resumo cirurgia aula 3

Prévia do material em texto

<p>TONSILECTOMIA</p><p>1. Administrar dexametasona (0,1 a 0,2 mg/kg IV) no momento da indução para</p><p>minimizar o inchaço e edema pós-operatório.</p><p>2. Posicionar o animal em decúbito ventral com a maxila suspensa por suporte IV para</p><p>soro ou dispositivo semelhante.</p><p>3. Abrir a boca ao máximo e mantê-la aberta com gaze ou esparadrapo.</p><p>4. Localizar a tonsila na fossa tonsilar ou cripta na parede dorsolateral da orofaringe</p><p>caudal ao arco glossopalatino</p><p>5. Rebater caudodorsalmente a margem da cripta tonsilar para expor a tonsila.</p><p>6. Segurar a tonsila em sua base com uma pinça de Allis ou hemostática e recolhê-la</p><p>da cripta.</p><p>7. Seccionar a mucosa hilar na base da tonsila com tesoura Metzenbaum ou um laço</p><p>tonsilectomia.</p><p>8. Ligar a artéria tonsilar que entra na parte caudal da tonsila. Alguns cirurgiões</p><p>excisam a tonsila utilizando eletrocirurgia ou cirurgia a laser.</p><p>9. Apor as bordas da cripta tonsilar com um padrão de sutura simples contínua de 3-0</p><p>ou 4-0 com fio monofilamento absorvível para minimizar a hemorragia.</p><p>A, As tonsilas palatinas estão localizados na faringe dorsolateral. B, Durante tonsilectomia</p><p>everter tonsila da cripta, ligar os vasos tonsilares e começar a transecção ao longo da base.</p><p>C, Fechar a cripta com um padrão contínuo simples para ajudar o controle de hemorragia.</p><p>GLOSSECTOMIA</p><p>1. Ressectar a porção doente da língua e um mínimo de 2 cm de tecido normal após a</p><p>colocação de uma pinça atraumática transversalmente na base da língua. Quando</p><p>glossectomia total é realizada não se utiliza braçadeira.</p><p>2. Cunhar a incisão para excisar mais músculo da língua do que mucosa dorsal ou</p><p>ventral. Controlar a hemorragia por ligadura, pressão ou eletrocirurgia.</p><p>3. Usar completamente suturas de colcheiro horizontais conforme necessário para</p><p>controlar a hemorragia.</p><p>4. Apor as bordas epiteliais com um padrão de sutura contínua simples, usando sutura</p><p>de monofilamento absorvíveis 3-0 ou 4-0.</p><p>5. Colocar um tubo de alimentação quando grandes glossectomias são realizadas</p><p>FECHAMENTO DE DEFEITOS DO PALATO DURO</p><p>Fissura Palatina</p><p>1. Incisar as margens do defeito e fazer incisões liberadoras bilaterais ao longo das</p><p>margens da arcada dentária</p><p>2. Elevar a camada mucoperióstica em ambos os lados do defeito com um elevador</p><p>periosteal Evitar danificar as artérias palatinas maiores.</p><p>3. Controlar hemorragia com pressão e sucção.</p><p>4. Fazer a aposição das margens da mucosa nasal ou do periósteo à margem do</p><p>defeito com sutura sepultada descontínua (nós dentro da cavidade nasal), se</p><p>possível.</p><p>5. Deslizar as abas mucoperiósticas elevadas em todo o defeito e apor com suturas</p><p>interrompidas simples</p><p>6. Deixar o palato duro desnudado perto das arcadas dentárias para cicatrizar por</p><p>segunda intenção.</p><p>Técnica alternativa para reparo de defeitos do palato duro é a técnica do “sanduíche”</p><p>sobreposto</p><p>1. Incisar uma margem do defeito, separando a mucosa oral e nasal</p><p>2. Elevar o mucoperiósteo nesta margem aproximadamente 5 mm.</p><p>3. No lado oposto do defeito criar uma aba rotativa mucoperiostal suficientemente</p><p>grande para cobrir o defeito com a sua base charneirada na margem do defeito</p><p>palatino</p><p>4. Iniciar a incisão próxima e paralela à arcada dentária, criando um retalho de 2 a 4</p><p>mm maior que o defeito.</p><p>5. Fazer incisões perpendiculares nas extremidades rostral e caudal da incisão que se</p><p>estende para a fissura.</p><p>6. Elevar este retalho mucoperiostal, tomando cuidado para não perturbar a margem</p><p>do defeito</p><p>7. Dissecar cuidadosamente ao redor da artéria palatina para liberá-la do tecido</p><p>fibroso. Girar a aba através do defeito</p><p>8. Colocar a ponta da aba mucoperiostal sob a aba no lado oposto.</p><p>9. Substituir e, em seguida, amarrar uma série de suturas de colchão horizontais para</p><p>fixar as abas na posição</p><p>FECHAMENTO DE DEFEITOS DO PALATO MOLE</p><p>1. Incisar as margens do defeito para separar as mucosas oral e nasal.</p><p>2. Continuar as incisões feitas nas margens de fissuras do palato duro caudal no palato</p><p>mole Isolar a mucosa nasal, os músculos palatinos e a mucosa oral.</p><p>3. Realizar a aposição das margens palatinas em três camadas, começando</p><p>caudalmente e trabalhando rostralmente para um ponto adjacente ao ponto caudal</p><p>ou do meio da tonsila. Realizar inicialmente a aposição da mucosa nasal usando</p><p>uma série de pontos simples descontínuos com os nós orientados nasalmente ou</p><p>usar um padrão simples contínuo. Fazer então a aposição do músculo palatino e do</p><p>tecido conjuntivo com uma sutura simples contínua.</p><p>4. Apor a mucosa oral com um padrão de sutura simples contínuo ou interrompido.</p><p>5. Fazer incisões liberadoras de tensão na mucosa oral da face lingual do último molar</p><p>próximo à ponta do palato mole</p><p>FECHAMENTO DE FISSURAS PRIMÁRIAS</p><p>1. Criar uma aba da mucosa para separar a cavidade nasal da cavidade oral</p><p>2. Se a fissura se estende para o pré-maxila, avaliar a mucosa gengival dos incisivos</p><p>decíduos e trazê-los se necessário.</p><p>3. Suturar o retalho de mucosa bucal ou gengival à mucosa nasal.</p><p>4. Usar a Z-plastia modificada à mão livre para a reconstrução do defeito lábio</p><p>5. Fechar o defeito do lábio para que a distância da narina ventral à margem livre</p><p>ventral do lábio seja a mesma, em ambos os lados.</p><p>6. Fazer múltiplos pequenos retalhos, se necessário, para um fechamento cosmético.</p><p>7. Colocar uma camada de suturas na camada fibromuscular (músculo orbicular do</p><p>olho e tecido conjuntivo) antes de fechar a pele.</p><p>TUMORES ORAIS</p><p>Os protocolos de tratamento são baseados no tipo do tumor, local, extensão e estágio;</p><p>idade e saúde do animal; e limitações do tratamento. A terapia agressiva e precoce oferece</p><p>a melhor chance de sucesso no tratamento de neoplasias malignas orais. Excisão cirúrgica</p><p>agressiva (p. ex., mandibulectomia, maxilectomia) pode ser curativa para tumores gengivais</p><p>se a ressecção for concluída antes que a metástase ocorra. Devido à maioria dos tumores</p><p>gengivais invadir o osso, geralmente são necessárias a mandibulectomia ou a maxilectomia.</p><p>Geralmente, a excisão tangencial (shaving) até o osso resulta em recidiva. Os tumores</p><p>caudais e aqueles que cruzam a linha mediana podem ser inoperáveis, ou a área pode ser</p><p>de difícil reconstrução bem-sucedida com retalhos. A excisão da maxila média e caudal é</p><p>limitada pelo tamanho do retalho de mucosa que pode ser criado. Mandibulectomia está</p><p>limitada pela extensão medial e caudal do tumor (p. 392). Os tumores que invadem a</p><p>musculatura sublingual e a faringe caudal podem não ser operáveis. Extensão do tumor</p><p>para o lábio necessita de ressecção labial da espessura completa com maxilectomia parcial</p><p>(p. 390) ou mandibulectomia.</p><p>1. Identificar o tecido mole e/ou ósseo a ser retirado e removê-lo de acordo com as</p><p>técnicas para maxilectomia, mandibulectomias, glossectomia e tonsilectomia</p><p>2. A radiografia do segmento excisado antes do fechamento da ferida pode ajudar a</p><p>determinar se foi removida a quantidade adequada de osso; entretanto, o</p><p>crescimento do tumor sobre o forame mandibular pode requerer margens mais</p><p>largas que a destruição óssea prevista por avaliação radiográfica.</p><p>3. Muitas vezes a avaliação citológica intraoperatória é mais bem-sucedida em</p><p>determinar a adequação da ressecção.</p><p>4. Submeter o tecido excisado à análise histológica.</p><p>5. Se osso adicional é excisado, marque a borda caudal para permitir a determinação</p><p>da necessidade de ressecção adicional (i.e., se esta margem contém tumor).</p><p>6. Uma excisão simultânea ou prévia dos linfonodos regionais (mandibular, parotídeo e</p><p>retrofaríngeo medial) é importante para estadiar a doença.</p><p>EXCISÃO DAS GLÂNDULAS SALIVARES MANDIBULARES E SUBLINGUAIS</p><p>Mucocele Salivar</p><p>1. Posicionar o animal em decúbito lateral.</p><p>2. Colocar um apoio sob o pescoço para rotacionar dorsalmente a face ventral e fixar o</p><p>pescoço em uma posição estendida.</p><p>3. Localizar a glândula salivar mandibular entre as veias linguofacial e maxilar que se</p><p>juntaram à veia jugular externa</p><p>4. Incisar a pele, o tecido subcutâneo e o músculo platisma do ângulo da mandíbula</p><p>caudalmente para a veia jugular externa a fim de expor a cápsula fibrosa da glândula</p><p>mandibular</p><p>5. Evitar o ramo</p><p>do segundo nervo cervical que passa pela cápsula, incisar a cápsula e</p><p>dissecá-la a partir das glândulas salivar mandibular e sublingual monostomática.</p><p>6. Ligar a artéria (ramo da grande artéria auricular) e veia à medida que são</p><p>encontradas no aspecto medial do dorso da glândula.</p><p>7. Continuar dissecando cranialmente, seguindo o ducto mandibular, o ducto sublingual</p><p>e as glândulas sublinguais polistomática em direção à boca</p><p>8. Incisar a fáscia entre o masseter e os músculos digástricos.</p><p>9. Expor todo o complexo de glândulas salivares mandibular e sublingual, por retração</p><p>do músculo digástrico e aplicação de tração caudal na glândula mandibular.</p><p>10. Se necessário, executar miotomia do músculo digástrico ou fazer um túnel do</p><p>complexo ducto-glândula sublingual caudal sob o músculo digástrico para melhorar a</p><p>visualização. Dissecar (divulsão digital ou dissecção cortante) rostralmente até</p><p>identificar o ramo lingual do nervo trigêmeo e apenas os ductos permanecerem no</p><p>complexo.</p><p>11. Evitar traumatizar os nervos lingual e hipoglosso.</p><p>12. Tentar identificar o defeito da glândula do ducto causando a mucocele, porque falha</p><p>em identificar esse defeito pode indicar que a mucocele origina-se a partir do</p><p>complexo do ducto glandular contralateral</p><p>13. Ligar e transeccionar o complexo glândula-ducto mandibular sublingual caudalmente</p><p>ao nervo lingual.</p><p>A, Fazer uma incisão ventral ao canal auditivo externo e sobre a glândula salivar</p><p>mandibular na junção das veias linguofacial e maxilar. B, Dissecar a glândula salivar</p><p>mandibular após incisão na cápsula. Aplicar tração caudal na glândula mandibular e</p><p>dissecar a glândula sublingual e o ducto até ao nervo lingual ter sido identificado.</p><p>Seccionar o músculo digástrico (linha tracejada) para ajudar a dissecção, se</p><p>necessário.</p><p>A tração sobre o complexo glândula-ducto pode causar a ruptura do ducto. Se isto</p><p>ocorrer próximo ao ponto da transecção proposta ou na face oral do defeito</p><p>glândula-ducto, não é necessário mais dissecar. No entanto, se o rasgo ocorre antes</p><p>do defeito do ducto da glândula ou quando o defeito não foi ainda identificado e o</p><p>tecido glandular é identificado por via oral para o rasgo, maior ressecção do tecido</p><p>glandular é recomendada para evitar a recorrência.</p><p>1. Lavar a área cirúrgica antes do fechamento.</p><p>2. Fazer a aposição do músculo digástrico, se este tiver sido incisado, com</p><p>ponto de colchoeiro horizontal ou ponto cruzado.</p><p>3. Fechar o espaço morto com poucos pontos na cápsula e tecido profundo.</p><p>4. Realizar a aposição rotineira dos músculos superficiais, tecido subcutâneo e</p><p>pele. Em seguida à excisão, submeter as glândulas e ductos ao exame</p><p>histopatológico para excluir neoplasia e submeter uma porção da parede da</p><p>mucocele para excluir cistos congênitos.</p><p>5. Drenar a mucocele cervical por meio de uma contraincisão no ponto mais</p><p>dependente; colocar um sistema fechado de sucção ou um dreno de Penrose</p><p>se desejar.</p><p>6. Proteger o dreno com uma bandagem absorvente.</p><p>7. Trocar a bandagem e limpar a secreção do pescoço se necessário para</p><p>evitar a escoriação da pele.</p><p>8. Manter o dreno por 1 a 5 dias, removendo-o quando houver uma secreção</p><p>mínima. Permitir a incisão linear para cicatrizar por segunda intenção. A pele</p><p>redundante retoma sua aparência normal dentro de algumas semanas.</p><p>9. Drenar mucoceles sublinguais (rânulas) por excisão de uma secção elíptica,</p><p>em toda a espessura da parede mucocele.</p><p>10. Suturar o revestimento de tecido de granulação para a mucosa sublingual</p><p>(marsuapialização) para estimular a drenagem durante vários dias</p><p>11. Drenar as mucoceles faríngeas por aspiração ou por marsupialização.</p><p>12. Excisar o tecido da faringe redundante para evitar a obstrução das vias</p><p>respiratórias após a mucocele ter sido evacuada.</p><p>ABORDAGEM PARA ESÔFAGO CERVICAL</p><p>A, Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o pescoço descansando sobre uma</p><p>toalha enrolada.</p><p>B, Incisar a pele da laringe para o manúbrio e separar os músculos esternohióideos</p><p>para expor a traqueia.</p><p>C, Recolher a traqueia para a direita para expor o esôfago, tireoide, bainha carotídea</p><p>e nervo laríngeo recorrente.</p><p>ABORDAGEM DO ESÔFAGO CRANIAL TORÁCICO VIA TORACOTOMIA</p><p>INTERCOSTAL LATERAL</p><p>1. Posicionar o paciente em decúbito lateral direito sobre uma toalha enrolada</p><p>colocada perpendicularmente ao longo eixo do corpo</p><p>2. Escolher o espaço intercostal apropriado para incisão com base na</p><p>localização da anormalidade radiográfica</p><p>3. Identificar o esôfago no mediastino dorsal do tronco braquiocefálico. A</p><p>identificação pode ser facilitada pela passagem de um tubo estomacal ou</p><p>pela palpação da alteração.</p><p>4. Dissecar a pleura mediastinal sobreposta ao esôfago logo acima e abaixo da</p><p>área cirúrgica proposta.</p><p>5. Preservar o ramo da veia intratorácica interna e a veia costocervical, as quais</p><p>passam pelo esôfago cranial.</p><p>A, Posicionar o paciente em decúbito lateral direito sobre uma toalha enrolada colocada</p><p>perpendicularmente ao longo eixo do corpo. Selecionar o local apropriado para a incisão</p><p>baseado na localização radiográfica da lesão (inserção).</p><p>B, Identificar e seccionar o músculo grande dorsal (linha pontilhada).</p><p>C, Identificar e seccionar ou retrair o serrátil ventral (linha pontilhada) e os músculos</p><p>escalenos.</p><p>D, Expor e incisar os músculos intercostais (linha pontilhada).</p><p>E, Posicionar os afastadores de costela e identificar as vísceras torácicas.</p><p>ABORDAGEM DO ESÔFAGO NA BASE DO CORAÇÃO VIA TORACOTOMIA LATERAL</p><p>DIREITA</p><p>Identificar o esôfago, localizado dorsalmente à traqueia no mediastino (Fig. 20-44, C).</p><p>Dissecar e retirar a veia ázigos do esôfago para permitir a exposição adequada. Ligar a veia</p><p>ázigos se necessário, para expor adequadamente o esôfago. O fechamento é o mesmo que</p><p>para a toracotomia craniana.</p><p>A, Fazer uma incisão através do quarto ou quinto espaço intercostal direito. Identificar e</p><p>seccionar ou retrair o grande dorsal, serrátil ventral (linha pontilhada), escaleno e os</p><p>músculos abdominais oblíquos externos.</p><p>B, Incisar os músculos intercostais.</p><p>C, Expor as vísceras torácicas</p><p>Abordagem do Esôfago Caudal Via Toracotomia Lateral Caudal</p><p>Posicionar o animal em decúbito lateral</p><p>Realizar uma toracotomia lateral caudal</p><p>Expor o esôfago caudal pela transecção do ligamento pulmonar e colocar compressas</p><p>cranialmente aos lobos pulmonares caudais.</p><p>Identificar o esôfago, que é ventral à aorta</p><p>Identificar e proteger os ramos dorsal e ventral do nervo vago na face lateral do esôfago.</p><p>Para abordar o esôfago torácico caudal, posicionar o animal em decúbito lateral direito e</p><p>fazer uma incisão no oitavo ou nono espaço intercostal.</p><p>A, Identificar e seccionar ou retrair os músculos grande dorsal, serrátil dorsal cranial,</p><p>abdominais externos oblíquos e intercostal (linha pontilhada).</p><p>B, Identificar o diafragma e outras vísceras torácicas.</p><p>ESOFAGOSTOMIA</p><p>1. Separar o esôfago do restante do campo com compressas cirúrgicas umedecidas.</p><p>2. Aspirar o conteúdo do esôfago cranial, antes de fazer a incisão da esofagostomia</p><p>para minimizar a contaminação da área cirúrgica.</p><p>3. Se a ingesta e as secreções ainda não tiverem sido completamente aspiradas, ocluir</p><p>o lúmen cranial e caudal ao local proposto para a esofagostomia com os dedos ou</p><p>pinças atraumáticas.</p><p>4. Colocar suturas adjacentes ao local da incisão proposta para estabilizar, auxiliar a</p><p>manipulação e evitar o trauma para as bordas esofágicas.</p><p>5. Adicionar uma incisão para dentro do lúmen do esôfago e estenderse</p><p>longitudinalmente como necessário para remover o corpo estranho ou observar o</p><p>lúmen.</p><p>6. Se a parede esofágica parecer normal, fazer a incisão sobre o corpo estranho. Se a</p><p>parede parecer comprometida, realizar a incisão caudal à lesão ou corpo estranho.</p><p>7. Remover os corpos estranhos com uma pinça, tomando o cuidado de evitar novos</p><p>traumas do esôfago (ruptura ou perfuração).</p><p>8. Examinar o lúmen esofágico.</p><p>9. Obter amostras para cultura das áreas perfuradas e necróticas.</p><p>10. Debridar e fechar perfurações circundadas por tecido saudável, que envolvem</p><p>menos do que um quarto da circunferência do esôfago.</p><p>11. Identificar</p><p>grandes áreas de necrose ou perfurações extensas e realizar uma</p><p>ressecção e anastomose (discutido mais tarde).</p><p>12. Fazer cada sutura a aproximadamente 2 mm da margem e 2 mm além.</p><p>13. Incorporar a mucosa e a submucosa na primeira camada de um fechamento em</p><p>duas camadas com sutura simples interrompida.</p><p>14. Colocar suturas de modo que os nós estejam dentro do lúmen esofágico</p><p>15. Incorporar a adventícia, a muscular e a submucosa, na segunda camada de suturas</p><p>com os nós amarrados extraluminalmente</p><p>16. Quando um fecho de uma camada é usado, passar cada sutura através de todas as</p><p>camadas da parede esofágica, e amarrar os nós na superfície extraluminal.</p><p>17. Verificar a integridade do fechamento ocluindo o lúmen, injetando solução salina,</p><p>aplicando pressão e observando se ocorre extravasamento entre as suturas</p><p>ESOFAGECTOMIA PARCIAL</p><p>1. Ocluir e estabilizar o esôfago com os dedos (ação de tesoura dos dedos médio e</p><p>indicador) ou uma pinça atraumática.</p><p>2. Ressectar a porção doente do esôfago (Fig. 20-48).</p><p>3. Aspirar os debris do lúmen do esôfago restante. Colocar três suturas de ancoragem</p><p>igualmente espaçadas em cada extremidade do esôfago restante para facilitar a</p><p>manipulação delicada do esôfago e ajudar a manter a aposição e o alinhamento das</p><p>extremidades transeccionadas (Fig. 20-48).</p><p>4. Trazer as extremidades esofágicas em aposição com pontos de fixação e suturar as</p><p>extremidades entre si usando um fechamento em uma ou duas camadas, como o</p><p>descrito para a esofagostomia.</p><p>5. Primeiro fazer suturas na parede contralateral (afastada) e então na parede</p><p>ipsilateral mais acessível (próxima).</p><p>6. Quando se utiliza sutura em duas camadas, o esôfago deve ser aposicionado nos</p><p>quatro passos seguintes:</p><p>7. (1) aposição muscular e adventícia da parede contralateral em torno de</p><p>aproximadamente metade da circunferência esofágica</p><p>8. (2) aposição na mucosa e submucosa da parede contralateral</p><p>9. (3) aposição na mucosa e submucosa da parede ipsilateral</p><p>10. (4) aposição muscular e adventícia da parede ipsilateral</p><p>11. Verificar a integridade do fechamento pela oclusão do lúmen, injeção de solução</p><p>salina, aplicação de pressão e observação de presença de extravasamento entre as</p><p>suturas.</p>