Fisioterapia na Dor Pélvica Crônica

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<p>Fisioterapia na Dor pélvica crônica e Disfunções</p><p>sexuais</p><p>Aluna: Aura Maria Paternina de la Ossa</p><p>Orientadora: Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira</p><p>Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo</p><p>Dor pélvica crônica</p><p>Dor recorrente ou contínua na região inferior do abdômen ou pelve,</p><p>com duração de pelo menos 6 meses.</p><p>• Prejuízo nas atividades habituais necessitando de tratamento clínico e/ou cirúrgico</p><p>Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília, 2017</p><p>2</p><p>Dor de origem</p><p>somática</p><p>Dor de origem</p><p>visceral</p><p>Etiologia</p><p>3</p><p>DPC</p><p>Gastrointestinal</p><p>Urinário</p><p>Ginecológico</p><p>Musculoesquelét</p><p>ico</p><p>Neurológico</p><p>Psicológico</p><p>Endócrino</p><p>Fatores</p><p>psicológicos</p><p>Fatores</p><p>socioculturais</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Avaliação - Anamnese</p><p>4</p><p>• Origem da Dor (somática ou visceral)</p><p>• Localização da dor</p><p>• Fatores de melhora e piora</p><p>• Duração e relação com o ciclo menstrual</p><p>• Historia obstétrica e ginecológica</p><p>• Antecedentes cirúrgicos e clínicos</p><p>• Historia de traumas psicossociais e transtornos psicológicos.</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Avaliação</p><p>Exame físico</p><p>5</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Inspeção</p><p>Palpação</p><p>Testes</p><p>Tratamento</p><p>6</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Conhecimento da etiologia Específico para a patologia identificada</p><p>CONTROLE DA DOR</p><p>Tratamento</p><p>medicamentoso</p><p>Anti-inflamatórios não hormonais</p><p>Analgésicos tópicos ou injetáveis</p><p>Antidepressivos</p><p>Miorelaxantes</p><p>Supressão ovariana</p><p>Tratamento</p><p>cirúrgico</p><p>Histerectomia</p><p>Ablação de ligamentos, neurectomia pre-sacral</p><p>Laparoscopia para lise de aderências</p><p>Tratamento</p><p>7</p><p>Fonte imagens: Google imagens. Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Tr</p><p>at</p><p>am</p><p>en</p><p>to</p><p>f</p><p>is</p><p>io</p><p>te</p><p>ra</p><p>p</p><p>êu</p><p>ti</p><p>co</p><p>Reeducação postural</p><p>Normalização do</p><p>tônus muscular</p><p>Conscientização</p><p>corporal</p><p>Liberação de pontos</p><p>gatilho</p><p>Controle/diminuição</p><p>da dor</p><p>Compressão</p><p>isquêmica</p><p>Cinesioterapia</p><p>Massagem</p><p>perineal</p><p>Eletroterapia</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>8</p><p>Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain, 2005.; 164 - Directive clinique de consensus pour la prise en charge de la douleur pelvienne chronique. 2018</p><p>• Pressão sustentada no ponto gatilho</p><p>(6sg de pressão e 30sg de intervalo)</p><p>• + Alongamento prolongado (músculo</p><p>piriforme)</p><p>• De 3 a 5 repetições</p><p>Compressão</p><p>isquêmica</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>9</p><p>Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain, 2005.; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Cinesioterapia</p><p>• Exercícios para normalização do tônus muscular</p><p>(Ativação de áreas hipotônicas e Relaxamento de</p><p>áreas hipertônicas)</p><p>Relaxamento mediante alongamentos</p><p>• Intensidade = muito leve</p><p>• Tempo = prolongando (≥60sg)</p><p>• Exercícios respiratórios</p><p>• Biofeedback com consciência de contração -</p><p>relaxamento</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>10</p><p>Engeler DS, et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2017</p><p>Eletroestimulação</p><p>• Promoção da analgesia momentânea</p><p>(TENS) – conseguir aplicar outras técnicas</p><p>de tto</p><p>100 Hz – 250us</p><p>Sacral, tibial</p><p>• Electroestimulação vaginal (até 10Hz) –</p><p>Efeito mais prolongado</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>11</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Eletroestimulação</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>12</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Massagem</p><p>perineal</p><p>• Massagem na direção das fibras</p><p>musculares - digitopressão e/ou</p><p>deslizamento tolerável (5min)</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Caso clinico</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Paciente D.C.M., 20 anos, solteira, G1P1A0, encaminhada á fisioterapia por apresentar suspeita de</p><p>DPC causada por alterações musculoesqueléticas, uma vez que todos os exames clínicos estavam</p><p>normais. A paciente apresentava dor localizada em quadrante inferior direito do abdome,</p><p>próximo a crista ilíaca. A mesma afirma que a dor teve inicio há 2 anos, após parto cesáreo.</p><p>Durante a entrevista a paciente afirmou sentir dor que piora com a realização de esforço físico,</p><p>nega dismenorreia, dispareunia, queixas urinarias ou intestinais. A paciente faz concepção com DIU</p><p>por ter apresentado fenômeno tromboembólico durante a gravidez.</p><p>Ao exame postural foi verificado: cabeça inclinada á direita, ombros protrusos, escapulas alinhadas,</p><p>triangulo de tales maior a direita, espinha ilíaca anterosuperior direita mais elevada, lordose lombar,</p><p>joelhos e pés normais. Medida terceiro dedo-solo de 3 cm e medida real e aparente dos MMII de</p><p>76cm e 85cm, respectivamente. No exame da musculatura abdominal verificou-se a presença de um</p><p>ponto gatilho na porção inferior direita do reto abdominal, com teste de Carnett +. A</p><p>musculatura pélvica encontrava-se normal, sem dor ou espasmos</p><p>Fisioterapia nas Disfunções</p><p>sexuais</p><p>Disfunção Sexual</p><p>Alterações dos componentes orgânicos de alguma fase do ciclo da</p><p>resposta sexual da mulher.</p><p>17</p><p>Desejo Excitação Orgasmo Resolução</p><p>Causa</p><p>orgânica</p><p>Causa</p><p>psicosocial</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Disfunção Sexual</p><p>18</p><p>Distúrbios da resposta sexual orgânica</p><p>Transtornos</p><p>do desejo</p><p>sexual</p><p>Hipoativo</p><p>Transtorno</p><p>de</p><p>excitação</p><p>Disfunção</p><p>orgásmica</p><p>Dispareunia Vaginismo</p><p>Aversão</p><p>sexual</p><p>Disfunção</p><p>urinaria ao</p><p>coito</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Atuação da Fisioterapia na DS</p><p>Disfunções associadas a perturbação fisiológicas e ao</p><p>desempenho físico</p><p>Disfunções da região pélvica e do períneo</p><p>19</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Avaliação fisioterapêutica</p><p>20</p><p>Análise da função</p><p>sexual</p><p>Avaliação postural</p><p>Avaliação funcional</p><p>do assoalho pélvico</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Avaliação fisioterapêutica</p><p>21</p><p>Análise da função</p><p>sexual</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Objetivo</p><p>Detectar os aspectos físicos que dificultem a qualidade de vida sexual</p><p>• Identificar</p><p> Idade de inicio da atividade sexual</p><p> Crenças e ideais</p><p> Grau de satisfação</p><p> Orientação sexual</p><p> Frequência do intercurso e de masturbação</p><p> Ocorrência de disfunção anterior a queixa atual</p><p> Tratamentos prévios</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Avaliação fisioterapêutica</p><p>22</p><p>Análise da função</p><p>sexual</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Questionários</p><p>• IFSF – Relação sexual com penetração pênis-vagina – Domínios: desejo,</p><p>excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação, dor, total (Leite et al, 2007)</p><p>• GRISS – Satisfação sexual – Domínios: autoimagem, qualidade de vida</p><p>sexual, desejo, excitação, orgasmo, dispareunia, satisfação sexual e influência</p><p>da menopausa na resposta sexual (Borges, 2009)</p><p>• Quociente sexual feminino - avalia a qualidade geral do</p><p>desempenho/satisfação sexual – Domínios: desejo e interesse sexual;</p><p>preliminares; excitação pessoal e sintonia com o parceiro, conforto, orgasmo e</p><p>satisfação (Abdo 2006 - FMUSP)</p><p>Qualidade de Vínculo terapêutico</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Avaliação fisioterapêutica</p><p>23</p><p>Avaliação postural</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Alterações Musculoesqueléticas Disfunções sexuais</p><p>• Desvios posturais</p><p>• Compromisso da função muscular e/ou articular da região da</p><p>pelve, quadril e MMII.</p><p>Função muscular</p><p>Grau AMA</p><p>Integridade dos reflexos</p><p>Sensibilidade – Dermátomos de T12 a S3</p><p>Avaliação fisioterapêutica</p><p>24</p><p>Avaliação funcional</p><p>do assoalho pélvico</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Inspeção do períneo</p><p>Palpação vaginal (?)</p><p>Perineometria (?)</p><p>Biofeedback (?)</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>25</p><p>Treino de percepção</p><p>corporal</p><p>Cinesioterapia Cones vaginais Biofeedback</p><p>Eletroestimulação Massagem perineal e</p><p>dessensibilização</p><p>vaginal</p><p>Exercícios sexuais -</p><p>Kaplan</p><p>Fonte imagens: Google imagens. Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>26</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Treino de</p><p>percepção corporal</p><p>• Exercícios Globais e focais (MAP)</p><p>• Mobilização geral e pélvica</p><p>(Reeducação postural)</p><p>• Toque no centro tendíneo do períneo</p><p>(Estímulo proprioceptivo)</p><p>• Estímulo visual</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>27</p><p>Achour, 2002; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Cinesioterapia</p><p>• Diminuição do desejo, excitação e</p><p>lubrificação</p><p>• Dificuldade de atingir o orgasmo</p><p>• Flacidez vaginal</p><p>• Exercícios para normalização do tônus</p><p>muscular (Ativação de áreas hipotônicas e</p><p>Relaxamento de áreas hipertônicas)</p><p>Relaxamento mediante alongamentos</p><p>• Intensidade = muito leve</p><p>• Tempo = prolongando (≥60sg)</p><p>• Exercícios respiratórios</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>28</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017</p><p>Cones vaginais</p><p>• Comprometimento do desejo,</p><p>excitação e do orgasmo</p><p>• Para ativação contra a resistência dos MAP</p><p>(5 – 10sg)</p><p>• Ativa a contração reflexa dos MAP</p><p>• Peso de 14g a 90g (Retiver por 1min)</p><p>• 15 minutos por dia – AVD</p><p>DEPENDE DA ACEITAÇÃO E EVOLUÇÃO</p><p>DO QUADRO DA PACIENTE</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>29</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Biofeedback</p><p>• Diminuição de desejo</p><p>• Dificuldade de chegar ao orgasmo</p><p>• Verifica presença ou não de</p><p>atividade muscular espontânea</p><p>• Maior consciência perineal</p><p>Capacidade do SNC de integrar e</p><p>transformar uma informação sensória</p><p>em ação passível</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>30</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Eletroestimulação</p><p>• Diminuição de desejo ou excitação.</p><p>• Diminuição ou ausência de lubrificação</p><p>vaginal</p><p>• Dificuldade para atingir o orgasmo</p><p>• Obter recrutamento de maior número de unidades</p><p>motoras dos MAPs</p><p>• Frequências variáveis (5Hz – 200Hz)</p><p>Aumento da vascularização e da percepção vaginal</p><p>Estimulação de zonas erógenas</p><p>• Vaginismo e dispareunia TENS ou Microcorrente</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>31</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Eletroestimulação</p><p>• Diminuição de desejo ou excitação.</p><p>• Diminuição ou ausência de lubrificação</p><p>vaginal</p><p>• Dificuldade para atingir o orgasmo</p><p>• Posicionamento dos eletrodos</p><p>• Intracavitário (quando o pcte</p><p>permitir)</p><p>• Superfície</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>32</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017</p><p>Massagem</p><p>perineal</p><p>• Massagem - digitopressão e/ou</p><p>deslizamento</p><p>• Pontos gatilho e manobras</p><p>miofasciais – relaxar feixes dos</p><p>MAPs</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>33</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Dessensibilização vaginal</p><p>• Vaginismo</p><p>• Dispareunia</p><p>• Massagem - digitopressão e/ou</p><p>deslizamento</p><p>Progressivo</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>34</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Exercícios</p><p>sexuais -Kaplan</p><p>• Fisioterapeutas capacitados em sexologia</p><p>• Prescrições de experiências eróticas específicas para</p><p>cada tipo de DS e que o casal pratica na privacidade.</p><p>Melhora o funcionamento sexual e a interação entre os</p><p>parceiros.</p><p>Altera as características que produziram ansiedades</p><p>sexualmente destrutivas e os padrões de comportamento</p><p>antieróticos.</p><p>Fonte imagens: Google imagens.</p><p>Tratamento Fisioterapêutico</p><p>35</p><p>Etienne, 2018; Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011; Lara, et al, 2017; Miznah Al-Abbadey, et al, 2015</p><p>Terapia</p><p>comportamental</p><p>Orientar a pcte sobre:</p><p>• Anatomia e fisiologia</p><p>• Rta sexual e suas implicações</p><p>• Alimentação</p><p>• Hábitos de vida</p><p>• Esclarecimento de crenças e mitos</p><p>Caso clinico</p><p>Fisioterapia na saúde da mulher. FERREIRA, 2011</p><p>Maria, 55 anos, casada, domestica, G4P4A0, todos os partos normais. Foi encaminhada pelo serviço</p><p>de urologia com queixa de dispareunia e hipótese diagnostica de lesão do nervo pudendo, ocorrida em cirurgia</p><p>de suspensão vesical, via abdominal, há 3 meses. Queda da própria altura antes da cirurgia. A paciente</p><p>apresentava dores pélvicas continuas, especialmente na região sacral, que se intensificavam no ato sexual.</p><p>Durante a anamnese, Maria referiu ainda apresentar IUE (crises de tosse ou espirros repetidos e ao</p><p>carregar determinados pesos maiores). Comentou não sentir desejo sexual há muitos anos, submetendo-se ao ato</p><p>sexual apenas por imposição do marido. Também há vários anos sentia dores á penetração e a ocorrência de</p><p>ocasional perda urinaria durante o orgasmo. Tal fato a constrangia, razão pela qual procurou o serviço de</p><p>urologia “para resolver logo o problema”.</p><p>A avaliação evidenciou alterações posturais importantes, com desvio da pelve em rotação para o lado</p><p>direito e hiperlordose lombar. A paciente apresentou dificuldade para realizar a flexão anterior de tronco, bem</p><p>como a flexão lateral para ambos os lados, e referiu também, dificuldade para se deitar.</p><p>O exame do assoalho pélvico revelou hipotrofia vaginal, fibroses cicatriciais referentes ás</p><p>episiotomias anteriores. Forca dos MAP = grau 2 (EOM), com assimetria (ant direito e post esquerdo menos</p><p>responsivos).</p>