IRAS

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<p>66 Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Sergio Barsanti Wey . Guilherme Henrique Campos Furtado Juliana Oliveira da Silva Introdução A infecção que não estava evidente ou em seu período de incubação por ocasião da admissão do paciente é chamada de infecção hospitalar. Recentemente, essas infecções passaram a ser designadas infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), termo mais amplo, que abrange infecções em pacientes submetidos a procedimentos terapêuticos em locais fora do ambiente hospitalar, incluindo assistência domiciliar e em clínicas. Geralmente, aparecem 48 h após a admissão ou o procedimento realizado no serviço de saúde, mas algumas infecções podem se manifestar após a alta do paciente e, se estiverem relacionadas a procedimentos médicos, podem ser classificadas como infecções hospitalares. As IRAS representam grave problema de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento. Constam entre as principais causas de morbidade e mortalidade, aumentam o tempo de hospitalização e, consequentemente, o custo adicional para o tratamento do paciente. Destacam-se as infecções que ocorrem em clínicas não hospitalares (p. ex., clínicas de estética e cirurgias ambulatoriais), com surtos recentes de infecções por micobactérias relacionadas a cirurgias laparoscópicas, próteses mamárias e à aplicação subcutânea de produtos para emagrecimento, notificados em diversos estados brasileiros. A ocorrência de IRAS não indica necessariamente que o hospital ou sua equipe tenha cometido um erro ou sido imprudente na assistência prestada ao paciente. As medidas preventivas atuais não conseguem evitar muitas IRAS. A</p><p>responsabilidade médico-legal com relação à infecção no ambiente hospitalar ocorre quando se pode demonstrar que os médicos, a equipe hospitalar ou os responsáveis pela instituição foram negligentes no cumprimento dos padrões apropriados de tratamento, e que a infecção resultou de desempenho incompatível com os padrões vigentes de qualidade assistencial. Segundo dados do sistema de vigilância dos EUA (National Nosocomial Infections Surveillance NNIS), que envolve cerca de 500 hospitais, entre 2,2 e 4,1% dos pacientes adquirem pelo menos uma infecção durante a hospitalização. A importância das infecções hospitalares é realçada pela análise de estudos dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). As infecções hospitalares prolongaram o tempo de hospitalização, em média, em 4 dias por infecção, e aproximadamente 1% de todas as infecções foram causa de morte, enquanto 3% contribuíram para esta. Atualmente, o programa de controle de IRAS nos EUA criou o National Healthcare Safety Network (NHSN), que engloba antigas divisões NNIS, National Surveillance System for Healthcare Workers (NaSH) e Dialysis Surveillance Network (DSN). O NHSN, disponível desde 2006, permite que todas as instituições de saúde americanas coletem e utilizem dados a respeito das IRAS, da aderência a práticas clínicas de prevenção, da incidência e prevalência de agentes multirresistentes dentro das instituições e de outros possíveis eventos adversos. Alguns estados se utilizam dessa metodologia com força de lei. Atualmente, mais de 9 mil instituições participam do consórcio de coleta de dados. No Brasil, apenas nas três últimas décadas esse importante tema tem sido abordado de maneira efetivamente científica, e passos importantes foram dados nesse sentido. O Ministério da Saúde (MS), em 24 de junho de 1983, instituiu a Portaria 196, que determina que "todos os hospitais do país deverão manter Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) independente da entidade mantenedora". Embora com uma série de conceitos polêmicos e imprecisos, a Portaria 196 foi importante passo na constituição de CCIH por todo país. No final da década de 1980, ampliaram-se as discussões sobre o controle das</p><p>infecções hospitalares. Associações estaduais foram criadas e surgiram diversos encontros, congressos e cursos de treinamento, em parte patrocinados pelo MS, reunindo profissionais preocupados com esse problema. No início dos anos 1990, já com profissionais de excelente nível, principalmente em instituições de ensino brasileiras, os programas de controle de infecção se tornaram mais aperfeiçoados e técnicos. Diversas instituições iniciaram a aplicação de sistemas de vigilância mais precisos (p. ex., vigilância por componentes), recomendados pelo antigo programa do sistema NNIS (vinculado aos CDC Atlanta/EUA). As ações e o programa brasileiro de controle de infecções hospitalares são coordenados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que nos últimos anos produziu normas, orientações e manuais de prevenção e controle de IRAS, e orientações para os Serviços de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). Estes devem ser formados por profissionais e técnicos lotados no hospital, compreendendo, pelo menos, um médico e um profissional de nível superior (preferencialmente com formação epidemiológica) para cada 200 leitos ou fração desse número. A existência de uma comissão de controle composta por representantes da administração, chefias de serviço, farmácia e laboratório é fundamental, mas não supre as necessidades de prevenção e controle das infecções hospitalares. Assim, o núcleo ou serviço age como órgão executivo, enquanto a comissão, composta por profissionais representantes de diversos setores do hospital, atua como órgão consultivo e deliberativo, ampliando a participação dos seguimentos da instituição importantes no controle das IRAS e fortalecendo as medidas orientadas pelo núcleo executivo. Embora o serviço de prevenção de infecção seja elemento fundamental no controle, toda a equipe profissional deve ser conscientizada de que o médico e o enfermeiro não são capazes de, isoladamente, realizarem trabalho efetivo de prevenção de infecção hospitalar. Todos os profissionais que prestam cuidados diretos e indiretos devem assumir responsabilidades. O envolvimento das diretorias clínica e administrativa na implantação de medidas de prevenção e controle das infecções hospitalares é fundamental. Entretanto, para se obter esse apoio é necessário trabalho conjunto com a administração, levantando os problemas e mostrando soluções para a melhor qualidade assistencial na instituição. Reuniões sem</p><p>objetivos definidos e com base em reclamações são desgastantes e ineficientes. Apesar de muitos esforços, ainda vivemos realidade adversa daquela que julgamos satisfatória. As instituições de saúde brasileiras (principalmente as públicas, com a falta de recursos humanos e materiais) enfrentam múltiplas carências e desigualdades regionais que dificultam extremamente a implantação de medidas eficientes no controle das infecções hospitalares. Além disso, parte importante das instituições nacionais não possuem CCIH atuantes. Para cumprir a lei e as portarias, são escolhidas pessoas de confiança da administração para exercerem a função, na maioria das vezes sem qualquer conhecimento da atividade. O desconhecimento e a falta de atuação dos poderes vigentes condenam muitas instituições brasileiras a elevadas taxas de infecção hospitalar, surtos em berçários e unidades de terapia intensiva (UTI), determinando alta mortalidade, emergência de bactérias resistentes a diversos antibióticos e falta de condições mínimas contra risco biológico para profissionais e pacientes. Essa realidade precisa de mudanças. Por um lado, torna-se necessário maior compromisso dos poderes municipais, estaduais e federal, tanto com a administração dos hospitais, visando à maior qualidade do atendimento ao paciente, quanto com a aplicação da legislação para a implantação de CCIH com profissionais capacitados. Por outro lado, torna-se necessário ampliar os programas de orientação para a prevenção e o controle das IRAS, pois se trabalha com profissionais de saúde carentes de conceitos básicos. Para tanto, são fundamentais programas de educação continuada, tanto em nível institucional, como patrocinados por entidades governamentais. Outro caminho importante é a incorporação de informações sobre epidemiologia hospitalar nos currículos dos cursos de formação de profissionais de saúde. A Epidemiologia Hospitalar, disciplina que estuda frequência, distribuição, fatores de risco e agentes etiológicos das infecções hospitalares, além do desenvolvimento da qualidade em instituições de saúde, deve ser integrada aos cursos de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Administração Hospitalar, entre outros. A epidemiologia das infecções hospitalares é disciplina dinâmica, em constante evolução. Os progressos da microbiologia, principalmente envolvendo</p><p>a biologia molecular, oferecem perspectivas para o melhor conhecimento da resistência aos antimicrobianos e das epidemias por bactérias e fungos. Além do controle das infecções hospitalares, essa disciplina tem condições de aplicar princípios epidemiológicos para avaliar a qualidade dos cuidados ao paciente, proporcionando assistência eficaz por melhor custo, sendo elemento fundamental na assessoria do administrador hospitalar. Histórico Os hospitais são instituições onde os avanços científicos são utilizados para fornecer aos pacientes os serviços diagnósticos e terapêuticos mais atualizados. Entretanto, a aplicação de tecnologia não é isenta de risco, e as IRAS estão entre os riscos mais antigos. Quando os hospitais foram criados (Europa, durante a Idade Média), eram basicamente locais para onde as pessoas em estado grave eram levadas para morrer. Devido aos recursos precários, infecções que determinavam a internação de alguns pacientes eram rapidamente propagadas para os outros - eram comuns casos de febre tifoide, surtos de diarreia e infecção puerperal. Essas circunstâncias permaneceram basicamente inalteradas até meados do século 19, quando o médico húngaro Ignaz P. Semmelweis, indicado para dirigir o serviço de obstetrícia de um famoso hospital geral em Viena, encontrou um sério problema nas enfermarias obstétricas do lugar. Existiam duas enfermarias muito semelhantes que internavam pacientes em dias alternados. Entretanto, as taxas de mortalidade das duas enfermarias eram muito diferentes. Semmelweis realizou um exercício que parece elementar, mas que foi fundamental para construir as bases da prevenção da infecção hospitalar; medindo as taxas mensais de mortalidade das duas enfermarias, constatou que na enfermaria I a taxa de mortalidade era de 8 a 10%, ou até maior, enquanto na enfermaria II a taxa raramente ultrapassava 2%. A causa da alta taxa de mortalidade era a infecção puerperal, na qual as pacientes apresentavam sepse fatal. Semmelweis examinou sistematicamente uma série de hipóteses, tentando explicar as taxas de mortalidade desiguais, mas nenhuma se confirmou (entre as</p><p>hipóteses mais incríveis estava a de que a doença era psicossomática, decorrente da intensa ansiedade provocada quando os frades faziam a ronda e tocavam os sinos). Certo patologista que trabalhava com Semmelweis cortou o dedo enquanto realizava a necropsia de uma mulher que tinha morrido de sepse puerperal, desenvolvendo quadro infeccioso com curso clínico semelhante ao dessa doença. Semmelweis questionou como o patologista poderia ter sido inoculado com concentrações de alguma substância durante a necropsia. Elaborou, então, analogia criteriosa: as pacientes obstétricas também poderiam estar sendo inoculadas com a mesma substância. Foi então que certa diferença que parecia natural entre as duas enfermarias se tornou importante: os partos realizados na enfermaria com taxa de mortalidade baixa eram feitos por parteiras, enquanto na enfermaria de alto risco, os partos eram realizados por estudantes de medicina e médicos. Além disso, a sala de necropsia era ao lado da enfermaria II. Semmelweis concluiu que as mãos contaminadas dos estudantes e médicos que faziam as necropsias e depois se dirigiam para a sala de parto (sem lavar as mãos) eram o veículo de transmissão de infecção. Apesar dos protestos da equipe médica, Semmelweis determinou que os médicos lavassem as mãos depois das necropsias e antes do exame de cada paciente. A taxa de mortalidade da enfermaria I imediatamente caiu a níveis inferiores aos da enfermaria II (Figura 66.1). Semmelweis é considerado pioneiro nos esforços do controle de infecção hospitalar. Considera-se que, no dia 15 de maio de 1847, Semmelweis tenha defendido e incorporado a prática da lavagem de mãos como atitude obrigatória de médicos e enfermeiros que entrassem nas enfermarias. Nessa data, em 1999, o Ministro da Saúde decretou o dia nacional de controle de infecção hospitalar. O processo de coletar sistematicamente dados, analisar e instituir medidas de controle ainda é o meio mais eficaz de controle de infecção hospitalar, e permanece válida a importância atribuída por Semmelweis às mãos dos profissionais de saúde como meio de transmitir patógenos de um paciente para outro. Infelizmente, como no século passado, os médicos e demais profissionais de saúde ainda necessitam ser constantemente lembrados para lavar suas mãos</p><p>durante o contato com os pacientes. Figura 66.1 Ignaz Semmelweis (1818-1865): médico húngaro que demonstrou que a lavagem das mãos reduzia a mortalidade por sepse puerperal. Lutou até a morte para convencer seus colegas da necessidade de regras mínimas de antissepsia nos cuidados com os pacientes. (Fonte: http://sphweb.bumc.bu.edu.) Trabalhos recentes, realizados em países desenvolvidos e em desenvolvimento, demonstram que a aderência à lavagem das mãos pelos profissionais de saúde antes de examinarem os pacientes não é superior a 60%. Assim, as mãos continuam sendo o principal veículo de transmissão de microrganismos no ambiente hospitalar. A Tabela 66.1 apresenta orientações para a higiene das mãos. Na virada do século, e após a aceitação da teoria dos microrganismos como responsáveis por diversas doenças, rápidos avanços em microbiologia, desinfecção e técnicas de assepsia aumentaram substancialmente a segurança dos pacientes e profissionais de saúde nos hospitais. Desde a década de 1930, a introdução de agentes antimicrobianos possibilitou o desenvolvimento de cirurgias cada vez mais elaboradas. Todavia, as previsões não se concretizaram,</p><p>e os tipos de infecções hospitalares mudaram, em consequência do avanço da medicina. A penicilina foi introduzida comercialmente em 1941, época na qual 80% das cepas de Staphylococcus aureus eram sensíveis a ela. A década de 1950, porém, foi marcada pela resistência de S. aureus à penicilina, mediada pela produção de enzimas capazes de hidrolisar o anel betalactâmico. Essas cepas resistentes, principalmente a variante do fagotipo 80/81, causaram pandemia em hospitais de todo o mundo, o que estimulou pesquisas em todos os aspectos acerca das infecções hospitalares e convenceu as autoridades dos EUA de que todos os hospitais deveriam ter um programa formal de controle de infecção. Com a introdução de novos antimicrobianos na década de 1960, as infecções por S. aureus declinaram (embora também se atribua esse fato à perda de um fator de resistência dessa cepa epidêmica). Com o surgimento de novos antimicrobianos, ocorreu uma ascensão dos bacilos Gram-negativos. Assim, na década de 1970 as enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa dominaram o cenário das infecções hospitalares. Além do crescimento das infecções por bacilos Gram-negativos, S. aureus (cocos Gram-positivos) - agora resistentes a meticilina ou oxacilina também foram identificados como importantes agentes relacionados a infecções de ferida cirúrgica e de cateteres venosos. Praticamente todos os hospitais nos EUA, estimulados pelo trabalho dos CDC e pelas exigências da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), estabeleceram programas de controle de infecções, importantes para o conhecimento das taxas, fatores de risco e agentes etiológicos envolvidos nas infecções hospitalares. Tabela 66.1 Orientação para higiene das mãos e precauções padrão. As mãos devem ser lavadas imediatamente antes de cada contato direto com 0 paciente e após qualquer atividade ou contato que potencialmente resulte em nova contaminação As mãos devem ser lavadas com sabão líquido e água. A utilização de sabão com antimicrobianos (clorexidina, produtos à base de iodo, entre outros) para a lavagem rotineira das mãos reduz transitoriamente a microbiota da pele. Recomendado em unidades de terapia intensiva (UTI), unidades de imunodeprimidos, locais com</p><p>elevada taxa de microrganismos resistentes aos antimicrobianos e durante surtos 0 uso do álcool gel (muito eficaz na higiene das mãos) está indicado em locais e procedimentos em que ocorra dificuldade para a lavagem frequente das mãos e principalmente em UTI, onde 0 dispositivo deve estar em local próximo ao leito do paciente As mãos devem ser lavadas com técnica adequada, que envolve a aplicação de água antes do sabão. 0 sabão líquido deve ser aplicado com as mãos úmidas e ocupar toda a superfície das mãos e punho. As mãos devem ser friccionadas vigorosamente, por no mínimo de 10 a 15 S, com particular atenção para a região entre os dedos e as unhas Luvas estéreis e não estéreis (procedimentos) devem ser disponibilizadas em todas as áreas assistenciais. As luvas não estéreis devem ser utilizadas como proteção do profissional durante a coleta de sangue ou para potenciais contatos com sangue e secreções, e quando indicadas para procedimentos não estéreis em pacientes em isolamento de contato (bactérias multirresistentes). Máscara, óculos de proteção e avental devem ser usados em procedimentos com risco de contato com sangue ou secreção no rosto e nos olhos (p. ex., cirurgias, intubação, drenagem) No final dos anos 1970, a epidemiologia hospitalar se estabeleceu como nova disciplina. De fato, havia a sensação crescente de que as infecções hospitalares haviam sido controladas, o que foi reforçado pelos resultados de grande estudo de vigilância de infecções hospitalares (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control - SENIC) coordenado pelos CDC, que demonstrou que os hospitais que haviam adotado algumas práticas de controle de infecções tinham passado a apresentar cerca de 30% menos infecções hospitalares do que hospitais semelhantes que não tinham adotado tais medidas. A década de 1980 e o início da década de 1990 mostram grave tendência: a ascensão de microrganismos multirresistentes. Além dos S. aureus resistentes a quinolonas, aminoglicosídeos e meticilina, os enterococos aumentaram em importância, e cepas resistentes à penicilina, aos aminoglicosídeos e à vancomicina têm sido descritas com frequência em muitos hospitais do mundo, inclusive no Brasil. Mais recentemente, principalmente em hospitais com</p><p>grandes UTI, vivemos o crescimento de bactérias Gram-negativas multirresistentes nas infecções hospitalares, principalmente as produtoras de carbapenemases, como a K. pneumoniae (KPC). Porém, espécies de Acinetobacter e Pseudomonas resistentes a diversos antimicrobianos continuam sendo os microrganismos mais frequentemente isolados no ambiente hospitalar. Espécies de Candida e outras infecções por leveduras têm causado fração maior de sepse e infecções urinárias hospitalares em pacientes imunodeprimidos e internados em UTI. As previsões para as próximas décadas sugerem que microrganismos resistentes de todos os tipos assumirão importância ainda maior nos hospitais (Tabela 66.2). No Brasil, são grandes as diferenças regionais entre as práticas de prevenção e controle das infecções hospitalares, a infraestrutura das instituições de saúde e os profissionais capacitados. Essas diferenças também são econômicas, sociais e culturais, e atuam diretamente na qualidade dos serviços de saúde, principalmente nos programas de controle de infecção. Embora no início da década de 1990 as infecções hospitalares tenham sido analisadas em diversos encontros estaduais e nacionais, a implantação de medidas de prevenção e controle permanece complexa, devido às dificuldades por que passam as instituições públicas de saúde, que atendem grande parte da população. Tabela 66.2 Problemas emergentes de resistência a antimicrobianos em patógenos adquiridos no ambiente hospitalar. Situações de resistência Microorganismos mais comuns Estafilococos resistentes a quinolonas, Staphylococcus coagulase-negativo aminoglicosídeos, meticilina (oxacilina) e glicopeptídeos S. aureus Enterococos resistentes a betalactâmicos, E. faecalis e E. faecium aminoglicosídeos e glicopeptídeos Acinetobacter baumannii</p><p>Gram-negativos resistentes a aminoglicosídeos, Pseudomonas aeruginosa carbapenêmicos e outros betalactâmicos e Klebsiella pneumoniae quinolonas Enterobacter spp. Aspergillus spp. Candida krusei Fungos resistentes a polienos e azólicos Candida lusitaniae Torulopsis glabrata Um dos mais graves problemas enfrentados por hospitais brasileiros, principalmente os universitários, é a emergência de microrganismos multirresistentes. Em 2014, mais de 50% das cepas de S. aureus isoladas de pacientes em hospitais de grande porte na cidade de São Paulo eram resistentes à meticilina (oxacilina). Também tem aumentado a incidência de infecções por Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa resistentes às cefalosporinas, aos carbapenêmicos, às quinolonas e aos aminoglicosídeos, Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos, além de outras bactérias resistentes a praticamente todos os antibióticos disponíveis comercialmente. Vale ressaltar a disseminação dessas cepas entre hospitais por meio de análise do perfil plasmidial e do DNA cromossômico por eletroforese em campo variável, Sader et al. (1993) sugeriram a disseminação de uma cepa epidêmica de S. aureus resistente à meticilina (oxacilina) em diversos hospitais da cidade de São Paulo. Apesar do sucesso no emprego de medidas efetivas de controle de infecções hospitalares causadas por agentes multirresistentes em países desenvolvidos e em alguns hospitais brasileiros, a grande maioria das instituições no país carecem de recursos básicos na prevenção de infecções hospitalares. É comum em diversos hospitais a falta de apoio administrativo para garantir a aplicação e a</p><p>eficácia das medidas de prevenção. Medidas simples (manter pias em condições de uso, com sabão e papel de boa qualidade, aventais descartáveis de qualidade, luvas) são negligenciadas pelos administradores hospitalares. Vigilância das infecções hospitalares Um ponto crítico de todo programa de controle de infecções hospitalares é o sistema de vigilância epidemiológica. Esta pode ser definida como a observação contínua, ativa e sistemática das infecções, com o objetivo de definir os níveis endêmicos, sua distribuição dentro do hospital e as condições que aumentam ou diminuem o seu risco de infecções. Através dos dados obtidos a partir de metodologia de coleta sistemática e ativa é possível ter uma ideia correta dos principais problemas que existem no hospital e, dessa forma, instituir medidas de controle mais lógicas e eficazes. De nada adianta uma estratégia de controle de infecção hospitalar com base em dados pouco precisos ou incorretos. Os principais objetivos da vigilância epidemiológica são estabelecer e manter série histórica que represente a ocorrência das infecções hospitalares e as evidências das ações implantadas para a diminuição das taxas de infecção. Especificamente: Definir as taxas endêmicas de infecção hospitalar Identificar aumentos acima dos limites endêmicos Identificar fatores de risco das infecções hospitalares Informar aos profissionais envolvidos na assistência os riscos dos procedimentos aplicados aos pacientes Produzir série histórica com evidências das ações implantadas para a diminuição das taxas de infecção. O programa de vigilância epidemiológica deve respeitar a realidade de cada país, região ou hospital, uma vez que há diferenças interinstitucionais. Um programa nacional pode identificar as tendências, mas o comportamento específico dos microrganismos e dos tipos de infecções varia de acordo com as</p><p>características de cada instituição. São muitas as fontes de dados que podem ser utilizadas para notificação das infecções hospitalares, geralmente combinadas, para aumentar a sensibilidade da coleta. Algumas dessas fontes são: Relatório do laboratório de microbiologia Visitas à enfermaria, com especial atenção aos pacientes com febre, sob terapia antimicrobiana, sob isolamento, sob alto risco ou com doença de base grave Setor de internação Farmácia (distribuição e consumo de antimicrobianos, preferencialmente com dose diária definida) Serviço de saúde dos funcionários Setor do ambulatório para os pacientes que retornam pós-alta (p. ex., pacientes cirúrgicos e recém-nascidos) Comunicações de médicos, enfermeiros e outros profissionais que assistem aos pacientes. Essas fontes podem ser pontos de partida da coleta de dados da vigilância epidemiológica, sendo métodos frequentemente utilizados a notificação controlada através de informações das unidades hospitalares passivamente e a busca ativa. A vigilância passiva subestima a incidência de IRAS, enquanto o método de busca ativa fornece maior precisão, identificando até uma vez e meia mais pacientes com infecção hospitalar e cerca de duas vezes mais episódios do que a notificação controlada. Por sua vez, as definições empregadas de infecção hospitalar podem variar, sendo mais abrangentes ou mais restritivas, resultando em taxas mais elevadas ou mais baixas, respectivamente. Vale lembrar que se deve validar todo dado coletado periodicamente, com o intuito de avaliar a qualidade das informações obtidas. As fichas de notificação das infecções hospitalares são específicas para cada</p><p>hospital. Geralmente, as informações básicas a serem coletadas podem ser divididas em alguns grupos: Identificação: nome, número de registro do hospital, sexo, idade, unidade de internação, leito, data da admissão, diagnósticos, entre outros Infecção: topografia, data de aquisição e unidade do hospital onde adquiriu Microbiologia: microrganismo isolado, material cultivado e antibiograma Cirurgia: tipo, data, potencial de contaminação, cirurgião envolvido Fatores de risco: variável conforme a necessidade da CCIH. Pode se referir a infecção em cateteres venosos centrais (tipo de cateter, data de inserção etc.), do trato respiratório (intubação orotraqueal, traqueostomia, uso de ventiladores artificiais) ou do trato urinário (utilização de sonda vesical). Com alguns dos dados anteriormente referidos, é possível elaborar vários indicadores epidemiológicos, como: Taxa de infecção hospitalar geral para o hospital ou para cada unidade de internação Taxa de infecção hospitalar por topografia e relacionada a procedimentos invasivos Distribuição das infecções hospitalares por unidade de internação Distribuição das infecções hospitalares por topografia Distribuição dos agentes etiológicos envolvidos por topografia Taxa de infecção hospitalar por fator de risco específico Taxa de infecção hospitalar por cirurgia. As definições adotadas para as diversas infecções são de grande importância, pois garantem a uniformidade das informações obtidas. Somente assim se pode comparar dados coletados em diversos períodos. Muitos hospitais americanos e brasileiros empregam a metodologia do sistema NNIS (dividido por componentes: terapia intensiva, neonatal e geral), que possibilita identificar infecções relacionadas a procedimentos, como o</p><p>componente UTI - no qual é possível identificar infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateter venoso central (ICSRC), pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e infecção do trato urinário (ITU) relacionada a cateter vesical. Agora, serão apresentadas as principais síndromes infecciosas adquiridas no ambiente hospitalar e medidas de prevenção. A maior parte destas recomendações é fruto de grande trabalho realizado pelo Comitê Científico da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), para o Projeto Diretrizes, da Associação Médica Brasileira (AMB) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), e de grupos de trabalho que elaboraram diversos documentos da Anvisa. Infecções associadas a cateteres venosos centrais de curta permanência A utilização de cateteres intravasculares para a administração de medicamentos, fluidos e derivados sanguíneos, o suporte nutricional e o monitoramento hemodinâmico representa um dos importantes avanços conquistados pela medicina. Mas, a despeito de todos os benefícios, há risco inerente ao seu uso, principalmente eventos infecciosos, que além de elevarem os custos da assistência (quando mais graves, como as bacteriemias primárias), têm alta taxa de mortalidade, acima de 20% (Figura 66.2). Há significativa diferença entre as taxas de ICSRC de países em desenvolvimento e países desenvolvidos. Rosenthal et al. (2006), analisando infecções nosocomiais em 55 UTI de oito países em desenvolvimento, encontraram taxas de ICSRC de 12,5 casos por 1.000 cateteres centrais/dia, enquanto as mesmas taxas nos EUA têm média inferior a quatro casos por 1.000 cateteres centrais/dia. A seguir, são apresentadas as principais medidas de prevenção das infecções da corrente sanguínea (ICS). Escolha do local Ordem de preferência na escolha do local de passagem:</p>