Desordens Nutricionais e Metabólicas

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<p>RESUMO 1 - DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS</p><p>1) Definir Desnutrição Energético- proteica</p><p>A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal que tem suas raízes</p><p>na pobreza, e ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes de que necessita</p><p>para o seu metabolismo fisiológico, em decorrência de falta de aporte ou problema na</p><p>utilização do que lhe é ofertado.</p><p>Na maioria dos casos, a desnutrição é o resultado de uma ingestão insuficiente ou</p><p>fome, e de doenças. Tanto a fome como as doenças podem ser decorrentes de inúmeros</p><p>fatores, de uma longa sequência de acontecimentos interligados. Isto dificulta análises</p><p>conclusivas sobre os determinantes da desnutrição em uma dada população.</p><p>Segundo a OMS, o termo “desnutrição energético-proteica” engloba um grupo de</p><p>condições patológicas resultantes da falta concomitante de calorias e proteínas, em</p><p>proporções variáveis, que acomete com maior frequência os lactentes e pré-escolares.</p><p>Reconhece-se atualmente que a desnutrição infantil é uma deficiência de natureza</p><p>predominantemente calórica. Deficiências de minerais e vitaminas estão comumente</p><p>presentes.</p><p>No conceito ampliado da desnutrição, entende-se que o estado de deficiência ou</p><p>excesso tanto de macronutrientes quanto de micronutrientes causa desequilíbrio entre</p><p>o suprimento de energia, de nutrientes e a demanda do organismo, alterando a garantia</p><p>na manutenção, no crescimento e nas funções metabólicas. Exemplo: uma criança</p><p>obesa com deficiência de ferro também apresenta desnutrição por esse conceito.</p><p>O termo desnutrição proteico-calórica (DPC) tem sido usado para descrever</p><p>síndromes por deficiência de macronutrientes e inclui o kwashiorkor, o marasmo e o</p><p>nanismo nutricional, em crianças, e perda de massa corporal associada à doença e/ou</p><p>a ferimentos, em crianças e adultos.</p><p>A desnutrição é um fator importante de morbimortalidade na população</p><p>pediátrica, principalmente em países em desenvolvimento. Essa condição constitui a</p><p>segunda maior causa de óbito nessa faixa etária em países em desenvolvimento.</p><p>A desnutrição energético-proteica é consequência de um desequilíbrio entre a</p><p>necessidade e a oferta de macro e micronutrientes que ocasiona alterações no</p><p>crescimento e nas funções metabólicas. Esse desequilíbrio é responsável por alterações</p><p>nos sistemas endócrino, imunológico, nervoso, cardiovascular, gastrointestinal e renal.</p><p>Observa-se que, atualmente, a desnutrição na infância é predominantemente calórica e</p><p>pode estar associada à deficiência de vitaminas e minerais.</p><p>A fome oculta é caracterizada pela deficiência de micronutrientes (vitaminas e</p><p>minerais). É uma condição silenciosa que é consequência do consumo insuficiente de</p><p>alimentos que contenham nutrientes essenciais, como frutas, verduras, legumes, óleos</p><p>vegetais, peixes, leite e derivados.</p><p>MACRONUTRIENTES: consistem nos carboidratos, lipídeos e proteínas que</p><p>fornecem energia para nosso organismo e são responsáveis pelo crescimento e</p><p>construção dos tecidos.</p><p>MICRONUTRIENTES: são compostos por vitaminas e sais minerais e facilitam as</p><p>reações químicas do nosso organismo.</p><p>Além das causas relacionadas à dieta inadequada, a fome oculta pode advir de</p><p>doenças que cursam com síndrome de má absorção intestinal, tais como fibrose cística,</p><p>doença celíaca, verminoses, doenças hepáticas, entre outras. Ela pode ocorrer em</p><p>crianças que recebem um aporte adequado de calorias e até mesmo em crianças obesas,</p><p>pois o que causa a fome oculta é a má qualidade da dieta.</p><p>FOME OCULTA: carência de um ou mais micronutrientes no organismo</p><p>desencadeada pela qualidade inadequada da dieta.</p><p>2) Conhecer a Classificação de Desnutrição Energético-proteica</p><p>A desnutrição energético-proteica (DEP) pode ser classificada como: primária,</p><p>quando não há outra doença associada (relacionada à insegurança alimentar), ou</p><p>secundária, quando há doença relacionada (geralmente por baixa ou inadequada</p><p>ingestão alimentar; por alteração na absorção ou por necessidades nutricionais</p><p>aumentadas e/ou perdas aumentadas de nutrientes. P.ex., DEP associada a</p><p>cardiopatias congênitas, doença celíaca ou síndrome da imunodeficiência adquirida).</p><p>Com relação à forma clínica, o tempo e a gravidade contribuem para a definição e</p><p>a classificação da desnutrição. Identificam-se indivíduos emagrecidos (wasted) e/ou com</p><p>parada de crescimento (stunted), conforme o tempo de curso.</p><p>Quanto à gravidade, há as formas moderada e grave. Esta última baseia-se em</p><p>critérios clínicos e laboratoriais e é dividida em: marasmo, kwashiorkor e kwashiorkor-</p><p>marasmático.</p><p>• Primária: relacionada à insegurança alimentar, isto é, falta de acesso a uma</p><p>alimentação saudável e equilibrada em macro e micronutrientes;</p><p>• Secundária: associada a alguma doença que interfira na ingestão e absorção de</p><p>nutrientes e/ou por necessidades metabólicas aumentadas.</p><p>As doenças crônicas constituem as principais causas secundárias de desnutrição;</p><p>dentre elas destacam-se:</p><p>• Doenças neurológicas que cursam com disfagia, como a encefalopatia hipóxico-</p><p>isquêmica;</p><p>• Doenças renais que causam distúrbios metabólicos como a acidose, que</p><p>interfere no crescimento e ganho ponderal;</p><p>• Cardiopatias: alto gasto energético;</p><p>• Malformações congênitas: principalmente do trato digestivo;</p><p>• Doenças respiratórias com queda da oxigenação tecidual e maior gasto</p><p>energético;</p><p>• Síndrome de má absorção intestinal;</p><p>• Hipertireoidismo, devido à maior taxa de metabolismo.</p><p>3) Compreender os mecanismos envolvidos e manifestações clínicas da</p><p>desnutrição.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Existe uma nítida associação entre a saúde nutricional na infância, as infecções</p><p>de repetição e consumo alimentar. Apesar de ser uma doença multifatorial, as causas</p><p>da desnutrição em crianças relacionam-se fortemente com o nível socioeconômico em</p><p>que essas estão inseridas.</p><p>Os principais fatores relacionados à desnutrição são:</p><p>O período crítico para a instalação da desnutrição vai desde a concepção até o</p><p>segundo ano de vida. A instalação da desnutrição nessa fase da vida é responsável por</p><p>consequências graves e irreversíveis no crescimento e desenvolvimento. Os efeitos dessa</p><p>condição podem ser observados até a vida adulta, e os principais são:</p><p>O retardo de crescimento intrauterino relaciona-se, de forma significativa, com a</p><p>desnutrição na infância, na medida em que a criança já nasce com reservas limitadas</p><p>de muitos nutrientes. As infecções recorrentes, as parasitoses intestinais e a ingestão</p><p>insuficiente de nutrientes pioram os efeitos do retardo de crescimento intrauterino, pois</p><p>depletam as reservas do organismo.</p><p>Assim, as infecções prolongadas e parasitoses intestinais acarretam uma ingestão</p><p>inadequada de nutrientes por parte da criança, piorando a desnutrição. Dessa forma,</p><p>esses dois fatores fazem parte da engrenagem de um círculo vicioso.</p><p>As principais deficiências nutricionais observadas na infância são:</p><p>• Déficit calórico e proteico;</p><p>• Deficiente ingestão de vitamina A;</p><p>• Déficit de ácido fólico;</p><p>• Deficiente ingestão de zinco e ferro.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>A DPC primária é causada pela falta de acesso ao consumo adequado de</p><p>nutrientes e costuma afetar crianças e idosos. As alterações funcionais e estruturais</p><p>associadas à DPC primária são, muitas vezes, reversíveis pela terapia nutricional.</p><p>Contudo, quando a DPC primária for muito prolongada, as alterações na função</p><p>orgânica e no crescimento podem tornar-se irreversíveis.</p><p>A DPC secundária é causada por doenças que alteram o apetite, a digestão, a</p><p>absorção ou o metabolismo dos nutrientes e pode ser dividida em três categorias gerais,</p><p>muitas vezes sobrepostas: (1) doenças que afetam a função do trato gastrointestinal, (2)</p><p>doenças debilitantes e (3) doenças críticas.</p><p>A doença gastrointestinal pode causar DPC por alterações pré-mucosas (má</p><p>digestão), mucosas (má absorção) ou pós-mucosas (obstrução linfática). O estado</p><p>nutricional de pacientes com DPC causada por alterações gastrointestinais pode, muitas</p><p>vezes, ser normalizado, se um suporte nutricional adequado puder ser fornecido por</p><p>meio de manipulações dietéticas, alimentação enteral ou</p><p>A</p><p>hipofosfatemia pode ocorrer na síndrome da realimentação. A hiponatremia é outro</p><p>distúrbio frequentemente encontrado em desnutridos graves. Os principais distúrbios</p><p>eletrolíticos encontrados em crianças desnutridas são:</p><p>A hiponatremia decorre da falha no funcionamento da bomba de sódio devido ao</p><p>déficit de energia. Nessa situação, o potássio no sangue é eliminado pelo rim, causando</p><p>hipocalemia.</p><p>A hipofosfatemia e a hipocalcemia decorrem de baixa oferta oral e por déficit de</p><p>vitamina D, que é responsável pela absorção de cálcio e fósforo no intestino. Já a</p><p>hipomagnesemia é consequente à baixa ingestão oral desse eletrólito.</p><p>Os distúrbios do potássio e magnésio podem demorar duas ou mais semanas para</p><p>serem corrigidos.</p><p>A OMS indica a adição de potássio e magnésio nos preparados alimentares dessas</p><p>crianças.</p><p>O edema da desnutrição nunca deve ser tratado com diuréticos. A correção desses</p><p>distúrbios é realizada da seguinte forma:</p><p>- Infecção (Passo 5) -</p><p>Crianças desnutridas têm comprometimento de seu sistema imunológico e são</p><p>mais predispostas a quadros infecciosos. Alguns sinais indicativos de infecção são:</p><p>hipoglicemia, hipotermia, apatia, letargia, inconsciência, inabilidade de ingerir líquidos</p><p>e até mesmo a aparência doente.</p><p>Como os sinais clínicos de infecções em crianças desnutridas nem sempre são</p><p>evidentes, a presença de apatia ou sonolência deve levantar a suspeita de algum</p><p>processo infeccioso. Presume-se que todas as crianças gravemente desnutridas tenham</p><p>infecção subclínica e devem ser tratadas desde o início.</p><p>Assim, é recomendado o uso empírico de antibióticos de amplo espectro. A coleta</p><p>de exames e culturas pode nortear a escolha do antibiótico mais apropriado para cada</p><p>caso.</p><p>Esquemas contendo ampicilina e aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira</p><p>geração são opções recomendadas. Em casos de diarreia prolongada, a associação com</p><p>metronidazol é aconselhada. Caso a criança manifeste sinais e sintomas de choque</p><p>séptico, o tratamento deve ser iniciado rapidamente e inclui ressuscitação volêmica,</p><p>antibioticoterapia de amplo espectro precoce e utilização de drogas vasoativas caso o</p><p>choque seja refratário a volume.</p><p>Crianças com infecção pelo HIV que não estejam recebendo antirretrovirais devem</p><p>iniciar o tratamento com as doses habituais. Crianças desnutridas com quadro febril</p><p>agudo que pertençam a áreas de alta prevalência de malária devem ser investigadas e</p><p>tratadas adequadamente.</p><p>O uso indiscriminado de anti-helmínticos não é embasado em trabalhos</p><p>científicos, contudo, alguns protocolos indicam seu uso em crianças gravemente</p><p>desnutridas, quando estiverem estáveis e em vias de alta hospitalar.</p><p>As imunizações atrasadas devem ser administradas aos pacientes após a</p><p>estabilização clínica, antes da alta hospitalar. O uso de corticosteroides deve ser evitado</p><p>nesses pacientes, para que se evite a deterioração da resposta imunológica.</p><p>- Reposição de Micronutrientes (Passo 6) -</p><p>Durante a fase de estabilização e recuperação nutricional deve ser dada especial</p><p>atenção à reposição de micronutrientes. Os principais micronutrientes a serem repostos</p><p>são:</p><p>Os preparados alimentares formulados para crianças com desnutrição grave são</p><p>enriquecidos com ácido fólico, polivitamínico, zinco, cobre, fósforo e outros elementos</p><p>traço. As preparações disponíveis podem ser adquiridas comercialmente,</p><p>disponibilizadas pela UNICEF ou preparadas localmente.</p><p>As fórmulas alimentares mais utilizadas são a F-75 e F-100 e a alimentação</p><p>terapêutica pronta para uso. Essas três formulações são utilizadas em regiões carentes</p><p>e contêm todas as vitaminas e sais minerais necessários para essa fase do tratamento.</p><p>A mistura de minerais e vitaminas da OMS contém todos os eletrólitos e vitaminas</p><p>necessárias. Ela pode ser adicionada ao RESOMAL ou aos alimentos. Esses preparados</p><p>são utilizados na fase de reabilitação, mas podem ser utilizados na fase de estabilização</p><p>conforme a necessidade do paciente.</p><p>ZINCO: Além de estar presente nas fórmulas citadas, o zinco é incluído no</p><p>RESOMAL e nos preparados alimentares terapêuticos em quantidades suficientes e</p><p>recomendadas para crianças desnutridas que apresentem diarreia.</p><p>FERRO: Quase todas as crianças com desnutrição grave apresentam anemia por</p><p>deficiência de ferro. Contudo, NÃO DEVEMOS repor o ferro durante a fase de</p><p>estabilização, pois a diminuição da transferrina observada em desnutridos pode</p><p>ocasionar toxicidade por esse elemento e maior risco de infecções.</p><p>• Não se deve administrar ferro durante a fase de estabilização.</p><p>VITAMINA A: Se o paciente desnutrido apresentar sinais de deficiência de</p><p>vitamina A, como secura nos olhos, cegueira noturna e manchas de Bitot, altas doses</p><p>de vitamina A devem ser utilizadas. O mesmo procedimento deve ser realizado em</p><p>crianças desnutridas com sarampo, ou para aquelas que não estão recebendo a dieta</p><p>fortificada recomendada pela OMS.</p><p>A OMS e o Ministério da Saúde preconizam a megadose de vitamina A em regiões</p><p>de alta prevalência da deficiência dessa vitamina, independentemente da presença de</p><p>desnutrição ou sintomas.</p><p>As doses de vitamina A recomendadas de acordo com a idade estão apresentadas</p><p>no quadro abaixo:</p><p>TIAMINA: A deficiência de vitamina B1 ocasiona o Beribéri, que se manifesta por</p><p>encefalopatia aguda com confusão mental, nistagmo, oftalmoplegia e ataxia. Além das</p><p>manifestações neurológicas, a cardiomiopatia pode ser encontrada.</p><p>Em áreas de alta incidência de deficiência de tiamina, sua reposição torna-se</p><p>necessária. A dose preconizada de tiamina em casos de deficiência é de 100 a 150 mg</p><p>por via parenteral.</p><p>- Alimentação (Passo 7) -</p><p>MUITO CUIDADO ao alimentar crianças desnutridas na fase de estabilização.</p><p>A oferta de dieta hipercalórica nessa fase pode levar ao risco da síndrome de</p><p>realimentação. É necessário cautela ao alimentar crianças desnutridas graves durante a</p><p>fase de estabilização pois, como dissemos, essas crianças apresentam um prejuízo no</p><p>funcionamento da bomba de sódio.</p><p>A oferta de alimentação hipercalórica de forma súbita pode determinar o</p><p>funcionamento súbito desta bomba e causar distúrbios eletrolíticos graves, que são</p><p>potencialmente fatais.</p><p>Devemos priorizar a via oral para a administração da alimentação. A oferta total</p><p>de líquidos não deve ultrapassar 120 a 140 ml/Kg de peso/dia fracionados a cada 2</p><p>horas. Os preparados alimentares devem oferecer de 80 a 100 Kcal/ Kg de peso/dia e 1</p><p>a 1,5 g de proteína/Kg de peso/dia. Quanto à osmolaridade, o máximo preconizado é de</p><p>280 mmol/litro com baixo teor de lactose, ou seja, até 13g/l.</p><p>Pacientes desnutridos graves em regime de internação, são classicamente</p><p>alimentados com fórmula láctea terapêutica (F-75 e F-100). Essas fórmulas apresentam</p><p>menor teor de proteínas, lipídios, lactose e sódio. Inicialmente é ofertada a fórmula F-75</p><p>que contém menor teor de calorias e, após 7 dias, a fórmula F-100 pode ser iniciada. Se</p><p>a criança estiver recebendo o aleitamento materno, ele deve ser continuado.</p><p>- Hipoalbuminemia -</p><p>Como sabemos, em crianças desnutridas, a hipoalbuminemia resulta da redução</p><p>da síntese hepática de proteínas. Os estudos com pacientes desnutridos que</p><p>apresentam hipoalbuminemia mostram que a administração intravenosa de albumina</p><p>não tem impacto nos índices de letalidade.</p><p>Assim, sua administração deve ser evitada em crianças desnutridas. Ela deve ser</p><p>realizada somente em casos excepcionais nos quais se detecta instabilidade</p><p>hemodinâmica importante devido à hipovolemia.</p><p>FASE DE REABILITAÇÃO (PASSOS 8 E 9)</p><p>Os principais sinais necessários para que a criança avance para a fase de</p><p>reabilitação são:</p><p>• Retorno do apetite;</p><p>• Melhora significativa do edema.</p><p>Nessa etapa são instituídos os passos 8 e 9 e sua duração é de 2 a 6 semanas.</p><p>Nessa fase ocorre:</p><p>Ø Oferta de alimentos com maior teor de calorias;</p><p>Ø Introdução do ferro;</p><p>Ø Cuidados com estimulação motora e sensorial, afetividade e ambiente lúdico;</p><p>Ø Orientação de pais e cuidadores.</p><p>O ferro passa a ser introduzido nessa fase. Caso essas crianças recebam o</p><p>aleitamento materno, este deve ser mantido.</p><p>O FERRO</p><p>É INTRODUZIDO NA FASE DE REABILITAÇÃO.</p><p>Nessa fase, é esperado um ganho de peso maior do que 10g/ kg/dia. Se houver</p><p>um ganho menor do que 5g/kg/día, devemos rever a terapia nutricional. Além disso,</p><p>devido ao atraso neuropsicomotor demonstrado por esses pacientes, deve ser oferecida</p><p>maior afetividade, estimulação motora e sensorial e ambiente lúdico.</p><p>Pais e cuidadores devem ser devidamente orientados quanto aos cuidados com a</p><p>criança em casa e encorajados a manter o acompanhamento ambulatorial.</p><p>FASE DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL (PASSO 10)</p><p>Agora, é necessário cuidar para que a criança não retorne à sua condição inicial e</p><p>apresente recuperação completa do seu desenvolvimento.</p><p>Nesta fase, as atribuições são:</p><p>• Orientação de pais e cuidadores;</p><p>• Monitoração do crescimento;</p><p>• Avaliação do desenvolvimento;</p><p>• Intensificação e fortalecimento do trabalho da equipe multiprofissional.</p><p>SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO (REFEEDING)</p><p>A síndrome da realimentação pode ocorrer caso uma alimentação de alto valor</p><p>calórico seja iniciada, precocemente e vigorosamente, em pacientes gravemente</p><p>desnutridos. Essa condição pode levar à morte súbita e a sintomas de falência cardíaca.</p><p>A hipofosfatemia observada nessa situação é marcante, além de outros distúrbios</p><p>eletrolíticos. As manifestações clínicas e eletrolíticas observadas são:</p><p>Essa síndrome ocorre em pacientes desnutridos que são alimentados sem o</p><p>cuidado adequado.</p><p>O início das manifestações ocorre entre 24 e 48 horas após a introdução da dieta</p><p>hipercalórica e caracteriza-se por desconforto respiratório, aumento da frequência</p><p>cardíaca, aumento da pressão venosa, rápido aumento do fígado e diarreia aquosa.</p><p>A oferta súbita de energia ocasiona um aumento da atividade da bomba de sódio.</p><p>O sódio acumulado é liberado rapidamente das células, causando um rápido aumento</p><p>do volume extracelular e do plasma.</p><p>Ao mesmo tempo, observa-se um aumento da captação celular de glicose, potássio,</p><p>magnésio e fosfato. Todos esses íons sofrem uma queda abrupta de seus níveis no soro.</p><p>O fosfato é um íon intracelular. Na criança desnutrida observa-se perda</p><p>importante do fosfato intracelular e, quando o paciente é realimentado, há um estímulo</p><p>para a migração do fósforo e potássio para dentro da célula, causando os distúrbios</p><p>eletrolíticos encontrados na síndrome da realimentação.</p><p>O distúrbio hidroeletrolítico mais característico da síndrome e das provas é a</p><p>HIPOFOSFATEMIA.</p><p>A prevenção dessa situação pode ser atingida ao seguir os dez passos</p><p>recomendados pela OMS para o tratamento de crianças com desnutrição aguda grave.</p><p>A introdução da dieta deve ser gradual, deve haver a reposição eletrolítica</p><p>adequada e a oferta de alimentos à base de leite, pois são uma boa fonte de fosfato.</p><p>Dessa forma, o monitoramento do tratamento das crianças desnutridas deve</p><p>incluir a avaliação de pulsos, frequência respiratória, presença de hepatomegalia súbita,</p><p>entre outros sinais.</p><p>O tratamento dessa síndrome é baseado no suporte cardiorrespiratório e no</p><p>controle dos distúrbios eletrolíticos.</p><p>SÍNDROME DA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>A síndrome de recuperação</p><p>nutricional pode ocorrer entre o 20º e</p><p>o 40º dia de tratamento de pacientes</p><p>desnutridos graves, principalmente</p><p>em portadores de Kwashiorkor. A</p><p>causa dessas manifestações</p><p>permanece desconhecida.</p><p>As principais manifestações são:</p><p>• Hepatomegalia;</p><p>• Distensão abdominal e</p><p>presença de circulação venosa</p><p>colateral visível;</p><p>• Fácies de lua cheia;</p><p>• Ascite;</p><p>• Alterações de pele e fâneros:</p><p>hipertricose, sudorese aumentada em</p><p>segmento cefálico, unhas com</p><p>desnível transversal, cabelos com</p><p>pontas mais claras;</p><p>• Telangiectasias na face.</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>Os protocolos recomendados pela OMS oferecem segurança e bons resultados</p><p>desde que seguidos adequadamente. As crianças com kwashiorkor tendem a recuperar-</p><p>se mais rapidamente que as crianças com marasmo. Contudo, os efeitos da desnutrição</p><p>a longo prazo não são completamente conhecidos.</p><p>Sabe-se que o comprometimento neurológico pode ser permanente tanto em</p><p>crianças com retardo de crescimento intrauterino quanto em crianças que apresentam</p><p>agravo nutricional pós-natal. O grau de comprometimento neurológico está diretamente</p><p>relacionado ao tempo em que a criança permaneceu desnutrida, à severidade dessa</p><p>condição e à idade de sua manifestação.</p><p>Quanto à sobrevida, quanto mais grave o quadro de desnutrição, pior será o</p><p>prognóstico. A sepse e os distúrbios eletrolíticos e metabólicos durante o período de</p><p>internação contribuem para o pior prognóstico de crianças gravemente desnutridas em</p><p>termos de mortalidade.</p><p>Fatores como baixo peso ao nascer, desmame precoce, baixa idade ao diagnóstico,</p><p>diarreia persistente, hipoalbuminemia e alterações imunológicas são fatores de pior</p><p>prognóstico. O índice antropométrico circunferência do braço, que avalia os estoques</p><p>proteicos, também relaciona-se com o prognóstico de maneira direta.</p><p>A hipotermia e hipoglicemia apresentam forte associação com maior</p><p>morbimortalidade em crianças gravemente desnutridas. São condições que podem se</p><p>associar a quadros infecciosos graves, que causam maior probabilidade de apneia e se</p><p>relacionam a maior risco de óbito.</p><p>nutrição parenteral.</p><p>Doenças debilitantes, como os cânceres, a síndrome da imunodeficiência</p><p>adquirida e as doenças reumatológicas caracterizam-se pela perda involuntária do peso</p><p>corporal e da massa muscular, em um quadro de cronicidade. Esses pacientes, muitas</p><p>vezes, apresentam debilidade por causa de: (1) consumo inadequado de nutrientes</p><p>relacionado à anorexia e possível alterações gastrointestinais e (2) alterações</p><p>metabólicas causadas por mudanças nas citosinas e nos hormônios reguladores.</p><p>As alterações no metabolismo são responsáveis pela maior perda de tecido</p><p>muscular observada nesses pacientes, em comparação àqueles que passaram por</p><p>desnutrição total ou parcialmente. A restauração da massa muscular é improvável por</p><p>meio de suporte nutricional, a menos que a doença inflamatória subjacente seja</p><p>corrigida.</p><p>O ganho de peso que ocorre depois que o suporte nutricional é iniciado é,</p><p>geralmente, causado pelos aumentos na massa de gordura e na água corporal, sem</p><p>aumento significativo da massa magra.</p><p>Pacientes com doenças graves exibem alterações metabólicas acentuadas,</p><p>manifestadas pelo aumento do gasto energético, pela produção endógena de glicose,</p><p>pelas taxas de lise das gorduras e pelo desgaste das proteínas.</p><p>Portanto, as necessidades de proteínas e de energia, nesses pacientes gravemente</p><p>doentes, são aumentadas. Contudo, a administração de suporte nutricional pode</p><p>melhorar, mas não evitar, as perdas de massa muscular, sem a correção da doença ou</p><p>da lesão subjacente.</p><p>Classificação dos Distúrbios de Má Absorção e Má Digestão</p><p>- Resposta Metabólica Ao Jejum -</p><p>A resposta adaptativa ao jejum envolve alterações metabólicas específicas que</p><p>aumentam a chance de sobrevivência, elevando o uso da gordura corporal como</p><p>combustível, poupando o uso da glicose, minimizando as perdas do nitrogênio corporal</p><p>e diminuindo o gasto de energia.</p><p>Uma mudança acentuada no uso da fonte de energia ocorre durante o primeiro</p><p>dia de inanição. No fim de 24 horas de jejum, a utilização da glicose como fonte</p><p>energética diminui; apenas 15% da reserva de glicogênio no fígado permanece e as taxas</p><p>de produção de glicose hepática e de oxidação de glicose em todo o corpo diminuem.</p><p>Inversamente, as reservas de gorduras tornam-se a principal fonte orgânica e as</p><p>taxas de lipólise do tecido adiposo, a produção de cetonas pelo fígado e a oxidação da</p><p>gordura aumentam.</p><p>Depois de três dias de jejum, a taxa de produção de glicose reduz-se à metade e a</p><p>taxa de lipólise é mais do que o dobro dos valores encontrados após as primeiras 12</p><p>horas do jejum. O aumento da concentração de ácidos graxos no fígado, associado ao</p><p>aumento na relação concentração de glucagon plasmático/insulina, eleva a produção</p><p>cetônica do fígado.</p><p>Os corpos cetônicos fornecem uma fonte energética hidrossolúvel, derivada dos</p><p>triglicerídeos não hidrossolúveis do tecido adiposo, que podem ser transportados</p><p>seguramente através da circulação e que cruzam facilmente a barreira hematoencefálica.</p><p>Após sete dias de jejum, as concentrações corporais de cetonas plasmáticas</p><p>aumentam em 75 vezes e os corpos cetônicos fornecem 70% da energia necessária para</p><p>o cérebro. Além disso, as necessidades de energia são substancialmente reduzidas após</p><p>sete dias de jejum por causa da diminuição na atividade física induzida pela fadiga e</p><p>15% de redução na taxa metabólica de repouso.</p><p>O uso dos corpos cetônicos pelo cérebro diminui, acentuadamente, suas</p><p>necessidades de glicose e, desse modo, reduz a necessidade de utilizar as proteínas</p><p>musculares para prover o organismo dos precursores da glicose. Se as taxas de</p><p>degradação proteica pós-absortivas fossem contínuas durante o jejum, uma quantidade</p><p>potencialmente letal de proteínas musculares seria catabolizada em menos de três</p><p>semanas.</p><p>À medida que o jejum continua, os rins tornam-se um local importante para a</p><p>produção de glicose. A glutamina liberada pelos músculos é convertida em glicose, no</p><p>fígado, cobrindo quase a metade da produção total desse combustível.A adaptação é</p><p>máxima durante o jejum mais prolongado (mais de 14 dias de jejum). Nesse ponto, o</p><p>tecido adiposo fornece mais de 90% das necessidades energéticas diárias.</p><p>A produção total de glicose diminuirá aproximadamente 75 g/dia, proporcionando</p><p>combustível para os tecidos glicolíticos (40 g/dia) e para o cérebro (35 g/dia). A</p><p>degradação da proteína muscular decresce para menos de 30 g/dia, o que causa uma</p><p>diminuição acentuada na produção e na excreção da ureia.</p><p>A diminuição da carga de ureia sobre os rins faz decrescer o volume urinário a</p><p>200 mL/dia, minimizando, assim, as necessidades hídricas. Os gastos energéticos de</p><p>repouso caem para, em média, 25%. Jejum prolongado causa uma diminuição</p><p>acentuada na massa de gordura corporal, na proteína muscular e no tamanho da</p><p>maioria dos órgãos, enquanto o peso e o conteúdo em proteínas do cérebro permanecem</p><p>relativamente estáveis.</p><p>ALTERAÇÕES INDUZIDAS NOS TECIDOS E EM SUAS FUNÇÕES</p><p>- Composição Corporal -</p><p>Todos os tecidos corporais são afetados pela desnutrição, mas os tecidos adiposos</p><p>e os musculares são os mais afetados. Portanto, a perda de peso que ocorre em</p><p>pacientes desnutridos é principalmente o resultado da perda de massas musculares e</p><p>de tecido adiposo.</p><p>O tecido adiposo corporal pode ser quase totalmente consumido e cerca da</p><p>metade da massa muscular pode ser consumida antes que ocorra a morte por inanição.</p><p>- Água Corporal -</p><p>Muitos pacientes desnutridos apresentam diminuição do volume intravascular</p><p>por causa do consumo inadequado de água e de sódio; contudo, o percentual do peso</p><p>corporal dependente de água pode estar aumentado.</p><p>A diminuição das concentrações de proteína plasmática, as lesões nas paredes de</p><p>capilares e de células e o aumento do conteúdo intersticial de ferro podem causar</p><p>diminuição do volume intravascular e expansão do espaço intersticial. Portanto,</p><p>pacientes desnutridos podem ter volume intravascular diminuído, mesmo na presença</p><p>de sobrecarga de fluido corporal.</p><p>- Pele -</p><p>Uma célula basal da derme alcança a camada cornificada e morre no período de</p><p>10 a 14 dias. Frequentemente, a desnutrição torna a pele seca, fina e enrugada, com</p><p>atrofia das camadas basais da epiderme e hiperqueratose. A desnutrição grave pode</p><p>causar considerável diminuição das proteínas e do colágeno da pele.</p><p>Pacientes com kwashiorkor mostram alterações cutâneas sequenciais em</p><p>diferentes locais. A hiperpigmentação ocorre em primeiro lugar, seguida por rachaduras</p><p>e descamação das camadas superficiais que deixam, na parte posterior, uma epiderme</p><p>hipopigmentada, fina, atrófica, friável e facilmente macerável.</p><p>- Cabelos -</p><p>Os cabelos tornam-se escassos, finos e fáceis de serem arrancados; em contraste,</p><p>os cílios tornam-se longos e luxuriantes. Pode haver, ainda, excessiva lanugem nas</p><p>crianças, as quais apresentam, também, cabelos com hipopigmentação e descoloração</p><p>capilar avermelhada, acinzentada ou aloirada. Adultos costumam perder os pelos</p><p>axilares e pubianos.</p><p>- Trato Gastrointestinal -</p><p>A fome e a desnutrição causam deterioração estrutural e funcional das vias</p><p>gastrointestinais, do pâncreas e do fígado. A massa total e o conteúdo de proteína da</p><p>mucosa intestinal e do pâncreas tornam-se acentuadamente reduzidos. A taxa de</p><p>proliferação das células epiteliais da mucosa decresce, e esta se torna atrófica, com</p><p>achatamento das vilosidades.</p><p>O transporte e a absorção dos aminoácidos livres são prejudicados, enquanto a</p><p>hidrólise e a absorção de peptídeos são mantidas. As secreções gástricas e biliares estão</p><p>diminuídas. O abdome pode tornar-se protuberante por causa da hipomotilidade e da</p><p>distensão gasosa.</p><p>A hepatomegalia é comum na desnutrição grave por causa do excessivo acúmulo</p><p>de gorduras causado pelo decréscimo da síntese das lipoproteínas de muito baixa</p><p>densidade (VLDL) e da liberação de triglicerídeos. Verifica-se decréscimo da síntese da</p><p>maioria das proteínas hepáticas.</p><p>- Coração -</p><p>A desnutrição crônica afeta o tecido e a função do coração. A massa muscular</p><p>cardíaca diminui, e isso se acompanha pelo decréscimo das miofibrilas. A bradicardia</p><p>(a</p><p>frequência cardíaca pode ficar a menos de 40/min) e o decréscimo do volume por sístole</p><p>podem causar uma acentuada diminuição no débito cardíaco e, assim, determinar</p><p>queda da pressão arterial. Por exemplo, uma dieta hipocalórica, em voluntários normais,</p><p>que cause 24% de decréscimo no peso corporal, associa-se a um decréscimo de 38% no</p><p>débito cardíaco.</p><p>- Pulmões -</p><p>A função respiratória é alterada por causa da diminuição da massa muscular</p><p>torácica e pelo desequilíbrio hidroeletrolítico, que causa uma diminuição da capacidade</p><p>vital, do volume inspirado, da ventilação minuto e da resposta ventilatória à hipóxia.</p><p>- Rins -</p><p>O tecido e a função renais são relativamente bem preservados durante a</p><p>desnutrição, desde que o consumo de água seja adequado para evitar grave decréscimo</p><p>na perfusão renal e insuficiência renal aguda.</p><p>Contudo, quando a desnutrição é grave, verifica-se uma diminuição no peso dos</p><p>rins, na taxa de filtração glomerular, na capacidade de excretar ácidos e sódio e de</p><p>concentrar a urina. Pode ocorrer ligeira proteinúria.</p><p>- Medula Óssea -</p><p>A desnutrição grave suprime a produção medular de hemácias e de leucócitos, o</p><p>que conduz à anemia, à leucopenia e à linfopenia.</p><p>- Músculos -</p><p>A função muscular é prejudicada pela desnutrição por causa da perda de massa</p><p>muscular e do seu metabolismo alterado. O decréscimo da atividade da bomba de sódio</p><p>causa um aumento intracelular na concentração de sódio e uma diminuição na de</p><p>potássio, o que afeta o potencial elétrico dos miócitos, contribuindo para a fadiga.</p><p>- Cérebro -</p><p>O peso e o conteúdo em proteínas do cérebro permanecem relativamente estáveis,</p><p>mesmo durante um longo período de privação de alimentos. Portanto, a integridade do</p><p>cérebro é preservada à custa de outros órgãos e tecidos.</p><p>Contudo, dados de um estudo indicaram que a atrofia cerebral estava associada à</p><p>nutrição inadequada de proteína-energia pelas crianças, uma descoberta que sugere</p><p>que o cérebro não é completamente protegido da desnutrição durante a infância.</p><p>- Sistema Imunológico -</p><p>A desnutrição grave causa atrofia de todos os tecidos linfáticos, incluindo o timo,</p><p>as tonsilas e os linfonodos. A imunidade mediada por células diminui mais do que a</p><p>produção de anticorpos. A alteração da imunidade celular pode causar prejuízo na</p><p>hipersensibilidade cutânea retardada e anergia.</p><p>A resposta às infecções bacterianas é comprometida pela queda dos níveis de</p><p>complemento e pela função prejudicada dos neutrófilos. A secreção da imunoglobulina</p><p>A gastrointestinal está, também, diminuída. Os pacientes desnutridos apresentam risco</p><p>maior de infecções oportunistas e devem ser considerados imunocomprometidos.</p><p>- Sistema Endócrino -</p><p>Na desnutrição grave, as concentrações diminuídas de insulina plasmática e a</p><p>intolerância à glicose são comuns. O hormônio do crescimento é, geralmente, muito</p><p>mais elevado no tipo kwashiorkor do que no tipo marasmático da DPC. Os níveis de</p><p>tiroxina são baixos e a conversão de tiroxina para triiodotironina é diminuída, com o</p><p>aumento da conversão para a triiodotironina reversa.</p><p>A concentração de cortisol plasmático costuma ser maior do que a normal. O</p><p>decréscimo na concentração da leptina plasmática, que ocorre logo no início da</p><p>restrição energética, pode ser um importante fator desencadeador da resposta</p><p>neuroendócrina ao jejum.</p><p>- Metabolismo Energético -</p><p>A fome e a desnutrição diminuem o metabolismo basal por causa da diminuição</p><p>do tamanho dos órgãos e da sua função, por aumento da conversão da forma ativa do</p><p>hormônio tireoidiano para a forma inativa, decréscimo da atividade da bomba de sódio,</p><p>diminuição da degradação das proteínas, decréscimo da temperatura corporal, ausência</p><p>dos tremores que acompanham a termogênese e pela supressão da atividade do sistema</p><p>nervoso simpático.</p><p>A energia também é conservada pelo estabelecimento da fadiga, que determina</p><p>diminuição da atividade física.</p><p>MORTE POR JEJUM</p><p>Na fase terminal do jejum, a massa corporal adiposa, a massa musculoesquelética</p><p>e o tamanho dos órgãos estão acentuadamente diminuídos. Durante essa fase, as</p><p>reservas de gordura estão quase acabadas, a energia delas derivada diminui e o</p><p>catabolismo das proteínas musculares torna-se acelerado.</p><p>O mecanismo responsável pela morte por jejum não é bem compreendido em</p><p>humanos, mas muitos pacientes ultimamente sucumbem à infecção.</p><p>Sugeriu-se, em seres humanos, níveis letais de perda de peso corporal (40% de</p><p>peso corporal), de diminuição de proteínas (30% a 50% das proteínas corporais), de</p><p>perda de gorduras (70% a 95% das reservas) e do tamanho do corpo (índice de massa</p><p>corporal de 13 kg/m2 para homens e 11 kg/m2 para mulheres).</p><p>A duração da sobrevivência depende da quantidade de combustíveis endógenos</p><p>disponíveis e da quantidade de tecido magro restante. Dados oriundos de uma greve de</p><p>fome no Exército Republicano Irlandês mostraram que a morte ocorre, em homens</p><p>magros, aproximadamente depois de dois meses de privação total de alimentos, quando</p><p>mais de 35% (~25 kg) de peso corporal é perdido.</p><p>Pessoas obesas podem sobreviver por períodos de fome muito mais longos, devido</p><p>às reservas maiores de gordura e à massa muscular.</p><p>FISIOPATOLOGIA DO EDEMA NA DESNUTRIÇÃO GRAVE</p><p>A fisiopatologia do edema na desnutrição grave gera muita discussão atualmente.</p><p>No passado, o edema encontrado em crianças desnutridas era atribuído à</p><p>hipoalbuminemia, contudo, algumas crianças desnutridas e com edema não</p><p>apresentam essa carência.</p><p>Entretanto, acredita-se que a hipoalbuminemia possa contribuir para o edema</p><p>associado. A retenção de sódio e água pelos rins pode piorar essa sintomatologia.</p><p>Atualmente, atribui-se ao estresse oxidativo e à diminuição da defesa antioxidante</p><p>as causas do edema nessas crianças, contudo, o uso de complementos antioxidantes</p><p>não foi eficaz na sua prevenção.</p><p>As alterações da microbiota intestinal têm sido estudadas como causas do edema,</p><p>porém sem resultados consistentes até o momento.</p><p>ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS</p><p>- Marasmo -</p><p>A baixa ingestão global de nutrientes leva o organismo a privilegiar os órgãos</p><p>vitais, como cérebro, coração e vísceras. Assim, tecidos menos importantes, como o</p><p>músculo esquelético, sofrem primeiro as consequências desse baixo aporte de</p><p>nutrientes. Os processos catabólicos iniciam-se porque os tecidos necessitam de energia</p><p>para sua sobrevivência.</p><p>Assim, os glicocorticoides promovem o catabolismo proteico muscular, fornecendo</p><p>aminoácidos para a neoglicogênese hepática. Esse mecanismo se torna a principal fonte</p><p>de energia. Além disso, os aminoácidos são utilizados como componentes vitais para a</p><p>manutenção da homeostase do organismo.</p><p>- Kwashiorkor -</p><p>A perda de peso é menos intensa que no marasmo. Essas crianças não utilizam os</p><p>estoques de proteínas musculares para a manutenção da função dos órgãos vitais. Os</p><p>níveis de cortisol são baixos e na fase inicial observam-se altos níveis de insulina.</p><p>Ocorre baixa produção de proteínas e redução dos aminoácidos essenciais no sangue; a</p><p>diminuição da beta-lipoproteína ocasiona o acúmulo de gordura hepática.</p><p>A escassez de nutrientes, na DEP moderada e grave, favorece hipoglicemia,</p><p>lipólise, glicólise, glicogenólise e neoglicogênese, secundárias às alterações nos eixos da</p><p>insulina, com diminuição da produção e aumento da resistência periférica pela ação dos</p><p>hormônios contrarreguladores (hormônio de crescimento, epinefrina e corticosteroides);</p><p>além disso, há redução no metabolismo com alterações na via tireoidiana de</p><p>aproveitamento de iodo e conversão hormonal (formas ativas), a fim de reduzir o gasto</p><p>de O2 e conservar energia.</p><p>A redução na oferta de fosfatos energéticos promove alterações nas bombas</p><p>iônicas de membrana celular, cursando com sódio corporal elevado e hiponatremia,</p><p>hipopotassemia, hipercalcemia e maior tendência a edema intracelular.</p><p>Ajustado à época de aparecimento e ao grau da DEP, alterações morfofuncionais</p><p>do sistema nervoso central (SNC) são esperadas, com mudanças no processo de</p><p>mielinização do SNC, nas atividades mitóticas dendríticas, produção de</p><p>neurotransmissores e no amadurecimento</p><p>da retina.</p><p>De forma marcante, as alterações gastrointestinais envolvem insuficiência</p><p>pancreática, crescimento bacteriano, atrofia das vilosidades intestinais, com redução da</p><p>capacidade absortiva do organismo, e comprometimento na produção das</p><p>dissacaridases, com ênfase na lactase.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>- Desnutrição Proteico-Calórica em Crianças -</p><p>A desnutrição em crianças difere da dos adultos porque afeta o crescimento e o</p><p>desenvolvimento. Muita de nossa compreensão da desnutrição em crianças vem das</p><p>observações e de estudos em nações em desenvolvimento, onde a pobreza, o suprimento</p><p>alimentar inadequado e as condições sanitárias deficientes levam a uma alta</p><p>prevalência de DPE.</p><p>A classificação de Waterlow de desnutrição e sua subsequente modificação pela</p><p>Organização Mundial da Saúde (OMS) são amplamente utilizadas a levar em conta que</p><p>a desnutrição afeta seu crescimento na infância. Portanto, o estado nutricional pode ser</p><p>avaliado comparando-se o peso da criança a sua altura (perda de massa corpórea) e a</p><p>altura com sua idade (prejuízo do crescimento) com os padrões normais de</p><p>desenvolvimento.</p><p>Embora as três principais síndromes clínicas da DPE sejam classificadas</p><p>separadamente, elas podem coexistir no mesmo paciente. O uso da medida da</p><p>circunferência da porção média superior do braço foi proposto como uma ferramenta</p><p>útil nas áreas menos providas de equipamentos, já que a altura pode ser difícil de ser</p><p>medida de forma precisa em crianças doentes e a pesagem acurada depende de</p><p>balanças que funcionem de maneira apropriada.</p><p>A circunferência da porção média superior do braço de até 11,5 cm em crianças</p><p>com idade entre um e cinco anos pode predizer a mortalidade hospitalar subsequente</p><p>tão bem quanto à classificação de Waterlow e da OMS.</p><p>A desnutrição energético-proteica pode manifestar-se em graus variados, desde as</p><p>formas leves até as graves. O marasmo e o kwashiorkor são considerados formas de</p><p>desnutrição aguda grave. As manifestações clínicas dessas duas condições são bem</p><p>conhecidas, assim como as graves alterações metabólicas que apresentam.</p><p>Essas formas graves apresentam uma alta taxa de morbimortalidade. São</p><p>crianças que não apresentam boa interação com as pessoas ao redor, têm pouca energia</p><p>e aparência de desidratadas, devido aos olhos encovados. Tanto no marasmo como no</p><p>kwashiorkor observa-se, além da baixa estatura, retardo do desenvolvimento</p><p>neuropsicomotor e deficiência imunológica.</p><p>MARASMO</p><p>A perda de peso e a acentuada diminuição da gordura subcutânea e da massa</p><p>muscular são as principais características observadas nas crianças com marasmo. A</p><p>perda de gordura e de massa muscular torna as costelas, as articulações e os ossos</p><p>faciais proeminentes. A pele mostra-se fina, solta e pregueada. Essas crianças são</p><p>tipicamente fracas e letárgicas.</p><p>O marasmo é considerado a forma de desnutrição energético-proteica mais</p><p>comum em nosso meio, sendo causado pela baixa ingestão de todos os nutrientes. Seu</p><p>predomínio ocorre em regiões de escassez de todos os alimentos.</p><p>Essa condição afeta crianças menores de 2 anos e caracteriza-se por baixo peso</p><p>em relação à estatura e diminuição da circunferência do braço. Esse último reflete a</p><p>perda de massa muscular e das reservas de gordura.</p><p>A criança com marasmo é classicamente muito magra. A gordura de Bichat,</p><p>localizada na face, é absorvida, dando à face um aspecto envelhecido, também</p><p>denominado de face simiesca. Devido à restrição global de nutrientes, essas crianças se</p><p>apresentam famintas e muito agitadas.</p><p>Os braços e pernas são finos, o abdome é saliente e podem ser notadas pregas de</p><p>pele nos glúteos e coxas. O turgor dessas crianças é geralmente frouxo. Esses pacientes</p><p>apresentam muitas infecções gastrointestinais e respiratórias. Observa-se também</p><p>sinais clínicos de deficiências vitamínicas como:</p><p>• Vitamina A: xeroftalmia e manchas de Bitot;</p><p>• Ferro: anemia ferropriva;</p><p>• Vitamina B12: parestesias, anemia megaloblástica,</p><p>glossite, pancitopenia;</p><p>• Zinco: alopecia, dermatite, diarreia, alterações na</p><p>imunidade.</p><p>As crianças marasmáticas apresentam olhar vivo e</p><p>tendência à hipotermia e bradicardia.</p><p>As principais manifestações clínicas dessa condição são:</p><p>KWASHIORKOR</p><p>O termo kwashiorkor vem da língua Ga, do Oeste da África, e pode ser traduzido</p><p>como “doença da criança desmamada”, porque se instalava, comumente, depois do</p><p>desmame. Por muito tempo, o kwashiorkor, forma grave, não foi reconhecido como</p><p>desnutrição. Foi graças à descrição de Williams, em 1933, que se passou a reconhecer o</p><p>quadro como desnutrição.</p><p>A etimologia da palavra, na língua de Ghana, significa “doença do primogênito,</p><p>quando nasce o segundo filho”. Quando o filho mais velho deixa de ser amamentado,</p><p>devido ao nascimento do irmão mais novo, passa a receber uma dieta à base de mingau</p><p>e farinha, assim como outros alimentos pobres em proteínas.</p><p>As causas do kwashiokor são complexas, mas, de acordo com Golden, a causa</p><p>primária da DEP grave, em geral, associa-se a uma dieta com qualidade nutricional</p><p>pobre (incluindo deficiência de zinco, fosforo e magnésio), com consequente perda do</p><p>apetite, comprometimento do crescimento e resposta desfavorável a infecções,</p><p>modificando a resposta da criança diante do estresse ambiental.</p><p>A presença de edema periférico distingue as crianças com kwashiorkor daquelas</p><p>com marasmo e nanismo nutricional. As crianças com kwashiorkor apresentam,</p><p>também, alterações típicas da pele e dos cabelos. O abdome torna-se protuberante</p><p>devido à fraqueza dos músculos abdominais, ocorrendo distensão intestinal e</p><p>hepatomegalia, mas a ascite não se faz presente – de fato, a presença de ascite deve</p><p>levar à pesquisa de doenças hepáticas ou peritonite.</p><p>Crianças com kwashiorkor ficam, tipicamente, letárgicas e apáticas quando</p><p>deixadas sozinhas, mas tornam-se muito irritadas quando as pegam no colo ou as</p><p>seguram. O kwashiorkor não é causado por uma deficiência relativa do consumo de</p><p>proteínas, como se acreditava anteriormente; na verdade, o consumo de proteínas e de</p><p>energia é similar ao das crianças com marasmo.</p><p>A doença relaciona-se ao estresse fisiológico causado por uma infecção que induz</p><p>uma cascata metabólica deletéria em uma criança previamente desnutrida. Isso explica</p><p>por que se trata de uma doença aguda, se comparada à cronicidade da desnutrição</p><p>isolada, e por que é uma sobreposição ao marasmo.</p><p>Essa doença se caracteriza por membranas celulares fracas, com rupturas e</p><p>extravasamentos, que permitem o movimento do potássio e de outros íons intracelulares</p><p>para o espaço extracelular. O aumento da carga osmótica no interstício causa a</p><p>movimentação da água e o edema.</p><p>O kwashiorkor acomete, geralmente, crianças acima dos 2 anos de vida e é</p><p>consequência da baixa ingestão de proteínas. As principais manifestações clínicas do</p><p>kwashiorkor são retardo no crescimento, perda de massa muscular menos intensa que</p><p>no marasmo e edema depressível. A gordura corporal no kwashiorkor é normal ou</p><p>aumentada.</p><p>O edema é marcante no kwashiorkor e localiza-se predominantemente nas pernas,</p><p>região genital e sacral, podendo evoluir com anasarca. A face é arredondada, com</p><p>aspecto de lua cheia, e a hepatomegalia pode ser observada nessas crianças e é</p><p>consequência da esteatose hepática. O estado mental é mais apático do que no</p><p>marasmo.</p><p>A pele sofre inicialmente um processo de hiperpigmentação que é seguido por</p><p>rachaduras e descamação de suas camadas superficiais. Posteriormente, observam-se</p><p>áreas hipopigmentadas, friáveis e com queratose. O cabelo desses pacientes também</p><p>sofre despigmentação, solta-se facilmente do couro cabeludo e tende a ser mais liso.</p><p>Caso a criança com kwashiorkor apresente</p><p>períodos de ingestão dietética adequada, o sinal da</p><p>bandeira pode ser notado nos cabelos. Esse sinal é</p><p>caracterizado por faixas de hipocromia</p><p>entremeadas por faixas de cabelo normalmente</p><p>pigmentado.</p><p>Os principais achados clínicos do Kwashiorkor são:</p><p>FORMAS MISTAS</p><p>As formas mistas podem ser decorrentes de:</p><p>• Marasmo inicial que passou a sofrer privação da oferta de proteínas.</p><p>• Kwashiorkor inicial</p><p>que foi submetido a um déficit calórico.</p><p>A baixa estatura para a idade pode ser notada tanto no kwashiorkor quanto no</p><p>marasmo. Esse sinal reflete a baixa ingestão de calorias e o quadro de pobreza,</p><p>insegurança alimentar e infecções de repetição que essas crianças enfrentam.</p><p>Para memorizar:</p><p>• Marasmo: crianças abaixo de 2 anos com perda de peso, tecido muscular,</p><p>estatura. Sem edema, cabelo escasso, quebradiço e comportamento irritado.</p><p>• Kwashiorkor-marasmático: presença dos sinais e sintomas do marasmo</p><p>associados ao edema.</p><p>• Kwashiorkor: crianças acima de 2 anos com edema, lesões de pele, cabelo</p><p>descolorido e fino, apatia, anorexia, hepatomegalia e hipoalbuminemia.</p><p>NANISMO NUTRICIONAL</p><p>A criança que apresenta falha no desenvolvimento pode estar com o peso normal</p><p>com relação à estatura, mas esta, por sua vez, estará abaixo do normal, assim como o</p><p>desenvolvimento sexual também estará retardado. A alimentação apropriada pode</p><p>estimular a retomada do crescimento e da maturação sexual.</p><p>DESNUTRIÇÃO PROTEICO-CALÓRICA EM ADULTOS</p><p>O diagnóstico da DPC em adultos é diferente do da criança porque os adultos não</p><p>têm mais incremento em altura. Portanto, a desnutrição nos adultos causa perda de</p><p>massa corpórea em vez de diminuição na altura e pode ser avaliada pela determinação</p><p>do índice de massa corporal, definido como peso do paciente (em quilogramas) dividido</p><p>pelo quadrado da altura (em metros).</p><p>Além disso, embora o kwashiorkor e o marasmo possam ocorrer em adultos, a</p><p>maioria dos estudos da DPC nesse grupo avaliou pacientes hospitalizados que</p><p>apresentavam DPC secundária e concomitante a doenças e ferimentos. Nos métodos</p><p>atuais utilizados na clínica médica para avaliar a DPC em adultos hospitalizados, a</p><p>avaliação nutricional passa de instrumento diagnóstico à ferramenta prognóstica, na</p><p>tentativa de identificar pacientes que possam beneficiar-se da terapia nutricional.</p><p>Portanto, os parâmetros comuns da avaliação nutricional são afetados por fatores</p><p>não nutricionais, tornando difícil separar a influência da doença propriamente dita da</p><p>contribuição do consumo inadequado de nutrientes. Até o presente momento, não</p><p>contamos com um “padrão-ouro” para diagnosticar a DCP em pacientes doentes. Os</p><p>métodos mais comumente utilizados incluem um histórico clínico e alimentar cuidadoso,</p><p>exame físico e exames laboratoriais selecionados.</p><p>4) Listar exames complementares para conclusão diagnóstica e</p><p>terapêutica</p><p>Para o diagnóstico da desnutrição, é fundamental considerar os aspectos</p><p>geográficos heterogêneos no Brasil, pois há áreas com:</p><p>• Fome por escassez de recursos econômicos (p.ex., região Nordeste e alguns</p><p>bolsões de pobreza das grandes cidades): prevalecem as formas graves tipo marasmo.</p><p>• Riqueza de recursos naturais (fauna e flora – como na região Norte, Amazônia),</p><p>mas com desconhecimento da oferta adequada dos alimentos regionais disponíveis para</p><p>as crianças. Por vezes, há práticas inadequadas, como a oferta de mingaus contendo</p><p>apenas água e farinha, pobres em proteínas e micronutrientes (insegurança alimentar):</p><p>prevalecem as formas graves tipo kwashiorkor.</p><p>• Deficiência de micronutrientes: fome oculta.</p><p>A avaliação nutricional pode ser realizada por meio de quatro procedimentos</p><p>básicos: anamnese, exame físico, incluindo a aferição de medidas antropométricas,</p><p>como medida da circunferência braquial (CB), e exames laboratoriais.</p><p>Na anamnese, deve-se dar ênfase aos antecedentes neonatais (prematuridade,</p><p>crescimento intrauterino restrito), nutricionais (aleitamento materno – sim ou não; se</p><p>sim, qual o tempo de exclusivo e total; se não – registrar o motivo; na história alimentar,</p><p>identificar se há deficiência na quantidade e/ou qualidade); aspectos psicossociais,</p><p>condições de saneamento e moradia, presença ou não de doenças associadas.</p><p>Na ausência de medidas antropométricas, a desnutrição grave também pode ser</p><p>diagnosticada com base na avaliação clínica, verificando-se a presença de</p><p>emagrecimento intenso visível; alterações dos cabelos; dermatoses (mais observadas no</p><p>kwashiorkor), hipotrofia muscular (p.ex., na região glútea) e redução do tecido celular</p><p>subcutâneo.</p><p>Com base na antropometria, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define</p><p>desnutrição grave como CB</p><p>o peso para a estatura. É utilizada para crianças entre 2 e 10 anos de idade.</p><p>Nessa fase, observa-se um crescimento mais lento e constante.</p><p>• Primeiro passo: em primeiro lugar, avaliamos as medidas antropométricas do</p><p>paciente e comparamos essa medida ao percentil 50 para sexo e idade.</p><p>• Segundo passo: agora inserimos os valores encontrados no quadro abaixo, que</p><p>define o diagnóstico:</p><p>Dessa forma, o comprometimento isolado do peso indica desnutrição atual, o</p><p>comprometimento de peso e estatura indica desnutrição crônica e o comprometimento</p><p>isolado de estatura reflete a desnutrição pregressa.</p><p>- Classificação da OMS -</p><p>A classificação de desnutrição utilizada pela OMS de 1995 leva em conta o peso</p><p>para estatura, estatura e circunferência do braço. Ela pode ser aplicada a lactentes e</p><p>pré-escolares.</p><p>Além do peso e da estatura, a medida da circunferência do braço é um método de</p><p>triagem eficaz e de alta acurácia no diagnóstico da desnutrição em crianças. Esse</p><p>método tem sido muito utilizado em países pobres, onde a prevalência de desnutrição é</p><p>extremamente elevada.</p><p>Essa medida apresenta um ponto de corte único para a desnutrição severa, que é</p><p>de 115 mm. Ela consiste em um melhor preditor de mortalidade que o peso para a</p><p>estatura, sendo fácil de ser realizada e, além disso, não sendo afetada pela desidratação.</p><p>A medida da circunferência do braço: método antropométrico de triagem para o</p><p>diagnóstico de desnutrição, bom preditor de mortalidade e de fácil aplicabilidade; pode</p><p>ser utilizada até os cinco anos de vida.</p><p>Os critérios diagnósticos para a desnutrição infantil foram estabelecidos pela OMS</p><p>e revisados em 2009. Eles levam em conta o peso, estatura, medida da circunferência</p><p>do braço e a presença de edema.</p><p>• Atenção! Alguns serviços caracterizam a criança que apresenta peso para</p><p>estatura entre o escore Z +1 e menor que +2, como apresentando desnutrição leve.</p><p>PRESENÇA DE EDEMA</p><p>Quanto à presença de edema, a desnutrição aguda grave pode ser dividida em:</p><p>Além da utilização dos dados antropométricos, as manifestações clínicas auxiliam</p><p>o diagnóstico diferencial entre as duas principais formas de desnutrição grave: o</p><p>marasmo e o Kwashiorkor.</p><p>AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>O exame físico da criança com desnutrição deve incluir:</p><p>• Peso e comprimento ou altura;</p><p>• Circunferência do braço;</p><p>• Nível de atividade física;</p><p>• Comportamento;</p><p>• Distensão abdominal, movimentos peristálticos intestinais, sinal do piparote;</p><p>• Avaliação da presença de panículo adiposo e massa muscular;</p><p>• Edema;</p><p>• Palidez grave;</p><p>• Hepatomegalia, icterícia;</p><p>• Presença de vínculo mãe/criança;</p><p>• Sinais de colapso circulatório: mãos e pés frios, pulsos finos, nível de</p><p>consciência;</p><p>• Temperatura;</p><p>• Sede;</p><p>• Olhos encovados recentemente;</p><p>• Olhos: lesões indicativas de deficiência de vitamina A;</p><p>• Ouvidos, boca, garganta;</p><p>• Pele;</p><p>• Frequência respiratória e tipos de respiração: sinais de pneumonia ou IC;</p><p>• Aspecto das fezes.</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL</p><p>As principais alterações laboratoriais encontradas em crianças desnutridas são</p><p>resultado do déficit de nutrientes, das adaptações do organismo e das doenças</p><p>associadas à desnutrição. Dessa forma, a investigação laboratorial deve abranger:</p><p>• Hemograma e esfregaço sanguíneo (anemia e sinais de processo infeccioso);</p><p>• Dosagem de vitaminas, ferro e zinco;</p><p>• Glicemia;</p><p>• Exame sumário de urina e urocultura;</p><p>• Eletrólitos;</p><p>• Gasometria;</p><p>• Pesquisa de foco infeccioso dirigida (inclui coleta de culturas);</p><p>• Radiografia de tórax;</p><p>• Pesquisa de parasitoses intestinais;</p><p>• PPD;</p><p>• Avaliação da imunidade celular e humoral;</p><p>• Sorologias.</p><p>Exames de eletrólitos devem ser solicitados, porém é recomendado cuidado na</p><p>sua interpretação para que se evite correções desnecessárias e até mesmo prejudiciais</p><p>para a criança.</p><p>O exame de proteínas séricas não é considerado útil para o diagnóstico da criança</p><p>desnutrida grave, contudo ele pode ser útil para orientar o prognóstico:</p><p>• Albumina: como tem vida média de 20 dias, sua aplicação fica restrita para a</p><p>avaliação da gravidade da desnutrição crônica e do prognóstico;</p><p>• Transferrina: vida média de 8 dias, pode ser útil para o diagnóstico da</p><p>desnutrição subclínica;</p><p>• Pré-albumina: vida média de dois dias. Pode ser utilizada como marcador da</p><p>recuperação nutricional.</p><p>Testes laboratoriais são necessários para identificar as causas de DPC secundária.</p><p>Deve-se medir a proteína C-reativa ou o receptor de interleucina 2 quando a causa da</p><p>desnutrição não estiver esclarecida; essas medidas podem ajudar a determinar se há</p><p>excesso de citocinas. (possivelmente sugerindo distúrbios inflamatórios ou debilitantes</p><p>ocultos, como infecção, hipertireoidismo, aids ou câncer). Testes de função da tireoide</p><p>também podem ser realizados.</p><p>Outros exames laboratoriais podem detectar anormalidades associadas que</p><p>podem requerer tratamento. Deve-se fazer a dosagem sérica de eletrólitos, nitrogênio</p><p>da ureia sanguínea, glicose e possivelmente dos níveis de cálcio, magnésio e fosfato. Os</p><p>níveis séricos de glicose e eletrólitos (especialmente potássio, ocasionalmente sódio),</p><p>fosfato, cálcio e magnésio costumam ser baixos.</p><p>O nitrogênio da ureia sanguínea com frequência é baixo, a menos que haja</p><p>falência renal. Pode haver acidose metabólica.</p><p>Se ocorrer diarreia grave que não melhorar com tratamento, culturas de fezes</p><p>devem ser obtidas e checadas quanto à presença de ovos e parasitas. Às vezes, utilizam-</p><p>se análise de urina, urocultura, hemocultura, teste de tuberculose e radiografia</p><p>pulmonar para determinar infecções ocultas.</p><p>5) Identificar Diagnósticos Diferenciais</p><p>• Prurigo actínico;</p><p>• Dermatite atópica;</p><p>• Doença Renal Crônica;</p><p>• Cirrose hepática;</p><p>• Depressão;</p><p>• Doenças Inflamatórias Intestinais (Crohn, Retocolite).</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv/infec%C3%A7%C3%A3o-pelo-v%C3%ADrus-da-imunodefici%C3%AAncia-humana-hiv</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/abordagem-a-infec%C3%A7%C3%B5es-parasit%C3%A1rias/abordagem-a-infec%C3%A7%C3%B5es-parasit%C3%A1rias</p><p>6) Estabelecer a conduta terapêutica adequada ( medicamentosa e não</p><p>medicamentosa)</p><p>A OMS sistematizou o atendimento da criança desnutrida grave através de</p><p>recomendações que serão descritas a seguir. Em 1999, a Organização Mundial de</p><p>Saúde lançou o manual de tratamento para crianças com desnutrição grave que incluía</p><p>os “10 passos para o manejo da criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar”.</p><p>Todas as crianças com desnutrição aguda e grave eram tratadas em ambiente</p><p>hospitalar, independentemente de apresentarem complicações associadas ou não.</p><p>Em 2013, essas recomendações passaram por uma revisão e atualmente as</p><p>crianças desnutridas são divididas em grupos de acordo com a presença de</p><p>complicações.</p><p>DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE SEM COMPLICAÇÕES</p><p>Dentre as crianças gravemente desnutridas, a maioria não apresenta</p><p>complicações e costuma apresentar bom apetite e ausência de complicações clínicas</p><p>evidentes. Esses pacientes devem ser tratados em ambulatórios, mediante um programa</p><p>comunitário de alimentação supervisionado e com acompanhamento constante. A</p><p>desnutrição é considerada não complicada se a criança tiver bom apetite após um “teste</p><p>de apetite” e não apresentar infecções durante a avaliação inicial.</p><p>Na modalidade de tratamento ambulatorial, a assistência da equipe</p><p>multiprofissional é fundamental e inclui o médico, nutricionista, assistente social,</p><p>pedagogo e educador, enfermeiro e psicólogo. A família deve estar inserida no</p><p>tratamento de modo a aplicar as orientações fornecidas assim como, para que se evite o</p><p>retorno à situação prévia ao tratamento.</p><p>O atendimento ambulatorial deve ser regular a cada uma a duas semanas. Nestas</p><p>situações são fornecidos os alimentos, as medidas antropométricas são avaliadas e as</p><p>famílias são encorajadas a manter o tratamento. A maior parte delas apresenta</p><p>recuperação entre seis e oito semanas. Caso não haja resposta parcial em 2 semanas,</p><p>deve ser feita uma reavaliação e ponderar a necessidade de hospitalização. Os</p><p>pacientes</p><p>recebem alta quando atingem seu alvo antropométrico, sem evidências de complicações</p><p>ou infecções e com apoio social para evitar recidivas.</p><p>1º Passo - Diagnóstico da desnutrição, sua gravidade e decisão do local de</p><p>tratamento</p><p>Este passo compreende as seguintes tarefas:</p><p>a. Coletar a história da criança, incluindo: a história nutricional pregressa e atual</p><p>da criança (amamentação, ingestão recente de alimentos e líquidos, frequência de</p><p>alimentação, apetite, pessoa que cuida da criança, utensílios utilizados para alimentar a</p><p>criança e sua higiene, duração e frequência de diarréia e vômitos, circunstâncias</p><p>familiares, contato com sarampo e tuberculose.</p><p>b. Pesar e medir a criança de acordo com técnicas padronizadas, verificar a</p><p>tendência da sua curva de crescimento, e classificar o seu estado nutricional de acordo</p><p>com os indicadores peso por altura (preferencialmente), peso por idade e altura por</p><p>idade, de acordo com o padrão de referência do NCHS.</p><p>São normais as crianças com peso/altura entre a mediana e -1DP, desnutridas</p><p>leves entre -1DP e -2DP, moderadas entre -2DP e -3DP, e gravemente desnutridas</p><p>aquelas com DP igual ou maior que -3DP.</p><p>De uma forma prática, as crianças gravemente desnutridas são as que</p><p>apresentam emagrecimento grave (menos de 70% do peso por altura padrão para a sua</p><p>idade segundo o NCHS) ou peso para idade muito baixo(menor de 60% do padrão de</p><p>referência do NCHS), associado ou não à presença de edema e de sinais clínicos de</p><p>deficiência de nutrientes específicos.</p><p>A maioria dos serviços de saúde e de comunidade utiliza apenas o peso por idade</p><p>para classificar o estado nutricional. Neste caso, considerar como desnutridas as</p><p>crianças com P/I igual ou menor que o percentil 3 do gráfico do Cartão da Criança, e</p><p>em risco nutricional aquelas com P/I menor que 10.</p><p>No primeiro caso, as crianças precisam ser encaminhadas a centros ou postos de</p><p>saúde. As em risco devem ser cuidadosamente monitorizadas. Em algumas situações,</p><p>estas crianças tem sido encaminhadas para suplementação alimentar em programas</p><p>governamentais.</p><p>Algumas das crianças com peso muito baixo para a idade podem ter nanismo</p><p>nutricional ao invés de emagrecimento grave. Nanismo indica um problema nutricional</p><p>crônico ao invés de agudo e o seu tratamento não precisa ter caráter intensivo diário, a</p><p>menos que tenham uma série de complicações.</p><p>c. Pesar e medir a mãe e avaliar o vínculo mãe-filho.</p><p>2º Passo - Tratar/prevenir a infecção</p><p>A frequência de infecções em crianças desnutridas é alta, a severidade é maior e a</p><p>duração mais prolongada que nas crianças normais. Tratamento vigoroso das infecções</p><p>e sua prevenção sistemática são aspectos chave para a sobrevivência e reabilitação</p><p>adequada dos desnutridos.</p><p>Particularmente na forma mais grave de desnutrição, sinais usuais de infecção</p><p>tais como a febre, frequentemente estão ausentes. Infecções (respiratória, de ouvido,</p><p>urinária, de pele, etc) devem, portanto, ser cuidadosamente rastreadas e vigorosamente</p><p>tratadas em todas as crianças desnutridas.</p><p>A escolha adequada do antibiótico a ser usado é crítica para o sucesso da</p><p>evolução da criança. Antibióticos de largo espectro e/ou associação de antibióticos são</p><p>mais aconselháveis para as crianças desnutridas, particularmente graves, do que para</p><p>crianças normais.</p><p>Se possíveis sinais de infecção generalizada e/ou grave (hipotermia, letargia,</p><p>aspecto de criança muito doente, meningite, dispneia importante) são detectados, a</p><p>criança deve ser imediatamente encaminhada para serviço de emergência e</p><p>hospitalização.</p><p>Se a criança tiver mais de 6 meses e ainda não estiver imunizada contra sarampo,</p><p>deverá ser imediatamente encaminhada para imunização, exceto se estiver em choque.</p><p>Neste caso, a imunização será retardada até que a criança saia desta complicação.</p><p>O manejo dietético adequado da criança é um importante instrumento tanto para</p><p>a prevenção como durante o tratamento de infecções. Na prevenção, o objetivo é</p><p>assegurar uma dieta nutricionalmente adequada e limitação do gasto de energia para</p><p>proteger o estado nutricional.</p><p>Durante a infecção, o manejo dietético visa modificar o curso e desfecho da</p><p>doença, através da ingestão de alimentos durante a infecção e convalescença,</p><p>particularmente nas crianças pequenas.</p><p>3º Passo - Corrigir a deficiência de micronutrientes</p><p>Todas as crianças desnutridas tem algum grau de deficiência de vitaminas e</p><p>minerais que é tão mais acentuado quanto maior a gravidade da desnutrição. Embora</p><p>anemia seja comum, Ferro NÃO DEVE ser dado inicialmente em desnutrido grave, com</p><p>processo infeccioso, mas sim apenas quando for afastada a infecção e a criança começar</p><p>a ganhar peso.</p><p>Recomenda-se a administração diária de:</p><p>• suplemento de multivitaminas</p><p>• ácido fólico 1mg/d (dê 5mg no Dia 1)</p><p>• acetato de zinco 2mg Zn/kg/d</p><p>• sulfato de cobre (0.2mg Cu/kg/dia)</p><p>• sulfato ferroso 3mg Fe/kg/d (apenas quando o crescimento já recomeçou).</p><p>Se vitamina A não foi dada durante o último mês, dê:</p><p>• vitamina A 200000 UI via oral no início do tratamento (idade de 6-12 meses dê</p><p>100000UI; idade 0-5m dê 50000iu).</p><p>Se existe a possibilidade, suplementos de Zinco e Cobre podem ser adicionados às</p><p>refeições. Alternativamente, se estiverem disponíveis, use sachets pre-misturados</p><p>contendo eletrólitos e todos os micronutrientes apropriados; eles são mais completos e</p><p>mais fáceis de usar. As crianças gravemente desnutridas podem ter deficiências de</p><p>potássio e magnésio que podem tomar pelo menos 2 semanas para corrigir.</p><p>4º Passo - Realimentar/reorientar a alimentação de forma a facilitar o</p><p>crescimento rápido</p><p>Atualmente considera-se que o tratamento da criança desnutrida inclui uma fase</p><p>inicial de estabilização e uma fase de reabilitação propriamente dita ou de crescimento</p><p>rápido. A fase inicial de estabilização é particularmente direcionada para as crianças</p><p>gravemente desnutridas tratadas em hospital.</p><p>Nesta fase, as condições médicas agudas são manejadas e a alimentação deve ser</p><p>desenhada para prover apenas a energia suficiente e proteína para manter os processos</p><p>biológicos básicos. A abordagem alimentar nesta fase deve ser cuidadosa, respeitando-</p><p>se o estado fisiológico frágil e a reduzida capacidade homeostática da criança.</p><p>Na fase de crescimento rápido ou recuperação do crescimento, o objetivo é</p><p>propiciar a reposição dos tecidos perdidos. Nesta fase de reabilitação, é necessária uma</p><p>abordagem vigorosa para atingir ingestões muito altas e crescimento rápido de >10g/kg</p><p>de peso/dia. Para esta fase recomenda-se:</p><p>• Ter como alvo nutricional o fornecimento de 150 -220 kcal/kg/dia e de 4-6 g de</p><p>proteína/kg/dia.</p><p>Para atingir a meta mínima de 150kcal/kg/dia e de proteína adequada (no</p><p>mínimo 4g/kg/dia), a criança deve ser alimentada pelo menos 5 vezes ao dia, com</p><p>alimentos que contêm aproximadamente 100kcal/100g e 2-3g de proteína/100g de</p><p>alimento. Mingaus e alimentos complementares preparados a partir de alimentos da</p><p>família podem ser utilizados desde que forneçam quantidades equivalentes de energia a</p><p>proteína</p><p>• Orientar a mãe a dar essencialmente alimentos densos em energia e nutrientes e</p><p>preparadas com os alimentos disponíveis no domicílio.</p><p>• Orientar refeições frequentes, idealmente no máximo de 3 em 3 horas.</p><p>• Orientar para que o volume seja de acordo com a aceitação da criança. O ponto</p><p>em que a criança deixa resto é provável de ocorrer quando a refeição atinge cerca de</p><p>30ml/kg/refeição.</p><p>• Recomendar à mãe que as merendas oferecidas sejam de alto conteúdo</p><p>energético entre as refeições (ex: leite, banana, pão, biscoito).</p><p>• Dar orientação prática e viável às mães sobre como preparar os alimentos.</p><p>• Recomendar que os alimentos sejam preferencialmente dados de copo e prato e</p><p>colher, para facilitar a higiene dos utensílios e reduzir o risco de diarréia.</p><p>• Oriente para que a criança seja encorajada a comer toda a refeição.</p><p>• No caso de infecção, recomende que mais alimento (frequência e volume) seja</p><p>oferecido à criança tão logo o apetite volte.</p><p>• Se a criança é amamentada, encoraje a continuar a amamentação tão</p><p>freqüentemente</p><p>quanto a criança queira.</p><p>• A adição de gordura é desejável para facilitar que a cobertura calórica seja</p><p>atingida. Frequentemente, no entanto, existem tabus por parte das mães sobre a</p><p>utilização de oleo para a alimentação das crianças. Isto deve ser trabalhado de forma</p><p>culturalmente aceitável. Recomende a adição de óleo a 3% em mamadeiras.</p><p>5º Passo - Monitorar, frequentemente, a forma como o crescimento está</p><p>ocorrendo durante a reabilitação</p><p>O progresso da reabilitação é avaliado através da taxa de ganho ponderal.</p><p>a. pese a criança semanalmente no início do tratamento e depois no máximo</p><p>quinzenalmente. Registre o peso no gráfico e veja a tendência da curva de crescimento.</p><p>b. b. a cada semana calcule e registre o ganho de peso em g/kg/dia.</p><p>Lembre que edema discreto pode levar a alguma pequena perda de peso nos</p><p>primeiros dias sem que isto signifique falha no tratamento.</p><p>O ganho de peso durante a reabilitação é classificado em: Para crianças acima de</p><p>6 meses</p><p>• Deficiente 10g/kg/dia</p><p>Para as crianças desnutridas e menores de 6 meses de idade considerar como</p><p>bom 25g/kg/dia.</p><p>Se o ganho de peso é deficiente ( 100kcal/100g. (Se não, remodifique). Se</p><p>recursos para modificação são limitados ou as crianças não estão internadas, compense</p><p>através da substituição por fórmula láctea que contenha 135 kcal/ 100ml para fase de</p><p>crescimento rápido da reabilitação.</p><p>b. investigue infecção</p><p>Se a alimentação é adequada e não há malabsorção, investigue infecções tais</p><p>como de trato urinário, otite média, tuberculose, HIV e parasitoses como giardíase, que</p><p>são facilmente desapercebidas.</p><p>• reexamine a criança cuidadosamente</p><p>• repita o exame de urina para células sanguíneas brancas</p><p>• examine as fezes</p><p>• se possível faça RX</p><p>• trate com antibióticos como indicado</p><p>• sempre considere a possibilidade de infecção com HIV e investigar</p><p>c. verifique se há deficiências específicas de nutrientes</p><p>• verifique a adequação da composição da multivitamina que está sendo dada e</p><p>verifique o prazo de validade</p><p>• verifique se minerais estão sendo corretamente administrados. Se em região com</p><p>bócio, dê a todas as crianças lugol iodeto (5-10 gotas/dia) ou adicione iodeto de potássio</p><p>à mistura de minerais (12mg/ 2500ml)</p><p>Se ganho de peso insuficiente está ocorrendo para a maioria dos casos tratados,</p><p>isto sugere necessidade de mudança importante do manejo como um todo.</p><p>• reveja as rotinas de atendimento estão sendo corretamente implementadas;</p><p>• reveja a qualidade dos serviços prestados à criança e sua família</p><p>Se ocorre para casos específicos, reavalie a criança e seu componente</p><p>materno/familiar aprofundadamente.</p><p>• investigue detalhadamente a qualidade do vínculo mãe filho</p><p>• verifique se a criança tem algum comportamento anormal tal como movimentos</p><p>estereotipados (rolando sobre si mesmo), ruminação (auto-estimulação através de</p><p>regurgitação) e busca de atenção.</p><p>• encaminhe para orientação especializada</p><p>6º Passo - Prover estimulação essencial e suporte emocional</p><p>Para que a reabilitação nutricional tenha sucesso é fundamental prover a</p><p>estimulação essencial. Isto é ainda mais crítico na desnutrição grave, onde ocorre</p><p>retardo de desenvolvimento mental e comportamental.</p><p>Oriente a mãe para:</p><p>• ter cuidado delicado e amoroso com a criança.</p><p>• propiciar à criança um ambiente alegre e estimulante.</p><p>• brincar com a criança conforme orientação dada pelo profissional que trabalha</p><p>com estimulação essencial ou fazer terapia recreativa, durante 15-30 minutos/dia.</p><p>• atividade física, sempre que a criança esteja suficientemente bem para isto.</p><p>• envolvimento materno, sempre que possível, no cuidado direto da criança (ex:</p><p>confortar, alimentar, dar banho, brincar).</p><p>• participação de outros familiares no cuidado da criança.</p><p>É útil citar para a mãe formas práticas de interagir com a criança usando, ao</p><p>máximo possível e criando situações favoráveis para interagir com a criança no dia-a-</p><p>dia.</p><p>7º Passo - Preparar para acompanhamento após a recuperação, objetivando a</p><p>prevenção de recaídas</p><p>Uma criança que tem 90% do peso para altura ou comprimento (equivalente a -</p><p>1DP) pode ser considerada como recuperada. A criança provavelmente ainda tem um</p><p>baixo peso para a idade por causa do nanismo. Deverá ser acompanhada até que</p><p>recupere também a altura. Boas práticas de alimentação e estimulação psicológica deve</p><p>ser continuada em casa.</p><p>Ensine/Mostre aos pais ou a quem cuida da criança a:</p><p>• como alimentar frequentemente e com alimentos densos em energia e nutrientes</p><p>• como fazer estimulação essencial/terapia recreativa estruturada</p><p>Aconselhe:</p><p>• imunizações atualizadas</p><p>• vitamina A a cada 6 meses</p><p>8º Passo - Assegurar o suporte comunitário para a realização do tratamento</p><p>prescrito</p><p>O suporte comunitário para a realização do tratamento prescrito e prevenção de</p><p>recaídas deve ser dado a nível domiciliar mais diretamente por Agentes Comunitários de</p><p>Saúde e Visitadores Sanitários. Estes trabalhadores de saúde devem, essencialmente:</p><p>• ser bem treinados em saúde e nutrição infantil</p><p>• ser especificamente treinados para examinar a criança clinicamente em casa,</p><p>para saber quando reencaminhar, pesar a criança, e para dar aconselhamento</p><p>apropriado de acordo com o prescrito e ou corrigir distorções porventura introduzidas</p><p>pelas mães</p><p>O pediatra deve dar apoio e supervisão e estar envolvido na coordenação das</p><p>atividades destes trabalhadores de saúde. Orientações úteis para serem repassadas às</p><p>mães na comunidade, em reforço ao já ensinado em ambulatório devem visar fornecer</p><p>informações básicas de nutrição.</p><p>As oportunidades de contato com as mães devem também ser usadas para</p><p>promover a mudança de hábitos alimentares desfavoráveis, esclarecer sobre tabus e</p><p>crenças alimentares com repercussão no estado nutricional, promover melhorias nas</p><p>condições de higiene do lar, orientar o tratamento/cuidados com a água de beber.</p><p>9º Passo - Assegurar o encaminhamento da criança ao nível de complexidade</p><p>adequado para o seu tratamento</p><p>O atendimento ambulatorial e na comunidade desempenham importante papel na</p><p>prevenção da desnutrição e de seu agravamento. Isto é facilitado quando o controle de</p><p>crescimento da criança é realizado sistematicamente. As crianças que não ganham peso</p><p>ou que perdem peso devem ser monitoradas de forma prioritária pelos programas</p><p>comunitários e ambulatoriais, e com mais frequência que as crianças que crescem bem.</p><p>As crianças com P/I igual ou menor que o percentil 3 do gráfico do Cartão da</p><p>Criança, desnutridas, devem ser encaminhadas da comunidade para o tratamento em</p><p>ambulatório, e deste para o centro de nutrição, se existir, ou para hospital se a</p><p>gravidade do caso da criança assim o exigir.</p><p>As crianças com P/I maior que 3 e menor que 10 são consideradas em risco</p><p>nutricional e devem ter a sua curva de crescimento cuidadosamente monitorizada, de</p><p>forma prioritária no ambulatório e na comunidade. Em algumas situações, estas</p><p>crianças têm sido encaminhadas para suplementação alimentar em programas</p><p>governamentais e para atendimento em centros de recuperação nutricional para</p><p>intensificar o processo educativo das mães. A participação das mães é fundamental</p><p>para o sucesso do tratamento.</p><p>A suplementação alimentar através de, por exemplo, leite em pó, açúcar e</p><p>óleo, ou</p><p>cesta básica de alimentos doados para serem dados pela mãe no domicílio é um recurso</p><p>que pode ser mais eficiente quando a administração do alimento é feita no próprio</p><p>serviço, como no caso sos centros de recuperação nutricional.</p><p>Algumas das crianças com peso muito baixo para a idade podem ter nanismo</p><p>nutricional ao invés de emagrecimento grave. Nanismo indica um problema nutricional</p><p>crônico ao invés de agudo e o seu tratamento não precisa ter caráter intensivo diário, a</p><p>menos que tenham uma série de complicações.</p><p>10º Passo - Assegurar às crianças que receberam tratamento hospitalar um</p><p>segmento ambulatorial na comunidade para completar a reabilitação, prevenir</p><p>recaídas e manter o bom crescimento e a saúde</p><p>As crianças desnutridas graves tratadas em hospital comumente recebem alta</p><p>antes que a reabilitação esteja completa, para continuar o tratamento a nível domiciliar.</p><p>Para dar suporte adequado a esta criança além de existirem no ambulatório e na</p><p>comunidade os recursos qualificados anteriormente descritos, os seguintes critérios são</p><p>preenchidos a nível de domicílio:</p><p>a. criança</p><p>• idade > 12 meses;</p><p>• tratamento antibiótico completo no hospital;</p><p>• bom apetite;</p><p>• bom ganho ponderal;</p><p>• já recebeu 2 semanas de suplemento de potássio/ magnésio/ mineral/</p><p>vitaminas (ou fornecimento do mesmo para continuação da suplementação em casa).</p><p>b. mãe/pessoa que cuida da criança</p><p>• não trabalha fora de casa;</p><p>• especificamente treinada para dar alimentação apropriada (tipos, quantidade,</p><p>frequência de refeições);</p><p>• accessível para readmissão urgente se a criança adoecer;</p><p>• pode ser visitada semanalmente;</p><p>• treinada para dar estimulação essencial ou terapia de recreação estruturada.</p><p>Caso estas condições não existam, a criança deverá ser monitorada ainda com</p><p>mais rigor que o habitual para as crianças desnutridas tratadas em ambulatório. A</p><p>possibilidade de recaída e necessidade de reinternação nestes casos, é alta.</p><p>DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE COM COMPLICAÇÕES</p><p>A minoria das crianças com desnutrição aguda grave apresenta complicações.</p><p>Essas crianças devem receber seu tratamento inicial em ambiente hospitalar. Ao</p><p>internarmos uma criança com desnutrição grave, nosso principal objetivo é tirá-la do</p><p>risco de vida. Devemos priorizar internações curtas com o intuito de minimizarmos os</p><p>riscos inerentes à internação. Essa é denominada fase de estabilização.</p><p>A recuperação nutricional completa não é o objetivo nesse momento. É necessário</p><p>que a dieta seja introduzida de forma gradual, respeitando as condições metabólicas</p><p>adversas da criança. Essa recuperação nutricional ocorrerá de forma paulatina na etapa</p><p>subsequente, que é denominada fase de reabilitação.</p><p>Já a fase de acompanhamento ambulatorial tem como objetivo evitar que a</p><p>criança volte a apresentar a desnutrição, além de estimular o seu desenvolvimento</p><p>neurológico completo.</p><p>O manejo da desnutrição infantil pode ser dividido em três etapas que incluem os</p><p>dez passos: estabilização inicial, reabilitação e acompanhamento ambulatorial.</p><p>Os objetivos dessas recomendações são:</p><p>• Redução da mortalidade hospitalar de crianças com desnutrição grave.</p><p>• Padronização de diagnóstico e tratamento.</p><p>FASE INICIAL/ESTABILIZAÇÃO (PASSOS 1 A 7)</p><p>Essa fase é a mais crítica, pois inclui o tratamento de condições graves como</p><p>hipoglicemia, hipotermia, distúrbios eletrolíticos, desidratação e infecção, que podem</p><p>levar ao óbito. A duração dessa fase é de aproximadamente 7 dias.</p><p>É fundamental que as infecções, parasitoses, distúrbios metabólicos, eletrolíticos</p><p>e ácido-básicos associados sejam adequadamente tratados.</p><p>O objetivo dessa fase não é a recuperação nutricional, e sim sua conservação,</p><p>assim como a estabilização clínico-metabólica. As prioridades do tratamento são:</p><p>• suporte respiratório;</p><p>• controle de temperatura;</p><p>• antibioticoterapia empírica para infecções;</p><p>• reidratação.</p><p>- Hipoglicemia (Passo 1) -</p><p>A hipoglicemia e a hipotermia podem surgir após jejum de 4 a 6 horas e podem</p><p>ser precipitadas por quadros infecciosos. Estas condições estão relacionadas com o</p><p>surgimento de apneia e são causas importantes de morte na criança desnutrida grave.</p><p>Hipoglicemia e hipotermia são duas condições que aumentam o risco de óbito em</p><p>crianças desnutridas. O diagnóstico da hipoglicemia é realizado quando a glicemia é</p><p>menor que 54 mg/dl em qualquer faixa etária.</p><p>A avaliação da glicemia é fundamental nesta fase, e caso seja detectada a</p><p>hipoglicemia, a administração oral da glicose é preferida. Em casos graves, quando não</p><p>é possível utilizar a via oral, pode ser realizada a correção da hipoglicemia por via</p><p>intravenosa ou por sonda nasogástrica. Além disso, recomenda-se evitar longos períodos</p><p>de jejum em crianças desnutridas.</p><p>Em crianças desnutridas, os sinais clínicos de hipoglicemia, como sudorese,</p><p>tontura, letargia, palidez, tremores e taquicardia, não são evidentes.</p><p>- Hipotermia (Passo 2) -</p><p>A hipotermia é outra condição que pode levar a criança gravemente desnutrida ao</p><p>óbito. Ela pode estar associada às seguintes situações:</p><p>• Infecções graves,</p><p>• Marasmo,</p><p>• Presença de áreas extensas de pele lesada,</p><p>• Idade menor do que 12 meses.</p><p>O diagnóstico da hipotermia é feito pela constatação de temperatura axilar menor</p><p>do que 35° ou temperatura retal</p>