Quiropaxia

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<p>1</p><p>MANIPULAÇÃO ESPINHAL</p><p>TERAPIA</p><p>É tudo sobre o cérebro? Uma revisão atual de</p><p>os efeitos neurofisiológicos</p><p>manipulação</p><p>Introdução</p><p>A manipulação da coluna vertebral é uma forma especializada de terapia</p><p>manual que utiliza técnicas de tratamento não invasivas e práticas para</p><p>tratar dores e incapacidades musculoesqueléticas. A terapia provou ser</p><p>uma opção de tratamento eficaz para o tratamento de vários distúrbios</p><p>músculo-esqueléticos e é praticada em todo o mundo por profissionais</p><p>de saúde de diversas especialidades, incluindo osteopatas,</p><p>quiropráticos, médicos naturopatas e fisioterapeutas. No entanto, pouco</p><p>se sabe ainda sobre os mecanismos fisiológicos desta terapia,</p><p>especialmente como ela exerce os seus efeitos moduladores da dor. Na</p><p>última década, muitas teorias foram propostas para explicar os</p><p>mecanismos de manipulação da coluna vertebral (Evans 2002; Evans e</p><p>Breen 2006; Maigne e Vautravers 2003; Potter, McCarthy e Oldham</p><p>2005), mas os dados disponíveis de estudos mecanicistas são</p><p>insuficientes para esclarecer os resultados clínicos de curto ou longo</p><p>prazo da manipulação.</p><p>A maioria das primeiras teorias propostas para explicar os efeitos</p><p>analgésicos e hipoalgésicos da manipulação espinhal concentravam-se</p><p>fortemente nas mudanças biomecânicas após a intervenção (Evans 2002;</p><p>Evans e Breen 2006; Pottere outros. 2005). Nos últimos anos, no entanto, tem</p><p>havido uma mudança de paradigma em direção a um mecanismo</p><p>neurofisiológico de manipulação espinhal, à medida que um número</p><p>crescente de estudos recentes relataram vários efeitos neurais da</p><p>manipulação espinhal, como alterações no processamento somatossensorial,</p><p>respostas reflexogênicas musculares, excitabilidade motora central. ,</p><p>atividade do neurônio motor, respostas do reflexo de Hoffmann (reflexo H),</p><p>atividade simpática e sensibilização central (Curriee outros. 2016; Sampathe</p><p>outros. 2015; Lelice outros. 2016; Pickar 2002; Randol e outros. 2017; Zafereo</p><p>e Deschenes 2015). Estes estudos sugeriram uma cascata de respostas</p><p>neuroquímicas no sistema nervoso central e periférico após manipulação</p><p>espinhal. Portanto, levantou-se a hipótese de que os efeitos moduladores da</p><p>dor observados na manipulação espinhal são em grande parte devidos a</p><p>mecanismos neurofisiológicos mediados por estruturas periféricas, espinhais</p><p>e supraespinhais. Acredita-se que esses mecanismos sejam desencadeados</p><p>por</p><p>estímulo mecânico ou forças biomecânicas aplicadas durante o ato</p><p>manipulativo.</p><p>Até o momento, a revisão de Pickar (2002) é a única que fornece uma</p><p>estrutura teórica para os efeitos neurofisiológicos da manipulação</p><p>espinhal. Embora Bialosky e colegas (2009) tenham proposto</p><p>posteriormente um modelo abrangente e uma nova estrutura para</p><p>visualizar potenciais mecanismos individuais associados à redução da</p><p>dor, o seu trabalho baseou-se em diferentes formas de terapia manual e</p><p>não exclusivamente na manipulação da coluna vertebral. Portanto, há</p><p>necessidade de uma revisão abrangente que apresente uma estrutura</p><p>atualizada baseada no conhecimento e compreensão atuais dos efeitos</p><p>neurofisiológicos da manipulação espinhal. Por outro lado, ao longo da</p><p>última década, um número crescente de estudos mecanicistas foi</p><p>conduzido para compreender os mecanismos neurofisiológicos da</p><p>manipulação espinhal. Estes estudos demonstraram várias respostas</p><p>neurais após a manipulação. No entanto, nenhuma revisão foi escrita</p><p>para avaliar a relevância desses achados em relação às teorias</p><p>propostas, bem como aos efeitos clínicos observados. Portanto, o</p><p>objetivo deste capítulo é examinar todas as descobertas recentes sobre</p><p>os efeitos neurofisiológicos da manipulação espinhal e revisar sua</p><p>relevância em relação à melhoria dos resultados clínicos da manipulação</p><p>espinhal.</p><p>Discussão</p><p>Relação entre alterações biomecânicas e</p><p>respostas neurofisiológicas de uma determinada</p><p>manipulação espinhal</p><p>Acredita-se que os efeitos clínicos da manipulação espinhal sejam mediados</p><p>por mecanismos biomecânicos e/ou neurofisiológicos. No entanto, o(s)</p><p>mecanismo(s) exato(s) através do(s) qual(is) a manipulação espinhal exerce</p><p>efeitos moduladores da dor, influencia a reparação e cura dos tecidos e</p><p>restaura a capacidade funcional permanece um mistério. Nas últimas</p><p>décadas, inúmeras hipóteses foram apresentadas para explicar estes</p><p>mecanismos, mas as evidências para apoiar estas teorias ainda são limitadas.</p><p>As evidências até o momento sugerem que os efeitos da manipulação da</p><p>coluna vertebral vão além das alterações biomecânicas; na verdade, uma</p><p>cascata de mecanismos neurofisiológicos pode ser iniciada (Schmide outros.</p><p>2008). Acredita-se que as alterações biomecânicas que ocorrem devido à</p><p>manipulação da coluna vertebral sejam produzidas pelo movimento vertebral.</p><p>O impulso de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA) introduzido no nível</p><p>vertebral durante a manipulação espinhal mobiliza as vértebras umas sobre</p><p>as outras e presume-se que altere a biomecânica segmentar. Além disso, o</p><p>movimento vertebral produzido é conhecido por ser complexo, uma vez que</p><p>vários níveis vertebrais adjacentes são mobilizados simultaneamente (Maigne</p><p>e Vautravers 2003; Pottere outros. 2005).</p><p>Existem quatro teorias principais de mudanças biomecânicas provocadas</p><p>pela manipulação da coluna vertebral. Estes são (1) liberação de pregas</p><p>sinoviais ou meniscoides aprisionados; (2) restauração de segmentos de</p><p>movimento empenados; (3) redução de aderências articulares ou</p><p>periarticulares; e (4) normalização do músculo 'hipertônico' por efeito</p><p>reflexogênico (Evans e Breen 2006). No entanto, a relevância destas teorias</p><p>nos resultados clínicos permanece incerta. Isto se deve ao fato de que,</p><p>embora vários estudos tenham quantificado o movimento com a manipulação</p><p>da coluna vertebral, os efeitos biomecânicos foram considerados de natureza</p><p>transitória (Colloca, Keller e Gunzburg 2004; Collocae outros. 2006; Coppieters</p><p>e Butler 2008; Funabashie outros. 2016), e ainda não foram encontradas</p><p>provas plausíveis que apoiem uma mudança posicional duradoura (Bialosky,</p><p>George e Bishop 2008a). Até agora, apenas a teoria reflexogênica muscular</p><p>tem alguma evidência plausível em apoio ao seu efeito mecânico.</p><p>explicação (Clarke outros. 2011; Colloca e Keller 2001; Curriee outros. 2016);</p><p>no entanto, a afirmação clínica de que os músculos hipertônicos são</p><p>influenciados por um aumento do ganho do reflexo de estiramento ainda não</p><p>está comprovada (Zedkae outros. 1999). Além disso, uma explicação comum</p><p>amplamente propagada para o sucesso da manipulação da coluna vertebral é</p><p>que ela corrige alterações na dinâmica biomecânica, especificamente falhas</p><p>de posição e movimento, detectadas no exame. No entanto, a maior parte da</p><p>literatura atual não valida esta explicação. Isso ocorre porque a palpação não</p><p>foi considerada um método confiável para identificar áreas que requerem</p><p>manipulação da coluna vertebral (Seffingere outros. 2004; andadore outros.</p><p>2015), e o impulso aplicado durante uma terapia não pode ser específico para</p><p>um local pretendido (Frantzise outros. 2015) e varia entre os terapeutas</p><p>(Cambridgee outros. 2012).</p><p>O sucesso da manipulação espinhal no tratamento de distúrbios</p><p>músculo-esqueléticos, apesar das inconsistências teóricas nos seus</p><p>supostos mecanismos biomecânicos, indica a possibilidade de mecanismos</p><p>adicionais simultâneos. As alterações biomecânicas evocadas como</p><p>resultado da manipulação espinhal podem induzir respostas</p><p>neurofisiológicas, influenciando o influxo de informações sensoriais para o</p><p>sistema nervoso central (Pickar 2002). Além disso, a força mecânica</p><p>aplicada durante a manipulação espinhal poderia estimular ou silenciar</p><p>fibras aferentes mecanossensíveis e nociceptivas em tecidos</p><p>paravertebrais, incluindo pele, músculos, discos ou discos, facetas, tendões</p><p>e ligamentos (Curriee outros. 2016; Randole outros. 2017). Acredita-se que</p><p>essas informações estimulem os mecanismos de processamento da dor e</p><p>outros sistemas fisiológicos conectados ao sistema</p><p>MA, Najm, WI, Mishra, SI, Adams, A., Dickerson, VM, Murphy, LS</p><p>e outros. (2004) 'Confiabilidade da palpação espinhal para diagnóstico de dores nas costas e</p><p>pescoço: uma revisão sistemática da literatura.'Coluna 29(19), E413–E425. 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Disponível no</p><p>1 Um índice para ilustrar o nível de excitabilidade reflexa do conjunto motor,</p><p>que, por sua vez, depende da facilitação da transmissão entre as fibras Ia e o</p><p>AMN (neurônio motor alfa).</p><p>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10523425</p><p>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25261088</p><p>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16690380</p><p>2</p><p>A MANIPULAÇÃO PODE AFETAR</p><p>OS ÓRGÃOS VISCERIAIS?</p><p>Introdução</p><p>A manipulação espinhal é uma opção de tratamento não invasiva para o</p><p>tratamento da dor e incapacidade musculoesquelética. Está provado que é</p><p>uma terapia segura e eficaz se aplicada de forma hábil e adequada. Até à</p><p>data, no entanto, existem poucas evidências científicas que apoiem a sua</p><p>utilização em queixas não músculo-esqueléticas. Embora os proponentes</p><p>da manipulação espinhal afirmem que a terapia é igualmente eficaz para</p><p>distúrbios viscerais, os críticos rotularam a afirmação como controversa</p><p>devido à falta de uma fundamentação neurobiológica robusta. Este</p><p>capítulo, portanto, analisa as teorias propostas relativas às respostas</p><p>viscerais da manipulação espinhal e analisa as evidências fisiológicas</p><p>associadas.</p><p>Base teórica atual</p><p>A manipulação espinhal, por definição, é uma forma específica de terapia</p><p>manual; portanto, teoricamente adere à mesma filosofia e princípios da terapia</p><p>manipulativa da coluna vertebral. Ao contrário dos médicos do sistema médico</p><p>convencional, os terapeutas de manipulação da coluna vertebral tratam os seus</p><p>pacientes com uma abordagem holística – como uma unidade de corpo, mente e</p><p>alma. Eles consideram o corpo como um organismo integrado no qual todas as</p><p>partes funcionam de forma interdependente e priorizam a integridade da coluna</p><p>vertebral como um indicador do bem-estar de um indivíduo. Assim, os terapeutas</p><p>manuais acreditam que a boa saúde de uma pessoa depende do bom</p><p>funcionamento de todas as estruturas do corpo, incluindo ossos, músculos,</p><p>tendões, ligamentos e órgãos. Ao manipular os músculos ou articulações de um</p><p>paciente, os terapeutas tendem a auxiliar a capacidade de autocura do corpo,</p><p>corrigindo as anomalias estruturais (Di Fabio 1992; Vickers e Zollman 1999).</p><p>Vários estudos confirmaram que a manipulação da coluna pode</p><p>influenciar algumas funções dos órgãos (Bakrise outros. 2007; Budgel</p><p>1999; Falcãoe outros. 2007). Contudo, ainda não se sabe como a</p><p>manipulação espinhal afeta a função visceral e se esses efeitos são</p><p>clinicamente relevantes no tratamento de doenças viscerais. A maioria das</p><p>primeiras teorias sobre o efeito da manipulação no sistema visceral</p><p>concentra-se em grande parte no vitalismo. Teorias recentes propõem que</p><p>todos os órgãos e estruturas do corpo deslizam e deslizam com uma</p><p>sincronicidade interligada, pois todo o corpo é envolvido por uma rede</p><p>ininterrupta de tecido conjuntivo conhecida como fáscia (Hall 2012).</p><p>Conseqüentemente, o sistema visceral depende dessa sincronicidade para</p><p>funcionar suavemente. Em indivíduos saudáveis, esta harmonia permanece</p><p>estável, independentemente das infinitas variações de movimento do</p><p>nosso corpo. Mas quando a sincronicidade do movimento é afetada devido</p><p>à formação de aderências ou ao tônus muscular anormal, resulta em uma</p><p>tensão errática entre os órgãos e, em última análise, limita a amplitude</p><p>normal de movimento do corpo. Isto, por sua vez, leva a doenças e</p><p>disfunções de vários sistemas do corpo.</p><p>Os terapeutas da manipulação espinhal afirmam corrigir essa desarmonia</p><p>localizando primeiro a origem do problema por meio da palpação e depois</p><p>realinhando as alterações na dinâmica biomecânica (por exemplo, falhas de posição</p><p>e movimento) por meio da manipulação. No entanto, muitos críticos da manipulação</p><p>espinhal rejeitaram tal afirmação, uma vez que não existe uma ligação neural direta</p><p>entre a coluna vertebral e o sistema visceral. Alguns até observaram que a afirmação</p><p>é completamente irrealista, argumentando que os tecidos viscerais não dependem</p><p>de sinais das raízes nervosas espinhais para funcionarem. Além disso, os órgãos</p><p>poderiam funcionar sem problemas por conta própria, mesmo se uma raiz nervosa</p><p>espinhal fosse cortada. Conseqüentemente, os críticos argumentam principalmente</p><p>que não há razão justificável para que a manipulação da coluna vertebral possa</p><p>tratar distúrbios viscerais. Em apoio a este argumento, dizem também que a</p><p>manipulação da coluna vertebral tem um conceito válido no tratamento de</p><p>distúrbios músculo-esqueléticos, uma vez que as estruturas músculo-esqueléticas</p><p>dependem dos nervos que passam entre as vértebras (Ingraham 2017).</p><p>Nenhuma conexão neurológica entre a coluna e os</p><p>órgãos: uma breve refutação</p><p>É inegável o que os críticos da manipulação espinhal argumentam sobre</p><p>as suas limitações neurofisiológicas no tratamento de distúrbios</p><p>viscerais. Mas discordamos veementemente do argumento de que a</p><p>manipulação não tem base teórica razoável para modular a função</p><p>visceral. Embora o corpus da literatura seja pequeno, há algumas</p><p>evidências de que a manipulação da coluna vertebral é benéfica para</p><p>certos distúrbios viscerais (Bakrise outros. 2007; Budgel 1999).</p><p>Concordamos que ainda falta uma fundamentação neurobiológica</p><p>abrangente para justificar a nossa afirmação. No entanto, isto não se</p><p>deve ao facto de não haver ligação neurológica entre o sistema visceral</p><p>e a coluna vertebral, mas devido aos interesses limitados dos estudos de</p><p>caso e ensaios controlados na exploração de mecanismos neurais</p><p>(Bolton e Budgell 2012). Até agora, apenas alguns estudos fisiológicos</p><p>básicos em humanos foram realizados para determinar os mecanismos</p><p>subjacentes às respostas viscerais da manipulação espinhal. Alguns</p><p>autores já atribuíram estas respostas a reflexos somato-autonômicos</p><p>(Jowsey e Perry 2010; Moulson e Watson 2006; Perrye outros. 2011).</p><p>Embora isto não seja irracional, outros sugeriram mecanismos</p><p>alternativos, como o envolvimento de vias somato-humorais (Bolton e</p><p>Budgell 2012).</p><p>O sistema nervoso autônomo (SNA) controla as respostas</p><p>corporais involuntárias. Regula e supre vários órgãos das vísceras,</p><p>como coração, rins, fígado, pulmões e glândulas digestivas. O SNA</p><p>também tem interação potencial com o sistema nociceptivo (dor) em</p><p>vários níveis, que incluem o tronco cerebral, prosencéfalo, periferia e</p><p>corno dorsal (Benarroch 2006). Portanto, qualquer intervenção que</p><p>influencie as funções do SNA tem relevância clínica significativa. Os</p><p>efeitos da manipulação espinhal no SNA estão bem estabelecidos na</p><p>literatura. Isto foi demonstrado utilizando várias medidas de</p><p>resultados, tais como variabilidade da frequência cardíaca, reflexo</p><p>pupilar e índices de fluxo sanguíneo cutâneo (Bolton e Budgell 2012;</p><p>Sampathe outros. 2015). Além disso, vários estudos realizados para</p><p>investigar as respostas neuroendócrinas relataram um aumento induzido</p><p>pela manipulação nos níveis séricos de cortisol (Padayachye outros. 2010;</p><p>Praça-Manzanoe outros. 2014). Assim, nos mecanismos teorizados de</p><p>manipulação espinhal, o sistema nervoso simpático periférico (SNPS) tem</p><p>desempenhado um papel proeminente na modulação da dor e da</p><p>inflamação.</p><p>Além disso, depois de analisar uma série de estudos mecanicistas,</p><p>Sampathe outros. (2015) levantaram a hipótese de que a manipulação</p><p>espinhal poderia co-ativar tanto o SNA quanto o sistema endócrino.</p><p>Como foi relatado que esses dois sistemas funcionam juntos, os autores</p><p>sugeriram que alterações pós-manipulação no SNA podem ser</p><p>acompanhadas por alterações na função do eixo hipotálamo-hipófise-</p><p>adrenal</p><p>(HPA). Eles também propuseram uma possível estrutura neural</p><p>para apoiar sua hipótese. Tomados em conjunto, pode-se dizer que as</p><p>respostas mediadas autonomicamente e as vias somatohumorais são</p><p>áreas de pesquisa justificáveis para demonstrar os efeitos viscerais da</p><p>manipulação espinhal. Além disso, é totalmente infundado afirmar que</p><p>a estimulação mecânica da coluna vertebral não tem base</p><p>neurobiológica para influenciar os órgãos viscerais. Mesmo que não</p><p>haja conexão neural direta entre os órgãos do corpo e a coluna</p><p>vertebral, a manipulação espinhal pode resultar indiretamente em</p><p>alterações mensuráveis no sistema visceral mediadas pelo SNA.</p><p>Mal-entendido ou má</p><p>interpretação intencional?</p><p>Alguns críticos são tão críticos em relação à manipulação da coluna vertebral,</p><p>como se nada de “bom” pudesse ser esperado dela! Eles encontram problemas</p><p>impensáveis na filosofia básica e nos princípios da manipulação, e consideram</p><p>todas as explicações teóricas falhas, independentemente das evidências contra</p><p>elas. Um argumento comum desses críticos contra o uso da manipulação</p><p>espinhal em distúrbios viscerais é que os órgãos não são afetados mesmo que</p><p>uma raiz nervosa espinhal seja completamente cortada, portanto não há sentido</p><p>válido em usar a terapia. Isso é realmente assim?</p><p>É verdade que a perda completa de uma raiz nervosa espinhal certamente</p><p>paralisará algo na estrutura musculoesquelética, mas não um órgão visceral.</p><p>No entanto, isso não significa que os órgãos não sejam afetados, mesmo que</p><p>ocorra uma lesão grave na coluna vertebral. Após uma lesão grave do nervo</p><p>espinhal, os órgãos continuarão a funcionar sem problemas por um curto</p><p>período, mas o destino deles a longo prazo é assustador. Haverá, de facto,</p><p>desregulação autonómica ao longo do tempo, o que levará gradualmente à</p><p>disfunção orgânica e piorará a situação para a saúde sistémica geral (Sezer,</p><p>Akkuş e Uğurlu 2015; Steine outros. 2010). Na verdade, isto prova a filosofia</p><p>mais antiga da manipulação da coluna vertebral, que todos os órgãos e</p><p>estruturas do corpo funcionam de forma interdependente e que a saúde da</p><p>coluna vertebral é crítica para o seu bom funcionamento. Além disso, como foi</p><p>relatado que a manipulação espinhal influencia várias funções do SNA, o</p><p>argumento de que a manipulação não pode afetar a função visceral torna-se</p><p>inválido, embora estes efeitos sejam indiretos.</p><p>Por outro lado, acreditamos que os críticos também compreenderam</p><p>mal o próprio conceito segundo o qual os terapeutas de manipulação</p><p>espinhal tratam os distúrbios viscerais. A teoria básica da manipulação</p><p>visceral, de que todos os órgãos e estruturas do corpo se movem com uma</p><p>sincronicidade interconectada, baseia-se na verdade na fáscia, e não no</p><p>suprimento nervoso da coluna vertebral para os órgãos. Uma fáscia é uma</p><p>rede interconectada de tecidos fibrosos colágenos que tem a</p><p>capacidade de ajustar sua elasticidade e consistência sob tensão (Findley e outros</p><p>. 2012). Ele apóia o corpo de várias maneiras, por meio de:</p><p>• fornecendo suporte fisiológico contínuo para os sistemas</p><p>metabolicamente ativos do corpo compostos por células e tecidos</p><p>especializados</p><p>• conectar, comunicar e coordenar todas as partes do corpo em</p><p>sua totalidade</p><p>• contribuindo para processos hemodinâmicos e bioquímicos</p><p>• auxiliando em resposta ao estresse mecânico</p><p>• mantendo a postura e a locomoção</p><p>• facilitando os movimentos.</p><p>Os efeitos da manipulação espinhal na fáscia foram confirmados na</p><p>literatura atual. Foi relatado que a manipulação rompe as ligações</p><p>cruzadas fasciais, facilita a rigidez fascial e normaliza o movimento</p><p>fascial (Harper, Steinbeck e Aron 2016; Oulianova 2011; Simmonds,</p><p>Miller e Gemmell 2012). Portanto, concluímos que não é razoável</p><p>encontrar problemas com a nossa afirmação de que a manipulação</p><p>corrige a desarmonia no movimento visceral.</p><p>Concluindo, sugerimos que antes de rotular uma afirmação como</p><p>controversa, os críticos precisam primeiro compreender completamente os</p><p>objetivos terapêuticos por trás da estimulação mecânica da coluna vertebral.</p><p>Ao contrário de uma intervenção convencional, a manipulação espinhal não é</p><p>uma terapia curativa. O objetivo final desta terapia é criar o melhor ambiente</p><p>possível para os mecanismos de autocura do próprio corpo. Assim, ao afectar</p><p>a função visceral através do SNA e ao libertar as restrições fasciais, os</p><p>terapeutas da manipulação da coluna vertebral estão, na verdade, a enviar</p><p>sinais “SOS” ao cérebro e a preparar o caminho para que o corpo possa</p><p>autocurar-se por si próprio.</p><p>Referências</p><p>Bakris, G., Dickholtz Sr, M., Meyer, PM, Kravitz, G., Avery, E., Miller, M.e outros.</p><p>(2007) 'Realinhamento da vértebra Atlas e alcance da meta de pressão arterial em</p><p>pacientes hipertensos: um estudo piloto.'Jornal de Hipertensão Humana 21(5), 347.</p><p>Benarroch, EE (2006) 'Interações dor-autonômicas.'Ciências Neurológicas</p><p>27(Supl.2),S130–S133.Disponívelem www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16688616</p><p>Bolton, PS e Budgell, B. (2012) 'Respostas viscerais à manipulação espinhal.'</p><p>Jornal de Eletromiografia e Cinesiologia 22(5), 777-784.</p><p>Budgell, BS (1999) 'Terapia manipulativa espinhal e distúrbios viscerais.'</p><p>Jornal de Quiropraxia da Austrália 29, 123–128.</p><p>Di Fabio, RP (1992) 'Eficácia da terapia manual.'Fisioterapia 72(12), 853–</p><p>864.</p><p>Findley, T., Chaudhry, H., Stecco, A. e Roman, M. (2012) 'Pesquisa de Fáscia - A</p><p>revisão narrativa.Jornal de Terapias Corporais e do Movimento 16(1), 67–75. Hall,</p><p>H. (2012) 'Manipulação Visceral Abraçada pela APTA.' Baseado na Ciência</p><p>Medicamento. Disponível emhttps://sciencebasedmedicine.org/visceral-</p><p>manipulationembraced-by-the-apta</p><p>Harper, B., Steinbeck, L. e Aron, A. (2016) 'O efeito da adição de Fascial</p><p>Manipulation® ao plano fisioterapêutico de atendimento para pacientes com dor</p><p>lombar.' Jornal de Terapias Corporais e do Movimento 1(20), 148–149.</p><p>Hawk, C., Khorsan, R., Lisi, AJ, Ferrance, RJ e Evans, MW (2007)</p><p>'Cuidado quiroprático para condições não musculoesqueléticas: uma revisão</p><p>sistemática com implicações para pesquisas de sistemas inteiros.'O Jornal de</p><p>Medicina Alternativa e Complementar 13(5), 491–512.</p><p>Ingraham, P. (2017) 'As raízes nervosas espinhais não se conectam aos órgãos!'</p><p>PainScience. com. Disponível emwww.painscience.com/articles/spinal-nervesand-</p><p>organs.php</p><p>Jowsey, P. e Perry, J. (2010) 'Efeitos do sistema nervoso simpático nas mãos</p><p>após uma técnica de mobilização rotatória póstero-anterior de grau III aplicada a T4: Um</p><p>ensaio randomizado e controlado por placebo.Terapia Manual 15(3), 248–253. Moulson,</p><p>A. e Watson, T. (2006) 'Uma investigação preliminar sobre o relacionamento</p><p>entre protuberâncias cervicais e atividade do sistema nervoso simpático nos membros</p><p>superiores de uma população assintomática.Terapia Manual 11(3), 214–224. Oulianova, I.</p><p>(2011) 'Uma investigação sobre os efeitos da manipulação fascial em</p><p>Dismenorreia. Dissertação de doutorado, RMTBC.</p><p>Padayachy, K., Vawda, GHM, Shaik, J. e McCarthy, PW (2010) 'O</p><p>efeito imediato da manipulação lombar nos níveis séricos de cortisol em homens</p><p>adultos com dor lombar mecânica.Quiropraxia Clínica 13(4), 246–252. Perry, J.,</p><p>Green, A., Singh, S. e Watson, P. (2011) 'Uma investigação preliminar</p><p>na magnitude do efeito dos exercícios de extensão lombar e um segmento</p><p>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16688616</p><p>http://www.painscience.com/articles/spinal-nervesand-</p><p>manipulação rotatória na atividade do sistema nervoso simpático.'Terapia Manual 16</p><p>(2), 190–195.</p><p>Plaza-Manzano, G., Molina, F., Lomas-Vega, R., Martínez-Amat, A.,</p><p>Achalandabaso, A. e Hita-Contreras, F. (2014) 'Mudanças nos marcadores</p><p>bioquímicos da percepção da dor e resposta ao estresse após manipulação da coluna</p><p>vertebral.' Jornal de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva 44(4), 231–239. Sampath, KK,</p><p>Mani, R., Cotter, JD e Tumilty, S. (2015) 'Mudanças mensuráveis</p><p>no mecanismo neuroendócrino após manipulação espinhal.'Hipóteses</p><p>Médicas 85(6), 819–824.</p><p>Sezer, N., Akkuş, S. e Uğurlu, FG (2015) 'Complicações crônicas da medula</p><p>espinhal</p><p>ferida.'Revista Mundial de Ortopedia 6(1), 24.</p><p>Simmonds, N., Miller, P. e Gemmell, H. (2012) 'Uma estrutura teórica para o</p><p>papel da fáscia na terapia manual.'Jornal de Terapias Corporais e do</p><p>Movimento 16(1), 83–93.</p><p>Stein, DM, Menaker, J., McQuillan, K., Handley, C., Aarabi, B. e Scalea, TM</p><p>(2010) 'Fatores de risco para disfunção e falência de órgãos em pacientes com lesão</p><p>traumática aguda da medula espinhal cervical.'Cuidados Neurocríticos 13(1), 29–39.</p><p>Vickers, A. e Zollman, C. (1999) 'ABC da medicina complementar: O</p><p>terapias manipulativas: Osteopatia e Quiropraxia.'Jornal Médico Britânico 319</p><p>(7218), 1176.</p><p>3</p><p>PALPAÇÃO DE MOVIMENTO</p><p>Equívocos</p><p>Introdução</p><p>A palpação do movimento espinhal é um procedimento diagnóstico integral que</p><p>tem sido amplamente utilizado por praticantes de terapia manual para</p><p>diagnosticar disfunção espinhal. É frequentemente utilizado para localizar áreas</p><p>primárias de restrição articular, assimetrias ao nível da coluna vertebral e</p><p>hipomobilidade e hipermobilidade intersegmentar. Ajuda a determinar se um</p><p>paciente precisa de manipulação da coluna vertebral e, em caso afirmativo, onde</p><p>aplicar o impulso (Bergmann e Peterson 2010). A palpação de movimento</p><p>também é realizada para detectar alterações funcionais em outras regiões (por</p><p>exemplo, ombro ou quadril) relacionadas à coluna vertebral. Além disso, um</p><p>estudo recente entre fisioterapeutas na Austrália relatou que cerca de 98 por</p><p>cento dos entrevistados usavam testes palpatórios manuais para tomar decisões</p><p>de tratamento (Abbotte outros. 2009).</p><p>Ao longo do último século, várias técnicas palpatórias foram</p><p>desenvolvidas para detectar diferentes graus de restrição de movimento ao</p><p>nível da coluna vertebral. No entanto, a utilidade clínica destas técnicas de</p><p>palpação na avaliação da disfunção espinhal tem sido controversa (Walkere</p><p>outros. 2015). Embora os proponentes da terapia manual considerem-na um</p><p>indicador válido e confiável de anomalias da coluna vertebral, a maioria dos</p><p>estudos concluiu que não é confiável devido aos baixos índices de</p><p>concordância (Cooperstein e Young 2016; Hanelinee outros. 2008; Huijbregts</p><p>2002; andadore outros. 2015). Como a confiabilidade de uma ferramenta de</p><p>exame é um pré-requisito para sua utilidade clínica, o uso da palpação de</p><p>movimento para orientar as intervenções terapêuticas é questionável.</p><p>Este capítulo foi, portanto, escrito para melhorar nossa compreensão sobre a</p><p>validade e confiabilidade da palpação dos movimentos da coluna vertebral.</p><p>Confiabilidade intraavaliador e interavaliador da palpação de</p><p>movimento</p><p>No contexto da palpação do movimento espinhal, a confiabilidade refere-se</p><p>ao grau de consistência nos resultados diagnósticos quando repetido em</p><p>condições idênticas. A confiabilidade intraavaliador é o grau de concordância</p><p>obtido pelo mesmo avaliador em dois ou mais ensaios utilizando o mesmo</p><p>procedimento. A confiabilidade entre avaliadores é a consistência relativa da</p><p>concordância entre dois ou mais avaliadores em relação aos resultados do</p><p>mesmo procedimento (Watkins e Portney 2009).</p><p>Nas últimas décadas, um grande número de pesquisas foi conduzido para</p><p>determinar a confiabilidade da palpação do movimento. No entanto, foi relatado</p><p>que as estimativas de confiabilidade variam amplamente de estudo para estudo</p><p>(Walkere outros. 2015). A literatura que investiga a confiabilidade intraavaliador</p><p>utilizando valores de κ sugere que o grau de concordância é moderado. Por outro</p><p>lado, descobriu-se que a confiabilidade entre avaliadores da palpação do</p><p>movimento é baixa, muitas vezes a concordância em níveis quase aleatórios</p><p>(Hanelinee outros. 2008). Huijbregts (2002) propôs que esta maior confiabilidade</p><p>intra-avaliadores do que entre avaliadores pode ser devida à detecção incorreta</p><p>do nível vertebral pelos avaliadores nos quais a restrição de movimento foi</p><p>identificada. Nyberg e Russell Smith (2013) afirmaram que o foco principal do</p><p>terapeuta durante a palpação do movimento também pode ser responsável pelo</p><p>baixo nível de concordância entre os avaliadores. Eles sugeriram que alguns</p><p>terapeutas poderiam concentrar-se apenas no grau de deslocamento da coluna</p><p>vertebral, enquanto outros poderiam estar mais focados na avaliação da</p><p>velocidade do deslocamento.</p><p>Revisões sistemáticas feitas para avaliar a qualidade dos estudos de</p><p>palpação de movimento encontraram deficiências estatísticas e</p><p>metodológicas significativas na maioria desses estudos (Stochkendahle</p><p>outros. 2006; van Trijffele outros. 2005). Em uma revisão sistemática</p><p>recente de Hanelinee outros. (2008), constatou-se que apenas 4 dos 44</p><p>artigos recuperados tinham qualidade aceitável. Algumas das falhas</p><p>metodológicas comuns nestes estudos incluíram má seleção de pacientes,</p><p>avaliadores inexperientes, uso de escalas de avaliação irrelevantes e</p><p>baixos níveis de reprodutibilidade. Além disso, na maioria dos estudos</p><p>anteriores, os terapeutas não foram autorizados a detectar diferentes</p><p>graus de rigidez espinhal, o que obviamente afectou o nível de</p><p>concordância entre eles (Cooperstein e Young 2016). No entanto, apesar</p><p>dessas limitações, a maioria dos estudos de alta qualidade relatou baixa</p><p>confiabilidade entre avaliadores na palpação do movimento. O nível de</p><p>concordância entre avaliadores geralmente não é melhor que o acaso.</p><p>Aqui estão algumas das razões mais prováveis para a baixa confiabilidade da palpação</p><p>do movimento:</p><p>• diferenças nos procedimentos de teste palpatório</p><p>• interpretação imprecisa da anormalidade de movimento no</p><p>nível segmentar</p><p>• identificação incorreta de pontos de referência da coluna vertebral</p><p>• diferença anatômica entre os pacientes.</p><p>Alternativamente, Cooperstein e Young (2016) opinaram que uma concordância</p><p>significativa entre avaliadores poderia ser alcançada com a palpação do</p><p>movimento se a análise contínua fosse realizada e os resultados fossem</p><p>estratificados pela confiança do terapeuta. Eles sugeriram que, em vez de realizar</p><p>a avaliação segmentada nível por nível para identificar a rigidez da coluna, os</p><p>terapeutas deveriam se concentrar em encontrar o local mais rígido e usar sua</p><p>confiança como uma medida substituta para determinar o grau de rigidez da</p><p>coluna. Brachte outros. (2015) também sugeriram que a falta de confiança do</p><p>terapeuta com o resultado do teste pode ser uma variável que afeta a</p><p>concordância entre avaliadores.</p><p>Confiabilidade dos testes de palpação de movimento osteopático</p><p>A abordagem osteopática da palpação do movimento segue os princípios</p><p>das Leis de Fryette, que é um conjunto de três leis que servem como</p><p>princípios orientadores para os osteopatas diferenciarem as disfunções da</p><p>coluna vertebral. Estas leis sugerem que a existência de uma disfunção</p><p>somática num plano da coluna afectará negativamente o movimento</p><p>vertebral em todos os outros planos (DiGiovanna, Schiowitz e Dowling</p><p>2005). As duas primeiras leis assumem que quando uma ou mais vértebras</p><p>estão desalinhadas, o movimento vertebral será para o lado que tem mais</p><p>liberdade de movimento. Por exemplo, de acordo com a primeira lei, se</p><p>houver assimetria na posição das vértebras T3 e T4, a flexão lateral para a</p><p>direita causará uma rotação horizontal simultânea para a esquerda. Em</p><p>resumo, estas leis implicam que a vértebra tem uma tendência natural</p><p>para se posicionar opostamente ao lado com menos mobilidade (Nelson e</p><p>Glonek 2007).</p><p>Estudos feitos para compreender as disfunções mecânicas das vértebras</p><p>relataram uma diminuição no movimento da articulação espinhal em pacientes</p><p>com dor lombar (lombalgia). Passiase outros. (2011), cujo objetivo era quantificar</p><p>o movimento vertebral anormal, encontraram maior hipermobilidade e</p><p>hipomobilidade segmentar em pacientes com lombalgia discogênica em</p><p>comparação com indivíduos normais assintomáticos. Além disso, embora Snidere</p><p>outros. (2008) não encontraram uma diferença significativa entre os grupos com</p><p>lombalgia crônica e sem lombalgia para a incidência de assimetria rotacional</p><p>estática, eles relataram uma</p><p>maior assimetria em pacientes com lombalgia</p><p>crônica do que aqueles sem lombalgia. Esses achados destacam ainda mais a</p><p>importância da identificação de assimetria rotacional e o potencial de alguns</p><p>testes palpatórios que podem detectar a posição vertebral assimétrica.</p><p>Os osteopatas freqüentemente usam um teste de palpação de movimento</p><p>para identificar a assimetria rotacional das vértebras no plano transversal. O</p><p>teste de rotação vertebral geralmente é realizado para detectar se há</p><p>assimetria na posição vertebral e para determinar a gravidade da disfunção</p><p>somática. Até agora, apenas alguns estudos investigaram a confiabilidade</p><p>intra e interavaliadores de testes palpatórios que avaliam a rotação</p><p>assimetrias vertebrais (Degenhardte outros. 2005, 2010; Holmgren e Waling</p><p>2008). No entanto, os resultados destes estudos são contraditórios e não</p><p>sugerem a palpação do movimento como um teste confiável para identificar a</p><p>assimetria vertebral. Recentemente, para confirmar os resultados de estudos</p><p>anteriores, Brachte outros. (2015) avaliaram a assimetria do movimento</p><p>rotacional das vértebras lombares por meio de um teste de palpação de</p><p>movimento para determinar sua confiabilidade intra e interavaliadores. Assim</p><p>como autores anteriores, também encontraram baixa concordância inter e</p><p>intraavaliadores do teste de palpação de movimento utilizado. Em conjunto,</p><p>pode-se dizer que a confiabilidade dos testes palpatórios para avaliação da</p><p>assimetria rotacional vertebral é questionável.</p><p>Conclusão e recomendações</p><p>Os testes de palpação de movimento têm amplo uso clínico na terapia</p><p>manual. Contudo, uma vez que a fiabilidade destes testes tem sido</p><p>questionável, os médicos devem seguir as recomendações clínicas actuais</p><p>para a avaliação da disfunção medular. Com base nas conclusões dos</p><p>estudos revisados, desenvolvemos as seguintes sugestões para os</p><p>terapeutas:</p><p>• Tenha uma abordagem qualitativa.Ao avaliar um paciente, o</p><p>terapeuta deve focar mais na qualidade do movimento com</p><p>movimentos espinhais finais do que na quantidade de movimento</p><p>nos segmentos palpados. Isso ocorre porque é clinicamente mais</p><p>importante detectar a presença de uma anormalidade de movimento</p><p>do que o nível segmentar exato em que a anormalidade foi</p><p>encontrada. A decisão do terapeuta de realizar uma manipulação</p><p>espinhal depende em grande parte da existência ou não de restrição</p><p>de movimento no nível espinhal e dos sintomas reproduzidos com o</p><p>teste de palpação. Huijbregts (2002) sugeriu que a identificação</p><p>incorreta do nível segmentar com anormalidade pode ser uma</p><p>possível explicação para a baixa concordância entre avaliadores.</p><p>Além disso, a revisão sistemática de Hanelinee outros. (2008)</p><p>descobriram que os estudos que relataram concordância razoável</p><p>favoreceram mais o método qualitativo ou de palpação passiva do</p><p>que a abordagem quantitativa.</p><p>• Considere o uso de testes de provocação de dor.Além de utilizar um</p><p>teste de palpação de movimento mais passivo, o terapeuta deve</p><p>focar na resposta à dor com provocação dos segmentos espinhais</p><p>envolvidos. Foi demonstrado que os testes de provocação da dor</p><p>demonstram níveis mais elevados de confiabilidade do que a</p><p>palpação de movimento para identificar disfunção e instabilidade da</p><p>coluna vertebral (Hickse outros. 2003; Malanga, Landes e Nadler</p><p>2003; Telli, Telli e Topal 2018). Por outro lado, Nyberg e Russell Smith</p><p>(2013) sugeriram que o uso de uma palpação passiva</p><p>a técnica ajudaria a melhorar a percepção tátil do terapeuta e a</p><p>capacidade de discriminar o comportamento do movimento da</p><p>coluna vertebral.</p><p>Referências</p><p>Abbott, JH, Flynn, TW, Fritz, JM, Hing, WA, Reid, D. e Whitman, JM</p><p>(2009) 'Avaliação física manual do movimento segmentar da coluna vertebral: intenção e</p><p>validade.'Terapia Manual 14(1), 36–44.</p><p>Bergmann, TF e Peterson, DH (2010)Técnica Quiroprática: Princípios e</p><p>Procedimentos. St Louis, MO: Elsevier Health Sciences.</p><p>Bracht, MA, Nunes, GS, Celestino, J., Schwertner, DS, França, LC e de</p><p>Noronha, M. (2015) 'Concordância inter e intra-observador do teste de palpação</p><p>de movimento para assimetria rotacional vertebral lombar.'Fisioterapia Canadá</p><p>67(2), 169–173.</p><p>Cooperstein, R. e Young, M. (2016) 'A confiabilidade da palpação do movimento espinhal</p><p>a determinação da localização do local mais rígido da coluna vertebral é influenciada</p><p>pelos índices de confiança: uma análise secundária de três estudos.'Quiropraxia e</p><p>Terapias Manuais 24(1), 50.</p><p>Degenhardt, BF, Johnson, JC, Snider, KT e Snider, EJ (2010) 'Manutenção</p><p>e melhoria da confiabilidade interobservador dos testes palpatórios osteopáticos</p><p>durante um período de 4 meses.'O Jornal da Associação Americana de Osteopatia</p><p>110(10), 579–586.</p><p>Degenhardt, BF, Snider, KT, Snider, EJ e Johnson, JC (2005)</p><p>'Confiabilidade interobservador de testes diagnósticos palpatórios osteopáticos da</p><p>coluna lombar: Melhorias do treinamento de consenso.'O Jornal da Associação</p><p>Americana de Osteopatia 105(10), 465–473.</p><p>DiGiovanna, EL, Schiowitz, S. e Dowling, DJ (eds.) (2005)Um Osteopata</p><p>Abordagem para Diagnóstico e Tratamento. Filadélfia, PA: Lippincott Williams &</p><p>Wilkins.</p><p>Haneline, MT, Cooperstein, R., Young, M. e Birkeland, K. (2008) 'Movimento espinhal</p><p>palpação: uma comparação de estudos que avaliaram a sensação final</p><p>intersegmentar versus a excursão.Jornal de Terapêutica Manipulativa e Fisiológica 31</p><p>(8), 616-626.</p><p>Hicks, GE, Fritz, JM, Delitto, A. e Mishock, J. (2003) 'Confiabilidade entre avaliadores de</p><p>medidas de exame clínico para identificação de instabilidade segmentar lombar.'</p><p>Arquivos de Medicina Física e Reabilitação 84(12), 1858–1864. Holmgren, U. e</p><p>Waling, K. (2008) 'Confiabilidade interexaminador de quatro estáticos</p><p>testes de palpação utilizados para avaliar a disfunção pélvica.'Terapia Manual 13(1), 50–</p><p>56.</p><p>Huijbregts, PA (2002) 'Palpação do movimento espinhal: Uma revisão de estudos de confiabilidade.'</p><p>Revista de Terapia Manual e Manipulativa 10(1), 24–39.</p><p>Malanga, GA, Landes, P. e Nadler, SF (2003) 'Testes provocativos em cervical</p><p>exame da coluna vertebral: base histórica e análises científicas.'Médico da Dor 6</p><p>(2), 199–206.</p><p>Nelson, KE e Glonek, T. (eds.) (2007)Disfunção Somática em Osteopatia</p><p>Medicina familiar. Filadélfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.</p><p>Nyberg, RE e Russell Smith, A. (2013) 'A ciência da palpação do movimento espinhal:</p><p>Uma revisão e atualização com implicações para avaliação e intervenção.'</p><p>Jornal de Terapia Manual e Manipulativa 21(3), 160–167.</p><p>Passias, PG, Wang, S., Kozanek, M., Xia, Q., Li, W., Grottkau, B.e outros. (2011)</p><p>'Rotação lombar segmentar em pacientes com dor lombar discogênica durante</p><p>atividades funcionais de sustentação de peso.'O Jornal de Cirurgia Óssea e Articular</p><p>93(1), 29.</p><p>Snider, KT, Johnson, JC, Snider, EJ e Degenhardt, BF (2008) 'Aumentou</p><p>incidência e gravidade da disfunção somática em indivíduos com dor lombar</p><p>crônica.'O Jornal da Associação Americana de Osteopatia 108(8), 372–378.</p><p>Stochkendahl, MJ, Christensen, HW, Hartvigsen, J., Vach, W., Haas, M.,</p><p>Hestbaek, L.e outros.(2006) 'Exame manual da coluna vertebral: Uma revisão</p><p>crítica sistemática da literatura sobre reprodutibilidade.'Jornal de Terapêutica</p><p>Manipulativa e Fisiológica 29(6), 475–485.</p><p>Telli, H., Telli, S. e Topal, M. (2018) 'A validade e confiabilidade da provocação</p><p>testes no diagnóstico de disfunção da articulação sacroilíaca.'Médico da Dor 21(4),</p><p>E367–E376.</p><p>van Trijffel, E., Anderegg, Q., Bossuyt, PMM e Lucas, C. (2005) 'Inter-</p><p>Confiabilidade do examinador na avaliação passiva do movimento intervertebral na</p><p>coluna cervical e lombar: uma revisão sistemática.'Terapia Manual 10(4), 256-269.</p><p>Walker, BF, Koppenhaver, SL, Stomski, NJ e Hebert, JJ (2015) 'Interavaliador</p><p>confiabilidade da palpação do movimento na coluna torácica.'Medicina</p><p>Complementar e Alternativa Baseada em Evidências 2015, 815407. Disponível em</p><p>www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26170883</p><p>Watkins, MP e Portney, L. (2009)Fundamentos da Pesquisa Clínica:</p><p>Aplicações para praticar. Upper Saddle River, NJ:</p><p>Pearson/Prentice Hall.</p><p>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26170883</p><p>4</p><p>A COLUNA CERVICAL</p><p>Introdução</p><p>A coluna cervical consiste nas sete vértebras superiores da coluna</p><p>vertebral localizadas entre o occipital (O) e a primeira vértebra da</p><p>coluna torácica (T1). É de longe a parte mais filigranada da coluna</p><p>vertebral humana e tem a função única de alavancar a cabeça no</p><p>espaço (König e Spetzger 2016; Souza 2016). O posicionamento da</p><p>cabeça em relação à coluna cervical pode dar origem a lesões que</p><p>podem ser tratadas pela manipulação da coluna cervical (MCS). A</p><p>técnica CSM “é um tratamento manual onde uma articulação</p><p>vertebral é movida passivamente entre a amplitude normal de</p><p>movimento e os limites da sua integridade normal” (Ernst 2007,</p><p>pp.330-338). A técnica é mais frequentemente empregada por</p><p>quiropráticos e, em menor grau, por outros terapeutas manuais e</p><p>médicos (Ernst 2007).</p><p>Os terapeutas usam MSC para reduzir a dor e restabelecer a função ideal</p><p>do pescoço, mas as técnicas de tratamento empregadas têm sido associadas</p><p>ao aumento do risco de eventos adversos graves (Yamamotoe outros. 2018).</p><p>Uma revisão de casos publicados durante um período de cinco anos sugeriu</p><p>ligações causais entre MSC e vários acidentes vasculares e outras</p><p>complicações não vasculares, muitas vezes com consequências graves (Ernst</p><p>2007). Um estudo recente comparando MSC e exercícios em casa com</p><p>aconselhamento e medicação para o tratamento de dor cervical aguda e</p><p>subaguda não encontrou diferenças estatisticamente relevantes entre os dois</p><p>métodos de tratamento manual, concluindo ainda que ambos tiveram</p><p>significativamente mais benefícios a curto e longo prazo em relação à</p><p>medicação ( Bronforte outros. 2012).</p><p>Embora haja uma escassez geral de pesquisas sobre a eficácia do</p><p>MSC, preocupações crescentes com a segurança impulsionaram o</p><p>estabelecimento de princípios orientadores para o ensino e a prática do</p><p>MSC (Yamamoto e outros. 2018). Um exemplo de tal diretriz é a</p><p>'Estrutura internacional para exame da região cervical quanto ao</p><p>potencial de disfunção arterial cervical antes da intervenção de terapia</p><p>manual ortopédica' que foi estabelecida para auxiliar o raciocínio clínico</p><p>do terapeuta sem ser prescritivo (Rushtone outros. 2014). Isso é</p><p>É imperativo que os terapeutas que usam MSC se familiarizem com essas</p><p>diretrizes para minimizar resultados adversos após o tratamento.</p><p>Este capítulo explora as articulações da coluna cervical e sua</p><p>amplitude de movimento, e resume testes especiais que podem ser</p><p>empregados no diagnóstico de patologias graves na região do pescoço.</p><p>São discutidas lesões comuns na coluna cervical e sinais de alerta para</p><p>MSC.</p><p>Articulação</p><p>nome</p><p>Descrição Função</p><p>Atlanta-</p><p>occipital</p><p>Junte-se a-</p><p>C1)</p><p>• Uma articulação sinovial de variedade</p><p>elipsóide</p><p>• Formas devido à</p><p>articulação entre o atlas e</p><p>os côndilos occipitais</p><p>• Formado por um par de articulações</p><p>condilóides</p><p>• Responsável por 50%</p><p>de flexão e extensão</p><p>total do pescoço</p><p>• Serve para manter</p><p>e apoiar o</p><p>peso e movimento</p><p>da cabeça e pescoço</p><p>Atlantoaxial</p><p>articulação (C1–</p><p>C2)</p><p>• Uma articulação complexa que consiste</p><p>em três articulações sinoviais</p><p>• Responsável por 50%</p><p>de toda rotação cervical</p><p>Articulações</p><p>Os anatomistas costumam dividir a coluna cervical em duas regiões</p><p>fisiologicamente distintas, identificadas como coluna cervical superior</p><p>(O-C2) e coluna cervical inferior (C3-C7) (Souza 2016). O segmento</p><p>superior permite um maior grau de rotação devido à morfologia e</p><p>articulação únicas do atlas e do eixo (C1 e C2) (König e Spetzger 2016;</p><p>Shen, Samartzis e Fessler 2015; Souza 2016). O atlas tem uma aparência</p><p>inimitável de anel devido à ausência de corpo, possuindo em vez disso</p><p>um tubérculo anterior. O áxis, por outro lado, possui um processo</p><p>odontóide denominado dente que se projeta superiormente para</p><p>formar uma articulação sinovial com a face posterior do atlas (Shene</p><p>outros. 2015). As vértebras do segmento inferior (C3-C6) são muito</p><p>semelhantes, consistindo de um corpo relativamente largo, processos</p><p>transversos, pedículos e processos espinhosos bífidos, projetando-se</p><p>caudalmente (Shene outros.2015; Standring 2016). As articulações</p><p>intervertebrais sinoviais (articulações facetárias) se formam entre o</p><p>processo articular superior de uma vértebra e o processo articular</p><p>inferior da vértebra craniana adjacente, servindo para guiar e limitar o</p><p>movimento segmentar (König e Spetzger 2016). As várias articulações</p><p>estão resumidas emTabela 4.1.</p><p>Tabela 4.1. Articulações da coluna cervical</p><p>• Formas devido à articulação</p><p>entre o atlas e o eixo</p><p>• Composto por um par de articulações planas</p><p>(articulações laterais) e uma articulação pivô</p><p>(articulação mediana)</p><p>• Serve para manter</p><p>e apoiar o</p><p>peso e movimento</p><p>da cabeça e pescoço</p><p>Mais baixo</p><p>cervical</p><p>juntas (C3–</p><p>C7)</p><p>• Origina-se na superfície inferior</p><p>do áxis e termina na superfície</p><p>superior da primeira vértebra</p><p>torácica (T1)</p><p>• Responsável por 50%</p><p>de flexão, extensão e</p><p>rotação total do pescoço</p><p>• As articulações incluem as articulações</p><p>descobertas, corpo discvertebral e</p><p>articulações facetárias</p><p>Fontes: Johnson (1991); Standring (2016); Branco e Panjabi (1990)</p><p>Unidade de movimento Amplitude de movimento</p><p>O–C1 • 25° de flexão e extensão</p><p>• 5° de rotação axial</p><p>• 7° de flexão lateral</p><p>C1–C2 • 15° de flexão e extensão</p><p>• 30° de rotação axial</p><p>• 4° ou menos de flexão lateral</p><p>C2–C3 • 8° de flexão e extensão</p><p>• 9° de rotação</p><p>• 10° de flexão lateral</p><p>C3-C4 • 13° de flexão e extensão</p><p>• 12° de rotação</p><p>• 10° de flexão lateral</p><p>C4–C5 • 19° de flexão e extensão</p><p>• 12° de rotação</p><p>• 10° de flexão lateral</p><p>C5–C6 • 17° de flexão e extensão</p><p>• 14° de rotação</p><p>• 8° de flexão lateral</p><p>C6–C7 • 16° de flexão e extensão</p><p>Amplitude de movimento</p><p>A coluna cervical permite um alto grau de movimento em seis direções</p><p>diferentes: nomeadamente, flexão anterior, extensão posterior, flexão lateral</p><p>para a esquerda e para a direita, bem como rotação para a esquerda e para a</p><p>direita (König e Spetzger 2016) (verTabela 4.2). Os vários movimentos da</p><p>coluna cervical sob condições funcionais são geralmente combinações</p><p>multidimensionais complexas destes movimentos básicos (König e Spetzger</p><p>2016). 'A coluna cervical pode girar cerca de 90°, dobrar lateralmente em 45°,</p><p>flexionar para frente até 60° e estender-se para trás 75°' (Budde outros. 2017,</p><p>p.155).</p><p>Tabela 4.2. Amplitude de movimento entre diferentes articulações cervicais</p><p>• 10° de rotação</p><p>• 7° de flexão lateral</p><p>Fontes: Schafer e Faye (1990); Tubbse outros.(2010, 2011)</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Características</p><p>Atlanta-</p><p>occipital</p><p>luxação</p><p>• Esta é uma lesão crânio-cervical muito instável associada a</p><p>mortalidade e morbidade neurológica substancial</p><p>• Frequentemente associada a danos nas estruturas ósseas e</p><p>ligamentos que ligam o crânio à coluna cervical</p><p>• A luxação pode resultar de extensão ou flexão extrema, como</p><p>é o caso de acidentes automobilísticos</p><p>• Incidência de 8–31% em acidentes de trânsito fatais e 10% em lesões</p><p>fatais da coluna cervical</p><p>Lesões comuns no pescoço</p><p>O posicionamento da cabeça equilibrado na coluna cervical cria um efeito de</p><p>alavanca potencialmente prejudicial quando a cabeça é forçada a mover-se</p><p>rapidamente para extremos de flexão, extensão ou flexão lateral, como</p><p>acontece frequentemente em acidentes com veículos motorizados e quedas</p><p>(Budde outros. 2017; Sousa 2016). 'Alguns problemas focais incluem distensão</p><p>cervical, entorse, ruptura interna do disco (dor discogênica) ou alteração</p><p>degenerativa da coluna cervical, síndrome do chicote cervical e dor</p><p>miofascial' (Budde outros. 2017, p.156).</p><p>Os movimentos súbitos do pescoço característicos da MSC têm sido</p><p>associados à dissecção espontânea da artéria cervical envolvendo as artérias</p><p>vertebrais devido à sua proximidade com a coluna cervical (Kennell e outros.</p><p>2017). No entanto, alguns estudos de caso-controlo recentes encontraram uma</p><p>associação semelhante entre cuidados quiropráticos e acidentes vasculares</p><p>cerebrais quando comparados com o tratamento</p><p>administrado por médicos de</p><p>cuidados primários para dores de cabeça e pescoço, sugerindo que patologias</p><p>pré-existentes podem ter um efeito de confusão no resultado da MSC (Cassidye</p><p>outros. 2008; Cabanae outros. 2018; Canile outros. 2017). VerTabela 4.3 abaixo.</p><p>Tabela 4.3. Lesões comuns das articulações cervicais</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Características</p><p>Jeferson</p><p>fratura</p><p>• Uma fratura do atlas (C1) produzida por força compressiva</p><p>descendente</p><p>• Um ou ambos os arcos anterior ou posterior estão envolvidos</p><p>• Casos graves podem envolver os quatro aspectos do anel do atlas</p><p>• Isto é responsável por aproximadamente 25% das lesões crânio-</p><p>cervicais, 2–13% das lesões envolvendo a coluna cervical e 1,3% das</p><p>fraturas da coluna vertebral.</p><p>Odontóide</p><p>fratura</p><p>• Ocorre mais comumente como resultado da hiperextensão da</p><p>coluna cervical</p><p>• Também pode resultar da hiperflexão da coluna cervical</p><p>• Ocorre na base das tocas de C2</p><p>• Tem uma alta taxa de não-sindicalização</p><p>• A suplantação do segmento fraturado pode ocorrer anteriormente,</p><p>posteriormente ou lateralmente.</p><p>• É responsável por 10–15% das fraturas da coluna cervical</p><p>Atlantoaxial</p><p>instabilidade</p><p>• Um distúrbio do complexo atlantoaxial (C1 e C2) que limita a rotação</p><p>do pescoço</p><p>• Geralmente congênito, mas pode resultar do relaxamento patológico</p><p>dos ligamentos transversos e adjacentes ou das articulações</p><p>atlantoaxiais laterais.</p><p>• Surge na ruptura do ligamento transverso e um componente</p><p>rotatório no segmento cervical superior está ausente durante a</p><p>flexão.</p><p>• Pode resultar em lesão medular</p><p>• Esta condição é muito rara em indivíduos sem fatores</p><p>predisponentes, como síndrome de Down e artrite reumatóide.</p><p>Carrasco</p><p>fratura</p><p>• Uma fratura altamente instável associada à luxação das articulações</p><p>facetárias C2-C3</p><p>• Geralmente resultante de acidentes automobilísticos</p><p>• Fraturas bilaterais ocorrem através dos pedículos C2</p><p>• Incidência de 0,4 por 100.000 pessoas</p><p>Tabela 4.3. Lesões comuns das articulações cervicais</p><p>Fontes: Goldberge outros. (2001); Salãoe outros. (2015); Hue outros. (2014); Etiquetadore outros.</p><p>(2004); Lacy e Gillis (2018); Robinsone outros. (2017); Standring (2016); Tenny</p><p>e Varacallo (2018); Trafton (1982)</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>Os terapeutas devem verificar se há sinais de alerta (ou sinais de alarme)</p><p>que possam indicar patologia subjacente nos pacientes por meio de uma</p><p>história e exame físico completos (Haidere outros. 2018) (verTabela 4.4). A</p><p>triagem minuciosa dos dados do exame de um paciente ajudará os</p><p>terapeutas a determinar com maior grau de precisão se o</p><p>encaminhamento de um paciente a um médico é garantido (Olson 2016).</p><p>Diretrizes recentes descrevem uma variedade de sinais de alerta</p><p>associados a um risco aumentado de presença de patologia subjacente</p><p>grave na coluna (Verhagene outros. 2016). Quando um terapeuta tem</p><p>conhecimentos atualizados de “bandeira vermelha”, a sua autoconfiança</p><p>recebe um impulso positivo e isto, por sua vez, inspira a confiança do</p><p>paciente, mesmo quando o terapeuta destaca sinais de um distúrbio grave</p><p>que pode necessitar de investigação mais aprofundada (Greenhalgh e Selfe</p><p>2006). “A maioria das directrizes recomenda o rastreio de sinais de alerta,</p><p>há variações nas formas como os sinais de alerta são aprovados e existe</p><p>heterogeneidade nas definições precisas dos sinais de alerta” (Verhagene</p><p>outros. 2016, p.2). Se um sintoma de alerta for detectado, o terapeuta deve</p><p>usar o bom senso clínico e extremo cuidado para minimizar o risco de</p><p>eventos adversos desnecessários após a MSC (verTabela 4.4).</p><p>A disfunção da artéria cervical abrange uma série de distúrbios que</p><p>podem envolver as artérias carótidas internas e vertebrais, sendo as</p><p>dissecções as mais amplamente relatadas na literatura (Buja e Butany 2016;</p><p>Vaughane outros. 2016). O terapeuta precisa rastrear dissecção da artéria</p><p>carótida (DAC) e dissecção da artéria vertebral (DVA) antes da MSC para</p><p>prevenir eventos adversos pós-manipulativos (Puentedurae outros. 2012;</p><p>Vaughane outros. 2016). Os sinais associados à dissecção, como dor de</p><p>cabeça ou dor no pescoço, não devem ser ignorados, especialmente porque a</p><p>dor intensa continua sendo a marca registrada do rastreamento (Britt e Bhimji</p><p>2018; Vaughane outros. 2016). Ao fazer a triagem para dissecção, o terapeuta</p><p>faria bem em verificar se o paciente tem histórico de infecção, diabetes</p><p>mellitus, uso de tabaco ou zumbido pulsátil, ou examinar fisicamente se há</p><p>fraqueza nas extremidades superiores e inferiores, ataxia, sangue</p><p>Doença Incidência (estimada) sinais e sintomas</p><p>Artéria vertebral</p><p>insuficiência</p><p>1 por 400.000 a 6 por</p><p>10.000.000 que recebem CSM</p><p>Soltar ataques</p><p>Tontura/vertigem</p><p>Disartria</p><p>Diplopia</p><p>Tontura relacionada aos</p><p>movimentos da cabeça</p><p>Sinais dos nervos cranianos</p><p>Cervical</p><p>mielopatia</p><p>1,6 por 100.000 pessoas Distúrbios sensoriais da</p><p>mão</p><p>Desperdício dos músculos</p><p>intrínsecos da mão</p><p>Clónus</p><p>Sinal de Babinsky</p><p>Reflexo de Hoffman</p><p>Marcha instável</p><p>Distúrbios da bexiga e do</p><p>intestino</p><p>Sinal do supinador invertido</p><p>Hiperreflexia</p><p>Fraqueza multissegmentar ou</p><p>alterações sensoriais</p><p>Idade >45 anos</p><p>pressão, propriocepção e palpação dos vasos (Chunge outros. 2015;</p><p>Cabanae outros. 2013; Kerry e Taylor 2014; Vaughane outros. 2016). A</p><p>importância do rastreio proativo da pressão arterial no que diz respeito à</p><p>disfunção da artéria cervical não pode ser subestimada, uma vez que este</p><p>sinal vital reflete o estado cardiovascular basal do paciente e orienta a</p><p>prescrição da terapia manual (Frese, Fick e Sadowsky 2011). Uma história</p><p>de trauma deve incentivar fortemente o terapeuta a encaminhar para</p><p>exames de imagem neurológica com CTA (angiografia por tomografia</p><p>computadorizada) ou ressonância magnética (ressonância magnética)</p><p>(Gross, Fetto e Rosen 2016; Vaughane outros. 2016).</p><p>Tabela 4.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna cervical</p><p>Doença Incidência (estimada) sinais e sintomas</p><p>Inflamatório ou</p><p>sistêmico</p><p>doença</p><p>5–7 por 100 nas sociedades</p><p>ocidentais</p><p>Início gradual dos sintomas</p><p>História familiar de doença</p><p>inflamatória</p><p>Fadiga</p><p>Temperatura >37°C (100°F) Pressão</p><p>arterial >160/95 mmHg Pulso em</p><p>repouso >100 bpm</p><p>Respiração de repouso >25 bpm</p><p>Neoplásico</p><p>condições</p><p>559 por 100.000 homens</p><p>europeus e 454 por 100.000</p><p>mulheres europeias</p><p>Idade >50 anos</p><p>História do câncer</p><p>Dor constante que não diminui</p><p>com o repouso na cama</p><p>Perda de peso inexplicável</p><p>Dor noturna</p><p>Cervical superior</p><p>ligamentar</p><p>instabilidade</p><p>0,6 por 100 pacientes que recebem</p><p>tratamento quiroprático</p><p>Pós-trauma</p><p>Dor de cabeça occipital e</p><p>dormência</p><p>Limitação severa durante a amplitude de</p><p>movimento ativa do pescoço em todas as</p><p>direções</p><p>Sinais de mielopatia cervical,</p><p>síndrome de Down, artrite</p><p>reumatóide</p><p>Outros sérios</p><p>cervical</p><p>patologia</p><p>Diagnóstico prévio de</p><p>insuficiência vertebrobasilar</p><p>Ataxia</p><p>Náusea</p><p>Disfasia</p><p>Tabela 4.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna cervical</p><p>Adaptado de diversas fontes: Boogaarts e Bartels (2015); Criançase outros. (2005); El-</p><p>Gabalawy, Guenther e Bernstein (2010); Cabanae outros. (2013); Lestuzzi, Oliva</p><p>e Ferraù (2017); Olson (2016); Pontedurae outros. (2012); OMS (2005)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Testes especiais</p><p>Testes especiais apropriados para CSM podem ser visualizados emTabela 4.5. É</p><p>fundamental que as interpretações de testes especiais sejam revistas</p><p>frequentemente.</p><p>Esta tabela não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 4.5. Testes especiais para disfunção da coluna cervical</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Vertebral</p><p>teste de artéria</p><p>O paciente assume a posição</p><p>deitada em decúbito dorsal ou</p><p>sentado com a cabeça apoiada</p><p>em um travesseiro e o topo da</p><p>cabeça alinhado com a borda da</p><p>mesa. O paciente deve ser</p><p>instruído a focar na testa do</p><p>terapeuta</p><p>durante todo o</p><p>exercício de teste. Com o</p><p>terapeuta apoiando a cabeça do</p><p>paciente, a coluna cervical é</p><p>girada lentamente para a direita</p><p>até o limite da amplitude</p><p>disponível. O terapeuta faz uma</p><p>pausa de 3 a 5 segundos</p><p>enquanto</p><p>avaliar a resposta do</p><p>paciente e observar</p><p>sintomas de insuficiência</p><p>vertebrobasilar</p><p>Se for observada uma resposta</p><p>positiva, o terapeuta deve</p><p>reposicionar imediatamente a</p><p>cabeça para uma posição neutra ou</p><p>ligeiramente flexionada e continuar</p><p>a monitorar o paciente.</p><p>Sensibilidade = 0</p><p>• Desmaio</p><p>• Náusea e</p><p>vômito</p><p>• Derrubar</p><p>ataques</p><p>• Temporário</p><p>perda de</p><p>ouvindo ou</p><p>visão</p><p>• Pinos e</p><p>agulhas</p><p>• Dobro</p><p>visão</p><p>• Palidez</p><p>e</p><p>transpiração</p><p>• Paralisia</p><p>• Disartria</p><p>✓ Compressão</p><p>ou oclusão</p><p>do</p><p>vertebral</p><p>artéria</p><p>Tabela 4.5. Testes especiais para disfunção da coluna cervical</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Afiado-</p><p>Comissário</p><p>teste</p><p>A testa do paciente é</p><p>contraída posteriormente com</p><p>o braço cranial em um plano</p><p>paralelo à face superior de C2</p><p>com a mão caudal</p><p>estabilizando C2. Se a cabeça</p><p>desliza posteriormente em</p><p>relação ao eixo, isso indica</p><p>atlantoaxial</p><p>instabilidade. A manobra</p><p>manual diminui a subluxação</p><p>atlantoaxial resultante de uma</p><p>postura semiflexionada em</p><p>pacientes com instabilidade</p><p>atlantoaxial.</p><p>Deslizamento craniano posterior</p><p>excessivo ou alívio da dor após o</p><p>teste são considerados resultados</p><p>positivos</p><p>Especificidade = 96%</p><p>Valor preditivo = 85%</p><p>• Excessivo</p><p>posterior</p><p>craniano</p><p>deslizar, ou</p><p>• Alívio da dor</p><p>seguindo o</p><p>teste</p><p>• Um 'baque'</p><p>som</p><p>✓ Atlantoaxial</p><p>instabilidade</p><p>Spurling's</p><p>teste</p><p>Enquanto o paciente está</p><p>sentado, o terapeuta fica</p><p>atrás do paciente com as</p><p>mãos entrelaçadas na coroa</p><p>do crânio do paciente. O</p><p>o terapeuta inclina passivamente a</p><p>cabeça para o lado em direção ao</p><p>lado sintomático, aplicando uma</p><p>sobrepressão compressiva</p><p>Sensibilidade = 30%</p><p>Especificidade = 93%</p><p>• Pescoço ou braço</p><p>sintoma</p><p>reprodução</p><p>✓ Foraminal</p><p>invasão</p><p>Tabela 4.5. Testes especiais para disfunção da coluna cervical</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Distração</p><p>teste</p><p>O paciente fica em posição supina</p><p>na cama com a cabeça relaxada</p><p>sobre um pequeno travesseiro. O</p><p>terapeuta segura suavemente o</p><p>eixo em torno de seu arco neural</p><p>com uma mão enquanto segura o</p><p>occipital com a outra. O terapeuta</p><p>então flexiona o pescoço do</p><p>paciente até uma posição</p><p>confortável</p><p>posição elevando a cabeça</p><p>aproximadamente 20–25° em</p><p>relação ao plano horizontal. Uma</p><p>força de distração de até 14 kg é</p><p>aplicada gradualmente. Se não</p><p>forem observados sintomas no</p><p>plano neutro, o teste deve ser</p><p>feito novamente com leve flexão</p><p>e depois</p><p>extensão</p><p>Especificidade = 94%</p><p>Sensibilidade = 44%</p><p>• Excessivo</p><p>vertical</p><p>tradução</p><p>quando</p><p>manual</p><p>tração é</p><p>aplicado</p><p>• Redução</p><p>de</p><p>sintomas</p><p>com</p><p>aplicativo</p><p>do colo do útero</p><p>Distração</p><p>força</p><p>✓ Tectorial</p><p>membrana</p><p>instabilidade</p><p>✓ Superior</p><p>cervical</p><p>ligamentar</p><p>instabilidade</p><p>Tabela 4.5. Testes especiais para disfunção da coluna cervical</p><p>Fontes: Grant (1996); Hartley (1995); Mintken, Metrick e Flynn (2008); Olson</p><p>(2016); Osmaternal, Rivett e Rowe (2012); Rubinsteine outros. 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Aplique apenas uma leve pressão, garantindo que os dedos não prendam a</p><p>face lateral do pescoço.</p><p>• Com a outra mão, reforce a mão de contato para garantir que você</p><p>está apoiando e protegendo os dedos.</p><p>• Aplique uma leve pressão em direção ao segmento alvo em um ângulo</p><p>oblíquo inferior, eliminando a folga do tecido para criar pré-tensão.</p><p>• Peça ao paciente para relaxar a cabeça.</p><p>• Utilizando a mão de contato, aplique um movimento oblíquo</p><p>inferior, visando o nariz ou o furo frontal da mesa.</p><p>Posição da mão um, contato reforçado do polegar sobre o segmento alvo</p><p>Posição da mão dois, contato reforçado dos dedos sobre o segmento alvo</p><p>Posição da mão três, pulso reforçado</p><p>Manipulação</p><p>lateral de C2 – C7</p><p>• O paciente fica deitado de lado, com o terapeuta em pé ao lado</p><p>da mesa.</p><p>• Com a mão de contato, localize o pilar articular do segmento escolhido, em</p><p>contagem regressiva a partir de C2 SP.</p><p>• Termine com o segundo e terceiro dedo no segmento espinhal</p><p>desejado para manipular.</p><p>• Aplique a outra mão sob a região occipital.</p><p>• Peça ao paciente para relaxar a cabeça na sua mão de contato.</p><p>Controle a cabeça em flexão e inclinação lateral.</p><p>• Dobre lateralmente em direção à mão de contato e gire simultaneamente,</p><p>mantendo a flexão do pescoço.</p><p>• Otimize esse movimento, mantendo os cotovelos próximos ao</p><p>corpo.</p><p>• Envolva a barreira onde o ponto de articulação está diretamente sobre sua mão</p><p>de contato.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Aplique a manipulação no final da expiração.</p><p>Posição da mão um, contato com o polegar</p><p>Posição da mão dois, contato pisiforme</p><p>Posição três da mão, contato MCP</p><p>Manipulação occipital-atlantal e atlantal-axial</p><p>(OA-AA) deitada de lado</p><p>Posição da mão dois</p><p>• Gire totalmente a cabeça do paciente e depois traga-a de volta até a metade, para</p><p>50% da rotação.</p><p>• Com a mão de contato, localize a base do occipital ipsilateral,</p><p>atlas ou processo transverso (TVP) de C2.</p><p>• Sua mão de apoio deve embalar suavemente a área occipital</p><p>contralateral.</p><p>• Usando a eminência tenar da mão de contato, faça contato sobre o</p><p>arco zigomático, mantendo um leve contato.</p><p>• Mantendo o peso da cabeça do paciente no travesseiro, comece a inclinar a</p><p>cabeça do paciente para o lado sobre o seu ponto de contato.</p><p>• Para ajudar nesse movimento, desloque o corpo para o lado da mão de</p><p>contato, mantendo os joelhos relaxados e dobrados em um movimento de</p><p>estocada.</p><p>• Mantendo o cotovelo dobrado para dentro, certifique-se de que seu braço esteja</p><p>posicionado na direção da linha de tração.</p><p>• A linha de impulso deve passar diretamente pelo occipital oposto</p><p>em flexão lateral, com tração moderada da mão de apoio.</p><p>• Para C1/C2, a linha de acionamento pode ser um pouco mais rotativa e direcionada</p><p>um pouco mais para baixo para afetar o segmento desejado.</p><p>• Envolva a barreira.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>A posição alternativa da mão é usar uma técnica de pegada no queixo em vez de</p><p>uma pegada suboccipital. Isso permite que você incline totalmente a cabeça do</p><p>paciente para o lado enquanto aplica contato sobre o arco zigomático.</p><p>Manipulação OA-AA sentada</p><p>Posição da mão dois</p><p>• O paciente fica sentado, com o terapeuta ao lado dele.</p><p>• Aplique contato entre a têmpora do paciente e seu esterno, para</p><p>aplicar contrapressão.</p><p>• Com a mão de contato, localize a base do occipital contralateral,</p><p>atlas ou TVP de C2. O contato será no processo mastóide com</p><p>contato reforçado da mão de apoio.</p><p>• Sua mão de apoio deve embalar suavemente a área occipital</p><p>contralateral.</p><p>• Faça com que o paciente deixe cair o ombro no lado de contato para ajudar a</p><p>eliminar qualquer folga do tecido, mantendo um leve contato.</p><p>• À medida que o paciente deixa cair o ombro no lado contralateral, aplique</p><p>pressão de flexão lateral através do esterno enquanto suas mãos produzem</p><p>um movimento em 'J' em sua direção.</p><p>• Envolva a barreira.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• A linha de impulso deve passar diretamente pelo occipital oposto</p><p>em flexão lateral, com tração moderada da mão de apoio.</p><p>Uma técnica alternativa para pacientes do sexo feminino é usar uma toalha</p><p>para criar uma barreira entre o esterno e a têmpora do paciente.</p><p>Manipulação OA-AA propensa</p><p>Posição da mão dois</p><p>• O paciente fica em decúbito ventral, com o terapeuta em pé na</p><p>cabeceira da mesa.</p><p>• Apoie a cabeça do paciente no antebraço da mão de contato e</p><p>localize a base do occipício contralateral, atlas ou TVP de C2. O</p><p>braço de apoio entrará em contato com a têmpora com a mão de</p><p>apoio situada abaixo da junção cérvico-torácica (CTJ).</p><p>• Sua mão de apoio deve embalar suavemente a área occipital</p><p>contralateral e o queixo do paciente deve repousar confortavelmente em</p><p>seu antebraço, mantendo um leve contato.</p><p>• Estabilizando a cabeça do paciente, aplique uma pressão de flexão</p><p>lateral com o braço superior.</p><p>• Envolva a barreira.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• A linha de impulso deve passar diretamente pelo occipital oposto</p><p>em flexão lateral, com tração moderada da mão de apoio.</p><p>Uma posição alternativa da mão é com a mão de apoio em contato</p><p>com a crista temporal e suboccipital.</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DA</p><p>ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)</p><p>Manipulação do polegar e do queixo na ATM</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça em leve</p><p>flexão e rotação (utilizar toalha ou travesseiro).</p><p>• Fique em posição assimétrica (perna externa voltada para frente), de frente</p><p>para o paciente.</p><p>• Sua mão esquerda apalpa o masseter esquerdo enquanto seu</p><p>primeiro MCP evita que o pescoço se mova em extensão.</p><p>• Sua mão direita segura frouxamente o queixo do paciente.</p><p>• Para engatar a barreira, o paciente relaxa a mandíbula enquanto o</p><p>polegar esquerdo exerce pressão de volta em sua direção e para baixo</p><p>em direção à ATM.</p><p>• Sua mão direita adiciona pressão inferiormente na mandíbula.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Ao expirar, execute simultaneamente a manipulação com ambas as</p><p>mãos, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Certifique-se de que o paciente relaxe a mandíbula.</p><p>• Espere até o último segundo para engatar totalmente a barreira.</p><p>• Evite colocar muita pressão sobre o masseter.</p><p>• Evite esta técnica se houver história significativa de luxação.</p><p>Contato do queixo na ATM</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça em leve</p><p>flexão e rotação (utilizar toalha ou travesseiro).</p><p>• Fique em posição assimétrica (perna externa voltada para frente), de frente</p><p>para o paciente.</p><p>• Coloque o seu 1º MCP no sulco da lâmina e localize a ATM</p><p>afetada com o polegar.</p><p>• O polegar do lado afetado auxilia na estabilização da técnica ao</p><p>mesmo tempo que permite a palpação precisa da linha articular.</p><p>• Sua mão direita apoia a cabeça e entra em contato com a mandíbula.</p><p>• Para ativar a barreira, estabilize a ATM afetada e peça ao</p><p>paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que vão completando sua expiração, realize sua manipulação</p><p>com a linha de acionamento descendo pela linha da mandíbula.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Evite a tentação de adicionar muita rotação, pois isso</p><p>concentrará a força da manipulação na coluna cervical.</p><p>• Evite esta técnica se houver história significativa de luxação.</p><p>Manipulação da ATM usando eminência</p><p>pisiforme ou tenar</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça em leve</p><p>flexão e rotação (utilizar toalha ou travesseiro).</p><p>• Fique em posição assimétrica (perna externa voltada para frente), de frente</p><p>para o paciente.</p><p>• Estabilize a cabeça a partir do processo mastóide contralateral</p><p>(primeira foto) ou do temporal ipsilateral (segunda foto).</p><p>• Contate a mandíbula no ângulo mandibular (primeira foto) ou ao</p><p>longo da linha mandibular.</p><p>• O paciente relaxa a mandíbula e é solicitado a inspirar e expirar para</p><p>ajudar.</p><p>• À medida que expiram, engate a barreira com pressão ao longo do</p><p>ângulo mandibular e realize a manipulação.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Evite a tentação de adicionar muita rotação, pois isso</p><p>concentrará a força da manipulação na coluna cervical.</p><p>• Esta técnica pode ser realizada sem rotação, conforme mostra a</p><p>terceira foto.</p><p>• Evite esta técnica se houver história significativa de luxação.</p><p>Manipulação da ATM usando eminência tenar</p><p>reforçada</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça em leve</p><p>flexão e rotação (utilizar toalha ou travesseiro).</p><p>• Fique em posição assimétrica (perna externa voltada para frente), de frente</p><p>para o paciente.</p><p>• Contate a mandíbula, ao longo da linha mandibular, com a eminência</p><p>tenar da sua mão, reforçada conforme mostrado.</p><p>• O paciente relaxa a mandíbula e é solicitado a inspirar e expirar para</p><p>ajudar.</p><p>• À medida que expiram, engate</p><p>nervoso (Bialoskye</p><p>outros. 2008a, 2009; Clarke outros. 2011; Maigne e Vautravers 2003; Pickar</p><p>2002). Em apoio a esta hipótese, Pickar e Bolton (2012) desenvolveram a</p><p>noção de que as respostas neurais decorrentes do sistema nervoso devido</p><p>ao estímulo mecânico podem ser causadas por alterações na entrada</p><p>sensorial periférica dos tecidos paraespinhais.</p><p>Tomados em conjunto, pode-se dizer que as alterações na biomecânica</p><p>espinhal desencadeiam a cadeia de respostas neurofisiológicas</p><p>responsáveis pelos resultados terapêuticos associados à manipulação</p><p>espinhal, e há um potencial para efeitos biomecânicos e neurofisiológicos</p><p>combinados após a manipulação espinhal.</p><p>No entanto, a possível interação destes efeitos tem sido</p><p>frequentemente negligenciada na literatura atual. É importante</p><p>considerar a possibilidade de um efeito combinado, uma vez que as</p><p>características biomecânicas de uma determinada manipulação</p><p>espinhal demonstram ter uma relação dose-resposta única com</p><p>respostas biomecânicas, neuromusculares e neurofisiológicas</p><p>(Cambridgee outros. 2012; Downie, Vemulpad e Bull 2010; Nougaroue</p><p>outros. 2016). Por exemplo, as respostas eletromiográficas</p><p>paraespinhais (EMG) têm uma aparente dependência das</p><p>características de força/tempo do impulso mecânico aplicado durante</p><p>a manipulação espinhal (Collocae outros. 2006). Portanto, futuros</p><p>estudos clínicos devem ser realizados para investigar a relação entre</p><p>variações nos parâmetros mecânicos (por exemplo, pré-carga, pico de</p><p>força e impulso) e respostas fisiológicas e a relevância de parâmetros</p><p>variados com resultados biológicos e terapêuticos.</p><p>Efeitos neurofisiológicos da</p><p>manipulação espinhal</p><p>Muitos autores postulam há muito tempo que a manipulação espinhal</p><p>exerce seus efeitos terapêuticos por meio de uma série de mecanismos</p><p>neurofisiológicos que atuam isoladamente ou em combinação (Bialosky</p><p>e outros. 2008a, 2009; Pickar 2002). Esses mecanismos envolvem</p><p>interações complexas entre o sistema nervoso periférico e o sistema</p><p>nervoso central, e acredita-se que sejam acionados quando a</p><p>manipulação espinhal ativa aferentes sensoriais paraespinhais (Pickar e</p><p>Bolton 2012). Presume-se que a ativação dos neurônios sensoriais</p><p>ocorra durante a manobra em si e/ou devido a alterações na</p><p>biomecânica da coluna vertebral. Supõe-se que essas entradas</p><p>sensoriais paraespinhais alteram a integração neural, influenciando</p><p>diretamente a atividade reflexa e/ou afetando a integração neural</p><p>central nos conjuntos neuronais motores, nociceptivos e possivelmente</p><p>autonômicos (Pickar 2002). No entanto, uma vez que os atuais estudos</p><p>biomecânicos de manipulação espinhal são incapazes de observar as</p><p>mudanças que ocorrem no cérebro após a terapia – por exemplo, como</p><p>os neurônios aferentes sensoriais produzem efeitos neurofisiológicos ao</p><p>interagir com aqueles no sistema nervoso central – a validade e a</p><p>relevância dos estudos neurofisiológicos teorizados mecanismos em</p><p>relação aos resultados terapêuticos permanecem obscuros. Implicações</p><p>para mecanismos neurais específicos de manipulação são sugeridas a</p><p>partir de respostas neurofisiológicas associadas, que foram observadas</p><p>em estudos mecanísticos.</p><p>Nas últimas décadas, foram relatados vários efeitos neurais</p><p>específicos e inespecíficos da manipulação espinhal, incluindo aumento</p><p>da descarga aferente (Pickar e Bolton 2012), excitabilidade motora</p><p>central (Pickar 2002), alterações no processamento da dor (Lelice outros.</p><p>2016), redução da soma temporal (Randolle outros. 2017), estimulação</p><p>do sistema nervoso autônomo (Sampathe outros. 2015), diminuição da</p><p>percepção da dor (Bialoskye outros. 2008b) e muitos mais. Essas</p><p>respostas neurais implicam coletivamente mecanismos mediados</p><p>pelo sistema nervoso.Figura 1.1apresenta um novo modelo teórico que</p><p>ilustra os efeitos neurofisiológicos propostos da manipulação espinhal</p><p>com base nos resultados da literatura mecanicista atual. Este modelo é</p><p>fortemente inspirado no modelo abrangente apresentado por Bialosky e</p><p>colegas (2009), que foi elaborado interpretando a literatura de diversas</p><p>formas de terapia manual, incluindo terapias baseadas em nervos,</p><p>mobilização, manipulação e mensagens; portanto, sua relevância</p><p>apenas para a manipulação da coluna vertebral não é clara. O modelo</p><p>teórico que propomos aqui é diagramado incluindo apenas a literatura</p><p>sobre manipulação de empuxo HVLA.</p><p>Figura 1.1. Efeitos neurofisiológicos e neuroquímicos da manipulação espinhal</p><p>Efeitos neuromusculares</p><p>Ativação muscular</p><p>A resposta reflexogênica muscular é uma teoria importante</p><p>frequentemente usada para explicar o mecanismo de manipulação</p><p>espinhal. Os músculos do corpo humano têm algumas respostas reflexas,</p><p>por meio de seus arcos reflexos, para se protegerem de forças</p><p>potencialmente prejudiciais (Evans 2002). Na literatura de terapia manual,</p><p>o efeito reflexogênico é frequentemente explicado usando uma das teorias</p><p>proeminentes da dor, o ciclo dor-espasmo-dor (Travell, Rinzler e Herman</p><p>1942), que sugere que a dor causa hiperatividade muscular (espasmo) e</p><p>espasmo muscular reflexamente. produz dor, estabelecendo um ciclo que</p><p>se autoperpetua. Embora este modelo de dor não tenha suporte</p><p>inequívoco da literatura (van Dieën, Selen e Cholewicki 2003), há evidências</p><p>suficientes que apoiam o fato de que pacientes com dor lombar (lombalgia)</p><p>apresentam níveis significativamente mais elevados de atividade muscular</p><p>paraespinhal do que indivíduos saudáveis normais durante posturas</p><p>estáticas (Geissere outros. 2004; Hodges e Moseley 2003; Luíse outros.</p><p>2012). Acredita-se que a manipulação espinhal interrompa o ciclo dor-</p><p>espasmo-dor, reduzindo a atividade muscular por meio de vias reflexas.</p><p>Pickar (2002) postulou que o estímulo mecânico aplicado durante a</p><p>manipulação dos tecidos paraespinhais poderia influenciar os receptores</p><p>sensoriais para causar inibição muscular e sugeriu que os estímulos</p><p>aferentes teriam como alvo essa inibição como uma resposta reflexa.</p><p>Herzog (2000) propôs que a resposta neuromuscular à manipulação</p><p>espinhal poderia envolver duas vias reflexas – a via dos mecanorreceptores</p><p>da cápsula e a via do fuso muscular.</p><p>– e essas vias podem ser diferenciadas pelo atraso no início da atividade</p><p>muscular.</p><p>Os sinais EMG são comumente usados para quantificar alterações na</p><p>ativação muscular após manipulação da coluna vertebral. A amplitude e o</p><p>tempo do sinal EMG são os dois aspectos que quantificam as mudanças na</p><p>atividade muscular (Curriee outros. 2016). Estudos experimentais feitos</p><p>para avaliar as respostas neuromusculares à manipulação espinhal</p><p>relataram aumentos e diminuições na amplitude EMG após a manipulação</p><p>(Bicalhoe outros. 2010; Ferreira, Ferreira e Hodges 2007; Lehman 2012;</p><p>Lehman e McGill 2001). Deve-se notar que a maioria dos autores,</p><p>incluindo Lehman e McGill (2001), relataram uma redução da atividade</p><p>muscular paraespinhal após manipulação na fase de repouso. Os</p><p>resultados conflitantes, entretanto, apareceram quando as amplitudes</p><p>EMG foram analisadas durante a atividade dinâmica (flexão ou</p><p>extensão). No entanto, a maioria dos experimentos de alta qualidade</p><p>publicados até o momento relataram redução da amplitude EMG</p><p>voluntária paraespinhal durante as fases de extensão e relaxamento</p><p>(Lehman 2012). As mudanças na amplitude EMG em resposta à</p><p>manipulação indicam que o mecanismo subjacente da manipulação</p><p>espinhal pode envolver a ruptura do modelo dor-espasmo-dor.</p><p>O tempo do sinal EMG é outra medida das alterações na atividade</p><p>muscular. O atraso no início da atividade muscular quantifica a resposta</p><p>reflexa de uma determinada manipulação espinhal. O atraso no início de</p><p>um músculo após a manipulação é muito curto e varia em uma ampla</p><p>faixa, de 1 a 400 milissegundos (Colloca, Keller e Gunzburg 2003; Curriee</p><p>outros. 2016; Keller, Colloca e Gunzburg 2003); portanto, é improvável que</p><p>seja ativado voluntariamente (Herzog 2000). Por outro lado, como se</p><p>presume que um reflexo espinhal ocorre dentro de 120 milissegundos</p><p>(Wildere</p><p>a barreira com pressão ao longo do</p><p>ângulo mandibular e realize a manipulação.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Evite a tentação de adicionar muita rotação, pois isso</p><p>concentrará a força da manipulação na coluna cervical.</p><p>• Evite cruzar o rosto do paciente para completar esta manipulação.</p><p>• Evite esta técnica se houver história significativa de luxação.</p><p>5</p><p>A COLUNA TORÁCICA</p><p>Introdução</p><p>A coluna torácica é um alvo importante para a terapia manipulativa, pois um</p><p>número relativamente maior de pacientes recebe manipulação da coluna torácica</p><p>(TSM) em comparação com outras regiões da coluna (Heneghan).e outros. 2018;</p><p>Thorton 2018). Uma variedade de técnicas de manipulação pode ser empregada</p><p>nos diferentes segmentos da coluna torácica para aliviar a dor e aumentar a</p><p>mobilidade dos pacientes (Ditcharlese outros. 2017). Os terapeutas costumam</p><p>usar manipulação de impulso (força de alta velocidade e baixa amplitude (HVLA))</p><p>ou sem impulso (força cíclica de baixa velocidade) da região torácica para tratar</p><p>várias condições da coluna torácica e cervical, entre outras doenças (Griswolde</p><p>outros. 2018; Puentedura e O’Grady 2015).</p><p>Os benefícios do TSM aplicam-se a uma variedade de condições ortopédicas,</p><p>uma vez que a função da coluna torácica é fundamental para preservar a saúde</p><p>de vários locais do esqueleto axial (Howe e Read 2015). Um estudo realizado por</p><p>Rhon, Greenlee e Fritz (2018) relatou que o TSM era a forma de manipulação mais</p><p>frequentemente utilizada para pacientes com problemas torácicos, com mais de</p><p>50 por cento dos indivíduos recebendo esta forma de terapia. Masaracchioe</p><p>outros. (2019) também relataram que o TSM é benéfico para o tratamento de</p><p>indivíduos que sofrem de dor cervical mecânica. Esses estudos, embora</p><p>delineiem alguns benefícios diretos do TSM em condições específicas de</p><p>pacientes, também demonstram a promessa do TSM como uma modalidade de</p><p>tratamento não invasiva ideal. Uma palavra de cautela de Puentedura e O'Grady</p><p>(2015), no entanto, alerta os terapeutas contra o uso excessivo de forças de pico</p><p>no TSM, pois isso pode resultar em efeitos adversos não intencionais.</p><p>Este capítulo descreve alguns conceitos-chave para o terapeuta que busca utilizar o</p><p>TSM, como lesões comuns da coluna torácica, sinais de alerta para patologias</p><p>potencialmente graves e testes diagnósticos especiais apropriados para esta região da</p><p>coluna vertebral. Como uma introdução aos conceitos delineados, o capítulo também</p><p>inclui uma visão geral de diversas articulações torácicas, bem como de suas amplitudes</p><p>de movimento.</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Costovertebral</p><p>articulação</p><p>• Esta é uma junta deslizante</p><p>• Forma uma junção na qual a cabeça de</p><p>uma costela se articula com a</p><p>corpo vertebral de uma vértebra</p><p>torácica</p><p>• Suportado por vários ligamentos,</p><p>incluindo radiado, costotransverso,</p><p>costotransverso lateral e</p><p>ligamentos costotransversos superiores</p><p>• Desempenha um papel</p><p>torácico</p><p>estabilização, carga</p><p>consequência,</p><p>proteção e</p><p>mobilidade</p><p>• Ajuda a apoiar</p><p>movimento espinhal</p><p>• Habilita</p><p>respiratório</p><p>movimento do</p><p>parede torácica</p><p>• Permite leve</p><p>planar</p><p>movimentos</p><p>Costotransversal•</p><p>articulação</p><p>O ponto em que o colo e o tubérculo</p><p>de uma determinada costela se</p><p>unem ao processo transverso da</p><p>vértebra torácica correspondente.</p><p>• Consiste em facetas mediais e</p><p>laterais</p><p>• A faceta medial forma uma articulação</p><p>sinovial com a ponta do transverso</p><p>• Permite leve</p><p>medial e</p><p>orientado lateralmente</p><p>planar</p><p>movimentos de</p><p>as costelas</p><p>Articulações</p><p>A coluna torácica liga-se à coluna cervical superiormente e à coluna lombar</p><p>inferiormente. Consiste em 12 vértebras, numeradas de T1 a T12 (verTabela</p><p>5.1). As vértebras aumentam de tamanho caudalmente, em direção à coluna</p><p>lombar (Liebsch e Wilke 2018). As espinhas formam diversas articulações que</p><p>são classificadas em duas categorias: aquelas que se encontram em toda a</p><p>coluna vertebral e aquelas exclusivas da coluna torácica. Essas articulações</p><p>exclusivas da coluna torácica incluem as articulações costovertebrais e</p><p>costotransversais formando articulações com as costelas e as articulações</p><p>zigapofisárias (Wilkee outros. 2017).</p><p>Tabela 5.1. Articulações da coluna torácica</p><p>processo que é reforçado por uma</p><p>cápsula</p><p>• A faceta lateral está ligada ao</p><p>processo transverso através de</p><p>ligamentos</p><p>• Fortalecido pelos ligamentos</p><p>costotransverso lateral,</p><p>costotransverso e costotransverso</p><p>superior</p><p>• Consiste em uma cápsula, os</p><p>ligamentos do pescoço e tubérculo e</p><p>os ligamentos costotransversos</p><p>• A articulação sinovial está presente em</p><p>todas as vértebras, exceto T11 e T12</p><p>Zigapofisário</p><p>articulações (faceta</p><p>articulações)</p><p>• Uma articulação diartrodial</p><p>• Um conjunto de duas articulações sinoviais em cada</p><p>segmento de movimento da coluna vertebral</p><p>• Formado entre o processo</p><p>articular superior e o processo</p><p>articular inferior das vértebras</p><p>adjacentes</p><p>• Posicionado verticalmente</p><p>• Ofertas estruturais</p><p>estabilidade para o</p><p>coluna vertebral</p><p>• Limita a flexão e</p><p>extensão</p><p>• Facilita</p><p>rotação</p><p>• Guias e</p><p>restringe o</p><p>movimento do</p><p>vértebras</p><p>Fontes: Liebsch e Wilke (2018); Sakere outros. (2016); Wilkee outros. (2017)</p><p>Movimento Unidade de movimento Amplitude de movimento</p><p>Flexão C7–T1 9° (aproximadamente)</p><p>T1–T6 4°</p><p>T6–T7 4–8°</p><p>T12–L1 8–12°</p><p>Flexão lateral T1–T10 6° (aproximadamente)</p><p>T11–L1 8° (aproximadamente)</p><p>Sagital T1–T10 Menos de 5°</p><p>T10–T12 5° (aproximadamente)</p><p>Rotação T1–T4 8–12°</p><p>T5–T8 8° (aproximadamente)</p><p>T9–T12 Menos de 3°</p><p>Amplitude de movimento</p><p>A coluna torácica possui a menor amplitude de movimento em</p><p>comparação com a coluna cervical e lombar (verTabela 5.2). Esta</p><p>distinção é atribuída às articulações com a caixa torácica e à orientação</p><p>das facetas (Liebsch e Wilke 2018). Tanto a amplitude de movimento</p><p>quanto a zona neutra diminuem inferiormente para momentos fletores</p><p>iguais (Hajibozorgi e Arjmand 2016; Wilkee outros. 2017).</p><p>Tabela 5.2. Amplitude de movimento entre diferentes articulações torácicas</p><p>Fontes: McKenzie e May (2006); Páginae outros. (2018)</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Compressão</p><p>fratura</p><p>• 10,7 por</p><p>1000</p><p>pessoa-</p><p>anos em</p><p>mulheres</p><p>(UE)</p><p>• 5,7 por</p><p>1000</p><p>pessoa-</p><p>anos em</p><p>homens (UE)</p><p>• 123 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(EUA)</p><p>• Ocorre quando um osso da coluna vertebral colapsa</p><p>anteriormente, geralmente T11, T12 e L1</p><p>• Geralmente uma fratura estável, pois não</p><p>tira os ossos de suas posições</p><p>• Não leva a complicações neurológicas</p><p>• Prevalente em pacientes com osteoporose, quedas</p><p>violentas, pressão excessiva ou lesões físicas</p><p>Vertebral</p><p>fratura corporal</p><p>• Não</p><p>relatado</p><p>• Predominante na região toracolombar</p><p>• Frequentemente resulta de um acidente de</p><p>alta energia ou osteoporose</p><p>Lesões comuns</p><p>Lesões na coluna torácica (verTabela 5.3) têm menor incidência em</p><p>comparação com a coluna cervical e lombar, devido ao suporte</p><p>biomecânico amplificado (Liebsch e Wilke 2018; Menzer, Gill e Paterson</p><p>2015). No entanto, quando ocorre uma lesão torácica, os efeitos são muito</p><p>temidos devido ao potencial de uma complicação neurológica desastrosa</p><p>(Menzere outros. 2015). Uma lesão na coluna torácica pode ser devida a</p><p>um acidente em esportes agressivos com uso dos membros superiores,</p><p>quedas, atividades violentas ou acidente de trânsito (Wilkee outros. 2017).</p><p>Devido à ocorrência pouco frequente de lesões, foi relatado que o</p><p>diagnóstico e o tratamento não são muito fáceis (Menzere outros. 2015). As</p><p>lesões geralmente resultam em fratura na vértebra torácica e,</p><p>posteriormente, em dor e mau funcionamento da coluna, dependendo da</p><p>gravidade (Liebsch e Wilke 2018).</p><p>Tabela 5.3. Lesões comuns das articulações torácicas</p><p>• Comum em pessoas com espondilite</p><p>anquilosante, tumor vertebral ou infecção</p><p>• As indicações incluem dor ou desenvolvimento de</p><p>déficits neurais, como dormência, fraqueza,</p><p>formigamento, choque espinhal ou choque</p><p>neurogênico.</p><p>• Ocorre principalmente mais em homens do que em</p><p>mulheres</p><p>Fratura</p><p>luxação</p><p>• 1,6 por</p><p>milhão</p><p>(EUA)</p><p>• 0,52 por</p><p>milhão</p><p>(Irlanda)</p><p>• Causada por força de alta</p><p>energia</p><p>• Comum em pacientes com politrauma</p><p>• A lesão resulta em fraturas da vértebra</p><p>torácica e se afasta de uma vértebra</p><p>adjacente</p><p>• Frequentemente acompanhada de sintomas</p><p>neurológicos</p><p>Transversal</p><p>processo</p><p>fratura</p><p>• Não</p><p>relatado</p><p>• Devido a diversas causas, como trauma contuso,</p><p>forças violentas de flexo-extensão lateral</p><p>• Frequentemente ocorre devido a um golpe direto na região</p><p>torácica, como um tiro de arma de fogo</p><p>• A estabilidade da medula espinhal geralmente não é afetada</p><p>Fontes: Grupo EPOSe outros. (2002); Jiange outros. (2014); Mathise outros. (2001); Newell</p><p>e outros. (2018); Singhe outros. (2014); Watts (2016)</p><p>Doença sinais e sintomas</p><p>Tumores espinhais • Idade >50 anos</p><p>• História de malignidade</p><p>• Perda de peso não planejada</p><p>• Dor implacável e progressiva à noite</p><p>• Dor há mais de um mês</p><p>• Nenhuma recuperação com tratamento padrão</p><p>Infecção espinhal • Idade >50 anos</p><p>• Incidência recente de infecção bacteriana (por exemplo,</p><p>tuberculose, infecção do trato urinário, infecção de pele)</p><p>• Uso de drogas intravenosas</p><p>• Febre implacável ou doença sistêmica</p><p>Lesão medular • Disfunção intestinal ou da bexiga</p><p>• Resposta plantar extensora positiva</p><p>• Aumento do tônus muscular, espasticidade</p><p>muscular, hiperreflexia ou clônus</p><p>• Fraqueza motora, perda de destreza, marcha perturbada,</p><p>falta de jeito</p><p>• Parestesia extensa</p><p>Fratura • Idade >70 anos</p><p>• História recente de trauma grave</p><p>• Uso de corticosteróides</p><p>• História de osteoporose</p><p>Inflamatório</p><p>artropatia</p><p>• Início constante antes dos 40 anos de idade</p><p>• História familiar de artropatia</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>Os sintomas de alerta são úteis para identificar patologias potencialmente</p><p>graves em pacientes que relatam dor torácica. Quando qualquer um dos</p><p>sintomas de alerta descritos noTabela 5.4são encontrados ou suspeitos em</p><p>um paciente, o terapeuta deve usar julgamento clínico sólido e tomar decisões</p><p>cautelosas para minimizar o risco de eventos adversos resultantes do TSM</p><p>(OMS 2005).</p><p>Tabela 5.4. Sinais de alerta para patologia grave na coluna torácica</p><p>• Rigidez matinal perceptível</p><p>• Restrição contínua de movimento</p><p>• Articulações periféricas envolvidas</p><p>• Descarga da uretra, irite ou colite ou erupção cutânea</p><p>Vascular/neurológico • Tontura intensa</p><p>• Episódios de colapso ou perda de consciência</p><p>• Sinais positivos dos nervos cranianos</p><p>Fontes: Lagoe outros.(2018); Magee (2014); McKenzie e maio (2006)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Cervical</p><p>rotação</p><p>lateral</p><p>teste de flexão</p><p>O teste é</p><p>conduzido</p><p>com o</p><p>paciente</p><p>sentado. O</p><p>terapeuta,</p><p>de pé</p><p>atrás do</p><p>paciente,</p><p>passivamente e</p><p>ao máximo</p><p>gira o</p><p>vá embora</p><p>de</p><p>lado doloroso.</p><p>O terapeuta</p><p>flexiona suavemente</p><p>a cabeça</p><p>lateralmente, até onde</p><p>que possível</p><p>• Lateral</p><p>flexão</p><p>movimento é</p><p>bloqueado</p><p>✓ Primeira costela</p><p>hipomobilidade em</p><p>pacientes com</p><p>braquialgia</p><p>Especificidade:</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Sensibilidade:</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Testes especiais</p><p>Tabela 5.5não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 5.5. Testes especiais para disfunção da coluna torácica</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Passiva</p><p>teste de rotação</p><p>O paciente é</p><p>sentado com</p><p>as mãos deles</p><p>apertado</p><p>por trás de seus</p><p>pescoço. O</p><p>terapeuta usa</p><p>o polegar deles</p><p>e índice</p><p>dedo para</p><p>palpar ambos</p><p>lados de um</p><p>espinhoso</p><p>processo, apenas</p><p>lateralmente ao</p><p>interespinhoso</p><p>espaço. O</p><p>terapeuta</p><p>gira o</p><p>pacientes</p><p>ombros</p><p>qualquer</p><p>para a direita ou</p><p>para a esquerda,</p><p>comparando o</p><p>quantidade e</p><p>Qualidade de</p><p>segmento</p><p>movimento por</p><p>palpação</p><p>• Final difícil-</p><p>sentir</p><p>• Fim vazio-</p><p>sinto frequentemente</p><p>acompanhado</p><p>por músculo</p><p>espasmo</p><p>• Elevado</p><p>dor com</p><p>cabeça</p><p>movimento</p><p>✓ Uma sensação final difícil é</p><p>muitas vezes</p><p>sugestivo de</p><p>anquilosante</p><p>espondilite ou</p><p>avançado</p><p>artrose</p><p>✓ Um final vazio</p><p>sinta com</p><p>espasmo muscular</p><p>é sugestivo de</p><p>um severo</p><p>transtorno (por exemplo,</p><p>neoplasia)</p><p>✓ Aumento da dor</p><p>com cabeça</p><p>movimento é um</p><p>sinal dural</p><p>Especificidade:</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Sensibilidade:</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Tabela 5.5. Testes especiais para disfunção da coluna torácica</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Anterior-</p><p>costela posterior</p><p>compressão</p><p>teste</p><p>O teste é</p><p>conduzido</p><p>com o</p><p>paciente sentado</p><p>ou em pé.</p><p>O terapeuta</p><p>fica de pé ou</p><p>agacha-se</p><p>atrás do</p><p>paciente e</p><p>coloca seu</p><p>braços ao redor</p><p>os pacientes</p><p>peito,</p><p>aplicando</p><p>sagital e</p><p>horizontal</p><p>compressivo</p><p>força</p><p>• Eixo de costela</p><p>proeminência</p><p>na axila média</p><p>linha</p><p>• Localizado</p><p>dor ou ponto</p><p>ternura</p><p>com caixa torácica</p><p>compressão</p><p>• Inspiração</p><p>e</p><p>expiração</p><p>limitações</p><p>✓ Possível costela</p><p>fratura,</p><p>costocondral</p><p>separação ou</p><p>contusão</p><p>✓ Movimento</p><p>restrição ou</p><p>irritação no</p><p>esternocostal,</p><p>costotransversal</p><p>ou</p><p>costovertebral</p><p>articulações</p><p>Especificidade:</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Sensibilidade:</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Tabela 5.5. Testes especiais para disfunção da coluna torácica</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Brudzinski –</p><p>Teste de Kernig</p><p>No</p><p>Brudzinski</p><p>parte de</p><p>teste, o</p><p>• Brudzinski –</p><p>involuntário</p><p>flexão do</p><p>joelhos e</p><p>✓ Meníngea</p><p>inflamação ou</p><p>irritação</p><p>Especificidade:</p><p>0,98</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,03–0,15</p><p>paciente</p><p>assume um</p><p>supino</p><p>postura no</p><p>mesa. O</p><p>terapeuta então</p><p>eleva o</p><p>cabeça do paciente</p><p>Da mesa,</p><p>enquanto</p><p>restringindo o</p><p>tronco</p><p>No Kernig</p><p>porção, o</p><p>quadris, puxando</p><p>ambas as pernas</p><p>para o</p><p>peito</p><p>• Kernig-</p><p>paciente</p><p>resiste completamente</p><p>extensão de</p><p>o joelho com</p><p>reclamações de</p><p>dor no</p><p>parte inferior das costas,</p><p>pescoço ou cabeça</p><p>paciente, mentindo</p><p>supino, flexiona</p><p>ambos os quadris e</p><p>joelhos a 90°.</p><p>O paciente</p><p>então estende</p><p>o flexionado</p><p>joelho</p><p>Tabela 5.5. Testes especiais para disfunção da coluna torácica</p><p>Fontes: Boissonnault (2005); Buckup e Buckup (2016); Dhatt e Prabhakar (2019);</p><p>Douglas, Nicol e Robertson (2013); Lindgren, Leino e Manninen (1992);</p><p>Magee (2014); McBridee outros.(2017); McGee (2017); Ombregt (2013); Starkey e</p><p>Marrom (2010)</p><p>Referências</p><p>Boissonnault, WG (2005)Atenção Primária ao Fisioterapeuta. 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Coloque a mão</p><p>esquerda na lateral da cabeça do paciente, logo acima da orelha,</p><p>garantindo que o antebraço fique paralelo à cabeceira da mesa.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar lentamente.</p><p>• À medida que o paciente começa a expirar, comece a introduzir uma força</p><p>de flexão lateral com a mão direita através de T1 enquanto a mão esquerda</p><p>introduz simultaneamente uma força rotacional para engatar a barreira.</p><p>• Quando a barreira estiver engatada, uma manipulação é aplicada com</p><p>ambas as mãos.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Esta técnica também pode ser completada ficando de frente para a</p><p>cabeceira da mesa em uma postura assimétrica e colocando a mão de</p><p>contato através da borda ulnar na rede do trapézio, realizando a rotação</p><p>conforme acima.</p><p>• Evite empurrar a cabeça do paciente sobre a mesa, pois isso pode ser</p><p>desconfortável.</p><p>Manipulação lateral da junção</p><p>cervicotorácica, lado contralateral</p><p>• Fique em posição assimétrica (perna externa voltada para frente), de frente</p><p>para o paciente.</p><p>• Coloque o pisiforme da mão direita sobre o TP do segmento alvo,</p><p>reforçado conforme mostrado.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Ao expirar, acione a barreira adicionando pressão inferior oblíqua,</p><p>conforme mostrado.</p><p>• Depois que a barreira estiver engatada, execute a manipulação na</p><p>direção mostrada.</p><p>• Esta manipulação é realizada para o lado contralateral do</p><p>segmento alvo.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• A barreira pode ser difícil de sentir ao tentar esta técnica pela</p><p>primeira vez, portanto evite usar pressão e força excessivas.</p><p>Manipulação da junção cérvico-torácica sentada,</p><p>contato suboccipital e mastoideo</p><p>• Esta técnica é realizada com o paciente sentado e o terapeuta em</p><p>pé atrás.</p><p>• Sua mão direita contorna o rosto do paciente para entrar em contato com a</p><p>crista suboccipital contralateral ou processo mastóide, conforme mostrado.</p><p>• Sua mão esquerda entra em contato com o SP lateral ipsilateral de T1.</p><p>• O contato da mão esquerda serve para estabilizar e bloquear o</p><p>movimento de T1.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Perto do final da expiração, acione a barreira realizando a</p><p>rotação da coluna cervical com a mão direita enquanto estabiliza</p><p>T1 com a mão esquerda, conforme</p><p>mostrado.</p><p>• Execute a manipulação quando a barreira estiver engatada através da</p><p>rotação da coluna cervical.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Triagem e testes completos são necessários para a coluna cervical</p><p>devido ao aspecto rotacional.</p><p>• Evite rotação excessiva da coluna cervical.</p><p>• Evite pressão excessiva do TP do T1.</p><p>• Você pode colocar uma toalha ou travesseiro sobre o peito para</p><p>proporcionar conforto para você e para o paciente.</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DA</p><p>COLUNA TORÁCICA</p><p>Manipulação torácica ipsilateral supina, T2-T12</p><p>• Você precisa ter uma postura assimétrica.</p><p>• O paciente cruza os braços em posição de 'V'.</p><p>• Gire levemente o paciente para longe do lado em que você está,</p><p>através do ângulo superior da escápula, para expor os SPs da</p><p>coluna torácica.</p><p>• Usando a posição da mão escolhida (mão fechada, punho de pistola ou mão</p><p>espalmada), entre em contato com o segmento abaixo do seu alvo – ou seja, T6</p><p>para manipular T5.</p><p>• Sua outra mão agora segura suavemente os cotovelos do paciente, pois</p><p>você precisará controlar isso para completar a manipulação.</p><p>• O paciente deve agora inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, role o paciente de volta em sua direção e</p><p>sobre o aplicador.</p><p>• Ao rolar o paciente sobre o aplicador, comprima os cotovelos do</p><p>paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar os</p><p>cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.</p><p>• No final da expiração, a compressão máxima através dos</p><p>cotovelos deve ser alcançada e a manipulação deve ser</p><p>concluída.</p><p>• A direção da manipulação é para baixo, em direção ao aplicador</p><p>e através dos ombros.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• A posição em 'V' dos braços permite maior controle e auxilia na</p><p>transferência de força durante a técnica.</p><p>• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e</p><p>lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com</p><p>braços mais longos ou ombros muito móveis.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma</p><p>almofada protetora para o terapeuta.</p><p>• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.</p><p>• A altura da mesa é muito importante, exigindo espaço suficiente para</p><p>manipulação.</p><p>Manipulação torácica supina única, T2– T12</p><p>• Você precisa ter uma postura assimétrica.</p><p>• O paciente atravessaumbraço em uma posição 'V'. O outro braço fica ao</p><p>lado deles, conforme mostrado.</p><p>• Palpe a borda medial oposta da escápula para expor os SPs da</p><p>coluna torácica.</p><p>• Usando o aplicador escolhido, entre em contato com o segmento abaixo do seu</p><p>alvo – ou seja, T6 para manipular T5.</p><p>• Sua outra mão agora segura suavemente o cotovelo do paciente, pois você</p><p>precisará controlar isso para concluir a manipulação.</p><p>• O paciente deve agora inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, role o paciente sobre o aplicador.</p><p>• Ao rolar o paciente sobre o aplicador, comprima os cotovelos do</p><p>paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar o</p><p>cotovelo do paciente diretamente acima do aplicador.</p><p>• No final da expiração, a compressão máxima através dos</p><p>cotovelos deve ser alcançada e a manipulação deve ser</p><p>concluída.</p><p>• A direção da manipulação é para baixo, em direção ao aplicador</p><p>e através do ombro.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• A posição em 'V' do braço permite maior controle e auxilia na</p><p>transferência de força durante a técnica.</p><p>• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e</p><p>lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com</p><p>braços mais longos ou ombros muito móveis.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma</p><p>almofada protetora para o terapeuta.</p><p>• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.</p><p>• A altura da mesa é muito importante, exigindo espaço suficiente para</p><p>manipulação.</p><p>Manipulação torácica em decúbito dorsal, T2-T12</p><p>• Você precisa ter uma postura assimétrica.</p><p>• O paciente cruza os braços em posição de 'V'.</p><p>• Incline a cabeceira da mesa em aproximadamente 30°.</p><p>• Adicione uma pequena toalha, conforme mostrado.</p><p>• Gire levemente o paciente para longe do lado em que você está,</p><p>através do ângulo superior da escápula, para expor os SPs da</p><p>coluna torácica.</p><p>• Usando o aplicador escolhido, entre em contato com o segmento abaixo do seu</p><p>alvo – ou seja, T6 para manipular T5.</p><p>• Sua outra mão agora segura suavemente os cotovelos do paciente, pois</p><p>você precisará controlar isso para concluir a manipulação.</p><p>• O paciente deve agora inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, role o paciente de volta em sua direção e</p><p>sobre o aplicador.</p><p>• Ao rolar o paciente sobre o aplicador, comprima os cotovelos do</p><p>paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar os</p><p>cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.</p><p>• No final da expiração, a compressão máxima através dos</p><p>cotovelos deve ser alcançada e a manipulação deve ser</p><p>concluída.</p><p>• A direção da manipulação é para baixo, em direção ao aplicador</p><p>e através dos ombros.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• A posição em 'V' dos braços permite maior controle e auxilia na</p><p>transferência de força durante a técnica.</p><p>• Você também pode fazer isso com o paciente com um único</p><p>braço sobre o peito.</p><p>• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e</p><p>lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com</p><p>braços mais longos ou ombros muito móveis.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma</p><p>almofada protetora para o terapeuta.</p><p>• Inclinar a mesa pode tornar a técnica mais confortável para o</p><p>paciente.</p><p>• Uma pequena toalha sob a mão torna-o mais confortável, pois proporciona</p><p>uma superfície pequena e plana para colocar a mão.</p><p>• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.</p><p>• A altura da mesa é muito importante, exigindo espaço suficiente para</p><p>manipulação.</p><p>Manipulação torácica ipsilateral em decúbito dorsal,</p><p>T2-T12</p><p>• Comece com o paciente sentado.</p><p>• Você precisa ter uma postura assimétrica.</p><p>• O paciente cruza os braços em posição de 'V'.</p><p>• Gire levemente o paciente em sua direção, enquanto segura seus</p><p>cotovelos.</p><p>• Do lado ipsilateral, coloque o aplicador escolhido no segmento</p><p>abaixo do seu alvo – ou seja, T6 para manipular T5.</p><p>• Sua outra mão agora segura suavemente os cotovelos do paciente, pois</p><p>você precisará controlar isso para concluir a manipulação.</p><p>• O paciente deve agora inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, role o paciente de volta em direção à linha</p><p>média, em direção à mesa e sobre o aplicador.</p><p>• À medida que o aplicador entra em contato com a mesa, comprima os</p><p>cotovelos do paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar</p><p>os cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.</p><p>• No final da expiração, a compressão máxima através dos</p><p>cotovelos do paciente deve ser alcançada e a manipulação deve</p><p>ser concluída.</p><p>• A direção da manipulação é para baixo, em direção ao aplicador</p><p>e através dos ombros.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Este é um movimento dinâmico e deve ser aplicado com cuidado.</p><p>• A vantagem disso é usar a gravidade e o impulso para ajudá-lo na</p><p>manipulação, se necessário.</p><p>• A posição em 'V' dos braços permite maior controle e auxilia na</p><p>transferência de força durante a técnica.</p><p>• Você também pode fazer isso com o paciente com um único</p><p>braço sobre o peito.</p><p>• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e</p><p>lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com</p><p>braços mais longos ou ombros muito móveis.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma</p><p>almofada protetora para o terapeuta.</p><p>• Inclinar a mesa pode tornar a técnica mais confortável para o</p><p>paciente.</p><p>• Uma pequena toalha sob a mão</p><p>torna-o mais confortável, pois proporciona</p><p>uma superfície pequena e plana para colocar a mão.</p><p>• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.</p><p>• A altura da mesa é muito importante, exigindo espaço suficiente para</p><p>manipulação.</p><p>Manipulação torácica ipsilateral supina com</p><p>rolamento reforçado, T2-T12</p><p>• Comece com o paciente sentado.</p><p>• Você precisa ter uma postura assimétrica.</p><p>• O paciente cruza os braços em posição de 'V'.</p><p>• Gire levemente o paciente em sua direção, enquanto segura seus</p><p>cotovelos.</p><p>• Do lado ipsilateral, coloque o aplicador escolhido no segmento</p><p>abaixo do seu alvo – ou seja, T6 para manipular T5.</p><p>• A outra mão agora cobre o aplicador para apoiá-lo e reforçá-lo.</p><p>• O paciente deve agora inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, role o paciente de volta em direção à linha</p><p>média, em direção à mesa e sobre o aplicador.</p><p>• À medida que o aplicador entra em contato com a mesa, comprima os</p><p>cotovelos do paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar</p><p>os cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.</p><p>• No final da expiração, a compressão máxima através dos</p><p>cotovelos do paciente deve ser alcançada e a manipulação deve</p><p>ser concluída.</p><p>• A direção da manipulação é para baixo, em direção ao aplicador</p><p>e através dos ombros.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Este é um movimento dinâmico e deve ser aplicado com cuidado.</p><p>• A vantagem disso é usar a gravidade e o impulso para ajudá-lo na</p><p>manipulação, se necessário.</p><p>• A posição em 'V' dos braços permite maior controle e auxilia na</p><p>transferência de força durante a técnica.</p><p>• Você também pode fazer isso com o paciente com um único</p><p>braço sobre o peito.</p><p>• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e</p><p>lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com</p><p>braços mais longos ou ombros muito móveis.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma</p><p>almofada protetora para o terapeuta.</p><p>• Inclinar a mesa pode tornar a técnica mais confortável para o</p><p>paciente.</p><p>• Uma pequena toalha sob a mão torna-o mais confortável, pois proporciona</p><p>uma superfície pequena e plana para colocar a mão.</p><p>• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.</p><p>• A altura da mesa é muito importante, exigindo espaço suficiente para</p><p>manipulação.</p><p>Impulso torácico em decúbito ventral – 'borboleta', com queda do</p><p>corpo, T2–T10</p><p>• Fique ao lado da mesa, de frente para o paciente, que está deitado em</p><p>decúbito ventral.</p><p>• Certifique-se de ter uma postura assimétrica com a perna dianteira em</p><p>contato com a mesa.</p><p>• Localize o segmento alvo.</p><p>• Sua mão dominante deve entrar em contato com o processo transverso</p><p>do segmento alvo no lado ipsilateral através do pisiforme.</p><p>• Por outro lado, entre em contato com o TP do segmento abaixo do seu</p><p>alvo no lado contralateral através do seu pisiforme, criando o seu</p><p>asas de 'borboleta' (isto é, contato ipsilateral em T3 e contato</p><p>contralateral em T4).</p><p>• Ao adicionar o mínimo de contato com o paciente, peça-lhe que inspire.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que o paciente</p><p>expira, comece a mover o peso corporal sobre o segmento alvo.</p><p>Imagine que você pretende colocar seu processo xifóide sobre o SP.</p><p>• Ao seguir a expiração, adicione compressão bilateral igual em</p><p>ambos os braços, que estão quase totalmente estendidos, e</p><p>rotação externa de ambos os ombros para eliminar qualquer</p><p>folga na pele.</p><p>• À medida que o paciente atinge a expiração completa, aplique a manipulação</p><p>enquanto gira os quadris em direção à mesa, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Para conforto do paciente, você pode colocar uma pequena toalha sob</p><p>cada ombro.</p><p>• Respirar é fundamental. Permita que o paciente inspire enquanto você</p><p>aplica compressão mínima e, à medida que expira, aumente</p><p>gradualmente a compressão movendo o peso corporal para frente,</p><p>sobre o segmento alvo.</p><p>• No ponto final da expiração, garantindo que haja o mínimo de ar</p><p>nos pulmões, aplique sua manipulação.</p><p>• Esta é uma ótima técnica para usar quando o paciente é muito maior que</p><p>você e você pode precisar de um pouco mais de impulso para realizar a</p><p>manipulação.</p><p>Técnica de lança torácica prona com queda do corpo,</p><p>T2–T12</p><p>• Pode ser aplicado com o terapeuta ao lado ou na cabeceira da</p><p>mesa.</p><p>• A técnica pode ser aplicada inferior-superior (IS) e superiorinferior (SI) a</p><p>partir do topo da mesa (feito principalmente como mostrado).</p><p>• Você deve ter uma postura assimétrica.</p><p>• Seu aplicador (aspecto bilateral do pisiforme) deve entrar em contato com o</p><p>TP do alvo com ambos os braços em extensão quase total.</p><p>• Procure colocar o processo xifóide sobre o segmento alvo, tanto quanto</p><p>possível.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, comece a envolver a barreira adicionando</p><p>uma compressão descendente e oblíqua.</p><p>• No final da expiração, a barreira deve ser acionada e você deve</p><p>manipular a articulação alvo, deixando cair a parte superior do</p><p>corpo pelas mãos, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Use as pernas para adicionar a compressão necessária para</p><p>engatar a barreira.</p><p>• Lembre-se de trabalhar com a respiração do paciente (isso é de vital</p><p>importância para diminuir a pressão intratecal).</p><p>• Adicione a compressão descendente completa bem no final da</p><p>expiração.</p><p>Técnica de lança torácica prona queda do corpo com</p><p>extensão, T2–T12</p><p>• Pode ser aplicado com o terapeuta na lateral ou na cabeceira da</p><p>mesa.</p><p>• A técnica pode ser aplicada IS ou SI a partir do topo da tabela (feito</p><p>principalmente conforme mostrado).</p><p>• Você deve ter uma postura assimétrica.</p><p>• Seu aplicador (aspecto bilateral do pisiforme) deve entrar em contato com o</p><p>TP do alvo com ambos os braços em extensão quase total.</p><p>• Procure colocar o processo xifóide sobre o segmento alvo, tanto quanto</p><p>possível.</p><p>• O paciente é então solicitado a mover a coluna cervical e torácica</p><p>em extensão.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, comece a envolver a barreira adicionando</p><p>uma compressão descendente e oblíqua.</p><p>• No final da expiração, a barreira deve ser acionada e você deve</p><p>manipular a articulação alvo, deixando cair a parte superior do</p><p>corpo pelas mãos, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Use as pernas para adicionar a compressão necessária para</p><p>engatar a barreira.</p><p>• Pare o paciente se movendo em extensão quando você sentir que seu alvo se</p><p>move em sua direção.</p><p>• Você não precisa de muita extensão; é menos do que você pensa.</p><p>• Lembre-se de trabalhar com a respiração do paciente (isso é de vital</p><p>importância para diminuir a pressão intratecal).</p><p>• Adicione a compressão descendente completa bem no final da</p><p>expiração.</p><p>Manipulação torácica com uma mão, T2–T12</p><p>• Pode ser aplicado com o terapeuta na lateral ou na cabeceira da</p><p>mesa.</p><p>• A técnica pode ser aplicada IS ou SI a partir do topo da tabela (feito</p><p>principalmente conforme mostrado).</p><p>• Você deve ter uma postura assimétrica.</p><p>• Sua mão deve tocar o SP, colocando-o levemente em sua</p><p>eminência tenar (não diretamente sobre ele, pois isso pode ser</p><p>desconfortável), em extensão quase total.</p><p>• A outra mão estabiliza e apoia a mão de contato, conforme</p><p>mostrado.</p><p>• Procure colocar o processo xifóide sobre o segmento alvo, tanto quanto</p><p>possível.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, comece a envolver a barreira adicionando</p><p>uma compressão descendente e oblíqua.</p><p>• No final da expiração, a barreira deve ser acionada e você deve</p><p>manipular a articulação alvo, deixando cair a parte superior do</p><p>corpo pelas mãos, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Cuidado – quanto mais alto você aplicar essa técnica na coluna torácica, maior será</p><p>a probabilidade de você começar a empurrar a garganta do paciente em direção</p><p>ao orifício facial, portanto, confirme o conforto o tempo todo.</p><p>• Você tem duas posições de mãos diferentes para esta</p><p>técnica, conforme</p><p>mostrado.</p><p>• Use as pernas para adicionar a compressão necessária para</p><p>engatar a barreira.</p><p>• Pare o paciente se movendo em extensão quando você sentir que seu alvo se</p><p>move em sua direção.</p><p>• Lembre-se de trabalhar com a respiração do paciente (isso é de vital</p><p>importância para diminuir a pressão intratecal).</p><p>• Adicione a compressão descendente completa bem no final da</p><p>expiração.</p><p>Manipulação torácica com dupla mão, T2–T12</p><p>• Pode ser aplicado com o terapeuta na lateral ou na cabeceira da</p><p>mesa.</p><p>• A técnica pode ser aplicada IS ou SI a partir do topo da tabela (feito</p><p>principalmente conforme mostrado).</p><p>• Você deve ter uma postura assimétrica.</p><p>• Sua mão deve tocar os TPs do segmento alvo, como mostrado,</p><p>com os cotovelos quase totalmente estendidos.</p><p>• Procure colocar o processo xifóide sobre o segmento alvo, tanto quanto</p><p>possível.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• No meio da expiração, comece a envolver a barreira adicionando</p><p>uma compressão descendente e oblíqua.</p><p>• No final da fase de expiração, a barreira deve ser acionada e você</p><p>deve manipular a articulação alvo, deixando cair a parte superior</p><p>do corpo pelas mãos, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Cuidado – quanto mais alto você aplicar essa técnica na coluna torácica, maior será</p><p>a probabilidade de você começar a empurrar a garganta do paciente em direção</p><p>ao orifício facial, portanto, confirme o conforto o tempo todo.</p><p>• Use as pernas para adicionar a compressão necessária para</p><p>engatar a barreira.</p><p>• Pare o paciente se movendo em extensão quando você sentir que seu alvo se</p><p>move em sua direção.</p><p>• Lembre-se de trabalhar com a respiração do paciente (isso é de vital</p><p>importância para diminuir a pressão intratecal).</p><p>• Adicione a compressão descendente completa bem no final da</p><p>expiração.</p><p>Manipulação torácica ipsilateral em pé, T2– T12</p><p>• O paciente fica de costas para a parede, conforme mostrado.</p><p>• Você precisa ter uma postura assimétrica.</p><p>• O paciente cruza os braços em posição de 'V'.</p><p>• Gire levemente o paciente para longe de você, do lado em que você</p><p>está, por meio dos cotovelos, para expor os SPs da coluna torácica.</p><p>• Usando o aplicador escolhido, entre em contato com o segmento abaixo</p><p>do seu alvo – ou seja, T6 para manipular T5 do lado ipsilateral.</p><p>• Sua outra mão agora segura suavemente os cotovelos do paciente, pois</p><p>você precisará controlar isso para concluir a manipulação.</p><p>• O paciente deve agora inspirar e expirar.</p><p>• No meio da fase de expiração, role o paciente de volta para você</p><p>e sobre o aplicador.</p><p>• Ao rolar o paciente sobre o aplicador, comprima os cotovelos do</p><p>paciente através do apêndice xifóide. O objetivo é direcionar os</p><p>cotovelos do paciente diretamente acima do aplicador.</p><p>• No final da fase expiratória, a compressão máxima através dos</p><p>cotovelos deve ser alcançada e a manipulação deve ser</p><p>concluída.</p><p>• A direção da manipulação é em direção ao aplicador e através</p><p>dos ombros.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• O ideal é colocar uma almofada na parede para proteger sua mão.</p><p>• Escolha a parede com cuidado – uma parede falsa não é a melhor escolha para</p><p>esta técnica.</p><p>• Esta é uma técnica excelente se você tiver espaço limitado ou se o paciente</p><p>estiver muito agudo para se deitar.</p><p>• Você pode aplicar esta técnica com o braço do paciente sobre o</p><p>peito.</p><p>• Você pode avaliar seu segmento-alvo palpando os SPs e balançando suave e</p><p>lentamente o paciente para dentro e para fora de sua mão.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sob os braços cruzados para pessoas com</p><p>braços mais longos ou ombros muito móveis.</p><p>• Uma toalha pode ser colocada sobre os cotovelos do paciente para fornecer uma</p><p>almofada protetora para o terapeuta.</p><p>• A compressão máxima é alcançada pelas pernas e não pela mão.</p><p>6</p><p>OMBRO E</p><p>CAIXA TORÁCICA</p><p>Introdução</p><p>O conceito de interdependência regional sugere que as perturbações</p><p>músculo-esqueléticas podem ser melhor geridas com um exame regional e</p><p>uma abordagem de tratamento, além do tratamento localizado (Struncee</p><p>outros. 2009; Wassingere outros. 2016). Esta abordagem é frequentemente</p><p>empregada por terapeutas manuais que abordam queixas</p><p>musculoesqueléticas da cintura escapular e da caixa torácica, pois essas áreas</p><p>tendem a ter grande simpatia, com dor em uma área que provavelmente</p><p>afetará a outra. Este é comumente o caso de indivíduos que se queixam de</p><p>dores nos ombros, pois muitas vezes apresentam mobilidade torácica</p><p>minimizada em comparação com aqueles que não apresentam sintomas</p><p>(Haik, Alburquerque-Sendín e Camargo 2017).</p><p>Estudos demonstraram que a adição de terapia manipulativa ao</p><p>atendimento médico de pacientes que relatam dor e disfunção nas áreas dos</p><p>ombros e costelas melhora significativamente as taxas de recuperação a curto</p><p>e longo prazo e reduz a gravidade dos sintomas para esses indivíduos</p><p>(Strencee outros. 2009; Wassingere outros. 2016). Técnicas de manipulação de</p><p>impulso de alta velocidade e baixa amplitude (HVLAT) são comumente</p><p>empregadas no tratamento de disfunções torácicas e de ombro por</p><p>quiropráticos e outros terapeutas, com resultados positivos sendo relatados</p><p>pelos pacientes (Gibbons e Tehan 2006). No entanto, uma revisão recente da</p><p>manipulação de impulso para o tratamento da dor no ombro expressou a</p><p>necessidade de mais estudos de alta qualidade para explorar ainda mais estas</p><p>técnicas de manipulação (Minkalise outros. 2017).</p><p>Uma compreensão da biomecânica da caixa torácica é fundamental</p><p>para todas as formas de tratamento para múltiplas condições, e</p><p>igualmente importante é uma apreciação da anatomia básica das costelas</p><p>(Lee 2015; Liebsch e outros. 2017). O esqueleto torácico é um cilindro</p><p>osteocartilaginoso de formato irregular que consiste no esterno plano</p><p>anteroventralmente, 12 pares de costelas e suas cartilagens costais</p><p>associadas, bem como 12 vértebras torácicas e discos vertebrais</p><p>intermediários que estabilizam a coluna torácica (Standring 2016;</p><p>Yoganandan e Pintar 1998). A caixa torácica protege o coração, os pulmões</p><p>e outros órgãos vitais localizados dentro da cavidade torácica e serve como</p><p>local de fixação para vários músculos (OpenStax 2018; Shame outros.</p><p>2005; Yoganandan e Pintar 1998). As costelas são classificadas em duas</p><p>categorias principais – nomeadamente, típicas e atípicas (Graeber e Nazim 2007).</p><p>Costelas típicas conectam-se ao esterno anteriormente por meio de cartilagens</p><p>costais (através de um copo) e à coluna vertebral posteriormente, formando um</p><p>anel torácico composto por 13 articulações (Lee 2015). As costelas típicas</p><p>apresentam características como cabeça, pescoço, tubérculo, faceta articular,</p><p>diáfise e um entalhe inferior que abriga o feixe neurovascular (nervo intercostal,</p><p>uma artéria e uma veia). Já as costelas atípicas são constituídas pelos dois</p><p>primeiros pares (costelas 1 e 2) que se unem ao cilindro e às costelas flutuantes</p><p>(costelas 11 e 12). A primeira costela é plana, curta, bem curvada e possui uma</p><p>única faceta na cabeça, enquanto a costela 2 é um pouco maior e mais</p><p>desenvolvida. As costelas flutuantes também possuem uma faceta na cabeça e</p><p>não possuem tubérculo, com suas extremidades afilando-se em cartilagens</p><p>rudimentares (Graeber e Nazim 2007).</p><p>Neste capítulo, a manipulação do HVLAT da região do ombro e das costelas é</p><p>explorada e atenção especial é direcionada ao delineamento das diversas</p><p>articulações e suas amplitudes de movimento. Testes de diagnóstico especiais,</p><p>lesões comuns no ombro e na caixa torácica e sinais de alerta para manipulação</p><p>também são descritos. Os terapeutas devem sempre se esforçar para usar o bom</p><p>senso e as melhores práticas para garantir a segurança do paciente e os</p><p>melhores resultados das terapias manipulativas.</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Glenoumeral</p><p>articulação</p><p>• Conecta o membro superior ao</p><p>eixo do corpo</p><p>• Uma articulação esférica altamente</p><p>móvel que envolve a articulação da</p><p>cabeça do úmero com a escápula</p><p>lateral</p><p>• As superfícies articulares são</p><p>incompatíveis e assimétricas</p><p>• Possui várias</p><p>restrições estáticas e</p><p>dinâmicas à amplitude de</p><p>movimento, incluindo músculos</p><p>(manguito rotador e periescapular),</p><p>cápsula articular, lábio glenóide,</p><p>superfícies articulares e</p><p>ligamentos (coracoumeral e</p><p>glenoumeral)</p><p>• Permite um</p><p>quantidade extensa</p><p>de mobilidade para</p><p>posicione o braço</p><p>no espaço</p><p>• Permite vários</p><p>extremidade superior</p><p>movimentos incluindo</p><p>rotação (circular,</p><p>laterais e</p><p>medial),</p><p>rapto,</p><p>adução, flexão</p><p>e extensão</p><p>Acromioclavicular</p><p>articulação</p><p>• A extremidade lateral da clavícula</p><p>articula-se com a extremidade medial</p><p>• Estabiliza o</p><p>ombro e</p><p>Articulações</p><p>A cintura escapular consiste em quatro ossos (ou seja, escápula, úmero,</p><p>esterno, clavícula), e a intrincada articulação de três deles na articulação do</p><p>ombro forma uma das articulações mais complexas do corpo humano</p><p>(Garbis 2017). O ombro também é o ponto de fixação do apêndice superior</p><p>ao esqueleto axial. Grande parte da estabilidade da articulação do ombro</p><p>se deve aos músculos do manguito rotador (Garbis 2017).</p><p>As costelas permitem a mobilidade durante a respiração devido às</p><p>cartilagens costais, bem como a articulação com o esterno e os ossos vertebrais</p><p>em cada extremidade da costela (Yoganandan e Pintar 1998). Além de acomodar</p><p>a mobilidade respiratória, as costelas 1 a 7 giram posteriormente e</p><p>anteriormente, em inspiração completa e expiração completa, respectivamente</p><p>(Lee 2015). A função e a mobilidade das diferentes articulações do ombro e da</p><p>caixa torácica podem ser visualizadas emTabela 6.1.</p><p>Tabela 6.1. Articulações do ombro e caixa torácica</p><p>do acrômio para formar esta</p><p>articulação sinovial</p><p>• As extremidades articulares de</p><p>ambos os ossos são cobertas por</p><p>fibrocartilagem</p><p>• O ligamento acromioclavicular</p><p>proporciona estabilidade anterior e</p><p>posterior, enquanto os ligamentos</p><p>coracoclaviculares (trapézio e</p><p>conóide) fornecem</p><p>estabilização vertical</p><p>• Um disco articular meniscoide</p><p>cobre a seção superior da</p><p>articulação</p><p>contribui para o</p><p>movimento do braço</p><p>• Reproduz um</p><p>papel intermediário</p><p>na transmissão de</p><p>forças entre</p><p>a clavícula e</p><p>acrômio</p><p>Esternoclavicular</p><p>articulação</p><p>• Esta é uma articulação</p><p>sinovial que conecta a</p><p>porção superior do esterno</p><p>e a face medial da clavícula</p><p>• Esta articulação é a única conexão</p><p>óssea entre o esqueleto axial e o</p><p>membro superior, e é considerada</p><p>uma articulação em sela e também</p><p>uma articulação esférica.</p><p>• As restrições ligamentares da</p><p>articulação incluem o ligamento</p><p>esternoclavicular posterior e o</p><p>ligamento costoclavicular que limita</p><p>a migração superior da clavícula</p><p>• Um disco articular está localizado</p><p>entre a extremidade medial da</p><p>clavícula e o esterno</p><p>• Permite gratuitamente</p><p>movimento do</p><p>clavícula em quase</p><p>tudo anatômico</p><p>aviões</p><p>• Sua anatomia</p><p>permite avançar</p><p>impulso do</p><p>ombro</p><p>Costovertebral</p><p>articulação</p><p>• Ainda outra articulação sinovial que</p><p>conecta as costelas às facetas costais</p><p>de seus respectivos corpos</p><p>vertebrais</p><p>• Essas articulações abrangem uma</p><p>cápsula fibrosa, bem como os</p><p>ligamentos radiado e interarticular.</p><p>• Estabiliza o</p><p>coluna torácica em</p><p>os três principais</p><p>anatômico</p><p>aviões</p><p>• Serve para apoiar</p><p>movimento espinhal</p><p>• Permite</p><p>sincronização</p><p>do funcionamento das costelas</p><p>durante pulmonar</p><p>ventilação</p><p>Costocondral</p><p>articulação</p><p>• Esta é a articulação que liga as</p><p>costelas às cartilagens costais</p><p>• Composto por cartilagem hialina</p><p>• Estabiliza a costela</p><p>jaula</p><p>Costotransversal</p><p>articulação</p><p>• São articulações sinoviais</p><p>formadas entre o tubérculo da</p><p>costela e o processo transverso</p><p>da vértebra do mesmo nível</p><p>• Suportado pelo ligamento</p><p>costotransverso superior,</p><p>ligamento costotransverso e</p><p>ligamento costotransverso lateral</p><p>• Não presente em T11 e T12 porque as</p><p>costelas neste nível não se articulam</p><p>com os processos transversos</p><p>• Facilita</p><p>costela concomitante</p><p>movimento durante</p><p>respirando</p><p>Fontes: Garbis (2017); Magee (2014); Sham et al. (2005)</p><p>Tipo de movimento Amplitude de movimento</p><p>Flexão para frente 180°</p><p>Extensão 45–60°</p><p>Rapto 150°</p><p>Rotação interna 70–90°</p><p>Rotação externa 90°</p><p>Amplitude de movimento</p><p>A articulação glenoumeral do ombro é a articulação mais móvel em</p><p>humanos, pois permite uma grande variedade de movimentos,</p><p>incluindo rotação (interna e externa), flexão para frente, extensão,</p><p>abdução e adução (Wernere outros. 2014) (verTabela 6.2). No entanto,</p><p>a elevada mobilidade da articulação do ombro também a torna a</p><p>articulação mais instável (Garbis 2017).</p><p>Tabela 6.2. Amplitudes típicas de movimento no ombro</p><p>Fonte: Adaptado de Moisés (2007)</p><p>A caixa torácica tem um efeito estabilizador na coluna torácica, e isso resulta</p><p>em uma amplitude de movimento mais limitada (Liebsche outros. 2017; Farsa,</p><p>falso e outros. 2005). Em um estudo recente, a amplitude de movimento da</p><p>coluna torácica em sua condição intacta com a caixa torácica fixada</p><p>apresentou valores medianos de 10,5° de flexão/extensão, 14,9° de flexão</p><p>lateral e 20,4° de rotação axial (Liebsche outros. 2017). No mesmo estudo foi</p><p>demonstrado que a remoção dos componentes das costelas teve o efeito</p><p>esperado de um aumento na amplitude de movimento da coluna torácica</p><p>(Liebsche outros. 2017).</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Glenoumeral</p><p>luxação</p><p>• 23,9 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(EUA)</p><p>• 28,02 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• Resulta da desarticulação do</p><p>contato entre a cabeça do úmero e</p><p>a fossa glenóide</p><p>• Estima-se que as luxações anteriores representem</p><p>96% de todas as luxações do ombro.</p><p>luxações, com luxações posteriores</p><p>fazendo a diferença</p><p>Fratura de clavícula • 30–60</p><p>casos por</p><p>100.000</p><p>população</p><p>globalmente</p><p>• 3,3 por</p><p>10.000</p><p>pessoa-</p><p>• Esta é uma lesão aguda comum</p><p>geralmente associada a quedas na lateral</p><p>do ombro</p><p>• Mostra um padrão de dominância masculina de</p><p>aproximadamente 70%</p><p>Lesões comuns</p><p>Lesões no ombro e na caixa torácica geralmente ocorrem como resultado de</p><p>acidentes automobilísticos, lesões causadas por atividades esportivas ou</p><p>outras formas de trauma. Essas lesões traumáticas podem resultar em danos</p><p>aos tecidos moles e fraturas ósseas, resultando em dor e redução da</p><p>mobilidade. O ombro está sujeito a lesões porque não tem estabilidade para</p><p>permitir a sua ampla amplitude de movimento (Garbis 2017; Kahn e Xu 2017).</p><p>Não é nenhuma surpresa que lesões no ombro sejam comumente observadas</p><p>entre a população em geral e mais ainda em atletas que frequentemente</p><p>realizam movimentos complexos com as extremidades superiores em</p><p>esportes competitivos. A caixa torácica, por outro lado, não é tão móvel, mas</p><p>muitas vezes é indicada em lesões devido aos diversos fatores mencionados.</p><p>Tabela 6.3resume as lesões comuns de ambas as áreas do corpo.</p><p>Tabela 6.3. Lesões comuns no ombro e na caixa torácica</p><p>anos</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>Acromioclavicular</p><p>entorse</p><p>• 1,8 por</p><p>10.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(EUA)</p><p>• Comum em pessoas fisicamente ativas,</p><p>incluindo atletas</p><p>• Resulta de trauma direto no</p><p>acrômio com úmero aduzido</p><p>• Mais frequente em homens em comparação</p><p>com mulheres, com proporção de 5:1, e maior</p><p>frequência de ocorrência em pessoas de 20 a 30</p><p>anos</p><p>Proximais</p><p>fratura de úmero</p><p>• 31 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• 82 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(EUA)</p><p>• Infrequente e caracterizado com mau</p><p>prognóstico</p><p>• Frequentemente resulta de cair sobre um</p><p>braço estendido</p><p>• Maior incidência na população</p><p>idosa</p><p>Fratura de costela • 3,8 por</p><p>10.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• 6,3 por</p><p>10.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(EUA)</p><p>• Geralmente um efeito de trauma no</p><p>tórax</p><p>• Também atribuído à tosse ou contração</p><p>muscular vigorosa do eixo do corpo e da</p><p>extremidade superior</p><p>• Costelas 7 e 10 são as mais comumente</p><p>afetadas</p><p>• Caracterizada por dor local de alta</p><p>intensidade no local da fratura e dor nos</p><p>movimentos respiratórios</p><p>Fontes: Chillemie outros. (2013); Curtise outros. (2016); Eastelle outros. (2001); Kahn e</p><p>Xu (2017); Kihlstrome outros. (2017); Launonene outros. (2015); Xáe outros. (2017);</p><p>Sirin, Aydin e Mert Topkar (2018); van der Veldee outros. (2016); Zacilli e</p><p>Owens (2010)</p><p>Doença sinais e sintomas</p><p>Rotador agudo</p><p>rasgo</p><p>no punho</p><p>• Dor após trauma</p><p>• Dor aguda incapacitante no ombro, déficits sensoriais</p><p>• Fraqueza muscular considerável</p><p>• Um teste de braço caído positivo</p><p>Neurológico</p><p>lesão</p><p>• Perda muscular inexplicável</p><p>• Insuficiência neurológica (por exemplo, sensorial ou motora)</p><p>• Dores de cabeça importunas</p><p>Radiculopatia • Dor intensa e irradiada</p><p>• Sensação de formigamento no ombro</p><p>Cabeça caída</p><p>síndrome</p><p>• Fraqueza intensa do músculo extensor do pescoço</p><p>• Preservação dos músculos flexores</p><p>• Deformidade do queixo no peito</p><p>• Inflexibilidade muscular do pescoço</p><p>• Fraqueza no ombro</p><p>Não reduzido</p><p>luxação</p><p>• Trauma grave</p><p>• Epilepsia</p><p>• Choque elétrico</p><p>• Perda de rotação e deformidade</p><p>Miocárdico</p><p>Infarte</p><p>• Dor ou desconforto no peito</p><p>• Tensão torácica</p><p>• Falta de ar, transpiração, palidez, tremores,</p><p>fraqueza e náusea</p><p>Pericardite • Dor torácica aguda em direção à região medial ou esquerda</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>Os sinais de alerta são sinais e sintomas que apontam para uma patologia</p><p>subjacente grave em pacientes com dor crónica (Monga e Funk 2017). Quando</p><p>sinais de alerta vermelhos (verTabela 6.4) foram diagnosticados em um</p><p>paciente, o terapeuta deve exercer raciocínio clínico sólido e cautela, para</p><p>minimizar o risco de efeitos adversos do paciente após a manipulação.</p><p>Tabela 6.4. Sinais de alerta para patologia grave no ombro e na caixa torácica</p><p>• Dor associada a atividades fisiológicas normais, como</p><p>respiração (especialmente inspiração profunda), deglutição e</p><p>tosse</p><p>• Alívio ao inclinar-se para a frente e sentar-se direito</p><p>• Falta de ar, exaustão, mal-estar, palpitações</p><p>cardíacas</p><p>Pneumotórax • Dor torácica intensa com respiração pulmonar ou expansão da caixa</p><p>torácica</p><p>• Respiração apressada</p><p>• Pressão arterial baixa, dispneia ou hipóxia</p><p>• Sons respiratórios fracos ou ausentes</p><p>Pneumonia • Dor penetrante no peito associada à respiração ou</p><p>tosse</p><p>• Febre, tremores, dor de cabeça, transpiração, exaustão ou náusea</p><p>• Expectoração</p><p>Fratura • > 70 anos de idade</p><p>• História recente de trauma grave</p><p>• Uso prolongado de corticosteróides</p><p>• História de osteoporose</p><p>Tumor • História de câncer (por exemplo, carcinoma de mama e carcinoma de</p><p>pulmão)</p><p>• Suspeita de malignidade</p><p>• Deformidade, massa ou inchaço inexplicável</p><p>Infecção,</p><p>artrite séptica</p><p>• Inflamação</p><p>• Mal-estar e exaustão</p><p>• Perda de apetite, febre, calafrios</p><p>• Perda repentina de peso</p><p>• História recente de infecção bacteriana</p><p>• Queixas intensas e/ou persistentes nos ombros</p><p>Fontes: Dutton (2016); Kahn e Xu (2017); Magee (2014); Mitchelle outros. (2005);</p><p>Shanleye outros. (2015)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Hawkins–</p><p>Teste Kennedy</p><p>Especificidade:</p><p>0,25</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,69</p><p>O terapeuta flexiona o</p><p>ombro do paciente</p><p>frente do corpo a 90°. O</p><p>terapeuta então</p><p>gira internamente o</p><p>ombro no</p><p>articulação glenoumeral</p><p>• Dor no</p><p>área deltóide</p><p>• Dor</p><p>irradiando</p><p>abaixo do braço</p><p>✓ interno</p><p>impacto</p><p>✓ Tendinite e</p><p>bursite</p><p>Teste de braço caído</p><p>Especificidade:</p><p>0,88</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,35</p><p>O terapeuta sequestra</p><p>passivamente o paciente</p><p>braço a 160°. O paciente é</p><p>então instruído a abaixar</p><p>lentamente o braço até a</p><p>cintura</p><p>• Incapacidade de</p><p>controlar o</p><p>manobra</p><p>Na medida em que</p><p>lado</p><p>✓ Supraespinhal</p><p>ou manguito rotador</p><p>rasgar</p><p>Apreensão</p><p>teste</p><p>Especificidade:</p><p>0,71</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,98</p><p>O paciente assume posição</p><p>supina ou sentada</p><p>posição. O terapeuta</p><p>move passivamente o</p><p>ombro para fora</p><p>rotação enquanto o braço é</p><p>mantido a 90° de abdução e</p><p>o cotovelo flexionado em</p><p>ângulo reto</p><p>• Uma sensação</p><p>de</p><p>apreensão</p><p>acompanhado</p><p>por um sentimento</p><p>que o</p><p>ombro pode</p><p>deslocar</p><p>✓ Glenoumeral</p><p>instabilidade</p><p>✓ Lágrima do</p><p>anterior</p><p>lábio</p><p>Testes especiais</p><p>Esta seção resume alguns dos testes mais comumente usados para</p><p>avaliar a instabilidade do ombro e da caixa torácica (verTabela 6.5). Os</p><p>terapeutas são incentivados a se familiarizarem com esses testes para</p><p>aplicá-los adequadamente e interpretar corretamente os resultados para o</p><p>benefício do paciente.</p><p>Esta tabela não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 6.5. Testes especiais para disfunção do ombro e da caixa torácica</p><p>Jobe está vazio</p><p>pode testar</p><p>Especificidade:</p><p>0,78</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,97</p><p>O terapeuta realiza</p><p>este teste com os</p><p>ombros do paciente em</p><p>90° de abdução, 30° de</p><p>flexão para frente e</p><p>rotação interna tal</p><p>que o polegar aponta para</p><p>o chão</p><p>O teste pode ser</p><p>realizou ambos</p><p>passivamente e contra</p><p>resistência ativa</p><p>• Fraqueza em</p><p>comparação</p><p>com o</p><p>contra-lateral</p><p>membro</p><p>• Incapacidade de</p><p>manter o</p><p>posição de teste</p><p>passivamente</p><p>✓ Supraespinhal</p><p>rasgo ou rotador</p><p>punho</p><p>impacto</p><p>Anterior-</p><p>costela posterior</p><p>compressão</p><p>teste</p><p>O paciente assume uma</p><p>posição sentada ou em pé</p><p>posição. O terapeuta</p><p>fica ao lado do paciente</p><p>com as mãos na parte</p><p>anterior e</p><p>aspectos posteriores da caixa</p><p>torácica, aplica-se</p><p>pressão com ambos</p><p>mãos e depois</p><p>libera a pressão</p><p>• Eixo de costela</p><p>proeminência</p><p>na axila média</p><p>linha</p><p>• Uma sensação de</p><p>dor ou ponto</p><p>ternura</p><p>com</p><p>compressão</p><p>• Respiratório</p><p>restrições</p><p>✓ Costela potencial</p><p>fratura,</p><p>contusão ou</p><p>costocondral</p><p>separação</p><p>Peito</p><p>expansão</p><p>teste</p><p>O paciente pode estar</p><p>sentado ou em pé. O</p><p>terapeuta posiciona os</p><p>polegares próximos às 10ª</p><p>costelas do paciente, com</p><p>os dedos paralelos à caixa</p><p>torácica lateral e mal</p><p>agarrando a</p><p>hemitórax inferior em</p><p>ambos os lados da axila.</p><p>Com uma leve pressão,</p><p>o terapeuta desliza as</p><p>mãos no sentido medial,</p><p>elevando uma</p><p>dobra de pele solta entre os</p><p>polegares e pede ao</p><p>paciente que respire fundo</p><p>e expire completamente</p><p>• Assimétrico✓</p><p>peito</p><p>expansão</p><p>• Menos</p><p>expansão em</p><p>o anormal</p><p>lado</p><p>• Lento</p><p>expansão</p><p>comparado</p><p>com o</p><p>lado normal</p><p>Unilateral</p><p>redução ou uma</p><p>prolongamento de</p><p>peito</p><p>expansão é</p><p>indicativo de</p><p>patologia</p><p>incluindo mas</p><p>não limitado a</p><p>lobar</p><p>pneumonia,</p><p>pleural</p><p>efusão e</p><p>unilateral</p><p>brônquico</p><p>obstrução</p><p>✓ Bilateral</p><p>redução</p><p>peito</p><p>expansão é</p><p>O terapeuta então</p><p>move-se para ficar na frente</p><p>do paciente enquanto</p><p>coloca os polegares em cada</p><p>margem costal</p><p>lateralmente. Com seus</p><p>mãos agora ao longo da</p><p>caixa torácica lateral, o</p><p>terapeuta as desliza</p><p>medialmente para novamente</p><p>eleve uma dobra de pele</p><p>solta entre os polegares.</p><p>O paciente repete a</p><p>inspiração profunda e</p><p>expiração. O terapeuta</p><p>deve observar o espaço</p><p>entre os polegares nas</p><p>regiões posterior e</p><p>aspectos anteriores enquanto</p><p>sentindo a simetria do</p><p>movimento do</p><p>hemitórax</p><p>sugestivo de</p><p>crônica</p><p>obstrutivo</p><p>pulmonar</p><p>doença ou</p><p>asma</p><p>Caixa torácica</p><p>respiratório</p><p>teste</p><p>Costelas 1–10: Com o</p><p>paciente assumindo uma</p><p>postura supina, o</p><p>o terapeuta apalpa as</p><p>costelas anteriormente,</p><p>dando atenção especial</p><p>ao intercostal</p><p>espaços. O paciente</p><p>então respira fundo</p><p>com plenitude</p><p>expiração. O terapeuta</p><p>avalia</p><p>excursão respiratória para as</p><p>costelas superiores e</p><p>inferiores</p><p>• Movimento de costela</p><p>pára durante</p><p>qualquer</p><p>inalação ou</p><p>exalação</p><p>✓ Costela</p><p>disfunção</p><p>Costelas 11 e 12: O</p><p>paciente assume uma</p><p>posição prona e o</p><p>terapeuta coloca seu</p><p>mão simetricamente</p><p>sobre a 11ª e 12ª costelas</p><p>posteriormente. O</p><p>paciente toma outro</p><p>respiração profunda com</p><p>expiração completa. O</p><p>terapeuta passa a palpar o</p><p>movimento enquanto avalia</p><p>o respiratório</p><p>excursão</p><p>Fontes: Flynn (1996); Garbis (2017); Hattam e Smeatham (2010); Kahn e Xu</p><p>(2017); Magee (2014); Monga e Funk (2017); Tovin e Greenfield (2001)</p><p>A cintura escapular é altamente móvel e instável, o que a torna</p><p>particularmente propensa a lesões. Isto é especialmente verdadeiro para</p><p>atletas que participam de esportes competitivos e que frequentemente</p><p>apresentam lesões na região dos ombros. Para um tratamento eficaz, é</p><p>necessário que os terapeutas examinem cuidadosamente quaisquer lesões</p><p>potenciais, sem agravar a condição. Embora a caixa torácica possa não ser</p><p>tão móvel quanto a região dos ombros, ainda assim é uma</p><p>estrutura</p><p>delicada. Lesões na caixa torácica podem ter impactos de longo alcance,</p><p>pois estabilizam o eixo do corpo e protegem os órgãos vitais. Recomenda-</p><p>se, portanto, um conhecimento profundo da anatomia regional para</p><p>aplicar a modalidade de tratamento mais adequada ou encaminhar para</p><p>avaliação adicional.</p><p>Referências</p><p>Chillemi, C., Francheschini, V., Dei Guidici, L., Alibardi, A., Salate Santone, F.,</p><p>Ramos Alday, LJe outros. 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em</p><p>seguida, aplique um impulso anteriormente.</p><p>Articulação acromioclavicular (CA) sentada (técnica</p><p>de energia muscular e técnica de impulso HVLA)</p><p>• Esta técnica é aplicável para a articulação AC com uma técnica de energia</p><p>muscular usando movimento resistido ativo ou como manipulação de</p><p>impulso HVLA.</p><p>• O paciente fica sentado com a mão no quadril para estabilizar e</p><p>reforçar, com o terapeuta em pé do lado afetado.</p><p>• De posterior para anterior você deve entrar em contato com o deltóide anterior do</p><p>paciente, conforme mostrado.</p><p>• Entrelace as mãos sobre a articulação glenoumeral e aplique leve</p><p>compressão para estabilizar os contatos sobre a articulação AC; seu</p><p>braço externo estará em contato com a face posterior do cotovelo do</p><p>paciente.</p><p>• Peça ao paciente que se afaste de você para ganhar tração na</p><p>articulação glenoumeral.</p><p>• Técnica de energia muscular: estabilize o AC e empurre o cotovelo para</p><p>frente enquanto o paciente empurra ativamente o cotovelo para trás</p><p>contra a resistência, criando uma cavitação passiva.</p><p>• HVLA: estabilizar o AC e depois empurrar o cotovelo para frente enquanto o</p><p>paciente empurra ativamente o cotovelo para trás contra a resistência; em</p><p>seguida, aplique um impulso anteriormente.</p><p>Sentado superior a inferior articulação</p><p>glenoumeral (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA</p><p>• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado posicionado</p><p>sobre a perna do terapeuta, o terapeuta fica atrás dele, no lado</p><p>afetado.</p><p>• Com o braço do paciente estabilizado sobre sua perna, entre em contato com o</p><p>cotovelo do paciente e reforce para reduzir o movimento.</p><p>• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC, com o cotovelo</p><p>alto para garantir que a linha de tração seja ligeiramente oblíqua.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão aplicando um</p><p>movimento suave de cima para baixo.</p><p>• Uma vez que a pré-tensão tenha sido assumida e a barreira restrita</p><p>alcançada, o paciente deve inspirar e, em seguida, na expiração,</p><p>aplicar um HVLA em direção inferior oblíqua.</p><p>Sentado superiormente à inferior articulação glenoumeral</p><p>(GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em flexão</p><p>• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado elevado</p><p>pouco acima de 90°, flexionado e o cotovelo flexionado; a mão do</p><p>paciente não deve repousar sobre o ombro.</p><p>• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.</p><p>• O cotovelo do paciente está estabilizado sobre o ombro.</p><p>• Suas mãos de contato são ligeiramente inferiores à articulação AC.</p><p>• O cotovelo do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da</p><p>técnica.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão aplicando um</p><p>movimento suave de cima para baixo.</p><p>• Uma vez que a pré-tensão tenha sido assumida e a barreira restrita</p><p>alcançada, o paciente deve inspirar e, em seguida, na expiração,</p><p>aplicar um HVLA em direção inferior oblíqua.</p><p>Sentado superior a inferior articulação glenoumeral</p><p>(GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em flexão com o</p><p>braço esticado</p><p>• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado elevado</p><p>pouco acima de 90°; o braço do paciente fica estendido, com o</p><p>cotovelo apoiado e em contato com o ombro do terapeuta.</p><p>• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.</p><p>• Suas mãos de contato são ligeiramente inferiores à articulação AC.</p><p>• O cotovelo do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da</p><p>técnica.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão aplicando um</p><p>movimento suave de cima para baixo.</p><p>• Uma vez que a pré-tensão tenha sido assumida e a barreira restrita</p><p>alcançada, o paciente deve inspirar e, em seguida, na expiração,</p><p>aplicar um HVLA em direção inferior oblíqua.</p><p>Sentado superiormente à inferior articulação</p><p>glenoumeral (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em</p><p>abdução com braço esticado</p><p>• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado elevado</p><p>pouco acima de 90°; o braço do paciente é posicionado em</p><p>abdução, com o cotovelo apoiado e em contato com o ombro do</p><p>terapeuta que utiliza toalha para maior apoio e conforto.</p><p>• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.</p><p>• Suas mãos de contato são ligeiramente inferiores à articulação AC.</p><p>• O cotovelo do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da</p><p>técnica.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão aplicando um</p><p>movimento suave de cima para baixo.</p><p>• Uma vez que a pré-tensão tenha sido assumida e a barreira restrita</p><p>alcançada, o paciente deve inspirar e, em seguida, na expiração,</p><p>aplicar um HVLA em direção inferior oblíqua.</p><p>Articulação supina superior a inferior</p><p>glenoumeral (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA</p><p>em abdução</p><p>Contato de mão pisiforme ou contato de mão palmada</p><p>• O paciente fica em posição supina com o braço do lado afetado</p><p>elevado pouco acima de 90°; o braço do paciente é posicionado em</p><p>abdução.</p><p>• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.</p><p>• Seu braço externo trava e prende o braço do paciente contra seu</p><p>corpo, segurando acima do cotovelo – este é o braço de apoio.</p><p>• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC, seja como uma mão</p><p>palmada ou como contato pisiforme.</p><p>• O braço do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da</p><p>técnica; ao proteger o braço, você pode levá-lo para abdução.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão trazendo o braço em</p><p>abdução enquanto aplica um HVLA inferior em uma direção</p><p>inferior.</p><p>• Dica – uma vez que o braço do paciente esteja preso, você pode inclinar-se</p><p>ligeiramente para longe do paciente, adicionando um elemento de leve tração ao</p><p>HVLA.</p><p>Articulação glenoumeral anteroposterior (GH) e</p><p>acromioclavicular (AC) supina em abdução</p><p>Contato de mão pisiforme ou contato de mão tenar hipotenar</p><p>• O paciente fica em posição supina com o braço do lado afetado</p><p>elevado pouco acima de 90°; o braço do paciente é posicionado em</p><p>abdução.</p><p>• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.</p><p>• Seu braço externo trava e protege o braço do paciente contra a</p><p>espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), segurando acima do</p><p>cotovelo – este é o braço de apoio.</p><p>• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC, seja como</p><p>contato pisiforme ou como contato tenar-hitenar.</p><p>• O braço do paciente está sendo utilizado como fulcro/pivô da</p><p>técnica; ao proteger o braço, você pode levá-lo para abdução.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão trazendo o braço em</p><p>abdução enquanto aplica um HVLA na direção ântero-posterior.</p><p>• Dica – uma vez que o braço do paciente esteja preso, você pode inclinar-se</p><p>ligeiramente para longe do paciente, adicionando um elemento de leve tração ao</p><p>HVLA.</p><p>Articulação glenoumeral ântero-posterior distal</p><p>supina (GH) e acromioclavicular (AC) HVLA em</p><p>abdução</p><p>• O paciente fica em posição supina, com o braço do lado afetado</p><p>elevado pouco acima de 90°; o braço do paciente é posicionado em</p><p>abdução.</p><p>• Fique na frente deles, do lado afetado, em posição de estocada.</p><p>• Seu braço externo trava e prende o braço do paciente contra sua EIAS,</p><p>segurando acima do cotovelo; este é o braço de apoio ligeiramente</p><p>inclinado para induzir uma leve tração.</p><p>• Sua mão de contato é ligeiramente inferior à articulação AC.</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão mantendo a</p><p>distração, aplicando pressão gradual e, uma vez alcançada a</p><p>barreira, aplique um HVLA raso anterior a posterior.</p><p>Técnica de elevação da clavícula sentada</p><p>• Esta técnica é aplicável à clavícula e é uma técnica de impulso</p><p>superior.</p><p>• O paciente fica sentado com o braço do lado afetado levantado;</p><p>posicione a mão do paciente atrás da nuca e</p><p>outros. 1996), há uma grande probabilidade de que uma resposta</p><p>reflexa espinhal possa estar envolvida com o atraso no início da atividade</p><p>muscular. Além disso, num estudo recente Curriee outros. (2016)</p><p>quantificaram diferenças no atraso no início da atividade muscular entre</p><p>participantes sintomáticos e assintomáticos após manipulação lombar, e</p><p>descobriram que aqueles com lombalgia (sintomáticos) tiveram atrasos no</p><p>início mais longos do que os seus homólogos saudáveis (assintomáticos),</p><p>embora a diferença no tempo fosse de apenas 5 milissegundos. Os autores</p><p>sugeriram que o atraso na resposta neuromuscular no grupo sintomático</p><p>em resposta à manipulação espinhal pode ser devido ao envolvimento das</p><p>vias mecanorreceptoras da cápsula. Para apoiar esta afirmação, eles</p><p>citaram o trabalho de Herzog (2000), onde o autor antecipou a ativação</p><p>mais rápida das vias do fuso muscular do que as vias reflexas capsulares</p><p>devido à sua dependência de aferentes Ia de grande diâmetro.</p><p>A partir da discussão acima, é evidente que a manipulação espinhal</p><p>resulta em respostas neuromusculares, envolve vias reflexas espinhais e</p><p>pode reduzir a hiperatividade muscular. No entanto, é necessário</p><p>investigar se as alterações evocadas de curta latência na EMG</p><p>amplitude e tempo após a manipulação indicam um resultado clinicamente</p><p>significativo ou apenas um efeito de curto prazo.</p><p>Modulação da atividade do neurônio motor gama</p><p>A teoria do segmento facilitado de Korr (1975) é uma teoria de décadas que</p><p>tem sido usada para interpretar o mecanismo de manipulação. A partir das</p><p>primeiras evidências, Korr levantou a hipótese de que um segmento doloroso</p><p>tem uma resposta facilitadora e propôs que um aumento na atividade dos</p><p>neurônios motores gama poderia levar à hipertonicidade muscular,</p><p>facilitando reflexamente a hiperexcitabilidade neuronal motora alfa. Korr</p><p>sugeriu que a manipulação espinhal poderia acalmar os neurônios motores</p><p>gama excitados, aumentando a mobilidade articular, produzindo uma</p><p>barragem de impulsos aferentes proprioceptivos. No entanto, uma limitação</p><p>importante da teoria de Korr é que faltavam as vias neurais (isto é, entradas</p><p>aferentes que provavelmente surgiriam e vias reflexas que podem ser</p><p>ativadas devido à manipulação espinhal) para o seu mecanismo de ação</p><p>proposto. Curiosamente, o ciclo dor-espasmo-dor (Travelle outros. 1942) lança</p><p>alguma luz sobre a possível via neural que pode estar envolvida na</p><p>excitabilidade dos neurônios motores gama. Johansson e Sojka (1991)</p><p>propuseram que esta via neural envolveria um reflexo de estiramento</p><p>espinhal hiperativo, que é um processo que envolve a contração do músculo</p><p>esquelético e acredita-se que ocorra quando os fusos musculares e os</p><p>aferentes Ia são ativados devido ao alongamento do músculo (Trompettoe</p><p>outros. 2014). Johansson e Sojka (1991) postularam que os aferentes</p><p>nociceptivos se projetam diretamente nos neurônios motores gama, que</p><p>reagem aumentando a produção dos fusos musculares, permitindo que os</p><p>nervos aferentes associados sinalizem mudanças no comprimento muscular.</p><p>Isto, por sua vez, resulta na hiperexcitabilidade dos neurônios motores alfa e</p><p>subsequentemente leva ao aumento da ativação muscular.</p><p>Como afirmado anteriormente, o modelo dor-espasmo-dor não é</p><p>inequivocamente apoiado na literatura. Vários autores sugeriram que</p><p>a sensibilidade dos fusos musculares não é afetada pela lombalgia,</p><p>ou que os tecidos paraespinhais não sofrem estimulação nociva</p><p>(Birznieks, Burton e Macefield 2008; Zedkae outros. 1999). Muitos</p><p>estudos ainda apoiam o conceito de que a manipulação espinhal</p><p>interrompe o ciclo dor-espasmo-dor e que funciona diminuindo a</p><p>hiperatividade dos nociceptores subjacentes, levando consequentemente à</p><p>atenuação do reflexo de estiramento e subsequente redução na ativação</p><p>muscular (Herzog 2000; Pickar e Bolton 2012; Pottere outros. 2005).</p><p>Recentemente, no entanto, dois novos estudos estabeleceram que, com a</p><p>manipulação espinhal, a excitabilidade corticoespinhal ou do reflexo de</p><p>estiramento pode ser atenuada. No primeiro estudo feito para quantificar</p><p>os efeitos da manipulação espinhal na excitabilidade do reflexo de</p><p>estiramento, Clarke outros. (2011) observaram uma atenuação do reflexo</p><p>de estiramento dos músculos eretores da espinha quando a manipulação</p><p>espinhal produzia um estalo audível. Os autores sugeriram que a</p><p>manipulação poderia atuar mecanicamente para reduzir a produção de</p><p>fusos musculares e outros locais segmentares na via reflexa Ia. O segundo</p><p>estudo foi conduzido por Fryer e Pearce (2012) em participantes</p><p>assintomáticos. Os autores demonstraram uma redução significativa na</p><p>excitabilidade reflexa corticoespinhal e espinhal após a manipulação do</p><p>HVLAT que produziu uma cavitação audível. Eles também sugeriram que</p><p>alterações consideráveis na excitabilidade corticoespinhal poderiam levar</p><p>a mudanças nas estratégias de recrutamento motor.</p><p>Essas descobertas fornecem mais informações sobre os possíveis</p><p>mecanismos segmentares de manipulação da coluna vertebral. Além disso, como</p><p>um ganho aumentado do reflexo de estiramento forma a base de uma das vias</p><p>neurais do ciclo dor-espasmo-dor, pode-se dizer que a manipulação espinhal</p><p>pode funcionar através do modelo de dor, atenuando a hiperatividade do reflexo</p><p>de estiramento, reduzindo consequentemente a hiperexcitabilidade. de</p><p>neurônios motores gama.</p><p>Modulação da atividade do neurônio motor alfa</p><p>O envolvimento dos neurônios motores alfa na modulação da dor</p><p>musculoesquelética foi proposto por duas das teorias proeminentes da</p><p>dor: (1) o ciclo dor-espasmo-dor (Cooperstein, Young e Haneline 2013) e</p><p>(2) o ciclo de adaptação à dor. modelo (Lunde outros. 1991). O modelo</p><p>dor-espasmo-dor propõe duas vias neurais distintas que contribuem</p><p>para a dor. No entanto, ambas as teorias têm uma base comum: a</p><p>hiperexcitabilidade do conjunto de neurônios motores alfa leva ao</p><p>aumento da atividade muscular. Uma via neural é descrita acima (ver</p><p>'Modulação da atividade dos neurônios motores gama'). Outra via</p><p>envolve as projeções de nociceptores em neurônios motores alfa por</p><p>meio de interneurônios excitatórios. Por outro lado, o modelo de</p><p>adaptação à dor postula que a dor aumenta a atividade muscular</p><p>quando o músculo atua como antagonista e a diminui quando atua</p><p>como agonista. A via neural proposta para este modelo envolve</p><p>feedback de aferentes nociceptivos que se projetam em neurônios</p><p>motores alfa através de interneurônios excitatórios e inibitórios.</p><p>Acredita-se que o sistema nervoso central (SNC) controle a função</p><p>desses interneurônios e forneça o comando motor para excitar ou inibir</p><p>o pool de neurônios motores alfa (van Dieëne outros. 2003). Em suma,</p><p>independentemente das vias neurais exatas, pode-se dizer que a</p><p>excitabilidade dos neurônios motores alfa forma a base do mecanismo</p><p>da dor musculoesquelética, uma vez que a modulação dos neurônios</p><p>motores alfa se correlaciona com alterações na ativação muscular.</p><p>Acredita-se que a manipulação espinhal relaxe ou normalize o músculo</p><p>hipertônico por meio da modulação da atividade dos neurônios motores alfa.</p><p>No entanto, o(s) efeito(s) exato(s) da manipulação nos neurônios motores</p><p>ainda é desconhecido. Conforme descrito acima (ver 'Ativação muscular'), a</p><p>maioria dos estudos EMG de alta qualidade conduzidos até o momento</p><p>demonstraram uma atenuação significativa da atividade muscular após a</p><p>manipulação durante a flexão para frente ou posição prona (Lehman 2012).</p><p>Em um estudo recente em pacientes com lombalgia, após observar reduções</p><p>na atividade muscular EMG durante a fase de flexão-relaxamento, Bicalhoe</p><p>outros. (2010) sugeriram que tais diminuições na amplitude EMG podem ser</p><p>devido a dois cenários diferentes: (1) a hiperexcitabilidade do conjunto de</p><p>neurônios motores alfa diminuiu após a manipulação espinhal, ou (2) a</p><p>manipulação aumentou a inibição da unidade motora alfa. No entanto, a</p><p>relevância clínica das alterações na amplitude EMG no conjunto de neurônios</p><p>motores não é clara, uma vez que</p><p>pescoço para apoiar</p><p>a coluna cervical.</p><p>• Fique atrás do paciente.</p><p>• Tocar o antebraço do paciente com a mão, permitindo que o</p><p>polegar fique posicionado inferiormente à clavícula; o polegar</p><p>ficará embaixo da clavícula (a primeira foto).</p><p>• Abaixe o cotovelo do paciente mantendo contato com o</p><p>antebraço e com o polegar ainda posicionado sob a clavícula</p><p>(segunda foto).</p><p>• Elimine a folga da pele e ganhe pré-tensão aplicando um</p><p>movimento superior para cima; depois de atingir a barreira,</p><p>aplique um HVLA superior raso, conduzindo a clavícula para cima</p><p>(terceira foto).</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DE COSTELA</p><p>Costela ipsilateral prona, R1 – R3</p><p>• Fique do lado afetado do paciente.</p><p>• Com a mão esquerda, localize o ângulo da costela ou a articulação</p><p>costotransversária do segmento alvo.</p><p>• Use a mão direita para entrar em contato com a face anterior da cintura</p><p>escapular.</p><p>• Usando a mão direita como mão de apoio, traga o ombro</p><p>posteriormente enquanto aplica compressão direta anteriormente no</p><p>ângulo da costela.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar profundamente e depois expirar, seguindo a costela à</p><p>medida que ela se afasta da sua mão.</p><p>• Ao final da expiração, aplique uma manipulação</p><p>posteriormenteanteriormente (PA) em direção à mesa.</p><p>Costela anterior contralateral supina, R1 – R5</p><p>• Fique em frente ao lado afetado do paciente.</p><p>• Com a mão esquerda, localize e entre em contato com o esterno e aplique uma</p><p>compressão estabilizadora.</p><p>• Use a mão direita para entrar em contato com o ângulo anterior da costela.</p><p>• Usando a mão esquerda como mão de apoio, aplique pressão</p><p>posteriormente enquanto aplica compressão direta anteriormente no</p><p>ângulo da costela com a outra mão.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar profundamente e depois expirar, seguindo a costela à</p><p>medida que ela se afasta da sua mão.</p><p>• Ao final da expiração, aplique uma manipulação diretamente AP em</p><p>direção à mesa.</p><p>Prontidão da 1ª costela em extensão</p><p>• Fique na cabeça do paciente.</p><p>• Faça com que o paciente mova a cabeça em extensão apoiada</p><p>apoiando o queixo na mesa, olhando para cima; isso bloqueia a</p><p>coluna cervical, protegendo as estruturas vasculares.</p><p>• Use flexão lateral e rotação para mover a cabeça para uma posição</p><p>travada para direcionar o impulso em direção à 1ª costela, com a</p><p>articulação MCP da mão motriz em contato com a 1ª costela, aplicando</p><p>leve pressão em direção à axila oposta.</p><p>• Usando a mão esquerda como mão de apoio, gire a cabeça</p><p>enquanto aplica compressão direta anteriormente no ângulo da</p><p>costela.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar profundamente e depois expirar, seguindo a costela à</p><p>medida que ela se afasta da sua mão.</p><p>• Ao final da expiração, aplique uma manipulação girando</p><p>bilateralmente a cabeça em direção à mão esquerda e dirigindo</p><p>obliquamente em direção à axila oposta.</p><p>Rotação supina da costela posterior contralateral, R3– R6</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, os pés colocados sobre</p><p>a mesa como ponto de apoio.</p><p>• Os braços do paciente devem estar cruzados sobre o peito.</p><p>• Fique do lado não afetado do paciente e adote uma postura</p><p>assimétrica.</p><p>• Com a base da mão de contato dominante, entre em contato com a</p><p>EIAS contralateral do paciente, apoiando a EIAS contra a mesa.</p><p>• Com a outra mão, segure o ombro posterior do paciente,</p><p>superior e lateralmente à escápula.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Perto do final da expiração, gire as costelas aumentando a pré-tensão;</p><p>quando a barreira for alcançada, aplique um impulso de rotação em</p><p>sua direção, estabilizando a EIAS para garantir que não haja</p><p>movimento através da pélvis.</p><p>Manipulação supina da costela posterior contralateral,</p><p>R1-R6</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, os pés colocados sobre</p><p>a mesa como ponto de apoio.</p><p>• O braço contralateral do paciente deve estar dobrado sobre o peito</p><p>ou segurando o ombro oposto para estabilidade; uma pequena</p><p>toalha pode ser colocada sob o paciente para aumentar uma leve</p><p>extensão na coluna torácica.</p><p>• Adote uma postura assimétrica com a perna dianteira em contato com a</p><p>mesa.</p><p>• Gire o paciente em sua direção e, usando a palma da mão plana com</p><p>eminência tenar, faça contato com a costela alvo; para as costelas 1–3,</p><p>levante a mão.</p><p>• Com a outra mão, segure a cintura escapular posterior do paciente e</p><p>trave-a contra o peito; aplique compressão em um ângulo oblíquo em</p><p>direção à costela.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Perto do final da expiração, incline-se em direção às costelas, aumentando a</p><p>pré-tensão; quando a barreira for alcançada, aplique um impulso oblíquo</p><p>para longe de você.</p><p>Manipulação da costela posterior sentada, R1–R4</p><p>• O paciente está sentado com o terapeuta atrás dele.</p><p>• Os braços do paciente devem estar cruzados sobre o peito. Apoie o</p><p>lado não afetado do paciente com o esterno. A imagem mostra a mão</p><p>esquerda do terapeuta segurando os cotovelos do paciente – isso</p><p>permitirá ao terapeuta puxá-los em extensão torácica.</p><p>• Adote uma postura assimétrica com a perna dianteira em contato com a</p><p>mesa.</p><p>• Estenda o paciente em sua direção e, usando a palma da mão plana</p><p>com eminência tenar, faça contato com a costela alvo; para as costelas</p><p>1–3, levante a mão.</p><p>• Com a outra mão, ao mesmo tempo, leve o paciente para uma leve</p><p>extensão; isso permitirá que você aumente a pré-tensão.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Perto do final da expiração, com a mão direita aplique um impulso em</p><p>um ângulo oblíquo anterior superior enquanto traz o paciente em</p><p>extensão.</p><p>Manipulação da costela posterior sentada, contato com</p><p>o esterno, R2–R4</p><p>• O paciente está sentado com o terapeuta atrás dele.</p><p>• A imagem mostra o braço direito do paciente colocado atrás da</p><p>cabeça com a mão esquerda segura sobre o peito. Apoie o lado não</p><p>afetado do paciente com o esterno. A imagem mostra a mão esquerda</p><p>do terapeuta segurando o cotovelo do paciente – isso permitirá ao</p><p>terapeuta puxá-lo para extensão torácica; a mão direita do terapeuta</p><p>passou por baixo da do paciente para entrar em contato com o</p><p>antebraço.</p><p>• Adote uma postura assimétrica com a perna dianteira em contato com a</p><p>mesa.</p><p>• Estenda o paciente em sua direção, usando o esterno para fazer contato</p><p>com a costela alvo.</p><p>• Ao puxar a mão direita para trás, aplique um movimento oblíquo</p><p>com o esterno anterior e superior; isso ajuda a levar o paciente a</p><p>uma leve extensão e permitirá que você aumente a pré-tensão</p><p>eliminando a folga do tecido.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• Perto do final da expiração, com o esterno, aplique um impulso em</p><p>um ângulo oblíquo anterior superior enquanto traz o paciente em</p><p>extensão.</p><p>7</p><p>COTOVELO, PULSO</p><p>E MÃO</p><p>Introdução</p><p>A terapia manipulativa é uma modalidade de tratamento popular para o manejo</p><p>de um amplo espectro de condições dos membros superiores (Brantinghame</p><p>outros. 2013). Estudos relataram melhora dos pacientes com intervenções</p><p>manipulativas em vários problemas dos membros superiores, desde a síndrome</p><p>do túnel do carpo até a epicondilite lateral e a síndrome do túnel cubital, entre</p><p>outros (Brantinghame outros. 2013; Lourenço 2016; Salehie outros. 2015;</p><p>Saunderse outros. 2016). As abordagens de tratamento não invasivas utilizadas</p><p>na terapia manipulativa do cotovelo, punho e mão tornam-na uma opção</p><p>atraente para muitos pacientes (Saunderse outros. 2016).</p><p>O objetivo terapêutico das diversas técnicas manipulativas aplicadas ao cotovelo,</p><p>punho e mão é minimizar o desconforto do paciente e, ao mesmo tempo, produzir</p><p>os melhores resultados do tratamento. Muitos tratamentos manipulativos da</p><p>extremidade superior reduzem a inflamação, aliviam a espasticidade, corrigem o</p><p>desalinhamento ósseo, reduzem a sobrecarga de força, promovem a cura rápida e,</p><p>em última análise, resultam no aumento da potência, tenacidade e flexibilidade da</p><p>extremidade superior (Saunders).e outros. 2016).</p><p>Este capítulo servirá como um recurso útil para os terapeutas, que auxiliam</p><p>pacientes</p><p>que apresentam diversas condições patológicas do cotovelo, punho e mão.</p><p>Informações anatômicas sobre as diversas articulações da extremidade superior e</p><p>suas amplitudes de movimento associadas são destacadas para dar aos leitores uma</p><p>visão geral de alto nível da mobilidade normal do membro superior. Lesões comuns</p><p>do cotovelo, punho e mão, juntamente com testes especiais para detecção de</p><p>condições patológicas do membro superior, também são descritas. O capítulo</p><p>também inclui uma seção sobre sintomas de alerta para ajudar os terapeutas a</p><p>diagnosticar precocemente patologias potencialmente graves e evitar efeitos</p><p>adversos do tratamento.</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Articulação do cotovelo • Uma sinovial complexa</p><p>junta de dobradiça</p><p>• Formado entre o</p><p>extremidade distal</p><p>do úmero no</p><p>braço e as extremidades</p><p>proximais do</p><p>• Permite flexão e</p><p>extensão do antebraço no</p><p>plano sagital em torno do</p><p>eixo coronal</p><p>• Permite a rotação do</p><p>antebraço e do pulso</p><p>Articulações</p><p>A articulação do cotovelo forma uma conexão mecânica entre o ombro e a</p><p>mão (verTabela 7.1). A articulação é uma articulação composta típica, sendo</p><p>formada pela união da extremidade inferior do úmero com as extremidades</p><p>superiores do rádio e da ulna. A articulação consiste, portanto, em três</p><p>articulações que incluem a articulação umeroulnar, a articulação umeroradial</p><p>e a articulação radioulnar. Essas três articulações compartilham uma cápsula</p><p>articular mútua, que é generosa e relaxada, principalmente ventral e</p><p>dorsalmente (OpenStax 2018). A porção umerorradial da articulação do</p><p>cotovelo envolve o capítulo do úmero com a superfície distal deprimida na</p><p>cabeça do rádio. A articulação umerorradial não está envolvida no movimento</p><p>de dobradiça do cotovelo, uma vez que as extremidades dos respectivos ossos</p><p>dificilmente entram em contato durante a flexão. A articulação umeroradial</p><p>está envolvida apenas passivamente no movimento de pivô da articulação</p><p>radioulnar proximal, uma vez que o rádio gira no alvéolo em torno de seu</p><p>longo eixo, e o movimento de pivô real ocorre nas articulações radioulnares</p><p>proximais e distais. As principais funções do cotovelo incluem suporte para o</p><p>antebraço e proporcionar movimentos finos da mão e do punho (Standring</p><p>2016).</p><p>Em contraste, a mão é composta por carpos, metacarpos e falanges. O</p><p>rádio e o ulnar se encontram na mão para formar o pulso. As funções</p><p>destes incluem manuseio de objetos, proporcionando aderência de</p><p>oposição, comunicação e várias outras tarefas na vida diária (Standring</p><p>2016).</p><p>Tabela 7.1. Articulações do cotovelo, punho e mão</p><p>ulnar e rádio no</p><p>antebraço</p><p>• Compreende três</p><p>articulações distintas,</p><p>a saber, o</p><p>articulação umeroulnar,</p><p>articulação umeroradial</p><p>e superior</p><p>articulação radioulnar</p><p>• Delimitado por uma única</p><p>cápsula fibrosa que</p><p>circunda todo</p><p>complexo articular</p><p>Humeroulnar/ olécron</p><p>articulação</p><p>• Um modificado</p><p>articulação diartrodial</p><p>• Formado entre o</p><p>junção do</p><p>incisura troclear de</p><p>o ulnar e a</p><p>tróclea do</p><p>ossos do úmero</p><p>• Envolve articulação</p><p>Entre o</p><p>úmero e ulna</p><p>• Permite movimentos de</p><p>flexão, extensão e</p><p>circundução</p><p>Articulação humeroradial • Uma bola e soquete</p><p>articulação</p><p>• Formado onde o</p><p>capítulo do</p><p>articulações umerais</p><p>com a fóvea da</p><p>cabeça do rádio</p><p>• Permite flexão e</p><p>extensão do cotovelo</p><p>com rotação da cabeça</p><p>do rádio no capítulo</p><p>Radioulnar superior</p><p>articulação</p><p>• Uma junta pivotante</p><p>encerrado dentro do</p><p>articular do cotovelo</p><p>tecido</p><p>• Formado por um</p><p>articulação entre</p><p>o chefe do</p><p>raio e radial</p><p>entalhe do ulnar</p><p>• Responsável pela pronação</p><p>e supinação do antebraço</p><p>Articulação radiocárpica • Uma sinovial elipsóide</p><p>articulação</p><p>• Ajuda na estabilidade do pulso</p><p>• Formado pelo</p><p>fileira proximal do</p><p>osso do carpo, exceto</p><p>o pisiforme,</p><p>proximalmente pela</p><p>extremidade</p><p>distal do rádio e</p><p>disco articular</p><p>• Permite que o pulso se mova ao</p><p>longo de dois eixos</p><p>• Suporta flexão,</p><p>extensão, adução e</p><p>abdução do punho</p><p>Articulações intercarpais • Articulações sinoviais</p><p>• Articulações de formulário</p><p>Entre o</p><p>carpo individual</p><p>ossos</p><p>• Subdividido em</p><p>três conjuntos de</p><p>articulações: articulações</p><p>da fileira proximal e da</p><p>fileira distal e</p><p>articulações entre estas</p><p>dois</p><p>• Ossos do carpo unidos</p><p>com anterior,</p><p>posterior e</p><p>interósseo</p><p>ligamentos</p><p>• Contribuir para a mobilidade</p><p>total do pulso</p><p>Articulação mediocárpica • Uma articulação sinovial</p><p>• Formado por oito</p><p>ossos do carpo para</p><p>faça o carpo</p><p>• Também formado</p><p>Entre o</p><p>proximal e distal</p><p>fileiras do carpo</p><p>• Composto por um</p><p>extenso e</p><p>cavidade articular irregular</p><p>• Permite aumento de</p><p>movimentos na articulação do</p><p>punho</p><p>• Os movimentos incluem</p><p>flexão, extensão,</p><p>abdução e adução do</p><p>punho</p><p>Carpometacarpal</p><p>articulações</p><p>• Articulações sinoviais</p><p>formado entre o</p><p>fileira distal dos</p><p>ossos do carpo e</p><p>fileira proximal de cinco</p><p>ossos metacarpais</p><p>• Permitir flexão e</p><p>extensão no plano da</p><p>palma da mão, abdução e</p><p>adução em um plano</p><p>perpendicular à palma,</p><p>circundução e oposição</p><p>• Reforçado por três</p><p>ligamentos principais</p><p>incluindo o</p><p>oblíquo anterior, primeiro</p><p>intermetacarpo e</p><p>oblíquo posterior</p><p>ligamentos</p><p>Articulações intermetacarpais • Articulações sinoviais planas</p><p>• Formado entre o</p><p>bases do 2º ao 5º</p><p>metacarpo</p><p>ossos</p><p>• Contém um fibroso</p><p>cápsula que dá</p><p>eles estabilidade</p><p>• Fortalecido por um</p><p>grupo de ligamentos,</p><p>incluindo a dorsal,</p><p>palmar e</p><p>interósseo</p><p>metacarpo</p><p>ligamentos</p><p>• Permitir leve deslizamento</p><p>movimentos</p><p>• Permita alguma</p><p>flexoextensão e adjunção</p><p>rotação</p><p>Metacarpofalângica</p><p>articulações</p><p>• Articulações condilóides</p><p>• Conecte a distal</p><p>cabeça dos metacarpos</p><p>para a região proximal</p><p>falanges do</p><p>dedos</p><p>• Apoiado por</p><p>vários ligamentos,</p><p>incluindo o palmar</p><p>e garantia</p><p>• Permitir o movimento dos</p><p>dedos em diferentes</p><p>direções incluindo</p><p>flexo-extensão,</p><p>abdução-adução e</p><p>circundução</p><p>Articulações interfalângicas • Articulações de dobradiça uniaxiais</p><p>• Formado entre o</p><p>falanges do</p><p>dedos</p><p>• Conecte as cabeças</p><p>das falanges até as</p><p>bases da próxima</p><p>porção distal</p><p>falanges</p><p>• Subdividido em dois</p><p>conjuntos de articulações:</p><p>• Permitir flexão e</p><p>movimentos de extensão</p><p>próximo</p><p>interfalângica</p><p>articulações e distais</p><p>interfalângica</p><p>articulações</p><p>• Os ligamentos incluem</p><p>palmar e</p><p>ligamentos colaterais</p><p>que proporcionam estabilidade</p><p>Fontes: OpenStax (2018); Standing (2016)</p><p>Tipo de movimento Amplitude de movimento</p><p>Flexão 130–154°</p><p>Extensão 6–11°</p><p>Pronação 75–85°</p><p>Supinação 80–104°</p><p>Tipo de movimento Amplitude de movimento</p><p>Flexão 130°</p><p>Extensão 30°</p><p>Pronação 50°</p><p>Supinação 50°</p><p>Amplitude de movimento</p><p>A articulação do cotovelo permite movimentos de flexo-extensão e</p><p>pronação-supinação (verTabelas 7.2e7.3). As atividades diárias são</p><p>permitidas por flexão e extensão mínimas em combinação com pronação e</p><p>supinação consideráveis (Zweruse outros. 2017).</p><p>A articulação do cotovelo é uma dobradiça complexa que envolve três</p><p>articulações separadas que incluem a articulação umeroulnar, a articulação</p><p>umeroradial e a articulação radioulnar (Standring 2016). As três articulações</p><p>compreendem uma única articulação composta e coordenada para permitir</p><p>movimentos como flexão e extensão do braço, bem como supinação e</p><p>pronação do antebraço e punho (Villaseñor-Ovies).e outros. 2012).</p><p>Tabela 7.2. Amplitude normal de movimento da articulação do cotovelo</p><p>Fontes: Souciee outros. (2011); Zweruse outros. (2017)</p><p>Tabela 7.3. Amplitude mínima de movimento do cotovelo para atividades da vida diária</p><p>Fonte: Zweruse outros. (2017)</p><p>A articulação do punho permite o movimento ao longo de dois eixos,</p><p>permitindo assim flexão, extensão, adução e abdução (verTabelas 7.4e7,5). A</p><p>mão também abrange uma incrível amplitude de movimento (vejaTabela 7.6).</p><p>A amplitude de movimento das duas articulações, em conjunto com a</p><p>Tipo de movimento Amplitude de movimento</p><p>Flexão 60–80°</p><p>Extensão 60–75°</p><p>Desvio radial 20–25°</p><p>Desvio ulnar 30–39°</p><p>Unidade de movimento Amplitude de movimento</p><p>Amplitude funcional de movimento nas atividades da vida diária • 45° de flexão</p><p>• 50° de extensão</p><p>• 15° de desvio radial</p><p>• 40° de desvio ulnar</p><p>Amplitude média de movimento nas atividades da vida diária • 50° de flexão</p><p>• 51° de extensão</p><p>• 12° de desvio radial</p><p>• 40° de desvio ulnar</p><p>Nome conjunto Tipo de movimento Média</p><p>Articulação metacarpofalângica Flexão 90–100°</p><p>Extensão 20–45°</p><p>Articulação interfalângica proximal Flexão 90–120°</p><p>Extensão 0°</p><p>Articulação interfalângica distal Flexão 70–90°</p><p>Extensão 0°</p><p>Articulação metacarpofalângica (polegar) Flexão 50–60°</p><p>músculos do antebraço, consequentemente permite a realização de diversas</p><p>atividades.</p><p>Tabela 7.4. Amplitude normal de movimento do pulso</p><p>Fonte: Norkin e White (2017)</p><p>Tabela 7.5. Amplitude de movimento funcional e média do punho nas atividades de</p><p>vida diária</p><p>Fontes: Brigstockee outros. (2013); Nelsone outros. (1994)</p><p>Tabela 7.6. Amplitude normal de movimento das articulações dos dedos</p><p>Tabela 7.6. Amplitude normal de movimento das articulações dos ded os</p><p>Nome conjunto Tipo de movimento Média</p><p>Extensão 14–23°</p><p>Articulação interfalângica (polegar) Flexão 67–80°</p><p>Articulação carpometacarpal (polegar) Flexão 15–45°</p><p>Extensão 0–20°</p><p>Rapto 50–70°</p><p>Fonte: Norkin e White (2017)</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Luxação</p><p>da radial</p><p>cabeça ou</p><p>cotovelo puxado</p><p>• 50.000</p><p>casos</p><p>anualmente</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• 6–13 casos</p><p>por 100.000</p><p>pessoas</p><p>(EUA)</p><p>• Uma lesão na extremidade superior</p><p>• Devido a uma força de tração na articulação do</p><p>cotovelo estendida e no antebraço pronado</p><p>• Resulta em subluxação da cabeça do rádio ou</p><p>aprisionamento do ligamento anular do rádio na</p><p>articulação umeroradial em crianças menores de 5</p><p>anos</p><p>• Tem leve predominância em meninas e na</p><p>mão esquerda</p><p>Lateral • 4–7 casos • Uma lesão por uso excessivo do extensor do punho</p><p>Lesões comuns</p><p>Lesões nos membros superiores são comuns a todas as faixas etárias de ambos</p><p>os sexos. As lesões incluem danos traumáticos e crônicos do tipo excesso de uso,</p><p>enquanto outros dependem de demandas ocupacionais específicas. Quedas,</p><p>acidentes automobilísticos, atividades violentas, acidentes esportivos ou traumas</p><p>penetrantes também são causas de lesões graves no cotovelo, punho e mão</p><p>(Dinese outros. 2015). Tais lesões podem levar a incapacidades substanciais e</p><p>afetar negativamente as atividades regulares da vida. As lesões podem danificar</p><p>os tecidos ósseos e moles e podem exigir cirurgia, afetando assim o retorno ao</p><p>serviço e a prontidão para o trabalho de pessoas em diversas ocupações, como</p><p>as militares e as indústrias mecânicas (Blackwelle outros. 2014) Uma lesão</p><p>comum inclui a síndrome do túnel do carpo e esta é mais frequentemente</p><p>tratada cirurgicamente (verTabela 7.7).</p><p>As condições comumente encontradas na extremidade superior</p><p>incluem lesão do manguito rotador, impacto interno, rupturas labrais</p><p>superiores e epicondilite do cotovelo (Dinese outros. 2015). Essas lesões</p><p>são comuns em esportes como tênis, squash e badminton, que envolvem</p><p>movimentos acima da cabeça. O maior número de lesões é observado no</p><p>punho (15,2% de todas as lesões nos membros superiores) e nos dedos da</p><p>mão (38,4% de todas as lesões) (Bachoura, Ferikes e Lubahn 2017; Ootes,</p><p>Lambers e Ring 2012).</p><p>Tabela 7.7. Lesões comuns do cotovelo, punho e mão</p><p>epicondilite por 1000</p><p>pessoas</p><p>anualmente</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• 2,98 por</p><p>1000</p><p>pessoa-</p><p>anos (EUA)</p><p>musculatura, ou seja, extensor radial curto do</p><p>carpo</p><p>• Devido ao esforço repetitivo de tarefas e</p><p>atividades que envolvem preensão com carga e</p><p>repetida, extensão do punho, desvio radial e/ou</p><p>supinação do antebraço</p><p>• Comum em pessoas acima de 40 anos</p><p>• O epicôndilo lateral do úmero fica</p><p>dolorido e sensível</p><p>• Com inflamação aguda ou crônica e</p><p>microruptura de fibras nos tendões</p><p>extensores</p><p>Olécrano</p><p>bursite</p><p>• Não reportado • Inflamação da bursa</p><p>• Devido a trauma, pressão prolongada,</p><p>infecção, levando a sangramento dentro da</p><p>bursa e liberação de mediadores</p><p>inflamatórios</p><p>• Dor, inchaço e vermelhidão perto do</p><p>processo do olécrano</p><p>• Afeta homens entre 30 e 60 anos</p><p>Osso do pulso</p><p>fratura</p><p>(escafóide)</p><p>• 12,4 pol.</p><p>100.000</p><p>pessoas</p><p>anualmente</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• 20.000</p><p>indivíduos</p><p>anualmente</p><p>(EUA)</p><p>• Fratura do osso do carpo</p><p>• Comum em esportes que envolvem lesões de alto</p><p>impacto</p><p>• Predominante em homens</p><p>• Devido a quedas com a mão estendida, lesão</p><p>atlética ou acidente com veículo motorizado</p><p>• Caracterizada por dor e sensibilidade na</p><p>área logo abaixo da base do polegar</p><p>Dedo em martelo • 1–2% do</p><p>adulto</p><p>população</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• 5,6% de todos</p><p>tendinoso</p><p>lesões em</p><p>a mão</p><p>e pulso</p><p>(EUA)</p><p>• Lesão traumática da zona I do tendão</p><p>extensor com ruptura do tendão ou</p><p>evulsão óssea na base da falange distal</p><p>• Comum em homens jovens</p><p>• Geralmente ocorre quando uma carga axial é</p><p>aplicada a uma ponta reta do dedo, seguida por</p><p>hiperflexão ou hiperextensão extrema da</p><p>articulação interfalângica distal.</p><p>• Caracterizada por sensibilidade, dor, inchaço e</p><p>incapacidade de endireitar a ponta do dedo,</p><p>redução da destreza, diminuição da força de</p><p>pinça e capacidade de preensão</p><p>De Quervain•</p><p>síndrome</p><p>2,8 por 1000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(mulheres)</p><p>(EUA)</p><p>• 0,6 por 1000</p><p>pessoa-</p><p>anos (homens)</p><p>(EUA)</p><p>• Uma condição que afeta os tendões do</p><p>polegar</p><p>• Devido ao movimento repetitivo da mão e do pulso</p><p>• Predominante em mulheres de meia idade</p><p>• Os sintomas incluem dificuldade para</p><p>segurar, dor e sensibilidade em certos</p><p>movimentos do punho e dor perto da base do</p><p>polegar.</p><p>• Pico de prevalência entre pessoas na faixa dos 40 e</p><p>50 anos</p><p>Carpal</p><p>túnel</p><p>síndrome</p><p>• 27,68 por</p><p>10.000</p><p>pessoas por</p><p>ano (Reino Unido)</p><p>• 1,5–3,5 por</p><p>1000</p><p>pessoa-</p><p>anos (EUA)</p><p>• Aprisionamento mais comum</p><p>mononeuropatia</p><p>• Caracterizada pela compressão do nervo</p><p>mediano à medida que ele passa através</p><p>do túnel fibroósseo abaixo do retináculo</p><p>flexor.</p><p>• Devido a movimentos fortes ou repetitivos das</p><p>mãos e punhos</p><p>• Prevalente em mulheres obesas de meia-idade (faixa</p><p>etária de 30 a 60 anos)</p><p>• Grupos propensos podem ter mixedema,</p><p>acromegalia, gravidez, obesidade,</p><p>artrite reumatóide, amiloidose primária ou</p><p>gota tofácea</p><p>• Os sintomas incluem dormência,</p><p>formigamento, dor e fraqueza na palma da</p><p>mão e nos dedos</p><p>Fontes: Alla, Deal e Dempsey (2014); Bachourae outros. (2017); Becker,</p><p>McCormick e Renfrew (2008); Blackwelle outros. (2014); Burtone outros. (2018); Dalyet</p><p>tudo. (2018); Jantare outros. (2015); Garala, Taub e Dias (2016); Gobbie outros. (2017);</p><p>Halstead e Bernhardt (2017); Heydarie outros. (2018); Iriee outros. (2014); Robertoet</p><p>tudo. (2018); Salazar Boteroe outros. (2016); Lixadeirase outros. (2015); Viteloe outros. (2014);</p><p>Wolf, Mountcastle e Owens (2009); Loboe outros. (2010)</p><p>Doença sinais e sintomas</p><p>Síndrome compartimental • História de trauma contuso, lesão por esmagamento ou cirurgia</p><p>• Dor e tensão contínuas no antebraço</p><p>• Dor que aumenta com o alongamento dos músculos</p><p>afetados</p><p>• O compartimento envolvido parece sensível e</p><p>tenso ao exame físico</p><p>• Pulso enfraquecido e recarga capilar prolongada</p><p>• Parestesia (sensação de formigamento ou</p><p>alfinetes e agulhas), paresia e déficits sensoriais</p><p>Fratura de Colles • Queda recente sobre o braço estendido com extensão</p><p>do punho de alto impacto</p><p>• Dor ao tentar estender o pulso</p><p>• Homem jovem ou mulher mais velha</p><p>• Inflamação do pulso</p><p>• Pulso mantido em posição neutra</p><p>Fratura da cabeça radial • Queda recente sobre um braço estendido</p><p>• Sensibilidade da cabeça radial</p><p>• Derrame articular do cotovelo (o braço afetado é mantido</p><p>em uma posição solta)</p><p>• Amplitude de movimento ativa de supinação e</p><p>pronação restrita ou excruciante</p><p>Fenômeno de Raynaud • Uma história familiar do fenômeno</p><p>• Mulher em terapia com estrogênio</p><p>• Exposição ao frio extremo e lesão associada por</p><p>congelamento</p><p>• Doença vascular do colágeno subjacente</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>Os sintomas de alerta ajudam na detecção precoce de pacientes com</p><p>patologias potencialmente graves (verTabela 7.8). Quando um sintoma de</p><p>alerta é identificado, o terapeuta deve usar um raciocínio clínico sólido e</p><p>ter muita cautela para minimizar o risco de resultados adversos do</p><p>tratamento (OMS 2005).</p><p>Tabela 7.8. Sinais</p><p>de alerta para patologia grave no cotovelo, punho e mão</p><p>• Eritema hiperêmico e/ou cianose dos dedos</p><p>• Tomar medicamentos que promovem vasoconstrição (por</p><p>exemplo, bloqueadores B, anfetaminas, descongestionantes,</p><p>cafeína)</p><p>Necrose avascular • Dor de início lento, com rigidez no braço</p><p>• História de abuso de álcool e esteróides orais</p><p>• História de tratamento de câncer (especialmente</p><p>quimioterapia)</p><p>Simpático reflexo</p><p>distrofia ou complexo</p><p>síndrome de dor regional</p><p>• História de trauma ou tratamento cirúrgico</p><p>• Dor intensa em queimação/dor desproporcional ao</p><p>estímulo</p><p>• Dor não controlada com analgésicos comuns</p><p>• Evidência de secundário</p><p>hiperalgesia/hipersensibilidade</p><p>• A área afetada parece inflamada e com uma grande</p><p>diferença de temperatura entre os membros envolvidos e</p><p>não envolvidos</p><p>Luxação semilunar ou</p><p>fratura</p><p>• Dor na área do punho, especialmente nas extremidades da extensão</p><p>do punho</p><p>• História de queda com a mão estendida ou</p><p>lesão de dorsiflexão da mão</p><p>• Dor intensa ao segurar coisas ou mover o</p><p>pulso</p><p>• Diminuição da força de preensão e/ou dor ao agarrar</p><p>objetos</p><p>Fratura do escafoide • História de cair com a mão estendida</p><p>• Prevalente em homens (15–30 anos) e mulheres</p><p>com osteoporose</p><p>• Inflamação e/ou hematomas no pulso</p><p>• Dor com ou sem inchaço ou hematomas na base do</p><p>polegar</p><p>• Ternura sobre o tubérculo do escafoide</p><p>• Dor intensificada ao agarrar objetos</p><p>• Limitações de movimento do pulso ou polegar</p><p>Tendão flexor longo</p><p>ruptura</p><p>• Lesão no lado palmar da mão</p><p>• Limitações sensoriais da região da ponta dos dedos</p><p>• Contração flexora vigorosa</p><p>• Lacerações na área do tendão</p><p>• Perda da articulação interfalângica distal (DIP) isolada ou da</p><p>flexão da articulação interfalângica proximal (PIP) (ativa)</p><p>• Contração flexora vigorosa</p><p>• Possível defeito palpável no músculo afetado</p><p>Melanoma • História de malignidade</p><p>• Mulher com menos de 40 anos ou homem com mais de 40 anos</p><p>• Pele clara</p><p>• História de queimaduras solares</p><p>• Lesão assimétrica/de formato irregular com bordas</p><p>entalhadas</p><p>• Deformidade inexplicável, massa ou inchaço</p><p>com cor irregular e diâmetro >6mm</p><p>• Perda de peso repentina e não planejada</p><p>• Extrema exaustão</p><p>• Febre baixa constante ou intermitente</p><p>Infecção espacial da</p><p>mão</p><p>• Febre elevada, calafrios e mal-estar geral</p><p>• História recente de infecção (por exemplo, infecção do trato</p><p>urinário ou da pele)</p><p>• História recente de lacerações, hematomas ou</p><p>perfurações (mordida humana ou animal)</p><p>• Falta de apetite</p><p>• Sinais cardinais de Kanavel (flexão dos dedos, inchaço</p><p>uniforme, sensibilidade da bainha do tendão envolvida,</p><p>dor excruciante na tentativa de hiperextensão)</p><p>Fontes: Boissonnault (2005); Godges (sem data); Mabvuuree outros. (2012); Prasarn</p><p>e Ouellette (2011); Saunderse outros. (2016); Skirvene outros. (2011)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Adução/</p><p>varo</p><p>Teste de stress</p><p>O paciente senta</p><p>com seus</p><p>cotovelo ligeiramente</p><p>flexão. Enquanto</p><p>estabilizando o</p><p>braço</p><p>medialmente com</p><p>por um lado, o</p><p>terapeuta</p><p>aduz o</p><p>pacientes</p><p>antebraço no</p><p>articulação do cotovelo,</p><p>criando varo</p><p>estresse para o</p><p>lateral</p><p>garantia</p><p>ligamento</p><p>• Dor lateral</p><p>com ou sem</p><p>um aumento em</p><p>frouxidão quando</p><p>comparado com</p><p>o não envolvido</p><p>cotovelo</p><p>✓ Lateral</p><p>garantia</p><p>ligamento</p><p>lesão (varo</p><p>instabilidade)</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Valgo</p><p>Teste de stress</p><p>O sentado</p><p>cotovelo do paciente</p><p>é colocado em 20–</p><p>30° de</p><p>flexão. O</p><p>terapeuta</p><p>Assegura que</p><p>os pacientes</p><p>• Sem fim firme</p><p>o ponto é</p><p>palpado</p><p>• Reprodução</p><p>do paciente</p><p>dor</p><p>✓ Medial</p><p>garantia</p><p>ligamento</p><p>instabilidade</p><p>Especificidade:</p><p>0,60</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,66</p><p>antebraço é</p><p>supinado</p><p>antes de aplicar</p><p>Testes especiais</p><p>Tabela 7.9não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 7.9. Testes especiais para disfunções no cotovelo, punho e mão</p><p>estresse em valgo</p><p>até o cotovelo</p><p>tênis</p><p>sinal de cotovelo/</p><p>Thomson</p><p>teste</p><p>A posição</p><p>paciente é</p><p>instruído a</p><p>faça um punho</p><p>enquanto</p><p>estendendo o</p><p>cotovelo. O</p><p>terapeuta</p><p>deve garantir</p><p>os pacientes</p><p>a mão está dentro</p><p>pouco</p><p>dorsiflexão</p><p>antes</p><p>imobilizando</p><p>o pulso dorsal</p><p>com uma mão</p><p>e agarrando</p><p>o punho com a</p><p>outra mão</p><p>O paciente</p><p>então estende</p><p>o punho deles</p><p>contra o</p><p>terapeuta</p><p>resistência. O</p><p>última etapa pode</p><p>também seja</p><p>alcançado com</p><p>o terapeuta</p><p>pressionando o</p><p>punho dorsiflexionado</p><p>em flexão</p><p>contra o</p><p>pacientes</p><p>resistência</p><p>• Dor intensa</p><p>sobre a lateral</p><p>epicôndilo e</p><p>extensor lateral</p><p>compartimento</p><p>✓ Lateral</p><p>epicondilite</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Sinal de Tinel</p><p>teste</p><p>Cotovelo: Com</p><p>o paciente</p><p>sentado, o</p><p>terapeuta</p><p>agarra o</p><p>braço superior e</p><p>bate suavemente</p><p>• Dor depois</p><p>batidas suaves</p><p>do ulnar</p><p>sulco nervoso</p><p>• Parestesia</p><p>distalmente ao</p><p>ponto de</p><p>✓ Cotovelo:</p><p>Túnel cubital</p><p>síndrome;</p><p>nervo ulnar</p><p>compressão</p><p>neuropatia</p><p>Cotovelo</p><p>Especificidade:</p><p>0,98</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,70</p><p>Pulso</p><p>o nervo ulnar</p><p>sulco com um</p><p>martelo de reflexo</p><p>Pulso: O</p><p>terapeuta</p><p>um pouco</p><p>dorsiflexiona o</p><p>mão do paciente</p><p>com o</p><p>dorso do</p><p>pulso apoiado</p><p>uma almofada em</p><p>a mesa. O</p><p>terapeuta, usando</p><p>um reflexo</p><p>martelo ou um</p><p>dedo indicador,</p><p>bate suavemente no</p><p>nervo mediano</p><p>no pulso</p><p>vinco</p><p>pressão e</p><p>dor irradiando</p><p>na mão</p><p>✓ Pulso: Mediano</p><p>lesão nervosa:</p><p>tenossinovite;</p><p>túnel do carpo</p><p>síndrome</p><p>Especificidade:</p><p>0,77</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,50</p><p>Teste Phalen</p><p>(pulso</p><p>flexão</p><p>sinal)</p><p>O paciente</p><p>deixa cair o seu</p><p>mãos em</p><p>flexão palmar</p><p>enquanto pressiona</p><p>o dorso de</p><p>as mãos. O</p><p>paciente segura</p><p>a posição para</p><p>1–2 minutos</p><p>Pressionando o</p><p>dorso do</p><p>mãos fariam</p><p>aumentar o carpo</p><p>túnel</p><p>pressão</p><p>• Intenso</p><p>parestesia em</p><p>a área</p><p>inervado por</p><p>a mediana</p><p>nervo</p><p>✓ Nervo mediano</p><p>dano</p><p>✓ Túnel do carpo</p><p>síndrome</p><p>✓ Tenossinovite</p><p>✓ Pronador</p><p>síndrome</p><p>Especificidade:</p><p>0,73</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,68</p><p>Murphy's</p><p>teste</p><p>O paciente é</p><p>instruído a</p><p>feche o punho e</p><p>o terapeuta</p><p>observa o</p><p>posição do</p><p>3º metacarpo</p><p>• 3º metacarpo</p><p>nível com o</p><p>2º e 4º</p><p>metacarpos</p><p>✓ Lunar</p><p>luxação</p><p>Especificidade:</p><p>0,54</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,49</p><p>Flexor</p><p>digitorum</p><p>superficial flex</p><p>teste</p><p>O paciente é</p><p>instruído a</p><p>iona o</p><p>próximo</p><p>interfalângica</p><p>articulação do</p><p>dedo afetado.</p><p>O terapeuta</p><p>mantém o</p><p>outros dedos dentro</p><p>extensão</p><p>• Falta de</p><p>próximo</p><p>interfalângica</p><p>flexão articular</p><p>✓ Flexor</p><p>digitorum</p><p>superficial</p><p>tendão não</p><p>mais intacto</p><p>✓ Tenossinovite</p><p>(apenas quando</p><p>dor é</p><p>presente)</p><p>Especificidade:</p><p>0,72</p><p>Sensibilidade:</p><p>1,0</p><p>Flexor</p><p>digitorum</p><p>profundo</p><p>teste ou</p><p>suéter/</p><p>camisa</p><p>sinal de dedo</p><p>O terapeuta</p><p>coloca seu</p><p>índice e</p><p>dedos do meio</p><p>no voo</p><p>aspectos do</p><p>pacientes</p><p>dedo envolvido,</p><p>mantendo o</p><p>próximo</p><p>interfalângica</p><p>junta em</p><p>extensão. O</p><p>paciente é então</p><p>instruído a</p><p>flexionar a distal</p><p>interfalângica</p><p>articulação</p><p>• Dificuldade em</p><p>flexionando o</p><p>distal</p><p>interfalângica</p><p>articulação</p><p>✓ Flexor rasgado</p><p>digitorum</p><p>profundo</p><p>tendão</p><p>✓ Tenossinovite</p><p>(apenas quando</p><p>dor é</p><p>presente)</p><p>Não</p><p>relatado</p><p>Allen</p><p>teste/punho</p><p>teste de fechamento</p><p>O sentado</p><p>paciente é</p><p>instruído a</p><p>levante o braço</p><p>acima de</p><p>horizontal</p><p>avião. O</p><p>terapeuta, enquanto</p><p>segurando o</p><p>pulso do paciente,</p><p>aplica o dedo</p><p>pressão para</p><p>comprimir o</p><p>radial e</p><p>artérias ulnares</p><p>• Recessão lenta✓</p><p>de isquêmico</p><p>mudanças no</p><p>mão</p><p>Especificidade com</p><p>radial ou ulnar</p><p>artéria</p><p>prometida:</p><p>0,97</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,73</p><p>O paciente é</p><p>então instruído</p><p>apertar um</p><p>punho apertado por</p><p>1 minuto para</p><p>espremer</p><p>sangue venoso</p><p>fora da mão</p><p>através do</p><p>veias posteriores.</p><p>Quando chegar a hora</p><p>expirou, o</p><p>paciente abaixa</p><p>o braço e</p><p>relaxa o</p><p>agora mão pálida.</p><p>O terapeuta</p><p>lançamentos</p><p>compressão</p><p>uma artéria por</p><p>tempo, enquanto</p><p>observando o</p><p>cor do</p><p>mão e</p><p>dedos</p><p>Fontes: Buckup e Buckup (2016); Dhatt e Prabhakar (2019); Karbach e Elfar (2017);</p><p>Magee (2014); Pandeye outros. (2014); Fisioterapeutas (sem data); Valdés-Florese</p><p>outros. (2019); Wald, Mendoza e Mihm (2019); Zweruse outros. (2018)</p><p>Referências</p><p>Alla, SR, Deal, ND e Dempsey, IJ (2014) 'Conceitos atuais: dedo em martelo.'</p><p>Mão 9(2), 138–144. doi:10.1007/s11552-014-9609-y</p><p>Bachoura, A., Ferikes, AJ e Lubahn, JD (2017) 'Uma revisão do dedo em martelo e</p><p>lesões nos dedos da camisa no atleta.'Avaliações atuais em medicina musculoesquelética</p><p>10(1), 1–9. doi:10.1007/s12178-017-9395-6</p><p>Becker, GE, McCormick, FM e Renfrew, MJ (2008) 'Métodos de leite</p><p>expressão para mulheres lactantes.Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas.</p><p>doi:10.1002/14651858.CD006170.pub2</p><p>Blackwell, JR, Hay, BA, Bolt, AM e Hay, SM (2014) 'Bursite do olécrano: A</p><p>visão sistemática.'Ombro e Cotovelo 6(3), 182–190.</p><p>doi:10.1177/1758573214532787</p><p>Boissonnault, WG (2005)Atenção Primária ao Fisioterapeuta. 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usando o polegar, aplique-o como ponto de apoio atrás da</p><p>cabeça do rádio, garantindo a retirada da folga do tecido.</p><p>• Com a outra mão, segure a parte interna do pulso do paciente e</p><p>pronate.</p><p>• O movimento é 50/50 entre a mão esquerda e a direita; ao flexionar o</p><p>cotovelo, você adicionará pronação para trazer a cabeça do rádio mais</p><p>lateralmente.</p><p>• Engate a barreira e realize a manipulação aplicando um impulso</p><p>curto em direção à articulação glenoumeral.</p><p>Cabeça radial – assentada com contato pisiforme</p><p>• Fique do lado do braço a ser manipulado.</p><p>• Fique com uma postura assimétrica.</p><p>• Supinar o cotovelo e localizar e palpar a face medial da cabeça do</p><p>rádio; usando seu pisiforme, aplique-o como ponto de apoio atrás</p><p>da cabeça do rádio, garantindo a retirada da folga do tecido.</p><p>• Com a outra mão, segure a parte interna do pulso do paciente e</p><p>pronate.</p><p>• O movimento é 50/50 entre a mão esquerda e a direita; ao flexionar o</p><p>cotovelo, você adicionará pronação para trazer a cabeça do rádio mais</p><p>lateralmente.</p><p>• Engate a barreira e realize a manipulação aplicando um impulso</p><p>curto em direção à articulação glenoumeral.</p><p>Cabeça radial – assentada com contato pisiforme</p><p>• A técnica também pode ser aplicada em decúbito dorsal, sentado ou deitado.</p><p>• Fique do lado do braço a ser manipulado.</p><p>• Fique com uma postura assimétrica.</p><p>• Localize e palpe a face lateral da cabeça do rádio.</p><p>• Com a outra mão, segure o pulso do paciente e prone o</p><p>antebraço a 45° (de forma que o polegar fique agora voltado</p><p>para baixo); faça com que o paciente se afaste de você, o que</p><p>aumentará a leve tração da articulação e ajudará a eliminar a</p><p>tensão do tecido.</p><p>• Engate a barreira e realize a manipulação pronando o antebraço,</p><p>flexionando o punho e estendendo totalmente o cotovelo enquanto</p><p>aplicando pressão na cabeça radial, movendo-a obliquamente.</p><p>Manipulação da cabeça radial em decúbito ventral</p><p>• O paciente está propenso.</p><p>• Fique do lado do braço a ser manipulado.</p><p>• Fique com uma postura assimétrica.</p><p>• Localize e palpe a face lateral da cabeça do rádio e tracione o</p><p>cotovelo.</p><p>• Com a outra mão, segure o pulso do paciente e prone o</p><p>antebraço a 45° (de forma que o polegar fique agora voltado</p><p>para baixo).</p><p>• Engate a barreira e realize a manipulação pronando o antebraço,</p><p>flexionando o punho e estendendo totalmente o cotovelo enquanto</p><p>aplica pressão na cabeça do rádio, movimentando-a obliquamente.</p><p>Distração do eixo longo sentado da articulação umeroradial</p><p>• O paciente deve estar sentado.</p><p>• Fique do lado do braço a ser manipulado, com o cotovelo</p><p>levemente flexionado.</p><p>• Fique com uma postura assimétrica.</p><p>• Segure o antebraço distal e com a mão de contato use um</p><p>contato de rede sobre o úmero distal.</p><p>• Adicione uma leve tração com a mão estabilizadora; a mão de contato empurra em</p><p>um ângulo oblíquo em relação à articulação umeroradial.</p><p>Manipulação da cabeça radial no eixo longo usando um</p><p>fulcro</p><p>• O paciente deve estar em decúbito dorsal.</p><p>• Fique do lado do braço a ser manipulado; contatando o cotovelo, um</p><p>ponto de apoio deve ser colocado abaixo do epicôndilo medial,</p><p>conforme mostrado.</p><p>• Fique em pé com uma postura assimétrica, estabilizando o</p><p>ombro do lado afetado com uma mão enquanto toca o cotovelo</p><p>do lado afetado com a outra mão.</p><p>• Adicione uma leve pronação do punho para arredondar a cabeça do rádio.</p><p>• Comece a aumentar a pressão no ombro e no pulso igualmente.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar e aplique um impulso</p><p>50/50 entre a mão esquerda e a direita, abrindo a face lateral da</p><p>cabeça do rádio.</p><p>Prono, posterior à articulação ulnar do úmero anterior</p><p>• O paciente deve estar de bruços.</p><p>• Fique do lado do braço a ser manipulado.</p><p>• Com o braço estendido, a mão de contato usa um contato tenar</p><p>hipotenar sobre o olécrano.</p><p>• Adicione uma leve pronação do pulso para trazer o lado palmar voltado</p><p>para cima.</p><p>• Comece a aumentar a pressão no olécrano.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar e aplicar um impulso de impulso curto,</p><p>de posterior para anterior.</p><p>Sentado, posterior à articulação ulnar do úmero anterior</p><p>• O paciente deve estar sentado.</p><p>• Fique ao lado da articulação alvo.</p><p>• Apoie o epicôndilo medial e lateral do úmero com um contato</p><p>tenar hipotenar.</p><p>• A outra mão segura o pulso do paciente.</p><p>• A manipulação é gerada pela mão direita estendendo o cotovelo</p><p>através do punho e movendo simultaneamente a mão dominante</p><p>superiormente, pressionando os côndilos mediais e laterais do</p><p>úmero.</p><p>Supino, abertura medial a lateral da</p><p>articulação umeroulnar</p><p>• O paciente deve estar em decúbito dorsal.</p><p>• Abduza o cotovelo para permitir que você entre no espaço em contato com a</p><p>face medial da articulação do cotovelo.</p><p>• Fique na face medial da articulação alvo.</p><p>• Estabilize o antebraço do paciente contra o seu corpo, usando a parte</p><p>externa do quadril para apoiá-lo.</p><p>• A mão de contato fica na face medial do cotovelo, com o polegar</p><p>posicionado sobre a linha articular.</p><p>• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, você forçará o cotovelo medialmente</p><p>para lateralmente.</p><p>• Um impulso curto é introduzido na face medial do cotovelo para</p><p>abrir a face lateral.</p><p>Supino, abertura lateral a medial da</p><p>articulação umeroulnar</p><p>• O paciente deve estar em decúbito dorsal.</p><p>• Abduza o cotovelo em pé na face lateral.</p><p>• Estabilize o antebraço do paciente contra o seu corpo, usando a parte</p><p>externa do quadril para apoiá-lo.</p><p>• A mão de contato fica na face lateral do cotovelo, com o polegar</p><p>posicionado sobre a linha</p><p>articular.</p><p>• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, estresse o cotovelo de lateral para</p><p>medial.</p><p>• Um impulso curto é introduzido na face lateral do cotovelo para</p><p>abrir a face medial.</p><p>Sentado, abertura lateral a medial da</p><p>articulação umeroulnar</p><p>• O paciente deve estar sentado e inclinado.</p><p>• Abduza o cotovelo para permitir que você entre no espaço em contato com a</p><p>face medial da articulação do cotovelo.</p><p>• Estabilize o antebraço do paciente contra o seu corpo, usando a parte</p><p>externa do quadril para apoiá-lo.</p><p>• A mão de contato fica na face medial do cotovelo, com o polegar</p><p>posicionado sobre a linha articular.</p><p>• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, estresse o cotovelo medialmente para</p><p>lateralmente.</p><p>• Um impulso curto é introduzido na face medial do cotovelo para</p><p>abrir a face lateral.</p><p>Sentado, abertura lateral a medial da</p><p>articulação umeroulnar</p><p>• O paciente deve estar sentado.</p><p>• Abduza o cotovelo em pé na face lateral.</p><p>• Estabilize o antebraço do paciente contra o seu corpo, usando a parte</p><p>externa do quadril para apoiá-lo.</p><p>• A mão de contato fica na face lateral do cotovelo, com o polegar</p><p>posicionado sobre a linha articular.</p><p>• Usando seu corpo para apoiar o cotovelo, estresse o cotovelo de lateral para</p><p>medial.</p><p>• Um impulso curto é introduzido na face lateral do cotovelo para</p><p>abrir a face medial.</p><p>Prono, abertura medial a lateral da</p><p>articulação umeroulnar</p><p>• O paciente deve estar de bruços.</p><p>• Leve o braço do paciente a 90° e, utilizando as pernas, estabilize o antebraço</p><p>entre as pernas logo acima dos joelhos; isso permitirá que você se incline para</p><p>trás para tracionar a articulação do cotovelo.</p><p>• A mão de contato está acima do cotovelo na face medial e a outra</p><p>mão está abaixo da face lateral do cotovelo, com o polegar</p><p>posicionado sobre a linha articular.</p><p>• Usando o corpo para tracionar para trás e a mão de contato medial, pressione a</p><p>articulação do cotovelo, de lateral para medial.</p><p>• Um impulso curto é introduzido no lado medial para abrir a lateral.</p><p>• Adaptação: um contato bilateral abaixo da linha articular do cotovelo permite</p><p>estabilizar o cotovelo. Usando as duas mãos, pressione a articulação do</p><p>cotovelo, realizando um pequeno impulso em direção à lateral.</p><p>Prono, abertura lateral a medial da</p><p>articulação umeroulnar</p><p>• O paciente deve estar de bruços.</p><p>• Leve o braço do paciente a 90° e, utilizando as pernas, estabilize o antebraço</p><p>entre as pernas logo acima dos joelhos; isso permitirá que você se incline para</p><p>trás para tracionar a articulação do cotovelo.</p><p>• A mão de contato está acima do cotovelo na face lateral e a outra</p><p>mão está abaixo da face medial do cotovelo, com o polegar</p><p>posicionado sobre a linha articular.</p><p>• Usando o corpo para tracionar para trás e a mão de contato lateral, pressione a</p><p>articulação do cotovelo, de lateral para medial.</p><p>• Um impulso curto é introduzido no lado lateral para abrir o lado</p><p>medial.</p><p>• Adaptação: um contato bilateral abaixo da linha articular do cotovelo</p><p>permite estabilizar o cotovelo. Usando as duas mãos, pressione a</p><p>articulação do cotovelo, realizando um pequeno impulso em direção medial</p><p>(veja a imagem acima).</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DE PULSO</p><p>Manipulação do polegar/1ª MCP</p><p>1ª manipulação do metacarpo</p><p>• O paciente está em posição reclinada com o terapeuta em pé sobre</p><p>o lado afetado.</p><p>• Com a mão esquerda, segure o polegar do paciente conforme mostrado, utilizando um</p><p>contato pisiforme sobre a articulação.</p><p>• Sua mão direita estabiliza e segura o pulso.</p><p>• Sua mão se fixa no platô entre a primeira articulação metacarpal</p><p>e o trapézio.</p><p>• Use a mão para segurar e tracionar o 1º metacarpo – isso abrirá o</p><p>espaço articular do 1º metacarpo – depois coloque a aplicação</p><p>(manipulando o polegar, como mostrado) sobre a linha articular.</p><p>• Coloque a superfície palmar sobre a outra mão, reforçando a</p><p>superfície posterior da primeira articulação metacarpo-falângica.</p><p>• Você pode estender ligeiramente os braços, criando extensão e tração</p><p>aplicada à extremidade proximal da primeira articulação metacarpal</p><p>do paciente.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira. Aplique uma manipulação</p><p>de tração distraindo a articulação.</p><p>Manipulação do carpo – impulso inferior</p><p>• Com o paciente em decúbito ventral, mova o pulso e tracione para trás</p><p>enquanto segura a mão totalmente pronada do paciente com a mão de</p><p>contato, conforme mostrado.</p><p>• Localize o osso do carpo desejado para manipular e coloque o</p><p>polegar sobre ele; reforce o polegar com o pisiforme da outra</p><p>mão.</p><p>• Flexione e estenda o pulso do paciente com impulso.</p><p>• A manipulação é direcionada para a face palmar da mão à medida</p><p>que você move o punho em extensão.</p><p>Manipulação do carpo – impulso superior</p><p>• Com o paciente em decúbito ventral, mova o punho e tracione para trás enquanto</p><p>segura a mão totalmente supinada do paciente com a mão de contato, conforme</p><p>mostrado.</p><p>• Localize o osso do carpo desejado para manipular e coloque o</p><p>polegar sobre ele; reforce o polegar com o pisiforme da outra</p><p>mão.</p><p>• Flexione e estenda o pulso do paciente com impulso.</p><p>• A manipulação é direcionada para a face palmar da mão à medida</p><p>que você move o punho em flexão.</p><p>Ulnar distal</p><p>• O paciente está em posição reclinada com o terapeuta em pé sobre</p><p>o lado afetado.</p><p>• Com a mão esquerda, segure a ulnar distal do paciente sobre a articulação.</p><p>• Sua mão direita estabiliza e traciona o punho para longe da ulnar</p><p>distal, criando espaço.</p><p>• Sob tração, levante o punho em uma linha superior com a mão direita,</p><p>enquanto a mão esquerda aplica um deslizamento inferior para baixo com a</p><p>mão esquerda.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira. A mão esquerda e a direita</p><p>criam um impulso de cisalhamento, que é aplicado, distraindo a articulação.</p><p>Raio distal</p><p>• O paciente fica em posição reclinada, com o terapeuta</p><p>posicionado sobre o lado afetado.</p><p>• Com a mão esquerda, segure o rádio distal do paciente sobre a articulação.</p><p>• Sua mão direita estabiliza e traciona o punho para longe da ulnar</p><p>distal, criando espaço.</p><p>• Sob tração, abaixe o punho em uma linha inferior com a mão direita,</p><p>enquanto a mão esquerda aplica um deslizamento superior para</p><p>baixo com a mão esquerda.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira. A mão esquerda e a</p><p>direita criam um impulso de cisalhamento, que é aplicado, distraindo a</p><p>articulação.</p><p>8</p><p>A COLUNA LOMBAR</p><p>Introdução</p><p>A manipulação da coluna vertebral é um método de tratamento utilizado</p><p>regularmente por vários profissionais de saúde, incluindo osteopatas,</p><p>quiropráticos e fisioterapeutas, para tratar problemas da coluna lombar (Dorrone</p><p>outros. 2016). Cenários terapêuticos comuns que envolvem o uso de</p><p>manipulação da coluna lombar (LSM) incluem tratamento para dor lombar</p><p>(lombalgia) e hérnia de disco lombar (Hincapiée outros. 2018; Shokrie outros.</p><p>2018; Tudinie outros. 2016). Vale a pena notar que se estima que a lombalgia</p><p>afecte 70-80 por cento de todos os indivíduos em algum momento da sua vida,</p><p>com um fardo económico de mais de 100 mil milhões de dólares anuais nos EUA</p><p>e de mais de 12 mil milhões de libras no Reino Unido (Allegrie outros. 2016;</p><p>Dagenais, Caro e Haldeman 2017; Dorrone outros. 2016; Tudinie outros., 2016).</p><p>Embora existam alguns médicos com reservas sobre o uso do LSM no tratamento</p><p>da lombalgia (Hincapiée outros. 2018), a sua utilidade não pode ser ignorada,</p><p>uma vez que vários estudos demonstraram benefícios positivos e complicações</p><p>muito raras (<1 em 3,7 milhões) decorrentes do tratamento (Olson 2016; Shokrie</p><p>outros. 2018). Nas suas diretrizes, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e</p><p>Cuidados (NICE) (2016) recomenda a manipulação da coluna vertebral</p><p>juntamente com outras formas de terapia manual para o tratamento da</p><p>lombalgia. Tal como acontece com muitas condições patológicas, o terapeuta</p><p>precisa diagnosticar com precisão os</p><p>fatores etiológicos que contribuem para a</p><p>lombalgia antes de realizar o LSM.</p><p>Este capítulo discute as articulações da coluna lombar e sua amplitude</p><p>de movimento, lesões comuns, sinais de alerta importantes e testes</p><p>especiais apropriados para ajudar os terapeutas do LSM a identificar</p><p>patologias graves nesta seção da coluna vertebral.</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Sínfise</p><p>articulações (secundária</p><p>cartilaginoso</p><p>articulações)</p><p>• Articulações entre os corpos</p><p>das vértebras adjacentes</p><p>• Permitir leve</p><p>movimento</p><p>Entre o</p><p>vértebras</p><p>• Fornecer suporte</p><p>durante alta-</p><p>atividades de impacto</p><p>e suporte de carga</p><p>Zigapofisário</p><p>articulações</p><p>(apofisário</p><p>articulações, faceta</p><p>articulações)</p><p>• Articulações sinoviais formadas a</p><p>partir da articulação dos processos</p><p>articulares vertebrais de</p><p>vértebras vizinhas</p><p>• Restringir anterior</p><p>tradução e</p><p>flexão do</p><p>segmento vertebral</p><p>Articulações</p><p>A coluna lombar consiste em cinco vértebras articuladas (L1–L5) (ver Tabela</p><p>8.1) juntamente com os músculos, ligamentos e tendões associados</p><p>(Bogduk e Bogduk 2012; Cooper 2015). Esta região da coluna vertebral é</p><p>delimitada por vértebras torácicas cranialmente e ossos sacrais</p><p>caudalmente. As vértebras lombares são distintamente grandes, não</p><p>possuem facetas costais e forames transversos (Standring 2016;</p><p>Waxenbaum e Futterman 2018). Na região lombar, as dez articulações</p><p>zigapofisárias situam-se no plano sagital, com as facetas articuladas em</p><p>ângulos de 90° e 45° respectivamente com os planos transverso e coronal</p><p>(Hamill, Knutzen e Derrick 2014). As facetas superiores estão voltadas para</p><p>a mediana, enquanto as facetas inferiores são orientadas lateralmente,</p><p>com uma mudança ocorrendo na junção lombossacra, onde a articulação</p><p>facetária 'se move para o plano frontal e a faceta inferior em L5 fica voltada</p><p>para frente' (Hamille outros. 2014, p.251). O ajuste orientacional na junção</p><p>lombossacra evita que a coluna vertebral deslize para frente no sacro</p><p>(Hamille outros. 2014). As vértebras lombares articulam-se para</p><p>proporcionar movimento, ao mesmo tempo que suportam o peso da</p><p>coluna e protegem o tecido neural (Cooper 2015).</p><p>Tabela 8.1. Articulações da coluna lombar</p><p>• Fornecer para planar</p><p>e escancarado</p><p>movimento</p><p>• Facilitar a rotação</p><p>Articulações fibrosas • Essas articulações resultam</p><p>da conexão direta de</p><p>vértebras adjacentes por tecido</p><p>conjuntivo fibroso</p><p>• Eles unem as lâminas,</p><p>transversais e espinhosas</p><p>processos de vértebras lombares</p><p>• Estabilize o</p><p>coluna vertebral</p><p>em posição</p><p>Fontes: Bogduk e Bogduk (2012); Olson (2016); OpenStax (2018); Posição</p><p>(2016); Watson, Paxinos e Kayalioglu (2009)</p><p>Movimento Macho Fêmea</p><p>Máximo (mediana</p><p>de valores)</p><p>Mínimo Máximo (mediana</p><p>de valores)</p><p>Mínimo</p><p>Flexão 73° 40° 68° 40°</p><p>Extensão 29° 7° 28° 6°</p><p>Lateral direita</p><p>flexão</p><p>28° 15° 27° 14°</p><p>Lateral esquerdo</p><p>flexão</p><p>28° 16° 28° 18°</p><p>Eixo direito</p><p>rotação</p><p>7° 7° 8° 8°</p><p>Eixo esquerdo</p><p>rotação</p><p>7° 7° 6° 6°</p><p>Amplitude de movimento</p><p>As articulações da coluna lombar proporcionam compressão axial,</p><p>distração axial, flexão, extensão, rotação axial e flexão lateral (Bogduk e</p><p>Bogduk 2012; Cooper 2015) (verTabela 8.2). Estudos relataram a amplitude</p><p>de movimento ativa da coluna lombar como 52-60° de flexão, 15-37° de</p><p>extensão, 14-26° de flexão lateral (esquerda e direita) e 30° de rotação</p><p>(esquerda e direita) (Hamille outros. 2014; Olson 2016). É importante notar</p><p>que os movimentos da coluna lombar são difíceis de medir clinicamente,</p><p>devido à variação significativa entre as pessoas. Uma série de razões</p><p>também afetam a medição da amplitude de movimento, como idade, sexo,</p><p>composição genética, condição patológica e frouxidão dos ligamentos</p><p>(McKenzie e May 2003) (verTabela 8.3).</p><p>Tabela 8.2. Intervalos medianos máximos e mínimos de movimento da coluna</p><p>lombar em vários indivíduos com uma faixa etária geral de 16 a 90 anos</p><p>Fonte: Trokee outros. (2005)</p><p>Tabela 8.3. Amplitudes de movimento segmentar da coluna lombar</p><p>em homens com idade entre 25 e 36 anos</p><p>Faixa média (medida em graus, com desvios padrão)</p><p>Nível Flexão</p><p>(avançar</p><p>flexão)</p><p>Extensão</p><p>(para trás</p><p>flexão)</p><p>Flexão e</p><p>extensão</p><p>Lateral</p><p>flexão</p><p>Axial</p><p>rotação</p><p>Esquerda Certo Esquerda direita</p><p>L1–</p><p>L2</p><p>8° (5°) 5° (2°) 13° (5°) 5° 6° 1° 1°</p><p>L2–</p><p>L3</p><p>10° (2°) 3° (2°) 13° (2°) 5° 6° 1° 1°</p><p>L3–</p><p>L4</p><p>12° (1°) 1° (1°) 13° (2°) 5° 6° 1° 2°</p><p>L4–</p><p>L5</p><p>13° (4°) 2° (1°) 16° (4°) 3° 5° 1° 2°</p><p>L5–</p><p>S1</p><p>9° (6°) 5° (4°) 14° (5°) 0 2° 1° 0</p><p>Fonte: Adaptado de Bogduk e Bogduk (2012); veja também Pearcy e Tibrewal</p><p>(1984); Pearcy, Portek e Shepherd (1984)</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Características</p><p>Tecido macio</p><p>lesões</p><p>• Entorses musculares (danos nos ligamentos) e distensões (lesões nos</p><p>músculos ou tendões)</p><p>• Sensibilidade local sem radiculopatia</p><p>• Os sintomas são agravados pelo exercício intenso e contínuo dos</p><p>músculos da coluna vertebral</p><p>Disco lombar</p><p>hérnia</p><p>• Frequentemente o resultado do desgaste dos</p><p>discos intervertebrais</p><p>• A frequência é maior em pessoas expostas a cargas axiais,</p><p>rotação e flexão consideráveis, como atletas, embora</p><p>também seja frequente em adultos</p><p>• As indicações incluem dormência nas pernas, às vezes</p><p>acompanhada de perda da função das pernas, dor surda ou</p><p>aguda, ciática, espasmos musculares ou cãibras e fraqueza.</p><p>Espondilólise</p><p>e</p><p>espondilolistese</p><p>• Geralmente ocorre em L5 (L5–S1) resultante de atividades</p><p>que envolvem hiperextensão recorrente e carga axial</p><p>• LBP sem radiculopatia</p><p>• Os sintomas podem ser intensificados por extensão</p><p>• Comum em jovens ativos</p><p>Compressão</p><p>fratura</p><p>• Faz com que a parte anterior da vértebra se quebre e perca</p><p>altura</p><p>• Raramente leva a problemas neurológicos</p><p>• Frequente em pacientes com osteoporose</p><p>Lesões comuns</p><p>A coluna lombar sofre frequentemente lesões resultantes de eventos</p><p>diversos, como acidentes automobilísticos, acidentes esportivos ou</p><p>outras forças externas além da força das vértebras. A intensidade das</p><p>lesões varia num continuum de leve a grave, com a última categoria</p><p>incluindo vários tipos de fratura, espondilólise, espondilolistese e</p><p>hérnia de disco, entre outros (Dunn, Proctor e Day 2006) (verTabela</p><p>8.4).</p><p>Tabela 8.4. Lesões comuns da coluna lombar</p><p>Corpo vertebral</p><p>fratura</p><p>• Ligado a acidentes de alto impacto e osteoporose</p><p>• Muitas vezes leva ao desenvolvimento de déficits neurais que incluem</p><p>sensação de dormência, fraqueza, formigamento, choque espinhal e</p><p>neurogênico</p><p>• Maior frequência em homens do que em mulheres</p><p>Fontes: Dunn et al. (2006); Ombregt (2013)</p><p>Doença Incidência</p><p>(estimado)</p><p>sinais e sintomas</p><p>Cauda</p><p>equino</p><p>síndrome</p><p>Varia de 1</p><p>em 33.000 para 1 em</p><p>100.000</p><p>• Incontinência urinária ou fecal</p><p>• Incontinência intestinal ou falta de controle sobre a</p><p>defecação</p><p>• Anestesia em sela (perianal/perineal) ou</p><p>parestesia</p><p>• Fraqueza motora global ou progressiva nas</p><p>extremidades inferiores</p><p>• Deficiências sensoriais nos pés (áreas L4,</p><p>L5 e S1)</p><p>• Dorsiflexão do tornozelo, extensão dos dedos dos pés, bem</p><p>como fraqueza na flexão plantar do tornozelo</p><p>Malignidade Prevalência</p><p>entre 0,1%</p><p>e 3,5%</p><p>• Idade >50 anos</p><p>• História do câncer</p><p>• Perda de peso não intencional ou inexplicável</p><p>• Mal-estar geral</p><p>• Paraparesia</p><p>• 'Dor nas costas persistente e progressiva à noite' ou 'dor</p><p>em repouso'</p><p>Possível</p><p>infecção</p><p>1 por 250.000</p><p>do geral</p><p>população</p><p>• Febre (≥38°C) ou calafrios</p><p>• Infecção recente (trato urinário ou pele)</p><p>• Imunodeficiência/AIDS</p><p>• Ferida penetrante perto da coluna</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>Os sinais de alerta são características da anamnese que são úteis na identificação</p><p>de patologias significativas em pacientes que sofrem de dor lombar (McKenzie e</p><p>May 2003; Verhagene outros. 2016) (verTabela 8.5). Verhagene outros. (2017)</p><p>indicam que não está claro quais sinais de alerta são relevantes, citando a falta</p><p>de suporte empírico para muitos sinais de alerta no diagnóstico de lombalgia. Se</p><p>houver suspeita de patologia de alerta em um paciente, o terapeuta deve usar</p><p>um raciocínio clínico sólido para reduzir o risco do paciente de eventos adversos</p><p>após LSM.</p><p>Tabela 8.5. Sinais de alerta para patologia</p><p>grave na coluna lombar</p><p>• Dor (dor intensa à noite ou em repouso, ou</p><p>sensibilidade óssea sobre o processo espinhoso</p><p>lombar)</p><p>• Uso ou abuso de drogas intravenosas</p><p>• Distúrbio imunossupressor concomitante</p><p>• Nenhuma recuperação após seis semanas de tratamento</p><p>convencional</p><p>Espinhal</p><p>fratura</p><p>Prevalência</p><p>aproximadamente</p><p>4%</p><p>• Idade >50 anos</p><p>• História de trauma (fraturas anteriores, bem como</p><p>pequenas quedas ou levantamento de peso para idosos</p><p>e pacientes com osteoporose)</p><p>• Uso prolongado de esteróides</p><p>• Dor (início súbito e intenso, dor de carga)</p><p>• Deformidade estrutural</p><p>• Baixo peso corporal</p><p>Fontes: Gardner, Gardner e Morley (2011); McKenzie e maio (2003); Olson</p><p>(2016); Verhagene outros. (2016)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Direto</p><p>elevação da perna</p><p>Sensibilidade</p><p>= 0,80–</p><p>0,97</p><p>Especificidade</p><p>= 0,4</p><p>O paciente assume posição supina na</p><p>mesa de tratamento com o terapeuta</p><p>posicionado do lado a ser examinado.</p><p>O terapeuta flexiona lentamente o</p><p>quadril do paciente enquanto</p><p>mantém o joelho em extensão total. O</p><p>terapeuta deve verificar</p><p>continuamente a resposta do</p><p>paciente e registrar o grau de flexão</p><p>do quadril alcançado quando os</p><p>sintomas são relatados. O</p><p>procedimento é repetido com a outra</p><p>perna. A flexão passiva do pescoço</p><p>pode ser adicionada para aumentar a</p><p>tensão dural</p><p>• Reduzido</p><p>ângulo do quadril</p><p>flexão (30°</p><p>ou menos) e</p><p>dor aguda</p><p>processo</p><p>de</p><p>parte inferior das costas</p><p>até o</p><p>posterior</p><p>aspecto do</p><p>coxa</p><p>• Canela</p><p>dor</p><p>✓ Nervo</p><p>raiz</p><p>irritação</p><p>✓ Hérnia</p><p>disco</p><p>Testes especiais</p><p>Os terapeutas costumam usar testes especiais para detectar instabilidade</p><p>da coluna vertebral na região lombar. Estes são clinicamente válidos para a</p><p>detecção das patologias comuns associadas à lombalgia, embora</p><p>pesquisas completas sejam insuficientes para determinar isso (Ferrarie</p><p>outros. 2015). Esta seção apresenta um resumo de alguns dos testes mais</p><p>comuns, sinais positivos associados e interpretações, mostrados emTabela</p><p>8.6. Seria difícil delinear todos os testes possíveis neste curto capítulo, por</p><p>isso os leitores são encorajados a ler textos de referência como o de Olson.</p><p>Fisioterapia Manual da Coluna(2016).</p><p>Tabela 8.6não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 8.6. Testes especiais para disfunção da coluna lombar</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Kemp</p><p>teste</p><p>Sensibilidade</p><p>= 0,35</p><p>Especificidade</p><p>= 0,47</p><p>O paciente fica diante do</p><p>terapeuta, estendendo a coluna o</p><p>máximo possível. Estabilizando o</p><p>ílio com uma mão enquanto</p><p>agarrando o ombro com a outra mão,</p><p>o terapeuta aplica sobrepressão,</p><p>conduzindo suavemente o paciente à</p><p>extensão com o paciente flexionando</p><p>lateralmente e girando para o lado da</p><p>dor. O terapeuta mantém esta</p><p>posição por aproximadamente 3</p><p>segundos</p><p>• Dor,</p><p>dormência ou</p><p>ardendo</p><p>a área de</p><p>as costas ou</p><p>membro inferior</p><p>✓ Localizado</p><p>dor</p><p>sugere</p><p>faceta</p><p>síndrome</p><p>✓ Irradiando</p><p>dor</p><p>na direção</p><p>a perna é</p><p>indicativo</p><p>de nervosismo</p><p>raiz</p><p>irritação</p><p>Queda</p><p>teste</p><p>Especificidade</p><p>= 0,83</p><p>Sensibilidade</p><p>= 0,84</p><p>O paciente senta-se ereto na borda da</p><p>mesa de tratamento, com a dobra</p><p>posterior do joelho na borda lateral</p><p>ou no pé da mesa. Os sintomas são</p><p>observados antes que o paciente seja</p><p>solicitado a cair, colapsando as</p><p>colunas torácica e lombar em flexão,</p><p>enquanto a cabeça e o pescoço são</p><p>impedidos de flexionar. Gentil</p><p>sobrepressão é aplicada à área</p><p>torácica superior. O paciente é então</p><p>instruído a flexionar totalmente o</p><p>pescoço, trazendo o queixo até o</p><p>esterno, e o terapeuta aplica uma leve</p><p>pressão excessiva na coluna</p><p>flexionada. Enquanto</p><p>mantendo a sobrepressão, o</p><p>paciente é orientado a estender</p><p>um joelho o máximo possível e</p><p>ao mesmo tempo o terapeuta</p><p>dorsiflexiona o tornozelo. O</p><p>paciente narra o que está</p><p>sentindo ao terapeuta em cada</p><p>etapa do</p><p>procedimento</p><p>• Reprodução</p><p>de radicular</p><p>dor no</p><p>para trás ou para baixo</p><p>membro</p><p>✓ Aumentou</p><p>ciático</p><p>nervo</p><p>raiz</p><p>tensão</p><p>Tabela 8.6. Testes especiais para disfunção da coluna lombar</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação</p><p>Tabela 8.6. Testes especiais para disfunção da coluna lombar</p><p>Fontes: Kamath e Kamath (2017); Majlesie outros. (2008); Olson (2016); Stuber</p><p>e outros. (2014); Sábio (2015)</p><p>A coluna lombar é robusta e delicada, suportando uma grande</p><p>quantidade de forças biomecânicas, mas ao mesmo tempo não está</p><p>imune a patologias como lombalgia e outras. Quando a população é</p><p>afetada pela lombalgia, isso tem um efeito significativo na economia de</p><p>uma nação, e modalidades de tratamento eficazes seriam imperativas. À</p><p>medida que os terapeutas estudam a intrincada anatomia da região</p><p>lombar, a sua biomecânica e as condições patológicas comuns que a</p><p>afectam, tornar-se-ão mais confortáveis com intervenções terapêuticas</p><p>como o LSM. É necessário, no entanto, que o terapeuta avalie</p><p>cuidadosamente os casos individualmente antes de decidir tratar com</p><p>LSM ou qualquer outro método de tratamento.</p><p>Referências</p><p>Allegri, M., Montella, S., Salici, F., Valente, A., Marchesini, M., Compagnone, C.et</p><p>tudo. (2016) 'Mecanismos de dor lombar: um guia para diagnóstico e terapia.'</p><p>F1000Pesquisa 5, 1530. doi:10.12688/f1000research.8105.2</p><p>Bogduk, N. e Bogduk, N. (2012)Anatomia Clínica e Radiológica do</p><p>Espinha lombar. Amsterdã: Elsevier/Churchill Livingstone.</p><p>Cooper, G. (2015)Tratamento não operatório da coluna lombar. Cham: Springer</p><p>Publicação Internacional. doi:10.1007/978-3-319-21443-6</p><p>Dagenais, S., Caro, J. e Haldeman, S. 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O</p><p>paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.</p><p>• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente. Esta é uma postura</p><p>aberta com ligeira rotação da perna dianteira/guia para a frente em</p><p>direção à cabeça do paciente, a parte interna da perna em contato com</p><p>a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do</p><p>quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a</p><p>mesa.</p><p>• Segurando o antebraço do paciente, gire o corpo até atingir o</p><p>segmento desejado.</p><p>• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o</p><p>corpo do paciente em sua direção.</p><p>• O contato de sua mão deve ser sobre os processos espinhosos (SPs) do</p><p>segmento alvo ou espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) com um ângulo</p><p>em direção ao fêmur, pois esta será sua linha de condução.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a</p><p>expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do corpo</p><p>para longe de você com a mão e girando a região lombar.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce</p><p>pela linha do fêmur, obtido ao deixar cair seu peso corporal pela</p><p>linha do fêmur do lado afetado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Ao realizar a configuração, você sabe que está no nível desejado</p><p>quando o SP alvo começa a girar e empurra sua mão que palpa,</p><p>o que chamamos de “ficar orgulhoso”.</p><p>• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de</p><p>alavanca correto para a coluna lombar (LSP) e significa que você usa</p><p>menos força e mais peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.</p><p>• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda</p><p>ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o</p><p>equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).</p><p>• Ao usar contato na coxa, use uma toalha para criar uma barreira para o</p><p>paciente.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina.</p><p>Manipulação da queda do corpo da coluna lombar</p><p>com rotação, L1–L5/S1</p><p>• Peça ao paciente para se deitar de lado. Seu corpo deve estar em</p><p>linha reta.</p><p>• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em um travesseiro.</p><p>• A coluna é reta, sem rotação. A perna de baixo na mesa está reta,</p><p>a perna de cima dobrada em uma posição de 90° no quadril (se</p><p>possível) e o pé repousa na prega poplítea do joelho de baixo. O</p><p>paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.</p><p>• Fique ao lado da mesa, de frente para o paciente. Esta é uma posição de</p><p>abertura ampla com ligeira rotação da perna dianteira/condutora para a frente</p><p>em direção à cabeça do paciente, com a parte interna da perna em contato</p><p>com a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do</p><p>quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a mesa.</p><p>• Segurando o antebraço do paciente, gire o corpo até atingir o</p><p>segmento desejado.</p><p>• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o</p><p>corpo do paciente em sua direção de modo que os SPs da coluna lombar</p><p>fiquem quase voltados para o teto.</p><p>• O contato da sua mão deve ser sobre o EIPS com um ângulo em</p><p>direção ao fêmur, pois esta será a sua linha de impulso.</p><p>• Sua coxa entrará em contato com a coxa do paciente.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a</p><p>expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do</p><p>corpo para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua</p><p>direção.</p><p>• Gire a coluna lombar em sua direção por meio do contato sobre o</p><p>EIPS e do contato com a coxa.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce ao</p><p>longo da linha do fêmur, obtido ao deixar cair a parte superior do</p><p>corpo através do contato giratório do braço, auxiliado pelo</p><p>movimento descendente da coxa - tudo ao longo da linha do fêmur do</p><p>lado afetado. .</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Ao realizar a configuração, você sabe que está no nível desejado</p><p>quando o SP alvo começa a girar e empurra sua mão que palpa,</p><p>o que chamamos de 'ficar orgulhoso'.</p><p>• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de</p><p>alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e mais</p><p>peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.</p><p>• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda</p><p>ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o</p><p>equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).</p><p>• Ao usar contato na coxa, use uma toalha para criar uma</p><p>as alterações na atividade muscular EMG</p><p>foram consideradas de natureza transitória e vários estudos relataram</p><p>resultados conflitantes.</p><p>Duas técnicas experimentais que têm sido usadas para medir</p><p>efetivamente a atividade dos neurônios motores após a estimulação</p><p>mecânica incluem o reflexo H e a estimulação magnética transcraniana</p><p>(TMS). A técnica Hreflex avalia as vias reflexas espinhais que se projetam</p><p>no músculo alvo, contornando o fuso muscular. Ele revela uma</p><p>estimativa das alterações na excitabilidade do neurônio motor alfa após</p><p>a manipulação da coluna vertebral (Burke 2016). Em contraste, a técnica</p><p>TMS utiliza campos magnéticos variáveis para medir a excitabilidade do</p><p>trato corticoespinhal entre o córtex motor e o músculo alvo, evocando o</p><p>potencial evocado motor (MEP). Revela as alterações na excitabilidade</p><p>do córtex motor após a manipulação (Klomjai, Katz e Lackmy-Vallée</p><p>2015).</p><p>Uma série de estudos conduzidos por Dishman e colegas (Dishman e</p><p>Bulbulian 2000, 2001; Dishman e Burke 2003; Dishman, Cunningham e</p><p>Burke 2002; Dishman, Dougherty e Burke 2005) relataram</p><p>consistentemente uma atenuação significativa, mas temporária, da</p><p>excitabilidade do neurônio motor alfa após manipulação da coluna</p><p>vertebral usando reflexos H. Uma grande deficiência desses estudos foi a</p><p>falta de um grupo de controle sem intervenção. Esses achados, no entanto,</p><p>foram contrastados por Suter, McMorland e Herzog (2005) que, após não</p><p>observarem nenhuma alteração nos reflexos H em um subgrupo,</p><p>argumentaram que as diminuições no reflexo H poderiam ser devidas a</p><p>artefatos de movimento durante a manipulação. Em contraste, com um</p><p>desenho cruzado randomizado e controlado, Fryer e Pearce (2012)</p><p>apoiaram as descobertas de Dishman e colegas, mas se opuseram a Suter.</p><p>e outrosConclusão de . (2005). Eles relataram que a inibição dos reflexos H</p><p>não estava associada ao artefato de movimento, pois o grupo controle não</p><p>apresentou alterações significativas ao sofrer o mesmo reposicionamento</p><p>do grupo intervenção. Mais recentemente, em um estudo transversal que</p><p>incluiu voluntários saudáveis assintomáticos e pacientes com</p><p>lombalgia subaguda, Dishman, Burke e Dougherty (2018) relataram</p><p>supressão da via do neurônio motor alfa aferente Ia e um</p><p>atenuação válida e confiável da relação Hmax/Mmax1após manipulação da</p><p>coluna vertebral, que estava além de artefatos de movimento ou posição. Esta</p><p>descoberta apresenta uma diferença fisiológica completamente significativa e</p><p>fornece evidências convincentes em apoio à noção de longa data de que a</p><p>manipulação do HVLAT inibe a excitabilidade do conjunto de neurônios</p><p>motores alfa.</p><p>Desde 2000, as alterações nos eurodeputados após a manipulação da</p><p>coluna vertebral foram examinadas por apenas alguns investigadores e</p><p>relataram resultados contraditórios. Enquanto Dishmane outros.(Dishman,</p><p>Ball e Burke 2002; Dishman, Greco e Burke 2008) relataram um aumento</p><p>transitório, mas significativo, de deputados europeus em comparação com a</p><p>linha de base após a manipulação, Clarke outros. (2011) encontraram uma</p><p>ligeira diminuição, mas nenhuma alteração significativa na amplitude da</p><p>PEmáx do eretor da espinha. Em contraste, Fryer e Pearce (2012) observaram</p><p>uma redução significativa nas amplitudes da PEmáx após a manipulação. No</p><p>entanto, deve-se notar que Fryer e Pearce seguiram um protocolo</p><p>estabelecido para medir os MEPs e registraram amplitudes aproximadamente</p><p>10 minutos após a intervenção, e assim especularam que uma facilitação</p><p>transitória dos MEPs poderia ter ocorrido no início. Por outro lado, Dishman e</p><p>outros.observaram que as mudanças nos MEPs retornaram aos valores basais</p><p>30 a 60 segundos após a manipulação. No entanto, tais dados conflitantes não</p><p>indicam evidentemente que a manipulação espinhal altere a excitabilidade do</p><p>trato corticoespinhal.</p><p>Tomados em conjunto, embora tenha sido relatado que a manipulação</p><p>espinhal resulta em uma diminuição significativa nos reflexos H e nas</p><p>amplitudes EMG, a relevância clínica de tais alterações de curta duração no</p><p>conjunto de neurônios motores nos mecanismos que fundamentam a eficácia</p><p>da manipulação espinhal ainda é especulativa e precisa ser determinado.</p><p>Respostas autônomas</p><p>O sistema nervoso autônomo (SNA) atua em grande parte de forma</p><p>inconsciente e controla as respostas involuntárias para manter o</p><p>ambiente interno do corpo. Regula vários processos corporais (por</p><p>exemplo, frequência cardíaca, frequência respiratória, suor e secreção</p><p>salivar, pressão arterial e resposta pupilar) e supre vários órgãos</p><p>internos que possuem músculo liso (por exemplo, coração, pulmões,</p><p>pupilas, glândulas salivares, fígado, rins, bexiga e glândulas digestivas).</p><p>O sistema é regulado a partir da porção hipotálamo do cérebro e</p><p>também controla os mecanismos subjacentes durante uma resposta de</p><p>luta ou fuga (Cannon 1915). O SNA também tem interação potencial com</p><p>o sistema nociceptivo (dor) em vários níveis, que incluem o tronco</p><p>cerebral, prosencéfalo, periferia e corno dorsal (Benarroch 2006). Assim,</p><p>qualquer intervenção que influencie as funções do SNA pode ter</p><p>implicações significativas, pois pode fornecer informações mecanísticas</p><p>importantes e até mesmo lançar alguma luz sobre os possíveis</p><p>mecanismos neurofisiológicos dessa intervenção.</p><p>Na literatura de terapia manual, as respostas mediadas autonomicamente</p><p>após a manipulação da coluna vertebral foram bem estabelecidas. Uma</p><p>variedade de medidas de resultados têm sido usadas para determinar a</p><p>atividade do SNA após a manipulação, incluindo índices de fluxo sanguíneo</p><p>cutâneo (SBF), alterações na pressão arterial, reflexo pupilar e variabilidade da</p><p>frequência cardíaca (VFC). Estudos realizados para avaliar alterações de curto</p><p>prazo no SBF após a manipulação sugeriram um efeito simpatoexcitatório,</p><p>embora este efeito possa ser contestado devido a mecanismos endoteliais</p><p>locais negligenciados que regulam o SBF (Zegarra-Parodie outros. 2015). A</p><p>comparação das alterações da pressão arterial antes e depois da manipulação</p><p>demonstrou o envolvimento do SNA (Welch e Boone 2008; Wine outros. 2015).</p><p>O reflexo pupilar também é relatado como um indicador da atividade do SNA</p><p>(Sillevise outros. 2010). A VFC é outro marcador bem estabelecido da atividade</p><p>neural autonômica cardíaca e reflete se os ramos simpáticos ou</p><p>parassimpáticos do SNA são influenciados (Wine outros. 2015). Portanto,</p><p>presume-se que os efeitos</p><p>a manipulação espinhal no SNA pode levar à analgesia independente de</p><p>opioides, influenciando as saídas neurais reflexas nos níveis segmentar e</p><p>extra-segmentar (Sampathe outros. 2015).</p><p>Significado das alterações do SNA após</p><p>manipulação</p><p>Anatomicamente, as duas partes complementares do SNA incluem o</p><p>sistema nervoso simpático (SNS) e o sistema nervoso parassimpático</p><p>(SNP). Sabe-se que a interação entre ambos os sistemas influencia a</p><p>resposta ao estresse dos tecidos (Cramer e Darby 2013). O SNS</p><p>desempenha um papel ativo na mediação da resposta de luta ou fuga</p><p>e serve como meio para a comunicação eferente entre o sistema</p><p>imunológico e o sistema nervoso central. Libera catecolamina como</p><p>produto final, que modula diversos parâmetros imunológicos durante</p><p>a inflamação aguda e crônica (Elenkove outros. 2000; Pongratz e</p><p>Straub 2014). O papel mediador do SNS entre processos somáticos e</p><p>de suporte foi demonstrado no trabalho pioneiro de Korr (Korr 2012).</p><p>Além disso, também foi descoberto que anormalidades</p><p>musculoesqueléticas estão associadas a alterações nos padrões</p><p>cutâneos de atividade simpática (Korr, Wright e Thomas 1962). Na</p><p>literatura de terapia manual, este efeito modulador do SNS na</p><p>inflamação tem sido de especial interesse, pois pode explicar alguns</p><p>dos efeitos neurofisiológicos observados após a manipulação</p><p>espinhal. Assim, nos mecanismos fisiológicos propostos para a</p><p>manipulação espinhal, um papel proeminente do sistema nervoso</p><p>simpático periférico (SNPS) na modulação da dor e da inflamação foi</p><p>teorizado por Pickar (2002) e Bialosky.e outros. (2009).</p><p>barreira para o</p><p>paciente.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina.</p><p>Contato PSIS da coluna lombar sem rotação, L1–L5/S1</p><p>• Peça ao paciente para se deitar de lado na mesa. Seu corpo deve</p><p>estar em linha reta.</p><p>• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em travesseiro ou</p><p>toalha.</p><p>• A coluna é reta, sem rotação. A perna de baixo na mesa está reta,</p><p>a perna de cima dobrada em uma posição de 90° no quadril (se</p><p>possível) e o pé repousa na prega poplítea do joelho de baixo. O</p><p>paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.</p><p>• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente. Esta é uma posição de</p><p>abertura ampla com ligeira rotação da perna dianteira/condutora para a frente</p><p>em direção à cabeça do paciente, com a parte interna da perna em contato</p><p>com a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do</p><p>quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a mesa.</p><p>• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o</p><p>corpo do paciente em sua direção de modo que os SPs da coluna lombar</p><p>fiquem quase voltados para o teto.</p><p>• O contato da sua mão deve ser sobre o EIPS com um ângulo em</p><p>direção ao fêmur, pois esta será a sua linha de impulso.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a</p><p>expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do</p><p>corpo para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua</p><p>direção.</p><p>• Gire a coluna lombar em sua direção por meio do contato sobre o</p><p>EIPS.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce</p><p>pela linha do fêmur, através do EIPS do lado afetado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Essa técnica ajuda quando o paciente está muito mais pesado do que você</p><p>ou não consegue completar a rotação normal por vários motivos diferentes,</p><p>mas é seguro para tratamento.</p><p>• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de</p><p>alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e mais</p><p>peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.</p><p>• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda</p><p>ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o</p><p>equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).</p><p>• Use uma toalha para criar uma barreira para o paciente colocar sua mão</p><p>nos antebraços e sobre o EIPS.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina se for mais fácil</p><p>para ele.</p><p>Contato tenar da coluna lombar em segmento específico</p><p>ou EIPS sem rotação, L1–L5/S1</p><p>• Peça ao paciente para se deitar de lado na mesa. Seu corpo deve</p><p>estar em linha reta.</p><p>• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em travesseiro ou</p><p>toalha.</p><p>• A coluna é reta, sem rotação. A perna de baixo na mesa está reta,</p><p>a perna de cima dobrada em uma posição de 90° no quadril (se</p><p>possível) e o pé repousa na prega poplítea do joelho de baixo. O</p><p>paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.</p><p>• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente. Esta é uma postura ampla</p><p>e dividida com ligeira rotação da perna dianteira/líder para frente</p><p>em direção à cabeça do paciente, com a parte interna da perna em contato</p><p>com a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do</p><p>quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a mesa.</p><p>• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o</p><p>corpo do paciente em sua direção por meio do SP ou PSIS específico, de modo</p><p>que os SPs da coluna lombar fiquem quase voltados para o teto.</p><p>• O contato da sua mão deve ser sobre o segmento específico que deseja</p><p>manipular ou sobre o EIPS com um ângulo voltado para você ou para o</p><p>fêmur, pois esta será sua linha de acionamento.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a</p><p>expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do</p><p>corpo para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua</p><p>direção.</p><p>• Gire a coluna lombar em sua direção por meio do contato sobre o</p><p>EIPS.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação está em</p><p>rotação no segmento específico ou descendo na linha do fêmur</p><p>através do EIPS do lado afetado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Essa técnica ajuda quando o paciente está muito mais pesado do que você</p><p>ou não consegue completar a rotação normal por vários motivos diferentes,</p><p>mas é seguro para tratamento.</p><p>• Não há rotação na configuração, mas existe durante a</p><p>manipulação que é criada por você.</p><p>• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de</p><p>alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e mais</p><p>peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.</p><p>• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda</p><p>ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o</p><p>equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).</p><p>• Use uma toalha para criar uma barreira para o paciente colocar sua mão</p><p>nos antebraços e sobre o EIPS.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina se for mais fácil</p><p>para ele.</p><p>Kick start reclinado da coluna lombar com</p><p>ou sem rotação, L1–L5/S1</p><p>• Peça ao paciente para se deitar de lado. Seu corpo deve estar em</p><p>linha reta.</p><p>• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em um travesseiro.</p><p>• A coluna é reta, sem rotação. A perna de baixo na mesa está reta,</p><p>a perna de cima dobrada em uma posição de 90° no quadril (se</p><p>possível) e o pé repousa na prega poplítea do joelho de baixo. O</p><p>paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.</p><p>• Fique ao lado da mesa de frente para o paciente.</p><p>• Incline a mesa em aproximadamente 30°, pois isso ajudará a focar a</p><p>configuração no segmento desejado.</p><p>• Esta é uma posição de abertura ampla com ligeira rotação da perna dianteira/</p><p>condutora para a frente em direção à cabeça do paciente, com a parte interna da</p><p>perna em contato com a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na</p><p>altura do quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a</p><p>mesa.</p><p>• Segurando o antebraço do paciente, gire o corpo até atingir o</p><p>segmento desejado.</p><p>• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o</p><p>corpo do paciente em sua direção de modo que os SPs da coluna lombar</p><p>fiquem quase voltados para o teto.</p><p>• O contato da sua mão deve ser sobre o EIPS com um ângulo em</p><p>direção ao fêmur, pois esta será a sua linha de impulso.</p><p>• Seu joelho entrará em contato com o sulco poplíteo em um ângulo inclinado</p><p>para baixo na linha do fêmur.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a</p><p>expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do</p><p>corpo para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua</p><p>direção.</p><p>• Gire a coluna lombar em sua direção por meio do contato sobre o</p><p>EIPS e do contato com a coxa.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce</p><p>pela linha do fêmur, obtido ao deixar cair seu peso através do</p><p>contato giratório do braço, auxiliado pelo movimento</p><p>descendente da perna através do joelho – tudo ao longo da linha</p><p>do fêmur do lado afetado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Ao realizar a configuração, você sabe que está no nível desejado</p><p>quando o SP alvo começa a girar e empurra sua mão que palpa,</p><p>o que chamamos de 'ficar orgulhoso'.</p><p>• Você pode realizar esta manipulação sem rotação da parte superior do corpo,</p><p>se necessário.</p><p>• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de</p><p>alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e mais</p><p>peso corporal, o que torna tudo mais fácil para você.</p><p>• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda</p><p>ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o</p><p>equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).</p><p>• Ao usar contato</p><p>na coxa, use uma toalha para criar uma barreira para o</p><p>paciente.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina.</p><p>Manipulação da coluna lombar modificada com ou</p><p>sem rotação e flexão do quadril, L1–L5/S1</p><p>• Peça ao paciente para se deitar de lado. Seu corpo deve estar em</p><p>linha reta.</p><p>• A cabeça fica em posição neutra, apoiada em um travesseiro.</p><p>• A coluna é reta, sem rotação. A perna de baixo na mesa está reta,</p><p>a perna de cima dobrada em uma posição de 90° no quadril (se</p><p>possível) e o pé repousa na prega poplítea do joelho de baixo. O</p><p>paciente deve estar com os braços dobrados na frente do peito.</p><p>• Fique ao lado da mesa, de frente para o paciente. Esta é uma postura</p><p>aberta com ligeira rotação da perna dianteira/guia para a frente em</p><p>direção à cabeça do paciente, a parte interna da perna em contato com</p><p>a mesa. A perna de trás fica para trás, aproximadamente na altura do</p><p>quadril do paciente, com a parte externa da perna em contato com a</p><p>mesa.</p><p>• Segurando o antebraço do paciente, gire o corpo até atingir o</p><p>segmento desejado.</p><p>• Assim que a configuração do segmento desejado estiver concluída, gire o</p><p>corpo do paciente em sua direção e, ao fazer isso, deixe a perna de cima</p><p>sair da mesa.</p><p>• Agora entre na perna de cima, como mostrado, fazendo contato com a prega</p><p>poplítea do paciente ou com o tendão da coxa, se o paciente for mais alto que</p><p>você.</p><p>• O contato da sua mão deve ser sobre o segmento alvo SPs ou</p><p>PSIS com ângulo em direção ao fêmur, pois esta será sua linha</p><p>de acionamento.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a</p><p>expiração, comece a envolver a barreira girando a parte superior do corpo</p><p>para longe de você com a mão e girando a coluna lombar em sua direção</p><p>enquanto adiciona flexão do quadril com o contato das pernas.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação desce</p><p>pela linha do fêmur, obtido ao deixar cair seu peso corporal pela</p><p>linha do fêmur do lado afetado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Ao realizar a configuração, você sabe que está no nível desejado</p><p>quando o SP alvo começa a girar e empurra sua mão que palpa,</p><p>o que chamamos de 'ficar orgulhoso'.</p><p>• A inclusão da flexão do quadril permite outro vetor e pode ser útil</p><p>tanto em pacientes hiper quanto hipomóveis.</p><p>• Colocar os SPs lombares voltados para o teto permite o ponto de</p><p>alavanca correto para o LSP e significa que você usa menos força e</p><p>mais peso corporal, o que torna mais fácil para você.</p><p>• Lembre-se que seu aplicador pode ser os dedos, palma plana, borda</p><p>ulnar ou extensores/flexores do antebraço (o que preferimos, pois é o</p><p>equilíbrio entre conforto para eles e segurança articular para você).</p><p>• Ao usar contato na coxa, use uma toalha para criar uma barreira para o</p><p>paciente.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>• Sempre ajude o paciente a voltar à posição supina.</p><p>Manipulação da coluna lombar sentado, L1–L5/S1</p><p>• Peça ao paciente para sentar-se com os braços cruzados ou em posição de 'V'.</p><p>• Fique atrás do paciente ao lado com uma postura assimétrica e</p><p>obtenha contato com os cotovelos.</p><p>• O contato da sua mão deve ser no lado ipsilateral do SP alvo.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar. À medida que eles iniciam a expiração,</p><p>comece a envolver a barreira girando a parte superior do corpo em sua direção</p><p>enquanto gira a coluna lombar para longe de você por meio do contato,</p><p>conforme mostrado.</p><p>• Ao alcançar a barreira, seu impulso para a manipulação é a rotação</p><p>da parte superior do corpo enquanto auxilia a rotação do segmento</p><p>alvo com o contato desejado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• A sustentação em 'V' pode ser vista na seção da coluna torácica, se necessário (use</p><p>uma toalha como barreira).</p><p>• Ao realizar a configuração, você sabe que está no nível desejado</p><p>quando o SP alvo começa a girar para longe do seu contato de</p><p>palpação.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>9</p><p>PELVE, QUADRIL E</p><p>SACRO</p><p>Introdução</p><p>Técnicas manipulativas são comumente usadas para tratar dores na parte</p><p>inferior das costas, quadril, pélvica e nádegas que se originam na parte</p><p>inferior do corpo, particularmente na pelve e na articulação sacroilíaca (SIJ)</p><p>(Gibbons e Tehan 2006; Laslett 2008). Várias formas de manipulação da</p><p>medicina manual (por exemplo, terapia manual, tratamento manual</p><p>osteopático, ajustes quiropráticos) têm sido empregadas para produzir alívio</p><p>substancial da dor pélvica e da SIJ (Cohen, Chen e Neufeld 2013). Isto foi</p><p>demonstrado por um estudo recente que relatou a eficácia da manipulação</p><p>no tratamento de um paciente com disfunção da SIJ (Goldflies, Rosen e Hauser</p><p>2018). Outro estudo descobriu que a manipulação da SIJ de alta velocidade e</p><p>baixa amplitude (HVLA), quando combinada com a manipulação lombar,</p><p>produz resultados positivos no tratamento do paciente (Kamali e Shokri 2012).</p><p>Estes últimos resultados, além de demonstrarem a eficácia da manipulação,</p><p>ilustram o potencial das abordagens híbridas para o tratamento manipulativo</p><p>da pelve e da SIJ.</p><p>O objetivo terapêutico dos terapeutas manuais ao utilizar técnicas</p><p>manipulativas para alívio da dor em pacientes com disfunção pélvica e SIJ é</p><p>fornecer um procedimento não invasivo e bem tolerado que produza os</p><p>melhores resultados. A capacidade de um terapeuta compreender a anatomia</p><p>e a fisiologia da região pélvica e das articulações associadas terá um efeito</p><p>significativo nos resultados do paciente (Ernst 2007; Gibbons e Tehan 2006;</p><p>OMS 2005). Muitas vezes, o conhecimento e as habilidades do terapeuta têm</p><p>mais a ver com o resultado real, para o paciente, de qualquer tratamento. Este</p><p>capítulo tem como objetivo fornecer aos terapeutas e profissionais associados</p><p>breves descrições das articulações da pelve, quadril e sacro, suas amplitudes</p><p>de movimento e testes diagnósticos especiais para detectar patologias graves.</p><p>As seções posteriores fornecem uma visão geral das lesões comuns nessas</p><p>estruturas e dos sinais de alerta que você deve conhecer. A abordagem</p><p>adotada visa auxiliar no desenvolvimento do conhecimento do público-alvo,</p><p>com informações sucintas e acionáveis.</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Acetabulofemoral</p><p>articulação</p><p>• Comumente conhecida como 'articulação do</p><p>quadril'</p><p>• Uma articulação sinovial e esférica</p><p>• Encontrado entre a cabeça do</p><p>fêmur e o acetábulo do osso do</p><p>quadril</p><p>• Forma uma conexão entre o</p><p>membro inferior e a cintura</p><p>pélvica</p><p>• Serve como conexão da</p><p>extremidade inferior com o</p><p>esqueleto axial do tronco e da pelve</p><p>• Facilita</p><p>peso corporal</p><p>tendo em ambos</p><p>dinâmico e</p><p>posturas estáticas</p><p>• Mantém</p><p>equilíbrio do</p><p>corpo</p><p>Articulação sacroilíaca • Uma articulação diartrodial</p><p>incomparável composta pelo sacro e</p><p>pelos ílios da pelve</p><p>• Forma uma conexão entre a</p><p>coluna e a pelve (ossos ílio)</p><p>• Geralmente formado nos</p><p>segmentos sacrais de S1, S2 e S3</p><p>• Consiste em fibrocartilagem</p><p>além de cartilagem hialina</p><p>• Funciona como um</p><p>amortecedor</p><p>para a coluna</p><p>• Transmite o</p><p>peso do</p><p>extremidade superior para</p><p>a pélvis e</p><p>pernas</p><p>• Oferece estabilidade</p><p>para a coluna e</p><p>Articulações</p><p>A pelve ou cintura pélvica é composta por ossos coxais emparelhados, o</p><p>sacro e o cóccix, e está interposta entre a coluna vertebral inferior e as</p><p>extremidades inferiores (OpenStax 2018; Standring 2016). Cada osso coxal</p><p>é composto por três ossos fundidos, a saber, ílio, ísquio e púbis, e está</p><p>firmemente preso ao esqueleto axial em sua articulação com o sacro, na</p><p>ASI (Standring 2016). Os ossos fundidos da pélvis são imóveis,</p><p>proporcionando uma estrutura de suporte para sustentar o peso do corpo.</p><p>Isto proporciona estabilidade, permitindo que a parte superior do corpo se</p><p>apoie nos membros móveis.Tabela 9.1resume as principais articulações</p><p>localizadas na região pélvica.</p><p>Tabela 9.1. Articulações da pélvis e sacro</p><p>• É uma articulação menos móvel e bem</p><p>inervada; portanto, muito forte e estável</p><p>pélvis</p><p>• Facilita no</p><p>manutenção de</p><p>equilíbrio corporal</p><p>durante a caminhada</p><p>(fase de push-off)</p><p>Lombossacral</p><p>articulação</p><p>• Articulação cartilaginosa e</p><p>multifuncional que conecta a</p><p>coluna lombar ao sacro</p><p>• Fornece articulação entre os</p><p>corpos vertebrais da última</p><p>vértebra lombar (L5) e o</p><p>primeiro segmento sacral (S1)</p><p>• Consiste em vários</p><p>componentes interconectados,</p><p>incluindo um disco entre os dois corpos</p><p>vertebrais articulados e duas</p><p>articulações facetárias</p><p>• Fornece um forte</p><p>e base estável</p><p>para a vértebra</p><p>coluna</p><p>• Permite o tronco</p><p>do corpo para</p><p>torcer e dobrar em</p><p>quase todos</p><p>instruções</p><p>Fontes: OpenStax (2018); Standring (2016); Vleeming et al. (2012)</p><p>Quadril direito Quadril esquerdo valor p</p><p>Flexão 120,4±14,5° 121,3±13,8° 0,50</p><p>Extensão 12,6±5,9° 12,6±7,6° 0,95</p><p>Rotação interna 36,4±9,5° 36,1±8,7° 0,82</p><p>Rotação externa 32,2±8,7° 32,0±9,4° 0,78</p><p>Rapto 42,6±11,3° 43,2±12,3° 0,64</p><p>Amplitude de movimento</p><p>A articulação do quadril permite uma ampla gama de movimentos. O</p><p>movimento é possibilitado pelos músculos pélvicos que exercem três graus de</p><p>liberdade em três eixos reciprocamente perpendiculares. Os tipos de</p><p>movimento mais comuns incluem flexão, extensão, rotação interna e externa,</p><p>abdução, adução e hiperextensão (Cheatham, Hanney e Kolber 2017; Moreno-</p><p>Péreze outros. 2016). O maior movimento ocorre na plataforma pélvica</p><p>externa.Tabela 9.2resume as amplitudes de movimento estimadas no quadril</p><p>para participantes de treinamento com pesos.</p><p>Tabela 9.2. Valores de amplitude de movimento do quadril para participantes recreativos de</p><p>musculação</p><p>Fonte: Cheatham et al. (2017)</p><p>O SIJ tem uma amplitude de movimento limitada em contraste com o</p><p>quadril. Embora no passado muitos membros da comunidade médica</p><p>acreditassem que ele era imóvel, estudos demonstraram rotação inferior a</p><p>4° e translação de até 1,6 mm (Laslett 2008).</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Pélvico</p><p>fratura</p><p>• 37 casos</p><p>por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos</p><p>(EUA)</p><p>• 19 casos</p><p>por</p><p>100.000</p><p>pessoa-</p><p>anos (Reino Unido)</p><p>• Normalmente, uma fratura das estruturas ósseas</p><p>da região pélvica que geralmente inclui o osso do</p><p>quadril, sacro e cóccix</p><p>• Muitas vezes resulta de eventos traumáticos, como</p><p>acidentes de trânsito ou quedas</p><p>• A gravidade das fraturas pélvicas varia ao longo</p><p>de um continuum, de leve a risco de vida, em</p><p>função da quantidade de força aplicada.</p><p>Sacroilíaco</p><p>articulação</p><p>disfunção</p><p>• Contas</p><p>por 13–30%</p><p>de volta</p><p>casos de dor</p><p>• Geralmente se refere à posição ou movimento</p><p>anômalo das estruturas da SIJ que pode ou não</p><p>resultar em dor</p><p>• Pode resultar de acidentes automobilísticos,</p><p>quedas ou outros eventos traumáticos que</p><p>apliquem força à região SIJ</p><p>• As indicações comuns incluem dor na parte inferior</p><p>das costas, nádegas, quadril ou virilha, bem como</p><p>sensação de dormência, dor ciática nas pernas e</p><p>vontade frequente de urinar.</p><p>Quadril</p><p>luxação</p><p>• Contas</p><p>por 5% de</p><p>traumático</p><p>articulação</p><p>luxações</p><p>• Geralmente resulta da dissipação de uma grande</p><p>quantidade de energia direcionada ao longo do eixo</p><p>do fêmur</p><p>• As luxações posteriores são as mais comuns (>90%),</p><p>mas também podem ser anteriores ou centrais</p><p>Lesões comuns</p><p>Uma lesão grave na pelve e no sacro é frequentemente causada por</p><p>queda, acidente automobilístico, atividade violenta, acidente esportivo</p><p>ou trauma penetrante. Estas lesões são comuns em todas as</p><p>populações, incluindo homens e mulheres, jovens e idosos, e atletas de</p><p>vários desportos (Larkin 2010) (verTabela 9.3).</p><p>Tabela 9.3. Lesões comuns da pelve e sacro</p><p>• Os acidentes automobilísticos estão implicados na</p><p>maioria dos casos</p><p>• Pode estar associada a fraturas da</p><p>cabeça ou colo do fêmur</p><p>Fontes: Foulk e Mullis (2010); Johansen et al. (1997); Laslett (2008);</p><p>Rashbaum et al. (2016); Russell e Jarett (2018); Schmidt, Sciulli e Altman</p><p>(2005)</p><p>Doença sinais e sintomas</p><p>Femoral patológico</p><p>fraturas no pescoço</p><p>• Mulheres idosas (>70 anos) com dor no quadril, virilha ou parte</p><p>superior da coxa</p><p>• Dor intensa e constante no quadril, virilha ou joelho que piora com o</p><p>movimento</p><p>• História de trauma, como força contundente na parte</p><p>superior da coxa ou queda da posição em pé</p><p>Osteonecrose de</p><p>a cabeça femoral</p><p>• História de uso prolongado de corticosteróides</p><p>• História de trauma</p><p>• História de abuso de álcool</p><p>• História de deslizamento da epífise femoral capital</p><p>• Início lento e consistente da dor</p><p>• Dor na virilha, coxa ou joelho que aumenta com a</p><p>carga</p><p>Câncer • História passada ou presente de malignidade (por exemplo,</p><p>próstata, mama ou qualquer câncer reprodutivo)</p><p>• História familiar de câncer da região pélvica (por exemplo,</p><p>cólon, próstata ou qualquer câncer reprodutivo)</p><p>• Distúrbios retais e anomalias intestinais (por exemplo,</p><p>sangramento na região retal/anal, fezes pretas)</p><p>• Dor crônica, localizada e progressiva independente da</p><p>posição</p><p>Infecção • Febre, calafrios</p><p>• História de infecções do trato urinário ou da pele</p><p>• Sensação de queimação ao urinar</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>É sempre importante que os terapeutas verifiquem os sintomas de alerta, pois estes</p><p>podem indicar condições médicas emergentes que requerem atenção imediata</p><p>(Kahn e Xu 2017) (verTabela 9.4). Embora os sinais de alerta individuais não apontem</p><p>necessariamente para uma patologia específica, eles têm grande utilidade para</p><p>delinear a necessidade de investigação adicional. Múltiplos sinais de alerta, quando</p><p>presentes, requerem investigação mais aprofundada (Airaksinene outros. 2006).</p><p>Tabela 9.4. Sinais de alerta para patologias graves na pelve e no sacro</p><p>• Dor persistente em repouso</p><p>• Nenhuma recuperação após seis semanas de terapia convencional</p><p>Capital escorregado</p><p>epífise femoral</p><p>• Adolescente obeso</p><p>• História de trauma</p><p>• Dor na virilha que aumenta com a sustentação de peso</p><p>• Rotação interna limitada e abdução do quadril, resultando</p><p>na manutenção da perna envolvida em rotação externa</p><p>Legg–Calvé–</p><p>Doença de Perthes</p><p>• Menino (de 5 a 8 anos) com dor na virilha/coxa</p><p>• Marcha antálgica</p><p>• Dor intensificada com abdução, rotação interna ou outros</p><p>movimentos do quadril</p><p>Fontes: Boissonnault (2005); Gabbe et al. (2009); Gibbons e Tehan (2006);</p><p>Henschke, Maher e Refshauge (2007); Meyers et al. (2000); Reiman et al.</p><p>(2014); van den Bruel et al. (2010)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Trendelenburg</p><p>teste</p><p>O paciente</p><p>fica</p><p>virada para o</p><p>terapeuta.</p><p>O terapeuta</p><p>então pergunta</p><p>o paciente para</p><p>transferir seus</p><p>peso para o</p><p>perna afetada</p><p>enquanto lentamente</p><p>elevando o</p><p>não afetado</p><p>pé fora do</p><p>chão,</p><p>flexionando ambos</p><p>o quadril e</p><p>joelho. O</p><p>terapeuta</p><p>observa o</p><p>movimento</p><p>Enquanto o</p><p>peso é</p><p>mudou</p><p>em direção a</p><p>sintomático</p><p>lado</p><p>• Gotas pélvicas</p><p>sobre o não-</p><p>suporte de peso</p><p>lado (ou seja,</p><p>hemipelve</p><p>cai abaixo do</p><p>horizontal)</p><p>✓ Glúteo</p><p>disfunção</p><p>✓ Quadril</p><p>subluxação</p><p>ou</p><p>luxação</p><p>Especificidade:</p><p>0,76</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,72</p><p>Testes especiais</p><p>Tabela 9.5não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 9.5. Testes especiais para disfunção da pelve e SIJ</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Patrício ou</p><p>Teste FABER</p><p>O paciente</p><p>assume um</p><p>supino</p><p>postura com</p><p>uma perna</p><p>estendido</p><p>e o teste</p><p>perna é colocada</p><p>em uma flexão,</p><p>• Dor provocada</p><p>no</p><p>virilha/ipsilateral</p><p>lado anteriormente</p><p>✓ A articulação do quadril</p><p>disfunção</p><p>Especificidade:</p><p>0,71</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,57</p><p>• Dor provocada</p><p>na nádega/</p><p>contra-lateral</p><p>lado posterior</p><p>✓ Irritação SIJ</p><p>de Gaenslen</p><p>teste</p><p>O paciente</p><p>assume</p><p>ou um</p><p>supino ou</p><p>deitado de lado</p><p>postura. O</p><p>terapeuta</p><p>pergunta o</p><p>paciente para</p><p>desenhe ambos</p><p>pernas para cima</p><p>o peito deles</p><p>antes lentamente</p><p>abaixando o</p><p>• Dor SIJ ✓ SIJ</p><p>disfunção</p><p>Especificidade:</p><p>0,26</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,71</p><p>Tabela 9.5. Testes especiais para disfunção da pelve e SIJ</p><p>sequestrado,</p><p>externamente</p><p>girado</p><p>(FABER)</p><p>posição. O</p><p>terapeuta</p><p>suavemente</p><p>aplica-se</p><p>sobrepressão</p><p>do quadril por</p><p>pressionando o</p><p>teste perna joelho</p><p>em direção a</p><p>mesa enquanto</p><p>estabilizando</p><p>o anterior</p><p>ilíaco superior</p><p>coluna vertebral (EIAS)</p><p>Tabela 9.5. Especificaç õesteueaéeutvocêele égtsemftóódisfunção da pelve e SIJ</p><p>Teste</p><p>Teste superior</p><p>extensão</p><p>Procedimento</p><p>O paciente</p><p>assume um</p><p>Sinal positivo</p><p>• Perna permanece emrapto e</p><p>Interpretação</p><p>✓ Extremo</p><p>Teste</p><p>Sétpaevocêcéseteueuccisto0,98</p><p>deitado de lado</p><p>posição com</p><p>a perna de teste</p><p>em cima. O</p><p>afetado</p><p>joelho é</p><p>flexionado a 90°</p><p>e a</p><p>terapeuta</p><p>passivamente</p><p>sequestra e</p><p>puxa o</p><p>pacientes</p><p>parte superior da perna</p><p>posteriormente,</p><p>até o</p><p>coxa está dentro</p><p>linha com o</p><p>tronco</p><p>não cai na</p><p>mesa</p><p>tensão de</p><p>o iliotibial</p><p>banda</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,13</p><p>Teste de Tomás O paciente</p><p>começa o</p><p>procedimento</p><p>sentado no</p><p>borda do</p><p>pé do</p><p>tratamento</p><p>mesa. O</p><p>terapeuta</p><p>então orienta</p><p>o paciente</p><p>em decúbito dorsal</p><p>postura com</p><p>os joelhos</p><p>• Perna reta</p><p>levantando o</p><p>mesa de tratamento</p><p>✓ Flexão</p><p>contratura</p><p>do quadril</p><p>Especificidade:</p><p>0,92</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,89</p><p>você:</p><p>Tabela 9.5. EspecificaçõesaI aneudvocêhéIPtSsFfvocêóeuRapenasdisfunção da pelve e SIJ</p><p>Teste</p><p>flexionado</p><p>CPRtetuóhcehdeure</p><p>perna sem teste</p><p>Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>em plena flexão,</p><p>o terapeuta</p><p>orienta o</p><p>perna de teste em</p><p>quadril</p><p>extensão.</p><p>O terapeuta</p><p>então flexiona</p><p>a perna de teste</p><p>a 90°</p><p>Teste de rolagem de log O paciente</p><p>fica deitado de costas</p><p>com ambos</p><p>membros inferiores</p><p>estendido.</p><p>O terapeuta</p><p>passivamente</p><p>gira ambos</p><p>completamente</p><p>estendido</p><p>pernas medialmente</p><p>e lateralmente</p><p>para terminar o intervalo</p><p>• Um doloroso</p><p>sensação em</p><p>o quadril anterior</p><p>ou virilha</p><p>✓ Intra-articular</p><p>quadril</p><p>patologia</p><p>✓ Piriforme</p><p>síndrome</p><p>✓ Escorregou</p><p>capital</p><p>femoral</p><p>epífise</p><p>Especificidade:</p><p>0,33</p><p>Sensibilidade:</p><p>1,00</p><p>Nervo femoral O paciente T • Quadril ipsilateral Especificidade:</p><p>vocêanbéeueuesobre9.t5tep.éeSceueu euaeeuétepRéóétnepara pélvis aFLednexuSnEU Jaed função</p><p>✓ Irritação de</p><p>femoral 1,00</p><p>(TEeeuésimtteste) cPRhóeuecehtvdoecêré</p><p>terapeuta</p><p>PositivoavnevocêéReueugRón</p><p>rotação dopélvis</p><p>IntermediárionréRtvaeção</p><p>✓ Reto</p><p>S</p><p>0</p><p>Teeéntsitividade:</p><p>éta.6e3stat íst icas</p><p>passivamente</p><p>flexiona o</p><p>perna de teste para</p><p>90° antes</p><p>levantando o quadril</p><p>em cheio</p><p>extensão.</p><p>O terapeuta</p><p>monitora o</p><p>quadril ipsilateral</p><p>para elevação de</p><p>a mesa</p><p>femoral</p><p>contratura</p><p>Fontes: Douglas, Nicol e Robertson (2013); Ganderton et al. (2017); Goodman e</p><p>Snyder (2013); Gross, Fetto e Rosen (2016); Hattam e Smeatham (2010); Kahn e Xu</p><p>(2017); Lee et al. (2015); Magee (2014); Olson (2016); Rahman et al.</p><p>(2013); Reiman et al. (2013)</p><p>Referências</p><p>Airaksinen, O., Brox, JI, Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs,</p><p>F.e outros. (2006) 'Diretrizes europeias para o tratamento da dor lombar crônica</p><p>inespecífica.'Revista Europeia da Coluna 15, s192–s300. Disponível em https://</p><p>doi.org/10.1007/s00586-006-1072-1</p><p>Boissonnault, WG (2005)Atenção Básica ao Fisioterapeuta.São Luís, MO:</p><p>Elsevier Saunders. Disponível emhttps://doi.org/10.1016/</p><p>B978-0-7216-9659-1.X5001-1</p><p>Cheatham, S., Hanney, WJ e Kolber, MJ (2017) 'Amplitude de movimento do quadril em</p><p>participantes de musculação recreativa: um relatório descritivo.'Revista</p><p>Internacional de Fisioterapia Esportiva 12, 764-773. 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Genebra: OMS.</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DO QUADRIL</p><p>Manipulação da cabeça femoral proximal em posição supina</p><p>• Peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um</p><p>travesseiro.</p><p>• Flexione o quadril do paciente a 90° e flexione totalmente o joelho.</p><p>• Coloque uma toalha sobre a parte superior da coxa, conforme mostrado.</p><p>• Entrelace os dedos ao redor da coxa com a borda ulnar sobre a linha</p><p>articular.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, aumente a flexão do quadril enquanto distrai o</p><p>quadril para engatar a barreira.</p><p>• No engate da barreira, realize a manipulação puxando as mãos</p><p>em sua direção.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Se o paciente não conseguir flexionar o joelho, apoie o joelho no ombro</p><p>dobrado, idealmente a 90° ou o que o paciente puder fazer.</p><p>• Você pode colocar uma toalha sobre a linha média do corpo para ter</p><p>modéstia e adicionar uma barreira.</p><p>• Se você não conseguir entrelaçar os dedos na parte superior da coxa do paciente</p><p>conforme mostrado, use uma toalha e segure ambas as extremidades.</p><p>• Você pode adicionar tendência à rotação interna e externa colocando o</p><p>quadril em qualquer posição e executando a técnica da mesma maneira</p><p>descrita acima.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação supina do fêmur proximal com</p><p>rotação externa</p><p>• Peça ao paciente para deitar-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um</p><p>travesseiro.</p><p>• Flexione o quadril afetado em aproximadamente 90° ou o máximo</p><p>que puder.</p><p>• Fique em pé com uma postura assimétrica, conforme mostrado.</p><p>• Sua mão esquerda entra na face medial do fêmur distal e sai na</p><p>tíbia lateral proximal.</p><p>• Sua mão direita entra em contato com a cabeça femoral proximal, conforme mostrado.</p><p>• Gire externamente o quadril afetado até engatar a barreira.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando uma rotação</p><p>externa do quadril afetado.</p><p>• No engate da barreira, realize a manipulação empurrando a</p><p>cabeça proximal do fêmur oblíqua e inferior, conforme</p><p>mostrando.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Você pode colocar uma toalha sobre os adutores do paciente como uma</p><p>barreira e um contato mais amplo para você empurrar.</p><p>• Você pode executar esta técnica para polarização em direção à rotação interna,</p><p>alterando as direções mostradas.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação da cabeça femoral proximal em decúbito ventral</p><p>• Peça ao paciente para se deitar de bruços.</p><p>• Flexione o joelho a 90° e coloque a mão sob o joelho, conforme</p><p>mostrado.</p><p>• Com a outra mão, entre em contato com a face posterior da cabeça</p><p>femoral através da eminência tenar.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, engate a barreira criando extensão do</p><p>fêmur, levantando o quadril em extensão através do joelho enquanto</p><p>empurra para baixo a cabeça femoral.</p><p>• No engate da barreira, realize a manipulação empurrando para</p><p>baixo a cabeça femoral.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Você pode colocar uma toalha sobre o fêmur proximal e o joelho do</p><p>paciente.</p><p>• Você pode adicionar tendência à rotação interna e externa colocando o</p><p>quadril em qualquer posição e executando a técnica da mesma maneira</p><p>descrita acima.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação da cabeça femoral proximal em decúbito ventral</p><p>• Peça ao paciente para se deitar em decúbito ventral.</p><p>• Gire externamente o quadril afetado e apoie o joelho do paciente em sua coxa,</p><p>conforme mostrado.</p><p>• Contate a face póstero-lateral da cabeça femoral através da</p><p>eminência tenar enquanto a outra mão apoia o joelho apoiado na</p><p>coxa, conforme mostrado.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, engate a barreira por pressão numa</p><p>direção oblíqua na cabeça femoral proximal enquanto a outra mão</p><p>levanta o joelho do paciente superiormente, criando abdução.</p><p>• No engate da barreira, realize a manipulação empurrando a</p><p>cabeça femoral para baixo no sentido inferior e oblíquo,</p><p>conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Rodar externamente o quadril afetado até uma posição confortável para</p><p>o paciente.</p><p>• Você pode colocar uma toalha sobre o fêmur proximal e a coxa do</p><p>paciente para criar uma barreira e aumentar o conforto do</p><p>paciente.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação lateral da cabeça femoral proximal</p><p>• O paciente ficará deitado de lado com uma toalha entre os</p><p>joelhos flexionados a 90°.</p><p>• Entre em contato com o trocânter maior do lado afetado através da sua</p><p>eminência tenar.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando uma pressão</p><p>inferior ao longo da linha do fêmur.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação lateral da cabeça femoral proximal</p><p>com rotação externa</p><p>• O paciente ficará deitado de lado com uma toalha entre os</p><p>joelhos flexionados a 90°.</p><p>• Use uma mão para entrar em contato com a face proximal-lateral do fêmur através</p><p>da eminência tenar, enquanto a outra entra em contato com a face medial do</p><p>joelho, conforme mostrado.</p><p>• Crie abdução e rotação externa através da mão em contato com a</p><p>face medial do joelho, conforme mostrado.</p><p>• Simultaneamente, a outra mão em contato com o fêmur proximal</p><p>aplica pressão na direção inferior e oblíqua, conforme mostrado.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando</p><p>pressão inferior ao longo da linha do fêmur e abdução e rotação</p><p>externa do quadril.</p><p>• Uma vez engatada a barreira, complete a manipulação através da</p><p>mão em contato com o fêmur proximal em sentido inferior e oblíquo</p><p>direção, como mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Não apresse esta técnica.</p><p>• Certifique-se de posicionar a mesa na altura correta.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação supina do fêmur proximal</p><p>com compressão e rotação interna</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um travesseiro.</p><p>• Flexione</p><p>o quadril afetado em aproximadamente 90° ou o máximo</p><p>que puder.</p><p>• Fique em pé com uma postura assimétrica, conforme mostrado.</p><p>• Sua mão direita toca o joelho conforme mostrado; com o seu peso</p><p>corporal, adicione compressão para baixo.</p><p>• Sua mão esquerda entra em contato com o calcâneo, conforme mostrado.</p><p>• Comprima e gire internamente o quadril afetado até engatar a</p><p>barreira.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, acione a barreira criando</p><p>compressão e rotação interna do quadril afetado.</p><p>• No engate da barreira, realize a manipulação girando o quadril</p><p>com a mão esquerda, segurando o calcâneo em posição</p><p>direção de rotação.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Você pode colocar uma toalha no joelho para evitar compressão</p><p>direta na patela.</p><p>• Sua mão esquerda controla o pé em uma posição neutra para manter a</p><p>posição do quadril.</p><p>• Você pode executar esta técnica para polarização em direção à rotação externa</p><p>mudando as direções mostradas.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>Manipulação unilateral do púbis com extensão do quadril</p><p>• O paciente deita-se em decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um travesseiro.</p><p>• Fique em pé com uma postura assimétrica, conforme mostrado.</p><p>• O paciente precisa manter o quadril afetado em flexão para obter</p><p>suporte.</p><p>• Coloque o membro lateral afetado fora da mesa com o quadril movendo-se em</p><p>extensão.</p><p>• Coloque uma mão lateralmente ao púbis do lado afetado (use uma toalha</p><p>como barreira e conforto, conforme mostrado).</p><p>• Sua mão direita entra em contato com o joelho, como mostrado, e evita</p><p>que o quadril se mova em rotação interna e externa.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• À medida que o paciente expira, engate a barreira deixando cair o</p><p>peso do corpo através da mão em contato com o joelho enquanto</p><p>restringe o púbis.</p><p>• No engate da barreira, realize a manipulação deixando cair o</p><p>peso corporal pela mão direita, conforme mostrado.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Certifique-se de que o paciente esteja o mais próximo possível de você.</p><p>• Se o paciente não conseguir alcançar o joelho, coloque uma toalha em volta do tendão</p><p>da coxa e faça com que ele segure o quadril em flexão por meio da toalha.</p><p>• Evite muita pressão sobre o púbis.</p><p>• Lembre-se de não manter o paciente na barreira por muito tempo.</p><p>10</p><p>JOELHO, TORNOZELO</p><p>E PÉ</p><p>Introdução</p><p>A terapia manipulativa pode ser usada como complemento às abordagens</p><p>convencionais de tratamento para os membros inferiores. A realidade moderna,</p><p>com um âmbito cada vez maior de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com</p><p>o trabalho, tem desempenhado um papel no desenvolvimento de novas</p><p>abordagens de tratamento multimodais e manipulativas para a disfunção dos</p><p>membros inferiores (Hoskinse outros. 2006). A terapia manipulativa, por ser não</p><p>invasiva, tem se mostrado bastante desejável para pacientes com determinadas</p><p>patologias do joelho. Estudos sobre os efeitos das técnicas manipulativas no</p><p>joelho demonstraram que a manipulação é eficaz na redução da dor em</p><p>pacientes com osteoartrite, causando pouco ou nenhum desconforto aos</p><p>indivíduos (Jamese outros. 2018; Pollard 2000). Os benefícios adicionais da</p><p>manipulação para as condições do joelho, conforme destacado na literatura</p><p>recente, incluem maior mobilidade e redução da rigidez, entre outros (James e</p><p>outros. 2018; Salamhe outros. 2017).</p><p>As lesões no tornozelo estão entre os problemas clínicos mais frequentes que</p><p>afectam uma grande parte da população, e os tratamentos não invasivos seriam</p><p>atractivos para muitos pacientes (López-Rodríguez e outros. 2007). Vários estudos</p><p>relataram os benefícios potenciais da manipulação articular para pessoas</p><p>diagnosticadas com diversas condições patológicas do tornozelo. Em uma revisão</p><p>que explorou a eficácia da terapia manipulativa em lesões do tornozelo, Loudon,</p><p>Reiman e Sylvain (2014) relataram que 'as técnicas de terapia manual são</p><p>benéficas para restaurar ou melhorar a dorsiflexão, o deslizamento posterior do</p><p>tálus, a velocidade da passada e o comprimento do passo e a distribuição da</p><p>força do pé '(pp.365-70). Brandolinie outros. (2019) demonstraram, por meio de</p><p>uma técnica manipulativa específica, que a manipulação do tornozelo também foi</p><p>eficaz na melhoria da amplitude de movimento, no alívio dos sintomas e na</p><p>prevenção de lesões recorrentes em atletas. Tais benefícios são potencialmente</p><p>transformadores para atletas que sofrem lesões no tornozelo que ameaçam a</p><p>carreira em esportes ativos.</p><p>Juntamente com o tratamento do joelho e tornozelo, a terapia manipulativa</p><p>tem mostrado muitos benefícios positivos, com poucas desvantagens, para</p><p>indivíduos com problemas nos pés. Embora os benefícios músculo-esqueléticos</p><p>normalmente esperados da manipulação se apliquem à região do pé, alguns</p><p>estudos demonstraram vantagens adicionais no contexto da</p><p>interdependência. Foi demonstrado que a manipulação do pé tem</p><p>aplicação potencial no tratamento da dor na cintura pélvica relacionada à</p><p>gravidez (Melkerssone outros.2017). Esses exemplos, embora abordem</p><p>brevemente algumas aplicações da terapia manipulativa para os membros</p><p>inferiores e além, servem para destacar o quão longe chegamos e mostrar</p><p>as perspectivas brilhantes para o futuro.</p><p>Este capítulo será um recurso útil para terapeutas no diagnóstico de</p><p>condições patológicas dos membros inferiores, com foco especial no</p><p>joelho, tornozelo e pé. O capítulo inclui uma visão geral das articulações</p><p>nessas regiões do membro inferior, suas amplitudes de movimento, lesões</p><p>comuns e sinais de alerta para terapia manipulativa. Testes especiais para</p><p>disfunções no joelho, tornozelo e pé também são descritos.</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Articulação do joelho • Uma articulação sinovial bicompartimental</p><p>(dobradiça modificada)</p><p>• Forma uma dobradiça</p><p>complexa entre três ossos, o</p><p>fêmur, a tíbia e a patela</p><p>• Consiste em diferentes</p><p>articulações: tibiofemoral,</p><p>entre a tíbia e o fêmur;</p><p>patelofemoral, entre o</p><p>fêmur e a patela;</p><p>tibiofibular superior, entre a</p><p>tíbia e a fíbula</p><p>• Envolvido por uma única cápsula</p><p>articular que envolve todo o</p><p>complexo articular</p><p>• Permite flexão</p><p>e extensão de</p><p>a perna</p><p>• Garante o peso</p><p>suporte de rolamento</p><p>do corpo</p><p>• Permite</p><p>transmissão de</p><p>peso corporal em</p><p>verticais e</p><p>horizontal</p><p>instruções</p><p>• Superior</p><p>articulação tibiofibular</p><p>permite leve</p><p>movimento de deslizamento</p><p>• Tolera menor</p><p>grau de</p><p>Articulações</p><p>A articulação do joelho é uma articulação sinovial bicompartimental na</p><p>anatomia humana e é a maior do corpo humano (verTabela 10.1). A</p><p>articulação ocorre entre o fêmur e os ossos da tíbia. A articulação</p><p>também inclui a articulação entre a patela e o fêmur. A tíbia e a fíbula</p><p>articulam-se entre si nas articulações tibiofibulares superior e inferior.</p><p>Todos os ossos do joelho, exceto a fíbula, desempenham um papel no</p><p>movimento (Standring 2016).</p><p>Inferior à articulação do joelho está a articulação talocrural (articulação do</p><p>tornozelo). Esta articulação é formada pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula que</p><p>'agarram' o tálus. Dentro do pé existem múltiplas articulações que podem ser</p><p>classificadas topograficamente com base no fato de estarem no retropé, no meio do pé</p><p>ou no antepé. Essas articulações realizam vários movimentos complexos necessários à</p><p>medida que o pé cumpre suas funções funcionais como plataforma para ficar em pé e</p><p>para absorção de choque e propulsão na marcha (Mageee outros.2016).</p><p>Tabela 10.1. Articulações do joelho, tornozelo e pé</p><p>interno e</p><p>rotação externa</p><p>quando flexionado</p><p>Nome conjunto Descrição Função</p><p>Articulação tibiofemoral • Uma articulação sinovial (dobradiça</p><p>modificada)</p><p>• Conecta entre o</p><p>côndilos medial e lateral</p><p>do fêmur e côndilos tibiais</p><p>da tíbia</p><p>• Reforçado por dois discos</p><p>articulares em forma de cunha,</p><p>os meniscos medial e lateral</p><p>• Auxilia como o</p><p>suporte de peso</p><p>articulação do joelho</p><p>• Permite flexão</p><p>e extensão de</p><p>a perna</p><p>• Permite alguns</p><p>medial e</p><p>rotação lateral</p><p>da perna</p><p>Articulação femoropatelar</p><p>• Uma articulação do plano diartrodial</p><p>• Articula a parte anterior e</p><p>distal do fêmur com a</p><p>patela (rótula)</p><p>• Consiste na superfície</p><p>posterior da patela e na</p><p>superfície troclear do</p><p>fêmur anterior distal</p><p>• Fornece</p><p>estabilidade e</p><p>força para o</p><p>articulação do joelho</p><p>• Transmite tração</p><p>forças</p><p>gerado por</p><p>o quadríceps</p><p>para a patela</p><p>tendão</p><p>• Aumenta o</p><p>braço de alavanca</p><p>do extensor</p><p>mecanismo</p><p>• Permite o</p><p>joelho para</p><p>endireitar quando</p><p>de pé</p><p>• Ajuda a realizar</p><p>as atividades de</p><p>vida diária</p><p>(andando,</p><p>ciclismo, escada</p><p>escalando,</p><p>correr e</p><p>agachamento)</p><p>Tibiofibular proximal</p><p>articulação</p><p>• Uma articulação do plano diartrodial • Permite torcer</p><p>entre a faceta medial da</p><p>cabeça da fíbula e a faceta</p><p>tibial no</p><p>côndilo tibial posterolateral</p><p>• Possui uma cápsula fibrosa</p><p>fortalecida pelas partes</p><p>movimentos de</p><p>a perna</p><p>• Dispersa</p><p>torcional</p><p>tensões aplicadas</p><p>no tornozelo</p><p>• Carga de transferências</p><p>entre os pés</p><p>e o corpo</p><p>• Dissipa</p><p>tibial lateral</p><p>flexão</p><p>movimentos</p><p>anterior e posterior superior</p><p>ligamentos tibiofibulares e</p><p>inserções tendinosas, tornando-o</p><p>intrinsecamente estável quando o</p><p>joelho é esticado</p><p>Articulação tibiofibular distal • Uma articulação sindesmótica</p><p>• Formado pela união da</p><p>extremidade distal da fíbula</p><p>com a face lateral da tíbia</p><p>• É sustentado pelo forte</p><p>ligamento interósseo</p><p>• O inferior</p><p>assistências de segmento</p><p>na estabilização do</p><p>tibiofibular</p><p>sindesmose</p><p>• Permite leve</p><p>movimentos para</p><p>a lateral</p><p>maléolo para</p><p>girar lateralmente</p><p>quando o tornozelo</p><p>dorsiflexão</p><p>• Ajuda a defender</p><p>a articulação do tornozelo</p><p>integridade</p><p>Tornozelo ou talocrural</p><p>articulação</p><p>• Articulação em dobradiça entre</p><p>as extremidades distais da tíbia e</p><p>da fíbula e a tróclea do tálus</p><p>• Facilita</p><p>rotação sobre</p><p>um eixo de</p><p>rotação</p><p>• Permitem</p><p>dorsiflexão e</p><p>flexão plantar</p><p>movimentos através</p><p>eixo no tálus</p><p>• É reforçado por fortes estruturas</p><p>ligamentares que proporcionam</p><p>estabilidade ao tornozelo</p><p>• Cercado por solto</p><p>tecido conjuntivo chamado</p><p>paratenon</p><p>• É mantido pelo formato do</p><p>tálus e seu encaixe perfeito</p><p>entre a tíbia e a fíbula, em</p><p>posição neutra</p><p>Subtalar ou</p><p>articulação talocalcânea</p><p>• Articulação formada por dois</p><p>ossos do pé, o tálus e o calcâneo</p><p>(osso do calcanhar)</p><p>• Inclui três articulações</p><p>entre o tálus e o calcâneo:</p><p>anterior, média e</p><p>posterior</p><p>• Permite interno</p><p>e externo</p><p>rotação do</p><p>pé</p><p>Talocalcaneonavicular</p><p>articulação</p><p>• Articulação entre o</p><p>navicular, tálus e</p><p>ossos calcâneos</p><p>• Compreende duas articulações,</p><p>uma talocalcânea frontal e uma</p><p>talonavicular</p><p>• Permite pronação</p><p>e supinação</p><p>do pé</p><p>Articulação calcaneocubóide • Articulação formada entre</p><p>o calcâneo e o osso</p><p>cubóide</p><p>• Fortalecido por ligamentos</p><p>bifurcados, plantares longos e</p><p>calcaneocuboides plantares</p><p>• Permite menor</p><p>planar</p><p>movimentos</p><p>Entre o</p><p>calcâneo e</p><p>o osso cubóide</p><p>Tarsometatarso ou</p><p>Articulações de Lisfranc</p><p>• Articulações artrodiais</p><p>• Formado entre os ossos da</p><p>segunda fileira do tarso e</p><p>as bases dos ossos</p><p>metatarsais</p><p>• Estabilizado por forte</p><p>interósseo dorsal e</p><p>ligamentos plantares</p><p>• Permitir pequeno</p><p>planar</p><p>movimentos em</p><p>os pés</p><p>Articulações intermetatarsais • Articulações sinoviais robustas</p><p>• Envolver articulações</p><p>entre as bases do 2º ao 5º</p><p>ossos metatarsais</p><p>• Interósseo dorsal e</p><p>ligamentos plantares</p><p>fornecem força</p><p>• Permitir leve</p><p>planar</p><p>movimentos em</p><p>os pés</p><p>Metatarsofalângica</p><p>articulações</p><p>• Articulações ovóides formadas</p><p>entre• as cabeças dos ossos</p><p>metatarsais e as bases das</p><p>falanges proximais</p><p>• Reforçado por metatarso</p><p>transversal profundo colateral</p><p>Permitir uma variedade</p><p>de movimentos em</p><p>os dedos dos pés,</p><p>incluindo flexão,</p><p>extensão,</p><p>rapto,</p><p>e ligamentos plantares adução e</p><p>circundução</p><p>Articulações interfalângicas • Articulações ginglimóides (dobradiças)</p><p>• Articulações entre as</p><p>falanges dos dedos dos pés</p><p>• Subdividido em dois conjuntos de</p><p>articulações: articulações</p><p>interfalângicas proximais e</p><p>articulações interfalângicas distais</p><p>• Permitir limitado</p><p>flexão e</p><p>extensão do</p><p>medial e</p><p>falanges distais</p><p>Fontes: Giangarra e Manske (2017); Magee et al. (2016); Norkin e Branco</p><p>(2009); Standing</p><p>(2016)</p><p>Amplitude de movimento</p><p>Tipo de movimento Amplitude de movimento</p><p>Flexão 138–158°</p><p>Extensão 5–10°</p><p>Rotação lateral (joelho flexionado 90°) 30–40°</p><p>Rotação medial (joelho flexionado 90°) 10°</p><p>Idade Movimento Amplitude média de movimento</p><p>Homens Fêmeas</p><p>2–8 anos Flexão 147,8° 152,6°</p><p>Extensão 1,6° 5,4°</p><p>9–19 anos Flexão 142,2° 142,3°</p><p>Extensão 1,8° 2,4°</p><p>20–44 anos Flexão 137,7° 141,9°</p><p>Extensão 1,0° 1,6°</p><p>45–69 anos Flexão 132,9° 137,8°</p><p>Extensão 0,5° 1,2°</p><p>Joelho</p><p>A articulação do joelho consiste em três ligamentos principais, a saber, a</p><p>patela, os ligamentos colaterais e os ligamentos cruzados. Esses ligamentos</p><p>fornecem força e estabilidade para o joelho desempenhar funções como</p><p>suporte de peso do corpo e transmissão do peso corporal em direções</p><p>perpendiculares e planas (Standring 2016). Os movimentos permitidos pela</p><p>articulação incluem extensão, flexão, rotação lateral e medial menor e um leve</p><p>movimento de deslizamento permitido pela articulação tibiofibular superior</p><p>(verTabelas 10.2e10.3). Esses movimentos possibilitam que o joelho realize</p><p>atividades diárias normais, como caminhar, andar de bicicleta, subir escadas,</p><p>ficar em pé, sentar, correr e agachar. A amplitude de movimento do joelho é</p><p>normalmente medida usando uma mão ou goniometria radiográfica (Peterse</p><p>outros. 2011).</p><p>Tabela 10.2. Amplitude normal de movimento do joelho</p><p>Fontes: Peters et al. (2011); Soucie et al. (2011)</p><p>Tabela 10.3. Amplitudes normativas de movimento do joelho em diferentes faixas etárias</p><p>Fonte: Soucie et al. (2011)</p><p>Tipo de movimento Amplitude de movimento</p><p>Dorsiflexão normal 0–50°</p><p>Flexão plantar normal 0–20°</p><p>Dorsiflexão, joelho estendido 14–48°</p><p>Dorsiflexão, joelho flexionado 16–60°</p><p>Tornozelo</p><p>O tornozelo é uma articulação entre as extremidades distais da tíbia e da</p><p>fíbula e a tróclea do tálus. A articulação permite a rotação em torno de um</p><p>eixo de rotação e permite movimentos de dorsiflexão e flexão plantar através</p><p>do eixo no tálus (Younge outros. 2013). VerTabela 10.4para amplitudes</p><p>aproximadas de movimento da articulação do tornozelo.</p><p>Tabela 10.4. Amplitude aproximada de movimento do tornozelo</p><p>Fonte: Brockett e Chapman (2016)</p><p>Nome conjunto Tipo de movimento Alcance de</p><p>movimento</p><p>Articulação subtalar Inversão 0–50°</p><p>Eversão 0–26°</p><p>Metatarsofalângica</p><p>articulações</p><p>Flexão (dedão do pé) 0–45°</p><p>Extensão (dedão do pé) 0–80°</p><p>Flexão (dedos menores) 0–40°</p><p>Extensão (dedos menores) 0–70°</p><p>Articulações interfalângicas Flexão (dedão do pé) 0–90°</p><p>Flexão (dedos menores) 0–30°</p><p>Extensão (dedão do pé e outros</p><p>dedos)</p><p>0–80°</p><p>Pé</p><p>O pé é dividido em três divisões: retropé, médio pé e antepé. Funciona</p><p>para suportar o peso corporal, proporcionar equilíbrio, absorver</p><p>choques e transferir forças de reação do solo. Várias articulações são</p><p>encontradas no pé, incluindo articulações talocrural, subtalar, médio-</p><p>társica, tarsometatársica, metatarsofalângica e interfalângica. As</p><p>articulações exibem diferentes tipos de movimento (verTabela 10.5). A</p><p>articulação talocrural permite movimentos de dorsiflexão e flexão</p><p>plantar no plano sagital, enquanto a articulação subtalar permite</p><p>movimentos de pronação e supinação. A articulação médio-tarsal</p><p>permite inversão e eversão e flexão e extensão. A articulação</p><p>metatarsofalângica fornece movimento no plano sagital e transversal</p><p>com movimentos de flexão, extensão, adução e abdução. As articulações</p><p>interfalângicas permitem movimento no plano sagital, permitindo flexão</p><p>e extensão pura (Brockett e Chapman 2016).</p><p>Tabela 10.5. Amplitude de movimento das articulações dos pés</p><p>Fontes: Blackwood et al. (2005); Norkin e White (2009); Aveia (1988)</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Anterior</p><p>cruzado</p><p>ligamento</p><p>entorse</p><p>• 68,6 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(EUA)</p><p>• 8,06 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• Uma lesão no joelho muito frequente</p><p>• O ligamento cruzado anterior está rompido,</p><p>geralmente com um 'estalo', resultando</p><p>em</p><p>instabilidade do joelho</p><p>• Maior incidência em atletas que participam</p><p>de esportes como futebol americano,</p><p>futebol, tênis, esqui alpino, vôlei e basquete</p><p>que exercem muita pressão sobre os</p><p>joelhos</p><p>• Associado a mudanças direcionais</p><p>repentinas da extremidade inferior ou</p><p>paradas repentinas de corrida</p><p>• Também pode ocorrer com carga elevada aterrissando</p><p>após um salto</p><p>• Metade destas lesões pode resultar em danos a</p><p>outras estruturas do joelho (por exemplo,</p><p>menisco, cartilagem articular, outros</p><p>ligamentos)</p><p>Lesões comuns</p><p>Lesões no joelho, tornozelo e pé estão entre as lesões musculoesqueléticas mais</p><p>frequentes que ocorrem em todos os grupos demográficos. Estas lesões são</p><p>frequentemente atribuídas a traumas resultantes de acidentes desportivos,</p><p>quedas de altura, acidentes rodoviários ou atividades violentas, para citar apenas</p><p>alguns. Devido ao uso excessivo frequente dos membros inferiores em</p><p>actividades desportivas, os atletas lesionam frequentemente os tornozelos, pés</p><p>ou joelhos, e isto pode resultar em incapacidade a curto ou longo prazo, levando</p><p>a uma potencial perda de produtividade e rendimento. As lesões mais comuns do</p><p>joelho, tornozelo e pé estão resumidas emTabela 10.6 abaixo.</p><p>Tabela 10.6. Lesões comuns do joelho, tornozelo e pé</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Medial</p><p>garantia</p><p>ligamento</p><p>entorse</p><p>• 24 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(EUA)</p><p>• 5,21 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• Outra lesão no joelho de alta frequência</p><p>• O ligamento colateral medial que impede o</p><p>joelho de dobrar para dentro está rompido</p><p>• Frequentemente associado a atletas de esportes</p><p>de contato (por exemplo, futebol americano,</p><p>rugby, luta livre, judô, rugby, hóquei)</p><p>• Frequentemente ocorre devido a uma pancada ou</p><p>golpe direto na face externa do joelho</p><p>• Geralmente ocorre após mudanças rápidas de</p><p>direção durante a corrida, bem como flexão ou</p><p>torção da extremidade inferior</p><p>• Pode incluir um ruído de “estalo”</p><p>acompanhado de dor, inchaço e</p><p>sensibilidade ao redor do joelho</p><p>Meniscal</p><p>rasgar</p><p>• 61 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(EUA)</p><p>• 23,76 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• As rupturas meniscais são lesões muito comuns</p><p>no joelho</p><p>• O menisco fibrocartilaginoso emborrachado,</p><p>com função amortecedora no joelho, é rompido</p><p>• A maior incidência é em atletas que</p><p>participam de esportes de contato</p><p>• Normalmente resulta de torção forte e rápida ou</p><p>hiperflexão da articulação do joelho</p><p>• Caracterizado por forte dor, inflamação e</p><p>sensibilidade na região do joelho</p><p>• Pode ocorrer com um som de 'estalo'</p><p>Tabela 10.6. Lesões comuns do joelho, tornozelo e pé</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Patelar</p><p>tendinopatia</p><p>(Jumper</p><p>joelho)</p><p>• 0,88 por</p><p>10.000</p><p>atleta</p><p>exposições</p><p>(EUA)</p><p>• 0,12 lesões</p><p>por 1000</p><p>horas entre</p><p>atletas de elite</p><p>(REINO UNIDO)</p><p>• Esta é uma lesão dolorosa associada ao</p><p>uso excessivo do tendão patelar</p><p>• A dor está relacionada à atividade e</p><p>geralmente está localizada abaixo da</p><p>patela, na região proximal do tendão</p><p>• Ocorre com mais frequência em atletas</p><p>de salto</p><p>• O uso excessivo de curto prazo pode resultar em um</p><p>tendão reativo que se normaliza com o ajuste da</p><p>carga, mas uma carga elevada pode levar a lesões</p><p>crônicas</p><p>Torção de tornozelo • 215 por</p><p>100.000</p><p>pessoa-ano</p><p>(EUA)</p><p>• 52,7–60,9 por</p><p>10.000</p><p>pessoas (Reino Unido)</p><p>• Relatada como a lesão mais comum no</p><p>tornozelo</p><p>• Os ligamentos do tornozelo são esticados</p><p>além dos seus limites e em alguns casos</p><p>podem romper</p><p>• Atletas que participam frequentemente de</p><p>esportes de corrida e salto correm maior</p><p>risco de entorse de tornozelo</p><p>• A lesão pode ser de curta duração com</p><p>recuperação completa ou pode resultar em</p><p>incapacidade a longo prazo</p><p>Plantar</p><p>fascite</p><p>• 10,5 por 1000</p><p>pessoa-ano</p><p>(EUA)</p><p>• Esta doença degenerativa da fáscia</p><p>plantar resulta em dor aguda no</p><p>calcanhar e na face plantar do pé</p><p>• Estima-se que afete um décimo da população</p><p>em algum momento da vida, sendo o grupo</p><p>demográfico mais comumente afetado as</p><p>pessoas de meia-idade</p><p>• Comprimento inconsistente das pernas, compressão</p><p>nervosa, rigidez muscular, pronação excessiva, excesso</p><p>de treinamento e</p><p>calçados desconfortáveis são fatores de risco</p><p>reconhecidos para fascite plantar</p><p>Tabela 10.6. Lesões comuns do joelho, tornozelo e pé</p><p>Comum</p><p>lesões</p><p>Incidência Características</p><p>Peroneal</p><p>tendinite</p><p>• 35% de</p><p>assintomático</p><p>casos</p><p>• Lesão resultante do uso excessivo do</p><p>tornozelo com dor na porção lateral</p><p>• Os tendões fibulares estão inflamados</p><p>• Afeta frequentemente atletas envolvidos em</p><p>esportes com movimentos repetitivos do</p><p>tornozelo, eversão e pronação excessivas</p><p>Tabela 10.6. Lesões comuns do joelho, tornozelo e pé</p><p>Fontes: Bliss (2017); Bollen (2000); Bridgeman (2003); Clayton e Court-Brown</p><p>(2008); Davda et al. (2017); De Vries et al. (2017); Gans et al. (2018); Khan et al.</p><p>(2018); Pedowitz, O'Connor e Akeson (2003); Raj e Bubnis (2018); Reinking</p><p>(2016); Sanders et al. (2016); Santana e Sherman (2018); Scher et al. (2009);</p><p>Swenson et al. (2013); Waterman et al. (2010)</p><p>Doença sinais e sintomas</p><p>Fratura de joelho • História de trauma recente no joelho</p><p>• Inchaço localizado intenso com derrame e equimose</p><p>• Sensibilidade intensa ao longo da linha articular</p><p>• Flexão inferior a 90°</p><p>• Paciente incapaz de caminhar mais de quatro passos com sustentação de</p><p>peso</p><p>Compartimento</p><p>síndrome</p><p>• História de trauma contuso</p><p>• Trauma cumulativo</p><p>• Uso excessivo</p><p>• Dor intensa e persistente e firmeza no compartimento</p><p>anterior da canela</p><p>• Pulso reduzido</p><p>• Parestesia</p><p>• Dor com dorsiflexão do dedo do pé</p><p>• Dor intensa associada ao estiramento dos músculos</p><p>afetados</p><p>Extensor</p><p>mecanismo</p><p>perturbação</p><p>• Ruptura do tendão quadríceps ou patelar</p><p>• Translação superior da patela</p><p>bandeiras vermelhas</p><p>É uma boa prática que os terapeutas se familiarizem com os sinais de alerta para</p><p>patologias graves nas extremidades inferiores antes de prosseguirem com</p><p>intervenções manipulativas (OMS 2005). Os sintomas de alerta ajudam os terapeutas</p><p>a identificar precocemente patologias potencialmente graves e a exercer um bom</p><p>julgamento clínico para evitar qualquer dano potencial ao paciente. Sempre que uma</p><p>combinação das bandeiras vermelhas emTabela 10.7for observado, os terapeutas</p><p>manuais devem encaminhar os pacientes para triagem clínica adicional.</p><p>Tabela 10.7. Sinais de alerta para patologia grave no joelho, tornozelo e pé</p><p>Doença sinais e sintomas</p><p>Fraturas • Trauma causado por acidente automobilístico, força contundente no</p><p>tornozelo ou queda</p><p>• Inflamação na perna afetada com dor concomitante</p><p>• Sinovite implacável</p><p>• Os tecidos envolvidos ficam doloridos e são altamente sensíveis</p><p>• Dificuldade em caminhar mais de quatro passos com suporte de peso</p><p>Veia profunda</p><p>trombose (TVP)</p><p>• Cirurgia recente, período de mobilidade limitada, gravidez ou</p><p>malignidade</p><p>• Bezerro quente, eritematoso e muito sensível</p><p>• Febre e mal-estar</p><p>• Sinal de Homans positivo</p><p>• Dor exagerada com o uso da extremidade (por exemplo,</p><p>caminhar ou ficar em pé) e diminui com o repouso</p><p>Artrite séptica • Febre e calafrios acompanhados de dor consistente</p><p>• História de infecção bacteriana</p><p>• Intervenção médica invasiva recente (por exemplo, cirurgia ou</p><p>injeção)</p><p>• Ferida aberta</p><p>• Inflamação articular sem histórico de trauma</p><p>• Mal-estar geral ou perda de apetite</p><p>• Imunidade comprometida</p><p>Câncer • Dor crônica sem histórico de trauma</p><p>• História de malignidade</p><p>• Perda de peso sem explicação clara</p><p>• Mal-estar geral com ou sem febre e fraqueza</p><p>• Presença de inchaço ou presença inexplicável de</p><p>tumores e deformidades</p><p>Tabela 10.7. Sinais de alerta para patologia grave no joelho, tornozelo e pé</p><p>Fontes: Boissonnault (2005); Magee (2014); Stephenson (2013); Sábio (2015)</p><p>Teste Procedimento Sinal positivo Interpretação Teste</p><p>Estatisticas</p><p>Lachman/</p><p>Trillat/Ritchie</p><p>teste</p><p>Neste um-</p><p>teste de avião,</p><p>o paciente</p><p>assume um</p><p>supino</p><p>postura. O</p><p>pacientes</p><p>pé é</p><p>estabilizado</p><p>Entre o</p><p>terapeuta</p><p>coxa e</p><p>a mesa.</p><p>Com o</p><p>terapeuta</p><p>fora</p><p>mão</p><p>estabilizando</p><p>o fêmur,</p><p>eles se aplicam</p><p>força suave,</p><p>puxando o</p><p>tíbia</p><p>avançar,</p><p>com o</p><p>intenção de</p><p>gerando</p><p>anterior</p><p>tradução</p><p>• Excessivo</p><p>anterior</p><p>excursão de</p><p>a tíbia em</p><p>o fêmur</p><p>acompanhado</p><p>por um suave ou</p><p>✓ Anterior</p><p>cruzado</p><p>lesão ligamentar</p><p>✓ Pode também</p><p>indicar lesão</p><p>para trás</p><p>oblíquo</p><p>Especificidade:</p><p>0,91</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,86</p><p>articulação ausente ligamento ou</p><p>sensação final</p><p>• Diminuindo</p><p>do normal</p><p>inclinação do</p><p>infrapatelar</p><p>tendão</p><p>arqueado-</p><p>poplíteo</p><p>complexo</p><p>Testes especiais</p><p>Tabela 10.8não é uma lista exaustiva de testes especiais, mas fornece a</p><p>você, terapeuta, um guia para esta área. Se você não tiver certeza da</p><p>interpretação de qualquer teste realizado com seu paciente, aconselhamos</p><p>que você consulte o profissional médico mais adequado para investigações</p><p>adicionais.</p><p>Tabela 10.8. Testes especiais para disfunções no joelho, tornozelo e pé</p><p>Posterior</p><p>teste de gaveta</p><p>Com o</p><p>paciente deitado</p><p>supino, o</p><p>quadril e</p><p>joelho são</p><p>flexionado a 45°</p><p>e 90°</p><p>respectivamente</p><p>com a tíbia</p><p>em neutro</p><p>rotação. O</p><p>terapeuta</p><p>empurra</p><p>para trás</p><p>na tíbia</p><p>depois</p><p>estabilizando</p><p>os pacientes</p><p>pé</p><p>• Posterior</p><p>movimento de</p><p>a tíbia</p><p>relativo a</p><p>o fêmur</p><p>✓ Posterior</p><p>cruzado</p><p>frouxidão ligamentar</p><p>Especificidade:</p><p>0,99</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,90</p><p>Rapto/</p><p>valgo</p><p>Teste de stress</p><p>Neste um-</p><p>avião</p><p>medial</p><p>instabilidade</p><p>avaliação</p><p>o terapeuta</p><p>empurra o</p><p>pacientes</p><p>joelho</p><p>medialmente</p><p>(valgo</p><p>estresse) enquanto</p><p>estabilizando</p><p>o tornozelo em</p><p>ligeira lateral</p><p>rotação. O</p><p>joelho é</p><p>normalmente em</p><p>completo</p><p>extensão</p><p>e 30°</p><p>flexão</p><p>O teste</p><p>coxa pode</p><p>estar descansado</p><p>• Medial</p><p>garantia</p><p>ligamento</p><p>frouxidão em</p><p>aplicação de</p><p>estresse em valgo</p><p>✓ Lesão para</p><p>posterior e</p><p>ligamentos cruzados mediais</p><p>relatados</p><p>Especificidade:</p><p>não</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,91</p><p>a mesa para</p><p>ajude o</p><p>paciente relaxe</p><p>McMurray's</p><p>teste</p><p>O paciente</p><p>assume um</p><p>supino</p><p>posição com</p><p>o joelho em</p><p>flexão completa.</p><p>O</p><p>terapeuta</p><p>gira o</p><p>tíbia</p><p>medialmente</p><p>enquanto</p><p>estendendo</p><p>o joelho</p><p>O</p><p>terapeuta</p><p>repetidamente</p><p>muda o</p><p>quantidade de</p><p>flexão enquanto</p><p>aplicando</p><p>medial</p><p>rotação então</p><p>extensão para</p><p>a tíbia para</p><p>testar o</p><p>completo</p><p>posterior</p><p>aspecto de</p><p>o</p><p>menisco</p><p>(ou seja,</p><p>posterior</p><p>chifre para</p><p>meio</p><p>segmento)</p><p>• Um piscar de olhos ou</p><p>clique</p><p>acompanhado</p><p>pela dor</p><p>✓ Solto</p><p>meniscal</p><p>fragmento</p><p>Especificidade:</p><p>0,93</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,59</p><p>Teste de inclinação talar O paciente</p><p>fica deitado de costas</p><p>ou em seus</p><p>lado com o</p><p>pé relaxado.</p><p>• Um aumento</p><p>inclinação talar ou</p><p>frouxidão articular</p><p>quando</p><p>comparado</p><p>✓ Rasgado</p><p>calcaneofibular 0,</p><p>ligamento</p><p>Especificidade:</p><p>74</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,52</p><p>O normal</p><p>lado é</p><p>testado primeiro</p><p>estabelecer</p><p>um ponto de</p><p>comparação.</p><p>Com o</p><p>terapeuta</p><p>segurando o</p><p>pé a 90°,</p><p>o tálus é</p><p>inclinado de</p><p>lado a lado</p><p>em</p><p>inversão</p><p>e</p><p>eversão</p><p>com o</p><p>lado normal</p><p>Thompson/</p><p>Simmonds'</p><p>teste</p><p>O paciente</p><p>assume um</p><p>propenso</p><p>posição ou</p><p>ajoelha-se em um</p><p>cadeira com</p><p>os pés</p><p>pendurado</p><p>sobre o</p><p>borda. Com</p><p>o paciente</p><p>relaxado, o</p><p>terapeuta</p><p>aperta</p><p>O bezerro</p><p>músculos</p><p>• Ausência de</p><p>plantar</p><p>flexão quando</p><p>O bezerro</p><p>músculo é</p><p>espremido</p><p>✓ Aquiles</p><p>ruptura do tendão</p><p>Especificidade:</p><p>0,93</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,96</p><p>Anterior</p><p>teste de gaveta</p><p>Com o</p><p>paciente deitado</p><p>propenso, o</p><p>tornozelo em um</p><p>neutro</p><p>posição e</p><p>o pé para dentro</p><p>20° de</p><p>plantar</p><p>flexão, o</p><p>terapeuta</p><p>• Aumentou</p><p>anterior</p><p>tradução</p><p>comparado</p><p>com o</p><p>lado normal</p><p>✓ Anterior</p><p>articulação talocrural</p><p>frouxidão</p><p>Especificidade:</p><p>0,38</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,74</p><p>aplica um</p><p>anteriormente</p><p>dirigido</p><p>forçar para o</p><p>calcâneo.</p><p>Isso pode</p><p>também seja</p><p>feito por</p><p>empurrando</p><p>para trás</p><p>na tíbia</p><p>Teste Kleiger</p><p>(externo</p><p>rotação</p><p>Teste de stress)</p><p>O paciente</p><p>está sentado,</p><p>enquanto flexiona</p><p>o joelho em</p><p>90°. O</p><p>terapeuta</p><p>estabiliza</p><p>a perna com</p><p>uma mão</p><p>e aplica</p><p>um passivo</p><p>lateral</p><p>rotacional</p><p>estresse</p><p>externamente para</p><p>os afetados</p><p>pé e</p><p>tornozelo</p><p>• Significativo</p><p>dor no</p><p>anterolateral</p><p>parte de</p><p>distal</p><p>tibiofibular</p><p>sindesmose</p><p>✓ Sindesmótico</p><p>ferida</p><p>✓ Deltóide</p><p>lesão ligamentar</p><p>Especificidade:</p><p>0,85</p><p>Sensibilidade:</p><p>0,20</p><p>Fontes: Boissonnault (2005); Croy et al. (2013); de César, Ávila e de Abreu</p><p>(2011); Douglas, Nicol e Robertson (2013); Hattam e Smeatham (2010);</p><p>Magee (2014); Malanga et al. (2003); Manske e Prohaska (2008); Ostrowski</p><p>(2006); Schwieterman et al. (2013); Slaughter et al. 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Disponível emhttps://doi.org/10.1249/MSS.0b013e318277acca Waterman, B.,</p><p>Owens, B., Davey, S., Zacchilli, M. e Belmont, P. (2010) 'O</p><p>epidemiologia de entorses de tornozelo nos Estados Unidos.Journal of Bone &</p><p>Joint Surgery (volume americano)92, 2279–2284. Disponível em https://</p><p>doi.org/10.2106/JBJS.I.01537</p><p>OMS (Organização Mundial da Saúde) (2005)Diretrizes da OMS sobre Treinamento Básico e</p><p>Segurança em Quiropraxia. Genebra: OMS.</p><p>Sábio, CH (2015)Fisioterapia Manual Ortopédica: Da Arte à Evidência.</p><p>Filadélfia, PA: FA Davis Company.</p><p>Young, R., Nix, S., Wholohan, A., Bradhurst, R. e Reed, L. (2013) 'Intervenções</p><p>para aumentar a dorsiflexão da articulação do tornozelo: uma revisão sistemática e</p><p>meta-análise.' Jornal de Pesquisa sobre Pé e Tornozelo 6, 46. Disponível em https://</p><p>doi.org/10.1186/1757-1146-6-46</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DO JOELHO</p><p>Impulso da cabeça da fíbula em decúbito dorsal, contato bilateral da mão</p><p>Configuração para joelho e impulso de joelho</p><p>• O paciente está em posição supina.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de frente para o paciente.</p><p>• Dobre o joelho e o quadril do paciente em 90°.</p><p>• Com a mão direita, mova a parte inferior da perna em direção ao glúteo</p><p>do paciente na direção superior-inferior (SI) até atingir a flexão total do</p><p>joelho e as costas da mão de contato entrarem em contato com os</p><p>tecidos dos isquiotibiais distais.</p><p>• Coloque a mão esquerda ao redor da face lateral do joelho de modo</p><p>que a 1ª articulação MCP esteja em contato com a face posterior da</p><p>cabeça proximal da fíbula e os dedos repousem suavemente na</p><p>fossa poplítea; sua mão direita está em contato com a face</p><p>posterior do joelho, afastando o tecido mole.</p><p>• Com ambas as mãos, mova a parte inferior da perna em direção ao</p><p>glúteo do paciente na direção SI até atingir a flexão completa do joelho e</p><p>as costas da mão de contato estejam em contato com os tecidos dos</p><p>isquiotibiais distais.</p><p>• O braço direito entrará em contato com a tíbia e permitirá que você se incline contra ela,</p><p>adicionando uma leve rotação interna.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar.</p><p>• No final da expiração, engate a barreira inclinando-se para frente</p><p>e manipule a cabeça da fíbula ântero-posteriormente (AP).</p><p>Impulso da cabeça</p><p>Vários estudos desde 2000 investigaram os efeitos da manipulação da</p><p>coluna vertebral nas alterações do SNS. Embora alguns estudos tenham</p><p>relatado ativação imediata do SNS após manipulação da coluna vertebral</p><p>(Budgell e Polus 2006; Welch e Boone 2008; Win e outros. 2015; Zegarra-</p><p>Parodie outros. 2015), outros não relataram nenhuma mudança na</p><p>atividade simpática (Gilese outros. 2013; Sillevise outros. 2010; Alae outros.</p><p>2013; Younese outros. 2017; Zhange outros. 2006). Welch e Boone (2008)</p><p>sugeriram que as respostas autonômicas observadas após a manipulação</p><p>podem variar com base no(s) segmento(s) específico(s) do</p><p>coluna manipulada. Os autores concluíram que é provável que as</p><p>respostas simpáticas sejam provocadas pela manipulação torácica/</p><p>lombar, enquanto as respostas parassimpáticas podem resultar da</p><p>manipulação da coluna cervical. Vários estudos apoiaram esta hipótese</p><p>até certo ponto (Budgell e Polus 2006; Gilese outros. 2013; Ganhare</p><p>outros. 2015). No entanto, descobertas contrárias também foram</p><p>relatadas. Depois de medir a VFC em indivíduos saudáveis</p><p>assintomáticos em dois momentos distintos, Zhange outros. (2006)</p><p>relataram uma dominância do SNP após manipulação torácica.</p><p>Recentemente, utilizando a VFC e a sensibilidade barorreflexa, outro</p><p>estudo (Warde outros. 2013) realizado em pacientes com dor lombar</p><p>aguda também demonstrou aumento do controle autonômico</p><p>parassimpático após manipulação lombar.</p><p>No entanto, houve diferenças metodológicas entre esses estudos, e</p><p>nenhuma técnica padrão-ouro foi utilizada para medir as alterações do</p><p>SNS. Além disso, as diferenças nos resultados também dependeram um</p><p>pouco do tipo de medida de resultado utilizada. Parece que os</p><p>resultados conflitantes vieram principalmente de estudos (Budgell e</p><p>Polus 2006; Gilese outros. 2013; Welch e Boone 2008; Alae outros. 2013;</p><p>Ganhare outros. 2015; Younese outros. 2017; Zhange outros. 2006) que</p><p>utilizou a análise da VFC como meio para determinar a natureza das</p><p>respostas autonômicas após a manipulação. As conclusões destes</p><p>estudos foram a favor do SNS ou do PNS. Por outro lado, uma revisão</p><p>sistemática recente sobre alterações do SBF pós-manipulação relatou a</p><p>presença de uma resposta simpática a excitatória de curto prazo</p><p>(Zegarra-Parodie outros. 2015).</p><p>Uma possível razão para tais diferenças pode ser o uso da relação baixa</p><p>frequência (LF)/alta frequência (HF) como um indicador da atividade do</p><p>SNA, onde HF representa a atividade eferente do SNP e LF corresponde à</p><p>atividade eferente do SNP e do SNS. Este método de avaliação da VFC tem</p><p>sido criticado devido à simplificação excessiva das complexas interações</p><p>não lineares entre o SNS e o PNS (Billman 2013). Mais recentemente,</p><p>Sampathe outros. (2017), utilizando uma medida confiável (espectroscopia</p><p>no infravermelho próximo) para avaliar a atividade do SNS, relataram uma</p><p>excitação simpática imediata após manipulação torácica. Curiosamente,</p><p>este estudo também investigou pré e pós</p><p>manipularam os dados da VFC, mas não encontraram diferença</p><p>estatisticamente significativa entre os grupos. No entanto, os achados</p><p>deste estudo precisam ser interpretados com cautela, pois foi baseado em</p><p>indivíduos assintomáticos do sexo masculino, e houve relato de</p><p>desregulação do SNA em pacientes com dor crônica. Portanto, mais</p><p>pesquisas sobre a população sintomática são necessárias.</p><p>Efeitos das alterações autonômicas induzidas pela</p><p>manipulação nos mecanismos supraespinhais</p><p>Conforme discutido acima, existe uma interação complexa entre o SNA e o</p><p>sistema da dor, e o SNSP desempenha um papel significativo na</p><p>modulação da dor e da inflamação. Portanto, considerando a evidência de</p><p>respostas simpáticas a excitatórias imediatas após a manipulação,</p><p>Sampathe outros. (2015) sugeriram que essas alterações do SNS podem</p><p>estar ligadas a alterações nos mecanismos supraespinhais moduladores da</p><p>dor. Para apoiar esta hipótese, os autores citaram dois estudos de imagem</p><p>(Ogurae outros. 2011; Faíscase outros. 2013) que demonstraram os efeitos</p><p>da manipulação em diversas estruturas supraespinhais, incluindo o vermis</p><p>cerebelar, giro temporal médio, córtex insular, córtex pré-frontal inferior e</p><p>córtex cingulado anterior. Foi relatado que todas essas estruturas estão</p><p>envolvidas na regulação da função autonômica (Kenney e Ganta 2011). Por</p><p>outro lado, tem havido um crescente corpo de evidências em apoio às</p><p>alterações plásticas neurais induzidas pela manipulação (Daligadue outros.</p><p>2013; Lelice outros. 2016; Taylor e Murphy 2010) ocorrendo em várias</p><p>estruturas cerebrais, como cerebelo, gânglios da base, córtex pré-frontal,</p><p>córtex sensorial primário e córtex motor primário. Tomados em conjunto,</p><p>embora não haja nenhuma evidência direta em apoio ao Sampath e outros</p><p>De acordo com a hipótese de . (2015), esta pode ser uma área frutífera de</p><p>pesquisa para estudos futuros.</p><p>Coativação do sistema neuroendócrino</p><p>A região do hipotálamo é conhecida por coordenar as respostas ao</p><p>estresse, ativando o eixo hipotálamo-hipófise (HP) e uma via neural</p><p>envolvendo o PSNS. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) tem</p><p>sido considerado o sistema central de resposta ao estresse e é</p><p>conhecido por liberar glicocorticóide adrenal (cortisol), que é uma</p><p>classe de corticosteróides bem reconhecida na literatura por seus</p><p>efeitos antiinflamatórios e ações imunossupressoras (Ulrich-Lai e</p><p>Herman 2009). Por outro lado, como discutido acima, foi relatado que</p><p>o SNS serve como mediador entre os processos somáticos e de</p><p>suporte. Assim, está bem estabelecido que tanto o eixo SNS como o</p><p>eixo HPA podem desempenhar um papel significativo na modulação</p><p>da inflamação aguda e crónica, e os mecanismos neuroendócrinos</p><p>(eixo SNS-HPA) estão envolvidos no alívio da dor e nos processos de</p><p>cicatrização dos tecidos. Chrousos 2009; Ulrich-Lai e Herman 2009).</p><p>Também foi relatado que esses dois sistemas funcionam juntos,</p><p>sobrepondo-se ao circuito neural subjacente (Chrousos 2009). Além</p><p>disso, as evidências sugerem que a manipulação espinhal pode</p><p>influenciar a atividade do SNS e do eixo HPA. Vários estudos</p><p>avaliaram o efeito da manipulação espinhal no eixo HPA, e um</p><p>aumento imediato nos níveis séricos de cortisol após a manipulação</p><p>foi observado em pacientes sintomáticos e assintomáticos (Padayachy</p><p>e outros. 2010; Praça-Manzanoe outros. 2014).</p><p>Considerando os fatos acima, Sampathe outros. (2015) levantaram a</p><p>hipótese de que poderia haver uma associação entre alterações no SNS e</p><p>respostas do eixo HPA, e alterações pós-manipulação no SNS poderiam ser</p><p>acompanhadas por alterações no eixo HPA. Os autores propuseram</p><p>possíveis vias reflexas neurais em apoio a esta hipótese. Eles sugeriram</p><p>que o HVLAT no segmento toracolombar da coluna resultaria na excitação</p><p>das células simpáticas pré-ganglionares e subsequente estimulação dos</p><p>mecanorreceptores. Esses estímulos viajariam então para diversas regiões</p><p>do tronco cerebral e subsequentemente levariam à analgesia</p><p>independente dos opioides, influenciando o hipotálamo e</p><p>Matéria PAG (cinza periaquedutal) no mesencéfalo. A liberação</p><p>hipotalâmica do fator de liberação de corticotropina (CRF) ocorreria</p><p>então para modular a resposta do SNS e do eixo HPA. O sistema</p><p>neuroendócrino (eixo SNS-HPA) liberaria então seus produtos finais</p><p>(catecolaminas e glicocorticóides) para iniciar ações antiinflamatórias e</p><p>de cicatrização de tecidos. No entanto, até à data, apenas um estudo</p><p>(Sampathe outros. 2017) foi conduzido para investigar a resposta do</p><p>eixo SNS-HPA à manipulação no mesmo ensaio. Embora este estudo</p><p>tenha relatado uma redução no nível de cortisol salivar imediatamente</p><p>após a manipulação torácica e observado um efeito imediato da</p><p>manipulação no SNS, a relevância clínica de tais alterações é até agora</p><p>desconhecida. Portanto, mais pesquisas são necessárias para</p><p>determinar o verdadeiro significado clínico da resposta neuroendócrina</p><p>após a manipulação.</p><p>Efeitos hipoalgésicos</p><p>Pensa-se que quatro tipos de mecanismos contribuem para os efeitos</p><p>hipoalgésicos</p><p>da fíbula em decúbito ventral, contato da mão pisiforme</p><p>• O paciente está em posição prona.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de frente para o paciente.</p><p>• Dobre o joelho e o quadril do paciente em 90°.</p><p>• Contato pisiforme da face lateral da cabeça da fíbula, com a</p><p>outra mão girando o pé para fora.</p><p>• Aumente a pré-tensão e, quando a barreira for alcançada, um pequeno</p><p>impulso em direção aos isquiotibiais é aplicado.</p><p>Impulso da cabeça da fíbula em decúbito ventral, contato MCP</p><p>• O paciente está em posição prona.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de costas para o paciente.</p><p>• Dobre o joelho e o quadril do paciente em 90°.</p><p>• Com a mão lateral, use um contato MCP da face lateral da cabeça</p><p>da fíbula, com a outra mão girando o pé para fora.</p><p>• Aumente a pré-tensão e, quando a barreira for alcançada, um pequeno</p><p>impulso em direção aos isquiotibiais é aplicado.</p><p>Impulso da cabeça da fíbula em decúbito ventral, contato com o antebraço</p><p>• O paciente está em posição prona.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de costas para o paciente.</p><p>• Dobre o joelho e o quadril do paciente em 90°.</p><p>• Com o braço lateral, coloque o antebraço em contato com a face</p><p>lateral da cabeça da fíbula, com a outra mão girando o pé para</p><p>fora.</p><p>• Aumente a pré-tensão e, quando a barreira for alcançada, um pequeno</p><p>impulso em direção aos isquiotibiais é aplicado.</p><p>Propulsão do joelho em decúbito ventral, posterior ao deslizamento anterior da</p><p>articulação tibiofemoral esquerda</p><p>• O paciente está em posição prona.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de costas para o paciente.</p><p>• Dobre o joelho e o quadril do paciente em 90°.</p><p>• Fique ao lado do joelho afetado ao lado da mesa e incline-se para</p><p>a frente para poder apoiar o pé do paciente em seu ombro</p><p>interno.</p><p>• Use ambas as mãos para entrar em contato com a face posterior da tíbia proximal.</p><p>• Crie um contato afiado com ambas as mãos e agora incline-se para a</p><p>frente e tracione as mãos para trás para criar pré-tensão.</p><p>• Com ambas as mãos, depois de remover a folga articular, use um</p><p>longo eixo de alavanca para empurrar a tíbia proximal para trás,</p><p>abrindo a articulação.</p><p>Impulso supino do joelho, impulso de tração para a</p><p>articulação tibiofemoral</p><p>• O paciente está em posição supina.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de frente para o paciente.</p><p>• Retire a perna do paciente da mesa e coloque-a entre as coxas, para</p><p>criar uma trava por meio de compressão.</p><p>• Use ambas as mãos para contatar a face inferior do joelho na</p><p>tíbia proximal.</p><p>• Travando ambas as mãos, agora incline-se para trás e tracione as</p><p>mãos para trás para criar pré-tensão.</p><p>• Com ambas as mãos, depois de remover a folga articular, use um</p><p>longo eixo de alavanca para empurrar a tíbia proximal para trás,</p><p>abrindo a articulação.</p><p>Impulso medial para lateral e lateral para medial da</p><p>articulação tibiofemoral direita</p><p>• O paciente está em posição supina.</p><p>• Fique ao lado do membro afetado, de frente para o paciente.</p><p>• Retire a perna do paciente da mesa e coloque-a entre as coxas para</p><p>criar uma trava por meio de compressão.</p><p>• Esta técnica será para a articulação tibiofemoral medial ou lateral,</p><p>portanto troque de mãos de acordo com o lado afetado.</p><p>• Sua mão de apoio entra em contato com a face inferior do joelho</p><p>na tíbia proximal.</p><p>• Sua mão de impulso entra em contato com a região medial ou lateral do</p><p>fêmur distal. Agora incline-se para trás e puxe as mãos para trás</p><p>para criar pré-tensão.</p><p>• Depois de remover a folga do tecido, criando tensão pré-</p><p>manipulação, use um impulso curto para a articulação</p><p>tibiofemoral, medial ou lateralmente.</p><p>Impulso do joelho em decúbito ventral, impulso de tração para a</p><p>articulação tibiofemoral</p><p>• O paciente está em posição prona.</p><p>• Fique na ponta da mesa e segure o membro afetado.</p><p>• Certifique-se de que o joelho permanece em contato com a mesa e, com ambas</p><p>as mãos, segure a parte inferior da perna acima dos maléolos medial e lateral e</p><p>levante a perna em 30°.</p><p>• Crie uma fechadura usando as duas mãos.</p><p>• Travando ambas as mãos, incline-se para trás e tracione as mãos para</p><p>trás para criar pré-tensão.</p><p>• Depois de remover a folga do tecido, criando tensão pré-</p><p>manipulação, use um eixo de alavanca longo para completar um</p><p>impulso de tração para mover a tíbia proximal para trás.</p><p>Impulso anterior da tíbia proximal em supino</p><p>• O paciente está em posição supina.</p><p>• Fique ao lado da mesa e segure o membro afetado.</p><p>• Eleve o joelho até 90°, garantindo que o pé permaneça em contato</p><p>com a mesa; estabilize isso sentando-se no pé, se necessário.</p><p>• Crie uma trava usando as duas mãos atrás da tíbia, abaixo da articulação do</p><p>joelho.</p><p>• Travando ambas as mãos, incline-se para trás e tracione as mãos para</p><p>trás para criar pré-tensão.</p><p>• Depois de remover a folga do tecido, criando tensão pré-manipulação,</p><p>use um eixo de alavanca curto para completar um impulso anteriorize</p><p>a tíbia proximal para frente.</p><p>Supino proximal da tíbia, impulso posterior, técnica</p><p>de cunha</p><p>• O paciente está em posição supina.</p><p>• Fique ao lado da mesa e segure o membro afetado.</p><p>• Coloque uma cunha sob o joelho para reduzir o movimento e permitir</p><p>que o impulso seja direcionado para a tíbia.</p><p>• Crie uma trava usando as duas mãos na frente da tíbia, abaixo da</p><p>articulação do joelho.</p><p>• Travando ambas as mãos, incline-se para a frente para criar pré-tensão.</p><p>• Depois de remover a folga do tecido, criando tensão pré-</p><p>manipulação, use um eixo de alavanca longo para completar um</p><p>impulso de tração para mover a tíbia proximal para trás.</p><p>TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DE PÉ E</p><p>TORNOZELO</p><p>Manipulação cuneiforme supina</p><p>• O paciente está deitado em posição supina.</p><p>• Mantenha uma postura assimétrica, conforme mostrado.</p><p>• Junte as mãos na face anterior e posterior do cuneiforme alvo,</p><p>conforme mostrado.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar lentamente.</p><p>• À medida que o paciente começa a expirar, comece a construir a barreira</p><p>inferiormente.</p><p>• No engate da barreira, providencie a manipulação na direção</p><p>mostrada.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• O pé do paciente é mantido o mais próximo possível da posição neutra.</p><p>• Tente manter os cotovelos o mais próximo possível de você.</p><p>• Aguarde o paciente completar o ciclo respiratório.</p><p>• Não use força excessiva – você não precisará dela.</p><p>Manipulação tíbio-talar supina</p><p>• O paciente está deitado em posição supina.</p><p>• Adote uma postura assimétrica, conforme mostrado.</p><p>• Usando ambas as mãos, faça contato logo abaixo dos maléolos medial e</p><p>lateral.</p><p>• As pontas dos polegares devem entrar em contato com a tróclea</p><p>do tálus.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar lentamente.</p><p>• À medida que o paciente começa a expirar, estabilize o alvo</p><p>juntando as mãos, conforme mostrado, e crie tração.</p><p>• No final da expiração, aplique a manipulação na direção</p><p>mostrada.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• O ideal é manter o pé do paciente em uma posição neutra.</p><p>• Esta técnica pode ser realizada em decúbito ventral e deitado de lado.</p><p>Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com</p><p>http://www.onlinedoctranslator.com/</p><p>• Lembre-se de usar as pernas para limitar a força dos braços.</p><p>• Tente manter os cotovelos o mais próximo possível de você.</p><p>Manipulação da cabeça do metatarso</p><p>• O paciente está deitado em posição supina.</p><p>• Adote uma postura assimétrica.</p><p>• Entrelace os dedos sobre a cabeça do metatarso.</p><p>• Seus polegares podem adicionar flexão plantar ou dorsal conforme necessário.</p><p>• Peça ao paciente para inspirar e expirar lentamente.</p><p>• À medida que o paciente começa a expirar, comece a engatar a barreira na</p><p>direção mostrada.</p><p>• Ao final da expiração, a barreira deve estar engatada; aplique a</p><p>manipulação na direção mostrada.</p><p>Chave a ser observada:</p><p>• Lembre-se de usar as pernas para limitar a força dos braços.</p><p>• Tente manter os cotovelos o mais próximo possível de você.</p><p>• Não use força excessiva – você não precisará dela.</p><p>Manipulação do tálus supino</p><p>• O paciente está deitado em decúbito dorsal, com o joelho</p><p>flexionado.</p><p>• Adote</p><p>da manipulação espinhal.</p><p>Inibição segmentar</p><p>O conceito desse mecanismo é baseado na teoria do controle do portão da</p><p>dor de Melzack e Wall (1965). Esta teoria propõe que as fibras sensoriais A-</p><p>delta (A-δ) e C nociceptivas (de pequeno diâmetro) transportam os</p><p>estímulos de dor para o corno dorsal e 'abrem' a camada de substância</p><p>gelatinosa, enquanto as fibras A-β não nociceptivas (de grande diâmetro)</p><p>inibir a transmissão de sinais de dor, bloqueando a entrada das fibras A-δ e</p><p>C. Como o estímulo mecânico aplicado durante a manipulação espinhal</p><p>pode alterar a entrada sensorial periférica dos tecidos paraespinhais,</p><p>presume-se que a manipulação pode influenciar o mecanismo de</p><p>fechamento da porta, estimulando as fibras A-β dos fusos musculares e</p><p>dos mecanorreceptores das articulações facetárias (Pottere outros. 2005).</p><p>Revisões sistemáticas de Millane outros.(2012) e Coronadoe outros. (2012)</p><p>revisaram criticamente estudos que examinaram os efeitos hipoalgésicos</p><p>da manipulação espinhal na dor induzida experimentalmente. A maioria</p><p>dos estudos incluídos nessas duas revisões observou um efeito</p><p>hipoalgésico segmentar da manipulação e sugeriu que as vias</p><p>supraespinhais poderiam estar envolvidas no mecanismo segmentar. Além</p><p>disso, o envolvimento de um mecanismo segmentar na modulação da</p><p>percepção da dor também foi proposto por numerosos estudos que</p><p>investigam os efeitos neuromusculares da manipulação espinhal (ver</p><p>'Efeitos neuromusculares'). No entanto, é necessário determinar se o efeito</p><p>hipoalgésico local observado após a manipulação é meramente um efeito</p><p>reflexo na própria condição dolorosa pré-existente ou devido à activação</p><p>do sistema inibitório da dor endógeno.</p><p>Ativação de vias inibitórias descendentes</p><p>da dor</p><p>Este mecanismo baseia-se nos efeitos da manipulação espinhal no</p><p>circuito neural modulador da dor. Há muito se pensa que a manipulação</p><p>modula o sistema hipoalgésico não opioide, ativando o circuito</p><p>descendente de modulação da dor, especialmente as vias da serotonina</p><p>e da noradrenalina, do PAG e da medula ventromedial rostral (RVM) do</p><p>tronco cerebral (Pickar 2002; Vernon 2000; Wright 1995). Esta hipótese</p><p>foi apoiada por estudos em modelos animais e humanos. Em modelos</p><p>animais de laboratório (Reede outros. 2014; Skybae outros. 2003;</p><p>Cançãoe outros. 2006), foram encontradas evidências objetivas em</p><p>apoio a um efeito antinociceptivo central que parecia ser mediado por</p><p>vias inibitórias serotoninérgicas e noradrenérgicas. As descobertas dos</p><p>estudos humanos (Alonso-Pereze outros. 2017; O'Neill, Ødegaard-Olsen</p><p>e Søvde 2015; Sterling, Jull e Wright 2001) realizados em indivíduos</p><p>sintomáticos e assintomáticos também são consistentes com os</p><p>resultados de modelos animais. No entanto, embora a investigação em</p><p>humanos apoie uma forma não opióide de efeito hipoalgésico induzido</p><p>pela manipulação através da activação de algum tipo de mecanismo</p><p>inibitório descendente, o circuito exacto ainda não foi acordado. Porque</p><p>as respostas neurais após a manipulação espinhal podem variar</p><p>dependendo da taxa de aplicação de força e do local em que o impulso é</p><p>aplicado (Cambridgee outros. 2012; Downiee outros. 2010; Nougaroue</p><p>outros. 2016), assumiu-se que variações nos parâmetros mecânicos de</p><p>manipulação podem ativar diferentes vias inibitórias descendentes</p><p>(Savva, Giakas e Efstathiou 2014). Portanto, pesquisas futuras devem ser</p><p>realizadas para investigar o circuito modulador da dor descendente</p><p>exato envolvido após a manipulação da coluna vertebral, e esses</p><p>estudos também devem considerar cuidadosamente a força/tempo e as</p><p>características do local de contato da intervenção em questão.</p><p>Respostas cerebrais inespecíficas</p><p>A relevância de variáveis inespecíficas, como expectativa e fatores</p><p>psicossociais, nos mecanismos de manipulação da coluna vertebral não pode</p><p>ser totalmente descartada (Bialoskye outros. 2009). A expectativa de bons</p><p>resultados funcionais pode diminuir a percepção da dor sem envolvimento da</p><p>coluna vertebral. Além disso, uma revisão sistemática indicou que a</p><p>manipulação da coluna vertebral está associada a melhores resultados</p><p>psicológicos do que intervenções verbais (Williamse outros. 2007). No entanto,</p><p>estudos realizados para determinar a influência de processos cerebrais</p><p>inespecíficos na hipoalgesia induzida pela manipulação descobriram que a</p><p>manipulação tem efeitos maiores e específicos na sensibilidade à dor do que</p><p>as expectativas de receber a intervenção (Bialoskye outros. 2008b, 2014). No</p><p>entanto, são necessários trabalhos adicionais para determinar se a aplicação</p><p>da manipulação da coluna vertebral com expectativas positivas aumentadas</p><p>poderia fornecer um efeito aditivo na percepção da dor.</p><p>Soma temporal</p><p>Os efeitos da manipulação espinhal na soma temporal da dor constituem</p><p>outro modelo experimental que pode ser usado para explicar os</p><p>mecanismos de hipoalgesia induzida pela manipulação. A soma temporal</p><p>refere-se a um aumento da percepção da dor evocada por estímulos</p><p>dolorosos (nocivos) repetitivos de mesma amplitude e frequência.</p><p>Representa um correlato psicofísico de uma excitabilidade</p><p>progressivamente crescente e dependente da frequência dos neurônios do</p><p>corno dorsal (isto é, wind-up) (Andersone outros. 2013). Wind-up é um</p><p>modelo interessante de estudo para pesquisadores de terapia manual, pois</p><p>é um fenômeno central e não mediado por mecanismos periféricos</p><p>(Herrero, Laird e Lopez-Garcia 2000). A constante entrada nociceptiva nos</p><p>neurônios do corno dorsal através da soma temporal pode desencadear</p><p>alterações transcricionais e translacionais que estão relacionadas ao</p><p>aspecto de curta duração da sensibilização central (Andersone outros.</p><p>2013; Staude outros. 2007). Assim, a soma temporal pode ser utilizada para</p><p>caracterizar mecanismos de processamento central em condições de dor</p><p>crônica.</p><p>Os primeiros estudos experimentais (Bialoskye outros. 2008b; Jorgee</p><p>outros. 2006) realizado com aplicação de calor cutâneo para examinar os</p><p>efeitos da manipulação da coluna lombar relatou redução imediata da soma</p><p>temporal nas regiões dos membros inferiores, mas não nos dermátomos dos</p><p>membros superiores. Esta descoberta sugeriu que os efeitos hipoalgésicos</p><p>observados após a manipulação podem ser de natureza regionalmente</p><p>específica ou segmentar. Para confirmar esta hipótese, Bishop, Beneciuk e</p><p>George (2011) conduziram um estudo para testar se a manipulação da coluna</p><p>torácica reduz a soma temporal da dor. Em contraste com descobertas</p><p>anteriores, eles descobriram que a soma temporal foi reduzida nas</p><p>extremidades superiores e inferiores, o que sugeriu um envolvimento de</p><p>mecanismos inibitórios segmentares e descendentes na hipoalgesia induzida</p><p>pela manipulação. Recentemente, Randolle outros. (2017), utilizando</p><p>estímulos elétricos repetidos, também descobriram que a soma temporal da</p><p>dor foi reduzida pela manipulação da coluna torácica. Os autores apoiaram</p><p>um envolvimento do mecanismo segmentar e</p><p>sugeriram que mecanorreceptores profundos de alto limiar podem ser</p><p>responsáveis pela hipoalgesia induzida por HVLA. No entanto, mais</p><p>pesquisas são necessárias para estabelecer a relevância clínica desses</p><p>achados.</p><p>Conclusão</p><p>Neste estudo, discutimos várias teorias propostas até o momento para</p><p>explicar os efeitos neurofisiológicos da manipulação espinhal e</p><p>revisamos os estudos mecanísticos que foram feitos para validar a</p><p>relevância dessas teorias. Até agora, o(s) mecanismo(s) exato(s) através</p><p>do(s) qual(is) a manipulação espinhal funciona não foram estabelecidos.</p><p>Modelos experimentais conduzidos em animais e humanos indicaram</p><p>que o estímulo mecânico aplicado durante a manipulação produz uma</p><p>barragem de informações no corno dorsal da medula espinhal, o que</p><p>inicia uma cascata de respostas neurais envolvendo interações</p><p>complexas entre o SNP e o SNC. Observando as respostas</p><p>neurofisiológicas após a manipulação espinhal, estes modelos</p><p>sugeriram possíveis mecanismos subjacentes aos efeitos</p><p>neuromusculares, autonômicos, neuroendócrinos</p><p>e hipoalgésicos da</p><p>manipulação. No entanto, a relevância destas implicações em relação</p><p>aos efeitos clínicos observados permanece obscura. Isto ocorre porque</p><p>a maioria dos estudos mecanísticos publicados até o momento</p><p>investigaram principalmente alterações de curta latência ou efeitos</p><p>imediatos da manipulação espinhal usando seus modelos</p><p>experimentais. Além disso, a relação dose-resposta associada ao efeito</p><p>neural específico da manipulação tem sido frequentemente</p><p>negligenciada na literatura atual. Portanto, estudos futuros projetados</p><p>para compreender os possíveis mecanismos neurais de manipulação</p><p>espinhal devem considerar cuidadosamente essas duas variáveis.</p><p>Referências</p><p>Alonso-Perez, JL, Lopez-Lopez, A., La Touche, R., Lerma-Lara, S., Suarez, E.,</p><p>ROJAS, J.e outros.(2017) 'Efeitos hipoalgésicos de três diferentes técnicas de</p><p>terapia manual na coluna cervical e interação psicológica: um ensaio clínico</p><p>randomizado.'Jornal de Terapias Corporais e do Movimento 21(4), 798–803.</p><p>Disponível emwww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29037630</p><p>Anderson, RJ, Craggs, JG, Bialosky, JE, Bishop, MD, George, SZ, Staud, R.</p><p>e outros.(2013) 'Soma temporal da segunda dor: Variabilidade nas respostas a</p><p>um protocolo fixo.'Revista Europeia da Dor 17(1), 67–74. 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