Pancreatite Aguda e Crônica (Pancreatites)

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<p>PANCREATITE AGUDA E</p><p>CRÔNICA (PANCREATITES)</p><p>P R O F S . I S A B E L L A P A R E N T E</p><p>E T O M A S C O E L H O</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>2Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites) 2GASTROENTEROLOGIA</p><p>PROF. ISABELA</p><p>PARENTE/ PROF.</p><p>TOMAS COELHO</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamedEstratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@profaisabella</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Olá, caríssimo(a) aluno(a),</p><p>que maravilha vê-lo aqui! Espero que esteja bem-disposto(a)</p><p>porque o tema que você decidiu estudar hoje é um dos mais</p><p>cobrados nas provas de Residência Médica em se tratando de</p><p>Gastroenterologia! Você sabia disso? As “pancreatites” são o</p><p>segundo tema mais prevalente nas provas, perdendo apenas para</p><p>as chamadas hemorragias digestivas.</p><p>Particularmente, adoro estudar e ensinar esse tema, então</p><p>estou bastante animada com as páginas que virão. Neste resumo,</p><p>trago uma visão focada, com ênfase no que mais cai nas provas de</p><p>Residência Médica. Por isso, não perca tempo: devore as próximas</p><p>páginas com bastante afinco. Você não vai se arrepender!</p><p>Profa. Isabella Parente</p><p>@proftomascoelho</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/?hl=pt</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.instagram.com/profaisabella/</p><p>https://www.instagram.com/proftomascoelho/</p><p>https://www.instagram.com/proftomascoelho/</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>3</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 PANCREATITE AGUDA 5</p><p>1.1 ETIOLOGIA 6</p><p>1.2 FISIOPATOLOGIA 8</p><p>1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 9</p><p>1.4 DIAGNÓSTICO 10</p><p>1.4.1 AMILASE 11</p><p>1.4.2 LIPASE 12</p><p>1.4.3 OUTROS EXAMES LABORATORIAIS 13</p><p>1.4.4 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME 13</p><p>1.4.5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME 14</p><p>1.5 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 16</p><p>1.5.1 FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE 16</p><p>1.5.2 CRITÉRIOS DE RANSON 16</p><p>1.5.3 APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION) 19</p><p>1.5.4 CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA REVISADA 19</p><p>1.6 COMPLICAÇÕES 20</p><p>1.7 TRATAMENTO 24</p><p>1.7.1 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES 25</p><p>1.7.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA BILIAR 27</p><p>2.0 PANCREATITE CRÔNICA 28</p><p>2.1 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO 28</p><p>2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 30</p><p>2.3 COMPLICAÇÕES 31</p><p>2.4 DIAGNÓSTICO 32</p><p>2.4.1 EXAMES DE IMAGEM 33</p><p>2.4.2 TESTES FUNCIONAIS 34</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>4</p><p>2.5 TRATAMENTO CLÍNICO 35</p><p>2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO 36</p><p>3.0 LISTA DE QUESTÕES 39</p><p>4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 40</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>5</p><p>Almeida.</p><p>1.0 PANCREATITE AGUDA</p><p>Para iniciarmos, que tal uma bela definição?!</p><p>Pancreatite aguda (PA) é nome dado ao processo inflamatório agudo que afeta o pâncreas,</p><p>podendo envolver tecidos peripancreáticos e/ou outros órgãos.</p><p>Em 1992, o Simpósio Internacional de Pancreatite Aguda, realizado em Atlanta (EUA), padronizou algumas definições e critérios</p><p>diagnósticos para a PA. A última revisão da classificação/critérios de Atlanta foi feita em 2012 e, com ela, solidificou-se a divisão da pancreatite</p><p>aguda em DOIS SUBTIPOS:</p><p>REVISÃO 2012 – CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA – SUBTIPOS DE PANCREATITE AGUDA</p><p>Pancreatite aguda edematosa intersticial: cursa com aumento difuso ou localizado do pâncreas secundário</p><p>à edema inflamatório, sem ocorrência de necrose. Ocorre em 90% a 95% dos doentes e está associada à</p><p>doença leve, com baixa morbimortalidade (cerca de 3%). Autolimitada, geralmente apresenta resolução em</p><p>uma semana.</p><p>Pancreatite necrosante: há evolução para necrose do parênquima pancreático, dos tecidos peripancreáticos</p><p>ou de ambos. Ocorre em 5% a 10% dos doentes e está associada a quadros graves, com elevada morbimor-</p><p>talidade (cerca de 17% de mortalidade).</p><p>Interessante pontuar que a principal causa de mortalidade</p><p>dentre os portadores de PA varia com o passar dos dias de doença.</p><p>Assim, nas primeiras duas semanas, a mortalidade por PA ocorre</p><p>devido à síndrome da resposta inflamatória sistêmica e à falência</p><p>orgânica. Nas semanas seguintes, geralmente, o doente morre</p><p>por sepse ou por outras complicações da PA.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>6</p><p>1.1 ETIOLOGIA</p><p>Você já entendeu que a pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas de gravidade variável. Mas, afinal, o que pode causá-</p><p>la?! Esse tópico é muito exigido nas provas de Residência Médica, então, valorize-o!</p><p>Começaremos com uma tabela que sintetiza as principais causas de pancreatite aguda, dividindo-as em comuns e incomuns. A seguir,</p><p>detalharemos as principais delas:</p><p>ETIOLOGIA – PANCREATITE AGUDA</p><p>Causas Comuns Causas Incomuns</p><p>Litíase biliar Causas vasculares</p><p>Consumo de álcool Doenças do tecido conjuntivo</p><p>Hipertrigliceridemia Púrpura trombocitopênica trombótica</p><p>CPRE Hipercalcemia</p><p>Medicamentos Divertículo periampular</p><p>Trauma abdominal Pâncreas divisum</p><p>Pós-operatório Pancreatite hereditária</p><p>Fibrose cística</p><p>Infecções</p><p>Insuficiência renal</p><p>Pancreatite autoimune</p><p>1. Fonte: adaptado de Tratado de Medicina Interna (Harrison) – 20ª edição.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>7</p><p>Em nosso meio, a principal causa de PA é a litíase biliar, seguida, respectivamente, da etiologia alcoólica e da idiopática. Essa informação</p><p>é importantíssima, então, sempre que pensar em causas de pancreatite aguda, lembre-se do pódio abaixo:</p><p>Figura 01. Principais causas de pancreatite aguda.</p><p>Que tal detalharmos um pouco sobre cada uma das principais etiologias da pancreatite aguda?!</p><p>Litíase biliar: trata-se da principal causa de pancreatite aguda, sendo responsável por 40% dos casos. No entanto, apenas 3% a 8% dos</p><p>portadores de cálculos biliares evoluem para essa condição. A PA biliar é mais frequente em mulheres de 50 a 70 anos, visto maior prevalência</p><p>de doença biliar litiásica nessa população. Os cálculos que mais comumente levam à ocorrência de pancreatite aguda são aqueles menores</p><p>do que 5 mm, já que são mais propensos a passarem pelo ducto cístico e obstruir a ampola de Vater.</p><p>Figura 02. Representação esquemática de cálculo impactado</p><p>no ducto biliar comum (colédoco), o que determina pancreatite</p><p>aguda. Perceba que o ducto pelo qual saem as secreções</p><p>biliares provenientes da vesícula biliar (em verde) se conecta ao</p><p>ducto que sai do pâncreas (em vermelho), formando a ampola</p><p>de Vater que, por sua vez, lança tais secreções no duodeno</p><p>através da papila duodenal. Nessa imagem, conseguimos ver</p><p>que um cálculo proveniente da via biliar pode impactar na</p><p>ampola de Vater e, com isso: 1) obstruir a saída das secreções</p><p>pancreáticas e 2) permitir refluxo de bile através do ducto</p><p>pancreático.</p><p>• Álcool: trata-se da segunda causa mais comum de pancreatite aguda (cerca de 30% a 35% dos casos). A incidência de pancreatite</p><p>aguda em etilistas, no entanto, é baixa (cerca de 5% a 10% desenvolvem PA) e varia com a quantidade de álcool ingerida, com os índices</p><p>de tabagismo e com a suscetibilidade individual. A PA por álcool é mais comum em homens jovens.</p><p>• Hipertrigliceridemia: a hipertrigliceridemia, sobretudo quando associada a triglicérides ≥ 1000 mg/dL, pode levar à pancreatite</p><p>aguda, sendo sua causa em 1,3% a 3,8% dos casos.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>8</p><p>• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): você sabia que a pancreatite aguda é a principal complicação associada à</p><p>CPRE? Cerca de 5% a 10% dos indivíduos submetidos a esse procedimento evoluem</p><p>a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://bit.ly/37bpTX4</p><p>https://bit.ly/37bpTX4</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>39</p><p>4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working</p><p>Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013</p><p>Jan;62(1):102-11.</p><p>2. Barbosa ECH, Nóbrega LPS, Rodrigues DAS, Cunha JRF, Kalume CE. Pseudoaneurisma de aorta abdominal como complicação de pancreatite</p><p>crônica: relato de caso. J Vasc Bras. 2017; 16 (3): 244-247.</p><p>3. Conwell DL, Banks PA, Greenberger NJ. Pancreatites aguda e crônica. In: Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AD, Hauses SL. Medicina</p><p>Interna de Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AHGH, 2020.</p><p>4. Conwell DL, Lee LS, Yadav D, Longnecker DS, Miller FH, Mortele KJ, Levy MJ, Kwon R, Lieb JG, Stevens T, Toskes PP, Gardner TB, Gelrud A, Wu</p><p>BU, Forsmark CE, Vege SS. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic</p><p>guidelines. Pancreas. 2014; 43(8):1143-62.</p><p>5. Dominguez-Munoz JE, Drewes AM, Lindkvist B, Ewald N, Czakó L, Rosendahl J, Löhr JM; HaPanEU/UEG Working Group. Recommendations</p><p>from the United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. Pancreatology.</p><p>2018 Dec;18(8):847-854. doi: 10.1016/j.pan.2018.09.016. Epub 2018 Oct 6. Erratum in: Pancreatology. 2020 Jan;20(1):148.</p><p>6. Dudeja V, Christein JD, Jensen EH, Vickers SM. Pâncreas Exócrino. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado</p><p>de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica. 20 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.</p><p>7. Duggan SN, Ní Chonchubhair HM, Lawal O, O'Connor DB, Conlon KC. Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma. World J Gastroenterol.</p><p>2016 Feb 21;22(7):2304-13.</p><p>8. Elta GH, Enestvedt BK, Sauer BG, Lennon AM. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol.</p><p>2018 Apr;113(4):464-479.</p><p>9. Felga GEG. Pancreatite Aguda. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2 ed. São Paulo: Editora</p><p>Atheneu, 2016.</p><p>10. Freedman SD (2020). Treatment of chronic pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado em</p><p>30 de dezembro de 2020.)</p><p>11. Freedman SD (2020). Chronic pancreatitis: Clinical manifestations and diagnosis in adults. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In:</p><p>www.uptodate.com (Acessado em 30 de dezembro de 2020.)</p><p>12. Friedman LS. Liver, Billiary Tract, & Pancreas Disorders. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment,</p><p>59 ed. United States: Editora McGraw-Hill Education, 2020.</p><p>13. Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics.</p><p>2016 May-Jun;36(3):675-87.</p><p>14. Galvão-Alves J, Galvão MT. Pancreatite autoimune. JBM. 2014; 102(1): 17-22.</p><p>15. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CH, Ockenga J, Irtun O, MacFie J; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: pancreas.</p><p>Clin Nutr. 2009;28(4):428-35.</p><p>16. Guarita DR, Felga GEG, Mott CB. Pancreatite Crônica. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação.</p><p>2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016.</p><p>17. Hines OJ, Pandol SJ. Management of severe acute pancreatitis. BMJ. 2019 Dec 2;367:l6227.</p><p>18. Howell DA (2020). Management of pancreatic pseudocysts and walled-off pancreatic necrosis. In Whitcomb DC & Robson KM (Ed),</p><p>UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado em 30 de dezembro de 2020.</p><p>CAPÍTULO</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>40</p><p>19. Isaji S, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Wada K, Yokoe M, Itoi T, Gabata T. Revised Japanese guidelines for the management of acute</p><p>pancreatitis 2015: revised concepts and updated points. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22(6):433-45.</p><p>20. Ito T, Ishiguro H, Ohara H, Kamisawa T, Sakagami J, Sata N et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis. J</p><p>Gastroenterol. 2016; 51: 85-92.</p><p>21. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, Ball CG, Parry N, Sartelli M, Wolbrink D, van Goor</p><p>H, Baiocchi G, Ansaloni L, Biffl W, Coccolini F, Di Saverio S, Kluger Y, Moore E, Catena F. 2019 WSES guidelines for the management of severe</p><p>acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27.</p><p>22. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, Besselink M, Mayerle J, Lerch MM, Haas S, Akisik F, Kartalis N, Iglesias-Garcia J, Keller J,</p><p>Boermeester M, Werner J, Dumonceau JM, Fockens P, Drewes A, Ceyhan G, Lindkvist B, Drenth J, Ewald N, Hardt P, de Madaria E, Witt H,</p><p>Schneider A, Manfredi R, Brøndum FJ, Rudolf S, Bollen T, Bruno M; HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastroenterology evidence-</p><p>based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar;5(2):153-199.</p><p>23. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Löser C, Keim V; ESPEN</p><p>(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):275-84.</p><p>24. Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, Jensen GL, Waitzberg DL, Davies AR; International Consensus Guideline Committee Pancreatitis Task</p><p>Force. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 May;36(3):284-91.</p><p>25. Pereira B, Gonçalves R, Caldeira A, Pais TP, Pereira E, Tristan J, Sousa R, Banhudo A. Pancreatite aguda induzida por fármacos: caso associado</p><p>ao prindopril e revisão de literatura. J Port Gastroenterol. 2008; 18: 34-39.</p><p>26. Rasslan R, Ferreira Novo RC, Bitran A, Utiyama EM, Rasslan S. Necrose pancreática com infecção: estado atual do tratamento. Rev Col Bras</p><p>Cir. 2017; 44(5): 521-529.</p><p>27. Souza GD, Souza LRQ, Cuenca RM, Jerônimo BSM, Souza GM, Vilela VM. Entendendo o consenso internacional para as pancreatites aguda:</p><p>classificação de Atlanta 2012. Arq Bras Cir Diag. 2016; 29 (3): 206-210.</p><p>28. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management</p><p>of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15.</p><p>29. Vege SS (2020). Management of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado em 30</p><p>de dezembro de 2020.)</p><p>30. Vege SS (2020). Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.</p><p>com (Acessado em 30 de dezembro de 2020.)</p><p>31. Vege SS (2020). Etiology of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado em 30 de</p><p>dezembro de 2020.)</p><p>32. Vege SS (2020). Predicting the severity of acute pancreatitis. In Whitcomb DC & Grover S (Ed), UpToDate. In: www.uptodate.com (Acessado</p><p>em 30 de dezembro de 2020.)</p><p>33. Working Party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland; Pancreatic Society of Great</p><p>Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK guidelines for the management of acute pancreatitis.</p><p>Gut. 2005</p><p>May;54 Suppl 3(Suppl 3):iii1-9.</p><p>34. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K, Itoi T, Sata N, Gabata T, Igarashi H, Kataoka K, Hirota M, Kadoya M, Kitamura N,</p><p>Kimura Y, Kiriyama S, Shirai K, Hattori T, Takeda K, Takeyama Y, Hirota M, Sekimoto M, Shikata S, Arata S, Hirata K. Japanese guidelines for the</p><p>management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 Jun;22(6):405-32.</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>http://www.uptodate.com</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>41</p><p>5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Caro(a) aluno(a),</p><p>Parabéns! Você acabou de estudar um dos mais importantes temas da Gastroenterologia. Aos poucos, está construindo uma base</p><p>sólida de conhecimentos que o permitirá alcançar seu principal objetivo: A APROVAÇÃO NA RESIDÊNCIA MÉDICA!</p><p>Nesta versão resumida, busquei focar no conhecimento que é exigido nas principais questões de prova sobre o tema de maneira</p><p>didática e sucinta! Tenho certeza de que você fez bom proveito e que está pronto para resolver as questões do tema!</p><p>Caso tenha qualquer dúvida em relação a esse material ou a qualquer outra questão, fique à vontade para entrar em contato comigo</p><p>por meio do Instragram (@profaisabella) ou no FÓRUM DE DÚVIDAS DO ESTRATÉGIA! Críticas e sugestões também são bem-vindas, já que é</p><p>por meio delas que nos aperfeiçoaremos cada dia mais!</p><p>Agora, permita-se descansar um pouco! Já estou lhe aguardando ansiosamente em nosso próximo encontro!</p><p>CAPÍTULO</p><p>Um forte abraço!</p><p>Profa. Isabella Parente Almeida</p><p>Instagram: @profaisabella</p><p>https://med.estrategiaeducacional.com.br/</p><p>https://med.estrategiaeducacional.com.br/</p><p>1.0 PANCREATITE AGUDA</p><p>1.1 Etiologia</p><p>1.2 Fisiopatologia</p><p>1.3 Manifestações clínicas</p><p>1.4 Diagnóstico</p><p>1.4.1 Amilase</p><p>1.4.2 Lipase</p><p>1.4.3 Outros exames laboratoriais</p><p>1.4.4 Ultrassonografia de abdome</p><p>1.4.5 Tomografia computadorizada de abdome</p><p>1.5 Avaliação da Gravidade</p><p>1.5.1 Fatores de risco para gravidade</p><p>1.5.2 Critérios de Ranson</p><p>1.5.3 APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)</p><p>1.5.4 Classificação de Atlanta Revisada</p><p>1.6 Complicações</p><p>1.7 Tratamento</p><p>1.7.1 Tratamento das complicações</p><p>1.7.2 Considerações sobre a etiologia biliar</p><p>2.0 PANCREATITE CRÔNICA</p><p>2.1 Etiologia e fatores de risco</p><p>2.2 Manifestações clínicas</p><p>2.3 Complicações</p><p>2.4 Diagnóstico</p><p>2.4.1 Exames de imagem</p><p>2.4.2 Testes funcionais</p><p>2.5 Tratamento clínico</p><p>2.6 Tratamento cirúrgico</p><p>3.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>com pancreatite aguda, principalmente se realizado</p><p>com finalidades terapêuticas. Felizmente, 90% a 95% dos casos evoluem para PA leve e autolimitada.</p><p>• Medicamentos: várias medicações têm o potencial de causar pancreatite aguda. Apesar disso, apenas 0,1% a 2% dos casos de</p><p>pancreatite aguda são secundários ao uso de medicamentos e, felizmente, apresentam excelente prognóstico. Os mecanismos pelos</p><p>quais a PA ocorre são inúmeros, a saber: reação de hipersensibilidade, geração de metabólico tóxico, efeito tóxico direto etc. Entre os</p><p>potenciais causadores de PA, podemos citar, principalmente: sulfonamidas, metronidazol, tetraciclina, tiazídicos, furosemida, estatinas,</p><p>azatioprina, sulfassalazina, 6-mercaptopurina, ácido valproico, acetaminofeno e alguns antirretrovirais.</p><p>• Trauma abdominal: trata-se da principal causa de pancreatite aguda em crianças.</p><p>• Hipercalcemia: apesar de ser causa incomum de pancreatite aguda, o conhecimento de que os níveis séricos elevados de cálcio</p><p>podem motivar PA é frequentemente exigido. Fique atento à tal etiologia, principalmente no contexto da hipercalcemia paraneoplásica,</p><p>do hiperparatireoidismo, da toxicidade por vitamina D e da sarcoidose.</p><p>• Alterações anatômicas: perturbações na anatomia pancreática podem alterar o fluxo normal do suco pancreático e ocasionar lesão</p><p>pancreática. É o que ocorre em algumas anormalidades congênitas, em tumores pancreáticos e até em algumas parasitoses. O exemplo</p><p>clássico é o chamado pâncreas divisum, variação anatômica presente em 10% da população que está associada a um risco de 5% a 10%</p><p>de evolução para PA ao longo da vida.</p><p>• Idiopática: a pancreatite aguda idiopática responde por impressionantes 25% a 30% dos casos de pancreatite aguda, sendo, assim,</p><p>classificada quando nenhuma das etiologias acima é identificável. É possível que os portadores dessa condição apresentem um perfil</p><p>genético de risco mais complexo a ser desvendado.</p><p>1.2 FISIOPATOLOGIA</p><p>A fisiopatologia é um ponto pouco abordado nas provas</p><p>de Residência Médica. Por esse motivo, neste resumo, daremos</p><p>apenas uma pincelada no tema.</p><p>Você se recorda de que as células acinares pancreáticas são</p><p>produtoras de enzimas digestivas, entre elas as proteases? Tais</p><p>enzimas, enquanto no parênquima pancreático, não estão na sua</p><p>forma ativa. Em situações normais, essas enzimas são ativadas no</p><p>intestino delgado após serem lançadas através do ducto pancreático</p><p>principal.</p><p>No entanto, a teoria mais aceita para explicar a fisiopatologia</p><p>da pancreatite aguda, chamada TEORIA DA AUTODIGESTÃO, explica</p><p>que, na PA, ocorre uma ativação das enzimas proteolíticas ainda no</p><p>interior das células acinares – e, portanto, em pleno parênquima</p><p>pancreático. Essas enzimas ativas, principalmente a tripsina</p><p>(ativada pela catepsina B), seriam responsáveis pela digestão dos</p><p>tecidos pancreáticos, peripancreáticos e, também, pela ativação</p><p>de outras enzimas. Essa morte celular intensa levaria à ativação do</p><p>complemento e à liberação de peptídeos de substâncias vasoativas,</p><p>gerando vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.</p><p>A partir daí, seria instalado quadro de síndrome de resposta</p><p>inflamatória sistêmica com potencial evolução para falência</p><p>orgânica e coagulação intravascular disseminada.</p><p>Quando falo em falência orgânica, isso significa falência de</p><p>QUALQUER órgão ou sistema. Ou seja, caso a pancreatite aguda</p><p>complete essa evolução, estaremos diante de um gravíssimo</p><p>quadro com alto risco de desfecho fatal.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>9</p><p>1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Ponto básico no estudo de qualquer doença é saber quais são suas manifestações clínicas. Afinal, quais seriam os sinais/sintomas</p><p>clássicos da pancreatite aguda?</p><p>DOENTE TÍPICO</p><p>O típico paciente é aquele que apresenta dor abdominal moderada</p><p>a intensa no andar superior do abdome, com irradiação para o dor-</p><p>so e/ou “em faixa”, acompanhada de náuseas e vômitos.</p><p>De fato, a dor abdominal aguda é a principal queixa dos portadores de pancreatite aguda, embora haja intensidade variável. a dor</p><p>alivia na posição genupeitoral e piora na posição supinada. Náuseas e vômitos ocorrem em 90% dos casos. A icterícia costuma estar presente</p><p>em até 25% dos doentes devido, principalmente, à etiologia biliar. Entretanto, também pode ser observada no contexto de edema da cabeça</p><p>do pâncreas com compressão do colédoco (porção intrapancreática).</p><p>E quais são os achados do EXAME FÍSICO de um doente portador de pancreatite aguda?</p><p>EXAME FÍSICO NA PANCREATITE AGUDA</p><p>SINAIS VITAIS: febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia e hipoxemia podem ser surpreendidos, sobretudo em pacientes com</p><p>quadro mais grave.</p><p>MUCOSA: icterícia pode ser evidenciada por esclera amarelada.</p><p>ABDOME: dor leve à palpação ou dor intensa, a depender da gravidade da inflamação pancreática. Essa dor à palpação pode</p><p>ocorrer não só na região epigástrica/abdome superior, mas em todo o abdome, de forma difusa.</p><p>Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos abolidos ou reduzidos podem estar presentes.</p><p>Massa abdominal palpável (necrose pancreática encapsulada, pseudocisto pancreático ou pâncreas aumentado com coleções</p><p>líquidas) pode existir.</p><p>DERMATOLÓGICO (observados em alguns pacientes):</p><p>Equimoses em flancos (sinal de Grey-Turner);</p><p>Equimose periumbilical (sinal de Cullen);</p><p>Equimoses na base do pênis (sinal de Fox);</p><p>Paniculite ou necrose nodular da gordura subcutânea, ocorrendo, sobretudo, nas extremidades.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>10</p><p>ATENÇÃO TOTAL NESTE MOMENTO! Sinal de Grey-Turner e de Cullen DESPENCAM nas provas de Residência Médica. Eles são indicativos</p><p>de mau prognóstico e são indicativos de hemorragia retroperitoneal. Embora não sejam exclusivos da pancreatite aguda, nas provas de</p><p>Residência Médica, estão frequentemente associados a essa condição. Você deve memorizá-los e é óbvio que lhe ajudarei com isso! Observe</p><p>a ilustração abaixo:</p><p>Figura 03. Representação ilustrativa dos sinais de Cullen e de Grey-Turner.</p><p>1.4 DIAGNÓSTICO</p><p>E como é feito o diagnóstico de pancreatite aguda?!</p><p>Para diagnóstico de pancreatite aguda, são</p><p>necessários dois dos três critérios abaixo:</p><p>1. Achados clínicos típicos/compatíveis: dor abdominal</p><p>no quadrante superior do abdome associado a náuseas e</p><p>a vômitos;</p><p>2. Elevação de 3 ou mais vezes nos níveis séricos de</p><p>AMILASE e/ou LIPASE;</p><p>3. Achados característicos nos exames de imagem.</p><p>Consegue perceber que podemos diagnosticar pancreatite aguda apenas com achados clínicos e laboratoriais (itens 1 e 2)? Ou seja,</p><p>o diagnóstico de pancreatite aguda não depende necessariamente da realização de exames de imagem! Tais exames têm indicações</p><p>específicas no contexto da PA e as explicaremos em breve.</p><p>Os achados clínicos compatíveis com pancreatite você já domina, não é mesmo?! Acabamos de estudá-los. Vamos, então, aprofundar</p><p>o estudo da AMILASE e da LIPASE. A amilase e a lipase são enzimas digestivas produzidas pelo pâncreas. Na fase inicial da pancreatite aguda,</p><p>a síntese dessas enzimas é mantida, mas a secreção está bloqueada. Assim, essas enzimas saem das células acinares, onde são produzidas,</p><p>para o espaço intersticial, atingindo a circulação sistêmica.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>11</p><p>1.4.1 AMILASE</p><p>A amilase costuma aumentar em 6 a 12 horas após o início da pancreatite aguda, ou seja, eleva-se já nas primeiras 24 horas, com pico</p><p>em 48 horas, e mantém-se elevada por cerca de 3 a 7 dias. O aumento da amilase não é achado obrigatório na pancreatite aguda. Algumas</p><p>situações especiais podem fazer com que esse aumento não seja possível, como:</p><p>• Pacientes com pancreatite alcoólica: lesão pancreática subjacente</p><p>pode tornar o pâncreas incapaz de produzir amilase (cerca de</p><p>20% dos doentes);</p><p>• Pacientes com hipertrigliceridemia: os triglicérides aumentados podem interferir no método laboratorial pelo qual a amilase é</p><p>dosada em cerca de metade dos doentes;</p><p>Um aumento de amilase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade apresenta sensibilidade de 67% a 87% e especificidade de</p><p>85% a 98% para o diagnóstico de pancreatite aguda. No entanto, não apenas a pancreatite aguda, mas uma série de outros distúrbios podem</p><p>cursar com hiperamilasemia.</p><p>Confira abaixo a tabela com outras causas de HIPERAMILASEMIA que NÃO a PANCREATITE AGUDA. Esse conhecimento já foi exigido</p><p>em algumas questões de prova!</p><p>OUTRAS CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA</p><p>Mecanismo Distúrbios</p><p>Aumento amilase</p><p>salivar</p><p>Parotidite | Alcoolismo crônico | Anorexia | Bulimia</p><p>Macroamilasemia</p><p>Doença celíaca| Infecção pelo HIV | Artrite reumatoide | Linfoma | Retocolite ulcerativa |</p><p>Gamopatia monoclonal</p><p>Aumento amilase</p><p>outros órgãos/</p><p>tumores</p><p>Carcinoma de pulmão | de mama |de tireoide | de ovário | de pâncreas</p><p>Gestação | Gestação ectópica | Gestação ectópica rota</p><p>Doenças pulmonares | Infecções pulmonares</p><p>Outros distúrbios</p><p>pancreáticos</p><p>Pancreatite crônica| Pseudocisto pancreático</p><p>Ascite por ruptura de ducto pancreático| Trauma pancreático</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>12</p><p>Drogas</p><p>Opioides | Heroína | Ácido aminosalicílico | Nitrofurantoína | Aspirina | Sais de cálcio |</p><p>Clorpromazina| Didanosina| Estrogênio | Lamivudina| Metoclopramida | Metronidazol |</p><p>Sulfonamidas | Ácido valproico</p><p>Mecanismos incertos</p><p>de aumento da</p><p>amilase</p><p>Cetoacidose diabética | Queimadura</p><p>Insuficiência renal | Transplante renal</p><p>Doenças das vias biliares: colecistite | coledocolitíase</p><p>Doenças intra-abdominais: Úlcera péptica perfurada | Obstrução intestinal | Inflamação</p><p>intestinal | Peritonite | Aneurisma de aorta | Pós-operatório</p><p>Hiperamilasemia</p><p>idiopática</p><p>Síndrome de Gullo</p><p>Hiperamilasemia familiar</p><p>1.4.2 LIPASE</p><p>A lipase é um marcador mais confiável do que a amilase para diagnóstico de pancreatite aguda, além de apresentar maior meia-vida.</p><p>É considerado marcador mais acurado, específico e com maior janela diagnóstica no contexto da pancreatite aguda.</p><p>O aumento da lipase inicia-se em 4 a 8 horas após o início dos sintomas da pancreatite aguda, com pico em 24 horas, e permanece</p><p>elevada por 8 a 14 dias, quando retorna aos níveis habituais. Ou seja, a lipase começa a aumentar quase concomitantemente à amilase, mas</p><p>permanece elevada por mais dias. Mesmo sendo mais específica do que a amilase, a lipase também pode estar elevada em algumas situações</p><p>diferentes da pancreatite aguda. Contudo, esse conhecimento é pouquíssimo cobrado nas provas.</p><p>ATENÇÃO! Peço que guarde essa informação em um precioso local da sua mente. É um conceito básico e EXTENSAMENTE exigido nas</p><p>provas de Residência Médica.</p><p>Os níveis de amilase e lipase não têm importância</p><p>prognóstica na pancreatite aguda.</p><p>OU SEJA, NÍVEIS MAIS ELEVADOS NÃO SIGNIFICAM</p><p>PANCREATITE AGUDA MAIS GRAVE!</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>13</p><p>1.4.3 OUTROS EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Pacientes com pancreatite aguda podem apresentar outras alterações nos exames laboratoriais, a saber:</p><p>CRITÉRIOS PREDITORES DE PANCREATITE AGUDA GRAVE</p><p>ATENÇÃO!</p><p>Nas provas de Residência Médica, são muito abordados quais achados/exames teriam importância no</p><p>prognóstico da pancreatite aguda. Existem vários critérios que estudaremos a seguir.</p><p>Neste momento, preciso que você memorize estes três critérios INDEPENDENTES:</p><p>Hematócrito > 44%: critério independente para pancreatite aguda grave;</p><p>Ureia > 20 mg/dL: preditor independente de mortalidade na pancreatite aguda grave;</p><p>PCR ≥ 150 mg/dL no 3º dia: critério preditor de pancreatite aguda grave.</p><p>1.4.4 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME</p><p>Ultrassonografia (US) de abdome é exame OBRIGATÓRIO</p><p>na admissão do paciente com pancreatite aguda. Esse exame</p><p>não é necessário para o diagnóstico de pancreatite aguda, mas é</p><p>mandatório para estabelecermos qual a ETIOLOGIA da pancreatite</p><p>aguda. Isso porque a principal causa de pancreatite aguda é biliar e</p><p>a ultrassonografia de abdome é um excelente exame para avaliação</p><p>de cálculos na via biliar.</p><p>Segundo o guideline de 2019 da World Society of Emergency</p><p>Surgery (WSES), a ultrassonografia abdominal deve ser feita</p><p>nas primeiras 48 HORAS DE ADMISSÃO do doente para avaliar</p><p>etiologia biliar. A presença de gás no intestino e de gordura intra-</p><p>abdominal podem dificultar a visualização adequada do pâncreas e</p><p>do ducto biliar.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>14</p><p>1.4.5 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME</p><p>A tomografia computadorizada de abdome (TC) NÃO é exame OBRIGATÓRIO no contexto da pancreatite aguda. A TC de abdome é</p><p>totalmente dispensável nos casos de pancreatite aguda leve, isto é, na maioria dos casos.</p><p>E quando esse exame deve ser solicitado?</p><p>• Em caso de DÚVIDA diagnóstica, podendo auxiliar a definir a etiologia da pancreatite aguda (para excluir outras causas de dor</p><p>abdominal no pronto-socorro que correspondem a diagnósticos diferenciais de pancreatite aguda).</p><p>• Na suspeita de complicações da pancreatite aguda. Nesses casos, o exame de escolha é a TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE</p><p>ABDOME COM CONTRASTE, a qual deverá ser realizada apenas APÓS 72 HORAS DO INÍCIO DOS SINTOMAS DE PANCREATITE AGUDA. A</p><p>TC de abdome somente deverá ser realizada após esse período porque, antes disso, não é possível a adequada visualização da extensão</p><p>das áreas de necrose e isquemia pancreática e peripancreática.</p><p>• Para avaliar prognóstico, uma vez que um dos principais escores prognósticos da pancreatite aguda se baseia em critérios</p><p>tomográficos. Trata-se do Índice de Gravidade por TC e falaremos sobre ele a partir de agora! Conhecimentos acerca de tal índice já</p><p>foram cobrados nas provas.</p><p>ÍNDICE DE GRAVIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>Para calcular esse índice, devemos levar em consideração os achados da TC graduado de A a E (chamados de</p><p>critérios de Balthazar) e o percentual de necrose do parênquima pancreático identificado por TC.</p><p>Sem mais delongas, apresento-o:</p><p>ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>CRITÉRIOS DE BALTHAZAR</p><p>Classificação Achados tomográficos Pontuação</p><p>A Pâncreas normal 0 pontos</p><p>B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 ponto</p><p>C Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas 2 pontos</p><p>D Coleção líquida em apenas uma localização 3 pontos</p><p>E Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências 4 pontos</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>15</p><p>NECROSE PANCREÁTICA</p><p>Percentual de área</p><p>necrótica</p><p>Achados Pontuação (B)</p><p>Nenhuma Ausência de necrose pancreática 0 pontos</p><p>< 30% Necrose de < 30% do pâncreas 2 pontos</p><p>30% - 50% Necrose de 30% a 50% do pâncreas 4 pontos</p><p>> 50% Necrose de > 50% do pancreas 6 pontos</p><p>Índice de Severidade por TC – Cálculo: Somatório das duas pontuações acima</p><p>Morbidade Mortalidade</p><p>Soma das</p><p>pontuações (A+B)</p><p>0 0 0 – 1 pontos</p><p>8% 3% 2 – 3 pontos</p><p>35% 6% 4 – 6 pontos</p><p>92% 17% 7 – 10 pontos</p><p>Perceba que, quanto maior a pontuação no ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TC, maior será a morbimortalidade da pancreatite aguda.</p><p>Pacientes com pontuação superior a 6, por exemplo, apresentam mortalidade em torno de 17%.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>16</p><p>1.5 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE</p><p>Outro tema recorrente nas provas de Residência Médica diz respeito à avaliação da gravidade da pancreatite aguda. Existem</p><p>vários</p><p>preditores de doença grave. Alguns são dados de forma independente e outros são agrupados em escores. Neste tópico, trouxe os principais</p><p>deles. Foco total a partir de agora, certo?!</p><p>1.5.1 FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE</p><p>Idade > 60 anos, obesidade (IMC > 30 kg/m2), história de alcoolismo e presença de comorbidades (insuficiência cardíaca, insuficiência</p><p>renal ou hepatopatia) são fatores de risco independentes para gravidade da pancreatite aguda. Esses fatores costumam ser cobrados em</p><p>algumas questões de provas e, portanto, devem ser memorizados.</p><p>MNEMÔNICO “CAIO”: a presença de qualquer um deles é fator de risco independente para pancreatite</p><p>grave.</p><p>C → Comorbidade</p><p>A → Alcoolismo</p><p>I → Idade > 60 anos</p><p>O → Obesidade</p><p>1.5.2 CRITÉRIOS DE RANSON</p><p>Os critérios de Ranson foram criados em 1974 e, apesar das críticas, ainda é o escore MAIS COBRADO NAS PROVAS DE RESIDÊNCIA</p><p>MÉDICA. Ele realmente é MUITO exigido. Se você tiver que escolher só um critério para memorizar, SEM DÚVIDA, é ele. Esse escore se baseia</p><p>em 11 parâmetros, sendo 5 observados no momento da admissão do paciente e 6 observados após 48 horas dessa admissão. Além disso, os</p><p>valores de corte para alguns desses parâmetros variam caso a pancreatite tenha etiologia BILIAR ou NÃO-BILIAR. Vou apresentá-los em uma</p><p>mesma tabela. Preparado (a)?</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>17</p><p>Critérios de Ranson</p><p>Admissão Primeiras 48 horas</p><p>Etiologia não-biliar Etiologia biliar Etiologia não-biliar Etiologia biliar</p><p>AST (TGO) > 250 U/dL AST (TGO) > 250 U/dL</p><p>Aumento de ureia > 10 mg/</p><p>dL</p><p>Aumento de ureia > 4</p><p>mg/dL</p><p>Glicose > 200 mg/dL Glicose > 220 mg/dL Queda de hematócrito > 10%</p><p>Queda de hematócrito</p><p>> 10%</p><p>Idade > 55 anos Idade > 70 anos</p><p>Perda de líquido estimada ></p><p>6 L</p><p>Perda de líquido</p><p>estimada > 4 L</p><p>Leucócitos > 16000/</p><p>mm3</p><p>Leucócitos > 18000/mm3 BE < - 4 mEq/L BE < - 5 mEq/L</p><p>LDH > 350 U/L LDH > 400 U/L Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL</p><p>PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg</p><p>Legenda: LDH = desidrogenase lática | TGO = transaminase glutâmico oxalacética | AST = aspartato aminotransferase.</p><p>Legenda de cores: cinza escuro = critérios que variam o valor de acordo com etiologia biliar ou não-biliar | cinza claro = critérios que não variam o valor com a</p><p>etiologia.</p><p>O que você precisa decorar desses critérios?! O ideal seria memorizar tudo, inclusive os valores. Saber se o critério faz parte do grupo</p><p>dos critérios admissionais ou daqueles considerados após as primeiras 48 horas da admissão também é importante. Vamos lá?!</p><p>CRITÉRIOS ADMISSIONAIS: mnemônico ÁGILL (com DOIS “L”s)</p><p>Paciente com suspeita de pancreatite aguda chegou na admissão?! Seja ÁGILL ;)</p><p>A → AST</p><p>G → Glicose</p><p>I → Idade</p><p>L → LDH</p><p>L → Leucócitos</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>18</p><p>Agora, que tal uma frase que o ajude a memorizar os CRITÉRIOS considerados APÓS AS PRIMEIRAS 48 HORAS, criados pela sua humilde</p><p>professora?</p><p>“Urgente! Hoje Li Belíssimo Capítulo de Pancreatite”. Vamos desmembrar?!</p><p>CRITÉRIOS APÓS 48 HORAS DA ADMISSÃO</p><p>Frase “Urgente! Hoje Li Belíssimo Capítulo de Pancreatite”</p><p>Urgente → Ureia (falência renal)</p><p>HojE → Hematócrito (falência circulatória)</p><p>LI → Perda de Líquidos (falência circulatória)</p><p>BElíssimo → BE (base excess) (falência renal)</p><p>CApítulo → Cálcio</p><p>de</p><p>PAncreatite → PaO2 (falência respiratória)</p><p>Prontinho! Espero que esses mnemônicos te ajudem! Vale a pena dedicar alguns minutos para decorar esses critérios.</p><p>CRITÉRIOS DE RANSON: O QUE MAIS VOCÊ PRECISA SABER?</p><p>CRÍTICAS: a principal crítica aos critérios de Ranson é o fato de eles não preverem totalmente o potencial de gravidade da</p><p>pancreatite aguda na admissão, uma vez que seis dos critérios só são avaliados após 48 horas;</p><p>VALOR PREDITIVO POSITIVO: 50% (considerado baixo);</p><p>VALOR PREDITIVO NEGATIVO: 90% (considerado alto) → esses critérios são, portanto, utilizados para descartar casos graves</p><p>de pancreatite aguda.</p><p>PANCREATITE AGUDA É CONSIDERADA GRAVE QUANDO 3 OU MAIS CRITÉRIOS DE RANSON</p><p>ESTIVEREM PRESENTES!</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>19</p><p>1.5.3 APACHE II (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)</p><p>Trata-se de um escore complexo, mas com a vantagem de que pode ser completamente aplicado na admissão ou em qualquer</p><p>momento da internação do paciente, ao contrário do escore de Ranson, que precisa de pelo menos 48 horas para ser calculado. O APACHE II</p><p>baseia-se na idade, em comorbidades e em 12 medidas fisiológicas. É um escore destinado não só à pancreatite aguda, mas a qualquer outro</p><p>doente crítico, sendo o mais amplamente validado dentre os escores preditores de gravidade na pancreatite aguda. Visto que é um escore</p><p>extremamente complexo, felizmente, não há a necessidade de o decorar.</p><p>APACHE II: O QUE MAIS VOCÊ PRECISA SABER?</p><p>DESVANTAGEM: complexa (necessita de calculadoras) e atribui muitos pontos aos pacientes com 75 anos ou mais (já começam</p><p>com 6 pontos!);</p><p>VANTAGEM: é o mais validado dos escores e pode ser completamente realizado a qualquer momento da internação;</p><p>VALOR PREDITIVO POSITIVO: 49% (baixo);</p><p>VALOR PREDITIVO NEGATIVO: 89% (alto).</p><p>PANCREATITE AGUDA É CONSIDERADA GRAVE QUANDO APACHE ≥ 8!</p><p>1.5.4 CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA REVISADA</p><p>A classificação de Atlanta, datada de 1992, foi revisada em 2012 e, com ela, também foi definida a classificação da pancreatite aguda</p><p>quanto à gravidade. Felizmente, trata-se de uma classificação simples, o que nos ajuda na tarefa de memorizá-la. SIM! ESSA CLASSIFICAÇÃO</p><p>É MUITO COBRADA EM PROVAS. Vamos passar alguns minutos memorizando-a?</p><p>Classificação da Gravidade da Pancreatite Aguda (ATLANTA, 2012)</p><p>Pancreatite aguda leve</p><p>Ausência de falência orgânica</p><p>E</p><p>Ausência de complicações locais ou sistêmicas</p><p>Pancreatite aguda moderadamente grave</p><p>Falência orgânica reversível em 48 horas</p><p>(falência orgânica transitória)</p><p>E/OU</p><p>Presença de complicações locais ou sistêmicas</p><p>Pancreatite aguda grave</p><p>Falência orgânica não-reversível em 48 horas (falência</p><p>orgânica persistente)</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>20</p><p>Falência orgânica: em que consiste?</p><p>O próprio nome já nos fornece uma bela pista. A falência orgânica ocorre pela falha no funcionamento de um ou de mais</p><p>órgãos.</p><p>São sinais de falência orgânica:</p><p>Pressão arterial sistólica < 90 mmHg</p><p>PaO2 < 60 mmHg</p><p>Creatinina > 2 mg/dL após ressuscitação volêmica</p><p>Sangramento gastrointestinal superior a 500 mL em 24 horas.</p><p>As complicações locais serão estudadas a seguir. Já as complicações sistêmicas são exacerbações de comorbidades subjacentes em</p><p>decorrência da pancreatite aguda (por exemplo, agravamento de doença arterial coronariana).</p><p>1.6 COMPLICAÇÕES</p><p>A pancreatite aguda pode cursar com complicações locais ou sistêmicas. Neste tópico, abordaremos as complicações LOCAIS, também</p><p>definidas pela classificação de Atlanta, revisada em 2012. Abaixo, preparei uma pequena “listinha” de como a pancreatite aguda pode agravar-</p><p>se.</p><p>COMPLICAÇÕES LOCAIS DA PANCREATITE AGUDA</p><p>> Coleção fluida peripancreática aguda;</p><p>> Pseudocisto pancreático;</p><p>> Coleção necrótica aguda;</p><p>> Coleção pós-necrótica aguda ou walled-off.</p><p>Detalharemos as principais complicações a seguir, mas, antes, é primordial que você saiba quando desconfiar de pancreatite aguda</p><p>complicada. Você sabe? Não?</p><p>Quando desconfiar de pancreatite aguda complicada?</p><p>> Persistência ou recorrência da dor abdominal;</p><p>> Novo aumento nos níveis séricos das enzimas pancreáticas (amilase e lipase);</p><p>> Piora da disfunção orgânica;</p><p>> Piora clínica do doente: sinais de sepse, como febre, leucocitose etc.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico</p><p>| 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>21</p><p>As complicações de pancreatite aguda costumam ser cobradas em um contexto em que um paciente com pancreatite aguda, que</p><p>estava evoluindo de forma satisfatória ou razoável, torna a apresentar piora clínica, seja com retorno da dor abdominal, com novo aumento</p><p>de amilase/lipase, ou seja com sinais de deterioração clínica (por exemplo, febre, aumento de leucócitos e até mesmo falência orgânica).</p><p>As complicações da pancreatite aguda são identificadas por meio de tomografia computadorizada de abdome com contraste. A</p><p>coleção fluida peripancreática aguda (CFPA) e a coleção necrótica aguda (CNA) ocorrem precocemente (< 4 semanas) no contexto da</p><p>pancreatite aguda, as quais se caracterizam por serem coleções fluidas sem paredes bem definidas. A diferença entre elas é que, na CFPA,</p><p>não há necrose, enquanto na CNA, há quantidade variável de material necrótico associada. A CNA e a CFPA não costumam ser tão cobradas</p><p>nas provas de Residência Médica, as quais têm o pseudocisto pancreático e a walled-off necrosis como complicações “queridinhas de</p><p>prova”. Assim, vamos detalhar brevemente sobre cada uma delas?!</p><p>• Pseudocisto pancreático: cerca de 5% a 15% dos portadores de pancreatite aguda evoluirão com pseudocisto pancreático. Por</p><p>definição, chamamos de pseudocisto pancreático uma coleção “encapsulada” de conteúdo líquido que ocorre após 4 semanas do início</p><p>dos sintomas de pancreatite aguda, o que o caracteriza como uma complicação tardia. Recebe o nome de “pseudocisto” porque sua</p><p>cápsula não é verdadeira, mas formada por debris inflamatórios e por fibrose.</p><p>Na TC, representa coleção redonda ou oval bem delimitada, homogênea e com densidade de fluido. Acredita-se que o pseudocisto</p><p>pancreático tenha origem na ruptura do ducto pancreático principal ou de seus ramos, com consequente vazamento de suco pancreático,</p><p>originando a coleção fluida, o que justificaria seu conteúdo rico em amilase. O pseudocisto pancreático pode complicar, ocasionando</p><p>INFECÇÃO, HEMORRAGIA, FÍSTULA PANCREÁTICA, OBSTRUÇÃO GASTRODUODENAL OU BILIAR e PSEUDOANEURISMA. Felizmente, a maioria</p><p>deles (70%) regredirá espontaneamente.</p><p>Observe atentamente a imagem abaixo. Essa imagem foi extraída de prova de Residência Médica do Sistema Único de Saúde (SUS) (São</p><p>Paulo, Acesso Direto, 2019):</p><p>Figura 04. Imagem de tomografia computadorizada de abdome ilustrando pseudocisto pancreático (seta vermelha). Apresenta-se como coleção líquida (ausência de</p><p>conteúdo sólido) em topografia pancreática, comprimindo o estômago (seta azul). O paciente apresentava náuseas, vômitos, sensação de plenitude gástrica (sintomas</p><p>obstrutivos altos) e massa palpável no epigástrico.</p><p>Fonte: Prova de Residência Médica do Sistema Único de Saúde (SUS) – São Paulo – Acesso Direto, ano 2019.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>22</p><p>• Necrose pancreática delimitada/murada ou walled-off necrosis (WON): refere-se à coleção necrótica pancreática e/ou</p><p>peripancreática que contém parede inflamatória bem definida, fibrótica e espessa. Assim como o pseudocisto pancreático, a WON surge</p><p>tardiamente no contexto da pancreatite aguda (após 4 semanas de início de uma pancreatite aguda necrosante). A WON surge a partir</p><p>do tecido pancreático ou peripancreático necrótico, podendo ser múltipla e cursar com infecção. É mais comum na cauda e no corpo do</p><p>pâncreas. Na tomografia computadorizada, apresenta-se como uma coleção fluida heterogênea com parede bem definida.</p><p>Figura 05. Imagem de tomografia computadorizada de abdome de portador de pancreatite aguda exibindo necrose pancreática murada (seta vermelha). Extensa área</p><p>sugestiva de necrose pancreática delimitada. Repare na lesão cística, centrada no parênquima pancreático, com áreas heterogêneas de permeio e de paredes espessas.</p><p>Essa lesão comprime significativamente a câmara gástrica.</p><p>Fonte: Acervo pessoal.</p><p>E a necrose pancreática infectada?!</p><p>O tecido necrótico é passível de infecção e, por esse motivo, é possível que coleções necróticas, como</p><p>a coleção necrótica aguda ou a walled-off necrosis, evoluam para essa complicação. Cerca de um terço dos</p><p>doentes que apresentam necrose pancreática evoluem para infecção desse tecido necrótico.</p><p>Desconfiaremos de infecção do tecido necrótico:</p><p>1. Na presença de GÁS no interior da coleção, evidenciado por TC contrastada. Atenção! Importante pontuar que, na</p><p>presença de manipulação cirúrgica prévia, podemos encontrar gás na ausência de infecção;</p><p>2. Em caso de dúvida, devemos realizar aspiração com agulha fina do conteúdo necrótico, com posterior envio do</p><p>material para CULTURA.</p><p>A necrose infectada está associada à alta morbimortalidade e deve ser tratada com ANTIBIOTICOTERAPIA</p><p>imediata. Os principais patógenos envolvidos são bactérias gram-negativas.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>23</p><p>Figura 06. Imagem de tomografia computadorizada com achados compatíveis com necrose pancreática aguda em permeio à cabeça pancreática com focos de gás em</p><p>seu interior (pontos pretos apontados pela seta vermelha), sugestivos de necrose infectada. O principal diagnóstico diferencial é a manipulação prévia dessas coleções,</p><p>quando o gás é habitual em um pós-procedimento recente.</p><p>Que tal uma tabela correlacionando o subtipo da pancreatite aguda e o período em que tais coleções são encontradas?</p><p>Coleções (Peri)pancreáticas x Subtipo Pancreatite x Tempo</p><p>Subtipo/Tempo Pancreatite aguda edematosa</p><p>Pancreatite aguda</p><p>necrosante</p><p>< 4 semanas Coleção fluida peripancreática aguda Coleção necrótica aguda</p><p>> 4 semanas Pseudocisto pancreático</p><p>Necrose pancreática murada</p><p>ou walled-off necrosis</p><p>Existem algumas outras possíveis complicações no âmbito da pancreatite aguda, a saber: trombose venosa portal e esplênica (motivada</p><p>pela inflamação pancreática), ruptura do ducto pancreático (o que provoca ascite pancreática e/ou derrame pleural) e pseudoaneurisma (por</p><p>lesão vascular promovida pela elastase).</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>24</p><p>1.7 TRATAMENTO</p><p>Parte CRUCIAL do estudo da pancreatite aguda diz respeito ao tratamento dessa condição. Inclusive, peço atenção especial a esse</p><p>tópico, já que esse tema é MUITO cobrado nas provas de Residência Médica.</p><p>Inicialmente, é necessário esclarecer que não existe um tratamento farmacológico específico direcionado ao tratamento da pancreatite</p><p>aguda. Após o diagnóstico, geralmente na emergência, além da avaliação prognóstico do doente por meio de critérios de gravidade, três</p><p>pilares devem ser observados:</p><p>1. Ressuscitação volêmica: etapa mais importante no manejo do paciente com pancreatite aguda. Deve ser realizada nas primeiras</p><p>12 a 24 horas, independentemente de instabilidade hemodinâmica. Auxilia na prevenção de necrose do parênquima pancreático,</p><p>uma vez que tal necrose resulta da perda de líquido para o interstício, o que ocasiona hipoperfusão pancreática. Preconiza-se a</p><p>utilização de cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato).</p><p>2. Controle álgico: a dor deve ser agressivamente tratada nas primeiras 24 horas com a utilização de analgésicos. No controle álgico,</p><p>não há restrição quanto ao uso de nenhuma das possíveis medicações, a menos que o doente apresente injúria renal aguda,</p><p>situação na qual deve ser evitada a utilização de anti-inflamatórios não-esteroidais. Não há indicação de restrição ao uso de</p><p>opioides.</p><p>3. Manejo dietético: frequentemente, o paciente com PA apresenta dor abdominal, náuseas e vômitos que impedem</p><p>sua alimentação.</p><p>Assim, na vigência desses sintomas, o paciente deve ser, inicialmente, conduzido em dieta zero. Todavia, atualmente, preconiza-se</p><p>a rápida instituição da dieta tão logo possível.</p><p>Nos pacientes com pancreatite aguda leve, a dieta oral pode ser instituída tão logo haja o controle clínico da dor, priorizando-se</p><p>dieta líquida à sólida e pobre em gordura. Até lá, eles podem ser manejados apenas com hidratação endovenosa, uma vez que</p><p>costumam apresentar melhora mais rápida. Posteriormente à melhora, retomarão a dieta oral.</p><p>Para aqueles com pancreatite aguda grave, devemos ponderar a dieta oral zero com meios alternativos para compensar o</p><p>gasto calórico diário desse doente crítico. Nesses casos, preconiza-se a instituição precoce da dieta enteral em detrimento à</p><p>nutrição parenteral total. A nutrição enteral apresenta a vantagem de preservar a integridade da mucosa intestinal, dificultando</p><p>a translocação bacteriana e, consequentemente, a infecção da necrose pancreática. Em relação à posição da sonda enteral, tanto</p><p>faz: pré e pós-pilórica são igualmente seguras.</p><p>E quando introduziremos a dieta via oral nesses pacientes? Não há necessidade de aguardar normalização de amilase e lipase</p><p>para tal. A dieta deve ser introduzida quando houver melhora da dor abdominal, das náuseas e dos vômitos e na ausência de íleo</p><p>paralítico.</p><p>Outro ponto muito discutido nas provas de Residência Médica diz respeito ao uso de antibioticoterapia para os doentes com</p><p>pancreatite aguda. Atualmente, NÃO se recomenda o uso PROFILÁTICO de antibióticos no contexto da pancreatite aguda, já que</p><p>que se evidenciou que essa medida não promove melhoria na morbimortalidade desses doentes. Assim, o uso de antibióticos só</p><p>será instituído na VIGÊNCIA DE INFECÇÃO! Nesse caso, devemos dar preferência aos antibióticos capazes de penetrar o parênquima</p><p>pancreático e que apresentem cobertura para micro-organismos aeróbios e anaeróbios, gram-positivos e gram-negativos.</p><p>Importante pontuar que os principais patógenos envolvidos na necrose pancreática infectada são gram-negativos, com destaque</p><p>para as espécies Escherichia coli e a Pseudomonas aeruginosa. Carbapenêmicos (principalmente imipenem) apresentam boa</p><p>penetração no parênquima pancreático associada à excelente cobertura anaeróbia, motivos pelos quais são a droga de escolha!</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>25</p><p>Preparei essa tabela com os principais pontos cobrados nas provas de Residência Médica em relação ao manejo do doente com</p><p>pancreatite aguda. Que tal passarmos alguns minutos revisando esse importante tópico?!</p><p>MANEJO CLÍNICO PANCREATITE AGUDA – PONTOS-CHAVE</p><p>Reposição hídrica</p><p>Principal etapa do tratamento do paciente com pancreatite aguda</p><p>Solução: cristaloides (SF 0,9% e ringer lactato)</p><p>Dieta</p><p>Pancreatite leve: dieta zero com hidratação endovenosa e reintrodução da dieta oral tão</p><p>logo seja possível</p><p>Pancreatite grave: dieta enteral x NPT exclusiva: dieta por sonda enteral associada a</p><p>menores taxas de infecção, falência orgânica e mortalidade</p><p>Posição da sonda enteral: tanto gástrica quanto jejunal parecem ser seguras</p><p>Analgesia</p><p>Não há restrições quanto a nenhuma medicação utilizada para controle da dor, incluindo</p><p>opioides (como a morfina)</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Não há benefício no seu uso profilático</p><p>Utilizar apenas se houver evidência de INFECÇÃO</p><p>Dar preferência a medicamentos que penetrem no parênquima pancreático:</p><p>carbapenêmicos (principal), quinolonas</p><p>Legenda: SF = soro fisiológico.</p><p>1.7.1 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES</p><p>As complicações locais da pancreatite aguda já foram anteriormente estudadas. Esse tópico se destina ao tratamento das principais</p><p>delas.</p><p>• Pseudocisto pancreático: cerca de 70% dos pseudocistos pancreáticos regridem espontaneamente, o que justifica a CONDUTA</p><p>EXPECTANTE diante de tal cenário. Os pseudocistos pancreáticos devem ser abordados na vigência de infecção, de crescimento ou de</p><p>sintomas (dor abdominal persistente, náuseas e vômitos, perda de peso, saciedade precoce). Nessa ocasião, recomenda-se a drenagem</p><p>endoscópica (procedimento de escolha) ou percutânea guiada por tomografia computadorizada ou por ultrassonografia.</p><p>A drenagem percutânea requer que o pseudocisto esteja em posição que possibilite acesso através da pele, guiado por exame de</p><p>imagem, além de apresentar maior risco de complicação infecciosa. A drenagem endoscópica transgástrica ou transduodenal estão indicadas</p><p>para pseudocistos em contato íntimo (< 1 cm) com o estômago e com o duodeno, respectivamente. Para pseudocistos que se comunicam</p><p>com ducto pancreático principal, podemos tentar a drenagem transpapilar. Na vigência de estenose do ducto pancreático associada ao</p><p>pseudocisto, indica-se dilatação endoscópica com colocação de stent.</p><p>Em caso de falha com os procedimentos endoscópicos, recomenda-se a drenagem cirúrgica: cistogastrostomia, cistoduodenostomia</p><p>ou cistojejunostomia em Y de Roux. Essa última técnica é indicada apenas para pseudocistos que não estão em contato com o estômago ou</p><p>com o duodeno.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>26</p><p>• Necrose estéril: a necrose pancreática pode ocorrer em até 20% dos portadores de pancreatite aguda. Caso o paciente apresente</p><p>necrose pancreática SEM evidência infecciosa, a conduta, a princípio, deve ser EXPECTANTE. A ANTIBIOTICOPROFILAXIA NÃO É INDICADA.</p><p>A necrosectomia somente deve ser feita caso haja persistência da dor abdominal que impeça alimentação oral e/ou persistência das</p><p>disfunções orgânicas. Nesses casos, o ideal é que a cirurgia seja adiada em pelo menos 10 dias para que haja melhor organização do</p><p>processo inflamatório com delimitação dos tecidos sadios. O período ideal para realização da necrosectomia é após 4 semanas do início</p><p>dos sintomas.</p><p>A maioria dos pacientes com necrose infectada não apresenta melhora apenas com a antibioticoterapia, ocasião na qual se indica a</p><p>drenagem percutânea. A drenagem percutânea é um procedimento minimamente invasivo considerado primeira linha de tratamento em</p><p>pacientes com necrose pancreática infectada, resultando em resolução completa da infecção em 20% a 60% dos pacientes. Como possível</p><p>complicação, apresenta a ocorrência de fístulas pancreático-cutâneas.</p><p>Caso haja falha terapêutica, indica-se a realização de necrosectomia minimamente invasiva (necrosectomia endoscópica transgástrica</p><p>ou desbridamento retroperitoneal da necrose pancreática vídeo-assistido) ou via aberta, a qual deverá ser instituída preferencialmente</p><p>após 4 semanas. As técnicas minimamente invasivas estão associadas à redução da morbimortalidade, porém múltiplos procedimentos</p><p>podem ser requeridos.</p><p>Que tal uma tabela sintetizando o manejo diante das principais complicações?!</p><p>MANEJO DE COMPLICAÇÕES</p><p>Pseudocisto pancreático</p><p>Assintomático e não-infectado: conduta expectante</p><p>Infectado/Sintomático/Crescimento: drenagem endoscópica ou percutânea</p><p>Necrose pancreática</p><p>Estéril: conduta expectante</p><p>Infectada: antibioticoterapia e drenagem percutânea ou endoscópica → Na</p><p>ausência de melhora, necrosectomia (minimamente invasiva ou aberta)</p><p>• Necrose infectada: a infecção é a principal complicação da necrose pancreática, causada, sobretudo, por translocação bacteriana</p><p>entérica. Nesses casos, como há vigência de infecção, indica-se tratamento com antibiótico intravenoso, preconizando-se aqueles com boa</p><p>penetração no parênquima pancreático, a exemplo dos carbapenêmicos (primeira escolha). Se possível, recomenda-se punção aspirativa</p><p>com agulha fina guiada por tomografia computadorizada para coleta de material para gram e cultura a fim de identificar o patógeno,</p><p>com posterior reavaliação da antibioticoterapia instituída.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda</p><p>e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>27</p><p>1.7.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA BILIAR</p><p>A principal causa de pancreatite aguda é a presença de litíase biliar. Quando identificamos essa condição, devemos ter em mente</p><p>que o paciente poderá evoluir a novos episódios de pancreatite aguda biliar casos esses cálculos permaneçam, o que não é nem um pouco</p><p>interessante, concorda?! Dessa forma, a realização de colecistectomia (retirada da vesícula biliar, fonte de cálculos) é preconizada. No entanto,</p><p>em algumas situações, é necessária a realização breve de procedimento inicial visando à desobstrução da via biliar, no caso, a CPRE com</p><p>papilotomia. Além do que já comentamos no tratamento clínico, dois pontos fundamentais devem ser discutidos no manejo dos pacientes</p><p>com pancreatite aguda de etiologia biliar:</p><p>1. Quando realizar a colecistectomia?</p><p>A colecistectomia videolaparoscópica é indicada a TODOS os portadores de pancreatite aguda de etiologia</p><p>biliar. Mas quando essa cirurgia deve ser realizada?</p><p>Em pacientes com pancreatite aguda leve de etiologia biliar, recomenda-se a realização de colecistectomia</p><p>videolaparoscópica na mesma internação motivada pela pancreatite aguda, com o intuito de evitar recorrência</p><p>da pancreatite. Naqueles pacientes com pancreatite aguda de maior gravidade, com a presença de coleções</p><p>fluidas peripancreáticas, a colecistectomia deve ser adiada até a estabilização ou a resolução das coleções e</p><p>melhora do status inflamatório do doente.</p><p>2. Quando realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia?</p><p>Não se recomenda a realização da CPRE com papilotomia na emergência para todos os pacientes com</p><p>pancreatite aguda de etiologia biliar. Tal procedimento é indicado para pacientes com colangite (lembre-se da</p><p>tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal) ou obstrução do ducto biliar comum.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>28</p><p>2.0 PANCREATITE CRÔNICA</p><p>A partir de agora, nos debruçaremos sobre a pancreatite crônica. Pancreatites aguda e crônicas, embora apresentem características</p><p>específicas, não devem ser entendidas como doenças completamente distintas, mas sim como entidades diferentes dentro do espectro da</p><p>doença pancreática. A pancreatite crônica, inclusive, pode ser resultado de múltiplos e de recorrentes episódios de pancreatite aguda.</p><p>Então, que tal começarmos com uma bela definição de PANCREATITE CRÔNICA?!</p><p>PANCREATITE CRÔNICA – CONCEITO</p><p>Caracteriza-se pela substituição do parênquima pancreático normal por áreas fibróticas e por alterações anatômicas nos</p><p>ductos pancreáticos, caracterizadas por irregularidades e estenoses, secundária ao processo inflamatório crônico.</p><p>Essas alterações anatômicas ocasionam progressiva perda da função pancreática (tanto endócrina quanto exócrina).</p><p>Portanto, a pancreatite crônica (PC) deve ser entendida como uma doença IRREVERSÍVEL e PROGRESSIVA. No Brasil, a pancreatite</p><p>crônica tem maior prevalência na região Sudeste, possivelmente motivada pelo excessivo consumo de álcool.</p><p>2.1 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO</p><p>A pancreatite crônica está associada a inúmeros fatores de risco e, muitas vezes, o mesmo doente apresenta mais de um deles.</p><p>Indubitavelmente, a etiologia alcoólica merece destaque e iniciaremos nosso estudo por ela.</p><p>• Álcool: o consumo excessivo de álcool é responsável por</p><p>cerca de 70% a 80% dos casos de pancreatite crônica, sobretudo</p><p>nos grandes centros urbanos, sendo o PRINCIPAL FATOR DE</p><p>RISCO para a doença. No entanto, apenas 3% a 7% dos etilistas</p><p>evoluem para pancreatite crônica. Esse achado sugere que outros</p><p>fatores sejam necessários para que o paciente evolua para tal</p><p>condição, como: dieta, fatores genéticos, tabagismo, etnia, tipo</p><p>de álcool ingerido etc. Dentre esses fatores, o tabagismo pode ser</p><p>destacado.</p><p>• Tabagismo: o tabagismo age de forma sinérgica ao</p><p>alcoolismo no desenvolvimento da pancreatite crônica. Quanto</p><p>maior o número de maços por dia, maior a chance de que ocorra</p><p>progressão para pancreatite crônica; de maneira semelhante, a</p><p>interrupção do tabagismo reduz tal progressão.</p><p>• Hipertrigliceridemia: pacientes com aumento de</p><p>triglicérides superiores a 1000 mg/dL têm maior chance de evoluir</p><p>para pancreatite aguda. Esses episódios podem ser recorrentes,</p><p>o que promove um dano pancreático progressivo, com evolução</p><p>para pancreatite crônica.</p><p>• Genética: muitos dos pacientes portadores de pancreatite</p><p>apresentam mutações gênicas, tanto autossômicas recessivas</p><p>quanto autossômicas dominantes. Nesse contexto, podemos citar</p><p>a pancreatite hereditária associada a mutações no gene PRSS1</p><p>(gene da protease de serina 1), mutação no gene CFTR e mutação</p><p>no gene N34S SPINK1.</p><p>• Autoimune: a pancreatite crônica autoimune é caracterizada</p><p>por distúrbio inflamatório pancreático crônico associado à fibrose</p><p>do pâncreas. Esse tipo de pancreatite admite dois subtipos: a</p><p>pancreatite esclerosante linfoplasmocitária (tipo I) e a pancreatite</p><p>ducto-central idiopática ou pancreatite com lesão granulocítica</p><p>(tipo II). Ambas apresentam boa resposta ao tratamento com</p><p>corticosteroides. A pancreatite autoimune tipo I compreende a</p><p>manifestação pancreática de doença sistêmica IgG4 associada.</p><p>Nessa entidade, os níveis séricos de IgG4 costumam estar</p><p>elevados.</p><p>CAPÍTULO</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>29</p><p>• Causas obstrutivas: tumores pancreáticos, cálculos ductais,</p><p>retrações fibróticas e cistos da parede duodenal. O pâncreas</p><p>divisum é causa questionável de pancreatite crônica em adultos.</p><p>Acredita-se que os casos a ele atribuídos também estejam</p><p>associados a alterações genéticas.</p><p>• Idiopática: corresponde a 10% a 20% dos casos de pancreatite</p><p>crônica. A pancreatite tropical, de etiologia desconhecida, sendo</p><p>causa de pancreatite crônica de início na infância nas regiões</p><p>tropicais, é considerada um tipo de pancreatite aguda idiopática.</p><p>• Recorrência/recidiva de pancreatite aguda: após um episódio de pancreatite aguda, 10% dos pacientes evoluirão com pancreatite</p><p>crônica. Assim, a recidiva/recorrência de pancreatite aguda é uma das principais causas de pancreatite crônica. O risco também é maior</p><p>nas pancreatites agudas mais graves, como as necrosantes.</p><p>Que tal sintetizarmos as causas/fatores de risco da pancreatite crônica que acabamos de estudar?!</p><p>Mnemônico: TIGRÃO (só que sem o ~)</p><p>Fatores de Risco/Causais – Pancreatite Crônica</p><p>T</p><p>Tóxico-metabólicas:</p><p>Alcoolismo | Tabagismo | Hipertrigliceridemia | Medicamentos | Hipercalcemia</p><p>I</p><p>Idiopática:</p><p>Pancreatite tropical</p><p>G</p><p>Genética:</p><p>Mutação PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR</p><p>R</p><p>Recidivas/Recorrência:</p><p>Pancreatite aguda que recidiva várias vezes</p><p>A</p><p>Autoimune:</p><p>Pancreatite autoimune tipo I e II</p><p>O</p><p>Obstrução:</p><p>Tumores | Cistos | Fibroses</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>30</p><p>2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Outro aspecto muito relevante diz respeito às manifestações clínicas da pancreatite crônica. Analise cuidadosamente cada um dos</p><p>tópicos a seguir:</p><p>• Dor abdominal: geralmente, a pancreatite crônica apresenta início insidioso e a dor abdominal é seu principal sintoma. É importante</p><p>pontuar que uma pequena quantidade de portadores de pancreatite crônica pode ser assintomática. Desse modo, tal dor abdominal</p><p>apresenta intensidade variável e, frequentemente, é progressiva com a evolução da doença. Costuma estar associada à ingestão alimentar</p><p>de forma que, muitas vezes, o doente passa a “evitar a alimentação”, causando perda ponderal. A localização dolorosa mais comum é na</p><p>região epigástrica, havendo irradiação para as costas. Náuseas, vômitos e anorexia também podem estar associados ao quadro álgico.</p><p>• Má digestão: o pâncreas, pela perda da sua função exócrina, pode levar à má digestão</p><p>e, consequentemente, à disabsorção em</p><p>condições patológicas, a exemplo da pancreatite crônica. Na pancreatite crônica, a inflamação e a fibrose pancreáticas afetam ductos</p><p>pancreáticos e células acinares. Nesses casos, o doente cursa com clínica de diarreia crônica, esteatorreia, fadiga e perda de peso. Para</p><p>que haja má digestão secundária à PC, cerca de 90% da capacidade secretória do pâncreas exócrino deve estar comprometida. Por esse</p><p>motivo, a esteatorreia é mais comum após anos de doença (5 a 10 anos, aproximadamente). Hipovitaminoses A, D, E e/ou K (vitaminas</p><p>lipossolúveis) podem estar presentes em casos mais graves.</p><p>• Diabetes mellitus: as células das ilhotas pancreáticas – responsáveis pela função endócrina – também podem ser atingidas pela</p><p>pancreatite crônica, cursando com diabetes mellitus. Esse distúrbio se manifesta em cerca de 40% a 80% dos doentes e, geralmente,</p><p>ocorre anos após os sintomas de dor abdominal e disabsorção.</p><p>• Outros sintomas: icterícia e colangite ocorrem em 5% a 10% dos portadores de pancreatite crônica, secundárias à fibrose da parte</p><p>distal do colédoco.</p><p>Então, qual seria o paciente “típico” de pancreatite crônica nas provas de Residência Médica?</p><p>PANCREATITE CRÔNICA: PACIENTE TÍPICO</p><p>- Fator de risco: alcoolismo, tabagismo, múltiplos episódios de pancreatite</p><p>aguda prévios, fibrose cística etc.;</p><p>- Dor abdominal epigástrica de intensidade variável (geralmente intensa);</p><p>- Perda de peso;</p><p>- Esteatorreia;</p><p>- Diabetes mellitus.</p><p>Obs.: Lembre-se de que, nos estágios iniciais da doença, o paciente pode ser</p><p>assintomático ou oligossintomático.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>31</p><p>2.3 COMPLICAÇÕES</p><p>Na pancreatite crônica, o pâncreas sofre prejuízo estrutural e funcional, com comprometimento da sua função exócrina e endócrina.</p><p>Com isso, a pancreatite crônica pode cursar com uma gama variável de complicações, as quais são, também, exigidas nas provas de Residência</p><p>Médica. Que tal estudarmos cada uma delas com bastante afinco a partir de agora?!</p><p>• Pseudocisto pancreático: olhe ele aqui de novo! Lembra que</p><p>o estudamos no contexto da pancreatite aguda? O pseudocisto</p><p>pancreático também ocorre em cerca de 10% a 40% dos</p><p>portadores de pancreatite crônica. Assim como na pancreatite</p><p>aguda, eles podem apresentar-se de forma assintomática ou</p><p>cursar com complicações.</p><p>• Obstrução duodenal ou do ducto biliar: a pancreatite</p><p>crônica pode cursar com icterícia ou colangite. Isso acontece</p><p>diante da obstrução do ducto biliar, que ocorre em 5% a 10% dos</p><p>pacientes portadores de PC. Nos casos de obstrução duodenal,</p><p>o doente apresenta clínica de dor abdominal pós-prandial e</p><p>saciedade precoce. Já nos casos de obstrução do ducto biliar, os</p><p>pacientes manifestam dor abdominal, icterícia, colestase e até</p><p>mesmo cirrose biliar.</p><p>• Pseudoaneurisma: assim como na pancreatite aguda,</p><p>ocorre pela ação das enzimas digestivas na parede vascular.</p><p>A artéria mais comumente afetada pelo pseudoaneurisma</p><p>pancreático é a artéria esplênica (40% dos casos), seguida pela</p><p>artéria gastroduodenal (30%). A clínica de pseudoaneurisma</p><p>é bem diversa, variando desde dor e distensão abdominais,</p><p>melena e sangramento leve à hemorragia aguda expressiva com</p><p>repercussão sistêmica.</p><p>• Derrames intracavitários: essa complicação também foi</p><p>descrita no capítulo de pancreatite aguda, podendo cursar com</p><p>ascite ou com derrame pleural.</p><p>• Trombose da veia esplênica: cerca de 11% dos pacientes</p><p>com pancreatite crônica evoluem com trombose da veia esplênica,</p><p>o que pode ocasionar o desenvolvimento de hipertensão no</p><p>sistema porta e, consequentemente, promover varizes gástricas.</p><p>Quanto ao quadro clínico, o paciente pode ser assintomático ou</p><p>apresentar sangramento gastrointestinal por meio das varizes</p><p>gástricas. Ascite e esplenomegalia podem ocorrer.</p><p>• Insuficiência pancreática endócrina: após anos de</p><p>pancreatite crônica, 30% a 50% dos portadores de pancreatite</p><p>crônica evoluem com insuficiência pancreática endócrina. A</p><p>manifestação mais proeminente dessa condição é o diabetes</p><p>mellitus. Nesses casos, o diabetes tende a ser de difícil controle,</p><p>com grande flutuação dos níveis séricos de glicose.</p><p>• Câncer de pâncreas: paciente com pancreatite crônica</p><p>apresenta risco aumentado de evolução para câncer de pâncreas</p><p>devido à inflamação crônica desse órgão. Tal risco depende do</p><p>tempo de duração da doença e da etiologia da pancreatite</p><p>crônica. A sintomatologia do câncer pancreático assemelha-se</p><p>e confunde-se com os próprios sintomas da pancreatite crônica,</p><p>como dor abdominal, anorexia, perda de peso, icterícia e diabetes</p><p>mellitus.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>32</p><p>Vamos sintetizar todas as complicações da pancreatite crônica em uma única tabela?!</p><p>Complicações – Pancreatite Crônica</p><p>Pseudocisto pancreático Ascite pancreática</p><p>Obstrução ducto biliar Derrame pleural</p><p>Obstrução duodenal Trombose da veia esplênica</p><p>Pseudoaneurisma Câncer de pâncreas</p><p>Diabetes mellitus</p><p>2.4 DIAGNÓSTICO</p><p>Adentraremos agora no estudo desse tópico desafiador: o diagnóstico da pancreatite crônica. Ao contrário da pancreatite aguda, a</p><p>pancreatite crônica não costuma cursar com níveis acentuadamente elevados de amilase e lipase, o que dificulta seu diagnóstico.</p><p>Até o momento, já entendemos os fatores de risco e as manifestações clínicas – inclusive das complicações. Então, diante da suspeita</p><p>de um paciente com pancreatite crônica, como devemos proceder?!</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>33</p><p>• Ressonância Magnética (RM): a ressonância magnética com colangiopancreatografia (CPRM) é um excelente exame para visualização</p><p>do ducto pancreático. Esse exame pode estar alterado no contexto da pancreatite crônica. Parece ser melhor que a TC para visualização de</p><p>alterações pancreáticas e ductais nos estágios mais iniciais da pancreatite crônica, porém é mais caro e menos disponível.</p><p>Quais são os achados da pancreatite crônica na RM?</p><p>Ducto pancreático principal normal (casos iniciais);</p><p>Irregularidades leves do ducto pancreático principal e de seus ramos;</p><p>Ducto pancreático principal com áreas focais de estreitamento e dilatação + ectasia dos seus ramos laterais;</p><p>Atrofia glandular.</p><p>Importante pontuar que, quando falamos de pancreatite crônica INICIAL, o melhor exame é o ultrassom endoscópico (USE).</p><p>• Tomografia computadorizada (TC): com sensibilidade de 56% a 95% e especificidade de 85% a 100%, a TC de abdome contrastada</p><p>é um dos mais disponíveis exames para a avaliação do pâncreas e do ducto pancreático. É útil não só no diagnóstico da pancreatite</p><p>crônica, mas também de suas complicações.</p><p>Quais são os achados de pancreatite crônica na TC?</p><p>• Atrofia do pâncreas (54% dos portadores);</p><p>• Dilatação do ducto pancreático (68% dos portadores);</p><p>• Múltiplas calcificações parenquimatosas e intraductais (50% dos portadores).</p><p>Importante reforçar que, em pacientes com pancreatite crônica de início precoce, a TC de abdome pode não mostrar nenhuma alteração</p><p>conclusiva, apresentando perda de sensibilidade e especificidade.</p><p>2.4.1 EXAMES DE IMAGEM</p><p>Exames de imagem, como a TC de abdome multidetectores com contraste e a ressonância magnética com colangiopancreatografia, são</p><p>duas excelentes opções para a melhor avaliação do pâncreas de paciente com suspeita de pancreatite crônica. Apesar da excelente qualidade</p><p>técnica, esses exames podem ser inconclusivos para casos iniciais de pancreatite crônica, havendo, muitas vezes, uma dissociação entre os</p><p>sintomas e os achados dos exames.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>34</p><p>2.4.2 TESTES FUNCIONAIS</p><p>Como anteriormente mencionado,</p><p>a pancreatite crônica pode evoluir, após alguns anos, com insuficiência pancreática exócrina sendo,</p><p>inclusive, sua principal causa. O diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina pode ser feito por meio dos chamados testes funcionais. A</p><p>tabela abaixo sintetiza os principais testes:</p><p>EXAMES PARA AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA</p><p>Exame Interpretação</p><p>Quantificação da elastase fecal</p><p>Elastase fecal 100 – 200 mcg/g de fezes → Insuficiência pancreática leve</p><p>Elastase fecal < 100 mcg/g de fezes → Insuficiência pancreática grave</p><p>Detecção de gordura nas fezes Excreção fecal de gordura > 7 g/dia→ ESTEATORREIA</p><p>Teste da secretina</p><p>Pâncreas exócrino normal → bicarbonato ≥ 80 – 90 mEq/L</p><p>Insuficiência exócrina leve → 75% do valor normal</p><p>Insuficiência exócrina moderada → 30% – 75% do valor normal</p><p>Insuficiência exócrina grave → ≤ 30% do valor normal</p><p>Teste da colecistocinina Tripsina < 50 mcg/kg/hora → sugere insuficiência pancreática exócrina</p><p>Teste da bentiromida</p><p>Excreção PABA e metabólicos ≥ 70% → Normal</p><p>Excreção PABA e metabólicos < 50% → Diminuída (observado na insuficiência exócrina</p><p>pancreática)</p><p>Dosagem do tripsinogênio</p><p>sérico</p><p>Níveis séricos inferiores a 20 ng/mL sugerem o diagnóstico de insuficiência pancreática</p><p>exócrina</p><p>Teste Respiratório com</p><p>triglicérides marcados com 13C</p><p>13CO2/</p><p>12CO2 reduzida</p><p>Teste da D-xilose</p><p>Excreção D-xilose < 6,0 ± 1,5 g ou concentração sérica < 20 mg/dL → Má absorção por</p><p>problemas na mucosa intestinal</p><p>Valores normais → Observados na má absorção por problemas na digestão (exemplo:</p><p>pancreatite crônica)</p><p>De uma forma superficial, perceba que todos os testes/relações/níveis estão “diminuídos” na pancreatite crônica, menos a detecção</p><p>de gordura nas fezes, que se encontra “aumentada”, e o teste da D-xilose, que está normal.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>35</p><p>2.5 TRATAMENTO CLÍNICO</p><p>Antes de iniciarmos o estudo do tratamento da pancreatite crônica, é importante pontuar que nosso tratamento não terá o objetivo</p><p>de reverter a doença, mas de oferecer a melhora da sua sintomatologia e, sempre que possível, retardar sua progressão.</p><p>Para isso, idealmente, o tratamento do doente com pancreatite crônica deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar e terá como</p><p>metas o controle álgico, a melhora dos sintomas de insuficiência pancreática e o tratamento das complicações.</p><p>É imprescindível que o doente entenda sua condição de portador de doença irreversível e progressiva, devendo contribuir com o</p><p>possível para impedir sua progressão. O que está ao alcance do paciente? Cessação do alcoolismo, do tabagismo e adoção de dieta pobre</p><p>em gorduras em caso de hipertrigliceridemia. Ultimamente, a suplementação com triglicerídeos de cadeia média tem sido estudada, o</p><p>que sugere seus benefícios. Acredita-se que a suplementação aumente os níveis plasmáticos de colecistocinina e/ou apresente efeitos</p><p>antioxidantes.</p><p>A dor, um dos principais sintomas da pancreatite crônica, pode ocasionar drástica redução da qualidade de vida dos doentes. Assim,</p><p>uma analgesia adequada é imprescindível, devendo-se lançar mão da chamada analgesia escalonada segundo o nível de dor. Opioides,</p><p>caso necessário, podem ser usados. Ademais, a natureza neuropática da dor do paciente com pancreatite crônica tem sido muito discutida.</p><p>Nesse contexto, destacam-se o uso de alguns fármacos, como antidepressivos (inibidores da recaptação da serotonina ou antidepressivos</p><p>tricíclicos), anticonvulsivantes (gabapentina) e ansiolíticos (pregabalina).</p><p>A suplementação com enzimas pancreáticas apresenta inequívoco benefício no distúrbio digestivo que se instala nos portadores de</p><p>pancreatite crônica. Entretanto, sua relação com o controle álgico é controversa. Os suplementos de enzimas pancreáticas podem apresentar</p><p>concentrações variáveis de lipase, de proteases e de amilases. Essas enzimas são comumente ingeridas antes das refeições e melhoram a</p><p>digestão alimentar, o que reduz a disabsorção e, por conseguinte, seus sintomas, como é o caso da esteatorreia. Além disso, pacientes com</p><p>pancreatite crônica associada à insuficiência pancreática exócrina apresentam dificuldade de absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e</p><p>K), as quais deverão ser suplementadas em veículo adequado.</p><p>Por fim, os triglicerídeos de cadeia média, que não necessitam da formação de micelas para sua absorção e fazem baixo estímulo à</p><p>secreção pancreática, são utilizados no contexto da pancreatite crônica com perda ponderal importante e pouca resposta à suplementação</p><p>de enzimas pancreáticas.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>36</p><p>2.6 TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>As principais indicações de tratamento cirúrgico da pancreatite crônica são as seguintes: dor refratária, obstrução biliar ou pancreática,</p><p>obstrução duodenal, pseudocisto pancreático, pseudoaneurisma e possibilidade de neoplasia pancreática.</p><p>Nosso foco será na cirurgia para o tratamento da dor refratária, que é a PRINCIPAL INDICAÇÃO DE CIRURGIA</p><p>e o assunto mais cobrado nos concursos de Residência Médica sobre o tratamento cirúrgico da pancreatite</p><p>aguda.</p><p>Antes da realização de procedimento cirúrgico, podemos tentar procedimentos endoscópicos, mas esse tipo de abordagem não é</p><p>comumente exigido do aluno. Em torno de 40% a 75% dos pacientes com pancreatite crônica falham às clínicas médicas e às endoscópicas e,</p><p>dessa forma, são encaminhados para a cirurgia.</p><p>E quais são os objetivos da cirurgia?!</p><p>OBJETIVOS DA CIRURGIA</p><p>• Aliviar a dor de maneira eficaz e duradoura;</p><p>• Minimizar a morbidade a curto e a longo prazo;</p><p>• Preservar o parênquima pancreático e, portanto, a função pancreática a longo prazo.</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>37</p><p>Para que se defina o procedimento cirúrgico de escolha no contexto da pancreatite crônica, dois fatores principais devem ser observados:</p><p>a presença de dilatação do ducto pancreático principal e a morfologia das glândulas pancreáticas. Isso porque pacientes com ducto pancreático</p><p>dilatado (> 7 mm) necessitam de procedimentos de descompressão, enquanto aqueles com ducto pancreático não dilatado necessitam de</p><p>ressecção.</p><p>O esquema abaixo sintetiza que tipo de procedimento deve ser realizado em cada situação. Infelizmente, algumas questões de prova</p><p>já exigiram do aluno o conhecimento sobre que cirurgia realizar diante de cada situação. Então, reserve alguns minutos para contemplar</p><p>atentamente esse didático esquema que preparei!</p><p>Figura 7 - Algoritmo para o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica</p><p>Dor abdominal intratável</p><p>devido a pancreatite crônica</p><p>Duodenopancreatectomia</p><p>clássica (Whipple)</p><p>ou</p><p>Duodenopancreatectomia</p><p>com preservação pilatórica</p><p>(Transverso-Longmire)</p><p>ou</p><p>Ressecção cabeça pancreática</p><p>com preservação duodenal</p><p>(Beger)</p><p>Doença pp. em</p><p>cabeça do pâncreas</p><p>Pancreatectomia</p><p>total</p><p>Doença pp. em</p><p>cauda do pâncreas</p><p>Pancreatectomia</p><p>total com</p><p>autotransplante de</p><p>ilhotas pancreáticas</p><p>Doença</p><p>difusa</p><p>Ducto pancreático</p><p>não dilatado (<7 mm)</p><p>Ducto pancreático</p><p>dilatado (>7 mm)</p><p>Pancreaticojejunostomia</p><p>lateral com ressecção</p><p>pancreática localizada</p><p>(Frey)</p><p>Pancreaticojejunostomia</p><p>lateral (Puestow)</p><p>SIMNÃO</p><p>DEVIDO À PANCREATITE CRÔNICA</p><p>Fibrose, drenagem ruim junto à cabeça pancreática?</p><p>Prof. Isabella Parente e Prof. Tomás Coelho | Resumo Estratégico | 2023</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Pancreatite aguda e crônica (Pancreatites)GASTROENTEROLOGIA</p><p>38</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para</p>