Guia de Anamnese - Propedeutica Medica

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<p>GUIA DE ANAMNESE</p><p>CURSO DE MEDICINA</p><p>CENTRO UNIVERSITÁRIO DE EXCELÊNCIA</p><p>– UNEX –</p><p>Propedêutica Médica I</p><p>Roteiro Individual de Anamnese</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>1. Nome</p><p>2. Idade (com data de nascimento)</p><p>3. Sexo/gênero</p><p>4. Raça/cor/etnia</p><p>5. Estado civil</p><p>6. Profissão</p><p>7. Naturalidade/procedência/residência</p><p>8. Religião</p><p>9. Filiação</p><p>10. Assistência Médica Suplementar</p><p>11. Informante</p><p>12. Grau de informação</p><p>QUEIXA PRINCIPAL (QP)</p><p>Sempre acompanhada do tempo de surgimento.</p><p>HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)</p><p>Desenvolvida a partir da queixa principal com exploração ao máximo de sintomas</p><p>ou fatores que se relacionam diretamente com o sinal ou sintoma guia trazido na</p><p>queixa principal.</p><p>ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS</p><p>1. Complicação na gestação da genitora para o nascimento;</p><p>2. Doenças contraídas pela genitora durante a gestação;</p><p>3. Medicamentos usados pela genitora durante a gestação;</p><p>4. Tipo de parto da genitora para o nascimento;</p><p>5. Ter irmãos e sua posição em relação aos mesmos;</p><p>6. Surgimento dos primeiros dentes;</p><p>7. Quando engatinhou;</p><p>8. Quando andou;</p><p>9. Quando falou;</p><p>10. Quando passou a ter controle dos esfíncteres (urinar e defecar no vaso);</p><p>11. Quando começou a aparecer pelos pubianos;</p><p>12. Quando ocorreu o surgimento das mamas.</p><p>ANTECEDENTES MENSTRUAIS</p><p>1. Quando ocorreu a menarca (1ª menstruação);</p><p>2. Data da última menstruação (DUM);</p><p>3. Duração da menstruação em dias;</p><p>4. Intensidade do fluxo da menstruação ao longo da duração;</p><p>5. Intervalo do ciclo menstrual;</p><p>6. Presença de cólica durante a menstruação;</p><p>7. Investigar pródromos da menstruação - impaciência, irritabilidade, insônia.</p><p>ANTECEDENTES SEXUAIS</p><p>1. Quando ocorreu a sexarca (1ª relação sexual);</p><p>2. Quantidade de parceiros sexuais desde a sexarca;</p><p>3. Parceiro sexual fixo e, caso sim, desde quando;</p><p>4. Orientação sexual – MSM, MSH, MSMH, HSH, HSM, HSHM (M=mulher; S=</p><p>faz sexo com; H=homem);</p><p>5. Libido (desejo sexual);</p><p>6. Orgasmo</p><p>7. Dispaurenia (dor durante a relação);</p><p>8. Sinusiorragia (sangramento durante ou logo após a relação sexual);</p><p>9. Uso de anticonceptivo oral;</p><p>10. Infecções sexualmente transmissíveis.</p><p>ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E PERINATAIS</p><p>1. Quantidade de gestações (G) – ex.: G3</p><p>2. Quantidade de partos (P), especificando cesáreos e normais – ex.:G3P3,</p><p>sendo dois cesáreos e um normal.;</p><p>3. Ocorrência de abortos (A), quantidade e se fez curetagem – ex.: G3P2A1,</p><p>sendo um parto cesáreo e outro normal;</p><p>4. Complicações ou doenças durante as gestações;</p><p>5. Intercorrências no puerpério (logo após o parto), como febre ou hemorragia;</p><p>6. Data do último parto;</p><p>7. Quantidade de filhos(as);</p><p>8. Período de amamentação;</p><p>9. Peso do nascimento dos filhos(as).</p><p>ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS</p><p>1. Catapora (varicela);</p><p>2. Sarampo;</p><p>3. Parotidite (caxumba);</p><p>4. Coqueluche;</p><p>5. Difteria;</p><p>6. Febre reumática;</p><p>7. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);</p><p>8. Diabetes;</p><p>9. Problemas cardíacos ou respiratórios;</p><p>10. Internações prévias, se sim alguma vez em UTI, especificando os motivos.</p><p>Perguntar sobre COVID e possíveis complicações;</p><p>11. Cirurgias prévias – quais, descritas em ordem cronológica da mais antiga</p><p>para a mais recente;</p><p>ANTECEDENTES ALÉRGICOS</p><p>1. Alergia medicamentosa (antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios) –</p><p>informar substância e tipo de reação;</p><p>2. Alergias respiratórias.</p><p>ANTECEDENTES VACINAIS</p><p>1. Vacinas da infância;</p><p>2. Vacina para tétano - última dose;</p><p>3. Vacina hepatite;</p><p>4. Vacina para gripe;</p><p>5. Vacina para COVID-19 – quantidade de doses.</p><p>ANTECEDENTES ALIMENTARES</p><p>1. Quantidade de refeições por dia;</p><p>2. Especificar a constituição de cada refeição no dia;</p><p>3. Indagar sobre uso de sal nas refeições;</p><p>4. Uso de alimentos ultraprocessados;</p><p>5. Alergia a algum alimento – especificar e qual tipo de alergia.</p><p>ANTECEDENTES FAMILIARES</p><p>1. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em pais, irmãos, tios e avós, além de</p><p>cônjuges e filhos;</p><p>2. Diabetes Mellitus (DM) em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e</p><p>filhos;</p><p>3. Cardiopatias em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos;</p><p>4. Eventos isquêmicos (infartos, acidentes vasculares encefálicos – “derrames”)</p><p>em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos;</p><p>5. Neoplasias em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos –</p><p>especificar em qual órgão sempre que possível;</p><p>6. Dislipidemias em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos –</p><p>especificar em qual órgão sempre que possível;</p><p>7. Doenças alérgicas em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos –</p><p>especificar em qual órgão sempre que possível;</p><p>8. Tuberculose em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos –</p><p>especificar em qual órgão sempre que possível;</p><p>9. Varizes em pais, irmãos, tios e avós, além de cônjuges e filhos – especificar</p><p>em qual órgão sempre que possível.</p><p>HÁBITOS DE VIDA E PSICOSSOCIAIS</p><p>1. Uso de tabaco, especificando o tipo, quantidade, frequência e tempo de uso;</p><p>2. Uso de bebida alcoólica, especificando o tipo, quantidade, frequência e</p><p>tempo de uso;</p><p>3. Uso de substância psicoativas, especificando o tipo, quantidade, frequência</p><p>e tempo de uso;</p><p>4. Passado de hemotransfusão, especificando o ano;</p><p>5. Banho de rio;</p><p>6. Tipo de moradia – alvenaria, barro;</p><p>7. Localização da moradia – zona urbana ou rural;</p><p>8. Epidemiologia para o barbeiro e/ou Doença de Chagas;</p><p>9. Prática de atividade física – tipo, quantidade, frequência e tempo de prática;</p><p>10. Tempo de sono diário;</p><p>11. Práticas de lazer;</p><p>12. Perfil emocional em relação ao stress;</p><p>13. Relação com o trabalho;</p><p>14. Relação com a espiritualidade;</p><p>15. Vida conjugal;</p><p>16. Viagens recentes.</p><p>EXPECTATIVAS COM A DOENÇA</p><p>1. O que sabe sobre a doença?</p><p>2. O que quer saber e até onde quer saber sobre a doença?</p><p>3. O que está disposto a fazer para lidar com a doença?</p><p>4. Quais as percepções de vida e terminalidade?</p><p>5. Com quem estará ao longo da doença?</p><p>INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO</p><p>Pele e Fâneros</p><p>1. Mudança de Cor;</p><p>2. Mudança de Textura;</p><p>3. Umidade;</p><p>4. Temperatura;</p><p>5. Sensibilidade;</p><p>6. Prurido;</p><p>7. Lesões;</p><p>8. Queda de cabelos;</p><p>9. Pelos faciais em sexo biologicamente feminino;</p><p>10. Alterações em unha.</p><p>Cabeça</p><p>1. Cefaleia;</p><p>2. Vertigens;</p><p>3. Tonturas;</p><p>4. Deformidades;</p><p>5. Traumas;</p><p>6. Dor em projeção dos seios da face.</p><p>Olhos</p><p>1. Edema palpebral;</p><p>2. Acuidade visual;</p><p>3. Dor no globo ocular;</p><p>4. Deformidade no globo ocular;</p><p>5. Estrabismo;</p><p>6. Eritema conjuntival;</p><p>7. Hemorragia conjuntival;</p><p>8. Lacrimejamento;</p><p>9. Fotofobias;</p><p>10. Escotomas;</p><p>11. Diplopia;</p><p>12. Hemianopsias;</p><p>13. Amaurose.</p><p>Nariz</p><p>1. Obstrução nasal;</p><p>2. Rinorreia;</p><p>3. Epistaxe;</p><p>4. Espirros em salvas;</p><p>5. Prurido;</p><p>6. Lesões;</p><p>7. Olfação.</p><p>Ouvidos</p><p>1. Otalgia;</p><p>2. Otorreia;</p><p>3. Otorragia;</p><p>4. Prurido auricular;</p><p>5. Deformidade auricular;</p><p>6. Lesões no pavilhão auricular;</p><p>7. Zumbido;</p><p>8. Acuidade auditiva.</p><p>Cavidade Oral, Faringe e Laringe</p><p>1. Paladar;</p><p>2. Halitose;</p><p>3. Sialorreia;</p><p>4. Sialosquese;</p><p>5. Mastigação;</p><p>6. Deglutição;</p><p>7. Lesões na língua, palato ou mucosa oral;</p><p>8. Deformidade no palato;</p><p>9. Odontalgia;</p><p>10. Número de dentes;</p><p>11. Dor e edema gengival;</p><p>12. Hemorragia gengival;</p><p>13. Odinofagia;</p><p>14. Rouquidão;</p><p>15. Dislalia;</p><p>16. Disfonia;</p><p>17. Afonia.</p><p>Sistema Cardiorrespiratório</p><p>1. Dor torácica;</p><p>2. Tosse;</p><p>3. Expectoração;</p><p>4. Hemoptise;</p><p>5. Vômica;</p><p>6. Palpitações;</p><p>7. Dispneia;</p><p>8. Cianose;</p><p>9. Edema.</p><p>Sistema Digestório</p><p>1. Apetite;</p><p>2. Digestão;</p><p>3. Disfagia;</p><p>4. Odinofagia;</p><p>5. Dor;</p><p>6. Náuseas;</p><p>7. Vômitos;</p><p>8. Hematêmese;</p><p>9. Eructação;</p><p>10. Característica das fezes;</p><p>11. Diarreia;</p><p>12. Melena;</p><p>13. Enterorragia;</p><p>14. Hematoquezia;</p><p>15. Obstipação;</p><p>16. Tenesmo;</p><p>17. Flatulência;</p><p>18. Icterícia;</p><p>19. Acolia fecal.</p><p>Sistema Geniturinário</p><p>1. Dores;</p><p>2. Disúria;</p><p>3. Polaciúria;</p><p>4. Oligúria;</p><p>5. Anuria;</p><p>6. Poliuria;</p><p>7. Nicturia;</p><p>8. Incontinência;</p><p>9. Hematúria;</p><p>10. Corrimento uretral (e vaginal);</p><p>11. Potência sexual;</p><p>12. Frigidez.</p><p>Sistema Linfo-hematopoiético</p><p>1. Nódulos cutâneos (crescimento ganglionar);</p><p>2. Anemia;</p><p>3. Manchas roxas (hematomas);</p><p>4. Sangramentos;</p><p>5. Infecções frequentes.</p><p>Sistema Endócrino-vegetativo</p><p>1. Crescimento e desenvolvimento;</p><p>2. Aparecimento de pelos;</p><p>3. Polidipsia;</p><p>4. Intolerância ao frio e ao calor;</p><p>5. Bócio;</p><p>6. Fraturas espontâneas;</p><p>7. Deformidades ósseas.</p><p>Sistema Nervoso</p><p>1. Nervosismo;</p><p>2. Insônia;</p><p>3. Vertigens;</p><p>4. Tremores;</p><p>5. Convulsões;</p><p>6. Parestesias;</p><p>7. Paralisias.</p><p>Sistema Locomotor</p><p>1. Dor e espasmos musculares;</p><p>2. Claudicação intermitente;</p><p>3. Fraqueza muscular;</p><p>4. Dores ósseas (membros, coluna);</p><p>5. Dores articulares;</p><p>6. Calor nas articulações;</p><p>7. Hiperemia nas articulações;</p><p>8. Aumento de volume nas articulações;</p><p>9. Deficiência funcional nas articulações;</p><p>10. Rigidez matinal;</p><p>11. Deformações articulares.</p>