Meningites - Apostila Resumo estrategia med

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<p>INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL</p><p>- MENINGITES</p><p>P R O F . B R U N O B U Z O</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Infecções do Sistema Nervoso Central - MeningitesINFECTOLOGIA 2</p><p>Fala, querido Estrategista! Seja bem-vindo a uma versão</p><p>resumida do que você mais precisa saber para gabaritar as</p><p>questões mais importantes sobre infecções do nervoso central</p><p>nas suas provas de Acesso Direto (R1). Sou o Prof. Bruno Buzo,</p><p>formei-me em Medicina pela PUC-Campinas, sou especialista</p><p>em Infectologia pela USP-SP e subespecialista em infecções</p><p>de transplantados e oncologia pela University of Alberta. Estou</p><p>aqui para deixar o assunto descomplicado para você tirar essas</p><p>questões de letra. Vamos lá?</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>@drbrunobuzo</p><p>PROF. BRUNO</p><p>BUZO</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/drbrunobuzo</p><p>http://instagram.com/drbrunobuzo</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>3</p><p>SUMÁRIO</p><p>INTRODUÇÃO 4</p><p>1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MENINGES 5</p><p>1.1 SÍNDROMES CLÍNICAS 6</p><p>1.2 CLASSIFICAÇÃO QUANTO À TEMPORALIDADE 7</p><p>2.0 AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL DO PACIENTE COM MENINGITE 8</p><p>2.1 EXAMES COMPLEMENTARES NO PACIENTE COM MENINGITE 9</p><p>2.2 INTERPRETAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 10</p><p>2.3 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA 12</p><p>2.4 BACTERIOSCOPIA NA MENINGITE BACTERIANA E FATORES DE RISCO 13</p><p>3.0 MENINGITES VIRAIS 17</p><p>3.1 MENINGITES BACTERIANAS 18</p><p>3.1.1 DOENÇA MENINGOCÓCICA 19</p><p>3.1.2 DOENÇA PNEUMOCÓCICA 20</p><p>3.1.3 MENINGITE POR HEMÓFILOS 20</p><p>3.1.4 MENINGITE POR LISTERIA 21</p><p>4.0 TRATAMENTO DAS MENINGITES 22</p><p>5.0 ABSCESSOS CEREBRAIS 24</p><p>6.0 PRECAUÇÕES E PROFILAXIAS NAS MENINGITES BACTERIANAS 25</p><p>7.0 MENINGITE TUBERCULOSA 27</p><p>8.0 MENINGITE CRIPTOCÓCICA 29</p><p>9.0 NEUROCISTICERCOSE 32</p><p>10.0 MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA 33</p><p>11.0 LISTA DE QUESTÕES 35</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 37</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>4</p><p>O QUE CAI SOBRE MENINGITES E MENINGOENCEFALITES POR AÍ?</p><p>Revisei 319 questões aplicadas dentre os períodos de 2008 e 2020 para você. No gráfico a seguir, notamos que, dentro desse tema, a</p><p>meningite bacteriana aguda é a mais prevalente. Algumas bancas que adoram esse assunto e merecem atenção especial são: Santa Casa de</p><p>Misericórdia de Belo Horizonte, SUS-SP, SES-RJ e UFCG.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>5</p><p>1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS MENINGES</p><p>As meninges são formadas por três membranas distintas</p><p>que envolvem o encéfalo e a medula espinhal: a dura-máter, a</p><p>aracnoide e a pia-máter (da mais externa para a mais interna).</p><p>A função primária das meninges é proteger o sistema nervoso</p><p>central de patógenos e variações metabólicas.</p><p>A barreira hematoliquórica é formada pelo plexo coroide e a</p><p>aracnoide, sendo o primeiro encontrado nos ventrículos cerebrais.</p><p>O LCR é produzido primariamente por células ependimárias do</p><p>plexo coroide. O líquor é permeável à água, O2 e CO2. Íons, ácidos</p><p>nucleicos e glicose são transportados por difusão facilitada.</p><p>É importante conceituar que a barreira hematoliquórica</p><p>é impermeável à difusão de proteínas, à passagem de células e</p><p>anticorpos. No entanto, essa impermeabilidade é perdida quando</p><p>temos uma inflamação nas meninges.</p><p>Figura 1: Permeabilidade de membrana dos pacientes com meningite.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>6</p><p>1.1 SÍNDROMES CLÍNICAS</p><p>É importante conceituarmos a diferença sindrômica entre meningites e encefalites. Ambas têm sintomas inespecíficos em comum, como</p><p>a febre. No entanto, a meningite é definida como inflamação das meninges de forma exclusiva, poupando o parênquima encefálico, enquanto</p><p>a encefalite é caracterizada pela inflamação exclusiva do parênquima encefálico sem processo meníngeo. Quando temos características</p><p>clínicas e laboratoriais de ambas, chamamos o quadro de meningoencefalite.</p><p>Vamos comparar a diferença clínica entre uma e outra?</p><p>Diferenças de sintomas e exames complementares entre as meningites e as encefalites</p><p>Sintoma Meningites Encefalites</p><p>Febre ✓ ✓</p><p>Cefaleia ✓ ✓</p><p>Náusea ✓ ✓</p><p>Letargia ✓ ✓</p><p>Fotofobia ✓ ✗</p><p>Rigidez de nuca ✓ ✗</p><p>Sinais focais ✗ ✓</p><p>Convulsões ✗ ✓</p><p>Rebaixamento do</p><p>nível de consciência</p><p>✗ ✓</p><p>Leucocitose no LCR +++ +</p><p>Alteração de imagem</p><p>(RNM ou TC)</p><p>✗ ✓</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>7</p><p>1.2 CLASSIFICAÇÃO QUANTO À TEMPORALIDADE</p><p>As meningites podem ter causas infecciosas e não-infecciosas (neoplásicas, tóxicas, doenças autoimunes, etc.). Infecções são as etiologias</p><p>mais comuns; das infecciosas, as agudas são mais prevalentes e, dessas, a maior parte é representada por infecções virais (especialmente por</p><p>Enterovírus na infância). As meningites podem ser classificadas quanto a sua temporalidade:</p><p>Meningites agudas: < 4 semanas de sintomas</p><p>Meningites crônicas: > 4 semanas de sintomas</p><p>As meningites agudas são geralmente causadas por vírus ou bactérias, enquanto as meningites crônicas podem ser causadas por</p><p>micobactérias (como a tuberculose) e criptococose. Essa dica vai ajudá-lo a responder muitas questões sem nem pensar muito.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>8</p><p>2.0 AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL DO PACIENTE COM</p><p>MENINGITE</p><p>A tríade clínica da meningite é composta por cefaleia, febre e rigidez de nuca.</p><p>Todos os pacientes com a tríade clínica descrita acima deverão ter irritação meningorradicular pesquisada,</p><p>além de um exame clínico detalhado e atentado para sinais e sintomas de sepse. Mais importante: devemos sempre</p><p>A tríade de Cushing indica hipertensão intracraniana e é composta por: bradipneia, hipertensão arterial e</p><p>arritmias respiratórias.</p><p>Veja a seguir os sinais de irritação meningorradicular:</p><p>pesquisar sinais neurológicos focais (que podem denotar a presença de abscesso ou isquemia associada) e sinais de hipertensão intracraniana,</p><p>que são representados pela tríade de Cushing:</p><p>Figura 2: Manobras semiológicas para avaliar irritação meningorradicular</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>9</p><p>Dos sinais de irritação que mostramos anteriormente, os que</p><p>mais caem em prova são os sinais de Kernig e Brudzinski, pois são</p><p>os com maior especificidade para irritação meníngea.</p><p>O sinal de Brudzinski é classicamente descrito como positivo</p><p>quando o examinador faz a flexão do pescoço de um paciente em</p><p>decúbito dorsal e nota que ocorre flexão dos joelhos e quadris,</p><p>mas também pode ocorrer flexão contralateral do joelho quando o</p><p>examinador promove a flexão do joelho contralateral.</p><p>No sinal de Kernig, o paciente estará em decúbito dorsal com</p><p>a coxa fletida em 90° e, ao tentarmos estender a perna do membro</p><p>fletido, o paciente oferecerá resistência e terá dor.</p><p>B de Brudzinski, B de barba. Ao tentar colocar a barba no peito, a perna vai levantar-se.</p><p>K de Kernig, K de</p><p>“Kero” levantar a perna, mas não consigo, pois dói demais.</p><p>2.1 EXAMES COMPLEMENTARES NO PACIENTE COM MENINGITE</p><p>Logo após, deveremos realizar a punção lombar diagnóstica</p><p>para todo paciente suspeito de meningite, pois ela auxiliará na</p><p>identificação do agente etiológico. Esse procedimento deverá ser</p><p>feito preferencialmente antes da instituição de antimicrobianos,</p><p>visando a maior positividade de culturas. Antes da punção</p><p>lombar, poderemos adiantar hemoculturas (que identificam o</p><p>agente etiológico da meningite em 1/3 dos casos), hemograma e</p><p>marcadores de disfunção orgânica da sepse.</p><p>Agora atenção: nem todo paciente poderá ter a punção</p><p>lombar diagnóstica de imediato. Alguns pacientes vão possuir</p><p>equivalentes clínicos que aumentam seu risco para: edema</p><p>cerebral, abscesso cerebral e hidrocefalia. Caso realizemos uma</p><p>punção lombar em um paciente com esses achados, teremos</p><p>um risco aumentado de herniação cerebral. Nesses pacientes, a</p><p>tomografia computadorizada de crânio deverá preceder a coleta de</p><p>LCR. Confira esses equivalentes a seguir:</p><p>Ocasiões nas quais a tomografia de crânio deverá preceder a punção lombar (B-II)</p><p>Imunossuprimidos HIV/AIDS, pacientes em uso de imunossupressão, transplantados</p><p>História de doença do</p><p>SNC</p><p>Lesões com efeito de massa, AVCs ou infecções focais prévias</p><p>Convulsão inédita Na última semana ou convulsões reentrantes</p><p>Papiledema Equivalente indireto de hipertensão intracraniana</p><p>Nível de consciência</p><p>anormal</p><p>-</p><p>Déficit neurológico focal</p><p>Pupilas não isométricas, musculatura ocular extrínseca anormal, campos</p><p>visuais anormais, paralisias, paresias e anormalidades de marcha</p><p>Figura 2: Manobras semiológicas para avaliar irritação meningorradicular</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>10</p><p>Caso a tomografia computadorizada do paciente apresente sinais de edema cerebral (apagamento de giros e sulcos, compressão do</p><p>ventrículo lateral, desvio da linha média) ou sinais de abscesso ou tumoração cerebral (lesão focal com edema perilesional), a punção lombar</p><p>deverá ser postergada.</p><p>Veja um resumo das principais condutas iniciais na meningite para ajudá-lo a responder mais da metade das questões deste tópico:</p><p>2.2 INTERPRETAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO</p><p>Atenção, futuro Residente, esta é uma das partes mais</p><p>importantes deste resumo, pois contém grande parte das questões</p><p>de meningite. Mais detalhes sobre o raciocínio e o diagnóstico</p><p>diferencial dos componentes do quimiocitológico de LCR estão no</p><p>nosso livro digital completo.</p><p>Pressão de abertura: é o primeiro parâmetro que deverá</p><p>ser medido na coleta do LCR. Sua referência depende da idade.</p><p>Para adultos, consideramos aumentada toda pressão de abertura</p><p>acima de 200mmH2O (ou 20 cmH2O). Causas comuns de pressão</p><p>de abertura elevada: neurocriptococose, meningite tuberculosa e</p><p>algumas meningites bacterianas.</p><p>Celularidade: o aumento de leucócitos no líquido</p><p>cefalorraquidiano é chamado de hiperleucorraquia e é indicativo</p><p>de processo inflamatório. Em adultos, consideramos alterado o</p><p>exame de LCR com mais de 5 leucócitos/mm³, enquanto neonatos</p><p>possuem leucorraquia normal até 20 leucócitos/mm³. Além do</p><p>número de leucócitos, sempre verificamos se há predomínio de</p><p>polimorfonucleares ou linfócitos/monócitos, que poderão indicar</p><p>qual é a causa da meningite. Veja a tabela a seguir:</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>11</p><p>Causas de meningites polimorfonucleares e linfomonocitárias</p><p>Meningites linfomonocitárias Meningites polimorfonucleares</p><p>Meningite viral Doenças autoimunes Meningite bacteriana*</p><p>Meningite/Meningoencefalite</p><p>tuberculosa</p><p>Meningite carcinomatosa Meningites eosinofílicas</p><p>Meningite fúngica Meningite medicamentosa Strongyloides stercoralis</p><p>Neurossífilis Fasciola hepatica</p><p>Neurocisticercose Toxocara canis</p><p>Toxoplasmose Tumores malignos</p><p>Leptospirose Induzida por drogas</p><p>*Atenção: as meningites bacterianas apresentarão um infiltrado linfomonocitário nas suas primeiras 24-48h, com</p><p>predomínio de polimorfonucleares após esse período, fenômeno chamado de viragem liquórica.</p><p>Glicorraquia: a glicose de referência no LCR é estimada como</p><p>sendo 2/3 da glicose sérica do paciente. Nas meningites infecciosas</p><p>com alto grau de inflamação (bacterianas, tuberculosas, fúngicas e</p><p>parasitárias), a glicose é consumida no metabolismo inflamatório e</p><p>a hipoglicorraquia é marcada.</p><p>Proteinorraquia: proteínas não são difundidas naturalmente,</p><p>visto a natureza impermeável da barreira hematoliquórica.</p><p>Níveis normais de proteína no LCR podem variar de acordo</p><p>Dica do professor:A meningite bacteriana é uma grande</p><p>batalha, é neutrófilo pra lá, bactéria pra cá... grandes batalhas</p><p>consomem muita energia (hipoglicorraquia) e deixam grandes restos</p><p>(hiperproteinorraquia).</p><p>Já a meningite viral é “mais tranquila e mais benigna”: a glicose</p><p>é quase sempre normal e a proteína, pouco alterada.</p><p>Figura 3: Meningite bacteriana.</p><p>com o laboratório, mas normalmente são limitados até 40mg/</p><p>dL. Meningites são causas comuns de hiperproteinorraquia:</p><p>especialmente a bacteriana, micobacteriana e fúngica, que cursam</p><p>com alto grau inflamatório.</p><p>Lactato: marcador bem específico na identificação da</p><p>meningite bacteriana aguda.</p><p>Os dois aspectos de LCR mais cobrados em prova são os das</p><p>meningites bacterianas e virais. Veja a dica a seguir:</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>12</p><p>Agora confira uma tabelinha que você deve levar para as provas e para a vida, pois resume os principais achados quimiocitológicos do</p><p>LCR das meningites:</p><p>Parâmetros quimiocitológicos do líquido cefalorraquidiano nas meningites</p><p>Parâmetro no LCR Meningite Bacteriana Meningite Viral</p><p>Meningite</p><p>Tuberculosa</p><p>Meningite Fúngica</p><p>Pressão de</p><p>abertura (cmH20)</p><p>Aumentada Normal Aumentada Aumentada</p><p>Aparência Turvo Límpido</p><p>Xantocrômico/</p><p>Turvo</p><p>Límpido/ Turvo</p><p>Leucócitos</p><p>(células/mm³)</p><p>>500 5-100 5-500 5-500</p><p>Pleomorfismo Polimorfonucleares Linfomonocitário Linfomonocitário Linfomonocitário</p><p>Proteínas Muito alterada Normal Alterada Alterada</p><p>Glicose Muito consumida Normal Muito consumida Consumida</p><p>2.3 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA</p><p>Temos vários testes que podem ser utilizados, a depender da suspeita etiológica da meningite. Veja a seguir uma divisão pelo agente</p><p>etiológico e os principais testes microbiológicos que podemos fazer:</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>13</p><p>Métodos microbiológicos utilizados nas meningites</p><p>Meningites bacterianas</p><p>Bacterioscopia, cultura e teste de aglutinação do látex (disponível comercialmente</p><p>para S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae)</p><p>Meningites virais PCR em tempo real (RT-PCR)</p><p>Meningites fúngicas Fungoscopia, cultura fúngica, pesquisa de antígeno criptocócico (CrAg)</p><p>Meningite tuberculosa</p><p>Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)*, cultura para micobactérias, PCR-</p><p>RT para M. tuberculosis</p><p>*A meningoencefalite tuberculosa é frequentemente BAAR negativa</p><p>Meningites parasitárias Visualização direta do microrganismo</p><p>2.4 BACTERIOSCOPIA NA MENINGITE BACTERIANA E FATORES DE RISCO</p><p>Questões sobre bacterioscopia são muito frequentes na sua prova de Residência de acesso direto. Das bacterioscopias principais, as</p><p>bancas pedirão que você diferencie os dois agentes mais comuns em crianças a partir de 2 meses de vida e adultos: a Neisseria meningitidis</p><p>e o Streptococcus pneumoniae. Antes, vamos relembrar os aspectos microscópicos da coloração de Gram dos agentes mais prevalentes:</p><p>A coloração de Gram é</p><p>como a conta do banco: se está azul/roxa, está positiva. Se está no vermelho/rosa,</p><p>está negativa.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>14</p><p>Figura 4: Fluxograma diagnóstico para os principais agentes etiológicos de menigites</p><p>Grave assim:</p><p>P de Positivo, P de Purple, P de Pneumococo (coco Gram-positivo)</p><p>N de Negativo, N de Neisseria (diplococo Gram-negativo).</p><p>“Professor, como vou decorar os dois agentes principais que são pedidos na prova?” Só lembrar que eles são cocos, daí você usa o</p><p>macete abaixo para identificar qual é qual:</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>15</p><p>E quais são os fatores de riscos associados a patógenos específicos? Os agentes etiológicos variam de acordo com a faixa etária do</p><p>paciente, mas alguns outros fatores, como imunossupressão, internação hospitalar e procedimentos cirúrgicos, podem aumentar o risco para</p><p>determinadas bactérias. Confira a seguir:</p><p>Patógenos de meningites bacterianas divididos por idade (em ordem de prevalência)</p><p>Período/Fator de</p><p>risco</p><p>Mecanismo de infecção Patógenos prevalentes</p><p>Neonatos</p><p>Microrganismos presentes no</p><p>canal de parto</p><p>Streptococcus agalactiae (Grupo B)</p><p>Escherichia coli</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>Enterococcus spp.</p><p>1 mês – 24 meses</p><p>Microrganismos de canal de parto</p><p>(primeiros 3 meses de vida)</p><p>Microrganismos colonizantes de</p><p>nasofaringe</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>S. agalactiae (Grupo B)</p><p>Haemophillus influenzae (Tipo B)</p><p>E. coli</p><p>2 - 50 anos</p><p>Microrganismos colonizantes de</p><p>nasofaringe</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>H. influenzae (Tipo B)</p><p>> 50 anos</p><p>Microrganismos colonizantes de</p><p>nasofaringe</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>H. influenzae (Tipo B)</p><p>L. monocytogenes</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>16</p><p>Para meningites bacterianas, podemos utilizar a identificação</p><p>pelo método de aglutinação do látex, culturas em meio sólido e</p><p>líquido (veja mais detalhes sobre esses métodos em nosso livro</p><p>digital completo). O primeiro método só identificará a bactéria,</p><p>sem indicar sua suscetibilidade. O segundo método servirá como</p><p>base para o antibiograma, que auxiliará na identificação de</p><p>cepas sensíveis e eventualmente na racionalização do esquema</p><p>antimicrobiano.</p><p>O RT-PCR do líquido cefalorraquidiano identificará um</p><p>Patógenos de meningites bacterianas divididos por fatores de risco</p><p>Período/Fator de risco</p><p>Mecanismo de</p><p>infecção</p><p>Patógenos prevalentes</p><p>Imunossuprimidos, etilismo,</p><p>câncer e transplantados</p><p>Ingestão do microrganismo</p><p>Bacteremia transitória por</p><p>imunidade celular reduzida</p><p>+ L. monocytogenes</p><p>Fratura de crânio aberta Comunicação de pele-meninges</p><p>Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA),</p><p>Staphylococcus coagulase negativo (SCN)</p><p>Fratura de base de crânio</p><p>Microrganismos colonizantes de</p><p>nasofaringe</p><p>Comunicação de nasofaringe-</p><p>meninges</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>Streptococcus pyogenes</p><p>Pós-operatório</p><p>Comunicação de pele-meninges</p><p>ou com o meio externo</p><p>Dispositivos invasivos (cateteres</p><p>de derivação) com ou sem</p><p>biofilmes</p><p>S. aureus</p><p>Pseudomonas aeruginosa</p><p>Enterobactérias (Klebsiella spp., E. coli,</p><p>Pseudomonas spp.)</p><p>fragmento de DNA ou RNA do agente infeccioso do nosso paciente,</p><p>amplificando sua sequência genética e a interpretando em tempo</p><p>real. Esse método tem sido cada vez mais utilizado na identificação</p><p>de diversos vírus, M. tuberculosis e micobactérias não tuberculosis</p><p>(MNT). Temos diversos kits disponíveis para a testagem molecular</p><p>por RT-PCR de meningites suspeitadamente virais. Algumas delas</p><p>têm tratamento antiviral específico (como as meningoencefalites</p><p>por HSV-1, HSV-2, VZV e CMV).</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>17</p><p>3.0 MENINGITES VIRAIS</p><p>São as causas mais comuns de meningites, sendo mais</p><p>prevalentes na infância (Enterovírus), com sintomas pouco</p><p>expressivos e baixa frequência de sequelas. A transmissão do</p><p>Enterovírus é fecal-oral, logo, sua incidência é aumentada nos</p><p>meses de verão, quando há maior compartilhamento de ambientes</p><p>com consumo comum de água e alimentos.</p><p>Do quadro clínico, elas podem apresentar a tríade clínica</p><p>clássica da meningite, mas têm uma ocorrência maior de fotofobia</p><p>e cefaleia retrorbitária, muitas vezes sendo confundidas com</p><p>arboviroses.</p><p>Relembre dicas do enunciado que o guiarão para um agente</p><p>etiológico viral específico:</p><p>Características distintivas de determinadas meningites virais</p><p>Vírus Características clínicas distintivas</p><p>Enterovírus Rash e diarreia</p><p>HIV agudo Mialgia, linfadenopatia, faringite e rash maculopapular</p><p>HSV-2 Lesões genitais, causando meningite viral recorrente</p><p>Caxumba Parotidite associada</p><p>Como já vimos, o diagnóstico será pelo exame do LCR, que demonstrará uma meningite “mais benigna e mais tranquila”, com pleocitose</p><p>linfomonocitária, glicose e proteínas próximas ao normal. O PCR-RT é o teste padrão-ouro e sorologias não devem ser testadas no LCR.</p><p>O tratamento, no caso das meningites por HSV-1, HSV-2 e VZV (vírus da varicela-zoster), é feito com aciclovir endovenoso, enquanto</p><p>meningites por CMV (mais raras; quando ocorrem são em neonatos ou imunossuprimidos) deverão ser tratadas com ganciclovir endovenoso.</p><p>Confira a seguir uma tabelinha resumindo a atividade de antivirais contra herpesvírus.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>18</p><p>Tratamento para herpesvírus</p><p>Vírus</p><p>Aciclovir</p><p>Valaciclovir</p><p>Ganciclovir</p><p>Valganciclovir</p><p>HSV-1 ✓ ✓</p><p>HSV-2 ✓ ✓</p><p>VZV ✓ ✓</p><p>CMV ✗ ✓</p><p>EBV ✗ ✓</p><p>HHV-6 ✗ ✓</p><p>3.1 MENINGITES BACTERIANAS</p><p>A meningite bacteriana aguda ainda é causa importante de</p><p>morbidade e mortalidade no mundo todo, podendo ter letalidade</p><p>de 15% a 25% e apresentar sequelas em até 25% dos pacientes.</p><p>Como vimos acima, em neonatos, os agentes mais comuns</p><p>são aqueles encontrados na via do parto (Streptococcus agalactiae</p><p>e outros estreptococos do grupo B, Escherichia coli e Enterococcus</p><p>spp.).</p><p>Em crianças maiores de um mês de vida e adultos sem</p><p>comorbidades, temos os três mais prevalentes: a Neisseria</p><p>meningitidis, o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus</p><p>influenzae (tipo B).</p><p>A Neisseria meningitidis e o Haemophilus influenzae</p><p>colonizam a oro e nasofaringe de pacientes antes de invadirem o</p><p>sistema nervoso central. Visto isso, sua transmissão acontece por</p><p>gotículas através da tosse, fala próxima ou contato oral de paciente</p><p>suspeitos, devendo-se aplicar a precaução de gotículas para</p><p>pessoas com contato de risco.</p><p>Aplicamos precaução de gotículas para meningites</p><p>confirmadas por S. pneumoniae? Não, pois ele é colonizante</p><p>natural.</p><p>Para evitar a disseminação de cepas hipervirulentas, a profilaxia de contactantes é feita somente nos casos</p><p>de pessoas ou profissionais em contato próximo do paciente com meningite por H. influenzae e N. meningitidis.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>19</p><p>Qual é a etiologia mais frequente nas meningites bacterianas? Depende da fonte! Por isso, é muito importante ler o edital da prova</p><p>antes de fazê-la:</p><p>Para o Ministério da Saúde:</p><p>1º lugar: N. meningitidis, 2° lugar: S. pneumoniae, 3º lugar: H. influenzae</p><p>Para o Harrison – Tratado de Medicina Interna:</p><p>1° lugar: S. pneumoniae, 2° lugar: N. meningitidis, 3° lugar: H. influenzae</p><p>Nunca devemos esquecer dos fatores</p><p>de risco para Listeria monocytogenes, que são cobrados com grande frequência nas provas. Veja</p><p>a seguir:</p><p>Leu no enunciado: neonato, gestante, idoso, transplantado, HIV/AIDS, pacientes em quimioterapia,</p><p>etilistas crônicos considerar L. monocytogenes</p><p>Adicionar ampicilina ao esquema de tratamento da meningite.</p><p>3.1.1 DOENÇA MENINGOCÓCICA</p><p>A doença meningocócica tem incidência bimodal: o primeiro</p><p>pico ocorre em crianças no primeiro ano de vida, seguido de um</p><p>segundo na adolescência. Os fatores de risco clássicos para a doença</p><p>meningocócica são: asplenia e deficiência de complemento</p><p>(primária ou secundária ao uso de drogas, como o eculizumabe).</p><p>Manifestação clínica: meningite ou meningoencefalite, CIVD</p><p>com múltiplos fenômenos hemorrágicos (petéquias, equimoses,</p><p>sangramentos) e insuficiência adrenal com choque refratário</p><p>(síndrome de Waterhouse-Friderichsen), em que o uso precoce de</p><p>corticosteroides auxiliará no manejo do choque.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>20</p><p>3.1.2 DOENÇA PNEUMOCÓCICA</p><p>A incidência de sorotipos vacinais na meningite pneumocócica diminuiu (graças à vacinação), aumentando a prevalência de sorotipos</p><p>não vacinais.</p><p>Será associada a doença extrameníngea em 50% dos casos (sinusites, artrites, mastoidites, pneumonias, etc.). Pacientes asplênicos,</p><p>com imunodeficiência humoral, fraturas de base de crânio, implantes cocleares e HIV têm risco aumentado de meningite pneumocócica.</p><p>3.1.3 MENINGITE POR HEMÓFILOS</p><p>Temos doenças causadas por Haemophilus influenzae tipo B</p><p>(o imunoprevenível pela vacina Hib) e pelo não tipável. A meningite</p><p>por Haemophilus é causada pelo tipo B, mais neuroinvasivo. Veja</p><p>detalhes das topografias infecciosas ao lado. A incidência dessa</p><p>meningite vem caindo desde o início dos anos 2000, graças à</p><p>vacinação.</p><p>Alguns pacientes têm risco aumentado de meningites por</p><p>hemófilos, como aqueles com asplenia, imunodeficiência humoral,</p><p>fratura de base de crânio e fístulas liquóricas.</p><p>Como é uma meningite com caráter inflamatório intenso,</p><p>seu manejo inclui corticoterapia, visando a redução de sequelas</p><p>pós-inflamatórias.</p><p>Figura 5: Síndrome de Waterhouse-Friderichsen</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>21</p><p>3.1.4 MENINGITE POR LISTERIA</p><p>Atenção que essa despenca nas provas por aí, Estrategista! A Listeria monocytogenes é um bacilo gram-positivo que é transmitido</p><p>principalmente pela via fecal-oral, podendo gerar doença invasiva em grupos com imunodeficiência celular relativa (extremos de idade,</p><p>gestantes e imunossuprimidos).</p><p>Sua forma mais comum é a meningoencefalite (associada a déficits focais, convulsões e redução do nível de consciência).</p><p>Como ela tem resistência intrínseca às cefalosporinas, seu tratamento é feito com ampicilina.</p><p>Figura 6: Infecções por Haemophilus sp.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>22</p><p>4.0 TRATAMENTO DAS MENINGITES</p><p>O tratamento das meningites bacterianas é frequentemente empírico e baseado na faixa etária e nos fatores de risco do paciente. O</p><p>Ministério da Saúde divide em 3 grupos de riscos para definir tratamentos: pacientes menores que 2 meses de vida, pacientes acima de 2</p><p>meses de vida e adultos e idosos. Confira a seguir:</p><p>Faixa etária Microrganismo Esquema empírico</p><p>Até 2 meses</p><p>Streptococcus do grupo B</p><p>Enterobactérias*</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>Enterococcus</p><p>Cefotaxima + Ampicilina</p><p>OU</p><p>Ampicilina + Aminoglicosídeo*</p><p>(gentamicina ou amicacina)*</p><p>2-3 meses</p><p>Streptococcus do grupo B</p><p>Enterobactérias</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>Ceftriaxona</p><p>OU</p><p>Cefotaxima</p><p>> 3 meses</p><p>Adultos</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>Ceftriaxona</p><p>Idosos (> 60),</p><p>imunossuprimidos</p><p>e gestantes</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>Streptococcus pneumoniae</p><p>Haemophilus influenzae</p><p>Listeria monocytogenes</p><p>Ceftriaxona + Ampicilina</p><p>Agora, muita atenção que lá vem a pegadinha das provas:</p><p>quando a banca examinadora utiliza o Tratado de Medicina Interna</p><p>de Harrison como bibliografia, recomenda a adição de vancomicina</p><p>à ceftriaxona para o tratamento da meningite bacteriana aguda. O</p><p>motivo? O livro é escrito por americanos e, nos Estados Unidos,</p><p>temos uma alta taxa de resistência primária de S. pneumoniae à</p><p>ceftriaxona (fenômeno que não ocorre no Brasil ainda).</p><p>Caso a meningite meningocócica tenha uma concentração</p><p>inibitória mínima baixa para penicilinas, pode-se descalonar o</p><p>esquema antimicrobiano para penicilina cristalina ou ampicilina.</p><p>E o tempo de tratamento? Depende do agente isolado:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>23</p><p>Microrganismo Duração do esquema</p><p>Neisseria meningitidis</p><p>5 a 7 dias em crianças</p><p>7 dias em adultos</p><p>Streptococcus pneumoniae 10 a 14 dias</p><p>Haemophilus influenzae 7 a 10 dias</p><p>Gram-negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa,</p><p>outras enterobactérias)</p><p>21 dias</p><p>Listeria monocytogenes ≥ 21 dias</p><p>No caso de meningites secundárias a trauma e procedimentos invasivos, não tão cobradas em prova, o tratamento sempre envolve a</p><p>cobertura de MRSA e, nos casos de hospitalização, uma droga antipseudomonas.</p><p>Fator de Risco Microrganismo Esquema empírico</p><p>Trauma</p><p>S. aureus (MSSA)</p><p>S. aureus (MRSA)</p><p>S. pneumoniae</p><p>N. meningitidis</p><p>H. influenzae</p><p>Vancomicina + Ceftriaxona</p><p>Neurocirurgia</p><p>Dispositivos</p><p>Ventriculares</p><p>S. aureus (MSSA)</p><p>S. aureus (MRSA)</p><p>S. pneumoniae</p><p>K. pneumoniae</p><p>P. aeruginosa</p><p>Vancomicina +</p><p>Cefepima OU Ceftazidima OU Carbapenêmico</p><p>A dexametasona deverá ser utilizada na dose de 10mg, 6/6h, por 4 dias em adultos, ou 0,4 a 0,6mg/Kg/dia em crianças, apenas nas</p><p>meningites pelo S. pneumoniae e H. influenzae.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>24</p><p>5.0 ABSCESSOS CEREBRAIS</p><p>Vamos falar agora de encefalites por abscessos cerebrais. Os</p><p>abscessos cerebrais espontâneos em pacientes imunocompetentes</p><p>são habitualmente causados pelo Staphylococcus aureus. No</p><p>entanto, eventualmente Streptococcus e anaeróbios (Prevotella</p><p>spp., Bacteroides spp.) podem estar presentes.</p><p>Dessa forma, o tratamento empírico deverá conter uma</p><p>Além disso, caso os abscessos tenham efeito de massa compressivo, pode-se fazer uso da dexametasona e, como quase 30% dos casos</p><p>de abscessos cerebrais geram focos epileptiformes, a profilaxia com anticonvulsivantes é habitualmente empregada.</p><p>cobertura adequada para MSSA (ceftriaxona ou cefotaxima)</p><p>associada ao metronidazol.</p><p>Mas, o que as provas querem saber mesmo? Quando</p><p>podemos fazer tratamento antimicrobiano endovenoso exclusivo</p><p>(conservador) ou quando há necessidade de abordagem cirúrgica</p><p>para drenagem de abscesso ou diagnóstico. Confira a seguir:</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>25</p><p>6.0 PRECAUÇÕES E PROFILAXIAS NAS MENINGITES</p><p>BACTERIANAS</p><p>Atenção: esse tópico detém quase 20% das questões de meningite e cai todo ano! Todo paciente com suspeita de meningite, até que</p><p>se defina sua etiologia, deverá ser colocado sob precaução de gotículas. Essa medida tem como objetivo evitar a disseminação de cepas</p><p>invasivas de H. influenzae e N. meningitidis.</p><p>Quando posso suspender a precaução de gotículas do meu paciente?</p><p>Após 24 horas do início da terapia antimicrobiana efetiva.</p><p>Todas as pessoas em contato</p><p>com casos de meningite meningocócica ou por hemófilo precisarão ser avaliadas quanto à necessidade</p><p>de profilaxia. Todas precisarão? Não, apenas os indivíduos listados a seguir, independentemente de sua condição vacinal:</p><p>Indivíduos sob o risco de infecção meningocócica e por hemófilo tipo B</p><p>Contatos próximos Contatos com gotículas (sem o uso de máscara)</p><p>Moradores do mesmo domicílio Oroscopia e fundoscopia</p><p>Pessoas que compartilham o mesmo dormitório Intubação e aspiração de via aérea</p><p>Comunicantes de creches e escola Sondagem nasogástrica e nasoenteral</p><p>Todas as pessoas sob risco de infecção meningocócica e por hemófilo deverão receber quimioprofilaxia</p><p>preferencialmente nas primeiras 48 horas. Agora, muita atenção: neste tópico você tem que memorizar a droga</p><p>profilática, a dose e a via de administração, pois as provas cobram os detalhes.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>26</p><p>O bloqueio vacinal (vacinação que é independente do tipo de contato ou da condição vacinal</p><p>prévia) deverá ser feito apenas quando há surto de doença meningocócica. Não há bloqueio vacinal</p><p>recomendado para H. Influenzae, visto seu baixo coeficiente de ataque.</p><p>Todo paciente com meningite suspeitada deverá ter seu caso notificado de forma imediata (em até 24 horas).</p><p>IM</p><p>Figura 7: Fluxograma para a profilaxia dos contatos de meningite por meningococo e hemófilo</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>27</p><p>7.0 MENINGITE TUBERCULOSA</p><p>O M. tuberculosis tem a capacidade de desenvolver diferentes</p><p>espectros de doença do sistema nervoso central, variando entre</p><p>encefalites, meningoencefalites e meningites. Sua penetração no</p><p>encéfalo ocorrerá de forma hematogênica, a partir da disseminação</p><p>de foco primário (por exemplo: foco pulmonar) ou da reativação</p><p>de um foco latente. Essa disseminação semeará bacilos no</p><p>encéfalo, meninges e ossos adjacentes, gerando uma inflamação</p><p>com a formação de eventuais tuberculomas (lesões nodulares). Os</p><p>tuberculomas serão assintomáticos na maior parte dos pacientes,</p><p>mas quando há ruptura de um tuberculoma em contiguidade com</p><p>o espaço subaracnóideo, teremos o desenvolvimento de uma</p><p>meningite tuberculosa.</p><p>É importante ressaltar que a tuberculose meníngea, na</p><p>ausência de tuberculose pulmonar ou de via aérea superior, não é</p><p>transmissível.</p><p>Em adultos, a meningite tuberculosa é mais comum em</p><p>pacientes com AIDS, transplantados e usuários de inibidores do</p><p>TNF para o tratamento de doenças autoinflamatórias.</p><p>A meningite tuberculosa tem apresentação crônica e terá</p><p>sinais e sintomas sistêmicos frequentes (febre, hipo/anorexia,</p><p>perda ponderal e náuseas). Na parte neurológica, além da cefaleia,</p><p>poderemos ter confusão, letargia, convulsões tônico-clônicas e</p><p>déficits focais. Visto a predileção dessa meningite pela base do</p><p>crânio, paralisias de nervos cranianos são comuns. A principal</p><p>paralisia associada à neurotuberculose é a paralisia do nervo</p><p>abducente, que levará a um desvio medial do globo ocular.</p><p>O exame de imagem com maior sensibilidade na</p><p>neurotuberculose é a ressonância magnética de crânio, mas a</p><p>tomografia computadorizada de crânio também pode ser utilizada.</p><p>Podem ser notados: tuberculomas (lesões únicas ou múltiplas com</p><p>realce anelar, circundadas por edema perilesional), hidrocefalia,</p><p>meninges hiperintensas em base do crânio e edema cerebral.</p><p>Figura 8: Tuberculomas com realce anelar na tomografia</p><p>computadorizada de crânio. Fonte: Shutterstock.</p><p>Figura 9: Realce meníngeo nas cisternas da base (setas verdes)</p><p>e dilatação ventricular indicando hidrocefalia (setas azuis).</p><p>Fonte: Unicamp / 2017.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>28</p><p>O diagnóstico de certeza de meningite tuberculosa dá-</p><p>se pelos testes microbiológicos realizados no líquor, sendo que</p><p>o padrão-ouro diagnóstico é o teste molecular (RT-PCR) para</p><p>Mycobacterium tuberculosis. A baciloscopia geralmente é negativa,</p><p>o ADA é inespecífico e as culturas de micobactéria demoram</p><p>semanas para crescimento adequado na maior parte dos casos.</p><p>O tratamento da tuberculose do sistema nervoso central</p><p>será de 12 meses e sempre deverá ser associado à corticoterapia.</p><p>Dessa forma, ele é composto por duas fases:</p><p>Tratamento da tuberculose do sistema nervoso central</p><p>2 meses RHZE (4 drogas) Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol</p><p>10 meses RH (2 drogas) Rifampicina + Isoniazida</p><p>+ Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (ou equivalente) durante 4 semanas</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>29</p><p>8.0 MENINGITE CRIPTOCÓCICA</p><p>A criptococose é uma doença fúngica invasiva causada principalmente por duas espécies distintas: Cryptococcus gattii e Cryptococcus</p><p>neoformans. Elas são leveduras encapsuladas e têm um alto neurotropismo (capacidade de gerar meningoencefalite). No entanto, formas</p><p>pulmonares, ósseas e osteoarticulares podem acontecer.</p><p>As questões eventualmente cobram as diferenças principais entre essas duas espécies de Cryptococcus. Veja a seguir:</p><p>Diferenças clínico-radiológicas entre Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii</p><p>Parâmetro C. neoformans C. gattii</p><p>Exposição endêmica Fezes de pombos e galinhas Eucaliptais</p><p>Relação com imunossupressão Comum Incomum</p><p>Formação de criptococomas (nódulos)</p><p>em SNC</p><p>Incomum Comum</p><p>Letalidade/Morbidade Alta Muito alta</p><p>Embora seja um fungo endêmico e prevalente, as formas</p><p>clínicas invasivas são geralmente identificadas em pacientes com</p><p>algum grau de imunossupressão. Dos fatores de risco mais comuns,</p><p>temos os pacientes HIV/AIDS com CD4 < 100 células/mm³,</p><p>usuários crônicos de corticosteroides, transplantados e cirróticos</p><p>avançados.</p><p>A apresentação clínica na neurocriptococose, além de</p><p>envolver sinais e sintomas clássicos de meningite crônica, terá</p><p>frequentemente uma meningoencefalite associada, sendo</p><p>representada por rebaixamento do nível de consciência. Fotofobia</p><p>e meningismo são presentes em menos de 25% dos pacientes com</p><p>meningite criptocócica, e febre ocorre apenas em 50% deles.</p><p>Quando, então, devo suspeitar dessa meningite?</p><p>Sempre quando há cefaleia de difícil controle em um paciente</p><p>imunossuprimido, especialmente se essa possuir sinais de</p><p>hipertensão intracraniana com hidrocefalia.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>30</p><p>Quais são eles? A tríade de Cushing (que já mencionamos),</p><p>cefaleia acompanhada de náuseas, liberação esfincteriana</p><p>e sintomas visuais (resultantes do papiledema avançado). O</p><p>envolvimento do nervo óptico é frequente na criptococose, sendo</p><p>o subtipo de meningite infecciosa que mais cursa com cegueira.</p><p>O exame de LCR de um paciente com suspeita de meningite</p><p>criptocócica habitualmente apresentará pressão de abertura</p><p>elevada, com pleocitose linfomonocitária, proteínas alteradas e</p><p>glicose consumida ou próxima do normal.</p><p>O exame microbiológico identificará células leveduriformes</p><p>encapsuladas (veja ao lado) pelo método de tinta da China e</p><p>poderá conter antígeno criptocócico positivo (CrAg).</p><p>Figura 10: Cryptococcus neoformans pelo método de tinta da</p><p>China. Fonte: Shutterstock</p><p>Deve-se realizar exame de líquido cefalorraquidiano para todo paciente com diagnóstico de doença</p><p>criptocócica extrameníngea (pulmonar, óssea, prostática, etc.)</p><p>O manejo do paciente com meningite criptocócica envolve algumas fases: indução (tratamento de</p><p>ataque), consolidação e manutenção.</p><p>O tratamento de indução sempre deverá ser feito com duas drogas:</p><p>Anfotericina B Lipossomal (preferencial) OU Anfotericina B complexo lipídico</p><p>+</p><p>5-Flucitosina</p><p>Período mínimo de 14 dias</p><p>A anfotericina B lipossomal é sempre preferencial devido à</p><p>sua menor toxicidade renal, visto que a insuficiência renal aguda</p><p>aumenta a letalidade nos casos de meningite criptocócica.</p><p>Durante o tratamento de indução, o manejo de hipertensão</p><p>intracraniana com punções lombares de alívio sequenciais é</p><p>essencial até sua normalização. Na persistência de punções, uma</p><p>derivação ventricular externa ou ventrículo-peritoneal deverá ser</p><p>considerada.</p><p>Veja um resumo das outras fases de tratamento no esquema</p><p>a seguir:</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>31</p><p>Figura 11: Manejo clínico da meningite criptocócica.</p><p>O uso de corticosteroides não é recomendado no manejo de meningite criptocócica, pois reduz o clareamento fúngico e aumenta</p><p>mortalidade e morbidade.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>32</p><p>9.0 NEUROCISTICERCOSE</p><p>A neurocisticercose consiste na doença neurológica causada</p><p>pelo estágio larvário da Taenia solium (parasitose cujos hospedeiros</p><p>intermediários são os suínos), chamado de Cysticercus cellulosae.</p><p>Ao ingerir ovos da tênia do porco, o ser humano toma o papel de</p><p>hospedeiro intermediário. Os ovos eclodem, liberando larvas jovens</p><p>que se disseminam via hematogênica e atingem a musculatura</p><p>esquelética e o sistema nervoso central em 3 a 8 semanas.</p><p>Os cisticercos atingem três estágios evolutivos no sistema</p><p>nervoso central: no primeiro (estágio larval), a larva penetra o</p><p>encéfalo e produz uma discreta inflamação, que geralmente é</p><p>assintomática. O estágio seguinte é marcado pelo encistamento</p><p>da larva, produzindo um cisto com conteúdo interno (escólex),</p><p>gerando uma resposta inflamatória intensa, edema cerebral e</p><p>eventualmente meningite eosinofílica. A terceira fase é marcada</p><p>pela transformação de cistos em granulomas calcificados, que</p><p>frequentemente causarão epilepsia no futuro. Veja a seguir um</p><p>esquema para sedimentar essas fases:</p><p>Figura 12: Estágios fisiopatológicos da neurocisticercose.</p><p>A tomografia computadorizada de crânio é sensível na detecção de granulomas</p><p>calcificados e na detecção precoce de envolvimento ocular. No entanto, a ressonância</p><p>magnética tem maior sensibilidade, por conseguir detectar lesões císticas menores não</p><p>calcificadas, além de estimar lesões em áreas de risco (subaracnóidea e intraventriculares).</p><p>Sobre o tratamento antiparasitário, você precisa guardar quando não deve fazê-lo:</p><p>• Hidrocéfalo não tratado;</p><p>• Elevado número de cistos;</p><p>• Presença de lesões calcificadas apenas.</p><p>Para os pacientes tratados, o tratamento recomendado consiste na associação de</p><p>albendazol + praziquantel durante 10 a 14 dias. O uso de corticosteroides é recomendado</p><p>durante a terapia antiparasitária, visto que reduz a possibilidade de resposta paradoxal e a</p><p>incidência de epilepsias secundárias. Figura 13: Cisticercos calcificados de T.</p><p>solium (C. cellulosae) na ressonância</p><p>magnética de crânio. Fonte: Shutterstock</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>33</p><p>10.0 MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA</p><p>Para finalizar, temos uma meningoencefalite viral e</p><p>eventualmente grave se não tratada: a meningoencefalite</p><p>herpética. Ela é causada na maioria das vezes pelo vírus Herpes</p><p>Simplex-1 (HSV-1) e é uma encefalite de apresentação aguda,</p><p>sendo adultos acima de 50 anos o grupo etário mais afetado. A</p><p>maior parte dos pacientes já vai ter tido exposição prévia ao HSV-</p><p>1, que permanecerá latente em gânglios sensitivos e, ao reativar,</p><p>atingirá o encéfalo através da invasão dos nervos olfatório (I NC) e</p><p>trigêmeo (V NC). Aí vem o primeiro conceito importante: quais são</p><p>as áreas do cérebro mais afetadas?</p><p>No parênquima cerebral, o vírus do herpes simples tipo 1 apresenta um tropismo pelo córtex temporal</p><p>mesial e frontal orbital (ou orbitofrontal). Ele pode espalhar-se para o lado contralateral através da comissura</p><p>anterior.</p><p>Como em qualquer infecção aguda restrita a um órgão, o</p><p>quadro clínico é compatível com febre e disfunção desse órgão. No</p><p>caso das meningites, encontraremos a febre associada a cefaleia e</p><p>sinais meníngeos.</p><p>Quando falamos de encefalite, além da febre e cefaleia,</p><p>costumamos encontrar sinais e sintomas de disfunção neurológica</p><p>encefálica aguda. Como na meningoencefalite herpética os</p><p>locais mais afetados são os lobos temporais e frontais, os déficits</p><p>neurológicos devem estar relacionados a essas topografias. Os</p><p>sinais meníngeos, como o de rigidez de nuca, nem sempre estão</p><p>presentes nesses pacientes. Vamos fazer um macete para você não</p><p>esquecer dos principais sinais e sintomas?</p><p>Para você não perder nenhum sintoma da meningoencefalite herpética, temos a regra dos 6 C: cefaleia,</p><p>calor (febre), confusão mental, comportamento alterado, comunicação prejudicada (afasia) e convulsões.</p><p>O melhor exame de neuroimagem para avaliação desses</p><p>pacientes é a ressonância nuclear magnética (RM) de encéfalo. Nas</p><p>sequências T2 e FLAIR, encontraremos tipicamente imagens mais</p><p>claras (hipersinal) nas regiões temporais uni ou bilateralmente, de</p><p>forma assimétrica, sem plano de clivagem, afetando tanto o córtex</p><p>como a substância branca. Confira ao lado como isso se apresentará</p><p>na sua prova (sequência FLAIR).</p><p>O eletroencefalograma (EEG) pode ser útil para afastar estado</p><p>de mal epiléptico não convulsivo em pacientes com rebaixamento</p><p>do nível de consciência não explicado, mas ele não é alterado em</p><p>todos os casos de meningoencefalite herpética.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>34</p><p>O exame de líquor é fundamental para o diagnóstico. Ele revelará uma pleocitose</p><p>linfomonocitária, com discreta elevação de proteínas e glicorraquia normal, como em</p><p>outras meningites virais. O PCR para HSV-1 no líquor é o exame mais importante para</p><p>diagnóstico, apresentando sensibilidade de 96% e especificidade de 99%. No entanto,</p><p>coletas muito precoces podem levar a falsos negativos. Havendo forte suspeita, devemos</p><p>manter o tratamento e realizar nova coleta em 3-5 dias. Qual é esse tratamento?</p><p>Figura 14: RM de crânio mostrando área hip-</p><p>erintensa extensa no lobo temporal direito e</p><p>menos extensa no lobo temporal esquerda.</p><p>Fonte: Arquivo pessoal.</p><p>A droga de escolha para o tratamento de</p><p>meningoencefalite herpética é o aciclovir, na</p><p>dose de 10 mg/kg (divididas em 3 doses) por</p><p>14-21 dias.</p><p>Vale lembrar que o aciclovir deverá ser iniciado o mais rápido possível na suspeita de meningoencefalite herpética, visto que seu uso</p><p>precoce reduz sequelas e mortalidade atribuída a essa doença.</p><p>A mortalidade de pacientes não tratados é de 70%, e 97% dos sobreviventes apresentarão sequelas graves e incapacitantes. Em</p><p>pacientes tratados, a taxa de mortalidade em um ano é de 5-15%. Entre 69-89% dos pacientes tratados apresentarão algum grau de sequela.</p><p>Pacientes com fatores de mau prognóstico incluem: idosos, pacientes com rebaixamento de nível de consciência na admissão, presença de</p><p>restrição de difusão na RM e aqueles com alterações de eletroencefalograma.</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>35</p><p>Baixe na Google PlayAponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque</p><p>na Google Play</p><p>(disponível em breve na App Store)</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://bit.ly/2ZaT0Wd</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>https://bit.ly/2ZaT0Wd</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>36</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. ROJAS, H.; RITTER, C.; PIZZOL, F. D. Mecanismos de disfunção da barreira hematoencefálica no paciente criticamente enfermo: ênfase no</p><p>papel das metaloproteinases de matriz. Revista Brasileira De Terapia Intensiva, 2011: 23(2), 222-227.</p><p>2. DURAND, M. L. et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N. Engl. J. Med. 1993: Jan 328 (1): 21-8.</p><p>3. SIGURDARDÓTTIR B.; BJÖRNSSON O. M.; JÓNSDÓTTIR, K. E. Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year overview. Arch. Intern. Med.</p><p>1997: Feb 157 (4): 425-30.</p><p>4. VAN DE BEEK, D. et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N. Engl. J. Med. 2004: Oct 351 (18): 1849-</p><p>59.</p><p>5. THOMAS K. E.; HASBUN, R.; JEKEL, J.; QUAGLIARELLO, V. J. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in</p><p>adults with suspected meningitis. Clin. Infect. Dis. 2002: Jul 35 (1):46-52.</p><p>6. UCHIHARA, T.; TSUKAGOSHI, H. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache. 1991: Mar 31 (3)</p><p>:167-71.</p><p>7. FERNANDES, G.C.; VALLER, L. Infecções do sistema nervoso central. In: Fochesato Filho, L; Barros, E. Medicina Interna na prática clínica.</p><p>Porto Alegre: Artmed, 2013, c. 96, p.748-770.</p><p>8. AKAISHI, T.; KOBAYASHI, J.; ABE, M. et al. Sensitivity and specificity of meningeal signs in patients with meningitis. J Gen Fam Med.</p><p>2019,20(5):193-198. Jul 15.</p><p>9. TUNKEL, A. R. et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004:39(9), 1267–1284.</p><p>10. ELLENBY, M. S.; TEGTMEYER, K.; LAI, S.; BRANER, D. A. V. Lumbar Puncture. New England Journal of Medicine, 2006: 355(13), e12.</p><p>11. DEAN, A; SEEHUSEN, M.D.; REEVES, M.; FOMIN, D. Cerebrospinal Fluid Analysis. Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1103-1109.</p><p>12. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços.</p><p>3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.</p><p>13. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2019.</p><p>14. SPEC, A.; ESCOTA, G.; CHRISLER, C.; DAVIES B. Comprehensive Review of Infectious Diseases. 1. ed. Elsevier, 2019.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>37</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>É com muito carinho e prazer que finalizo este resumo, para que você sempre se lembre dos diferenciais de meningites e</p><p>meningoencefalites infecciosas na sua prova de Clínica Médica, Pediatria ou Medicina Preventiva. Lembre-se sempre de que o agente</p><p>etiológico e o tratamento dependerão da idade do paciente e de fatores de risco de imunossupressão celular. Nunca perca detalhes que vão</p><p>garantir o gabarito completo da questão, como indicar profilaxia para contactantes de meningites meningocócicas e por hemófilos, além da</p><p>notificação obrigatória.</p><p>Das meningoencefalites, lembre-se sempre de considerar a meningoencefalite herpética no paciente adulto jovem sem comorbidades</p><p>ou drogadição, que se apresenta com alteração aguda do comportamento ou do nível de consciência, seja na prova ou no seu plantão de</p><p>emergência.</p><p>Lembre-se de que temos uma versão mais detalhada sobre esse assunto no nosso livro digital, vale a pena conferir para entender mais</p><p>a fundo algumas nuances que examinadores podem cobrar.</p><p>Estou acessível, através do nosso fórum, caso tenha qualquer dúvida sobre o assunto. Você está um passo mais próximo da sua vaga</p><p>de Residência.</p><p>Bons estudos!</p><p>Prof. Bruno</p><p>CAPÍTULO</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | 2024</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Infecções do Sistema Nervoso Central - Meningites</p><p>38</p><p>Medicina livre, venda proibida, twitter @Livremedicina</p><p>https://med.estrategia.com</p>