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<p>Investigação e manejo clínico</p><p>da litíase renal</p><p>Claus D. Dummer MD, PhD</p><p>Abril de 2023</p><p>Epidemiologia</p><p>◼ 19% homens e 9% mulheres serão diagnosticados com</p><p>cálculos renais até os 70 anos.</p><p>◼ Incidência em homens: 2/1000/ano abaixo 40 anos,</p><p>pode chegar a 4/1000/ano entre 40-60 anos.</p><p>◼ Incidência em mulheres: 2/1000/ano abaixo 40 anos, e</p><p>declina com o passer da idade para 1,5/1000/ano</p><p>◼ De maneira geral a prevalência é o dobro no sexo</p><p>masculino.</p><p>◼ Recorrência: 15% em 1 anos, 35-40% em 5 anos e 50%</p><p>em 10 anos.</p><p>Prevalência crescente de urolitíase</p><p>Stamatelou KK et al, Kidney Int 2003; 63: 1817</p><p>Recorrência</p><p>Uribarri J, Ann Int Med 1989; 111:1006 Sprague SM, ASN Sept, 2000</p><p>Fatores litogênicos</p><p>◼ Diurese</p><p>◼ pH urinário</p><p>◼ Dieta</p><p>◼ Fatores promotores</p><p>◼ Fatores inibidores (proteína de Tamm Horsfall)</p><p>◼ Clima</p><p>◼ Ocupação</p><p>◼ Obesidade</p><p>◼ Sedentarismo</p><p>◼ Patologias</p><p>Fatores litogênicos</p><p>Maior interesse do ponto de</p><p>vista químico e biológico</p><p>Tipos de cálculos</p><p>◼ Oxalato de cálcio – 70 a 80%</p><p>◼ Fosfato de cálcio – 15% percent (cristal de</p><p>apatita é o mais comum)</p><p>◼ Ácido úrico – 8%</p><p>◼ Cistina – 1 to 2%</p><p>◼ Estruvita – 1%</p><p>Patologias</p><p>◼ Hiperparatireoidismo</p><p>◼ DM</p><p>◼ HAS</p><p>◼ Gota</p><p>◼ ATR</p><p>◼ Cistinúria</p><p>◼ ITU</p><p>◼ Doença inflamatória intestinal, by-pass,</p><p>síndrome do intestino curto</p><p>Riscos</p><p>◼ Modificáveis</p><p>◼ Dieta, fatores urinários e medicamnetos</p><p>◼ Não modificáveis</p><p>◼ HF, genética, patologias associadas</p><p>Alexander Randall</p><p>(Philadelphia, US)</p><p>Annals of Surgery 1937;</p><p>105(6): 1009-1027</p><p>1. Depósito de fosfato de cálcio</p><p>nos espaços intertubulares e</p><p>subepiteliais da papila renal (alça</p><p>fina de Henle)</p><p>2. Formação da placa</p><p>de cálcio (Randall)</p><p>3. Perda da cobertura epitelial</p><p>da papila por ruptura</p><p>4. Nichos expostos à urina supersa-</p><p>turada dos cálices renais</p><p>4. Agregação de cristais de cálcio</p><p>(oxalato e fosfato) e ácido úrico</p><p>5. Crescimento do cálculo</p><p>Fatores urinários</p><p>Calciúria</p><p>◼ 250 mg/d nas mulheres e 300 mg/d nos homens</p><p>◼ Ou 4 mg/kg/dia</p><p>◼ 3 Fatores podem estar envolvidos</p><p>◼ Aumento da absorção intestinas (hiperCa++</p><p>absortiva)</p><p>◼ Aumento da reabsoção óssea</p><p>◼ Perda renal (redução a reabsorção tubular de Ca++)</p><p>Calciúria</p><p>◼ Na maioria dos pacientes a suplementação com</p><p>vitamina D não aumenta risco de litíase renal.</p><p>◼ A hipercalciúria é uma doença autossômica dominante</p><p>◼ Calciúria idiopática está associada a níveis de vitamina</p><p>D3 (calcitriol) discretamente elevados</p><p>◼ A suplementação de cálcio pode aumentar o risco de</p><p>litíase renal (administrada longe das refeições).</p><p>Oxalúria</p><p>◼ Menor que 45 mg/d</p><p>◼ A origem do oxalato pode ser endógena ou exógena</p><p>◼ Endógena = metabolismo da glicina e do ácido</p><p>ascórbico (Vitamina C)</p><p>◼ Exógena = dieta</p><p>◼ O impacto do oxalato na dieta quanto ao risco de litíase</p><p>é pequeno, mas influenciado pela ingesta de cálcio,</p><p>onde o risco é maior naqueles com baixa ingesta de</p><p>cálcio</p><p>Oxalúria</p><p>◼ O cálcio na dieta reduz a absoção de oxalato no</p><p>intestino por formar complexos insolúveis</p><p>◼ Dieta pobre em cálcio não é recomendada</p><p>◼ Está relacionado com síndromes de má absorção,</p><p>síndrome do intestino curto, Doença de Crohn,</p><p>cirurgias bariátricas</p><p>◼ Alteração na flora intestinal (antibioticoterapia</p><p>prolongada) - Oxalobacter formigenes</p><p>Citratúria</p><p>◼ Menor que 320 mg/d</p><p>◼ Uma redução na excreção de citrato pode estar</p><p>relacionada a uma ingesta proteica elevada -> aumenta</p><p>produção de ácidos</p><p>◼ Da mesma forma uma dieta restrita em frutas e vegatais</p><p>resulta em uma excreção urinária de potássio baixa, que</p><p>esta correlacionado diretamente a excreção do citrato</p><p>Uricosúria</p><p>◼ Maior que 750 mg/d em mulheres e 800 mg/d em</p><p>homens</p><p>◼ A hiperuricosúria está relacionada a litíase renal, mas o</p><p>maior risco é um pH urinário baixo</p><p>◼ O ácido úrico precipita em pH de 5,5 ou menos</p><p>Síndrome metabólica e nefrolitíase</p><p>◼ A litíase por ácido úrico está associada a síndrome</p><p>metabólica e resistência a insulina.</p><p>◼ A resistência insulínica está associada a redução na</p><p>formação de amônia o que leva a um pH urinário</p><p>excessivamente baixo</p><p>◼ Isso favorece a formação de cálculos de ácido úrico</p><p>Estruvita</p><p>◼ Cálculo de fosfato amônia magnésio -> cálculos relacionados a</p><p>infercção urinária</p><p>◼ Crescimento rápido (semanas/meses) -> cálculo coraliforme</p><p>◼ Bactérias desdobradoras da urease -> Proteus mirabilis,</p><p>Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium species, Ureaplasma</p><p>urealyticum</p><p>◼ Uréia → 2NH3 + CO2</p><p>◼ Aumento da disponibilidade da amônia (NH4+) -> urina alcalina</p><p>Cistinúria</p><p>◼ A cistinúria é uma doença genética</p><p>◼ 1 em 7000 nascimentos</p><p>◼ Perda de função renal associada</p><p>◼ Inicio da patologia na adolescência</p><p>Medicações e Litíase Renal</p><p>Quando investigar</p><p>• NÃO COMPLICADA</p><p>•Primeiro cálculo</p><p>• Uma recorrência tardia</p><p>(doença leve)</p><p>COMPLICADA</p><p>• Cálculos recorrentes</p><p>(frequentes)</p><p>• Presença de fatores</p><p>de risco para novos</p><p>cálculos</p><p>• Risco de complicações</p><p>(rim único)</p><p>NÃO</p><p>SIM</p><p>CAUSAS SECUNDÁRIAS</p><p>Hipercalcemia Hiperparatireoidismo</p><p>Intox. Vit D</p><p>Neoplasia</p><p>Sarcoidose</p><p>Hiperuricemia Gota</p><p>Neoplasias</p><p>Síndrome metabólica</p><p>Hiperoxaúria Crohn</p><p>Ressecção intestinal</p><p>Bariátrica</p><p>Cistinúria Genéticas</p><p>Nefrocalcinose Sarcoidose</p><p>ATR</p><p>Estruvita Urocultura positiva</p><p>Obstrução</p><p>Nefrocalcinose</p><p>Investigação metabólica</p><p>*Análise do cálculo renal</p><p>Tratamento - Racional</p><p>◼ Mudar estilo de vida (liquidos, dieta, perda de peso) e</p><p>medicações</p><p>◼ Medidas específicas podem ser necessárias para</p><p>determinados tipos de cálculos</p><p>◼ Monitoramento dos resultados</p><p>◼ Ações de longo prazo</p><p>Tratamento</p><p>◼ Top five</p><p>◼ IMC</p><p>◼ Ingesta de líquidos</p><p>◼ Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop</p><p>Hypertension)</p><p>◼ Ingesta de cálcio</p><p>◼ Refrigerantes</p><p>Esses 5 fatores de risco modificáveis interferem na</p><p>formação de 50% dos cálculos renais</p><p>Tratamento</p><p>◼ Dieta</p><p>◼ Dieta rica em potássio está associada a redução do risco de</p><p>litíase renal</p><p>◼ Dieta rica em sódio está relacionada a redução da excreção de</p><p>citrato (mecansimo?) e aumento da excreção de cálcio</p><p>◼ Dieta rica em proteína está associado a aumento da excreção</p><p>de cálcio (acidemia e retirada de cálcio do osso) e níveis</p><p>urinários baixos de citrato (aumenta reabsorção tubular pela</p><p>acidemia)</p><p>◼ Dieta DASH está associada a uma redução de 40-45% no</p><p>risco de litíase</p><p>Nutrition in the gut-kidney axis in</p><p>nephrolithiasis</p><p>Oxalobacter formigenes</p><p>Tratamento</p><p>◼ Líquidos</p><p>◼ Diurese de 2,5 litros/dia -> tipos de líquidos</p><p>◼ Refrigerantes</p><p>◼ Café</p><p>◼ Sucos</p><p>Tratamento</p><p>◼ Hipercalciúria</p><p>◼ Restringir Na+ e proteínas</p><p>◼ Diurético tiazídico (Hctz 25 mg 1-2x/d, Clortalidona</p><p>25 mg/d)</p><p>◼ Citrato de K</p><p>◼ Comprimidos de 5, 10 e 15 mEq</p><p>◼ Dose 30 a 40 mEq, em 2 tomadas</p><p>◼ Nauseas, vômitos, diarreia, úlceras, hiperpotassemia</p><p>◼ Dieta normal em Ca++</p><p>Tratamento</p><p>◼ Hiperuricosúria</p><p>◼ Dieta restrita em Na+ e proteínas/purinas</p><p>◼ Alopurinol (100-300 mg/d)</p><p>◼ Citrato de K+</p><p>Tratamento</p><p>◼ Hiperoxalúria</p><p>◼ Dieta restrita em espinafre batata, amendoim,</p><p>achocolatados</p><p>◼ Evitar vitamina C</p><p>◼ Citrato de K+ 30 to 40 mEq/day given in two to</p><p>three divideddoses</p><p>◼ Vitamina B6 (100 mg/d)</p><p>◼ Dieta rica/suplementação Ca++ 800/1000 mg/d</p><p>◼ Oxalobacter formigenes (disbiose)</p><p>Tratamento</p><p>◼ Estruvita</p><p>◼ Ácido acetohidroxâmico -> inibidor da urease</p><p>◼ Antibióticos</p><p>◼ Cirurgia</p><p>Tratamento</p><p>◼ Cistinúria</p><p>◼ Alvo terapêutico < 250 mg/l e pH urinário maior do que 7</p><p>◼ Dieta pobre em Na+ e proteínas</p><p>◼ Citrato de K+</p><p>◼ Hidratação vigorosa</p><p>◼ Tiopronina – 600 a 800 mg em 3 doses</p><p>◼ D-penicillamina – 0.5 a 2 g/d em 3-4 doses</p><p>Fitoterapia</p><p>Phytotherapy and Herbal</p><p>Medicines for Kidney Stones</p><p>DOI: 10.2174/1389450121666200929115555</p><p>http://dx.doi.org/10.2174/1389450121666200929115555</p><p>Manejo crise aguda</p><p>◼ Acesso periférico</p><p>◼ Analgesia (AINE, opióides)</p><p>◼ Hidratação com parcimônia</p><p>◼ Sintomáticos (N/V)</p><p>◼ EQU</p><p>◼ Imagem (US/TC)</p><p>Terapia expulsiva</p><p>◼ Tansulosina 0,4mg/dia ou doxazosina de 2 a 4mg/dia</p><p>por 4 semanas.</p><p>◼ Nifedipina (30mg/dia), opção.</p><p>◼ Nesses casos, o paciente deve</p><p>estar atento para a</p><p>eliminação do cálculo (4-6 semanas), nova imagem.</p><p>◼ A perda de função renal irreversível não ocorre na</p><p>obstrução aguda unilateral, mas pode ser uma</p><p>complicação resultante de obstrução crônica,</p><p>pielonefrite de repetição ou pionefrose.</p><p>Alternativa...</p><p>HEALTHFEED. Sep 29, 2016</p><p>Diâmetro x Eliminação</p><p>N (75) Diametro</p><p>(mm)</p><p>Intervenção</p><p>(%)</p><p>Eliminação</p><p>(dias)</p><p>95%</p><p>(dias)</p><p>41 <=2 5 8,2 31</p><p>18 2 a 4 17 12,2 40</p><p>16 4 a 6 50 22 39</p><p>J Urol 1999 Sep;162(3 Pt 1):688-90; discussion 690-1. doi:</p><p>10.1097/00005392-199909010-00014.</p><p>Diâmetro x Eliminação</p><p>Diâmetro (mm) Eliminação (%)</p><p>1 87</p><p>2 a 4 76</p><p>5 a 7 60</p><p>7 a 9 48</p><p>>=9 25</p><p>N=172, eliminação espontânea 48% proximal e 79% distal</p><p>AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3. doi:</p><p>10.2214/ajr.178.1.1780101</p><p>Quando encaminhar (Urologista)</p><p>◼ Urinary tract infection</p><p>◼ Acute kidney injury</p><p>◼ Anuria</p><p>◼ Unyielding pain, nausea, or vomiting</p><p>Conclusão: o melhor é prevenir...</p><p>Obrigado!</p>