Mastologia: Diagnóstico e Tratamento

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<p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP.</p><p>EDITORES</p><p>Fábio Bagnoli</p><p>Professor Instrutor Doutor da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo</p><p>Assistente do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo</p><p>Membro das Comissões do TEMA e Oncoplastia da SBM (2017-2019)</p><p>Secretário da SBMSP (2017-2019)</p><p>Fabrício Palermo Brenelli</p><p>Coordenador da Divisão de Mastologia do Hospital BP: A Beneficência Portuguesa de São Paulo</p><p>Mastologista da Divisão de Oncologia Mamária da Unicamp.</p><p>Responsável pelo Serviço de Reconstrução Mamária</p><p>Coordenador Científico do Instituto de Mama de Campinas (IMAMA)</p><p>José Luiz Pedrini</p><p>Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências</p><p>da Saúde de Porto Alegre.</p><p>Chefe do serviço de Mastologia dos Hospitais Nossa Senhora da Conceição e Ernesto Dorneles</p><p>Presidente do Conselho do Grupo da mama Conceição</p><p>Ruffo de Freitas Júnior</p><p>Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Médico titular</p><p>do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás – ACCG, Goiânia, Goiás</p><p>Vilmar Marques de Oliveira</p><p>Professor Adjunto Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo</p><p>Chefe do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo</p><p>Vice Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2017-2019)</p><p>FÁBIO BAGNOLI</p><p>FABRÍCIO PALERMO BRENELLI</p><p>JOSÉ LUIZ PEDRINI</p><p>RUFFO DE FREITAS JÚNIOR</p><p>VILMAR MARQUES DE OLIVEIRA</p><p>Goiânia - Goiás</p><p>Conexão Propaganda e Editora</p><p>2017</p><p>MASTOLOGIA</p><p>DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>PREFÁCIO</p><p>É com enorme prazer que escrevo o prefácio deste e-book elaborado pela SBM em prol de todos os</p><p>associados. Do diagnóstico ao tratamento vem ao encontro do desejo da Mastologia Nacional em busca de</p><p>uma orientação rápida e qualificada, escrito por importantes referências da nossa especialidade.</p><p>A praticidade e objetividade foram o que mais me chamou a atenção. Nosso especialista tem hoje</p><p>uma ótima opção de recurso para auxilia-lo na resolução da maioria das dúvidas. Importante ressaltar</p><p>que este e-book foi elaborado na gestão de nosso Amigo Ruffo de Freitas Jr. e está sendo lançado na atual</p><p>gestão do também Amigo Antônio Frasson, mostrando a integração que a Mastologia precisa vivenciar</p><p>porque afinal de contas a Mastologia é para Todos e nosso principal objetivo é você Mastologista.</p><p>Boa leitura</p><p>Carlos Alberto Ruiz</p><p>Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia (2011-2013)</p><p>EXPEDIENTE</p><p>PROJETO GRÁFICO, DIAGRAMAÇÃO E PUBLICAÇÃO:</p><p>CONEXÃO PROPAGANDA E EDITORA LTDA</p><p>M423</p><p>Mastologia : do diagnóstico ao tratamento [livro eletrônico] /</p><p>Fábio Bagnoli ... [et al.]. – Goiânia : Conexão Propaganda e Editora, 2017.</p><p>648 p. : il ; ePUB</p><p>Bibliografia</p><p>ISBN: 978-85-68764-06-0</p><p>1. Mastologia. 2. Mastologia – diagnósticos.</p><p>3. Mastologia - tratamento. I. Bagnoli, Fábio.</p><p>CDU 618.19</p><p>Índice para catálogo sistemático</p><p>1 Mastologia.................................................................618.19</p><p>A elaboração do EBOOK seguiu o uso da medicina baseada em</p><p>evidência para categorização dos trabalhos citados nos capítulos (grau</p><p>de recomendação e força de evidência), utilizando-se a classificação</p><p>proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.</p><p>br) transcrita abaixo:</p><p>A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência</p><p>(meta-análises ou ensaios clínicos randomizados);</p><p>B. Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência</p><p>(outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais</p><p>ou estudos caso-controle);</p><p>C. Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados);</p><p>D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,</p><p>estudos fisiológicos ou modelos animais.</p><p>NÍVEIS DE EVIDÊNCIAS</p><p>ÍNDICE</p><p>CAPÍTULO 1 | EXAME FÍSICO E RASTREAMENTO CLÍNICO .....................................................................................................13</p><p>CAPÍTULO 2 | RASTREAMENTO IMAGINOLÓGICO ........................................................................................................................19</p><p>CAPÍTULO 3 | DIAGNÓSTICO MAMOGRÁFICO ................................................................................................................................25</p><p>CAPÍTULO 4 | ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA ..............................................................................................................................41</p><p>CAPÍTULO 5 | DIAGNÓSTICO DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA...............................................................................................55</p><p>CAPÍTULO 6 | BIÓPSIAS AMBULATORIAIS: PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA,</p><p>POR AGULHA GROSSA E BIÓPSIA ASSISTIDA A VÁCUO .............................................................................65</p><p>CAPÍTULO 7 | LOCALIZAÇÃO DE LESÕES NÃO PALPÁVEIS .....................................................................................................75</p><p>CAPÍTULO 8 | ESTADIAMENTO CLÍNICO DE METÁSTASES ANTES DO TRATAMENTO PRIMÁRIO ................ 87</p><p>CAPÍTULO 9 | TUMORES BENIGNOS .....................................................................................................................................................95</p><p>CAPÍTULO 10 | MASTALGIA .......................................................................................................................................................................101</p><p>CAPÍTULO 11 | DESCARGA PAPILAR ....................................................................................................................................................109</p><p>CAPÍTULO 12 | MALFORMAÇÕES E ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO ................................................................115</p><p>CAPÍTULO 13 | MALFORMAÇÕES E ALTERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 2 (GINECOMASTIA) .....................127</p><p>CAPÍTULO 14 | GALACTORRÉIA..............................................................................................................................................................131</p><p>CAPÍTULO 15 | MASTITES (GESTACIONAL, PERIAREOLAR RECIDIVANTE, INCOMUNS).......................................141</p><p>CAPÍTULO 16 | ANATOMIA PATOLÓGICA DAS LESÕES PRECURSORAS ..........................................................................161</p><p>CAPÍTULO 17 | HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA E HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA ..............................................167</p><p>CAPÍTULO 18 | CARCINOMA DUCTAL IN SITU: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO ............................................171</p><p>CAPÍTULO 19 | CARCINOMA LOBULAR IN SITU ...........................................................................................................................177</p><p>CAPÍTULO 20 | EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................................................189</p><p>CAPÍTULO 21 | IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES DE ALTO RISCO (ESPORÁDICO E HEREDITÁRIO) ...............199</p><p>CAPÍTULO 22 | SÍNDROMES DE PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA AO CÂNCER DE MAMA ....................................217</p><p>CAPÍTULO 23 | MANEJO CLÍNICO E MEDICAMENTOSO DAS PACIENTES DE ALTO</p><p>RISCO ESPORÁDICO E HEREDITÁRIO ............................................................................................................237</p><p>CAPÍTULO 24 | CIRURGIA REDUTORA DE RISCO EM PACIENTES DE ALTO RISCO</p><p>HEREDITÁRIO E ESPORÁDICO .............................................................................................................................249</p><p>CAPÍTULO 25 | ANATOMIA PATOLÓGICA DO CARCINOMA MAMÁRIO .............................................................................255</p><p>CAPÍTULO 26 | ESTADIAMENTO PATOLÓGICO DO CARCINOMA MAMÁRIO ................................................................269</p><p>CAPÍTULO 27 | PERFIL GENÉTICO / BIOMOLECULAR DO CARCINOMA MAMÁRIO .................................................277</p><p>CAPÍTULO 28 | TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR CLÁSSICO DA MAMA ...................................................287</p><p>Por outro lado, o potencial risco</p><p>de sobrediagnóstico, que também pode gerar o so-</p><p>bretratamento, inclusive com mais mastectomias, é</p><p>de cerca de 30% 21(A). Isso significa que para cada</p><p>2000 mulheres rastreadas por 10 anos, uma terá</p><p>sua vida prolongada e 10 serão tratadas desneces-</p><p>sariamente; além disso 200 terão risco de exames</p><p>falso-positivos21(A). O quadro 1 apresenta algumas</p><p>características de ensaios clínicos relevantes sobre</p><p>rastreamento mamográfico22(B).</p><p>Informar a mulher convidada ao rastreamento</p><p>sobre os riscos e benefícios do exame mamográfico</p><p>é fundamental, e põe em discussão a questão do</p><p>atendimento em saúde realizado com autonomia</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>versus com paternalismo, além de questões éticas,</p><p>políticas, econômicas e da geração de conflitos de</p><p>interesse em se fazer, ou não, exames em pessoas</p><p>assintomáticas7(B). A decisão sobre o rastreio ma-</p><p>mográfico depende do equilíbrio entre benefícios</p><p>e malefícios e a maneira pela qual a mulher e seu</p><p>médico pesam esses fatores concorrentes.</p><p>MAMOGRAFIA DIAGNÓSTICA</p><p>É aquela realizada em pacientes que apresentam</p><p>alguma queixa clínica, incluindo um amplo espec-</p><p>tro de alterações, tais como: mastalgia, descarga</p><p>papilar e nódulo. Destes sinais e/ou sintomas, em</p><p>um estudo de Aiello et al, apenas o nódulo em pa-</p><p>cientes pós-menopausa, tem associação relevante</p><p>com câncer de mama23(B).</p><p>Embora frequentemente vejamos orientações</p><p>para investigação imediata, como por exemplo uma</p><p>rápida realização da mamografia, em pacientes com</p><p>queixas mamárias (incluindo aí forte apelo da mídia</p><p>leiga), que possam levar a um diagnóstico de câncer</p><p>de mama, não existem evidências científicas, que a</p><p>mamografia diagnóstica altere a mortalidade24(B).</p><p>Dados que demonstram redução de mortalidade</p><p>por câncer de mama em pacientes que realizaram ma-</p><p>mografia, originam-se de estudos realizados em que</p><p>o exame foi executado com método de triagem25(B),</p><p>26(A), 27(A), 28(A), 29(A), 30(A), 31(A), 32(A). Portanto, o prin-</p><p>cipal objetivo da mamografia é o diagnóstico preco-</p><p>ce do câncer de mama em mulheres assintomáticas.</p><p>Desde o fim da década de 70, Moskowitz enfatizou</p><p>esta diferença entre a triagem e a mamografia diag-</p><p>nóstica33(B).</p><p>Evidentemente diante de uma queixa mamária,</p><p>tal como um nódulo, a mamografia pode ser um re-</p><p>curso propedêutico, pois esta pode alterar uma con-</p><p>duta cirúrgica. Por exemplo, se na vigência de um</p><p>nódulo palpável, a mamografia mostrar, além deste,</p><p>um extenso foco de microcalcificações suspeitas, a</p><p>conduta cirúrgica poderá ser alterada de um trata-</p><p>mento conservador (setorectomia) para um radical</p><p>(mastectomia).</p><p>Em poucos casos, a mamografia pode ser re-</p><p>almente diagnóstica. Um destes casos ocorre na</p><p>presença de um nódulo palpável de consistência</p><p>endurecida (Figuras 3 e 4). Se na mamografia visi-</p><p>bilizarmos, na mesma região da alteração clínica,</p><p>um nódulo associado a calcificações grosseiras, fir-</p><p>ma-se o diagnóstico de fibroadenoma calcificado e</p><p>nenhuma propedêutica adicional faz-se necessária.</p><p>ACHADOS RADIOLÓGICOS E</p><p>CLASSIFICAÇÃO BI-RADS</p><p>O Sistema de Dados e Relatórios de Imagem da</p><p>Mama (em inglês Breast Image Reporting and Data</p><p>System => BI-RADS®) foi desenvolvido pelo Ameri-</p><p>can College of Radiology (ACR), com o objetivo de</p><p>padronizar a terminologia a ser usada. Inicialmen-</p><p>te foi desenvolvido apenas para a mamografia e</p><p>posteriormente foi extendido para o ultra-som e a</p><p>ressonância magnética. Atualmente o BI-RADS® en-</p><p>contra-se na 5a edição, lançada em 201334(B).</p><p>Quadro1: Compilação dos principais ensaios clínicos sobre o Rastreamento Mamográfico.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03</p><p>Diante de um achado, a resposta inicial que deve-</p><p>mos responder é se aquilo é realmente um achado</p><p>verdadeiro ou uma variação normal do tecido ma-</p><p>mário ou um artefato de técnica. Sendo a alteração</p><p>real, deve-se determinar a localização, informando</p><p>o quadrante, profundidade e distância do mamilo.</p><p>No léxico do BI-RADS®, avalia-se a composição</p><p>da mama: mamas predominantemente adiposas,</p><p>mamas com densidades fibroglandulares esparsas,</p><p>mamas heterogeneamente densas, mamas extre-</p><p>mamente densas. Os principais achados mamo-</p><p>gráficos que serão discutidos abaixo, são: nódulos,</p><p>calcificações, assimetrias, distorções arquiteturais,</p><p>alterações cutâneas.</p><p>Nódulos</p><p>Têm representação tridimensional e deve ser</p><p>visto em duas incidências mamográficas. As bordas</p><p>são convexas ou parcialmente convexas. Na pre-</p><p>sença de um nódulo, deve-se avaliar a localização,</p><p>tamanho, forma (redonda, oval, irregular), margens</p><p>(circunscrita, obscurecida, microlobulada, indistinta,</p><p>espiculada), densidade (alta densidade, densidade</p><p>igual, baixa densidade, conteúdo adiposo)34(B).</p><p>A forma redonda é usada quando o nódulo é esfé-</p><p>rico, arredondado, circular ou globular. A forma oval</p><p>pode ter no máximo 3 ondulações. A forma irregular</p><p>FIGURA 3: Paciente portadora de lesão tumoral suspeita, palpável, com</p><p>correspondente tumoral espiculado e com retração cutânea associada,</p><p>localizada em QSL de mama esquerda</p><p>FIGURA 4: Compressão localizada de lesão tumoral espiculada em cor-</p><p>respondência a lesão clinicamente evidente.</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>não pode ser classificada como redonda ou oval.</p><p>A margem circunscrita caracteriza-se por uma</p><p>transição abrupta entre a lesão e o tecido circunja-</p><p>cente. A obscurecida é aquela em que mais de 25%</p><p>da margem de um nódulo circunscrito está oculta.</p><p>Margem microlobulada é caracterizada por peque-</p><p>nas ondulações. Na margem indinstinta não existe</p><p>demarcação nítida de toda ou parte da margem em</p><p>relação ao tecido circunjacente. Margem espiculada</p><p>caracteriza-se por linhas irradiadas do nódulo.</p><p>Densidade é usado para definir a atenuação dos</p><p>raios x pela lesão em relação à atenuação de um vo-</p><p>lume igual de tecido fibroglandular normal. A maio-</p><p>ria dos nódulos malignos apresentam densidade</p><p>igual ou maior ao tecido fibroglandular adjacente.</p><p>Nódulos contendo gordura raramente são malignos.</p><p>Nódulos de forma irregular e margens espicula-</p><p>das, são os que apresentam maior valor preditivo</p><p>para câncer de mama. Sickles mostrou em um es-</p><p>tudo, que menos de 5% dos nódulos com margens</p><p>circunscritas são câncer, portanto para estes nódu-</p><p>los, seria necessário apenas o acompanhamento35(B).</p><p>Este mesmo autor, demonstrou em outros estudos</p><p>que isto independe do tamanho36(A) e que 3 ou mais</p><p>lesões iguais, redondas e circunscritas, quase sempre</p><p>são benignas - regra da multiplicidade37(B) (Figura 5).</p><p>Dentre os nódulos que apresentam característi-</p><p>cas de benignidade à mamografia, não necessitan-</p><p>do de propedêutica adicional, podemos citar: lin-</p><p>fonodo intramamário (forma reiniforme, contornos</p><p>bem definidos, tamanho</p><p>calcificações não é tão tranqüilizadora, como de-</p><p>monstrado em um estudo que avaliou 105 mulhe-</p><p>res que dispunham de mamografias anteriores para</p><p>comparação. Em 26 (25%) delas o diagnóstico foi</p><p>câncer39(B).</p><p>Tamanho: em relação ao tamanho, sabe-se que</p><p>as microcalcificações (menores que 0,5mm) são as</p><p>mais suspeitas.</p><p>Número: deve-se ter pelo menos 05 calcificações</p><p>por cm3 para ser considerado um agrupamento. Em</p><p>um estudo que avaliou 115 biópsias de calcifica-</p><p>ções, não foi encontrado nenhum caso de câncer, em</p><p>agrupamentos com menos de 5 calcificações40(B).</p><p>Forma: É a principal característica a ser avaliada</p><p>para determinar o grau de suspeição das calcifica-</p><p>ções. O formato pleomórfico (com seus dois sub-</p><p>tipos: pleomórfico fino e linear fina ramificada), é</p><p>o de maior valor preditivo para câncer. Decorre do</p><p>padrão irregular da necrose tumoral, que ocorre nos</p><p>tumores malignos.</p><p>Tipicamente benignas: cutâneas, vasculares,</p><p>grosseiras ou semelhantes a pipoca, secretórias,</p><p>anelares, redondas, distróficas, fios de sutura, “leite</p><p>de cálcio”.</p><p>Morfologia suspeita: amorfas, heterogêneas</p><p>grosseiras, pleomórficas finas, lineares finas.</p><p>Distribuição: em conjunto com a morfologia, são</p><p>as principais características das calcificações a se-</p><p>rem avaliadas. Pode ser assim classificada:</p><p>Difusa: são calcificações distribuídas difusamen-</p><p>te por toda a mama.</p><p>Regional: são calcificações numerosas ocupando</p><p>pelo menos 2,0cm de dimensão do tecido mamário.</p><p>Agrupada: é um aglomerado de pelo menos</p><p>5 calcificações por cm e ocupando não mais que</p><p>2,0cm de extensão.</p><p>Linear: são calcificações dispostas em linha.</p><p>Segmentar: são preocupantes, pois sugerem de-</p><p>pósitos em um ducto e suas ramificações.</p><p>Localização: Importante para afastar a possibili-</p><p>dade de serem calcificações de pele. Em caso de dú-</p><p>vida, faz-se uma mamografia com raios tangenciais,</p><p>para confirmação diagnóstica.</p><p>Assimetrias</p><p>São depósitos unilaterais de tecido fibroglandu-</p><p>lar que não se enquadram aos critérios que definem</p><p>um nódulo. Divide-se em:</p><p>Assimetria: visibilizada apenas em uma incidên-</p><p>cia mamográfica. Representa em sua maioria “ilha”</p><p>FIGURA 7: Magnificação de mamografia à direita com achados radiológi-</p><p>cos de microcalcificações monomórficas difusas e esparsas.</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>de tecido fibroglandular. Quando representação de</p><p>um câncer, apresenta uma taxa do tipo histológico</p><p>lobular invasivo, maior que outras alterações.</p><p>Assimetria global: grande volume de tecido fi-</p><p>broglandular, ocupando pelo menos um quadrante</p><p>da mama. Esta alteração somente tem valor prediti-</p><p>vo de malignidade, quando existe alteração corres-</p><p>pondente ao exame físico.</p><p>Assimetria focal: Menor volume que a assimetria</p><p>globlal. Ocupa menos de um quadrante (Figura 8).</p><p>Apresenta margens convexas e é visibilizada em 2</p><p>incidências mamográficas.</p><p>Assimetria em desenvolvimento: Assimetria fo-</p><p>cal nova ou mais evidente em relação mamografia</p><p>anterior. Deve-se continuar a propedêutica.</p><p>Distorção arquitetural: o tecido mamário encon-</p><p>tra-se distorcido, sem nenhum nódulo visível. Apre-</p><p>senta alto valor preditivo de malignidade, sobretu-</p><p>do quando associado a microcalcificações amorfas</p><p>ou pleomórficas (Figura 9), se não tiver história pre-</p><p>gressa de cirurgia em área correspondente. O prin-</p><p>cipal diagnóstico diferencial ocorre entre cicatriz</p><p>radial e câncer de mama.</p><p>Espessamento e retração de pele e mamilo: são</p><p>FIGURA 8: Assimetria focal imprecisa com confluência trabecular asso-</p><p>ciada, em destaque na 1/w superior de mama direita.</p><p>FIGURA 9: Lesão tumoral espiculada associada a microcalcificações ple-</p><p>omórficas e com nítida confluência trabecular.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03</p><p>achados associados. Pode ser decorrente de proces-</p><p>sos neoplásicos, seqüela de tratamento (por exem-</p><p>plo: radioterapia e cirurgia), mastites, co-morbida-</p><p>des (Insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência</p><p>renal, esclerodermia).</p><p>COMENTÁRIOS FINAIS</p><p>É inegável que o principal objetivo da Mamogra-</p><p>fia é o rastreamento do câncer de mama, sobretudo</p><p>pelo fato de ser, até o presente momento, o único</p><p>método que foi capaz de determinar uma redução</p><p>na mortalidade dessa doença, em decorrência da</p><p>sua utilização num sistema organizado e abran-</p><p>gente. Por outro lado, a possibilidade de aplicação</p><p>da Mamografia como recurso auxiliar de imagem</p><p>no diagnóstico e esclarecimento das mais diversas</p><p>anormalidades mamárias, nos permite melhorar o</p><p>raciocínio diagnóstico e claramente aumentar as</p><p>chances de acerto nas nossas condutas. Outra si-</p><p>tuação importante a ser destacada é a utilização</p><p>dos achados mamográficos para definir uma melhor</p><p>estratégia e planejamento cirúrgico, condicionado</p><p>à localização dos achados descritos nesse método.</p><p>Não menos importante, está na definição do pró-</p><p>prio padrão de densidade glandular mamário, visto</p><p>à Mamografia, podendo ser utilizado como um im-</p><p>portante marcador de risco para o câncer de mama.</p><p>O contínuo aprimoramento do método, com ine-</p><p>gável melhora na qualidade das imagens obtidas,</p><p>permite-nos vislumbrar um diagnóstico cada vez</p><p>mais precoce e, consequentemente, reduzir a mu-</p><p>tilação provocada pelos tratamentos e aumentar</p><p>as chances de cura dessa doença. A grande evolu-</p><p>ção dos equipamentos de Mamografia é evidente,</p><p>migrando de uma época em que os equipamentos</p><p>de Mamografia analógicos já nos dava informações</p><p>importantes, mas que na atualidade, os grandes re-</p><p>cursos tecnológicos que a Mamografia digital nos</p><p>oferece, coloca esse método num patamar mui-</p><p>to acima do que era no passado, dificultando até</p><p>mesmo análises comparativas da sua acurácia atu-</p><p>al com os resultados encontrados em estudos das</p><p>décadas de 70 e 80 e que são, na sua totalidade, os</p><p>dados utilizados para a justificação desse método</p><p>como recurso eficaz de rastreamento do câncer de</p><p>Quadro 2: Resumo da definição de classificação e condutas segundo BIRADS®.</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>mama, ainda criticado por alguns profissionais.</p><p>Apesar da grande discussão sobre as recomen-</p><p>dações de rastreamento Mamográfico do câncer de</p><p>mama no Brasil, entidades médicas como Sociedade</p><p>Brasileira de Mastologia, FEBRASGO e Colégio Bra-</p><p>sileiro de Radiologia, entendem que a melhor estra-</p><p>tégia de recomendação do rastreamento do câncer</p><p>de mama no Brasil deve-se iniciar aos 40 anos, com</p><p>intervalo anual do mesmo. Vale ressaltar, finalmente,</p><p>que o rastreamento mamográfico foi o único método</p><p>efetivo na redução da mortalidade por essa doen-</p><p>ça, representando a principal ferramenta auxiliar de</p><p>diagnóstico para nós Mastologistas.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>3. Ferlay J, Bray F, Steliarova-Foucher E, Forman</p><p>D. CI5 I-X: cancer incidence in five continents,</p><p>volumes I to X. Lyon, France: IARC Press, 2014</p><p>4. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D,</p><p>Benbrahim-Tallaa L, Bouvard V, Bianchini F,</p><p>et al. Breast-Cancer Screening — Viewpoint of</p><p>the IARC Working Group. N Engl J Med 2015;</p><p>372:2353-2358</p><p>5. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. Curi-</p><p>tiba: Positivo, 2010.</p><p>6. Ministério da Saúde. Caderno de atenção pri-</p><p>mária – rastreamento - Série A- Normas e Ma-</p><p>nuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária,</p><p>n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010</p><p>7. Thomas JG. Screening for Cancer: Concepts</p><p>and Controversies. Am Fam Physician. 2014;</p><p>90(9):625-31</p><p>8. Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, Koning H, Lyn-</p><p>ge E, Zappa M, Paci E, et al. Overdiagnosis in</p><p>mammographic screening for breast cancer</p><p>in Europe: a literature review. J Med Sreen.</p><p>2012;19 suppl1:42-56.</p><p>9. Jorgensen KJ. Mammography screening bene-</p><p>fits, harms, and informed choice. Dan Med J.</p><p>2013;60(4):B4614.</p><p>10. Hofvind S, Ponti A, Patnick J, Ascunce N, Njor</p><p>S, Broeders M, et al. False-positive results in</p><p>mammographic screening for breast cancer</p><p>in Europe: a literature review and survey of</p><p>service screening programmes. J Med Screen.</p><p>2012;19 suppl1:57-66.</p><p>11. Tirona MT. Breast cancer screening update.</p><p>Am Fam Physician. 2013;87(4):274-78.</p><p>12. Kopans</p><p>DB. Point: The New England Journal</p><p>of Medicine Article Suggesting Overdiagno-</p><p>sis From Mammography Screening Is Scien-</p><p>tifically Incorrect and Should Be Withdrawn.</p><p>JACR. 2013;10(5):317-19.</p><p>13. International Agency for Research on Cancer.</p><p>IARC handbooks of cancer prevention. Vol. 7.</p><p>Breast cancer screening. Lyon, France: IARC</p><p>Press, 2002.</p><p>14. CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação</p><p>de Tecnologias no SUS). Mamografia para o</p><p>rastreamento do câncer de mama em mulhe-</p><p>res com idade abaixo dos 50 anos, entre 50 e</p><p>69 anos e com mais de 70 anos – relatório de</p><p>recomendação. Brasília: Ministério da Saúde,</p><p>2015.</p><p>15. Hendrick RE, Helvie MA. Mammography scre-</p><p>ening: a new estimate of number needed to</p><p>screen to prevent one breast cancer death. AJR</p><p>Am J Roentgenol. 2012 Mar;198(3):723-8</p><p>16. Tabar L, Vtak B, Yen MFA, Chen HHT, Smith RA,</p><p>Duffy SW. 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Sociedade Brasileira de Mastologia. c2016.</p><p>Available from: http://sbmastologia.web1333.</p><p>kinghost.net/index.php?option=com_flippin-</p><p>gbook&view=book&id=12:saiba-tudo-sobre-</p><p>-o-cancer-de-mama&catid=3:cartilhas&Ite-</p><p>mid=960</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03</p><p>21. Bjurstam NG, Bjorneld LM, Duffy SW. Updated</p><p>Results of the Gothenburg Trial of Mammogra-</p><p>phic Screening. Cancer. 2016; 122(12):1832-5</p><p>22. Smith RA, Kerlikowske K, Miglioretti DL, Kala-</p><p>ger M. Mammography Screening for Breast</p><p>Cancer. N Engl J Med. 2012;367:e31</p><p>23. Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast</p><p>cancer with mammography. Cochane Databa-</p><p>se Syst Rev. 2011;(1):CD001877.</p><p>24. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de</p><p>mama no Brasil / Instituto Nacional de Câncer</p><p>José Alencar Gomes da Silva – Rio de Janeiro:</p><p>INCA, 2015.</p><p>25. Aiello EJ, Buist DS, White E, et al. 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Constitui o método de escolha para guiar pro-</p><p>cedimentos intervencionistas por proporcionar fácil</p><p>acesso as lesões quando comparado com a mamo-</p><p>grafia e ressonância das mamas. 2(B), 3(A)</p><p>Exame muito cômodo e confortável para os</p><p>pacientes, desprovido de contraindicações e é livre</p><p>de radiação ionizante. Porém possui algumas limita-</p><p>ções: a principal se correlaciona com a falta de trei-</p><p>namento adequado em ultrassom das mamas para</p><p>grande parte dos ultrassonografistas, pois a mama é</p><p>um órgão com variação anatômica muito importan-</p><p>te.2(B) Desta maneira, o exame realizado por um mé-</p><p>dico não treinado em imagenologia mamária pode</p><p>se tornar um problema para o método. Outro fator</p><p>que pode afetar a sensibilidade e especificidade do</p><p>método é a dependência do aparelho. 1(B), 4(B)</p><p>Atualmente novas tecnologias como a ul-</p><p>trassonografia automática, a elastografia, imagens</p><p>panorâmicas e tridimensionais têm sido acopladas</p><p>com o objetivo de melhorar a especificidade e sen-</p><p>sibilidade do exame. 5(B) Figuras 1 e 2.</p><p>REQUISITOS PARA O EXAME</p><p>DE ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA</p><p>EQUIPAMENTO</p><p>O aparelho precisa contar com alta qualida-</p><p>de de resolução para superfície, com transdutores</p><p>lineares com frequência central na faixa de 7 a 12,</p><p>zona focal de eixo curto</p><p>em torno de 1,5cm, ajuste</p><p>de foco eletrônico contínuo durante a transmissão</p><p>e recepção, largura de banda ampla e comprimento</p><p>de pulsos curtos. Também deve contar com imagens</p><p>harmônicas que melhoram o contraste e imagens</p><p>com reconstrução espacial.6-7(B), 10(C)</p><p>INDICAÇÃO DO EXAME</p><p>E EXAMES ANTERIORES.</p><p>É muito importante a indicação do exame de</p><p>ultrassonografia. Devemos ter uma boa anamnese</p><p>e exame clínico para estabelecermos se a paciente</p><p>irá fazer um exame direcionado a uma anormalida-</p><p>de palpável ou não. É importante correlacionar com</p><p>outros exames de imagens, como ultrassonografias</p><p>anteriores, mamografias e ressonâncias das mamas</p><p>quando possível. 2(B), 4-5(B)</p><p>CARACTERÍSTICAS DA PACIENTE</p><p>Mamas muito volumosas diminuem a sensi-</p><p>bilidade do método, devido aos transdutores terem</p><p>maior resolução para os planos superficiais. Altera-</p><p>ções fibrocísticas muito importantes e grandes áre-</p><p>as de dilatação lobares podem aumentar a taxa de</p><p>Figura1:Imagem panorâmica permitindo melhor visualização da exten-</p><p>são da lesão e sua correlação com pele e os tecidos vizinhos.Fonte: ar-</p><p>quivo pessoal do autor.</p><p>Figura2: Elastografia: lesões mais duras apresentam coloração azul na compres-</p><p>são, quanto mais dura a lesão maior o risco de malignidade.Fonte: arquivo pes-</p><p>soal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04</p><p>terior ao tecido fibroglandular. Nessa região temos</p><p>tecido gorduroso e ligamentos de Cooper. As lesões</p><p>mais comuns nessa região são os lipomas, cistos de</p><p>inclusão, hemangiomas e edema de linfáticos sub-</p><p>dérmicos. Essa região tem um padrão de ecogeni-</p><p>cidade isoecogênico próprio da gordura. (3) Área fi-</p><p>broglandular, nessa região encontram-se os ductos</p><p>e lobos mamários, juntamente com suas unidades</p><p>ductos-lobulares terminais. Assim encontramos a</p><p>maioria das alterações mamarias benignas ou ma-</p><p>lignas nessa área. O tecido fibroso representado</p><p>pela fibrose interlobular é hiperecogênico e o te-</p><p>cido lobar (incluindo a unidade ducto terminal) é</p><p>isoecogênico. (4) Área retroglandular, que fica pos-</p><p>terior a fibroglandular e é composta por gordura</p><p>sendo isoecogênica e normalmente fica bastante</p><p>comprimida durante o exame. A maioria das lesões</p><p>que ocorrem nessa área provem da área glandular</p><p>e mais raramente da musculatura peitoral.4(B), 11(C)</p><p>Figuras 5 e 6.</p><p>falsos positivos.4(B),7(C). Quanto à avaliação axilar,</p><p>temos grande dificuldade nas obesas para identifi-</p><p>cação e avaliação dos linfonodos.8(B)</p><p>POSICIONAMENTO DA PACIENTE</p><p>E TÉCNICA DO EXAME</p><p>É importante primeiramente o posicionamen-</p><p>to da paciente, de modo que a mama fique repousa-</p><p>da sobre a parede torácica com mínima espessura</p><p>possível. Na grande maioria das vezes isso é obtido</p><p>com a paciente em decúbito dorsal, porém em ma-</p><p>mas mais volumosas e/ou pendulares, o decúbito</p><p>lateral semicompleto ou completo pode fornecer a</p><p>melhor condição para o exame.8(B) Figura 3.</p><p>Para a avaliação do complexo aréolo-papilar</p><p>devemos utilizar o gel morno, para evitar a contra-</p><p>tura da musculatura da aréola e do mamilo que po-</p><p>dem produzir sombra acústica posterior impedindo</p><p>a boa visualização do local. Também podemos fazer</p><p>várias manobras para melhorar a visualização desta</p><p>região, como compressão e colocar o transdutor em</p><p>posição lateral, medial, inferior ou superior ao com-</p><p>plexo areolo-papilar.9(B), 12(C)</p><p>A avaliação axilar do nível 1 e do nível 2 é</p><p>melhor feita em decúbito lateral incompleto com</p><p>os braços fletidos atrás da cabeça. Avalia-se inicial-</p><p>mente a região de nível I e de maior probabilidade</p><p>de localizar o linfonodo sentinela e após examina-</p><p>mos o nível 2, localizando inicialmente a veia axilar</p><p>e o musculo peitoral menor. Para examinarmos o</p><p>nível 3 colocamos o transdutor abaixo da clavícula</p><p>e procuramos a artéria e veia subclávia, para isso</p><p>voltamos a paciente em decúbito dorsal e esten-</p><p>demos o braço lateralmente ao tronco.8(B) Figura 4.</p><p>Para o exame da glândula mamária, o transdu-</p><p>tor deve varrer a mama em vários planos de forma a</p><p>cobrir toda a glândula mamária. Os planos mais co-</p><p>mumente usados são os longitudinais e transversos,</p><p>porém o plano que mais fornece detalhes da anato-</p><p>mia da mama é o radial e anti-radial, permitindo a</p><p>avaliação dos ductos e lobos.10-11(C).</p><p>ANATOMIA</p><p>ULTRASSONOGRÁFICA DA MAMA</p><p>No ultrassom podemos dividir a mama em:</p><p>(1) Pele, com espessura normal em torno de 2mm.</p><p>(2) Área subcutânea que fica abaixo da pele e an-</p><p>Figura3: Posicionamento em decúbito dorsal com braços elevados.</p><p>Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura5: Anatomia ultrassonográfica da mama.Fonte: arquivo pessoal do</p><p>autor.</p><p>CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>DOCUMENTAÇÃO DAS ALTERAÇÕES MAMÁRIAS</p><p>As lesões devem ser documentadas de manei-</p><p>ra que possam ser encontradas facilmente por outro</p><p>examinador. Costumamos dividir a mama como um</p><p>relógio, desta forma identificamos o quadrante aco-</p><p>metido por horas. Também é importante sabermos</p><p>a distância da lesão até o mamilo (utilizamos centí-</p><p>metros) e a profundidade que se localiza na mama,</p><p>se no terço superficial, médio ou profundo. Devemos</p><p>documentar as lesões em dois planos ortogonais –</p><p>identificamos o plano de maior eixo e outro perpen-</p><p>dicular a este.13(B), 14(C)</p><p>BREAST IMAGE REPORTING AND DATA</p><p>SYSTEM (BIRADS ®) ULTRASSONOGRÁFICO -</p><p>CATEGORIAS E PREDITORES</p><p>CATEGORIAS DO BIRADS ®</p><p>O Breast Image Reporting and Data System (BI-</p><p>RADS ®) auxilia na padronização e divide os acha-</p><p>dos em categorias. A primeira categoria é a 0, exame</p><p>insuficiente, normalmente utilizado na ultrassono-</p><p>grafia quando se faz o exame antes da mamografia.</p><p>A categoria 1 exame normal e a categoria 2 acha-</p><p>dos benignos (linfonodos intramamários, ectasia</p><p>ductal, cistos, hamartomas e lipomas), nesta duas</p><p>categorias o risco de malignidade é 0%. A categoria</p><p>3 achados provavelmente benignos (cistos compli-</p><p>cados e nódulos com características fibroadeno-</p><p>mas) e o risco de câncer é igual ou menor a 2%. A</p><p>categoria 4 (achados suspeitos , indica-se biópsia)</p><p>é dividida em A com risco de malignidade entre 2</p><p>e 10%, B com risco entre 10% e 50% e C com risco</p><p>maior igual a 50% mas menor que 95%. A categoria</p><p>5 (achados provavelmente malignos, indica-se bi-</p><p>ópsia) com risco de câncer igual ou maior que 95%</p><p>e a categoria 6, paciente com biopsia confirmando</p><p>malignidade.6(B), 14-15(B) Figuras 7.</p><p>Figura4:Avaliação ultrassonográfica da axila.Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 6: Aspecto ultrassonográfico de dilatação ducto-lobular. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04</p><p>PREDITORES DO BIRADS®</p><p>NÓDULOS FORMA</p><p>Redonda (mais frequente em cistos e pode</p><p>estar presente em tumores triplo negativos)</p><p>Irregular (mais associada as lesões malignas)</p><p>Oval com até 3 lobulações (benignas);</p><p>MARGEM</p><p>Circunscrita (associada as lesões benignas)</p><p>Não-circunscritas (microlobuladas, indistintas, an-</p><p>guladas e espiculadas)</p><p>ECOTEXTURA</p><p>Anecóica (cistos) Hipoecogênica (lipomas,</p><p>hemangiomas e raramente carcinomas) Cístico-</p><p>-sólida (lesões palilíferas, tumores com necorese</p><p>central) Hipoecogênica (maioria das lesões) soe-</p><p>cogênica (difícil de diferenciar de lobo de gordura)</p><p>Heterogênea (lesões mixoides, tumores de células</p><p>granulares)</p><p>ORIENTAÇÃO</p><p>Paralela à pele (lesões benignas);</p><p>Não paralela (mais comum nas malignas);</p><p>EFEITO ACÚSTICO POSTERIOR</p><p>Sombra associada (grandes calcificações, le-</p><p>sões fibrosadas e carcinomas fibróticos) Reforço</p><p>(cistos e lesões com alta celularidade, com conteú-</p><p>Figura 8: Nódulos no exame ultrassonográfico: a- nódulo com forma ovalada, margem circunscrita, hipoecogênico, paralelo a pele e sem efeito posterior</p><p>(fibroadenoma), b- nódulo com forma ovalada, margem não circunscrita microlobulada, heterogêneo, não paralelo a pele e sem efeito posterior (carcino-</p><p>ma ductal receptor hormonal positivo, Her 2 negativo e índice de proliferação alto), c- nódulo com forma ovalada, margem não circunscrita angulada he-</p><p>terogêneo, não paralelo a pele e com sombra posterior (carcinoma ductal receptor hormonal positivo,</p><p>Her 2 positivo e índice de proliferação alto), d- tumor</p><p>multifocal com nódulos com forma irregular , margem não circunscrita –indistinta, hipoecogênico, não paralelo a pele e com sombra posterior (carcinoma</p><p>ductal receptor hormonal positivo e índice de proliferação alto), e- nódulo com forma irregular , margem não circunscrita – indistinta, hipoecogênico,</p><p>não paralelo a pele e com sombra posterior (carcinoma ductal receptor hormonal positivo e índice de proliferação baixo), f- nódulo com forma ovalado</p><p>, margem circunscrita, hipoecogênico, não paralelo a pele e com reforço posterior. (carcinoma ductal triplo negativo).Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 7: Exemplos das categorias do BIRADS®: a- categoria 3, b- categoria 4, c- categoria 5. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>do mucinoso no interior ou conteúdo necrótico Au-</p><p>sente (muito comum em fibroadenomas) (Figura 10)</p><p>CALCIFICAÇÕES</p><p>No interior de massas (fibroadenomas com</p><p>calficicações ou tumores, principalmente, os Her-2</p><p>positivos) Fora de massas (normalmente associa-</p><p>das a condição fibrocística, menos frequentemente</p><p>correlacionadas a processos malignos) Intraductais</p><p>(correlacionadas normalmente a carcinomas in situ)</p><p>(Figuras 9)</p><p>ACHADOS ASSOCIADOS</p><p>Distorção arquitetural Alterações ductais</p><p>Alterações de pele Edema Vascularização (no in-</p><p>terior da lesão, periférica ou em região de hilo)</p><p>(Figura 10)</p><p>ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS</p><p>CISTOS (CLASSIFICADO NO BIRADS®</p><p>NA SESSÃO DE CASOS ESPECIAIS)</p><p>Mais frequentes em pacientes na perimeno-</p><p>pausa ou mulheres com alterações fibrocísticas da</p><p>mama. No ultrassom, são caracterizados por lesões</p><p>com forma redonda ou oval, com orientação parale-</p><p>la a pele, com margens circunscritas, com ecotextu-</p><p>ra anecóica, reforço acústico posterior e sem fluxo</p><p>doppler no seu interior, sendo classificados como</p><p>BIRADS® categoria 2.6(B), 13(B)</p><p>Os cistos ainda podem ter conteúdo espesso,</p><p>podendo ser confundidos com nódulos durante o</p><p>exame. Estas lesões de conteúdo espesso têm eco-</p><p>textura hipoecogênica com reforço acústico poste-</p><p>rior e são classificadas como BIRADS® categoria 3.</p><p>Muitas vezes somente a punção aspirativa conse-</p><p>Figura9: Calcificações no exame ultrassonográfico: a- microcalcificações no interior de uma massa (carcinoma ductal Her 2 positivo), b- microcalcificações</p><p>no tecido fibroglandular associada a pequenos cistos (condição fibrocistica), c- microcalcificações no interior do ducto (carcinoma intraductal).Fonte:</p><p>arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 10: Achados associados no exame ultrassonográfico: a- distorção da arquitetura associada a edema de pele, b- dilatação ductal com conteúdo</p><p>ecogênico no seu interior (ectasia ductal), c- vascularização no interior da lesão, d- vascularização periférica.Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04</p><p>gue estabelecer o diagnóstico diferencial com um</p><p>nódulo, uma vez que se observa a saída de material</p><p>espesso no caso de cistos de conteúdo espesso. 15(B)</p><p>Alguns cistos podem ter um conteúdo sólido</p><p>no seu interior. Estes cistos são denominados cistos</p><p>complexos, apresentam conteúdo misto (anecóico</p><p>na parte cística e ecogênico na parte sólida) - nor-</p><p>malmente são classificados como BIRADS® catego-</p><p>ria 4. O estudo doppler destas lesões pode demons-</p><p>trar fluxo na parte ecogênica. Na grande maioria</p><p>das vezes correspondem a lesões papilíferas e</p><p>para o diagnóstico definitivo o mais recomenda-</p><p>do é a exérese completa da lesão.16-17(B) Figura 11.</p><p>NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS</p><p>BENIGNAS</p><p>Estes nódulos são encontrados em duas situ-</p><p>ações frequentes: (1) em mulheres com idade para</p><p>o exame de rastreamento mamográfico, onde a</p><p>mamografia encontra um nódulo com forma oval,</p><p>margem circunscrita ou obscurecida e densidade</p><p>isodensa ou hiperdensa. (2) em pacientes jovens</p><p>com nodulações palpáveis de características benig-</p><p>nas.18(B)</p><p>Os nódulos podem ser classificados como</p><p>provavelmente benignos quando apresentam todos</p><p>os preditores de benignidade à ultrassonografia</p><p>(BIRADS® categoria 3). Na grande maioria das ve-</p><p>zes correspondem a fibroadenomas. Os preditores</p><p>são: forma oval, margem circunscrita, ecotextura</p><p>Figura 11:Aspecto dos cistos ao exame ultrassonográfico: a- imagem nodular, ovalada, circunscrita, paralela, anecóica e com reforço acústico posterior</p><p>(cisto de mama BIRADS® 2), b- imagem nodular, ovalada, circunscrita, paralela, conteúdo misto e com reforço acústico posterior (cisto complexo BIRADS®</p><p>4), c- imagem nodular , ovalada, circunscrita, paralela, hipoecogênica e com reforço acústico posterior (cisto complicado BIRADS® 3).Fonte: arquivo pes-</p><p>soal do autor.</p><p>Figura 12:Nódulo com características benignas: a- imagem nodular, ovalada, circunscrita, paralela, hipoecogênica e sem efeito acústico posterior (fibroa-</p><p>denoma BIRADS® 3), b- fluxo doppler no interior da lesão com baixo índice de pulsatilidade e baixo índice de resistência.Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>homogênea e hipoecogênica, orientação paralela a</p><p>pele, e efeito acústico posterior ausente ou reforço</p><p>19-21(B) Figura 12.</p><p>NÓDULOS COM CARACTERÍSTICAS</p><p>INDETERMINADAS</p><p>Temos uma gama grande de alterações, des-</p><p>de condição fibrocística (principalmente adenoses),</p><p>necrose gordurosa, processos inflamatórios, fibro-</p><p>adenomas complexos, fibroadenomas hialinizados,</p><p>tumor phyllodes, tumor colóide , tumor com alta</p><p>celularidade (como os triplo negativos); os quais</p><p>apresentam ultrassonograficamente preditores que,</p><p>no conjunto, não preenchem todos os critérios para</p><p>malignidade ou benignidade. Normalmente estas</p><p>lesões são agrupadas na BIRADS® categoria 4: for-</p><p>ma redonda ou irregular, margem não circunscrita</p><p>(normalmente microlobulada ou indistinta), eco-</p><p>textura homogênea hipoecogênica ou heterogênea,</p><p>efeito acústico posterior caracterizado por reforço,</p><p>sombra ou ausente, orientação paralela ou não a</p><p>pele. 22(B), 23(C) Figura 13.</p><p>NÓDULOS COM</p><p>CARACTERÍSTICAS SUSPEITAS</p><p>Neste grupo, a maioria das lesões são repre-</p><p>sentadas por carcinomas com pouca celularidade,</p><p>intermediário ou baixo grau histológico e estro-</p><p>ma muito denso, que possuem as seguintes carac-</p><p>terísticas: forma irregular, margens espiculadas,</p><p>ecotextura hipoecogênica, forte sombra posterior;</p><p>orientação não paralela. Os principais diagnósticos</p><p>diferenciais são as cicatrizes cirúrgicas, áreas de ne-</p><p>Figura 13: Nódulo com dois componentes: uma parte com sombra poste-</p><p>rior e margem não circunscrita, não paralela e forma irregular (bióspsia</p><p>carcinoma ductal com receptor hormonal positivo) e uma parte ovalada,</p><p>circunscrita, paralela e sem efeito posterior (biópsia carcinoma ductal</p><p>triplo negativo).Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 14: Nódulo com forma irregular, margem não circunscrita –espi-</p><p>culada, hipoecogênico, não paralelo a pele e com sombra posterior (carci-</p><p>noma ductal receptor hormonal positivo e índice de proliferação baixo).</p><p>Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 15: Espessamento palpável na mama esquerda – ultrassonografia anatomia normal da mama.Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04</p><p>crose gordurosa e cicatriz radiada. Estas lesões são</p><p>classificadas como BIRADS® categoria 5. 18(B), 22(B)</p><p>Figura 14.</p><p>INDICAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA</p><p>ALTERAÇÕES PALPÁVEIS</p><p>O ultrassom permite examinar o local palpá-</p><p>vel e definir se existe ou não lesão de caracterís-</p><p>ticas benignas ou suspeitas. Isto tem especial im-</p><p>portância em pacientes com alterações palpáveis e</p><p>mamografia normal, mais comum em mulheres com</p><p>mamas densas (padrão C e D do BIRADS®), que po-</p><p>dem obscurecer lesões. O exame de ultrassom nor-</p><p>mal associado a mamografia normal diminui muito</p><p>a chance do achado palpável ser maligno, alguns</p><p>estudos mostram um valor preditivo negativo de</p><p>até 99%.9(B) Figura 15.</p><p>MAMOGRAFIA COM ACHADOS BENIGNOS</p><p>Quando encontramos um nódulo circunscrito na</p><p>mamografia e este é o primeiro exame da pacien-</p><p>te que está iniciando</p><p>o rastreamento, a categoria é</p><p>0 no BIRADS®, normalmente indica-se a comple-</p><p>mentação o ultrassom. Na ultrassonografia este nó-</p><p>dulo circunscrito pode ser: cisto simples (BIRADS®</p><p>categoria 2), cisto complicado (BIRADS® categoria</p><p>3), cisto complexo (BIRADS® categoria 4), nódulo</p><p>de características benignas como o fibroadenoma</p><p>(BIRADS® categoria 3) ou nódulo de características</p><p>indeterminadas como o carcinoma medular e o tri-</p><p>plo negativo (BIRADS® categoria 4). 6(B) Figura 16</p><p>MAMOGRAFIA COM ACHADO SUSPEITO</p><p>O ultrassom pode confirmar uma lesão sus-</p><p>peita, permitir a biópsia e é melhor que a mamogra-</p><p>fia para avaliar a extensão tumoral, principalmente</p><p>para parede torácica e cadeias linfonodais axilares,</p><p>mamária interna, supraclavicular e cervical.6-7(B)</p><p>É possível inferir com as características ul-</p><p>trassonográficas sobre celularidade, grau de fibrose</p><p>e até predizer em alguns casos o provável painel</p><p>imuno-histoquimico, principalmente no que diz res-</p><p>peito ao status do receptor estrogênico. Em tese de</p><p>Doutorado, Pessoa et. al, ao comparar as caracterís-</p><p>ticas morfológicas ultrassonográficas dos tumores</p><p>divididos nos subtipos luminal, triplo negativo e</p><p>HER2, verificou que cada subtipo tem a associação a</p><p>certo grupo de características distintas. Os tumores</p><p>luminais são pleomórficos, apresentam tecido ao</p><p>Figura 16: Possibilidades do nódulo de aspecto benigno na mamografia</p><p>avaliado pela ultrassonografia. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 17: Predição do painel imuno-histoquímico pela ultrassonografia: a- características morfológicas ultrassonográficas de tumor luminal, b- caracte-</p><p>rísticas morfológicas ultrassonográficas de tumor triplo negativo, c- características morfológicas ultrassonográficas de tumor HER2 positivo.Fonte: arquivo</p><p>pessoal do autor.</p><p>CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>AVALIAÇÃO DE MAMAS DE GESTANTES E</p><p>LACTANTES</p><p>Normalmente são pacientes que a mamogra-</p><p>fia tem uma sensibilidade muito diminuída devido à</p><p>alta densidade mamária pela idade (pacientes mais</p><p>jovens) e pela mama lactante. Assim o ultrassom</p><p>tem grande utilidade para avaliar alterações mamá-</p><p>ria nesse grupo de mulheres, principalmente na ava-</p><p>liação de massas palpáveis, conseguindo diferenciar</p><p>lesões verdadeiras do ingurgitamento mamário.19(B)</p><p>AVALIAÇÃO DAS CADEIAS LINFONODAIS</p><p>A avaliação axilar das pacientes a serem</p><p>submetidas à biópsia do linfonodo sentinela nor-</p><p>malmente é clínica. No entanto o exame clínico é</p><p>pouco sensível para avaliar o acometimento linfo-</p><p>nodal axilar, assim observa-se que de 15 a 60% das</p><p>pacientes com axila clinicamente negativa tem lin-</p><p>fonodos positivos, levando a taxas de 30 a 40% de</p><p>linfonodos sentinelas metastáticos.28(B)</p><p>A ultrassonografia pode identificar linfonodos</p><p>suspeitos nas axilas clinicamente negativas, sele-</p><p>cionando-os para a punção aspirativa com agulha</p><p>fina (PAAF), diminuindo as biópsias desnecessárias</p><p>do linfonodo sentinela. Estas técnicas associadas</p><p>(ultrassom e PAAF) diminuem o risco de falsos ne-</p><p>gativos em até 15%, que pode ocorrer devido ao</p><p>maciço comprometimento do linfonodo sentinela,</p><p>desviando assim a drenagem linfática para outro</p><p>linfonodo não acometido.8(B), 28(B)</p><p>Observamos que os canais aferentes dos lin-</p><p>fonodos desembocam inicialmente na cortical do</p><p>redor espessado, margem não circunscrita, ausência</p><p>de microcalcificações em seu interior, efeito acústi-</p><p>co posterior ausente ou presença de sombra, pre-</p><p>sença de halo ecogênico e orientação não paralela</p><p>a pele. Os tumores triplo negativos se apresentam</p><p>com forma oval e circunscritos quando comparados</p><p>aos luminais e HER2. Também apresentam tecido</p><p>ao redor normal, ausência de microcalcificações em</p><p>seu interior, efeito acústico posterior ausente ou</p><p>presença de reforço, limites abruptos e orientação</p><p>mais paralela a pele. Os tumores HER2 positivo são</p><p>pleomórficos, apresentam tecido ao redor normal,</p><p>margem não circunscrita, presença de microcalci-</p><p>ficações em seu interior, heterogêneos, ausência de</p><p>efeito acústico posterior, limites abruptos e orienta-</p><p>ção não paralela a pele. 15(B) Figura 17</p><p>REAVALIAÇÃO APÓS EXAME DE RESSO-</p><p>NÂNCIA (SECOND LOOK)</p><p>O ultrassom das mamas pode ser utilizado</p><p>para avaliar um realce suspeito na ressonância</p><p>magnética, as taxas de detecção na literatura são</p><p>muito variáveis (23-89%).As lesões com realce do</p><p>tipo massa são mais facilmente encontrada na ul-</p><p>trassonografia do que as do tipo não massa (podem</p><p>corresponder a lesões in situ) e a chance de encon-</p><p>trarmos a lesão é diretamente proporcional ao ta-</p><p>manho do realce. A ultrassonografia constitui o mé-</p><p>todo de escolha para localizar lesões inicialmente</p><p>só visualizadas na ressonância.24-26(B) Figura 18</p><p>Figura 18: Realce na ressonância que no second look foi visualizado área de dilatação lobar na topografia correspondente – carcinoma in situ .Fonte:</p><p>arquivo pessoal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 04</p><p>linfonodo. Levando em consideração a fisiologia da</p><p>metástase linfonodal, as células se alojam primeiro</p><p>na cortical, dilatando e distendendo-a, assim inde-</p><p>pendentemente do tamanho ou da forma do linfo-</p><p>nodo, observamos as alterações e irregularidades</p><p>na sua região cortical. Figura 19</p><p>A classificação dos linfonodos como suspeitos</p><p>é determinada pela relação da sua cortical com a</p><p>medular. Utilizamos como normal linfonodos com</p><p>cortical regular e com diâmetro máximo menor ou</p><p>igual a 2,3 mm e suspeitos aqueles com cortical</p><p>maior que 2,3 mm.8(B)</p><p>AVALIAÇÃO DE PRÓTESES MAMÁRIAS</p><p>À ultrassonografia, nas próteses contendo</p><p>soro fisiológico, não se observa degrau entre a bor-</p><p>da posterior da prótese e a parede torácica, já nas</p><p>próteses contendo silicone, observa-se um degrau.</p><p>A utilização da imagem com harmônica pode redu-</p><p>zir o ruído e os artefatos de reverberação, tornando</p><p>a avaliação da cápsula e envelope da prótese mais</p><p>fácil. Além de poder diferenciar o tipo de prótese, a</p><p>ultrassonografia também pode determinar a posi-</p><p>ção da prótese, se subglandular ou retro muscular</p><p>(peitoral maior). O conceito de rotura intracapsular</p><p>ou extracapsular é válido para pacientes com próte-</p><p>se de gel de silicone, pois a rotura de próteses com</p><p>soro fisiológico provoca o colabamento da prótese.</p><p>Na rotura extracapsular, observamos gel de silicone</p><p>do lado externo do invólucro ou da capsula da pró-</p><p>tese, geralmente apresenta ecogenicidade variável</p><p>a aparência clássica e de uma área com pontos eco-</p><p>Figura 19: Imagem ultrassonográfica do linfonodo com espessamento da cortical e corte histológico do linfonodo com metátase. T (metástase) e H ( hilo).</p><p>Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 20: Panorâmica avaliando a espessura do retalho, a integridade</p><p>da prótese, presença de líquido peri-prótese e de contraturas capsulares</p><p>em paciente pós-adenectomia. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 21: Avaliando a integridade da prótese e presença de líquido pe-</p><p>ri-prótese e de contraturas capsulares em paciente com prótese aditiva</p><p>retroglandular. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>gênicos com aspecto de tempestade de neve. A ro-</p><p>tura intracapsular pode não ser demonstrada pelo</p><p>ultrassom, como achados, podemos citar: aumento</p><p>da ecogenicidade do silicone e o “sinal da escada”,</p><p>observam-se ainda pregas do invólucro da prótese</p><p>flutuando no gel. Figuras 20 e 21.</p><p>AVALIAÇÃO DA DESCARGA PAPILAR</p><p>A descarga papilar é uma queixa comum na</p><p>mastologia, na grande maioria das vezes está rela-</p><p>cionada a processos benignos como galactorreias,</p><p>ectasias ductais e alterações fibrocísticas. A ultrasso-</p><p>nografia é considerada o método de escolha na ava-</p><p>Figura 22: Dilatação ductal com lesão ecogênica em sua porção distal</p><p>(papiloma intraductal). Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 23: Áreas hipoecogênicas retro areolar compatível com gineco-</p><p>mastia Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 24:Técnica de ultrassonografia intra-operatória.Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP.</p><p>04</p><p>liação da anatomia ductal, conseguindo visualizar</p><p>com muita facilidade alterações ductais na maioria</p><p>dos casos de derrames papilares.12(B), 27(C) Figura 22.</p><p>AVALIAÇÃO DAS MAMAS MASCULINAS</p><p>A mama masculina pode apresentar alterações</p><p>benignas, como ginecomastia e outras lesões origi-</p><p>nadas na pele ou subcutâneo ou processos malignos</p><p>primários ou não da mama. A ultrassonografia é uma</p><p>excelente ferramenta para avaliação dessas altera-</p><p>ções. A ginecomastia pode se apresentar como uma</p><p>área hipoecogênica retro aréola, mal delimitada in-</p><p>dicando processo proliferativo local, sendo preditor</p><p>de resposta a terapia com tamoxifeno ou como uma</p><p>área mais ecogênica com traves fibrosas indicando</p><p>processo mais antigo e arrastado. Também o ultras-</p><p>som consegue diferenciar com muita facilidade a gi-</p><p>necomastia da lipomastia (ecotextura característica</p><p>de tecido adiposo). 18(B) Figura 23</p><p>MÉTODO PARA GUIAR PROCEDIMENTOS</p><p>INTERVENCIONISTAS NA MAMA E USO IN-</p><p>TRA-OPERATÓRIO</p><p>A ultrassonografia constitui um método muito</p><p>versátil para guiar biópsias percutâneas, punções</p><p>aspirativas e auxiliar no intra-operatório das lesões</p><p>da mama. O uso intra-operatório da ultrassonogra-</p><p>fia é um método que permite uma avaliação dire-</p><p>ta, dinâmica e adequada tanto de lesões palpáveis</p><p>quanto não palpáveis da mama, fornecendo resul-</p><p>tados clínicos e estéticos comparáveis e até melho-</p><p>res que outros métodos de localização. Além disso,</p><p>por ser um exame realizado pelo próprio cirurgião,</p><p>tem a vantagem de garantir uma melhor impressão</p><p>da localização, características e profundidade da</p><p>lesão, possibilitando um planejamento preciso da</p><p>abordagem cirúrgica, desde a incisão até a avalia-</p><p>ção ex vivo.6(B) Figura 24.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Moy L, Slanetz PJ, Moore R, et al. Specificity of</p><p>mammography and ultrasound in the evalua-</p><p>tion of a palpable abnormality: retrospective</p><p>review. Radiology 2002;225:176-181.</p><p>2. Dennis MA, Parker SH, Klaus AJ, et al. Breast</p><p>biopsy avoidance: the value of normal mam-</p><p>mograms and normal sonograms in the setting</p><p>of a palpable lump. Radiology 2001;219:186-</p><p>191.</p><p>3. Dock W. Duplex sonography of mammary tu-</p><p>mors: a prospective study of 75 patients. J Ul-</p><p>trasound Med 1993;12:79-82.</p><p>4. Pessoa EC, Rodrigues JRP, Kamiya CP, Morce-</p><p>li J, Nabuco JJG, Vespoli HML, Uemura G. Qual</p><p>das características propostas pelo BIRADS-US</p><p>melhor diferenciam nódulos malignos dos be-</p><p>nignos? Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2007, v.29,</p><p>n.12, 625-632.</p><p>5. Ozdemir A, Ozdemir H, Maral I, et al. Differen-</p><p>tial diagnosis of solid breast lesions: contri-</p><p>bution of Doppler studies to mammography</p><p>and gray scale imaging. J Ultrasound Med</p><p>2001;20:1091-1101; quiz 1102.</p><p>6. Berg WA, Campassi C, Langenberg P, Sexton MJ.</p><p>Breast Imaging Reporting and Data System:</p><p>inter- and intraobserver variability in feature</p><p>analysis and assessment. AJR Am J Roentgenol</p><p>2000;174:1769-1777.</p><p>7. Smith SW, Trahey GE, von Ramm OT. Two-di-</p><p>mensional arrays for medical ultrasound. Ul-</p><p>trason Imaging 1992;14:213-233.</p><p>8. Pessoa EC, Rodrigues JRP, Pessoa CPKC, et al.</p><p>Punção aspirativa de linfonodo axilar guiada</p><p>pela ultrassonografia é eficaz como método</p><p>de predição de acometimento linfonodal em</p><p>pacientes com câncer de mama? Rev Bras Gi-</p><p>necol Obstet. 2014;36:118-23.</p><p>9. Leung JW, Kornguth PJ, Gotway MB. Utility of</p><p>CAP. 04 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>targeted sonography in the evaluation of focal</p><p>breast pain. J Ultrasound Med 2002;21:521-</p><p>526; quiz 528-529.</p><p>10. Kremkau FW. Multiple-element transducers.</p><p>Radiographics 1993;13: 1163-1176.</p><p>11. 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Vignal P, Meslet MR, Romeo JM, Feuilhade F.</p><p>Sonographic morphology of infiltrating breast</p><p>carcinoma: relationship with the shape of the</p><p>hyaluronan extracellular matrix. J Ultrasound</p><p>Med 2002;21:532-538.</p><p>23. Liberman L, Feng TL, Susnik B. Case 35: Intra-</p><p>cystic papillary carcinoma with invasion. Ra-</p><p>diology 2001;219:781-784.</p><p>24. Moon WK, Im JG, Koh YH, et al. Ultrasound of</p><p>mammographically detected clustered micro-</p><p>calcications. Radiology 2000;217:849-854.</p><p>25. Schoonjans JM, Brem RF. Sonographic appea-</p><p>rance of ductal carcinoma in situ diagnosed</p><p>with ultrasonographically guided large-core</p><p>needle biopsy: correlation with mammogra-</p><p>phic and pathologic findings. J Ultrasound</p><p>Med 2000;19:449-457.</p><p>26. Stavros AT. Ultrasound of DCIS. In: Silverstein</p><p>JM, editor. Ductal carcinoma in situ: a diagnos-</p><p>tic and therapeutic dilemma. 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Eur J Cancer</p><p>2003; 39:1068–1073</p><p>DIAGNÓSTICO DA</p><p>RESSONÂNCIA</p><p>MAGNÉTICA</p><p>Palavras Chave:</p><p>Câncer, Mama, Ressonância Magnética, Gadolínio</p><p>JOÃO HENRIQUE PENNA REIS</p><p>Mastologista da Rede Mater Dei de Saúde</p><p>Vice Presidente do Sudeste da Sociedade Brasileira de Mastologia (2014-16)</p><p>Fellow do Serviço de Cirurgia da Mama do Guy’s hospital de Londres</p><p>THAÍS PAIVA MORAES</p><p>Mastologista da Rede Mater Dei de Saúde, Médica do setor de Imagenologia Mamária –</p><p>Ressonância Magnética da Rede Mater Dei de Saúde</p><p>RAQUEL NUNES</p><p>Mastologista do Serviço de Mastologista da Rede Mater Dei de Saúde</p><p>capítulo 5</p><p>CAP. 05 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>Figura 1- Realce não nodular, heterogêneo, regional, na mama esquerda (não há nódulo demostrável no estudo morfológico na RM nem achados compatí-</p><p>veis em outros exames de imagem das mamas ou exame clínico). Primeira imagem pós-contraste, ponderada em T1, com supressão de gordura. Patologia:</p><p>Carcinoma ductal invasor</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O uso da ressonância magnética em Mastologia</p><p>data do final da década de 80 e início dos anos 90,</p><p>com crescente evolução e reanálises de seu papel no</p><p>diagnóstico e acompanhamento do câncer de mama.</p><p>A ressonância magnética como propedêutica em</p><p>Mastologia teve, inicialmente, obstáculos que impe-</p><p>diram sua implementação na rotina da propedêutica</p><p>mamária. Estes obstáculos eram a falta de protocolos</p><p>definidos e padronização na aquisição das imagens,</p><p>falta de materiais para intervenção compatíveis com a</p><p>ressonância magnética, além da inexistência de dados</p><p>que comprovassem a acurácia diagnóstica do méto-</p><p>do, particularmente no que se refere à especificidade</p><p>e valor preditivo positivo, além da sensibilidade para</p><p>diagnóstico do carcinoma in situ1(D).</p><p>Esse universo de incertezas motivou a realização</p><p>de vários estudos em centros de excelência no mundo,</p><p>além do desenvolvimento de materiais e técnicas que</p><p>permitissem a biópsia de alterações identificadas ex-</p><p>clusivamente pela ressonância magnética. Atualmen-</p><p>te, a ressonância magnética faz parte do cenário da</p><p>propedêutica mamária e se tornou imprescindível em</p><p>várias situações.</p><p>No que se refere à padronização de descrições</p><p>dos exames de ressonância magnética das mamas,</p><p>a última edição do BIRADS contempla um capítulo</p><p>inteiro dedicado a este método propedêutico do es-</p><p>tudo da imagem mamária 2(D). De uma maneira geral,</p><p>esta última edição do BIRADS tenta alinhar os léxi-</p><p>cos descritivos das imagens mamárias identificadas</p><p>na mamografia, ultrassonografia e ressonância mag-</p><p>nética. Na ressonância, a criação do chamado realce</p><p>funcional (do inglês background parenchimal enhan-</p><p>cement, BPE) é uma importante aquisição no léxico.</p><p>Este termo se refere ao realce “de fundo”, característi-</p><p>co da estimulação hormonal do parênquima mamário</p><p>e independente da densidade mamária. A forma e as</p><p>margens das lesões nodulares seguem descrições da</p><p>mamografia e da ultrassonografia respectivamente e</p><p>o realce interno (uma característica apenas da res-</p><p>sonância magnética) também ganhou terminologia</p><p>específica. As lesões do tipo não massa, identificadas</p><p>a priori apenas pela ressonância magnética em seu</p><p>estudo dinâmico, são descritas em termo de distribui-</p><p>ção e padrão de realce interno.(FIG 1).</p><p>Uma sessão de achados associados é também</p><p>descrita no capítulo de ressonância do BIRADS, 5ª</p><p>edição. Esses achados vão desde a invasão e espes-</p><p>samento de pele e mamilos, invasão de peitoral até</p><p>adenopatia axilar. Outro aspecto que a edição atual</p><p>veio somar foi a criação de um léxico específico</p><p>para descrever as mamas com próteses, tanto no</p><p>que se refere a topografia e característica das mes-</p><p>mas, quanto à integridade e/ou presença de sinais</p><p>específicos sugestivos de rotura. A categorização</p><p>dos achados, grau de suspeição e recomendações</p><p>de conduta seguem o mesmo padrão da mamo-</p><p>grafia e ultrassonografia, com categorias definidas</p><p>como na TAB. 1</p><p>Um segundo ponto que limitava o uso da res-</p><p>sonância como propedêutica no estudo da image-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 05</p><p>Concordance Between BI-RADS® Assessment Categories and Management Recommendations</p><p>Assessment Management Likelihood of Cancer</p><p>Category 0: Incomplete - Need</p><p>Additional Imaging Evaluation and/or</p><p>Prior Mammograms for Comparison</p><p>Recall for additional</p><p>imaging and/or comparison</p><p>with prior examination(s)</p><p>N/A</p><p>Category 1: Negative</p><p>Routine mammography</p><p>screening</p><p>Essentially 0% likelihood of malignancy</p><p>Category 2: Benign</p><p>Routine mammography</p><p>screening</p><p>Essentially 0% likelihood of malignancy</p><p>Category 3: Probably Benign</p><p>Short-interval (6-month)</p><p>follow-up or continued</p><p>surveillance mammography</p><p>> 0% but ≤ 2% likelihood of malignancy</p><p>Category 4: Suspicious</p><p>Category 4A: Low suspicion for malignancy</p><p>Category 4B: Moderate suspicion for malignancy</p><p>Category 4C: High suspicion for malignancy</p><p>Tissue diagnosis</p><p>>2% but 2% to ≤ 10% likelihood of malignancy</p><p>>10% to ≤ 50% likelihood of malignancy</p><p>>50% to</p><p>morfológicos e outra com uso do contraste</p><p>endovenoso, para o estudo dinâmico. O estudo di-</p><p>nâmico é feito com a injeção do contraste endove-</p><p>noso gadolínio e aquisição de imagens sequenciais</p><p>a cada minuto após a injeção (num total de 3 ou</p><p>5 minutos, a depender do protocolo utilizado). No</p><p>estudo dinâmico, as lesões mamárias são estudadas</p><p>em termos de captação de contraste em relação ao</p><p>tempo, além do padrão de realce interno das lesões</p><p>nodulares. A captação de contraste em função do</p><p>tempo forma curvas que também serão considera-</p><p>das na análise destes achados. A base fisiológica do</p><p>estudo dinâmico considera que lesões suspeitas e</p><p>malignas possuem um aumento da permeabilidade</p><p>capilar e da neoangiogênese, o que faz com que o</p><p>contraste seja captado mais rapidamente por essas</p><p>lesões (pelo aumento da permeabilidade vascular)</p><p>e também “lavado” mais rapidamente (pela angio-</p><p>gênese). A velocidade da captação do contraste e</p><p>o comportamento deste contraste em relação ao</p><p>tempo forma curvas de realce pelo meio de con-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 05</p><p>FIG 4: Desenho esquemático de tipos de curva de intensidade de sinal.</p><p>Adaptado de Kuhl CK, Radiology, 1999.4(D)</p><p>traste, como demostrado na figura 4. Estas curvas</p><p>são descritas como ascendentes ou persistentes</p><p>(tipo 1), em platô (tipo 2) e em washout (tipo 3).</p><p>Considerando o estudo dinâmico da ressonân-</p><p>cia magnética e o fato que o aumento da permeabi-</p><p>lidade capilar influencia nos achados deste método,</p><p>fica claro que é muito importante correlacionar a</p><p>época do ciclo menstrual com a data de realização</p><p>do exame. A segunda semana do ciclo (entre o 7º</p><p>e o 14º dias), onde temos níveis hormonais mais</p><p>baixos e uma menor estimulação do parênquima</p><p>por estrogênio e progesterona, consequentemente</p><p>menor vascularização e menos edema mamários,</p><p>seria a melhor época para fazer uma ressonância</p><p>magnética das mamas, melhorando a sensibilidade</p><p>do exame e a acurácia diagnóstica. Neste mesmo</p><p>raciocínio, a realização deste exame em pacientes</p><p>gestantes estaria contra-indicada, uma vez que a</p><p>mama da mulher grávida já é naturalmente mais</p><p>vascularizada, além de não conhecermos os efeitos</p><p>do gadolínio para o feto. Outra limitação para rea-</p><p>lização do exame em gestantes é a necessidade de</p><p>manter decúbito ventral durante todo o tempo do</p><p>exame.</p><p>INDICAÇÕES</p><p>O uso da ressonância magnética como prope-</p><p>dêutica em mastologia tem algumas indicações5(D),6(D)</p><p>já bem estabelecidas por estudos clínicos publica-</p><p>dos e outras que ainda são fonte de pesquisas e</p><p>muitas controvérsias. As principais indicações do</p><p>uso da ressonância magnética como propedêutica</p><p>em Mastologia são discutidas a seguir.</p><p>O rastreamento de pacientes de alto risco</p><p>é um dos usos mais bem estabelecidos da resso-</p><p>nância magnética das mamas. Segundo a American</p><p>Cancer Society3(D), a ressonância deve ser utilizada</p><p>anualmente, em adição à mamografia, baseado em</p><p>evidência científica, para pacientes com mutações</p><p>conhecidas de BRCA1 ou BRCA2, ou para aquelas</p><p>pacientes com risco relativo ao longo da vida su-</p><p>perior a 20% (calculado por modelos de cálculo de</p><p>risco já validados). Algumas situações, entretanto,</p><p>não possuem evidência científica, mas são de modo</p><p>geral, condições onde a RM está também indicada</p><p>anualmente, em adição à mamografia. São elas: pa-</p><p>cientes submetidas a radioterapia do tórax entre 10</p><p>e 30 anos de idade (por linfomas, por exemplo) e</p><p>pacientes com síndromes genéticas conhecidas que</p><p>sabidamente cursam com aumento do risco de de-</p><p>senvolvimento de neoplasia mamária. Esse capítulo</p><p>de rastreamento para pacientes com mutação ge-</p><p>nética recebe uma atenção especial no NCCN 2016.</p><p>Segundo esse guideline, pacientes com mutação</p><p>BRCA 1 ou BRCA 2 e Síndorme de Li-Fraumeni, entre</p><p>25 e 29 anos devem fazer a ressonância anualmen-</p><p>te. Entre 30 e 75 anos além da ressonância devem</p><p>também fazer mamografia anualmente. Nas pacien-</p><p>tes acima de 75 o manejo deve ser individualizado.</p><p>Em pacientes com diagnóstico anterior de</p><p>neoplasia de mama com a mutação BRCA 1 ou BRCA</p><p>2 o screening do tecido mamário residual deve ser</p><p>realizado anualmente com RNM e MMG.</p><p>As pacientes com Síndrome de Cowden devem</p><p>fazer a mamografia e RNM anualmente, iniciando a</p><p>partir de 30-35 anos ou 5-10 anos antes do diag-</p><p>nostico do tumor de mama em seu familiar.</p><p>Além dessas síndromes mais comuns, NCCN</p><p>2016 recomenda RNM em mutações que cursam</p><p>com síndromes que apresentam mais de 20% de ris-</p><p>co de câncer de mama (ATM, CDH1, CHEK2, PALB2,</p><p>PTEN, STK11).</p><p>Segundo o NCCN 2016 a ressonância magné-</p><p>tica das mamas também está recomendada anual-</p><p>CAP. 05 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>mente, em adição à mamografia, em pacientes com</p><p>mais de 25 anos, submetidas a radioterapia do tó-</p><p>rax para tratamento de linfomas entre 10 e 30 anos.</p><p>Pacientes com diagnóstico anterior de neo-</p><p>plasia de mama, ou aquelas com diagnóstico de le-</p><p>sões de alto risco, e ainda as pacientes com risco</p><p>relativo de desenvolvimento da doença entre 15</p><p>e 20% ao longo da vida e também pacientes com</p><p>mamas extremamente densas na mamografia, po-</p><p>dem ser candidatas à realização de ressonância de</p><p>mama como screening. Nestes casos, não há evi-</p><p>dência contra nem a favor, ficando a critério clínico</p><p>a decisão de solicitação ou não do exame. Pacientes</p><p>com risco relativo de desenvolvimento de câncer de</p><p>mama menor que 15% não possuem indicação para</p><p>realização do exame, estando este contra-indicado</p><p>como rastreamento.</p><p>O uso da ressonância magnética para caracte-</p><p>rização de lesões mamárias é também bem estabe-</p><p>lecido. Achados inconclusivos ou incoerentes entre</p><p>exame clínico, mamografia e ecografia mamária po-</p><p>dem ser esclarecidos na realização da ressonância</p><p>magnética. Um exemplo seria a caracterização de</p><p>cicatrizes em mamas já operadas, que mamográfi-</p><p>ca e ecograficamente podem se apresentar como</p><p>suspeitas devido à irregularidade do contorno ou</p><p>aspecto denso.</p><p>A ressonância magnética é imprescindível na</p><p>avaliação de pacientes com diagnóstico de carcino-</p><p>ma oculto e também uma indicação clássica deste</p><p>método de imagem em Mastolgia. A identificação</p><p>de doença em linfonodos axilares sem evidência</p><p>de achados em mamografia e ecografia mamária</p><p>necessitam de avaliação de ressonância magnética</p><p>para certificar se não há algum achado na mama</p><p>que justifique a doença axilar. É também indicada</p><p>em pacientes com doença de Paget no mamilo, sem</p><p>outras alterações identificadas em exame físico,</p><p>mamografia ou ultrassonografia.</p><p>A avaliação de doença residual após biópsia</p><p>tem seu papel nos casos de exérese de lesões com</p><p>estudo histológico mostrando margens exíguas na</p><p>peça cirúrgica. O grande problema desta indicação</p><p>é que a ressonância de mama identifica áreas de</p><p>maior realce pelo meio de contraste devido a au-</p><p>mento de vascularização. Assim, em alguns casos,</p><p>fica limitada a distinção entre doença residual e</p><p>reação inflamatória, principalmente se o realce</p><p>é localizado nas bordas da loja cirúrgica. Estudos</p><p>colocam um intervalo desejável de 6 meses para</p><p>minimizar a reação pós-cirúrgica e melhorar a acu-</p><p>rácia da ressonância neste cenário.</p><p>A suspeita de recidiva da neoplasia mamária</p><p>é sempre motivo de preocupação para pacientes e</p><p>médicos. A ressonância magnética tem papel impor-</p><p>tante neste cenário, uma vez que permite a diferen-</p><p>ciação entre cicatriz (fibrose pós-cirúrgica) e recidiva.</p><p>Isso é possível pela análise do estudo dinâmico feito</p><p>após injeção de contraste, como explicado anterior-</p><p>mente. A característica da recidiva, como no tumor</p><p>primário, de neovascularização, permite realce pre-</p><p>coce e rápido do contraste já no primeiro minuto</p><p>do estudo dinâmico pós-contraste, podendo este</p><p>contraste ser lavado rapidamente ou não. A fibrose</p><p>cicatricial, por sua vez, não tem como característica</p><p>marcante a neovascularização, principalmente se se</p><p>tratar de um seguimento de um ano ou mais. Alguns</p><p>casos de falso positivo podem existir neste contexto,</p><p>principalmente se considerarmos a esteatonecrose</p><p>que acontece</p><p>no primeiro ano de seguimento após o</p><p>tratamento cirúrgico. A esteatonecrose nestes casos</p><p>pode realçar muito precocemente e simular neopla-</p><p>sia, ficando o estudo histológico como alternativa</p><p>para fazer o diagnóstico diferencial.</p><p>O uso da quimioterapia neoadjuvante ou qui-</p><p>mioterapia de indução tem sido cada vez mais em-</p><p>pregado no tratamento multidisciplinar do câncer</p><p>de mama. A quimioterapia neoadjuvante é aquela</p><p>realizada antes do tratamento cirúrgico, seja para</p><p>diminuir o tamanho tumoral e permitir o tratamen-</p><p>to cirúrgico conservador, seja para melhorar a taxa</p><p>de resposta e a sobrevida da paciente como já de-</p><p>mostrado em pacientes jovens com tumores triplo</p><p>negativo ou aquelas onde é possível o emprego do</p><p>duplo bloqueio HER27(C),8(C). A ressonância mag-</p><p>nética é o método de imagem mais acurado para</p><p>medir o tamanho tumoral em estudos que compa-</p><p>raram mamografia, ecografia e ressonância magné-</p><p>tica, tendo o tamanho tumoral da patologia como</p><p>referência9(D). Deste modo, a realização de resso-</p><p>nância magnética antes do início do tratamento</p><p>neoadjuvante e outras imagens após o término do</p><p>mesmo, permitem a mensuração da resposta à qui-</p><p>mioterapia em termos quantitativos. Esta resposta,</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 05</p><p>por sua vez, é um importante fator preditivo de so-</p><p>brevida livre de doença e sobrevida global no cân-</p><p>cer de mama.</p><p>O uso da ressonância magnética para plane-</p><p>jamento terapêutico do câncer de mama é um tema</p><p>controverso. Alguns autores defendem seu empre-</p><p>go para as pacientes candidatas a tratamento con-</p><p>servador com o objetivo de planejar a extensão da</p><p>ressecção cirúrgica, além da possibilidade de ava-</p><p>liação da mama contralateral e o eventual diagnós-</p><p>tico de um carcinoma sincrônico.10(C)</p><p>É considerado Nível de Evidencia 2B a indi-</p><p>cação da ressonância onde houver suspeita clínica</p><p>de doença mais extensa do que demonstrado pelos</p><p>métodos de rotina ou naquelas onde há maior risco</p><p>de multicentricidade e bilateralidade. É considera-</p><p>do também 2B o screening da mama contralateral</p><p>no momento do diagnostico do câncer de mama.</p><p>É importante ressaltar que não foi identificado di-</p><p>ferença de sobrevida global e recidiva local entre</p><p>as pacientes submetidas ou não à ressonância para</p><p>decisão do tratamento local. Existe também o risco</p><p>no aumento de mastectomias desnecessárias pelo</p><p>emprego da ressonância.</p><p>No cenário da radioterapia intraoperatória,</p><p>por exemplo, ou nas pacientes com mamas muito</p><p>densas ou naquelas portadoras de carcinoma lobu-</p><p>lar da mama, este uso da ressonância das mamas</p><p>vem sendo cada vez mais consolidado como rotina</p><p>em serviços onde há disponibilidade deste méto-</p><p>do. Entretanto, seria um pouco abusivo considerar</p><p>o uso como indispensável para todas as pacientes.</p><p>O estudo mais significativo neste contexto, o CO-</p><p>MICE trial11(A) falhou em demostrar um benefício</p><p>da ressonância magnética no sentido de melhorar</p><p>as taxas de reoperação em pacientes divididas em</p><p>dois grupos – um que recebeu RM no pré-operató-</p><p>rio e outro que não recebeu. A taxa de reoperação</p><p>foi semelhante entre os grupos (19%). Entretanto,</p><p>o editorial do Lancet, assinado pela Dra. Elizabeth</p><p>Morris12(D), que comenta o artigo, conclui que a</p><p>ressonância magnética é um bom método no ce-</p><p>nário do planejamento cirúrgico, mas não seria</p><p>idealmente empregado para todas as pacientes.</p><p>Assim, a ressonância estaria bem empregada onde</p><p>houvesse suspeita clínica de doença mais extensa</p><p>do que demostrado pelos métodos de rotina ou na-</p><p>Figura 5A - Nódulo irregular na mama direita, identificado à palpação</p><p>e também na mamografia e ecografia.. Primeira imagem pós-contraste,</p><p>ponderada em T1, com supressão de gordura. Patologia: Carcinoma duc-</p><p>tal invasor</p><p>Figura 5B: Realce linear, agrupado, na mama direita, adjacente ao nódulo</p><p>descrito em A, não identificado em outros métodos de imagem, indicou</p><p>ampliação de ressecção cirúrgica. Primeira imagem pós-contraste, pon-</p><p>derada em T1, com supressão de gordura. Patologia: Carcinoma ductal</p><p>in situ.</p><p>Figura 6 - Nódulos irregulares, não circunscritos, na mama esquerda.</p><p>Primeira imagem pós-contraste, ponderada em T1, com supressão de</p><p>gordura. Patologia: Carcinoma lobular invasor multifocal, RM solicitada</p><p>para planejamento cirúrgico.</p><p>CAP. 05 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>quelas onde há maior risco de multicentricidade e</p><p>bilateralidade, além de envolvimento neoplásico de</p><p>musculatura peitoral e parede torácica. Os autores</p><p>que argumentam contra o uso no pré-operatório</p><p>questionam a validade deste emprego, uma vez que</p><p>ainda não foram publicados estudos prospectivos</p><p>randomizados neste sentido. A literatura já coloca</p><p>alguns grupos como principais candidatos a este</p><p>tipo de abordagem propedêutica, a saber: pacientes</p><p>de alto risco com mamas mamograficamente den-</p><p>sas (FIG 5A e 5B), aquelas em pré-operatório para</p><p>RT intra-operatória, pacientes com discordância no</p><p>tamanho tumoral/extensão da doença maior que 1</p><p>cm na avaliação mamográfica e ecográfica, pacien-</p><p>tes com biópsia percutânea mostrando carcinoma</p><p>lobular (FIG 6)13(D),14(C).</p><p>O que se impõe é a seleção de pacientes que</p><p>se beneficiariam do uso, e isso só será possível com</p><p>discussões e estudos prospectivos analisando os</p><p>grupos separadamente, com ou sem randomização,</p><p>ainda que a força de validação deste tipo de ensaio</p><p>clínico seja menor.</p><p>Um emprego bem estabelecido da ressonân-</p><p>cia magnética das mamas é a avaliação de pacientes</p><p>que foram submetidas a mamoplastia de aumento</p><p>com colocação de próteses, seja para avaliação da</p><p>integridade das próteses15(C) ou para avaliação do</p><p>parênquima mamário como estudo complementar</p><p>à mamografia e ecografia. A avaliação da integri-</p><p>dade do implante pode ser feita mediante queixa</p><p>da paciente ou periodicamente em pacientes assin-</p><p>tomáticas. As sociedades de classe no Brasil ainda</p><p>não definiram um intervalo para o rastreamento de</p><p>roturas assintomáticas. A Sociedade Americana de</p><p>Cirurgia Plástica orienta a realização de ressonân-</p><p>cia magnética após 2 anos de inserção dos implan-</p><p>tes e depois a cada 3 anos. Sabe-se que o período</p><p>médio de validade dos implantes é de 7 anos e a</p><p>ressonância magnética se coloca como o método</p><p>mais sensível para identificação das roturas, princi-</p><p>palmente as intracapsulares (FIG 7 e 8).</p><p>Entretanto, essa prática é questionada por ci-</p><p>rurgiões no mundo todo, uma vez que não se es-</p><p>tabeleceu ainda o risco de morbidade destas pe-</p><p>quenas roturas confrontado com o custo de um</p><p>screening destas pequenas alterações em pacientes</p><p>assintomáticas. A decisão passa, então, a ser indi-</p><p>vidual, entre cirurgião e paciente, considerando as</p><p>particularidades de cada caso e seu contesto clí-</p><p>nico-social.16(D) O estudo do tecido fibroglândular</p><p>por ressonância magnética em pacientes com pró-</p><p>teses é indicado quando há alguma dúvida ou dis-</p><p>cordância em exames de rastreamento de câncer de</p><p>mama realizados em pacientes portadoras destes</p><p>implantes. A ressonância inclui todo o parênquima</p><p>e a prótese, inclusive a parte posterior à prótese e</p><p>zonas que se tornam cegas à mamografia pela pre-</p><p>sença da prótese.</p><p>Como contraindicações em realizar a resso-</p><p>nância das mamas como propedêutica em Mastolo-</p><p>gia, são consideradas algumas situações17(D). Como</p><p>rastreamento de câncer de mama, a ressonância</p><p>está contraindicada para pacientes com risco relati-</p><p>vo menor que 15% ao longo da vida, calculado por</p><p>métodos de cálculo de risco validados3(D). A resso-</p><p>nância magnética funciona em uma sala com cam-</p><p>po magnético instalado. Assim, pacientes com mar-</p><p>ca-passo cardíaco e outros dispositivos metálicos e</p><p>eletrônicos implantados (clip em aneurisma cere-</p><p>bral, implante coclear, objeto metálico ferromagné-</p><p>tico na córnea) não são candidatas a realização do</p><p>exame pela possibilidade de deslocamento destes</p><p>clips e alteração do funcionamento destes disposi-</p><p>tivos implantados. Em pacientes gestantes, da mes-</p><p>ma forma, os riscos suplantam os benefícios, uma</p><p>vez que não se sabe a ação do gadolínio no feto,</p><p>as mamas estão muito</p><p>CAPÍTULO 29 | CIRURGIA ONCOPLÁSTICA NO TRATAMENTO CONSERVADOR</p><p>– RETALHOS GLANDULARES ................................................................................................................................299</p><p>CAPÍTULO 30 | CIRURGIA ONCOPLÁSTICA NO TRATAMENTO CONSERVADOR</p><p>– RETALHOS LOCO-REGIONAIS NÃO MAMÁRIOS ....................................................................................309</p><p>CAPÍTULO 31 | ABORDAGEM CIRÚRGICA DA AXILA ...................................................................................................................317</p><p>CAPÍTULO 32 | MASTECTOMIA ..............................................................................................................................................................323</p><p>CAPÍTULO 33 | MASTECTOMIA PRESERVADORA DE PELE E DO COMPLEXO AREOLO-PAPILAR ...................329</p><p>CAPÍTULO 34 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSORES DE TECIDOS ..........................................................339</p><p>CAPÍTULO 35 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESES, EXPANSORES E MATRIZ</p><p>DÉRMICA ACELULAR ..................................................................................................................................................355</p><p>CAPÍTULO 36 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MIOCUTÂNEO TRANSVERSO</p><p>DO RETO ABDOMINAL (TRAM) .............................................................................................................................365</p><p>CAPÍTULO 37 | RECONSTRUÇÃO COM RETALHO DO MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO ...................................383</p><p>CAPÍTULO 38 | RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MICROCIRÚRGICOS .................................................391</p><p>CAPÍTULO 39 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PACIENTE METASTÁTICA ......................................................................397</p><p>CAPÍTULO 40 | LIPOENXERTIA ...............................................................................................................................................................411</p><p>CAPÍTULO 41 | RECONSTRUÇÃO DO COMPLEXO ARÉOLO-PAPILAR ..............................................................................419</p><p>CAPÍTULO 42 | FISIOPATOLOGIA E MANEJO DA CONTRATURA CAPSULAR .................................................................429</p><p>CAPÍTULO 43 | MANEJO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES OPERATÓRIAS .................................................................439</p><p>CAPÍTULO 44 | COBERTURAS ESPECIAIS NAS COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS DAS MAMAS ....................445</p><p>CAPÍTULO 45 | QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE .....................................................................................................................453</p><p>CAPÍTULO 46 | TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA ........................................479</p><p>CAPÍTULO 47 | TERAPIA ALVO EM HER2 POSITIVO - NEO E ADJUVANTE .....................................................................489</p><p>CAPÍTULO 48 | HORMONIOTERAPIA NEO E ADJUVANTE .......................................................................................................497</p><p>CAPÍTULO 49 | NOVAS TERAPIAS ALVO ............................................................................................................................................507</p><p>CAPÍTULO 50 | MANEJO DA PACIENTE METASTÁTICA ..............................................................................................................519</p><p>CAPÍTULO 51 | CUIDADOS PALIATIVOS ............................................................................................................................................525</p><p>CAPÍTULO 52 | RADIOTERAPIA ..............................................................................................................................................................541</p><p>CAPÍTULO 53 | RADIOTERAPIA HIPOFRACIONADA NO CÂNCER DE MAMA ...............................................................549</p><p>CAPÍTULO 54 | RADIOTERAPIA DAS LESÕES METASTÁTICAS .............................................................................................557</p><p>CAPÍTULO 55 | DOENÇA DE PAGET .....................................................................................................................................................565</p><p>CAPÍTULO 56 | CARCINOMA OCULTO DE MAMA .........................................................................................................................571</p><p>CAPÍTULO 57 | CARCINOMA INFLAMATÓRIO DA MAMA ........................................................................................................579</p><p>CAPÍTULO 58 | CÂNCER DE MAMA MASCULINO .........................................................................................................................589</p><p>CAPÍTULO 59 | CÂNCER DE MAMA E GESTAÇÃO ..........................................................................................................................597</p><p>CAPÍTULO 60 | REABILITAÇÃO FÍSICA NO CÂNCER DE MAMA ...........................................................................................609</p><p>CAPÍTULO 61 | MANEJO DOS SINTOMAS CLIMATÉRICOS APÓS O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA .....623</p><p>CAPÍTULO 62 | SEGUIMENTO DAS PACIENTES TRATADAS DE CÂNCER DE MAMA .................................................629</p><p>CAPÍTULO 63 | PÓS-TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA ....................................................................................................637</p><p>CAPÍTULO 64 | ASPECTOS PSICOLÓGICOS DAS PACIENTES TRATADAS POR CÂNCER DE MAMA .................641</p><p>SESSÃO I</p><p>RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO</p><p>DAS DOENÇAS MAMÁRIAS</p><p>capítulo 1</p><p>EXAME FÍSICO E</p><p>RASTREAMENTO CLÍNICO</p><p>MONICA TRAVASSOS</p><p>Pós Graduada em Oncologia Clínica pelo Hospital Gafree Guinle</p><p>Tesoureira geral e secretária geral da AMB (2011-2016)</p><p>Assessora da presidência SBM (2017-2019)</p><p>LUCIANA NAIRA</p><p>Fellow pelo IEO</p><p>Chefe do serviço de Mastologia hospital Português</p><p>MILENA ISSA</p><p>Chefe do serviço de Mastologia do hospital do Servidor do Estado RJ</p><p>Palavras Chave:</p><p>Exame físico, mamas</p><p>CAP. 01 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O Brasil, a partir da década de 60, começou</p><p>controlar mais as doenças infectocontagiosas, assim</p><p>como a taxa de natalidade e a taxa de mortalidade.</p><p>Com a industrialização, iniciada neste mesmo pe-</p><p>ríodo, a mulher, aumentou sua estimativa media</p><p>de vida, se inserindo, mais no mercado de traba-</p><p>lho, modificando alguns hábitos, como a primeira</p><p>gestação, alimentação e acumulo de afazeres, entre</p><p>eles os domésticos, levando por muitas vezes, retar-</p><p>do em consultas medicas de rotina. Concomitante-</p><p>mente notou-se uma curva ascendente do Câncer</p><p>De Mama(CM).</p><p>O EXAME FÍSICO(EF) ou exame clini-</p><p>co das mamas, é o exame realizado por médi-</p><p>cos, bem treinados com a estrutura mamaria.</p><p>É sabido que o CM leva em media cerca de 8 a 10</p><p>anos para atingir 10mm (1cm), fase esta conhecida</p><p>como pré-clínica, onde muitos tumores, ainda não</p><p>são palpáveis, e de certa forma, impacta na forma</p><p>de tratamento do CM.</p><p>Para um exame físico bem feito e com o pro-</p><p>posito de diagnosticar tumores nesta fase, deverá</p><p>ser minucioso, o que demanda tempo, experiência e</p><p>conhecimento das principais alterações mamarias.</p><p>A visita ao mastologista, não se caracteriza</p><p>somente pela palpação e inspeção, mas requer um</p><p>bom dialogo com a paciente.</p><p>Neste momento, o dialogo funciona como um</p><p>treinamento, por muitas vezes orientador de metas edu-</p><p>cacionais, desmitificando duvidas e conceitos retrógra-</p><p>dos, que dificultam o controle da saúde das mamas.</p><p>No Brasil, com o precário sistema de saúde,</p><p>que não conta com um programa de rastreamento</p><p>eficaz, pois a imagem é muito mal distribuída, esta</p><p>propedêutica, torna-se cada vez mais apropriada,</p><p>para a nossa realidade.</p><p>Na verdade, o EF, auxiliará, quais estudos adi-</p><p>cionais deverão ser utilizados para aquele determi-</p><p>nado caso, personalizando a forma de abordagem.</p><p>O AUTOEXAME, que seria um exame de auto co-</p><p>nhecimento das mamas, realizado pelas próprias</p><p>mulheres, apesar de cientificamente, não ter um</p><p>impacto real na mortalidade, pode,</p><p>vascularizadas pela ação</p><p>hormonal e ainda pela impossibilidade do decú-</p><p>bito ventral em pacientes com gestação avançada.</p><p>Pacientes com alergia conhecida ao gadolínio tam-</p><p>bém não devem fazer o exame contrastado. Cabe</p><p>ressaltar que essa alergia é identificada em número</p><p>pequeno de pacientes, variando em torno de 4% na</p><p>literatura médica. Pacientes com insuficiência renal</p><p>devem ser submetidos ao exame apenas se real-</p><p>mente imprescindível, uma vez que o gadolínio tem</p><p>excreção renal e necessita de função renal preser-</p><p>vada para seu uso. Pacientes claustrofóbicos têm</p><p>dificuldade de realização do exame pela necessi-</p><p>dade de ser realizado dentro de uma sala fechada</p><p>e ainda, algumas vezes, com a entrada do paciente</p><p>dentro do aparelho. Essa característica da claustro-</p><p>fobia pode ser perpassada pela realização do exame</p><p>sob sedação do paciente. Por ultimo, a incompatibi-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 05</p><p>lidade do paciente com o aparelho, seja pelo peso,</p><p>seja pelo diâmetro do tórax, ou por dificuldade de</p><p>manter o decúbito ventral ou ainda pela presença</p><p>de alguma agitação psicomotora, pode também ser</p><p>um fator impeditivo da realização do exame.</p><p>Em última análise, a ressonância magnética</p><p>das mamas vem se consolidando como método pro-</p><p>pedêutico importante na Mastologia, ressaltando a</p><p>sua importância em cenários específicos, como dis-</p><p>cutido neste texto. O papel do médico na seleção</p><p>de pacientes e indicação do exame é fundamental.</p><p>Para isso, conhecer características técnicas, suas in-</p><p>dicações, contra-indicações e limitações do método</p><p>se torna fundamental.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Christiane Kuhl,MD, State of Art: Current Sta-</p><p>tus of Breast MRImaging, Radiology: Volume</p><p>244: Number 2—August 2007</p><p>2. ACR BI-RADS® ATLAS — BREAST MRI, 2013,</p><p>125-143</p><p>3. Saslow D, Boetes C, Burke W et al American</p><p>Cancer Society Breast Cancer Advisory Group</p><p>American Cancer Society Guidelines for Breast</p><p>Screening with MRI as an Adjunct to Mammo-</p><p>graphy CA Cancer J Clin 2007;57;75-89.</p><p>4. Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S et al. Dyna-</p><p>mic Breast MR Imaging: Signal Intensity Time</p><p>Course Data Radiology - April 1999, vol 211</p><p>number 1. pg 101-110</p><p>5. American College of Radiology Practice Gui-</p><p>delines 2004</p><p>6. Pilewskie M, Morrow M, Applications for breast</p><p>magnetic resonance imaging Surg Oncol Clin</p><p>N Am. 2014 Jul;23(3):431-49 Epub 2014 Apr</p><p>18</p><p>7. Jochelson MS, Morris EA, Morrow M, Do MRI</p><p>and mammography reliably identify candi-</p><p>dates for breast conservation after neoadju-</p><p>Figura 7 - Imagem axial seletiva de silicone, implante de lúmen único,</p><p>rotura intracapsular à esquerda - sinal do linguine</p><p>Figura 8 - Imagem sagital ponderada em T2, implante de lúmen único,</p><p>rotura intracapsular - sinal do linguine</p><p>CAP. 05 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>vant chemotherapy? Ann Surg Oncol.  2015</p><p>May;22(5):1490-5. Epub 2015 Mar 17.</p><p>8. Nadrljanski MM, Miloševic ZC, Plešinac-Kara-</p><p>pandžic V, Maksimovic R, MRI in the evaluation</p><p>of breast cancer patient response to neoad-</p><p>juvant chemotherapy: predictive factors for</p><p>breast conservative surgery. Diagn Interv Ra-</p><p>diol. 2013 Nov-Dec;19(6):463-70.</p><p>9. Suzuki C, Jacobsson H, Hatschek T et al, Ra-</p><p>diologic Measurements of Tumor Response to</p><p>Treatment: Practical Approaches and Limita-</p><p>tions; RadioGraphics 2008; 28:329–344).</p><p>10. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, MRI Evalua-</p><p>tion of the Contralateral Breast in Women</p><p>with Recently Diagnosed Breast Cancer, for</p><p>the ACRIN Trial 6667 Investigators Group* N</p><p>Engl J Med 2007;356:1295-303</p><p>11. Turnbull L, Brown S, Brown J, Comparative ef-</p><p>fectiveness of MRI in breast cancer (COMICE)</p><p>trial: a randomised controlled trial, Lancet</p><p>2010; 375: 563–71</p><p>12. Morris E, Editorial, The Lancet, Vol 375 Fe-</p><p>bruary 13, 2010, 528-530</p><p>13. Sardanelli F, Overview of the role of pre-opera-</p><p>tive breast MRI in the absence of evidence on</p><p>patient outcomes Breast. 2010 Feb;19(1):3-6</p><p>14. Scomersi S,  Urbani M,  Tonutti M,  Zanco-</p><p>nati F,  Bortul M. Role of magnetic reso-</p><p>nance imaging in managing selected wo-</p><p>men with newly diagnosed  breast  cancer.</p><p>Breast. 2010 Apr;19(2):115-9.</p><p>15. Hölmich LR,  Vejborg I,  Conrad C,  Sletting</p><p>S,  McLaughlin JK, The diagnosis of breast</p><p>implant rupture: MRI findings compared</p><p>with findings at explantation. Eur J Ra-</p><p>diol. 2005 Feb;53(2):213-25.</p><p>16. McCarthy CM,  Pusic AL,  Kerrigan CL Silico-</p><p>ne breast implants and magnetic resonance</p><p>imaging screening for rupture: do U.S. Food</p><p>and Drug Administration recommendations</p><p>reflect an evidence-based practice approa-</p><p>ch to patient care? Plast Reconstr Surg. 2008</p><p>Apr;121(4):1127-34.</p><p>17. Kanal E, Barkovich JA, Sass N, ACR Guidan-</p><p>ce Document for Safe MR Practices: 2007,</p><p>AJR:188, June 2007.</p><p>BIÓPSIAS AMBULATORIAIS:</p><p>PUNÇÃO ASPIRATIVA</p><p>POR AGULHA FINA, POR</p><p>AGULHA GROSSA E BIÓPSIA</p><p>ASSISTIDA A VÁCUO</p><p>Palavras Chave:</p><p>Tumores da mama, biópsia, diagnóstico.</p><p>ALEXANDRE DE ALMEIDA BARROS</p><p>Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais</p><p>Professor Associado de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Ouro Preto</p><p>Coordenador do Serviço de Mastologia do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais</p><p>CLÉCIO ÊNIO MURTA DE LUCENA</p><p>Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais</p><p>Professor Adjunto da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais</p><p>Chefe do Serviço de Mastologia da Santa Casa de Belo Horizonte</p><p>BRENO BERNARDES-SOUZA</p><p>Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto</p><p>CRISTOVÃO PINHEIRO BARROS</p><p>Mastologista do Hospital Governador Israel Pinheiro</p><p>Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional de Minas Gerais</p><p>Médico do Hospital Felício Rocho</p><p>capítulo 6</p><p>CAP. 06 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Em uma paciente com uma massa mamária</p><p>palpável ou com mamografia sugestiva de anorma-</p><p>lidade, o próximo passo propedêutico é a biópsia</p><p>percutânea, que é um procedimento minimamente</p><p>invasivo e ambulatorial. A biópsia cirúrgica, por ser</p><p>um método invasivo e de maior custo, não deve ser</p><p>utilizada na investigação diagnóstica, exceto na-</p><p>queles casos em que a biópsia percutânea (guiada</p><p>por palpação ou imagem) não é viável ou é incon-</p><p>clusiva1,2(A).</p><p>A punção aspirativa por agulha fina (PAAF),</p><p>por agulha grosa (core biopsy) e a biópsia assisti-</p><p>da a vácuo são os 3 tipos de biópsia percutânea</p><p>comumente utilizadas na Mastologia. A descrição</p><p>desses 3 métodos e suas indicações serão abor-</p><p>dadas neste capítulo. O screening, a clínica e as</p><p>características de imagem que levam a uma indi-</p><p>cação para biópsia, assim como a posterior tera-</p><p>pêutica, são foco de outros capítulos deste livro.</p><p>PREPARO PRÉ-PROCEDIMENTO</p><p>Por ser um procedimento minimamente in-</p><p>vasivo, com uso apenas de anestesia local, não há</p><p>preparos especiais anteriores à biópsia percutânea.</p><p>Na core biopsy e na biópsia assistida a vácuo, a tera-</p><p>pia anticoagulante é geralmente interrompida por</p><p>uma semana antes do procedimento, o que não é</p><p>necessário na PAAF. O objetivo seria reduzir a for-</p><p>mação de hematomas após a biópsia, no entanto,</p><p>diferentes estudos têm mostrado que a suspensão</p><p>da anticoagulação não gera menores taxas de he-</p><p>matomas e, portanto, essa indicação de interrupção</p><p>não é consensual3,4(B). No dia do procedimento, a</p><p>paciente pode alimentar-se normalmente e medi-</p><p>cação ansiolítica de ação de curta duração pode ser</p><p>prescrita nos casos em que se julgar necessário.</p><p>PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA</p><p>A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um</p><p>método diagnóstico utilizado para obter material ce-</p><p>lular para exame citológico, através da aspiração das</p><p>lesões com agulhas com diâmetro externo de até um</p><p>milímetro. Esse método, utilizado em diversos órgãos,</p><p>mostrou ser um exame de fácil operabilidade e baixo</p><p>custo, apresentando morbidade quase desprezível e</p><p>boa acuidade. Na mama, em caso de lesões palpáveis,</p><p>a PAAF pode ser realizada sem a necessidade de mé-</p><p>todos de imagem. Em lesões</p><p>não palpáveis, o ultras-</p><p>som deve ser utilizado para guiar a punção5(A).</p><p>A PAAF mamária é realizada utilizando-se</p><p>agulhas de cerca de 0,6 mm de diâmetro externo</p><p>com comprimento em média de 2,5 cm. O puncio-</p><p>nador penetra a agulha, acoplada à seringa, em di-</p><p>reção à área a ser puncionada. Assim que a agulha</p><p>penetra na lesão, o êmbolo da seringa é retraído,</p><p>para se obter a pressão negativa. A agulha é movi-</p><p>da para frente e para trás, em diferentes sentidos</p><p>dentro da lesão, por cerca de dez vezes em cada</p><p>punção, para se obter material suficiente para diag-</p><p>nóstico. Durante esta manipulação, a pressão nega-</p><p>tiva é mantida, permanecendo-se com o êmbolo da</p><p>seringa retraído. Quando a aspiração está completa,</p><p>Figura 1. Técnica de realização da punção aspirativa por agulha fina.</p><p>Fonte: reproduzido de Barra (2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).</p><p>Figura 2. Técnica de confecção do esfregaço citológico. Fonte: reproduzi-</p><p>do de Barra (2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 06</p><p>solta-se o êmbolo para desfazer a pressão negati-</p><p>va. É importante que não haja diferença de pres-</p><p>são, quando se retira a agulha de dentro da lesão,</p><p>para evitar que o material aspirado vá para dentro</p><p>da seringa – o material deve manter-se dentro da</p><p>agulha (Figura 1). Após retirar a agulha da mama,</p><p>desconecta-se esta da seringa, enche-se a seringa</p><p>de ar, reconecta- se então a agulha e expele-se o</p><p>conteúdo da luz da agulha sobre a lâmina de vidro.</p><p>Distribui-se o material celular sobre a lâmina por</p><p>meio de outra lâmina (Figura 2) e coloca-se a lâ-</p><p>mina em um frasco com etanol fixador a 95%, e o</p><p>material é encaminhado para análise citológica6(A).</p><p>A pressão negativa pode ser mantida por mão</p><p>livre ou podem ser usados dispositivos tipo pisto-</p><p>la de Cameco e método de auto-vácuo. A aplicação</p><p>dos dispositivos não proporciona diferenças na</p><p>acurácia do método7(B).</p><p>As principais desvantagens do uso da PAAF</p><p>são a inabilidade de distinguir o câncer in situ do</p><p>invasor (haja vista que a PAAF é um método citoló-</p><p>gico) e as dificuldades oriundas da menor experiên-</p><p>cia do médico com o método e dificuldades na uni-</p><p>formização da técnica entre os diversos centros. Em</p><p>grande parte dos protocolos de conduta dos servi-</p><p>ços, não se aceita tratar uma paciente com câncer</p><p>sem a confirmação histopatológica prévia, e cada</p><p>vez mais tem se empregado diagnóstico histológi-</p><p>co pré- operatório com o objetivo de se planejar a</p><p>terapêutica. Em metanálise recente, Yu e colabora-</p><p>dores8(A) encontraram uma sensibilidade da PAAF</p><p>de 92,7% para o diagnóstico de carcinoma mamá-</p><p>rio e especificidade de 94,8%. Em geral, os estudos</p><p>mostram sensibilidade da PAAF variando de 68 a</p><p>96,5% e especificidade quase sempre próxima de</p><p>100%5(A). Embora esses estudos confirmem a acu-</p><p>rácia da PAAF, a utilidade desta técnica depende do</p><p>contexto em que ela é empregada. Indiscutível que</p><p>a PAAF tem uma importância significativa como</p><p>método investigativo inicial, haja vista seu custo</p><p>e invasibilidade mínimos. Caso a PAAF seja utiliza-</p><p>da como teste diagnóstico definitivo para emprego</p><p>clínico, a experiência dos profissionais que a exe-</p><p>cutam e analisam o material deve ser inquestioná-</p><p>vel. Além disso, caso não haja concordância entre o</p><p>exame clínico, mamográfico e citológico, a avalia-</p><p>ção histológica torna-se essencial8(A).</p><p>Na abordagem da axila no tratamento do cân-</p><p>cer de mama, a PAAF guiada por ultrassom tem sido</p><p>utilizada no diagnóstico pré-operatório para o esta-</p><p>diamento das pacientes. O ultrassom apresenta os</p><p>melhores valores de acurácia na detecção de me-</p><p>tástases em linfonodos axilares e tem a adicional</p><p>vantagem de facilidade de obtenção de material ci-</p><p>tológico com a utilização da PAAF para confirmação</p><p>diagnóstica e planejamento terapêutico adequa-</p><p>do9(A). Pacientes com suspeita de lesão B-IRADS 4c</p><p>ou 5 na mamografia têm indicação de ultrassono-</p><p>grafia da axila ipsilateral, seguida de PAAF dos nó-</p><p>dulos suspeitos10(B).</p><p>PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY)</p><p>O sistema de disparo automático Biopty-Cut®</p><p>foi utilizado em Mastologia pela primeira vez em</p><p>1991 por Barreto e colaboradores, no Guy’s Hospi-</p><p>tal em Londres11(B). Estudos subsequentes avalia-</p><p>ram a eficácia e a reprodutibilidade deste sistema</p><p>de punção por agulha grosa (core biopsy) em lesões</p><p>mamárias, tanto em nódulos quanto nas microcalci-</p><p>ficações, demonstrando que a biópsia de fragmento</p><p>percutânea constitui uma alternativa eficaz na pro-</p><p>pedêutica diagnóstica das lesões mamárias12(B). A</p><p>core biopsy pode ser guiada pela palpação ou por</p><p>imagem, o que incluiu o ultrassom, a mamografia</p><p>(estereotaxia) ou a ressonância magnética. Dentre</p><p>estes três métodos de imagem, utiliza-se o que</p><p>confiavelmente melhor visualiza a lesão em cada</p><p>paciente, dando preferência, por motivos de custo,</p><p>acessibilidade e complexidade, inicialmente ao ul-</p><p>trassom, posteriormente à estereotaxia e, por fim, à</p><p>ressonância.</p><p>Após infiltração do anestésico local, uma pe-</p><p>quena incisão é feita na pele para a introdução da</p><p>agulha da core biopsy (diâmetro da agulha varia de</p><p>1,6mm até 3,8mm). Para evitar pneumotórax, o tra-</p><p>jeto da agulha deve ser paralelo à parede torácica.</p><p>Deve-se escolher o caminho mais curto possível,</p><p>dando preferência a um trajeto que será removido</p><p>ao se considerar um potencial futuro tratamento</p><p>cirúrgico da lesão. Na realização do procedimen-</p><p>to monitorizado por ecografia, todo o percurso da</p><p>agulha é visibilizado pela monitorização ultras-</p><p>sonográfica até que a sua ponta encoste na lesão,</p><p>CAP. 06 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>quando então é executado o disparo (Figura 3).</p><p>Após o disparo, a agulha de biópsia é removida e</p><p>faz-se a coleta do fragmento obtido (Figura 4). Um</p><p>clipe metálico geralmente é colocado no local da</p><p>coleta (em caso de lesões múltiplas, utilizam-se cli-</p><p>pes de formato e tamanho diferentes) para marcar</p><p>o local e facilitar um potencial futuro planejamento</p><p>cirúrgico – o cirurgião deve atentar-se às imagens</p><p>anteriores da paciente para excluir a possibilidade</p><p>de migração do clipe, pois há relatos de migração</p><p>tanto precoce quanto tardia. Quanto maior for o di-</p><p>âmetro da agulha utilizada na biópsia, maior será</p><p>a massa de tecido obtida por fragmento. Indepen-</p><p>dentemente do tamanho ou número de fragmentos</p><p>obtidos, o importante é assegurar uma amostragem</p><p>adequada, por exemplo, demonstrando uma concor-</p><p>Figura 3. Core biopsy – localização da agulha antes e após o disparo. Ob-</p><p>serve que, antes do disparo, a agulha deve ser posicionada bem próximo</p><p>à lesão, preferencialmente sem penetrá-la. Fonte: reproduzido de Barra</p><p>(2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).</p><p>Figura 4. Fragmento alojado no dente da agulha interna na core biopsy.</p><p>Fonte: reproduzido de Barra (2003)6, ( Mesmo autor do capítulo).</p><p>dância imagino-patológica por meio da presença</p><p>de calcificações nos espécimes retirados de regiões</p><p>com calcificação. Em um estudo realizado por Luce-</p><p>na e colaboradores, concluiu-se que em geral duas</p><p>amostras são suficientes para estabelecer o diag-</p><p>nóstico nos procedimentos de core biopsy guiados</p><p>por ultrassom13(B).</p><p>No procedimento guiado pela mamografia, atra-</p><p>vés da estereotaxia, o computador determina a lo-</p><p>calização de lesões mamárias, através do cálculo de</p><p>suas coordenadas tridimensionalmente, seguida da</p><p>introdução manual da agulha no local determinado</p><p>pelo aparelho. Existem dois tipos de aparelhos de es-</p><p>tereotaxia, sendo que o primeiro é projetado especi-</p><p>ficamente para este fim e consiste em uma mesa em</p><p>que a paciente fica deitada de decúbito ventral, com a</p><p>mama pêndula através de uma abertura, sendo o pro-</p><p>cedimento realizado debaixo da mesma – mesa de-</p><p>dicada14(B). Esta mesa tem um dispositivo para subir</p><p>ou descer, permitindo que o radiologista tenha espaço</p><p>suficiente para trabalhar, sendo assim, a paciente não</p><p>vê o procedimento, sendo raro a ocorrência de reação</p><p>vagal ou movimentação. As principais desvantagens</p><p>deste aparelho são o custo e a impossibilidade de re-</p><p>alizar mamografias convencionais.</p><p>Já o aparelho acoplado ao mamógrafo conven-</p><p>cional (“add on”), além de ser mais barato, permite</p><p>Figura 5. Radiografia dos fragmentos de core biopsy mostrando a presen-</p><p>ça de microcalcificações. Fonte: reproduzido de Barra (2003)6, ( Mesmo</p><p>autor do capítulo).</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 06</p><p>Métodos Propedêuticos</p><p>Medidas de</p><p>Acuidade</p><p>(%)</p><p>PAAF BF PAAF + (p) (p) (p)</p><p>BF PAAF</p><p>versus BF</p><p>PAAF</p><p>versus</p><p>PAAF + BF</p><p>BF versus</p><p>PAAF + BF</p><p>Se</p><p>E</p><p>VPP</p><p>VPN</p><p>Tx FN</p><p>Tx MI</p><p>Tx Susp</p><p>68,5</p><p>66,7</p><p>100</p><p>75,7</p><p>4,0</p><p>14,0</p><p>14,4</p><p>84,7</p><p>95,2</p><p>100,0</p><p>74,1</p><p>6,3</p><p>5,3</p><p>3,0</p><p>91,0</p><p>97,6</p><p>100,0</p><p>85,4</p><p>3,2</p><p>1,9</p><p>3,4</p><p>p</p><p>não</p><p>encontraram diferença, em termos de diagnóstico,</p><p>comparando o dispositivo Mammotome® (usando</p><p>agulha de calibre 11G) com o dispositivo EnCor®</p><p>(usando agulha de calibre 10G)25(A).</p><p>Em outro estudo, em que foi comparado os</p><p>dispositivos Mammotome® (com agulhas de 8 e</p><p>11G) e ATEC® (com agulhas de 9 e 12G), encontrou-</p><p>-se diferença significante em hemorragia (41,9% x</p><p>8,4%, p 26,9%</p><p>x 29,7%, p= 0,799; hematoma => 42,3% x 43,2%,</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 06</p><p>p= 0,596. Quando comparado o dispositivo Mam-</p><p>motome® x ATEC®, observa-se diferença signifi-</p><p>cante para o primeiro dispositivo, naquelas que fo-</p><p>ram usadas agulhas de menor calibre, mas isto não</p><p>ocorreu quando usado agulhas de maior calibre. Em</p><p>relação a outra complicação avaliada, a formação</p><p>de cicatriz no parênquima, não houve diferença sig-</p><p>nificativa entre os 4 grupos26(B).</p><p>Em relação a segurança e complicações do mé-</p><p>todo para tumores benignos da mama em compara-</p><p>ção com a biópsia excisional, uma meta-análise de 15</p><p>estudos, que envolveu 5256 pacientes, não encontrou</p><p>diferença no tamanho do tumor, doença residual, he-</p><p>matoma e equimose pós-operatória, mas a mamotomia</p><p>obteve resultados estatisticamente melhores, em rela-</p><p>ção ao tamanho da incisão, perda de sangue intra- ope-</p><p>ratória, tempo do procedimento, infecção e deformida-</p><p>de da mama27(A).</p><p>Para avaliação do risco de subestimação de ma-</p><p>lignidade, reportamos a um estudo mono institucional,</p><p>que avaliou o resultado de 4326 mamotomias realiza-</p><p>das, das quais 134 tiveram o diagnóstico de hiperplasia</p><p>ductal atípica (HDA). Todas estas 134 pacientes foram</p><p>submetidas a ressecção aberta das lesões, sendo en-</p><p>contrado doença invasiva em 12 pacientes (9%)28(B).</p><p>Outra utilidade da biópsia aspirativa a vácuo foi</p><p>avaliada por um pequeno estudo, com 70 pacientes</p><p>com abcesso mamário (40 lactantes e 30 não lactan-</p><p>tes), não- responsivas a antibioticoterapia e/ou aspira-</p><p>ção com agulha. Estas pacientes foram submetidas a</p><p>mamotomia e continuação de antibioticoterapia. Todas</p><p>elas evoluíram satisfatoriamente, sem necessidade de</p><p>drenagem aberta29(B).</p><p>Em resumo, a biópsia aspirativa a vácuo, inde-</p><p>pendente do modelo de dispositivo usado, é um proce-</p><p>dimento diagnóstico/terapêutico seguro e eficaz, tanto</p><p>em doenças benignas como malignas. O custo ainda é</p><p>um fator limitante em nosso país, embora fique menos</p><p>oneroso do que um procedimento aberto. Existe ainda</p><p>a subestimação diagnóstica em relação as hiperplasias</p><p>atípicas e carcinomas “in situ”, mas em menor monta em</p><p>relação a core biopsy, pois a amostragem retirada é maior.</p><p>ESCOLHA DO MÉTODO DE BIÓPSIA INICIAL</p><p>Vários fatores influenciam a escolha do mé-</p><p>todo de biópsia inicial. É consenso que a biópsia</p><p>cirúrgica não deve ser utilizada inicialmente, a não</p><p>ser que a biópsia percutânea (associada ou não a</p><p>algum método de imagem) não seja viável ou es-</p><p>teja absolutamente indisponível1,2(A),30(B). A deci-</p><p>são entre a utilização de PAAF ou core biopsy como</p><p>método inicial varia entre as diferentes instituições.</p><p>Em geral, a PAAF é o método de escolha para lesões</p><p>suspeitas de benignidade. No caso de lesões sus-</p><p>peitas de malignidade, a PAAF é o método inicial</p><p>apenas em instituições onde a experiência do mé-</p><p>dico e do citologista é indiscutível. Instituições com</p><p>equipe menos experiente devem dar preferência à</p><p>core biopsy como método de avaliação inicial para</p><p>essas lesões cujas características clínicas e mamo-</p><p>gráficas apontam para a malignidade10(B).</p><p>A concordância entre os resultados da biópsia</p><p>e a clínica/imagem é fundamental para o planeja-</p><p>mento terapêutico e a discordância leva à necessi-</p><p>dade de reforçar a investigação diagnóstica. Caso</p><p>o resultado de uma PAAF seja discordante, deve-se</p><p>prosseguir com uma core biopsy. Caso o resultado</p><p>de uma core biopsy seja discordante, deve-se pros-</p><p>seguir com uma nova core biopsy, mamotomia ou</p><p>com a biópsia cirúrgica.</p><p>Quando os resultados são concordantes, há</p><p>segurança no diagnóstico e a partir daí a melhor</p><p>terapêutica para cada quadro nosológico específico</p><p>pode ser instituída10,30,31(B).</p><p>A mamotomia (core biopsy assistida a vácuo) é um</p><p>método relativamente novo e sua indicação na prope-</p><p>dêutica diagnóstica de lesões mamárias ainda não está</p><p>bem definida. Deve-se lembrar que a mamotomia co-</p><p>leta um volume de material maior que a core biopsy, o</p><p>que talvez seja interessante em algumas pacientes em</p><p>específico. Uma clara indicação de mamotomia este-</p><p>reotáxica é a biópsia de microcalcificações agrupadas,</p><p>mas, caso essas calcificações estejam associadas com</p><p>uma massa que é visível ao ultrassom, uma core biopsy</p><p>ecoguiada pode ser realizada com posterior confirma-</p><p>ção radiológica das calcificações no espécime21(B).</p><p>CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO</p><p>Todos os três tipos de biópsia percutânea</p><p>expostos neste capítulo são minimamente invasi-</p><p>vos e bem tolerados, sendo que a paciente pode</p><p>retornar às atividades normais no dia posterior ao</p><p>CAP. 06 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>procedimento. Complicações são raras e incluem</p><p>hematoma (</p><p>Young W. Anticoagulation and bleeding risk</p><p>after core needle biopsy. AJR Am J Roentgenol.</p><p>2008;191(4):1194-1197.</p><p>5. Chetlen AL, Kasales C, Mack J, Schetter S, Zhu J.</p><p>Hematoma formation during breast core needle</p><p>biopsy in women taking antithrombotic therapy.</p><p>AJR Am J Roentgenol. 2013;201(1):215-222.</p><p>6. Wesoła M, Jeleń M. The diagnostic efficiency of</p><p>fine needle aspiration biopsy in breast cancers</p><p>- review. Adv Clin Exp Med. 2013;22(6):887-892.</p><p>7. Barra AA. Avaliação da acurácia dos métodos de</p><p>punção aspirativa por agulha fina e Core Biopsy</p><p>guiadas por ultra-som de acordo com o tama-</p><p>nho da lesão mamária suspeita de malignidade</p><p>[Tese de Doutorado]. Belo Horizonte (MG), Fa-</p><p>culdade de Medicina da UFMG; 2003.</p><p>8. Freitas Júnior R, Paulinelli RR, Moreira MAR. Fato-</p><p>res associados ao material insuficiente em punção</p><p>aspirativa por agulha fina nos nódulos sólidos da</p><p>mama. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(10):635-</p><p>639.</p><p>9. Yu YH, Wei W, Liu JL. Diagnostic value of fine-</p><p>-needle aspiration biopsy for breast mass: a sys-</p><p>tematic review and meta-analysis. BMC Cancer.</p><p>2012;12:41.</p><p>10. Almeida Júnior WJ. Avaliação da punção aspira-</p><p>tiva com agulha fina guiada por ultrassom de</p><p>linfonodos axilares em pacientes com câncer</p><p>de mama na indicação de biópsia do linfono-</p><p>do sentinela [Tese de Mestrado]. Belo Horizonte</p><p>(MG), IPSEMG; 2011.</p><p>11. Garrett NM, Roberts CE, Gerlach KE, Shetty MK.</p><p>Breast Intervention. In: Shetty MK, ed. Breast</p><p>Cancer Screening and Diagnosis - A Synopsis.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 06</p><p>New York (NY): Springer; 2015:233-262.</p><p>12. Barreto V, Hamed H, Griffiths AB, Hanby A, Chau-</p><p>dary MA, Fentiman IS. Automatic needle biopsy</p><p>in the diagnosis of early breast cancer. Eur J Surg</p><p>Oncol. 1991;17(3):237-239.</p><p>13. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, et al. Percu-</p><p>taneous large-core breast biopsy: a multi-insti-</p><p>tutional study. Radiology. 1994;193(2):359-364.</p><p>14. Lucena CEM, Santos Júnior JL, Resende CAL,</p><p>Amaral VF, Barra AA, Reis JHP. Ultrasound-gui-</p><p>ded core needle biopsy of breast masses: How</p><p>many cores are necessary to diagnose cancer? J</p><p>Clin Ultrasound. 2007;35(7):363-366.</p><p>15. Israel PZ, Fine RE. Stereotactic needle biopsy for</p><p>occult breast lesions: a minimally invasive alter-</p><p>native. Am Surg. 1995;61(1):87-91.</p><p>16. Cançado AV, Barra AA, Lucena CEM. Biópsia de</p><p>fragmento (core biopsy). In: Lucena CEM, Silva</p><p>Júnior GA, Barra AA, eds. Propedêutica em mas-</p><p>tologia. Rio de Janeiro: MEDSI/Guanabara Koo-</p><p>gan; 2005.</p><p>17. Hong MJ, Cha JH, Kim HH, et al. Second-look ul-</p><p>trasonography for MRI-detected suspicious bre-</p><p>ast lesions in patients with breast cancer. Ultra-</p><p>sonography. 2015;34(2):125-132.</p><p>18. Price ER. Magnetic resonance imaging-gui-</p><p>ded biopsy of the breast: fundamentals and</p><p>finer points. Magn Reson Imaging Clin N Am.</p><p>2013;21(3):571-581.</p><p>19. Bettencourt H, Amendoeira I. Are core-needle</p><p>biopsies representative of breast carcinomas?</p><p>Arq Med. 2012;26(4):145-148.</p><p>20. Lucena CEM, Barra AA, Santos Júnior JL, Rodri-</p><p>gues FHS, Rezende CAL, Amaral VF. Análise com-</p><p>parativa do emprego da biópsia de fragmento</p><p>no estudo das lesões benignas e malignas da</p><p>mama. Rev Lat Mastol. 2003;4(1):9-13.</p><p>21. Barra AA, Gobbi H, Rezende CAL, et al. A com-</p><p>parision of aspiration cytology and core need-</p><p>le biopsy according to tumor size of suspicious</p><p>breast lesions. Diagn Cytopathol. 2008;36(1):26-</p><p>31.</p><p>22. Park HL, Hong J. Vacuum-assisted breast biopsy</p><p>for breast cancer. Gland Surg. 2014;3(2):120-127.</p><p>23. Bauab S, Maranhao N. Procedimentos invasivos</p><p>mamários orientados por imagem. In: Aguillar</p><p>V, Bauab S, Maranhao N, eds. Mama - diagnós-</p><p>tico por imagem. Rio de Janeiro (RJ): Revinter;</p><p>2009:587-631.</p><p>24. Burbank F, Parker SH, Fogarty TJ. Stereotactic</p><p>breast biopsy: improved tissue harvesting with</p><p>the Mammotome. Am Surg. 1996;62(9):738-744.</p><p>25. Preibsch H, Baur A, Wietek BM, et al. Vacuum-</p><p>-assisted breast biopsy with 7- gauge, 8-gauge,</p><p>9-gauge, 10-gauge, and 11-gauge needles: how</p><p>many specimens are necessary? Acta Radiol.</p><p>2015;56(9):1078-1084.</p><p>26. Mariscotti G, Durando M, Robella M, et al. Mam-</p><p>motome(®) and EnCor (®): comparison of two</p><p>systems for stereotactic vacuum-assisted core</p><p>biopsy in the characterisation of suspicious</p><p>mammographic microcalcifications alone. Ra-</p><p>diol Med. 2015;120(4):369-376.</p><p>27. Schaefer FK, Order BM, Eckmann-Scholz C, et al.</p><p>Interventional bleeding, hematoma and scar-</p><p>-formation after vacuum-biopsy under stere-</p><p>otactic guidance: Mammotome(®)-system 11</p><p>g/8 g vs. ATEC(®)-system 12 g/9 g. Eur J Radiol.</p><p>2012;81(5):e739-745.</p><p>28. Ding B, Chen D, Li X, Zhang H, Zhao Y. Meta</p><p>analysis of efficacy and safety between Mam-</p><p>motome vacuum-assisted breast biopsy and</p><p>open excision for benign breast tumor. Gland</p><p>Surg. 2013;2(2):69-79.</p><p>29. Polom K, Murawa D, Kurzawa P, Michalak M, Mu-</p><p>rawa P. Underestimation of cancer in case of</p><p>diagnosis of atypical ductal hyperplasia (ADH)</p><p>by vacuum assisted core needle biopsy. Rep</p><p>Pract Oncol Radiother. 2012;17(3):129-133.</p><p>30. Wang K, Ye Y, Sun G, Xu Z. The Mammotome biop-</p><p>sy system is an effective treatment strategy for</p><p>breast abscess. Am J Surg. 2013;205(1):35-38.</p><p>31. Gutwein LG, Ang DN, Liu H, et al. Utilization of</p><p>minimally invasive breast biopsy for the evalua-</p><p>tion of suspicious breast lesions. Am J Surg.</p><p>2011;202(2):127-132.</p><p>32. Nassar A. Core needle biopsy versus fine needle</p><p>aspiration biopsy in breast--a historical pers-</p><p>pective and opportunities in the modern era.</p><p>Diagn Cytopathol. 2011;39(5):380-388.</p><p>33. Johnson JM, Johnson AK, O’Meara ES, et al. Breast</p><p>cancer detection with short- interval follow-up</p><p>compared with return to annual screening in</p><p>patients with benign stereotactic or US-guided</p><p>CAP. 06 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>breast biopsy results. Radiology. 2015;275(1):54-</p><p>34. Holloway CM, Al-Riyees L, Saskin R. Utilization</p><p>of Percutaneous Needle Biopsy for Breast Diag-</p><p>nosis in a Comprehensive Breast Center: Impli-</p><p>cations for Development of Quality Indicators.</p><p>World J Surg. 2016;40(7):1590-1599.</p><p>35. Bevers TB, Anderson BO, Bonaccio E, et al. NCCN</p><p>clinical practice guidelines in oncology: breast</p><p>cancer screening and diagnosis. J Natl Compr</p><p>Canc Netw. 2009;7(10):1060-1096.</p><p>36. Zimmermann CJ, Sheffield KM, Duncan CB, et al.</p><p>Time trends and geographic variation in use of</p><p>minimally invasive breast biopsy. J Am Coll Surg.</p><p>2013;216(4):814-824; discussion 824-817.</p><p>37. Tjoe JA, Greer DM, Ihde SE, Bares DA, Mikkel-</p><p>son WM, Weese JL. Improving Quality Metric</p><p>Adherence to Minimally Invasive Breast Biopsy</p><p>among Surgeons Within a Multihospital Health</p><p>Care System. J Am Coll Surg. 2015;221(3):758-</p><p>766.</p><p>LOCALIZAÇÃO DE</p><p>LESÕES NÃO PALPÁVEIS</p><p>Palavras Chave:</p><p>Câncer, Mama, Tecnécio, Radioisótopos de Iodo, Medicina Nuclear</p><p>RAFAEL HENRIQUE SZYMANSKI MACHADO</p><p>Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ.</p><p>Chefe Do Serviço de Ginecologia e Supervisor do Programa de Residência Médica em Mastologia do Hospital</p><p>Federal da Lagoa, Rio de Janeiro/RJ.</p><p>Preceptor do Internato de Ginecologia da Universidade Estácio de Sá.</p><p>BIANCA KURTZ FONTOURA</p><p>Médica Residente do Programa de Residência Médica em Mastologia do Hospital Federal da Lagoa, Rio de</p><p>Janeiro/RJ.</p><p>ERICA MOTRONI DE ALMEIDA</p><p>Médica Residente do Programa de Residência Médica em Mastologia do Hospital Federal da Lagoa, Rio de</p><p>Janeiro/RJ.</p><p>MICHELE CATUCA MEDEIROS</p><p>Médica Residente do Programa de Residência Médica em Mastologia do Hospital Federal da Lagoa, Rio de</p><p>Janeiro/RJ.</p><p>capítulo 7</p><p>CAP. 07 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O câncer de mama é o tipo de câncer mais</p><p>comum entre as mulheres no mundo e no Brasil,</p><p>depois do de pele não melanoma, respondendo por</p><p>cerca de 25% dos casos novos a cada ano. O cân-</p><p>cer de mama também acomete homens, porém é</p><p>raro, representando apenas 1% do total de casos da</p><p>doença.1(B) Devido a sua alta frequência apresenta</p><p>significativo impacto na vida da mulher, inclusive</p><p>pelos seus efeitos psicológicos que afetam a per-</p><p>cepção da sexualidade e a própria imagem</p><p>pessoal.</p><p>Segundo a Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS) a incidência do câncer de mama está maior</p><p>no mundo todo devido ao aumento da expectativa</p><p>de vida, urbanização, estilo de vida ocidental; asso-</p><p>ciado a programas de rastreio com maior abrangên-</p><p>cia e métodos de imagem mais modernos. O Institu-</p><p>to Nacional do Câncer (INCA) estima 57.960 novos</p><p>casos em 2016 no Brasil.1(B)</p><p>A mamografia e a ultra-sonografia são exa-</p><p>mes complementares valiosos no diagnóstico pre-</p><p>coce do carcinoma de mama. Representam preven-</p><p>ção secundária do tumor maligno de mama. Não</p><p>existem mecanismos eficazes para prevenção pri-</p><p>mária do carcinoma mamário em mulheres que não</p><p>apresentem alto risco para a doença.1(B) Cerca de</p><p>60% dos cânceres de mama são palpáveis, o que</p><p>torna o exame mamográfico fundamental na inves-</p><p>tigação de lesões subclínicas, superando possíveis</p><p>contra-indicações à sua realização.2(B)</p><p>A partir da implementação do rastreio ma-</p><p>mográfico na população houve um aumento da</p><p>incidência de carcinoma ductal in situ (CDIS) de</p><p>5,8 em 100.000 mulheres em 1970 para 32,5 por</p><p>100.000 mulheres em 2014.3-4(A), 5(B) Aproximada-</p><p>mente 25% dos cânceres de mama diagnosticados</p><p>nos Estados Unidos são CDIS. Mais de 90% são ape-</p><p>nas diagnosticados pelo exame de imagem.6(A)</p><p>À mamografia, 90% dos carcinomas intra-</p><p>ductais se apresentam como microcalcificações</p><p>suspeitas. Alguns padrões mamográficos de mi-</p><p>crocalcificações são altamente sugestivos de CDIS.</p><p>Ramificação linear ou tipos segmentares de mi-</p><p>crocalcificações pleomórficas são frequentemente</p><p>associadas com alto grau nuclear, associadas a co-</p><p>medocarcinoma, enquanto calcificações granulares</p><p>finas estão principalmente associadas a lesões de</p><p>baixo grau, micropapilares ou cribriforme. No en-</p><p>tanto, a maioria dos pacientes diagnosticados com</p><p>carcinoma ductal in situ têm microcalcificações de</p><p>morfologia indeterminada. O advento da mamogra-</p><p>fia digital levou a melhor detecção de microcalcifi-</p><p>cações e, assim, aumentou o número de mulheres</p><p>diagnosticadas com CDIS.4(A), 7-8(B)</p><p>Com o aumento do número de lesões sus-</p><p>peitas ou malignas impalpáveis identificadas há</p><p>necessidade de realizar marcação pré-operatória</p><p>para correta localização e remoção dessas altera-</p><p>ções no ato cirúrgico. Ressecar estas lesões sem a</p><p>marcação pré-operatória adequada pode culminar</p><p>com a retirada excessiva e desnecessária de teci-</p><p>do mamário sadio peritumoral, ou, pior, sem a res-</p><p>secção da lesão índice (total ou parcialmente). Os</p><p>métodos de marcação pré-operatória podem ser</p><p>utilizados tanto para fins diagnósticos quanto tera-</p><p>pêuticos, permitindo a localização e exérese com-</p><p>pleta da lesão de interesse. Nesse capítulo serão</p><p>abordados os métodos que permitem realizar a</p><p>marcação pré-operartória e exérese no arto cirúr-</p><p>gico de lesões mamárias subclínicas, impalpáveis.</p><p>BIÓPSIA CIRÚRGICA APÓS MARCAÇÃO</p><p>PRÉ-OPERATÓRIA COM FIOS METÁLICOS</p><p>A utilização de fios metálicos é o método</p><p>mais utilizado para localização e exérese cirúrgica</p><p>de lesões impalpáveis de mama. É método satis-</p><p>fatório, com bons índices de sucesso para marca-</p><p>ção de lesões subclínicas evidentes à Mamografia,</p><p>Ultrassonografia Mamária e Ressonância Nuclear</p><p>Magnética de mamas.</p><p>A lesão é localizada por uma técnica bidi-</p><p>mensional guiada pela Mamografia, Ultrassonogra-</p><p>fia ou Ressonância Nuclear Magnética utilizando</p><p>um fio metálico, que dá orientações precisas ao lo-</p><p>cal da lesão e facilita a remoção de uma quantidade</p><p>mínima de tecido da mama. A marcação guiada por</p><p>ultrassonografia é restrita à nodulações, enquanto</p><p>microcalcificações, assimetrias e nodulaçōes po-</p><p>dem ser abordadas por mamografia. A visualização</p><p>da lesão, a ser marcada pelo fio metálico (de aço), se</p><p>dá no momento da realização do exame, em tempo</p><p>real. Na marcação guiada por Mamografia, ao posi-</p><p>cionamento do fio se dá por técnica de estereotaxia</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 07</p><p>com o adequado posicionamento do mesmo, após a</p><p>inserção, visualizado em incidências crânio caudal e</p><p>perfil verdadeiro.9(B) A marcação orientada por Res-</p><p>sonância Nuclear Magnética de mamas é realizada</p><p>através de bobina apropriada, com abertura lateral</p><p>que permite a introdução do fio (este de titânio).</p><p>Podem ser abordados nódulos e áreas de captação</p><p>focal suspeitas.10(B)</p><p>A parte mais distal do fio metálico termina</p><p>em forma de arpão. É esta extremidade que é po-</p><p>sicionada próximo ou dentro da lesão de interesse.</p><p>A distância entre a entrada do fio na pele e a lesão</p><p>deve ser a menor possível. Essa técnica permite uma</p><p>localização mais fácil da lesão, diminuindo tempo</p><p>cirúrgico e menor quantidade de tecido é retirado</p><p>durante a exérese da lesão índice. As complicações</p><p>mais frequentes desta técnica são: migração do fio</p><p>Figura 1 :Marcação pré-operatória com fio metálico, em área de assi-</p><p>metria focal. Fonte: arquivo pessoal do autor</p><p>Figura 2 :Radiografia de peça cirúrgica marcada por fio me-</p><p>tálico em área de assimetria focal. Fonte: Arquivo pessoal do</p><p>autor.</p><p>com alteração de sua posição, transfixação do guia</p><p>metálico durante a cirurgia, má introdução e fratu-</p><p>ra do fio pós inserção.11(B) Esse procedimento tem</p><p>como desvantagens o desconforto para o paciente</p><p>e pior resultado estético em comparação a outros</p><p>tipos de marcação.12(B)</p><p>Cerca de 96% a 99% das marcações com fio</p><p>são adequadas, com a lesão sendo correta e ade-</p><p>quadamente marcada.12(B),13(A) A incidência de reti-</p><p>rada incompleta da lesão ou presença de margens</p><p>comprometidas varia de acordo com os estudos de</p><p>12% a 50%.11(B),14(A) Figuras 1 e 2.</p><p>A falha do método pode estar ligada a fa-</p><p>tores associados à lesão tais como lesões muito</p><p>pequenas, achado isolado de microcalcificações, a</p><p>elementos relacionados à técnica de inserção do</p><p>fio dos quais se destacam a inserção do fio sem</p><p>orientação adequada de imagem, posicionamento</p><p>da ponta do fio metálico muito distante da área de</p><p>interesse e lesões localizadas a mais de três cen-</p><p>tímetros de profundidade da pele. Devem ser con-</p><p>siderados os fatores relacionados ao ato cirúrgico:</p><p>experiência da equipe cirúrgica e uso de anestesia</p><p>local, haja vista que o deslocamento da agulha du-</p><p>rante a cirurgia pode ser desconfortável para a pa-</p><p>ciente.15(B) Ainda assim, é o método mais utilizado</p><p>nos grandes centros, considerado, ainda hoje, pa-</p><p>drão-ouro.</p><p>RADIOGUIDED OCCULT LESION</p><p>LOCALIZATION (ROLL):</p><p>Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL)</p><p>é uma das técnicas que podem ser utilizadas para</p><p>realização de marcação pré-cirúrgica (MPC) de le-</p><p>sões mamárias impalpáveis. A técnica original foi</p><p>desenvolvida no Instituto Europeu de Oncologia</p><p>e introduzida por Luini e cols. em 1998.16(A) Seu</p><p>nome foi patenteado por este mesmo instituto e</p><p>esta técnica vem sendo cada vez mais utilizada, já</p><p>substituindo a marcação pré cirúrgica com fio me-</p><p>tálico em alguns centros. Diversos trabalhos que</p><p>analisaram o uso do ROLL, encontraram altas taxas</p><p>de sucesso na identificação e exérese das lesões</p><p>subclínicas nas cirurgias radioguiadas. Destaca-se</p><p>o fato da incidência de lesões subclínicas identifi-</p><p>cadas aumentar a cada ano, sendo necessária a cor-</p><p>reta identificação e remoção das mesmas. A cirur-</p><p>CAP. 07 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>Figura 4: Injeção de 99m Tc – MAA guiada por ultra-sonografia -</p><p>Posicionamento da agulha dentro da nodulação.Fonte: arquivo</p><p>pessoal do autor.</p><p>Figura 5: Injeção de 99m Tc – MAA guiada por ultra-sonografia - Mudança de eco-</p><p>genicidade, após injeção de 99m Tc – MAA20(A.).Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>figura 6:Utilização intra-operatória do gama probe: (a) detector;</p><p>(b) pré-amplificador; (c) cabo conector; (d) unidade de controle.</p><p>Fonte: Arquivo pessoal do autor.</p><p>gia radioguiada apresenta-se como método eficaz</p><p>de identificação e exérese de lesões impalpáveis</p><p>malignas onde as paciente submetidas ao método</p><p>apresentam taxas de ressecção de lesão com mar-</p><p>gens livres de 99,5%, e, após tratamento adjuvan-</p><p>te, sobrevida global de 98,6% em 5 anos.17(B) Estes</p><p>dados corroboram a importância do</p><p>diagnóstico e</p><p>tratamento precoces do carcinoma de mama.</p><p>Tradicionalmente, as lesões são identificadas</p><p>por mamografia ou ultrassonografia. A ressonân-</p><p>cia nuclear magnética também pode ser utilizada</p><p>como método para orientação da marcação, tendo</p><p>seu uso avaliado em estudo recente com resultados</p><p>promissores.18-19(B)</p><p>Após a localização da lesão por um método</p><p>de imagem, injeta-se um radioisótopo, MAA-99mTc</p><p>(Tecnécio 99m ligado a Macroagregado de Albumi-</p><p>na), intratumoral ou peritumoral. Na técnica original</p><p>do ROLL, quando a injeção é realizada sob orienta-</p><p>ção ultrassonográfica, o controle radiológico con-</p><p>siste na observação na mudança de ecogenicidade</p><p>na topografia da lesão em tempo real. Optando-se</p><p>pela injeção sob estereotaxia, o controle radiológi-</p><p>co é obtido através da aplicação de contraste ioda-</p><p>do radiopaco no sítio da lesão.20(A) Figuras 3, 4 e 5.</p><p>Durante o ato cirúrgico, utiliza-se uma má-</p><p>quina que identifica emissão gama denominada</p><p>gama probe. Trata-se de aparelho portátil que con-</p><p>verte em som e/ou imagem o sinal gama emitido</p><p>Figura 3:Contraste iodado marcando grupamento de microcal-</p><p>cificações. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 07</p><p>estatisticamente significativa em relação ao volume e</p><p>peso das peças.23(A)</p><p>Apesar da maioria dos estudos, que com-</p><p>pararam o uso do ROLL ao fio metálico, terem en-</p><p>contrado resultados mais favoráveis para o ROLL,</p><p>estudo randomizado multicêntrico não encontrou</p><p>diferenças estatisticamente significativas em rela-</p><p>ção a taxa de sucesso na excisão completa do tu-</p><p>mor, necessidade de reabordagem, duração total</p><p>das cirurgias, dificuldade técnica entre os métodos</p><p>ou diferença em relação aos resultados estéticos.</p><p>Além disso, este mesmo estudo relatou excisão de</p><p>peças cirúrgicas maiores no grupo que utilizou o</p><p>ROLL como método de marcação pré-cirúrgica con-</p><p>cluindo portanto que o ROLL não é superior ao fio</p><p>metálico.14(A).</p><p>Figura 7: Projeção cutânea da lesão..Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 8:Gama probe identificando projeção cutânea do sítio de injeção:</p><p>a) captação, b) background.Fonte: arquivo pessoal do autor</p><p>pelo foco marcado permitindo ao cirurgião a identi-</p><p>ficação do local previamente marcado e a realização</p><p>de uma incisão mais estética visando à abordagem</p><p>da lesão a ser ressecada – Figura 6. Ao final da exci-</p><p>são, o cirurgião pode confirmar a exérese completa</p><p>da lesão utilizando o gama probe no leito tumoral,</p><p>identificando nesta região uma radioatividade resi-</p><p>dual mínima ou ausente. Com o mesmo gama probe</p><p>é checada a presença de sinal alto de captação na</p><p>peça cirúrgica ressecada, confirmando novamente a</p><p>ressecção da lesão índice. Figuras 7, 8, 9, 10, 11 e 12.</p><p>A peça cirúrgica pode, ainda, ser radiografa-</p><p>da, confirmando, também, radiologicamente, a com-</p><p>pleta ressecção da lesão. Figura 13.</p><p>Quando do diagnóstico de lesões invasivas,</p><p>o status axilar deve ser avaliado através de biópsia</p><p>do linfonodo sentinela. A associação do ROLL com</p><p>a biópsia do linfonodo sentinela deu origem ao</p><p>SNOLL (Sentinel node and occult lesion location),</p><p>técnica também descrita pelo Instituto Europeu de</p><p>Oncologia em 1998.16(A)</p><p>Diversos trabalhos comparam a marcação</p><p>pré-cirúrgica com fio metálico ao ROLL. Radiologis-</p><p>tas intervencionistas relatam maior facilidade para</p><p>realizar o ROLL em comparação à inserção do fio</p><p>metálico, e cirurgiões tem também relatado maior</p><p>facilidade para localização da lesão quando se uti-</p><p>liza o gama probe.12(B),13(A),21(B),22(A) Quanto à taxa</p><p>de sucesso na identificação e exérese da lesão e ao</p><p>tempo de duração total das cirurgias, os dois méto-</p><p>dos apresentam resultados semelhantes na maioria</p><p>dos estudos 12(B),13(A), entretanto, Sajid e cols., em</p><p>uma metanálise, encontraram resultados mais fa-</p><p>voráveis com o ROLL em relação ao tempo total das</p><p>cirurgias, menor neste último.23(A)</p><p>O uso do ROLL vem também sendo associado a</p><p>maior facilidade técnica, menor tempo para localização</p><p>da lesão 12(B),13(A),22(A), menor taxa de margens com-</p><p>prometidas, lesão mais central na peça cirúrgica, menor</p><p>taxa de novas abordagens com índices de ressecção</p><p>correta que chegam a 99,5% 12(B),17(B),21(B),22(A),23(A),</p><p>menor dor no pós operatório e melhores resultados</p><p>estéticos.13(A) As peças cirúrgicas também foram ana-</p><p>lisadas e comparadas em relação ao seu tamanho e</p><p>os resultados divergem entre os estudos, uns relatam</p><p>peças maiores quando utiliza-se o ROLL 12(B),14(A), ou-</p><p>tros menores 20(A) e outros não encontraram diferença</p><p>CAP. 07 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>Figura 9:Dissecção Radioguiada. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>Figura 10: Localização da lesão com gama probe.Fonte: arquivo pessoal</p><p>do autor.</p><p>Figura 11:Varredura da peça cirúrgica ex vivo.Fonte: arquivo pessoal</p><p>do autor.</p><p>Figura 12: Leito cirúrgico silencioso. Fonte: arquivo pessoal do au-</p><p>tor.</p><p>Figura 13: Radiografia de peça cirúrgica com grupamento de microcalci-</p><p>ficações. Fonte: arquivo pessoal do autor.</p><p>ROLL E SNOLL NA PRÁTICA CLÍNICA</p><p>A técnica do ROLL requer o uso de fármacos</p><p>como nanocolóide, macroagregado de albumina</p><p>(MAA), Fitato e Dextran. Estes são combinados a</p><p>isótopos radioativos, como Tecnécio 99m (99mTc), in-</p><p>jetados na lesão ou próximos a ela e identificados</p><p>pelo gama probe. A administração intralesional do</p><p>radiofármaco é feita guiada por exames de imagem,</p><p>em um período até 24h antes da cirurgia 24(A),25(B) .</p><p>Como já foi dito, durante o ato operatório,</p><p>pode se combinar ao ROLL a pesquisa do linfonodo</p><p>sentinela, denominada de SNOLL.</p><p>São descritas diversas técnicas para realização</p><p>do SNOLL. Estudos evidenciaram que a injeção úni-</p><p>ca intralesional de nanocoloide-99mTc levou à exérese</p><p>correta das lesões impalpáveis em 87% e identifica-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 07</p><p>ção e exérese do linfonodo sentinela em 97% dos ca-</p><p>sos.26-27(B) Já a injeção em dois sítios (intralesional e</p><p>subdérmica) de nanocoloide-99mTc permitiu identifi-</p><p>cação de 100% das lesões subclínicas, e localização e</p><p>remoção de 97.2% do linfonodo sentinela.28(A)</p><p>De Cicco e cols.29(A), após resultados iniciais</p><p>de estudos no Instituto Europeu de Oncologia de Mi-</p><p>lão29-30 (A), avaliaram três grupos de pacientes, utili-</p><p>zando-se três metodologias diferentes, visando à re-</p><p>alização de ROLL e SNOLL. O grupo I era composto</p><p>de pacientes onde se injetava MAA-99mTc intratumoral</p><p>e nanocoloide-99mTc peritumoral, o grupo II era com-</p><p>posto por pacientes onde se injetava MAA-99mTc intra-</p><p>tumoral e nanocolide-99mTc subdérmico e o grupo III,</p><p>era composto por pacientes onde se injetava somente</p><p>nanocoloide-99mTc intralesional. A localização das le-</p><p>sões subclínicas foi realizada em 94,7% dos casos. A</p><p>identificação do linfonodo sentinela foi possível em</p><p>80,6% das pacientes do grupo I, 98,8% das pacien-</p><p>tes do grupo II e em 88,6% do grupo III. Dessa forma,</p><p>tais pesquisadores relatam que a melhor técnica para</p><p>pesquisa de linfonodo sentinela e realização de ROLL,</p><p>simultaneamente, é aquela onde se injeta MAA-99mTc</p><p>intratumoral e nanocoloide-Tc99m subdérmico.29(A)</p><p>Em estudos desenvolvidos por Barros e cols.</p><p>31-32(B) e Piato e cols.33(B) com uso do Dextran-99mTc, as</p><p>taxas de identificação de linfonodos sentinela foram</p><p>da ordem de 93 a 97,4%, com 100% de exérese das</p><p>lesões subclínicas estudadas, com margens livres de</p><p>doença residual. Lavoué e cols.34(B) utilizaram injeção</p><p>peritumoral de nanocoloide-99mTc, obtendo resultados</p><p>para identificação e exérese de 100% das lesões im-</p><p>palpáveis, além de identificação de linfonodo senti-</p><p>nela da ordem de 90%. Sarlos e cols.35(B) utilizaram</p><p>MAA-99mTc intratumoral para realização de ROLL e na-</p><p>nocoloide-99mTc subdérmico para a pesquisa de linfo-</p><p>nodo sentinela. Obtiveram identificação de 98,3% das</p><p>lesões subclínicas e 98,6% dos linfonodos sentinela.</p><p>Já Strnad e cols.36(B), com injeção de coloide-99mTc in-</p><p>tratumoral e subdérmica obtiveram níveis de identifi-</p><p>cação e exérese das lesões estudadas e dos linfono-</p><p>dos sentinela em 100% das pacientes.</p><p>MARCAÇÃO COM SEMENTE DE IODO 125 (125I)</p><p>Uma técnica cirúrgica radioguiada alterna-</p><p>tiva ao ROLL é a utilização de sementes de titânio</p><p>marcadas com 125I. As sementes de titânio são tra-</p><p>dicionalmente utilizadas para realização de braqui-</p><p>terapia, para tratamento de carcinoma de próstata</p><p>– Figura 14. Combinam excelente tolerância tecidu-</p><p>al com baixa dose de absorção.37(B),38(A) O 125I tem</p><p>meia vida de 60 dias, o que fornece flexibilidade no</p><p>agendamento das cirurgias, inserção durante qui-</p><p>mioterapia neoadjuvante em leito tumoral residual,</p><p>e permite, também, realizar, de forma concomitan-</p><p>te, no mesmo ato cirúrgico, a pesquisa de linfonodo</p><p>sentinela com injeção de Fitato-99mTc, Nanocoloi-</p><p>de-99mTc ou Dextran-99mTc. Basta apenas modificar</p><p>a especificação no gama probe durante a cirurgia</p><p>de 125I para 99mTc e vice-versa. O probe possui chave</p><p>específica para isso.</p><p>A metodologia de marcação é semelhante</p><p>àquela realizada para introdução de fios metálicos.</p><p>Através de agulha de 18G, a semente é inserida na</p><p>topografia da lesão subclínica em investigação sob</p><p>orientação de exames de imagem37(B) – Figura 15. A</p><p>Figura 14:Sementes de Titânio.Fonte: foto cedida: arquivo pessoal Profa.</p><p>Lea Miriam Barbosa da Fonseca</p><p>Figura 15:Ultrassonografia Mamária evidenciando Semente de Iodo 125</p><p>Fonte: foto cedida: arquivo pessoal Profa. Lea Miriam Barbosa da Fonseca</p><p>CAP. 07 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>confirmação do posicionamento da semente é feita</p><p>através de mamografia realizada após o procedi-</p><p>mento de marcação da lesão – Figura 16. Durante a</p><p>cirurgia, a área de interesse onde está posicionada</p><p>a semente de titânio marcada com 125I é localizada</p><p>com o gama probe programado para detectar 125I.</p><p>Pode-se realizar radiografia da peça cirúrgica para</p><p>confirmação da exérese da semente, e, por consequ-</p><p>ência, da área de interesse – Figuras 17 e 18.</p><p>Em 2015, Van der Noordaa e cols,39(A) mos-</p><p>trou que os espécimes cirúrgicos marcados com se-</p><p>mente de 125I tinham peso significativamente me-</p><p>nor do que aqueles marcados com ROLL, sendo pre-</p><p>ferível pelos autores o uso de semente de 125I para</p><p>marcação de lesões impalpáveis de mama, com</p><p>exérese de menos tecido saudável. Em se tratando</p><p>de cirurgia pós tratamento neoadjuvante de cân-</p><p>cer de mama, em estudo desenvolvido por Donker</p><p>e cols.40(A), a marcação pré cirúrgica de lesão com</p><p>ROLL e com semente de 125I mostraram resultados</p><p>comparáveis em relação ao tamanho do espécime</p><p>cirúrgico e necessidade de segunda cirurgia por não</p><p>ressecção completa da lesão.</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Com a realização cada vez maior do rastre-</p><p>amento mamográfico para câncer de mama, e com</p><p>a melhoria na qualidade dos exames de imagem</p><p>mamária, a incidência de lesões mamárias subclí-</p><p>nicas da mama encontra-se em ascensão. Tal fato</p><p>se traduz na necessidade do Mastologista dominar</p><p>amplamente técnicas cirúrgicas que permitam re-</p><p>moção segura e completa da lesão impalpável, pre-</p><p>servando o máximo de tecido sadio possível.</p><p>O fio metálico utilizado há algumas décadas</p><p>para marcação pré-operatória está associado a pos-</p><p>síveis intercorrências que aumentam a morbidade</p><p>cirúrgica. Destacam-se a inserção do fio fora do sí-</p><p>tio da lesão, além de migração e fratura do mesmo</p><p>durante seu posicionamento ou no ato cirúrgico. A</p><p>técnica do ROLL, em combinação ou não com bióp-</p><p>sia de linfonodo sentinela, foi desenvolvida visando</p><p>maximizar a eficácia da localização pré-operatória</p><p>das lesões, mantendo adequada margem cirúrgica</p><p>de segurança ao redor da lesão impalpável resse-</p><p>cada. Inúmeros trabalhos na literatura, inclusive</p><p>os citados neste capítulo, demonstram a superio-</p><p>ridade desta técnica em relação ao fio metálico. A</p><p>técnica deixa mais à vontade o cirurgião para a es-</p><p>colha da área de incisão, com menor dissecção e</p><p>exérese de parênquima mamário sadio. A lesão a</p><p>Figura 16: Mamografia evidenciando semente de Iodo 125. Fonte: foto</p><p>cedida: arquivo pessoal Profa. Lea Miriam Barbosa da Fonseca</p><p>Figura 17: Dissecção orientada por gama probe. Fonte: foto cedida:</p><p>arquivo pessoal Profa. Lea Miriam Barbosa da Fonseca</p><p>Figura 18:Peça Cirúrgica. Fonte: foto cedida: arquivo pessoal Profa. Lea</p><p>Miriam Barbosa da Fonseca</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 07</p><p>ser ressecada fica posicionada mais ao centro da</p><p>peça cirúrgica, permitindo segurança para a re-</p><p>moção da área de interesse, obtendo-se resulta-</p><p>dos cosméticos melhores, com menores níveis de</p><p>dor pós operatória. Além de evitar as complica-</p><p>ções impostas pelo método tradicional, o ROLL é</p><p>para o cirurgião um meio seguro, rápido e eficiente</p><p>de identificar e remover as lesões subclínicas de</p><p>mama na sala de cirurgia. Atualmente a utilização</p><p>da Semente de Iodo 125, tem se mostrado técnica</p><p>eficaz, de muita valia, com a prerrogativa da flexibi-</p><p>lidade entre data de cirurgia e data da inserção da</p><p>semente em função da meia vida do radiofármaco.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Câncer de Mama [internet]. Rio de Janeiro (RJ):</p><p>INCA (Brasil), [citado em 2016 Aug 20]. Dispo-</p><p>nível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/</p><p>connect/tiposdecancer/site/home/mama/</p><p>cancer_mama+</p><p>2. Eisenberg ALA, Koifman S. Aspectos gerais</p><p>dos adenocarcinomas de mama, estadia-</p><p>mento e classificação histopatológica com</p><p>descrição dos principais tipos. Rev Bras Can.</p><p>2000;46(1):63-77.</p><p>3. 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An original approach</p><p>in the diagnosis of early breast cancer: use of</p><p>the same radiopharmaceutical for both non-</p><p>-palpable lesions and sentinel node localiza-</p><p>tion. Eur J Nucl Med 2001;28(11):1589-96.</p><p>29. De Cicco C, Trifirò G, Intra M, Marotta G, Ciprian</p><p>A, Frasson A, et al. Optimised nuclear medicine</p><p>method for tumor marking and sentinel node</p><p>detection in occult primary breast lesions. Eur</p><p>J Nucl Med Mol Imaging 2004;31(3):349–54.</p><p>30. Paganelli G, Veronesi U. Inovation in early</p><p>breast cancer surgery: radioguided occult le-</p><p>sion localization and sentinel node biopsy.</p><p>Nuclear Med. Com.2002;23(7):625-27.</p><p>31. Barros AC, Barros MA, Andrade FE, et al. Com-</p><p>bined radioguided nonpalpable lesion lo-</p><p>calization and sentinel lymph node biopsy</p><p>for early breast carcinoma. Ann Surg Oncol.</p><p>2007;14(4):1472-77.</p><p>32. Barros ACSD, Cardoso MA, Sheng PY, Costa PA,</p><p>Pelizon C. 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Camargo.</p><p>Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia, Regional da Bahia de 2011-2013. Vice-Presidente da Região</p><p>Nordeste da SBM.</p><p>capítulo 8</p><p>CAP. 08 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O câncer de mama é uma das neoplasias ma-</p><p>lignas mais diagnosticadas no mundo ultrapassan-</p><p>do um milhão e meio de casos novos por ano. É</p><p>um problema de saúde pública em vários países de-</p><p>senvolvidos e também em alguns países em desen-</p><p>volvimento. É o câncer que mais mata mulheres no</p><p>mundo e também no Brasil1 .Como é o câncer mais</p><p>diagnosticado em mulheres no mundo, excetuan-</p><p>do-se o de pele, são feitas revisões periódicas das</p><p>abordagens diagnóstica e terapêuticas buscando-</p><p>-se aperfeiçoar os resultados e reduzir o sofrimento</p><p>da paciente, aumentar o índice de cura a um custo</p><p>final mais acessível.</p><p>Neste contexto e sabendo que o surgimento</p><p>de metástase no câncer de mama configura um in-</p><p>sucesso no tratamento é importante detecta-las o</p><p>quanto mais cedo possível não somente para utili-</p><p>zar o tratamento indicado como também para evi-</p><p>tar perda de tempo com tratamentos não indicados</p><p>para aquele estadiamento.</p><p>Um ponto relevante ao iniciar o planejamento</p><p>do tratamento da paciente é o estadiamento clinico</p><p>da doença. Necessário se faz precisar o tamanho do</p><p>tumor, o status axilar e a possibilidade de existên-</p><p>cia de metástase, especialmente em ossos, pulmões</p><p>e fígado sítios mais comumente afetados pela neo-</p><p>plasia maligna da mama18.</p><p>O sistema de estadiamento mais utilizado</p><p>para o câncer de mama é o TNM (Tumor, Nódulo</p><p>linfático e Metástase) da American Joint Committee</p><p>on Cancer. Os três parâmetros analisados, tamanho</p><p>do tumor, presença de linfonodos invadidos pelo</p><p>câncer e a presença de metástases são importan-</p><p>tes, porém a presença de uma metástase modificará</p><p>mais radicalmente o tratamento do câncer</p><p>de mama</p><p>ao transforma-lo de loco-regional para sistêmico2..</p><p>Uma boa anamnese e um exame físico bem</p><p>realizado são fundamentais para um bom diag-</p><p>nóstico, mas existe exame complementar que pos-</p><p>sa nos ajudar a diagnosticar uma metástase ainda</p><p>sem alterações clinicas? Sabendo da importância e</p><p>conhecendo os sítios mais comumente acometidos</p><p>por metástases no câncer de mama, os médicos lan-</p><p>çam mão de exames laboratoriais e de imagem com</p><p>o intuito de detecção precoce de metástases. Na</p><p>prática clinica, exames radiológicos não invasivos</p><p>são solicitados rotineiramente para o estadiamento</p><p>do câncer de mama, incluindo a cintilografia óssea,</p><p>ultra-sonografia de abdômen superior e radiografia</p><p>de tórax. Mais quais destes exames realmente aju-</p><p>dam a detectar precocemente as metástases? Se-</p><p>gundo o National Comprehensive Cancer Network</p><p>para câncer de mama invasivo em estagio inicial (</p><p>Estagios I e IIA), nenhum exame é necessário desde</p><p>que a paciente não apresente sintomas3,10.</p><p>Sociedade cientifica, como a Sociedade Ame-</p><p>ricana de Oncologia Clínica (ASCO) ou da Socieda-</p><p>de Europeia de Oncologia Médica (ESMO) também</p><p>não recomendam exames de imagem de rotina na</p><p>avaliação dos pacientes com câncer de mama ini-</p><p>cial4,10,11.</p><p>A probabilidade de doença metastática no</p><p>momento do diagnóstico de câncer de mama é mui-</p><p>to baixa, de modo que não há nenhuma evidência</p><p>clara para validar a solicitação de rotina destes exa-</p><p>mes. Na verdade, vários estudos têm sugerido que a</p><p>essa pratica é de valor limitado, principalmente em</p><p>pacientes com tumores pequenos e gânglios axila-</p><p>res negativos5,6.</p><p>O uso destes exames radiológicos em todos os</p><p>doentes com câncer de mama é desnecessário, caro</p><p>e implica em perda de tempo. Além disso, os falsos</p><p>resultados positivos dos testes que exigem exames</p><p>adicionais (tomografia computadorizada, ressonân-</p><p>cia magnética, tomografia por emissão de pósitrons</p><p>– PET-CT) podem causar ansiedade em pacientes</p><p>e aumentar ainda mais os custos. No entanto, mui-</p><p>tos oncologistas e mastologistas continuam solici-</p><p>tando esses exames em suas rotinas6,8 Além disso,</p><p>embora com diferentes implicações e importância,</p><p>o estadiamento por imagens é sempre solicitado</p><p>antes de incluir um paciente em um ensaio clínico.</p><p>O “superestadiamento” pode levar ao uso desneces-</p><p>sário de recursos (que poderiam ser mais bem utili-</p><p>zados em outros momentos do tratamento), aflição</p><p>psicológica desnecessária e provavelmente atrasos</p><p>no tratamento.</p><p>Em uma revisão sistemática, Myers et al. rela-</p><p>ta porcentagens de pacientes com cintilografia ós-</p><p>sea (CO) positiva na avaliação inicial variando entre</p><p>os estudos de 0,9% para 40% (todas as fases) com</p><p>a menor prevalência observada em pacientes em</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 08</p><p>estágio I [0,5%, 95% intervalo de confiança (IC) de</p><p>0,1-0,9] e as mais altas nos pacientes EC:III (8,3%,</p><p>95% CI 6,7-9,9) 5,6,9 .</p><p>Os estudos que avaliam o papel da Ultrasso-</p><p>nografia de abdômen na detecção de metástases</p><p>hepáticas mostraram uma prevalência ainda menor</p><p>do que a observada nos estudos de Cintilografia ós-</p><p>sea: 0% para a fase I, 0,4% para a fase II (IC 95%</p><p>0-0,8), 2% para a fase III (95% IC 0,4-3,6)4,8.</p><p>Os estudos sobre Raio-X do Tórax examinados</p><p>na revisão relataram resultados semelhantes (0,1%,</p><p>95% intervalo de confiança (IC) de 0,1-0,9) e por</p><p>fases: CI 0-0,3 para a fase I; 0,2%, IC 95% 0-0,4 da</p><p>fase II; 1,7%, IC 95% 0,8- 2,6 para a fase III). Além</p><p>disso, Chen et al., em um grande estudo (n = 1493),</p><p>concebido para identificar pacientes com câncer de</p><p>mama precoce que foram classificados em estágio</p><p>IV por um Raio-X, demonstraram uma prevalência</p><p>de metástases pulmonares de 0,099% em pacientes</p><p>assintomáticos4,8.</p><p>Em 2002. Ravaioli et al. analisou dados sobre</p><p>os procedimentos de estadiamento em 1218 doen-</p><p>tes com câncer da mama. Uma prevalência geral de</p><p>1,46% foi relatada quando os resultados de Cinti-</p><p>lografia óssea, ultrassom abdominal e RX de tórax</p><p>foram analisados em conjunto em pacientes com</p><p>características de tumor de baixo risco (Tumores</p><p>estadiados na patologia de pT1 a T3 e um núme-</p><p>ro de linfonodos positivos menor ou igual a três).</p><p>Por outro lado, em doentes que pertencem ao gru-</p><p>po de alto risco (Tumores estadiados na patologia</p><p>pT4 ou um número de linfonodos positivos> 3 ou</p><p>com linfonodos fusionados pN2), a prevalência foi</p><p>de 10,68% .</p><p>Os autores concluíram que novas recomenda-</p><p>ções para o estadiamento do câncer de mama deva</p><p>ser formulada, sugerindo o uso de Cintilografia ós-</p><p>sea, ultrasom abdominal e RX de tórax apenas em</p><p>pacientes com um alto risco de metástases5.</p><p>Em uma revisão sistemática da literatura, a</p><p>taxa de detecção de metástases em pacientes em</p><p>estádio I foi de 0,5% para cintilografia óssea, 0%</p><p>para US de abdome e 0,1% para radiografia de tórax.</p><p>Em pacientes em estádio II, a taxa de detecção foi</p><p>de 2,4, 0,4 e 0,2% respectivamente e, naquelas em</p><p>estádio III, foi de 8,3, 2,0 e 1,7%, também respecti-</p><p>vamente. Assim, por serem raras alterações radioló-</p><p>gicas sugestivas de doença metastática devem ser</p><p>sempre confirmadas histologicamente, uma vez que</p><p>a taxa de verdadeiro-positivo é muito baixa. Muitos</p><p>dos testes sugeridos no estadiamento servem pri-</p><p>mariamente como parâmetro de comparação para</p><p>seguimento futuro. Exceção a essas recomendações</p><p>é feita no caso de pacientes com dez ou mais lin-</p><p>fonodos axilares positivos. Elas devem ser avalia-</p><p>das com TC de tórax, abdome e pelve e cintilografia</p><p>óssea, pois doença metastática pode ser detectada</p><p>por esses métodos em cerca de 20% dos casos5-7.</p><p>O exame por PET-TC parece ser útil em pa-</p><p>cientes em estádio II de risco alto e no estádio III,</p><p>mas tem valor muito limitado naquelas em está-</p><p>dios precoces, cuja taxa de verdadeiro-positivo é</p><p>quase nula e a de falso-positivo é da ordem de 5</p><p>a 10%. Por exemplo, em estudo prospectivo espa-</p><p>nhol incluindo 60 pacientes com T > 3 cm, o exame</p><p>por PET-TC identificou metástases à distância em</p><p>13% dela. Em outra série prospectiva, que incluiu</p><p>131 mulheres em estádios IIA, IIB e IIIA, o exame</p><p>mostrou metástases em somente 13% daquelas</p><p>em estádio clínico T3N0, T2N1 ou T3N1 quando</p><p>comparado com estadiamento convencional. Em</p><p>pacientes com doença N2, entretanto, PET-TC levou</p><p>à modificação do estadiamento em 56% dos 18 ca-</p><p>sos avaliados. Em uma série retrospectiva com 70</p><p>pacientes em estádios IIB e III em que esse exa-</p><p>me foi comparado com estadiamento convencional</p><p>(radiografia de tórax, US de abdome e cintilografia</p><p>óssea), PET-TC demonstrou metástases à distância</p><p>em 10% delas15. O Memorial Sloan Kettering Cancer</p><p>Center  reportou sua experiência com PET-TC em</p><p>134 pacientes assintomáticas e com idade inferior</p><p>a 40 anos em estádios I a IIIC. O exame identifi-</p><p>cou metástases à distância em 17% das mulheres</p><p>em estádio clínico IIB, 31% para estádio clínico IIIA</p><p>e 50% para estádio clínico IIIC. Não há indicação</p><p>para realização de CEA e CA 15-3 no estadiamen-</p><p>to. Deve-se ressaltar, mais uma vez, que todas as</p><p>suspeitas de metástases em pacientes com estagio</p><p>inicial de câncer de mama devem ser biopsiadas.</p><p>O PET-TC também revelou uma leve superioridade</p><p>para o estadiamento das pacientes com câncer de</p><p>mama inflamatório5,12-16.</p><p>Conclui-se que o estadiamento clínico do</p><p>câncer da mama é um componente importante do</p><p>CAP. 08 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>tratamento e determinar a presença de metástase</p><p>antes do inicio do tratamento é um fator chave para</p><p>um diagnóstico eficaz e para definir o tratamento,</p><p>porém o uso indiscriminado de procedimentos de</p><p>diagnóstico em todos os pacientes com câncer de</p><p>mama, principalmente nos casos iniciais, estádio</p><p>clinico I e II não encontra bases cientificas. A inci-</p><p>dência de metástases nestes estádios é baixa e a</p><p>solicitação destes exames gera ansiedade injustifi-</p><p>cada em pacientes, aumenta os custos do tratamen-</p><p>to além de ter, repito, sua eficácia não provada. Nas</p><p>pacientes com estádio clinico III e IV é justificável</p><p>solicitar os exames. Os estudos utilizados</p><p>em alguns ca-</p><p>sos, detectar o CM, em fase inicial, devendo ser</p><p>incentivado, e, mostrar que ao ser detectada algu-</p><p>ma alteração, o mastologista deve ser procurado.</p><p>Metodologicamente, o EF, divide-se em três partes,</p><p>a saber: Anamnese ,Inspeção e Palpação</p><p>ANAMNESE</p><p>Consiste no primeiro contato verbal para ob-</p><p>tenção de informações dirigidas, da semiologia ma-</p><p>maria.</p><p>Devera saber, Historia fisiológica com a idade</p><p>da menarca, ciclos menstruais, paridade, aleitamen-</p><p>to, menopausa, historia familiar para CM e outros can-</p><p>ceres, com a idade da probanda, historia pregressa de</p><p>cirurgias mamarias, com seus diagnósticos, hábitos</p><p>alimentares e atividades físicas, estabelecendo com</p><p>a paciente um contato de confiança e tranquilizador.</p><p>Visto que muitas, já chegam a consulta com grande</p><p>temor do CM.</p><p>INSPEÇÃO</p><p>A inspeção dar-se-á de duas maneiras: estáti-</p><p>ca e dinâmica.</p><p>A inspeção estática é realizada com a paciente</p><p>em pé ou sentada, desnuda na porção torácica, num</p><p>local bem iluminado, e com os braços relaxados ao</p><p>longo do corpo, será observado tamanho, coloração,</p><p>contorno, simetrização das mamas e do complexo</p><p>aréolo-papilar, abaulamentos ou retrações de pele.</p><p>A inspeção dinâmica é a continuação do procedi-</p><p>mento anterior, aonde pede-se para a paciente ele-</p><p>var os braços e contrair uma mão contra a outra,</p><p>atrás da nuca, verificando o aparecimento de retra-</p><p>ções e ou abaulamentos, colocar logo após as mãos</p><p>no quadril, e observar se existe alguma alteração.</p><p>A inspeção visual, independente parece não contri-</p><p>buir para detecção precoce do CM, poucos estudos</p><p>avaliam esta contribuição.</p><p>No entanto um estudo canadense de 1982,re-</p><p>porta apenas 4% de casos de CM detectados na</p><p>ispeçõ(1% retração cutânea, ou de papila e 3% de</p><p>alteração areolo-papilar).</p><p>PALPAÇÃO</p><p>A terceira parte do EF, é sem sombra de dúvi-</p><p>das, a fase mais importante da propedêutica clínica</p><p>na mastologia.</p><p>São levadas as seguintes considerações: as di-</p><p>mensões, forma, contornos, superfície, consistência</p><p>e sensibilidade do tecido mamário.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 01</p><p>A palpação, propriamente dita, far-se-á com uma</p><p>ou as duas mãos, utilizando as polpas digitais, em movi-</p><p>mentos rotatórios, e não as pontas dos dedos, para evitar</p><p>um eventual deslocamento ou mesmo deixar de palpar</p><p>um nódulo, que deverá começar superiormente na re-</p><p>gião da clavícula, inferiormente até o limite inferior das</p><p>costelas, medialmente o esterno e lateralmente a linha</p><p>média axilar. Fazendo uma pressão, sem exercer descon-</p><p>forto para paciente, avaliando criteriosamente todos os</p><p>quatro quadrantes e a região medial. A Paciente deverá</p><p>estar sentada e com os braços atrás da nuca, e, pos-</p><p>teriormente deitada com os braços também elevados.</p><p>A abordagem clinica axilar, a paciente deverá per-</p><p>manecer sentada ao longo dos flancos e em ligeira</p><p>abdução, e com um dos membros superiores apoia-</p><p>-se no antebraço do examinador e com a mao con-</p><p>tralateral, faz-se leve compressão, entre as mar-</p><p>gens dos músculos grande peitoral e grande dorsal.</p><p>A expressão da papila é parte integrante do EF, poden-</p><p>do assim identificar as possíveis secreções, sua colora-</p><p>ção, se ducto único e se existe algum ponto de gatilho.</p><p>A maior parte dos casos de CM se manifesta</p><p>como uma formação nodular. Exemplificado num</p><p>estudo do Instituto Nacional Tumores de Milão,</p><p>com 2107 casos operados de CM, de 1987-1989, fo-</p><p>ram clinicamente observados como, Nódulo 1300</p><p>casos(61,7%), Nódulo e retração cutânea 596 ca-</p><p>sos(28,3%), Nódulo e secreção 76 casos(3,6%),</p><p>Retração cutânea 51 casos(2,4%), Alterações da</p><p>papila 42 casos(2%), Secreção sanguinolenta 34 ca-</p><p>sos(1,6%), Linfoadenopatia axilar 8 casos(0,8%).</p><p>A densidade mamária irá influenciar, na sen-</p><p>sibilidade da detecção do CM, que esta intimamen-</p><p>te ligada a idade, status menopausal, utilização de</p><p>hormônios e ao peso corporal, modificando a estru-</p><p>tura mamaria.</p><p>RASTREAMENTO CLÍNICO</p><p>O câncer de mama é o tipo de câncer que possui</p><p>a maior incidência e a maior mortalidade na popula-</p><p>ção feminina em todo o mundo, tanto em países em</p><p>desenvolvimento quanto em países desenvolvidos.</p><p>Para o Brasil, em 2016, são esperados 57.960 casos</p><p>novos de câncer de mama, sendo desses, apenas</p><p>10% com diagnóstico de tumores até 2 cm. O risco</p><p>estimado de câncer de mama é de 56,20 casos a</p><p>cada 100 mil mulheres  (Inca – 2016)</p><p>Em 2012, a OMS publicou a Classificação para</p><p>Tumores de Mama – 4ª edição, na qual reconhece</p><p>mais de 20 subtipos diferentes da doença, explican-</p><p>do dessa forma, o comportamento heterogêneo com</p><p>relação à clínica e à morfologia. (OMS). Devido essa</p><p>heterogeneidade, sua história natural é bastante</p><p>diversa, implicando assim, em diversas abordagens</p><p>de prevenção e métodos de diagnósticos precoces.</p><p>Enquanto o rastreamento mamográfico tem</p><p>sua importância confirmada através da diminuição</p><p>da mortalidade câncer-específica, controvérsias</p><p>ainda existem em relação ao EF das mamas , nes-</p><p>se contexto dos programas de rastreio. Entretanto,</p><p>de acordo com Canadian National Breast Screening</p><p>Study (cnbss) , não houveram diferenças na sobrevi-</p><p>da em 13 e 25 anos, entre as mulheres submetidas</p><p>ao rastreamento mamografico associada a exame</p><p>clinico periódico, versos apenas exame clínico. 1-3.</p><p>Críticas e considerações devem ser pontuadas em</p><p>relação a publicação canadense: O exame clínico</p><p>era realizado antes da seleção aleatória e deveriam</p><p>estar “normais” para serem incluídas na randomiza-</p><p>ção do estudo. 4</p><p>Dados do programa de Rastreio de Ontario</p><p>demonstraram que a mamografia e o exame clínico</p><p>realizados com equipe de enfermagem treinada por</p><p>especialistas, obtiveram maior sensibilidade com-</p><p>parado à apenas mamografia, porém com maior nú-</p><p>mero de falsos positivo5,6,7</p><p>A eficácia do EF não tem sido confirmada atra-</p><p>vés de ensaios clínicos bem desenhados e controla-</p><p>dos.8. Por esse motivo, os principais Guidelines (Ca-</p><p>nadian Task Force on Preventive Health Care9, U.S.</p><p>Preventive Services Task Force8,10, American Cancer</p><p>Society11, U.K. National Health Services12, e World</p><p>Health Organization13 não recomendam o ECM. En-</p><p>tretanto, U.S. National Comprehensive Cancer Net-</p><p>work14, the American College of Obstetricians and</p><p>Gynecologists15, e Memorial Sloan Kettering Cancer</p><p>Center16 ainda mantém o EF associado ao rastreio.</p><p>Consideram, dessa forma, uma opor-</p><p>tunidade de orientar e informar as mulhe-</p><p>res sobre suas mamas, a importância do diag-</p><p>nóstico precoce, orientações quanto fatores</p><p>de risco e auto-conhecimento de seu corpo.</p><p>É bem conhecido que nem todos os tumores são</p><p>detectados através do rastreio mamografico e que</p><p>CAP. 01 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>este não engloba todas as faixas etárias.11,12,14,16</p><p>Recentemente, L. Provencher et al17 publi-</p><p>cou um trabalho retrospectivo envolvendo 6.333</p><p>mulheres diagnosticadas com CM entre 1999 e</p><p>2010. Nesse artigo, um número significante de tu-</p><p>mores poderia não ter sido diagnosticados caso</p><p>o EF não fosse realizado. Afirma que os tumores</p><p>detectado apenas pelo EF eram mais agressivos e</p><p>que o EF é de baixo custo, além de poder orien-</p><p>tar avaliações ultrassonográficas naquelas pacien-</p><p>tes onde a mamografia é negativa. Seus resultados</p><p>foram 36.5% cânceres diagnosticados apenas por</p><p>mamografia, 54.8% com Mamografia e EF e, em</p><p>destaque, 8.7% diagnosticados apenas pelo EF.</p><p>Nos anos 60, o estudo HIP confirmou que a combi-</p><p>nação de mamografia e EF por médico especialista</p><p>levou redução na mortalidade de câncer de mama</p><p>específica.</p><p>Nesse estudo, a detecção em pacientes jo-</p><p>vens foi baixa e as doenças mais avançadas eram</p><p>detectadas pelo EF.18,19 Deve-se lembrar que o</p><p>CNBSS, um dos estudos mais importantes de ava-</p><p>liação do rastreio, previamente citado, não incluía</p><p>um grupo para avaliar a eficácia o EF isolado.20</p><p>Esse estudo comparou a combinação de mamogra-</p><p>fia associado a EF e autoexame versus EF e autoe-</p><p>xame. Não houve benefício nas mulheres jovens</p><p>entre 40-49 anos.3 Nas faixas etárias entre 50 e</p><p>59 anos, a associação do EF a mamografia e au-</p><p>para esta</p><p>conclusão tem grau de evidencia cientifica C5,15,17,18.</p><p>REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</p><p>1. Estimativa 2016: incidência de câncer no Bra-</p><p>sil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar</p><p>Gomes da Silva – Rio de Janeiro: INCA, 2015.</p><p>2. Compton, C. AJCC cancer staging atlas. New</p><p>York, NY: Springer, 2012.</p><p>3. National Comprehensive Cancer Network</p><p>(NCCN), “Breast Cancer, Version 2,2016” ht-</p><p>tps://www.nccn.org/professionals/physician_</p><p>gls/pdf/breast_blocks.pdf</p><p>4. Primary Breast Cancer: ESMO Clinical Practice</p><p>Guidelines | ESMO [Internet]. Esmo.org. 2016</p><p>[cited 31 July 2016]. Available from: http://</p><p>www.esmo.org/Guidelines/Breast-Cancer/Pri-</p><p>mary-Breast-Cancer</p><p>5. Ravaioli A, Pasini G, Polselli A, Papi M, Tassina-</p><p>ri D, Arcangeli V et al. Staging of Breast Can-</p><p>cer: New Recommended Standard Procedure.</p><p>Breast Cancer Res Treat. 2002;72(1):53-60..</p><p>6. R.E.Myers, M.Johnston, K.Pritchardetal., “Base-</p><p>linestaging tests in primary breast cancer: a</p><p>practice guideline,” Canadian Medical Asso-</p><p>ciation Journal, 2001;:1439–1444</p><p>7. Crump M, Goss PE, Prince M, Girouard C. Out-</p><p>come of extensive evaluation before</p><p>adjuvant therapy in women with breast cancer</p><p>and 10 or more positive axillary lymph nodes.</p><p>J Clin Oncol. 1996 Jan;14(1):66-9. PubMed</p><p>PMID: 8558222.</p><p>8. Puglisi F. Baseline staging tests after a</p><p>new diagnosis of breast cancer: further</p><p>evidence of their limited indications. 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Radiologic</p><p>Clinics of North America. 2004;42(6):1113-</p><p>1122.</p><p>13. Groheux D, Moretti J, Baillet G, Espie M, Giac-</p><p>chetti S, Hindie E et al. Effect of 18F-FDG PET/</p><p>CT Imaging in Patients With Clinical Stage</p><p>II and III Breast Cancer. International Jour-</p><p>nal of Radiation Oncology*Biology*Physics.</p><p>2008;71(3):695-704.</p><p>14. Groheux D, Giacchetti S, Delord M, Hindie E,</p><p>Vercellino L, Cuvier C et al. 18F-FDG PET/CT</p><p>in Staging Patients with Locally Advanced or</p><p>Inflammatory Breast Cancer: Comparison to</p><p>Conventional Staging. Journal of Nuclear Me-</p><p>dicine. 2012;54(1):5-11.</p><p>15. Fuster D, Duch J, Paredes P, Velasco M, Munoz</p><p>M, Santamaria G et al. Preoperative Staging of</p><p>Large Primary Breast Cancer With [18F]Fluo-</p><p>rodeoxyglucose Positron Emission Tomogra-</p><p>phy/Computed Tomography Compared With</p><p>Conventional Imaging Procedures. Journal of</p><p>Clinical Oncology. 2008;26(29):4746-4751.</p><p>16. Segaert I, Mottaghy F, Ceyssens S, De Wever W,</p><p>Stroobants S, Van Ongeval C et al. Additional</p><p>Value of PET-CT in Staging of Clinical Stage</p><p>IIB and III Breast Cancer. The Breast Journal.</p><p>2010;16(6):617-624.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 08</p><p>17. Riedl C, Slobod E, Jochelson M, Morrow M,</p><p>Goldman D, Gonen M et al. Retrospecti-</p><p>ve Analysis of 18F-FDG PET/CT for Staging</p><p>Asymptomatic Breast Cancer Patients Younger</p><p>Than 40 Years. Journal of Nuclear Medicine.</p><p>2014;55(10):1578-1583.</p><p>18. Brennan M,Houssami N. Evaluation of the</p><p>evidence on staging imaging for detection</p><p>of asymptomatic distant metastases in ne-</p><p>wly diagnosed breast cancer. The Breast.</p><p>2012;21(2):112-123.</p><p>SESSÃO II</p><p>MANEJO DAS DOENÇAS BENIGNAS</p><p>DA MAMA</p><p>TUMORES BENIGNOS</p><p>Palavras Chave:</p><p>Neoplasia; benigno, diagnóstico, tratamento</p><p>ROGÉRIO BIZINOTO FERREIRA</p><p>Mestre pela Universidade Federal de São Paulo; Preceptor da Residência Médica em Mastologia do</p><p>Hospital Materno Infantil, Goiânia-GO</p><p>DÉLIO MARQUES CONDE</p><p>Doutorado pela Universidade Estadual de Campinas; Preceptor da Residência Médica em Mastologia do</p><p>Hospital Materno Infantil, Goiânia-GO</p><p>ÉRIKA PEREIRA DE SOUSA</p><p>Mestre pela Universidade Federal de Goiás; Preceptora da Residência Médica em Mastologia do Hospital</p><p>Materno Infantil, Goiânia-GO</p><p>FLÁVIA VIDAL CABERO</p><p>Médica-Residente em Mastologia do Hospital Materno Infantil, Goiânia-GO</p><p>capítulo 9</p><p>CAP. 09 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>As pacientes que se apresentam com nódulos</p><p>mamários devem ser submetidas a uma avaliação</p><p>clínica, que inclui antecedentes pessoais e familia-</p><p>res detalhados, a ocorrência de quaisquer proble-</p><p>mas relacionados com a mama anteriormente, his-</p><p>tória de radiação ou malignidade prévia, além dos</p><p>sintomas associados às mamas. Deve-se ainda in-</p><p>quirir sobre a localização do nódulo, a duração, al-</p><p>teração no tamanho, se ela pode ser dependente da</p><p>menstruação, dor associada ou descarga, e a ocor-</p><p>rência de nódulos adicionais. Ao exame físico deve</p><p>ser avaliado tamanho, mobilidade e consistência do</p><p>nódulo, além da observação de descarga mamilar</p><p>e avaliação dos linfonodos axilares, para-esternais,</p><p>supra e infraclaviculares.</p><p>É válido sempre lembrar que nódulos mamá-</p><p>rios causam angustia, ansiedade e medo na maio-</p><p>ria das pacientes, já que correlacionam ao temido</p><p>câncer de mama. É papel do mastologista, portanto,</p><p>esclarecer as dúvidas e explicar sobre a benignida-</p><p>de de algumas delas. Neste capítulo abordaremos</p><p>os tumores benignos da mama, entidades clínicas</p><p>diversas de ótimo prognóstico e fácil manejo.</p><p>CISTOS MAMÁRIOS</p><p>Os cistos incidem em 7 a 10% da população</p><p>feminina, podendo ser únicos ou múltiplos, uni ou</p><p>bilaterais1,7. A faixa etária em que mais comumente</p><p>ocorrem é de 35 a 50 anos, coincidindo, pois, com a</p><p>fase involutiva dos lóbulos mamários, podendo au-</p><p>mentar ou desaparecer, independente de medidas</p><p>terapêuticas10.</p><p>Manifestam-se clinicamente como nódulos de</p><p>aparecimento súbito, de contornos regulares, mó-</p><p>veis e, às vezes, dolorosos. A consistência pode ser</p><p>amolecida ou, quando o líquido intra-cístico encon-</p><p>tra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelás-</p><p>tica. Em alguns casos, entretanto, a parede do cisto</p><p>pode sofrer metaplasia apócrina, com produção ati-</p><p>va de fluido, o que causa recidivas frequentes10. De</p><p>fato, a ativação constante do estroma pelos esteroi-</p><p>des sexuais levaria à síntese crônica de colágeno e</p><p>fibrose, que, ao obstruir os ductos e dúctulos mamá-</p><p>rios, induziria à formação de microcistos e depois</p><p>de macrocistos7. São histologicamente classificados</p><p>como espaço contendo material secretório fluido</p><p>envolto por camada de células epiteliais5. Durante o</p><p>período da lactação, os cistos podem ser formados</p><p>por conteúdo lácteo, sendo denominados galacto-</p><p>celes, ou ainda apresentar conteúdo purulento nos</p><p>casos de abscessos organizados7.</p><p>A ultrassonografia é o método mais sensível</p><p>para o diagnóstico dos cistos mamários, com pre-</p><p>cisão de até 100%. Tal método distingue os cistos</p><p>complicados (cistos com conteúdo espesso ou “de-</p><p>bris” – pontos ecogênicos em suspensão) e os com-</p><p>plexos (com septações espessas e/ou vegetações</p><p>intracísticas) 1,2,10.</p><p>Cistos simples não precisam ser aspirados, se</p><p>assintomáticos. Se houver dor, cisto complicado ou</p><p>alguns com múltiplas septações, a aspiração por</p><p>agulha fina é indicada, tornando-se tanto um pro-</p><p>cedimento diagnóstico quanto terapêutico7,11. Se o</p><p>fluido aspirado possui aspecto típico de cisto sim-</p><p>ples (coloração amarelada, esverdeada ou escura), o</p><p>mesmo pode ser descartado, porém pode ser envia-</p><p>do ao exame citólógico a pedido do paciente ou para</p><p>pacientes com história pessoal de câncer de mama</p><p>ou lesões atípicas11. A biópsia excisional pode ser in-</p><p>dicada em caso de recidivas locais (mais de três) e</p><p>deve ser realizada quando o conteúdo do aspirado</p><p>for sanguinolento (afastar</p><p>sempre acidente de pun-</p><p>ção) ou quando persistir massa palpável ou densida-</p><p>de mamográfica após remoção de todo o líquido10.</p><p>FIBROADENOMA</p><p>É a afecção mamária benigna mais comum</p><p>em mulheres com menos de 35 anos, assintomáti-</p><p>ca em 25% dos casos e com múltiplas lesões em 13</p><p>a 20%10. Os fibroadenomas podem ocorrer desde a</p><p>menarca até a senectude, mas é mais comum entre</p><p>20 e 30 anos de idade5. Apesar da sua estrogênio-de-</p><p>pendência, não responde a terapêutica hormonal. O</p><p>tamanho médio é de 2 a 3 cm7, mas pode alcançar</p><p>até 6 a 7 cm, caracterizando o fibroadenoma gigan-</p><p>te5. A bilateralidade é da ordem de 10 a 15% e focos</p><p>múltiplos na mesma mama, de 5 a 10% dos casos10.</p><p>O padrão histológico é composto de tecido fi-</p><p>broso e glandular, resultante de proliferação de te-</p><p>cido conjuntivo estromal especializado do lóbulo8(-</p><p>Figura 1). Podem mostrar-se ainda como espaços</p><p>glandulares redondos a ovalados, revestidos por</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 09</p><p>camadas únicas ou múltiplas de células (fibroade-</p><p>noma pericanalicular). Em outras áreas, o estroma</p><p>de tecido conjuntivo parece haver sofrido prolifera-</p><p>ção mais ativa com compressão dos espaços glan-</p><p>dulares, fazendo com que o lúmen glandular esteja</p><p>colapsado em forma de frestas irregulares e os ele-</p><p>mentos epiteliais surjam como estreitas faixas de</p><p>epitélio dentro do estroma fibroso (fibroadenoma</p><p>intracanalicular)5,7,8.</p><p>Além da forma clássica, o fibroadenoma pode se</p><p>apresentar, mais raramente, nas formas juvenil, gigan-</p><p>te, complexa e extramamária (localizações na bexiga,</p><p>próstata, braço e pálpebra já foram descritos)5,10 .</p><p>O diagnóstico é essencialmente clínico. Apre-</p><p>senta-se como tumor único ou múltiplo, bem de-</p><p>limitado, móvel, não fixo ao tecido adjacente, às</p><p>vezes lobulado, de crescimento lento, com maior</p><p>ocorrência no quadrante súpero-lateral5,10. Em ge-</p><p>ral é indolor, exceto durante a gravidez e lactação,</p><p>condições que podem estimular seu crescimento</p><p>rápido e produzir dor por infarto7. A consistência</p><p>é fibroelástica, mas, nas pacientes de maior faixa</p><p>etária, pode haver deposição de calcificação distró-</p><p>fica no nódulo (“calcificação em pipoca”), e o nódulo</p><p>passa a ter consistência endurecida10.</p><p>Quando o aspecto palpatório não é típico, re-</p><p>corre-se à ultra-sonografia, sendo o achado clássico</p><p>a presença de margens bem definidas na imagem</p><p>nodular hipoecôica e com maior eixo paralelo à</p><p>pele8. Pode ocorrer reforço posterior e sombras la-</p><p>terais, características sugestivas de benignidade10.</p><p>Por incidirem em mulheres jovens, a mamogra-</p><p>fia não está indicada, pois o fibroadenoma apresenta</p><p>a mesma textura radiológica do tecido mamário nor-</p><p>mal, que é abundante nesta idade8. Em faixas etá-</p><p>rias mais elevadas, quando se indica a mamografia,</p><p>observa-se imagem nodular circunscrita, ovalada, de</p><p>média densidade e eventualmente com calcificações</p><p>grosseiras, com aspecto de “pipoca”, aspecto que tipi-</p><p>fica o achado mamográfico benigno10.</p><p>A efetivação do tríplice diagnóstico (clínica,</p><p>imagem e citologia)7 tem sensibilidade de 99,6%,</p><p>com chance de falso negativo menor que 1%, que</p><p>aumenta em mulheres com mais de 35 anos. A pun-</p><p>ção aspirativa com agulha fina é método diagnóstico</p><p>importante, pois trata-se de uma das poucas lesões</p><p>benignas da mama que está associada a diagnósti-</p><p>co citológico específico. Observam-se nos esfregaços</p><p>grupos celulares epiteliais em dedo de luva, forman-</p><p>do agrupamentos arborescentes e numerosos núcle-</p><p>os desnudos, muitas células ductais coesas em mo-</p><p>nocamadas e fragmentos de células estromais5,7,10.</p><p>Este procedimento é especialmente indicada em fai-</p><p>xas etárias mais elevadas, para diagnósticos diferen-</p><p>ciais, ou quando se adota conduta expectante.</p><p>A indicação cirúrgica é baseada em fatores</p><p>como: idade da paciente, dimensões do nódulo, au-</p><p>mento progressivo durante conduta expectante, de-</p><p>sejo da paciente. Procura-se sempre a abordagem</p><p>das lesões por incisões estéticas segundo as linhas</p><p>de força da mama, dando-se preferência às periareo-</p><p>lares ou no sulco inframamário. Quando os nódulos</p><p>localizarem-se longe da aréola e se utilizar anestesia</p><p>local, é melhor praticar incisão circumareolar sobre o</p><p>nódulo, evitando tunelizações, que, além de produzi-</p><p>rem dor, podem provocar hematomas 10.</p><p>Figura 1 – Macroscopia de fibroadenoma (A): externo (B): interno.</p><p>CAP. 09 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>Quando indicado o tratamento conservador, o</p><p>seguimento pode ser precedido pela punção aspira-</p><p>tiva com agulha fina e é realizado em intervalos de</p><p>6 meses por 2 anos com ultrassonografia simples.</p><p>Após este período, e mantendo-se estabilidade da</p><p>lesão, preconiza-se a conduta expectante anual, in-</p><p>dependente da faixa etária8.</p><p>TUMOR FILOIDES</p><p>O tumor filoides ou cystosarcoma phyllodes é</p><p>um tipo de massa mamária rara, correspondendo a</p><p>menos de 2% dos tumores fibroepiteliais da mama,</p><p>sendo mais comum após os 40 anos5. Na maioria</p><p>das vezes, apresenta-se sob a forma benigna, pos-</p><p>suindo alta tendência de recidiva local, cerca de 20-</p><p>46% dos casos3,5, podendo sofrer degeneração ma-</p><p>ligna sarcomatosa. O aparecimento bilateral é raro,</p><p>mas pode ocorrer.</p><p>Ao contrário de carcinoma da mama, os tumo-</p><p>res filoides começam fora dos ductos e lóbulos, no</p><p>tecido conjuntivo da mama, chamado estroma, que</p><p>inclui o tecido adiposo e ligamentos que cercam os</p><p>ductos, lóbulos, e os vasos sanguíneos e linfáticos9.</p><p>Semelhante aos fibroadenomas, histologicamen-</p><p>te é composto por elementos epiteliais e estroma</p><p>de tecido conectivo, onde a característica predomi-</p><p>nante é a celularidade (TAN, 2016,3. O epitélio pode</p><p>ser hiperplásico, com ou sem atipias. Para definição</p><p>de benignidade ou malignidade, consideram-se o</p><p>predomínio do crescimento estromal a contagem</p><p>mitótica, atipias celulares e comprometimento das</p><p>margens7,10.</p><p>Tipicamente, sua apresentação clínica é de</p><p>uma lesão palpável, indolor de crescimento rápido</p><p>e com capacidade de atingir grandes volumes em</p><p>pouco tempo, podendo ainda causar abaulamentos,</p><p>retração mamilar e ulcerações, não necessariamen-</p><p>te tais características significando malignidade5.</p><p>O diagnóstico é clínico e a mamografia é ines-</p><p>pecífica, assemelhando-se a de um fibroadenoma.</p><p>Na ultrassonografia há um padrão elástico específi-</p><p>co (sinal do anel), onde o centro encontra-se elásti-</p><p>co e os limites exteriores inelásticos3. A punção as-</p><p>pirativa com agulha apresenta baixo valor preditivo,</p><p>provavelmente pelo fato de o tumor ser bastante</p><p>volumoso e apresentar com freqüência, em seu in-</p><p>terior, áreas de infarto hemorrágico, o que dificulta</p><p>o diagnóstico10. A biópsia com agulha grossa (core</p><p>biopsy ou mamotomia) é uma alternativa atraen-</p><p>te por apresentar informações de arquitetura extra</p><p>proporcionada pela histologia em comparação com</p><p>a citologia9. Além disso, pode diferenciar o tumor</p><p>filóides do carcinoma, mas, com freqüência, não dis-</p><p>crimina a variedade benigna da maligna, sendo ne-</p><p>cessária a avaliação anátomo-patológica de todo o</p><p>tumor durante a exérese cirúrgica3,10. O diagnóstico</p><p>diferencial principal é com o fibroadenoma juvenil,</p><p>que também atinge grandes dimensões, mas apre-</p><p>senta consistência fibroelástica e incide, em geral,</p><p>na adolescência10.</p><p>O tratamento cirúrgico consiste na ressecção</p><p>local da lesão com retirada de 1 a 2 cm de tecido</p><p>mamário peritumoral macroscopicamente normal,</p><p>para garantir margens cirúrgicas livres e diminuir</p><p>a taxa de recorrência7. Certamente, nos tumores</p><p>muito volumosos, que comprometem toda a glân-</p><p>dula mamária, pratica-se a mastectomia total ou a</p><p>adenomastectomia, e geralmente com reconstru-</p><p>ção plástica imediata9. A linfadenectomia axilar é</p><p>desnecessária, uma vez que, quando a forma histo-</p><p>lógica for maligna, a disseminação faz-se por via</p><p>hematogênica10.</p><p>HAMARTOMA</p><p>Também chamados de fibroadenolipomas são</p><p>massas benignas que contém tecido mamário nor-</p><p>mal, mas com seus componentes gorduroso e fibro-</p><p>glandular distribuídos de modo desorganizado6,7.</p><p>São usualmente unilaterais e macios à palpação3.</p><p>Ocorre</p><p>em mulheres entre os 40 a 55 anos de idade,</p><p>porém sua incidência é rara.</p><p>O padrão histólogico já citado como desorga-</p><p>nização entre componente gorduroso e fibroglan-</p><p>dular, é envolto por um pseudocápsula (Figura 2).</p><p>A maioria dos hamartomas é diagnosticada</p><p>pela mamografia. Correspondem a nódulos bem de-</p><p>limitados, circundados por um halo radiotranspa-</p><p>rente, de dimensões variáveis, com densidade mis-</p><p>ta, apresentando áreas com densidade idêntica ao</p><p>tecido fibroglandular alternando com áreas de te-</p><p>cido adiposo6. Se os aspectos forem característicos</p><p>na mamografia, não são necessários outros estudos.</p><p>Na ultrassonografia, pode corresponder a nó-</p><p>dulo hipoecogênico, heterogêneo com áreas hipo e</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 09</p><p>hiperecogênicas, sendo geralmente bem delimita-</p><p>dos. Alguns hamartomas são irreconhecíveis ecogra-</p><p>ficamente, apesar do aspecto típico na mamografia3,6.</p><p>O tratamento envolve a remoção cirúrgica da</p><p>lesão quando diagnosticada. Não há indícios de re-</p><p>corrência após uma excisão bem sucedida6.</p><p>PAPILOMA</p><p>O papiloma intraductal é neoplasia epitelial</p><p>benigna que se desenvolve no lúmen de grandes</p><p>e médios ductos subareolares, não formando, na</p><p>maioria das vezes, massa palpável10. O potencial de</p><p>malignidade é baixo, sendo o risco relativo de 1,5</p><p>a 2,03. É mais freqüente entre os 30 e 50 anos. Em</p><p>pacientes com mais de 50 anos, com esta queixa,</p><p>deve-se sempre afastar o diagnóstico de carcinoma</p><p>papilífero e o ductal10.</p><p>Os papilomas são lesões papilares verdadei-</p><p>ras, com um pedículo fibrovascular circundado por</p><p>epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em</p><p>tamanho, parecendo encistados em relação à conti-</p><p>nuidade do ducto em que estão incluídos. Pode ha-</p><p>ver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia,</p><p>e de metaplasia escamosa. Caracterizam-se, por-</p><p>tanto, como projeção do epitélio ductal em direção</p><p>a luz na presença de eixo conjuntivo fibrovascular,</p><p>com dupla camada de células, as mais próximas da</p><p>membrana basal mais circulares e as superiores</p><p>mais colunares5.</p><p>O seu principal sintoma é a descarga papilar</p><p>hemorrágica, espontânea, uniductal e unilateral7,</p><p>sendo em alguns casos palpáveis como nódulos re-</p><p>troareolares. O fluxo pode ser intermitente, com pe-</p><p>ríodos de remissão, em função de necrose e elimi-</p><p>nação de parte do papiloma junto com a secreção;</p><p>entretanto, ao se regenerar a partir de sua porção</p><p>basal, volta a produzir manifestação clínica. É im-</p><p>portante a pesquisa do “ponto-gatilho”, que consiste</p><p>na pressão dos pontos cardinais do complexo aré-</p><p>olo-papilar com dedo indicador, com o intuito de</p><p>identificar qual ducto está comprometido com saí-</p><p>da de secreção10. O material do fluxo papilar pode</p><p>ser submetido ao estudo citológico. À citologia é</p><p>investigada a presença de atipias e hemáceas.</p><p>A mamografia fornece poucos subsídios, mas é</p><p>realizada em função da faixa etária de prevalência.</p><p>A ductografia apresenta baixo valor preditivo, além</p><p>do risco potencial de infecção e de disseminação de</p><p>células neoplásicas, tendo caído em desuso10.</p><p>O tratamento consiste na exérese seletiva do</p><p>ducto, também designada microductectomia, pela</p><p>incisão periareolar. A identificação do ducto com-</p><p>prometido é feita pela pesquisa do “ponto-gatilho”,</p><p>que é cateterizado e dissecado distalmente. Quan-</p><p>do não se identifica o ponto-gatilho, a ultrasso-</p><p>nografia pode ser útil. É importante salientar que</p><p>as lesões papilares são causa de falso-positivo</p><p>no exame intraoperatório, o que deve ser evitado,</p><p>sendo mais seguro aguardar o resultado por para-</p><p>fina10. Além disso, não é incomum associar os acha-</p><p>dos histológicos ao estudo iminohistoquímico para</p><p>diferenciar lesões papilares do carcinoma papilar.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. 1. Boff RA, Sauer FZ. Compêndio de Mastolo-</p><p>gia: abordagem multidisciplinar : Abordagem</p><p>de massas palpáveis da mama. 1ª ed. Caxias</p><p>do Sul: Lorigraf, 2015. p. 197-170</p><p>2. 2. Boff RA, Sauer FZ, Oliveira TR. Compêndio</p><p>Figura 2 – Macroscopia de hamartoma.</p><p>CAP. 09 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>de Mastologia: abordagem multidisciplinar :</p><p>Patologia mamária na infância e adolescência.</p><p>1ª ed. Caxias do Sul: Lorigraf, 2015. p. 321-326</p><p>3. 3. Boff RA, Sauer FZ, Santos GR. Compêndio de</p><p>Mastologia: abordagem multidisciplinar : Es-</p><p>teatonecrose, Doença de Mondor, Hamartoma,</p><p>Adenomas, Ectasia Ductal e Papilomas. 1ª ed.</p><p>Caxias do Sul: Lorigraf, 2015. p. 337-340</p><p>4. 4. Cará PR, Cará VM. Tumor filóides. “In”: Boff</p><p>RA, Sauer FZ, et all. Compêndio de Mastologia:</p><p>abordagem multidisciplinar. 1ª ed. Caxias do</p><p>Sul: Lorigraf, 2015. p. 331-336.</p><p>5. 5. Collins LC, Schnitt. Pathology of benign</p><p>breast disorders. “In”: Harris JR, Lippman ME,</p><p>Morrow M, Osborne CK . Diseases of the bre-</p><p>ast. 5th. Philadelphia: Wolters Kluwer Health,</p><p>2014. p. 25-89.</p><p>6. 6. González-Blanco I, Rodríguez-Bújez AB, Ro-</p><p>mán A, Marina J, Tarancón I. Los hamartomas</p><p>de la mama. Clin Invest Gin Obst 2004; 31 (6):</p><p>205-9.</p><p>7. 7. Klimberg VS, Kass RB, Beenken SW, Bland</p><p>KI. Etiology and management of benign bre-</p><p>ast disease. “In”: Bland, KI. Coopeland EM. The</p><p>Breast - comprehensive management of be-</p><p>nign and malignant diseases. 4th. Philadel-</p><p>phia: Saunders Elsevier Inc., 2009. p. - 87-106.</p><p>8. 8. Mazzoccato C. Fibroadenoma. “In”: Boff RA,</p><p>Sauer FZ, et all. Compêndio de Mastologia:</p><p>abordagem multidisciplinar. 1ª ed. Caxias do</p><p>Sul: Lorigraf, 2015. p. 327-330.</p><p>9. 9. Mishra SP,Tiwary SK, Mishra M, Kanna AK.</p><p>Plhyllodes tumor of breast: a review article.</p><p>ISRN Surgery. 2013; 2013:361469. (disponível</p><p>em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti-</p><p>cles/PMC3615633/)</p><p>10. 10. Nazário ACP, Rego MF, Oliveira VM. Nódu-</p><p>los benignos da mama: uma revisão dos diag-</p><p>nósticos diferencias e conduta. Rev Bras Gine-</p><p>col Obstet. 2007; 29 (4):211-9.</p><p>11. 11. Rinaldi P, Ierardi C, Costantini M, Magno S,</p><p>Giuliani M, Belli P, et all. Cystic breast lesions</p><p>- Sonographic findings and clinical manage-</p><p>ment. J Ultrasound Med 2010; 29:1617-1626.</p><p>MASTALGIA</p><p>Palavras Chave:</p><p>Mastodínia, diagnóstico, tratamento</p><p>JOSÉ RICARDO PACIÊNCIA RODRIGUES (SP)</p><p>Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)</p><p>Ex coordenador do Centro de Avaliação em Mastologia Prof. Emérito Laurival Antônio de Luca</p><p>BENEDITO DE SOUSA ALMEIDA FILHO</p><p>Mestre em Mastologia pela UNESP</p><p>Professor substituto do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de</p><p>Botucatu</p><p>Membro do Centro de Avaliação em Mastologia da Faculdade de Medicina De Botucatu “Prof. Laurival Antônio</p><p>De Lucca”</p><p>capítulo 10</p><p>CAP. 10 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Mastalgia, também denominada dor mamária</p><p>ou síndrome dolorosa mamária, é uma queixa ex-</p><p>tremamente comum entre as mulheres, represen-</p><p>tando mais da metade das causas de consulta com</p><p>o mastologista. Estudos populacionais sugerem</p><p>que aproximadamente 45-70% das mulheres irão</p><p>se queixar de dor mamária em algum momento de</p><p>suas vidas, principalmente abaixo dos 55 anos, sen-</p><p>do que sua prevalência por faixa etária aumenta</p><p>de 40% antes dos 20 anos para 65% entre 40 e 50</p><p>anos e tende a retornar posteriormente para 40%</p><p>após os 60 anos.1(B)</p><p>Além disso, a mastalgia é uma condição que</p><p>pode ter importante impacto na vida das pacientes.</p><p>Estudos prospectivos recentes relatam que a dor ma-</p><p>mária pode afetar o sono em até 35-43% dos casos,</p><p>interferir na vida sexual em 30-41% e na vida profis-</p><p>sional em até 5-28% das pacientes, daí a importân-</p><p>cia da sua avaliação e abordagem adequadas.2(B)</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>A mastalgia é classificada quanto à origem em</p><p>verdadeira (proveniente do tecido mamário) ou re-</p><p>ferida (extra-mamária, geralmente proveniente da</p><p>parede torácica). A mastalgia verdadeira ainda pode</p><p>ser subdividida em cíclica e acíclica.</p><p>A mastalgia cíclica, também conhecida como</p><p>mastodínea, é a causa mais comum de dor mamária</p><p>(66-90% dos casos) e é caracterizada por dor bilate-</p><p>ral, difusa ou em peso relacionada a processo fisio-</p><p>lógico. É referida predominantemente no quadrante</p><p>supero-lateral durante</p><p>o período pré-menstrual, com</p><p>duração média de quatro dias e que melhora gra-</p><p>dativamente após a menstruação, estando frequen-</p><p>temente associada a sintomas de inchaço, adensa-</p><p>mento e nodularidade da mama. No entanto, poderá</p><p>haver predominância da dor em uma mama em re-</p><p>lação à outra e normalmente há resolução após a</p><p>menopausa. Segundo o Consenso do Colégio Frances</p><p>de Ginecologia e Obstetrícia de 2016 sobre doen-</p><p>ças benignas da mama, a maioria das pacientes com</p><p>mastalgia classifica a intensidade da dor como maior</p><p>do que 3,5 na escala analógica visual (EVA), em que a</p><p>intensidade dolorosa é graduada de 0 a 10. 3(B)</p><p>A dor acíclica é geralmente unilateral, tende a</p><p>ser localizada, aguda (“em fisgada”) ou em queima-</p><p>ção e não tem relação com o ciclo menstrual. Pode</p><p>ser constante ou irregular com períodos de exa-</p><p>cerbação. É menos comum e tem como principais</p><p>causas: cirurgias prévias, trauma local, mastite in-</p><p>fecciosa ou abscesso mamário, cisto inflamado, car-</p><p>cinoma inflamatório e doenças inflamatórias crôni-</p><p>cas, como a mastite granulomatosa idiopática.4(A)</p><p>Em relação à dor extra-mamária, inúmeras</p><p>doenças torácicas podem ser causa de dor referida na</p><p>topografia mamária, sendo mais comuns alterações</p><p>que acometem a parede torácica (Tabela 1). É uma</p><p>causa frequente de queixa de dor mamária principal-</p><p>mente em mulheres na pós-menopausa. Característi-</p><p>cas que sugerem que a dor tem origem da parede to-</p><p>rácica são: dor unilateral e relacionada a esforço, dor</p><p>além dos limites da mama e que pode ser reproduzida</p><p>por palpação profunda em alguma área específica da</p><p>parede torácica. A costocondrite (síndrome de Tietze)</p><p>é particularmente importante por ser dolorosa e refe-</p><p>rida sobre a junção entre a costela e a cartilagem.5(C)</p><p>A seguir, iremos abordar especificamente a dor</p><p>de origem mamária, dando ênfase à mastalgia cíclica.</p><p>ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA</p><p>MASTALGIA CÍCLICA</p><p>Até o momento, estudos não acharam nenhum</p><p>processo hormonal claro ou condição patológica es-</p><p>pecifica para explicar a dor mamária cíclica. Além</p><p>disso, não se sabe o porquê do amplo espectro da</p><p>prevalência e da intensidade de dor cíclica entre as</p><p>mulheres, o que depende não somente de caracte-</p><p>rísticas individuais, como também socioculturais6(B).</p><p>Algumas associações e fatores de risco para mastal-</p><p>gia mais comumente avaliados são:</p><p>IDADE</p><p>A mastalgia cíclica tem maior prevalência em</p><p>mulheres entre 30 e 50 anos de idade. 3(B)</p><p>NÍVEIS HORMONAIS</p><p>Algumas teorias indicam que a dor mamária</p><p>esteja associada a altos níveis de estradiol, insufici-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 10</p><p>ência lútea na síntese de progesterona ou aumento</p><p>da sensibilidade dos receptores hormonais. Há uma</p><p>possível relação também entre mastalgia e altos</p><p>níveis de prolactina, o que explicaria a melhora im-</p><p>portante desta queixa em mulheres com hiperpro-</p><p>lactinemia tratadas com agonistas dopaminérgicos,</p><p>drogas que diminuem a síntese de prolactina. 1,3(B)</p><p>SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL</p><p>Apesar de controversos, alguns estudos mos-</p><p>tram que pacientes que sofrem mais com sintomas</p><p>como retenção hídrica, ansiedade, déficit de con-</p><p>centração e alterações de humor na fase lútea tar-</p><p>dia apresentam queixa mais frequente de mastal-</p><p>gia cíclica. Kyranou et al (2013) compararam vários</p><p>grupos de mulheres e demonstraram a maior pre-</p><p>valencia de alteração de humor em mulheres com</p><p>mastalgia intensa. Contudo, no estudo de Tsai et</p><p>al (2010), 77,5% de mulheres com mastalgia cícli-</p><p>ca não preenchiam os critérios para síndrome pré-</p><p>-menstrual, indicando que apesar de algumas pa-</p><p>cientes com mastalgia apresentarem características</p><p>psicológicas específicas, a relação entre mastalgia e</p><p>esta síndrome pré-menstrual não é tão clara e me-</p><p>rece investigação adicional.7(B)</p><p>CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA</p><p>Alguns estudos relatam a associação da mastal-</p><p>gia cíclica com condição fibrocística da mama. 4(A), 6(B)</p><p>ANTICONCEPCÃO HORMONAL</p><p>Apesar dos anticoncepcionais hormonais es-</p><p>tarem mais comumente associados a taxas meno-</p><p>res de mastalgia e síndrome pré-menstrual a longo</p><p>prazo, algumas pacientes podem se queixar de dor</p><p>e inchaço mamário nos primeiros meses de uso do</p><p>método, condição esta que tende a ter resolução</p><p>espontânea. Outra questão importante seria a dife-</p><p>rença no efeito sobre a mastalgia das inúmeras for-</p><p>mulações e doses presentes nos anticoncepcionais</p><p>hormonais atuais e as vias de administração.</p><p>TABELA 1. Dor mamária: principais causas e características</p><p>ORIGEM CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS</p><p>Dor mamária cíclica</p><p>bilateral</p><p>difusa ou em peso</p><p>referida mais no quadrante supero-lateral</p><p>durante o período pré-menstrual</p><p>duração média de quatro dias</p><p>melhora após a menstruação</p><p>associada a sintomas de inchaço, adensamento e nodularidade</p><p>resolução após a menopausa.</p><p>Dor extra-mamária</p><p>(referida)</p><p>musculoesquelética de origem</p><p>torácica (síndrome de Tietze,</p><p>fasciite, tendinite, radiculopatia</p><p>cervical e/ou torácica)</p><p>unilateral</p><p>piora com mobilização e/ou respiração</p><p>além dos limites da mama</p><p>reproduzida com compressão da parede torácica</p><p>dores osteomusculares em outras áreas (artropatias e/ou osteopatias)</p><p>acíclica</p><p>geralmente unilateral</p><p>localizada, aguda (“em fisgada”) ou em queimação</p><p>sem relação com o ciclo menstrual</p><p>constante ou irregular</p><p>outras causas menos frequentes (isquemia do miocárdio, cardiomiopatia hipertrófica, miocardite, pericardite,</p><p>dispepsia, esofagite, colecistite, gastrite, pancreatite, pleurite, pneumotórax, embolia pulmonar, dissecção</p><p>de aorta, abscesso subfrênico, linfoma, herpes zoster, neuralgia pós-herpética, radiculopatia diabética, neurite</p><p>intercostal, distúrbio de somatização, ataque de pânico, hipocondríase, fibromialgia)</p><p>CAP. 10 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>Audet et al (2001), em um ensaio clínico ran-</p><p>domizado envolvendo 1417 mulheres com diferen-</p><p>tes métodos contraceptivos, evidenciaram que a dor</p><p>mamária foi citada por 18% daquelas que faziam</p><p>uso da anticoncepção transdérmica enquanto ape-</p><p>nas 5,8% daquelas usuárias de terapia oral tiveram</p><p>essa queixa, sendo que em 85% dos casos a dor era</p><p>classificada como leve a moderada. Outros estudos</p><p>mostram que mulheres fazendo uso de progestá-</p><p>genos parenterais de longa duração apresentam</p><p>taxas significativamente menores de dor mamária</p><p>do que o grupo controle. 8(A)</p><p>TERAPIA HORMONAL</p><p>A mastalgia, também relacionada ao aumento</p><p>da densidade mamária, tem maior relação com o uso</p><p>de terapia hormonal com estrogênios e progestáge-</p><p>nos combinados em comparação à terapia estrogêni-</p><p>ca isolada e depende especialmente do progestágeno</p><p>e da dose de estrogênio utilizada. Já a tibolona, um</p><p>hormônio esteroide sintético que atua em receptores</p><p>estrogênicos, progestagênicos e androgênicos comu-</p><p>mente prescrito como terapia hormonal, foi associada</p><p>a menores taxas de mastalgia e de aumento da densi-</p><p>dade mamária na maioria dos estudos. 1,2(B)</p><p>ESTRESSE E DISTÚRBIOS</p><p>PSIQUIÁTRICOS</p><p>Muitos estudos mostram que mulheres com mas-</p><p>talgia apresentam alta probabilidade de apresentarem</p><p>distúrbios psicológicos e/ou psiquiátricos. Um estudo</p><p>realizado por Shrestha e Sen (2004) mostrou que mu-</p><p>lheres com mastalgia recorrente eram mais propensas</p><p>a serem diagnosticas com depressão maior, síndrome</p><p>do pânico, transtorno alimentar, abuso de álcool ou his-</p><p>tória de violência sexual /doméstica. Outros estudos</p><p>têm mostrado importantes conexões entre transtornos</p><p>de ansiedade, humor e dor mamária.6(B)</p><p>ESTILO DE VIDA</p><p>Tabagismo e ingestão de cafeína também têm</p><p>se mostrado como fatores risco para mastalgia, prin-</p><p>cipalmente de intensidade moderada a grave.3(B)</p><p>MASTALGIA E A RELAÇÃO COM O</p><p>CÂNCER DE MAMA</p><p>Apesar do cancerofobia ser a principal razão</p><p>da consulta das pacientes com mastalgia, trata-se</p><p>de um sintoma raro de câncer de mama. É de gran-</p><p>de importância que o mastologista enfatize a pre-</p><p>cária relação entre dor mamária e câncer de mama,</p><p>uma vez que a maioria dos estudos mostra que a</p><p>mastalgia não apresenta qualquer valor preditivo</p><p>positivo ou negativo para o câncer</p><p>de mama. 9(C)</p><p>Em um estudo de Sen et al (2004), o risco re-</p><p>lativo de desenvolver câncer de mama variou entre</p><p>0,3 e 0,7 em pacientes com dor mamária e foi signi-</p><p>ficativamente maior (1,9-3,0) apenas em pacientes</p><p>com idade> 40 anos e com nódulo mamário asso-</p><p>ciado. Eles concluíram que, em pacientes sintomá-</p><p>ticos, o risco de cancêr da mama está estritamente</p><p>relacionado com a idade e independe do sintoma</p><p>de dor mamária.10(B)</p><p>Em uma revisão recente com 1532 mulheres,</p><p>o risco de câncer de mama foi na verdade mais bai-</p><p>xo em mulheres que apresentavam outras queixas</p><p>quando associadas à dor mamária em comparação</p><p>a mulheres sem dor mamária. Estes resultados fo-</p><p>ram de acordo com os achados de Khan et al em um</p><p>estudo conduzido em um centro especializado de</p><p>Nova Iorque com 5463 pacientes, que concluiram</p><p>que a dor mamária de fato diminuiu o risco de can-</p><p>cêr de mama, independete da idade (OR = O,6, 95 %</p><p>CI 0,50—0,74) 11(B).</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de mastalgia é estritamente re-</p><p>alizado pela anamnese e exame físico detalhados,</p><p>sendo que o primeiro passo na investigação é a di-</p><p>ferenciação entre a dor originada da parede torácica</p><p>e dor mamária. Exames de imagem serão realizados</p><p>em casos específicos para se confirmar outras doen-</p><p>ças da mama. Na anamnese, deve-se avaliar o esti-</p><p>lo de vida da paciente, uso de medicação hormonal</p><p>e não-hormonal, atividades laborais e esportivas,</p><p>história de trauma, presença de doenças musculo-</p><p>esqueléticas e problemas psicossociais, bem como</p><p>antecedente familiar para câncer de mama.12(B)</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 10</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>O exame físico cuidadoso das mamas, linfo-</p><p>nodos regionais, parede torácica, coluna cervical e</p><p>torácica e membros superiores é essencial. Pode-se</p><p>examinar a paciente sentada ou em decúbito late-</p><p>ral para permitir que a mama fique mais distante da</p><p>parede torácica e que se possa palpar as costelas,</p><p>articulações costocondrais e músculos subjacen-</p><p>tes. Como os músculos peitorais localizam-se pro-</p><p>fundamente à mama, pacientes com tendinites ou</p><p>fasciites podem apresentar dor na parede torácica</p><p>geralmente nas bordas laterais ou atrás da papila</p><p>mamária.</p><p>EXAMES DE IMAGEM</p><p>Em casos de exame físico normal, exames de</p><p>imagem como mamografia e ultrassonografia po-</p><p>dem ser solicitados especificamente em casos de</p><p>achados positivos no exame físico (nódulos, fluxo</p><p>papilar suspeito etc.), especialmente em pacientes</p><p>com mais de 35-40 anos, história familiar para cân-</p><p>cer de mama ou se houver dúvida no exame físico.</p><p>Para dor mamária isolada sem anormalidades no</p><p>exame físico, a avaliação por exames de imagem é</p><p>normal em 95% dos casos, sem se observar aumen-</p><p>to no risco de câncer quando comparado a mulheres</p><p>assintomáticas10(B). Em um estudo caso-controle</p><p>de Walker et al. (2014) com mulheres encaminha-</p><p>das para exames de imagem para avaliação de</p><p>mastalgia, não houve diferenças entre os achados</p><p>mamográficos e a frequência de malignidade em</p><p>mulheres com dor, em comparação com um grupo</p><p>controle assintomatico submetido a rastreamento</p><p>de rotina. Após realização de exames de imagem</p><p>sem achados anormais, deve-se deixar claro para a</p><p>paciente a garantia de seguraça e benignidade do</p><p>quadro, conduta esta que é suficiente para tranqui-</p><p>lizar a paciente na grande maioria dos casos.13(C)</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Geralmente exames laboratoriais não têm va-</p><p>lor clínico. O possível exame que poderia ser solici-</p><p>tado é a dosagem de prolactina, que deve ser soli-</p><p>citado especificamente para mulheres com suspeita</p><p>de hiperprolactinemia como nos quadros de galac-</p><p>torreia ou alterações menstruais caracterizadas por</p><p>oligoamenorreia.</p><p>TRATAMENTO DA MASTALGIA CÍCLICA</p><p>O tratamento da mastalgia cíclica inclui me-</p><p>didas não-farmacológicas (educação e orientação,</p><p>alteração do estilo de vida, suporte psicológico, re-</p><p>comendações nutricionais) bem como intervenções</p><p>farmacológicas (hormonais ou não hormonais). A</p><p>taxa de recorrência de mastalgia cíclica tende a ser</p><p>de 60%.3,4(B)</p><p>EDUCAÇÃO E ORIENTAÇÃO</p><p>O principal ponto no tratamento da dor ma-</p><p>mária é assegurar a paciente que provavelmente</p><p>não se trata de câncer ou doença grave, devendo</p><p>ser o tratamento de primeira linha. O exame clínico</p><p>negativo, associado ou não a exames de imagem</p><p>comprovando a ausência de lesões suspeitas, pode</p><p>melhorar a sintomatologia em aproximadamente</p><p>22% dos casos.14(C) Hafiz et al, em uma revisão sis-</p><p>temática de 2015, mostrou que 70-85% dos casos</p><p>podem ser solucionados com a associação da ga-</p><p>rantia do quadro benigno com a orientação do uso</p><p>de sutiãs de suporte. A orientação do uso de sutiã</p><p>provém de estudos de B. R. Mason et al e V. Roso-</p><p>lowich et al , que levantaram a hipótese de que a</p><p>dor mamária estaria associada principalmente ao</p><p>movimento do tecido mamário, e mostraram que o</p><p>uso de suporte mamário externo reduziu o movi-</p><p>mento vertical absoluto e a força máxima de desa-</p><p>celeração da mama com diminuição da percepção</p><p>de dor. Das três peças examinadas neste estudo, o</p><p>sutiã esportivo adaptável forneceu melhor suporte</p><p>e maior redução álgica, devendo ser orientado seu</p><p>uso inclusive à noite principalmente em mulheres</p><p>com mamas ptóticas.15(B)</p><p>SUPORTE PSICILÓGICO E TÉCNICAS DE</p><p>RELAXAMENTO</p><p>Considerando a potencial origem psicológica</p><p>em alguns casos de dor mamária, estudos têm mos-</p><p>trado melhora signficativa em até 61% das mulhe</p><p>CAP. 10 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>res com mastalgia com acompanhamento psi-</p><p>cológico e técnicas de relaxamento.6(B)</p><p>ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>Há um crescente interesse no uso de ervas,</p><p>suplementos nutricionais e estratégias alternativas</p><p>para o tratamento de dor mamária. Pacientes fre-</p><p>quentemente usam ervas e suplementos para tratar</p><p>doenças crônicas que são pouco responsivas aos</p><p>medicamentos prescritos, ou quando medicamen-</p><p>tos apresentam efeitos adversos. Dentre este gru-</p><p>po, os mais comumente avaliados em estudos para</p><p>alívio da mastalgia são: óleo de prímula, vitamina</p><p>E (a-tocoferol), fitoestrogênios (soja e linhaça), óleo</p><p>de peixe e Vitex agnus-castus. Em relação ao óleo de</p><p>prímula, apesar de ser amplamente prosposto para</p><p>tratamento da mastalgia, dados atualmente dispo-</p><p>níveis de estudos randomizados não demonstram</p><p>eficácia significativa em relação ao placebo. Simi-</p><p>larmente, nenhum estudo comprovou a eficácia da</p><p>vitamina E para dor mamária. Em relação aos fito-</p><p>estrogênios, como linhaça e soja, apesar de serem</p><p>poucos estudos controlados que avaliam sua eficá-</p><p>cia na mastalgia, a maioria mostra efeitos positivos</p><p>e promissores na diminuição da dor mamária cícli-</p><p>ca. Fleming et al (2003) demostraram que o consu-</p><p>mo de soja no período pré-menopausa tem impor-</p><p>tante efeito na redução objetiva e subjetiva da dor</p><p>mamária e da condição fibrocística. Mirghafourvand</p><p>et al (2015), em recente estudo randomizado con-</p><p>trolado, mostrou que a linhaça 25 g/dia foi eficaz na</p><p>redução a curto prazo da dor mamária cíclica. 15(B)</p><p>ANTIINFLAMATÓRIOS</p><p>Em dois importantes estudos controlados</p><p>randomizados, o uso de antiinflamatórios não-este-</p><p>roidais (AINEs) em gel (diclofenaco e piroxicam) se</p><p>mostrou significativamente eficaz no tratamento da</p><p>mastalgia com melhora da dor em até 92% e sem</p><p>evidência de efeitos adversos, tornando-os uma im-</p><p>portante opção de tratamento da mastalgia cíclica.</p><p>Apesar do uso de AINE via oral ser comum na práti-</p><p>ca clínica, não há estudos randomizados avaliando</p><p>sua eficácia nos casos de mastalgia cíclica.2,16(A)</p><p>AGENTES DOPAMINÉRGICOS</p><p>Inúmeros estudos randomizados controlados</p><p>mostram que agentes dopaminérgicos como bro-</p><p>mocriptina, cabergolina e lisurida, drogas utilizadas</p><p>para tratamento da hiperprolactinemia, parecem</p><p>ter um efeito benéfico no tratamento da mastalgia</p><p>cíclica, com taxas de melhora entre 70-80%. Este</p><p>efeito se deve provavelmente pela própria redução</p><p>da ação da prolactina no parenquima mamário, re-</p><p>sultando em alterações da permeabilidade vascular</p><p>e redução do edema do estroma mamário e, conse-</p><p>quentemente, da dor. Contudo, estas</p><p>drogas devem</p><p>ficar restritas às pacientes com mastalgia que apre-</p><p>sentem hiperprolactinemia, principalmente devido</p><p>aos efeitos adversos frequentes e desconfortáveis</p><p>como náuseas, vômitos e dor abdominal, tontura, ce-</p><p>faleia, fadiga e hipotensão.17(B)</p><p>O tratamento hormonal com uso de drogas</p><p>que provocam amenorreia poderiam ser utilizadas</p><p>no tratamento da mastalgia cíclica. No entanto, es-</p><p>sas drogas além de serem caras produzem efeitos</p><p>colaterais indesejáveis, e só devem ser prescritas</p><p>em casos extremos.</p><p>DANAZOL</p><p>É um derivado da etisterona, um esteroide</p><p>sintético, aprovado pelo Federal Drug Administra-</p><p>tion (FDA) como primeira escolha para tratamento</p><p>de endometriose no início dos anos 70 por agir su-</p><p>primindo a secreção de gonadotrofinas, prevenindo</p><p>o pico de LH e inibindo a esteroidogênese ovaria-</p><p>na. Posteriormente foi aprovado para tratamento</p><p>da mastalgia em 2002. Contudo, tanto nos casos</p><p>de endometriose quanto nos casos de mastalgia, o</p><p>uso dessa medicação passou a ser limitado pelos</p><p>seus efeitos adversos frequentes e indesejáveis. São</p><p>efeitos primariamente androgênicos e dose-depen-</p><p>dentes que incluem irregularidade menstrual, acne,</p><p>oleosidade cutânea, alopecia androgênica, hirsutis-</p><p>mo, engrossamento da voz, ganho de peso, cefaleia,</p><p>náuseas, lesões cutâneas, ansiedade e depressão.</p><p>Além disso, é contraindicado em mulheres com his-</p><p>tória ou risco de tromboembolismo, tem efeito tera-</p><p>togênico e pode interferir na contracepção oral. Por</p><p>conta disso, estudos passaram a avaliar a redução</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 10</p><p>da dose e/ou utilização apenas na fase lútea sobre</p><p>a mastalgia, sendo observada uma melhora signi-</p><p>ficativa da dor mamaria com redução dos efeitos</p><p>adversos. Dessa forma, apesar de ser uma opção no</p><p>tratamento da mastalgia, é uma droga de custo ele-</p><p>vado com efeitos colaterais indesejáveis, devendo</p><p>ser prescrita somente em casos extremos.18(B)</p><p>MODULADORES SELETIVOS DOS</p><p>RECEPTORES DE ESTROGÊNIO (SERMS)</p><p>O tamoxifeno é o SERM mais comumente</p><p>avaliado para tratamento da mastalgia, com taxas</p><p>de melhora de até 85%. Ele atua como antagonista</p><p>do receptor de estrogênio no tecido mamário atra-</p><p>vés do seu metabólico ativo, o hidroxitamoxifeno.</p><p>Estudos randomizados mostram que, comparado</p><p>com outros tratamentos como o danazol, o tamo-</p><p>xifeno apresenta maior eficácia no alívio da dor e</p><p>menores taxas de efeitos colaterais. Como efeitos</p><p>colaterais mais comuns, podemos citar fogachos,</p><p>náusea, irregularidade menstrual, ressecamento</p><p>ou corrimento vaginal, ganho de peso, bem como</p><p>aumento do risco de tromboembolismo venoso e</p><p>câncer de endométrio. Devemos lembrar que, as-</p><p>sim como outros tratamentos hormonais, o tamo-</p><p>xifeno deve ser reservado para dor mamária grave</p><p>refratária a outras medidas. É melhor tolerado com</p><p>dose de 10mg via oral 1x/dia, podendo também ser</p><p>restrito à fase lútea do ciclo menstrual. Deve ser</p><p>administrado sob supervisão e acompanhamento</p><p>e por um período limitado, geralmente três me-</p><p>ses. Outro SERM recentemente avaliado para tra-</p><p>tamento da dor mamária é o citrato de toremifeno</p><p>administrado na dose de 30mg/dia. Assim como o</p><p>tamoxifeno, tem mostrado bons resultados princi-</p><p>palmente nos casos de dor cíclica sem evidencia</p><p>de efeitos colaterais significantes em comparação</p><p>ao placebo19,20(B). Entretanto, esta droga ainda não</p><p>está disponível no Brasil.</p><p>AGONISTAS DO HORMÔNIO LIBERADOR</p><p>DE GONADOTROFINA (GNRH)</p><p>Agonistas do GnRH são peptídeos sintéticos que</p><p>atuam ocupam os receptores de GnRH na hipófise, blo-</p><p>queando o estímulo para síntese e liberação de FSH e</p><p>LH, consequentemente reduzindo significativamente</p><p>os níveis de estrogênios, progesterona e androgênios</p><p>ovarianos. Há apenas alguns estudos que avaliaram</p><p>seu papel na mastalgia e, apesar de mostrarem taxas</p><p>de melhora de até 81%, seu uso é limitado principal-</p><p>mente devido aos efeitos colaterais relacionados ao</p><p>estado de hipoestrogenismo (fogachos, atrofia genital</p><p>e perda da densidade óssea).21(B)</p><p>MASTECTOMIA</p><p>Há apenas poucos relatos de casos de ade-</p><p>nomastectomia com reconstrução mamária para</p><p>tratamento de mastalgia resistente às opções</p><p>terapêuticas após minuciosa investigação e ava-</p><p>liação psicológica. É certamente uma medida ra-</p><p>dical, com risco de complicações a curto e longo</p><p>prazo e baixas taxas de melhora, não havendo</p><p>dados suficientes para sua recomendação22(D).</p><p>TRATAMENTO DA MASTALGIA ACÍCLICA</p><p>E DOR EXTRA-MAMÁRIA</p><p>Dores de origem musculoesqueléticas são</p><p>geralmente autolimitadas assim que a causa é</p><p>identificada e evitada, podendo ser solucionadas</p><p>com curtos períodos de antiinflamatórios e/ou fi-</p><p>sioterapia. Em casos de dores muito localizadas na</p><p>parede torácica, pode-se ainda realizar infiltração</p><p>da área dolorosa com uma combinação de corti-</p><p>coide e anestésico local de longa duração para alí-</p><p>vio prolongado da dor.3,4(B)</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Rosolowich V, Saettler E, Szuck B, et al. Mastal-</p><p>gia. J Obstet Gynaecol Can.2006;28(1):49–71.9</p><p>2. Kataria K, Dhar A, Srivastava A, Kumar S, Goyal</p><p>A. 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Understanding bre-</p><p>ast cancer risk – where do we stand in 2005. J</p><p>Cell Mol Med. 2005;9:208–221.</p><p>11. Anothaisintawee, T. et al. Risk Factors of Bre-</p><p>ast Cancer: A Systematic Review and Meta-A-</p><p>nalysis. Asia-Pacific journal of public health /</p><p>Asia-Pacific Academic Consortium for Public</p><p>Health. 2013</p><p>12. Euhus DM. Understanding mathematical mo-</p><p>dels for breast cancer risk assessment and</p><p>counseling. Breast J. 2001;7:224–232.</p><p>13. Walker S et al. Risk of breast cancer in symp-</p><p>tomatic women in primary care: a case-con-</p><p>trol study using electronic records. Br J Gen</p><p>Pract. 2014 Dec;64(629).</p><p>14. Blommers J, de Lange-de Klerk ESM, Kuik DJ,</p><p>Bezemer PD, Meijer S. Evening primrose oil</p><p>and fish oil for severe chronic mastalgia: a</p><p>randomised double-blind, controlled trial. Am</p><p>J Obstet Gynecol 2002;187(5):1389–94.</p><p>15. 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Nepal Med Coll J 2004; 6(2):</p><p>129-32.</p><p>DESCARGA PAPILAR</p><p>Palavras Chave:</p><p>Secreção dos mamilos, diagnóstico, terapêutica.</p><p>JOÃO BOSCO RAMOS BORGES</p><p>Professor Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí</p><p>Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP</p><p>Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo (2017-2019)</p><p>ANA CAROLINA MARCHESINI DE CAMARGO</p><p>Professora Adjunta da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí</p><p>Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP</p><p>Título de Especialista em Mastologia</p><p>JULIANA FRANCISCO</p><p>Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas</p><p>Título de Especialista em Mastologia</p><p>capítulo 11</p><p>CAP. 11 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A descarga papilar é a terceira queixa mais</p><p>freqüente em relação as mamas, atrás apenas</p><p>da dor mamária e da presença de nodulação1(B).</p><p>Pode ser um achado de exame físico freqüente</p><p>afetando aproximadamente 40% das mulheres na</p><p>pré-menopausa, 55% das mulheres multíparas e</p><p>74% das mulheres que amamentaram nos últimos</p><p>2 anos2(B). Ela pode ocorrer apenas mediante a</p><p>expressão do mamilo ou ter saída espontânea, pode</p><p>ser uni ou bilateral, e pode ser uni ou multiductal,</p><p>isto é, apresentar a saída da secreção por mais de 1</p><p>ducto da papila. A coloração do líquido papilar pode</p><p>variar de acordo com a etiologia: pode ser branca/</p><p>leitosa se for galactorréia de qualquer causa; verde-</p><p>escura ou amarronzada o que sugere a presença</p><p>de diepóxido de colesterol; hemática quando</p><p>originária de um papiloma ou neoplasia maligna;</p><p>ou serosa, conhecida como “água de rocha”, que</p><p>pode ter associação com neoplasias.</p><p>As secreções hemáticas ou francamente</p><p>hemorrágicas ocorrem pelo sangramento de</p><p>alguma lesão dentro do ducto como no caso dos</p><p>papilomas e carcinomas, pela hipervascularização</p><p>do tecido mamário durante o seu desenvolvimento</p><p>por exemplo no período gestacional, ou pela</p><p>presença de um componente intraductal ativo</p><p>numa alteração fibrocística benigna como na</p><p>ectasia ductal3(A). As descargas serosas, associadas</p><p>na maioria das vezes aos papilomas intraductais,</p><p>ocorrem devido a transudação de secreção dos</p><p>vasos linfáticos e venosos devido a compressão dos</p><p>pedículos vasculares que nutrem os ductos e mais</p><p>comumente os papilomas3(A).</p><p>As descargas papilares são classificadas</p><p>como descargas patológicas ou descargas</p><p>fisiológicas ou não-patológicas4(B). Deve causar</p><p>preocupação aquela descarga papilar que ocorre</p><p>espontaneamente, uniductal de coloração hemática</p><p>ou serosa. A idade é um fator de risco para câncer</p><p>associado à presença da descarga papilar. As taxas de</p><p>malignidade tem média de 2% para mulheres jovens,</p><p>até 20% para mulheres idosas quando apresentam</p><p>essas características, principalmente na presença</p><p>de alterações nos exames de imagem2(B),5(B). Numa</p><p>série de casos onde a descarga papilar não estava</p><p>associada a nenhuma outra alteração mamária as</p><p>taxas de malignidade foram de 3% para mulheres</p><p>com menos de 40 anos, de 10% para mulheres entre</p><p>40 e 60 anos, e de mais de 30% para pacientes</p><p>acima dos 60 anos6(C).</p><p>ETIOLOGIAS DE DESCARGA PAPILAR</p><p>A descarga papilar do tipo láctea chamada de</p><p>galactorréia é uma das mais freqüentes. Até 35%</p><p>dos casos de galactorréia são idiopáticos. A gravidez,</p><p>o estímulo mamário e a presença de leite em</p><p>neonatos (“leite de bruxa), são situações fisiológicas</p><p>que cursam com galactorréia. A galactorréia pode</p><p>ocorrer até 6 meses após o parto ou a cessação</p><p>da amamentação3(A). Doenças sistêmicas como</p><p>o hipotireoidismo, a insuficiência renal crônica,</p><p>doença de Cushing e a acromegalia também</p><p>cursam com galactorréia, mas são responsáveis por</p><p>menos de 10% dos casos. Processos neoplásicos</p><p>como o adenoma pituitário, linfoma, carcinoma</p><p>broncogênico, adenocarcinoma renal, hipernefroma,</p><p>craniofaringioma e a neoplasia trofoblástica</p><p>gestacional também podem causar galactorréia (18%</p><p>das causas). Processos irritativos na parede torácica</p><p>como o Herpes-Zoster, queimaduras e cirurgias na</p><p>mama podem ser o processo desencadeante da</p><p>galactorréia em aproximadamente 10% dos casos.</p><p>A galactorréia é atribuída ao uso de medicamentos</p><p>e herbáceos em 20% das vezes. Como exemplo</p><p>de drogas que causam galactorréia temos:</p><p>antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos</p><p>da recaptação de serotonina, anti-hipertensivos,</p><p>antipsicóticos, bloqueadores dos receptores H2,</p><p>esteroides sexuais, fenotiazinas, metoclopramida,</p><p>domperidona, anfetaminas e anestésicos. Herbáceos</p><p>que podem causar galactorréia são Cannabis, anis,</p><p>erva-doce, amora vermelha entre outros1(B),2(B).</p><p>Descargas papilares não lácteas podem ser</p><p>hemorrágicas, serosas, esverdeadas ou enegrecidas,</p><p>que só serão suspeitas se uniductais, espontâneas,</p><p>associadas a massas ou nodulações retroareolares</p><p>ou a alterações na pele. Nestas condições as</p><p>causas mais comuns são os papilomas intraductais</p><p>benignos (48%-57%), a ectasia ductal (15-32%) e os</p><p>carcinomas (5-15%)1(B),3(A). O papiloma intraductal</p><p>é um tumor papilar que cresce a partir do epitélio</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 11</p><p>de revestimento do ducto mamário e pode abrigar</p><p>áreas de atipia celular ou de carcinoma ductal in</p><p>situ. Está associado a secreção do tipo serosa ou</p><p>sanguinolenta3(A).</p><p>Algumas vezes as mulheres percebem uma</p><p>mancha sanguinolenta ou escurecida no sutiã e</p><p>associam o achado com a presença de descarga</p><p>papilar, e em boa parte dos casos não se evidencia</p><p>a descarga mamilar objetivamente no exame físico.</p><p>Diversas afecções cutâneas podem mimetizar a</p><p>descarga papilar, entre elas destacamos como</p><p>diagnóstico diferencial a inversão papilar, lesões</p><p>eczematoides, lesões traumáticas, herpes simples</p><p>ou zóster, infecções cutâneas, mastites periareolares</p><p>recidivantes, fístulas ductais, doença de Paget e o</p><p>adenoma de mamilo.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO</p><p>Na presença da queixa de descarga papilar</p><p>alguns dados da história clínica podem ser</p><p>fundamentais para a elucidação diagnóstica. Deve-</p><p>se questionar o uso de medicação e herbáceos, ou a</p><p>presença de doenças que possam estar associadas ao</p><p>surgimento da queixa mamária; e verificar queixas</p><p>de amenorréia ou sinais de hipogonadismo que</p><p>possam estar relacionados a distúrbios endócrinos.</p><p>É importante perguntar sobre possíveis traumas</p><p>na região torácica, lembrando que até mesmo</p><p>a realização recente de uma mamografia pode</p><p>se associar a descarga papilar pela compressão</p><p>vigorosa das mamas durante o exame.</p><p>O exame físico geral deve contemplar a busca</p><p>de alterações do campo visual (relacionados à</p><p>presença de tumores de SNC que elevam a secreção</p><p>de prolactina), de sinais de hipotireoidismo e</p><p>hipogonadismo. O exame físico específico deve</p><p>começar com exame minucioso das mamas:</p><p>inspeção estática e dinâmica, palpação mamária e</p><p>das cadeias ganglionares axilar e supraclavicular.</p><p>Atenção especial deve ser dada ao complexo aréolo-</p><p>papilar com o objetivo de identificar a presença ou</p><p>não de massas palpáveis, alterações cutâneas e as</p><p>características do derrame papilar. Na ausência de</p><p>alterações da pele que poderiam associar a queixa</p><p>de descarga mamilar à doença de Paget</p><p>ou eczema, e</p><p>na ausência de nódulos ou massas mamárias, deve-</p><p>se realizar a pressão firme ao redor da aréola para</p><p>observar as características da secreção e identificar</p><p>o ducto dilatado que irá produzir a descarga papilar</p><p>(“ponto de gatilho”). Além de diagnóstico, esse</p><p>procedimento pode ajudar demarcando o local de</p><p>incisão para uma possível cirurgia excisional.</p><p>A coloração da descarga papilar é característica</p><p>fundamental na avaliação de risco de malignidade.</p><p>Meta-análise que incluiu 3110 pacientes encontrou</p><p>risco maior de câncer entre mulheres com descarga</p><p>papilar hemorrágica em relação a mulheres com</p><p>descarga papilar não-hemorrágica (52% x 19%)7(B).</p><p>EXAMES DE IMAGEM CONVENCIONAIS</p><p>Independente da presença de nodulação</p><p>ou massa associada, toda paciente com descarga</p><p>papilar considerada patológica ou suspeita deve</p><p>realizar uma exame de imagem4(B), sendo que a</p><p>ultrassonografia pode ser oferecida a qualquer</p><p>paciente e a mamografia deveria ser oferecida para</p><p>mulheres acima de 30 anos3(A).</p><p>A mamografia apresenta alta sensibilidade</p><p>para a detecção do câncer de mama, porém, as</p><p>lesões causadoras da descarga papilar dificilmente</p><p>são identificadas por esse método devido ao seu</p><p>tamanho diminuto, e sobretudo se não houverem</p><p>calcificações associadas. Apesar da mamografia ter</p><p>até 94% de sensibilidade para a detecção de atipias</p><p>mamárias, o seu desempenho é muito inferior para</p><p>a detecção de papilomas (apenas 7%)8(C).</p><p>A ultrassonografia é uma importante</p><p>ferramenta na propedêutica da descarga mamilar.</p><p>Permite identificar ductos dilatados retroareolares</p><p>ou não (ectasia ductal), bem como lesões</p><p>intraductais como os papilomas, mesmo com</p><p>diâmetros de 0,5mm. Permite também a realização</p><p>de diagnósticos diferenciais como por exemplo</p><p>nos casos de abscessos. Numa série de casos</p><p>com suspeita de doença ductal a ultrassonografia</p><p>apresentou sensibilidade de 97% e valor preditivo</p><p>positivo de 95%9(C).</p><p>A ressonância nuclear magnética (RNM)</p><p>somente está indicada em casos específicos,</p><p>sobretudo naqueles em que a ultrassonografia foi</p><p>inconclusiva. À semelhança do que se tem descrito</p><p>para o diagnóstico do câncer de mama, a taxa</p><p>CAP. 11 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>significativa de falsos positivos da RNM limita sua</p><p>indicação. Estudo que avaliou 52 pacientes com</p><p>descarga papilar, com follow up de 14 meses, obteve</p><p>77% de sensibilidade e 56% de valor preditivo</p><p>positivo no diagnóstico de neoplasia maligna com</p><p>a RNM10(B).</p><p>Qualquer lesão indentificada pelo método</p><p>de imagem pode ser biopsiada tanto de forma</p><p>percutânea (core ou mamotomia), como pode</p><p>ser marcada para excisão. E o exame histológico</p><p>é o padrão-ouro nos casos de descarga papilar</p><p>patológica suspeita.</p><p>CITOLOGIA</p><p>Apresenta pouco valor como exame</p><p>complementar diagnóstico nos casos de descarga</p><p>papilar patológica, e seu uso sistemático não</p><p>é custo-efetivo3(A). Estudo que avaliou 618</p><p>mulheres com descarga papilar, das quais 163</p><p>foram biopsiadas, encontrou sensibilidade de</p><p>16,7% e especificidade de 66,1% para a citologia.</p><p>O desempenho do método foi inferior nos casos de</p><p>descarga mamilar hemorrágica em comparação aos</p><p>casos de descarga não-hemorrágica. Nessa mesma</p><p>casuística, classificando as secreções hemorrágicas</p><p>como malignas e não-hemorrágicas como benignas</p><p>apenas pela avaliação macroscópica apresentou</p><p>sensibilidade de 60,6% e especificidade de 53,6%;</p><p>mostrando um desempenho superior da avaliação</p><p>macroscópica em relação à citologia11(A).</p><p>Apesar dos exames citológicos destas</p><p>secreções não serem elucidativos em todos os</p><p>casos, estas descargas papilares contêm proteínas</p><p>concentradas que são secretadas pelo epitélio</p><p>ductal da mama. Entre elas o CEA e o CA153</p><p>apresentam-se elevados na secreção mamária das</p><p>pacientes com câncer de mama em comparação</p><p>à pacientes com descarga papilar de origem não</p><p>neoplásica5(B).</p><p>DUCTOGRAFIA</p><p>A ductografia é um método que visa a</p><p>identificação de lesões intraductais pela imagem</p><p>da árvore ductal através da realização de</p><p>mamografias seqüenciais após a cateterização do</p><p>ducto afetado e injeção de contraste hidrossolúvel</p><p>no mesmo. A presença de falhas de enchimento,</p><p>obsterução ou irregularidades da parede do ducto</p><p>caracterizam a presença da lesão intraductal.</p><p>Estudo onde 88% das pacientes com descarga</p><p>papilar suspeita conseguiram realizar a ductografia,</p><p>o método apresentou 76% de sensibilidade, 11% de</p><p>especificidade e 19% de valor preditivo positivo10(B).</p><p>Além de ser um método doloroso, a ductografia</p><p>está limitada pela necessidade de reprodução da</p><p>descarga mamilar durante o exame físico para</p><p>a identificação do ducto afetado, e dificuldade</p><p>de cateterização do mesmo3(A). Outra limitação</p><p>do método é a presença de mastite instalada ou</p><p>abcesso mamário. A paciente que irá realizar o</p><p>exame deve ser advertida da possibilidade de</p><p>evoluir com mastite após o procedimento se houver</p><p>extravasamento do contraste. Como ponto positivo</p><p>para o exame, a ductografia permite a localização</p><p>precisa da área acometida do ducto possibilitando</p><p>ressecções cirúrgicas mais restritas, o que pode ser</p><p>considerado benefício em mulheres jovens sem</p><p>prole constituída que desejam amamentar.</p><p>Pode-se realizar a ductografia associada a</p><p>imagem da RNM. Este método não requer a instilação</p><p>de contraste no ducto ou intravenoso, mas se</p><p>baseia na capacidade de visualização de estruturas</p><p>contendo líquidos usando uma seqüência T2-heavy.</p><p>Se o ducto em questão tiver líquido no seu interior</p><p>o método permite a identificação do local e forma</p><p>da lesão intraductal de maneira tridimensional. Mas</p><p>se o ducto não estiver distendido por secreção, sua</p><p>visualização não será possível3(A).</p><p>DUCTOSCOPIA</p><p>O exame baseia-se na introdução de um</p><p>microendoscópio para a visualização direta do</p><p>lúmen e localização da lesão. As fibras endoscópicas</p><p>utilizadas na ductoscopia tem acessórios que</p><p>permitem execução de biópsia e coleta de</p><p>citologia12(B). À semelhança da ductografia, a</p><p>ductoscopia é um exame doloroso se não realizado</p><p>sob anestesia, que só pode ser realizado se a</p><p>descarga papilar for reprodutível no exame físico</p><p>e se o ducto afetado puder ser canulado. Necessita</p><p>de longa curva de aprendizado e o custo do exame</p><p>é elevado considerando-se que se trata de método</p><p>complementar e que poderão haver custos da</p><p>cirurgia após o exame. Mas como vantagem para a</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 11</p><p>ductoscopia destacamos que a ausência de lesões</p><p>luminais no ducto que causa a descarga evita a</p><p>cirurgia13(C), diminui a indicação de cirurgia em</p><p>doenças benignas e permite a avaliação de lesões</p><p>mais periféricas3(A).</p><p>Estudo retrospectivo que comparou o</p><p>desempenho do diagnóstico de lesão intraductal</p><p>através da ductoscopia ou da cirurgia de exérese</p><p>ductal convencional não apresentou diferença</p><p>significativa entre os grupos (88% x 81%</p><p>respectivamente). Comparando a distância máxima</p><p>de visualização da lesão ductal em relação ao mamilo,</p><p>este mesmo estudo encontrou que a ductoscopia</p><p>visualizou lesões até 10cm (média de 4cm) e a</p><p>ductografia até 5cm (média de 2cm) do mamilo;</p><p>evidenciando um desempenho significativamente</p><p>superior da ductoscopia (p=0,0001)13(C).</p><p>Analisando o desempenho da ductoscopia com</p><p>a citologia da secreção papilar, estudo que incluiu</p><p>1.048 mulheres encontrou 94,2% de sensibilidade</p><p>para a ductoscopia na detecção de lesões malignas</p><p>e a citologia aumentaria esse desempenho para</p><p>98,1%. Nesta mesma casuística, o autor encontrou</p><p>desempenho superior para a ductoscopia se</p><p>comparada a sensibilidade isolada da citologia, da</p><p>mamografia, da ultrassonografia e da associação</p><p>mamografia-ultrassonografia (sensibilidade de</p><p>58,3%, 48,6%, 36,4% e 56,8% respectivamente)12(B).</p><p>TRATAMENTO</p><p>O tratamento da descarga papilar depende</p><p>da etiologia da mesma.Na presença de galactorréia</p><p>deve-se verificar a causa da elevação da prolactina.</p><p>Caso seja secundária ao uso de alguma medicação,</p><p>pode-se estudar a possibilidade de interrupção ou</p><p>substituição da mesma. Em casos de</p><p>medicação</p><p>que não pode ser substituída, como no caso dos</p><p>antipsicóticos, deve-se verificar a existência de</p><p>patologia mamária concomitante, e se não houver</p><p>a paciente deve ser orientada que a descarga</p><p>papilar é consequência da medicação em uso e</p><p>não deve se preocupar com o sintoma. No caso</p><p>de galactorréia é necessária a investigação das</p><p>neoplasias de SNC, e em caso positivo o manejo</p><p>deve ser adequado1(B),2(B),3(A).</p><p>Além da abordagem conservadora, algumas</p><p>descargas papilares demandam tratamento</p><p>cirúrgico. Uma vez que a avaliação mamária com</p><p>exames de imagem tenha afastado a malignidade,</p><p>a descarga papilar uniductal e não láctea pode ser</p><p>tratada com excisão do ducto terminal3(A). Situações</p><p>onde os exames de imagem demonstrarem alguma</p><p>nodulação ou área suspeita associada ao ducto</p><p>onde se observa a descarga, deve-se proceder a</p><p>core biopsy. Caso a core não possa ser realizada</p><p>ou não tenha propiciado o diagnóstico histológico</p><p>adequado, indica-se a excisão do ducto terminal que</p><p>terá efeito tanto diagnóstico como de tratamento.</p><p>A cirurgia de excisão do ducto terminal</p><p>habitualmente é realizada através de incisão</p><p>semicircular na aréola, e pode remover um ou</p><p>mais ductos afetados até aproximadamente</p><p>3cm do seu trajeto distal ao mamilo3(A). Caso a</p><p>paciente ainda tenha desejo de novas gestações</p><p>e lactações, deve-se ser cauteloso ao preservar</p><p>os demais ductos papilares. Outra maneira de</p><p>excisão ductal é a canalização do ducto com uma</p><p>sonda de ducto lacrimal para a separação apenas</p><p>do ducto afetado3(A). Esta técnica possibilita</p><p>uma ressecção menos extensa. Pode-se também</p><p>realizar uma ductografia com instilação de corante</p><p>azul associado ou não contraste radiopaco, o que</p><p>também se presta à identificação e individualização</p><p>do ducto afetado, além de ajudar na avaliação</p><p>anátomo-patológica3(A).</p><p>Para aquelas pacientes com descarga</p><p>ductal por mais de um ducto, sem malignidade</p><p>associada, que se incomodem com o sintoma e</p><p>que não tenham obtido melhora com tratamentos</p><p>conservadores ou excisões parciais, pode-se propor</p><p>a excisão total dos ductos terminais centrais3(A).</p><p>Esta técnica impossibilita a amamentação posterior.</p><p>Qualquer cirurgia de excisão ductal pode alterar a</p><p>sensibilidade papilar tanto com hipo como com</p><p>hiperestesia, e quanto maior o número de ductos</p><p>retirados ou a área de dissecção maior as alterações</p><p>sensitivas.</p><p>CAP. 11 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>discharge. Surg Gynecol Obstet 1970; 131:519.</p><p>7. Chen L, Zhou WB, Zhao Y, et al. Bloody nipple</p><p>discharge is a predictor of breast cancer risk: a</p><p>meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2012;</p><p>132:9.</p><p>8. Adepoju LJ, Chun J, El-Tamer M, et al. The value</p><p>of clinical characteristics and breast-imaging</p><p>studies in predicting a histopathologic</p><p>diagnosis of cancer or high-risk lesion in</p><p>patients with spontaneous nipple discharge.</p><p>Am J Surg 2005; 190:644.</p><p>9. Ballesio L, Maggi C, Savelli S, et al. Adjunctive</p><p>diagnostic value of ultrasonography</p><p>evaluation in patients with suspected ductal</p><p>breast disease. Radiol Med 2007; 112:354.</p><p>10. Morrogh M, Morris EA, Liberman L, et al. The</p><p>predictive value of ductography and magnetic</p><p>resonance imaging in the management of</p><p>nipple discharge. Ann Surg Oncol 2007;</p><p>14:3369.</p><p>11. Chen L,  Zhou WB,  Zhao Y,  et al. Nipple</p><p>Discharge Is a Predictor of Breast Cancer Risk:</p><p>A Meta-Analysis. Breast Cancer Research and</p><p>Treatment, 132.1 (2012), 9–14.</p><p>12. Liu GY, Lu JS, Shen KW, et al. Fiberoptic Ductoscopy</p><p>Combined with Cytology Testing in the Patients</p><p>of Spontaneous Nipple Discharge. Breast Cancer</p><p>Research and Treatment, 108.2 (2008), 271–77.</p><p>13. Moncrief RM, Nayar R, Diaz LK, et al. A</p><p>comparison of ductoscopy-guided and</p><p>conventional surgical excision in women with</p><p>spontaneous nipple discharge. Ann Surg 2005;</p><p>241:575.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Mazzarello S; Arnaout A. Nipple discharge.</p><p>CMAJ. 2015 May ; 187(8):599.</p><p>2. Schorge J.O et al. Doença mamária. Capítulo</p><p>12. Seção 1. Ginecologia de Williams 1ª Edição.</p><p>Editora: AMGH Ltda. 2011. p 269-290.</p><p>3. Golshan M, Iglehart D. Nipple Discharge.</p><p>Up to date 2016. http://www.uptodate.</p><p>com/contents/nipple-discharge; acesso em</p><p>17/07/2016.</p><p>4. Santen RJ. Benign Breast Disease in Women.</p><p>In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G,</p><p>Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C,</p><p>McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik</p><p>A, Weickert MO, editors. Endotext [Internet].</p><p>South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.</p><p>2014 Feb 22.</p><p>5. Zhao S, Mei Y, Wang J, Zhang K, Ma R. Different</p><p>Levels of CEA, CA153 and CA125 in Milk and</p><p>Benign and Malignant Nipple Discharge. 2016</p><p>PLoS ONE 11(6): e0157639. doi:10.1371/</p><p>journal.</p><p>6. Seltzer MH, Perloff LJ, Kelley RI, Fitts WT Jr.</p><p>The significance of age in patients with nipple</p><p>Derrame	Papilar	Espontâneo</p><p>Exame	Físico	Suspeito</p><p>Sim	 Não</p><p>Mamografia	e</p><p>ultrassonografia	alteradas	 Tranquilização</p><p>Sim	 Não</p><p>Investigar	conforme</p><p>a	anormalidade</p><p>Cirurgia</p><p>MALFORMAÇÕES</p><p>E ALTERAÇÕES DO</p><p>DESENVOLVIMENTO</p><p>Palavras Chave:</p><p>Anormalidades congênitas, diagóstico, terapêutica.</p><p>ÂNGELO C. S. MATTHES</p><p>Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP</p><p>Professor e Coordenador da disciplina de Mastologia, Ginecologia e Obstetricia do Curso de</p><p>Medicina da Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP</p><p>GUSTAVO ZUCCA-MATTHES</p><p>Universidade de Ribeirão Preto-UNAERP</p><p>Doutorado pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.</p><p>Coordenador do Departamento de Reconstrução Mamária do Hospital de Câncer de Barretos.</p><p>AMASTIA, HIPOMASTIA, SIMASTIA,</p><p>HIPERTROFIA MAMÁRIA, MAMAS</p><p>SUPRANUMERÁRIAS E</p><p>MAMAS TUBEROSAS</p><p>capítulo 12</p><p>CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A Organização Mundial da Saúde inclui na de-</p><p>finição de saúde, o bem-estar social entre os indi-</p><p>víduos. Uma boa saúde está associada ao aumento</p><p>da qualidade de vida. Por outro lado, uma alteração</p><p>do estado normal de saúde é doença, que é um con-</p><p>junto de sinais e sintomas específicos que afetam o</p><p>ser vivo. É sabido que uma alimentação balanceada,</p><p>a prática regular de exercícios físicos e o bem-estar</p><p>emocional são fatores determinantes para um es-</p><p>tado de saúde equilibrado. O bem-estar emocional</p><p>pode ser perdido, por diversas causas e dentre elas,</p><p>pela Síndrome da Distorção da Imagem, que é um</p><p>transtorno psicológico que faz com que o indivíduo</p><p>se  incomode profundamente com “defeitos ima-</p><p>ginários” ou triviais de seu corpo e se caracteriza</p><p>pela obsessão que determinada pessoa desenvol-</p><p>ve por sua aparência. Outros indivíduos, no entan-</p><p>to, apresentam uma imagem corporal alterada por</p><p>ausência real de partes anatômicas do seu corpo.</p><p>Dentre estas, a mama, principalmente a femini-</p><p>na, ganha uma importância ímpar na definição da</p><p>imagem corporal da mulher, com significado para</p><p>o gênero feminino, muitas vezes, mais significa-</p><p>tivo que o próprio órgão genital. Por outro lado,</p><p>homens com mamas, ginecomastia, também po-</p><p>dem apresentar baixa-estima e perda da saúde.</p><p>Neste sentido é necessário, que os profissionais que</p><p>cuidam das mamas das pessoas em geral, princi-</p><p>palmente os que atendem mulheres, tenham sensi-</p><p>bilidade para perceber que muitas mulheres estão</p><p>doentes, porque não estão satisfeitas com suas ma-</p><p>mas devido tê-las com grandes volumes ou pouco</p><p>volumes ou assimétricas ou com formas distorcidas</p><p>ou ausentes e se sentem constantemente insatisfei-</p><p>tas e inseguras com a sua imagem, podendo apre-</p><p>sentar-se com constante irritabilidade, dificuldade</p><p>em se relacionar, timidez em excesso, tristeza, mau</p><p>humor e insatisfação constantes.</p><p>Por isso é necessário que o mastologista, o</p><p>médico especialista na resolução de todos os pro-</p><p>blemas relacionados à mama de homens , crianças e</p><p>mulheres entenda que todas as alterações das ma-</p><p>mas devem ser entendidas como doença e para isso</p><p>é necessário saber diagnosticar e tratar todas as al-</p><p>terações possíveis de se encontrar na mama humana.</p><p>O  Capítulo XVII  da Classificação Estatística Inter-</p><p>nacional de Doenças e Problemas Relacionados à</p><p>Saúde - Décima</p><p>Revisão (CID-10) relaciona malfor-</p><p>mações congênitas, deformidades e anomalias cro-</p><p>mossômicas. No CID-10 encontramos as seguintes</p><p>classificações para as malformações da mama:</p><p>Q83.0 Ausência congênita da mama com ausência</p><p>do mamilo</p><p>Q83.1 Mama supranumerária</p><p>Q83.2 Ausência de mamilo</p><p>Q83.3 Mamilo acessório</p><p>Q83.8 Outras malformações congênitas da mama</p><p>Q83.9 Malformação congênita não especificada da</p><p>mama</p><p>As malformações das mamas ocorrem duran-</p><p>te o desenvolvimento do embrião, cujos primórdios</p><p>mamários iniciam-se por volta da sexta semana</p><p>do desenvolvimento fetal. Depois aparece, simetri-</p><p>camente, a crista mamária (linha de leite). A partir</p><p>de 3-4 meses de formação intrauterina, começam</p><p>a desenvolver os dutos de leite principais. O de-</p><p>senvolvimento do mamilo e da aréola começa aos</p><p>7-8 meses de vida intrauterina e continua após o</p><p>nascimento até os primeiros 2 anos de vida. No ter-</p><p>ceiro ano, o mamilo está totalmente formado. Nos</p><p>homens, as glândulas mamárias são rudimentares e</p><p>estão desenvolvidas até os ductos principais.</p><p>Neste capítulo, vamos abordar as alterações</p><p>relacionadas com a formação e desenvolvimento</p><p>das mamas, que tornam os indivíduos afetados com</p><p>baixa estima e apresentar as condutas a serem to-</p><p>madas para resgatar a auto-imagem destas pessoas .</p><p>Didaticamente vamos avaliar as malformações e al-</p><p>terações do desenvolvimento das mamas conforme</p><p>o sexo e a faixa etária.</p><p>1- CRIANÇAS, INDEPENDENTE DO SEXO,</p><p>DO NASCIMENTO ATÉ O INÍCIO DA</p><p>PUBERDADE</p><p>Hipertrofia mamária fisiológica do recém-nas-</p><p>cido (FIG 1) apresenta-se como uma tumefação lo-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 12</p><p>calizada no tórax, ma região das papilas mamárisa,</p><p>que é induzida pela exposição intrauterina do feto,</p><p>a estrogénios maternos 1(C). É rara em prematuros</p><p>por apresentarem uma glândula mamária ainda</p><p>imatura. É entidade que se resolve espontanea-</p><p>mente e não se observa rubor nem edema mole.</p><p>As secreções pelo mamilo, quando ocorrem, são do</p><p>tipo leitoso, popularmente conhecidas como leite</p><p>de bruxa, pois no folclore, acredita-se que bruxas</p><p>e duendes se alimentariam desta secreção, em que</p><p>não são detectadas bactérias pela coloração de</p><p>gram e não contêm polimorfonucleares, mas se as-</p><p>semelha ao leite materno com uma concentração</p><p>idêntica de IgA, IgG, lactoferrina, lisozima e lactal-</p><p>bumina 2(B).</p><p>A conduta é expectante. Geralmente a tume-</p><p>fação regride do terceiro ao décimo dia após o nas-</p><p>cimento do recém-nascido, e desaparece dentro de</p><p>algumas semanas 1(C).</p><p>Após o parto, a queda dos níveis de estrogênio</p><p>materno é responsálvel para desencadear a secre-</p><p>ção pituitária de prolactina no recém-nascido. A pro-</p><p>lactinemia estimula as mamas e provoca a secreção</p><p>de leite em 5 a 20% dos recém-nascidos. A falta do</p><p>estímulo da oxitocina no recém-nascido, pode levar</p><p>à estagnação do leite (galactocele), que pode com-</p><p>plicar com infecção como a mastite e o abscesso</p><p>mamário. Portanto é fundamental não espremer as</p><p>tumefações de mama, pois pode causar um trauma</p><p>e inflamar, formando um abcesso que exigirá o uso</p><p>de antibiótico e possível intervenção cirúrgica 3(C).</p><p>1-2 Mastite neonatorum apresenta eritema, tume-</p><p>facção e exsudato purulento pelo mamilo, pode</p><p>também ocorrer aumento da temperatura local,</p><p>febre, flutuação, hipersensibilidade local ao to-</p><p>que. Pode apresentar outras manifestações clínicas</p><p>como irritabilidade, recusa alimentar parcial e ge-</p><p>mido. Normalmente não se palpam gânglios axila-</p><p>res 3(C).</p><p>Conduta: O tratamento é feito com antibio-</p><p>ticoterapia. A drenagem cirúrgica em caso de for-</p><p>mação de abcesso mamário deve ser feita, porém</p><p>com cuidado, para evitar perda de tecido mamário</p><p>com consequente atrofia mamária na idade adul-</p><p>ta. O agente etiológico encontrado frequentemente</p><p>(83-88%) é Staphylococcus aureus sendo mais raro</p><p>o achado de infecção por germens gram negativos</p><p>(ex: E. coli, Klebsiella, Shigella, Salmonella e Pseu-</p><p>domonas) 4(B). Existe muito pouca informação so-</p><p>bre as consequências a longo prazo da Mastite Neo-</p><p>natorum, sendo referido em alguns casos atrofia da</p><p>mama onde foi efectuada drenagem5(C).</p><p>1-3 Alteração mamária na Síndrome de Turner</p><p>apresenta tórax largo, com mamilos amplamente</p><p>espaçados6(D).</p><p>1-4 A politelia e a polimastia são diagnosti-</p><p>cadas normalmente, imediatamente, após o nas-</p><p>cimento. Os mamilos supranumerários (politelia)</p><p>geralmente aparecem ao longo das linhas de leite</p><p>embrionárias, a crista mamária ou em outros lo-</p><p>cais, incluindo as costas, coxa, vulva, pescoço etc. A</p><p>frequência de politelia varia de 0,2% a 5,6%. Está</p><p>associada a outras malformações congênitas ou</p><p>síndromes com diferentes padrões de herança7(C).</p><p>O tecido mamário ectópico está presente desde o</p><p>nascimento, mas não se torna evidente até a puber-</p><p>dade, gravidez ou amamentação. Existem diferentes</p><p>apresentações desta entidade, com classificações</p><p>de acordo com se ou não o tecido mamilo, aréola</p><p>e da mama. Este tecido é sujeito às mesmas influ-</p><p>ências como a mama normal, de modo que podem</p><p>também sofrer as mesmas modificações e transfor-</p><p>mações malignas, o que deve ser tomado em con-</p><p>sideração no diagnóstico diferencial. No entanto, a</p><p>remoção cirúrgica profilática não é recomendada</p><p>actualmente. A politelia tem sido associada com</p><p>genodermatoses e a tumores sólidos, tais como</p><p>adenocarcinoma renal, cancro testicular, cancro</p><p>da próstata, e carcinoma da bexiga urinária, assim</p><p>sendo relacionado com um aumento do potencial</p><p>maligno. Embora a maioria dos relatórios descreva</p><p>uma ligação entre mamilos supranumerários e ano-</p><p>malias do trato urinário, uma relação potencial com</p><p>outras anomalias congênitas ou doenças malignas</p><p>também tem sido especulado8(D). Discute-se se a</p><p>politelia é uma manifestação de simples atavismo</p><p>ou pode estar associada a condições severas con-</p><p>comitantes. Ratos mutantes Scaramanga (ska) que</p><p>apresentam tecido mamário ectópico apresentam</p><p>desregulação da via de sinalização da neureguli-</p><p>na-3, o que pode ser crítico na ocorrência de po-</p><p>litelia8(D). A conduta é expectante e tem resolução</p><p>cirúrgica na adolescência ou na fase adulta.</p><p>CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>sexta semana de gestação, período em que ocorre</p><p>a diferenciação vascular, diminuindo o suprimento</p><p>sanguíneo embrionário , possivelmente por uma hi-</p><p>poplasia da artéria subclávia e de seus ramos 9-11(C),</p><p>12(B). Casos relatados demonstram a associação en-</p><p>tre tentativa de aborto e hemorragias de grande</p><p>volume durante as primeiras seis semanas de gra-</p><p>videz 13-14(C).</p><p>As anormalidades congênitas da caixa toráci-</p><p>ca, incluimdo as mamas, envolvem uma abordagem</p><p>de equipe multidisciplinar. O tratamento para mui-</p><p>tas dessas condições inclui correção cirúrgica. Se a</p><p>criança ainda está em fase de desenvolvimento, o</p><p>tempo de tratamento é crucial e muitos dos proce-</p><p>dimentos cirúrgicos de correcção requerem mais do</p><p>que uma operação ao longo de vários anos. Embora</p><p>estas deformidades têm menos impacto na capaci-</p><p>dade funcional, as consequências psicológicas po-</p><p>dem ser graves em pacientes adolescentes. Eles po-</p><p>dem experimentar constrangimento, o isolamento</p><p>social e complexidades durante o desenvolvimento</p><p>sexual, e isso resulta em problemas com relaciona-</p><p>mentos 12(B).</p><p>2-NA ADOLESCÊNCIA, JUVENTUDE E</p><p>MENACME</p><p>As malformações das glândulas mamárias</p><p>podem ser divididas em 2 grupos:</p><p>•	 Defeitos intrínsicos (verdadeiros): malforma-</p><p>ções decorrentes de manifestações de doen-</p><p>ça hereditária (genética e cromossómica),</p><p>ou resultantes de efeitos adversos sobre os</p><p>primórdios embrionários de mama nos está-</p><p>gios iniciais de diferenciação, portanto sem-</p><p>pre congênitos.</p><p>•	 Defeitos extrínsicos: causados por fatores</p><p>externos na mama formada (hormonal, neo-</p><p>plásica) ou exógena (trauma, infecção, ra-</p><p>diação) fatores que influenciam no período</p><p>pós-natal.</p><p>Em todos os casos, podem existir defeitos de</p><p>um ou dos dois lados do corpo.</p><p>Ausência congênita - A manifestação de au-</p><p>sência congênita de mama é frequentemente en-</p><p>contrada na síndrome de Poland</p><p>toexame não apresentou impacto na sobrevida.1</p><p>Em 2016, um estudo Japonês sugeriu que o</p><p>EF deva ser associado a mamografia no rastreio, mas</p><p>que poderia ser omitido nas mulheres com idade en-</p><p>tre 60 a 70 anos. Encontrou melhor sensibilidade e</p><p>especificidade do EF na faixa etária de 40-50 anos.21</p><p>Outro estudo evidenciou que 13 % das</p><p>mulheres com massa palpável ao EF e diagnós-</p><p>tico de CM tinham mamografia normal nos anos</p><p>precedentes.22 Os tumores de intervalo geral-</p><p>mente apresentam características mais agres-</p><p>sivas23 e provavelmente, correspondiam a esses</p><p>tumores detectados apenas ao EF , nesse estudo.</p><p>Nos países em desenvolvimento , o EF mui-</p><p>tas vezes é a única opção de rastreio oferecida , e</p><p>dessa forma, pode-se detectar tumores em estadios</p><p>menos avançados se o acesso ao profissional espe-</p><p>cialista for garantido.24</p><p>Existem , portanto, dados de literatura que</p><p>suportam e enfatizam a importância do EF no con-</p><p>texto atual. Por vezes, representa a única técnica</p><p>que detecta o câncer de mama em determinadas</p><p>pacientes, principalmente naquelas que não estão</p><p>sob programas de rastreio. Deve-se salientar que a</p><p>eficácia do EF depende de uma curva de aprendi-</p><p>zado, e que os mastologistas devem cada vez mais</p><p>utiliza-lo, permitindo melhor acurácia. Importante</p><p>também frisar que nas situações em que há alguma</p><p>queixa clínica, o EF deve ser realizado antes de qual-</p><p>quer avaliação ou resultado de exames de imagem.</p><p>A literatura sugere que o EF constitua uma</p><p>ferramenta de rastreio na população geral, e que</p><p>deveria ser parte do rastreio oportunístico nas mu-</p><p>lheres assintomáticas mas sob Terapia Hormonal,</p><p>alto risco , mamas densas, história familiar, muta-</p><p>das, lesões atípicas da mama e história pessoal de</p><p>CM.25</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod</p><p>SA. Twenty five year follow-up for breast can-</p><p>cer incidence and mortality of the Canadian</p><p>National Breast Screening Study: randomised</p><p>screening trial. BMJ 2014;348:g366.</p><p>2. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian Na-</p><p>tional Breast Screening Study–2: 13-year re-</p><p>sults of a randomized trial in women aged 50–</p><p>59 years. J Natl Cancer Inst 2000;92:1490–9.</p><p>3. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian</p><p>National Breast Screening Study–1: breast can-</p><p>cer mortality after 11 to 16 years of follow-up.</p><p>A randomized screening trial of mammography</p><p>in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med</p><p>2002;137:305–12.</p><p>4. Kopans DB. Breast cancer screening panels</p><p>continue to confuse the facts and inject their</p><p>own biases. Curr Oncol 2015;22:e376–9.</p><p>5. Chiarelli AM, Majpruz V, Brown P, Theriault M,</p><p>Shumak R, Mai V. The contribution of clinical</p><p>breast examination to the accuracy of breast</p><p>screening. J Natl Cancer Inst2009;101:1236–</p><p>43.</p><p>6. Fenton JJ, Rolnick SJ, Harris EL, et al. Specificity</p><p>of clinical breast examination in community</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 01</p><p>practice. J Gen Intern Med 2007;22:332–7.</p><p>7. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational</p><p>clinical examination. Does this patient have</p><p>breast cancer? The screening clinical breast</p><p>examination: should it be done? How? JAMA</p><p>1999;282:1270–80.</p><p>8. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan</p><p>BK, Humphrey L on behalf of the U.S. Preven-</p><p>tive Services Task Force. Screening for breast</p><p>cancer: an update for the U.S. Preventive Servi-</p><p>ces Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727–</p><p>37,W237–42.</p><p>9. Tonelli M, Connor Gorber S, Joffres M, et al. on</p><p>behalf of the Canadian Task Force on Preven-</p><p>tive Health Care. Recommendations on scree-</p><p>ning for breast cancer in average-risk women</p><p>aged 40–74 years. CMAJ 2011;183:1991–</p><p>2001.</p><p>10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening</p><p>for breast cancer: U.S. Preventive Services Task</p><p>Force recommendation statement. Ann Intern</p><p>Med 2009;151:716–26,W236.</p><p>11. Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al.</p><p>Breast cancer screening for women at average</p><p>risk: 2015 guideline updatefrom the American</p><p>Cancer Society. JAMA 2015;314:1599–614.</p><p>12. National Institute for Clinical Excellence</p><p>(nice). Improving Outcomes in Breast Cancer.</p><p>London, UK: nice; 2002.</p><p>13. World Health Organization (who). Breast can-</p><p>cer: prevention and control [Web page]. Gene-</p><p>va, Switzerland: who; n.d. [Available at: http://</p><p>www.who.int/cancer/detection/breastcancer/</p><p>en/; cited 6 June 2016]</p><p>14. National Comprehensive Cancer Network</p><p>(nccn). NCCN Clinical Practice Guidelines in</p><p>Oncology: Breast Cancer Screening and Diag-</p><p>nosis. Ver. 1.2014. Fort Washington, PA: nccn;</p><p>2014.</p><p>15. [Current version available online at: https://</p><p>www.nccn.org/professionals/physician_gls/</p><p>pdf/breast-screening.pdf (free registration re-</p><p>quired); cited 3 June 2016]</p><p>16. American College of Obstetricians-Gyneco-</p><p>logists. Practice bulletin no. 122: breast can-</p><p>cer screening. Obstet Gynecol 2011;118(pt</p><p>1):372–82.</p><p>17. Memorial Sloan Kettering Cancer Center</p><p>(mskcc). Breast Cancer > Screening Guidelines</p><p>[Web page]. New York, NY: mskcc; n.d. [Avai-</p><p>lable at: https://www.mskcc.org/cancer-care/</p><p>types/breast/screening/screening-guidelines-</p><p>-breast; cited 6 June 2016]</p><p>18. Provencher et al.CLINICAL BREAST EXAMINA-</p><p>TION AND BREAST CANCER, Current Oncolo-</p><p>gy, Vol. 23, No. 4, August 2016</p><p>19. Shapiro S. Periodic screening for breast can-</p><p>cer: the hip randomized controlled trial.</p><p>Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Mo-</p><p>nogr 1997:27–30.</p><p>20. Miller AB. Mammography: a critical evaluation</p><p>of its role inbreast cancer screening, espe-</p><p>cially in developing countries. J Public Health</p><p>Policy 1989;10:486–98.</p><p>21. Basset AA. Physical examination of the breast</p><p>and breast self-examination. In: Miller AB, ed.</p><p>Screening for Cancer. Orlando, FL: Academic</p><p>Press; 1985: 271–91.</p><p>22. Ohta K, Kasahara Y, Tanaka F, Maeda H. Is cli-</p><p>nical breast examination effective in Japan?</p><p>Consideration from the age-specific perfor-</p><p>mance of breast cancer screening combining</p><p>mammography with clinical breast examina-</p><p>tion. Breast Cancer 2016;23:183–9.</p><p>23. Haakinson DJ, Stucky CC, Dueck AC, et al. A</p><p>significant number of women present with</p><p>palpable breast cancer even with a nor-</p><p>mal mammogram within 1 year. Am J Surg</p><p>2010;200:712–17.</p><p>24. Cowan WK, Angus B, Gray JC, Lunt LG, al-Tami-</p><p>mi SR. A study of interval breast cancer within</p><p>the nhs breast screening programme. J Clin</p><p>Pathol 2000;53:140–6.</p><p>25. Miller AB. Practical applications for clinical</p><p>breast examination (cbe) and breast self-</p><p>-examination (bse) in screening and early de-</p><p>tection of breast cancer. Breast Care (Basel)</p><p>2008;3:17–20.</p><p>26. Bryan T, Snyder E. The clinical breast exam: a</p><p>skill that should not be abandoned. J Gen In-</p><p>tern Med 2013;28:719–22.</p><p>RASTREAMENTO</p><p>IMAGINOLÓGICO</p><p>Palavras Chave:</p><p>Mamografia, rastreamento, câncer de mama</p><p>ANASTASIO BERRETTINI JUNIOR</p><p>Professor Convidado de Mastologia da Universidade São Francisco – SP</p><p>Pós Graduando da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP</p><p>Fellow Instituto Europeu de Oncologia, Milano, Itália</p><p>capítulo 2</p><p>CAP. 02 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Devido à sua prevalência, o câncer de mama</p><p>determina um grande empenho da comunidade</p><p>científica em definir as melhores condições de ras-</p><p>treamento e detecção da doença.</p><p>As decisões acerca deste assunto requerem</p><p>avaliação de efetividade, os efeitos indesejados</p><p>dos exames e as condições de riscos individuais.</p><p>Segundo diretrizes da Organização Mundial</p><p>de Saúde, o rastreamento é considerado efi-</p><p>caz quando atinge 70% da população alvo1(A).</p><p>A Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia</p><p>em associação com a Sociedade Brasileira de Mas-</p><p>tologia2(A) publicou uma pesquisa sobre o rastrea-</p><p>mento brasileiro no Sistema Único de Saúde, mos-</p><p>trando uma cobertura nacional de 24,8%. Quando</p><p>estratificado por estados, encontrou-se a menor co-</p><p>bertura no estado do Pará (7,5%) e maior cobertura</p><p>no estado de Santa Catarina (35,7%). Estes dados</p><p>demonstram claramente a falta de políticas públi-</p><p>cas eficazes direcionadas ao rastreamento do cân-</p><p>cer de mama no Brasil, e as diferenças</p><p>que pode estar</p><p>concomitante à síndrome de Mobiius e está relacio-</p><p>nada à embriogênese da quinta à oitava semana de</p><p>gestação, principalmente devido a malformações</p><p>dos vasos sanguíneos, gerando distúrbios no de-</p><p>senvolvimento osteomuscular. No caso da síndrome</p><p>de Moebius, cogita-se causa genética ligada ao cro-</p><p>mossomo X, utilização de substâncias teratogênicas</p><p>e abortivas durante a gravidez e diminuição da irri-</p><p>gação sanguínea com isquemia e necrose dos vasos</p><p>sanguíneos do tronco cerebral, causando deformi-</p><p>dades neurofuncionais ao feto9(B). Alguns autores</p><p>acreditam que as duas síndromes são independen-</p><p>tes; outros, que são variações de uma mesma condi-</p><p>ção. As duas síndromes juntas formam um conjunto</p><p>de sinais relacionados, como: deformidades ósseas</p><p>e musculares, hipoplasias, agenesias, paralisias e</p><p>disfunções dos pares cranianos, acompanhado de</p><p>deficiência mental e disfunções respiratórias 10-14(C).</p><p>Uma amastia congênita bilateral isolada foi</p><p>diagnosticada após completas investigações. Foi</p><p>relatado o achado de ausência congênita bilateral</p><p>do tecido mamário, aréolas e mamilos em um bebê</p><p>do sexo feminino com 3 dias de idade. Nenhuma</p><p>outra anomalia foi observada. Também a mãe e</p><p>dois outros membros da família do lado materno</p><p>relataram ausência de mamilos, aréolas e tecido</p><p>da mama. Investigações feitas durante a estadia no</p><p>hospital, incluindo ultrassonografia da parede to-</p><p>rácica, abdome e cabeça foram todos normais10(C) .</p><p>A incidência da síndrome de Poland situa-se</p><p>em torno de 1:32000 nascidos vivos , sendo citada</p><p>em alguns artigos como até 1:80000, e é vista em</p><p>10% dos pacientes com sindactilia. Setenta e cinco</p><p>por cento dos casos afetam o hemicorpo direito e é</p><p>mais comum no sexo masculino que no feminino.</p><p>A ocorrência é esporádica e casos em uma mesma</p><p>família acontecem ocasionalmente. A etiologia des-</p><p>sa afecção é desconhecida 9-14(C); alguns autores ci-</p><p>tam um atraso no desenvolvimento embrionário do</p><p>indivíduo, da quinta à oitava semana de gestação,</p><p>pois é nesse período que os dedos e os músculos</p><p>peitorais são formados. A maioria dos pesquisado-</p><p>res acredita que a síndrome de Poland provém de</p><p>uma malformação dos vasos sanguíneos, durante a</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 12</p><p>acessório é na região axilar, mas podem ser locali-</p><p>zados em lugares incomuns, como pescoço, pernas,</p><p>costas, na região dos grandes lábios. Pode causar</p><p>desconforto e dor na região axilar, e também cons-</p><p>trangimento, bem como se tornar um problema na</p><p>puberdade ou durante a gravidez e a amamentação.</p><p>A conduta é expectante e quando traz desconfor-</p><p>to deve-se realizar uma cirurgia de exérese destas</p><p>mamas. Na polimastia pode ser encontrado mamas</p><p>totalmente desenvolvidas inclusive com lactação</p><p>no pós-parto e também mamas sem forma e fun-</p><p>ção com mamilos desenvolvidos. As As glândulas</p><p>mamárias acessórias podem apresentar as mesmas</p><p>alterações das mamas normais.</p><p>2-1-4 ATELIA é a completa ausência do complexo</p><p>aréolo-papilar, porém encontram-se rudimentos de</p><p>tecido mamário glandular. Existem técnicas cirúrgi-</p><p>cas próprias para a construção de uma nova papila.</p><p>A aréola tem sido hoje reconstituída através de ta-</p><p>tuagem, micropigmentação e retalhos dérmicos e</p><p>a papila com implantes ou retalhos dérmicos com</p><p>diferentes técnicas cirúrgicas.</p><p>2-1-5 POLITELIA (FIG 5-8) é a presença de papilas</p><p>extranumerárias, ectópicas, ocorrendo geralmente</p><p>abaixo da mama ou no abdome. Pode ser realizado</p><p>a exérese, caso seja o desejo da paciente. A poli-</p><p>telia é a mais comum anomalia das mamas, com</p><p>presença de mamilo e aréola ao longo da linha ma-</p><p>mária embriológica, que vai da axila à virilha. Pode-</p><p>-se encontrar mais de um complexo aréolo-papilar</p><p>normal ou pouco desenvolvido por toda a linha</p><p>mamária que vai da virilha à axila, podendo ser uni</p><p>ou bilateral. O único tratamento, quando necessário,</p><p>é cirúrgico. Há politelia quando se encontra apenas</p><p>papilas extras, sem tecido mamário. Uma papila ec-</p><p>tópica pode ser confundida com miomas ou nevus,</p><p>indicando-se sua remoção radical.</p><p>2-2 Anomalias de tamanho, forma e posição das</p><p>glândulas mamárias e dos mamilos</p><p>2-2-1 ANOMALIAS DE TAMANHO Normalmente</p><p>há uma proporcionalidade do tamanho das mamas</p><p>em relação ao tórax dos indivíduos, em que se en-</p><p>contram mamas, que apresentam o diâmero da base</p><p>Na adolescência podem-se encontrar vários</p><p>defeitos congênitos, incluindo várias anomalias de</p><p>número, forma e posição da mama, aréola e mamilo</p><p>7-16(C), 12(B).</p><p>2-1 Anormalidades do número de mamilos e de</p><p>glândulas mamárias</p><p>2-1-1- AGENESIA MAMÁRIA ou AMASTIA (FIG</p><p>3): é uma condição clínica extremamente rara,</p><p>consiste na ausência completa da mama (glândula</p><p>e complexo aréolo-papilar), uni ou bilateralmente.</p><p>Pode ser devida a alterações cromossomiais, defi-</p><p>ciência de gonadotrofinas ou hiperplasia adrenal</p><p>congênita 9-11(C), 12(B).</p><p>Na síndrome de Polland ocorre alterações</p><p>uni ou bilateral do volume das mamas com presen-</p><p>ça do complexo aréolo-papilar , porém pode-se en-</p><p>contrar amastia, ausência congênita de uma ou de</p><p>ambas as mamas, Se somente um lado está afetado</p><p>diz-se: monomastia.</p><p>Assim, na síndrome de Polland, juntamente</p><p>com sindactilia congénita, deformação do tórax e</p><p>ausência parcial do músculo peitoral maior é obser-</p><p>vada aplasia unilateral da mama. Também com esta</p><p>doença muitas vezes apresentam defeitos estrutu-</p><p>rais da coluna vertebral, coração e pulmões9-14(C),</p><p>12(B). A conduta é cirúrgica com apoio psicológico e</p><p>muita informação sobre a anomalia, caso o pacien-</p><p>te optepela cirurgia, o tratamento é realizado por</p><p>meio de cirurgia reparadora, com retalho miocutâ-</p><p>neo, prótese artificial, criação de papila e aréola por</p><p>tatuagem ou micropigmentação e ou retalho dér-</p><p>mico da região inguinal, buscando forma adequada</p><p>e harmônica.</p><p>2-1-2- AMASIA (FIG 2) é a ausência do tecido glan-</p><p>dular, mas com a presença de papila e aréola, é o</p><p>grau máximo de hipoplasia mamária. A terapêutica</p><p>é cirúrgica sempre com reconstrução das mamas</p><p>com tecidos autólogos ou implantes de silicone e</p><p>acompanhamento psicológico.</p><p>2-1-3 POLIMASTIA ou MAMAS ACESSÓRIAS (FIG</p><p>3-4) é a presença de mais de duas glândulas ma-</p><p>márias. Pode ser chamada de completa quando</p><p>está presente a aréola, o mamilo e tecido glandu-</p><p>lar mamário ou incompleto quando existe apenas a</p><p>glândula. O local mais comum de tecido mamário</p><p>CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>perda de tecido glandular. Imdivíduos com este pro-</p><p>blema podem ter baixaestima e sofrerm constran-</p><p>gimento. Um acompanhamento psicológico e inclu-</p><p>são de prótese de silicone, podem ser necessárias</p><p>para melhorar a qualidade de vida destas pessoas.</p><p>2-2-5 HIPOTROFIA COM PTOSE- Pode-se oferecer</p><p>para as mulheres com essa queixa, uma correção ci-</p><p>rúrgica das mamas sendo que nos casos de grande</p><p>ptose pode-se realizar uma mastoplastia tipo Arie-</p><p>-Pitanguy, com descolamento completo da glândula</p><p>e medialização do pólo externo, técnica em T in-</p><p>vertido, preferencialmente, com cicatriz horizontal</p><p>reduzida, que não deveria ultrapassar os limites que</p><p>ficam ocultos sob o pólo inferior da mama.</p><p>Nos casos de ptose moderada, uma masto-</p><p>pexia periareolar pode ser suficiente para levantar</p><p>o Complexo Areólo Papilar; nos casos de ligeira hi-</p><p>potrofia com ptose, pode-se solucionar mediante</p><p>colocação de implantes, contudo se a expansão ob-</p><p>tida pela prótese não for suficiente para compensar</p><p>o excesso cutâneo pode ser necessário realizar a</p><p>ressecção desse excesso de pele.</p><p>2-2-6 HIPERTROFIA JUVENIL OU VIRGINAL- (FIG 12)</p><p>Esse termo refere-se a um desenvolvimento patoló-</p><p>gico das mamas de ter caráter familiar que pode ser</p><p>uni ou bilateral. Não há recursos para atuar preven-</p><p>tivamente, pois sua instalação é rápida. Algumas</p><p>jovens apresentam um crescimento mamário rápi-</p><p>do e exagerado que lhes afetam o estado psicoló-</p><p>gico e físico causando intertrigo e estrias sulco nos</p><p>ombros, hipovascularização, cifose postural. De-</p><p>ve-se oferecer a cirurgia de mastoplastia redutora</p><p>para melhorar a qualidade de</p><p>vida destas pacientes.</p><p>2-2-7 HIPERTROFIA MAMÁRIA-(FIG 13) É o termo</p><p>que se dá às mamas de grande volume, uni ou bila-</p><p>teral. Pode ser encontrado verdadeiras macromas-</p><p>tias ou gigantomastias caracterizada por um au-</p><p>mento em glândulas mamárias devido à hipertrofia</p><p>de todos os elementos do tecido mamário. Qual-</p><p>quer siruação de hipertrofia mamária pode causar</p><p>constrangimento, alteração de postura e de dores</p><p>nas mamas e no dorso, escoriações inframamárias,</p><p>o intertrigo. As pacientes com essa patologia, na</p><p>maioria das vezes, devem ser consideradas doentes,</p><p>da mama igual ao da medida da projeção do vértice</p><p>mamário, considerado mamas normais, com medi-</p><p>das de 5 a 7 cm; contudo encontramos situações em</p><p>que se apresentam com pouco volume, constituindo</p><p>as mamas pequenas, com diâmetros menores que 5</p><p>cm e também com grandes volumes com diâmetros</p><p>maiores de 7 cm e às vezes, até exagerados. Quan-</p><p>do o volume for devido ao crescimento mamário,</p><p>caracterizam as aplasias e quando é devido à absor-</p><p>ção ou perda são as distrofias, contudo frequente-</p><p>mente os termos são usados como sinônimo; assim</p><p>temos: atrofia, agenesia, hipoplasia e outros.</p><p>2-2-2 HIPOPLASIA-(FIG 9) É um termo utilizado</p><p>para designar mamas que tiveram pouca formação</p><p>dos tecidos orgânicos, portanto com menor quan-</p><p>tidade de células que as compõem. São mamas</p><p>com diminuição parcial de tecido mamário com</p><p>presença do complexo aréolo-papilar. Pacientes</p><p>com Síndrome de Turner podem apresentar hipo-</p><p>plasia mamária devido ao hipoestrogenismo. As</p><p>mamas apresentam-se com pouco volume desde a</p><p>telarca.</p><p>2-2-3 ATROFIA MAMÁRIA- A atrofia mamária pode</p><p>ser devida a hipoestrogenismo e também à virili-</p><p>zação, mas a causa mais comum é a perda de peso.</p><p>Devido ao fato de as mamas serem compostas prin-</p><p>cipalmente de tecido gorduroso, existe uma asso-</p><p>ciação entre o tamanho da mama e o peso. Perda</p><p>significativa de peso pode resultar em diminuição</p><p>do volume mamário. Por outo lado, em doenças sis-</p><p>têmicas, também ocorrer atrofia mamária, que pode</p><p>estar associada à hipoesrogenismo, à perda de peso</p><p>e ao catabolismo.</p><p>2-2-4 HIPOTROFIA MAMÁRIA OU HIPOMASTIA- Re-</p><p>fere-se às mamas de pequeno volume, uni ou bilate-</p><p>ral. Quando o tamanho das mamas não correspon-</p><p>de ao tamanho esperado para a idade, altura, peso,</p><p>estando desproporcional ao tórax, ombros, quadris</p><p>e se o volume é extremamente pequeno, diz-se que</p><p>há uma micromastia. Pode ocorrer monomastia e</p><p>hipomastia unilateral, com a mama conralateral de</p><p>volume normal e pode resultar de intervenções ci-</p><p>rúrgicas, da exposição neonatal à mastite, heman-</p><p>giomas, cirurgia e radiação que podem levar a uma</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 12</p><p>cirúrgica podem ser realizadas na época ideal. A</p><p>correção de uma grave assimetria mamária pode</p><p>requerer um aumento mamário em uma mama e a</p><p>redução da outra mama contralateral. Assimetrias</p><p>moderadas podem ser compensadas mediante uti-</p><p>lização de próteses de diferente volume e projeção.</p><p>A fim de obter um equilíbrio, além dos procedimen-</p><p>tos acima expostos, podemos recorrer à formação</p><p>de um sulco inframamário assimétrico ou modificar</p><p>a colocação da prótese, a fim de dissimular, visual-</p><p>mente, a alteração.</p><p>Em várias concretizações, o complexo de</p><p>anomalias mamilo-areolar pode exigir correção dos</p><p>mamilos invertidos, a redução do mamilo e aréola,</p><p>a correção da excessiva mamilo saliente.</p><p>2-4-ANOMALIAS DA FORMA</p><p>2-4-1 SULCO DUPLO (doublé duble ou snoo-</p><p>py effect)- normalmente, aparece em pacientes com</p><p>ptose moderada e grave que se negam a uma mas-</p><p>topexia; casos de implantes antigos com uma ptose</p><p>de mama posterior; pacientes gravidas com prótese</p><p>submuscular e cobertura cutânea fina. Neste ulti-</p><p>mo caso o aumento glandular provoca um excesso</p><p>de peso que se repercute sobre a pele, que cede e</p><p>ocasiona um duplo sulco. É uma alteração na for-</p><p>ma da mama, provocada por uma situação bicom-</p><p>partimental onde a prótese, na posição submuscu-</p><p>lar, marca o sulco inferior ao mesmo tempo que a</p><p>glândula origina um novo sulco. Embora isso possa</p><p>ocorrer devido às retrações cicatriciais ao nível do</p><p>sulco. Esta alteração surge também em casos onde</p><p>há dissociação entre o diâmetro da prótese e o da</p><p>base da mama. Nestes casos, o primeiro sulco ou o</p><p>pólo inferior da mama pode não ter suficiente elas-</p><p>ticidade para acomodar-se à nova dimensão ou ao</p><p>arco de uma prótese de diâmetro demasiado gran-</p><p>de. Ocorre algo semelhante quando há uma caída</p><p>exagerada do novo sulco inframamário em pacien-</p><p>tes com polo inferior insuficiente ou pouco elástico.</p><p>Nesses casos, pode ser necessário substituir a pró-</p><p>tese por uma menor, levantar o sulco ou provocar</p><p>uma distensão do polo inferior, mediante incisões</p><p>de relaxamento sobre a glândula.</p><p>Quando há ptose devemos realizar uma mas-</p><p>pela definição de saúde da Organização Mundial</p><p>da Saúde, pois apresentam baixaestima com com-</p><p>prometimento psico-social e requerem, como trata-</p><p>mento, a mamoplastia redutora, sempre com apoio</p><p>psicológico16(C) .</p><p>2-3-Anomalias da posição</p><p>2-3-1 ASSIMETRIA MAMÁRIA- As mamas, na maio-</p><p>ria das mulheres, não estão perfeitamente simétri-</p><p>cas, por isso é de conhecimento popular que as ma-</p><p>mas não são iguais para a mesma mulher, contudo,</p><p>principalmente na adolescência, isto pode ser um</p><p>grande problema, quando a diferença entre elas é</p><p>muito grande, ocasionando uma distorção da ima-</p><p>gem corporal e da feminilidade. Em alguns casos, a</p><p>assimetria das mamas pode ser caracterizada por</p><p>uma disparidade pronunciada com notável efeito</p><p>cosmético negativo. As assimetrias observadas po-</p><p>dem ser de origem congênita ou adquirida e podem</p><p>se apresentar com diferenças do tamanho, da for-</p><p>ma e da posição das mamas. Observa-se assimetria</p><p>mamária em pacientes que sofreram queimaduras,</p><p>infecções, cirurgias ou traumatismos desde a for-</p><p>mação do botão mamário até na mama adulta e</p><p>em pacientes com alterações torácicas e na coluna</p><p>vertebral, em mamas tuberosase e na Síndrome de</p><p>Poland.</p><p>A coluna vertebral e grelha costal determi-</p><p>nam a forma do tórax, que por sua vez determina</p><p>a posição das mamas. Frequentemente, alterações</p><p>no tórax mais conhecido como peito de pomba ou</p><p>peito carinado ou em forma de quilha e no tórax</p><p>pectus excavatum, bem como na coluna verte-</p><p>bral com cifose e escoliose podem apresentar assi-</p><p>metrias aparentes ou salientar assimetrias reais.</p><p>A assimetria pode estar combinada com</p><p>macro ou micromastia. Poucas pacientes vêm ao</p><p>consultório apenas por causa de uma assimetria</p><p>mamária, e quando isto ocorre, se for antes do com-</p><p>pleto desenvolvimento mamário, que se dá aos 18</p><p>anos de idade, no estágio V de Tanner, as assime-</p><p>trias, salvo exceções, não devem ser tratadas e devi-</p><p>do aos problemas psicológicos que podem ocorrer,</p><p>sugere-se o uso de prótese no sutiã para que haja</p><p>equilíbrio estético até encerrar o desenvolvimento</p><p>mamário completo. As mamoplastias com prótese</p><p>CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>inferiores, principalmente nos mediais.</p><p>O tratamento é iminentemente cirúrgico e as</p><p>portadoras desta anomalia devem sempre ser mui-</p><p>to bem preparadas para a cirurgia, a fim de que te-</p><p>nham expectativas realistas quanto ao tratamento,</p><p>que pode ser feito com ou sem o uso de implantes</p><p>de silicone.</p><p>Para o tratamento da mama tuberosa alguns</p><p>aspectos devem ser levados em conta, como:</p><p>– Reduzir o tamanho da aréola e reposicioná-la,</p><p>- Seccionar o anel constritor para facilitar ex-</p><p>pansão da mama.</p><p>- Aumentar a projeção do pólo inferior e redis-</p><p>tribuir a mama existente por esta área</p><p>– Aumentar a base da mama para ficar mais re-</p><p>donda</p><p>– Aumentar o volume da mama quando neces-</p><p>sário, recorrendo a uma prótese.</p><p>Portanto a cirurgia de correção da mama tu-</p><p>berosa tem como objetivo O tratamento de mamas</p><p>tuberosas com o implante de silicone consiste em</p><p>retirar a pele ao redor da aréola, para achatar a</p><p>mama, o que se chama de telescopagem, reduzir</p><p>o diâmetro da aréola, fazer incisões relaxantes no</p><p>interior da mama para alargar sua base; , baixar o</p><p>sulco mamário</p><p>para para posicioná-lo mais inferior-</p><p>mente; colocar a prótese de silicone de base larga</p><p>e de projeção não muito acentuada, desfazer o anel</p><p>fibroso e reorganizar o tecido mamário no intuito</p><p>de obter um formato “normal” das mamas 18(B) .</p><p>3. PERÍODO GESTACIONAL</p><p>3-1 Gigantomastia gravídica</p><p>A gigantomastia é uma desordem rara, na qual</p><p>ocorre o crescimento excessivo e rápido das ma-</p><p>mas 18(B). Na gestação normal, ocorre geralmente</p><p>aumento de duas vezes o tamanho da mama; entre-</p><p>tanto, no estado gravídico complicado pela gigan-</p><p>tomastia(FIG 17), este aumento pode ser de 10 a 20</p><p>vezes. É estimado que a gigantomastia gestacional</p><p>constitua uma complicação presente em cerca de</p><p>1 a cada 28.000 a 118.000 gestações. Tipicamente,</p><p>topexia, adaptando a cobertura cutânea às novas</p><p>dimensões da mama.</p><p>2-4-2 Simastia ou Simastia (FIG 14) - do mes-</p><p>mo modo que na natureza encontramos frutas gru-</p><p>dadas ditas “felipe”, encontramos também mamas</p><p>unidas com a perda do sulco intermamário, pare-</p><p>cendo que as mamas estão grudadas. Simastia é</p><p>definida como a confluência medial das mamas, ou</p><p>seja, uma ponte de tecido na linha média, unindo as</p><p>duas mamas. Mamas hipertróficas e simétricas são</p><p>as que mais apresentam esta alteração. Natural-</p><p>mente sua origem é congênita, contudo, a simastia</p><p>pode surgir também após a colocação de próteses</p><p>mamárias com volume exagerado em relação ao tó-</p><p>rax ou descolamento cirúrgico excessivo na linha</p><p>do esterno, na hora de confeccionar a loja, também</p><p>por formação de seroma grande ou persistente e</p><p>por contratura capsular. Para solucionar esta situ-</p><p>ação recorre-se à capsulectomia medial aberta se-</p><p>guida de capsulorrafia.</p><p>2-4-3- Mamas Tuberosas (FIG 15-16)– é uma</p><p>rara entidade, descrita por Rees e Aston em 1976, e</p><p>recebeu essa denominação pela semelhança com</p><p>raízes de plantas tuberosas, resultado de uma mal-</p><p>formação congênita, também conhecida s por ma-</p><p>mas tubulares , e mais jocosamente de focinho do</p><p>Snoopy, que se manisfestam na adolescência duran-</p><p>te seu desenvolvimento, portanto presente em mu-</p><p>lheres jovens, podendo ocorrer em uma ou ambas</p><p>as mamas 17(C) . As pacientes portadoras de mama</p><p>tuberosa frequentemente têm sua autoestima aba-</p><p>lada, especialmente na adolescência.</p><p>A formação de mamas tuberosas decorre da</p><p>inexistência da lâmina superior da fáscia superfi-</p><p>cial ao redor do complexo areolopapilar e de seu</p><p>espessamento com formação de um anel fibroso na</p><p>região periareolar Durante a puberdade , a presen-</p><p>ça de um anel fibroso, localizado abaixo da aréola,</p><p>que impede o crescimento horizontal e vertical da</p><p>mama, faz com que ocorra apenas o crescimento</p><p>mamário em direção da aréola e as mamas ficam</p><p>com formas cilíndricas e alongadas, a mama ado-</p><p>ta um formato tubular, com o sulco mamário posi-</p><p>cionado mais alto que o normal e com o complexo</p><p>aréolo-papilar aumentado e protuberante, também</p><p>apresenta base mamária estreita e hipoplasia glan-</p><p>dular por falta de tecido mamário nos quadrantes</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 12</p><p>do tecido mamário nestes casos é dificultada por</p><p>congestão venosa e aumento dos plexos vascula-</p><p>res, ocasionando aumento do sangramento no in-</p><p>traoperatório, além de apresentar um tecido mais</p><p>denso e menos gorduroso. A transposição do Com-</p><p>plexo Aréolo Papilar(CAP) é dificultada pela vascu-</p><p>larização inadequada do pedículo local, fazendo-se</p><p>necessário o enxerto do CAP.</p><p>O tratamento proposto para a hiperplasia</p><p>maciça das mamas durante a gestação está orien-</p><p>tado para melhorar as condições atuais da gestante,</p><p>sobretudo a dor que a mesma provoca19(B) .</p><p>Como alternativa não cirúrgica, pode-se con-</p><p>feccionar um suporte tipo porta-seios que mante-</p><p>nha as mamas elevadas, também a bromocriptina</p><p>em doses de 5 a 7,5 mg/dia pode ser utilizada para</p><p>diminuição da dor e do intumescimento glandular,.</p><p>mesmo após o sétimo mês gestacional.</p><p>Entretanto, a necrose com subseqüente ulcera-</p><p>ção da pele mamária parece não ser evitada ou mi-</p><p>nimizada com o uso da droga, além das queixas de</p><p>náuseas e vômitos relatadas por algumas grávidas.</p><p>A progesterona atualmente não tem sido</p><p>usada pelos pobres resultados quando comparada</p><p>à bromocriptina. A gestação deve ser levada a termo</p><p>aguardando-se o início espontâneo do trabalho de</p><p>parto e, quando possível, solução vaginal. Ocasio-</p><p>nalmente observa-se crescimento fetal restrito jus-</p><p>tificando, nestes casos, o rastreamento do seu bem-</p><p>-estar e, se necessário, interrupção da gravidez. O</p><p>suporte psicológico deve ser plenamente oferecido.</p><p>Estas pacientes tornam-se motivo de curiosidade e</p><p>chacota e freqüentemente encontram-se profunda-</p><p>mente deprimidas.</p><p>A inibição da lactogênese com bromocripti-</p><p>na 7,5 mg/dia deve ser iniciada logo após o parto,</p><p>porque o ingurgitamento da mama pode precipitar</p><p>infecção e necrose.</p><p>3-2 Polimastia na gestação com produção de</p><p>leite (FIG 18)- A polimastia pode em alguns casos</p><p>manifestar-se na gestação devido ao aumento do</p><p>tecido mamário que sofre as mesmas alterações da</p><p>mama normal.</p><p>4- NO HOMEM</p><p>4-1 Ginecomastia (FIG 20-22)é o desenvolvi-</p><p>ocorre no primeiro trimestre da gestação (64% dos</p><p>casos). O diagnóstico diferencial da gigantomastia</p><p>inclui uma investigação completa para excluir ne-</p><p>oplasia maligna de mama e tumores fibroepiteliais,</p><p>como fibroadenoma e tumor phyllodes.</p><p>A hipótese etiológica mais aceita é que exis-</p><p>ta uma estimulação anormal do tecido mamário,</p><p>que pode ser desencadeada por níveis excessivos</p><p>de hormônios ou por uma hipersensibilidade deste</p><p>tecido a níveis hormonais. Com seu aumento exces-</p><p>sivo, as mamas ficam edemaciadas, com congestão</p><p>venosa, podendo ocasionar mastalgia, dor cervical,</p><p>problemas posturais, ulceração da pele, celulite e</p><p>hemorragia. Além do estigma físico e psicossocial, o</p><p>rápido crescimento das mamas pode também pre-</p><p>judicar o desenvolvimento fetal. Estas complicações</p><p>podem ser a causa de mastectomia de emergêcia</p><p>ou abortamento induzido. Entre as modalidades te-</p><p>rapêuticas estão a hormonioterapia e a abordagem</p><p>cirúrgica, ou uma combinação de ambas 16(A) .</p><p>Devido ao grande risco de recorrêcia em</p><p>gestações subsequentes, em muitos casos, opta-</p><p>-se pela mastectomia simples, ao invés da mamo-</p><p>plastia redutora. Caso a paciente deseje engravidar</p><p>futuramente, a mastectomia simples é a conduta</p><p>mais adequada. Apesar de a mama regredir após a</p><p>gestação, raramente volta ao estado original. A gi-</p><p>gantomastia gestacional é uma complicação que</p><p>geralmente necessita de intervenção cirúrgica. Gi-</p><p>gantomastias não necessariamente ocorrem du-</p><p>rante a primeira gravidez. No entanto, a ocorrêcia</p><p>de gigantomastias durante uma gravidez anterior,</p><p>complica quase todas as gestações subsequentes.</p><p>Embora possa não ocorrer na primeira, segunda</p><p>ou terceira gravidez, uma vez tendo ocorrido a hi-</p><p>pertrofia maciça das mamas, esta complica todas</p><p>as gestações subsequentes, se a paciente não for</p><p>submetida à mamoplastia redutora ou mastecto-</p><p>mia. Esta recorrêcia pode ser observada mesmo em</p><p>gestações que evoluem para o abortamento espon-</p><p>tâneo. É muito importante dizer que há uma pos-</p><p>sibilidade de novo crescimento de tecido mamário</p><p>remanescente, após uma mamoplastia redutora,</p><p>durante as próximas gravidezes. Não havendo com-</p><p>prometimento como necrose e/ou infecção, a redu-</p><p>ção volumétrica pela mamoplastia deve ser poster-</p><p>gada, para após o quarto mês pós-parto. A ressecção</p><p>CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>específicos :síntese de T deficiente , deficiências da</p><p>17ß- hidroxiesteróide, da desidrogenase tipo III e</p><p>3ß-hidroxiesteróide tipo II o que acarreta viriliza-</p><p>ção incompleta do feto masculino e Ginecomastia.</p><p>Também homens 46,XY fenotipicamente nor-</p><p>mais, porém sem testículos (anorquia congênita),</p><p>que é distúrbio raro, de caráter familiar, em 50% dos</p><p>casos apresentam ginecomastia.</p><p>Encontra-se ginecomastia em indivíduos com:</p><p>- síndrome de Insensibilidade ou Resistência</p><p>Androgênica que apresentam defeitos hereditários</p><p>no gene ligado ao X que codifica o receptor andro-</p><p>gênico.</p><p>- síndrome</p><p>de virilização incompleta que se</p><p>manifesta em homens 46,XY com testículos e níveis</p><p>de testosterona normais, resistentes a androgênios</p><p>endógenos e exógenos.</p><p>- síndrome da feminização testicular que apre-</p><p>senta fenótipo feminino mama bem desenvolvida e</p><p>vagina em fundo cego.</p><p>- Síndrome de Reifenstein (hipospádia e gine-</p><p>comastia).</p><p>- no hermafroditismo verdadeiro que apresen-</p><p>ta componentes testiculares e ovarianos nas gôna-</p><p>das que são endocrinologicamente ativas</p><p>- hipogonadismo secundário – encontrada em</p><p>indivíduos com alguma patologia na região Hiipo-</p><p>tálamica hipofisária que cause deficiência de gona-</p><p>dotrofinas.</p><p>Existem duas formas de tratamento: medica-</p><p>mentoso e cirúrgico. A decisão do tipo de tratamen-</p><p>to é baseada na etiologia do problema, na idade do</p><p>paciente, no tamanho da ginecomastia, e no desejo</p><p>do paciente em relação à resolução do problema de</p><p>forma mais rápida.</p><p>4-1-2 Ginecomastia puberal (GP)</p><p>É um problema social, responsável pela maio-</p><p>ria das situações de “bulling” do adolescente, que o</p><p>torna com baixa-estima, imagem corporal distorci-</p><p>da levando-o a um desajuste social com aversão a</p><p>esportes que permitem ficar com o tórax desnudo. A</p><p>ginecomastia inicia-se juntamente com os primei-</p><p>ros sinais da puberdade e manifesta-se como um</p><p>nódulo retroareolar de pequeno tamanho, variando</p><p>de 0,5 a 2 cm. Ocorre um aumento lento e progres-</p><p>sivo durante alguns meses, apresenta dolorimento</p><p>importante, causa de procura de consulta ao mas-</p><p>mento de glândula mamária no homem, portanto</p><p>é a presença de mama com volume aumentado e</p><p>saliente no tórax de indivíduos do sexo masculino,</p><p>devido à proliferação do componente glandular.</p><p>Pode ser uni ou bilateral. Costuma ser mais comum</p><p>na adolescência, e na maior parte dos casos de-</p><p>saparece espontaneamente. Pode ser causada por</p><p>drogas como anabolizantes hormonais, ou por do-</p><p>enças testiculares, hepáticas, supra-renais, hipofisá-</p><p>rias ou da glândula tireóide20(C).</p><p>É uma condição clínica frequente, mas pode</p><p>ser um achado acidental; apresenta-se como mas-</p><p>sa indolor ou como massa dolorosa aguda, uni- ou</p><p>bilateral, sob a região areolar. Pode ter crescimento</p><p>progressivo . A etiologia mostra causas fisiológicas</p><p>e patológicas.</p><p>O mecanismo básico corresponde a um dese-</p><p>quilíbrio entre a ação inibitória da testosterona e a</p><p>ação estimuladora dos estrogênios sobre a mama</p><p>masculina21(B). Encontram-se formas fisiológicas</p><p>como :</p><p>4-1-1 Ginecomastia idiopática</p><p>Homens com ginecomastia apresentam recep-</p><p>tores estrogênicos mamários altamente sensíveis e</p><p>respondem à sua ação com crescimento mamário,</p><p>contudo a degradação diminuída dos hormônios fe-</p><p>mininos pelo organismo ou alterações genéticas nos</p><p>receptores de andrógenos e a produção excessiva de</p><p>estrogênios no homem saõ as responsáveis pela gi-</p><p>necomastia idiopática . Encontra-se na Insuficiência</p><p>Testicular Adquirida devido a: orquite viral, na sín-</p><p>drorme da imunodeficiência adquirida, trauma, irra-</p><p>diação, distúrbio auto-imune, castração, hanseníase,</p><p>doenças infiltrativas, doenças neurológicas, insufici-</p><p>ência renal, cirrose hepática, drogas, etc.</p><p>A síndrome de Klinefelter que apresenta in-</p><p>suficiência testicular causa entre outras alterações:</p><p>hipogonadismo hipergonadotrófico, testículos pe-</p><p>quenos e endurecidos, azoospermia, proporções eu-</p><p>nucóides e ginecomastia. O Cariótipo é 47, XXY po-</p><p>dendo-se encontrar mosaicismo ou variantes com</p><p>fenótipo similar. A pesquisa de cariótipo de homens</p><p>com ginecomastia, após a puberdade, encontra 50-</p><p>80% de indivíduos não-mosaicos e 1/3 de mosaicos</p><p>que apresentam LH e FSH, T normal ou diminuído.</p><p>Indivíduos com defeitos na síntese de testos-</p><p>terona costumam apresentar defeitos enzimáticos</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 12</p><p>tologista. Os indivíduos nesta condição atingem va-</p><p>lores de E2 superiores ao da testosterona de indiví-</p><p>duos adultos e os valores médios de E2 são maiores</p><p>em adolescentes com GP, encontrando-se maiores</p><p>relações de E2 /Testosterona e estrona/androgênios</p><p>adrenais 21(B). Entre 1 a 2 anos há uma regressão es-</p><p>pontânea deste nódulo, porém em torno de 5% dos</p><p>casos isso não ocorre e pode ser necessária uma ci-</p><p>rurgia para exérese. O tratamento medicamentoso,</p><p>com citrato de tamoxifeno 10 mg ao dia, é indicado</p><p>quando a ginecomastia é dolorosa e ou implica em</p><p>alterações psicológicas e deve ser iniciado o quan-</p><p>to antes, uma vez que ginecomastias instaladas há</p><p>mais de 12 a 18 meses não responderão bem ao</p><p>uso de medicamentos, fazendo-se necessário a cor-</p><p>reção cirúrgica.</p><p>4-1-3 Ginecomastia no idoso (senil): Encon-</p><p>tram-se em 40% dos idosos, devido aos fatores:</p><p>- níveis médios de T plasmática;</p><p>- níveis médios de T biodisponível;</p><p>- globulina ligadora da T;</p><p>- taxa de aromatização periférica;</p><p>- relação androgênio/estrogênio;</p><p>- níveis de LH/FSH;</p><p>- ou perda da ritmicidade circadiana de T.</p><p>Também, no idoso, encontra-se a ginecomas-</p><p>tia mais frequentemente com o uso de medicações</p><p>múltiplas, doenças cardíaca ou hepática.</p><p>Nas formas patológicas verificam-se as se-</p><p>guintes causas: obesidade, tumores testiculares,</p><p>síndrome de Klinefelter, síndrome da feminização</p><p>testicular, uso de espironolactona, situações com</p><p>aumento de androgênios como verificado na cirrose</p><p>hepática, hipertiroidismo, tumores adrenais, hiper-</p><p>plasia adrenal congênita, etc 21(B).</p><p>A conduta pode ser expectante fazendo ob-</p><p>servações periódicas; em alguns casos, o uso de an-</p><p>ti-inflamatórios e citrato de tamoxifeno, poder-se-</p><p>-ão fazer necessários e em outros, a cirurgia poderá</p><p>ser a solução definitiva, que também serve para</p><p>diagnosticar a presença de alguma patologia ma-</p><p>ligna associada, o que implicará em um tratamento</p><p>específico.</p><p>Porém a cirurgia só deve ser realizada, após</p><p>o cuidado de se verificar eventuais causas subja-</p><p>centes como uso de álcool, anabolizante, maconha</p><p>e outros medicamentos; descartar uma perda de</p><p>peso devido a tumorese após suspensão do consu-</p><p>mo de substâncias como hormônios. Mr Rufus Car-</p><p>twright Editor International Urogynecology Journal</p><p>O objetivo do tratamento cirúrgico é retirar o</p><p>volume mamário e devolver ao indivíduo um for-</p><p>mato de tórax mais anatômico, para permitir um</p><p>convívio social mais efetivo e que favoreça as prá-</p><p>ticas esportivas e lhe dê tranquilidade quanto ao</p><p>caráter benigno desta mama desenvolvida.</p><p>4.2 Politelia</p><p>A ocorrência de mama extranumerária com-</p><p>pleta é um evento raro, principalmente em ho-</p><p>mens22(C). O tecido mamário ectópico está sujeito</p><p>às mesmas alterações que ocorrem na mama nor-</p><p>moimplantada e pode estar associado a malforma-</p><p>ções urológicas ou urogenitais.</p><p>Paciente, 50 anos de idade, referia que desde</p><p>a adolescência notou aumento de volume na axila</p><p>direita. Ao exame físico apresentava mama axilar</p><p>direita (papila e parênquima mamário). Não apre-</p><p>sentava nenhuma outra anormalidade ao exame</p><p>clínico. Foi proposto a ressecção cirúrgica da mama</p><p>axilar pela queixa estética, entretanto o paciente</p><p>não retornou para a cirurgia.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. V Raveenthiran . Neonatal Mastauxe (Breast</p><p>Enlargement of the Newborn. J Neonatal Surg.</p><p>2013; 2(3): 31.</p><p>2. Yap PL, Mirtle CL, Harvie A, McClelland DB.</p><p>Milk protein concentrations in neonatal milk</p><p>(witch’s milk). Clin Exp Immunol. 1980; 39:</p><p>695-7.</p><p>3. Brett A , Gonçalves S, Luz A, Martins D, Olivei-</p><p>ra H, Januário L et al. Mastite Neonatal: Expe-</p><p>riência de 12 Anos Neonatal Mastitis: 12 Years</p><p>of Experience. Acta Med Port 2012; 25(4):207-</p><p>212.</p><p>4. Efrat M, Mogilner JG, Lujtman M, Eldemberg</p><p>D, Kunin J, Eldar S. Neonatal mastitis - diagno-</p><p>sis and treatment. Isr J Med Sci 1995; 31:558-</p><p>560.</p><p>5. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Mastitis</p><p>CAP. 12 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>in early infancy. Acta Paediatr 2005; 94:166-</p><p>169.</p><p>6. Leite L. Genética Clinica - Síndrome de Turner</p><p>http://www.ghente.org/ciencia/genetica/tur-</p><p>ner.htm acessado em 06/07/2016.</p><p>7. Kulkarni D,  Dixon JM. Congenital abnormali-</p><p>ties of the breast. Womens Health (Lond). 2012</p><p>Jan;8(1):75-86.</p><p>8. Galli-Tsinopoulou</p><p>A, Stergidou D. Polythelia:</p><p>simple atavistic remnant or a suspicious clini-</p><p>cal sign for investigation? Pediatr Endocrinol</p><p>Rev. 2014 Mar; 11(3):290-7.</p><p>9. Mattana MC, Lucena LF, Ribeiro FE, Bortagaray</p><p>S, Teles AR. Síndrome de Moebius-Poland: re-</p><p>lato de caso e revisão bibliográfica Moebius-</p><p>-Poland syndrome: case report and literature</p><p>review. Revista da AMRIGS 2010; 54 (2): 197-</p><p>201.</p><p>10. Patil LG,  Shivanna NH,  Benakappa N,  Ravin-</p><p>dranath H, Bhat R. Congenital amastia. Indian</p><p>J Pediatr. 2013; 80(10):870-1.</p><p>11. Kulkarni D,  Dixon JM . Congenital abnorma-</p><p>lities of the breast. Womens Health 2012;</p><p>8(1):75-86.</p><p>12. Yiyit N, Işıtmangil T, Öksüz S. Clinical analysis</p><p>of 113 patients with Poland syndrome. Ann</p><p>Thorac Surg. 2015; 99(3):999-1004.</p><p>13. Wilhelmi BJ, Long JN. Poland Syndrome Wor-</p><p>kup  Overview Workup Treatment  http://eme-</p><p>dicine.medscape.com/article/1273664-wor-</p><p>kup Updated: Feb 22, 2016.</p><p>14. Romanini MV, Torre M, Santi P, Dova L, Val-</p><p>le M, Martinoli C, Baldelli I. Proposal of the</p><p>TBN Classification of Thoracic Anomalies and</p><p>Treatment Algorithm for Poland Syndrome.</p><p>Plast Reconstr Surg. 2016;138(1):50-8.</p><p>15. Bitar HF, Bitar DF. Amastia: relato de um caso.</p><p>Ver Para Med 2006; 20  (2)  . http://scielo.iec.</p><p>pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-</p><p>d=S0101-59072006000200012 acessado</p><p>15/07/2016.</p><p>16. Dafydd, H.; Roehl, K.R.; Phillips, L.G.; Dancey,</p><p>A.; Peart, F.; Shokrollahi, K. Redefining gigan-</p><p>tomastia. Journal of Plastic, Reconstructive &</p><p>Aesthetic Surgery 2011; 64(2):160–3.</p><p>17. Klinger M,  Caviggioli F,  Giannasi S,  Bandi</p><p>V, Banzatti B, Veronesi Aet al. The Prevalence</p><p>of  Tuberous/Constricted  Breast  Deformity in</p><p>Population and in  Breast Augmentation and</p><p>Reduction Mammaplasty Patients. Aesthetic</p><p>Plast Surg. 2016; 40(4):492-6.</p><p>18. Rezai S,  Nakagawa JT,  Tedesco J,  Chadee</p><p>A,  Gottimukkala S,   Mercado R et al Gesta-</p><p>tional Gigantomastia Complicating Preg-</p><p>nancy: A Case Report and Review of the Li-</p><p>terature. Case Reports in Obstetrics and</p><p>Gynecology. Volume 2015347(4):284-7. http://</p><p>dx.doi.org/10.1155/2015/892369</p><p>19. Beischer NA, Hueston JH, Pepperell RJ. Massi-</p><p>ve hypertrophy of the breasts in pregnancy:</p><p>report of 3 cases and review of the literature,</p><p>“never think you have seen everything”. Obstet</p><p>Gynecol Surv 1989; 44:234-43.</p><p>20. Kasielska-Trojan A,  Antoszewski B. Gyne-</p><p>comastia  Surgery-Impact on Life Quality: A</p><p>Prospective Case-Control Study. Ann Plast</p><p>Surg. 2016:l 11.</p><p>21. Sansone A,  Romanelli F,  Sansone M,  Lenzi</p><p>A, Di Luigi L. Gynecomastia and hormones. En-</p><p>docrine. 2016; 4.</p><p>22. Vieira SC, Pádua Filho AF. Mama axilar em ho-</p><p>mem. Rev. Assoc. Med. Bras 2003; 49 (4).</p><p>MALFORMAÇÕES</p><p>E ALTERAÇÕES DO</p><p>DESENVOLVIMENTO 2</p><p>(GINECOMASTIA)</p><p>Palavras Chave:</p><p>Ginecomastia; humano; masculino; tratamento</p><p>JOSÉ FRANCISCO RINALDI</p><p>Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo</p><p>Assistente Doutor do Setor de Mastologia da Santa Casa de São Paulo</p><p>LUCA CHINI RINALDI</p><p>Médico Residente da Santa Casa de São Paulo</p><p>capítulo 13</p><p>CAP. 13 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>embutidos nos suplementos proteicos para melhora</p><p>da performance das atividades físicas e fisiculturismo.</p><p>Ainda nesta fase do adulto jovem observamos er-</p><p>ros alimentares e uso desenfreado de bebidas al-</p><p>coólicas levando aumento da obesidade, maior</p><p>conversão estrogênica periférica e desencadeante</p><p>da ginecomastia. Drogas antidepressivas como a</p><p>paroxetina aumentam a incidência no adulto2(C). É</p><p>de notar que muitas vezes este consumo não tem</p><p>consequência imediata, o que normalmente na en-</p><p>trevista inicial observamos a negação do uso. Pare-</p><p>ce-nos que existe um período de latência entre uso</p><p>de determinadas medicações e início dos sintomas.</p><p>Na nossa visão o algoritmo proposto por Rohrich e</p><p>col em 20033(B) direciona muito bem na investiga-</p><p>ção, na história clínica e no exame físico (Figura 1)</p><p>No exame físico podemos avaliar o tipo de gi-</p><p>necomastia antes de classificar segundo a</p><p>classificação de Simon. Na visão global verifi-</p><p>camos se é unilateral, se tem edema de mami-</p><p>lo, ginecomastia em fisiculturista e pseudogi-</p><p>necomastia também chamada de lipomastia.</p><p>De acordo com Simon todo tratamento e o tipo de</p><p>técnica cirúrgica depende da classe da ginecomas-</p><p>tia, significando o tipo de ginecomastia4(B).</p><p>Classe I: pequeno visível aumento da mama,</p><p>sem excesso de pele.</p><p>Classe IIA: moderado aumento da mama, sem</p><p>excesso de pele.</p><p>Classe IIB: moderado aumento da mama com</p><p>pele extra (ptose classe I).</p><p>Classe III: acentuado aumento da mama com</p><p>significante pele extra (ptose classe II, III).</p><p>TRATAMENTO</p><p>O fundamento do tratamento não é só encontrar</p><p>a causa desencadeante da ginecomastia, mas também</p><p>oferecer orientação quanto a possibilidade de somente</p><p>fazer seguimento e/ou intervir cirurgicamente. No meu</p><p>ponto de vista a decisão de seguir ou operar depende</p><p>do acordo da orientação e do acato do paciente.</p><p>Os principais objetivos do tratamento no</p><p>nosso ponto de vista são; restaurar contorno da</p><p>mama e corrigir deformidades da mama e aréola. As</p><p>opções ficam simplesmente em três;</p><p>• a) mastectomia subcutânea com incisão</p><p>Webster5(B);</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Por definição, ginecomastia é a proliferação</p><p>benigna do tecido mamário em homens. Acomete</p><p>aproximadamente 30% destes durante as fases da</p><p>puberdade e início da adolescência, aqui mais pre-</p><p>valente e de caráter fisiológica o que normalmente</p><p>involui gradativamente em 2-3 anos; tem mostrado</p><p>aumento de frequência no adulto principalmen-</p><p>te ao uso de vários medicamentos e suplementos;</p><p>já no idoso além da causa fisiológica da baixa dos</p><p>hormônios e adição necessária de alguns medica-</p><p>mentos para manutenção do equilíbrio clínico. Por</p><p>outro lado 25% não apresentam causa identificável.</p><p>Sua fisiopatologia é atribuída a um desiquilíbrio</p><p>hormonal entre ação estimulatória dos estrógenos</p><p>e inibitória dos andrógenos e os dados estatísticos</p><p>não fazem aumentar o risco para câncer de mama</p><p>no homem, exceto na síndrome de Klinefelter1(A).</p><p>ASPECTOS CLÍNICOS</p><p>Frente sintoma e ou sinal de ginecomas-</p><p>tia normalmente atribuída dor, aumento da</p><p>sensibilidade local e tumor, leva a um descon-</p><p>forto emocional com limitação das atividades</p><p>diária especificamente em jovens devemos le-</p><p>vantar uma história médica detalhada, exame fí-</p><p>sico e associar análises clínicas e de imagens</p><p>e tentar encontrar causa desencadeadora1(A).</p><p>Estudos de Coskun e cols 2(C) verificaram uma</p><p>maior incidência de ginecomastia na adolescên-</p><p>cia com o uso do cloridrato de metilfenidato para</p><p>tratar transtorno do déficit de atenção e hiperativi-</p><p>dade (TDAH) quando os feito na pré-adolescência.</p><p>Quando na puberdade e adolescência, a maioria</p><p>são considerados fisiológicos pelo aumento dos an-</p><p>drógenos, conversão em estrógenos e estimulando</p><p>os brotos mamários. Ao contrário, no idoso onde</p><p>ocorre decréscimo dos andrógenos e prevalência</p><p>estrogênica. Nesta abordagem investigativa pode-</p><p>remos encontrar a influência de vícios alimentares</p><p>como uso de drogas com suas consequências2(C).</p><p>Observamos aumento da incidência no adulto jovem</p><p>principalmente pelo uso desenfreado de produtos</p><p>anabolizantes específicos para aumento de massa</p><p>muscular e também pequenas doses de andrógenos</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 13</p><p>• b) lipoaspiração seguida de mastectomia</p><p>assistida e,</p><p>• c) combinação de a e b, a depender da</p><p>correção da alteração do contorno pa-</p><p>norâmico do tórax, ou seja, diminuir de-</p><p>pressões ou degraus.</p><p>A figura 2 mostra a relação da indicação do</p><p>tratamento cirúrgico de acordo com a classificação</p><p>de Simon.</p><p>Na figura 3 vemos o manejo cirúrgico asso-</p><p>ciado à lipoaspiração o que mostra melhores resul-</p><p>tados em estudos recentes6,7 (B,A).</p><p>Complicações são sempre previsíveis, mas di-</p><p>minuídas com habilidade do cirurgião. As mais fre-</p><p>quentes são; sangramento, seroma, infecção, retra-</p><p>ção, cicatriz hipertrófica, necrose de aréola e mamilo</p><p>e dependendo do volume da ginecomastia até pele,</p><p>inversão do mamilo, irregularidade</p><p>do contorno no</p><p>tórax associado a assimetria e depressão e mesmo</p><p>recorrência dos casos parcialmente tratados.</p><p>Enfim o tratamento da ginecomastia de-</p><p>pende de uma investigação propedêutica deta-</p><p>lhada, avaliação de quanto interfere no aspec-</p><p>to psicológico diário do paciente, e se indicado</p><p>o tratamento cirúrgico irá contribuir para socia-</p><p>lização do indivíduo, não importa sua idade, com</p><p>consequente melhora da qualidade de vida.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia-patho-</p><p>physiology, diagnosis and treatment. Nat Rev</p><p>Endocrinol. 2014; 10(11):684–698.</p><p>2. Coskun M, Adak I, Akaltun I. Bilateral gynecomas-</p><p>tia in a preadolescent boy while under treat-</p><p>ment with methylphenidate and paroxetine. J</p><p>Clin Psychopharmacol. 2014; 34(4):537-8.</p><p>3. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP. Clas-</p><p>sification and management of gynaecomatia.</p><p>Plast Reconstr Surg. 2003; 111:909-23; discu-</p><p>sion 924-5.</p><p>4. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification</p><p>and surgical correction of gynecomastia. Plast</p><p>CAP. 13 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>1. Reconstr Surg; 1973; 51:48-52.</p><p>2. Sarkar A, Bain J, Bhattacharya , Sawarappa R,</p><p>Munian, Dutta G, et al. Role of Combined Cir-</p><p>cumareolar Skin Excision and Liposuction in</p><p>Management of High grade Gynaecomastia J</p><p>Cutan Aesthet Surg. 2014; 7(2):112–116.</p><p>3. Fischer S, Hirsch T, Hirche C, Kiefer J, Kuecke-</p><p>lhaus M, Germann G, et al. Surgical treatment</p><p>of primary gynecomastia in children and ado-</p><p>lescents. Pedriatr Surg Int. 2014; 30:641-47.</p><p>4. Malata C, Lau C, Kumiponjera D. Gynaeco-</p><p>mastia: an algorithmic approach to surgical</p><p>management (with especial emphasis on li-</p><p>posuction). In: Stone C (Editor). The Evidence</p><p>for Plastic Surgery. 2008. Shrewsbury; TFM Pu-</p><p>blish Ltd. pp.273-85.</p><p>GALACTORRÉIA</p><p>Palavras Chave:</p><p>hiperprolactinemia, prolactina, Galactorreia, antagonistas</p><p>de dopamina, bromocriptina</p><p>FLAVIO CABREIRA JOBIM</p><p>Mastologista</p><p>Doutor em Medicina pela UFRGS</p><p>Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFSM, RS.</p><p>JOÃO NAZARENO DA SILVA ETHUR</p><p>Mestre em Medicina pela UNISC</p><p>Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFSM, Santa Maria, RS.</p><p>Chefe dos serviços e Preceptor dos Programas de Residência Médica em Ginecologia e Mastologia no HUSM,</p><p>Santa Maria, RS.</p><p>FRANCINE COUTINHO MAIA DE CASTRO</p><p>Médica Residente do Programa de Residência Médica em Mastologia do HUSM, Santa Maria, RS.</p><p>CAROLINA DO AMARAL</p><p>Ginecologista, R1 do Serviço de Mastologia do Hospital Universitário de Santa Maria, RS Mestranda no Curso</p><p>de Mestrado Profissionalizante em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Maria, RS.</p><p>capítulo 14</p><p>CAP. 14 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>foram medidos em pacientes com doenças autoi-</p><p>munes, sendo detectada hiperprolactinemia em 24%</p><p>dos pacientes com polimiosite, em 21% dos com lu-</p><p>pus erimatoso sistêmico, em 6,7% dos com esclerose</p><p>múltipla e em 6% dos com artrite reumatóide. Entre-</p><p>tanto, muitas vezes é secundária ao uso de alguns</p><p>medicamentos e pode ainda ser fisiológica em situa-</p><p>ções como amamentação e a gestação.8(B)</p><p>Os tumores hipofisários são considerados de</p><p>diagnóstico mais importante, pois foram relatados</p><p>em aproximadamente 20% dos casos de galacto-</p><p>réia e 34% dos casos de galactorréia e amenorréia.</p><p>O uso de contraceptivo oral associado é um achado</p><p>frequente em pacientes com lactação não puerperal,</p><p>representando 10 a 14% dos casos. Uma variedade</p><p>de formas de estimulação neurogênica tem sido as-</p><p>sociada à hiperprolactinemia e / ou à galactorreia.</p><p>Quando não se identifica a causa do aumento da</p><p>prolactina sérica é feito o diagnóstico de hiperpro-</p><p>lactinemia idiopática. A galactorréia idiopática é um</p><p>diagnóstico de exclusão e é aplicável a 30-50% dos</p><p>pacientes com a lactação não puerperal. 4-5(C),9(D)</p><p>CAUSAS DE GALACTORRÉIA</p><p>Há várias situações em que a galactorréia pode</p><p>estar presente (Tabela 1). Entre as causas fisiológicas</p><p>podemos incluir gravidez, lactação, relação sexual,</p><p>sono, exercício físico e stress. Patologias também</p><p>podem levar a um quadro de galactorréia, entretanto</p><p>a causa idiopática ainda é predominante, chegando</p><p>a 50% dos casos. As possíveis causas de galactor-</p><p>réia passam pelos altos níveis de estrogênio, uso de</p><p>contraceptivos, doenças autoimunes, herpes zoster</p><p>torácico, hipotireoidismo, cicatrizes de toracotomia,</p><p>plástica mamária e prolactinomas.3(C),10(C),11(B)</p><p>Os prolactinomas são adenomas hipofisários</p><p>que secretam prolactina (PRL). Eles representam</p><p>40% de todos os adenomas hipofisários e aparecem</p><p>mais frequentemente em mulheres. Dependendo</p><p>do seu tamanho, eles são classificados em micro-</p><p>prolactinomas (</p><p>policísticos têm</p><p>niveis moderados de elevação da prolactina.11-12(B)</p><p>HISTÓRIA CLÍNICA</p><p>O primeiro passo para estabelecer o diagnós-</p><p>tico diferencial em um paciente com queixa de ga-</p><p>lactoréia deve ser a coleta de uma história clínica</p><p>completa, especialmente orientada, para detectar</p><p>possíveis causas secundárias de hiperprolactine-</p><p>mia, incluindo o uso de farmacos.</p><p>Antes do exame físico em uma mulher com</p><p>queixa de descarga mamilar não lactacional, o mé-</p><p>dico deve colher uma história detalhada sobre o</p><p>evento, incluindo perguntas sobre detalhes da cor e</p><p>frequência da descarga mamilar, se a descarga é es-</p><p>pontânea ou provocada por manipulação da mama,</p><p>se é sanguinolenta e se flui de um ou de múltiplos</p><p>ductos. Além disso, deve interrogar sobre uso de</p><p>contraceptivos e outros tipos de medicações, bem</p><p>como história de trauma ou procedimento cirurgico</p><p>recente.1(B),11(B)</p><p>SINTOMATOLOGIA</p><p>A galactorreia pode ser uni ou bilateral, es-</p><p>pontânea ou à expressão, intermitente ou continua,</p><p>sendo normalmente poliductal. Sua cor é límpida</p><p>ou esbranquiçada, as vezes se apresenta amarela ou</p><p>esverdeada, chamando a atenção para o diagnosti-</p><p>co diferencial com outras patologias. Secreções de</p><p>múltiplos ductos geralmente estão relacionadas a</p><p>causas hormonais, enquanto as de ducto único nos</p><p>remetem a doenças mamárias locais.10(C)</p><p>Independentemente da causa, a hiperprolactine-</p><p>mia interfere com a secreção pulsátil de GnRH e inibe</p><p>a secreção de LH e FSH. Consequentemente, produz hi-</p><p>pogonadismo e infertilidade em ambos os sexos. Além</p><p>FISIOLÓGICAS</p><p>Gravidez, amamentação, estresse, manipulação mamária, período</p><p>neonatal, sono, exercício físico.</p><p>FARMACOLÓGICAS</p><p>Antidepressivos</p><p>tricílicos</p><p>inibidores da monoaminoxidase</p><p>inibidores da recaptação da serotonina</p><p>Neurolépticos/antipsicóticos</p><p>fenotiazinas (lorpromazina)</p><p>butirofenonas (haloperidol)</p><p>Drogas gastrointestinais</p><p>metoclopramida</p><p>cimetidina</p><p>ranitina</p><p>Drogas antipertensivas</p><p>verapamil</p><p>alfametildopa</p><p>reserpina</p><p>Inibidores do apetite</p><p>fenfluramina</p><p>anfetaminas</p><p>Opiaceos</p><p>morfina</p><p>heroína</p><p>cocaína</p><p>PATOLÓGICAS</p><p>Doenças Hipofisárias</p><p>prolactinomas, acromegalia, doença de cushing, síndrome da sela vazia,</p><p>hipofisites, lesões da haste hipofisária (radioterapia, cirurgia, traumatismo</p><p>craniano)</p><p>Doenças hipotalâmicas</p><p>tumores (craniofaringioma, meningioma, glioma, metástase) doenças</p><p>infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, tuberculose) radioterapia</p><p>Doenças endocrinometabólicas</p><p>hipotireoidismo, insuficiência renal crônica, hepatopatias crônicas</p><p>Neurogênicas</p><p>lesões da parede torática (herpes zoster), mastectomia, queimaduras,</p><p>toracotomia, lesões do cordão medular.</p><p>IDIOPÁTICAS</p><p>Tabela 1. Causas de galactorréia. Adaptado de: Halperin Rabinovich I,</p><p>Cámara Gómez R, García Mouriz M y Ollero García-Agulló D. Guía clínica</p><p>de diagnóstico y tratamiento del prolactinoma y la hiperprolactinemia.</p><p>Endocrinol Nutr. 2013;60(6):308-319</p><p>CAP. 14 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>O exame físico específico deve incluir uma</p><p>completa análise das mamas para avaliar a sime-</p><p>tria e o contorno, quaisquer anormalidades na pele,</p><p>edema ou eritema, e posição do mamilo. Uma ten-</p><p>tativa deve ser feita para suscitar a descarga papi-</p><p>lar e identificar o ducto ou ductos envolvidos. Pres-</p><p>são ao redor da aréola de forma sistemática pode</p><p>ajudar a identificar o ducto específico que produz</p><p>a secreção. Uma palpação mamária minuciosa é</p><p>imprescindivel, a fim de detectar possíveis nódulos</p><p>e adensamentos mamários, bem como linfonodo-</p><p>megalias axilares ou supraclaviculares.3(C),13(B)</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Quando uma mulher apresenta alguma alte-</p><p>ração ou sintomatologia mamária logo pensa na</p><p>possibilidade de ter alguma neoplasia maligna na</p><p>mama. Por isso, o diagnóstico diferencial entre uma</p><p>situação benigna, uma lesão com aumento de risco</p><p>para câncer de mama e um câncer de mama é man-</p><p>datório. Qualquer queixa de galactorréia deve ser</p><p>investigada em mulheres nulíparas ou multíparas,</p><p>doze meses após a última gravidez ou desmame,</p><p>sendo a determinação sérica da prolactina impera-</p><p>tiva em todos os casos.10(C),5(C)</p><p>Um teste de gravidez deve ser considerado</p><p>para todas as mulheres na idade reprodutiva. A do-</p><p>sagem da gonadotrofina coriônica humana perma-</p><p>nece positiva por semanas após a interrupção de</p><p>uma gravidez. Ela pode ser utilizada para confirmar</p><p>uma gravidez recente. Se o diagnóstico não é ób-</p><p>vio, os níveis de prolactina, hormônio folículo-es-</p><p>denomas, então não há normalmente efeito de massa</p><p>clínica (dor de cabeça, perda visual) e / ou envolvimen-</p><p>to de outro eixo hipofisário. A hiperprolactinemia cau-</p><p>sa diminuição da libido, disfunção erétil, infertilidade,</p><p>oligospermia e, menos frequentemente, ginecomastia</p><p>e galactoréia. O hipogonadismo induzido por hiperpro-</p><p>lactinemia está associada com a densidade mineral ós-</p><p>sea diminuida em ambos os sexos.11(B)</p><p>Outros sintomas como dores de cabeça e alterações</p><p>visuais podem indicar um tumor hipofisário. Ainda são</p><p>evidenciados sintomas como ausência de períodos mens-</p><p>truais ou períodos que não são regulares, dimuição da li-</p><p>bido, disfunção erétil e osteoporose, a qual ocorre devido</p><p>à queda dos níveis dos hormônios sexuais em resposta à</p><p>alta concentração de prolactina circulante.11-12(B)</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>No exame físico geral do paciente devem ser de-</p><p>terminados o peso, altura, e sinais vitais. O crescimen-</p><p>to pobre pode indicar hipopituitarismo, hipotiroidismo,</p><p>ou insuficiência renal crônica. Gigantismo ou acrome-</p><p>galia sugere um tumor da hipófise. Bradicardia sugere</p><p>hipotireoidismo e taquicardia sugere tireotoxicose. De-</p><p>vemos atentar para sinais associados, como um defei-</p><p>to no campo visual, papiledema ou neuropatia crania-</p><p>na, que sugerem um tumor da hipófise ou uma massa</p><p>intracraniana. A presença de bócio, pêlos grossos, pele</p><p>seca, carotenemia, e mixedema indicam hipotireoidismo.</p><p>Em contraste, a presença de bócio, tremor das mãos, e</p><p>exoftalmia sugerem tireotoxicose. O hirsutismo e a acne</p><p>podem estar relacionados a hiperandrogenismo crônico</p><p>associado com hiperprolactinemia (Tabela 2).3(C)</p><p>Achados físicos Possível etiologia</p><p>Gigantismo / acromegalia Tumor de hipófise</p><p>Taquicardia, bócio, tremor das mãos, exoftalmia</p><p>Hirsutismo, acne</p><p>Tireotoxicose</p><p>Hiperandrogenismo crônico</p><p>Tabela 2. Achados do exame físico em pacientes com Galactorréia e possivel etiologia. Leung AK, Pacaud D. Diagnosis and Management of Galactorrhea.</p><p>Am Fam Physician 2004;70:543-50</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 14</p><p>cos, mas um resultado pouco elevado (20-60 ng/ml)</p><p>deve ser confirmado, especialmente quando não há</p><p>correlação com a clínica e os níveis laboratoriais da</p><p>prolactina.14(D),15(C)</p><p>Por vários anos a prolactina foi mensurada por</p><p>radioimunoensaio, mas atualmente estas medidas</p><p>têm sido realizadas por ensaios de quimiolumines-</p><p>cência e imunorradiométricos. Para os ensaios mais</p><p>comumente utilizados, os níveis séricos normais de</p><p>prolactina geralmente são inferiores a 20 ng/ml em</p><p>homens e a 25 ng/ml em mulheres. Em casos limí-</p><p>trofes, com leves aumentos da PRL ou discordantes</p><p>da apresentação clínica, o teste pode ser repetido</p><p>com intervalos minimos de 15 a 20 minutos para</p><p>minimizar o efeito da pulsatilidade.11(B),14(D),15(C)</p><p>Realizamos diagnóstico de hiperprolacti-</p><p>nemia idiopática quando excluimos as causas se-</p><p>cundárias da hiperprolactinemia e a ressonância</p><p>magnética hipofisária se apresenta normal. Chama</p><p>a atenção, que em cerca de 10% desses pacientes,</p><p>posteriormente, é diagnosticado um microadeno-</p><p>mas, enquanto que em outros 30% ocorre normali-</p><p>zação espontânea da PRL.14(D)</p><p>A maioria das causas secundárias de hiper-</p><p>prolactinemia produzem PRL entre 25 e 100 ng</p><p>/ ml. A hiperprolactinemia causada por lesão hi-</p><p>potalâmica ou por compressão do eixo hipofisário</p><p>é geralmente menor que 100-150 ng/ml. Valores</p><p>séricos de PRL superiores a 250 ng/ml geralmente</p><p>indicam a presença de um prolactinoma (geral-</p><p>mente um macroprolactinoma), mas deve-se aten-</p><p>tar para o uso de algumas drogas, como a meto-</p><p>clopramida,</p><p>a risperidona e fenotiazinas, pois em</p><p>alguns casos podem produzir valores de PRL supe-</p><p>riores a 200 ng/ml.14(D),16(C)</p><p>Geralmente as concentrações séricas de pro-</p><p>lactina estão relacionadas com o tamanho do pro-</p><p>lactinoma. Macroprolactinomas (≥ 10 milímetros</p><p>de diâmetro) estão tipicamente associados com</p><p>níveis de prolactina superiores a 250 ng/litro. Esta</p><p>associação entre os níveis de prolactina no soro e</p><p>o tamanho do tumor nem sempre é constante e o</p><p>volume da massa tumoral e os níves de prolactina</p><p>podem estar dissociadas. Quando há discrepân-</p><p>cia entre o volume do tumor de hipófise e o nível</p><p>de prolactina, recomenda-se diluição em série de</p><p>amostras de soro para eliminar a presença de ar-</p><p>timulante, hormônio luteinizante e hormônio esti-</p><p>mulante da tireóide devem ser dosados, porque a</p><p>secreção de prolactina é lábil e um nível elevado</p><p>episódico tem de confirmado em pelo menos duas</p><p>ocasiões quando o paciente está em jejum, em re-</p><p>pouso e sem estimulação das mamas.3(C)</p><p>Durante a avaliação de um paciente com sin-</p><p>tomas, sinais clínicos ou com exames laboratoriais</p><p>de hiperprolactinemia, é fundamental que causas</p><p>fisiológicas e medicamentosas sejam afastadas por</p><p>meio de cuidadosa revisão da história clínica, ade-</p><p>quado exame físico e teste de gravidez em mulhe-</p><p>res com idade fértil, quando necessário. Quando se</p><p>apresenta uma hiperprolactinemia laboratorial em</p><p>pacientes assintomáticos devemos realizar uma</p><p>investigação cuidadosa para afastarmos macro-</p><p>prolactinoma. Além disto, devemos dosar o TSH e</p><p>proceder exames bioquímicos de função renal e</p><p>hepática, para que sejam afastados, respectivamen-</p><p>te, hipotireoidismo primário, insuficiência renal e</p><p>insuficiência hepática.4(C) Em cerca de um terço dos</p><p>pacientes com doença renal, se desenvolve hiper-</p><p>prolactinemia por causa da diminuição da depura-</p><p>ção e da produção aumentada do hormônio.13(B)</p><p>Em pacientes com macroadenomas hipofisá-</p><p>rios associados a hiperprolactinemia, o diagnósti-</p><p>co diferencial se impõe entre macroprolactinoma e</p><p>pseudoprolactinomas (lesões selares ou perissela-</p><p>res que provocam aumento da prolactina sérica por</p><p>compressão da haste hipofisária, e não por produ-</p><p>ção aumentada de prolactina).11(B),13(B),14(D)</p><p>O Guideline da Sociedade de Endocrinologia</p><p>recomenda que para estabelecer o diagnóstico de hi-</p><p>perprolactinemia, basta uma única medição da pro-</p><p>lactina no soro. Um nível acima do limite superior do</p><p>normal confirma o diagnóstico desde que a amostra</p><p>de soro seja obtida de maneira correta e sem es-</p><p>tresse na punção venosa, mas em caso de dúvida, a</p><p>amostragem pode ser repetida em outro dia.13(B)</p><p>Para a determinação sérica da prolactina, o</p><p>ideal é que a coleta de sangue seja realizada pelo</p><p>menos uma hora após a alimentação e o despertar,</p><p>em ambiente tranquilo, devendo-se também evitar</p><p>o estresse excessivo da venopunção. Na maioria das</p><p>vezes, uma única medida sérica da prolactina é ade-</p><p>quada para fazer o diagnóstico de hiperprolactine-</p><p>mia em associação com dados clínicos e radiográfi-</p><p>CAP. 14 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>avaliação global da adenohipofise (eixos tireotró-</p><p>fico, gonadotrófico, corticotrófico e somatotrófico).</p><p>Além disso, se o tumor tem contato com o quiasma</p><p>é recomendada uma avaliação neuroftálmica inicial</p><p>abrangente, incluindo acuidade visual, campime-</p><p>tria computadorizada, estudo de motilidade ocular</p><p>extrínseca e fundo de olho.13(B),14(D)</p><p>TRATAMENTO</p><p>O objetivo primário na introdução do trata-</p><p>mento para as pacientes com galactorréia decorren-</p><p>te de prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopá-</p><p>tica é restaurar a função gonadal e sexual por meio</p><p>da normalização da prolactina. Entretanto, naqueles</p><p>casos com macroprolactinomas, além do controle</p><p>hormonal, a redução do volume e o controle tumo-</p><p>ral são fundamentais. Desta maneira, todos os pa-</p><p>cientes portadores de macroadenoma necessitam de</p><p>tratamento. Nos demais casos, têm indicação apenas</p><p>indivíduos com sintomatologia decorrente da hiper-</p><p>prolactinemia, tais como infertilidade, galactorréia</p><p>relevante, alterações no desenvolvimento puberal</p><p>ou hipogonadismo de longa data. Ocasionalmente,</p><p>mulheres com hiperprolactinemia leve, ciclos mens-</p><p>truais regulares e desejo de engravidar, também ne-</p><p>cessitem de manejo terapêutico.14(D)</p><p>Em um paciente sintomático com suspeita</p><p>de hiperprolactinemia induzida por fármaco, suge-</p><p>re-se a descontinuação da medicação durante três</p><p>dias ou a substituição da medicação por uma droga</p><p>alternativa com menos efeitos sobre as concentra-</p><p>ções de PRL, seguida de nova medição da prolacti-</p><p>na sérica. A descontinuação ou substituição de um</p><p>agente antipsicótico não deve ser realizada sem</p><p>consulta prévia ao médico assistente. Se o fármaco</p><p>não pode ser descontinuado e o início da hiperpro-</p><p>lactinemia não coincide com o início da terapêuti-</p><p>ca, recomenda-se a obtenção de uma imagem da</p><p>hipófise por ressonância magnética (RM) para dife-</p><p>renciar entre hiperprolactinemia induzida por me-</p><p>dicação e hiperprolactinemia sintomática devido a</p><p>uma massa na hipófise ou no hipotálamo.11(B),13(B)</p><p>O tratamento com agonistas da dopamina em</p><p>pacientes com hiperprolactinemia induzida por an-</p><p>tipsicótico é muito controverso, pelo risco de exa-</p><p>cerbação dos sintomas psicóticos. Esta opção só</p><p>tefatos na amostra, implicando níveis de prolac-</p><p>tina falsamente baixos (“efeito gancho”). Esse fe-</p><p>nômeno, contudo, é praticamente inexistente com</p><p>alguns novos imunoensaios utilizados nos dias</p><p>atuais.11(B),13(B)</p><p>Em pacientes tratados com medicamentos que</p><p>podem causar hiperprolactinemia, sugerimos que, se</p><p>possível, seja realizada uma nova determinação da</p><p>PRL após pelo menos 72 horas de suspensão da dro-</p><p>ga. No entanto, não se sabe o tempo ideal necessá-</p><p>rio para que a concentração de PRL volte ao normal</p><p>após a retirada de algumas drogas. Além disso, esse</p><p>tempo pode ser mais longo quando são usados me-</p><p>dicamentos com formulações depot.13(B),14(D)</p><p>CITOLOGIA / EXAMES DE IMAGEM</p><p>Os testes laboratoriais devem ser solicitados</p><p>apenas quando houver indicação pela história cli-</p><p>nica ou exame físico do paciente. Se houver dúvida</p><p>sobre a natureza da descarga papilar, a galactorreia</p><p>pode ser confirmada por exame microscópico da</p><p>secreção. Para confirmação diagnóstica é funda-</p><p>mental o achado de gotículas de gordura no exame</p><p>microscópico da secreção.3(C)</p><p>Vários estados fisiológicos, incluindo gravidez,</p><p>amamentação, estresse, exercício físico e sono po-</p><p>dem causar elevação da prolactina, além do uso de</p><p>alguns medicamentos.13(B)</p><p>A ressonância magnética (RM) da fossa hipofi-</p><p>sária, de preferência com gadolínio, deve ser consi-</p><p>derada se o nível de prolactina no soro é significati-</p><p>vamente elevado ou se suspeitamos de um tumor de</p><p>hipófise. A tomografia computadorizada de alta de-</p><p>finição pode não ser sensível suficientemente para</p><p>identificar lesões pequenas ou grandes lesões que</p><p>são isodensas com estruturas adjacentes.3(C),17(C)</p><p>A osteopenia e a osteoporose podem estar asso-</p><p>ciadas com hiperprolactinemia, como um resultado de</p><p>inibição e de perturbações da hidroxilação da vitami-</p><p>na D. Quando suspeitamos de osteoporose, a realiza-</p><p>ção de densitometria óssea deve ser considerada.3(C)</p><p>Em microadenomas intra-selares não é ne-</p><p>cessário avaliar o campo visual, nem a função hi-</p><p>pofisária, exceto quando não desaparece o hipogo-</p><p>nadismo após a normalização dos níveis séricos de</p><p>PRL. Em caso de macroadenomas se recomenda um</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 14</p><p>nérgico seletivo D2 e antagonista D1. Apre-</p><p>senta taxas de 48%-72% de normalização da</p><p>prolactina11-12(B),14(D),16-17(C),18(B), e de aproxi-</p><p>madamente 70% na redução dos macropro-</p><p>lactinomas.21(C),22(B),23(C),24(B) Geralmente é</p><p>administrada 2-3 vezes por dia, porque tem</p><p>uma meia-vida curta, embora em alguns pa-</p><p>cientes seja suficiente apenas uma dose. Deve</p><p>ser iniciada com doses de 0,62 a 1,25 mg / dia,</p><p>e aumentar em 1,25 mg cada semana. O inter-</p><p>valo terapêutico é geralmente entre 2,5 e 7,5</p><p>mg / dia, sendo que a dose média é de 2,5 mg</p><p>duas vezes ao dia. Contudo, alguns pacientes,</p><p>eventualmente, necessitam de doses diárias</p><p>de 20-30 mg. Os efeitos colaterais mais co-</p><p>muns que acometem 20 a 78% dos usuários</p><p>são náuseas, vómitos, hipotensão postural e</p><p>dor de cabeça são muito frequentes quando as</p><p>doses são elevadas, o que muitas vezes limita</p><p>a adesão ao tratamento.11(B),21(C),22(B),23(C)</p><p>C.	 Lisurida: agonista da dopamina não ergot. É</p><p>administrada em duas doses diárias. O tra-</p><p>tamento inicia com 0,1 mg noite e a dose é</p><p>aumentada progressivamente. A dose média é</p><p>de 0,3 mg / dia.11(B)</p><p>Efeitos colaterais do tratamento medicamen-</p><p>toso são frequentes. Eles ocorrem especialmente no</p><p>início do tratamento, por isso a dose inicial deve ser</p><p>muito baixa e aumentada gradualmente. Os efeitos</p><p>colaterais mais frequentes são os gastrointestinais</p><p>(náuseas, vómitos, constipação intestinal, refluxo,</p><p>dispepsia), neurológicos (dor de cabeça, tontura,</p><p>discinesia e confusão), cardiovasculares (hipoten-</p><p>são postural, síncope e vasoespasmo digital). Podem</p><p>ocorrer outros sintomas como boca seca, caimbras</p><p>musculares, psicose e manía. A resposta ao trata-</p><p>mento é avaliada pela normalização das concentra-</p><p>ções de PRL (resposta bioquímica) e pela redução</p><p>do tamanho tumoral.13(B)</p><p>Estudo de meta-análise afirma a efetividade</p><p>do uso de agonistas da dopamina no tratamento</p><p>da hiperprolactinemia e na redução da morbidade</p><p>associada. A cabergolina foi considerada mais eficaz</p><p>do que a bromocriptina na normalização dos niveis</p><p>de prolactina e na resolução de amenorréia, oligo-</p><p>menorréia e galactorréia.25(A)</p><p>deve ser considerada, sob estrito controle, nos ca-</p><p>sos de hiperprolactinemia sintomática onde não se</p><p>pode substituir o medicamento antipsicótico e há</p><p>uma contraindicação absoluta de terapia de substi-</p><p>tuição com estrogénio / testosterona.11(B),18(B)</p><p>Recomenda-se o tratamento de pacientes com</p><p>microprolactinomas sintomáticos e com macropro-</p><p>latinomas. Os sintomas resultantes de hiperprolac-</p><p>tinemia que tem indicação de tratamento são hipo-</p><p>gonadismo, galactorréia, infertilidade e diminuição</p><p>da densidade mineral óssea. O tratamento do pro-</p><p>lactinoma esta indicado com objetivos de reduzir</p><p>as concentrações de PRL e reverter o quadro clínico,</p><p>reduzir o tamanho do tumor, restaurar a função go-</p><p>nadal e outras deficiências hormonais hipofisárias,</p><p>além de prevenir a recorrência e a progressão tu-</p><p>moral.13(B),14(D),19(C)</p><p>Os agonistas dopaminérgicos constituem</p><p>a primeira opção de tratamento. Estes fármacos</p><p>normalizam os níveis de prolactina, restauram a</p><p>função gonadal e reduzem significativamente o</p><p>volume tumoral dos prolactinomas na maioria dos</p><p>pacientes. Todos os agonistas dopaminérgicos são</p><p>eficazes, mas a bromocriptina e a cabergolina são</p><p>os mais usados.14(D)</p><p>AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS:</p><p>A.	 Cabergolina: agonista dopaminérgico ergótico,</p><p>agonista especifico do receptor D2 da dopami-</p><p>na, possui meia-vida mais longa, permitindo</p><p>que seja administrada uma ou duas vezes por</p><p>semana, por via oral. A dose de inicio é de 0,25 a</p><p>0,5 mg / semana e pode-se aumentar semanal-</p><p>mente até alcançar as concentrações normais</p><p>de PRL. A dose média é de 0,5 a 1 mg / semana.</p><p>É recomendada como primeira escolha por ter</p><p>uma melhor tolerância e maior eficácia, tanto</p><p>no aspecto de normalização das concentrações</p><p>de PRL como pela diminuição do tamanho do</p><p>tumor.3(C),19(C),25(A) As taxas de normalização</p><p>da prolactina e de redução tumoral variam de</p><p>76,5%-93% e de 67%-92% respectivamente, e</p><p>os efeitos colaterais são similares aos observa-</p><p>dos com bromocriptina.20(A),21(C),22(B),23(C),24(B)</p><p>B.	 Bromocriptina: foi a primeira droga introdu-</p><p>zida no tratamento da hiperprolactinemia há</p><p>mais de 30 anos. É um agonista de dopami-</p><p>CAP. 14 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>CIRURGIA</p><p>Nos macroprolactinomas maiores e mais inva-</p><p>sivos, o tratamento medicamentoso deve ser sem-</p><p>pre a primeira opção, uma vez que a cirurgia não é</p><p>isenta de complicações e as taxas de cura são muito</p><p>baixas. Apenas uma pequena minoria de pacientes</p><p>necessita de cirurgia. Até 10% dos pacientes com</p><p>macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso</p><p>não ocorra resposta aos agonistas dopaminérgicos</p><p>ou, ainda, se o deficit visual não melhorar com o tra-</p><p>tamento medicamentoso. Macroprolactinomas cís-</p><p>ticos que causam sintomas neurológicos, apoplexia</p><p>com deficit neurológico e intolerância aos agonistas</p><p>dopaminérgicos, também podem ser tratados com</p><p>cirurgia.Geralmente a cirurgia é realizada por via</p><p>transesfenoidal, quando o tratamento com agonistas</p><p>da dopamina não diminui as concentrações de PRL.</p><p>Em casos de microadenomas, a cirurgia é normal-</p><p>mente limitada a casos sem resposta ao tratamen-</p><p>to medicamentoso e com sintomas persistentes. As</p><p>taxas de cura cirúrgica variam entre 75 e 90% para</p><p>microadenomas e entre 18 e 80% para macroadeno-</p><p>mas. O sucesso cirúrgico depende da experiência e</p><p>qualidade do neurocirurgião, do tamanho do tumor</p><p>e das concentrações de PRL.14(D),27(C)</p><p>RADIOTERAPIA</p><p>A radioterapia externa é indicada em casos</p><p>mais extremos, com macroprolactinomas que não</p><p>respondem ao tratamento clinico medicamentoso</p><p>e/ou cirurgico, principalmente por sua baixa eficá-</p><p>cia e por seus efeitos adversos importantes, como</p><p>hipopituitarismo, danos ao nervo óptico, disfunção</p><p>neurológica e risco aumentado de acidente vascu-</p><p>lar cerebral e neoplasias secundárias.14(D)</p><p>BIBLIOGRAFIA</p><p>1.	 Patel BK, Falcon S, Drukteinis J. Management</p><p>of Nipple Discharge and the Associated Imag-</p><p>ing Findings. Am J Med. 2015;128(4):353-60.</p><p>2.	 Sakorafas GH. Nipple discharge: current diag-</p><p>nostic and therapeutic approaches. Cancer</p><p>Treat Rev. 2001;27(5):275-82.</p><p>3.	 Leung AK, Pacaud D. Diagnosis and Man-</p><p>agement of Galactorrhea. Am Fam Physician</p><p>MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO</p><p>Recomendações gerais devem ser adaptadas</p><p>segundo a agressividade da doença, de modo que</p><p>macroprolactinoma invasivos requerem um acom-</p><p>panhamento mais atento, podendo ser semanal, e</p><p>microprolactinomas podem ser seguidos com uma</p><p>periodicidade mais alargada. A PRL sérica deve ser</p><p>dosada no mês do inicio do tratamento e depois pe-</p><p>riodicamente de acordo com a resposta, para ajustes</p><p>da dose. Uma RM deve ser realizada em três meses</p><p>do inicio do tratamento, no caso de macroadeno-</p><p>ma, e repetida após um ano. Entretanto, não está</p><p>estabelecida a necessidade de RM nos casos de mi-</p><p>croprolactinoma, a menos que haja aumento da PRL</p><p>ou que apareçam novos sintomas. Campimetria deve</p><p>ser realizada na avaliação inicial dos macroadeno-</p><p>mas com risco de compressão do quiasma óptico e</p><p>em seguida, de acordo com a evolução e resposta ao</p><p>tratamento. Densitometria óssea deve ser realizada</p><p>no inicio do tratamento se houver longa história de</p><p>hipogonadismo, sendo avaliada na mesma instância</p><p>a necessidade de repetição do exame.13(B)</p><p>A suspensão do uso de agonistas da dopami-</p><p>na ainda é muito discutida. A interrupção dos ago-</p><p>nistas da dopamina deve ser feita em casos cuida-</p><p>dosamente selecionados porque a recorrência da</p><p>doença pode envolver elevação dos niveis de PRL</p><p>e crescimento tumoral. A suspensão do tratamento</p><p>em micro e macroprolactinomas pode levar a uma</p><p>recorrencia de até 80% em 8 anos. A recorrência</p><p>correlaciona-se com a duração do tratamento com</p><p>agonistas da dopamina, as concentrações de PRL</p><p>no momento do diagnóstico inicial e o tamanho tu-</p><p>moral. As diretrizes clínicas mais recentes sugerem</p><p>a descontinuação da terapia medicamentosa em</p><p>pacientes apresentando pelo menos dois anos de</p><p>concentrações normais de PRL e ausência de tumor</p><p>restante visível na RM ou diminuição significativa</p><p>de seu tamanho original. Como os niveis de PRL</p><p>podem continuar suprimidos até 120 dias após a</p><p>retirada da medicação, sugere-se que o primeiro</p><p>intervalo de medida dos níveis de PRL após parar</p><p>o medicação seja de três meses. Mais tarde, os con-</p><p>troles de PRL devem ser feitos a cada três meses</p><p>durante o primeiro ano e anualmente do 2º ao 5º</p><p>ano de seguimento.14(D),26(C)</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 14</p><p>(Oxf).2006;65:265-73.</p><p>15.	 Chahal J, Schlechte J. Hyperprolactinemia. Pi-</p><p>tuitary. 2008;11(2):141-6.</p><p>16.	 Klibanski A. Prolactinomas. N Engl J Med.</p><p>2010;362:1219-26.</p><p>17.	 Famini P, Maya MM, Melmed S. Pituitary</p><p>magnetic resonance imaging for sellar and</p><p>parasellar masses: ten-year experience</p><p>in 2598 patients. J Clin Endocrinol Metab.</p><p>2011;96:1633-41.</p><p>18.	 Molitch ME. Medication-induced hyperprolac-</p><p>tinemia. Mayo ClinProc. 2005;80:1050</p><p>19.	 Gillam MP, Molitch ME, Lombardi G, Colao A.</p><p>Advances in the treatment of prolactinomas.</p><p>Endocr Rev. 2006;27:485-534.</p><p>20.	 Webster J, Piscitelli G, Polli A, Ferrari CI, Is-</p><p>mail I, Scanlon MF. A comparison of caber-</p><p>goline and bromocriptine in the treatment</p><p>of hyperprolactinemic amenorrhea. Cabergo-</p><p>line Comparative Study Group. N Engl J Med.</p><p>1994;331:904-9.</p><p>21.	 Colao A, Di Sarno A, Guerra E, De Leo M, Men-</p><p>tone A, Lombardi G. Drug insight: Cabergoline</p><p>and bromocriptine in the treatment of hyper-</p><p>prolactinemia in men and women. Nat Clin</p><p>Pract Endocrinol Metab. 2006;2(4):200-10.</p><p>22.	 Colao A, Pivonello R, Di Somma C, Savastano S,</p><p>Grasso LF, Lombardi G. Medical therapy of pi-</p><p>tuitary adenomas: effects on tumor shrinkage.</p><p>Rev Endocr Metab Disord. 2009;10(2):111-23.</p><p>23.	 Vilar L, Freitas MC, Naves LA, Casulari LA, Aze-</p><p>vedo M, Montenegro R Jr, et al. Diagnosis and</p><p>management of hyperprolactinemia: results</p><p>of a Brazilian multicenter study with 1234 pa-</p><p>tients. J Endocrinol Invest. 2008;31(5):436-44.</p><p>24.	 Sabuncu T, Arikan E, Tasan E, Hatemi H.</p><p>Comparison of the effects of cabergoline</p><p>and bromocriptine on prolactin levels in</p><p>hyperprolactinemic patients. Intern Med.</p><p>2001;40(9):857-61.</p><p>25.	 Wang AT, Mullan RJ, Lane MA, Hazem A, Prasad</p><p>C, Gathaiya NW, at al. Treatment of hyper-</p><p>prolactinemia: a systematic review and me-</p><p>ta-analysis. Systematic Reviews 2012, 1:33.</p><p>26.	 Barber TM, Kenkre J, Garnett C, Scott RV, Byrne</p><p>JV, Wass JAH.Recurrence of hyperprolactinae-</p><p>mia following discontinuation of dopamine</p><p>2004;70:543-50.</p><p>4.	 Sakiyama R, Quan M. Galactorrhea and</p><p>hyperprolactinemia. Obstet Gynecol Surv.</p><p>1983;38(12):689-700.</p><p>5.	 Crosignani PG.Current treatment issues in fe-</p><p>male hyperprolactinaemia. Eur J Obstet Gy-</p><p>necol Reprod Biol. 2006;125(2):152-64.</p><p>6.	 Can M, Guven B, Atmaca H, Acikgoz S, Mun-</p><p>gan G. Clinical characterization of patients</p><p>with macroprolactinemia and monomer-</p><p>ic hyperprolactinemia. Kaohsiung J Med Sci.</p><p>2011;27(5):173-6.</p><p>7.	 Eftekhari N, Mirzaei F, Karimi M. The preva-</p><p>lence of hyperprolactinemia and galactorrhea</p><p>in patients with abnormal uterine bleeding.</p><p>Gynecol Endocrinol. 2008;24(5):289-91.</p><p>8.	 Orbach H, Zandman-Goddard G, Amital H,</p><p>Barak V, Szekanecz Z, Szucs G, at al. Nov-</p><p>el biomarkers in autoimmune diseases: pro-</p><p>lactin, ferritin, vitamin D, and TPA levels in</p><p>autoimmune diseases. Ann N Y Acad Sci.</p><p>2007;1109:385-400.</p><p>9.	 Mancini T, Casanueva F, Giustina A. Hyperpro-</p><p>lactinemia and prolactinomas.Endocrinol Me-</p><p>tab Clin N Am. 2008;37:67–99.</p><p>10.	 Penã KS, Rosenfeld JA. Evaluation and Treat-</p><p>ment of Galactorrhea. Am Fam Physician</p><p>2001;63:1763-70.</p><p>11.	 Halperin Rabinovich I, Cámara Gómez R, Gar-</p><p>cía Mouriz M, Ollero García-Agulló D. Guía</p><p>clínica de diagnóstico y tratamiento del pro-</p><p>lactinoma y la hiperprolactinemia. Endocrinol</p><p>Nutr. 2013;60(6):308-319.</p><p>12.	 Moreno B, Obiols G, Páramo C, Zugasti A. Guía</p><p>clínica delmanejo del prolactinoma y otros</p><p>estados de hiperprolactinemia. Endocrinol</p><p>Nutr. 2005;52:9-17.</p><p>13.	 Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Klein-</p><p>berg DL, Montori VM, Schlechte JA, at al. Diag-</p><p>nosis and Treatment of Hyperprolactinemia:</p><p>An Endocrine Society Clinical Practice Guide-</p><p>line. J Clin Endocrinol Metab, February 2011,</p><p>96(2):273–288.</p><p>14.	 Casanueva F, Molitch M, Schlechte J, Abs R,</p><p>Bonert V, BronsteinMD, et al. Guidelines of the</p><p>Pituitary Society for the diagnosis and man-</p><p>agement of prolactinomas. Clin Endocrinol</p><p>CAP. 14 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>agonist therapy with prolactinoma occurs</p><p>commonly specially in macroprolactinoma.</p><p>Clin Endocrinol (Oxf).2011;75:819-24.</p><p>27.	 Barker FG 2nd, Klibanski A, Swearingen B.</p><p>Transsphenoidal surgery for pituitary tu-</p><p>mors in the United States, 1996-2000: mor-</p><p>tality,morbidity, and the effects of hospital</p><p>and surgeon volume. JClin Endocrinol Metab.</p><p>2003;88:4709-19.</p><p>Palavras Chave:</p><p>Doenças mamárias; Mastite; Mastite Granulomatosa;</p><p>Transtornos da Lactação.</p><p>JORGE ROBERTO REBELLO</p><p>Chefe do departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen –</p><p>HMMKB- Itajaí SC</p><p>Mastologista – TEMA.</p><p>Preceptor do serviço de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HMMKB</p><p>MARIA EUGÊNIA DE CÁSSIA LOPES CARDOSO</p><p>Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – HMMKB</p><p>MELINA REBELLO</p><p>Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – HMMKB</p><p>BÁRBARA FIORENTIN GIORDANI GAMBA</p><p>Médica residente em Ginecologia e Obstetrícia – HMMKB</p><p>MASTITES</p><p>(GESTACIONAL, PERIAREOLAR</p><p>RECIDIVANTE, INCOMUNS)</p><p>capítulo 15</p><p>CAP. 15 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>cesso  subareolar  crônico  recidivante   ou mastite</p><p>crônica agudizada, constituem outra forma de aco-</p><p>metimento inflamatório e/ou infeccioso da mama</p><p>de forma inespecífica.</p><p>Alguns autores classificam em intrínsecas, rela-</p><p>cionadas com anomalias da arquitetura mamária ou</p><p>na sua função (Ex: lactacional e abscesso lactacional);</p><p>ou extrínsecas, secundarias a infecção num órgão ou</p><p>estrutura adjacente que envolve a mama (Ex: celulite,</p><p>alterações da pele que envolvem a mama como cistos</p><p>sebáceos infecciosos)2(A).</p><p>Pela sua maior frequência merece especial</p><p>atenção a mastite aguda puerperal e o abscesso su-</p><p>bareolar crônico recidivante, particularmente a pri-</p><p>meira pelas suas manifestações clinicas desfavorá-</p><p>veis e pelo desmame precoce tornando-se algumas</p><p>vezes problema de saúde publica.</p><p>2. MASTITE LACTACIONAL</p><p>2.1 Introdução</p><p>É a infecção da mama na vigência de lactação</p><p>acompanhada de dor, hiperemia, febre, mialgia e mal</p><p>estar geral, sendo mais frequente nas 6 primeiras se-</p><p>manas do puerpério.</p><p>É a mastite aguda mais comum, ocorre com</p><p>maior frequência no início da amamentação de pri-</p><p>migestas, geralmente unilateral, e com evolução favo-</p><p>rável. A sua incidência é inversamente proporcional à</p><p>qualidade do atendimento básico de saúde.</p><p>2.2 Epidemiologia</p><p>A incidência é variável, com taxas de até 33%</p><p>1. MASTITES</p><p>1.1 Introdução</p><p>Apenas no século passado, com a maior com-</p><p>preensão da fisiologia mamária, da importância da</p><p>lactação na nutrição infantil e da incidência do cân-</p><p>cer de mama, é que as mamas adquiriram a real im-</p><p>portância na saúde da mulher. Neste contexto os</p><p>processos inflamatórios importam pelo comprome-</p><p>timento do  seu bem estar  , devendo o profissional</p><p>de saúde estar apto a sua identificação e tratamento.</p><p>Mastite é o processo inflamatório da glândula mamá-</p><p>ria, podendo ser acompanhado ou não de infecção . São</p><p>comumente associadas a amamentação, porém podem</p><p>ocorrer em mulheres não gravidas, homens e crianças.</p><p>1.2 Classificação</p><p>São classificadas em agudas (lactacionais) e crô-</p><p>nicas, vide Tabela 1.</p><p>As lactacionais têm relação com o ciclo gravídico</p><p>puerperal, e tem como origem principal as alterações</p><p>no complexo areolopapilar decorrentes do trauma da</p><p>sucção do recém nascido com formação de fissuras e/</p><p>ou microfissuras.</p><p>As não lactacionais são divididas em especificas,</p><p>inespecíficas e formas especiais1(D).</p><p>Algumas doenças sistêmicas podem comprome-</p><p>ter secundariamente as mamas caracterizando as mas-</p><p>tites especificas como o lúpus, sarcoidose, ou mesmo</p><p>doenças infecciosas como a tuberculose, sífilis, han-</p><p>seníase, parasitoses, viroses, e mais raramente  fúngi-</p><p>cas como a paracoccidioidomicose.</p><p>Bem menos frequente, as mastites periareo-</p><p>lares  recidivantes,  também denominadas de abs-Tabela 1: Classificação das mastites não lactacionais</p><p>Específicas Inespecíficas Formas especiais</p><p>Tuberculose</p><p>Micobactérias Atípicas</p><p>Mastite periareolar recidivante Doença de Mondor</p><p>Sífilis Mastite da ectasia ductal Mastite por óleos orgânicos</p><p>de cobertu-</p><p>ra à saúde que um país de dimensões continentais</p><p>como o nosso pode produzir.</p><p>MAMOGRAFIA</p><p>Inúmeros exames foram testados na identi-</p><p>ficação de lesões suspeitas para câncer de mama,</p><p>porém a mamografia se mostrou o mais eficiente na</p><p>redução de mortalidade pela doença. Ela pode de-</p><p>tectar o câncer uma a quatro anos antes de se tor-</p><p>nar clinicamente evidente 3(A). Neste mesmo estudo</p><p>epidemiológico americano com mais de 1.000.000</p><p>mamografias realizadas entre 2004 e 2008 mostrou</p><p>sensibilidade de 84,4% e especificidade de 90,8%,</p><p>com taxa de recall de 9,4%3(A).</p><p>Mamografia analógica</p><p>A radiação da mamografia atravessa o tecido</p><p>mamário e é convertida em luz por telas fluores-</p><p>centes. Esta luz provoca uma reação química na</p><p>emulsão do filme que é processado e exibido como</p><p>uma imagem em escala de cinza. Em uma mamo-</p><p>grafia analógica a imagem é capturada, exibida e</p><p>arquivada para armazenamento em um filme4.</p><p>Mamografia digital</p><p>A mamografia digital é obtida por detectores</p><p>digitais utilizados em substituição à tela de filme.</p><p>Os detectores convertem os fótons de raios-x em</p><p>um sinal eletrônico. Isso é alterado para um va-</p><p>lor digital com a ajuda de um conversor analógi-</p><p>co para digital. A imagem digital é processada e</p><p>exibida como uma imagem em escala de cinza A</p><p>imagem digital pode ser processada pelo compu-</p><p>tador e exibida em vários formatos. O sinal digital</p><p>pode ser enviado eletronicamente para a estação</p><p>de visualização e exibido em monitores de alta re-</p><p>solução ou impressos também em alta resolução.</p><p>A mamografia digital tem muitas vantagens sobre a</p><p>mamografia de tela de filme5(A):</p><p>• Maior resolução de contraste, especialmente</p><p>em mamas densas.</p><p>• A manipulação da imagem após a captura</p><p>permite a detecção de alterações sutis.</p><p>• O envio eletrônico da imagem.</p><p>• A capacidade de armazenar imagens em uni-</p><p>dades ópticas para referência futura.</p><p>• Diminuição da dose média de radiação.</p><p>Ultrassonografia</p><p>Dados acerca da eficácia e impacto da ultras-</p><p>sonografia no rastreamento do câncer de mama de-</p><p>monstram que não deve ser utilizado como método</p><p>principal. Deve ser utilizada como exame adicional à</p><p>mamografia e em mulheres com mamas densas6 (B).</p><p>RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>Não existem evidências para utilização da</p><p>ressonância no rastreamento de pacientes conside-</p><p>radas de baixo risco. Segundo o Colégio Americano</p><p>de Radiologia, a ressonância deve ser utilizada as-</p><p>sociado à mamografia em rastreamento de mulhe-</p><p>res de alto risco</p><p>Rastreamento em mulheres de baixo risco</p><p>A maior efetividade de um exame de ras-</p><p>treamento, demonstra-se quando se avalia a re-</p><p>dução de mortalidade global e não somente so-</p><p>bre mortalidade específica. Isto é muito difícil de</p><p>se avaliar, devido a necessidade de uma ampla</p><p>amostra. Porém quatro estudos suecos7(A) que</p><p>avaliaram 247.000 pacientes durante um perío-</p><p>do de 15,8 meses, demonstraram risco relativo de</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 02</p><p>mortalidade global de 0,98 (95% CI 0,96-1,00).</p><p>Nove estudos clínicos controlados randomi-</p><p>zados avaliando mais de 650.000 mulheres, avalia-</p><p>ram o impacto da mamografia associada ou não ao</p><p>exame clínico, com relação à mortalidade especí-</p><p>fica por câncer de mama. Mostraram efeito prote-</p><p>tor no intervalo de idade entre 40 e 69 anos3(A).</p><p>Metanálise publicada em 20128(A) compreen-</p><p>dendo estudos randomizados evidenciaram redução</p><p>de risco de 20% na mortalidade por câncer de mama.</p><p>Vale ressaltar que a maioria destes estudos foi rea-</p><p>lizada há vários anos, quando o tratamento para</p><p>câncer de mama era menos efetivo que atualmente.</p><p>Em 2009 foi publicada uma revisão siste-</p><p>mática9(A) sobre rastreamento de câncer de mama</p><p>incluindo oito estudos avaliando a qualidade da</p><p>mamografia, com média de seguimento de 11</p><p>anos, mostrando um risco relativo de mortalidade</p><p>por câncer de mama de 0.85 (95% CI 0.75 – 0.96)</p><p>em mulheres entre 39 e 49 anos de idade, 0.86</p><p>(0.75 -0.99) na faixa etária entre 50 e 59 anos e</p><p>0.68 (0.54-0.87) em mulheres entre 60 e 69 anos.</p><p>Vários outros estudos foram publica-</p><p>dos, corroborando as evidências de que a ma-</p><p>mografia diminui a mortalidade por câncer es-</p><p>pecífica em mulheres entre 40 e 69 anos10-11(A).</p><p>Um novo questionamento surgiu em 2014,</p><p>quando foi publicado um estudo de seguimento</p><p>de 25 anos de rastreamento para câncer de mama</p><p>chamado Canadian National Breast Screening Stu-</p><p>dy3(A), que avaliou o impacto da mamografia na</p><p>faixa etária entre 40/49anos e 50/59 anos, e não</p><p>encontrou impacto na mortalidade por câncer de</p><p>mama em mulheres que receberam mamografia. Na</p><p>faixa etária entre 50 e 59 anos, as mulheres foram</p><p>divididas em 2 grupos, que receberam mamografia</p><p>associado à exame clínico das mamas com dura-</p><p>ção de 5 a 10 minutos, comparadas à outro grupo</p><p>que recebeu exame clínico somente. Mulheres en-</p><p>tre 40 e 49 anos, foram divididas em mamografia</p><p>somente ou exame clínico somente. No seguimento</p><p>de 25 anos, o risco cumulativo de morte por cân-</p><p>cer de mama mostrou-se o mesmo entre o grupo</p><p>de mamografia versus exame clínico (hazard ratio</p><p>0.99, 95% CI 0.88-1.12). Este estudo se iniciou em</p><p>1980 e as terapias adjuvantes foram oferecidas</p><p>às mulheres diagnosticadas com câncer de mama.</p><p>Interessante avaliação foi publicada na No-</p><p>ruega 12(B), num estudo coorte, que avaliou o impac-</p><p>to da introdução da mamografia comparando com</p><p>condutas multidisciplinares, em mulheres entre 50</p><p>e 69 anos, vivendo em diferentes regiões do país.</p><p>O programa de rastreamento norueguês iniciou-se</p><p>em 1996 e expandiu-se geograficamente durante</p><p>os 9 anos seguintes. Mulheres com idade entre 50 e</p><p>69 anos receberam mamografia de triagem a cada 2</p><p>anos. Foram compactadas as taxas de mortalidade</p><p>por câncer de mama em quatro grupos: dois gru-</p><p>pos de mulheres que, de 1996 a 2005, viviam em</p><p>municípios com triagem (grupo de triagem) ou sem</p><p>triagem (grupo não examinador); dois grupos de</p><p>comparação histórica que, de 1986 a 1995. Foram</p><p>analisados dados de 40 075 mulheres com câncer</p><p>de mama. A taxa de mortalidade foi reduzida em 7,2</p><p>mortes/100 000 pessoas-ano no grupo de rastrea-</p><p>mento, em comparação com o grupo de rastreamento</p><p>Figura 1: Metanálise de mortalidade por câncer de mama, após 13 anos de seguimento em estudos de rastreamento de câncer de mama. Adaptado de</p><p>Independent UK Panel on Breast Cancer Screening.8</p><p>CAP. 02 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>histórico (0,72 CI 95% 0.63-0,81) e 4,8 mortes/100</p><p>000 pessoas- anos no grupo não-rastreamento em</p><p>comparação com o grupo histórico de não rastrea-</p><p>das (0,82 CI 95%, 0,71- 0,93; P</p><p>Fúngicas Esteatonecrose</p><p>Lúpus Mastite granulomatosa</p><p>Sarcoidose</p><p>Parasitárias</p><p>Virais</p><p>Tabela 1: adaptada de Joaquim TAN. Como são classificadas as mastites. Bol. Soc. Bras. Mast. 2011 abril;</p><p>15(92): 3-16.Tabela 1: Adaptada de Joaquim TAN. Como são classificadas as mastites. Bol. Soc. Bras. Mast. 2011 abril; 15(92):3-16.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 15</p><p>em algumas referências3(D), 2-10%4(D). Sendo o</p><p>pico de ocorrência entre a segunda e a terceira se-</p><p>mana de lactação.</p><p>Podem ainda ser divididas em:</p><p>Epidêmicas: surtos em berçários com epide-</p><p>mias de piodermite causada por cepas de Staphilo-</p><p>cocus aureus (S. aureus).</p><p>Endêmicas: mais frequente, ocorrendo após a</p><p>segunda semana da amamentação. 10% das pacien-</p><p>tes chegam a apresentar mais de 1 episodio na mes-</p><p>ma lactação5(C).</p><p>A necessidade de internação é baixa, num es-</p><p>tudo que incluiu 136.459 puerperas, 120 mulheres</p><p>necessitaram hospitalização, correspondendo a 9</p><p>em 10.000 nascimentos. O risco de recorrência de</p><p>Mastite lactacional é maior em pacientes com his-</p><p>toria prévia6(C).</p><p>2.3 Etiologia</p><p>As fissuras ocasionadas pela amamenta-</p><p>ção na  papila  constituem a principal porta de</p><p>entrada para a mastite puerperal. A estase lác-</p><p>tea e os cuidados higiênicos inadequados com a</p><p>mama fornecem fatores predisponentes. O ina-</p><p>dequado  esvaziamento do leite, resulta em in-</p><p>gurgitamento mamário, que é a causa primaria a</p><p>qual poderá ou não  acompanhar-se  de infecção.</p><p>A contaminação da mama pode ocorrer por 2 vias</p><p>principais:</p><p>• Hematogenica (rara), Sepse puerperal</p><p>• Transpapilar (mais frequente)</p><p>Na mastite parenquimatosa, os germes atin-</p><p>gem a mama através dos orifícios dos ductos lactí-</p><p>feros. Na mastite intersticial, bactérias são inocula-</p><p>das a partir da orofaringe contaminada dos recém</p><p>nascidos, através das soluções de continuidade que</p><p>possam existir em pacientes com fatores de risco</p><p>(fissuras, ingurgitamento, má higiene, primiparida-</p><p>de, malformações papilares)</p><p>Contribuem para o ingurgitamento mamário7(B):</p><p>• Bloqueio parcial do ducto mamário.</p><p>• Pressão sob a mama</p><p>• Produção aumentada do leite</p><p>• Mamadas infrequentes</p><p>• Desmame precoce</p><p>• Doença materna/neonatal</p><p>• Desnutrição materna/stress/fadiga</p><p>• Má técnica de amamentação</p><p>2.4 Manifestações clínicas</p><p>Clinicamente, a mastite lactacional apresen-</p><p>ta-se com sintomas locais e sistêmicos.</p><p>Localmente, evidencia-se uma área endureci-</p><p>da, hiperemiada, dolorosa, edemaciada e brilhante,</p><p>situada em um quadrante da mama, sendo o qua-</p><p>drante superior externo o mais acometido, uma vez</p><p>que é responsável pela maior produção de leite.</p><p>Linfadenopatia associada a dor e edema axilar tam-</p><p>bém pode ocorrer.</p><p>Sistemicamente, mimetiza um quadro gripal,</p><p>cursando com mialgia, cefaleia, letargia, náuseas e</p><p>febre acima de 38,3ºC.</p><p>Em estágios iniciais o quadro pode ser súbito</p><p>e pouco sintomático.</p><p>A mastite lactacional pode ser diferenciada</p><p>clinicamente de acordo com o agente etiológico,</p><p>sendo as formas mais comuns, ocasionadas por S.</p><p>aureus, formam abscessos multiloculados com vo-</p><p>lumoso exsudato purulento. As mastites estrepto-</p><p>cócicas evoluem com celulites, enquanto nas cau-</p><p>sadas por anaeróbios encontramos extensa área</p><p>necrótica tecidual.</p><p>2.5 Diagnóstico</p><p>O diagnóstico da mastite lactacional é clíni-</p><p>co, testes laboratoriais são necessários apenas na</p><p>vigência de infecções severas que demandem inter-</p><p>nação hospitalar ou que não respondam a antibio-</p><p>ticoterapia inicial; nestes casos, a cultura do leite é</p><p>útil para guiar o tratamento antibiótico. Hemocul-</p><p>Imagem 1. Mastite Lactacional . Arquivo pessoal do autor</p><p>CAP. 15 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>turas são necessárias em casos de instabilidade he-</p><p>modinâmica ou com eritema progressivo, em outros</p><p>casos não são coletadas rotineiramente.</p><p>Imagem pode ser útil se a mastite não res-</p><p>ponde ao tratamento inicial, sendo o ultrassom o</p><p>método mais efetivo na diferenciação entre mastite</p><p>e abscesso mamário.</p><p>2.6 Diagnóstico diferencial</p><p>2.6.1 Ingurgitamento severo:</p><p>Pode ser primário, devido ao edema intersti-</p><p>cial da própria lactação e a produção de leite em</p><p>excesso, geralmente ocorre entre o terceiro e quin-</p><p>to dia pós parto pelo decréscimo dos níveis de pro-</p><p>gesterona com a dequitação placentária; ou secun-</p><p>dário quando há uma discrepância na produção e</p><p>extração de leite.</p><p>É diferenciado da mastite por envolver a</p><p>mama por completo, ser bilateral e não associado</p><p>a sintomas sistêmicos como febre e mal estar.</p><p>O manejo envolve boa técnica de aleitamen-</p><p>to ou ainda a ordenha manual ou mecânica. A uti-</p><p>lização de sintomáticos, compressas mornas antes</p><p>de amamentar (para facilitar a descida do leite) ou</p><p>compressas frias após as mamadas (para diminuir</p><p>o edema e desconforto) também podem ajudar.</p><p>2.6.2 Abscesso mamário:</p><p>A presença de uma área endurecida, dolo-</p><p>rosa, com ponto de flutuação associada a sinto-</p><p>mas sistêmicos sugere a formação de um abscesso</p><p>(Imagens 1 e 2).</p><p>Corresponde a progressão de uma mastite</p><p>não tratada prontamente, geralmente 5-28 dias</p><p>após o início do quadro. Incide em 0,1% das mu-</p><p>lheres amamentando e 3% das mulheres em trata-</p><p>mento antibiótico para mastite.</p><p>Os fatores de risco envolvidos na formação</p><p>de abscessos são idade materna acima de 30 anos,</p><p>primiparidade, idade gestacional acima de 41 se-</p><p>manas e tabagismo, sendo este último intimamen-</p><p>te associado com a recorrência da doença.</p><p>O tratamento pode ser feito via aspiração</p><p>guiada por ultrassom, com benefício de não dei-</p><p>xar cicatriz e manutenção da amamentação, com</p><p>resultados semelhantes a drenagem cirúrgica. Nos</p><p>casos em que houver ponto de flutuação, drena-</p><p>gem com incisão radial, exploração das lojas, colo-</p><p>cação de dreno de Penrose, curativo com gaze sem</p><p>compressão e suporte adequado da mama, devem</p><p>sem realizados8(D).</p><p>A amamentação deve ser encorajada na</p><p>maioria dos casos, podendo considerar a inibição</p><p>da lactação com Cabergolina em pacientes graves</p><p>que demandem antibioticoterapia endovenosa.</p><p>As principais complicações envolvem infec-</p><p>ções recorrentes, formação de fistulas com ductos</p><p>subareolares ou ductos lactíferos e cicatrizes.</p><p>Imagem 2. Mastite Lactacional . Arquivo pessoal do autor</p><p>Tabela 2: adaptado de Stafford I, Hernandez J, Laibl V, Sheffield J, Roberts</p><p>S, Wendel G. Jr Obstet Gynecol. Community-acquired methicillin-resistant</p><p>Staphylococcus aureus among patients with puerperal mastitis requiring</p><p>hospitalization. 2008.1123.p. 533.</p><p>Tabela 2: FATORES DE RISCO PARA COLONIZAÇÃO</p><p>POR S. AUREUS RESISTENTE</p><p>Hospitalização recente ou prolongada</p><p>Residência em casas de cuidado</p><p>Terapia antibiótica recente</p><p>Infecção pelo vírus HIV</p><p>Homens com relações homossexuais</p><p>Uso de drogas injetáveis</p><p>Hemodiálise</p><p>População encarcerada</p><p>Serviço militar</p><p>Diabetes</p><p>Suinocultura</p><p>Tabela 2: adaptado de Stafford I, Hernandez J, Laibl V, Sheffield J,</p><p>Roberts S, Wendel G. Jr Obstet Gynecol. Community-acquired</p><p>methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients with</p><p>puerperal mastitis requiring hospitalization. 2008.112(3).p. 533.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 15</p><p>2.6.3 Galactocele</p><p>Também conhecida como cisto de retenção</p><p>mamário, é usualmente causada por um ducto lactí-</p><p>fero obstruído e apresenta-se como uma massa císti-</p><p>ca amolecida sem sintomas sistêmicos associados. O</p><p>ultrassom pode demonstrar uma massa complexa ou</p><p>um cisto lácteo simples e o diagnóstico pode ser fei-</p><p>to via aspiração e identificação de conteúdo lácteo.</p><p>2.6.4 Câncer de mama inflamatório</p><p>Deve ser considerado em infecções que não</p><p>resolvem com o tratamento instituído. As manifesta-</p><p>ções clinicas envolvem espessamento da pele devi-</p><p>do edema, hiperemia, aspecto em “casca de laranja”</p><p>e ocasionalmente linfadenopatia axilar ou tumores</p><p>palpáveis. Geralmente acomete mulheres acima de</p><p>35 anos e não cursa com sintomas sistêmicos. O</p><p>diagnóstico é estabelecido por biópsia de pele.</p><p>2.7 Microbiologia</p><p>Nas mastites lactacionais o agente mais co-</p><p>mum é o Staphylococcus aureus (95%), S. epidermi-</p><p>dis e cada vez</p><p>assumirmos que o rastreamento reduz a</p><p>mortalidade por câncer de mama em 15% e que o</p><p>over-diagnosis e over-treatment é de 30%, significa</p><p>que, para cada 2000 mulheres convocadas para ras-</p><p>treamento ao longo de 10 anos, uma mulher será</p><p>salva do câncer de mama e 10 mulheres saudáveis</p><p>serão tratadas desnecessariamente. Além disso,</p><p>mais de 200 mulheres terão sofrimento psicológi-</p><p>co importante, incluindo ansiedade e incerteza du-</p><p>rante anos devidos aos resultados falsos positivos.</p><p>Devido aos avanços substanciais no tratamento e</p><p>maior consciência do câncer de mama desde que</p><p>os ensaios foram realizados, é provável que o efeito</p><p>absoluto no rastreamento hoje seja menor do que</p><p>nos ensaios. Estudos observacionais recentes mos-</p><p>tram mais over diagnosis que nos estudos antigos</p><p>e impacto menor na redução de mortalidade por</p><p>câncer de mama específico.</p><p>Mulheres de baixo risco entre 40 e 49 anos</p><p>No Brasil, assim como em outros países em</p><p>desenvolvimento, apresentam incidência de cân-</p><p>cer de mama entre 40 e 49 anos maior, quan-</p><p>do comparados com países desenvolvidos2,14(B).</p><p>Associado a este fator, alguns estudos cor-</p><p>roboram a redução de mortalidade nesta faixa etá-</p><p>ria submetida à mamografia. Estudo publicado em</p><p>200611 (A), avaliando o impacto do rastreamento em</p><p>mulheres nesta faixa etária mostraram redução de</p><p>mortalidade de 25%.</p><p>Trabalho sueco publicado em 201115(A) ava-</p><p>liando o rastreamento entre 40 e 49 anos, com se-</p><p>guimento de 16 anos, mostrou redução de mortali-</p><p>dade de 29% (figura 2), sendo que no grupo entre</p><p>40 e 44 anos foi menor (18%) comparado ao grupo</p><p>entre 45 e 49 anos (32%).</p><p>Figura 2. Seguimento de 16 anos de rastreamento em mulheres entre 40</p><p>e 49 anos, com taxa de mortalidade. A linha pontilhada mostra o grupo</p><p>não rastreado, e a linha contínua mostra o grupo submetido à mamogra-</p><p>fia. Adaptado de HellquisT BN et al. Cancer 201115</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 02</p><p>Mulheres de baixo risco abaixo de 40 anos</p><p>Não existe recomendação para rastreamento</p><p>em mulheres de baixo risco. Primeiramente pelo ris-</p><p>co extremamente baixo de se diagnosticar câncer de</p><p>mama nesta faixa etária. Associa-se a isso, a baixa</p><p>acurácia deste exame em mulheres jovens, determi-</p><p>nando um elevado índice de recall, número elevado</p><p>de imagens adicionais e exames complementares.</p><p>Em uma revisão de 117.000 mulheres que realiza-</p><p>ram mamografia antes dos 40 anos, o valor preditivo</p><p>positivo foi extremamente baixo, 1,3%16(A).</p><p>Mulheres de baixo risco acima de 75 anos</p><p>Não existe consenso entre o limite da idade de</p><p>rastreamento, nem o intervalo ideal, porém sabe-se</p><p>que a idade é o principal fator de risco para desenvol-</p><p>vimento de câncer de mama, apresentando um cres-</p><p>cimento exponencial após os 60 anos. Ao se determi-</p><p>nar a indicação de rastreamento, deve-se considerar a</p><p>expectativa de vida, as doenças associadas e os riscos</p><p>de morte pelo câncer. Os danos potenciais do rastrea-</p><p>mento ocorrem relativamente cedo, enquanto os be-</p><p>nefícios tendem a ocorrer após 10 anos17(B).</p><p>Mulheres de alto risco</p><p>Pacientes consideradas de alto risco para</p><p>desenvolvimento de câncer de mama, podem ser</p><p>alocadas em três condutas clínicas: quimioprofi-</p><p>laxia, cirurgias redutoras de risco (discutidas em</p><p>capítulos pertinentes) e rastreamento intensivo.</p><p>Neste grupo de pacientes, a ressonância magnéti-</p><p>ca deve ser utilizada intercalada com a mamografia</p><p>à mamografia, realizando cada exame em 6 meses</p><p>com intervalo18(A), iniciando-se aos 30 anos de idade.</p><p>Segundo o Colégio Americano de Radiologia, as in-</p><p>dicações de ressonância devem seguir as seguintes</p><p>diretrizes19(A) (TABELA 1)</p><p>RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA</p><p>Mulheres de baixo risco</p><p>Rastreamento anual entre 40 e 74 anos de</p><p>idade, se possível, com mamografia com técnica di-</p><p>gital. Acima de 75 anos, deve-se considerar a expec-</p><p>tativa de vida.(A)</p><p>Ultrassonografia e ressonância devem ser</p><p>exames complementares à mamografia.</p><p>Mulheres de alto risco</p><p>Iniciar mamografia, se possível digital, aos</p><p>30 anos, realizando anualmente. Intercalar a cada</p><p>6 meses com ressonância magnética. Em caso de</p><p>impossibilidade de realizar ressonância, pode-se</p><p>associar a ultrassonografia.</p><p>Indicações de Ressonância</p><p>Magnética em mulheres de alto risco</p><p>Tabela1. Indicações de Ressonância Magnética em mulheres de alto ris-</p><p>co. Adaptado de Saslow D et al. CA Cancer J Clin 2007; 57:75.19</p><p>CAP. 02 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. WORLD HELATH ORGANIZATION (WHO). Can-</p><p>cer Control: knowledge into action: who guide</p><p>for effective programmes: early detection.</p><p>Switzerland: WHO, 2007.</p><p>2. Freitas-Junior R, Rodrigues DC, Corrêa RD, Pei-</p><p>xoto JE, de Oliveira HV, Rahal RM. Contribution</p><p>of the Unified Health Care System to mam-</p><p>mography screening in Brazil, 2013. Radiol</p><p>Bras. 2016 Sep-Oct;49(5):305-310.</p><p>3. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod</p><p>AS. Twenty five year follow-up for breast can-</p><p>cer incidence and mortality of the Canadian</p><p>National Breast Screening Study: randomised</p><p>screening trial. BMJ. 2014;348:g366.</p><p>4. Yaffe MJ. AAPM tutorial. Physics of mammog-</p><p>raphy: image recording process. Radiographi-</p><p>cs. 1990;10(2):341.</p><p>5. Pisano ED, Yaffe MJ, Hemminger BM, Hendrick</p><p>RE, Niklason LT, Maidment AD, Kimme-Smith</p><p>CM et al. Current status of full-field digital</p><p>mammography. Acad Radiol. 2000;7(4):266.</p><p>6. Brem RF, Lenihan MJ, Lieberman J, Torrente J.</p><p>Screening breast ultrasound: past, present, and</p><p>future. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(2):234.</p><p>7. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J,</p><p>Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Long-term ef-</p><p>fects of mammography screening: updated</p><p>overview of the Swedish randomised trials.</p><p>Lancet. 2002;359(9310):909.</p><p>8. Independent UK Panel on Breast Cancer</p><p>Screening. The benefits and harms of breast</p><p>cancer screening: an independent review. Lan-</p><p>cet. 2012 Nov;380(9855):1778-86.</p><p>9. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan</p><p>BK, Humphrey L, U.S. Preventive Services Task</p><p>Force. Screening for breast cancer: an update</p><p>for the U.S. Preventive Services Task Force.</p><p>Ann Intern Med. 2009;151(10):727.</p><p>10. Freedman DA, Petitti DB, Robins JM. On the ef-</p><p>ficacy of screening for breast cancer. Int J Epi-</p><p>demiol. 2004;33(1):43.</p><p>11. Schopper D, de Wolf C. How effective are</p><p>breast cancer screening programmes by mam-</p><p>mography? Review of the current evidence.</p><p>Eur J Cancer. 2009;45(11):1916</p><p>12. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for</p><p>breast cancer with mammography. Cochrane</p><p>Database Syst Rev. 2013.</p><p>13. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D,</p><p>Benbrahim-Tallaa L, Bouvard V, Bianchini F</p><p>et al. Breast-cancer screening--viewpoint</p><p>of the IARC Working Group. N Engl J Med.</p><p>2015;372(24):2353</p><p>14. Badan GM, Roveda Junior D, Ferreira CAP, et al.</p><p>Complete internal audit of a mammography</p><p>service in a reference institution for breast</p><p>imaging. Radiol Bras. 2014;47:74–8.</p><p>15. Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, et al. Effec-</p><p>tiveness of population-based service screen-</p><p>ing with mammography for women ages 40</p><p>to 49 years: evaluation of the Swedish Mam-</p><p>mography Screening in Young Women (SCRY)</p><p>cohort. Cancer. 2011;117:714–22.</p><p>16. Yankaskas BC, Haneuse S, Kapp JM, Kerli-</p><p>kowske K, Geller B, Buist DS, Breast Cancer</p><p>Surveillance Consortium. Performance of</p><p>first mammography examination in wom-</p><p>en younger than 40 years. J Natl Cancer Inst.</p><p>2010;102(10):692.</p><p>17. Walter LC, Schonberg MA. Screening mam-</p><p>mography in older women: a review. JAMA.</p><p>2014 Apr;311(13):1336-47.</p><p>18. National Comprehensive Cancer Network</p><p>(NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in</p><p>oncology. http://www.nccn.org/professionals/</p><p>physician_gls/f_guidelines.asp (acesso reali-</p><p>zado em 25/08/2017).</p><p>19. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American</p><p>Cancer Society Guidelines for Breast Screen-</p><p>ing with MRI as an Adjunct to Mammography.</p><p>CA Cancer J Clin 2007; 57:75.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>MAMOGRÁFICO</p><p>Palavras Chave:</p><p>Mamografia, diagnóstico, neoplasia da mama</p><p>CLÉCIO ÊNIO MURTA DE LUCENA</p><p>Mestrado e Doutorado em Medicina pela UFMG</p><p>Professor adjunto</p><p>da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais</p><p>Chefe do serviço de mastologia da santa casa de Belo Horizonte-MG</p><p>ANNAMARIA MASSAHUD RODRIGUES DOS SANTOS</p><p>Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais</p><p>Mastologista nos Hospitais Santa Casa de Belo Horizonte-MG e IPSEMG</p><p>Tesoureira da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional Minas Gerais</p><p>CRISTOVÃO PINHEIRO DE BARROS</p><p>Mastologista do Hospital Governador Israel Pinheiro</p><p>Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional de Minas Gerais</p><p>Médico do Hospital Felício Rocho</p><p>ALEXANDRE DE ALMEIDA BARRA</p><p>Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais</p><p>Professor Associado de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Ouro Preto</p><p>Coordenador do Serviço de Mastologia do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais</p><p>capítulo 3</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Câncer de mama é o câncer mais comum na po-</p><p>pulação feminina em todo o mundo, representando</p><p>um grande desafio para reversão de uma realidade</p><p>desafiadora em países em desenvolvimento. Consi-</p><p>derada o mais importante método de rastreamento</p><p>do câncer de mama, a Mamografia representa uma</p><p>ferramenta fundamental para a avaliação e escla-</p><p>recimento de diversas anormalidades encontradas</p><p>nas mamas dos pacientes e, sobretudo, para o ras-</p><p>treamento da mesma.</p><p>Relatos primordiais da mamografia convencio-</p><p>nal são reportados desde início do século passado</p><p>quando Albert Salomon realizou exame radiológico</p><p>de peça de mastectomia visibilizando-se sinais que</p><p>corresponderiam às microcalcificações mamárias.</p><p>Em 1930, Stafford Warren realizou a primeira ma-</p><p>mografia in vivo na incidência médio-lateral. Mas</p><p>foi o radiologista uruguaio Raul Leborgne que em</p><p>1950 descobriu a importância de um melhor posi-</p><p>cionamento mamário e a necessidade de compres-</p><p>são mamária para uma melhor qualidade de ima-</p><p>gem. Daí em diante os avanços tecnológicos foram</p><p>crescentes e contínuos, até alcançarmos a realidade</p><p>do exame que temos hoje.</p><p>A mamografia é um método radiológico conven-</p><p>cional, distinguindo-se, sobretudo, pela dose espe-</p><p>cífica e adaptada ao órgão de estudo a que se des-</p><p>tina, além dos posicionamentos próprios do mesmo,</p><p>empregando-se um equipamento adaptado para a</p><p>sua execução que chamamos de Mamógrafo. Des-</p><p>ta forma, o que buscamos analisar na mamografia</p><p>é diferença de densidades entre as estruturas te-</p><p>ciduais avaliadas e, assim, distinguirmos anormali-</p><p>dades de estruturas anatômicas normais, variando-</p><p>-se entre as características corporais e fisiológicas</p><p>de cada paciente. Diversos são os fatores que po-</p><p>dem interferir nas características radiológicas das</p><p>mamas como: idade, constituição corporal, uso de</p><p>hormônios da pós-menopausa, cirurgias mamárias</p><p>prévias, história reprodutiva e lactacional, dentre</p><p>outros. Basicamente a mamografia tem duas aplica-</p><p>ções predominantes: Mamografia de Rastreamento</p><p>que é aquela utilizada nas mulheres assintomáti-</p><p>cas para identificação de sinais radiológicos que</p><p>possam representar um câncer de mama, antes do</p><p>mesmo apresentar-se clinicamente; e Mamografia</p><p>Diagnóstica que é aquela empregada em pacientes</p><p>com queixas mamárias e que utilizamos o método</p><p>para fazermos um estudo radiológico das mamas,</p><p>auxiliando na definição diagnóstica das mesmas.</p><p>ASPECTOS TÉCNICOS</p><p>De importância fundamental, a qualidade</p><p>da mamografia é influenciada por um conjunto</p><p>de fatores como equipamento, sistemas</p><p>de registro e processamento das imagens,</p><p>compressão mamária, posicionamento</p><p>adequado, experiência profissional e interesse</p><p>do imaginologista que interpreta o exame.</p><p>Dessa forma, a acurácia da mamografia requer</p><p>tanto fatores técnicos, aspectos constitucionais</p><p>FIGURA 1: Mamografia com achados radiológicos inespecíficos, nas in-</p><p>cidências convencionais médio-lateral e crânio-caudal, revelando a pre-</p><p>sença de implantes mamários em topografia retro-peitoral.</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03</p><p>mamários, bem como as características</p><p>radiológicas da expressão tumoral.</p><p>Do ponto de vista do posicionamento,</p><p>atualmente são preconizados no mínimo</p><p>duas incidências primárias para cada mama</p><p>examinada: incidência cranio-caudal e a</p><p>incidência médio lateral oblíqua. Outras</p><p>incidências adicionais que podem ser</p><p>acrescentadas são a compressão seletiva,</p><p>a magnificação ou ampliação, manobra de</p><p>Eklund, perfil verdadeiro, e as rotações laterais.</p><p>Dentre essas, perfil verdadeiro e as manobras de</p><p>rotação são pouco empregados. De particular</p><p>interesse temos a magnificação, recomendada</p><p>para estudo detalhado das microcalcificações,</p><p>podendo também evidenciar pequenas</p><p>áreas de distorção morfo-estrutural; e as</p><p>compressões localizadas, recomendadas para</p><p>detalhamento das assimetrias focais ou nas</p><p>lesões nodulares. Em mulheres portadoras dos</p><p>implantes mamários, tanto aqueles alocados</p><p>em posição retroglandular quanto na posição</p><p>retropeitoral (Figura 1), torna-se fundamental</p><p>a realização da manobra de Eklund (Figura</p><p>2) e a obtenção adicional de incidências</p><p>complementares.</p><p>RASTREAMENTO:</p><p>O câncer de mama é a causa mais frequente-</p><p>mente de morte por câncer em mulheres em todo o</p><p>mundo1(A), a segunda principal causa de morte por</p><p>câncer em mulheres em países desenvolvidos1(A),</p><p>e a principal causa de morte por câncer em baixo</p><p>e médio países de renda, onde uma elevada pro-</p><p>porção de mulheres apresentam-se com doença</p><p>avançada, o que leva a um prognóstico ruim. O ras-</p><p>treamento para o câncer da mama tem o objetivo</p><p>reduzir a mortalidade por esse tipo de câncer, bem</p><p>como a morbidade associada a estágios avançados</p><p>da doença, através da detecção precoce em mulhe-</p><p>res assintomáticas2(B).</p><p>Rastrear vem de rastro, ou vestígio, e significa in-</p><p>vestigar, inquirir, indagar, seguir rasto ou pista3. O</p><p>termo correspondente em inglês é screening e de-</p><p>riva de scieve, ou peneira4(B).</p><p>Rastreamento é a realização de testes ou exa-</p><p>mes diagnósticos em populações ou pessoas assin-</p><p>tomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce</p><p>(prevenção secundária) ou de identificação e con-</p><p>trole de riscos, tendo como objetivo final reduzir a</p><p>morbidade e mortalidade da doença, agravo ou ris-</p><p>co rastreado4(B). O rastreio pode ser definido como</p><p>a aplicação de testes de diagnósticos em pacientes</p><p>assintomáticos com a finalidade de dividi-los em</p><p>dois grupos: aqueles que têm uma condição que</p><p>beneficiaria de intervenção precoce e aqueles que</p><p>não5(B). O programa de rastreamento ideal consi-</p><p>dera as características do teste, as da doença e as</p><p>da população estudada. Os critérios básicos foram</p><p>descritos, em 1968, por Wilson e Jungner, e são os</p><p>seguintes:</p><p>FIGURA 2: Manobra de Eklund em duas incidências (ML e CC).</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>1. A doença deve representar um importante pro-</p><p>blema de saúde pública, relevante para a popu-</p><p>lação, levando em consideração os conceitos de</p><p>magnitude, transcendência e vulnerabilidade;</p><p>2. A história natural da doença ou do problema clí-</p><p>nico deve ser bem conhecida;</p><p>3. Deve existir um estágio assintomático pré-clíni-</p><p>co bem definido, no qual a doença seja passível</p><p>de diagnóstico;</p><p>4. O benefício da detecção e tratamento precoces,</p><p>derivados do rastreamento, deve ser maior do</p><p>que se a doença fosse tratada no momento ha-</p><p>bitual do diagnóstico;</p><p>5. Os exames que detectam a condição clínica de-</p><p>vem estar disponíveis, ser aceitáveis e com re-</p><p>sultados confiáveis;</p><p>6. O custo do rastreamento e do tratamento deve</p><p>ser compatível com o orçamento destinado ao</p><p>sistema de saúde como um todo;</p><p>7. O rastreamento deve ser um processo contínuo</p><p>e sistemático.</p><p>Em relação à forma, o rastreamento pode ser opor-</p><p>tunístico, quando o indivíduo é captado pelo sistema</p><p>ao procurar a assistência de saúde, ou organizado,</p><p>nos casos em que ocorre de forma sistematizada e</p><p>voltada para detecção precoce em uma população</p><p>assintomática, com convocação da população alvo,</p><p>para realização do teste, em intervalos</p><p>regulares.</p><p>O rastreamento organizado é geralmente realizado</p><p>por instituições de saúde5(B). O rastreamento deve</p><p>ser voluntário, ágil, evidenciar benefícios maiores do</p><p>que os riscos e ser consentido mediante informações</p><p>e orientações sobre o mesmo5(B).</p><p>Para análise dos benefícios das estratégias de</p><p>rastreamento é necessário se identificar o impac-</p><p>to na redução da mortalidade e o impacto na di-</p><p>minuição da morbidade, por exemplo, através da</p><p>redução da necessidade de mastectomias2(B),6(B).</p><p>Por outro lado, a detecção do câncer de mama em</p><p>mulheres assintomáticas pode levar a riscos, como</p><p>por exemplo, diagnosticar um câncer que nem seria</p><p>detectado naturalmente ao longo da vida da mu-</p><p>lher e nem estaria relacionado à sua causa de óbito,</p><p>ou seja, um sobrediagnóstico (do inglês, overdiag-</p><p>nosis)6(B),7(B). Neste caso, o diagnóstico do câncer</p><p>apenas transformaria a mulher em uma paciente</p><p>com câncer, com todos os prejuízos físicos e psíqui-</p><p>cos disso, sem qualquer benefício. Além disso, outro</p><p>risco do rastreamento é submeter mulheres assin-</p><p>tomáticas, que evidenciam alterações no exame de</p><p>rastreamento, a reconvocações para novos exames</p><p>de imagem, a acompanhamento, ou até mesmo a</p><p>procedimentos invasivos. Ao final das reavaliações,</p><p>por vezes, estas mulheres serão diagnosticadas</p><p>como não tendo câncer de mama. Estes casos se re-</p><p>ferem a resultados falsos positivos de rastreamento</p><p>de câncer8(B). No caso do câncer de mama, o impac-</p><p>to psicológico de ser reconvocada, após um exame</p><p>de rastreamento, para nova avaliação (exame diag-</p><p>nóstico), tem sido relatado em vários estudos e se</p><p>conclui que o exame de rastreamento falso positivo</p><p>não causa ansiedade e aflição de um modo geral pe-</p><p>los procedimentos, mas apreensão relacionada es-</p><p>pecificamente à possibilidade do câncer. Entretanto,</p><p>esse estresse é transitório e relativo ao tempo en-</p><p>tre a suspeita e a resolução com a comunicação de</p><p>que o diagnóstico do câncer de mama foi excluído.</p><p>O risco do exame falso positivo está diretamente</p><p>associado à taxa de reconvocação, que por sua vez</p><p>é influenciada pelo treinamento e experiência do</p><p>radiologista, pela qualidade da imagem, por carac-</p><p>terísticas da mulher (densidade mamária, uso de te-</p><p>rapia hormonal, etc.) e por fatores relacionados ao</p><p>rastreamento como, por exemplo, a dupla leitura da</p><p>imagem8(B). Para se otimizar o balanço entre risco e</p><p>benefício do exame de rastreamento é importante</p><p>manter as taxas de falso-positivos baixas sem se</p><p>perder a detecção das lesões malignas8(B).</p><p>A mamografia é o único teste de rastreamento</p><p>que tem demonstrado redução da mortalidade re-</p><p>lacionada ao câncer de mama2(B),9(A). Não se suge-</p><p>re com isso que a mamografia seja a resposta para</p><p>a prevenção primária ou para a cura do câncer de</p><p>mama. Claramente a cura do câncer ou a prevenção</p><p>segura são alvos a se almejar, mas ainda não são</p><p>possibilidades sob a perspectiva atual. Neste cená-</p><p>rio, a mamografia pode salvar milhares de vidas10(C).</p><p>Apenas tumores que crescem vagarosamente de</p><p>forma a serem detectados durante os intervalos re-</p><p>gulares do teste diagnóstico, e que tem capacidade</p><p>de metastatizar, são indicados para serem rastrea-</p><p>dos5(B). Todos os tipos de câncer exibem nuances</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03</p><p>em sua história natural, desde lesões indolentes</p><p>a agressivas, e a minoria é manejável por rastreio.</p><p>Isto leva a um paradoxo em que os cânceres agres-</p><p>sivos, fatais, não serão detectados no rastreamento,</p><p>enquanto que aqueles indolentes, lentos, com baixo</p><p>risco de metástases, serão diagnosticados, e por ve-</p><p>zes sobrediagnosticados e sobretratados5(B).</p><p>O maior benefício do rastreamento mamográfico</p><p>tem sido relacionado à redução da mortalidade por</p><p>câncer de mama. Em 2002, com base em resultados</p><p>de estudos randomizados e controlados, o Grupo</p><p>de Trabalho The International Agency for Research</p><p>on Cancer (IARC), da Organização Mundial de Saú-</p><p>de (OMS), concluiu que existia evidência suficiente</p><p>para que a mamografia fosse considerada o único</p><p>método eficaz da triagem na redução da mortalida-</p><p>de, por câncer de mama, para as mulheres 50 a 69</p><p>anos de idade. Porém a evidencia era limitada para</p><p>as mulheres de 40 a 49 anos de idade, e o rastre-</p><p>amento com mamografia para mulheres com me-</p><p>nos de 40 anos ou mais de 69 anos de idade, seria</p><p>inadequado11(A). Em novembro de 2014, para atua-</p><p>lização das evidências, peritos de 16 países reuni-</p><p>ram-se novamente na IARC para avaliar os efeitos</p><p>preventivos e adversos de diferentes métodos de</p><p>rastreio para o câncer da mama2(B). Nesse estudo</p><p>foram incluídos 20 trabalhos de coorte e 20 de</p><p>caso-controle, todos conduzidos no mundo desen-</p><p>volvido (Austrália, Canadá, Europa ou Estados Uni-</p><p>dos), considerados informativos para avaliar a efi-</p><p>cácia dos programas de rastreio mamográfico, em</p><p>sua maioria em intervalos de 2 anos2(B). A maioria</p><p>dos estudos de mortalidade de coortes de base de</p><p>incidência, envolvendo mulheres em rastreamento</p><p>organizado ou em rastreamento oportunístico, re-</p><p>latou uma clara redução na mortalidade por câncer</p><p>de mama2(B). Mulheres de 50 a 69 anos de idade,</p><p>que foram convidadas a participar do rastreamen-</p><p>to mamográfico tinham, em média, uma redução de</p><p>23% no risco de morte por câncer de mama; mu-</p><p>lheres que participaram rastreamento mamográfico</p><p>organizado apresentaram maior redução no risco,</p><p>estimado em cerca de 40%. Evidência do pequeno</p><p>número de estudos ecológicos informativos foi am-</p><p>plamente consistente com o de estudos de coorte e</p><p>caso-controle. Uma redução substancial no risco de</p><p>morte por câncer de mama também foi consistente-</p><p>mente observada em mulheres de 70 a 74 anos de</p><p>idade que foram convidadas à realização de mamo-</p><p>grafia ou que participaram de rastreamento mamo-</p><p>gráfico em diversos estudos de coorte baseados em</p><p>incidência2(B). Poucos estudos avaliaram a eficácia</p><p>da triagem em mulheres de 40 a 44, ou 45 a 49</p><p>anos de idade, que foram convidados a participar</p><p>ou que participaram de rastreamento mamográfico,</p><p>e a redução do risco nestes estudos foi geralmente</p><p>menos pronunciada. No geral, os dados disponíveis</p><p>não permitem a definição do intervalo de triagem</p><p>mais apropriado2(B).</p><p>No Brasil, o Ministério da Saúde, assessorado pela</p><p>Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias</p><p>– CONITEC, também realizou um levantamento da</p><p>literatura, em 2014, em busca de evidências cien-</p><p>tíficas para nortear o rastreamento populacional</p><p>do câncer de mama12(B). Os estudos identificados</p><p>apresentaram evidências controversas de eficácia</p><p>com redução relativa da mortalidade por câncer de</p><p>mama em mulheres abaixo dos 50 anos com a rea-</p><p>lização do rastreamento mamográfico em compara-</p><p>ção ao cuidado usual (sem a realização de mamo-</p><p>grafias de rastreamento). Em relação aos potenciais</p><p>danos, detectou-se evidências de comprometimen-</p><p>to da acurácia do exame nesta faixa etária, em fun-</p><p>ção da densidade das mamas. Não se encontrou</p><p>metanálise específica para a faixa etária de menos</p><p>de 50 anos, sendo descritos, para as mulheres em</p><p>geral submetidas ao rastreamento mamográfico,</p><p>índices estimados de sobrediagnóstico entre 1% e</p><p>30% e de falso-positivo entre 21% e 56% após dez</p><p>mamografias anuais12(B). Entre 50 e 69 anos, tam-</p><p>bém se verificou controvérsias de eficácia quanto</p><p>à mortalidade por câncer de mama em mulheres</p><p>com idade entre 50 a 69 anos quando comparada</p><p>a realização do rastreamento mamográfico versus</p><p>o cuidado usual (sem a realização de mamografias</p><p>de rastreamento). Em um estudo, foi descrita redu-</p><p>ção relativa da mortalidade nesta faixa etária de</p><p>50-59 anos de idade: RR 0.86 (0.75-0.99) e em mu-</p><p>lheres com 60-69 anos de idade: 0.68 (0.54- 0.87),</p><p>ainda com impacto discutível na redução absoluta</p><p>do risco. De outra parte, no que se refere aos po-</p><p>tenciais danos, não foram localizadas metanálises</p><p>específicas para a faixa etária entre 50 a 69 anos,</p><p>nem avaliação do efeito do rastreamento mamo-</p><p>CAP. 03 MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO</p><p>gráfico sobre anos perdidos ajustados por incapa-</p><p>cidade</p><p>(DALYs) e qualidade de vida relacionada à</p><p>saúde (HrQoL)12(B). A mulher com mais de 70 anos</p><p>tem limitação das evidências disponíveis quanto à</p><p>eficácia do rastreamento mamográfico em relação</p><p>à mortalidade por câncer de mama. O único estudo</p><p>incluído pelo Ministério indicou para a possibilida-</p><p>de de que não exista diferença na mortalidade por</p><p>câncer de mama (incluindo a possibilidade de au-</p><p>mento do risco) com a realização do rastreamento</p><p>mamográfico. De outra parte, no que se refere aos</p><p>potenciais danos, não foram localizadas metanáli-</p><p>ses específicas para a faixa etária de 70 anos ou</p><p>mais, nem avaliação do efeito do rastreamento ma-</p><p>mográfico sobre anos perdidos ajustados por inca-</p><p>pacidade (DALYs) e qualidade de vida relacionada</p><p>à saúde (HrQoL). Não há, portanto, estudos de boa</p><p>qualidade metodológica e nível de evidência que</p><p>demonstrem a superioridade de benefícios em rela-</p><p>ção aos riscos de se realizar o rastreamento mamo-</p><p>gráfico em mulheres com idade de 70 anos ou mais.</p><p>Ainda há necessidade de estudos de boa qualidade</p><p>metodológica, inclusive desenvolvidos no cenário</p><p>nacional atualizado, para a complementação de tais</p><p>informações12(B).</p><p>O número necessário de mamografias de rastre-</p><p>amento para salvar uma vida do câncer de mama</p><p>tem sido citado e varia dentre os estudos. Em inglês</p><p>é descrito como number needed to screen (NNS) e</p><p>tem sido comparado ao número necessário de con-</p><p>vocações evidenciado nos estudos de rastreamento,</p><p>ou number needed to invite (NNI)13(A),14(A). Verifica-</p><p>-se que o número de mamografias necessário para</p><p>salvar uma vida do câncer de mama em programas</p><p>de rastreamento é menor do que o percebido nos</p><p>estudos controlados randomizados. Para mulheres</p><p>entre 40 e 49 anos rastreadas anualmente, estima-</p><p>-se um o NNS de 746, enquanto que o NNI nessa</p><p>mesma população seria de 1904, ou seja, presume-</p><p>-se um acréscimo de 155% a mais de exames para</p><p>o mesmo benefício comparando-se os exames de</p><p>rastreamento com os realizados em estudos com</p><p>convocação de pacientes13(A). Os trabalhos ran-</p><p>domizados e controlados na sua maioria são das</p><p>décadas de 70 e 80, e tem limitações para refletir</p><p>a tecnologia moderna atual de captura e interpre-</p><p>tação de imagem. Existe uma diferença conceitual</p><p>entre mulheres rastreadas e mulheres convocadas</p><p>para o rastreamento que não tem sido considerado</p><p>nas discussões, inclusive leigas, sobre o assunto. Oi-</p><p>tenta e quatro mulheres necessitam ser rastreadas,</p><p>anualmente, entre 40 e 84 anos, para se salvar uma</p><p>vida do câncer de mama e, 5.3 necessitam ser ras-</p><p>treadas anualmente para se ganhar 1 ano de vida</p><p>contra o câncer de mama13(A).</p><p>Em relação aos achados falso-positivos nas ma-</p><p>mografias de rastreamento na Europa, num progra-</p><p>ma de exame bianual dos 50-69anos, analisando-se</p><p>duas décadas, o valor varia de 8 a 21% (média de</p><p>20%), e associa-se a um risco cumulativo de proce-</p><p>dimentos invasivos em 3%8(B). Já o sobrediagnósti-</p><p>co na Europa varia de 0 a 54%, porém ao se ajustar</p><p>as estimativas para o risco de câncer de mama e o</p><p>tempo dos ciclos de rastreio, o sobrediagnóstico é</p><p>menor, ocorrendo em 1 a 10% dos casos6(B).</p><p>A introdução de mamografia de rastreamento</p><p>nos Estados Unidos foi associada a duplicação de</p><p>detecção de câncer de mama em estágios iniciais</p><p>de 112 para 234 casos por 100.000 mulheres, o que</p><p>foi muito mais evidente do que a redução de es-</p><p>tágios avançados de câncer de mama que reduziu</p><p>de 102 para 94 casos por 100.000 mulheres15(A). A</p><p>partir dessa analise pressupõe-se que, estatistica-</p><p>mente, houve sobrediagnóstico de câncer de mama,</p><p>em cerca de 1.3 milhões de norte americanas, em</p><p>3 décadas, para um pequeno efeito na redução da</p><p>mortalidade15(A). Também o estudo nacional cana-</p><p>dense de rastreamento de câncer de mama, num</p><p>seguimento de 25 anos, não demonstrou redução</p><p>da mortalidade por câncer de mama em mulheres,</p><p>de 40-59 anos, rastreadas anualmente16(A). E por</p><p>outro lado indicou que 22% dos canceres invasivos</p><p>diagnosticados por mamografia de rastreamento se</p><p>tratavam de sobrediagnóstico. Mas os próprios au-</p><p>tores ponderam que os resultados do estudo não</p><p>podem ser generalizados para todos os países; e</p><p>reforçam que a detecção precoce pode ter grande</p><p>beneficio em áreas cujo diagnóstico ocorra em es-</p><p>tágios clínicos avançados, e com axila acometida;</p><p>onde não haja educação e estratégia de cuidados</p><p>clínicos eficazes para a população16(A). Porém, de-</p><p>ve-se ter em mente que a mamografia não causa</p><p>excesso de diagnóstico ou de tratamento de câncer</p><p>de mama, pois ainda não existe um método que dis-</p><p>MASTOLOGIA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO CAP. 03</p><p>tinga qual câncer existente, ou diagnosticado, seria</p><p>letal ou não requereria tratamento. Mesmo porque</p><p>lesões malignas palpáveis, não diagnosticadas por</p><p>mamografia, também, potencialmente, podem estar</p><p>sendo sobrediagnosticadas ou sobretratadas10(C).</p><p>Na atualidade, de um modo geral, tem-se um</p><p>acordo de que a mamografia de rastreamento</p><p>deve ser oferecida rotineiramente a partir dos 50</p><p>anos2(B),9(A),12(B),17(A). Há um conflito de defini-</p><p>ção sobre o rastreamento na faixa etária de 40 a</p><p>49 anos e, também, sobre a idade de término do</p><p>rastreamento2(B),9(A),12(B),17(A). O intervalo entre os</p><p>exames varia de a cada ano e a cada dois anos9(A).</p><p>E a idade final para o término também varia entre</p><p>69, 74 anos e dependendo das condições clinicas da</p><p>mulher2(B),9(A),12(B),17(A). É necessário salientar que</p><p>mulheres com alto risco de câncer de mama devem</p><p>ter um acompanhamento diferenciado9(A).</p><p>A Sociedade Americana de Câncer publicou, em</p><p>outubro de 2015, suas recomendações para o ras-</p><p>treamento relatadas a seguir17(A):</p><p>1. Mamografia anual dos 45 aos 54 anos, na fai-</p><p>xa etária que se espera maior benefício na</p><p>redução de mortalidade pelo exame, da or-</p><p>dem de 20 a 40%;</p><p>2. Mamografia bianual, ou anual, pela escolha</p><p>da mulher, a partir dos 55 anos indo até a</p><p>idade em que a mulher estiver saudável,</p><p>considerando-se uma expectativa de vida de</p><p>mais de 10 anos;</p><p>3. A mulher com idade entre 40 e 45 anos tem a</p><p>escolha de iniciar o rastreamento anual, con-</p><p>siderando-se seus riscos e benefícios (deci-</p><p>são individualizada e compartilhada).</p><p>Em 2014, o IARC (OMS) publicou suas recomen-</p><p>dações informando que há um benefício real de</p><p>convidar mulheres de 50 a 69 anos de idade para</p><p>receber o rastreio2(B).</p><p>As recomendações do Ministério da Saúde do</p><p>Brasil, publicadas em abril de 2015, concluem o se-</p><p>guinte12(B):</p><p>1. Por não se demonstrar, por meio de estudos</p><p>de boa qualidade metodológica e nível de</p><p>evidência, a superioridade de benefícios em</p><p>relação aos riscos de se realizar o rastrea-</p><p>mento mamográfico em mulheres com idade</p><p>abaixo dos 50 anos de idade e acima de 70</p><p>anos, o Ministério da Saúde recomenda con-</p><p>tra a mamografia de rastreamento em mu-</p><p>lheres nessas faixas etárias;</p><p>2. Recomenda, mesmo que fracamente, o ras-</p><p>treamento mamográfico entre 50 e 69 anos,</p><p>porém existe necessidade de estudos de boa</p><p>qualidade metodológica, inclusive desenvol-</p><p>vidos no cenário nacional atualizado, para</p><p>a complementação de informações12(B). A</p><p>periodicidade do rastreamento com mamo-</p><p>grafia, na faixa etária recomendada deve ser</p><p>bienal.</p><p>A Associação Brasileira de Mastologia (SBM) pre-</p><p>coniza que, em mulheres de risco habitual, o ras-</p><p>treamento mamográfico deva ser iniciado aos 40</p><p>anos e mantido anualmente18(C). Um estudo sueco,</p><p>de atualização de resultados, iniciado em 1982 e</p><p>publicado em 2016, demonstrou que existe be-</p><p>nefício do rastreamento mamográfico também na</p><p>faixa etária abaixo dos 39 aos 49 anos, da ordem</p><p>de 40% na redução da mortalidade por câncer de</p><p>mama19(A).</p><p>Embora haja evidência da redução de mortali-</p><p>dade por câncer de mama através do rastreamento</p><p>mamográfico, a magnitude do efeito ainda é incerta,</p><p>dificultando o estabelecimento entre os benefícios</p><p>e riscos do mesmo9(A),20(A). Como o efeito foi menor</p><p>nos ensaios randomizados de forma adequada, uma</p><p>estimativa razoável é que haja uma redução de 15</p><p>%, correspondendo a uma redução do risco absolu-</p><p>to de 0,05% 21(A).</p>