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<p>Saúde Coletiva e</p><p>Promoção da Saúde</p><p>Professora Me. Andressa Lorena Ieque</p><p>Reitor</p><p>Prof. Ms. Gilmar de Oliveira</p><p>Diretor de Ensino</p><p>Prof. Ms. Daniel de Lima</p><p>Diretor Financeiro</p><p>Prof. Eduardo Luiz</p><p>Campano Santini</p><p>Diretor Administrativo</p><p>Prof. Ms. Renato Valença Correia</p><p>Secretário Acadêmico</p><p>Tiago Pereira da Silva</p><p>Coord. de Ensino, Pesquisa e</p><p>Extensão - CONPEX</p><p>Prof. Dr. Hudson Sérgio de Souza</p><p>Coordenação Adjunta de Ensino</p><p>Profa. Dra. Nelma Sgarbosa Roman</p><p>de Araújo</p><p>Coordenação Adjunta de Pesquisa</p><p>Prof. Dr. Flávio Ricardo Guilherme</p><p>Coordenação Adjunta de Extensão</p><p>Prof. Esp. Heider Jeferson Gonçalves</p><p>Coordenador NEAD - Núcleo de</p><p>Educação à Distância</p><p>Prof. Me. Jorge Luiz Garcia Van Dal</p><p>Web Designer</p><p>Thiago Azenha</p><p>Revisão Textual</p><p>Beatriz Longen Rohling</p><p>Carolayne Beatriz da Silva Cavalcante</p><p>Kauê Berto</p><p>Projeto Gráfico, Design e</p><p>Diagramação</p><p>André Dudatt</p><p>2021 by Editora Edufatecie</p><p>Copyright do Texto C 2021 Os autores</p><p>Copyright C Edição 2021 Editora Edufatecie</p><p>O conteúdo dos artigos e seus dados em sua forma, correçao e confiabilidade são de responsabilidade</p><p>exclusiva dos autores e não representam necessariamente a posição oficial da Editora Edufatecie. Permi-</p><p>tidoo download da obra e o compartilhamento desde que sejam atribuídos créditos aos autores, mas sem</p><p>a possibilidade de alterá-la de nenhuma forma ou utilizá-la para fins comerciais.</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP</p><p>L616s Leque, Andressa Lorena</p><p>Saúde coletiva e promoção da saúde / Andressa Lorena</p><p>Leque. Paranavaí: EduFatecie, 2021.</p><p>127 p. : il. Color.</p><p>1. Saúde pública - Brasil. 2. Sistema Único de Saúde. 3.</p><p>Promoção da saúde. I. Centro Universitário UniFatecie.</p><p>II. Núcleo de Educação a Distância. III. Título.</p><p>CDD : 23 ed. 614.0981</p><p>Catalogação na publicação: Zineide Pereira dos Santos – CRB 9/1577</p><p>UNIFATECIE Unidade 1</p><p>Rua Getúlio Vargas, 333</p><p>Centro, Paranavaí, PR</p><p>(44) 3045-9898</p><p>UNIFATECIE Unidade 2</p><p>Rua Cândido Bertier</p><p>Fortes, 2178, Centro,</p><p>Paranavaí, PR</p><p>(44) 3045-9898</p><p>UNIFATECIE Unidade 3</p><p>Rodovia BR - 376, KM</p><p>102, nº 1000 - Chácara</p><p>Jaraguá , Paranavaí, PR</p><p>(44) 3045-9898</p><p>www.unifatecie.edu.br/site</p><p>As imagens utilizadas neste</p><p>livro foram obtidas a partir</p><p>do site Shutterstock.</p><p>AUTORA</p><p>Professora Me. Andressa Lorena Ieque</p><p>● Mestre em Ciências da Saúde (Universidade Estadual de Maringá);</p><p>● Doutorado em andamento (Universidade Estadual de Maringá);</p><p>● Bacharel em Biomedicina (UEM);</p><p>● Professor de pós-graduação na Faculdade Eficaz;</p><p>● Docente de cursos de graduação Biomedicina, Farmácia, Fisioterapia</p><p>e Nutrição na UniFatecie.</p><p>CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/4780393744371602</p><p>APRESENTAÇÃO DO MATERIAL</p><p>Seja muito bem-vindo(a)!</p><p>Prezado(a) aluno(a), vamos iniciar agora uma jornada de conhecimento na disciplina</p><p>de Saúde coletiva e Promoção da saúde. Juntos, iremos compreender o modo geral o funcio-</p><p>namento da saúde pública de nosso país, algumas particularidades do sistema de saúde e</p><p>processo de construção de como os serviços de assistência à saúde chegam até a população.</p><p>Na unidade I, definiremos alguns conceitos importantes relacionados à saúde e a</p><p>história natural das doenças. Nesse contexto, será feita uma contextualização de como a</p><p>epidemiologia está intimamente interligada com a promoção da saúde. Além disso, conhe-</p><p>ceremos também um pouco da história da saúde no mundo e no Brasil, para entender o</p><p>processo de evolução sanitária até os dias atuais.</p><p>Na unidade II começaremos o estudo sobre o modo de funcionamento do nosso</p><p>sistema de saúde público, o Sistema Único de Saúde (SUS), desde a sua implantação.</p><p>Alguns movimentos históricos serão ressaltados, pois eles explicam os motivos pelos quais</p><p>o SUS atua sob alguns princípios e diretrizes. Ainda nessa unidade, serão apresentadas</p><p>algumas classificações de atenção à saúde, e como elas são organizadas na distribuição</p><p>de serviços de acordo com os princípios e diretrizes do SUS.</p><p>Na unidade III continuaremos caracterizando o serviço público de saúde, dando</p><p>destaque para uma de suas principais estratégias de assistência à saúde: a estratégia</p><p>saúde da família. Nesse sentido, vamos definir quais profissionais fazem parte dessa estra-</p><p>tégia, como eles atuam, em quais locais, suas principais fontes e formas de financiamentos</p><p>e também seus principais desafios.</p><p>Na unidade IV, complementaremos o nosso aprendizado sobre saúde coletiva atra-</p><p>vés de noções de epidemiologia. Vamos conhecer também sobre os sistemas de informação</p><p>e como eles contribuem para o funcionamento do SUS, permitem o estudo de doenças e</p><p>implantação de estratégias de saúde pública que proporcionam melhorias coletivas.</p><p>Espero contribuir para a sua formação profissional, além de proporcionar o desenvol-</p><p>vimento de uma visão crítica e reflexiva sobre o funcionamento dos serviços de saúde pública.</p><p>Muito obrigado e bom estudo!</p><p>SUMÁRIO</p><p>UNIDADE I ...................................................................................................... 3</p><p>Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>UNIDADE II ................................................................................................... 31</p><p>O Sistema Único de Saúde</p><p>UNIDADE III .................................................................................................. 53</p><p>A Equipe Saúde da Família e seus Núcleos de Apoio</p><p>UNIDADE IV .................................................................................................. 84</p><p>Noções de Epidemiologia</p><p>3</p><p>Plano de Estudo:</p><p>● Conceitos importantes de saúde e história natural da doença;</p><p>● Contextualização da epidemiologia e promoção da saúde;</p><p>● Cronologia histórica da saúde coletiva no mundo e no Brasil.</p><p>Objetivos da Aprendizagem:</p><p>● Conceituar e contextualizar a saúde coletiva ao que diz respeito à</p><p>aplicação da promoção da saúde e da epidemiologia;</p><p>● Compreender os diferentes conceitos de saúde e a abordagem</p><p>de um modelo de história natural da doença;</p><p>● Estabelecer a importância de fatores sociais, políticos, econômicos e</p><p>culturais para o estado de saúde individual e coletivo;</p><p>● Conhecer os aspectos históricos da evolução da saúde coletiva no</p><p>contexto de surgimento da Reforma sanitária.</p><p>UNIDADE I</p><p>Introdução à Saúde Coletiva</p><p>e Promoção da Saúde</p><p>Professora Me. Andressa Lorena Ieque</p><p>4UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Olá caro (a) aluno (a)! A partir de agora daremos início à disciplina Saúde coletiva</p><p>e promoção à saúde. Nesta primeira unidade, faremos uma breve introdução sobre nosso</p><p>campo de estudo através da abordagem de uma diversidade de conhecimentos que integram</p><p>a saúde coletiva. Nesse sentido, iremos destacar os principais fatores que podem influenciar</p><p>diretamente ou indiretamente o estado de saúde de um indivíduo ou de toda uma sociedade.</p><p>Para compreendermos tudo isso de forma integral, o primeiro tópico buscará de-</p><p>finir alguns conceitos e ideias importantes aplicados na área da saúde. Dessa forma será</p><p>fornecida uma base de conhecimento teórico para posterior aplicação na compreensão de</p><p>conhecimentos mais específicos e práticos de saúde pública.</p><p>Nos próximos tópicos, vamos apontar alguns acontecimentos históricos que de</p><p>alguma forma contribuíram para o progresso do campo de estudo da saúde coletiva, e</p><p>como, principalmente ideias de promoção da saúde, nortearam a implementação de novas</p><p>políticas de saúde no mundo e no Brasil.</p><p>5UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>1. CONCEITOS DE SAÚDE E HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA</p><p>A saúde coletiva é um campo de estudo muito complexo, que envolve conhecimen-</p><p>tos diversos relacionados à saúde individual e da coletividade. Para compreendê-la, será</p><p>necess��rio levar em consideração muitos fatores que se interconectam para</p><p>privados. Já a lei 8.142 dispõe sobre</p><p>participação da comunidade na gestão do sistema e também sobre as transferências de</p><p>recursos financeiros na área da saúde, surgindo como um complemento da lei 8.080. (BRA-</p><p>SIL, 1990a; BRASIL, 1990b).</p><p>A lei 8.142 estabelece instâncias colegiadas envolvidas no controle social, que são</p><p>a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde, que como vimos anteriormente tiveram</p><p>papel fundamental no processo de construção do movimento de reforma sanitária e mais</p><p>tarde foram eternizadas como constituintes do SUS (BRASIL, 1990b).</p><p>No próximo tópico desta unidade, conheceremos de modo detalhado sobre todas</p><p>as características do SUS expostos nessas leis citadas anteriormente, vale destacar aqui,</p><p>que mesmo as empresas particulares não foram integradas na atuação do SUS, o estado</p><p>ficou como responsável por regulamentar e fiscalizar os serviços de saúde oferecido pela</p><p>iniciativa privada.</p><p>39UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 39UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>2. PRINCÍPIOS, DIRETRIZES E ATRIBUIÇÕES DO SUS</p><p>À medida que conhecemos todos os pontos em que o SUS está relacionado com</p><p>a área da saúde, podemos afirmar que toda pessoa provavelmente faz uso desse sistema.</p><p>Nas situações em que não utilizamos o SUS para obter assistência médica ou hospitalar,</p><p>ainda assim estamos em contato com a assistência epidemiológica, sanitária ou ambiental.</p><p>Portanto, o simples fato de alguém beber uma água tratada já classificaria este alguém</p><p>como um usuário do SUS.</p><p>Neste tópico, iremos conhecer as diretrizes, os princípios, o campo de atuação e</p><p>os objetivos desse sistema, e a partir disso, ficará ainda mais fácil pontuar e compreender</p><p>como os serviços que utilizamos estão interligados ao SUS.</p><p>2.1 Objetivos, campo de atuação e atribuições</p><p>A lei 8.080 de 19 de novembro de 1990 estabelece que o SUS deve atender aos</p><p>seguintes objetivos:</p><p>I - A identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes</p><p>da saúde;</p><p>II - A formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos</p><p>econômico e social;</p><p>III - A assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção</p><p>e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais</p><p>e das atividades preventivas. (BRASIL, 1990a, online).</p><p>40UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 40UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>Esses objetivos devem ser cumpridos dentro do campo de atuação do SUS, co-</p><p>locando em prática ações de vigilância sanitária e epidemiológica, de saúde do trabalho</p><p>e de assistência terapêutica integral, incluindo a farmacêutica. Os fatores condicionantes</p><p>e determinantes de saúde estão diretamente associados com estudos epidemiológicos e</p><p>serão abordados com maior detalhamento na última unidade.</p><p>Além disso, também cabe ao SUS a participação em políticas de saneamento</p><p>básico, o incremento do desenvolvimento científico e tecnológico, a formação de recursos</p><p>humanos na área da saúde na fiscalização e controle de serviços, produtos e outras subs-</p><p>tâncias relacionadas à saúde (BRASIL, 1990a).</p><p>Considerando o interesse do SUS em promover serviços de vigilância sanitária,</p><p>epidemiológica, saúde do trabalhador e do ambiente, vamos compreender como cada um</p><p>desses atuam dentro de um serviço maior de vigilância em saúde (Quadro 1). A vigilância</p><p>sanitária é definida como um conjunto de ações que buscam diminuir os riscos à saúde</p><p>causados por problemas associados ao meio ambiente, produção e circulação de bens ou</p><p>prestação de serviços de interesse da saúde (BRASIL, 2019).</p><p>No Brasil, é representada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),</p><p>que é responsável por inspecionar alimentos, bebidas de consumo humano, medicamen-</p><p>tos, cosméticos, saneantes e produtos, estabelecimentos e serviços de saúde que podem</p><p>comprometer a segurança do paciente (BRASIL, 2019).</p><p>A vigilância epidemiológica preocupa-se em realizar ações que visa a adoção de</p><p>medidas para prevenção e controle de doenças ou agravos através da observação do</p><p>perfil epidemiológico da população. As suas ações incluem: investigação das principais</p><p>causas de mortes por grupos específicos, coordenação, execução e incentivo de ações de</p><p>alimentação e nutrição, monitoramento e análise dos casos de doenças transmissíveis ou</p><p>crônicas, acidentes, violências ou agravos em geral, inclusive no âmbito hospitalar, além de</p><p>promover ações de saúde e criar planos de contingência (BRASIL, 2019; BRASIL, 2021).</p><p>A vigilância ambiental é definida como um conjunto de ações que monitoram fatores</p><p>do meio ambiente que podem interferir na saúde, buscando implementar medidas que dimi-</p><p>nuam esses riscos e previnam de doenças ou agravos. Esta vigilância preocupa-se com a</p><p>qualidade da água, do ar, do solo, desastres naturais e acidentes com produtos perigosos,</p><p>além do controle de vetores de doenças (BRASIL, 2019; BRASIL, 2021).</p><p>A vigilância em saúde do trabalhador ou ocupacional busca diminuir os riscos</p><p>que os trabalhadores estão expostos, e os casos de morbidade e mortalidade associa-</p><p>dos a esses riscos. A saúde ocupacional abrange os acidentes de trabalho ou doenças</p><p>profissionais, estudos de controle de riscos, fiscalização e controle das condições de</p><p>trabalho e informação e garantia de o sindicato intervir sob uma situação de risco (BRA-</p><p>SIL, 2019; BRASIL, 2021).</p><p>41UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 41UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>Alguns riscos que podemos pontuar relacionados ao trabalho são as exposições à</p><p>produtos químicos tóxicos, corrosivos ou cancerígenos, o desenvolvimento de ações repe-</p><p>titivas ou posturas que podem ocasionar problemas a longo prazo, ou ainda, os acidentes</p><p>por manusear equipamentos perigosos e exposição à ambientes com risco de queda ou</p><p>outros tipos de acidentes.</p><p>O quadro a seguir resume as ações de cada um dos tipos de vigilância compreen-</p><p>didos pela vigilância em saúde:</p><p>QUADRO 1 - PRINCIPAIS TIPOS DE VIGILÂNCIA E SUAS AÇÕES</p><p>NO ÂMBITO DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE</p><p>Vigilância em saúde Ação</p><p>Vigilância sanitária Inspeção de produtos e serviços de saúde, incluin-</p><p>do alimentos, bebidas, medicamentos, cosméti-</p><p>cos, saneantes e produtos e estabelecimentos de</p><p>saúde.</p><p>Vigilância epidemiológica Investigação de causas de mortes;</p><p>Coordenação, execução e incentivo de ações de</p><p>alimentação e nutrição;</p><p>Monitoramento e análise dos casos de doenças,</p><p>acidentes, violências ou agravos;</p><p>Ações de promoção da saúde;</p><p>Criação de planos de contingência.</p><p>Vigilância ambiental Qualidade da água, solo e ar;</p><p>Controle de desastres naturais, acidentes e de ve-</p><p>tores de doenças.</p><p>Vigilância em saúde do</p><p>trabalhador</p><p>Diminuição de riscos e dos casos de morbimortali-</p><p>dade associados ao trabalho.</p><p>Fonte: A autora (2021).</p><p>Esses serviços de vigilância já ilustram muito bem como as pessoas utilizam o SUS</p><p>independente da busca ao atendimento médico ou hospitalar. Ao observamos cada tipo de</p><p>vigilância que é incluída no campo de atuação do SUS, podemos perceber que o conjunto</p><p>contribui para alcançar uma atenção à saúde que seja o mais completa possível.</p><p>Além disso, também, podemos usá-las de exemplo para exemplificar o cumprimen-</p><p>to de objetivos previstos na lei 8.080. Todas as vigilâncias são baseadas na investigação</p><p>dos fatores condicionantes e determinantes de saúde abordados no inciso I do artigo 5, e</p><p>contribuem diretamente para a formulação de políticas de saúde do inciso II. E por fim, o</p><p>inciso III discorre justamente sobre a atenção completa ressaltando as ações de promoção,</p><p>proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 1990a).</p><p>42UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 42UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>No caso das vigilâncias, as ações de promoção e proteção são desenvolvidas em</p><p>maior proporção do que as ações assistenciais e de recuperação de saúde, pois estas são</p><p>oferecidas por outros tipos de serviços que envolvem o atendimento médico, de diagnóstico</p><p>ou de tratamento, ou ainda, de serviços</p><p>especializados que podem ajudar a promover a</p><p>reabilitação do paciente.</p><p>No que diz respeito às atribuições SUS, algumas já foram implicitamente citadas</p><p>pois estão relacionadas com alguns objetivos, como a formulação de políticas de saúde e</p><p>sanitárias, e a ação das vigilâncias que inclui o controle, avaliação e fiscalização de ações</p><p>e serviços de saúde, a valorização do desenvolvimento científico e tecnológico por meio de</p><p>pesquisas e estudos, e ainda, o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde. Além</p><p>destas, também podemos pontuar:</p><p>● A administração dos recursos financeiros, incluindo planejamento e orçamento;</p><p>● O acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e</p><p>das condições ambientais;</p><p>● A organização e coordenação do sistema de informação de saúde;</p><p>● A elaboração de normas e padrão de qualidade para atividades ou estabeleci-</p><p>mentos de assistência à saúde, inclusive no âmbito de serviços privados;</p><p>● A implementação do sistema nacional de suprimento de sangue, componentes</p><p>e derivados;</p><p>● A articulação entre diferentes órgãos e setores da sociedade;</p><p>● A celebração de convênios e acordos internacionais relacionados à saúde, ao</p><p>saneamento e ao meio ambiente;</p><p>● Execução de estratégias de atendimento emergencial. (BRASIL, 1990a).</p><p>2.2 Diretrizes e princípios</p><p>De acordo com a constituição de 1988 e a lei número 8.080 de 19 de novembro de</p><p>1990, os serviços do SUS devem ser desenvolvidos de acordo com diretrizes e princípios</p><p>previstos nesta lei. As três diretrizes são: a descentralização, o atendimento integral e a</p><p>participação da comunidade. A seguir, vamos definir cada uma delas para compreender</p><p>melhor o modo de funcionamento do sistema de saúde.</p><p>A descentralização está diretamente associada com a gestão do sistema e implica</p><p>que as decisões sobre a assistência da saúde devem ser tomadas seguindo uma direção</p><p>única em cada esfera de governo, partindo da esfera federal, para a estadual e por fim,</p><p>a municipal. Na prática, isso funciona através do envolvimento de órgãos responsáveis</p><p>43UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 43UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>por cada uma dessas esferas, sendo o Ministério da Saúde responsável pela União, as</p><p>Secretarias Estaduais de Saúde pelos Estados e Distrito Federal e as Secretarias de Saúde</p><p>Municipais pelos Municípios.</p><p>A segunda diretriz é a integralidade que pretende oferecer saúde de forma comple-</p><p>ta, através de ações voltadas para a promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos,</p><p>assistência à doença e recuperação da saúde. De acordo com a constituição, as atividades</p><p>preventivas devem ser desenvolvidas com prioridade, porém, essa prioridade não deve</p><p>causar prejuízo dos outros serviços assistenciais.</p><p>A terceira e última diretriz é a participação da comunidade que garante o direito de</p><p>ressaltar os pontos de necessidade e ao mesmo tempo valoriza toda a luta que antecedeu a</p><p>implantação do serviço de saúde público. Essa participação é guiada principalmente pelos</p><p>Conselhos de Saúde, previstos na lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990.</p><p>O Conselho de Saúde é um órgão composto por representantes do governo, se-</p><p>jam estes prestadores de serviço, profissionais de saúde e/ou usuários, e que atuam na</p><p>formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância</p><p>correspondente (BRASIL, 1990b). As decisões são tomadas em cada esfera do governo</p><p>a partir da divisão de poder em Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e</p><p>Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).</p><p>Essa participação popular também é valorizada nas Conferências de Saúde, tam-</p><p>bém prevista na lei 8.142, que são espaços de saúde democráticos nos quais vários seg-</p><p>mentos sociais são reunidos para avaliar a situação de saúde e também propor melhorias</p><p>ou novas formulações de políticas de saúde. Geralmente essas conferências ocorrem a</p><p>cada quatro anos, ou podem ser convocadas extraordinariamente pelo conselho da saúde</p><p>ou pelo poder executivo (BRASIL, 1990b).</p><p>O SUS apresenta três princípios doutrinários: a integralidade, a universalidade e</p><p>a equidade que devem guiar a forma que o serviço de assistência à saúde é oferecido</p><p>à população. Além desses, também existem os princípios organizativos: regionalização,</p><p>hierarquização, participação popular e descentralização (BRASIL, 1990a).</p><p>A integralidade corresponde à diretriz do atendimento integral e reconhece o atendi-</p><p>mento de todas as necessidades do indivíduo. Além do que já foi pontuado, a atenção total</p><p>também pode ser interpretada quanto ao oferecimento de suporte ao estado de saúde física</p><p>e psicológica valorizando o contexto social que a pessoa está inserida. Nesse sentido, as</p><p>necessidades devem ser avaliadas para atender o indivíduo e também coletividade.</p><p>44UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 44UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>A universalidade é a garantia de acesso aos serviços de saúde do nível mais básico</p><p>até o mais complexo de assistência. Esse princípio está diretamente correlacionado com a</p><p>equidade, que pretende que as ações e serviços sejam entregues à população valorizando a</p><p>justiça social, sem qualquer tipo de preconceito ou privilégio. A equidade está relacionada com</p><p>o conceito de igualdade, porém devemos tomar cuidado para não confundir esses dois termos.</p><p>A equidade busca reconhecer quais são as necessidades de cada grupo e atuar</p><p>promovendo medidas que aproxime o usuário do que ele precisa, visando reduzir o impacto</p><p>das diferenças existentes entre outros grupos. Isso pode significar oferecer menos a um</p><p>grupo que requer menos cuidado e mais ao grupo que apresenta mais necessidades.</p><p>A regionalização e hierarquização estão relacionadas com a organização dos</p><p>serviços de assistência à saúde. A regionalização é aplicada para delimitar a área de aten-</p><p>dimento, enquanto a hierarquização dispõe sobre a classificação da atenção em níveis</p><p>de complexidade. Ambos princípios estão interligados por um sistema de funcionamento</p><p>denominado redes de atenção, que abordaremos no próximo tópico.</p><p>45UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 45UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>3. NÍVEIS E REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE</p><p>Os serviços oferecidos pelo SUS são agrupados de acordo com a sua complexida-</p><p>de do atendimento em níveis de atenção (primária, secundária e terciária) e oferecidos à</p><p>população através de uma organização chamada redes de atenção.</p><p>A Atenção Primária em Saúde (APS), também chamada de Atenção Básica (AB)</p><p>é o nível de mais baixa complexidade, enquanto a atenção secundária refere-se à média</p><p>complexidade e a atenção terciária à alta complexidade. O quadro abaixo apresenta as</p><p>principais diferenças entre esses três níveis de atenção que conceituaremos a seguir.</p><p>QUADRO 2 - CLASSIFICAÇÃO DA ATENÇÃO EM NÍVEIS PRIMÁRIO, SECUNDÁRIO E</p><p>TERCIÁRIOS E SUAS RESPECTIVAS CARACTERÍSTICAS</p><p>Classificação de atenção Características</p><p>Primária ou baixa complexidade</p><p>Problemas iniciais</p><p>Porta de entrada ao sistema de saúde</p><p>Atividades de prevenção e promoção à saúde</p><p>Secundária ou média</p><p>complexidade</p><p>Problemas em estágios intermediários</p><p>Cuidados progressivos</p><p>Terciária ou alta complexidade</p><p>Problemas em estágios avançados</p><p>Assistência especializada ou hospitalar</p><p>Fonte: A autora (2021).</p><p>46UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 46UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>A atenção primária é considerada como a de menor complexidade porque lida com</p><p>problemas em estágios iniciais e busca interrompê-los antes que atinjam a complexidade,</p><p>através da realização de atividades de prevenção e promoção da saúde. A APS é muito</p><p>valorizada pelo sistema de saúde justamente devido a sua capacidade de resolver os pro-</p><p>blemas de forma precoce.</p><p>Como mencionado anteriormente, o SUS estabelece que no contexto do atendimen-</p><p>to integral, as atividades preventivas devem ser tratadas como prioridade. Nesse sentido,</p><p>a</p><p>APS é prestigiada na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) que surgiu para revisar</p><p>todas as portarias referentes à atenção básica e estabelecer as diretrizes e normas para a</p><p>sua organização dentro do sistema de Rede de Atenção à Saúde (RAS) (BRASIL, 2017).</p><p>De acordo com a PNAB, a atenção básica é definida como:</p><p>Conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem</p><p>promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução</p><p>de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio</p><p>de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe</p><p>multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as</p><p>equipes assumem responsabilidade sanitária. (BRASIL, 2017, online).</p><p>Além disso, este documento também define que a APS é a principal porta de en-</p><p>trada do sistema de saúde. Isso significa que o primeiro contato do usuário em busca</p><p>de assistência à saúde será através desse nível de atenção. Algumas estratégias para</p><p>fortalecer esse primeiro contato e garantir que o atendimento fosse ofertado através dos</p><p>princípios e diretrizes do SUS.</p><p>A atenção secundária envolve atendimentos de nível de complexidade médio pois</p><p>lida com pessoas que apresentam um grau de risco mais elevado que ao da atenção pri-</p><p>mária. Geralmente essa atenção está associada ao oferecimento de serviço a nível de</p><p>diagnóstico ou de cuidados progressivos.</p><p>A atenção terciária trata de problemas específicos e/ou em estágios mais avançados</p><p>e que necessariamente exigem assistência especializada ou hospitalar, sendo necessária a</p><p>atuação de profissionais especializados e tecnologias de alto custo.</p><p>Todos esses níveis de atenção, juntamente com os princípios de diretrizes do SUS</p><p>e da APS, são aplicados dentro das redes de atenção à saúde e através dessas redes, o</p><p>serviço é entregue. A Figura 5 representa um esquema dessas redes de atenção, na qual</p><p>temos como componente central a APS enquanto os círculos ao seu redor representam</p><p>serviços de outros níveis de complexidade (atenção secundária e terciária) se comunicando</p><p>através de um sistema horizontal.</p><p>47UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 47UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>FIGURA 5 - A MUDANÇA DOS SISTEMAS PIRAMIDAIS E HIERÁRQUICOS</p><p>PARA AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE</p><p>Fonte: (BRASIL, 2016).</p><p>Esse sistema de redes horizontal ou transversal substituiu o sistema hierárquico,</p><p>representado pela pirâmide na imagem. No sistema piramidal, os serviços naturalmente</p><p>eram divididos verticalmente por ordem de importância conferindo a sensação de que um</p><p>serviço prevaleceria sobre o outro devido uma maior importância.</p><p>Por esse motivo, foi substituído por essa nova representação em rede, que ressalta</p><p>todos os serviços em um mesmo nível hierárquico de importância. A horizontalidade ilustra</p><p>que todos os níveis de complexidade possuem a mesma importância, comunicando-se uns</p><p>com os outros de igual para igual através de um sistema de referência e contrarreferência,</p><p>representado pelas flechas.</p><p>Esse sistema permite troca de informações nos dois sentidos e é essencial para</p><p>garantir a atenção completa e contínua, direcionando o usuário à níveis mais complexos de</p><p>atenção de acordo com as suas necessidades.</p><p>A regionalização é aplicada à essa classificação ao delimitar o território de respon-</p><p>sabilidade que cada nível de atenção tem responsabilidade de atender. Por exemplo, a</p><p>atenção primária fica responsável por atender uma microárea, enquanto a secundária uma</p><p>microrregião e a terciária uma macrorregião. Essa divisão é feita para organizar o serviço</p><p>de forma proporcional às necessidades.</p><p>Podemos compreender essa comparação ao imaginar o serviço na prática. As</p><p>ações de promoção e prevenção devem ser realizadas em alta proporção para evitar a</p><p>complexidade, e por isso, a atenção primária fica responsável por uma região pequena na</p><p>48UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 48UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>tentativa de atingir o maior número de pessoas possível. O território de abrangência fica</p><p>maior à medida que a complexidade aumenta, pois geralmente não há a necessidade de</p><p>ter um serviço complexo por região.</p><p>Para que o sistema de rede funcione, os estabelecimentos de saúde devem for-</p><p>talecer os vínculos entre si e evitar a fragmentação da atenção, ou seja, a interrupção da</p><p>continuidade do atendimento. A fragmentação é evitada quando a interação intra e inter</p><p>equipe funciona.</p><p>A interação intraequipe diz respeito aos profissionais que atuam no serviço e va-</p><p>lorizam o trabalho em conjunto, intervindo de forma multidisciplinar para atingir o cuidado</p><p>completo. Já a interação Inter equipe tem a ver com a comunicação entre os setores que</p><p>oferecem diferentes níveis de atenção.</p><p>Ao aplicar todas as diretrizes e princípios espera-se alcançar um sistema de saúde</p><p>universal, integral, unificado e articulado em redes regionalizadas e descentralizadas. Esse</p><p>sistema inicia com a atenção no menor território sanitário, no qual encontra-se a nascente</p><p>das necessidades de saúde e partir dele os outros setores de saúde de comunicam de for-</p><p>ma dependente, buscando integrar todas as ações de saúde para atingir a atenção integral</p><p>ao indivíduo e no território (BRASIL, 2009).</p><p>FIGURA 6 - REPRESENTAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO EM SAÚDE COM OS</p><p>SERVIÇOS REPRESENTADOS EM LARANJA INTERCONECTADOS POR LINHAS DE</p><p>COR AZUL, QUE RESSALTAM A COMUNICAÇÃO HORIZONTAL E A ARTICULAÇÃO</p><p>ENTRE OS DIFERENTES ESTABELECIMENTOS</p><p>Fonte: Almeida, 2019.</p><p>49UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 49UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>SAIBA MAIS</p><p>Em 2003 foi criada a Política Nacional de Humanização (PNH) com o objetivo de for-</p><p>talecer a aplicação de princípios do SUS na prática de atenção e gestão da saúde. A</p><p>proposta desta política é incentivar a comunicação entre os gestores, os funcionários</p><p>e os usuários do SUS. Acesse o link a seguir do Ministério da Saúde para saber mais</p><p>sobre o HumanizaSUS.</p><p>Fonte: GOV.BR. Política Nacional de humanização HumanizaSUS. Disponível em: https://www.gov.br/</p><p>saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/humanizasus. Acesso em: 27 set. 2021.</p><p>REFLITA</p><p>O movimento de Reforma Sanitária resultou em grandes mudanças na assistência à</p><p>saúde surgiu após um período de repressão do regime militar. A democracia ressurgiu e</p><p>destacou-se em um espírito de luta por direitos da saúde. Atualmente vivemos livre de</p><p>opressão, mas esse espírito encontra-se ativo ou adormecido? O que será necessário</p><p>para reativá-lo?</p><p>Fonte: A autora (2021).</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/humanizasus</p><p>https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/humanizasus</p><p>50UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 50UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao fim da segunda unidade, na qual apresentamos aspectos importan-</p><p>tes quanto às características do SUS, sua organização e modo de funcionamento. O estudo</p><p>permitiu conhecer os princípios e diretrizes do sistema de assistência à saúde brasileira e</p><p>como eles começam a ser aplicados em um esquema de redes de atenção para oferecer</p><p>serviços de saúde à população.</p><p>Podemos ressaltar que as diretrizes do SUS, a descentralização, a integralidade</p><p>e a participação da comunidade, unificam alguns acontecimentos históricos que foram</p><p>fundamentais para a implantação do sistema e reconhecimento de que a saúde deveria ser</p><p>oferecida através do Estado de forma pública, com divisão de responsabilidade entre as</p><p>esferas governamentais, e ainda, da forma mais acessível possível.</p><p>Essa acessibilidade é valorizada pela priorização da atenção primária em saúde,</p><p>que é descrita em detalhes na Política Nacional de Atenção Básica. Essa atenção menos</p><p>complexa fica responsável por desenvolver atividades de promoção e prevenção à saúde,</p><p>buscando evitar</p><p>que problemas de saúde aconteçam ou que se tornem mais complexos e</p><p>difíceis de resolver.</p><p>Além da atenção primária, também vimos a atenção secundária e terciária que estão</p><p>associadas ao atendimento cada vez mais complexo e mais especializado. O comprometi-</p><p>mento do SUS com a integralidade, ou seja, o indivíduo de forma completa é cumprido pelo</p><p>oferecimento desses outros níveis por meio das redes de atenção.</p><p>Também vimos como os princípios são aplicados sob o contexto de funcionamento</p><p>das redes de atenção. A organização do atendimento dentro das redes foi evidenciada</p><p>pela hierarquização e regionalização, através da comunicação entre setores e divisão da</p><p>assistência por regiões de acordo com os níveis de atenção.</p><p>As redes de atenção são complexas, mas quando funcionam sob os princípios e</p><p>diretrizes do SUS, juntamente com uma equipe comunicativa, devem conseguir integrar as</p><p>ações de saúde e atender todas as necessidades dos usuários.</p><p>51UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 51UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR</p><p>ARTIGOS CIENTÍFICOS</p><p>● A fotografia como instrumento do trabalho do higienista (São Paulo, pri-</p><p>meira metade do século XX)</p><p>Fonte: VASCONCELLOS, M. da P. C.; RODRIGUES, J. A fotografia como ins-</p><p>trumento do trabalho do higienista (São Paulo, primeira metade do século XX). História,</p><p>Ciências, Saúde – Manguinhos, v. 13, n. 2, p. 477-91, abr./jun. 2006. Disponível em: https://</p><p>www.scielo.br/j/hcsm/a/HfB3bjym47tkxwmYzLgQggf/?format=pdf&lang=pt. Acesso em: 27</p><p>set. 2021.</p><p>● Reforma sanitária e a criação do Sistema Único de Saúde: notas sobre</p><p>contextos e autores</p><p>Fonte: PAIVA, C. H. A.; TEIXEIRA, L. A. Reforma sanitária e a criação do Sistema</p><p>Único de Saúde: notas sobre contextos e autores. História, Ciências, Saúde – Manguinhos,</p><p>Rio de Janeiro, v. 21, n. 1, jan./mar. 2014, p.15-35. Disponível em: https://www.scielo.br/j/</p><p>hcsm/a/rcknG9DN4JKxkbGKD9JDSqy/?lang=pt&format=pdf. Acesso em: 27 set. 2021.</p><p>● Princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e a humanização das práticas</p><p>de saúde</p><p>Fonte: MATTOS, R. A. Princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e a huma-</p><p>nização das práticas de saúde. Interface comunicação saúde educação, n. 13, Supl.1, p.</p><p>771-780, 2009. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resour-</p><p>ce_ssm_path=/media/assets/icse/v13s1/a28v13s1.pdf. Acesso em: 27 set. 2021.</p><p>https://www.scielo.br/j/hcsm/a/HfB3bjym47tkxwmYzLgQggf/?format=pdf&lang=pt</p><p>https://www.scielo.br/j/hcsm/a/HfB3bjym47tkxwmYzLgQggf/?format=pdf&lang=pt</p><p>https://www.scielo.br/j/hcsm/a/rcknG9DN4JKxkbGKD9JDSqy/?lang=pt&format=pdf</p><p>https://www.scielo.br/j/hcsm/a/rcknG9DN4JKxkbGKD9JDSqy/?lang=pt&format=pdf</p><p>https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/icse/v13s1/a28v13s1.pdf</p><p>https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/icse/v13s1/a28v13s1.pdf</p><p>52UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 52UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>MATERIAL COMPLEMENTAR</p><p>LIVRO</p><p>Título: O que é o SUS</p><p>Autor: PAIM, J. S et al.</p><p>Editora: Fiocruz.</p><p>Sinopse: A luta pelo direito à saúde e pela consolidação do Sistema</p><p>Único de Saúde (SUS) tem se expressado a partir da articulação</p><p>de trabalhadores das áreas da saúde, pesquisadores e militantes</p><p>dos movimentos sociais nas últimas décadas. O livro O Que É o</p><p>SUS - um dos títulos mais procurados da Editora Fiocruz, já tendo</p><p>sido reimpresso cinco vezes - busca esclarecer o que é, o que não</p><p>é, o que faz, o que deve fazer e o que pode fazer o SUS. Pela im-</p><p>portância do tema e da obra, O Que É o SUS foi selecionado para</p><p>se transformar no primeiro e-book interativo da Editora Fiocruz,</p><p>no âmbito do primeiro edital da Faperj especialmente dedicado às</p><p>editoras universitárias. O objetivo do projeto não era mudar o su-</p><p>porte do papel para a tela, mas oferecer uma nova experiência de</p><p>leitura, onde vídeos, áudios, galerias de fotos, infográficos e outros</p><p>recursos ora complementassem, ora substituíssem partes do texto</p><p>original, criando uma nova textualidade eletrônica. O resultado é</p><p>fruto de uma construção coletiva e, antes, do consentimento do</p><p>autor, o professor da Ufba Jairnilson Silva Paim, que, generosa-</p><p>mente, seguiu “o exemplo de João Ubaldo Ribeiro de não interferir</p><p>na transformação de seus livros em filmes, novelas ou mini-séries,</p><p>pois, além de outras linguagens, na realidade, tais iniciativas ex-</p><p>pressam novas criações”, nas palavras do próprio sanitarista. Uma</p><p>nova criação que, assim como o livro de 2009, busca contribuir</p><p>para a consolidação, o fortalecimento e a expansão do SUS.</p><p>FILME / VÍDEO</p><p>Título: Documentário: SUS 30 anos – COFEN</p><p>Ano: 2018.</p><p>Sinopse: O Conselho Federal de Enfermagem lança o documen-</p><p>tário “SUS 30 anos”, em comemoração ao aniversário da Consti-</p><p>tuição de 1988, que consagrou a saúde como um direito de todo</p><p>cidadão e dever do estado.</p><p>Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=3FfAcgT0oys</p><p>53</p><p>Plano de Estudo:</p><p>● ESF: constituição e atribuições das equipes;</p><p>● Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) e</p><p>grupos de atenção;</p><p>● Infraestrutura, financiamento e desafios.</p><p>Objetivos da Aprendizagem:</p><p>● Conceituar e contextualizar a estratégia saúde da família e seu campo de atuação;</p><p>● Definir a composição e as atribuições gerais e específicas das equipes da saúde da</p><p>família e dos núcleos de apoio à saúde da família da atenção básica;</p><p>● Compreender a atuação e objetivos do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e</p><p>Atenção Básica (NASF-AB) no território sanitário;</p><p>● Estabelecer os grupos de atenção no contexto da assistência primária em saúde;</p><p>● Conhecer sobre a infraestrutura, financiamento e desafios da atenção básica.</p><p>UNIDADE III</p><p>A Equipe Saúde da Família</p><p>e seus Núcleos de Apoio</p><p>Professora Me. Andressa Lorena Ieque</p><p>54UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Olá aluno(a)! Seja bem-vindo à terceira unidade da disciplina saúde coletiva e pro-</p><p>moção da saúde. Nesta unidade, nosso estudo será concentrado nas Estratégia Saúde da</p><p>Família (ESF) e na atuação das Equipes Saúde da Família (eSF), assim como os Núcleo</p><p>Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB).</p><p>No primeiro tópico, vamos introduzir um breve histórico sobre a implantação do</p><p>Programa Saúde da Família, que mais tarde veio a se tornar a ESF. Conceituaremos seus</p><p>princípios e diretrizes no contexto de atuação das equipes que a constituem. Além disso,</p><p>vamos descrever quais profissionais que foram essas equipes, assim como suas atribuições</p><p>gerais e específicas.</p><p>No segundo tópico, buscaremos compreender a atuação e objetivos do Núcleo</p><p>Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) no território sanitário, através</p><p>do conhecimento da equipe multiprofissionais e os principais serviços oferecidos pelas</p><p>unidades de atendimento que esses núcleos funcionam. Também vamos destacar esse</p><p>funcionamento dentro do sistema de redes de atenção de saúde.</p><p>Ainda no segundo tópico, vamos conhecer os principais grupos de atenção e como</p><p>eles são inseridos no contexto da saúde da família. No terceiro e último tópico, pontuaremos</p><p>quais são os principais componentes relacionados a estrutura física das UBS, o principal</p><p>local de atuação das equipes da saúde família.</p><p>Por fim, não podemos deixar de estudar também qual o modelo de financiamento</p><p>que é seguido para suprir os recursos necessários e possibilitar o funcionamento da es-</p><p>tratégia aqui apresentada. Além disso, vamos destacar também os principais desafios que</p><p>precisam ser superados pelo sistema de saúde, inclusive na área de atenção básica.</p><p>55UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>1. ESF – CONSTITUIÇÃO E ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES</p><p>Concomitante à criação do SUS, surgiu o Programa de Agentes Comunitários de</p><p>Saúde (PACS) que era formado por auxiliares de saúde que desenvolviam um serviço</p><p>social focado em atividades</p><p>de promoção à saúde da família. Essas ações eram voltadas</p><p>principalmente para a saúde materno-infantil, e através da transmissão de informações e</p><p>acompanhamento sobre vacinação, higiene, aleitamento e cuidados na gravidez, resultou</p><p>em impacto positivo na saúde desses grupos, com destaque para:</p><p>- Redução da mortalidade infantil;</p><p>- Aumento do acompanhamento pré-natal e puericultura;</p><p>- Diminuição dos atendimentos emergenciais.</p><p>Apoiado nesses frutos e na precariedade de acesso aos serviços de saúde, sur-</p><p>giu a proposta de criação do Programa Saúde da Família (PSF) que tinha o objetivo de</p><p>ampliar a atenção primária em saúde para a comunidade. Nesse sentido, esse programa</p><p>foi estruturado sobre os valores da atenção primária e representava a porta de entrada</p><p>dos serviços, sendo responsável pelo vínculo inicial das redes de atenção em saúde que</p><p>vimos anteriormente.</p><p>O crescimento do PSF fez o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CO-</p><p>NASS) criar a Estratégia Saúde da Família (ESF) e a Política Nacional de Atenção Básica</p><p>(PNAB) com a intenção de organizar e fortalecer o serviço de atenção básica nos princí-</p><p>pios do SUS.</p><p>56UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>A ESF deve funcionar pautada em princípios e diretrizes da atenção básica pre-</p><p>vistos na PNAB, que formam características próprias dessa estratégia. Os princípios são:</p><p>universalidade, equidade e integralidade, e as diretrizes são regionalização e hierarquiza-</p><p>ção, territorialização, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade, lon-</p><p>gitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado, ordenação da rede e participação da</p><p>comunidade (BRASIL, 2017). Para compreendermos a essência dessa estratégia, vamos</p><p>conceituar cada um desses princípios e diretrizes a seguir, seguindo a Política Nacional de</p><p>Atenção Básica (BRASIL, 2017):</p><p>1.1 Princípios</p><p>- Universalidade: aplicação de mecanismos que possibilitem o acesso universal</p><p>aos serviços de saúde e os acolhimentos dos usuários, de modo a promover um</p><p>vínculo que facilite o desenvolvimento de estratégias para atender as necessi-</p><p>dades.</p><p>- Equidade: refere-se à oferta de cuidado através do reconhecimento das neces-</p><p>sidades e diferentes condições pessoais, atendendo a diversidade em busca de</p><p>diminuir as desigualdades e a exclusão de grupos.</p><p>- Integralidade: conjunto de serviços que atenda às necessidades biológicas, psi-</p><p>cológicas, ambientais e sociais nos campos da promoção da saúde, prevenção</p><p>de doenças e agravos, cuidado, cura e reabilitação (BRASIL, 2017).</p><p>1.2 Diretrizes</p><p>- Regionalização e hierarquização: estabelecimento de regiões de saúde em um</p><p>território geográfico a fim de facilitar o planejamento, organização e gestão dos</p><p>serviços de saúde. Essas regiões devem comunicar-se entre si através de um</p><p>fluxo horizontal, como determinado no esquema de redes de atenção.</p><p>- Territorialização: determinação de uma unidade geográfica específico de</p><p>atendimento buscando definir as suas características sociais, econômicas,</p><p>epidemiológicas, assistenciais e culturais, possibilitando o desenvolvimento de</p><p>ações para atender as necessidades da população adscrita ou de populações</p><p>específicas.</p><p>- População adscrita: é a população que representa o território de atendimento da</p><p>unidade básica de saúde.</p><p>57UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>- Cuidado centrado na pessoa: desenvolvimento de ações de cuidado para a pes-</p><p>soa de forma singularizada, construído com base das necessidades individuais</p><p>e considerando o meio (família, comunidade e coletividade) como elementos</p><p>relevantes para a vida das pessoas.</p><p>- Resolutividade: articulação de diferentes serviços, meios e tecnologias a fim de</p><p>ampliar a resolução de problemas de saúde da população.</p><p>- Longitudinalidade do cuidado: desenvolvimento de relação de cuidado entre a</p><p>equipe profissional e paciente, com responsabilidade e conhecimento da vida</p><p>do indivíduo através da criação e manutenção de um vínculo que permite ao</p><p>usuário a confiança e a segurança da atenção.</p><p>- Coordenação do cuidado: acompanhamento e organização do fluxo de usuários</p><p>através da comunicação horizontal, contínua e integrada entre os diferentes</p><p>serviços da rede de atenção à saúde e da articulação intersetorial.</p><p>- Ordenação da rede: reconhecimento e organização das necessidades da</p><p>população a fim de planejar e programar ações de saúde voltadas à essas</p><p>necessidades.</p><p>- Participação da comunidade: estimular a participação da comunidade nas ações</p><p>de saúde para melhorar a capacidade de construção do cuidado a partir do</p><p>controle social (BRASIL, 2017).</p><p>A ESF é constituída por uma equipe multiprofissional denominada Equipe Saúde da</p><p>Família (eSF) composta pelos seguintes membros:</p><p>(I) médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de</p><p>Família e Comunidade;</p><p>(II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família;</p><p>(III) auxiliar ou técnico de enfermagem; e</p><p>(IV) agentes comunitários de saúde (BRASIL, 2021a, online).</p><p>Além dos profissionais listados, também podem ser acrescentados profissionais de</p><p>saúde bucal: “(V) cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar</p><p>e/ou técnico em Saúde Bucal.” (BRASIL, 2021a, online).</p><p>O fato de a equipe ser constituída por profissionais de diferentes áreas contribui para</p><p>garantir a integralidade do cuidado. A quantidade de cada médicos, enfermeiros, auxiliares e</p><p>agentes comunitários de saúde depende da extensão e da demanda do território que a equi-</p><p>pe possui responsabilidade de atendimento. De acordo com a PNAB (2017), recomenda-se</p><p>cobertura de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS.</p><p>58UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>A equipe atua dentro da unidade básica de saúde (UBS), que representa a porta de</p><p>entrada ao sistema de saúde. Nesse modelo, o primeiro contato do paciente em busca de</p><p>atendimento à saúde ocorrerá pelo contato com essa equipe. Diante dos objetivos da atenção</p><p>básica, espera-se detectar os problemas de saúde em estágios iniciais e para proporcionar</p><p>isso é necessário oferecer fácil acesso e disponibilidade a esse ambiente. A eSF tem papel</p><p>fundamental para diminuir as barreiras de acesso entre a população e o serviço de saúde.</p><p>A acessibilidade está diretamente relacionada com a organização do serviço em</p><p>horários flexíveis, utilizando de meios de comunicação e visitas, atendendo principalmente</p><p>as necessidades de idosos e deficientes que apresentam dificuldades para deslocar-se até</p><p>o serviço de saúde. Além disso, também deve ser valorizado o acesso geográfico dos quais</p><p>exige que a unidade de saúde exista em locais não muito distantes e que possibilitem a</p><p>chegada através de meios de transporte.</p><p>A característica de porta de entrada também inclui o acolhimento através da aplica-</p><p>ção da abordagem “ver, esperar e observar”. Essa tática permite selecionar os problemas</p><p>quanto a gravidade e organizar o atendimento, controlando o custo e a demanda, e conse-</p><p>quentemente, garantindo a qualidade do serviço.</p><p>A eSF tem a responsabilidade de cadastrar todos os indivíduos que estão receben-</p><p>do atendimento no território, independente da utilização da UBS. Isso é importante porque</p><p>os serviços de vigilância em saúde precisam ser desenvolvidos pautados nas característi-</p><p>cas populacionais e esse cadastramento contribui para implementação dessas ações para</p><p>atender as necessidades da coletividade.</p><p>Nesse sentido, é comum que a eSF realize visitas domiciliares periódicas tanto</p><p>para atender a população que exige essa proximidade, quanto também para caracterizar o</p><p>território e fiscalizar quanto aos riscos de transmissão de doenças associadas às condições</p><p>de higiene e do ambiente. As informações coletadas são registradas em uma ficha de ca-</p><p>dastramento familiar e inclui dados demográficos, sociais, econômicos e sobre a utilização</p><p>do serviço de saúde propriamente</p><p>dito.</p><p>Esse controle facilita o planejamento de ações de saúde e a organização do aten-</p><p>dimento da população, uma vez que estas são responsabilidades da equipe. Para facilitar o</p><p>acesso aos dados, as informações são disponibilizadas em um Sistema de Atenção Básica</p><p>(SIAB) sob responsabilidade do gestor do serviço. Esses dados são encaminhados para</p><p>as esferas governamentais superiores e são disponibilizados para a população através do</p><p>Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, garantindo a transparência.</p><p>59UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Além de todas essas responsabilidades gerais da eSF, cada profissional inserido</p><p>na equipe apresenta atribuições gerais, relativas a todos independente do cargo, e atri-</p><p>buições específicas, relacionadas à classe profissional para serem seguidas durante o</p><p>exercício da profissão.</p><p>No que diz respeito as atribuições comuns a todos os profissionais ressalta-se a</p><p>participação do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe,</p><p>manter o cadastro das famílias, garantir atenção através da integralidade, participar do</p><p>acolhimento dos usuários, realizar o cuidado de saúde, notificar doenças e agravos, ga-</p><p>rantir a qualidade do serviço, promover a participação da comunidade, valorizar as ações</p><p>intersetoriais, participar de atividades de educação permanente, planejar e realizar as ações</p><p>de saúde de modo integrado com outras equipes.</p><p>Sobre as atribuições específicas podemos elencá-las de acordo com os profissio-</p><p>nais que constituem a equipe, como descrito no quadro abaixo:</p><p>QUADRO 1 - ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DA EQUIPE BÁSICA DA</p><p>SAÚDE DA FAMÍLIA, POR CATEGORIA PROFISSIONAL</p><p>PROFISSIONAL ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS</p><p>Enfermeiro I - realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias cadastradas nas equipes</p><p>e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços</p><p>comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do desenvolvimento</p><p>humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;</p><p>II - realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades</p><p>em grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas,</p><p>observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames</p><p>complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando</p><p>necessário, usuários a outros serviços;</p><p>III - realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;</p><p>IV - planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em</p><p>conjunto com os outros membros da equipe;</p><p>V - contribuir, participar, e realizar atividades de educação permanente</p><p>da equipe de enfermagem e outros membros da equipe; e</p><p>VI - participar do gerenciamento dos insumos necessários para o</p><p>adequado funcionamento da UBS.</p><p>Auxiliar e do</p><p>Técnico de</p><p>Enfermagem</p><p>I - participar das atividades de atenção realizando procedimentos</p><p>regulamentados no exercício de sua profissão na UBS e, quando</p><p>indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços</p><p>comunitários (escolas, associações etc);</p><p>II - realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;</p><p>III - realizar ações de educação em saúde a população adstrita,</p><p>conforme planejamento da equipe;</p><p>IV -participar do gerenciamento dos insumos necessários para o</p><p>adequado funcionamento da UBS; e</p><p>V - contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente.</p><p>60UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Médico</p><p>I - realizar atenção à saúde aos indivíduos sob sua responsabilidade;</p><p>II -realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos, atividades</p><p>em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos</p><p>demais espaços comunitários (escolas, associações etc);</p><p>III - realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;</p><p>IV - encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de</p><p>atenção, respeitando fluxos locais, mantendo sua responsabilidade</p><p>pelo acompanhamento do plano terapêutico do usuário;</p><p>V - indicar, de forma compartilhada com outros pontos de atenção,</p><p>a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, man-tendo a</p><p>responsabilização pelo acompanhamento do usuário;</p><p>VI -contribuir, realizar e participar das atividades de Educação</p><p>Permanente de todos os membros da equipe; e</p><p>VII -participar do gerenciamento dos insumos necessários para o</p><p>adequado funcionamento da USB.</p><p>Agente</p><p>Comunitário de</p><p>Saúde</p><p>I - trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a</p><p>microárea;</p><p>II - cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros</p><p>atualizados;</p><p>III - orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde</p><p>disponíveis;</p><p>IV - realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;</p><p>V - acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias</p><p>e indivíduos sob sua responsabilidade. As visitas deverão ser</p><p>programadas em conjunto com a equipe, considerando os critérios de</p><p>risco e vulnerabilidade de modo que famílias com maior necessidade</p><p>sejam visitadas mais vezes, mantendo como referência a média de 1</p><p>(uma) visita/família/mês;</p><p>VI - desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de</p><p>saúde e a população adscrita à UBS, considerando as características e</p><p>as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos</p><p>sociais ou coletividade;</p><p>VII - desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção</p><p>das doenças e agravos e de vigilância à saúde, por meio de visitas</p><p>domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos</p><p>domicílios e na comunidade, como por exemplo, combate à Dengue,</p><p>malária, leishmaniose, entre outras, mantendo a equipe informada,</p><p>principalmente a respeito das situações de risco; e</p><p>VIII - estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo</p><p>ações educativas, visando à promoção da saúde, à prevenção das</p><p>doenças, e ao acompanhamento das pessoas com problemas de</p><p>saúde, bem como ao acompanhamento das condicionalidades do</p><p>Programa Bolsa Família ou de qualquer outro programa similar de</p><p>transferência de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado</p><p>pelo Governo Federal, estadual e municipal de acordo com o</p><p>planejamento da equipe.</p><p>IX - ocorrendo situação de surtos e epidemias, executar em conjunto</p><p>com o agente de endemias ações de controle de doenças, utilizando</p><p>as medidas de controle adequadas, manejo ambiental e outras ações</p><p>de manejo integrado de vetores, de acordo com decisão da gestão</p><p>municipal.</p><p>Fonte: BRASIL, 2017.</p><p>61UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>2. NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA</p><p>(NASF-AB) E GRUPOS DE ATENÇÃO</p><p>Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) forma</p><p>criados a fim de dar apoio às equipes saúde da família que constituem a ESF, auxiliando</p><p>na ampliação as ações de atenção básica e o cuidado ao usuário do sistema de saúde. O</p><p>NASF é composto por profissionais de diversas áreas da saúde, formando uma equipe mul-</p><p>tiprofissional e interdisciplinar que complementa as equipes da atenção básica. De acordo</p><p>com o Ministério da Saúde (2017):</p><p>Os diferentes profissionais devem estabelecer e compartilhar saberes, práti-</p><p>cas e gestão do cuidado, com uma visão comum e aprender a solucionar pro-</p><p>blemas pela comunicação, de modo a maximizar as habilidades singulares</p><p>de cada um (BRASIL, 2017, online).</p><p>O compartilhamento de saberes e as práticas intersetoriais contribuem para identifi-</p><p>car as necessidades da população, sejam estas clínicas ou sanitárias, e as dificuldades da</p><p>própria equipe. A partir disso, cabe ao NASF-AB participar do planejamento de ações com</p><p>as equipes das quais está vinculado.</p><p>As competências do NASF-AB são colocadas em práticas através de ações de</p><p>apoio que incluem discussão de casos, atendimento ao usuário individual, compartilhado ou</p><p>interconsulta, construção de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no</p><p>território e voltadas para grupos populacionais específicos, ações intersetoriais, de prevenção</p><p>e promoção</p><p>da saúde e discussão do processo de trabalho das equipes (BRASIL, 2017).</p><p>62UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Dessa forma, espera-se que através de um relacionamento e atuação integrada</p><p>com as equipes e as redes de atenção básica, os profissionais do NASF contribuam para</p><p>melhorar a longitudinalidade e a integralidade do cuidado, além da prestação de serviços</p><p>à população.</p><p>A definição de quais profissionais irão compor o NASF- AB é de decisão do gestor</p><p>local baseando-se nas necessidades da população que está sendo atendida, sendo possí-</p><p>vel incluir as seguintes ocupações:</p><p>Médico Acupunturista;</p><p>Assistente Social;</p><p>Profissional/Professor de Educação Física;</p><p>Farmacêutico;</p><p>Fisioterapeuta;</p><p>Fonoaudiólogo;</p><p>Médico Ginecologista/Obstetra;</p><p>Médico Homeopata;</p><p>Nutricionista;</p><p>Médico Pediatra;</p><p>Psicólogo;</p><p>Médico Psiquiatra;</p><p>Terapeuta Ocupacional;</p><p>Médico Geriatra;</p><p>Médico Internista (clínica médica);</p><p>Médico do Trabalho;</p><p>Médico Veterinário;</p><p>Profissional com formação em arte e educação (arte educador);</p><p>Profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saú-</p><p>de com pós-graduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente</p><p>em uma dessas áreas conforme normativa vigente (BRASIL, 2017, online).</p><p>O NASF pode atuar através de diferentes estabelecimentos além da unidade bá-</p><p>sica de saúde (UBS), como as academias da saúde, os Centros de Atenção Psicossocial</p><p>(CAPS), Centros de Referência de Assistência Social (CRAS), Centro de Referência em</p><p>Saúde do Trabalhador (CEREST), ambulatórios especializados, escolas, além de outras</p><p>redes sociais e comunitárias. É importante destacar que todos esses serviços devem estar</p><p>integrados e em constante comunicação a partir dos critérios previstos no funcionamento</p><p>das redes de atenção à saúde (BRASIL, 2011; BRASIL, 2017) (Figura 1).</p><p>Os CAPS são serviços ambulatoriais de atenção básica que funcionam diariamente</p><p>e realizam atendimento interdisciplinar principalmente de pessoas com transtornos mentais</p><p>ou pelo uso de álcool e outras drogas. O atendimento inclui a atenção individual, em grupos,</p><p>em oficinas terapêuticas, à família, visitas domiciliares e atividades comunitárias. O princi-</p><p>pal foco do atendimento individual e em grupos é o oferecimento de psicoterapia, suporte</p><p>social, prescrição de medicamentos e orientações diversas que possibilitem a integração</p><p>do usuário com a comunidade e a família (BRASIL, 2002; BRASIL, 2017a).</p><p>63UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>FIGURA 1 - REDE DE ATENÇÃO REPRESENTADA PELA ARTICULAÇÃO</p><p>INTERSETORIAL DE DIVERSAS UNIDADES DE SERVIÇOS DE SAÚDE</p><p>Fonte: BRASIL, 2014, p. 09.</p><p>O tamanho e composição da equipe profissional do CAPS pode variar de acordo</p><p>com a modalidade do serviço, que depende principalmente da extensão do território, pelo</p><p>grupo de atenção, da faixa etária e do horário de atendimento. Alguns CAPS atendem pes-</p><p>soas de todas as faixas etárias e outros são focados em atender crianças e adolescente.</p><p>Em algumas situações são focados em atender pessoas com transtornos mentais graves</p><p>e persistentes e/ou em outras pessoas com transtornos do álcool de outras substâncias</p><p>psicoativas (Quadro 2) (BRASIL, 2002; BRASIL, 2017a).</p><p>Além disso, dependendo da necessidade da população os CAPS podem oferecer</p><p>serviço durante o período noturno, aos finais de semana e ainda, ofertar refeições às pessoas</p><p>que precisam ficar várias horas unidade. Todas essas estratégias contribuem para o aumento</p><p>da acessibilidade e ajudam a aproximar o usuário do serviço de saúde (BRASIL, 2002).</p><p>De modo geral, tende a ser composta minimamente por: (I) médico com formação</p><p>em saúde mental; (II) enfermeiro; (III) psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,</p><p>pedagogo ou outro profissional capaz de dar suporte ao projeto terapêutico; e (IV) profis-</p><p>sionais de nível médico como técnica e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo,</p><p>técnico educacional e artesão. Em algumas situações dependendo do público de atendi-</p><p>mento, também são incluídos médicos pediatras e fonoaudiólogos (BRASIL, 2002).</p><p>64UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>QUADRO 2 - CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS) E AS</p><p>CARACTERÍSTICAS DE SUAS DIFERENTES MODALIDADES</p><p>Modalidade Extensão do território Grupo de atenção Faixa etária Horário de</p><p>atendimento</p><p>CAPS I Cidades e ou regiões</p><p>com pelo menos 15 mil</p><p>habitantes.</p><p>Transtornos mentais graves e</p><p>persistentes, inclusive pelo uso</p><p>de substâncias psicoativas</p><p>Todas 8 às 18h</p><p>CAPS II Cidades e ou regiões</p><p>com pelo menos 70 mil</p><p>habitantes.</p><p>Transtornos mentais graves e</p><p>persistentes, inclusive pelo uso</p><p>de substâncias psicoativas</p><p>Todas 8 às 18h</p><p>CAPS i Cidades e ou regiões</p><p>com pelo menos 70 mil</p><p>habitantes</p><p>Transtornos mentais graves e</p><p>persistentes, inclusive pelo uso</p><p>de substâncias psicoativas</p><p>Crianças e</p><p>adolescentes</p><p>8 às 18h</p><p>CAPS ad</p><p>Álcool e</p><p>Drogas</p><p>Cidades e ou regiões</p><p>com pelo menos 70 mil</p><p>habitantes</p><p>Transtornos pelo uso de álcool e</p><p>outras drogas</p><p>Todas 8 às 18h</p><p>CAPS III Cidades e ou regiões</p><p>com pelo menos 150 mil</p><p>habitantes</p><p>Até 5 vagas para</p><p>acolhimento noturno e</p><p>observação</p><p>Transtornos mentais graves e</p><p>persistentes, inclusive pelo uso</p><p>de substâncias psicoativas</p><p>Todas 24h</p><p>CAPS ad</p><p>III Álcool e</p><p>Drogas</p><p>Cidades e ou regiões</p><p>com pelo menos 150 mil</p><p>habitantes</p><p>8 a 12 vagas para</p><p>acolhimento noturno e</p><p>observação</p><p>Transtornos pelo uso de álcool e</p><p>outras drogas</p><p>Todas 24h</p><p>Fonte: Adaptado de BRASIL, 2017.</p><p>O CRAS funciona como uma unidade de assistência social dedicado principalmente</p><p>às pessoas que vivenciam situações de vulnerabilidade ou de risco social, e assim como</p><p>os CAPS, oferecem atendimento individualizados, em grupos, a domicílio e às famílias. A</p><p>equipe é composta por assistentes sociais, psicólogos e técnicos de nível médio.</p><p>As situações de risco ou vulnerabilidade social estão associadas às situações de</p><p>dificuldades de relacionamento na família e na comunidade, casos de violência doméstica,</p><p>de sobrevivência como pouco acesso à renda, moradia ou alimentação, cuidados com os</p><p>filhos, além de outras questões diversas do dia-a-dia em família ou no ambiente coletivo.</p><p>Tudo isso é detectado através de conversas e troca de informação com os profissionais,</p><p>por isso é muito importante o bom relacionamento pautado na confiança e segurança do</p><p>paciente para com o profissional.</p><p>De modo geral, as atividades desenvolvidas no CRAS serão direcionadas de modo</p><p>a garantir que os usuários tenham acesso à renda, serviços e programas que possibilitem</p><p>a proteção básica. A figura a seguir representa a articulação da rede de proteção social</p><p>básica que se relacionam intimamente com o CRAS. Observe que os serviços muitas</p><p>vezes são focados em grupos de atenção específicos, como crianças e adolescentes ou</p><p>idosos, por exemplo.</p><p>65UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>FIGURA 2 - ARTICULAÇÃO DA REDE DE PROTEÇÃO SOCIAL</p><p>BÁSICA REFERENCIADA A UM CRAS</p><p>Fonte: BRASIL, 2009.</p><p>Observe que, a aplicação das redes é variável e acontece até mesmo em focos</p><p>menores de atendimento. É importante a compreensão de que apesar de não estar ilus-</p><p>trado na imagem, esses centros estão em contato com outros serviços que não cabem em</p><p>apenas uma representação gráfica.</p><p>As academias de saúde são espaços públicos dos quais são ofertadas práticas de</p><p>atividades físicas para a população em geral. Esses estabelecimentos contribuem muito para</p><p>fortalecer as ações de promoção e prevenção da saúde, visto que incentivam um estilo de</p><p>vida mais saudável. Além do atendimento no polo, a equipe também desenvolve encontros</p><p>comunitários, nas escolas e em grupos educativos voltados para a educação em saúde.</p><p>66UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>FIGURA 3 - ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM ACADEMIA DA SAÚDE</p><p>Fonte: BRASIL, 2021b.</p><p>Na UBS e nesses outros serviços é comum dividir o atendimento em grupos de aten-</p><p>ção, para facilitar</p><p>a promoção de saúde em pontos que sejam em comum a vários usuários.</p><p>Essa organização além de direcionar as ações, também permite criar laços entre profissional</p><p>e comunidade, além de aproximar os usuários e incentivar a convivência social. A seguir,</p><p>vamos pontuar alguns grupos que podem ser formados no dia-a-dia da atenção básica.</p><p>2.1 A família</p><p>O grupo de atenção à família volta o cuidado para cada um dos seus integrantes,</p><p>considerando o convívio entre eles e o contexto familiar que estão expostos. A abordagem</p><p>deve ser complexa e envolve vários fatores e situações, como por exemplo, as condições</p><p>sociais, econômicas, culturais, de saúde mental e física, entre outros.</p><p>Também é importante valorizar os meios de sobrevivência dos membros, como</p><p>o trabalho, e o ciclo de vida que se relaciona com a idade e fase da vida que esses</p><p>usuários se encontram. Os idosos apresentarão necessidades diferentes das crianças,</p><p>que também apresentam necessidades diferentes do que as de seus pais. A interação</p><p>entre todos integrantes pode ser objeto de investigação, uma vez que pode implicar em</p><p>complicações que afetam a família.</p><p>67UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>No ambiente familiar podem estar presentes situações específicas como a de</p><p>violência, violência doméstica ou uso de drogas, entre outras, e por isso, além de cada in-</p><p>tegrante precisar receber um olhar individualizado, também deve-se considerar a interação</p><p>com os outros membros uma vez que a convivência pode implicar em complicações que</p><p>afetam a família e também a comunidade externa.</p><p>A equipe da saúde da família desenvolve esse trabalho através da criação de</p><p>vínculos, que facilita a detecção de problemas e implantação de estratégias individuali-</p><p>zadas ou comunitárias. O atendimento a esse grupo é incentivado justamente devido a</p><p>sua complexidade e capacidade de trazer tantas informações para o sistema de saúde. A</p><p>partir dele, conseguimos detectar e afunilar o desenvolvimento de ações para outros grupos</p><p>específicos. Mas lembre-se que esses grupos deverão ser integrados através do serviço de</p><p>saúde, pois já vimos que a proposta do sistema não é a fragmentação e sim a integração.</p><p>2.2 A criança e ao adolescente</p><p>A atenção à criança pode ser oferecida desde o momento do nascimento, no qual</p><p>são desenvolvidas consultas periódicas com a realização de exames físicos para controle</p><p>do peso, estatura, dentição, audição, fala, locomoção, situação intelectual, entre outros</p><p>pontos envolvidos na saúde geral da criança, além de manter um contato com as mães e</p><p>observar a sua condição de vida. Nessas consultas, a equipe pode desenvolver ações de</p><p>educação em saúde orientando sobre amamentação, higiene e outros cuidados.</p><p>Os adolescentes exigem um tipo de atenção específica para as situações encara-</p><p>das nesse período da vida, que envolvem mudanças físicas, cuidados com a higiene e pes-</p><p>soais, atenção às alterações hormonais e acompanhamento para detecção de distúrbios,</p><p>atividade sexual e uso de drogas. Usualmente, por facilidade de abordar esses pacientes,</p><p>as ações de promoção e educação da saúde são realizadas nas escolas, mas também</p><p>podem ocorrer dentro da atenção à família.</p><p>2.3 O adulto</p><p>A atenção ao adulto é subdividida de acordo com necessidades específicas, sendo</p><p>comuns os mais diversos problemas de saúde como: hipertensão, diabetes, problemas</p><p>circulatórios, cardíacos, doenças da tireoide, infecções urinárias, doenças respiratórias,</p><p>alérgicas, imunológicas, infecciosas e ainda doenças que estão associadas ao sexo femini-</p><p>no ou masculino. Portanto, podemos direcionar o desenvolvimento de grupos com foco na</p><p>atenção da mulher, do homem, à hipertensão, à diabetes, e assim por diante.</p><p>68UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>A atenção à mulher compreende situações associadas ao ciclo menstrual, proble-</p><p>mas hormonais, uso de contraceptivos, doenças de mama ou uterinas. A atenção ao homem</p><p>é voltada ao câncer de próstata, hábito de fumar, de beber e ainda dependência de drogas.</p><p>Além disso, o grupo dos homens exige um pouco mais de divulgação para aproximá-los do</p><p>serviço, pois geralmente eles não procuram atendimento à saúde.</p><p>É importante ressaltar que tanto na atenção à mulher e ao homem, existe um</p><p>foco nos exames preventivos como o Papanicolau e mamografias para as mulheres e o</p><p>exame de próstata para os homens, que são oferecidos e geralmente divulgados através</p><p>de campanhas. Como os adultos representam a maioria das pessoas que trabalham, a</p><p>estratégia de oferecer atendimento em horários flexíveis é muito importante para facilitar o</p><p>atendimento desses pacientes.</p><p>2.4 Gestante</p><p>A atenção à gestante é voltada para o acompanhamento da gravidez, com consultas</p><p>periódicas para acompanhamento da saúde da mulher e do bebê e compartilhamento de di-</p><p>cas sobre como se manter saudável durante o período gestacional. Além disso, também são</p><p>desenvolvidas ações de educação quanto aos direitos trabalhistas, sociais, nos serviços de</p><p>saúde e outros assuntos como a adoção, comorbidades, violência na gravidez, e informações</p><p>sobre cuidados com o recém-nascido, alimentação, amamentação, higiene e vacinas.</p><p>2.5 O idoso</p><p>A atenção ao idoso é focada principalmente em problemas associadas à velhice,</p><p>diminuição da imunidade, problemas com equilíbrio e risco de quedas, fragilidade óssea</p><p>e doenças generativas e crônicas como incontinência urinária e fecal, Parkinson, Alzhei-</p><p>mer, câncer, entre outras. Vale ressaltar que as quedas geralmente estão associadas à</p><p>necessidade de atendimento de alta complexidade, com atuação de ortopedistas, exigindo</p><p>cirurgias e hospitalizações.</p><p>2.6 Doenças infecciosas</p><p>Além do trabalho voltado para a prevenção dessas doenças, também existem os</p><p>grupos que dão suportes específicos quando existe a necessidade. As ações são realiza-</p><p>das no sentido de oferecer acompanhamento terapêutico e também suporte psicológico e</p><p>social. Alguns exemplos que podemos citar são os pacientes HIV positivos ou com AIDS,</p><p>com tuberculose e hanseníase que apresentam programas de tratamento e suporte para o</p><p>acompanhamento da doença ou do estado fragilizado.</p><p>69UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Com relação às doenças sexualmente transmissíveis, também são desenvolvi-</p><p>das atividades para prevenção, além da oferta de preservativos de fácil acesso na UBS.</p><p>A dengue também é acompanhada de perto através do serviço dos ACS que fazem na</p><p>territorialização investigam em busca de fatores de risco para o desenvolvimento de larvas</p><p>de mosquitos, inclusive nos quintais dos usuários.</p><p>70UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>3. INFRAESTRUTURA, FINANCIAMENTO E DESAFIOS</p><p>3.1 Infraestrutura</p><p>As unidades básicas de saúde (UBS) representam o local de atuação das equipes</p><p>saúde da família e a estrutura física dessas unidades deve apresentar requisitos mínimos</p><p>para oferecer todo o suporte aos profissionais que nela atuam e também à comunidade que</p><p>utiliza dos seus serviços de saúde.</p><p>O estabelecimento físico da UBS deve permitir o atendimento organizado, com</p><p>infraestrutura, equipamentos e insumos suficientes para fornecer a atenção à saúde.</p><p>O porte de UBS é determinado de acordo com a quantidade de equipes atuando na</p><p>unidade, de forma que quanto mais equipes maior o território atendido e também maior a</p><p>infraestrutura requerida.</p><p>A PNAB prevê os ambientes para cada tipo de unidade, recomendando para a</p><p>Unidade Básica de Saúde:</p><p>3.1 Consultório médico e de enfermagem, consultório com sanitário:</p><p>No consultório de enfermagem são realizadas as pré-consultas ou acolhimento, nas</p><p>quais o paciente compartilha a sua situação de saúde e o(a) enfermeiro(a) com auxílio de</p><p>um técnico ou auxiliar de enfermagem realiza alguns exames físicos de triagem para avaliar</p><p>a pressão arterial, o peso corporal, a frequência cardíaca e a temperatura corporal, entre</p><p>outros. Nesse momento o profissional é</p><p>capaz de triar a situação de saúde do paciente e</p><p>otimizar o atendimento médico. Dependendo da necessidade do paciente, ele é direcionado</p><p>à consulta com o médico ou esta é agendada para um outro momento.</p><p>71UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>FIGURA 4 - ATENDIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM SALA DE TRIAGEM.</p><p>EXAME FÍSICO EM ANDAMENTO: AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL</p><p>Fonte: O Município, 2021.</p><p>No consultório médico, o paciente passa pela consulta médica propriamente dita e</p><p>partir desse atendimento poderá ser encaminhado à realização de exames ou atendimento</p><p>por outras especialidades em outro serviço ligado à rede de atenção básica. Usualmente,</p><p>o médico pode direcionar o paciente à sala de medicação ou de procedimento para que</p><p>este fique em observação enquanto recebe algum medicamento ou caso seja necessário</p><p>realizar algum outro procedimento. Além destas, também há outros ambientes como a sala</p><p>de curativos, de inalação, de coleta de exame, ou ainda, a farmácia, sala de procedimentos,</p><p>sala de vacinas, sala de inalação coletiva, sala de coleta/exames, sala de curativos, sala de</p><p>observação e área para assistência farmacêutica;</p><p>Todas estas salas devem existir na UBS, sendo que em algumas situações uma</p><p>mesma sala pode servir para mais de um procedimento, por exemplo, a sala de procedi-</p><p>mentos pode ser a mesma sala que a sala de curativos. Entretanto, na maioria dos casos</p><p>é ideal ter uma sala para cada situação, como os próprios nomes sugerem. Observe as</p><p>Figuras 5 e 6 a seguir representando os serviços realizados em algumas dessas salas.</p><p>FIGURA 5 - SALA DE CURATIVOS COM PROCEDIMENTO EM ANDAMENTO À ESQUERDA E</p><p>SALA DE PROCEDIMENTOS, COM MESA PARA COLETA DE EXAME PREVENTIVO À DIREITA</p><p>Fonte: BRASIL, 2006a; BRASIL, 2008.</p><p>72UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>FIGURA 6 - ÁREA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA</p><p>Fonte: BRASIL, 2006a; BRASIL, 2008.</p><p>3.2 Sala de expurgo e sala de esterilização</p><p>A sala de expurgo é destinada à lavagem e desinfecção de materiais ou para ar-</p><p>mazenar pouco volume de dejetos que logo irão ser direcionados ao destino correto. A</p><p>sala de esterilização é um ambiente em que os materiais são empacotados, esterilizados e</p><p>normalmente armazenados, até o uso em algum procedimento (Figura 7).</p><p>FIGURA 7 - SALA DE ESTERILIZAÇÃO</p><p>Fonte: BRASIL, 2008; BRASIL, 2006a.</p><p>73UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>3.3 Sala de atividades coletivas para os profissionais da Atenção Básica</p><p>A sala de atividade coletivas são ambientes separados para que os profissionais da</p><p>equipe de atenção básica possam se reunir para discutir e compartilhar informações sobre</p><p>a comunidade e as suas necessidades, além de realizar o planejamento de ações de saúde</p><p>e da própria rotina diária. Esse ambiente é compartilhado entre os profissionais atuantes na</p><p>UBS, como também em conjunto com as equipes do NASF (Figura 8).</p><p>FIGURA 8 - SALA DE ATIVIDADES COLETIVAS DURANTE REUNIÃO DE PROFISSIONAIS</p><p>Fonte: BRASIL, 2008.</p><p>3.4 Consultório odontológico com equipo odontológico completo</p><p>O consultório odontológico é a sala que os profissionais de saúde bucal atuam,</p><p>sendo necessário vários equipamentos e insumos específicos para atendimento da popu-</p><p>lação (Figura 9).</p><p>FIGURA 9 - CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO DURANTE ATENDIMENTO</p><p>Fonte: BRASIL, 2006a.</p><p>74UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>3.5 Área de recepção, local para arquivos e registros, sala</p><p>multiprofissional de acolhimento à demanda espontânea,</p><p>sala de administração e gerência, banheiro público e para</p><p>funcionários, entre outros ambientes conforme a necessidade</p><p>A área de recepção é o ambiente que os pacientes farão o primeiro contato com al-</p><p>gum profissional atuante na UBS para relatar sobre os seus problemas, e a seguir, aguardar</p><p>pelo atendimento (Figura 10). A partir de tudo que comentamos sobre a porta de entrada</p><p>ao serviço de saúde, esta sala representa o início de todo o vínculo que será criado com</p><p>aquele paciente que direcionou-se por vontade própria à unidade.</p><p>Também é necessário um local destinado para o armazenamento de arquivos e</p><p>registros, atuação da equipe de administração e também os banheiros para a utilização</p><p>por funcionários ou pela população. A sala multiprofissional de acolhimento à demanda</p><p>espontânea é um ambiente chave para acolher pacientes que não apresentam condições</p><p>de esperar por todo o fluxo de atendimento que inicia no acolhimento, sendo de extrema</p><p>importância para dar suporte em situações mais urgentes ou de alta demanda.</p><p>FIGURA 10 - ÁREA DE RECEPÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE</p><p>Fonte: BRASIL, 2006a.</p><p>3.6 Financiamento</p><p>A Estratégia Saúde da Família já passou por vários sistemas de financiamento</p><p>desde a sua criação. No início, existia o Piso de Atenção Básica (PAB) que era transferido</p><p>do Fundo Nacional de Saúde aos municípios mensalmente de acordo com o tipo, número</p><p>e composição das equipes implantadas (CASTRO et al., 2018).</p><p>75UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Uma nova proposta chamada Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da</p><p>Família (PROESF) surgiu com a intenção de ajudar na ampliação do programa nos grandes</p><p>centros urbanos e regiões metropolitanas e focava o incentivo financeiro para municípios</p><p>com mais de 100.000 habitantes (CASTRO et al., 2018).</p><p>Em 2006, o financiamento passou a ser realizado na forma de blocos de financia-</p><p>mento destinados a atenção básica, atenção de média e alta complexidade ambulatorial e</p><p>hospitalar; vigilância em saúde; assistência farmacêutica; e gestão do SUS. A seguir, foram</p><p>criados alguns programas de incentivo financeiro específicos para o NASF, questões estrutu-</p><p>rais de UBS, implementação de equipes de saúde bucal, entre outras (CASTRO et al., 2018).</p><p>A partir de 2019, o novo modelo de financiamento da APS no âmbito do SUS foi ins-</p><p>tituído pelo Programa Previne Brasil, no qual o repasse de recursos é determinado através</p><p>de três critérios: (I) capitação ponderada; (II) pagamento por desempenho; e (III) incentivo</p><p>para ações estratégicas (BRASIL, 2021c).</p><p>Na capitação ponderada é realizado um cálculo que considera a população e a</p><p>equipe cadastrada no sistema de informação, a vulnerabilidade socioeconômica da popula-</p><p>ção, o perfil demográfico por faixa etária da população e a classificação geográfica definida</p><p>pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).</p><p>Para determinar o valor do recurso que será transferido é atribuído um peso através</p><p>de um valor numérico por pessoa cadastrada. De modo geral, quanto maior a vulnerabili-</p><p>dade e dificuldade de acesso geográfico, maior é o valor atribuído, e consequentemente,</p><p>maior o financiamento destinado ao serviço ou equipe responsável por aquele território.</p><p>Aqui podemos ressaltar a importância do trabalho de cadastramento das famílias</p><p>pela territorialização e a alimentação do sistema de informação, uma vez que estas são as</p><p>duas principais fontes de consulta para determinar o financiamento. Também é importante</p><p>que as equipes estejam credenciadas ao Ministério da Saúde e cadastradas no Cadastro</p><p>Nacional de Estabelecimentos de Saúde.</p><p>O pagamento por desempenho considera o desempenho da equipe a partir de</p><p>cálculos condicionados ao cumprimento de meta para cada indicador. É importante</p><p>ressaltar que os indicadores devem ser escolhidos com base na relevância clínica e epi-</p><p>demiológica, na disponibilidade, simplicidade, baixo custo de obtenção, adaptabilidade,</p><p>estabilidade, rastreabilidade e representatividade. Observe no quadro 3 abaixo alguns</p><p>exemplos desses indicadores.</p><p>Esses indicadores podem mudar de um ano para o outro de acordo com a neces-</p><p>sidade em saúde, mas de modo geral representam ações que impulsionem o serviço de</p><p>promoção e prevenção à saúde em diversos pontos específicos.</p><p>76UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>QUADRO 3 - INDICADORES DE PAGAMENTO POR DESEMPENHO</p><p>PARA O ANO DE 2020</p><p>Ações estratégicas Indicadores</p><p>Pré-Natal</p><p>Proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas pré-</p><p>natal realizadas, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação</p><p>Proporção de gestantes com realização de exames para sífilis</p><p>e HIV</p><p>Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado</p><p>Saúde da mulher Cobertura de exame citopatológico</p><p>Saúde da criança Cobertura vacinal de Poliomielite inavada e de Pentavalente</p><p>Doenças crônicas</p><p>Percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida</p><p>em cada semestre</p><p>Percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina gli-</p><p>cada</p><p>Fonte: Adaptado de BRASIL, 2020.</p><p>Para 2021 e 2022, a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) determinou</p><p>os seguintes indicadores para pagamento: ações multiprofissionais no âmbito da atenção</p><p>primária à saúde; ações no cuidado puerperal; ações de puericultura (crianças até 12</p><p>meses); ações relacionadas ao HIV; ações relacionadas ao cuidado de pessoas com tu-</p><p>berculose; ações odontológicas; ações relacionadas às hepatites; ações em saúde mental;</p><p>ações relacionadas ao câncer de mama e indicadores globais.</p><p>Esses indicadores são avaliados sob um sistema de pontuação que gera um indica-</p><p>dor final que facilita a interpretação do desempenho do município. A instância responsável</p><p>por realizar esses cálculos e transferir os recursos é o Ministério da Saúde.</p><p>O incentivo para ações estratégicas é voltado para o custeio de ações, programas</p><p>e estratégias específicas:</p><p>I - Programa Saúde na Hora;</p><p>II - Equipe de Saúde Bucal (eSB);</p><p>III - Unidade Odontológica Móvel (UOM);</p><p>IV - Centro de Especialidades Odontológicas (CEO);</p><p>V - Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD);</p><p>VI - Equipe de Consultório na Rua (eCR);</p><p>VII - Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF);</p><p>VIII - Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR);</p><p>IX - Microscopista;</p><p>X - Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP);</p><p>XI - Custeio para o ente federativo responsável pela gestão das ações</p><p>de Atenção Integral à Saúde dos Adolescentes em Situação de Privação de Liberdade;</p><p>XII - Programa Saúde na Escola (PSE);</p><p>XIII - Programa Academia da Saúde;</p><p>XIV- Programas de apoio à informatização da APS;</p><p>XV - Incentivo aos municípios com residência médica e multiprofissional;</p><p>XVI - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (ACS); e</p><p>XVII - outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico</p><p>(BRASIL, 2020, online).</p><p>77UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Cada um destes listados apresentam particularidades quanto à organização, fun-</p><p>cionamento e financiamento, que são previstas em documento regulatórios, portanto, o</p><p>financiamento vai de acordo com cada uma destas normas. Aproveite esse momento em</p><p>que já avançamos no conteúdo e veja que já é possível perceber que esses programas e</p><p>estratégias representam uma tática para ajudar na ampliação do atendimento integral.</p><p>Quando são detectadas irregularidades no funcionamento do serviço de APS, o</p><p>financiamento poderá ser suspenso proporcionalmente ao grau da irregularidade. Alguns</p><p>exemplos de irregularidades são: a ausência do profissional auxiliar, técnico de enferma-</p><p>gem, ACS, enfermeiro ou médico na equipe, fraude ou informação irregular de cumprimento</p><p>de metas e indicadores, entre outros.</p><p>3.7 Desafios</p><p>Apesar de toda elegância teórica, o sistema único de saúde enfrenta desafios</p><p>e dificuldades consistentes em cumprir os objetivos, principalmente devido a limitações</p><p>associadas à falta de recursos financeiros, problemas administrativos e despreparo dos</p><p>profissionais de saúde.</p><p>Um dos principais desafios é o trabalho do esquema de redes, que exige a sincro-</p><p>nização entre equipes da atenção primária com os outros serviços e estabelecimento de</p><p>saúde de forma integrada. Usualmente pode ocorrer a fragmentação do sistema devido à</p><p>complexidade da rede ou pela falta de comprometimento dos profissionais.</p><p>A busca de profissionais com perfil adequado para atender a política assistencial</p><p>integralista é muito importante, e por isso, o ensino da saúde coletiva deve ser tão valorizado</p><p>durante a formação de cursos da área da saúde. Os alunos precisam ser preparados desde o</p><p>início do ensino para compreender os fundamentos, princípios e diretrizes do SUS e tornar-se</p><p>capaz de colocá-los em prática durante o futuro exercício profissional ou de gestão em saúde.</p><p>Um ponto importante a ser trabalhado para facilitar a resolução desses problemas</p><p>é o fortalecimento do relacionamento entre os integrantes da equipe. A participação do</p><p>gestor de saúde pode ser fundamental para incentivar o trabalho em equipe no fortaleci-</p><p>mento da rede de atenção.</p><p>Por fim, apesar de estar claro que o investimento da atenção primária em saúde</p><p>pode render frutos mais interessantes para o estado e à população, muitas vezes o sistema</p><p>enfrenta dificuldades em difundir as ações de promoção e prevenção de saúde. As equipes</p><p>de saúde das grandes cidades são as que apresentam maior dificuldade em planejar as</p><p>ações específicas do território para atingir a comunidade.</p><p>78UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Por esse motivo que vemos em grandes centros, os usuários procurando atendi-</p><p>mento médico diretamente em serviços mais especializados ou de urgência. Essa situação</p><p>exige atenção, pois esse esquema de funcionamento está associado à alta demanda e</p><p>sobrecarga do sistema de saúde.</p><p>Como temos estudado, o SUS prioriza a atenção primária e não as de maior com-</p><p>plexidade, justamente por ter um custo mais baixo e também proporcionar a saúde de</p><p>forma mais precoce e evitando situações mais graves. A ampliação do programa através da</p><p>implantação de mais equipes e profissionais por região poderiam contribuir para diminuir</p><p>esse problema. Entretanto, as dificuldades com o investimento financeiro podem impossi-</p><p>bilitar essa estratégia.</p><p>Concluímos que o funcionamento do sistema de saúde aos moldes da rede de</p><p>atenção é extremamente complexo e dificilmente ficará livre de desafios. O ideal é investir</p><p>nas equipes de saúde através da educação permanente para conscientizá-los sobre o</p><p>impacto positivo que um bom trabalho pode refletir na saúde da população.</p><p>SAIBA MAIS</p><p>Orientações Técnicas: Centro de Referência de Assistência Social – CRAS</p><p>Acesse o link abaixo e saiba mais sobre o funcionamento do CRAS.</p><p>Link de acesso: http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Ca-</p><p>dernos/orientacoes_Cras.pdf</p><p>Fonte: MDS. Orientações Técnicas: Centro de Referência de Assistência Social – CRAS. Ministério do</p><p>Desenvolvimento Social e Combate à Fome. 1. ed. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Com-</p><p>bate à Fome, 2009.</p><p>REFLITA</p><p>Você já participou de alguma ação de promoção da saúde ou de prevenção de doenças?</p><p>Para realizar essas ações, não precisamos necessariamente estar inseridos em um</p><p>cargo como profissional da saúde. Reflita sobre como você poderia contribuir para forta-</p><p>lecer o serviço de atenção primária em saúde na sua comunidade.</p><p>Fonte: A autora (2021)</p><p>http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Cadernos/orientacoes_Cras.pdf</p><p>http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Cadernos/orientacoes_Cras.pdf</p><p>79UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao final de mais uma unidade, na qual pudemos consolidar todo o</p><p>conteúdo que estudamos anteriormente através da caracterização da principal estratégia</p><p>utilizada pelo SUS para oferecer a atenção primária em saúde. Nesta unidade fomos apre-</p><p>sentados aos princípios e diretrizes, a constituição da equipe multiprofissional, aos serviços</p><p>de atendimento, à infraestrutura, financiamento e desafios da Estratégia Saúde da Família.</p><p>Um dos principais elementos estudados foram as equipes da saúde da família</p><p>(eSF), que atuam nas unidades básicas de saúde (UBS) realizando o primeiro contato com</p><p>o usuário. Este serviço deve funcionar através dos princípios da universalidade, equidade</p><p>o estabeleci-</p><p>mento de um estado de saúde. Esses fatores comumente são chamados de “determinantes</p><p>sociais, políticos, econômicos e culturais e estão associados ao meio em que os indivíduos</p><p>se encontram na convivência como sociedade, influenciando diretamente ou indiretamente</p><p>na saúde de forma geral (PAIM e FILHO, 2014; MOTA e SCHRAIBER, 2015).</p><p>Quando falamos em saúde individual, estamos nos referindo à saúde de uma</p><p>pessoa considerando esta como um ser único e independente. Já no que diz respeito à</p><p>saúde coletiva, consideramos a saúde de todas as pessoas que estão compartilhando o</p><p>mesmo ambiente para viver em sociedade. As duas abordagens são muito importantes, de</p><p>forma que ao considerar o individual estamos valorizando as particularidades de cada um,</p><p>geralmente relacionadas a fatores biológicos, enquanto o coletivo estudará a interação de</p><p>todos outros fatores que podem implicar na saúde de um grupo de pessoas.</p><p>Neste contexto, a saúde coletiva busca assimilar todo esse conjunto de informa-</p><p>ções para estabelecer e aplicar políticas e práticas de saúde que culminem na promoção</p><p>da saúde e prevenção de doença e outros agravos. A figura abaixo representa de forma</p><p>resumida os principais componentes da saúde coletiva:</p><p>6UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>FIGURA 1 - PRINCIPAIS COMPONENTES DA SAÚDE COLETIVA</p><p>Fonte: O autor (2021).</p><p>Ao refletirmos sobre a diversidade de fatores envolvidos na definição de saúde co-</p><p>letiva, poderíamos classificá-la então como um campo de estudo muito variável e mutável.</p><p>Podemos imaginar, então, a diversidade de ambientes que existem no mundo e como cada</p><p>fator contribuirá de forma singular para estabelecer um estado final de saúde. Toda essa</p><p>reflexão é muito heterogênea e, por isso, precisamos assimilar cada um desses pontos</p><p>e como eles interagem para compreender de fato a saúde coletiva. Nesse sentido, res-</p><p>saltamos a importância de iniciar o nosso conteúdo introduzindo alguns desses conceitos</p><p>importantes que servirão como suporte para aplicação de conhecimentos práticos no futuro.</p><p>Seguindo a figura como base para definição dos conceitos mais importantes, va-</p><p>mos definir agora o que é promoção e prevenção. A promoção pode ser definida em um</p><p>conceito mais amplo ou mais restrito, no conceito mais amplo, a promoção da saúde é</p><p>um processo que tem como objetivo alcançar e manter um estado de bem-estar na vida</p><p>das pessoas e da comunidade. Já no conceito mais restrito, a promoção da saúde está</p><p>ligada à compreensão e prática de ações preventivas para evitar o surgimento de doenças</p><p>específicas (ANDRADE et al., 2017).</p><p>A prevenção representa um conjunto de medidas aplicadas de forma precoce com</p><p>fim de evitar que algo aconteça. Ao observamos o conceito mais restrito, a prevenção está</p><p>interligada à promoção da saúde, de forma que através dessas ações de prevenção pode-</p><p>mos evitar que doenças atrapalhassem esse estado de bem-estar social (ANDRADE et al.,</p><p>2017; PREVENÇÃO, 2021).</p><p>7UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>A maioria dos componentes da saúde coletiva (Figura 1) já foram definidas, mas</p><p>ainda falta pensarmos sobre a definição da palavra “saúde”. Apesar de aparecer no topo da</p><p>figura, deixamos essa definição para o final e isso não foi por acaso, mas sim por motivo de</p><p>exigir uma atenção ainda maior. Então, afinal, o que é saúde? Seria fácil ou difícil para você</p><p>defini-la? O conceito de saúde é concreto ou depende do ponto de vista?</p><p>A definição de saúde faz parte de um processo maior que representa o progresso na</p><p>área da saúde coletiva, e que foi construído com o passar dos anos principalmente através</p><p>da observação de práticas direcionadas ao combate de doenças. Esse processo contou</p><p>com a participação de muitos pesquisadores e filósofos, que contribuíram para estabelecer</p><p>com maior clareza alguns conceitos e ideias importantes no âmbito da promoção à saúde.</p><p>Nesse contexto, temos duas vertentes conceituais para definir o que é saúde, a vertente</p><p>filosófica e a de fenômeno natural, que veremos a seguir.</p><p>1.1 Vertente filosófica</p><p>O processo de definição de saúde iniciou na antiguidade e contou com diversos</p><p>pensamentos filosóficos como o citado acima. Vamos conhecer alguns desses pensamen-</p><p>tos e como eles contribuíram para o processo de definição do conceito de saúde.</p><p>Iniciando com o filósofo Platão, este defendia que a definição de saúde era uma</p><p>oposição entre virtude e vício. A virtude relacionava-se com a saúde, a beleza e uma boa dis-</p><p>posição de ânimo, enquanto o vício referia-se à doença, feiura ou fraqueza. O filósofo René</p><p>Descartes defendia que a saúde era resultado da união e confusão entre mente e corpo, em</p><p>que sensações de dor, sofrimento, sede, fome e felicidade eram tão importantes quanto o</p><p>funcionamento do corpo, considerando seus órgãos e sistemas (PAIM e FILHO, 2014).</p><p>Immanuel Kant contribuiu com duas perspectivas diferentes, a perspectiva tera-</p><p>pêutica e a dietética. A terapêutica referia-se à clínica associada à doença, de forma que</p><p>a supressão ou eliminação da doença era o ponto principal a ser levado em consideração.</p><p>Já na dietética, Kant ressalta a prevenção associada à saúde, defendendo a aplicação da</p><p>racionalidade científica para evitar a ocorrência da doença (PAIM e FILHO, 2014).</p><p>Georges Canguilhem discorreu sobre a doença estar relacionada ao patológico,</p><p>que significava o contrário de sadio. Para ele, a saúde era individual, privada e subjetiva,</p><p>sendo que sua validação deveria ser realizada através do contato entre o doente e o seu</p><p>médico. Sua linha de defesa dificultava a valorização da saúde como ciência, pois não seria</p><p>possível determinar a saúde pela aplicação de instrumentos e protocolos padronizados</p><p>(PAIM e FILHO, 2014).</p><p>8UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>O filósofo Hans-Georg Gadamer desenvolveu pensamentos similares aos de Can-</p><p>guilhem, ressaltando que a saúde tinha caráter privado, pessoal e radicalmente subjetivo,</p><p>e não poderia ser reduzida a um objeto da ciência. Em contrapartida, sua proposição de</p><p>que “A saúde é inapelavelmente totalizante porque seu conceito indica diretamente integra-</p><p>lidade ou totalidade”, contribuiu para um avanço na formulação alternativa de saúde como</p><p>ciência (PAIM e FILHO, 2014).</p><p>Apesar de considerar a saúde como subjetiva, Canguilhem também defendia que</p><p>a saúde tinha relação com a genética, história de vida e relação do indivíduo com o meio.</p><p>Neste sentido, a definição de saúde como subjetiva não impedia seu estudo como objeto</p><p>científico e daí surgiu uma visão de saúde pública (científica), como complemento da saúde</p><p>individual (subjetiva). Mais tarde, teríamos esse conceito aplicado ao que hoje chamamos</p><p>de saúde coletiva (PAIM e FILHO, 2014).</p><p>1.2 Vertente de fenômeno natural</p><p>Essas concepções filosóficas direcionaram o olhar para a saúde como fenômeno</p><p>natural que pode ocorrer em diferentes níveis, o coletivo e o individual. O coletivo refere-se</p><p>à saúde populacional e social, e o individual considera a subjetividade e a clínica do pa-</p><p>ciente. A aplicação da ciência nesse contexto coletivo depende de outro campo de estudo</p><p>denominado epidemiologia.</p><p>No próximo tópico desta unidade, veremos como a epidemiologia considera a inte-</p><p>ração de diversos fatores para determinar a instalação de saúde ou de doença, através da</p><p>aplicação de análises matemáticas.</p><p>A partir do século XIX, com a evolução científica e tecnológica, cada vez mais era</p><p>possível o estudo da saúde através da utilização de métodos de pesquisa experimentais</p><p>e também do desenvolvimento de disciplinas específicas, como por exemplo, a fisiologia e</p><p>a imunologia. Desde tempos anteriores a esse período, existia uma linha de pensamento</p><p>criada por Hipócrates, de que a saúde estava associada a um estado de equilíbrio enquanto</p><p>a doença, a um estado de descompensação.</p><p>Essa linha de pensamento foi confirmada por Claude Bernard, através de medicina</p><p>e</p><p>integralidade, que são condizentes à proposta de assistência à saúde do SUS.</p><p>Além disso, as equipes são responsáveis por colocar em prática várias diretrizes</p><p>que guiam o serviço de atendimento à família de um território definido. A equipe é constituí-</p><p>da basicamente por médicos, enfermeiros, auxiliares ou técnicos de enfermagem e agentes</p><p>comunitários de saúde (ACS), sendo estes últimos os elementos chave para aproximar a</p><p>comunidade do sistema de saúde.</p><p>Além da UBS, o serviço de atenção básica pode ser oferecido também pelos NASF-</p><p>-AB, que são suporte multiprofissional às eSF e funcionam e podem realizar atendimento tanto</p><p>nas UBS quanto em postos específicos em outros locais do território abrangido. Os CAPS e</p><p>os CRAS são postos muito importantes que oferecem serviço de atendimento psicológico e</p><p>de assistência social, respectivamente, através do sistema de redes de atenção à saúde.</p><p>O funcionamento desses núcleos de atenção em conjunto com as eSF das UBS fornece</p><p>maior variedade de assistência médica e contribuem para o atendimento integral e longitudinal</p><p>da comunidade, valorizando o contexto familiar através da comunicação intersetorial.</p><p>Também foram descritos os principais grupos de atenção: a família, a criança e o</p><p>adolescentes, o adulto, o idoso e pessoas com doenças infecciosas. Todos estes exigem abor-</p><p>dagem particulares, mas que devem ser incorporadas de forma integral com a saúde da família.</p><p>A infraestrutura mínima que uma UBS deve apresentar foi descrita, destacando</p><p>quais os principais procedimentos que são realizados por cada profissional da equipe</p><p>em cada ambiente na rotina de atendimento do serviço de saúde básica. O modelo de</p><p>financiamento e o sistema de repasse de recursos foram apresentados, destacando as</p><p>características dos critérios que são relevantes.</p><p>80UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>Por fim, pontuamos as principais dificuldades que o SUS e a atenção básica</p><p>enfrentam na assistência à saúde, sendo importante trabalhar para resolver os desafios</p><p>a fim de alcançar um resultado positivo na saúde pública. As principais limitações estão</p><p>associadas ao financiamento, à sincronização da equipe da saúde da família, a educação</p><p>permanente de profissionais atuantes e ao fortalecimento da atenção básica, principal-</p><p>mente em grandes centros.</p><p>81UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR</p><p>Política Nacional de Atenção Básica (2006)</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.</p><p>Link de acesso:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pd</p><p>Política Nacional de Atenção Básica (2011)</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.</p><p>Link de acesso:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html</p><p>Atualização da Política Nacional de Atenção Básica (2017)</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b.</p><p>Link de acesso:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pd</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html</p><p>82UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>MATERIAL COMPLEMENTAR</p><p>LIVRO</p><p>Título: SUS e ESF - Sistema único de Saúde e Estratégia Saúde</p><p>da Família</p><p>Autor: Cordoba, Elisabete.</p><p>Editora: Rideel</p><p>Sinopse: A Estratégia Saúde da Família (ESF), implantada em</p><p>quase todo o território nacional, segue os princípios dos SUS e</p><p>tornou possível a democratização da saúde como nenhum outro</p><p>programa do Ministério da Saúde já havia feito. A ESF presta</p><p>cuidados na Unidade de Saúde (US), tanto onde está localizada</p><p>quantos nos domicílios de seus pacientes, realizando ações de</p><p>forma integrada a todos os componentes família. Pensando nis-</p><p>so, a obra aborda desde a história do SUS até como agir com o</p><p>paciente, de acordo com sua fase de vida ou suas doenças. Esta</p><p>obra foi elaborada a partir da experiência das autoras, a fim de</p><p>ampliar o conhecimento de estudantes e profissionais da área da</p><p>saúde.</p><p>FILME / VÍDEO</p><p>Título: Conheça a Estratégia Saúde da Família</p><p>Ano: 2012.</p><p>Sinopse: A Estratégia Saúde da Família é a Estratégia do Governo</p><p>Brasileiro que tem por objetivo a promoção da saúde, prevenção,</p><p>recuperação, reabilitação de doenças e a manutenção da saúde</p><p>da comunidade. Esse vídeo foi realizado pelo Departamento de</p><p>Atenção Básica do Ministério da Saúde (2009) e contou com depoi-</p><p>mentos de diversos profissionais da ESF e de usuários. Confira!.</p><p>Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=EvAbGkvf3Yw</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=EvAbGkvf3Yw</p><p>83UNIDADE III A Equipe Saúde da Família e Seus Núcleos de Apoio</p><p>FILME / VÍDEO</p><p>Título: Agentes Comunitários de Saúde - aprendendo com Estra-</p><p>tégia Saúde da Família do Brasil.</p><p>Ano: 2013.</p><p>Sinopse: O papel do Agente Comunitário de Saúde na Estratégia</p><p>Saúde da Família do Brasil está sendo reconhecido como um</p><p>potencial benefício tanto para os sistemas de saúde em países em</p><p>desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Pesquisadores</p><p>do Imperial College Londres, a Universidade de Bangor, o London</p><p>School of Hygiene and Tropical Medicine, e Public Health Wales</p><p>estão colaborando com a secretaria regional de saude de Betsi</p><p>Cadwaladr com a finalidade de traduzir o modelo brasileiro dos</p><p>Agentes Comunitários de Saúde para o Norte do País de Gales.</p><p>Planos estão sendo elaborados para iniciar um projeto piloto.</p><p>Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=7e3BTrR-Q-I</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=7e3BTrR-Q-I</p><p>84</p><p>Plano de Estudo:</p><p>● Sistema de informação e introdução à epidemiologia;</p><p>● Epidemiologia descritiva: medidas de frequência e de associação;</p><p>● Epidemiologia analítica: estudos observacionais e experimentais.</p><p>Objetivos da Aprendizagem:</p><p>● Compreender sobre o uso de sistema de informação no contexto</p><p>da assistência à saúde;</p><p>● Apresentar a epidemiologia e a aplicação de suas ferramentas</p><p>nos estudos epidemiológicos;</p><p>● Definir as medidas de frequência e de associação utilizadas</p><p>na epidemiologia descritiva;</p><p>● Pontuar as principais características dos estudos</p><p>observacionais e experimentais.</p><p>UNIDADE IV</p><p>Noções de Epidemiologia</p><p>Professora Me. Andressa Lorena Ieque</p><p>85UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Olá aluno(a)! Seja bem-vindo à unidade IV do curso de Saúde Coletiva e Promo-</p><p>ção da Saúde. Nesta última unidade, seremos apresentados aos sistemas de informação</p><p>utilizados para organizar os dados de saúde e planejar medidas preventivas e de resolução</p><p>dos problemas coletivos através do emprego da epidemiologia.</p><p>No primeiro tópico, vamos buscar compreender o funcionamento desses sistemas</p><p>de informação no contexto da assistência à saúde e como eles são utilizados para coletar,</p><p>armazenar, organizar e analisar as informações de morbidade, mortalidade, características</p><p>socioeconômicas, entre outros dados das populações atendidas pelo sistema de saúde.</p><p>No segundo tópico, estudaremos a epidemiologia descritiva pontuando como ela</p><p>pode ser utilizada no estudo de um problema de saúde. Nesse contexto, pontuaremos as</p><p>medidas de frequência e de associação, conceituando-as e entendendo qual a sua função</p><p>no estudo epidemiológico.</p><p>No terceiro e último tópico, daremos enfoque à epidemiologia analítica e caracteri-</p><p>zaremos os estudos do tipo observacionais e experimentais, ressaltando a forma que eles</p><p>devem ser conduzidos passo a passo, as principais vantagens de utilizá-los e também as</p><p>suas limitações mais importantes.</p><p>86UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>1. SISTEMA DE INFORMAÇÃO E INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA</p><p>1.1 Sistema de informação</p><p>Sistemas de informações constituem um modelo de estrutura organizacional que</p><p>permite a obtenção e armazenamento de dados de forma ordenada. O sistema de informa-</p><p>ções não se limita à coleta e armazenamento de dados, mas também permite e análise e</p><p>processamento de informações externas (FILHO, 1970).</p><p>No contexto do fluxo de comunicações internas e externas de uma instituição, as</p><p>informações podem ser coletadas, processadas e analisadas para subsidiar o processo de</p><p>tomada de decisões planejadas (FILHO, 1970).</p><p>Na rede de assistência à saúde, o uso dessa estratégia é extremamente importante</p><p>para organizar as ações de saúde e implantação de políticas de saúde pública. No SUS,</p><p>temos o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) desde 1998 desenvolvido como</p><p>instrumento gerencial da atenção à saúde. De acordo com o Ministério da Saúde (2021):</p><p>A disponibilização da base de dados do SIAB na internet, faz parte das ações</p><p>estratégicas da política definida pelo Ministério da Saúde com o objetivo de</p><p>fornecer informações que subsidiem a tomada de decisão pelos gestores do</p><p>SUS, e a instrumentalização pelas instâncias de Controle Social, publicizan-</p><p>do, assim, os dados para o uso de todos os atores envolvidos na consolida-</p><p>ção do SUS (BRASIL, 2021a, online).</p><p>O SIAB é utilizado para organizar os dados de cadastramento da estratégia saúde</p><p>da família e fornece informações diversas sobre a situação de saúde e condições socioeco-</p><p>nômicas da população atendida. esses dados são utilizados para a produção e composição</p><p>das equipes de saúde do território, além de ser utilizado como base para o financiamento</p><p>das unidades básicas de saúde (UBS).</p><p>87UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>As informações são obtidas a partir de uma variedade de fichas, como por exemplo:</p><p>● Ficha para cadastramento das famílias (Ficha A) (Figura 1 e 2);</p><p>● Ficha para acompanhamento (Fichas B);</p><p>● Ficha de gestantes (Ficha B-GES) (Figura 3);</p><p>● Ficha de hipertensos (Ficha B-HA) (Figura 4);</p><p>● Ficha de diabéticos (Ficha B-DIA);</p><p>● Ficha de pessoas com tuberculose (Ficha B-TB);</p><p>● Ficha de pessoas com hanseníase (Ficha B-HAN);</p><p>● Ficha para acompanhamento da criança – Ficha C (Cartão da Criança);</p><p>● Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações (Ficha D).</p><p>(BRASIL, 2021b).</p><p>A Ficha para cadastramento das famílias (Ficha A), utilizada no processo de territo-</p><p>rialização das equipes saúde da família levanta dados demográficos, sociais, econômicos</p><p>e sobre a utilização do serviço de saúde propriamente dito (Figura 1 e 2) (BRASIL, 2003).</p><p>FIGURA 1 - FICHA PARA CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS (FICHA A) FRENTE</p><p>Fonte: BRASIL, 2003.</p><p>88UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>FIGURA 2 - FICHA PARA CADASTRAMENTO DAS FAMÍLIAS (FICHA A) VERSO</p><p>Fonte: BRASIL, 2003.</p><p>89UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>FIGURA 3 - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE GESTANTES (FICHA B-GES)</p><p>Fonte: BRASIL, 2003.</p><p>FIGURA 4 - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS (FICHA B-HA)</p><p>Fonte: BRASIL, 2003.</p><p>90UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>A alimentação do SIAB pode ser feita por todos os integrantes da equipe, porém</p><p>a responsabilidade é principalmente do gestor do serviço. Os dados precisam manter-se</p><p>atualizados para garantir que as necessidades das populações possam ser atendidas.</p><p>Todos os dados são encaminhados para as esferas governamentais superiores e</p><p>são disponibilizados para a população através do Departamento de Informática do Sistema</p><p>Único de Saúde, garantindo a transparência desses serviços. Os arquivos de dados são</p><p>transferidos para o Datasus e processados com auxílio do Tabwin e do Tabnet.</p><p>O Tabwin e Tabnet são ferramentas de pesquisa de dados que permitem a</p><p>importação de tabelas e dados de saúde da internet, a elaboração de gráficos e mapas</p><p>e avaliação destes por operações estatísticas. Por isso, são extremamente importantes</p><p>no desenvolvimento dos estudos epidemiológicos que estudaremos nos próximos tópi-</p><p>cos (BRASIL, 2016).</p><p>Um sistema de informação muito importante no contexto do SUS é o Sistema de</p><p>Informação de Agravos de Notificação (SINAN), que é constituído por informações referen-</p><p>tes à notificação de investigação de doenças e agravos de notificação compulsória. Além</p><p>disso, também há os Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema</p><p>de Informações sobre Mortalidade (SIM) (BRASIL, 2021c).</p><p>O uso de todas essas ferramentas disponíveis fornece uma variedade de dados</p><p>de doenças e agravos, incluindo dados sobre morbidade, mortalidade, acesso a serviços,</p><p>qualidade da atenção, condições de vida e fatores. Isso permite a produção de indicadores</p><p>de saúde que podem ser utilizados na quantificação e a avaliação das informações em</p><p>saúde. Nos próximos tópicos veremos a aplicação do uso desses sistemas no contexto</p><p>epidemiológico (BRASIL, 2021d).</p><p>Introdução à epidemiologia</p><p>A palavra “Epidemiologia” vêm da definição: Epi=sobre; demo=população; lo-</p><p>gos=estudo. Portanto, de um modo resumido poderíamos descrevê-la como estudo de uma</p><p>população. Uma definição precisa do termo não é fácil, pois sua temática é dinâmica e seu</p><p>objeto é complexo. De modo geral, apresentamos a epidemiologia como a consolidação de</p><p>três áreas de estudos (Figura 5):</p><p>Clínica: considera os fatores individuais das pessoas que constituem a população;</p><p>Estatística: utiliza de ferramentas para coleta e análise de dados de doenças ou</p><p>agravos à saúde para estudar os riscos que a população está exposta;</p><p>91UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>Medicina Social: considera os diversos determinantes ou fatores envolvidos no</p><p>estabelecimento de um risco à comunidade, afim de oferecer assistência aos mais necessi-</p><p>tados (ROUQUAYROL e GURGEL, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>FIGURA 5 - DIAGRAMA REPRESENTANDO OS TRÊS CAMPOS</p><p>DE ESTUDOS ENVOLVIDOS NA EPIDEMIOLOGIA</p><p>Fonte: A autora, 2021.</p><p>Em um processo de saúde-doença, um indivíduo que se apresenta saudável evolui</p><p>para um estado doente. Os fatores de risco envolvidos nesse processo são muito diversos</p><p>e a forma como interagem e se distribuem são determinantes para a instalação de doença.</p><p>Por isso esses fatores ou determinantes são objeto de estudo da epidemiologia e, antes de</p><p>qualquer coisa, precisamos pontuar e compreender quais são eles e como estão envolvidos</p><p>no processo saúde-doença.</p><p>Os fatores de risco podem ser organizados em classes partindo de três grupos</p><p>maiores: sociais, ambientais e biológicos. Dentro do grupo de fatores sociais, podemos</p><p>ainda citar os fatores econômicos, políticos, culturais e psicossociais. O quadro abaixo</p><p>resume esses fatores de acordo com essa forma de organização (Quadro 1).</p><p>92UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>QUADRO 1 - FATORES OU DETERMINANTES CLASSIFICADOS DE</p><p>ACORDO COM OS GRUPOS SOCIAIS, AMBIENTAIS E BIOLÓGICOS</p><p>Fatores ou determinantes Exemplos</p><p>Sociais</p><p>Econômicos</p><p>- Pobreza, privação ou desigualdades. Relacionado</p><p>com renda e escolaridade;</p><p>- Fome;</p><p>- Condições precárias de vida: moradia, sanitárias</p><p>- Pouca acessibilidade.</p><p>Políticos</p><p>- Leis;</p><p>- Políticas de saúde;</p><p>- Sistema de saúde.</p><p>Culturais</p><p>- Preconceitos;</p><p>- Hábitos alimentares;</p><p>- Crendices e comportamentos.</p><p>Psicossociais</p><p>- Ansiedade e depressão;</p><p>- Resistência dos sujeitos;</p><p>- Estresse e sono.</p><p>Ambientais</p><p>- Demografia;</p><p>- Localização geográfica;</p><p>- Ocupação.</p><p>Biológicos</p><p>- Idade;</p><p>- Sexo;</p><p>- Fatores genéticos;</p><p>- Comorbidades;</p><p>- Uso de medicamentos.</p><p>Fonte: A autora, 2021.</p><p>Como já vimos na primeira unidade da apostila de saúde coletiva e promoção da</p><p>saúde, esses fatores interagem de forma dinâmica no modelo da história natural da doença</p><p>para estabelecer uma doença. Portanto, precisamos trabalhar com a mente aberta para</p><p>avaliar esses fatores de forma integrada.</p><p>Um dos objetivos centrais da epidemiologia é a identificação das causas envolvidas</p><p>em um processo saúde-doença através da análise da distribuição dos fatores de riscos e</p><p>conhecimento da forma como</p><p>agem ou interagem, buscando propor: medidas de preven-</p><p>ção, controle ou erradicação de problemas; proteção, promoção e recuperação da saúde</p><p>individual e coletiva; e organização do planejamento, administração e avaliação de serviços</p><p>e ações de saúde (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>93UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>O serviço de saúde utiliza muito a epidemiologia para conhecer as necessidades da</p><p>população e produzir medidas que contribua para a manutenção da saúde de um território.</p><p>Isso é feito através da aplicação dos estudos epidemiológicos, que dependendo das ferra-</p><p>mentas aplicadas são incluídos dentro de um de dois ramos da epidemiologia, a descritiva</p><p>e a analítica (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>De forma geral e resumida, a epidemiologia descritiva estuda a distribuição dos</p><p>eventos quanto às pessoas, o lugar e o tempo, enquanto a analítica estuda a associação</p><p>da exposição e o efeito específico. Nos próximos dois tópicos, daremos enfoque ao estudo</p><p>da epidemiologia descritiva e analítica pontuando e descrevendo esses tipos, quais as</p><p>ferramentas utilizadas, as análises que podem ser feitas e as conclusões que a aplicação</p><p>destes estudos permite alcançar (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>94UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>2. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA: MEDIDAS DE FREQUÊNCIA E DE ASSOCIAÇÃO</p><p>A epidemiologia descritiva é definida como o estudo da distribuição e da frequência</p><p>das doenças e dos agravos a saúde coletiva, em função de variáveis ligadas ao tempo (dia,</p><p>mês, ano), ao lugar (ambientais e populacionais) e as pessoas (características individuais e</p><p>populacionais) possibilitando à promoção da saúde (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>O seu principal objetivo é apresentar a ocorrência de casos de doença e de óbitos</p><p>em uma comunidade, em função das variáveis tempo, lugar e pessoa. Através da sua apli-</p><p>cação, torna-se possível as variações que cada doença segue, identificar os grupos que</p><p>estejam sob maior risco, indicar as possíveis causas e produzir informações que auxiliem</p><p>no controle das enfermidades e na avaliação dos resultados das ações e serviços de saúde</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>A epidemiologia descritiva trabalha considerando que o padrão de distribuição das</p><p>doenças em uma população é descrito pelas respostas combinadas a três perguntas básicas:</p><p>1. Quem?</p><p>2. Onde?</p><p>3. Quando?</p><p>A primeira pergunta (Quem?) busca definir qual o perfil das pessoas que foram</p><p>atingidas, definir sua faixa etária, o sexo, a escolaridade, entre outros. A segunda (Onde?)</p><p>define em qual região de um território geográfico as pessoas foram atingidas, e a terceira</p><p>pergunta (Quando?) preocupa-se em avaliar em que período do tempo as pessoas foram</p><p>atingidas (ROUQUAYROL, 1993; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>95UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>Portanto, podemos dizer que a resposta dessas perguntas tem a ver com a pessoa,</p><p>o lugar e o tempo. Nesse contexto, são respondidas pelo estudo da distribuição com relação</p><p>à pessoa, distribuição cronológica e geográfica. A seguir, vamos avaliar cada um desses</p><p>tipos de distribuição.</p><p>2.1 Distribuição cronológica – relacionada ao tempo</p><p>O estudo da distribuição cronológica pretende avaliar a relação entre uma crono-</p><p>logia de eventos e determinada frequência de uma característica de uma doença. A</p><p>partir da sua aplicação é possível avaliar como certa variável comportou-se no decorrer no</p><p>tempo, se apresenta caráter cíclico, sazonal, entre outros. Podemos classificar o estudo da</p><p>distribuição cronológica em:</p><p>a) Séries temporais (curto prazo);</p><p>b) Tendência geral (histórica ou secular);</p><p>c) Variações cíclicas; e</p><p>d) Variações sazonais (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Nas séries temporais, são avaliadas variações que ocorrem em períodos relativa-</p><p>mente curtos (horas, dias, meses ou ano). Geralmente associam-se com mudanças bruscas</p><p>na incidência de doenças, que podem ser denominadas de atípicas ou irregulares. Alguns</p><p>fenômenos que podemos associar a esse tipo de distribuição são os desastres naturais e</p><p>os surtos de doenças infecciosas (ROUQUAYROL e GURGEL, 2018; ALMEIDA FILHO e</p><p>BARRETO, 2011).</p><p>FIGURA 6 - EVOLUÇÃO TEMPORAL DAS TAXAS DE MORTALIDADE PELA DOENÇA X</p><p>(POR 100.000 HABITANTES), 1960-1995</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 141.</p><p>96UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>A Figura 6 apresenta um gráfico demonstra um exemplo de série temporal, pontuan-</p><p>do as taxas de mortalidade de determinada doença para cada 100.000 habitantes, durante</p><p>um período de estudo de 1960 e 1995. Observe que em alguns pontos há uma mudança</p><p>brusca nessa taxa, como a diminuição entre 1965 e 1970 ou o aumento entre 1975 e 1985.</p><p>Na tendência geral, as variações na frequência de doenças são avaliadas para um</p><p>longo período de tempo (anos ou décadas), por isso são relacionadas com uma tendência</p><p>histórica ou secular (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Como esse tipo de tendência leva em consideração durante um período muito longo</p><p>de tempo, está sujeita a erros porque o perfil de características da população pode alterar</p><p>e influência na avaliação dos fatores sociais, econômicos, demográficos, entre outros (AL-</p><p>MEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Um exemplo importante que ilustra essa situação é o estudo da taxa de mortali-</p><p>dade infantil ao longo do século XX. Como vimos anteriormente, o período do século XIX</p><p>foi marcado pela reforma sanitária e várias mudanças foram implantadas com relação à</p><p>assistência à saúde e também das condições sanitárias da população.</p><p>Foram implantados programas de vacinação, ampliação da cobertura de pré-natal,</p><p>medidas e promoção de saúde para as gestantes e mães, medidas de higiene nas escolas,</p><p>maior acesso à água tratada e sistemas de esgoto, entre outros.</p><p>Todas essas medidas e mudanças interagiram ao longo do tempo e influenciaram</p><p>diretamente ou indiretamente a tendência de mortalidade infantil no Brasil em diversas</p><p>regiões do Brasil. O impacto desse conjunto de ações é visto na Figura 7, na qual observa-</p><p>mos a queda progressiva da mortalidade infantil através da análise de tendência geral ao</p><p>longo de 70 anos.</p><p>FIGURA 7 - TENDÊNCIA DA MORTALIDADE INFANTIL NAS REGIÕES</p><p>DO BRASIL AO LONGO DO SÉCULO XX</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 139.</p><p>97UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>Na variação cíclica o padrão de variação ocorre de forma repetida a cada intervalo</p><p>de tempo. Geralmente esse padrão é aplicado na tentativa de prever novos surtos e epide-</p><p>mias, adiantando medidas de controle (Figura 8).</p><p>FIGURA 8 - CICLOS DA CAXUMBA DE 1962-1981 NA INGLATERRA E NO PAÍS DE GALES</p><p>ANTES DO INÍCIO DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO EM MASSA (1988)</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 140.</p><p>A variação sazonal ocorre em doenças que surgem respeitando uma periodicidade</p><p>e tendem a relacionar-se com uma estação específica do ano. Algumas doenças infecciosas</p><p>seguem esse padrão, como por exemplo, a gripe no inverno e a dengue no verão (calor e</p><p>umidade propícios para o vetor) (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011) (Figura 9).</p><p>FIGURA 9 - SAZONALIDADE DE NASCIMENTO DO BRASIL</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 140.</p><p>98UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>Nesse tipo de distribuição, é comum utilizar uma ferramenta chamada diagrama</p><p>de controle, um gráfico que permite acompanhar a incidência da doença durante um</p><p>período de tempo. Esse gráfico é muito utilizado na vigilância de doenças infecciosas e</p><p>transmissíveis, para determinar se a doença apresenta potencial de epidemia (ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>O diagrama de controle é produzido através da plotagem das medidas de incidên-</p><p>cia no eixo das ordenadas (y) e o tempo no eixo das abscissas (x) (ALMEIDA FILHO e</p><p>BARRETO, 2011) (Figura 10).</p><p>FIGURA 10 - DIAGRAMA DE CONTROLE</p><p>Fonte: A autora, 2021.</p><p>No eixo y da incidência são definidos Desvios Padrões (DP) para delimitar a faixa</p><p>de endemicidade e limites para epidemia e erradicação, conforme a seguinte interpretação:</p><p>● Se a incidência se mantém</p><p>abaixo do limite superior e acima do limite inferior do</p><p>canal endêmico, significa que a doença é classificada como endemia.</p><p>● Se a incidência ultrapassa o limite superior do canal endêmico, a doença é</p><p>classificada como epidemia.</p><p>● Se a incidência é menor que o limite interior do canal endêmico, significa que o</p><p>número de casos está progredindo para a eliminação ou erradicação da doença.</p><p>Esse diagrama permite avaliar se a distribuição da doença ocorreu dentro do es-</p><p>perado, além disso, quando são aplicadas medidas profiláticas ou de controle pode ser</p><p>utilizado para verificar se as medidas foram eficazes e mantiveram a doença sob controle.</p><p>Abaixo temos um exemplo de diagrama de controle no contexto de monitoramento de uma</p><p>doença, a meningite (Figura 11).</p><p>99UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>FIGURA 11 - DIAGRAMA DE CONTROLE PARA MONITORAMENTO DOS</p><p>CASOS DE MENINGITE EM 2007 NO ESTADO DO PARANÁ</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 137.</p><p>2.2 Distribuição geográfica – relacionada com o lugar</p><p>Na distribuição geográfica as diferenças são explicadas pelas características do</p><p>território e seus fatores socioeconômicos, ambientais e culturais relacionados. Os eventos</p><p>podem ser avaliados de acordo com o grau de agregação espacial (clustering), consideran-</p><p>do mecanismos de reação ou de interação de uma população (PEREIRA, 2018; ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os mecanismos de reação estão associados com o acometimento de pessoas de</p><p>forma independente, de forma que a presença de doença se deve ao risco do conjunto de</p><p>exposição do ambiente (geralmente doenças crônicas). Já no de interação, a ocorrência de</p><p>doença depende da interação entre os indivíduos e geralmente relaciona-se com doenças</p><p>infecciosas pela sua forma de transmissão (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>A definição desses mecanismos é útil porque pode contribuir para detectar riscos</p><p>ambientais e implementar medidas específicas de vigilância para evitá-los e proteger a</p><p>população do aparecimento de doenças (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>100UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>A atenção para o espaço urbano e rural é importante na análise da distribuição geo-</p><p>gráfica, pois são territórios com características bem particulares e relevantes na ocorrência</p><p>de doenças e acesso ao serviço de saúde. Na área urbana, a população tende a estar ex-</p><p>posta aos riscos da cidade como acidentes de trânsito, doenças ocupacionais associadas</p><p>ao trabalho, promiscuidade, uso de drogas, entre outros (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO</p><p>e BARRETO, 2011).</p><p>Já a área rural, na maioria das vezes recebe menor atenção do serviço de saúde e</p><p>de outros setores, menor disponibilidade e acesso à assistência médica e baixa proporção</p><p>de saneamento. Além disso, as doenças apresentam perfil desigual das doenças urbanas,</p><p>principalmente devido à exposição da fatores de risco diferentes como o tipo de habitação,</p><p>modo de vida, presença de vetores, entre outros (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>2.3 Distribuição segundo atributos da população – relacionada a pessoa</p><p>Na distribuição relacionada a pessoa levamos em consideração e caracterizamos os</p><p>fatores individualmente, avaliando variáveis demográficas como idade, sexo e grupo étnico;</p><p>variáveis sociais como estado civil, renda, ocupação; e ainda, variáveis que expressam o</p><p>estilo de vida como o hábito de fumar ou beber, consumo alimentar, prática de exercício</p><p>físico, entre outros (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>A seguir vamos pontuar algumas características importantes relacionadas a essas</p><p>variáveis, para facilitar a interpretação de cada uma delas no contexto individual.</p><p>2.4 Idade</p><p>A idade pode ser determinante para o estado de saúde, pois dependendo do estágio</p><p>da vida alguns componentes biológicos e sociais dos quais o indivíduo é exposto podem</p><p>aumentar o risco para o desenvolvimento de algumas doenças. Por exemplo:</p><p>● As crianças estão mais suscetíveis a doenças da fase escolar devido contato</p><p>com outras crianças, sendo comum dor de garganta, disenterias e catapora.</p><p>● O adulto apresenta outro perfil de doenças infecciosas devido a maturidade do</p><p>seu sistema imunológico, e também doenças associadas ao trabalho.</p><p>● O idoso pode apresentar doenças crônicas como doenças cardiovasculares,</p><p>câncer, artrite, diabetes e outras doenças infecciosas relacionadas ao sistema</p><p>imune fragilizado como gripe e pneumonias (PEREIRA, 2018).</p><p>101UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>2.5 Sexo</p><p>O sexo pode interferir no perfil de distribuição de doenças devido ao componente</p><p>biológico ou social. No componente biológico precisamos considerar as diferenças anatô-</p><p>micas e fisiológicas como os hormônios, enquanto no social, a dimensão da vida externa</p><p>como o trabalho e perfil de cuidado. O homem, por exemplo, tende a procurar assistência</p><p>à saúde com menor frequência que as mulheres (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e</p><p>BARRETO, 2011).</p><p>Ao considerar o componente biológico podemos citar que mulheres estão susce-</p><p>tíveis ao câncer de colo de útero e mama, enquanto os homens ao câncer de próstata.</p><p>Outras doenças como câncer e doenças cardíacas podem acometer ambos sem apre-</p><p>sentar peso significativo.</p><p>2.6 Grupo étnico</p><p>O grupo étnico pode apresentar relação com diferenças do próprio organismo</p><p>biológico, ou pelo contexto histórico, socioeconômico e cultural. No caso do Brasil em que</p><p>temos uma população altamente miscigenada, a medida dessas variáveis pode ser muito</p><p>complexa e nem sempre é passível de tratamento estatístico (PEREIRA, 2018).</p><p>2.7 Comportamentos e estilo de vida</p><p>O estilo de vida geralmente está associado a posição social e podem predispor ou</p><p>proteger a doenças. O consumo de álcool, por exemplo, pode predispor a situações de violên-</p><p>cia. O hábito de fumar pode relacionar-se a uma maior predisposição para câncer de pulmão,</p><p>apesar de quase sempre existir um fator biológico (genético) envolvido (PEREIRA, 2018).</p><p>Assim como, hábitos saudáveis de alimentação e atividade física podem proteger</p><p>da obesidade. Outros comportamentos que podem apresentar implicações para o proces-</p><p>so-saúde doença são o comportamento sexual, a religião, o uso de medicamentos com</p><p>certa constância, o uso de substância ilícitas, entre outros (PEREIRA, 2018).</p><p>2.8 Fatores socioeconômicos</p><p>A classe social interfere nas experiências sociais, através do modo de vivenciar</p><p>o mundo, as oportunidades ou limitações de acesso a recursos, pelas experiências no</p><p>trabalho, no consumo de produtos, nas formas de organização política e cultural e ativida-</p><p>des cotidianas. Esses aspectos podem gerar efeitos que determinam padrões de saúde</p><p>e doença, atitudes, crenças, valores, entre outros (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e</p><p>BARRETO, 2011).</p><p>102UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>As variáveis isoladas mais utilizadas são aquelas a ocupação, a renda e a escola-</p><p>ridade, devendo-se tomar cuidado com as suas limitações. Por exemplo:</p><p>● Ocupação: relacionada ao trabalho, pode apresentar problemas em indivíduos</p><p>que possuem uma formação específica, mas atua em ocupação não relacionada.</p><p>Além disso, determinadas ocupações são mais comuns em certos grupos etários</p><p>ou de determinado sexo.</p><p>● Escolaridade: relacionada ao tempo e progresso de estudo, dependendo da</p><p>geração pode apresentar um padrão, como os idosos que tendem a ter menor</p><p>escolaridade.</p><p>● Renda: relaciona-se a remuneração advinda do trabalho, sendo comum altas taxas</p><p>de não resposta em inquéritos. O ideal é classificá-la na forma de decis, quintis ou</p><p>percentis para controlar problemas operacionais e diminuir o incômodo e insegu-</p><p>rança do entrevistado (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>A medida da classe social é difícil, pois depende de inquéritos individuais e que</p><p>podem ser respondidos de forma subjetiva e pouco transparente. Por isso, é comum a</p><p>reunião de variáveis socioeconômicas na forma de indicadores que relacionam um conjunto</p><p>de informações relacionadas a dimensão social,</p><p>econômica e cultural (PEREIRA, 2018;</p><p>ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>De acordo com Almeida Filho e Barreto (2011, p. 82):</p><p>Em uma perspectiva mais geral, as variáveis epidemiológicas são expressas</p><p>como dados por meio de indicadores. Indicadores epidemiológicos sintetizam</p><p>a relação entre o subconjunto de doentes (ou óbitos por uma dada doença,</p><p>ou sujeitos portadores de uma condição relacionada com a saúde) e o con-</p><p>junto de membros da população.</p><p>Geralmente, os indicadores de saúde são produzidos a partir da coleta de dados a</p><p>partir de sistemas de informação, bancos de dados, registros ambulatoriais, hospitalares ou</p><p>de inquéritos populacionais. Para análises completas, o ideal é conhecer a cobertura dos</p><p>registros, a forma que os indicadores foram construídos e que eles sejam simples e de fácil</p><p>interpretação (ROUQUAYROL e GURGEL, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os indicadores são na verdade uma medida de frequência do tipo absoluta, ex-</p><p>pressa em número inteiro ou frequência (%). As medidas de frequência são estimativas</p><p>e projeções sobre a vida e saúde e são usadas para demonstrar eventos principalmente</p><p>de três tipos: os nascimentos, os óbitos e as doenças (ROUQUAYROL e GURGEL, 2018;</p><p>ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>103UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>● Os nascimentos são expressos pela natalidade, que demonstra o número de</p><p>nascidos vivos em uma determinada população. O estudo dos nascimentos tem</p><p>aplicações múltiplas para avaliar a qualidade de vida, dados sobre aborto, controle</p><p>de natalidade, entre outras.</p><p>● Os óbitos são expressos pela mortalidade, que indicam o índice de mortes</p><p>registradas para cada situação e referem-se ao pior desfecho que poderia</p><p>acontecer diante de uma doença ou agravo de saúde (ROUQUAYROL e</p><p>GURGEL, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os eventos de doença tendem a estar relacionados com a morbidade e para avaliar</p><p>essa morbidade considera-se a incidência e a prevalência:</p><p>A prevalência expressa o número de casos conhecidos de uma dada doença até</p><p>uma data limite. No cálculo considera a soma dos casos anteriormente conhecidos e os que</p><p>ainda existem, mas não os que foram diagnosticados desde a data limite pré-estabelecida.</p><p>Por isso, é classificada como uma medida estática. A prevalência costuma ser utilizada para</p><p>medir a frequência e a magnitude de problemas crônicos, pois não surgem repentinamente</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>A incidência expressa a intensidade com que a morbidade ocorre em uma popula-</p><p>ção, indicando os novos que estão surgindo e sendo diagnosticados em uma população.</p><p>Por isso, é classificada como dinâmica (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Quando essas medidas são apresentadas de forma relativa representam uma rela-</p><p>ção são classificadas como coeficiente ou taxa e expressam valores em formato de razão</p><p>ou proporção. Normalmente os coeficientes e taxas são usados para comparar e fazer</p><p>cálculos de estimativas e projeções (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os coeficientes expressam o risco de ocorrência de um evento em um intervalo</p><p>de tempo. Nessa condição, as medidas secundárias deixam de sofrer a influência do</p><p>tamanho da população e do tempo e passam a expressar apenas a intensidade dos</p><p>riscos naquela população durante o período de tempo observado. Assim, permitem a</p><p>comparação aos índices de riscos de outras populações, de outros tempos e lugares</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As taxas geralmente são usadas para expressar um valor observado quando se</p><p>estima ou projeta-se um valor esperado. No cálculo das taxas, é necessário excluir do</p><p>denominador as pessoas não expostas ao risco. Enquanto os coeficientes descrevem os</p><p>fenômenos observados, as taxas auxiliam o cálculo dos fenômenos esperados (ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>104UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>A seguir veremos como são feitos os cálculos de taxas e coeficientes de natalidade,</p><p>morbidade (prevalência e incidência) e mortalidade. Para calcular os coeficientes e taxas,</p><p>a população deve ser estabelecida com em uma localização geográfica delimitada para o</p><p>intervalo de tempo a que se refere o coeficiente.</p><p>Além disso, deve-se definir a abrangência de acordo com variáveis de interesse,</p><p>definindo o sexo, a idade, um grupo social (escolaridade ou renda), se importante. A com-</p><p>binação dessas variáveis determina um número aberto de coeficientes de morbidade, que</p><p>devem ser selecionados de acordo com o objetivo que deseja alcançar.</p><p>2.9 Coeficiente de Natalidade</p><p>Razão que dá a ideia da incidência anual de nascimentos vivos no total de uma</p><p>população. Pode ser calculado de forma específica para nascimentos a termo, pré-termo ou</p><p>nascidos com má formação congênita, por exemplo. Nesses casos específicos deve-se ajustar</p><p>o numerador, incluindo apenas os casos de interesse (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Cálculo 1</p><p>● Numerador: inclui número total de nascidos vivos em um período de tempo e</p><p>local definido.</p><p>● Denominador: inclui toda a população residente no local definido nesse mesmo</p><p>período.</p><p>2.10 Prevalência</p><p>Relação entre o número de casos conhecidos de uma dada doença e a população de</p><p>origem dos casos, com referência a um lugar definido, multiplicando-se o resultado pela base</p><p>referencial da população que é uma potência de 10 (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Cálculo 2</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 99.</p><p>105UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>● Numerador: deve incluir todos os casos da doença em um ponto definido no</p><p>tempo, sejam esses casos antigos ou recentes.</p><p>● Denominador: deve incluir toda população da localidade estudada naquele</p><p>ponto definido no tempo.</p><p>2.11 Incidência</p><p>Razão entre o número de casos novos de uma doença que ocorre em uma comuni-</p><p>dade, em um intervalo de tempo determinado, e o número de habitantes de uma população</p><p>expostos durante o mesmo período. Multiplica-se o resultado pela base referencial da</p><p>população que é uma potência de 10 (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Cálculo 3</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 100.</p><p>● Numerador: incluir somente casos novos em um intervalo de tempo determina-</p><p>do e local.</p><p>● Denominador: deve incluir a população exposta ao risco no mesmo intervalo e</p><p>local dos casos incluídos no numerador.</p><p>2.12 Mortalidade</p><p>Quantifica a intensidade do risco de morrer que uma população de determinada</p><p>área e ano, sem especificar causas, sexo, idade ou outra característica. Usualmente cal-</p><p>culado para situações específicas de mortalidade, como por exemplo, mortalidade infantil</p><p>ou neonatal, definindo nesses casos a faixa etária específica da infância ou neonatalidade</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Cálculo 4</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 105.</p><p>106UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>● Numerador: incluir número de óbitos por determinada doença.</p><p>● Denominador: população total de indivíduos saudáveis e doentes.</p><p>2.13 Coeficiente de letalidade</p><p>Expressa o maior ou menor poder que tem uma doença ou agravo de provocar a</p><p>morte das pessoas acometidas pela doença ou que sofreram agravos à saúde. Calcula-se</p><p>dividindo o número de óbitos devidos à determinada causa pelo número de pessoas que</p><p>foram realmente afetadas pela doença, multiplicando-se o resultado por 100. Difere da mor-</p><p>talidade, pois considera no denominador a população total, incluindo saudáveis e doentes</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>● Numerador: incluir número de óbitos por determinada doença.</p><p>● Denominador: população inclui apenas casos de doença específica.</p><p>Além das medidas de frequência, também temos as medidas de associação que</p><p>medem a força de uma associação entre variáveis epidemiológicas: o risco relativo e o</p><p>odds ratio. A associação é diferente de risco, pois não consegue expressar a probabilidade</p><p>propriamente dita (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Para calcular um risco, que expressa a probabilidade de um membro da popu-</p><p>lação desenvolver uma doença, é necessário obter a incidência da doença. Quando</p><p>temos apenas a prevalência, é possível calcular apenas uma associação (ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Geralmente as variáveis de interesse nos estudos epidemiológicos são classificadas</p><p>de forma dicotômica (exposto – sim e não; doente – sim e não) e plotadas em uma tabela 2x2</p><p>para fazer a análise de associação entre as variáveis (Tabela 1). A partir daí, conseguimos</p><p>calcular a prevalência, a incidência e também as medidas de associação (Tabela 2).</p><p>TABELA 1 - TABELA 2X2 PARA ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE VARIÁVEIS DE</p><p>ACORDO COM A EXPOSIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA</p><p>Doença</p><p>Exposição Sim Não</p><p>Sim a b</p><p>Não c d</p><p>Total a+c b+d</p><p>Fonte: Adaptado de: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 249.</p><p>107UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>TABELA 2 - TABELA 2X2 PARA ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE VARIÁVEIS DE</p><p>ACORDO COM A EXPOSIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA COM CÁLCULO DE</p><p>PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA</p><p>Doença</p><p>Exposição Sim Não Total/Prevalência Incidência</p><p>Sim a b a+b a/a+b</p><p>Não c d c+d c/c+d</p><p>Total a+c b+d a+b+c+d a+c/a+c+b+d</p><p>Fonte: Adaptado de: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 249.</p><p>Odds ratio (OR) ou razão de chance é a divisão entre a probabilidade de um evento</p><p>acontecer e a probabilidade de não acontecer. Na tabela, o cálculo é resultado da razão dos</p><p>produtos cruzado (em vermelho). É considerado uma estimativa do risco relativo, uma vez</p><p>que não é calculado a partir da incidência (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>CÁLCULO 5</p><p>Fonte: Adaptado de: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 249.</p><p>O risco relativo (RR) é calculado pela divisão da incidência da doença nos expostos</p><p>pela incidência das doenças não expostas:</p><p>CÁLCULO 6</p><p>Fonte: Adaptado de: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 249.</p><p>A interpretação do RR é feita da seguinte forma:</p><p>● RR = 1 – Ausência de associação (resultado da razão entre dois riscos iguais)</p><p>● RR > 1 – Risco nos expostos maiores não expostos, quanto maior o valor numé-</p><p>rico, maior a associação entre causa e efeito.</p><p>● RR < 1 – Risco nos não expostos < expostos, indica proteção (ALMEIDA FILHO</p><p>e BARRETO, 2011).</p><p>108UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>As medidas de associação são presumidas através de análise estatística e devem</p><p>ser apresentadas com elementos dessa análise que demonstram a validade do resultado.</p><p>Esses elementos são o valor de p que representa o nível de significância (p) e o intervalo</p><p>de confiança (IC) (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>O valor de p minimiza o efeito dos erros aleatórios e avalia se a diferença entre gru-</p><p>pos é estatisticamente significativa. Quando a associação é estatisticamente significante,</p><p>temos um alto grau de certeza de que essa associação não se deve ao acaso (ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Como ele representa a probabilidade de se observar uma diferença entre grupos,</p><p>varia entre 0 e 1 e quanto menor o seu valor, maior a evidência de que existe uma</p><p>associação importante. Geralmente os estudos consideram uma probabilidade padrão</p><p>para considerar um achado significativo, no qual o p deve ser menor do que 5% (p < 0,05)</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>O intervalo de confiança define as faixas de valores que o resultado (RR ou OR) pode</p><p>assumir, numa probabilidade (na maioria das vezes, 95%). Por exemplo, um RR de 1,8 pode</p><p>apresentar um IC de 1,2 a 2,5, indicando que há 95% de chance do risco ser encontrado</p><p>nesse intervalo. Nesse sentido o RR costuma ser representado com o IC na frente.</p><p>RR = 1,8 (1,2 – 2,5)</p><p>O IC permite conhecer a precisão com que o estudo estima certo efeito e se o achado</p><p>é estatisticamente significativo para um dado nível de significância (p). Quando a faixa de IC</p><p>passa por 1, há a chance de os riscos serem iguais em dois grupos diferentes, e, portanto, a</p><p>diferença não existe. Por isso, quando IC contiver esse valor nulo de efeito, o resultado será</p><p>inconclusivo e sem significância estatística (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>109UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>3. EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ESTUDOS OBSERVACIONAIS E EXPERIMENTAIS</p><p>O planejamento de ações de saúde através do conhecimento de fatores de risco</p><p>associados ao indivíduo e à coletividade pode ser alcançado pela aplicação de estudos</p><p>epidemiológicos. A epidemiologia analítica utiliza ferramentas estatísticas para analisar os</p><p>dados de saúde avaliando se as associações ou risco são significativos ou não.</p><p>Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais e experi-</p><p>mentais, de acordo com o posicionamento do investigador. Nos observacionais o investi-</p><p>gador assume posicionamento passivo e interfere o mínimo possível no objeto de estudo.</p><p>Já nos estudos experimentais, o investigador tem um posicionamento ativo interferindo de</p><p>forma controlada para avaliar um efeito (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os estudos observacionais costumam ser avaliados de acordo com a temporalida-</p><p>de do processo de produção de dados em:</p><p>● Transversais: quando os dados são coletados em um único momento no tempo,</p><p>como se fosse um corte transversal do processo em observação.</p><p>● Longitudinais: os dados são coletados durante um período do tempo, seguindo</p><p>uma linha que se direciona do passado ao futuro, como se fosse um corte sec-</p><p>cional do tempo (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os estudos observacionais analíticos mais conhecidos são: estudo transversal,</p><p>caso-controle, coorte e ecológico, e dos experimentais, o mais conhecido é o ensaio clínico</p><p>randomizado. A seguir, vamos descrever as principais características desses estudos (AL-</p><p>MEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>110UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>3.1 Estudo transversal</p><p>Os estudos transversais avaliam uma população de risco dividindo-a em dois gru-</p><p>pos de sadios e doentes, buscando identificar dentro desses dois grupos quais indivíduos</p><p>foram ou não expostos a um ou vários fatores de risco. A exposição e efeito são observados</p><p>em um mesmo momento, em um único ponto de uma linha do tempo (PEREIRA, 2018;</p><p>ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Geralmente esse corte transversal caracteriza o estudo como retrospectivo, pois</p><p>avalia dados que já ocorreram. Nesse sentido, esse tipo de estudo consegue medir a pre-</p><p>valência de doenças baseando-se em casos passados. A principal medida de associação</p><p>aplicada é a razão de chances ou odds ratio (OR) (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e</p><p>BARRETO, 2011).</p><p>As etapas para produção de um estudo transversal costumam ser divididas em:</p><p>● Definição da população de interesse: a população é selecionada, definindo o</p><p>período (início e fim) e o tempo (número de anos) do estudo.</p><p>● Coleta de dados: os dados são coletados principalmente de registros de siste-</p><p>mas ou prontuários de serviços de saúde ou a partir de inquéritos populacionais</p><p>(entrevistas estruturadas e padronizadas aplicada em um território ou popula-</p><p>ção definidos). Deve-se tomar cuidado com vieses de informações, associados</p><p>a qualidade e cobertura das fontes de informação, com o não preenchimento</p><p>ou preenchimento incorreto dos dados, e uso de inquéritos populacionais mau</p><p>estruturados.</p><p>● Estudo da população: diz respeito a extração de dados sobre características</p><p>individuais e coletivas da população estudada. Inclui variáveis como sexo, faixa</p><p>etária, renda, ocupação, entre outras.</p><p>● Análise de presença ou ausência do desfecho e da exposição: avaliação se os</p><p>indivíduos sadios ou doentes foram expostos ou não aos fatores de risco de</p><p>relevância (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As vantagens de produzir o estudo do tipo transversal incluem a curta duração da</p><p>análise dos dados, baixo custo, simplicidade analítica e o fato de permitirem o planejamento</p><p>e avaliação de ações de saúde. Entre as desvantagens podemos citar que não podem</p><p>avaliar a incidência, medir causa-efeito ou avaliar a evolução clínica pois trabalham com</p><p>dados estáticos e passados (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>111UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>3.2 Estudos ecológicos</p><p>Os estudos ecológicos são realizados a partir da divisão da população</p><p>em agre-</p><p>gados populacionais, um grupo de indivíduos de determinado território geográfico que são</p><p>avaliados de forma conjunta ou coletiva. Esses estudos tendem a comparar indicadores</p><p>de saúde em áreas, populações e tempo definidos (PEREIRA, 2018; ALMEIDA FILHO e</p><p>BARRETO, 2011).</p><p>Eles podem ser classificados em transversais ou longitudinais, de forma que nos</p><p>primeiros são avaliadas variações geográficas, enquanto nos longitudinais variações tem-</p><p>porais. As etapas aplicadas na produção de um estudo ecológico são as seguintes:</p><p>● Definição da população de interesse: a população é selecionada, definindo a</p><p>área geográfica (território), o período (início e fim) e o tempo (número de anos)</p><p>do estudo.</p><p>● Coleta de dados: os dados são coletados de registros de sistemas ou prontuá-</p><p>rios de serviços de saúde ou a partir de inquéritos populacionais. Assim como nos</p><p>estudos transversais, deve-se tomar cuidado com vieses de informações, mas</p><p>também com a autocorrelação espacial, temporal e viés escala dependentes.</p><p>*Autocorrelação espacial: áreas adjacentes de um território geográfico têm alta</p><p>probabilidade de apresentar frequências de fatores de exposição e taxas simila-</p><p>res devido às suas posições relativas no espaço;</p><p>*Autocorrelação temporal: observações obtidas sucessivamente no tempo difi-</p><p>cilmente serão independentes uma das outras;</p><p>*Escala dependentes: associações variam com tamanho dos agregados, de for-</p><p>ma que variáveis tendem a ser mais altamente correlacionadas no nível coletivo</p><p>do que no individual.</p><p>● Estudo da população: valorização de variáveis socioeconômicas e demográ-</p><p>ficas que ajudam a caracterizar a coletividade e o território, respectivamente.</p><p>● Análise de presença ou ausência do desfecho e da exposição: avaliação</p><p>direcionada para cada agregado (grupo populacional); preocupa-se com o cole-</p><p>tivo e não com o individual (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As vantagens dos estudos ecológicos são que permitem avaliar a exposição-doença</p><p>de acordo com a coletividade, a evolução de taxas de doença no tempo e espaço, podendo</p><p>contribuir para a previsão de tendências futuras. Entre as limitações temos os vieses de</p><p>autocorrelação espacial, temporal e escala dependentes citados anteriormente (ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>112UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>3.3 Estudos caso controle</p><p>Os estudos classificados como caso controle dividem a população em um grupo</p><p>controle não doente e um grupo caso com doença. Preferencialmente, as características</p><p>dos indivíduos alocados nos dois grupos devem ser semelhantes para aproximar-se ao</p><p>máximo as comparações e conclusões (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Dentro dos dois grupos, caso e controle, avalia-se a exposição a determinados</p><p>fatores de risco. Esses estudos são classificados como longitudinais e retrospectivos, pois</p><p>seguem o histórico dos indivíduos por um período de tempo em direção ao passado. A</p><p>medida de associação mais utilizado é a razão de chances ou odds ratio (OR) (PEREIRA,</p><p>2018; ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>No processo de produção desses estudos seguem-se as etapas:</p><p>1. Definição da população de interesse: a população é selecionada, definindo a</p><p>o período (início e fim) e o tempo (número de anos) do estudo. Diferente dos</p><p>estudos transversais, nesses estudos o período é seguido como se fosse um</p><p>acompanhamento linear, e por isso, é classificado como longitudinal.</p><p>2. Seleção e recrutamento: os indivíduos são selecionados, recrutados e divi-</p><p>didos (randomização) em grupos caso e controle. Esse processo é feito por</p><p>amostragem aleatória aplicando critérios de inclusão e exclusão que julgarem</p><p>importantes para formação dos grupos. Além disso, os grupos podem ser parea-</p><p>dos ou não. Nos pareados uma ou mais características devem ser respeitadas,</p><p>incluindo pessoas com o mesmo perfil na tentativa de comparar os resultados</p><p>com menor interferência de uma variável específica. Por fim, são produzidos</p><p>grupos comparáveis em relação a uma variável, eliminando-se o efeito desta</p><p>variável na estimativa da associação.</p><p>3. Coleta de dados: a extração dos dados e variáveis pode ser realizada a par-</p><p>tir de sistemas de informação, prontuários e inquéritos populacionais. Nessa</p><p>etapa, os vieses mais comuns são os de informação, de resposta ou memória</p><p>e o viés de observador. O de memória relaciona-se com a precisão variável</p><p>sobre exposições entre os casos e controles, e o de observador com a coleta</p><p>de informação diferente entre casos e controles, por exemplo, questionar mais</p><p>longamente os casos do que os controles.</p><p>4. Presença ou ausência dos fatores de risco ou exposição: essa avaliação é feita</p><p>dentro de cada grupo, para comparar quais fatores estão associados à doença</p><p>ou não (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>113UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>As principais vantagens desses estudos é a possibilidade de avaliar eventos raros</p><p>e de latência longa, uma vez que é feita a seleção em grupos e não há a dependência</p><p>dos eventos acontecerem no momento do estudo para serem acompanhados. Além disso,</p><p>permite amostras pequenos, é rápido de ser realizado e têm um custo relativamente menor</p><p>quando comparado aos estudos de coorte (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As limitações são que não consegue estimar a prevalência, pois não parte de uma</p><p>população geral. Também não estima incidência pelo mesmo motivo, e pelos casos não</p><p>acontecerem no momento da investigação. Pode ser encontradas dificuldades na seleção</p><p>de grupos controle homogêneos, complexidade na análise dos dados e os vieses já citados</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>SAIBA MAIS</p><p>Randomização é a alocação aleatória de indivíduos ou dos agregados de indivíduos nos</p><p>diferentes grupos, que receberão ou não a intervenção.</p><p>Assegura que cada um dos indivíduos selecionados para o estudo possua a mesma</p><p>chance ou probabilidade de ser incluído em qualquer dos grupos (intervenção ou con-</p><p>trole).</p><p>Evita-se, surgimento de vieses relacionados com a alocação dos participantes nos di-</p><p>ferentes grupos, por influência do investigador ou dos próprios indivíduos participantes</p><p>do estudo.</p><p>Possibilita a formação de grupos comparáveis, na medida em que proporciona a mesma</p><p>probabilidade de distribuição dos fatores de risco conhecidos, evitando-se a ocorrência</p><p>de vieses de seleção e assegurando a criação de grupos similares.</p><p>Fonte: ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011, p. 216-217.</p><p>3.4 Estudos de coorte</p><p>Os estudos de coorte partem de uma população geral e, a partir da avaliação de</p><p>indivíduos expostos e não expostos, determina-se a proporção de doentes sob cada uma</p><p>dessas situações. Esses estudos são necessariamente longitudinais e exigem o acompa-</p><p>nhamento por um período de tempo prolongado, seja em direção ao futuro (prospectivo) ou</p><p>ao passado (retrospectivo) (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>114UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>O diferencial de estudos de coorte é que esse acompanhamento permite avaliar</p><p>os eventos ou doenças à medida que eles surgem, ou seja, a incidência entre expostos e</p><p>não expostos é conhecida. Assim, dentre os estudos observacionais é o único que permite</p><p>avaliar a relação causa e efeito e medir o risco relativo (RR), por acompanhar a exposição</p><p>até o resultado ou desfecho (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As etapas comuns na realização de estudos de coorte, conforme Almeida Filho e</p><p>Barreto (2011) são:</p><p>● Definição da população de interesse: é feita uma seleção de grupo de não</p><p>doentes mais homogêneo e uniforme possível, exceto quanto às variáveis de</p><p>exposições.</p><p>● Seleção e recrutamento: nesses estudos, parte-se de um grupo não doente dos</p><p>quais são aplicados critérios de inclusão e exclusão de acordo com o objetivo</p><p>do estudo. Também é importante seguir a amostragem e preparar-se quanto</p><p>à viabilidade de acompanhamento, o risco de perda de seguimento, os custos</p><p>para monitoramento e coleta de informações ao longo do tempo.</p><p>● Estudo piloto: devido tantas exigências e</p><p>incertezas, recomenda-se a realização</p><p>de um estudo piloto para definir as questões mais relevantes, escolher as variá-</p><p>veis e indicadores, estruturar questionários, padronizar procedimentos, além de</p><p>refinar as hipóteses.</p><p>● Monitoramento de indivíduos: os indivíduos são seguidos durante todo o pe-</p><p>ríodo de tempo e são avaliados os desfechos com relação aos fatores de risco</p><p>ou exposição. Um problema importante nessa fase é a perda de seguimento,</p><p>principalmente por falha no contato com os pacientes.</p><p>As principais vantagens desses estudos é que permitem medir a taxa de incidên-</p><p>cia e risco relativo, além de fazer inferências causais. Eles apresentam menor chance de</p><p>conclusões falsas ou inexatas, conseguem levantar informações sobre o prognóstico de</p><p>doenças e avaliar múltiplos desfechos, proporcionando o teste de novas hipóteses além da</p><p>inicial ao longo do tempo (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As limitações estão associadas ao custo elevado, longa duração, perda de segui-</p><p>mento, exigência de amostras grandes e operacionalização complexa. Além disso, podem</p><p>ser poucos adequados à investigação de desfechos raros ou com longos períodos de</p><p>latência (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>115UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>3.5 Ensaio clínico randomizado</p><p>Os ensaios clínicos randomizados são considerados estudos de intervenção, nos</p><p>quais o investigador introduz algum fator de risco que determina a transformação do estado</p><p>de saúde dos indivíduos incluídos no estudo. O objetivo desses estudos é testar hipóteses e</p><p>causa-efeito ou avaliar eficácia de procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos</p><p>(ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Alguns exemplos de perguntas comuns que esses estudos buscam responder são:</p><p>A vacina previne da doença? O medicamento reduz a doença? A atividade física contribui</p><p>para a prevenção da doença ou melhora o desempenho?</p><p>De modo geral, o estudo é feito a partir de uma amostra representativa de uma</p><p>população geral selecionada via processo de randomização. A seguir são criados grupos</p><p>teste e controle e o investigador introduz uma intervenção no grupo teste para avaliar um</p><p>efeito ou desfecho. Pelo modelo seguir a população por um período de tempo é classificado</p><p>como longitudinal e prospectivos (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Além da randomização ser indispensável nesse estudo, deve-se também consi-</p><p>derar em conjunto o tamanho da amostra pois dependendo da doença ou desfecho e das</p><p>análises estatísticas aplicadas, será necessário um tamanho mínimo para detectar esse</p><p>desfecho e também identificar as diferenças estatísticas entre os grupos (ALMEIDA FILHO</p><p>e BARRETO, 2011).</p><p>O grupo controle deve ser o mais semelhante possível ao grupo teste e pode não ser</p><p>exposto, receber um placebo ou ser exposto a outra intervenção que apresente um efeito já</p><p>esperado. A análise é aplicada dentro de cada grupo, avaliando a melhora, estabilidade ou</p><p>piora de medidas específicas que medem a doença ou desfecho em avaliação (ALMEIDA</p><p>FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>Os passos para realização desses estudos de acordo com Almeida Filho e Barreto</p><p>(2011) são:</p><p>1. Planejamento do estudo: inicia-se com a criação da hipótese e definição do</p><p>desfecho, que deve ser de fácil diagnóstico nos participantes, possibilitar a</p><p>comparação, sujeito a poucos erros de mensuração e ser uma medida possível</p><p>independente do grupo alocado. Nesse planejamento deve ser avaliado:</p><p>2. A identificação da população a partir da definição de critérios de inclusão e</p><p>exclusão.</p><p>3. recrutamento de participantes considerando o tempo de estudo, o custo envol-</p><p>vido e as estratégias que serão aplicadas.</p><p>116UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>4. A aplicação do estudo piloto que possibilitará a revisão e adequação da popu-</p><p>lação e estratégias.</p><p>5. Criação de protocolos para reações adversas resultado das intervenções.</p><p>6. Avaliar os aspectos éticos envolvidos, respeitando a integridade do indivíduo</p><p>sob os critérios de respeito, beneficência e justiça.</p><p>7. Levantamento de instrumentos de pesquisa adequados.</p><p>8. Treinamento da equipe do estudo para padronização de procedimentos, coleta</p><p>de dados e amostras e supervisão dos procedimentos.</p><p>9. Monitoramento da produção de dados na tentativa de detectar precocemente</p><p>as falhas e corrigi-las. Isso deve ser feito preferencialmente por um comitê inde-</p><p>pendente do grupo que está à frente da parte experimental da pesquisa, através</p><p>de análises periódicas respeitando questões éticas.</p><p>10. Seleção, recrutamento dos participantes e análise: dependendo do tipo de estra-</p><p>tégia utilizada os ensaios podem ser classificados em simples-cego, duplo-cego</p><p>ou abertos (não cegos):</p><p>● Simples-cego: somente pesquisadores conhecem a composição dos grupos;</p><p>● Duplo-cego: pesquisadores e participantes desconhecem a composição dos</p><p>grupos. É o tipo mais utilizado para testagem de medicamentos e apresenta</p><p>menos risco de viés que o simples-cego.</p><p>● Abertos ou não-cegos: pesquisadores e participantes sabem a qual grupo per-</p><p>tencem. Geralmente relacionados à natureza da intervenção não passível de</p><p>cegamento. São aplicados em investigações sobre mudanças de hábitos de</p><p>vida e relacionados à prática de atividades físicas. Tendem a apresentar maior</p><p>risco de viés comparado ao simples e duplo-cego.</p><p>E uma das principais vantagens desses estudos associa-se ao fato deles permitirem</p><p>a demonstração de causalidade, sob condições de alocação aleatória e cegamento. Além</p><p>disso, apresentam alta qualidade metodológica e permitem testar novos fármacos e simular</p><p>de doenças em modelos animais (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>As limitações relacionam-se com a alta demanda de recursos, alto custo, longo</p><p>tempo de observação, instabilidade de estrutural e administrativa e privação de benefício</p><p>ao grupo controle (ALMEIDA FILHO e BARRETO, 2011).</p><p>117UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>REFLITA</p><p>Reflita sobre uma hipótese de pesquisa e quais variáveis você poderia avaliar através</p><p>do DATA SUS. Acesse o vídeo sobre como extrair dados do DATASUS no final da uni-</p><p>dade e avalie a possibilidade de colocar este estudo em prática. Quem sabe você não</p><p>pode contribuir com achados para a organização e implementação de ações de saúde</p><p>pública?</p><p>Fonte: A autora, 2021.</p><p>118UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao final da última unidade da disciplina de Saúde Coletiva e Promoção</p><p>da Saúde, no qual estudamos o sistema de informação no contexto da assistência à saúde</p><p>e noções de epidemiologia descritiva e analítica, com enfoque na caracterização de estudos</p><p>observacionais e experimentais.</p><p>Sobre os sistemas de informação, foi visto que eles são utilizados principalmente</p><p>para conhecer as características da população, organizar o planejamento de ações de saú-</p><p>de e também direcionar a composição e financiamento das equipes da saúde da família,</p><p>pois estão intimamente ligados ao processo de conhecimento do território atendido.</p><p>Vimos também que é possível utilizar a epidemiologia descritiva para estudar a dis-</p><p>tribuição e a frequência das doenças e dos agravos a saúde coletiva, principalmente no que</p><p>diz respeito às variações relacionadas ao tempo, lugar e pessoas. A partir daí, os grupos de</p><p>maiores riscos são identificados e podem ser tratados com base nas suas características.</p><p>As variáveis de tempo, lugar e pessoa determinam a cronológica, geográfica e com</p><p>relação à pessoa, respectivamente. A distribuição cronológica avalia a cronologia de even-</p><p>tos de acordo com a frequência de determinada característica de uma doença, definindo o</p><p>seu caráter (cíclico, sazonal, etc.).</p><p>Na distribuição geográfica levamos em consideração as características do territó-</p><p>rio para explicar a ocorrência de doenças, sendo muito importantes para detectar riscos</p><p>ambientais e implementar medidas específicas de vigilância contra o aparecimento de</p><p>doenças. Essa distribuição relacionada a pessoa investiga fatores individuais como idade,</p><p>sexo e grupo étnico, estado civil, renda, ocupação e o estilo de vida. De modo geral, todas</p><p>as variáveis são importantes e interagem para determinar um risco à saúde. Justamente</p><p>devido a essa complexidade é interessante o uso de indicadores de saúde para representar</p><p>o estado de uma população de forma mais completa.</p><p>As medidas de frequência são usadas para demonstrar a ocorrência de eventos</p><p>relacionados principalmente com a morbidade, mortalidade e nascimento e são represen-</p><p>tadas pelos indicadores de saúde, os coeficientes e as taxas. Os indicadores medem a</p><p>frequência de forma absoluta e os coeficientes e taxas de forma relativa.</p><p>119UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>Além das medidas de frequência, também vimos as medidas de associação</p><p>representadas pelo risco relativo e odds ratio. Elas são empregadas para medir a força</p><p>de uma associação entre variáveis epidemiológicas. Na epidemiologia analítica, são</p><p>apresentadas junto com o valor de p e o intervalo de confiança (IC) para expressar a</p><p>significância da associação.</p><p>Os estudos foram apresentados através da classificação em observacionais e ex-</p><p>perimentais, sendo importante ressaltar que dependendo do tipo de estudo aplicado é mais</p><p>ideal a aplicação de certa medida de frequência ou associação. Por exemplo, no caso de</p><p>estudos que não medem a incidência não será possível calcular o risco relativo.</p><p>120UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR</p><p>Artigo científico – estudo observacional retrospectivo</p><p>Link de acesso:</p><p>http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/57/u2011v8n15e57</p><p>Fonte: SOUZA, D. A. G.; GAGLIANI, L. H. Estudo retrospectivo da meningite me-</p><p>ningocócica no Estado de São Paulo. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 8, n. 15, 2011.</p><p>Artigo científico: Entendendo Ensaios Clínicos Randomizados</p><p>Link de acesso: https://www.sobracil.org.br/revista/jv030304/bjvs030304_176.pdf</p><p>Fonte: OLIVEIRA, M. A. P.; PARENTE, R. C. M. Entendendo Ensaios Clínicos</p><p>Randomizados. Brazilian Journal of Videoendoscopic Surgery, v. 3, n. 4, 2010, p. 176-180.</p><p>http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/57/u2011v8n15e57</p><p>https://www.sobracil.org.br/revista/jv030304/bjvs030304_176.pdf</p><p>121UNIDADE IV Noções de Epidemiologia</p><p>MATERIAL COMPLEMENTAR</p><p>LIVRO</p><p>Título: Epidemiologia & Saúde - Fundamentos, Métodos e Aplicações.</p><p>Autor: Naomar de Almeida Filho e Mauricio L. Barreto.</p><p>Editora: Guanabara Koogan.</p><p>Sinopse: Esta obra foi elaborada com o objetivo de explorar a</p><p>Epidemiologia mediante a articulação dos seus aspectos teórico-</p><p>-metodológicos – etapas de produção do conhecimento sistemá-</p><p>tico e validado – e tecnológicos – aplicação do conhecimento –,</p><p>distribuídos em quatro planos: 1. Níveis de determinação: mole-</p><p>cular, genético, clínico, ambiental, social e cultural; 2. Etapas do</p><p>ciclo vital: infância, adolescência, fase adulta, velhice; 3. Grupos</p><p>de problemas de saúde: doenças infecciosas, cardiovasculares,</p><p>neoplásicas, respiratórias e mentais, dentre outras; violência; uso</p><p>abusivo de substâncias psicoativas; saúde reprodutiva; nutrição;</p><p>saúde do trabalhador e saúde bucal; 4. Aplicações a sistemas de</p><p>saúde: planejamento, gestão, avaliação, vigilância, economia,</p><p>tecnologia e regulação. Desse modo, busca-se revelar a Epide-</p><p>miologia como um campo disciplinar próprio, já reconhecido como</p><p>gerador de conhecimentos e tecnologias capazes de subsidiar</p><p>avanços concretos na situação social de saúde.</p><p>FILME / VÍDEO</p><p>Título: Como coletar dados do DATASUS (tabnet) para a sua</p><p>pesquisa - SIH, SIM, SINAN, CNES, etc</p><p>Ano: 2017.</p><p>Sinopse: Tutorial de como coletar dados do DATASUS (tabnet)</p><p>para a sua pesquisa - Acessar informações do Datasus (SIH,</p><p>SINAN, SIM, CNES, etc.) - Sistema de Informações Hospitalares</p><p>- Sistema de Informações de Mortalidade - Cadastro Nacional de</p><p>Estabelecimentos de Saúde - Sistema de Informações de Agravos</p><p>de Notificações.</p><p>Link de acesso: https://www.youtube.com/watch?v=rseCB4OQ4HE</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=rseCB4OQ4HE</p><p>122</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ALMEIDA FILHO, N.; BARRETO, M. L. Epidemiologia & Saúde: Fundamentos, Métodos e</p><p>Aplicações. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.</p><p>ALMEIDA, D. Saúde em rede – Você conhece o SUS? Parte 2. 2019. Disponível em: https://</p><p>www.deviante.com.br/noticias/saude-em-rede-voce-conhece-o-sus-parte-2/ Acesso em: 11</p><p>set. 2021.</p><p>ANDRADE, S. M. et al. C. Bases da Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Eduel, 2017.</p><p>ANDRADE,S.M.,et.al. Bases da Saúde Coletiva. 2. ed. Londrina Editora Eduel, 2017.</p><p>BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Debate – Governança</p><p>Regional das Redes de Atenção à Saúde. Brasília: CONASS, 2016. Disponível em: https://</p><p>www.researchgate.net/publication/316974617_Governanca_Colaborativa. Acesso em 11</p><p>set. 21.</p><p>BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF:</p><p>Senado Federal: Centro Gráfico, 1988. 292 p. Disponível em: https://www.senado.leg.br/</p><p>atividade/const/con1988/con1988_05.10.1988/ind.asp.Acesso em: 27 set. 2021.</p><p>BRASIL. Lei 8080 de 19 de setembro de 1990. Brasília, 1990a. Disponível em: http://www.</p><p>planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em 12 set. 2021.</p><p>BRASIL. Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990. Brasília, 1990b. Disponível em: http://www.</p><p>planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso em 12 set. 2021.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha – Academia da saúde. Brasília: DF, 2014. Disponível</p><p>em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/academia_saude_cartilha.pdf. Acesso em:</p><p>27 set. 2021.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). 2017a. Disponível</p><p>em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/centro-de-a-</p><p>tencao-psicossocial-capshttps://aps.saude.gov.br/ape/esf/. Acesso em: 27 set. 2021.</p><p>BRASIL. Ministério da saúde. DATASUS. Tabnet. 2021d. Disponível em: https://datasus.</p><p>saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/. Acesso em: 18 out. 21.</p><p>123</p><p>BRASIL. 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O processo histórico foi abordado e é muito</p><p>importante para compreender que é o momento da história que define as necessidades de</p><p>saúde e impulsionam avanços específicos. Foi nesse contexto que o sistema de saúde úni-</p><p>co foi estruturado e moldado, com intuito de oferecer assistência à saúde à toda população.</p><p>Portanto, espero ter esclarecido que precisamos trabalhar com a visão ampla para</p><p>entender que a saúde coletiva é um campo complexo e mutável, que precisa adaptar-se à</p><p>realidade atual. A epidemiologia pode ser utilizada como ferramenta para esclarecer sobre</p><p>o estado de saúde uma população, encontrando os principais riscos associados à determi-</p><p>nada doença ou agravo.</p><p>Uma vez compreendido tudo isto, você terá a capacidade de desenvolver de forma</p><p>crítica a criação de estratégias capazes de resolver problemas de saúde no âmbito do SUS</p><p>e de suas políticas de assistência à saúde.</p><p>Até uma próxima oportunidade. Obrigada!</p><p>+55 (44) 3045 9898</p><p>Rua Getúlio Vargas, 333 - Centro</p><p>CEP 87.702-200 - Paranavaí - PR</p><p>www.unifatecie.edu.br</p><p>UNIDADE I</p><p>Introdução à Saúde Coletiva</p><p>e Promoção da Saúde</p><p>UNIDADE II</p><p>O Sistema Único de Saúde</p><p>UNIDADE</p><p>experimental na área de fisiologia sistêmica. Através do estudo das bases moleculares,</p><p>Bernard relacionou esse equilíbrio com a homeostase, um mecanismo de estabilidade</p><p>utilizado pelo corpo humano para o desenvolvimento de funções fisiológicas.</p><p>9UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>Outra perspectiva interessante na contribuição do conceito de saúde foi a de Darwin,</p><p>que considerou o contexto da evolução para compreender doenças infecciosas. Para Darwin,</p><p>a infecção era um acidente na competição entre duas espécies, na qual o início seria marca-</p><p>do por uma enfermidade grave e até mesmo mortal, porém, evoluiria para um estado mais</p><p>ameno devido à adaptação natural entre dois organismos após um período longo de tempo.</p><p>Esse conceito explica algumas relações de parasitismo, oportunismo e comensalismo que</p><p>são aplicados na compreensão de saúde na medicina moderna (PAIM e FILHO, 2014).</p><p>Paim e Filho (2014) classificam as definições de saúde sob o contexto de fenômeno</p><p>natural em quatro classes: a doença como excesso ou falta, a saúde como funcionalidade,</p><p>a saúde como ausência de doença e a saúde como processo.</p><p>Na doença como excesso ou falta, para estabelecer um estado de “não saúde”,</p><p>devemos nos basear na exacerbação ou redução das funções normais. Um exemplo que</p><p>ilustraria muito bem esse caso seria a doença diabete, no qual o seu diagnóstico e te-</p><p>rapêutica baseia-se no aumento ou diminuição da concentração de glicose no sangue.</p><p>Sob condições normais, um indivíduo deveria manter uma quantidade ideal de glicose no</p><p>sangue, através de funções fisiológicas, para garantir o funcionamento de todos os outros</p><p>sistemas interligados.</p><p>Entretanto, na doença diabetes o indivíduo desenvolve alterações que impossibilita</p><p>o controle dessa concentração, de forma que a glicose ocorrerá em excesso (hiperglicemia)</p><p>ou falta (hipoglicemia) caracterizando um estado de desequilíbrio. Nesse caso, a cura da</p><p>doença para estabelecer um estado de saúde é dependente do reequilíbrio dos processos</p><p>metabólitos e sistêmicos, buscando a concentração ideal de glicose plasmática.</p><p>Na saúde como funcionalidade, temos o termo saúde associado à normalidade e o</p><p>termo doença à patologia. O termo funcionalidade relaciona-se ao funcionamento normal</p><p>do organismo de forma eficiente para culminar em um estado normal, e consequentemente,</p><p>saudável, em contrapartida, a patologia está associada à ineficiência da função normal.</p><p>No caso da saúde como ausência de doença, a saúde individual é definida como</p><p>uma capacidade ótima de desempenhar funções sociais devido à ausência de doença.</p><p>No entanto, o conceito coletivo de saúde não é valorizado, visto que a definição enfatiza</p><p>apenas os níveis individuais de saúde.</p><p>Por fim, a saúde como processo baseia-se em modelos que tentam esquematizar</p><p>as inter-relações dinâmicas entre determinantes sociais e características intrínsecas do</p><p>indivíduo. Esse tipo de abordagem da saúde é o que representa de forma mais completa</p><p>a realidade da saúde coletiva. Existem vários modelos diferentes, todos com relevante</p><p>complexidade intrínseca, e por isso, vamos selecionar apenas um destes para entender o</p><p>processo de saúde-doença: o modelo de História Natural da Doença (HND).</p><p>10UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>1.3 O modelo de História Natural da Doença</p><p>O modelo de história natural da doença ilustra a evolução dos processos patológi-</p><p>cos em dois períodos, o período de pré-patogênese e o de patogênese. O período pré-pa-</p><p>togênese ocorre anteriormente ao período de patogênese, sendo que ambos se relacionam</p><p>e se complementam. Na pré-patogênese, o sujeito está exposto a vários elementos que</p><p>são determinantes para a instalação de doença. Esses elementos (agente, suscetibilidade</p><p>e ambiente) interagem entre si para promover um estímulo ao indivíduo, que culminará na</p><p>doença no período de patogênese (Figura 2).</p><p>FIGURA 2 - DIAGRAMA DO MODELO DA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA</p><p>Fonte: Adaptado de Leavel e Clark, 1976; Paim e Filho, 2014.</p><p>Portanto, podemos definir o primeiro período como um estágio de preparação para</p><p>a doença, em que o indivíduo se encontra não sintomático e não doente. Vale ressaltar que</p><p>dentro de cada um desses elementos existem variáveis que devem ser levadas em conside-</p><p>ração para determinar o estímulo. Por exemplo, o agente pode ser um animal, um parasita,</p><p>uma bactéria ou uma toxina produzida por esta, entre outros que diferem muito entre si.</p><p>11UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>A suscetibilidade é intrínseca do indivíduo, além de em alguns casos depender</p><p>do agente envolvido. Por exemplo, uma pessoa idosa naturalmente apresenta problemas</p><p>de imunidade e consequentemente estará mais suscetível a desenvolver uma gripe grave</p><p>após contato com um vírus (agente) que pode ser inofensivo para outras pessoas.</p><p>O meio pode envolver fatores relacionados ao território geográfico e ainda fatores</p><p>sociais, políticos, culturais e econômicos que podem afetar diretamente ou indiretamente</p><p>na suscetibilidade individual. Por exemplo, um bairro pobre, condições precárias de higiene,</p><p>de moradia e/ou alimentação, podem determinar um maior risco para desenvolvimento de</p><p>doenças de cunho social.</p><p>Casos de parasitoses intestinais podem acontecer com maior frequência em am-</p><p>bientes que não apresentem condições básicas de higiene, como tratamento de água e</p><p>rede de esgoto. Porém, não bastam as condições ambientais, sendo necessária a presença</p><p>de um parasita para causar a doença. Nós poderíamos pensar em diversas situações di-</p><p>ferentes ao mudar qualquer um dos fatores dos três elementos (agente, suscetibilidade e</p><p>meio), mas não podemos nos esquecer de que um está interligado ao outro e a interação</p><p>deles pode determinar estímulos diferentes.</p><p>Todos esses fatores quando interagem criam um espaço heterogêneo e carac-</p><p>terístico de cada região ou período. O diagrama facilita a organização de ideias, mas</p><p>precisamos compreender onde cada elemento se encaixa. Após a integração de todos os</p><p>elementos e o estimulo ter sido desencadeado, podemos partir para o período de pato-</p><p>gênese, no qual observamos o início das alterações nos tecidos e sintomas da doença,</p><p>determinando o horizonte clínico.</p><p>Repare que o desfecho da doença pode ser recuperação ou cura, defeito ou invalidez</p><p>(sequela) e morte. Poderíamos adicionar ainda, os casos de doenças que evoluem para a</p><p>cronicidade. Até aqui, conseguimos visualizar a parte superior do diagrama, mas observe que</p><p>abaixo desses dois períodos ainda temos os níveis de aplicação das medidas preventivas.</p><p>A atenção primária preocupa-se com a promoção da saúde de forma a evitar o</p><p>desenvolvimento de doenças, e por esse motivo, encontra-se logo no início pareado ao</p><p>estado de pré-patogênese, no qual o indivíduo ainda não adoeceu.</p><p>Neste ponto, podemos aplicar práticas de saúde que ajudem na prevenção de</p><p>doenças. A prevenção primária nesse diagrama está dividida em promoção da saúde e</p><p>proteção específica, de forma que o primeiro termo se refere ao desenvolvimento de práti-</p><p>cas que incentivem a saúde de forma geral, como através do incentivo de uma alimentação</p><p>saudável e a prática de exercícios físicos.</p><p>12UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>Já o segundo termo, a proteção específica, refere-se a medidas direcionadas a um</p><p>problema em particular. Para ilustrar essa medida preventiva específica, podemos utilizar o</p><p>exemplo da pessoa idosa que ao ter sido exposta a um vírus poderia desenvolver um caso</p><p>sério de gripe. Uma forma de evitar essa situação seria através de incentivar os idosos a</p><p>utilizarem máscara quando fossem ficar expostos à ambientes com aglomeração de pes-</p><p>soas, ou ainda, no caso da gripe temos a vacinação disponível no serviço público de saúde.</p><p>Depois que o período de patogênese se inicia, observamos que a prevenção muda</p><p>para a secundária. Isto acontece porque o indivíduo já contraiu</p><p>III</p><p>A Equipe Saúde da Família</p><p>e seus Núcleos de Apoio</p><p>UNIDADE IV</p><p>Noções de Epidemiologia</p><p>a doença e, portanto, de-</p><p>vemos aplicar técnicas de diagnóstico e de tratamento imediato. Além disso, nos casos</p><p>em que a doença determina algum tipo de sequela ou invalidez, precisamos desenvolver</p><p>medidas que limitem essa incapacidade social.</p><p>Por fim, temos a reabilitação do paciente buscando estabelecer todas as suas</p><p>capacidades de forma mais completa possível para que ele consiga ter qualidade de vida.</p><p>Veremos nas próximas unidades que essas medidas de prevenção, diagnóstico, tratamento</p><p>e reabilitação envolvem várias características específicas, e em alguns casos, são classifi-</p><p>cadas de forma diferente.</p><p>A compreensão desse diagrama traz uma ideia de como a saúde coletiva é aplicada</p><p>de forma ampla em nosso cotidiano. Durante os próximos tópicos vamos tentar reunir todas</p><p>essas informações no contexto da área profissional da saúde. Vale ressaltar também que</p><p>desde já conseguimos perceber a importância da comunicação multiprofissional, visto que</p><p>cada elemento pode tornar-se muito complexo e lidar com eles de forma conjunta pode facili-</p><p>tar a compreensão, além de contribuir para instalação de medidas de saúde mais completas.</p><p>13UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>2. CONTEXTUALIZAÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE</p><p>Neste tópico vamos conhecer um pouco sobre a história da saúde, explorando</p><p>quais foram os principais fatores envolvidos no processo de evolução da saúde coletiva</p><p>e como a epidemiologia e a promoção da saúde surgiram nesse contexto. Essa evolução</p><p>ocorreu de forma natural e gradual com o passar do tempo, perante diferentes momentos</p><p>políticos, sociais, econômicos e culturais que contribuíram na mudança no modo de pensar</p><p>e nas ações de saúde.</p><p>Por muito tempo, as antigas civilizações associaram o surgimento de doenças a</p><p>causas naturais e divinas enviadas por Deuses como forma de punir o ser humano. Esse</p><p>pensamento começou a mudar com os gregos, que desenvolveram um olhar mais racional</p><p>e científico, e passaram a associar as causas das doenças ao clima e ao ambiente físico.</p><p>Foi nessa época que surgiu o pensamento de que a doença era resultante do desequilíbrio</p><p>entre algumas funções corporais e a natureza (ROSEN, 1994).</p><p>Os médicos desse período trabalhavam com um olhar sanitarista e acreditavam que</p><p>a saúde residia na harmonia entre o homem e o ambiente. Para eles, os fatores físicos do am-</p><p>biente tinham forte influência sobre o corpo humana, além disso, também defendiam a prática</p><p>da higiene e de uma nutrição equilibrada para manter uma vida saudável (ROSEN, 1994).</p><p>Complementando esse modo de pensar, os romanos foram os principais respon-</p><p>sáveis pelo aprimoramento de condições sanitárias através do desenvolvimento de um</p><p>sistema de suprimento de água por aquedutos, que permitia o transporte e utilização de</p><p>14UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>água à distância. Esse sistema de suprimento permitiu a distribuição de água para fontes,</p><p>banheiros e outras estruturas públicas, contribuindo para as necessidades básicas da vida</p><p>civil (ROSEN, 1994).</p><p>Graças às instalações públicas acessíveis, os romanos adquiriram o costume de</p><p>tomar banho regularmente, sendo comum encontrar ambientes com salas para banhos. In-</p><p>clusive, alguns autores defendem que algumas epidemias da época ocorreram com menor</p><p>frequência e duração devido ao sistema de suprimento de água, ao cuidado com o destino</p><p>de água de esgoto e também à prática de tomar banho (ROSEN, 1994).</p><p>O período seguinte, conhecido como Idade Média, foi marcado por um pensa-</p><p>mento baseado na cultura cristã e a pessoas buscavam combater as doenças através da</p><p>religião. Além disso, os povos enfrentaram muitas epidemias graves que tiveram grande</p><p>impacto na saúde pública, como a peste bubônica, a lepra, a varíola, a tuberculose e</p><p>muitas outras (ROSEN, 1994).</p><p>Apesar da forte crença de que as doenças estavam associadas ao pecado, outras</p><p>ideias que surgiram também contribuíram para o avanço na área sanitária. A preocupa-</p><p>ção da população em viver mais veio acompanhada de regulamentações como medidas</p><p>preventivas acerca da higiene, nutrição, inspeção de alimentos, cuidados pessoais com</p><p>habitação, limpeza e sono. Na área da nutrição, começaram a associar doenças com o</p><p>consumo de alimentos estragados e instituíram como medida preventiva a inspeção de</p><p>alimentos (ROSEN, 1994).</p><p>Nessa época, a assistência médica evoluiu com a divisão da classe médica em</p><p>clínicos, cirurgiões e itinerantes. Além disso, também surgiram construções de hospi-</p><p>tais e instituições beneficentes para atender grupos especiais como idosos, homens,</p><p>mulheres e crianças, marcando o início do que se concretizou mais tarde como grupos</p><p>de atenção (ROSEN, 1994).</p><p>O século XIX, também conhecido como Renascimento, é o período de maior</p><p>crescimento para a área da saúde. O contexto da revolução tecnológica e industrial impul-</p><p>sionou o estudo sobre o corpo humano e doenças e ficou marcado por teorias científicas</p><p>importantes (ROSEN, 1994).</p><p>A fisiologia e anatomia humana desenvolveram-se a partir de técnicas de disse-</p><p>cação, e juntamente com a epidemiologia, ofereceu suporte para a descrição de doenças.</p><p>E a partir daí, o caminho para implementação de medidas de controle de saúde pública</p><p>específicas foi aberto e cada vez mais explorado (ROSEN, 1994).</p><p>15UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>O Estado começou a considerar que o bem-estar da sociedade era equivalente ao</p><p>bem-estar do Estado, uma vez que uma população saudável representava maior produtivi-</p><p>dade, contribuindo para o crescimento da indústria e consequentemente, do país como um</p><p>todo. Nesse sentido, o Estado passou a buscar a aplicação de métodos estatísticos para</p><p>análise dos problemas de saúde. O principal ponto de investigação correlacionava taxa</p><p>de nascimentos e de mortes segundo as estações do ano e locais de moradia. Assim, a</p><p>epidemiologia começou a ganhar mais força fundamentada no grande interesse econômico</p><p>do Estado (ROSEN, 1994).</p><p>O avanço de técnicas de isolamento e manuseio de organismos microscópicos</p><p>permitiu o estudo de vários agentes e descobertas sobre mecanismos de transmissão de</p><p>doenças infecciosas. Vários pesquisadores marcaram a história com contribuições relevan-</p><p>tes, como Jacob Henle, Louis Pasteur, Antonie Villemin, Robert Koch, Joseph Lister, entre</p><p>outros. Robert Koch foi o primeiro a elucidar a história natural de uma doença, provando</p><p>todo o ciclo da tuberculose desde a sua origem microbiana e marcando o nascimento da</p><p>bacteriologia (ROSEN, 1994).</p><p>Louis Pasteur descobriu que era possível alterar a virulência dos micróbios e,</p><p>baseado nos princípios da vacinação da varíola por Edward Jenner, passou a defender a</p><p>prevenção de doenças através da produção de vacinas com cepas atenuadas de microrga-</p><p>nismos. Nesse contexto, a imunologia ganhou força com a elucidação e desenvolvimento</p><p>de testes diagnósticos e da imunização ativa e passiva, impulsionando vários estudos</p><p>experimentais de vacinação (ROSEN, 1994).</p><p>Baseado em estudos de Pasteur, Devaine e Koch, Joseph Lister associou organis-</p><p>mos vivos a causas de infecções e mortes cirúrgicas. A partir disso, os desinfetantes quími-</p><p>cos começaram a ser utilizados para assegurar um campo operatório estéril nas cirurgias,</p><p>evoluindo para o princípio da assepsia que ajudou a saúde pública no controle de doenças</p><p>transmissíveis (ROSEN, 1994).</p><p>Os conceitos de portador humano e de vetor animal preencheram uma das últi-</p><p>mas lacunas no esclarecimento de transmissão de doenças. Assim, foi descoberto que</p><p>pessoas não doentes poderiam contribuir para o contágio de doenças e que esse contágio</p><p>poderia ocorrer através de insetos e outros animais. Os ciclos de doenças passaram a ser</p><p>elucidados de forma detalhada, permitindo a atenção em focos específicos para impedir a</p><p>evolução das doenças. Essas observações permitiram desenvolver ações de promoção à</p><p>saúde e de vigilância, unificando</p><p>vários pontos da saúde coletiva (ROSEN, 1994).</p><p>16UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>Agora que já contextualizamos como a epidemiologia e a promoção da saúde de-</p><p>senvolveram-se no decorrer do processo evolutivo e histórico, vamos conhecer quais fatores</p><p>influenciaram na transformação dos serviços de assistência à saúde e na criação de políticas</p><p>públicas. Apesar do enredo dessa transformação, seguir o mesmo padrão em diferentes</p><p>partes do mundo existem particularidades relevantes específicas do nosso país. Portanto,</p><p>iremos dividir o nosso estudo cronológico da história da saúde no mundo e no Brasil.</p><p>17UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>3. CRONOLOGIA HISTÓRICA DA SAÚDE COLETIVA NO MUNDO</p><p>O século XIX representa o momento chave da revolução da saúde pública, sendo</p><p>marcado por mudanças na administração da saúde pública e fundação do movimento sani-</p><p>tário. O contexto histórico era o da Revolução Industrial, que ocorreu com grande força na</p><p>Inglaterra e causou muitos efeitos nocivos, desencadeando movimentos de saúde pública</p><p>de forma mais precoce nessa região. Por esse motivo, daremos ênfase aos acontecimentos</p><p>da Inglaterra para entender o início da reforma sanitária no mundo.</p><p>As fábricas e indústrias surgiram nas metrópoles e desencadearam a migração</p><p>de muitos trabalhadores para essas cidades, em busca de trabalho. As condições de den-</p><p>tro de fábricas e o desenvolvimento de centros urbanos sem planejamento trouxe novos</p><p>problemas de saúde. Os mais pobres viviam em cortiços pequenos, amontoados e mal</p><p>ventilados, em condições precárias e miseráveis. A maioria das casas não possuía privada</p><p>e as práticas de higiene tornaram-se um problema insalubre, além de o Estado demonstrar</p><p>pouco interesse em tomar medidas sanitárias.</p><p>As doenças que ameaçavam o período eram principalmente a peste, a febre</p><p>amarela e a varíola, entre estas, a varíola merece atenção especial, pois foi a principal</p><p>responsável por causar altas taxas de mortalidade infantil. Daí surgiu a necessidade de</p><p>combatê-la através da prevenção, seguindo os princípios do pioneiro da vacinação, o</p><p>médico inglês Edward Jenner.</p><p>18UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>Algumas outras doenças importantes eram a cólera, a disenteria e a febre tifoide,</p><p>todas estas doenças intestinais transmitidas através de água e alimentos contaminados. A</p><p>difteria, a escarlatina e o sarampo também tinham relação com as condições precárias de</p><p>moradia e higiene, visto que aglomerados facilita a difusão e ocorrência de surtos.</p><p>A luta contra os problemas trazidos pela industrialização na maioria das vezes</p><p>surgia de um padrão que partia do reconhecimento de um mal social por um pequeno</p><p>grupo influente, que se organizavam pautados em uma iniciativa, estudos, experimentos ou</p><p>melhorias, e levava essa agitação até os olhos do governo. Desse movimento, esperava-se</p><p>que o governo agisse de alguma forma, do contrário, recorria-se à legislação.</p><p>Os primeiros movimentos surgiram da exigência de melhorias das condições de</p><p>trabalho precárias e miseráveis nas minas e fábricas, além da proteção ao trabalho infantil.</p><p>Várias associações e hospitais beneficentes foram criados com focos especiais de atendi-</p><p>mento, como por exemplo, o Hospital de Londres que atendia principalmente manufaturei-</p><p>ros, marinheiros e seus familiares, o Hospital de Middlesex para atendimento de pessoas</p><p>com varíola e o Hospital de São Lucas, voltado para pacientes com doenças mentais.</p><p>O Estado começou então a visualizar a necessidade de atenção à saúde da po-</p><p>pulação pobre, uma vez que estes não tinham condições de pagar por serviços médicos,</p><p>e representavam a mão de obra das indústrias. Em 1834, a Inglaterra aprovou a Lei dos</p><p>Pobres, na qual o governo era responsável por dar assistência aos pobres.</p><p>Com o tempo, perceberam que essa além dos custos altíssimos, contribuía para a</p><p>diminuição da oferta de trabalhadores para a indústria, já que os pobres desempregados</p><p>estavam sendo sustentados por essa lei. Assim, uma Nova Lei dos Pobres foi formulada,</p><p>e a assistência passou a ser limitada a pessoas que não tivessem capacidade física de</p><p>exercer o trabalho e aos que vivessem em situações mais miseráveis.</p><p>Dentro dessa renovação da Lei dos Pobres, Edwin Chadwick propôs o uso de</p><p>informações estatísticas para relacionar a saúde às condições sociais e físicas da vida dos</p><p>pobres, com o intuito de prevenir de doenças, e consequentemente, melhorar o aspecto</p><p>econômico. Nesse cenário de desamparo, imundície, pobreza e doença, impulsionada em</p><p>sua maior parte pelo interesse econômico do governo, iniciou-se a reforma sanitária, pois</p><p>preservar o trabalhador era essencial o crescimento industrial.</p><p>Como vimos no tópico anterior, os estudos epidemiológicos de doenças estavam</p><p>em alta e, através deles, era possível relacionar as condições de saúde com dados geo-</p><p>gráficos sobre o clima e modo de vida dos habitantes. Com esse campo já relativamente</p><p>desenvolvido, as doenças podiam ser estudadas de forma direcionada e, em seguida,</p><p>campanhas de saúde poderiam ser aplicadas com foco específico.</p><p>19UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>O ponto que marcou esse início da reforma sanitário foi justamente a aplicação</p><p>de inquéritos populacionais, em que Chadwick especificou os achados e descreveu quais</p><p>ações deveriam ser tomadas para resolver os problemas. As medidas propostas resultantes</p><p>dessa análise foram as seguintes:</p><p>● O estabelecimento de corpos de saúde em comunidades urbanas;</p><p>● A nomeação de um inspetor nas cidades grandes, que fosse responsável</p><p>por exigir o cumprimento das regras sanitárias;</p><p>● A aprovação de um ato de sistema de esgotos;</p><p>● A aprovação de um ato para regular as construções futuras;</p><p>● Atenção especial para o sistema de abastecimento de água, que deveria</p><p>ser amplo e inspecionado (ROSEN, 1994, p. 174).</p><p>Após muitas investigações, foi apresentada a recomendação de uma nova legis-</p><p>lação, surgindo uma proposta de que o governo seria o responsável por regulamentar</p><p>a situação sanitária de todas as comunidades urbanas. Apesar de todo o conhecimento</p><p>adquirido sobre os problemas sanitários, a falta de instrumento administrativo impedia que</p><p>esses problemas fossem solucionados. Havia a necessidade de um departamento central</p><p>de saúde que organizasse o processo de mudança.</p><p>Assim, criaram o Conselho do Governo Local e aprovaram o Ato de Saúde Pública,</p><p>que dividiu o país em distritos sanitários que deveriam ser supervisionados pelo Conselho</p><p>do Governo Local. Esse sistema foi o primeiro a demonstrar capacidade suficiente para</p><p>combater os problemas de saúde pública (ROSEN, 1994). Concomitantemente a essa</p><p>organização da administração pública, surgiram as Associações de saúde das cidades,</p><p>que eram constituídas por um grupo de médicos e leigos, que lutaram pela correção dos</p><p>problemas da vida urbana através do apoio público.</p><p>Por fim, o sistema administrativo estava organizado de uma forma eficaz e as asso-</p><p>ciações formadas por sanitaristas tinham grande influências sobre os órgãos governamen-</p><p>tais, contribuindo com conselhos para melhorias de saúde. Foi apenas nesse momento, que</p><p>ações visando melhoria da saúde pública começaram a acontecer com maior força, pois nos</p><p>momentos anteriores, apesar do conhecimento teórico, pouco era colocado em prática.</p><p>Esse processo de reforma sanitária difundiu-se para outros lugares além da Ingla-</p><p>terra, alcançando a Europa e a América, a Alemanha, a França, Bélgica, Prússia e outros</p><p>Estados continentais. De modo geral, o desenvolvimento da reforma sanitária, nesses ou-</p><p>tros países foi impulsionado pelos mesmos problemas encontrados na Inglaterra, como as</p><p>condições insalubres das comunidades que estavam se formando nas cidades em busca</p><p>de trabalho, que levavam à disseminação de doenças (ROSEN, 1994).</p><p>20UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>A saúde</p><p>moderna organizou-se no âmbito mundial sobre o fato de que o Estado</p><p>deve ser responsável pela saúde pública, contando com a participação da comunidade,</p><p>seguindo duas regras principais. A primeira diz respeito organização do Estado em depar-</p><p>tamentos e conselhos nacionais de saúde pública, para garantir a eficiência na conciliação</p><p>de recursos. E a segunda, suporta-se no planejamento de ações de saúde baseadas em</p><p>estudos epidemiológicos.</p><p>Em 1948, foi criada a Organização Mundial da Saúde (OMS) por iniciativa da Orga-</p><p>nização das Ações Unidas (ONU), com o objetivo de promover o acesso universal à saúde,</p><p>considerando o bem-estar físico, mental e social do indivíduo. As ações de saúde devem ser</p><p>voltadas para melhorias no saneamento, na área familiar, de capacitação de profissionais</p><p>da área da saúde, no fortalecimento dos serviços médicos e na luta contra doenças.</p><p>21UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>4. CRONOLOGIA HISTÓRICA DA SAÚDE COLETIVA NO BRASIL</p><p>A história da saúde no Brasil foi marcada por acontecimentos semelhantes aos</p><p>abordados na cronologia histórica da saúde coletiva no mundo. Para compilar as informa-</p><p>ções, iremos ressaltar os acontecimentos similares e destacar alguns particulares do nosso</p><p>país que são importantes para compreender o nosso modelo de assistência à saúde atual.</p><p>A proclamação da República despertou o espírito capitalista no Brasil, no qual as</p><p>decisões políticas eram fortemente influenciadas por pessoas de classe alta envolvidas</p><p>na economia. A medicina tinha um olhar sanitarista e a epidemiologia já era utilizada para</p><p>examinar o ambiente físico e social da população urbana. No contexto de epidemias de</p><p>varíola, febre amarela, peste bubônica, febre tifoide e cólera, o governo tentava promover</p><p>medidas de higiene pública intermediadas por médicos sanitaristas.</p><p>Oswaldo Cruz foi um médico sanitarista, bacteriologista e epidemiologista que repre-</p><p>senta uma das figuras mais importantes desse período, colocando-se a frente do combate</p><p>das principais epidemias que atingiam o Rio de Janeiro e contribuindo para erradicá-las.</p><p>Pautado na preocupação da economia de cidades portuárias, o serviço sanitário recebia</p><p>grande investimento. As doenças infectocontagiosas passaram a ser notificadas obrigato-</p><p>riamente e as ruas, casas, fábricas, hospitais e cemitérios passaram a ser fiscalizados.</p><p>Nesse contexto, os centros de pesquisa começar a surgir com maior força para</p><p>dar suporte ao serviço sanitário, porém, esse progresso acontecia nos estados do Rio de</p><p>Janeiro e São Paulo, enquanto o restante do país enfrentava os problemas com escassez</p><p>22UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>de recursos e de atenção do governo. Além disso, o homem do campo também vivia sob</p><p>condições precárias de atenção e essa realidade foi representada na obra de Monteiro</p><p>Lobato pelo personagem Jeca Tatu, que transparecia a situação do homem rural brasileiro</p><p>através de um homem fraco, desanimado e enfermo.</p><p>A preocupação com a mão de obra iniciou com foco em projetos voltados à saúde,</p><p>educação, alimentação, habitação e trabalho, chamados de políticas de saúde ou sociais.</p><p>Os investimentos em água tratada e esgotos ocorriam de forma lenta e gradual nos centros</p><p>urbanos, e mais adiante, refletiram na diminuição de doenças epidêmicas e óbitos.</p><p>Assim como na Inglaterra, o processo de Revolução Industrial foi determinante</p><p>para o início da reforma sanitária no Brasil. Por volta de 1930, o investimento do Estado</p><p>era focado na expansão da produção, principalmente nos grandes centros, São Paulo e</p><p>Rio de Janeiro. Esses estados, portanto, foram os primeiros a sentirem o efeito nocivo da</p><p>Revolução Industrial, e consequentemente, evoluir nas práticas de saúde.</p><p>A desigualdade social era muito evidente, de forma que os mais pobres viviam em</p><p>condições precárias de moradia e de higiene. A chegada de imigrantes incentivados pelo</p><p>trabalho agravou essas condições, surgindo cortiços e favelas marcados pelo aumento das</p><p>doenças infecciosas. A história da saúde no Brasil foi fortemente marcada por decisões</p><p>políticas dos governos desse período.</p><p>No governo de Vargas, tendo em vista a reforma dos serviços sanitários que já</p><p>ocorriam em outros lugares do mundo, surgiu o Ministério da Educação e da Saúde Pública</p><p>(MESP). As ações do MESP eram voltadas à centralização político-administrativa, na qual</p><p>os médicos foram quase que totalmente excluídos das decisões sanitárias, que ficaram nas</p><p>mãos de políticos e burocratas.</p><p>Além disso, a preocupação com a classe trabalhadora surgiu baseada na necessi-</p><p>dade do governo em obter apoio social, culminando na criação dos Institutos de Aposenta-</p><p>dorias e Pensões (IAPs). Os IAPs forneciam serviços de assistência médica e seguridade</p><p>social aos funcionários e a seus dependentes, em troca de contribuições mensais. A</p><p>concepção de seguro social vigente nesse período assegurava os seguintes benefícios:</p><p>aposentadoria, pensão e alguns outros serviços, como assistência médica e hospitalar e</p><p>socorros farmacêuticos (FILHO, 2011).</p><p>Em 1934, a nova Constituição passou a oferecer outros direitos aos trabalhadores,</p><p>entre estes a assistência médica, a licença remunerada à gestante e a jornada de trabalho</p><p>de 8 horas. Quase 10 anos depois, foi criada a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT),</p><p>que instituiu o salário mínimo, indenização aos acidentados, tratamento médico aos doen-</p><p>tes, férias remuneradas, entre outros benefícios à classe operária (FILHO, 2011).</p><p>23UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>As medidas de educação em saúde tornaram-se mais fortes a partir de 1938, atra-</p><p>vés de ações do MESP baseada na preocupação com os hábitos de higiene da população.</p><p>Algumas campanhas de educação popular foram feitas através da divulgação de informa-</p><p>ções pelo rádio, panfletos, cartazes, e até mesmo enfermeiras sanitárias, que percorriam</p><p>bairros ensinando sobre higiene (FILHO, 2011).</p><p>As principais doenças importantes nesse período foram: a doença de Chagas, a</p><p>tuberculose, doenças gastrointestinais, hanseníase e doenças sexualmente transmissíveis.</p><p>Essas doenças manifestavam-se na forma de endemias, pois as ações de saúde não eram</p><p>direcionadas a elas. Apesar de o governo ter incentivado algumas medidas de educação</p><p>popular para outras doenças, essas continuavam sem investimento e não recebiam atenção</p><p>suficiente para combatê-las (FILHO, 2011).</p><p>O governo seguinte, de Eurico Gaspar Dutra, ficou responsável por lidar com as</p><p>exigências por atendimento à saúde dos trabalhadores, que representavam grande parcela</p><p>da população urbana assalariada. Essa classe exigia atendimento à saúde, forçando a</p><p>Previdência a prestar serviços médicos e hospitalares aos segurados. (FILHO, 2011).</p><p>Com o aumento da demanda de atendimento médico, houve diminuição da qualida-</p><p>de do serviço de saúde e os hospitais não davam mais conta de acomodar toda a população,</p><p>que muitas vezes ficava sem atendimento ou recebia atendimento de má qualidade. O setor</p><p>privado passou a pressionar o governo para incentivar o desenvolvimento da assistência</p><p>médica privada através do financiamento por empréstimos federais e assim, formaram-se</p><p>redes de hospitais privados que atendiam os doentes que podiam pagar (ANDRADE et al.,</p><p>2017; FILHO, 2011).</p><p>Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde (MS), agora separado do Ministério da Edu-</p><p>cação. Devido à falta de verba e à situação política do período, o MS atuou de maneira pouco</p><p>eficiente nos primeiros anos. Nesse período, os índices de mortalidade estavam altos comparados</p><p>aos de outros países e a expectativa de vida dos brasileiros, baixíssima (FILHO, 2011).</p><p>A alta taxa de mortalidade infantil exigiu atenção do MS em 1956, que voltou sua</p><p>atenção à assistência às crianças. As medidas tomadas foram o aumento de serviços de hi-</p><p>giene e postos de puericultura, que tinham o objetivo de acompanhar e vacinar as crianças,</p><p>além de oferecer</p><p>assistência às mães (ANDRADE et al., 2017; FILHO, 2011). Apesar das</p><p>ações de saúde desenvolvidas, as crianças continuavam morrendo por doenças intestinais</p><p>associadas ao consumo de água poluída, visto que ainda não existia de sistemas de trata-</p><p>mento e distribuição de água e coleta de esgoto nas regiões mais pobres.</p><p>24UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>O período a seguir foi marcado pelo regime militar, e o governo focou seus</p><p>investimentos nos ministérios militares, de transportes, indústria e comércio, enquanto</p><p>os ministérios da saúde, educação e agricultura recebiam pouca atenção. As principais</p><p>doenças que acometiam a população eram a dengue, cólera, tuberculose, doença de</p><p>chagas e meningite.</p><p>O Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) foi fundado e realizou convênios</p><p>com hospitais particulares para que estes passassem a atender a classe de trabalhadores.</p><p>No entanto, esse tipo de convênio começou a mostrar problemas porque o governo pagava</p><p>muito pouco pelos serviços médicos, além de atrasar a transferência de recursos. Nesse</p><p>contexto, surgiram fraudes envolvendo serviços médicos, na tentativa de receber o paga-</p><p>mento do governo, e isso contribuiu para deterioração da assistência médica prestada aos</p><p>trabalhadores (FILHO, 2011).</p><p>A solução encontrada para melhorar a assistência médica foi utilizar a estratégia</p><p>chamada medicina de grupo, que marcou o início das companhas de seguro-saúde. As</p><p>próprias empresas incentivadas pelo desejo de diminuir o número de trabalhadores afas-</p><p>tados por motivo de doença firmaram com contratos com grupos médicos. Ao invés de</p><p>pagar a cota previdenciária, comprometiam-se a prestar assistência médica diretamente</p><p>aos funcionários, recebendo subsídios do governo (ANDRADE et al., 2017; FILHO, 2011).</p><p>As ideias do movimento de Reforma Sanitária surgiram com maior força na década</p><p>de 70. Algumas propostas de Medicina Comunitária e de Atenção Primária à Saúde (APS)</p><p>ajudaram a estabelecer que o oferecimento de serviços de saúde devesse ser tratado de</p><p>forma institucionalizada, e não como caridade (ANDRADE et al., 2017; FILHO, 2011).</p><p>Na década de 80, a criação do Plano CONASP (Plano de Reorientação da Assis-</p><p>tência à Saúde no âmbito da Previdência Social) e implantação dos AIS (Ações Integradas</p><p>de Saúde), o sistema de assistência à saúde passou a destinar recursos financeiros às</p><p>prefeituras municipais, facilitando a organização da assistência à saúde advinda do Estado</p><p>(ANDRADE et al., 2017; FILHO, 2011).</p><p>Apesar do fim da ditadura, a falta crônica de verba destinada à saúde causou con-</p><p>sequências duradouras. A volta da democracia permitiu a luta da população por direitos de</p><p>melhores condições de vida. Esse período ficou marcado pelo aumento de faculdades de</p><p>medicina e pela criação de Conselhos Populares de Saúde, que buscavam melhorias de</p><p>saneamento básico e criação de centros de saúde nas comunidades mais carentes.</p><p>25UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>Em 1987, surgiu uma proposta de criar um sistema que integrasse a rede de</p><p>serviços de saúde públicos e privados e que contribuísse na consolidação dos AIS. Esse</p><p>sistema teria o nome de Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), porém,</p><p>não chegou a ser colocado em práticas principalmente devido à resistência desenvolvida</p><p>por empresas particulares que não aceitavam submeter-se a esse sistema.</p><p>A Constituição de 1988 surgiu para consolidar todas essas mudanças e completar</p><p>o movimento de Reforma Sanitária, determinando que a assistência à saúde fosse ofereci-</p><p>da pelo Estado de forma pública sem a participação de empresas particulares, através do</p><p>Sistema Único de Saúde (SUS) (ANDRADE et al., 2017). Além disso, o Estado não deixa</p><p>de ser o responsável pela saúde da população atendida pelo serviço de assistência seja</p><p>prestado pelo setor privado.</p><p>SAIBA MAIS</p><p>O processo de evolução científica contou com a participação de personagens ilustres e</p><p>muito importantes no processo de construção do serviço de assistência à saúde. O link</p><p>a seguir traz informações sobre a biografia de figuras importantes da história da saúde</p><p>coletiva: http://www.ccms.saude.gov.br/revolta/personalidades.html.</p><p>Fonte: Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Centro Cultural de Saúde. Revista da Vacina: Personalida-</p><p>des. 2021. Disponível em: http://www.ccms.saude.gov.br/revolta/personalidades.html.</p><p>REFLITA</p><p>“A sensação de bem-estar não implica que a doença esteja efetivamente ausente. Já o</p><p>sentir-se mal significaria sempre ausência de saúde”.</p><p>Fonte: (IMMANUEL KANT, 1993, In: PAIM e FILHO, 2014).</p><p>http://www.ccms.saude.gov.br/revolta/personalidades.html</p><p>26UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>O pensamento acima do filósofo Immanuel Kant foi produzido sob o contexto de</p><p>compreensão e esclarecimento sobre o que é saúde. Reflita sobre essa frase. Como esse</p><p>pensamento pode ser interpretado utilizando termos mais técnicos e atuais?</p><p>Observe que na verdade, o filósofo fez uma analogia entre saúde, doença sinto-</p><p>mática e assintomática. Ao dizer que a sensação de bem-estar não implica que a doença</p><p>esteja efetivamente ausente, poderíamos interpretar que a ausência de sintomas implica</p><p>em um quadro assintomático, e não necessariamente de saúde. Afinal, várias doenças,</p><p>principalmente na fase inicial, não produzem sintomas evidentes. No período de pré-pa-</p><p>togênese do modelo de história natural da doença, temos essa fase inicial instalando-se.</p><p>Apesar de classificarmos tudo para facilitar os estudos, esses processos ocorrem</p><p>de forma contínua e em alguns casos simultânea. À medida que o indivíduo é exposto, as</p><p>alterações bioquímicas vão estabelecendo-se inicialmente sem sintomas até evoluir para a</p><p>doença sintomática. Isso explica a segunda parte da frase, na qual ele diz que o sentir-se</p><p>mal sempre significaria ausência de saúde, ressaltando que a presença de sintomas estará</p><p>sempre associada à doença.</p><p>27UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Chegamos ao final da nossa primeira unidade e nela conhecemos alguns pontos</p><p>que esclarecem sobre a complexidade de estudo da saúde coletiva e promoção da saúde.</p><p>Dificilmente conseguiríamos compreender como a saúde coletiva funciona observando</p><p>apenas um ponto de cada vez, afinal, todos eles ocorrem de forma simultânea no processo</p><p>saúde-doença.</p><p>O modelo de história natural da doença ilustra muito bem como é importante pensar</p><p>com a mente aberta e voltada para todas essas possíveis conexões. Os acontecimentos</p><p>históricos pontuados aqui mostraram que a saúde coletiva foi estruturada de acordo com a</p><p>necessidade de saúde de cada época, país, dos recursos disponíveis e do comprometimen-</p><p>to do Estado, à medida que alguns avanços científicos e tecnológicos foram alcançados,</p><p>tornou-se possível esclarecimento de muitos pontos que poderiam ser melhorados.</p><p>O trabalho conjunto de diferentes filósofos, cientistas, pesquisadores e ativistas</p><p>contribuíram para explicar como as doenças estavam ligadas tanto à questão biológica</p><p>como também à situação socioeconômica. E para compilar todas essas informações foi</p><p>necessário o uso da epidemiologia, que passou a identificar os principais problemas e faci-</p><p>litar o direcionamento de soluções através da implantação de medidas de saúde. A maioria</p><p>destas resumia-se em medidas de promoção de saúde, que buscavam passar informações</p><p>essenciais à população para evitar que as doenças progredissem.</p><p>Também podemos refletir que, apesar de todos os avanços as melhorias só se tor-</p><p>naram possíveis depois do envolvimento do Estado. Ao avaliar os aspectos históricos que</p><p>abordamos, compreendemos que o envolvimento ocorreu de forma gradual e impulsionado</p><p>pelo interesse econômico. E à medida que as coisas evoluíram, a população passou a exigir</p><p>por seus direitos, forçando o Estado a desenvolver algumas políticas que proporcionavam</p><p>bem-estar da classe trabalhadora. Com a ajuda da</p><p>população no direcionamento de interes-</p><p>ses e necessidades, o Estado precisou ser capaz de reunir e aplicar todo o conhecimento</p><p>de forma acessível para todos.</p><p>Essa linha de raciocínio ocorreu para diferentes lugares do mundo, canalizando o</p><p>processo em um ponto comum: a reforma sanitária. Apesar da similaridade no processo</p><p>histórico, cada região apresenta algumas particularidades que podem ser relevantes para</p><p>explicar como a política de saúde pública se desenvolveu em cada país. Considerando que</p><p>nosso principal foco de atenção é o Brasil, a partir de agora, vamos focar nossos estudos</p><p>na construção e aperfeiçoamento do nosso sistema de saúde.</p><p>28UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR 1</p><p>A lepra é uma doença que causou terror à humanidade, pois as medidas de saúde</p><p>tomadas para contenção de suas epidemias eram trágicas e tirou a liberdade e a vida de</p><p>muitas pessoas. A evolução da assistência à saúde contribuiu para mudar a abordagem de</p><p>controle dessa doença para melhor. Hoje em dia, é chamada de Hanseníase e o tratamento</p><p>é oferecido através da rede pública de saúde.</p><p>Acesse os links a seguir e observe como mudou a abordagem de promoção à</p><p>saúde dessa doença.</p><p>https://aventurasnahistoria.uol.com.br/noticias/reportagem/lepra-a-maldicao-divina.phtml</p><p>https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Hanseniase#</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=OfCV8vLnq2o</p><p>https://aventurasnahistoria.uol.com.br/noticias/reportagem/lepra-a-maldicao-divina.phtml</p><p>https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Hanseniase</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=OfCV8vLnq2o</p><p>29UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR 2</p><p>O artigo a seguir discute alguns aspectos históricos da educação em saúde e como</p><p>isso ocorreu no mundo, inclusive no Brasil. Para acessar o artigo na íntegra, acesse o link:</p><p>https://docplayer.com.br/6180416-Educacao-em-saude-aspectos-historicos-no-brasil.html.</p><p>https://docplayer.com.br/6180416-Educacao-em-saude-aspectos-historicos-no-brasil.html</p><p>30UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde</p><p>MATERIAL COMPLEMENTAR</p><p>LIVRO</p><p>Título: A Saúde Coletiva - Teoria e Prática (2014)</p><p>Autores: Paim, J. S.; Filho, N. D.</p><p>Editora: MedBook.</p><p>Sinopse: O foco do livro está centrado nas necessidades e proble-</p><p>mas de saúde das populações e nas respostas sociais organizadas</p><p>para a atenção, intervenção e superação dessa problemática e</p><p>seus desdobramentos. (AMAZON, 2020).</p><p>FILME / VÍDEO</p><p>Título: A Peste Negra na Idade Média – Documentário History</p><p>Channel Brasil</p><p>Ano: Desconhecido.</p><p>Sinopse: Considerada castigo divino, a peste negra (peste bubôni-</p><p>ca) foi uma das maiores epidemias que assolou a humanidade. No</p><p>início de 1330 o primeiro foco da peste bubônica aconteceu na</p><p>China. A peste afeta principalmente roedores, mas suas pulgas</p><p>podem transmitir a doença para as pessoas. Uma vez infectada,</p><p>o contagio a outras pessoas ocorre de maneira extremamente</p><p>rápida. A peste causa febre e um inchaço doloroso das glândulas</p><p>linfáticas chamadas de bulbos, daí o seu nome. A doença pode</p><p>também causar manchas na pele que apresentam primeiramente</p><p>uma cor avermelhada e então se torna negra. Como a China era</p><p>uma das maiores nações comerciais, foi só uma questão de tempo</p><p>até que a epidemia da peste se espalhasse pela Ásia oriental e</p><p>pela Europa. Suas descobertas provocaram uma verdadeira revo-</p><p>lução do pensamento humano, com interpretações filosóficas das</p><p>mais diversas tendências. (YOUTUBE, 2017).</p><p>Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=L2-HoovP-Dk.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=L2-HoovP-Dk</p><p>31</p><p>Plano de Estudo:</p><p>● Histórico e implantação do SUS;</p><p>● Princípios, diretrizes e atribuições do SUS;</p><p>● Níveis e redes de atenção à saúde.</p><p>Objetivos da Aprendizagem:</p><p>● Conceituar e contextualizar os princípios e diretrizes do SUS;</p><p>● Conhecer os objetivos, atribuições e o campo de atuação do sistema de saúde;</p><p>● Compreender o modo de funcionamento e os serviços do SUS;</p><p>● Estabelecer a importância da aplicação dos princípios no modelo de redes de atenção.</p><p>UNIDADE II</p><p>O Sistema Único de Saúde</p><p>Professora Me. Andressa Lorena Ieque</p><p>32UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 32UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Olá caro (a) aluno(a)! Agora que já conceituamos saúde e compreendemos o</p><p>contexto da sua aplicação para o bem da sociedade, podemos progredir para a segunda</p><p>unidade da disciplina, na qual iremos compreender toda a estrutura e funcionamento do</p><p>nosso sistema de saúde pública, o Sistema Único de Saúde (SUS).</p><p>Nesta unidade, continuaremos a linha de raciocínio da unidade anterior e veremos</p><p>a criação do SUS após todo caminho percorrido no contexto de evolução da saúde. Nesse</p><p>sentido, conheceremos os principais aspectos históricos envolvidos na criação e a estrutu-</p><p>ração desse sistema, além de todo o seu processo de implantação.</p><p>A seguir, vamos descrever as características do SUS, através da apresentação de</p><p>suas diretrizes e princípios. Também analisaremos o seu campo de atuação, ressaltando</p><p>suas atribuições, serviços oferecidos e seus principais objetivos, de acordo com os docu-</p><p>mentos de regem o modo de funcionamento desse sistema.</p><p>Por fim, estudaremos como esse sistema é colocado em prática através de uma organi-</p><p>zação que classifica o atendimento em níveis de atenção e oferece os diversos serviços através</p><p>das redes de atenção. Assim, poderemos compreender como essa ferramenta possibilita a</p><p>aplicação das diretrizes e princípios desse sistema no âmbito da assistência à saúde.</p><p>33UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 33UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>1. HISTÓRICO E IMPLANTAÇÃO DO SUS</p><p>A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) representou um grande avanço</p><p>para a modernização do serviço de saúde no Brasil. O novo cenário foi instituído em 1990,</p><p>mas nasceu de uma sequência de acontecimentos históricos anteriores que incentivaram</p><p>a criação de um sistema capaz de oferecer assistência à saúde para a população. Vamos</p><p>pontuar alguns desses acontecimentos para entender como eles estão relacionados com</p><p>os princípios, diretrizes e modo de funcionamento do SUS.</p><p>A evolução do sistema de saúde no mundo, inclusive no Brasil, compartilha de um</p><p>momento histórico em comum que impulsionou o conhecimento tecnológico, científico e</p><p>produziu mudanças mais marcantes na administração da saúde pública. Esse momento</p><p>ocorreu a partir do início do século XIX, no contexto de ascensão do capitalismo e da</p><p>revolução industrial. Ambos incentivaram a criação de fábricas e indústrias visando o cres-</p><p>cimento econômico de cada país.</p><p>Por um lado, a industrialização trouxe muitos problemas associados à saúde,</p><p>mas por outro fez render bons frutos, pois forçou a população se organizar para lutar por</p><p>direitos e fazer exigências de assistência à saúde. De modo geral, o padrão desses pro-</p><p>blemas surgiu de um crescimento desordenado das cidades pela migração de pessoas</p><p>em busca de trabalho. Nesse contexto, foram surgindo problemas sanitários associados</p><p>às condições de moradia e higiene que impactaram a saúde de trabalhadores e também</p><p>o seu rendimento no trabalho.</p><p>Ao desviarmos nosso olhar para o Brasil, observamos esse padrão principalmente</p><p>em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais que representavam os principais centros de</p><p>produtividade.</p><p>34UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 34UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>FIGURA 1 - CONDIÇÕES PRECÁRIAS DE MORADIA</p><p>Fonte: (VASCONCELLOS e RODRIGUES, 2006).</p><p>Em seu trabalho fotográfico, Souza (1925) evidencia as condições precárias de mo-</p><p>radia, sem ventilação e iluminação (Figura 1). Além disso, ressalta no texto a seguir sobre</p><p>as deficiências no abastecimento de água e na rede de esgotos nos cortiços em São Paulo.</p><p>Nesta capital a rede de esgotos, embora ridícula, em relação à área edifica-</p><p>da, já é por demais extensa para a quantidade de água de que dispomos,</p><p>sobretudo nas estações calmosas e, assim, se explica</p><p>observarem-se em</p><p>vários pontos da cidade latrinas completamente cheias de resíduos fecais,</p><p>verdadeiras fossas abertas, nauseantes e imundas, que tanto favorecem a</p><p>veiculação de moléstias. (SOUZA, 1925, p. 109)</p><p>Observe as fotos a seguir de cortiços que surgiram na cidade de São Paulo que</p><p>demonstra o espaço e forma de viver dos seus habitantes (Figura 2).</p><p>FIGURA 2 - CORTIÇO EM SÃO PAULO</p><p>Fonte: REZENDE et al., 2006.</p><p>35UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 35UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>A Figura 2 realça as roupas estendidas, paredes desgastadas e um espaço peque-</p><p>no compartilhado por numerosas famílias, evidenciado pela quantidade de portas, janelas</p><p>e crianças descalças expostas às ruas e ao risco de contaminação por doenças pela falta</p><p>de higiene e problemas sanitários desses locais (REZENDE et al., 2006).</p><p>A situação de aglomerados em que as comunidades eram formadas facilitava</p><p>a disseminação de doenças infecciosas, associadas também à escassez de higiene e</p><p>de sistema de esgoto. Como nessa época o Estado não oferecia um serviço de saúde</p><p>público e essas pessoas não tinham condições para pagar elas acabavam não recebendo</p><p>atendimento médico, e isso culminava no aumento da morbidade e a mortalidade, princi-</p><p>palmente da população pobre.</p><p>Essas doenças impediam a população de trabalhar e prejudicava a ascensão das</p><p>fábricas e indústrias, e consequentemente, do país. A preocupação com a mão de obra fez</p><p>com que o governo começasse a dar maior atenção a esses problemas e tentasse criar</p><p>planos de combate contra as enfermidades que prejudicavam a vida produtiva. Na tentativa</p><p>de melhorar essa situação, o governo fortaleceu práticas sanitárias que visavam combater</p><p>problemas coletivos que favoreciam o desenvolvimento de doenças.</p><p>Com o crescimento da classe operária, foi necessário oferecer benefícios aos traba-</p><p>lhadores, inclusive no que dizia respeito à assistência médica. Para garantir serviços médicos</p><p>e hospitalares, os órgãos previdenciários precisaram firmar contratos com o setor privado</p><p>porque a demanda era muito alta. O atraso de recursos e fraudes atrapalhou esses convênios</p><p>e marcou o início da medicina de grupo, mais conhecidos hoje como planos de saúde.</p><p>O Ministério da Saúde desenvolveu algumas ações voltadas para crianças, mães</p><p>e puérperas visando combater a mortalidade infantil que apresentava números altos. A</p><p>intenção era oferecer serviços de higiene e realizar a vacinação de crianças, além de dar</p><p>atendimento às gestantes (ANDRADE et al., 2017; FILHO, 2011).</p><p>FIGURA 3 - FOTO DE UMA EDUCADORA SANITÁRIA PASSANDO INFORMAÇÕES</p><p>SOBRE A EDUCAÇÃO DOMÉSTICA DOS FILHOS E FISCALIZANDO A PREPARAÇÃO DE</p><p>ALIMENTOS NAS ESCOLAS</p><p>Fonte: (VASCONCELLOS e RODRIGUES, 2006).</p><p>36UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 36UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>As escolas também eram foco de ações de atenção primária em saúde, na qual</p><p>foram desenvolvidas atividades que incentivavam a higiene e cuidados com a preparação</p><p>de alimentos. Uma vez que as doenças infecciosas de cunho sanitário muitas vezes são</p><p>transmitidas pela água ou alimentos não tratados, o cuidado com os alimentos mostrava ser</p><p>um ponto importante a ser melhorado (Figura 3 e 4).</p><p>FIGURA 4 - CRIANÇAS ENFILEIRADAS ENQUANTO UMA EDUCADORA ENSINA A</p><p>CUIDAREM DA HIGIENE PESSOAL COM FOCO NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS</p><p>Fonte: (VASCONCELLOS e RODRIGUES, 2006).</p><p>A volta da democracia após o período de censura da ditadura incentivou a população</p><p>a organizar-se para lutar por melhorias. O crescimento da classe médica, e a formação de</p><p>grupos compostos por profissionais da saúde, sanitaristas e outros unificou os interesses</p><p>em relação à saúde. Os Conselhos Populares de Saúde foram criados com a intenção de</p><p>desenvolver ações voltadas principalmente para melhorias relacionadas ao saneamento</p><p>básico e assistência médica em comunidades carentes.</p><p>Esse olhar voltado para comunidades que exigiam maior atenção ficou conhecido</p><p>como medicina comunitária, na qual era colocada em prática através de ações de atenção</p><p>primária. Essa atenção era focada principalmente em ações preventivas, como vinha sendo</p><p>desenvolvido também pelo Ministério da Saúde anteriormente com foco em mães e crianças.</p><p>37UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 37UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>A reforma sanitária foi firmada em um processo de redemocratização e de movimen-</p><p>tos sociais que buscavam construir os ideais de assistência à saúde, que se relacionavam</p><p>com algumas concepções da medicina comunitária. Esse compartilhamento idealizações</p><p>fez com que ambos os movimentos contribuíssem para o fortalecimento um do outro (PAIVA</p><p>e TEIXEIRA, 2014).</p><p>A partir da aplicação desses dois princípios (medicina comunitária e reforma sanitá-</p><p>ria), o oferecimento de serviços de saúde passou a ser tratado de forma institucionalizada,</p><p>e não mais com sentido de caridade humanitária (ANDRADE et al., 2017; FILHO, 2011).</p><p>Em 1986 ocorreu a 8ª Conferência Nacional de Saúde que reuniu diferentes setores</p><p>da sociedade e incluiu os seguintes temas de discussão:</p><p>● Dever do Estado e direito do cidadão no tocante à saúde; a reformulação</p><p>do sistema nacional de saúde; e o financiamento do setor.</p><p>● Temas específicos, como a hierarquização dos cuidados médicos segun-</p><p>do sua complexidade e especialização, e a participação popular nos ser-</p><p>viços de saúde.</p><p>● Principais demandas do movimento sanitarista: fortalecer o setor público</p><p>de saúde, expandir a cobertura a todos os cidadãos e integrar a medici-</p><p>na previdenciária à saúde pública, constituindo assim um sistema único</p><p>(PAIM, 2008; PAIVA e TEIXEIRA, 2014).</p><p>Essas discussões culminaram na criação de um projeto de reforma sanitária, que</p><p>foi encaminhado à Assembleia Nacional Constituinte. Junto com esse projeto, foi encami-</p><p>nhado a proposta de criação de um sistema de saúde que visava integrar os serviços de</p><p>saúde públicos e privados. Esse sistema seria o Sistema Único Descentralizado de Saúde</p><p>(SUDS), porém, o seu projeto de criação recebeu forte resistência de empresas particulares.</p><p>O projeto de reforma sanitária direcionou para a criação de uma nova constituição</p><p>e de um sistema de saúde que não envolvia a participação do setor privado e, por isso,</p><p>o SUDS nunca foi colocado em prática. A constituição de 1988 implementou mudanças</p><p>significativas no papel do Estado, instituindo que a partir de então a saúde deveria ser</p><p>tratada como um direito de todos e um dever do Estado.</p><p>Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante</p><p>políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de</p><p>outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para</p><p>sua promoção, proteção e recuperação”. (BRASIL, 1988, online)</p><p>Além disso, a constituição também estabelece a criação do Sistema Único de Saú-</p><p>de (SUS) através do exposto no artigo 198:</p><p>38UNIDADE I Introdução à Saúde Coletiva e Promoção da Saúde 38UNIDADE II O Sistema Único de Saúde</p><p>As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e</p><p>hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as</p><p>seguintes diretrizes:</p><p>I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;</p><p>II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas,</p><p>sem prejuízo dos serviços assistenciais;</p><p>III - participação da comunidade.</p><p>Parágrafo único. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do</p><p>art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Es-</p><p>tados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (BRASIL,</p><p>1988, online)</p><p>A criação do SUS teve seu desfecho em 1990, com a criação das leis número</p><p>8.080 e 8.142. A lei 8.080 especifica o modo de funcionamento do SUS ao dispor sobre a</p><p>direção, gestão, objetivos e atribuições, princípios e diretrizes, financiamento, planejamento</p><p>e orçamento, além de discorrer sobre os serviços</p>