PITIRÍASE VERSICOLOR

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<p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>1 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>Pitiríase Versicolor</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica cutânea</p><p>superficial e benigna, decorrente da colonização do</p><p>estrato córneo por um fungo dimórfico lipofílico da</p><p>flora normal da pele, conhecido pelo gênero</p><p>Malassezia.</p><p>A PV é também conhecida como tínea versicolor,</p><p>dermatomicose furfurácea e tínea flava.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>→ A pitiríase versicolor (PV) é uma doença de</p><p>distribuição universal; acomete todas as</p><p>raças, sem predileção por sexo, com maior</p><p>prevalência na idade adulta.</p><p>→ Essa preferência relaciona-se com uma maior</p><p>atividade hormonal a partir da adolescência e,</p><p>consequentemente, da maior oleosidade da</p><p>pele.</p><p>→ É mais prevalente nos climas quentes e</p><p>úmidos.</p><p>→ A distribuição da PV em crianças é diferente,</p><p>pois a área mais acometida é a face.</p><p>→ É importante lembrar que a PV não é</p><p>contagiosa e que hábitos de higiene precários</p><p>não representam fator desencadeante dessa</p><p>infecção.</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>É causada por fungos do gênero Malassezia.</p><p>A classificação taxonômica atual engloba nove</p><p>espécies: dermatis, equi, furfur, globosa, obtusa,</p><p>pachydermatis, restricta, sloof iae e sympodialis.</p><p>A PV é causada pela Malassezia furfur, que pode</p><p>apresentar-se sob duas formas: oval – Pityrosporum</p><p>ovale –, freqüentemente no couro cabeludo, e</p><p>cilíndrica – Pityrosporum orbiculare –, geralmente no</p><p>tronco.</p><p>M. furfur é uma levedura saprófita e lipofílica,</p><p>encontrada com elevada frequência no couro</p><p>cabeludo e em regiões de pele glabra ricas em</p><p>glândulas sebáceas.</p><p>Apesar de não desencadear manifestações clínicas,</p><p>esta levedura comporta-se como um oportunista e</p><p>fator agravante em muitos casos de dermatite</p><p>seborreica.</p><p>A incidência baixa de PV entre casais (7,5%) parece</p><p>demonstrar a necessidade de predisposição individual.</p><p>Recorrências são frequentes.</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>Tanto na forma patógena como oportunista o fungo</p><p>reside dentro do estrato córneo e de folículos pilosos,</p><p>onde é nutrido por ácidos graxos livres,</p><p>triglicerídeos do sebo e epiderme queratinizada.</p><p>A PV ocorre quando as leveduras são convertidas</p><p>para a forma micelar devido a certos fatores</p><p>predisponentes, os quais podem ser classificados</p><p>como fatores endógenos ou exógenos.</p><p>Os exógenos incluem calor e umidade, o que</p><p>contribui para que a doença seja mais prevalente nos</p><p>trópicos e no verão de climas temperados.</p><p>Outro fator exógeno pode ser a oclusão da pele por</p><p>roupas ou cosméticos, o que resulta no aumento da</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>2 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>concentração de dióxido de carbono, levando a</p><p>alterações da microflora e do pH.</p><p>Por outro lado, fatores endógenos são responsáveis</p><p>pela prevalência da doença em climas temperados, e</p><p>neles incluem-se a dermatite seborréica, a síndrome</p><p>de Cushing, o tratamento com imunossupressor, a</p><p>desnutrição e a hiperidrose (particularmente</p><p>flexural).</p><p>Fatores hereditários parecem desempenhar algum</p><p>papel na doença.</p><p>História familiar positiva foi notada em vários estudos,</p><p>enquanto casos conjugais são menos comumente</p><p>relatados.</p><p>A hipopigmentação ocorre devido a inibição da</p><p>tirosinase ou pela ação tóxica sobre os melanócitos de</p><p>ácidos dicarboxílicos, sobretudo o ácido azelaico,</p><p>sintetizado pela levedura a parir dos lipídeos na pele.</p><p>A patogênese da hiperpigmentação na PV não é</p><p>totalmente entendida. Duas teorias são</p><p>apresentadas:</p><p>(I) espessamento da camada de queratina; e</p><p>(II) presença de intenso infiltrado inflamatório</p><p>celular, agindo como estímulo para os</p><p>melanócitos produzirem mais pigmento,</p><p>levando ao aumento do tamanho dos</p><p>melanossomos e a mudanças em sua</p><p>distribuição na epiderme.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem</p><p>a partir da estrutura pilossebácea (em função da</p><p>lipofilia do agente); no entanto, podem confluir,</p><p>tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da</p><p>pele acometida.</p><p>Em geral, as lesões são hipocrômicas descamativas,</p><p>mas podem ser hipercrômicas ou eritematosas, daí o</p><p>nome versicolor.</p><p>Alguns pacientes referem prurido, sobretudo após</p><p>exposição solar, quando então são eritematosas.</p><p>Sendo a M. furfur uma levedura essencialmente</p><p>lipofílica, a localização mais frequente da PV é em</p><p>áreas de maior concentração de glândulas sebáceas,</p><p>ou seja, na metade superior do tronco e dos braços.</p><p>Entretanto, pode ocorrer na face, no abdome, nas</p><p>nádegas e até mesmo nos membros inferiores.</p><p>Esticando-se distalmente a pele (sinal de Zireli ou do</p><p>estiramento) ou atritando-a com a cureta, ou mesmo</p><p>unha (sinal da unha ou de Besnier), aparecem</p><p>escamas furfuráceas.</p><p>Caso o paciente esteja suado, tenha a pele oleosa ou</p><p>tomado banho, torna-se bem mais difícil perceber a</p><p>descamação.</p><p>Diversos trabalhos investigam a variação da</p><p>tonalidade das lesões que podem estar presentes no</p><p>hospedeiro parasitado.</p><p>O eritema seria decorrente da intensidade do</p><p>processo inflamatório que o fungo é capaz de</p><p>desencadear.</p><p>As recidivas ocorrem mais frequentemente em</p><p>pacientes com peles oleosas ou que fazem uso</p><p>contínuo de produtos oleosos, naqueles que sofrem</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>3 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>com sudorese excessiva e também nos que</p><p>apresentam lesões predominantemente infundibulares</p><p>ou foliculares, em que o fungo é também encontrado</p><p>no interior do folículo, o que dificulta a ação dos</p><p>antifúngicos tópicos e sistêmicos.</p><p>Nesses casos, ainda é difícil caracterizar uma</p><p>predisposição individual decorrente de deficiência</p><p>imunológica específica.</p><p>Entretanto, na experiência de um dos autores, há</p><p>alguns casos de difícil controle em que vários</p><p>membros da mesma família estão envolvidos,</p><p>mostrando que também pode existir predisposição</p><p>genética nessa situação.</p><p>FOLICULITE PITIROSCÓPICA/FOLICULITE POR</p><p>MALASSEZIA</p><p>A foliculite por Malassezia foi descrita em 1969 em</p><p>um paciente após o uso de tetraciclina oral. Desde</p><p>então, outros casos têm sido relatados, porém, quase</p><p>que exclusivamente em pacientes imunossuprimidos</p><p>devido a outras condições subjacentes como diabetes</p><p>melito, tratamentos prolongados com antibióticos</p><p>ou corticosteroides e/ou pacientes internados em</p><p>UTI, como, por exemplo, pacientes transplantados e</p><p>com AIDS.</p><p>Nos últimos 20 anos, a doença vem sendo descrita</p><p>tanto em pacientes imunocompetentes quanto em</p><p>pacientes imunossuprimidos.</p><p>Afeta comumente adultos jovens e,</p><p>excepcionalmente, é descrita em bebês.</p><p>Sua distribuição é universal.</p><p>É mais prevalente em países de clima quente e úmido.</p><p>Acomete preferencialmente pacientes acamados,</p><p>tendo localização preferencial nas áreas de maior</p><p>atrito, em que ocorre oclusão do folículo piloso.</p><p>Afeta principalmente, tronco superior, ombros,</p><p>membros superiores, pescoço e face.</p><p>A lesão primária é uma pápula folicular eritematosa</p><p>ou pústula medindo cerca de 1 a 2 mm.</p><p>O número de lesões pode ser escasso ou variar até</p><p>mais que 100 lesões nos casos mais extensos.</p><p>Pode ser confundida com acne.</p><p>Pode desencadear prurido de moderado a intenso.</p><p>A ausência do prurido e a presença de comedões</p><p>confirmam o diagnóstico de acne.</p><p>Nos pacientes com AIDS, as lesões podem ser</p><p>disseminadas e acompanhadas de febre alta.</p><p>Manifesta-se por pápulas foliculares monomórficas,</p><p>milimétricas (1 a 2 mm) e pústulas no pescoço, no</p><p>tronco e nos membros inferiores; poucas vezes afeta a</p><p>face. Raramente, involui com cicatrizes atróficas.</p><p>A foliculite por Malassezia é devido a oclusão e</p><p>inflamação do folículo piloso, provavelmente devido</p><p>à propriedade dessa levedura em hidrolisar</p><p>triglicerídios em ácidos graxos livres. É também</p><p>relatado que a Malassezia possa induzir a produção</p><p>de citoquinas inflamatórias nos queratinócitos</p><p>humanos.</p><p>MALASSEZIOSE</p><p>É o termo empregado à doença sistêmica causada por</p><p>leveduras do gênero Malassezia.</p><p>São raramente causas de fungemia e septicemia,</p><p>tanto em imunodeprimidos quanto em crianças de</p><p>baixo peso. A introdução do fungo ocorre por meio de</p><p>cateteres empregados na alimentação lipídica</p><p>parenteral. Febre é o sintoma mais comum e coração</p><p>e pulmões são os órgãos mais acometidos.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de PV, foliculite por Malassezia e</p><p>malasseziose é confirmado pelo exame direto.</p><p>A coleta pode ser feita com fita gomada (método de</p><p>Porto, 1953) ou por raspagem.</p><p>Caracteristicamente na PV, são observadas hifas</p><p>curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes</p><p>arredondados (blastoconídios) agrupados em forma de</p><p>cacho de uva ou apresentando aspecto de “espaguete</p><p>com almôndegas” ao microscópio óptico.</p><p>A cultura é pouco usada com finalidade</p><p>diagnóstica, porém o cogumelo cresce bem entre 32</p><p>e 35°C, em meios com óleo de oliva. Em um terço dos</p><p>casos, à luz de Wood, a coloração das lesões pode</p><p>Aparecimento e Manifestações Externas das Doenças e Iatrogenias</p><p>4 – Mírian Santos 8° semestre</p><p>variar do amarelo-ouro ao róseo-dourado.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Nas formas localizadas, o tratamento pode ser feito</p><p>com sulfeto de selênio a 2,5%, propilenoglicol a 50%,</p><p>cetoconazol a 2% ou outros derivados imidazólicos,</p><p>como soluções hidroalcoólicas ou xampus com</p><p>associações de antifúngicos imidazólicos,</p><p>piritionato de zinco a 2,5%, ácido salicílico e LCD por</p><p>10 a 20 dias.</p><p>Essas soluções devem ser sempre aplicadas</p><p>generosamente muito além das áreas aparentemente</p><p>acometidas.</p><p>Em geral, recomenda-se novo tratamento cerca de 2</p><p>meses após, a fim de evitar recidivas, que são</p><p>frequentes.</p><p>O xampu deve ser aplicado por cerca de 30 min e,</p><p>depois, removido no banho; dependendo da</p><p>proximidade ou do envolvimento do couro cabeludo,</p><p>recomenda-se lavá-lo semanalmente por vários</p><p>meses.</p><p>A solução hidroalcoólica de sulfeto de selênio deve ser</p><p>aplicada generosamente além dos limites das</p><p>lesões.</p><p>O uso de bucha no banho é bastante eficaz, pois</p><p>auxilia na remoção mecânica do fungo que está</p><p>presente na camada córnea.</p><p>Nos casos extensos ou recidivantes, utiliza-se por</p><p>via oral o itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias;</p><p>ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.</p><p>Nos pacientes com recorrências frequentes, deve-se</p><p>fazer profilaxia por um período de 6 meses, iniciando-</p><p>se 30 dias após finalizado o tratamento.</p><p>Há significativa redução das recidivas após o uso de</p><p>azólicos sistêmicos.</p><p>A profilaxia com preparados tópicos a cada 1 ou 2</p><p>semanas apresenta respostas variáveis e depende da</p><p>adesão do paciente à prescrição médica.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Dermatologia Tropical;</p><p>2. Dermatologia de Azulay;</p><p>3. Dermatologia de Sampaio;</p>