Histórico Clínico

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<p>Histórico Clínico:</p><p>Paciente: Mikaele Souza, 25 anos.</p><p>Queixa Principal: Dor abdominal difusa, dores musculares e episódios de fadiga intensa</p><p>crônica.</p><p>História: Mulher de 24 anos, começou a sentir dor em abdominal difusa, e que a</p><p>noite se intensifica na parte epigástrica. Esses sintomas estão presentes há</p><p>aproximadamente 6 meses, com intensidade variável. Além das dores, a paciente relata</p><p>episódios frequentes, de dores musculares e articulares, além de fadiga crônica que a</p><p>impedem de realizar atividades diárias normalmente.</p><p>Avaliações Realizadas: Consultou diversos médicos e especialistas, passando por vários</p><p>exames como ultrassonografias, tomografias e incluindo exames laboratoriais completos,</p><p>e consultas com especialistas em neurologia, reumatologia e psiquiatria. Todos os</p><p>resultados foram normais ou inconclusivos.</p><p>Avaliações Médicas:</p><p>Exames de Imagem: Ultrassonografia abdominal, tomografia e raio X de articulações de</p><p>MMSS e MMII, mas não revelaram alterações significativas.</p><p>Exames Laboratoriais: Exames de sangue, marcadores inflamatórios e testes funcionais</p><p>foram normais.</p><p>Entrevista Psicológica: Identificação de sintomas de estresse e possível impacto</p><p>emocional sobre os sintomas físicos.</p><p>Escalas de Avaliação: Aplicação de escalas de estresse e ansiedade, com resultados</p><p>indicando níveis elevados de ansiedade e estresse.</p><p>Intervenções e Tratamentos Propostos.</p><p>Tratamentos Médicos: Medicação: Analgésicos, anti-inflamatório, antiespasmódicos e</p><p>ansiolíticos. foram prescritos, com alívio temporário dos sintomas.</p><p>Terapia Nutricional: Recomendação de dieta específica para avaliar possíveis</p><p>intolerâncias alimentares.</p><p>Intervenções Psicológicas: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Iniciada para</p><p>lidar com o estresse e ajudar Mikaele a desenvolver estratégias de manejo da dor.</p><p>Técnicas de Relaxamento: Introdução de técnicas de relaxamento e mindfulness para</p><p>reduzir a ansiedade.</p><p>Intervenções Complementares: Fisioterapia para melhorar a postura e aliviar o</p><p>desconforto abdominal.</p><p>Resultados das Intervenções:</p><p>Tratamentos Médicos: A dor e a fadiga persistiram, apesar do uso de medicamentos.</p><p>Intervenções Psicológicas: Mikaele relatou alguma melhora na gestão do estresse, mas</p><p>a dor persistiu.</p><p>Intervenções Complementares: Algumas melhorias foram observadas na postura e</p><p>alívio temporário da dor.</p><p>b) Justificativa da Classificação do Caso como Complexo:</p><p>Justificativa: O caso é classificado como complexo devido à persistência dos sintomas,</p><p>Mikaele apresenta sintomas persistentes de dor abdominal e fadiga sem uma explicação</p><p>médica clara, dificultando a identificação de uma causa específica e uma abordagem de</p><p>tratamento eficaz. a multiplicidade de sistemas afetados (neurológico,</p><p>musculoesquelético), e a falta de resposta aos tratamentos convencionais. A dificuldade</p><p>em estabelecer um diagnóstico definitivo após extensas investigações médicas e a</p><p>necessidade de integrar abordagens multidisciplinares reforçam essa complexidade. Além</p><p>disso, o impacto emocional e psicológico tanto no paciente quanto em sua família</p><p>contribui para a complexidade do manejo clínico.</p><p>Impacto Significativo na Qualidade de Vida: A dor crônica e a fadiga afetam</p><p>negativamente a qualidade de vida de Mikaele, impactando suas atividades diárias e seu</p><p>bem-estar emocional.</p><p>Multifatorialidade: O caso é complexo devido à interação de fatores físicos, emocionais</p><p>e psicológicos, o que exige uma abordagem multidisciplinar.</p><p>Resistência às Intervenções: Apesar das intervenções médicas, fisioterapêuticas,</p><p>psicológicas e complementares, a dor e a fadiga continuam a ser um problema</p><p>significativo, indicando a necessidade de uma análise mais profunda e uma abordagem</p><p>mais integrada.</p><p>c) Programação e Aplicação dos Instrumentos</p><p>Instrumentos de Classificação e Avaliação Familiar:</p><p>Instrumento de Classificação: Genograma Familiar, com objetivo de mapear e</p><p>Identificar os padrões familiares hereditários ou dinâmicas familiares, relacionamentos e</p><p>fontes de estresse familiar que possam estar influenciando o quadro da paciente. APGAR</p><p>Familiar: Para avaliar a satisfação e funcionalidade familiar.</p><p>Aplicação: Conduzir uma entrevista com Mikaele e seus familiares para construir um</p><p>genograma detalhado, incluindo informações sobre estrutura familiar, relacionamentos e</p><p>eventos significativos.</p><p>Descrição da Aplicação dos Instrumentos:</p><p>Genograma Familiar:</p><p>Observações: Mikaele e seus familiares participaram ativamente na construção do</p><p>genograma. Foi possível identificar padrões de apoio e conflitos, como a falta de</p><p>comunicação entre mikaele e seus pais. Que também apresentava histórico de sintomas</p><p>vagos e não diagnosticados. O APGAR Familiar revelou uma percepção de suporte</p><p>familiar inadequado, especialmente no que diz respeito à comunicação e resolução de</p><p>problemas</p><p>Entrevista Familiar: O paciente mostrou-se inicialmente resistente, mas gradualmente</p><p>tornou-se mais aberto ao discutir questões familiares ela expressou alívio ao poder</p><p>discutir seus sentimentos e desafios, enquanto a família demonstrou surpresa ao</p><p>perceberem o impacto potencial das dinâmicas familiares nos sintomas do paciente, além</p><p>de preocupação e disposição para melhorar a comunicação e o suporte.</p><p>d) Programação de Reavaliação:</p><p>Nova Reavaliação: Foi programada uma reavaliação para 3 meses após a aplicação dos</p><p>instrumentos, com foco em avaliar o impacto das intervenções e dos instrumentos de</p><p>classificação e abordagem familiar aplicados.</p><p>Expectativas de Resultados:</p><p>Para a paciente: Espera-se que, com a conscientização sobre as influências familiares,</p><p>com um impacto positivo no manejo da dor e na fadiga, com uma comunicação mais</p><p>eficaz com a família. Além da busca por apoio psicológico, o paciente possa experimentar</p><p>uma redução nos sintomas ou uma melhor adaptação aos mesmos. A equipe planeja</p><p>continuar monitorando o caso e ajustar as intervenções conforme necessário.</p><p>Para a Equipe de Saúde: Identificação de novas áreas de intervenção e ajustes nas</p><p>estratégias de tratamento baseados nos insights obtidos.</p>