Dor toracica SCAsSST

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<p>Lisehe Bergamin</p><p>Livro – Medicina de Emergência: Abordagem Prática – USP</p><p>Capítulo 23 – Dor torácica</p><p>BAC 11 – Dr Luis Flávio</p><p> Nunca minimize a queixa de dor torácica – POTENCIAIS DIAGNÓSTICOS GRAVES</p><p> Equivalentes anginosos são mais comuns em idosos e mulheres, sendo eles: dor epigástrica, dispepsia,</p><p>dispneia, náuseas e vômitos, sudorese, hipotensão e síncope</p><p> Doenças ameaçadoras à vida que se apresentam dor torácica: Sd aórticas, SCA, TEP, Tamponamento</p><p>cardíaco, Pneumotórax hipertensivo e rotura esofágica</p><p>Anamnese</p><p> VOCÊ TEM 10 MIN – FAÇA-A COM OBJETIVIDADE</p><p> “Decálogo” da dor - Síndrome Coronariana Aguda</p><p> Duração</p><p> Início e evolução – início e curta duração (IAM > 30 min/ Angina instável 20 min, dor ou</p><p>desconforto intenso, piora da angina, desperta o paciente</p><p> Fatores desencadeantes/agravantes/de alivio – piora com esforço físico/estresse</p><p>emocional, melhora com repouso/uso de nitrato (Angina instável)</p><p> Definir tipo de dor em A/B/C/D – usa-se de parâmetros como localização, irradiação, fatores de</p><p>melhora/piora</p><p> Avaliar fatores de risco (idade, obesidade, histórico pontual etc)</p><p> Histórico prévio de doença coronariana ou IAM</p><p> Histórico familiar</p><p> Uso de drogas</p><p> Exame físico – atente-se aos sinais de gravidade</p><p> AC: abafamento de bulha, sopro novo</p><p> AP: presença de crepitantes</p><p> Presença de turgência jugular</p><p> PA e pulsos em ambos os MMSS</p><p>Lisehe Bergamin</p><p> Checar sinais neurológicos focais (borramento visual, diplopia, disartria, parestesia, fraqueza</p><p>muscular, dismetria e ataxia)</p><p> Testar dor à palpação torácica – dor reprodutiva à palpação, pensar em musculoesquelético</p><p> Exames solicitados</p><p> ECG de 12 variações</p><p> Raio-x de tórax</p><p>“paciente com ECG com supraST, sem raio-x, bora fazer trombólise! MAS pede o raio-x, mostra um</p><p>alargamento de mediastino que indica uma dissecção de aorta, logo, se tivesse feito trombolítico,</p><p>mataria o paciente!”</p><p> Troponina – Marcador de necrose miocárdica</p><p> TROPONINA É PADRÃO OURO PARA SCA</p><p> Laboratoriais</p><p> Hemograma</p><p> Ureia</p><p> Creatinina</p><p> Eletrólitos</p><p> TSH, T4L – tireodoxicose</p><p> Perfil lipídico – principalmente para prognóstico</p><p> Glicemia jejum e hemoglobina glicada</p><p>ECG</p><p> PEÇO ECG PARA TODA DOR DA MANDÍBULA À CICATRIZ UMBILICAL</p><p> ECG normal não afasta diagnóstico</p><p> Muda diagnóstico, conduta e prognóstico – reflete anatomopatologia</p><p> Avaliando segmento ST</p><p> Nem toda isquemia vem com supraST</p><p> NA PRESENÇA DE SUPRAST = REPERFUSÃO URGENTE!</p><p> Na ausência de supraST = medidas clinicas iniciais</p><p> Avaliação da evolução do quadro clinico pelo ECG – isquemia, injúria ou necrose</p><p>ISQUEMIA – ALTERAÇÕES DE ONDA T</p><p>- pode estar invertida em um SCA sem supra</p><p>hiperaguda em um SCA com supra</p><p>INJÚRIA – ALTERAÇÕES DO SEGMENTO ST</p><p>- podendo ser tanto para supra como para infra</p><p>NECROSE – PRESENÇA DE ONDA Q</p><p>- ocorre quando já passou da fase de injúria, já liberou toda troponina que</p><p>havia e resta apenas uma cicatriz, uma área de fibrose, uma área com onda Q</p><p>- a presença da onda Q patológica indica a evolução de um IAM não tratado –</p><p>não deixe chegar a este ponto, é evitável!</p><p> Feito em no máximo 10 min após queixa inicial de dor</p><p> Sempre seriar, com intervalos de 5 a 10 min</p><p> Lembre-se que um ECG normal não afasta IAM</p><p> ECG – SupraST</p><p>Elevação do ponto J (2) em ≥ 1 mm em</p><p>02 ou mais derivações contíguas (da mesma artéria)</p><p>Lisehe Bergamin</p><p>DOR TORÁCICA & SCA</p><p>Probabilidade de ser SCA alta, > 85%</p><p> Quais as principais características da dor torácica que demonstram ser uma SCA?</p><p> Dor tipo A ou B</p><p> Qualquer dor ou exame físico “do mal”</p><p> Qualquer dor com ECG “do mal”</p><p> Tratamento SCA</p><p>Probabilidade de ser SCA intermediária, 15 a 85%</p><p> Dor do tipo C associada a dois fatores de risco ou DM ou Aterosclerose Manifesta (já tem manifestações de</p><p>doença aterosclerótica)</p><p> Além disso, exame físico normal</p><p> ECG alterado</p><p> Onda Q</p><p> Pequena inversão de onda T</p><p> Conduta como dor torácica</p><p> O que fazer com pacientes com propabilidade intermediaria com MNM negativos?</p><p> Alta com retorne precoce no cardiologista (até 72 hr)</p><p> Testes de isquemia</p><p> Indicações</p><p>- Paciente sem recorrência de dor</p><p>- Sem sinais de disfunção miocárdica</p><p>- ECG normal</p><p>- Troponina normal</p><p>Probabilidade de ser SCA baixa,</p><p>súbito que irradia para dorso,</p><p>associada a PA e pulsos assimétricos, presença de sinais neurológicos focais e migração da dor de acordo</p><p>com a evolução da laceração</p><p> Taio-x de tórax sem alargamento de mediastino diminui a probabilidade mas não exclui</p><p> Troponina só estará elevada se comprometimento de coronárias associado</p><p> NÃO USE antiagregantes e anticoagulantes</p><p>Lisehe Bergamin</p><p> SCA – dor retroesternal, do tipo opressiva, com irradiação da dor (MMSS, pescoço e mandíbula) alterações</p><p>típicas de ECG, presença do sinal de Levine, associada à náuseas/vômitos/ sudorese intensa, piora com</p><p>esforço físico/estresse</p><p> Angina instável – duração 30 min</p><p>Pele e musculo esquelético</p><p> Costocondrite – dor aguda, aumenta com inspirações e reprodutível à palpação</p><p> Fratura de costela – dor localizada, crepitação na palpação</p><p> Dor musculoesquelética – dor aguda, altamente localizada e relacionada com posição</p><p>Psicogênica</p><p> Somatização/ Síndrome do pânico/ Ansiedade – diagnósticos de exclusão</p><p>Lisehe Bergamin</p><p>Síndrome Coronariana Aguda</p><p> Oclusão total ou parcial do lúmen de coronárias. Pode ser crônico, mas dessa maneira, o corpo vai se</p><p>adequando com circulação colateral. A oclusão aguda descarrega um desbalanço de oxigênio e perfusão,</p><p>sem capacidade do corpo se readequar</p><p> A oclusão pode ser parcial – SCA SEM SUPRA ST, o ECG pode conter outras alterações como infra ou</p><p>de onda T. Nesse caso, pode ser de duas entidades, ambas ocorrem isquemia mas somente o IAM</p><p>evolui com injúria</p><p> Angina instável</p><p> IAM sem supra</p><p> A oclusão pode ser total – SCA COM SUPRA ST – nesse caso, teremos isquemia, injúria e necrose</p><p> Etiologias principais</p><p> Ateroscleróticas</p><p> Vasoespasmo de artérias coronárias – causam diminuição do lumen abrupto</p><p> Miocardite – alteração no segmento ST e tropo positiva</p><p> Anamnese em 10 min (como descrito anteriormente) e ECG</p><p> Onda T</p><p> pode estar apiculada em um SCA com supra (precede o desnivelamento pra cima do</p><p>segmento ST)</p><p> Pode estar invertida, simétrica</p><p> Segmento ST</p><p> Pesquisar presença de</p><p>infra</p><p> Podemos ter uma</p><p>depressão difusa do</p><p>segmento ST – NÃO</p><p>AJUDA A LOCALIZAR A</p><p>LESÃO</p><p> No ECG, procure um</p><p>supraST (circulado) –</p><p>LOCALIZA A LESÃO</p><p>- o supraST é um</p><p>desnivelamento acima</p><p>do ponto J, observando pela linha de base</p><p> Onda Q</p><p> Indicativa de necrose muscular</p><p> É uma deflecção negativa com pelo menos 2/3 do tamanho do QRS</p><p> Troponina</p><p> A troponina ultrassensível – PADRÃO OURO</p><p> Altera com pouco tempo de isquemia, sendo identificada precocemente</p><p> Sempre solicar correlacionada com o quadro clínico – insuficiência renal pode causar alteração, por</p><p>exemplo. Além disso, sepse/trauma/miocardites/TEP</p><p> CKMB – atualmente não deve ser solicitado</p><p>DIFERENCIADAS PELOS MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA</p><p>Lisehe Bergamin</p><p>Abordagem inicial da dor torácica</p><p>SCAsSST</p><p> Nesses casos, a troponina</p><p> Troponina US na admissão + 1 ou 2 horas – protocolo</p><p> Troponina convencional na admissão + 3 a 6 horas – realidade</p><p> Necessita de um nível sérico maior para detectar</p><p> O aumento de 20% na variação já indica IAM</p><p> TIMI RISK, Killip, – Classificações de risco para SCAsSST</p><p> Tratamento</p><p> MOVE em sala de emergência/ UTI</p><p> Analgesia</p><p> Nitroglicerina EV</p><p> Morfina 2 – 4 mg EV – em desuso</p><p> Conduta medicamentosa – fazer vasodilatação coronariana, aumentando oferta de sangue</p><p> Nitrato</p><p>- dinitrato de isossorbida “isordil” – 5 mg – SL</p><p>- nitroglicerina EV</p><p> Medicações indicadas para pacientes hipertensos, com congestão pulmonar, dor anginosa</p><p> Contraindicação: IAM de VD, Hipotensão e uso de Inibidores da fosfodiesterase (Viagra)</p><p> ABC-E³</p><p> A = AAS</p><p>- 200 – 300 mg (independente do uso prévio de AAS em casa) – DOSE ATAQUE</p><p>- 100mg/dia, VO – DOSE MANUTENÇÃO</p><p>- Todos os casos de SCA, exceto contraindicações (úlcera sangrante, alergia)</p><p> B = Betabloqueador</p><p>- pode ser feito em até 24 horas – CUIDADO NA ADM DESSA CLASSE POIS PODE</p><p>DESCONPENSAR PACIENTE NO PRIMEIRO MOMENTO</p><p>- Metoprolol, Atenolol, Carvedilol</p><p>- Contraindicações: Choque cradiogênico, Asma/DPOC exacerbado, hipotensão,</p><p>Bradi/Taquicardia, FC 75, não realizo essa dose de ataque e sim menor</p><p>Paciente com dor torácica aguda:</p><p>SCA suspeita</p><p>ECG SUPRA ST</p><p>ou alterações equivalentes</p><p>ECG NORMAL</p><p>ou com alerações</p><p>isquemicas sem supra ST</p><p>Anamnese + Exame Físico + ECG</p><p>60 anos, 0,75 mg/kg</p><p>se DRC, 1 mg/kg/dia</p><p>- anticoagulação plena, mantida por ± 8 dias ou até alta/CATE</p><p>- Contraindicação: disfunção renal</p><p> E = Enalapril – iECA</p><p>- ou ainda um BRA (losartana) tendo a mesma eficácia</p><p>- iniciar em 24 horas, sem necessidade de introduzir no primeiro instante</p><p>- Indicações: HAS, DM ou IC com Fração de Ejeção Reduzida</p><p>- Contraindicações: estenose bilateral da artéria renal, angioedema, gestante, Cr ou</p><p>K aumentados</p><p>- precisamos ter resultado dos exames antes de iniciar</p><p> E = Estatina</p><p>- efeito pleiotrópico (reduz inflamação, melhora desfecho, controle dislipidêmico)</p><p>- de alta potência, em altas doses, tais como atorvastatina(40 – 80 mg/dia)</p><p>rosuvastatina (20 – 40 mg/dia)</p><p>- meta de redução de 50% do colesterol (LDL)</p><p>- pode iniciar assim que o paciente chegar, independente dos valores</p><p>- contraindicação: alergia, gestante/amamentação</p><p> Terapia de trombólise não indicada!!!</p><p> Estratificação de risco para CATE</p><p>Lisehe Bergamin</p><p>1. Quais as possíveis causas dessa dor?</p><p>2. Quais as características dessa dor?</p><p>3. Sintomas associados?</p>