Enfermagem em Obstetrícia

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<p>Brasília-DF.</p><p>EnfErmagEm Em ObstEtrícia</p><p>Elaboração</p><p>Marta Peres Sobral Rocha</p><p>Produção</p><p>Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração</p><p>Sumário</p><p>APrESEntAção .................................................................................................................................. 4</p><p>orgAnizAção do CAdErno dE EStudoS E PESquiSA ..................................................................... 5</p><p>introdução ..................................................................................................................................... 7</p><p>ABrEViAçÕES ..................................................................................................................................... 8</p><p>unidAdE i</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL ........................................................................................................... 9</p><p>CAPítulo 1</p><p>MOdIfICAçõES ANATôMICAS E fISIOLÓGICAS NA GESTAçãO ................................................ 9</p><p>CAPítulo 2</p><p>ANExOS dO EMbRIãO E dO fETO ......................................................................................... 18</p><p>CAPítulo 3</p><p>ASSISTêNCIA pRé-NATAL ......................................................................................................... 24</p><p>unidAdE ii</p><p>O pROCESSO dE pARTURIçãO ........................................................................................................... 37</p><p>CAPítulo 1</p><p>ASSISTêNCIA à pARTURIENTE ................................................................................................... 37</p><p>unidAdE iii</p><p>pERÍOdO pUERpERAL ......................................................................................................................... 47</p><p>CAPítulo 1</p><p>ASSISTêNCIA à pUéRpERA ...................................................................................................... 47</p><p>CAPítulo 2</p><p>ALEITAMENTO MATERNO ........................................................................................................ 52</p><p>PArA (não) finAlizAr ...................................................................................................................... 58</p><p>rEfErÊnCiAS .................................................................................................................................... 59</p><p>4</p><p>Apresentação</p><p>Caro aluno</p><p>A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem</p><p>necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela</p><p>atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade</p><p>de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.</p><p>Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos</p><p>a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma</p><p>competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para</p><p>vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.</p><p>Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar</p><p>sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a</p><p>como instrumento para seu sucesso na carreira.</p><p>Conselho Editorial</p><p>5</p><p>organização do Caderno</p><p>de Estudos e Pesquisa</p><p>Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de</p><p>forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões</p><p>para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao</p><p>final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e</p><p>pesquisas complementares.</p><p>A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos</p><p>e Pesquisa.</p><p>Provocação</p><p>Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes</p><p>mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor</p><p>conteudista.</p><p>Para refletir</p><p>Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita</p><p>sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante</p><p>que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As</p><p>reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.</p><p>Sugestão de estudo complementar</p><p>Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,</p><p>discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.</p><p>Praticando</p><p>Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer</p><p>o processo de aprendizagem do aluno.</p><p>Atenção</p><p>Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a</p><p>síntese/conclusão do assunto abordado.</p><p>6</p><p>Saiba mais</p><p>Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões</p><p>sobre o assunto abordado.</p><p>Sintetizando</p><p>Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o</p><p>entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.</p><p>Exercício de fixação</p><p>Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/</p><p>conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não</p><p>há registro de menção).</p><p>Avaliação Final</p><p>Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,</p><p>que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única</p><p>atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber</p><p>se pode ou não receber a certificação.</p><p>Para (não) finalizar</p><p>Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem</p><p>ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.</p><p>7</p><p>introdução</p><p>Nas últimas décadas, a atenção à saúde materna e fetal vem demonstrando maior organização e</p><p>qualidade na assistência prestada durante a gravidez, o parto e o período pós-parto.</p><p>Embora tenham ocorrido mudanças significativas nas atitudes dos profissionais, estruturação</p><p>e eficiência dos serviços oferecidos, ainda permanece o desafio de manter em funcionamento</p><p>programas de saúde voltados para a saúde reprodutiva e o atendimento multidisciplinar à mulher</p><p>no ciclo gravídico-puerperal.</p><p>objetivos</p><p>» Agregar conhecimentos ao profissional enfermeiro para prestar assistência</p><p>qualificada à mulher durante a gestação, o parto e o período pós-parto.</p><p>» Disponibilizar condutas atuais e humanizadas mediante adoção de protocolos</p><p>preconizados pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde.</p><p>» Desenvolver processo de educação permanente e interdisciplinar dos profissionais</p><p>que atuam na assistência obstétrica em todas as suas fases, desde a promoção da</p><p>saúde ao diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente</p><p>possam ocorrer nesse período.</p><p>ABrEViAçÕES</p><p>AFU: altura de fundo uterino.</p><p>AIG: Adequado para a idade gestacional.</p><p>AME: aleitamento materno exclusivo.</p><p>BCF: batimentos cardiofetais.</p><p>Cofen: Conselho Federal de Enfermagem.</p><p>DU: dinâmica uterina.</p><p>DHEG: doença hipertensiva específica da gestação.</p><p>DPP: descolamento prematuro de placenta.</p><p>DPP: data provável do parto.</p><p>DUM: data da última menstruação.</p><p>FCF: frequência cardíaca fetal.</p><p>GIG: grande para a idade gestacional.</p><p>Hb: hemoglobina.</p><p>hCG: gonadotrofina coriônica humana.</p><p>HIV: vírus da imunodeficiência humana.</p><p>HPV: papiloma vírus humano.</p><p>Ht: hematócrito.</p><p>LA: líquido amniótico.</p><p>OMS: Organização Mundial de Saúde.</p><p>PIG: pequeno para a idade gestacional.</p><p>Roprema: ruptura prematura de membranas amnióticas.</p><p>SFA: sofrimento fetal agudo.</p><p>TEP: tromboembolismo pulmonar.</p><p>TVP: trombose venosa profunda.</p><p>9</p><p>unidAdE i</p><p>o CiClo</p><p>gEStAtÓrio</p><p>norMAl</p><p>CAPítulo 1</p><p>Modificações anatômicas e fisiológicas</p><p>na gestação</p><p>“Comemorar a maternidade é criar as condições para que todas as mães possam ser</p><p>mães de verdade”.</p><p>(Gilberto Dimenstein)</p><p>Diversas alterações sistêmicas (gerais) e locais</p><p>da apresentação pelo anel do estreito superior. Nessas condições, o ponto mais</p><p>baixo da apresentação encontra-se à altura das espinhas ciáticas (Plano “0” de DeLee). Para ocorrer</p><p>a insinuação, a cabeça do feto realiza movimento de flexão (atitude fetal fletida). A descida processa-</p><p>41</p><p>o PRoCESSo DE PARTURIÇÃo │ UNIDADE II</p><p>se desde o início do trabalho de parto até a expulsão total do feto. Na sequência, ocorre a rotação</p><p>interna da cabeça e a insinuação simultânea das espáduas. Terminado o movimento de rotação</p><p>interna, o desprendimento dá-se por movimento de deflexão da cabeça, seguido por sua rotação</p><p>externa, rotação interna das espáduas e desprendimento delas.</p><p>figura 19. O mecanismo do parto em OEA. A & b. O movimento de restituição da cabeça ou rotação externa. C</p><p>& d. Respectivamente, o desprendimento do ombro anterior e do posterior.</p><p>fonte: figura disponível em: REZENdE, J. dE; MONTENEGRO, C. A. b. Obstetrícia fundamental. 12a ed. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan. 2011. 710 p.</p><p>figura 20. Atitude da cabeça fetal.</p><p>A atitude fetal pode ser fletida ou defletida (grau I – bregmática, II – fronte, III – face).</p><p>fonte: figura disponível em: <http://misodor.com/TRAJETOSObSTETRICOS.php>. Acessado em: 24 nov. 2012.</p><p>42</p><p>UNIDADE II │ o PROCESSO DE PARTURIÇÃO</p><p>figura 21. Assistência ao desprendimento dos ombros. A. libertação do ombro anterior e b. do ombro posterior.</p><p>desnecessário acentuar que as trações devem ser delicadas para não traumatizar o nascituro.</p><p>fonte: figura disponível em: REZENdE, J. dE; MONTENEGRO, C. A. b. Obstetrícia fundamental. 12a ed. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan. 2011. 710 p.</p><p>Assista a vídeos reais e animações médicas sobre o parto:</p><p>Parto vaginal (nascimento): http://youtu.be/duPxBXN4qMg</p><p>Tipos de parto: <http://youtu.be/uv1Fr-4TnwI></p><p>Parto normal e cesariana dentro do útero: http://youtu.be/GicTAK48ZWw</p><p>Parto normal: <http://youtu.be/cEhaBvmz_NE></p><p>Parto normal: <http://youtu.be/Xfi7Y5OTR3Q></p><p>Parto normal completo (vídeo educativo): <http://youtu.be/A-QiU_bKoO0></p><p>Parto vaginal: http:<//youtu.be/HsrkJumCpKU></p><p>Parto em casa (nascimento humanizado): <http://youtu.be/qiof5vYkPws></p><p>Parto em casa na água (nascimento humanizado) <http://youtu.be/Q6UtYewsFZ8></p><p>Episiotomia durante o parto: <http://youtu.be/NoCPH7hgYUk></p><p>Cesárea com circular de cordão e dequitação manual: http:<//youtu.be/</p><p>eOMDEx2S5Yk></p><p>Nascimento por cesariana (animação médica): http:<//youtu.be/xyN48VnRYUY></p><p>Os traumatismos são relativamente frequentes durante o parto vaginal, especialmente nas</p><p>primíparas, ocorrendo lacerações na mucosa e região do períneo. No momento do desprendimento</p><p>da apresentação, o profissional que assiste o parto deverá realizar a “manobra de proteção do</p><p>períneo”, conhecida como manobra de Ritgen, apoiando-se o períneo e exercendo leve pressão</p><p>sobre o polo cefálico, para controlar a velocidade de coroamento.</p><p>43</p><p>o PRoCESSo DE PARTURIÇÃo │ UNIDADE II</p><p>figura 22. Manobra de Ritgen (CUNNINGHAMN et. al., 1997)</p><p>fonte: figura disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publizacoes/cd04_13.pdf.> parto, aborto e puerpério: assistência</p><p>humanizada à mulher (bRASIL, Ministério da Saúde, 2006).</p><p>Pode ser necessário efetuar a episiotomia, feita com tesoura ou bisturi, e, geralmente a incisão é</p><p>médio-lateral ou lateral. (Obs.: a episiotomia e episiorrafia são competência do enfermeiro obstetra</p><p>e do médico). A episiotomia não deve ser procedimento de rotina e, sim, realizada após avaliação</p><p>dos critérios para seu emprego durante o parto. Conforme publicado pela OMS (1996), em algumas</p><p>situações, a episiotomia está indicada, como, por exemplo: sinais de sofrimento fetal, progressão</p><p>insuficiente do parto e ameaça de laceração de terceiro grau. O profissional deve ser habilitado para</p><p>suturar lacerações e episiotomias de modo adequado, devendo receber treinamento para isso.</p><p>Por vezes, para auxiliar a expulsão fetal, um ajudante qualificado realiza a manobra de Kristeller,</p><p>mas este procedimento não é inofensivo. Desarranja a contratilidade uterina, produz hipertonia e</p><p>repercute de forma perigosa sobre o feto (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Além das complicações citadas, a manobra de Kristeller está associada à ruptura uterina, lacerações</p><p>perineais, fraturas e danos cerebrais ao feto (MURRAY; HUELSMANN, 2009).</p><p>A OMS (1996) classifica a pressão no fundo uterino no período expulsivo como “prática em relação</p><p>à qual não existem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser</p><p>utilizadas com cautela até que mais pesquisas esclareçam a questão (categoria C)”.</p><p>Após o desprendimento do polo cefálico, observa-se a presença de circulares de cordão. Se necessário,</p><p>será feita a redução de eventuais alças, ou a ligadura cervical do cordão umbilical, quando houver</p><p>circulares muito apertadas. Com o término da rotação do feto, os ombros devem ser liberados e a</p><p>expulsão se completa (BRASIL, 2001).</p><p>O recém-nascido apresentando boa vitalidade (ativo e reativo) deverá ter o cordão umbilical</p><p>clampeado tardiamente (após parar de pulsar – aproximadamente três minutos após o nascimento),</p><p>seu corpo secado e colocado de bruços sobre o abdome da mãe, coberto com pano seco e quente.</p><p>O aleitamento materno deverá ser iniciado precocemente, ainda na sala de parto. Isso favorece o</p><p>vínculo, a nutrição da criança e a prevenção de hemorragias na puérpera (BRASIL, 2011).</p><p>44</p><p>UNIDADE II │ o PROCESSO DE PARTURIÇÃO</p><p>Algumas indicações de clampeamento precoce do cordão umbilical estão relacionadas a gestações</p><p>e partos de risco, como, por exemplo: a sensibilização Rh, o parto prematuro, o sofrimento fetal</p><p>com depressão neonatal grave, parto gemelar e da mulher HIV+. Nessas situações, o clampeamento</p><p>tardio pode causar complicações e deve ser evitado (BRASIL, 2001).</p><p>terceiro período: secundamento</p><p>Também chamado de delivramento ou dequitação, este período inicia-se após a expulsão total do</p><p>feto até a expulsão completa da placenta e anexos.</p><p>Assim como o parto, o pós-parto imediato é um período delicado e de vulnerabilidade para a</p><p>puérpera e o recém-nascido, exigindo observação rigorosa dos profissionais para a prevenção e</p><p>correção dos possíveis problemas, como por exemplo, a ocorrência de hemorragias ou retenção de</p><p>restos placentários.</p><p>No documento intitulado “Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas</p><p>para a nutrição e a saúde de mães e crianças”, publicado pela Organização Pan-Americana de Saúde</p><p>(Opas) em 2007 e editado pelo Ministério da Saúde (Brasil) em 2011, cita-se que a hemorragia</p><p>pós-parto é a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas as mortes</p><p>maternas e a atonia uterina é sua causa mais comum. O manejo ativo do terceiro período do parto</p><p>para a prevenção da hemorragia pós-parto inclui três passos que devem ser realizados por um</p><p>profissional qualificado:</p><p>1. Administração de medicamento uterotônico (ex: 10 UI de ocitocina intramuscular)</p><p>logo após o parto, para evitar atonia uterina.</p><p>2. Clampeamento tardio do cordão, corte do mesmo e expulsão da placenta por</p><p>meio de tração controlada de cordão: depois de pinçar e cortar o cordão umbilical</p><p>mantém-se uma tração leve do cordão até que se apresente uma contração uterina</p><p>forte. Muito suavemente, puxa-se o cordão para baixo ao mesmo tempo em que se</p><p>estabiliza o útero, exercendo uma contração com a outra mão colocada sobre o osso</p><p>pubiano da mãe.</p><p>3. Massagem uterina, realizada imediatamente após a expulsão da placenta e a cada 15</p><p>minutos durante as primeiras duas horas.</p><p>Vídeo sobre prevenção e manejo da hemorragia pós-parto:</p><p><http://youtu.be/N5s_sKAiQZ4></p><p>Rezende e Montenegro (2011) descrevem que o descolamento placentário decorre, essencialmente,</p><p>das contrações do músculo uterino e efetua-se de acordo com dois tipos de mecanismos:</p><p>» Baudelocque-Schultze (75% dos casos): a placenta inserida na face superior do</p><p>útero inverte-se e desprende-se pela face fetal.</p><p>45</p><p>o PRoCESSo DE PARTURIÇÃo │ UNIDADE II</p><p>» Baudelocque-Duncan (25% de frequência):</p><p>estando a placenta localizada na lateral</p><p>do útero, o descolamento começa pela borda inferior. Neste mecanismo, o sangue</p><p>exterioriza-se antes da placenta que, por deslizamento, apresenta-se ao colo pela</p><p>borda ou pela face materna.</p><p>Vídeos que demonstram o 3º período do parto: dequitação da placenta</p><p>Placenta: <http://youtu.be/Mmx0iCWemZU></p><p>Parto eutocico: <http://youtu.be/atBvJ3lI57Y></p><p>Após o delivramento, deve-se inspecionar cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo uterino,</p><p>buscando identificar roturas (lacerações) que devem ser imediatamente suturadas mediante</p><p>anestesia local.</p><p>Imediatamente após a expulsão, é realizado exame minucioso da placenta, cordão umbilical e</p><p>membranas, prática indispensável para verificar a integridade, certificando-se de que não foram</p><p>deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina.</p><p>No sítio placentário (onde a placenta estava inserida), após o descolamento forma-se uma ferida</p><p>viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se fechem,</p><p>pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), consequente à retração uterina (REZENDE;</p><p>MONTENEGRO, 2011).</p><p>quarto período: greenberg</p><p>Segundo Piato (2004), a grande maioria dos autores considera apenas três períodos no parto</p><p>(dilatação, expulsão e dequitação). O primeiro autor a sugerir um quarto período no parto foi Left,</p><p>em 1939, que propôs o tempo decorrido entre a dequitação e a volta da paciente para o leito. Visando</p><p>uniformizar a duração do quarto período, Greenberg (1946) propôs para ele a duração de uma hora.</p><p>Em homenagem, o quarto período é também conhecido como “período de Greenberg”.</p><p>Nessa primeira hora após a saída da placenta, período crítico para o aparecimento de hemorragia</p><p>puerperal e choque, o enfermeiro deverá estar apto a avaliar a altura e a consistência firme e</p><p>permanente do útero (o que Pinard chamou de “globo de segurança”).</p><p>Observe atentamente os lóquios, especialmente no que diz respeito ao volume, à eliminação de</p><p>coágulos, ao estado de contração do útero e estado geral da puérpera (alterações de consciência,</p><p>frequência cardíaca e pressão arterial, coloração das mucosas, tonturas etc.). Os dados obtidos</p><p>fornecem informações valiosas para identificação e tratamento precoce de quadros hemorrágicos.</p><p>Exercício 2: Caso Clínico.</p><p>Data de realização da consulta: 5 de dezembro de 2012.</p><p>J.B.S, 31 anos, branca, brasileira, procedente de Ribeirão Preto (SP), casada, trabalha</p><p>como comerciante. Comparece ao pronto-socorro acompanhada do marido,</p><p>referindo que “a bolsa rompeu” há meia hora e está “sentindo contrações”. É G., P2 (2PN)</p><p>46</p><p>UNIDADE II │ o PROCESSO DE PARTURIÇÃO</p><p>A0 e relata DUM em 7/3/2012. Refere que no último parto, há dois anos, apresentou</p><p>hemorragia quando já estava no quarto e que o filho nasceu com 39 semanas de</p><p>gestação, boas condições e pesou 4.070 g. Nega patologias ou complicações em</p><p>gestação atual.</p><p>figura 22. Segundo tempo das manobras de Leopold.</p><p>Ao exame:</p><p>Peso: 68 kg</p><p>PA: 110/70 mmHg</p><p>FC: 80 bpm</p><p>AFU: 40 cm</p><p>BCF: 132 bpm</p><p>D.U: 3/45”/10´</p><p>Toque: colo centralizado, 80%</p><p>apagado, 7 cm de dilatação, bolsa</p><p>rota, líquido meconial fluido.</p><p>fonte: figura adaptada e disponível em:</p><p><http://www.glowm.com>. Acessado em: 30 nov. 2012.</p><p>Baseando no caso descrito, julgue V (verdadeiro) ou F (Falso) os itens abaixo:</p><p>a. ( ) J.B.S está com 273 dias de gestação, o que corresponde a 39 semanas.</p><p>b. ( ) A parturiente é uma multípara, teve dois partos normais e nenhum aborto.</p><p>c. ( ) O feto encontra-se em apresentação longitudinal, situação cefálica e atitude</p><p>fletida.</p><p>d. ( ) Pela anamnese e exame físico obstétrico realizado, o feto também será</p><p>um GIG.</p><p>e. ( ) A parturiente está na fase ativa do trabalho de parto.</p><p>f. ( ) A amniorrexe revelou líquido amniótico com presença de mecônio.</p><p>g. ( ) Podemos afirmar que existe sofrimento fetal agudo.</p><p>h. ( ) Tudo indica que a paciente será submetida a uma cesárea.</p><p>i. ( ) A dilatação cervical deverá ser verificada a cada meia hora.</p><p>j. ( ) A parturiente encontra-se no segundo período clínico do parto.</p><p>47</p><p>unidAdE iiiPEríodo</p><p>PuErPErAl</p><p>CAPítulo 1</p><p>Assistência à puérpera</p><p>O puerpério é uma fase delicada, de recuperação e adaptação da mulher ao pós-parto. Período de</p><p>transformação da gestante-parturiente em puérpera-mãe, onde ocorrem profundas modificações</p><p>físicas, psíquicas e sociais, tornando a mulher susceptível a algumas complicações, como</p><p>hemorragias, infecções e depressão pós-parto (psicose puerperal).</p><p>Na literatura, é comum encontrarmos referência ao ciclo gravídico-puerperal apresentando três</p><p>fases distintas: evolutiva (fase que corresponde à gestação), resolutiva (fase representada pelo</p><p>parto) e involutiva (fase relacionada ao puerpério).</p><p>Rezende e Montenegro (2011) definem o puerpério ou pós-parto como um período cronologicamente</p><p>variável e impreciso, durante o qual se desenvolvem todas as manifestações involutivas e de</p><p>recuperação da genitália materna havidas após o parto. Ocorrem importantes modificações gerais</p><p>que perduram até o retorno do organismo materno às condições pré-gravídicas. A involução</p><p>puerperal completa-se no prazo de seis semanas, com a divisão nos seguintes períodos:</p><p>» Pós-parto imediato: do 1o ao 10o dia.</p><p>» Pós-parto tardio: do 10o ao 45o dia.</p><p>» Pós-parto remoto: além do 45o dia.</p><p>O puerpério tem início com a expulsão total da placenta e das membranas ovulares, mas em relação</p><p>ao término do período, existem várias definições. Segundo Neme (2000), para alguns autores o final</p><p>do puerpério levaria de oito meses a um ano para a mulher retornar ao estado pré-gravídico. Para</p><p>outros, o término natural da lactação ou o retorno das menstruações marcaria o final do puerpério.</p><p>Quanto à classificação do período puerperal, especialmente no que se refere à assistência,</p><p>consideramos mais lógica a definição dos três períodos descritos por Neme (2000):</p><p>» Puerpério imediato: tem início após o término da dequitação e estende-se até</p><p>1,5-2 horas, correspondendo ao chamado quarto período do parto.</p><p>» Puerpério mediato: vai do final da fase imediata até o 10o dia, quando a regressão</p><p>dos órgãos genitais é evidente, os lóquios são escassos e a lactação (se não impedida),</p><p>está plenamente instalada.</p><p>48</p><p>UNIDADE III │ PERÍODO PUERPERAL</p><p>» Puerpério tardio: segue do 11o dia até o reinício dos ciclos menstruais nas</p><p>mulheres que não amamentam e até a 6a -8a semana nas lactantes.</p><p>A hemorragia puerperal é uma das principais causas de mortalidade materna, mas pode ser evitada</p><p>mediante rigorosa assistência à dequitação e quarto período do parto (BRASIL, 2001).</p><p>Grande parte das hemorragias puerperais é atribuída à atonia uterina devido à exaustão</p><p>miometrial. O parto prolongado é o fator de risco mais importante para que as fibras do miométrio</p><p>tornem-se incapazes de realizar o miotamponamento.</p><p>Na maioria das vezes não se observa sangramento abrupto e profuso e, sim, perdas sanguíneas</p><p>moderadas e persistentes. Conforme visto no capítulo anterior, é de grande importância a avaliação</p><p>da contração uterina no pós-parto imediato e a quantidade de lóquios eliminada. Se o útero</p><p>apresentar consistência amolecida ou volume maior que esperado (por acúmulo de sangue), deve</p><p>ser realizada massagem uterina para estimular sua retração e eliminação de coágulos pela vagina.</p><p>Não confunda o “globo de segurança de Pinard” com a visualização e palpação de</p><p>uma bexiga cheia. O tônus de um útero contraído é “lenhoso”, firme e persistente.</p><p>Cuidado com a retenção urinária no pós-parto imediato, pois poderá prejudicar a</p><p>contração uterina normal. Como já abordado no capítulo 4, a massagem uterina é</p><p>essencial para evitar a hipotonia e, principalmente, atonia do útero. Compressas de</p><p>gelo sobre o abdome também são úteis para promover um útero contraído.</p><p>figura 23. Massagem uterina e abaulamento do abdômen inferior.</p><p>fonte: figuras adaptadas e disponíveis em: <http://www.waybuilder.net/sweethaven/MedTech/ObsNewborn/default.</p><p>asp?iNum=20215>.</p><p>Acessado em: 24 nov. 2012.</p><p>Ressaltamos novamente que após a expulsão da placenta (dequitação), deverá ser realizada a</p><p>revisão da mesma, dos anexos (membranas e cordão umbilical) e do canal de parto, para avaliar</p><p>a integridade e presença de restos placentários na cavidade uterina. A identificação de lacerações,</p><p>tocotraumatismos e retenção de restos placentários permite uma intervenção precoce reduzindo o</p><p>risco de complicações. Métodos adicionais, medicamentosos ou cirúrgicos podem ser empregados</p><p>no controle da hemorragia, como administração profilática de ocitocina, ergometrina, ligadura de</p><p>artérias hipogástricas e, como último recurso, a realização de histerectomia. Esse procedimento</p><p>deve ficar restrito aos casos em que os métodos conservadores mostrem-se ineficazes para controlar</p><p>o sangramento, numa tentativa heroica de preservar a vida materna.</p><p>Neme (2000) destaca que as puérperas deverão permanecer acamadas e sob maior vigilância</p><p>no puerpério imediato, pois neste período são mais frequentes as complicações hemorrágicas</p><p>49</p><p>PERÍODO PUERPERAL │ UNIDADE III</p><p>e os óbitos maternos. É comum que muitas puérperas estejam exaustas, sonolentas e durmam</p><p>profundamente. Na posição de decúbito dorsal horizontal, em casos de atonia uterina, o sangue</p><p>armazena-se intraútero e nos fundos de sacos vaginais. Assim, a puérpera pode entrar em choque e</p><p>ir a óbito, sem queixa e dormindo.</p><p>Reforçamos mais uma vez a importância da assistência de enfermagem de qualidade à puérpera e</p><p>ao recém-nascido, identificado precocemente sinais de complicações e atuando imediatamente na</p><p>resolução das mesmas.</p><p>Modificações gerais do puerpério</p><p>Após o parto a puérpera encontra-se muitas vezes eufórica pelo nascimento do bebê, aliviada, porém</p><p>extenuada pelo esforço físico atribuído ao trabalho de parto e parto. Repouso, alimentação e apoio</p><p>emocional nessa fase são fundamentais para uma boa recuperação e adaptação à nova realidade.</p><p>Os calafrios surgem com frequência, ainda na sala de parto, sala de recuperação ou já no aconchego</p><p>do leito. Neme (2000) refere que tal ocorrência tem sido atribuída a estímulos nervosos (liberação</p><p>de catecolaminas), resfriamento corporal agravado pela restrição alimentar e invasão sanguínea por</p><p>germes (bacteremia) e produtos tóxicos advindos da fenda placentária.</p><p>Cabe ressaltar que tal bacteremia é transitória, fisiológica e não significa início de processo infeccioso.</p><p>Não é incomum ocorrer certa elevação da temperatura corporal (até 37,9ºC), nas primeiras 24 a 72</p><p>horas pós-parto, mas o normal é a ausência de febre. Alguns autores justificam essa hipertermia</p><p>pela existência no canal de parto de pequenas soluções de continuidade, por meio das quais germes</p><p>e produtos tóxicos locais invadem a circulação materna nas primeiras 72 horas do pós-parto, sem a</p><p>instalação de quadro infeccioso evidente (NEME, 2000).</p><p>A chamada “febre do leite” (apojadura no 3o dia) seria fisiológica para alguns autores,</p><p>enquanto outros consideram essa febre resultante da ascensão de germes vaginas</p><p>à cavidade uterina.</p><p>Todas as modificações ocorridas no organismo materno durante a gestação agora vão aos poucos</p><p>retornando às condições pré-gravídicas. Sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo, endócrino,</p><p>osteoarticular, tegumentar e neuropsíquico passam por alterações anatômicas e fisiológicas</p><p>esperadas na fase puerperal.</p><p>Após o parto, o útero involui rapidamente e, em geral, a altura uterina reduz 1 cm por dia até o terceiro</p><p>dia pós-parto e depois 0,5 cm até o 12º dia, quando o fundo do corpo uterino encontra-se na borda</p><p>superior da sínfise púbica. O fenômeno de involução e recuperação sofre influência de algumas</p><p>condições, tornando-se mais lento nos casos de grandes distensões durante a gestação (polidrâmnio,</p><p>gemelar), após cesárea, nas puérperas que não amamentam e quando se instala infecção (endometrite).</p><p>Por outro lado, a involução é mais rápida em puérperas lactantes, grandes multíparas e naquelas</p><p>mulheres que se mobilizam e fazem atividade física precocemente (NEME, 2000).</p><p>50</p><p>UNIDADE III │ PERÍODO PUERPERAL</p><p>Proposta de exercícios físicos no pós-parto. Um enfoque na atuação do enfermeiro</p><p>obstetra.</p><p><http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v29n1/v29n1a05.pdf></p><p>Destaca-se a importância de incentivar a deambulação e movimentação da puérpera, a fim de</p><p>prevenir a ocorrência de distúrbios tromboembólicos, como a trombose venosa profunda (TVP) e o</p><p>consequente (e grave) tromboembolismo pulmonar (TEP).</p><p>Deve-se suspeitar de TVP se a puérpera apresentar dor (espontânea ou quando realizada a manobra</p><p>de Homans e Bandeira, descrita logo abaixo), edema unilateral e taquicardia com febre baixa.</p><p>Barros et. al. (2002) citam o exame físico no puerpério como parte da consulta realizada pelo</p><p>enfermeiro e a avaliação dos membros inferiores com inspeção e palpação identifica a presença</p><p>de edema, varizes e alterações tromboembólicas. Para detecção de problemas tromboembólicos</p><p>realizam-se as manobras de Homans e Bandeira. Com a puérpera em decúbito dorsal horizontal</p><p>e membros inferiores afastados, o examinador deve erguer primeiro uma das pernas da paciente,</p><p>flexionando o pé sobre a perna (dorsiflexão do tornozelo). Na existência de dor ao longo da perna</p><p>(massa muscular da panturrilha) e/ou coxa, diz-se que o resultado é positivo. Complementa-se a</p><p>pesquisa com a manobra de Bandeira que consiste na palpação da panturrilha e na confirmação da</p><p>dor no ponto referido na manobra anterior.</p><p>figura 24. Manobra de Homans.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://dc430.4shared.com/doc/u5OadNp0/preview.html>. Acessado em: 25 nov. 2012.</p><p>Leitura complementar sobre tromboembolismo na gestação e puerpério:</p><p>Tromboembolismo pulmonar agudo na gravidez. A propósito de um caso clínico</p><p>(Artigo).</p><p><http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0870-2551(12)00069-8.</p><p>pdf></p><p>Tromboembolismo venoso no ciclo gravídico puerperal</p><p><http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2009/v37n11/a004.pdf></p><p>51</p><p>PERÍODO PUERPERAL │ UNIDADE III</p><p>A puérpera deve ser encorajada a deambular precocemente, como medida profilática do</p><p>tromboembolismo (por reduzir a estase venosa), além de favorecer o peristaltismo intestinal,</p><p>esvaziamento vesical e a involução uterina, facilitando a recuperação.</p><p>O exame físico geral e obstétrico envolve a aferição dos sinais vitais, verificação de edema, inspeção</p><p>de mamas, períneo e incisão da cesárea, avaliação dos lóquios e palpação do abdome. Qualquer</p><p>anormalidade encontrada deve ser imediatamente comunicada e resolvida pela equipe.</p><p>A ferida cirúrgica deve ser observada quanto à presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor e</p><p>edema) e secreções (sangue ou pus). Lembre-se de que a deiscência de sutura é algo bastante comum</p><p>decorrente da infecção no local dos pontos.</p><p>Algumas orientações quanto à higiene do períneo devem ser reforçadas, como, por exemplo: lavar</p><p>a região com água e sabão neutro, especialmente após as eliminações, secar bem e realizar a troca</p><p>frequente dos absorventes. É contraindicado passar qualquer produto na episiorrafia ou na incisão</p><p>da cesárea, realizar duchas vaginais levantar pesos.</p><p>Os processos infecciosos causam subinvolução uterina, hemorragias e hematomas puerperais.</p><p>Conforme descreve Rezende (1998), a doença puerperal está vinculada diretamente à prevenção,</p><p>e a maioria dos processos mórbidos é evitável com cuidados pré-natais e assistência qualificada ao</p><p>parto e ao pós-parto.</p><p>A operação cesariana é um dos principais fatores de risco para infecção puerperal,</p><p>especialmente a endometrite (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>52</p><p>CAPítulo 2</p><p>Aleitamento materno</p><p>“Amamentar hoje é pensar no futuro”</p><p>(Tema da Campanha Nacional de Amamentação 2012 – Ministério da Saúde e</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria)</p><p>Anatomia da mama e fisiologia da lactação</p><p>figura 25. Anatomia da mama.</p><p>figura adaptada e disponível em: KING, f. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / f. Savage King; Tradução de Zuleika</p><p>Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4 ed. brasília:</p><p>Ministério da Saúde, 2001.</p><p>Rezende e Montenegro (2011) referem que a fisiologia mamária está intimamente ligada à esfera</p><p>neuroendócrina, podendo ser dividida em três processos:</p><p>» Mamogênese (desenvolvimento da glândula mamária);</p><p>» Lactogênese (início da lactação);</p><p>» Lactopoese (manutenção da lactação).</p><p>53</p><p>PERÍODO PUERPERAL │ UNIDADE III</p><p>A unidade funcional da mama é o ácino, ou alvéolo mamário, forrado por uma camada de células</p><p>epiteliais secretoras de leite. Cada ácino está envolvido por células mioepiteliais e encorpada rede</p><p>capilar. O desenvolvimento da glândula mamária inicia-se na puberdade e termina com o climatério.</p><p>Na gravidez, por ação de diversos hormônios (estrogênio, progesterona, prolactina, lactogênio</p><p>placentário humano, hormônio de crescimento, entre outros), o crescimento da mama é acelerado</p><p>(REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>A prolactina começa a crescer na gestação, durante o primeiro trimestre, e aumenta progressivamente</p><p>até o termo. O nível deste hormônio está diminuído durante o trabalho de parto, mas logo após a</p><p>expulsão do concepto, nas primeiras duas horas, ocorre acréscimo acentuado. Nos dois primeiros</p><p>dias do pós-parto, há poucas transformações nas mamas, apenas secreção de colostro (que já existia</p><p>durante a gestação), substância amarelada, com grande concentração de proteínas, anticorpos</p><p>e células tímicas, que ajudam a imunizar o recém-nascido contra infecções, especialmente</p><p>gastrintestinais. Por volta do 3o dia após o parto, ocorre aumento na consistência das mamas,</p><p>tornando-se pesadas, congestas e dolorosas. É a apojadura. O aumento do fluxo sanguíneo local e</p><p>a intensificação de fenômenos secretórios produzem calor que pode ser confundido com elevação</p><p>térmica patológica denominada de “febre do leite”. Iniciada a lactação, ela é mantida pela existência</p><p>do reflexo neuroendócrino da sucção do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-</p><p>hipofisário, determinando a liberação de prolactina e de ocitocina.</p><p>figura 26. O reflexo da prolactina ou reflexo de produção.</p><p>fonte: figura adaptada e disponível em: KING, f. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / f. Savage King; Tradução de Zuleika</p><p>Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4a ed. brasília: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>A prolactina mantém a secreção láctea e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares,</p><p>situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais intralobulares, determinando a contração</p><p>deles com a consequente ejeção láctea. Boas condições emocionais, além de outros fatores, são</p><p>indispensáveis para a lactopoese (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>54</p><p>UNIDADE III │ PERÍODO PUERPERAL</p><p>figura 27. O reflexo da ocitocina ou reflexo da “descida”.</p><p>fonte: figura adaptada e disponível em: KING, f. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / f. Savage King; Tradução de Zuleika</p><p>Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4a ed. brasília: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>Conforme citado por Neme (2000), nos primeiros dias pós-parto a glândula mamária secreta</p><p>colostro, seguido por uma a duas semanas de leite de transição, para então iniciar a produção do</p><p>chamado leite maduro. A manutenção da produção láctea depende, diretamente, da secreção de</p><p>prolactina (produzida na hipófise anterior) a qual, para permanecer elevada, é de vital importância</p><p>a sucção da mama pelo recém-nascido. Já a ocitocina (secretada pela porção posterior da hipófise),</p><p>é o hormônio que promove o estímulo fisiológico para ativação das células mioepiteliais e está</p><p>intimamente relacionado à resposta reflexa da estimulação da aréola e do mamilo durante a sucção.</p><p>Os estímulos dolorosos e estresse psicológico atuam por meio da liberação de catecolaminas,</p><p>antagonizando o reflexo de ejeção.</p><p>É recomendado que os cuidados de rotina realizados com o recém-nascido, que o separem</p><p>de sua mãe, sejam adiados (pelo menos durante a primeira hora de vida), com o objetivo de</p><p>permitir o contato pele a pele precoce e ininterrupto, pois isso favorece o aleitamento materno</p><p>(BRASIL, 2011).</p><p>O ideal é que o aleitamento materno seja iniciado o mais precocemente possível, logo após a</p><p>expulsão fetal e antes mesmo que ocorra a dequitação. A sucção imediata do seio estimula a</p><p>produção de ocitocina que favorece a expulsão da placenta, em virtude da contração uterina. Neme</p><p>(2000) refere que nos primeiros 30 minutos pós-parto, a puérpera e o recém-nascido estão muito</p><p>ativos e espertos, momento de máxima estimulação e favorecimento para a lactação. A oferta do</p><p>primeiro leite (colostro) é importante do ponto de vista imunológico e para estimular os primeiros</p><p>movimentos peristálticos eficazes, e consequentemente a maior eliminação de mecônio.</p><p>55</p><p>PERÍODO PUERPERAL │ UNIDADE III</p><p>Assista ao maravilhoso vídeo sobre “início da amamentação por rastreamento de</p><p>mama”, disponível no link: <http://www.breastcrawl.org/video.shtml></p><p>Outros vídeos sobre amamentação:</p><p>Hormônios da gravidez e da lactação: <http://youtu.be/KGt7s6wRW3c></p><p>Amamentação (Animação médica): <http://youtu.be/DQj-Mn0c370></p><p>Inúmeras são as vantagens da amamentação, não somente para a mulher e o bebê, mas, também, do</p><p>ponto de vista social e econômico.</p><p>A respeito dos benefícios da amamentação para a saúde da mulher, Rea (2004) destaca retorno</p><p>ao peso pré-gestacional mais precocemente, involução uterina mais rápida e menor sangramento</p><p>uterino (consequentemente, menos anemia), maior espaçamento intergestacional, menor risco</p><p>para apresentar doenças como câncer de mama, ovário, artrite reumatoide e certas fraturas ósseas,</p><p>por osteoporose.</p><p>Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre</p><p>as evidências. (Artigo)</p><p>http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s2/09.pdf</p><p>O aleitamento nem sempre é instintivo, natural e bem-sucedido. O início da amamentação,</p><p>especialmente em primíparas, pode ser acompanhado de certa dificuldade, ansiedade e angústia</p><p>em relação à adaptação ao recém-nascido e o papel de mãe. Frequentemente, a puérpera</p><p>experimenta problemas como escoriações, fissuras nos mamilos e ingurgitamento mamário,</p><p>situações que podem ser facilmente revertidas com uma boa orientação e apoio ao aleitamento,</p><p>iniciados já durante o pré-natal.</p><p>Para prevenir tais ocorrências, recomenda-se que os seios sejam “preparados” para o aleitamento</p><p>durante toda a gestação, com o banho de sol (até 10h00min e após 16h00min) por 10 minutos, com</p><p>as mamas expostas e bem ventiladas (isso aumenta a epitelização e a resistência local). A gestante</p><p>e posteriormente puérpera deverá ser orientada a não passar nada nos mamilos e aréolas. No pós-</p><p>parto, se já estiverem feridos, permite-se apenas que passe o próprio leite, deixando secar ao sol.</p><p>A higiene das mamas é feita com o banho diário, tendo o cuidado de não lavar demasiadamente a</p><p>aréola e mamilo e, principalmente, evitar o uso de sabão nestas áreas, pois isso produz ressecamento</p><p>e tira a oleosidade e proteção natural da região.</p><p>É importante frisar que as escoriações e fissuras são decorrentes da pega incorreta feita pelo bebê,</p><p>quando ele não pega parte suficientemente boa da mama (abocanhando a aréola) e suga apenas</p><p>o mamilo. Portanto, o primeiro passo para evitar tais problemas é amamentar corretamente,</p><p>corrigindo desde o início qualquer posição ou pega inadequada da criança. Quando as mamas estão</p><p>ingurgitadas (túrgidas, distendidas e dolorosas), o bebê não consegue abocanhar a aréola de maneira</p><p>eficaz, sugando apenas o mamilo. Isso ocasionará traumatismos e dor na região. A orientação para</p><p>evitar o ingurgitamento mamário é simples e deve ser ensinada a toda nutriz. O bebê deverá sugar</p><p>e esvaziar adequadamente um seio a cada mamada e, não, intercalando ambos os seios durante a</p><p>mamada. Isso faz com que a mama seja corretamente esvaziada, além do que a criança receberá</p><p>56</p><p>UNIDADE III │ PERÍODO PUERPERAL</p><p>todos os nutrientes necessários com o leite anterior (mais rico em água) e o leite posterior (mais</p><p>rico em gordura). É fundamental que, se a mama estiver muito cheia, seja ordenhada manualmente</p><p>antes</p><p>que se coloque a criança ao seio. Dessa forma, a aréola estará flexível e permitirá que o bebê</p><p>efetue a pega corretamente. O uso de sutiã com alças largas produz uma boa sustentação das mamas</p><p>e deve ser recomendado para evitar a retenção de leite por “acotovelamento” dos canais galactóforos</p><p>e consequente falta de esvaziamento da mama. A amamentação feita com uma técnica adequada</p><p>não dói e produz desconfortos. Se a puérpera queixa-se de dor quando a criança suga, algo está</p><p>errado e deverá ser prontamente investigado e corrigido.</p><p>Uma causa frequente do desmame ocorre quando a mãe alega que “o bebê chora muito”, “meu</p><p>leite não está sustentando”, enfim, frases relacionadas ao conhecimento errôneo de “leite fraco”.</p><p>Oriente-a que o leite materno contém todos os nutrientes necessários para o crescimento adequado</p><p>da criança e deve ser oferecido, exclusivamente, até o sexto mês de vida, sem a necessidade de</p><p>outros complementos, como água, chás e leite de vaca.</p><p>Desde a implantação da Política Nacional de Aleitamento Materno, em 1981, a importância do</p><p>aleitamento materno para a saúde da criança tem sido destaque em diversas campanhas e programas</p><p>governamentais brasileiros. Embora os índices indiquem que houve aumento expressivo de crianças</p><p>que receberam o aleitamento materno exclusivo (AME), essa prática ainda não está consolidada na</p><p>sociedade brasileira, conforme as metas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde e pelo</p><p>Ministério da Saúde (BRASIL, 2009).</p><p>Antigamente, era recomendado que fossem feitos “exercícios” com os mamilos, com</p><p>o objetivo de deixa-los mais protrusos. Tal técnica, conhecida como “exercícios de</p><p>Hoffman”, não é recomendada atualmente na prática do aleitamento materno.</p><p>Prevenção e tratamento das fissuras mamárias baseadas em evidências científicas:</p><p>uma revisão integrativa da literatura:</p><p><http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3259.pdf></p><p>Com a mama ingurgitada (estase láctea) e o mamilo ferido (escoriado ou fissurado), abrem-se</p><p>“portas de infecção” para microrganismos adentrarem a glândula mamária por meio de soluções</p><p>de continuidade, favorecendo o aparecimento da mastite puerperal. Essa patologia geralmente é</p><p>unilateral, mas pode acometer as duas mamas simultânea e/ou consecutivamente.</p><p>O período para o desenvolvimento da mastite, geralmente, é na segunda ou terceira semana após</p><p>o parto, quer exista fissura mamilar precedida ou não de ingurgitamento mamário. Os sinais e</p><p>sintomas da infecção incluem: dor espontânea e agravada pela sucção ou mobilização da mama,</p><p>sinais locais de infecção (edema, calor e eritema da pele), hipertermia elevada (39o a 40oC), calafrios</p><p>e, às vezes, presença de secreção purulenta (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Veja um vídeo de mastite puerperal: http://youtu.be/okPyNGqjrN0</p><p>57</p><p>PERÍODO PUERPERAL │ UNIDADE III</p><p>Realizado o diagnóstico de mastite puerperal, não se deve atrasar o início da antibioticoterapia, a</p><p>fim de evitar a possível formação de abscessos. Quando a terapêutica é postergada e a infecção evolui</p><p>para abscessos, identificados sinais de flutuação, a drenagem é impositiva (abertura cirúrgica) e o</p><p>dreno de Penrose é inserido. Essa drenagem é feita sob anestesia geral e não local (NEME, 2000;</p><p>REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>O enfermeiro deverá fazer uma avaliação frequente da mama comprometida e do estado geral da</p><p>puérpera, além de ordenhar manualmente a mama em caso de ingurgitamento, auxiliar na técnica</p><p>de amamentação, acompanhar a evolução do quadro e realizar curativos se houver necessidade.</p><p>58</p><p>PArA (não) finAlizAr</p><p>A gestação, o parto e o puerpério são períodos de grandes transformações na vida de uma mulher,</p><p>um casal, uma família. O nascimento de uma criança não deve ser visto apenas como processo</p><p>fisiológico de parir, mas compreendido em sua totalidade, com as crenças, valores e culturas que</p><p>traz consigo.</p><p>Compreender essa individualidade significa entender que cada nascimento é único e especial, devendo</p><p>ser respeitadas as decisões da mulher e o ritmo natural do seu corpo, evitando as intervenções e</p><p>cesáreas desnecessárias, assim como as condutas mecanizadas no parto. A mulher tem o direito</p><p>de vivenciar o seu parto humanizado, assim como de ter ao lado um profissional qualificado que</p><p>ampare e proporcione, com segurança, a chegada do bebê.</p><p>A redução da mortalidade materna e neonatal é reflexo direto de atendimento de excelência, baseado</p><p>em protocolos e práticas atuais utilizados em obstetrícia, o que reforça a necessidade de constante</p><p>atualização profissional.</p><p>O enfermeiro é peça fundamental na assistência obstétrica, a começar no pré-natal, com seu papel</p><p>educativo, de orientação e preparo da gestante para o parto.</p><p>Todos os cuidados prestados durante o ciclo gravídico-puerperal devem estar fundamentados em</p><p>conhecimento científico, habilidades técnicas, capacitação profissional atualizada, humanização e</p><p>boas práticas na assistência materna.</p><p>Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim</p><p>uma máquina utilizável e não uma personalidade. é necessário que adquira</p><p>um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido,</p><p>daquilo que é belo, do que é moralmente correto.</p><p>(Albert Einstein)</p><p>59</p><p>rEfErÊnCiAS</p><p>BARROS, S. M. O.; MARIN, H. F.; ABRÃO, A. C. F. V. Enfermagem obstétrica e ginecológica:</p><p>guia para a prática assistencial. 1. ed. São Paulo: Roca, 2002.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Urgências e emergências maternas: guia para diagnóstico</p><p>e conduta em situações de risco de morte materna.//2. ed. Brasília (DF); Ministério da</p><p>Saúde/Febrasgo; 2000. 119 p.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.</p><p>Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher / Ministério da Saúde,</p><p>Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 199 p.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.</p><p>Humanização do parto – Humanização no Pré-natal e nascimento. Brasília: Ministério da</p><p>Saúde, 2002.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e</p><p>humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento</p><p>de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 163 p.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna / Ministério da Saúde, Secretaria</p><p>de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 3. ed. – Brasília: Editora</p><p>do Ministério da Saúde, 2007. 104 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas</p><p>Capitais Brasileiras e no Distrito Federal [Internet]. Brasília; 2009. Disponível em: http://</p><p>portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pesquisa_pdf.pdf. Acesso em: 5 de dezembro</p><p>de 2012.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de</p><p>Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora</p><p>do Ministério da Saúde, 2010. 302 p.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas</p><p>Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica / Ministério da Saúde,</p><p>Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2. ed. – Brasília : Ministério da</p><p>Saúde, 2011. 60 p.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas</p><p>e Estratégicas. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para</p><p>60</p><p>RefeRências</p><p>a nutrição e a saúde de mães e crianças / Ministério da Saúde, Secretaria</p><p>de Atenção à Saúde, Área</p><p>Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.</p><p>FESCINA, R. H.; MUCIO, B. de; ROSSELLO, J. L. Días; MARTÍNEZ, G.; GRANZOTTO, J. A.;</p><p>SCHWARCZ, R. Saúde sexual e reprodutiva: guias para a atenção continuada de mulher e do</p><p>recém-nascido focalizadas na APS. Montevidéu. CLAP/SMR; 2010.</p><p>GUALDA, D. M. R. Eu conheço minha natureza: um estudo etnográfico da vivência do</p><p>parto. São Paulo: 1993. 238p. Tese (Doutorado), Escola de Enfermagem, Universidade de São</p><p>Paulo.</p><p>KALIL, A. J. et al. Investigação da trombose venosa na gravidez. J Vasc Bras 2008, v. 7, n. 1.</p><p>KING, F. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / F. Savage King; Tradução de Zuleika</p><p>Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.</p><p>KOBAYASHI, Sergio. Avaliação ultrassonográfica do volume do líquido amniótico. Radiol</p><p>Bras, São Paulo, v. 38, n. 6, Dec. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.</p><p>php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000600002&lng=en&nrm=iso>. Acessado em: 22</p><p>nov. 2012.</p><p>MOREIRA, L. S.; ANDRADE, S. R. S.; SOARES, V.; AVELAR, I. S.; AMARAL, W. N.; VIEIRA, M.</p><p>F. Alterações posturais, de equilíbrio e dor lombar no período gestacional. FEMINA, v.</p><p>39, no 5. maio, 2011.</p><p>MURRAY, M.L.; HUELSMANN, G.M. Labor and Delivery Nursing: a Guide to Evidence-Based</p><p>Practice. Springer Publisher Company, NY, 2009.</p><p>NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 2. ed. São Paulo: Sarvier. 2000. 1.362.</p><p>NOVAIS TGG, LAGANÁ MTC. Epidemiologia do câncer de colo uterino em mulheres</p><p>gestantes usuárias de um serviço de pré-natal público. Saúde Coletiva 2009 jan/fev;</p><p>27(6):713.</p><p>ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). MATERNIDADE SEGURA. Assistência ao</p><p>Parto Normal: um guia prático. Relatório de um grupo técnico. Genebra, 1996. 53 p.</p><p>PIATO, Sebastião. Urgências em Obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas, 2004. 464 p.</p><p>PITTA, G. B. B.; CASTRO, A. A.; BURIHAN, E. Editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia</p><p>ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.</p><p>med.br/livro. Acesso em: 25/11/2012.</p><p>REA MF. Os benefícios da amamentação para a saúde da mulher. J Pediatr (Rio J).</p><p>2004;80(5 Supl):S142-S146.</p><p>REZENDE, J. de; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan. 2011. 710 p.</p><p>61</p><p>RefeRências</p><p>REZENDE, Jorge de. Patologia do puerpério. In: REZENDE, J. de. Obstetrícia. 8. ed. Rio de</p><p>Janeiro. Koogan, 1998.</p><p>ROBERTSON, L; GREER, I. Thromboembolism in pregnancy. 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Essa é uma atitude</p><p>involuntária e bastante nítida estando a gestante em pé (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>A grávida, ao andar com seus passos oscilantes e mais curtos, lembra a deambulação dos gansos e,</p><p>por isso, dizemos que apresenta a “marcha anserina”, característica de seus movimentos. Esse fato</p><p>decorre das modificações do posicionamento uterino, das mamas, do afrouxamento do ligamento</p><p>das articulações e do aumento de peso (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>10</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>figura 1. Centro de gravidade na gestante. As setas mostram a tendência do seu deslocamento, compensado</p><p>pela lordose.</p><p>fonte: Imagem adaptada e disponível em: REZENdE, J. dE; MONTENEGRO, C. A. b. obstetrícia fundamental. 12ª ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan. 2011. 710 p.</p><p>Neme (2000) refere que a modificação do posicionamento da coluna é realizada por meio da</p><p>utilização de um complexo sistema muscular não adaptado para a execução dessa tarefa extra.</p><p>Principalmente quando usada de forma intensa e contínua, o cansaço de tal musculatura</p><p>acarretará lombalgia de intensidade variável, uma das principais queixas referidas pela gestante</p><p>no pré-natal.</p><p>Dica: para prevenir ou evitar que piore a lombalgia, oriente a gestante a utilizar um vestuário</p><p>adequado, evitar saltos altos e roupas apertadas. Manter o ganho de peso dentro do padrão esperado</p><p>(9 a 12 kg) também auxilia a prevenir o aparecimento das dores lombares, assim com o uso de sutiã</p><p>de alças largas, que promovam adequada sustentação das mamas.</p><p>Moreira et al. (2011) citam diversas pesquisas sobre atividades físicas, além de acupuntura</p><p>e fisioterapia, realizadas durante a gestação para amenizar o desconforto da lombalgia. São</p><p>recomendados exercícios aeróbicos leves (que ajudam no controle de peso) e exercícios aquáticos,</p><p>que diminuem o impacto sobre as articulações, além de causar um efeito de relaxamento pelas</p><p>propriedades da água. Os autores referem também estudos que observaram a influência positiva de</p><p>modalidades de exercícios como Pilates e Yoga, propiciando o reequilíbrio muscular, a melhora da</p><p>consciência corporal, da respiração e da sensação de bem-estar.</p><p>Confira o artigo: Alterações posturais, de equilíbrio e dor lombar no período</p><p>gestacional.</p><p><http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n5/a2505.pdf></p><p>11</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>A maior parte das modificações circulatórias ocorre no primeiro trimestre da gestação e, do ponto</p><p>de vista clínico, são muito importantes, especialmente pela sobrecarga que determinam na grávida</p><p>cardiopata (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>O débito cardíaco (volume-minuto) aumenta em cerca de 30% a 40% e é decorrente do acréscimo no</p><p>volume sistólico (mais tarde depende do aumento progressivo na frequência cardíaca). No segundo</p><p>trimestre de gravidez, a pressão sistólica sofre ligeira queda (3-4 mmHg) e a pressão diastólica</p><p>baixa significativamente (10-15 mmHg), retornando aos níveis pré-gravídicos no terceiro trimestre</p><p>(REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Quando a gestante posiciona-se em decúbito dorsal, o útero comprime a veia cava</p><p>inferior, interferindo com o retorno venoso e, consequentemente, ocorrendo redução</p><p>no volume-minuto. Algumas mulheres experimentam queda maior ou igual a 30%</p><p>da pressão sistólica e, após 4 a 5 minutos, desencadeia a bradicardia, indicativa de</p><p>reflexo vaso-vagal e hipotensão (síndrome de hipotensão supina). A combinação</p><p>de bradicardia e hipotensão provoca redução no rendimento cardíaco em cerca de</p><p>50%, fator responsável pela lipotimia e pelo estado hipotensivo apresentado pela</p><p>paciente (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>A pressão venosa nos membros inferiores está aumentada em cerca de três vezes em virtude da</p><p>compressão uterina na veia cava inferior e nas veias pélvicas, dificultando a circulação e o retorno</p><p>venoso. Durante a gestação há tendência ao aparecimento de veias varicosas, edema em membros</p><p>inferiores, hemorroidas, hipotensão e lipotimia ortostática (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>figura 2. Varizes na gravidez e utilização de meias de compressão.</p><p>fonte: figuras adaptadas e disponíveis em: <www.zazou.com.br>. Acessado em: 17 out. 2012.</p><p>Além do aumento no trabalho do coração e frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume</p><p>sanguíneo também estão aumentados. É mais acentuado o aumento do plasma do que dos eritrócitos,</p><p>12</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>ocorrendo alterações no hematócrito e no metabolismo do ferro. Apesar do aumento da eritropoiese,</p><p>na gestação normal, há queda progressiva da concentração de hemoglobina, dos glóbulos vermelhos</p><p>e do hematócrito. Ocorre, portanto, verdadeira hemodiluição materna, fenômeno habitualmente</p><p>conhecido como “anemia fisiológica da gestação” (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Atenção: devido ao aumento na formação de glóbulos vermelhos e a demanda feto-placentária de</p><p>ferro, torna-se aumentada a necessidade deste elemento na gestação e o próprio organismo materno</p><p>tenta solucionar essa demanda, absorvendo maiores quantidades de ferro da dieta. Em virtude</p><p>da hemodiluição, o nível mínimo aceitável de hemoglobina é de 11,0 g/dL na gestação, segundo a</p><p>Organização Mundial de Saúde (1968). Algumas gestantes têm necessidade de suplementação de</p><p>ferro para combater a anemia ferropriva.</p><p>Leitura complementar sobre deficiência de ferro na gestação:</p><p>Deficiência de ferro na gestação, parto e puerpério (artigo).</p><p><http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32s2/aop57010.pdf></p><p>Consumo de ferro e orientação alimentar: uma análise envolvendo gestantes</p><p>(dissertação de mestrado).</p><p><http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6138/tde-22102010-103507/</p><p>publico/BernadeteAzevedo.pdf></p><p>Ainda em relação às alterações sanguíneas esperadas com a gravidez, ocorre elevação dos fatores de</p><p>coagulação (fibrinogênio aumenta 50%, além dos fatores VII, VIII, IX e X). Essas modificações de</p><p>coagulação têm por objetivo assegurar o domínio das perdas hemorrágicas no sítio placentário, após</p><p>a dequitação. Os leucócitos (especialmente neutrófilos) estão elevados e o número de plaquetas fica</p><p>ligeiramente diminuído na gestação (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>O estado de hipercoagulabilidade que se desenvolve na gestação predispõe ao</p><p>aparecimento de distúrbios tromboembólicos na grávida, mas são mais comuns que</p><p>ocorram no período pós-parto.</p><p>O tromboembolismo venoso é importante causa de morbimortalidade materna no mundo. Os</p><p>eventos tromboembólicos incluem a trombose venosa profunda (TVP) na perna, panturrilha ou</p><p>pelve, e a embolia pulmonar (ou tromboembolismo pulmonar – TEP), complicação mais séria e</p><p>frequente causa de morte (ROBERTSON; GREER, 2005).</p><p>KALIL et al. (2008), citam que o aumento na incidência de fenômenos tromboembólicos está</p><p>significativamente relacionado ao elevado número de cesarianas. E ainda, que o TEP e a TVP</p><p>na gravidez e no puerpério são fatores determinantes para o aumento da morbimortalidade</p><p>materno-fetal.</p><p>Tromboembolismo venoso no ciclo gravídico puerperal (artigo):</p><p><http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/novembro/</p><p>Feminav37n11p611-8.pdf></p><p>13</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>Confira um vídeo sobre trombose venosa profunda e embolia pulmonar (animação</p><p>médica):</p><p><http://youtu.be/lexsHJZ8Ifo></p><p>Sistema respiratório</p><p>Com o aumento da volemia e do débito cardíaco, ocorre também aumento do volume corrente, a fim</p><p>de permitir adequada oxigenação do sangue materno. A expiração torna-se mais completa e maior</p><p>a quantidade</p><p>de ar a ser inspirado (200 ml). São consequências da hiperventilação: aumento da</p><p>pO2 no sangue materno, com melhor suprimento ao feto; diminuição da pCO2, tornando mais fácil</p><p>a eliminação pela placenta (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>É clássica também a queixa de dispneia durante a gestação, devido à compressão e elevação do</p><p>diafragma, além da hiperventilação por efeito hormonal (progesterona).</p><p>Sistema digestório</p><p>Já no primeiro trimestre, evidencia-se o aumento do apetite e da sede, persistindo durante toda a</p><p>gestação. Entretanto, também nos três primeiros meses são frequentes náuseas e vômitos, podendo</p><p>levar algumas gestantes à anorexia e à desidratação. O “enjoo matinal” é queixa bastante comum no</p><p>início da gravidez, mas a maioria das mulheres consegue passar essa fase sem maiores complicações.</p><p>A náusea está relacionada ao aumento de hormônios na gestação (HCG, progesterona e estrogênios),</p><p>e geralmente melhora ao final do primeiro trimestre.</p><p>A hiperemese gravídica corresponde a uma forma severa de náuseas e vômitos,</p><p>caracterizada por vômitos persistentes, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e</p><p>perda de peso. A gestante deverá ser internada e medicada, conforme a gravidade</p><p>do caso.</p><p>O sistema gastrintestinal é constituído de musculatura lisa e, por ações hormonais (prostaciclinas),</p><p>encontra-se hipotônico, hipoativo e “relaxado” durante toda a gravidez. Isso leva à lentidão da</p><p>evolução do bolo alimentar em toda a sua extensão. O tempo de esvaziamento gástrico é maior e a</p><p>consequência imediata é a alta incidência de refluxo gastroesofágico e pirose, propiciada também</p><p>pelo relaxamento do esfíncter gastroesofagiano (cardia) e a compressão do estômago pelo útero</p><p>gravídico. Há diminuição na secreção de ácido clorídrico, explicando a incidência reduzida de úlcera</p><p>péptica e a remissão das porventura preexistentes. O esvaziamento da vesícula biliar (órgão oco</p><p>constituído de fibras musculares lisas) encontra-se retardado, com manutenção da bile por mais</p><p>tempo em seu interior, o que motiva a formação de futuros cálculos (NEME, 2000; REZENDE;</p><p>MONTENEGRO, 2011).</p><p>Destaca-se ainda maior frequência de constipação e ocorrência de hemorroidas na gestação,</p><p>devido aos fatores previamente citados, em relação ao relaxamento da musculatura lisa do sistema</p><p>digestório e lentidão no seu esvaziamento.</p><p>14</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>Algumas orientações podem amenizar muitas dessas queixas relacionadas ao trato gastrintestinal</p><p>e devem ser oferecidas a todas as gestantes, como, por exemplo: evitar alimentos de difícil digestão</p><p>(gorduras, frituras e alimentos muito condimentados), alimentar-se a cada duas horas (nunca ficar</p><p>muito tempo sem comer), ingerir muita água, carboidratos secos para combater as náuseas e realizar</p><p>atividade física leve para estimular os movimentos peristálticos.</p><p>Sistema urinário</p><p>As grávidas estão mais suscetíveis a desenvolver infecções urinárias devido à hipotonicidade e</p><p>hipomotilidade dos ureteres e pelves renais, que se dilatam por ações hormonais (prostaciclinas).</p><p>Como consequência, ocorrem estase e eliminação incompleta da urina, fenômeno relacionado à</p><p>diminuição dessa tonicidade e peristaltismo das fibras musculares lisas do sistema excretor. O</p><p>aumento da volemia materna associado à diminuição da resistência vascular ocasiona aumento de</p><p>30% a 50% na taxa de filtração glomerular e no fluxo plasmático renal. Esse aumento na filtração</p><p>glomerular significa que maior quantidade de substância (solutos do plasma) atravesse o glomérulo,</p><p>o que explica a frequente excreção de aminoácidos na urina – glicosúria que ocorre na gestação</p><p>normal (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Polaciúria é uma queixa comum, principalmente no início e no final da gestação,</p><p>devido à compressão do útero sobre a bexiga. Tende a desaparecer por volta da</p><p>12a semana e retorna próximo do parto, com a insinuação fetal na pelve materna.</p><p>Entretanto, a polaciúria também é um sinal frequente na presença de infecção do trato</p><p>urinário, portanto deverá ser investigada e, se necessário, tratada adequadamente.</p><p>Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais (artigo de revisão)</p><p><http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/marco/Femina-</p><p>v37n3-p165.pdf></p><p>Pele e fâneros (cabelos, pelos e unhas)</p><p>Cerca de metade das mulheres grávidas desenvolve víbices (estrias gravídicas) devido à distensão</p><p>do abdome, surgindo, às vezes, também nos seios, no decorrer do último trimestre de gestação.</p><p>Inicialmente, as víbices são avermelhadas e, mais tarde, tornam-se esbranquiçadas (nacaradas).</p><p>As estrias não desaparecem após o parto e o tratamento ainda é difícil. O melhor é orientar a</p><p>grávida para tentar evitá-las, mantendo uma boa ingesta hídrica, evitando coçar a região afetada e</p><p>encorajando o uso de hidratantes durante toda a gestação. Isso não garante que as estrias não vão</p><p>surgir, mas pode ajudar a prevenir o problema.</p><p>O aumento de vascularização na pele ocasiona o aparecimento de eritema palmar e aumento</p><p>da pilificação. Por ação hormonal (especialmente o hormônio melanocítico) ocorre uma</p><p>hiperpigmentação da linha alba (linea nigra), das aréolas mamárias e da face (melasma). Há</p><p>também aumento da temperatura causada pela vasodilatação generalizada e pela ação termogênica</p><p>da progesterona (NEME, 2000).</p><p>15</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>O melasma, ou “máscara gravídica”, antigamente era chamado de cloasma e atinge</p><p>comumente mulheres de pele mais escura.</p><p>Uma dica simples para prevenir o aparecimento do melasma é orientar a gestante para limitar</p><p>exposição ao sol e utilizar com frequência proteção contra os raios solares (chapéu e protetor solar</p><p>com FPS mínimo de 30).</p><p>figura 3. Melasma gravídico.</p><p>fonte: figuras disponíveis em: <http://concannonplasticsurgery.blogspot.com.br/2011_09_01_archive.html>. Acessado em: 20 nov. 2012.</p><p>O comportamento das glândulas sebáceas não é tão previsível e algumas grávidas podem ficar com</p><p>a pele mais bonita e outras, apresentar problema de acne.</p><p>É comum ocorrer crescimento mais intenso dos cabelos e queda após o parto (eflúvio telógeno), mas</p><p>não há necessidade de tratamento, pois os fios voltarão a crescer posteriormente. A hipertricose</p><p>pode ocorrer acompanhando a linha nigra, mas deve sofrer regressão espontânea no período de 6</p><p>a 12 meses após o parto. As unhas também podem sofrer alterações com a gravidez, tornando-se</p><p>mais frágeis e propensas a descolamentos. (Em: <http://www.dermatologia.net/neo/base/artigos/</p><p>gravidez_pele.htm>. Acesso em: 15 nov. 2012).</p><p>Devido à hipertricose, podem surgir pelos finos na face (sinal de Halban).</p><p>Modificações locais (órgãos genitais e mamas)</p><p>Vulva e vagina</p><p>NEME (2000) refere que as paredes vaginais ficam aumentadas (hipertrofia da musculatura lisa</p><p>vaginal) e perdem sua rugosidade característica. O aumento da vascularização promove mudança</p><p>na tonalidade das paredes vaginais para o arroxeado (sinal de Kluge). O fluxo vaginal encontra-se</p><p>aumentado, assim como os bacilos de Döderlein. Estes, por sua vez, ao promoverem a glicogenólise,</p><p>16</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>liberam ácido lático, responsável pela acidez vaginal, com pH entre 3,8 e 5,4 (isso exerce um papel</p><p>protetor contra a proliferação bacteriana). A vulva também exibe sinais de hipertrofia, podendo manter</p><p>os pequenos lábios entreabertos. A vascularização aumentada também proporciona um tom violáceo</p><p>à mucosa vulvar (sinal de Jacquemier). O períneo torna-se mais hiperpigmentado (escurecido).</p><p>Os europeus utilizam mais o “sinal de Jacquemier-Kluge” para referirem-se ao</p><p>tom violáceo da vulva e da vagina. Os norte-americanos usualmente empregam</p><p>o “sinal de Chadwick” para caracterizar a modificação observada (REZENDE;</p><p>MONTENEGRO, 2011).</p><p>Útero</p><p>figura 4. Organismo materno com 40 semanas de gestação.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://www.webmd.com/baby/week-40>.Acessado em: 20 nov. 2012.</p><p>O útero sofre numerosas modificações na consistência, forma, volume, capacidade,</p><p>posição, peso</p><p>e na espessura. Todo o órgão está amolecido, especialmente na região do istmo (sinal de Hegar)</p><p>e do colo (sinal de Goodell) em decorrência da embebição gravídica. Fora da gravidez, o útero</p><p>tem capacidade menor que 10 ml, comprimento de 7 cm, largura de 4,5 cm e espessura de 2,5</p><p>cm. Ao final da gestação, sua capacidade aumenta para, mais ou menos, 5.000 ml, ou mesmo</p><p>10.000 ml em situações especiais (a exemplo das gestações múltiplas e polidrâmnio). O útero pesa</p><p>aproximadamente 70 g e chega ao termo pesando aproximadamente 1.100 g. As fibras musculares</p><p>do miométrio sofrem hipertrofia e hiperplasia, sendo esse aumento de massa muscular uterina</p><p>mais evidente na região do corpo e istmo. Nos primeiros dois meses de gestação, o útero é órgão</p><p>exclusivamente pélvico; com 12 semanas torna-se perceptível ao palpar o abdome e, com 20</p><p>semanas, encontra-se aproximadamente na altura da cicatriz umbilical. Assim como a vagina e a</p><p>vulva, o útero recebe intenso fluxo sanguíneo, adquirindo tom vinhoso. As glândulas hipertrofiadas</p><p>na cérvice uterina secretam um muco espesso, opaco, que oblitera o canal cervical, recebendo o</p><p>nome de tampão mucoso ou rolha de Schroeder, o qual exerce importante função de proteção ovular.</p><p>17</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>Em relação à posição, geralmente o colo uterino está posteriorizado e apresenta-se longo durante</p><p>toda a gravidez, ficando a sua anteriorização e encurtamento (esvaecimento) restrito à fase final da</p><p>gestação, como prenúncio do trabalho de parto (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Mamas</p><p>Por influências hormonais, a glândula mamária aumenta de volume e, tão logo se estabeleça a</p><p>amenorreia gestacional, a gestante com frequência apresenta queixa de hipersensibilidade mamária,</p><p>geralmente diminuindo até a 10ª semana. O aumento de vascularização nos seios pode ser visto sob</p><p>a pele, formando a característica rede venosa de Haller. Ocorre hiperpigmentação das aréolas e dos</p><p>mamilos e estes também aumentam o tamanho. Algumas mulheres desenvolvem aréola externa</p><p>secundária (sinal de Hunter). Ainda na aréola, ocorre hipertrofia das glândulas sebáceas, tornando-</p><p>se salientes e denominadas tubérculos de Montgomery. A partir da 20ª semana pode surgir secreção</p><p>mamária incolor (à expressão ou espontaneamente), a qual recebe o nome de colostro (NEME, 2000).</p><p>figura 5. Tubérculos de Montgomery.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://www.femaleontop.com/beauty/bumps_on_areola.html>. Acessado em: 20 nov. 2012.</p><p>Atenção: assim como o aumento do abdome, o expressivo crescimento mamário</p><p>pode induzir, com alguma frequência, ao aparecimento de estrias (víbices)</p><p>avermelhadas que, posteriormente, tornam-se mais claras (nacaradas) e brilhantes.</p><p>Como prevenção, as orientações são: aumentar a ingesta hídrica, hidratar as mamas</p><p>(não passar creme e óleo hidratante na aréola e no mamilo, apenas ao redor dos</p><p>seios) e utilizar sutiã de alças largas para uma boa sustentação, sem apertar.</p><p>18</p><p>CAPítulo 2</p><p>Anexos do embrião e do feto</p><p>figura 6. feto no útero.</p><p>fonte: figura disponível em: < http://yalemedicalgroup.org >. Acessado em: 15 nov. 2012.</p><p>Para compreendermos melhor sobre os anexos do embrião e do feto, é fundamental revisarmos a</p><p>evolução cronológica e duração da gestação.</p><p>A duração média da gravidez, calculada a partir do primeiro dia da última menstruação (DUM), é</p><p>geralmente de 280 dias, 40 semanas ou 10 meses lunares (NEME, 2000).</p><p>A idade embriológica da gravidez é contada a partir da fecundação do óvulo. A</p><p>idade obstétrica é contada a partir da DUM (data da última menstruação). Tendo</p><p>como base a DUM, a gestação dura em média 280 dias, 40 semanas, 10 meses</p><p>lunares (de 4 semanas) ou 9 meses do calendário solar. É importante frisar que</p><p>pode haver imprecisão na determinação do último período menstrual e o exame</p><p>ultrassonográfico é mais preciso para calcular a idade gestacional quando realizado</p><p>precocemente, mas, ainda assim, existe uma “margem de erro” de mais ou menos</p><p>uma semana (para ultrassom realizado no primeiro trimestre).</p><p>Neme (2000) também refere que, independente das discordâncias entre embriologistas e obstetras,</p><p>os termos adotados para designar os diferentes estágios de desenvolvimento do concepto são:</p><p>» Ovo (ou óvulo fecundado): é o produto da concepção, assim chamado por duas</p><p>semanas.</p><p>19</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>» Embrião: esse período começa no início da terceira semana após a ovulação, ou</p><p>da quinta semana após o primeiro dia da última menstruação. No fim da quarta</p><p>semana após a ovulação, o embrião tem de 4 a 5 cm de comprimento, o coração é</p><p>proeminente e brotos dos braços e das pernas estão presentes. Com seis semanas,</p><p>a cabeça do embrião é nitidamente mais volumosa do que o tronco e corresponde à</p><p>metade do seu comprimento total. Existem dedos e artelhos, e surgem de cada lado</p><p>da cabeça os brotos correspondentes aos futuros pavilhões auriculares.</p><p>» Feto: o embrião torna-se feto a partir da oitava semana após a ovulação ou da</p><p>10a semana após a última menstruação. No período fetal ocorrerá o crescimento e</p><p>maturação das estruturas formadas durante o período embrionário. Ao final da 16ª</p><p>semana, o comprimento cabeça-nádega é de 12 cm e o peso fetal é de aproximadamente</p><p>110 g. Nessa fase já é possível determinar o sexo fetal por exame minucioso. Ao final</p><p>da 20a semana, o concepto pesa aproximadamente 300 gramas, a pele encontra-</p><p>se coberta de lanugem e surgem também os cabelos. No fim da 24a semana, o peso</p><p>estimado é de 630 g, a pele é enrugada e inicia-se o depósito de gordura subcutânea.</p><p>Pálpebras e sobrancelhas são reconhecíveis. Ao término da 28a semana, o feto mede</p><p>cerca de 25 cm (comprimento craniocaudal) e pesa aproximadamente 1.100 g. A pele</p><p>é fina e avermelhada e está coberta com discreto vérnix caseoso. Com 32 semanas, o</p><p>comprimento cabeça-nádega atinge cerca de 28 cm e o peso é de aproximadamente</p><p>1.800 gramas. No fim de 36 semanas, o feto tem cerca de 32 cm (comprimento</p><p>craniocaudal) e o seu peso estimado é de 2.500 g. Com 40 semanas (10 meses</p><p>lunares), o feto finalmente alcança o termo e está completamente desenvolvido. Seu</p><p>comprimento cabeça-nádega é de aproximadamente 36 cm, e o peso médio oscilará</p><p>entre 3.000 e 3.250 gramas, variando de acordo com as características genotípicas e/</p><p>ou eventuais patologias maternas.</p><p>Vídeo: Gravidez – fecundação ao nascimento</p><p><http://youtu.be/duMT_YcekDI></p><p>figura 7. Embrião com seis semanas.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://thepregnancycentral.com>. Acessado em: 15 nov. 2012.</p><p>20</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>Entende-se por anexos embrionários e fetais tudo que envolve diretamente o embrião e o feto, e que</p><p>se origina das células iniciais do ovo. Na figura ao lado, mostrando a imagem de um embrião com</p><p>aproximadamente seis semanas, já observamos a formação dos anexos: placenta, cordão umbilical,</p><p>membranas amnióticas e líquido amniótico (LA).</p><p>Placenta</p><p>A placenta humana inicia o seu desenvolvimento no sexto dia após a concepção, logo que o blastócito</p><p>inicia a invasão do endométrio (momento da implantação), mas somente no começo do 5º mês</p><p>pode ser considerada definitivamente formada, tendo adquirido morfologia e estrutura completas</p><p>(NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>figura 8. Anatomia normal de uma placenta.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency>. Acessado em: 20 nov. 2012.</p><p>A placenta apresenta uma face (ou lado) fetal, em contato com a cavidade amniótica e o cordão</p><p>umbilical, e uma face materna que no órgão delivrado notam-se 15 a 30 cotilédones. Geralmente, a</p><p>placenta está implantada no fundo do útero, mas pode apresentar-se inserida em localização mais</p><p>baixa (placenta prévia).</p><p>Rezende e Montenegro (2011) referem que a placenta tem três funções principais, todas essenciais</p><p>para a manutenção da gravidez e o desenvolvimento normal do embrião:</p><p>» Metabólica: principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza glicogênio,</p><p>colesterol e ácidos</p><p>graxos, funcionando também como reservatório de nutrientes e</p><p>de energia para o embrião.</p><p>» Endócrina: a placenta secreta hormônios (progesterona, estrogênio, hCG –</p><p>Gonadotrofina coriônica humana e lactogênio placentário humano (hPL), dentre</p><p>outros hormônios).</p><p>21</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>» Trocas: ocorre um constante intercâmbio de substâncias entre o concepto e a</p><p>mãe por meio de diversos mecanismos, como difusão simples, difusão facilitada,</p><p>transporte ativo, etc. São intercambiados oxigênio, glicose, vitaminas, aminoácidos,</p><p>água, eletrólitos, hormônios, anticorpos, catabólitos fetais (CO2, ureia, ácido</p><p>úrico, bilirrubina), dentre outras substâncias, incluindo medicamentos e agentes</p><p>infecciosos que atravessam a barreira placentária. É importante destacar que as</p><p>circulações materna e fetal são independentes e, em condições normais, não ocorre</p><p>o contato entre sangue materno e fetal. A circulação materna da placenta é chamada</p><p>de “circulação uteroplacentária” e a circulação fetal da placenta é denominada</p><p>“circulação fetoplacentária”.</p><p>Em placentas de termo, delivradas, o diâmetro oscila de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O</p><p>peso placentário médio é de 450 g, no termo, o que representa 1/6 do peso do concepto (REZENDE;</p><p>MONTENEGRO, 2011).</p><p>figura 9. placenta e trocas materno-fetais.</p><p>fonte: figura disponível em: < http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency >. Acessado em: 20 nov. 2012.</p><p>Atenção: a veia umbilical carreia o sangue oxigenado para o feto, enquanto as</p><p>artérias umbilicais transportam o sangue rico em CO2 (e pobre em oxigênio) do feto</p><p>para a placenta.</p><p>Cordão umbilical</p><p>Estrutura que liga o feto à placenta.</p><p>Geralmente, encontra-se inserido no centro da placenta, possui diâmetro de 1 a 2 cm e o comprimento</p><p>de 50 a 60 cm. O cordão umbilical é formado por um tecido conjuntivo denominado geleia de</p><p>Wharton, no qual correm os vasos umbilicais (duas artérias e uma veia). É comum encontrar nós</p><p>22</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>frouxos (falsos nós) e circulares de cordão umbilical, em volta do pescoço ou do tronco do feto. Os</p><p>nós verdadeiros são raros (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Ainda sobre a estrutura do cordão umbilical, Neme (2000) refere que o formato espiralado e</p><p>o espessamento endotelial contribuem significativamente para o cordão resistir às pressões</p><p>intrauterinas e trações fetais.</p><p>Confira alguns vídeos que demonstram a presença da circular de cordão umbilical:</p><p><http://youtu.be/atS9RrN3vn0></p><p><http://youtu.be/n_xnX-pExPY></p><p><http://youtu.be/g0b00iEYWSc> (parto vaginal complicado por circular de cordão</p><p>umbilical)</p><p>figura 10. Nó no cordão umbilical.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://commons.wikimedia.org/wiki/file:Knot_in_the_Umbilical_cord.jpg>. Acessado em: 20 nov. 2012.</p><p>Leitura complementar sobre cordão umbilical, pesquisa e utilização de células-</p><p>tronco:</p><p>Recém-nascido com artéria umbilical única (relato de caso e revisão da literatura)</p><p><http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/3898/pdf></p><p>Banco de sangue de cordão umbilical e placentário no Brasil</p><p><http://sare.anhanguera.com/index.php/rensc/article/view/2264/1108></p><p>Células-tronco de cordão umbilical e tecido placentário: uma revisão bibliográfica</p><p>direcionada a coleta e preservação (monografia de curso de pós-graduação)</p><p><http://200.18.15.27/bitstream/handle/1/1065/Anne%20Mary%20Destro.</p><p>pdf?sequence=1></p><p>23</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>Membranas (cório e âmnio) e o líquido</p><p>amniótico</p><p>Cório e âmnio são duas membranas que se reúnem formando uma bolsa que envolve o feto (bolsa ou</p><p>cavidade amniótica). A membrana mais interna é o âmnio (lisa e brilhante) e a mais externa é o cório</p><p>(mais irregular e com fragmentos de decídua). Na 10ª semana de gestação, o líquido amniótico tem</p><p>em média 30 ml, aumentando para 350 ml na 20ª e próximo ao termo alcança 1.000 ml, para depois</p><p>diminuir 150 ml/semana. No ovo jovem, o líquido amniótico é cristalino, tornando-se opalescente</p><p>e grumoso, pois existem suspensas no líquido células esfoliadas do âmnio e do feto, assim como</p><p>lanugem e gotículas de gordura (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Fique atento às anormalidades na coloração do líquido amniótico. Cores amarelada,</p><p>esverdeada (devido ao mecônio) ou castanha são anômalas e podem significar</p><p>doença hemolítica, sofrimento e morte fetal.</p><p>No interior da bolsa amniótica, o feto flutua no líquido suspenso pelo cordão umbilical, o que lhe</p><p>permite crescimento e desenvolvimento livre de aderências. O sistema amniótico também o protege</p><p>contra traumatismos, “amortecendo” contra choques mecânicos e movimentos bruscos. Kobayashi</p><p>(2005) cita também outras importantes funções do líquido amniótico, como prevenção da compressão</p><p>do cordão umbilical e propriedades bacteriostáticas, protegendo o feto contra infecções.</p><p>O LA é quase todo constituído de água e seu volume é o resultado da quantidade de produção e</p><p>reabsorção. As trocas amniofetais são as mais importantes e ocorrem por meio do tegumento, sistema</p><p>respiratório (pulmões), digestivo (deglutição) e urinário (excreção de urina pelos rins) do feto.</p><p>O oligoidrâmnio (diminuição no volume de LA) pode se instalar quando existe,</p><p>por exemplo, uma obstrução da excreção de urina fetal ou anormalidade em sua</p><p>produção, além de rotura das membranas amnióticas. Já o polidrâmnio (excesso de</p><p>LA, geralmente acima de 2.000 ml) está mais relacionado a problemas de deglutição</p><p>do feto (quando ele está impossibilitado de deglutir ou possui alguma obstrução</p><p>gastrintestinal, como atresia de esôfago, por exemplo) e diabetes materno (o feto</p><p>produz mais urina), entre outras causas.</p><p>Na assistência ao polidrâmnio sintomático, pode-se efetuar a amniocentese (punção</p><p>e drenagem lenta de LA) guiada por ultrassonografia.</p><p>24</p><p>CAPítulo 3</p><p>Assistência pré-natal</p><p>De acordo com o Decreto no 94.406/1987, que regulamenta a Lei do Exercício da Enfermagem, o pré-</p><p>natal classificado como baixo risco pode ser realizado pelo enfermeiro. A este profissional também</p><p>incumbe, como membro da equipe de saúde, assistência obstétrica em situação de emergência e o</p><p>parto sem distocia (portal Cofen http://novo.portalcofen.gov.br, acessado em 15 de outubro de 2012).</p><p>Segundo Rezende e Montenegro (2011), o diagnóstico da gravidez pode ser:</p><p>» Clínico: pela identificação dos sinais de presunção, probabilidade e certeza.</p><p>» Hormonal: constitui um melhor parâmetro diagnóstico, pois se apoia na produção</p><p>de hCG pelo ovo em quantidades crescentes que podem ser encontradas no plasma</p><p>ou na urina maternos.</p><p>» Ultrassonográfico: com 4 semanas pode ser identificado o saco gestacional (SG)</p><p>e, a partir de 5-6 semanas, a vesícula vitelina. Com 6 a 7 semanas identifica-se a</p><p>pulsação cardíaca (batimentos cardiofetais – BCF).</p><p>figura 11. fluxograma para diagnóstico da gravidez.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf> pré-natal e puerpério:</p><p>atenção qualificada e humanizada – manual técnico (bRASIL, Ministério da Saúde, 2006).</p><p>O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente</p><p>possível e só se encerra após o 42o dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a</p><p>consulta de puerpério (BRASIL, 2006).</p><p>25</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>Os cuidados pré-natais são principalmente preventivos. Podem-se destacar alguns objetivos:</p><p>» garantir a saúde da gestante e até melhorá-la;</p><p>» preparar a mulher para a maternidade;</p><p>» reduzir índices de morbidade e mortalidade materna e fetal;</p><p>» orientar hábitos de vida adequados à gestação (alimentação, higiene etc.);</p><p>» esclarecer e amenizar os pequenos distúrbios que podem surgir na gravidez;</p><p>» identificar, tratar e controlar patologias (cardiopatias, nefropatias, diabetes etc.);</p><p>» instruir sobre os cuidados com o neonato e aleitamento materno;</p><p>» prevenir malformações, promover o bom crescimento e desenvolvimento fetal;</p><p>» assistir psicologicamente a gestante.</p><p>É importante acolher a mulher</p><p>e o seu acompanhante, não oferecendo obstáculos à sua participação</p><p>no pré-natal, trabalho de parto, parto e pós-parto. Vários estudos já demonstraram que as gestantes</p><p>que tiveram a presença de um acompanhante sentiram-se mais seguras e confiantes, além de</p><p>ter reduzido o uso de medicações para alívio da dor, duração do trabalho de parto e o número</p><p>de cesáreas. A equipe envolvida no pré-natal, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na</p><p>unidade de saúde ou na comunidade, deve buscar compreender os significados da gestação e ouvir</p><p>a história daquela mulher e sua família, pois o contexto de cada gestação é determinante para o seu</p><p>desenvolvimento. O acolhimento expressa-se em atitudes, como os profissionais se apresentando,</p><p>chamando os(as) usuários(as) do serviço pelo nome, informando sobre condutas e procedimentos a</p><p>serem realizados, escutando e valorizando o que é dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a</p><p>confidencialidade, entre outras atitudes (BRASIL, 2006).</p><p>Confira a seguir alguns manuais técnicos do Ministério da Saúde sobre o Pré-natal e</p><p>Humanização do Nascimento:</p><p>Assistência Pré-natal: manual técnico (2000).</p><p><http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_11.pdf></p><p>Humanização do parto: humanização no pré-natal e nascimento (2002)</p><p><http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parto.pdf></p><p>Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (2006)</p><p><http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf></p><p>O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) foi instituído pelo Ministério da</p><p>Saúde pela Portaria/GM n o 569, de 1/6/2000 e tem como objetivo primordial assegurar a melhoria</p><p>do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e</p><p>puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O programa</p><p>deve garantir a realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré-natal, sendo,</p><p>26</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo, e três no terceiro trimestre de</p><p>gestação (BRASIL, 2002).</p><p>Na primeira consulta, quando realizada anamnese, exame físico geral e obstétrico, já é possível</p><p>identificar as gestantes que apresentam “fatores de risco” e encaminhá-las a um serviço especializado</p><p>para um acompanhamento adequado (pré-natal de alto risco), com maior número de consultas e</p><p>vigilância materno-fetal. Entretanto, é importante destacar que os riscos podem surgir a qualquer</p><p>momento na gestação e devem, portanto, ser pesquisados a cada consulta.</p><p>Verifique os fatores de risco para a gravidez atual, consultando o Manual Técnico</p><p>do Ministério da Saúde sobre Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e</p><p>humanizada (2006), no link disponibilizado abaixo:</p><p>http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf</p><p>Gestação de alto risco: manual técnico (BRASIL, Ministério da Saúde, 2012).</p><p><http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_</p><p>risco.pdf></p><p>Após acolhimento no serviço de saúde, nessa primeira consulta, a grávida receberá o cartão da</p><p>gestante, orientações sobre vacinas e pedido com solicitação dos exames de rotina. Deverá ser realizada</p><p>anamnese com levantamento dos antecedentes pessoais, familiares, ginecológicos e obstétricos, além</p><p>das informações sobre a gestação atual. O exame físico geral deverá ser completo, seguido pelo exame</p><p>obstétrico e ginecológico. As anotações deverão ser efetuadas no prontuário e no cartão da gestante e</p><p>em cada consulta deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal (BRASIL, 2006).</p><p>Confira o roteiro completo da primeira consulta no Manual Técnico do Ministério</p><p>da Saúde sobre Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada.</p><p>Destacaremos a anamnese obstétrica, o exame físico obstétrico e os exames de</p><p>rotina solicitados no pré-natal.</p><p>Anamnese ginecológica e obstétrica</p><p>São fundamentais alguns questionamentos sobre os antecedentes ginecológicos e obstétricos, como,</p><p>por exemplo:</p><p>» Quando ocorreu a menarca e quais as características dos ciclos menstruais (duração,</p><p>intervalo, regularidade ou dismenorreia)?</p><p>» Início da atividade sexual? (Coitarca)</p><p>» Dispaurenia?</p><p>» Uso de métodos contraceptivos?</p><p>» Tratamento para infertilidade?</p><p>27</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>» Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo</p><p>parceiro)?</p><p>» Cirurgias ginecológicas ou infecções?</p><p>» Alguma alteração nas mamas ou tratamento?</p><p>» Quanto foi realizado o último exame colpocitológico (Papanicolau) e qual o</p><p>resultado?</p><p>» Idade na primeira gestação?</p><p>» Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica e mola</p><p>hidatiforme)?</p><p>» Número de partos e tipo (vaginal, cesárea ou fórceps)?</p><p>» Número de abortamentos (espontâneos, provocados ou complicados)?</p><p>» Número de filhos vivos?</p><p>» Intervalo entre as gestações?</p><p>» Algum recém-nascido pré-termo (prematuro – antes de 37 semanas) ou pós-termo</p><p>(pós-data – igual ou mais de 42 semanas de gestação)?</p><p>» Peso dos recém-nascidos? (PIG – pequeno para a idade gestacional: menos de</p><p>2.500 g; GIG – grande para a idade gestacional: acima de 4.000 g; AIG – adequado</p><p>para a idade gestacional).</p><p>» Algum óbito perinatal (até 7 dias de vida) e qual o motivo?</p><p>» Algum óbito neonatal tardio (entre 7 e 28 dias de vida) e qual o motivo?</p><p>» Algum natimorto (óbito fetal intrauterino) e com qual idade gestacional?</p><p>» Recém-nascido com alguma complicação (icterícia, incompatibilidade sanguínea,</p><p>anomalia genética etc.)?</p><p>» Alguma intercorrência ou complicação em gestações anteriores?</p><p>» Histórico de aleitamento materno (duração e motivo do desmame)</p><p>gestação atual</p><p>» Qual a data da última menstruação (DUM)? (anotar certeza ou dúvida).</p><p>» Peso prévio e altura.</p><p>» Sinais e sintomas na gestação em curso.</p><p>» Hábitos alimentares.</p><p>» Hábitos pessoais (tabagismo, etilismo e uso de drogas) – quantidade?</p><p>28</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>» Uso de medicamentos.</p><p>» Alguma internação na gestação atual?</p><p>» Ocupação atual (visando identificar esforço físico intenso, exposição a agentes</p><p>químicos ou potencialmente nocivos, estresse).</p><p>» Gestação planejada e aceita (incluindo o parceiro e a família)?</p><p>» Identificar gestantes com problemas de suporte social</p><p>A partir da DUM, principalmente se houver certeza, será estabelecida e anotada no</p><p>prontuário e cartão da gestante a Data Provável do Parto (DPP), calculada a partir da</p><p>Regra de Näegele ou utilizando um gestograma. Com base na informação da DUM,</p><p>também será feito o cálculo da Idade Gestacional (IG) a cada consulta.</p><p>O cálculo da DPP é feito considerando-se a duração média da gestação normal (280 dias ou 40</p><p>semanas a partir da DUM).</p><p>Conforme citada no Manual Técnico do Ministério da Saúde sobre Pré-natal e Puerpério:</p><p>atenção qualificada e humanizada (BRASIL, 2006), a Regra de Näegele permite calcular a</p><p>DPP por meio da DUM fornecida, da seguinte forma:</p><p>» somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação;</p><p>» subtrair 3 meses ao mês da última menstruação (ou somar 9 meses, se corresponder</p><p>aos meses de janeiro, fevereiro ou março).</p><p>Exemplos:</p><p>DUM: 20/04/2012  DPP: 27 /01/2013</p><p>DUM: 10/03/2012  DPP: 17/12/2012</p><p>Atenção: nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número</p><p>de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao</p><p>final do cálculo do mês.</p><p>Exemplo:</p><p>DUM: 26/6/2012  DPP: 3/4/2013</p><p>A estimativa da Idade Gestacional (IG) é feita a partir da DUM, utilizando-se a medida da altura do</p><p>fundo uterino (AFU) e pelo toque vaginal, além da informação sobre o início dos movimentos fetais</p><p>(geralmente percebidos pela mulher com 16-20 semanas). Quando não é possível determinar a IG</p><p>clinicamente, deve-se solicitar a ultrassonografia obstétrica o mais precoce possível.</p><p>Quando a DUM é conhecida e de certeza, podemos calcular a IG utilizando um calendário, somando</p><p>os dias do intervalo entre a DUM e</p><p>a data da consulta, dividindo o total por 7 (porque a semana tem</p><p>29</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>7 dias e estamos calculando a IG em semanas). Pode-se empregar também um disco gestacional</p><p>(gestograma) e colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação</p><p>e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.</p><p>Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o mês em que ela ocorreu, devemos questionar se</p><p>foi no início, meio ou fim do mês e considerar, respectivamente, como data da última menstruação</p><p>os dias 5, 15 e 25.</p><p>Quando a data e o mês da DUM são desconhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto</p><p>serão estimadas pela medida da AFU, toque vaginal e informação da gestante sobre a percepção do</p><p>início dos movimentos fetais.</p><p>Exame obstétrico</p><p>Lembre-se de que o útero é palpável na altura da sínfise púbica com aproximadamente 12 semanas;</p><p>na 16a semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; na 20a</p><p>semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical e, a partir daí, existe relação</p><p>direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina (BRASIL, 2006).</p><p>figura 12. Altura do fundo do útero e estimativa da idade gestacional.</p><p>fonte: figura disponível em: < http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/fundus+of+uterus >.Acessado em: 23 nov. 2012.</p><p>Atenção: a verificação da altura uterina é feita após as manobras de palpação</p><p>obstétrica, com os quatro tempos demonstrados na figura abaixo:</p><p>30</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>figura 13. palpação obstétrica.</p><p>fonte: figuras adaptadas e disponíveis em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>. pré-natal e</p><p>puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (bRASIL, Ministério da Saúde, 2006).</p><p>Obs.: Rezende e Montenegro (2011) descrevem as manobras acima como “Manobras de Leopold-</p><p>Zweifel”</p><p>Neme (2000) detalha os quatro tempos da técnica palpatória recomendada pela escola alemã:</p><p>» 1o tempo: palpação do fundo uterino (para ter uma ideia da altura e a apresentação</p><p>fetal que o ocupa – polo cefálico ou pélvico);</p><p>» 2o tempo: palpação dos flancos (a fim de identificar o dorso e os membros fetais);</p><p>» 3o tempo: pesquisa da mobilidade cefálica</p><p>» 4o tempo: exploração da escava (procura identificar se existe apresentação fetal no</p><p>estreito superior da bacia e se o polo encontrado é cefálico ou pélvico).</p><p>A situação fetal pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua. Longitudinal é a mais comum, com o</p><p>feto em apresentação (porção fetal que se insinua na pelve) cefálica. A apresentação pélvica (“modo</p><p>de nádegas”) pode ser classificada em completa e incompleta. Na situação transversa, a apresentação</p><p>é chamada de córmica ou acromial (“de ombro”).</p><p>31</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>figura 14. Situação e apresentação fetal.</p><p>fonte: figura disponível em: <http://www.abenfosp.com.br/mt/manual_ses.pdf>. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – Sp:</p><p>manual técnico do pré-natal</p><p>As manobras de palpação obstétrica e medida da altura do fundo uterino têm como objetivos:</p><p>identificar o crescimento fetal, diagnosticar os desvios de normalidade (acima ou abaixo do</p><p>esperado em relação à idade gestacional) e identificar a situação e a apresentação fetais (NEME,</p><p>2000; BRASIL, 2006; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>figura 15. Avaliação da altura de fundo uterino (AfU).</p><p>fonte: figura adaptada e disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_11.pdf.> Assistência pré-natal: manual</p><p>técnico (bRASIL, Ministério da Saúde, 2000).</p><p>Obs.: ainda em relação à palpação obstétrica, além da medida da altura uterina, é feita também</p><p>a verificação da circunferência abdominal, com a fita métrica posicionada ao nível da cicatriz</p><p>32</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>umbilical. Na gestação a termo, essa medida corresponde a 90-92 cm. Na palpação abdominal,</p><p>também são observadas a consistência e a regularidade da superfície uterina, visando identificar,</p><p>respectivamente, as contrações uterinas (falsas – “Braxton-Hicks”, e verdadeiras do trabalho de</p><p>parto – dinâmica uterina), presença de nódulos e saliências (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>Após a palpação abdominal, o próximo passo do exame obstétrico é a verificação dos batimentos</p><p>cardiofetais (BCF) – ausculta fetal.</p><p>Com o estetoscópio de Pinard (feito de madeira, alumínio ou plástico), é possível detectar o BCF em</p><p>torno de 20-22 semanas de gestação. Hoje em dia, este equipamento foi substituído pela ausculta</p><p>fetal realizada com o sonar-doppler (detector fetal), possível a partir de 10-12 semanas. O doppler</p><p>permite identificar também o pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal</p><p>(NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).</p><p>figura 16. Ausculta fetal.</p><p>fonte: figura adaptada e disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf.> pré-natal e</p><p>puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (bRASIL, Ministério da Saúde, 2006).</p><p>A frequência normal dos batimentos fetais oscila entre 120 e 160 bpm (em média 140). O BCF é</p><p>mais facilmente detectado no chamado foco máximo da ausculta (ou de escuta), ponto que varia</p><p>conforme a apresentação (NEME, 2000).</p><p>figura 17. foco máximo de ausculta, na apresentação cefálica.</p><p>fonte: figura adaptada e disponível em: REZENdE, J. dE; MONTENEGRO, C. A. b. Obstetrícia fundamental. 12a ed. Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan. 2011. 710 p.</p><p>Obs. 1: alguns fatores podem prejudicar a detecção do BCF, especialmente quando utilizado o</p><p>estetoscópio de Pinard, como, por exemplo, o excesso de líquido amniótico (hidrâmnio), contração</p><p>33</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>uterina, variedade de posição e atitude fetal, maior espessura da parede abdominal (tecido adiposo),</p><p>entre outros.</p><p>Obs. 2: na dúvida quanto ao pulso detectado, se ele é fetal ou materno, preconiza-se contar as</p><p>pulsações da paciente.</p><p>Durante o trabalho de parto, ou em gestações de alto risco, o melhor parâmetro para</p><p>avaliar a vitalidade fetal é a cardiotocografia, ao invés da simples ausculta do BCF</p><p>com o sonar doppler. O cardiotocógrafo registra os batimentos cardíacos do feto,</p><p>sua movimentação e a contração uterina.</p><p>Durante a ausculta fetal, podemos detectar alterações como desacelerações</p><p>(bradicardia) ou taquicardia.</p><p>Exame ginecológico</p><p>A assistência pré-natal proporciona uma excelente oportunidade para realizarmos um check-up da</p><p>saúde geral e reprodutiva de muitas mulheres. Um exemplo bastante claro disso é a realização da</p><p>colpocitologia oncótica (exame preventivo do câncer cérvico-uterino, o Papanicolau), pois muitas</p><p>pacientes chegam ao serviço de saúde com atrasos na realização do exame e algumas, inclusive,</p><p>nunca o fizeram.</p><p>Novais e Laganá (2009) citam que a gestação gera desequilíbrio na flora vaginal, favorecendo o</p><p>aparecimento tanto do Papiloma Vírus Humano, do inglês Human Papilloma Virus (HPV), quanto</p><p>de outros agentes infecciosos. Embora a incidência do câncer de colo do útero não seja alterada</p><p>pela gestação, este tipo de câncer tem alta incidência de detecção na gravidez, uma vez que estas</p><p>mulheres buscam o serviço de saúde para a realização do pré-natal.</p><p>O exame especular por si só faz parte do exame ginecológico e deve ser feito durante a primeira</p><p>consulta de pré-natal. Como referido por Neme (2000), o especular permite observar as paredes</p><p>vaginais, os fundos de sacos vaginais e, principalmente, o colo uterino (sua forma, posição, dimensões,</p><p>coloração, aspecto do orifício externo, permeabilidade (entreaberto ou fechado) e eventuais lesões).</p><p>Serve também para a prática da colposcopia e colher a citologia oncótica.</p><p>Além do diagnóstico das alterações celulares e lesões encontradas na cérvice, o Papanicolau</p><p>detecta infecções ginecológicas, inclusive algumas de ocorrência comum no período gestacional,</p><p>como a candidíase.</p><p>Obs.: o Papanicolau pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta</p><p>endocervical,</p><p>seguindo as recomendações vigentes (BRASIL, 2006).</p><p>Confira um vídeo educativo sobre o treinamento para a coleta do Papanicolau</p><p>(Exame Citopatológico Cérvico Vaginal ou Exame Citopatológico do Colo do Útero):</p><p><http://youtu.be/95-t3FeiAXk></p><p>34</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>O toque vaginal pode ser uni ou bidigital, este último de preferência durante a gestação por fornecer</p><p>melhor obtenção dos dados obstétricos. Durante o parto, pode-se, ainda, praticar o toque manual,</p><p>mas sua execução far-se-á preferencialmente com a paciente anestesiada. Posicionar adequadamente</p><p>a mulher na mesa ginecológica (ou na cama) e informar sobre o exame a ser realizado ajudará a</p><p>mantê-la relaxada, o que facilita a execução do procedimento (NEME, 2000).</p><p>Rezende e Montenegro (2011) referem que é de boa técnica fazer o toque vaginal com a bexiga e o reto</p><p>esvaziados e que durante a gestação, o toque combinado permite avaliar o volume uterino, quando</p><p>o órgão ainda não se encontra acessível à palpação abdominal, sendo útil, portanto, ao diagnóstico</p><p>da gravidez. Nas proximidades do parto e no trabalho de parto, é possível avaliar as condições do</p><p>colo, relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade), características do</p><p>trajeto ósseo, acompanhar a dilatação cervical, a progressão fetal e precisar o tipo de apresentação,</p><p>de posição e suas variedades.</p><p>figura 18. O toque combinado.</p><p>fonte: figura disponível em: REZENdE, J. dE; MONTENEGRO, C. A. b. Obstetrícia fundamental. 12a ed. Rio de Janeiro: Guanabara</p><p>Koogan. 2011. 710 p.</p><p>Exames complementares de rotina</p><p>Obs.: alguns dos exames listados a seguir podem não estar disponíveis, especialmente na rede</p><p>pública de saúde.</p><p>» Hemograma: hematócrito (Ht), hemoglobina (Hb), leucócitos e plaquetas.</p><p>» Tipagem sanguínea e fator Rh (se necessário, solicitar teste de coombs indireto).</p><p>» Sorologia anti-HIV: este exame deverá ser oferecido a toda gestante. Realizar</p><p>aconselhamento pré e pós-teste.</p><p>35</p><p>O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I</p><p>» Sorologia para sífilis (VDRL): se for negativo, repetir a cada trimestre. Resultado</p><p>positivo necessita de confirmação com o FTA-ABS. Nos casos positivos, tratar a</p><p>mulher e o parceiro para evitar a evolução da doença e a sífilis congênita. Orientar</p><p>sobre os cuidados preventivos.</p><p>» Sorologia para hepatite B (HBsAg). Se positivo, novos testes estão indicados. Se</p><p>negativo, e vacinação prévia não tiver sido efetuada, considerar fazer vacina.</p><p>» Sorologia para rubéola. Se for negativa, tomar cuidado para evitar exposição</p><p>desnecessária ao vírus. Vacinar imediatamente no pós-parto.</p><p>» Sorologia para toxoplasmose.</p><p>» Colpocitologia oncótica. É o exame de Papanicolau, abordado anteriormente no</p><p>exame ginecológico.</p><p>» Glicemia em jejum.</p><p>» Exame de urina (Tipo I).</p><p>» Parasitológico de fezes.</p><p>» Bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30a semana de gestação.</p><p>» Ultrassonografia obstétrica. De preferência, um ultrassom por trimestre.</p><p>O profissional que realiza o pré-natal deve solicitar o cartão de vacinação da gestante,</p><p>pois se houver necessidade, ela será encaminhada para imunização contra o tétano,</p><p>com o principal objetivo de prevenir o tétano neonatal. Gestantes não vacinadas</p><p>ou sem comprovação, deverão receber as três doses da vacina antitetânica, com</p><p>intervalo entre as doses de 60 dias (no mínimo 30). Se a gestante tiver a última dose</p><p>administrada há mais de cinco anos, fazer o reforço. A vacinação deve ser feita até</p><p>20 dias antes da data provável do parto e, se não houver tempo para completar o</p><p>esquema vacinal, ele deverá ser continuado no puerpério.</p><p>Leitura complementar sobre pré-natal (artigos):</p><p>Avaliação dos exames de rotina no pré-natal</p><p><http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n3/a08v31n3.pdf></p><p>Assistência pré-natal: competências essenciais desempenhadas por enfermeiros.</p><p><http://www.scielo.br/pdf/ean/v13n1/v13n1a20.pdf></p><p>Faça uma análise do caso clínico apresentado abaixo e responda aos questionamentos</p><p>solicitados.</p><p>Data de realização da consulta: 30 de novembro de 2012.</p><p>A.M.S, 37 anos, parda, brasileira, procedente de Rio Branco (AC), solteira, trabalha como</p><p>doméstica. Comparece para primeira consulta de pré-natal em Unidade Básica de</p><p>36</p><p>UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL</p><p>Saúde. É G4P2(1PN; 1PC)A1 e relata DUM em 15/6/2012. Informa que há um ano e dois</p><p>meses, “o bebê estava sofrendo e precisou ser tirado rápido por cesariana”, nascendo</p><p>com 38 semanas de gestação e pesando 2.400 g. A criança foi a óbito com cinco dias</p><p>de vida. O outro filho, nascido de parto normal há três anos, pesou 2.580 g, está vivo</p><p>e é saudável. Relata, ainda, que sofreu um aborto espontâneo aos 16 anos de idade. A</p><p>paciente refere tabagismo (10 cigarros /dia), nega ingestão de bebida alcoólica e uso</p><p>de drogas ilícitas. Nega antecedentes pessoais patológicos e informa antecedentes</p><p>familiares de mãe hipertensa e pai já falecido (não sabe a causa).</p><p>Ao exame:</p><p>Peso: 77 kg</p><p>PA: 130/90 mmHg</p><p>FC: 82 bpm</p><p>BCF: 130 bpm e movimentação fetal presente</p><p>AFU: 20 cm</p><p>Baseando no caso descrito, responda as questões abaixo:</p><p>1. Após realizar a anamnese, exame físico geral e obstétrico (descritos</p><p>acima), cite os fatores de risco que você identificou.</p><p>2. O filho que nasceu de cesárea de emergência era prematuro? Justifique</p><p>a sua resposta.</p><p>3. Calcule a data provável do parto (DPP) e a idade gestacional (IG).</p><p>4. Elabore um plano de orientações / cuidados para a gestante em questão.</p><p>37</p><p>unidAdE iio ProCESSo dE</p><p>PArturição</p><p>CAPítulo 1</p><p>Assistência à parturiente</p><p>“Quando se ouve o primeiro choro de um bebê, não está nascendo apenas um</p><p>indivíduo. Está nascendo uma mãe, um pai, uma nova família, célula principal da</p><p>sociedade”.</p><p>(Gerusa Amaral de Medeiros)</p><p>De acordo com Neme (2000), deve-se a Osiander a introdução do vocábulo obstetrícia, palavra</p><p>que deriva do latim, do verbo obstare, significando permanecer ao lado da parturiente.</p><p>O profissional (enfermeiro obstetra ou médico) que assiste o processo de parturição, além de</p><p>permanecer ao lado da parturiente, deveria, sobretudo, saber aguardar e ouvir. Intervir o mínimo</p><p>possível, respeitando a fisiologia a partir do princípio de que cada nascimento é único e cada família</p><p>está inserida em um contexto sociocultural individualizado. Compreender, humanizar e utilizar a</p><p>tecnologia disponível a favor da natureza é o grande desafio para os “parteiros” da atualidade.</p><p>É fato que o parto hospitalizado reduziu significativamente a morbimortalidade materna e</p><p>neonatal; entretanto, a supervalorização técnica do nascimento e ênfase exagerada à sua fisiologia</p><p>negligenciam seus aspectos psicoemocionais e sociais, negando à parturiente o direito de vivenciá-</p><p>lo de acordo com os seus significados adquiridos culturalmente (GUALDA, 1993).</p><p>Períodos clínicos do parto</p><p>Rezende e Montenegro (2011) referem que, clinicamente, o parto pode ser dividido em quatro</p><p>períodos: dilatação, expulsão (fetal), secundamento e período de Greenberg (4o período). O chamado</p><p>“período premonitório” compreende alguns sinais que antecedem o início do trabalho de parto,</p><p>assim caracterizado:</p><p>» Pela descida do fundo uterino (“aclaramento”, mais perceptível nas primigestas);</p><p>» Eliminação do tampão mucoso (às vezes mesclado com sangue);</p><p>» Aumento na intensidade e frequência das contrações de Braxton-Hicks;</p><p>38</p><p>UNIDADE II │ o PROCESSO DE PARTURIÇÃO</p><p>» Acentuação do amolecimento combinado com apagamento do colo, além de sua</p><p>centralização e abaixamento.</p><p>Alguns autores chamam de “fase latente” ao final do pré-parto ou ao início do trabalho, quando</p><p>as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam a dilatação progressiva do colo, embora</p><p>tenham se acentuado as modificações cervicais (esvaecimento e dilatação) (NEME, 2000; REZENDE;</p><p>MONTENEGRO, 2011).</p><p>Primeiro período: dilatação</p><p>Além das alterações já citadas anteriormente, em relação às mudanças ocorridas na cérvice uterina,</p><p>Neme (2000) refere que durante o pré-parto o colo também</p><p>pode apresentar permeabilidade à polpa</p><p>digital nas primigestas e até mais dilatado nas multigestas. Duas alterações sucedem-se durante a fase</p><p>de dilatação cervical: o esvaecimento e a dilatação propriamente dita. Na primigesta, o apagamento</p><p>(esvaecimento) ocorre primeiro, enquanto que na multigesta ocorrem simultaneamente.</p><p>Obs.: o apagamento e a dilatação cervical são produzidos pelas contrações uterinas e pelas</p><p>modificações bioquímicas do colo no final da gravidez. O apagamento é a redução do comprimento</p><p>do canal cervical. Quando o colo está 100% apagado, o orifício cervical externo confunde-se com o</p><p>interno. Como ressaltado anteriormente, geralmente a primípara completa o apagamento antes de</p><p>iniciar a dilatação e, na multípara, os processos de apagamento e de dilatação cervical costumam</p><p>ocorrer simultaneamente (FESCINA et. al., 2010).</p><p>Rezende e Montenegro (2011) descrevem que nem sempre é fácil determinar quando a gestante</p><p>torna-se uma parturiente (mulher em trabalho de parto), mas podemos considerar os seguintes</p><p>elementos (que isoladamente não possuem valor absoluto e, sim, em conjunto):</p><p>» Presença de contrações dolorosas e rítmicas (dinâmica uterina (D.U) com, no</p><p>mínimo, duas contrações em 10 minutos, com duração de 50 a 60 segundos). (Um</p><p>exemplo de descrição da dinâmica uterina: DU: 3/45”/10’).</p><p>» Colo apagado, nas primíparas, e dilatado 2 cm; nas multíparas, colo semiapagado</p><p>e com 3 cm de dilatação.</p><p>» Formação da bolsa das águas (quantidade de líquido amniótico que se dispõe</p><p>adiante da apresentação fetal).</p><p>» Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.</p><p>A dilatação cervical é medida em centímetros (0 a 10) e, de forma indireta, por meio do toque vaginal,</p><p>tornando a medida muito subjetiva e podendo variar de um examinador para outro. A duração</p><p>média da fase ativa do trabalho de parto é em torno de 6 horas para primigestas (com velocidade de</p><p>dilatação de 1,0 a 1,2 cm/h) e, em multíparas, duração de 2,5 a 3 horas (com velocidade de dilatação</p><p>de 1,5 cm/h). Assim como o período latente, o início da fase ativa é difícil de ser determinado com</p><p>precisão. A duração do parto em nulíparas normais não deve ultrapassar 12 horas, e 8 horas para as</p><p>multíparas. (NEME, 2000).</p><p>39</p><p>o PRoCESSo DE PARTURIÇÃo │ UNIDADE II</p><p>A dilatação é medida introduzindo os dedos (geralmente indicador e médio da mão dominante) no</p><p>orifício cervical interno e separando-os até tocar as margens do colo.</p><p>O período de dilatação termina quando o útero (com a cérvice totalmente dilatada) e a vagina formam</p><p>uma cavidade única (canal de parto), por onde o feto deverá passar. Lembramos que durante o</p><p>primeiro e o segundo períodos clínicos do parto, ocorre também a descida fetal, a qual pode ser</p><p>verificada a altura em que se encontra no canal do parto pelo exame de toque vaginal.</p><p>Obs.: na maioria das vezes, a ruptura espontânea da bolsa (amniorrexe) ocorre no final do</p><p>período de dilatação. Em alguns casos e, após criteriosa avaliação, pode ser indicado realizar a</p><p>amniotomia (ruptura artificial das membranas amnióticas), para acelerar o trabalho de parto ou</p><p>avaliar as características do líquido amniótico. É importante esclarecer que este procedimento</p><p>não é obrigatório quando a parturiente recebe analgesia de parto e o ideal é que a ruptura das</p><p>membranas ocorra naturalmente.</p><p>Quando a ruptura da bolsa ocorre em pelo menos uma hora antes do início</p><p>do trabalho de parto, é classificada como Ruptura Prematura de Membranas</p><p>Amnióticas (Roprema) ou apenas Ruptura Prematura de Membranas Ovulares</p><p>(RPM). Se após a ruptura das membranas, demorar mais de 24 horas para ocorrer o</p><p>parto, é considerado um período prolongado, e isso está associado a maior índice de</p><p>infecção ovular, fetal/neonatal e prematuridade (FESCINA et. al., 2010).</p><p>Durante todo o trabalho de parto, o enfermeiro deverá acompanhar a evolução da dinâmica uterina</p><p>(D.U), o BCF, os sinais vitais da parturiente (especialmente a PA), a dilatação e as perdas vaginais</p><p>(tampão, sangue e líquido amniótico). A verificação da DU, BCF e PA são procedimentos realizados</p><p>a cada hora. Conforme progride a fase ativa do trabalho de parto, o controle do BCF é reduzido para</p><p>cada 30 minutos. É recomendado que o exame de toque vaginal seja feito o mínimo possível, sempre</p><p>respeitando a execução da técnica, privacidade, conforto e higiene da parturiente.</p><p>O excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia), quer seja espontânea</p><p>ou iatrogênica, pode desencadear sofrimento fetal agudo (SFA) em poucos minutos,</p><p>o que exige uma vigilância contínua da frequência cardíaca fetal (FCF) até a reversão</p><p>do quadro. É desejável a utilização de um monitor fetal (cardiotocógrafo).</p><p>Artigos complementares sobre avaliação da vitalidade fetal:</p><p>Avaliação da vitalidade fetal anteparto</p><p><http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n10/08.pdf></p><p>Avaliação da vitalidade fetal intraparto</p><p><http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2008-21/3/229-240.pdf></p><p>Todos os dados obtidos no exame da parturiente deverão ser registrados no prontuário, inclusive</p><p>com o preenchimento correto do partograma, instrumento impresso que facilita a comunicação e</p><p>o acompanhamento do trabalho de parto, com o seu uso recomendado pela OMS e o Ministério da</p><p>Saúde (ROCHA et. al., 2009).</p><p>40</p><p>UNIDADE II │ o PROCESSO DE PARTURIÇÃO</p><p>O partograma é um gráfico que representa o trabalho de parto e permite acompanhar a sua evolução,</p><p>documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para corrigir estes</p><p>desvios, evitando, ainda, as intervenções desnecessárias (BRASIL, 2001).</p><p>Consulte a publicação do Ministério da Saúde sobre o uso do partograma no</p><p>acompanhamento do trabalho de parto (capítulo 6), disponível no link:</p><p><http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf></p><p>O partograma como instrumento de análise da assistência ao parto (artigo)</p><p><http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n4/a20v43n4.pdf></p><p>Deve ser estimulada a participação ativa da parturiente e do seu acompanhante, ressaltando-se</p><p>a importância da posição vertical e deambulação durante o período de dilatação. O banho com</p><p>água morna, além de propiciar higienização, auxilia o relaxamento físico e mental, proporcionando</p><p>sensação de bem-estar para a parturiente. Está comprovado que o jejum durante o trabalho de</p><p>parto é prejudicial para a parturiente e o feto, tanto em relação à ocorrência de hipoglicemia quanto</p><p>de desidratação. As pacientes na fase latente do trabalho de parto e com baixo risco para cesárea</p><p>poderão ingerir alimentos leves e líquidos. Procedimentos como tricotomia, enema, episiotomia,</p><p>venóclise e uso de ocitócitos não devem ser feitos rotineiramente.</p><p>Segundo período: expulsão</p><p>O período expulsivo começa onde termina o anterior, ou seja, com a dilatação total (10 cm) e termina</p><p>com a expulsão total do feto.</p><p>A duração desse período é variável, de acordo com vários fatores como a paridade materna,</p><p>volume da apresentação fetal, intensidade da contração uterina, posição materna etc. Há uma</p><p>tendência em se admitir 30 minutos de período expulsivo para multíparas e 60 minutos para</p><p>primíparas (NEME, 2000).</p><p>Com a dilatação total, a apresentação fetal desce, apoiando-se no assoalho perineal e tracionando</p><p>os músculos elevadores do ânus. Durante as contrações uterinas na fase expulsiva, o ânus distende-</p><p>se, provocando na parturiente sensação de defecção e “necessidade de fazer força para baixo”. A</p><p>força contrátil da parede abdominal, do diafragma e a oclusão da glote tornam os “puxos” (esforços</p><p>expulsivos maternos) mais efetivos, auxiliando na expulsão do feto. Isso exige uma participação</p><p>materna ativa, sem a qual se prolonga o desprendimento fetal (NEME, 2000; BRASIL, 2001).</p><p>O feto é o “móvel” ou “objeto”, que percorre o “trajeto” (bacia), impulsionado pelo “motor”</p><p>(contrações uterinas).</p><p>Rezende e Montenegro (2011) classificam os tempos do mecanismo do parto em: insinuação</p><p>(encaixamento), descida e desprendimento. O feto está insinuado quando ocorre a passagem da</p><p>maior circunferência</p>