias periapicais, quando o feixe é</p><p>posicionado com angulação negativa excessiva. Em ge-</p><p>ral, à medida que a linha se torna pouco definida, seus</p><p>limites anterior e posterior misturam-se gradualmente</p><p>com o osso circunjacente.</p><p>Fossa da Glândula Submandibular ou Fóvea</p><p>Submandibular</p><p>Na superfície lingual do corpo da mandíbula, imedia-</p><p>tamente abaixo da linha miloióidea na região do mo-</p><p>lar, existe freqüentemente uma depressão no osso. Essa</p><p>concavidade acomoda a glândula submandibular e fre-</p><p>qüentemente aparece como uma área radiotransparente</p><p>com o padrão trabecular esparso característico da re-</p><p>gião (Fig. 9-55). Esse padrão trabecular é pouco defini-</p><p>do na radiografia da área, devido à sobreposição de</p><p>uma massa relativamente reduzida desta concavidade.</p><p>A imagem radiográfica da fossa é nitidamente limitada</p><p>superiormente pela linha miloióidea e inferiormente</p><p>pela borda inferior da mandíbula, mas é pouco defini-</p><p>da anteriormente (na região do pré-molar) e posterior-</p><p>mente (sobre o ramo ascendente). Embora a imagem</p><p>seja radiotransparente e seja acentuada pela densa li-</p><p>nha miloióidea e a borda inferior da mandíbula, a cons-</p><p>ciência de sua possível presença deve impossibilitar</p><p>que seja confundida com uma lesão óssea por um clí-</p><p>nico inexperiente.</p><p>Linha Oblíqua Externa</p><p>A linha oblíqua externa é a continuação da borda an-</p><p>terior do ramo da mandíbula. Ela segue um curso</p><p>ântero-inferior lateral ao processo alveolar, sendo re-</p><p>lativamente proeminente na sua parte superior e for-</p><p>mando uma considerável proeminência na superfície</p><p>externa da mandíbula na região do terceiro molar (Fig.</p><p>9-56). Essa elevação óssea torna-se gradualmente pla-</p><p>na e em geral desaparece, aproximadamente onde o</p><p>processo alveolar e a mandíbula se juntam na altura do</p><p>primeiro molar. A linha é o local para inserção do</p><p>músculo bucinador. Caracteristicamente, em radiogra-</p><p>fias periapicais de dentes posteriores, é projetada aci-</p><p>ma da linha miloióidea, com a qual apresenta seu</p><p>curso quase paralelo. Tem uma aparência de linha</p><p>radiopaca com largura, densidade e comprimento va-</p><p>riáveis, misturando-se anteriormente com a sombra do</p><p>osso alveolar.</p><p>Borda Inferior da Mandíbula</p><p>Ocasionalmente a borda inferior da mandíbula pode</p><p>ser vista nas projeções periapicais (Fig. 9-57), caracte-</p><p>risticamente, como uma larga faixa de osso radiopaco</p><p>e denso.</p><p>FIG. 9-53 Linha miloióidea (setas) em um trajeto ao nível</p><p>dos ápices dos molares e acima do canal mandibular.</p><p>FIG. 9-54 A linha miloióidea (setas) pode ser densa, espe-</p><p>cialmente quando a radiografia é exposta com excessiva</p><p>angulação negativa.</p><p>FIG. 9-55 Fossa da glândula submandibular (setas), indica-</p><p>da por uma radiotransparência mal definida e osso trabe-</p><p>cular esparso abaixo dos molares inferiores.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 189</p><p>Processo Coronóide</p><p>A imagem do processo coronóide da mandíbula é fre-</p><p>qüentemente aparente nas radiografias periapicais da</p><p>região dos molares superiores como uma radiopacidade</p><p>de forma triangular, com seu ápice direcionado supe-</p><p>riormente e um tanto anteriormente, sobreposta à re-</p><p>gião do terceiro molar (Fig. 9-58). Em alguns casos ele</p><p>pode aparecer até à frente do segundo molar e ser</p><p>projetado acima, sobre ou abaixo destes molares, de-</p><p>pendendo da posição da mandíbula e da projeção do</p><p>feixe de raios X. Geralmente a projeção do processo</p><p>coronóide é homogênea, embora uma trabeculagem</p><p>interna possa ser vista em alguns casos. Sua aparência</p><p>em radiografias de molares superiores resulta de movi-</p><p>mentos para cima e para baixo da mandíbula quando</p><p>a boca é aberta. Conseqüentemente, se a opacidade re-</p><p>duzir o valor diagnóstico da radiografia e esta tiver que</p><p>ser repetida, a segunda tomada deverá ser realizada</p><p>com a boca levemente aberta. (Esta eventualidade deve</p><p>ser considerada sempre que tal</p><p>área é examinada radio-</p><p>graficamente.) Nesta ocasião, e especialmente quando</p><p>sua sombra é densa e homogênea, o processo coronói-</p><p>de é confundido com um fragmento radicular pelo um</p><p>clínico inexperiente. A natureza verdadeira desta som-</p><p>bra pode ser facilmente demonstrada obtendo-se duas</p><p>radiografias com a boca em posições diferentes sem mu-</p><p>dar a posição da sombra em questão.</p><p>Materiais Restauradores</p><p>Materiais restauradores têm sua aparência radiográfica</p><p>variada, dependendo primeiramente de sua espessura,</p><p>densidade e número atômico. Destes, o número atômi-</p><p>co é o que mais influencia.</p><p>Vários tipos de materiais restauradores podem ser</p><p>reconhecidos em radiografias intra-orais. O mais comum,</p><p>amálgama de prata, é completamente radiopaco (Fig.</p><p>9-59). O ouro é igualmente opaco aos raios X, seja na</p><p>forma de coroa ou inlay (Fig. 9-60) ou condensado como</p><p>folha de ouro. Pinos de aço inoxidável também podem</p><p>aparecer radiopacos (Fig. 9-61). Freqüentemente, uma</p><p>base de hidróxido de cálcio é colocada em cavidades</p><p>profundas para proteger a polpa. Embora esse material</p><p>de base seja radiotransparente, a maioria é radiopaca</p><p>(Fig. 9-62). Outro material de radiopacidade compará-</p><p>vel é a guta-percha, uma substância semelhante à bor-</p><p>racha usada para preencher o canal do dente durante</p><p>o tratamento endodôntico (Fig. 9-63). Cones de prata</p><p>eram usados para obliterar canais durante o tratamen-</p><p>to endodôntico (Fig. 9-64). Outros materiais restaura-</p><p>dores que aparecem um tanto radiotransparentes em</p><p>radiografias intra-orais incluem silicatos, usualmente</p><p>FIG. 9-56 Linha oblíqua externa (setas), visibilizada como</p><p>uma linha radiopaca próxima à crista alveolar na região do</p><p>terceiro molar inferior.</p><p>FIG. 9-57 A borda inferior da mandíbula (setas) é vista</p><p>como uma faixa densa e amplamente radiopaca.</p><p>FIG. 9-58 Processo coronóide da mandíbula (setas) sobre-</p><p>posto à tuberosidade da maxila.</p><p>190 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>FIG. 9-59 Restaurações de amálgama aparecem completa-</p><p>mente radiopacas (setas).</p><p>FIG. 9-60 Uma coroa de ouro, aparecendo completamen-</p><p>te radiopaca (seta), serve como pilar de uma ponte fixa.</p><p>FIG. 9-61 Pinos de aço inoxidável (setas) conferem reten-</p><p>ção à restauração de amálgama.</p><p>FIG. 9-62 O material de base (seta) é em geral radiopaco,</p><p>mas menos opaco que uma restauração de amálgama.</p><p>FIG. 9-63 Guta-percha (setas) é um material radiopaco se-</p><p>melhante à borracha utilizado no tratamento endodôntico.</p><p>FIG. 9-64 Cones de prata (seta) foram usados para preen-</p><p>cher os canais radiculares deste paciente.</p><p>CAPÍTULO 9 ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL 191</p><p>associados a uma base, mas agora raramente usados</p><p>(Fig. 9-65), compósito, geralmente em dentes anterio-</p><p>res (Fig. 9-66), e porcelana, agora usualmente fundida</p><p>com um casquete metálico (Fig. 9-67). Restaurações de</p><p>FIG. 9-65 Restaurações radiotransparentes de silicato (se-</p><p>tas) foram colocadas sobre uma base para proteger a pol-</p><p>pa neste paciente.</p><p>FIG. 9-66 Restaurações de compósitos podem ser radio-</p><p>transparentes e podem sugerir cáries, mas podem ser reco-</p><p>nhecidas por suas bordas bem demarcadas com dentina.</p><p>FIG. 9-67 Porcelana aparece radiotransparente (seta) sobre</p><p>o casquete metálico.</p><p>FIG. 9-68 Restaurações de compósitos contendo partícu-</p><p>las de ionômero de vidro são radiopacas e provavelmente</p><p>não são confundidas com cáries.</p><p>compósitos podem ser opacas (Fig. 9-68). Em adição,</p><p>coroas de aço inoxidável (Fig. 9-69) e aparatos orto-</p><p>dônticos em volta dos dentes (Fig. 9-70) são relativa-</p><p>mente radiopacos.</p><p>192 PARTE 4 PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM E TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS</p><p>FIG. 9-69 Coroas de aço inoxidável parecem radiopacas em</p><p>sua maioria.</p><p>FIG. 9-70 Aparatos ortodônticos têm uma aparência radio-</p><p>paca característica.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BL: Oral Anatomy,</p><p>Histology & Embryology, ed 3, London, 2002, Mosby.</p><p>Kasle MJ: An Atlas of Dental Radiographic Anatomy, ed 4,</p><p>Philadelphia, 1994, WB Saunders.</p><p>Lusting JP, London D, Dor BL, Yanko R:nUltrasound iden-</p><p>tification and quantitative measurement of blood supply</p><p>to the anterior part of the mandible. Oral Surg Oral Med</p><p>Oral Pathol Oral Radiol Endod 96(5): 625-9, 2003.</p>