Dislipidemia 2

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<p>Dislipidemias</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. Introdução ............................................................................................................ 3</p><p>2. Epidemiologia. ...................................................................................................... 3</p><p>3. Metabolismo lipídico. ........................................................................................... 4</p><p>4. Classificação ........................................................................................................ 8</p><p>5. Quadro clínico..................................................................................................... 15</p><p>6. Diagnóstico ........................................................................................................ 17</p><p>7. Tratamento. ........................................................................................................ 19</p><p>Referências Bibliográficas ................................................................................................25</p><p>Dislipidemias   3</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>Apesar do considerável progresso, a morbidade e a mortalidade decorrentes de</p><p>doenças vasculares são substanciais e provavelmente aumentarão, em razão de</p><p>doen ças epidêmicas associadas a lipídios, como a obesidade e o diabetes, assim</p><p>como dos hábitos exportados do Ocidente para o mundo em desenvolvimento.</p><p>Mediadores recém descobertos do metabolismo dos lipídios continuam a oferecer</p><p>uma nova percepção sobre os mecanismos causadores de níveis alterados de coles-</p><p>terol e triglicerídeos, que estão entre os problemas mais comuns encontrados pelos</p><p>médicos em sua prática profissional.</p><p>Classificam-se os principais fatores de risco (FR) em maiores e menores, e em</p><p>mutáveis e imutáveis. Diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial, tabagismo e disli-</p><p>pidemias são considerados FR maiores e mutáveis, enquanto a idade, o gênero mas-</p><p>culino e a existência de doença cardiovascular prévia ou na família são maiores e</p><p>imutáveis. Os FR menores e mutáveis incluem obesidade, sedentarismo, fatores psi-</p><p>cossociais, hiper-homocisteinemia, hiperfibrinogenemia, aumento de Lipoproteína (a)</p><p>e de proteína C reativa. O estudo prospectivo de Framingham, nos EUA, demonstrou</p><p>efeito aditivo dos FR sobre a incidência de eventos cardiovasculares fatais.</p><p>2. EPIDEMIOLOGIA</p><p>A incidência mundial de doença cardiovascular (DCV) apresentou grande progres-</p><p>são nas últimas décadas, como observado em 1990, com cerca de 14 milhões de</p><p>casos, e a perspectiva de 25 milhões para 2020 no oriente e ocidente.</p><p>Estudo brasileiro investigando a presença de dislipidemia em 22.542 indivíduos</p><p>com mais de 20 anos de idade, atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade</p><p>Estadual de Campinas, demonstrou em adultos (até 60 anos) alterações nos níveis</p><p>de colesterol total, LDL-C e triglicerídeos em 44%, 38% e 37%, respectivamente, e em</p><p>55%, 48% e 41%, respectivamente, em idosos (acima de 60 anos). Os resultados des-</p><p>se estudo mostraram, ainda, que 35% dos adultos e 32% dos idosos apresentavam</p><p>níveis reduzidos de HDL-C. A dislipidemia combinada (hipercolesterolemia e hiper-</p><p>trigliceridemia) foi também muito prevalente. Em outro estudo nacional, com 81.262</p><p>indivíduos, demonstrou-se um valor médio de colesterol dentro dos limites recomen-</p><p>dados pela National Cholesterol Education Program (NCEP). Entretanto, analisando</p><p>indivíduos com um fator de risco para doença coronariana, demonstrou-se que 40%</p><p>tinham níveis de colesterol acima de 200 mg/dL e 14% apresentavam colesterol</p><p>maior que 240 mg/dL. Em indivíduos sem fatores de risco, essas porcentagens caí-</p><p>am para 30% e 8%, respectivamente.</p><p>Dislipidemias   4</p><p>Conceito: A diminuição dos níveis de HDL no plasma ou o aumen-</p><p>to de colesterol e triglicerídeos denomina-se dislipidemia. Tais fatores pode</p><p>contribuir com o desenvolvimento de doenças ateroscleróticas.</p><p>Em conjunto, esses dados indicam que a dislipidemia é um importante problema</p><p>de saúde pública no Brasil. Estudos procurando caracterizar as mutações responsá-</p><p>veis pela hipercolesterolemia familiar no Brasil demonstram mutações conhecidas</p><p>no receptor de LDL, mas novas mutações no gene desse receptor também foram</p><p>descritas em pacientes brasileiros.</p><p>3. METABOLISMO LIPÍDICO</p><p>Aspectos gerais</p><p>Lípides são substâncias insolúveis no meio aquoso, sendo representadas, princi-</p><p>palmente, por triglicérides (TG), fosfolípides (FL) e colesterol. Seu transporte na cir-</p><p>culação linfática e sanguínea é realizado pelas lipoproteínas (LP). Estes agregados</p><p>macromoleculares são formadas por um núcleo hidrofóbico que abriga lípides neu-</p><p>tros, como colesterol esterificado (CE) e TG, além de vitaminas lipossolúveis. Em sua</p><p>superfície hidrofílica inserem-se colesterol livre ou não esterificado (CL), fosfolípides</p><p>(FL) e diversas apolipoproteínas (apo) as quais garantem solubilidade, arcabouço</p><p>estrutural e direcionamento metabólico, visto atuarem como ligantes de receptores</p><p>celulares e cofatores para diversas proteínas e enzimas.</p><p>Dislipidemias   5</p><p>Figura 1. Dislipidemia (cardiologia)</p><p>Fonte: Macrovector/Shutterstock.com</p><p>Cinco tipos principais de LP são classificados por sua densidade e tamanho, de-</p><p>terminados pela composição em lípides e apolipoproteínas. Os quilomícrons (QM)</p><p>são as maiores partículas, caracterizados pelo mais elevado conteúdo de TG advindo</p><p>da dieta. As VLDL (very low density lipoprotein), ou LP de muito baixa densidade, são</p><p>partículas também grandes, porém um pouco menores do que os QM, de modo que</p><p>a separação entre elas depende do tempo de ultracentrifugação. Há, ainda, as LP de</p><p>densidade intermediária ou IDL (intermediate density lipoprotein) e as LP de baixa</p><p>densidade ou LDL (low density lipoprotein). As LP de alta densidade ou HDL (high</p><p>density lipoprotein), são mais ricas em proteínas com menor conteúdo de colesterol</p><p>e TG, o que determina seu menor tamanho e maior densidade.</p><p>Os lipídios mais importantes do ponto de vista fisiológico e clínico são os fos-</p><p>folipídios, colesterol, triglicerídeos (TG) e ácidos graxos. Os fosfolipídios formam</p><p>a estrutura básica das membranas celulares, enquanto o colesterol é um precur-</p><p>sor de hormônios esteroides, ácidos biliares e vitamina D, além de afetar a fluidez</p><p>das membranas celulares e ativar enzimas. Os TG são formados por três ácidos</p><p>graxos ligados a uma molécula de glicerol e são armazenados principalmente nos</p><p>tecidos adiposo e muscular, sendo uma importante fonte de energia. Os ácidos</p><p>graxos podem ser saturados, mono ou poli-insaturados, com variações na quan-</p><p>tidade de ligações duplas entre seus átomos de carbono. Os ácidos graxos sa-</p><p>turados mais comuns na alimentação humana são láurico, mirístico, palmítico e</p><p>esteárico, enquanto o ácido oleico é o monoinsaturado mais frequente. Quanto aos</p><p>Dislipidemias   6</p><p>poli-insaturados, podem ser classificados como ômega 3 (Eicosapentaenoico - EPA,</p><p>Docosahexaenoico - DHA e linolênico) ou ômega 6 (linoleico), dependendo da locali-</p><p>zação da primeira dupla ligação em sua cadeia de carbono.</p><p>Metabolismo das lipoproteínas</p><p>Figura 2. Ciclos de transporte de lípides no plasma. LCAT: Lecitina-colesterol aciltransferase CETP:</p><p>Proteína de transferência de colesterol esterificado AGL: ácidos graxos livres HPL: lipase hepática.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Na figura acima o metabolismo dos lipídeos é demonstrado por meio de três ci-</p><p>clos básicos:</p><p>•	 Ciclo exógeno, em que há a formação de quilomícrons após absorção de gor-</p><p>dura pelo intestino. Os quilomícrons são degradados por meio da LPL (lipase</p><p>lipoproteica) e encaminhados aos tecidos periféricos e ao fígado;</p><p>•	 Ciclo endógeno, no fígado, por meio da ação também da LPL, há a conversão</p><p>da VLDL ( lipoproteína de densidade muito baixa) em LDL (lipoproteína de den-</p><p>sidade baixa), responsável por carrear os lipídeos para o tecido periférico.</p><p>Dislipidemias   7</p><p>O último ciclo é caracterizado pelo transporte reverso do colesterol, em que os li-</p><p>pídeos, especialmente o colesterol, volta ao fígado.</p><p>Figura 3. Dislipidemia (cardiologia)</p><p>Fonte: Blamb/Shutterstock.com</p><p>Se liga! Os ácidos graxos livres liberados pela lipoproteína lipase,</p><p>como também pelo tecido adiposo graças à ação de lipases hormônio-sensí-</p><p>veis, são transportados quase exclusivamente pela albumina e constituem o</p><p>principal substrato energético do plasma, além de fonte de formação de trigli-</p><p>cérides no fígado.</p><p>Dislipidemia e aterosclerose</p><p>A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima chamadas ateromas (ou</p><p>placas ateromatosas ou ateroscleróticas). As placas ateromatosas são lesões ele-</p><p>vadas compostas por centro mole e grumoso de lipídios (principalmente colesterol</p><p>e ésteres de colesterol, com restos necróticos), recobertas por uma cápsula fibrosa.</p><p>As placas ateroscleróticas podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular e se</p><p>Dislipidemias   8</p><p>romper, evoluindo para trombose catastrófica dos vasos. Essas também enfraque-</p><p>cem a média subjacente e levam à formação de aneurisma.</p><p>Os mecanismos pelos quais a dislipidemia contribui para a aterogênese incluem:</p><p>•	 Hiperlipidemia crônica, em especial hipercolesterolemia, que pode comprome-</p><p>ter diretamente a função endotelial por provocar aumento da produção local</p><p>de radicais livres derivados do oxigênio, dentre outras funções; esses produtos</p><p>aceleram a redução do óxido nítrico, diminuindo a sua atividade vasodilatadora.</p><p>•	 Com a hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas acumulam-se dentro da íntima,</p><p>local onde supostamente produzem dois derivados patogênicos: LDL oxidada</p><p>e cristais de colesterol. A LDL é oxidada através da ação de radicais livres de</p><p>oxigênio produzidos localmente por macrófagos e células endoteliais, e ingeri-</p><p>dos pelos macrófagos através do receptor depurador, resultando na formação</p><p>de células espumosas. Ademais, a LDL oxidada estimula a secreção de fatores</p><p>de crescimento local, citocinas e quimiocinas, aumentando o recrutamento de</p><p>monócitos, e também possui ação citotóxica para as células endoteliais e mus-</p><p>culares lisas. Recentemente, tem-se mostrado que diminutos cristais de coles-</p><p>terol extracelulares encontrados em lesões ateroscleróticas iniciais funcionam</p><p>como sinais de “perigo”, já que ativam células imunes inatas, como monócitos</p><p>e macrófagos.</p><p>4. CLASSIFICAÇÃO</p><p>As dislipidemias podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis elevados de</p><p>lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos).</p><p>As hiperlipidemias podem ser classificadas como primárias, ou seja, de origem</p><p>genética, monogênicas ou poligênicas; ou secundárias, associadas com comorbida-</p><p>des, medicamentos ou estilo de vida do paciente.</p><p>Além disso, laboratorialmente pode ser classificada em:</p><p>•	 Hipercolesterolemia isolada: elevação exclusivamente da fração de LDL (≥160 mg/dL).</p><p>•	 Hipertrigliceridemia isolada: elevação exclusivamente da fração de trigliceríde-</p><p>os (≥ 150 mg/dL com jejum ou ≥ 175 mg/dL semjejum).</p><p>•	 Hiperlipidemia mista: aumento aumento das frações de TG e LDL associados,</p><p>mesmos valores citados acima.</p><p>•	 HDL baixo: redução dos valores de HDL isoladamente ou em associação</p><p>com elevação de LDL ou TG, sendo <40 mg/dL  em homens  e < 50 mg/dL em</p><p>mulheres.</p><p>Dislipidemias   9</p><p>•</p><p>Saiba mais! O cálculo de LDL é realizado pelafórmula</p><p>de Friedewald:</p><p>LDL = CT - HDL - TG/5</p><p>No entanto, tal fórmula só é utilizada se valores de TG < 400 mg/dL, caso valo-</p><p>res acima, o diagnóstico é feito pelos valores do colesterol não-HDL, sendo que</p><p>para valores ≥ 190 mg/dLpode-se considerar a hiperlipidemia mista.</p><p>Dislipidemias primárias</p><p>DISLIPIDEMIA</p><p>PRIMÁRIA</p><p>Hipercolesterolemia familiar</p><p>Defeito familiar da apo B-100</p><p>Hiperlipidemia familiar</p><p>combinada</p><p>Hipercolesterolemia</p><p>autossômica recessiva</p><p>Mutação do gene PCSK9</p><p>Hiperlipidemia familiar</p><p>combinada</p><p>Hipertrigliceridemia familiar</p><p>Hiperquilomicronemia</p><p>Hiperlipidemia familiar</p><p>combinada</p><p>Disbetalipoproteinemia</p><p>ou tipo III</p><p>Hipoalfalipoproteinemia</p><p>familiar</p><p>Deficiência de apo A1</p><p>Deficiência de CETP</p><p>PRINCIPAIS CAUSAS DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS</p><p>Hipercolesterolemia</p><p>Hipertrigliceridemia</p><p>Hiperlipidemia mista</p><p>HDL reduzida</p><p>HDL elevada</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Dislipidemias   10</p><p>A forma mais severa de hipercolesterolemia é a hipercolesterolemia familiar (HF),</p><p>doença autossômica dominante. Elevação plasmática da concentração de colesterol</p><p>em 2 vezes acima do limite de normalidade é observada na forma heterozigótica, e</p><p>de 3 a 6 vezes na homozigótica, sem aumento de TG. Defeitos na síntese, transpor-</p><p>te pelo retículo endoplasmático e Golgi, ligação à partícula de LDL, internalização e</p><p>dissociação da partícula de LDL foram descritos em consequência de cerca de 900</p><p>mutações no gene do receptor de LDL (receptor B/E).</p><p>Hipercolesterolemia decorrente da diminuição da ligação de LDL ao receptor B/E,</p><p>acarretando redução em 50% no clearance desta LP, advém do defeito familiar de</p><p>apo B-100, com incidência de 1:1000 na Europa Central, e menor frequência nas de-</p><p>mais populações.</p><p>Hipercolesterolemia autossômica recessiva, representada por mutações na pro-</p><p>teína ARH, uma proteína adaptadora necessária para a internalização do complexo</p><p>LDL-receptor é de menor incidência, acarretando elevação plasmática de LDL-C é em</p><p>torno de 2 vezes o valor normal à semelhança do defeito familiar de apo B-100.</p><p>Mutações no gene da proteína PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin-like kexin</p><p>type 9) podem conferir ganho ou perda de função. No primeiro caso, observa-se</p><p>maior degradação do receptor B/E, o que condiciona elevação plasmática no LDL-C.</p><p>Em casos de perda de função da proteína valores séricos de LDL-C abaixo de 70 mg/</p><p>dL podem ser encontrados.</p><p>A forma mais frequente de hiperlipidemia primária é a hiperlipidemia familiar</p><p>combinada (HFC), caracterizada pelo aumento na produção de apo B e manifestada</p><p>pela elevação de LDL e VLDL. A variabilidade de apresentação dos lípides plasmá-</p><p>ticos dificulta a sua identificação clínica, podendo ocorrer hipercolesterolemia e/ou</p><p>hipertrigliceridemia, redução de HDL e aumento de apo B. A herança é autossômica</p><p>dominante, com incidência de 1 a 2% na população geral e 10 a 20% nos portadores</p><p>de doença coronariana, o que determina aumento de 2 a 5 vezes no risco de DCV. As</p><p>alterações séricas da HFC não são manifestadas antes da terceira década de vida,</p><p>também não são encontradas dislipidemias em crianças portadoras desta herança</p><p>genética.</p><p>Aumento dos TG plasmáticos entre 200-500 mg/dL e redução de HDL-C, porém</p><p>com LDL-C e apo B normais, pode decorrer da hipertrigliceridemia familiar (HTGF),</p><p>caracterizada por aumento de VLDL ricas em TG. O defeito genético não é conhecido</p><p>e pode estar associado com a mesma alteração da HFC.A HTGF possui herança au-</p><p>tossômica dominante e o diagnóstico é feito somente após a puberdade e, na maio-</p><p>ria das vezes, difícil de distinguir da HFC.</p><p>Hipertrigliceridemias severas (> 1.000 mg/dL) ocorrendo desde a infância, cujas</p><p>complicações mais frequentes são pancreatite aguda e dor abdominal recorrentes</p><p>caracterizam a hiperquilomicronemia. As causas primárias são a deficiência da lipo-</p><p>proteína lipase ou da apo CII, que é co-fator da LPL. Pela falta da LPL, os TG dos qui-</p><p>lomícrons e das VLDL não são hidrolisados, dificultando a ligação das partículas aos</p><p>receptores específicos, reduzindo o seu catabolismo.</p><p>Dislipidemias   11</p><p>Disbetalipoproteinemia familiar, também denominada hiperlipemia do tipo III de</p><p>Fredrickson, é de frequência rara na população. Manifesta-se por hipertrigliceridemia</p><p>e hipercolesterolemia moderada a severa, cujos valores variam entre 300-400 mg/dL,</p><p>determinados pelo acúmulo de partículas remanescentes com maior conteúdo de</p><p>colesterol.</p><p>A hipoalfalipoproteinemia familiar, doença autossômica dominante, é caracteriza-</p><p>da pela redução da concentração plasmática de HDL-C e pelo maior risco de doença</p><p>cardiovascular. Os defeitos genéticos e metabólicos que causam a diminuição de</p><p>HDL-C não são conhecidos.</p><p>A deficiência de apo AI pode ser causada por mutações no gene da apo AI ou no</p><p>lócus apo A1/CIII/AIV e apresenta herança autossômica recessiva. Além da reduzida</p><p>concentração</p><p>plasmática de HDL, as manifestações incluem a maior predisposição</p><p>para doença cardiovascular, xantomas e opacidade da córnea.</p><p>Se liga! Os xantomas cutâneos consistem em máculas, pápulas,</p><p>placas, nódulos de coloração castanho-amarelada, rosada ou alaranjada ou em</p><p>infiltrações dos tendões. Histologicamente há acúmulos de células xantomato-</p><p>sas - macrófagos contendo gotículas de lipídeos.</p><p>O xantelasma, é o tipo mais comum de todos os xantomas. Na maioria dos ca-</p><p>sos, trata-se de um achado isolado, não relacionado com hiperlipidemia.</p><p>As causas primárias e secundárias devem ser investigadas em quadros de dis-</p><p>lipidemia, no entanto, após descartar as causas secundárias, pode-se começar a</p><p>investigação das causas primárias, que majoritariamente são poligênicas, ou seja,</p><p>resultado de acúmulo de mutações genéticas. As monogênicas são menos comuns</p><p>e estão relacionadas a alteração específica de único nucleotídeo.</p><p>Dislipidemias   12</p><p>Dislipidemias secundárias</p><p>DISLIPIDEMIAS</p><p>SECUNDÁRIAS</p><p>Hipotireoidismo</p><p>Síndrome nefrótica</p><p>Hepatopatias obstrutivas –</p><p>colestase</p><p>Anorexia nervosa</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>Insuficiência renal</p><p>Acromegalia</p><p>Síndrome de Cushing</p><p>PRINCIPAIS CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS</p><p>Dislipidemia</p><p>secundária a doenças</p><p>Obesidade</p><p>Síndrome metabólica</p><p>Estrógenos</p><p>Betabloqueadores</p><p>Retinoides</p><p>Antiretrovirais</p><p>Ciclosporina</p><p>Glicocorticoides</p><p>Dislipidemia</p><p>secundária</p><p>a medicamentos</p><p>Tabagismo</p><p>Etilismo</p><p>Dieta com alto teor de</p><p>gordura</p><p>Dislipidemia</p><p>secundária</p><p>a hábitos de vida</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Dislipidemias   13</p><p>As causas secundárias tem sido mais comuns, como já dito anteriormente.</p><p>Também o crescimento da população idosa vem se associando à maior frequência</p><p>de dislipidemias secundárias, devido à elevada incidência de comorbidades presen-</p><p>tes nas faixas etárias mais avançadas. Basicamente encontramos três grupos de</p><p>etiologias secundárias: dislipidemias secundárias a doenças, secundárias a medica-</p><p>mentos e secundárias a hábitos de vida inadequados.</p><p>Dislipidemias secundárias a doenças</p><p>A alteração mais frequente na síndrome nefrótica é a elevação na concentra-</p><p>ção plasmática de LDL-C, às vezes acompanhada por aumento na concentração</p><p>de VLDL. As causas mais prováveis são aumento da produção hepática de VLDL e</p><p>maior conversão em LDL.</p><p>O hipotireoidismo é uma causa comum de hiperlipidemia. A manifestação clássi-</p><p>ca é a elevação na concentração de LDL-C, mas também pode haver hipertrigliceride-</p><p>mia. A elevação de LDL-C está associada à diminuição da remoção de LDL por causa</p><p>da menor síntese de receptor de LDL.O hipotireoidismo também pode reduzir a ati-</p><p>vidade da lipoproteína lipase periférica, predispondo ao aumento da concentração</p><p>plasmática de triglicérides. Ao pensar em causas secundárias, a diabetes mellitus</p><p>merece uma atenção especial, pois costuma vir combinada com aumento de TG e</p><p>LDL e diminuição de HDL.</p><p>A resistência à insulina está relacionada com aumento na concentração de trigli-</p><p>cérides, redução de HDL-C e maior formação de LDL pequenas. A hipertrigliceride-</p><p>mia, principal característica da dislipidemia da síndrome metabólica e do diabetes</p><p>mellitus, é causada primariamente pelo aumento da produção de triglicérides e apo</p><p>B-100 pelo fígado, levando à maior formação VLDL. A secreção de apo B-100 é re-</p><p>gulada pela disponibilidade de lípides nos hepatócitos. Se o conteúdo de lípides for</p><p>escasso, a apo B-100 será degradada com menor quantidade de VLDL formada.</p><p>A resistência à insulina está associada com o aumento da produção de lípides</p><p>pelas três vias principais: fluxo de ácidos graxos para o fígado proveniente do tecido</p><p>adiposo, captação hepática de VLDL, IDL e remanescentes de quilomícrons, e síntese</p><p>hepática de ácidos graxos. Consequentemente, há elevação da formação das partí-</p><p>culas ricas em triglicérides, maior aporte destas ao fígado e estímulo à produção de</p><p>lipase lipoprotéica hepática. Dessa forma, o aumento da enzima lipase lipoprotéica</p><p>hepática contribui ainda mais para a formação de LDL e HDL pequenas. Além disso,</p><p>a elevação da concentração de ácidos graxos livres no plasma restringe a ação da</p><p>lipoproteína lipase periférica, pelo fato de sua maior concentração na interface partí-</p><p>cula-enzima bloquear a interação da lipoproteína lipase periférica com quilomícrons</p><p>e VLDL.</p><p>Os SREBP (sterolr egulatory e lement binding protein) – proteínas de ligação ao</p><p>elemento responsivo ao esterol – são importantes ativadores da síntese lipídica no</p><p>fígado e atuam como mediadores da ação da insulina nesse órgão. A ativação de</p><p>Dislipidemias   14</p><p>SREBP-1c, por via insulino-sensível e IRS-2 independente, favorece a síntese de áci-</p><p>dos graxos.</p><p>Outra característica da dislipidemia diabética é a maior concentração de LDL</p><p>pequenas e mais densas. Essas partículas estão associadas à aterogenicidade. A</p><p>formação de LDL pequenas e densas é dependente da proteína de transferência de</p><p>colesterol éster, que promove a troca de colesterol éster da LDL por triglicérides de</p><p>VLDL e quilomícrons. O maior conteúdo de triglicérides nas LDL favorece a atividade</p><p>das enzimas lipoproteína lipase periférica e lipase hepática, gerando as LDL menores</p><p>e mais densas. As concentrações de HDL-colesterol e apo AI estão caracteristica-</p><p>mente reduzidas nos indivíduos portadores de resistência à insulina. Essa alteração</p><p>é decorrente da ação da proteína de transferência de colesterol éster, mediando a</p><p>troca de colesterol éster da HDL por triglicérides das lipoproteínas VLDL e quilomí-</p><p>crons. O catabolismo da apo AI está aumentado no DM tipo 2. Um estudo demonstra</p><p>que a apo AI dissocia-se da HDL enriquecida de triglicérides e é catabolizada pelos</p><p>rins.</p><p>A resistência à insulina e a diabetes melito tipo 2 com frequência são caracteriza-</p><p>das por dislipidemia, especialmente em associação à obesidade central (visceral),</p><p>hipertensão e doença cardiovascular. Este conjunto de transtornos metabólicos é</p><p>coletivamente denominado síndrome metabólica.</p><p>Conceito: A síndrome metabólica é uma entidade clínica caracte-</p><p>rizada por resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia (LDL elevada e HDL</p><p>reduzida), hipercoagulabilidade, e estado inflamatório, que pode ser desencade-</p><p>ada por liberação de citocinas dos adipócitos. A dislipidemia, a hiperglicemia e</p><p>a hipertensão são fatores de risco para doenças cardíacas; por outro lado, a hi-</p><p>percoagulabilidade sistêmica e o estado pró-inflamatório podem contribuir para</p><p>a disfunção endotelial e/ou trombose.</p><p>Dislipidemias secundária a medicamentos</p><p>As dislipidemias geralmente ocorrem em associação com outros fatores de risco</p><p>que requerem tratamento, como a hipertensão. Alguns agentes anti-hipertensivos</p><p>comuns podem causar efeitos adversos nos níveis séricos lipídicos. Outras drogas,</p><p>como os corticosteróides, podem aumentar tanto o colesterol como os triglicérides.</p><p>A isotretinoína, utilizada para a acne grave, pode cursar com diminuição de HDL e</p><p>dislipidemia mista. No entanto, efeitos dislipidêmicos de medicamentos costumam</p><p>ser mais proeminentes em pacientes que já possuem algum distúrbio lipídico ou que</p><p>possuem causas secundárias associadas, como obesidade e etilismo.</p><p>Dislipidemias   15</p><p>Saiba mais! Os agentes bloqueadores ß-adrenérgicos são fre-</p><p>quentes contribuintes para os perfis lipídicos alterados, têm efeitos benéficos</p><p>após um infarto do miocárdio, mas também tendem a promover ganho de peso,</p><p>elevar os triglicerídeos e diminuir a HDL.</p><p>Os estrógenos estimulam a produção de triglicérides, de maneira dose-depen-</p><p>dente. O uso de contraceptivos e a terapia de reposição hormonal podem provocar</p><p>a hipertrigliceridemia. Os estrógenos atuam elevando a produção de VLDL, porém</p><p>aumentam a remoção de LDL da circulação por maior síntese de receptores de LDL,</p><p>podendo diminuir as concentrações plasmáticas de LDL-C.</p><p>Entre os outros grupos de medicamentos que podem desencadear dislipidemias</p><p>secundárias estão fármacos, como tiazidas, antirretrovirais, ciclosporina, tacrolimus</p><p>e glicocorticoides.</p><p>Dislipidemia secundárias a hábitos de vida</p><p>inadequados</p><p>O fumo causa reduções em graus variáveis no HDL-C e pode induzir resistência à</p><p>insulina.</p><p>A ingestão excessiva de gordura saturada, colesterol e ácidos graxos trans podem</p><p>aumentar a concentração plasmática de LDL-c e induzirem intensa lesão ateroscleró-</p><p>tica, condições que culminam em maior risco cardiovascular.</p><p>A ingestão regular de bebidas alcoólicas pode alterar significativamente o me-</p><p>tabolismo dos triglicérides. O álcool é metabolizado basicamente por meio de três</p><p>vias: catalase, oxidação microssomal e álcool desidrogenase, sendo esta última a via</p><p>preponderante. A álcool desidrogenase converte o álcool em acetaldeído, que sob</p><p>ação da acetaldeído desidrogenase é convertido em CO2, H2O e acetil CoA. O acetil</p><p>CoA é o precursor da síntese de ácidos graxos. Por sua vez, o álcool provoca aumen-</p><p>to na concentração de NADH, que inibe a oxidação de ácidos graxos no fígado, ele-</p><p>vando a produção de triglicérides e VLDL. A hipertrigliceridemia é a alteração mais</p><p>frequente, mas geralmente associada ao aumento de HDL-C, decorrente da menor</p><p>atividade da lipase hepática.</p><p>5. QUADRO CLÍNICO</p><p>As hiperlipidemias, em geral, não apresentam manifestações clínicas. Nos casos</p><p>mais severos, pode ocorrer a formação de xantomas. Diversos tipos de xantomas po-</p><p>dem ser observados e caracterizam as diferentes dislipidemias. O desenvolvimento</p><p>Dislipidemias   16</p><p>de xantomas tendinosos e tuberosos, xantelasmas e arco córneo são sinais clínicos</p><p>característicos das hipercolesterolemias primárias, os quais refletem acúmulo de</p><p>colesterol em macrófagos infiltrados nos tendões e na pele.</p><p>A hipertrigliceridemia acima de 1.000 mg/dL indica presença de quilomícrons,</p><p>que podem ser detectados pela observação do plasma leitoso. Xantomas eruptivos</p><p>nas regiões dorsal e glútea, nos braços, nas mãos e nas coxas, além de hepatoes-</p><p>plenomegalia, pancreatite ou dores abdominais recorrentes são observados com</p><p>frequência.</p><p>Saiba mais! A apresentação clínica da pancreatite aguda se-</p><p>cundária à hipertrigliceridemia não difere da pancreatite por outras etiologias,</p><p>sendo caracterizada por dor aguda e constante na região epigástrica e/ou</p><p>quadrante superior direito abdominal, irradiando para o dorso. A dor pode durar</p><p>dias e estar associada à náuseas e vômitos. Nas formas leves de pancreatite,</p><p>os princípios do tratamento são os mesmos nas diferentes etiologias. A terapia</p><p>é suportiva e inclui reposição hídrica, analgésicos, oxigenoterapia, antieméticos</p><p>e suspensão da dieta oral.</p><p>A presença de xantomas é frequente em quase 50% dos indivíduos portadores</p><p>da disbetalipoproteinemia familiar, caracterizada pela formação de xantoma palmar,</p><p>presente de forma plana nas linhas das palmas das mãos, como sinal patognomôni-</p><p>co da doença. Xantomas tuberosos ou tuberoeruptivos também são comuns, além</p><p>da ocorrência de doença aterosclerótica prematura.</p><p>Em decorrência da elevação plasmática do LDL colesterol, ocorrem maior cap-</p><p>tação de LDL, desenvolvimento acelerado de aterosclerose e, consequentemente,</p><p>maior incidência de doença cardiovascular. Salienta-se que, na forma homozigótica</p><p>da hipercolesterolemia familiar, a ocorrência de manifestação clínica de doenças ar-</p><p>teriais isquêmicas dá-se antes dos 20 anos de idade.</p><p>Figura 4. Xantelasma e xantoma.</p><p>Fonte: DesignNata/Shutterstock.com</p><p>Dislipidemias   17</p><p>6. DIAGNÓSTICO</p><p>A avaliação inicial deve incluir histórico completo e exame físico com cuidadosa</p><p>atenção às causas potenciais secundárias dos distúrbios lipídicos.</p><p>As diretrizes recomendam que todos os indivíduos adultos avaliem o perfil lipí-</p><p>dico. Em caso de não haver alteração, os exames devem ser repetidos após cinco</p><p>anos.</p><p>Os valores de alvo terapêutico variam de acordo o risco cardiovascular do pacien-</p><p>te e se o exame foi obtido com jejum ou não.</p><p>LÍPIDES COM JEJUM (MG/DL) SEM JEJUM (MG/DL) CATEGORIA</p><p>REFERENCIAL</p><p>Colesterol total < 190 < 190 Desejável</p><p>HDL-c > 40 > 40 Desejável</p><p>Triglicérides < 150 < 175 Desejável</p><p>CATEGORIA DE RISCO</p><p>LDL-c</p><p>< 130</p><p>< 100</p><p>< 70</p><p>< 50</p><p>< 130</p><p>< 100</p><p>< 70</p><p>< 50</p><p>Baixo</p><p>Intermediário</p><p>Alto</p><p>Muito alto</p><p>Não HDL-c</p><p>< 160</p><p>< 130</p><p>< 100</p><p>< 80</p><p>< 160</p><p>< 130</p><p>< 100</p><p>< 80</p><p>Baixo</p><p>Intermediário</p><p>Alto</p><p>Muito alto</p><p>Tabela 1. Valores referenciais e de alvo terapêutico do perfil lipídico (adultos > 20 anos).</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>É importante ressaltar que valores de CT ≥ 310 mg/dL (para adultos) ou CT ≥ 230</p><p>mg/dL (crianças e adolescentes) podem ser indicativos de hipercolesterolemia fami-</p><p>liar, se excluídas as dislipidemias secundárias. Como para o LDL-c e o não HDL-c, os</p><p>valores referenciais variam de acordo com o risco cardiovascular estimado, são su-</p><p>geridos valores de alvo terapêutico para estas variáveis, de acordo com a categoria</p><p>de risco. Os parâmetros CT, HDL-c, LDL-c e não HDL-c não sofrem influência do esta-</p><p>do alimentar. Para os TG sem jejum ovalor desejável é considerado < 175 mg/dL.</p><p>Determinação das concentrações de lípides e</p><p>lipoproteínas séricas</p><p>Colesterol total e TG são determinados na rotina laboratorial por métodos en-</p><p>zimáticos colorimétrico, com uso de plasma ou soro colhido após jejum ou no</p><p>pós-alimentar. Por meio da fórmula de Friedewald pode-se determinar, de maneira</p><p>simplificada, a concentração de LDL colesterol (LDL-C). Para tanto, mede-se o CT e o</p><p>Dislipidemias   18</p><p>HDL colesterol (HDL-C), este último após precipitação em conjunto das LP que con-</p><p>têm apo B (LDL e VLDL).</p><p>Para se obter a medida do LDL colesterol (LDL-C) calcula-se, aproximadamente, o</p><p>valor do VLDL colesterol (VLDL-C), representado portriglicérides/5. Assim, LDL-C =</p><p>CT - HDL-C - TG/5. O valor máximo tolerável para avaliar o VLDL-C, é, aqui, 400 mg/dL</p><p>de trigliceridemia. Existem, ainda, as determinações diretas de HDL-C e LDL-C plas-</p><p>máticos. Embora o jejum não seja pré-requisito para as determinações de colesterol</p><p>total, a coleta no estado pós-alimentar pode subestimar os valores de HDL-C.</p><p>Avaliação de risco cardiovascular</p><p>A identificação dos indivíduos com risco de um evento coronariano agudo é es-</p><p>sencial para prevenção. A estratificação de risco cardiovascular é realizado por meio</p><p>de calculadoras facilmente de acordo com o Escore de Risco Global (ERG), que ava-</p><p>liam o risco de o paciente evoluir com alguma alteração vascular dentro de 10 anos,</p><p>como IAM, AVC, insuficiência cardíaca, dentre outras. Esse escore deve ser utilizado</p><p>na avaliação inicial.</p><p>Estratificação de risco em pacientes sem tratamento hipoglicemiante:</p><p>•	 Risco muito alto: Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica significa-</p><p>tiva (coronária, cerebrovascular, vascular periférica), com ou sem eventos clíni-</p><p>cos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial.</p><p>•	 Alto risco:</p><p>Aterosclerose subclínica diagnosticada por algum método diagnóstico:</p><p>Aneurisma de aorta abdominal.</p><p>Taxa de Filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min, sem necessidade de diálise.</p><p>LDL ≥ 190 mg/dL.</p><p>Diabetes mellitus associada ao LDL entre 70-189 mg/dL.</p><p>Se liga! ER: idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; tem-</p><p>po de diagnóstico do diabetes > 10 anos; história familiar de parente de primei-</p><p>ro grau com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher);</p><p>tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); hipertensão arterial sistê-</p><p>mica; síndrome metabólica, de acordo com a International Diabetes Federation;</p><p>presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia; TFG < 60</p><p>mL/min.</p><p>Dislipidemias   19</p><p>•	 Risco intermediário: Indivíduos com valores entre 5-20%, se for do sexo mascu-</p><p>lino e se for do sexo feminino ou diabéticos sem critérios no DASC ou ER, valo-</p><p>res entre5-10%.</p><p>•	 Baixo risco: Valores< 5% em qualquer indivíduo, quando utilizado ERG.</p><p>Estratificação de risco em pacientes em uso de estatinas:</p><p>A diretriz de dislipidemias propõe que seja utilizado um fator de correção para o</p><p>colesterol total (CT) para o cálculo do ERG nesses pacientes, multiplicando-se o CT</p><p>por 1,43.</p><p>SEM ESTATINAS COM ESTATINAS</p><p>RISCO REDUÇÃO (%) META DE LDL</p><p>(MG/DL)</p><p>META DE NÃO HDL</p><p>(MG/DL)</p><p>Muito Alto >50 <50 <80</p><p>Alto >50</p><p><70 <100</p><p>Intermediário 30-50 <100 <130</p><p>Baixo >30 <130 <160</p><p>Tabela 2. Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual do colesterol da lipoproteína de</p><p>baixa densidade e do colesterol não-HDL para pacientes com ou sem uso de estatinas.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>7. TRATAMENTO</p><p>Tratamento não medicamentoso</p><p>O aspecto fundamental no tratamento da dislipidemia inclui medidas não farma-</p><p>cológicas direcionadas não somente à redução dos níveis de lipídios séricos, mas</p><p>também a outros fatores de risco cardiovascular. A conduta não medicamentosa</p><p>deve ser recomendada a todos os pacientes com dislipidemia, incluindo, terapia nu-</p><p>tricional, exercícios físicos e cessação do tabagismo.</p><p>Estudos demonstram que o aumento do consumo de gorduras totais tem associa-</p><p>ção com elevação da concentração plasmática de colesterol e, dessa forma, a maior</p><p>incidência de aterosclerose. A elevada ingesta de alimentos ricos em colesterol e</p><p>gorduras saturadas tem relação com aumento dos níveis de colesterol plasmático.</p><p>Os ácidos graxos ômega-3 (abundantes em óleos de peixe) são benéficos, enquanto</p><p>Dislipidemias   20</p><p>as gorduras insaturadas (trans) produzidas por hidrogenação artificial de óleos poli-</p><p>-insaturados (utilizados em produtos de panificação e na margarina) afetam adver-</p><p>samente os perfis de colesterol. Assim, o consumo de gorduras saturadas deve ser</p><p>limitado na dieta, porém o mais importante é sua substituição parcial por insatura-</p><p>das, principalmente por poli-insaturadas, que estão associadas à diminuição de CT,</p><p>possuem relação com a redução nos valores de LDL e colesterol total.</p><p>A prática de exercícios físicos é considerado um coadjuvante da dieta no trata-</p><p>mento não farmacológico da hipertrigliceridemia associada à obesidade, pois exerce</p><p>influência na melhora do perfil lipídico, condutância vascular, complacência arterial,</p><p>redução dos níveis de gordura corporal, entre outras respostas benéficas. Com base</p><p>na V Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose é recomen-</p><p>dado que exercícios aeróbicos como caminhadas, corridas leves, ciclismo e natação</p><p>devam ser realizados de três a seis vezes na semana, em sessões com duração de</p><p>30 a 60 minutos, totalizando em média 150 minutos/semana de exercícios leves a</p><p>moderados. Pacientes assintomáticos dispensam avaliação médica prévia, devendo</p><p>ser mantidos os medicamentos de uso regular.</p><p>Tratamento medicamentoso</p><p>A decisão para o início da terapia medicamentosa das dislipidemias depende de</p><p>alguns fatores, como o risco cardiovascular, onde, em pacientes de alto ou muito alto</p><p>risco, o tratamento da dislipidemia deve incluir medicamentos já em associação com</p><p>as modificações do estilo de vida a serem propostas. Para os pacientes de risco mo-</p><p>derado ou baixo, inicialmente o tratamento está relacionada a mudanças no estilo de</p><p>vida (MEV), como alterações na alimentação e realização de atividade física (150 mi-</p><p>nutos/semana), sendo que o tratamento medicamentoso pode ser associado imedia-</p><p>tamente se indivíduo de muito alto ou alto risco e se riscos intermediários ou baixo,</p><p>pode ser associado após 3-6 meses com o MEV sem alcançar alvo terapêutico.</p><p>Em quadros de hipercolesterolemia isolada, as estatinas são os medicamentos de</p><p>escolha, sendo que a atorvastatina e rosuvastatina são estatinas de alta potência.</p><p>Podem estar associadas ao ezetimiba, colestiramina e, em casos específicos, aos fi-</p><p>bratos e ácido nicotínico.</p><p>No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os</p><p>fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se</p><p>ainda utilizar, nesta dislipidemia, os ácidos graxos ômega 3, isoladamente ou em as-</p><p>sociação com outros fármacos.</p><p>Na hiperlipidemia mista, a taxa sérica de TG deve orientar como o tratamento far-</p><p>macológico será iniciado. Caso valores de triglicérides > 500 mg/dL, está indicado</p><p>tratamento comfibrato, devido ao elevado riscorisco de pancreatite.</p><p>Não são propostas metas para o HDL-c e não se recomenda tratamento medica-</p><p>mentoso visando à elevação dos níveis HDL-c.</p><p>Dislipidemias   21</p><p>TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DE ACORDO COM A DISLIPIDEMIA</p><p>• Estatinas</p><p>• Ezetimiba</p><p>• Colestiramina</p><p>HIPERCOLESTROLEMIA</p><p>• Fibratos</p><p>• Ácido nicotínico</p><p>• Ácidos graxos ômega 3</p><p>HIPERTRIGLICERIDEMIA</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Estatinas</p><p>As estatinas são potentes inibidores da HMG CoA redutase, enzima que controla a</p><p>etapa limitante da biossíntese do colesterol. Essa inibição regula a produção dos re-</p><p>ceptores de LDL, aumentando a remoção de LDL do plasma. São os melhores agen-</p><p>tes para a redução do colesterol plasmático.</p><p>Os inibidores da HMG CoA redutase são bem tolerados. Os efeitos colaterais mais</p><p>frequentes são mialgia e intolerância gástrica. Os pacientes devem ser monitorados</p><p>com medidas da CPK (creatino fosfoquinase) e transaminases hepáticas no início do</p><p>tratamento e a cada mudança de dose da estatina. O risco de rabdomiólise é baixo e</p><p>dose-dependente, mas não deve ser desprezado, principalmente quando houver as-</p><p>sociação de outros medicamentos como fibratos, em especial o genfibrozil, além de</p><p>medicamentos que são metabolizados pela mesma via como imunossupressores (ci-</p><p>closporina), antibióticos macrolídeos (claritromicina), antifúngicos imidazólicos (itraco-</p><p>nazol), bloqueadores de canal de cálcio e inibidores das proteases, entre outros.</p><p>PRAVASTATINA SINVASTATINA ATORVAS­</p><p>TATINA FLUVASTATINA ROSUVAS­</p><p>TATINA</p><p>Dose máxima</p><p>(mg/dia) 40 80 80 40 40</p><p>LDL-C (redução</p><p>máxima) % 34 47 60 24 65</p><p>TG (redução</p><p>máxima) % 24 18 29 10 23</p><p>HDL-C (aumento</p><p>máximo) % 12 12 6 8 13</p><p>Metabolização</p><p>(via CYP) Não definida P450-3A4 P450-3A4 P450-2C9 P450-2C9</p><p>Tabela 3. Especidicações das diferentes estatinas.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Dislipidemias   22</p><p>Ezetimibe</p><p>O ezetimibe é um medicamento que reduz o colesterol plasmático, pois inibe a</p><p>absorção intestinal de colesterol alimentar e biliar, sem alterar a absorção de sais</p><p>biliares. Essa inibição ocorre no transportador específico de colesterol Niemann-Pick</p><p>C1 Like 1 Protein (NCPL1). O uso isolado do ezetimibe (10 mg/dia) no tratamento da</p><p>hipercolesterolemia reduz o LDL-C em aproximadamente 18%, porém a administra-</p><p>ção associada à estatina potencializa em 15-20% a redução do colesterol. A co-admi-</p><p>nistração de ezetimibe 10 mg/dia com estatina em sua menor dose provoca redução</p><p>da colesterolemia semelhante à dose máxima desta. Apresenta poucos efeitos cola-</p><p>terais, como mialgias e artralgias.</p><p>Quelantes de sais biliares</p><p>A colestiramina é a resina quelante de sais biliares comercialmente disponível no</p><p>país. Essa resina troca ânions cloreto por sal biliar e é excretada nas fezes. A maior</p><p>excreção fecal de sais biliares provoca aumento na conversão de colesterol em</p><p>ácidos biliares no fígado. A maior utilização de colesterol no hepatócito aumenta a</p><p>síntese de receptores de LDL, provocando maior captação das LDL plasmáticas. Na</p><p>dose terapêutica, a redução do colesterol plasmático é de 15-25%, porém pode elevar</p><p>a trigliceridemia. O efeito colateral mais frequente é a obstipação intestinal, e, em</p><p>razão de sua forma de apresentação (pó solúvel), ocorre baixa tolerabilidade. Além</p><p>disso, a colestiramina, por ligar-se às moléculas carregadas negativamente na luz</p><p>intestinal, pode interferir na absorção de outras medicações, incluindo levotiroxina,</p><p>digoxina, varfarina e tiazídicos. Recomenda-se administrar a colestiramina pelo me-</p><p>nos 4 horas antes ou 1 hora após outras medicações.</p><p>Fibratos</p><p>Os fibratos reduzem os triglicérides plasmáticos em até 50%, aumentam HDL-C em</p><p>cerca de 20% e têm efeito variável no LDL-C. Atuam ativando PPAR-alfa (peroxisome</p><p>proliferator-activated receptor), receptor nuclear que provoca maior oxidação de ácidos</p><p>graxos, síntese de lipoproteína lipase periférica e redução da produção de apo C-III, o</p><p>que contribui para a redução da trigliceridemia. Além disso, os fibratos aumentam a</p><p>síntese de apos A-I e A-II, elevando a produção de HDL43. Os efeitos colaterais mais</p><p>frequentes são desconfortos</p><p>gastrintestinais e mialgias. Os fibratos devem ser utiliza-</p><p>dos com cautela na insuficiência renal. Os mesmos cuidados tomados com o uso das</p><p>estatinas devem ser mantidos com os fibratos, principalmente na co-administração de</p><p>medicamentos. O genfibrozil apresenta maior risco nessas associações.</p><p>Derivados do ácido nicotínico</p><p>O ácido nicotínico é o agente hipolipemiante mais antigo. É derivado da vitamina</p><p>B. Em razão da intolerância e dos efeitos colaterais, é pouco utilizado na prática clí-</p><p>nica. Atualmente, utiliza-se o derivado de ácido nicotínico de liberação programada</p><p>Dislipidemias   23</p><p>(niaspan) que apresenta menor efeito colateral. O ácido nicotínico reduz a trigliceri-</p><p>demia em até 50%, LDL-C em até 30%,e é o melhor agente para elevação do HDL-C</p><p>(15-35%). Age inibindo a atividade da lipase hormônio sensível no tecidoadiposo,</p><p>reduz a hidrólise dos triglicérides e libera ácidos graxos livres para a circulação san-</p><p>guínea. Por causa do menor aporte de ácidos graxos para o fígado, diminui a síntese</p><p>de triglicérides e a secreção de VLDL. A elevação na concentração de HDL-C é decor-</p><p>rente da menor atividade da CETP e do catabolismo de apo A-I. Os efeitos colaterais</p><p>mais frequentes como rubor facial, prurido e cefaleia são provocados por aumento</p><p>de formação de prostaglandinas. Esses efeitos podem ser minimizados pela admi-</p><p>nistração de ácido acetilsalicílico 30-60 minutos antes do ácido nicotínico.</p><p>O uso de ácido nicotínico é contraindicado em pacientes portadores de úlcera</p><p>péptica e hepatopatias. Outro cuidado refere-se ao controle da glicemia e do ácido</p><p>úrico, pois com frequência observa-se elevação de ambos. No entanto, o benefício</p><p>do tratamento com derivados do ácido nicotínico sobre a proteção cardiovascular</p><p>ocorre independentemente da glicemia.</p><p>Novos fármacos</p><p>Inibidores da proteína de transferência de ésteres de colesterol: a CETP é res-</p><p>ponsável pela transferência de ésteres de colesterol da HDL para lipoproteínas que</p><p>contêm ApoB, em troca equimolar por TG. Como é previsível, a inibição da CETP au-</p><p>menta a concentração de colesterol na HDL e diminui nas lipoproteínas que contêm</p><p>ApoB, incluindo VLDL e LDL.</p><p>•	 Inibidores da PCSK-9 atuam inibindo a inibição da reciclagem do LDRL: os re-</p><p>ceptores de LDL (LDLR) presentes nos hepatócitos são responsáveis por captar</p><p>o LDL circulante, reduzindo seus valores plasmáticos e degradando-o e a enzi-</p><p>ma PCSK9 favorece esta degradação, portanto, defeitos nesse processo pode</p><p>ser causa de hipercolesterolemia e, nesses casos, os inibidores da PCSK9 são</p><p>efetivos.</p><p>Dislipidemias   24</p><p>Ácidos graxos ômega 3</p><p>CARACTERÍSTICAS GERAIS DA DISLIPIDEMIA</p><p>Fatores de risco</p><p>cardiovascular</p><p>Terapia nutricional Consumo</p><p>moderado de álcool Redução de peso</p><p>Classificação</p><p>laboratorial Classificação etiológica Classificação fenotípica</p><p>(Fredrickson)</p><p>Idade</p><p>Tabagismo</p><p>Dislipidemia</p><p>Diabetes</p><p>Sexo</p><p>Hipertensão</p><p>Ezetimiba</p><p>Resinas</p><p>Estatinas</p><p>Ácido nicotínico</p><p>Fibratos</p><p>Medicações para</p><p>colesterolemia</p><p>Medicações para</p><p>trigliceridemia</p><p>Primária</p><p>Secundária</p><p>Hipercolesterolemia</p><p>isolada</p><p>Hipertrigliceridemia</p><p>isolada</p><p>Hiperlipidemia mista</p><p>HDL baixo</p><p>DISLIPIDEMIA</p><p>Tratamento não</p><p>medicamentoso</p><p>Classificação</p><p>Tratamento</p><p>medicamentoso</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Dislipidemias   25</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil Medicina. 24 ed. Rio de Janeiro: Elsevier</p><p>Saunders, 2012. 1v.</p><p>MARTINS, Mílton de Arruda, et al. Clínica médica, volume 5: Doenças endócrinas e</p><p>metabólicas, doenças ósseas, doenças reumatológicas. Barueri: Manole, 2009.</p><p>Tratado de dermatologia. Thomas B. Fitzpatrick. 7º ed. Rio de Janeiro: Editora</p><p>Revinter, 2010.</p><p>Peter WF Wilson, MD. Visão geral dos fatores de risco estabelecidos para doenças</p><p>cardiovasculares.</p><p>UpToDate [internet]. 2020. [acesso em 05 abr. 2023]. Disponível em: < https://www.</p><p>uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-dise-</p><p>ase?search=fator%20de%20risco%20 para%2aterosclerose&source=search_result&-</p><p>selectedTitle=2~150&usage_type=d fault& display_rank=2#H3 ></p><p>FALUDI, André Arpad et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e preven-</p><p>ção da aterosclerose–2017. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 109, n. 2, p. 1-76,</p><p>2017.</p><p>KUMMAR, Vina, et. Al. Robbins & Cotran. Bases patológicas das doenças. 8ª ed. Rio</p><p>de Janeiro. Elsevier, 2010.</p><p>Imagem utilizada sob licença de Shutterstock.com. Disponível em: <https://www.</p><p>shutterstock.com/image-vector/lipoproteins-cholesterol-realistic-infographic-set-m-</p><p>dl-2176983281>. Acesso em 07 de março de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença de Shutterstock.com. Disponível em: <https://www.</p><p>shutterstock.com/image-vector/atheroma-plaque-artery-wall-80984965>. Acesso em</p><p>07 de março de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença de Shutterstock.com. Disponível em: <https://www.</p><p>shutterstock.com/image-vector/xanthelasma-flattened-benign-neoplasm-close-wo-</p><p>man-2121870665>. Acesso em 07 de março de 2023.</p><p>sanarflix.com.br</p><p>Copyright © SanarFlix. 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