SM CARDIOVASCULAR Porto Rocco

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<p>Semiologia Médica</p><p>CARDIOVASCULAR</p><p>● O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta.</p><p>Inspeção</p><p>● Simultaneamente</p><p>● Parâmetros:</p><p>○ Pesquisa de abaulamento</p><p>■ É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento, pois</p><p>esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se</p><p>encontra em relação direta com a parede do tórax.</p><p>■ incidência tangencial e frontal</p><p>○ Atitude do paciente</p><p>■ sinal de Levine</p><p>■ posição de Blechmann (ou sinal do travesseiro)</p><p>■ prece maometana</p><p>○ Anormalidades da caixa torácica</p><p>■ cifoescoliose, pectus excavatum, pectus carinatum ou qualquer outra</p><p>malformação</p><p>○ Outros achados</p><p>■ pregas transversais no lóbulo auricular – sinal de Linchstein</p><p>■ xantelasma (placas periorbitárias amareladas)</p><p>■ unhas com hemorragias subungueais</p><p>○ Análise do ictus cordis ou choque da ponta</p><p>■ localização</p><p>● 4°ou 5° EIC na linha hemiclavicular</p><p>● deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia</p><p>do ventrículo esquerdo</p><p>■ extensão</p><p>● determinar quantas polpas digitais são necessárias para</p><p>cobri-lo (condições normais - 1 ou 2 polpas digitais)</p><p>● ictus cordis difuso - quando sua área corresponde a três ou</p><p>mais polpas digitais (dilatação)</p><p>■ mobilidade</p><p>● primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente</p><p>em decúbito dorsal</p><p>● a seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e</p><p>esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas</p><p>posições</p><p>● condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm</p><p>com as mudanças de posição (enfisema - não se desloca)</p><p>■ intensidade</p><p>● repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos</p><p>● hipertrofia ventricular esquerda que se constatam os choques</p><p>de ponta mais vigorosos</p><p>● ictus cordis propulsivo - quando a mão que o palpa é</p><p>levantada a cada contração (hipertrofia)</p><p>■ tipo da impulsão</p><p>■ ritmo</p><p>■ frequência</p><p>○ Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis</p><p>■ batimentos visíveis ou palpáveis</p><p>● retração sistólica</p><p>○ durante a sístole, em vez de um impulso, o que se</p><p>percebe é uma retração.</p><p>● levantamento em massa do precórdio</p><p>○ ocorre na hipertrofia do ventrículo direito e é percebido</p><p>como um impulso sistólico que movimenta uma área</p><p>relativamente grande da parede torácica nas</p><p>proximidades do esterno.</p><p>● choques valvares</p><p>○ quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas,</p><p>podem ser sentidas pela mão como um choque de</p><p>curta duração</p><p>● cliques</p><p>○</p><p>● pulsação epigástrica</p><p>○ transmissão à parede abdominal das pulsações da</p><p>aorta</p><p>○ nível do ângulo xifoesternal - em que se consegue</p><p>inclusive perceber as contrações de ventrículo</p><p>hipertrofiado.</p><p>○ a palma da mão do examinador deve pressionar para</p><p>cima a parte superior da região epigástrica.</p><p>● pulsação supraesternal</p><p>○ depende das pulsações da crossa da aorta</p><p>○ Pesquisa de frêmito cardiovascular</p><p>■ sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou</p><p>nos vasos</p><p>■ Ao encontrar-se um frêmito, três características precisam ser</p><p>investigadas:</p><p>● localização - usando-se como referência as áreas de ausculta;</p><p>● situação no ciclo cardíaco - frêmitos sistólico, diastólico ou</p><p>sistodiastólico.</p><p>○ diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com</p><p>o ictus cordis ou o pulso carotídeo.</p><p>● intensidade - avaliada em cruzes (+ a ++++). Os frêmitos</p><p>correspondem aos sopros</p><p>● Pulso Jugular</p><p>○ cavidades direitas do coração</p><p>○ veia jugular interna direita</p><p>○ analisar a altura e as ondas de pulso venoso</p><p>○ mais visível que palpável</p><p>○ como a onda está sendo transmitida retrogradamente do AD, ao obliterarmos</p><p>a veia (pressionando-a com o polegar) em um determinado ponto abaixo de</p><p>onde previamente era visto pulso, este desaparecerá passando a ser visto</p><p>imediatamente abaixo do local da compressão.</p><p>○ o pulso venoso é considerado móvel</p><p>■ elevação da cabeceira do leito aumenta o tamanho da coluna líquida</p><p>(sangue) sobre o pulso, fazendo com que ele se mova em direção à</p><p>base do pescoço</p><p>○ Pela altura do pulso, é possível estimar a pressão venosa central (PVC), isto</p><p>é, a pressão de enchimento do AD, que, na ausência de estenose tricúspide,</p><p>é um reflexo do funcionamento do ventrículo direito</p><p>○ o ângulo ideal da cabeceira do leito faz com que o pulso fique na metade do</p><p>pescoço</p><p>○ quanto maior a PVC, maior será a inclinação do leito para que o pulso desça</p><p>até metade do pescoço</p><p>● Pulso Arterial</p><p>○ o pulso arterial é um ótimo reflexo do ventrículo esquerdo.</p><p>○ a palpação do pulso carotídeo deve ser realizada lateralmente à cartilagem</p><p>tireoide (pomo de adão, nos homens), junto à borda anterior do</p><p>esternocleido-occiptomastóideo</p><p>○ as artérias carótidas são as únicas que devem sempre ser examinadas</p><p>individualmente</p><p>○ amplitude do pulso</p><p>■ diminuídos:</p><p>● obstrução grave da válvula aórtica</p><p>● disfunção grave do ventrículo esquerdo (VE)</p><p>● insuficiência mitral moderada a grave</p><p>■ aumentados:</p><p>● insuficiência aórtica</p><p>● pulso em martelo d’água, o qual, além de mais amplo, possui</p><p>subida e descida bastante bruscas.</p><p>Palpação</p><p>● Ictus Cordis</p><p>○ o paciente deve estar em decúbito dorsal com a</p><p>cabeceira do leito posicionada a 30°, tórax exposto e</p><p>membros repousando sobre o leito e não cruzados</p><p>■ caso não dê certo, pede-se ao paciente para</p><p>ficar em decúbito lateral esquerdo, pois, dessa</p><p>forma, aproxima-se a ponta do coração da caixa</p><p>torácica</p><p>■ presença de ictus palpável não é</p><p>obrigatoriamente patológica</p><p>● considerado patológico por suas</p><p>características, e não por ser palpável</p><p>○ Com a mão espalmada sobre o tórax, procura-se o ponto de máximo impulso</p><p>e, após sua detecção, utiliza-se a ponta dos dedos para aumentar a</p><p>sensibilidade tátil</p><p>○ Parâmetros:</p><p>■ localização</p><p>● 4º ou 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda</p><p>■ extensão</p><p>● 2 a 3 cm</p><p>■ amplitude</p><p>● ictus propulsivo aquele que é capaz de exercer solavanco sob</p><p>os dedos do examinador, a ponto de levantá-los</p><p>■ duração</p><p>● o termo sustentado é utilizado quando a duração da palpação</p><p>do ictus está prolongada, sendo diretamente proporcional ao</p><p>grau de hipertrofia ventricular.</p><p>■ bulhas extras</p><p>■ mobilidade</p><p>● Ventrículo Direito</p><p>● Ênfase nos focos valvares</p><p>○ ordem: (1) ictus cordis (foco mitral);</p><p>(2) foco aórtico;</p><p>(3) foco pulmonar;</p><p>(4) foco tricúspide</p><p>● Bulhas Palpáveis</p><p>● B1</p><p>○ fechamento das valvas atrioventriculare</p><p>○ focos mitral ou tricúspide</p><p>○ início de sístoles</p><p>○ calcificações e/ou fibroses que causam estenoses valvares</p><p>● B2</p><p>○ fechamento das semilunares</p><p>○ base cardíaca</p><p>○ pode ser mais bem audível caso o paciente fique em posição sentada com o</p><p>tórax inclinado para a frente (posição de Harvey).</p><p>○ palpabilidade causada por pressão sistólica elevada</p><p>● Frêmitos</p><p>○ no precórdio, as lesões orovalvares são as grandes responsáveis por isso.</p><p>○ expressão palpável de um sopro</p><p>○ na base cardíaca sugere insuficiência (regurgitação) valvar, quando</p><p>diastólico, e estenose quando sistólico</p><p>○ no frêmito em ápice, ocorre o contrário.</p><p>○ frêmito diastólico que irradia para fúrcula esternal e carótidas sugere</p><p>insuficiência aórtica</p><p>○ se irradia para axila esquerda, deve-se pensar em estenose mitral.</p><p>Ausculta</p><p>● Focos ou áreas de ausculta</p><p>○ pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles,</p><p>encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas</p><p>○ (em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões</p><p>circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço,</p><p>precisam ser auscultados)</p><p>■ foco ou área mitral</p><p>● situa-se no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular</p><p>esquerda e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração</p><p>○ cardiomegalia acentuada - este foco desloca-se</p><p>lateralmente na direção da linha axilar anterior.</p><p>● melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos –</p><p>alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma</p><p>valva mitral estenótica e/ou insuficiente</p><p>● equivale ao local em que é palpado o ictus do ventrículo</p><p>esquerdo</p><p>■ foco ou área pulmonar</p><p>● localiza-se no 2° espaço intercostal na linha paraesternal</p><p>esquerda</p><p>● fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares</p><p>● condições ideais para a análise dos desdobramentos –</p><p>fisiológico ou patológico – da 2ª bulha</p><p>pulmonar</p><p>■ foco ou área aórtica</p><p>● 2º espaço intercostal com linha paraesternal direita</p><p>● foco aórtico acessório - melhor local para perceber os</p><p>fenômenos acústicos de origem aórtica é a área</p><p>compreendida entre o 3° e o 4° espaço intercostal esquerdo</p><p>■ foco ou área tricúspide</p><p>● à base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda</p><p>● inspiração profunda - para se obter intensificação do sopro se</p><p>ele for de origem tricúspide</p><p>● Outras regiões de ausculta:</p><p>○ Borda esternal esquerda</p><p>■ região situada entre a área pulmonar e a tricúspide</p><p>○ Borda esternal direita</p><p>■ vai do foco aórtico ao 5° espaço intercostal direito, justaesternal</p><p>○ Endoápex ou mesocárdio</p><p>■ a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico</p><p>acessório</p><p>○ Regiões infra e supraclaviculares</p><p>■ direita e esquerda</p><p>○ Regiões laterais do pescoço</p><p>■ caracterização do sopro de estenose aórtica cuja irradiação segue a</p><p>direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo</p><p>○ Regiões interescapulovertebrais</p><p>■ principalmente a esquerda, em que melhor se ausculta, com</p><p>frequência, o sopro da persistência do canal arterial.</p><p>Semiotécnica</p><p>● Aspectos:</p><p>○ estetoscópio</p><p>○ ambiente em que se faz ausculta</p><p>○ posição do paciente e do examinador</p><p>■ A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um</p><p>pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto.</p><p>● O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a</p><p>altura da cama ou da mesa de exame</p><p>■ O paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira,</p><p>com o tórax ligeiramente inclinado para frente</p><p>● O examinador põe-se de pé do lado direito do doente.</p><p>○ posição é mais propícia para a ausculta dos</p><p>fenômenos estetoacústicos originados na base do</p><p>coração</p><p>■ O paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão</p><p>esquerda na cabeça</p><p>● O médico continua de pé do lado direito.</p><p>○ posição é mais adequada para auscultar os fenômenos</p><p>da área mitral.</p><p>■ a 3ª bulha é mais audível em decúbito lateral</p><p>esquerdo.</p><p>■ também, é a melhor audibilidade do sopro</p><p>diastólico da estenose mitral nesta posição</p><p>○ orientação do paciente</p><p>○ escolha do receptor adequado</p><p>○ aplicação correta do receptor</p><p>■ o receptor é colocado diretamente sobre a pele e nunca sobre a</p><p>roupa do paciente</p><p>○ manobras especiais</p><p>■ manobras respiratórias (inspiração ou expiração forçadas), o</p><p>exercício físico e o uso de medicamentos que agem sobre o sistema</p><p>circulatório</p><p>Objetivos da ausculta do coração</p><p>● Os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados:</p><p>○ Bulhas cardíacas</p><p>■ Primeira bulha (B1)</p><p>● “TUM”</p><p>● fechamento das valvas mitral e tricúspide</p><p>● coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo</p><p>● timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior</p><p>que o da 2ª bulha</p><p>● maior intensidade no foco mitral</p><p>■ Segunda bulha (B2)</p><p>● constituída de quatro grupos de vibrações</p><p>○ somente são audíveis o fechamento das valvas aórtica</p><p>e pulmonar.</p><p>■ ouve-se o componente aórtico em toda a região</p><p>precordial</p><p>■ o ruído originado na pulmonar é auscultado no</p><p>foco pulmonar, apenas.</p><p>○ No foco aórtico e na ponta do coração, a 2° bulha é</p><p>sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes</p><p>focos somente o componente aórtico</p><p>■ “TÁ”</p><p>- Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar</p><p>- a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar)</p><p>● durante a expiração</p><p>○ ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único</p><p>● na inspiração</p><p>○ a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente</p><p>■ desdobramento fisiológico da 2a bulha cardíaca</p><p>● o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente</p><p>para perceber, nitidamente, os dois componentes</p><p>● quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à</p><p>expressão “TLA”</p><p>● Desdobramento fisiológico das bulhas cardíacas.</p><p>○ A. Bulhas cardíacas representadas sem desdobramento: os componentes</p><p>mitral (M) e tricúspide (T) de B1 e os componentes aórtico (A) e pulmonar (P)</p><p>de B2 estão unidos, ouvindo-se dois ruídos (TUM-TA).</p><p>○ B. Os componentes mitral e tricúspide da 1a bulha (setas) ficam separados,</p><p>passando-se a ouvir um ruído desdobrado (TLUM). Isso ocorre com</p><p>frequência em pessoas normais, e não tem relação com a respiração.</p><p>○ C. Desdobramento fisiológico (setas) da 2a bulha (TLA), que aparece na</p><p>inspiração.</p><p>■ Terceira Bulha (B3)</p><p>● Ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das</p><p>vibrações da parede ventricular</p><p>○ subitamente distendida pela corrente sanguínea que</p><p>penetra na cavidade durante o enchimento ventricular</p><p>rápido.</p><p>● normal com mais frequência nas crianças e nos adultos</p><p>jovens.</p><p>● mais audível na área mitral</p><p>○ paciente em decúbito lateral esquerdo;</p><p>○ o receptor mais apropriado é o de campânula, isto</p><p>porque esta bulha é um ruído de baixa frequência.</p><p>● “TU”</p><p>■ Quarta bulha (B4)</p><p>● ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole</p><p>● originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo</p><p>mobilizado pela contração atrial de encontro à massa</p><p>sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da</p><p>diástole</p><p>Ritmo e frequência cardíaca</p><p>● 2 bulhas: ritmo de 2 tempos ou binário;</p><p>● 3 bulhas: ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice</p><p>○ TUM-TA-TU–TUM-TA-TU–TUM-TA-TU</p><p>● Para determinar a frequência, conta-se 1 minuto inteiro</p><p>○ adulto: 60 - 100 bpm</p><p>★ ARRITMIAS CARDÍACAS</p><p>● Taquicardia sinusal</p><p>○ Caracteriza-se por um aumento do número de batimentos cardíacos</p><p>○ Aumento de intensidade da 1ª bulha, decorrente de ampla abertura das</p><p>valvas atrioventriculares, e o aumento da força de contração ventricular</p><p>● Bradicardia sinusal</p><p>○ Consiste na redução do número de batimentos cardíacos</p><p>○ Ocorre alongamento do ciclo cardíaco a expensas da fase diastólica</p><p>● Arritmia sinusal</p><p>○ Caracteriza-se pela variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada</p><p>com a respiração: na fase inspiratória, há aumento do número de batimentos</p><p>cardíacos e, na expiratória, diminuição</p><p>● Extrassístoles</p><p>○ são sístoles extras.</p><p>○ resultam de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos</p><p>variados</p><p>● Taquicardia paroxística.</p><p>○ foco ectópico comanda, consubstanciando o que se chama de taquicardia</p><p>paroxística – supraventricular ou ventricular</p><p>● Fibrilação atrial</p><p>○ a atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na</p><p>musculatura atrial, em uma frequência de 400 a 600 bpm</p><p>○ não existem contrações atriais, mas tão somente movimentos irregulares das</p><p>fibras musculares, o que prejudica o enchimento ventricular</p><p>○ ritmo cardíaco completamente irregular, observando-se não apenas</p><p>mudanças da intensidade da 1a bulha de um batimento para outro, mas</p><p>também variação nos intervalos de tempo entre as bulhas.</p><p>○ delirium cordis</p><p>○ déficit de pulso”, isto é, o número de pulsações radiais é menor que a</p><p>frequência cardíaca, justamente porque não há tempo para o enchimento dos</p><p>ventrículos quando as contrações se sucedem rapidamente</p><p>● Bloqueio atrioventricular total</p><p>○ independência entre a atividade atrial e a ventricular</p><p>○ frequência cardíaca é sempre lenta</p><p>● Bloqueios de ramo</p><p>○ ocorrência de retardo ou impossibilidade de condução do estímulo no nível</p><p>dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His</p><p>○ No bloqueio completo do ramo esquerdo, observa-se desdobramento</p><p>paradoxal da 2a bulha, isto é, o desdobramento surge quando o paciente faz</p><p>uma expiração forçada.</p><p>○ Na inspiração, os componentes aórtico e pulmonar se superpõem,</p><p>ouvindo-se então um ruído único.</p><p>★ RITMOS TRÍPLICES</p><p>● ocorre na diástole</p><p>● protodiastólicos ou pré-sistólicos</p><p>● para considerar patológica uma 3ª bulha, são necessários outros dados que</p><p>indiquem a existência de uma cardiopatia, tais como insuficiência mitral, miocardite,</p><p>miocardiopatia e shunts da esquerda para a direita</p><p>● O ritmo tríplice determinado por uma 3ª bulha fisiológica pode ser reproduzido com</p><p>os sons obtidos, pronunciando-se cadenciadamente as expressões</p><p>TUM-TA-TU–TUM-TA-TU–TUM-TA-TU.</p><p>● Ritmo de galope</p><p>○ “PA-TA-TA–PA-TA-TA–PA-TA-TA”</p><p>○ mais palpável que audível</p><p>○ reconhecido como o “grito de socorro” do miocárdio em sofrimento</p><p>★ ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS</p><p>● As alterações</p><p>da 1ª bulha compreendem modificações de intensidade, do</p><p>timbre e da tonalidade, os desdobramentos e o mascaramento</p><p>○ Avalia-se a intensidade da 1ª bulha nos focos mitral e tricúspide,</p><p>porque o fechamento destas valvas é o principal componente na sua</p><p>formação</p><p>■ posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, no</p><p>instante da contração ventricular</p><p>○ quando o intervalo PR é curto, a contração ventricular é feita com as</p><p>valvas situadas bem baixo na cavidade ventricular, e, como</p><p>consequência, ouve-se uma 1ª bulha intensa</p><p>○ quando o espaço PR se alonga, acontece o contrário, ou seja, a</p><p>contração ventricular se faz com as valvas em posição semifechada,</p><p>e a 1ª bulha será então de pequena intensidade.</p><p>○ quando a valva mitral está lesada, com fibrose do aparelho orovalvar</p><p>e fusão das comissuras, há aumento da intensidade da 1ª bulha, que</p><p>adquire também tonalidade aguda e timbre metálico.</p><p>○ Já na estenose mitral com intensa calcificação da valva, esta bulha</p><p>pode diminuir de intensidade em consequência de os folhetos</p><p>permanecerem praticamente imobilizados, incapazes, portanto, de</p><p>produzir qualquer ruído</p><p>○ o desdobramento da 1ª bulha se deve a um assincronismo (normal)</p><p>na contração dos ventrículos.</p><p>■ “TLUM-TA–TLUM-TA–TLUM-TA”</p><p>○ Mascaramento pode ocorrer quando há um sopro sistólico de</p><p>regurgitação que tem início junto com a 1a bulha, recobrindo-a e</p><p>estendendo-se até o fim da sístole.</p><p>● Alterações da 2ª bulha cardíaca relacionadas com a intensidade, o timbre, a</p><p>tonalidade e os desdobramentos da 2ª bulha.</p><p>○ focos das áreas da base (aórtica e pulmonar), porque o principal</p><p>componente na formação desta bulha é o fechamento das valvas</p><p>sigmóides aórtica e pulmonar.</p><p>○ posição das valvas no início de seu fechamento, suas condições</p><p>anatômicas, os níveis tensionais na circulação sistêmica e na</p><p>circulação pulmonar e as condições relacionadas com a transmissão</p><p>do ruído.</p><p>■ na estenose aórtica calcificada, o componente aórtico da 2ª</p><p>bulha torna-se praticamente inaudível.</p><p>■ nos indivíduos adultos, ela tem maior intensidade na área</p><p>aórtica</p><p>■ aumento da pressão na aorta ou na pulmonar, as cúspides</p><p>correspondentes se fecham com mais força, provocando</p><p>hiperfonese de 2ª bulha na área correspondente</p><p>● na hipertensão arterial sistêmica, há hiperfonese</p><p>■ a alteração mais comum do timbre e da tonalidade da 2ª bulha</p><p>depende do endurecimento das sigmoides, e, quando isso</p><p>acontece, a bulha adquire caráter seco</p><p>■ o desdobramento da 2ª bulha na área pulmonar se ouve os</p><p>componentes aórtico e pulmonar</p><p>- Existem alterações hemodinâmicas ou da própria estrutura da parede ventricular que</p><p>dão origem a uma 3a bulha patológica.</p><p>- As condições que originam uma 4a bulha patológica são as lesões estenóticas das</p><p>valvas semilunares (aórtica e pulmonar), a hipertensão arterial, a doença arterial</p><p>coronariana e as miocardiopatias hipertróficas, ou seja, todas as situações em que</p><p>há diminuição da complacência ventricular.</p><p>★ CLIQUES E ESTALIDOS</p><p>● Estalidos Diastólicos</p><p>○ estenoses das valvas mitral e tricúspide</p><p>■ na estenose mitral, em decorrência das modificações</p><p>anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da valva</p><p>mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta</p><p>duração, costuma ser intenso, e por este motivo pode ser</p><p>palpável.</p><p>■ paciente em decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na</p><p>borda esternal esquerda, na altura do 3o e do 4o espaço</p><p>intercostal</p><p>■ quando existe intensa calcificação ou quando ocorre</p><p>hipertensão pulmonar muito grave, o estalido de abertura</p><p>mitral deixa de existir</p><p>● Estalido de abertura tricúspide</p><p>○ borda esternal esquerda</p><p>● Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico)</p><p>○ ruídos de ejeção</p><p>○ origem é vascular e são produzidos, portanto, pelas vibrações da parede do</p><p>vaso</p><p>○ ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar</p><p>e na aorta</p><p>★ SOPROS</p><p>● vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo em turbilhões</p><p>● parâmetros:localização (foco onde é mais audível), irradiação, intensidade,</p><p>timbre e tonalidade, modificação com a fase da respiração, com a posição do</p><p>paciente e com exercício físico e situação no ciclo cardíaco.</p><p>- o sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue</p><p>que flui pela valva aórtica se dirige àquela direção, enquanto o da insuficiência mitral</p><p>se propaga predominantemente para a axila porque o átrio esquerdo situa-se acima</p><p>e atrás do ventrículo esquerdo</p><p>- estenose aórtica > obstrução dinâmica ao fluxo sanguíneo do VE para a</p><p>aorta > hipertrofia ventricular esquerda > diminuição do débito coronariano</p><p>- timbre e tonalidade ou “qualidade do sopro”, classificado em suave, rude, musical,</p><p>aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar e estão relacionadas com a</p><p>velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhonamento sanguíneo.</p><p>- o da estenose mitral, de baixa frequência, que pode lembrar o bater de asas</p><p>de um pássaro, recebeu a denominação de ruflar</p><p>- o sopro da insuficiência aórtica, que é de alta frequência, com intensidade</p><p>que decresce é designado de sopro aspirativo.</p><p>- O sopro da estenose aórtica costuma ser chamado de granuloso.</p><p>- Os sopros da base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se</p><p>mais nítidos, estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante</p><p>- O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo</p><p>● Quanto à situação no ciclo cardíaco, os sopros podem ser</p><p>○ sistólicos</p><p>■ sopro sistólico de ejeção</p><p>■ sopro sistólico de regurgitação</p><p>○ diastólicos</p><p>■ protodiastólicos</p><p>■ mesodiastólicos</p><p>■ telediastólicos ou pré-sistólicos</p><p>○ sisto diastólicos ou contínuos</p><p>■ são ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção,</p><p>recobrindo e mascarando a 1ª e a 2ª bulha</p><p>★ ATRITO PERICÁRDICO</p><p>● ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas</p><p>características normais</p><p>○ folhetos desta serosa se tornam espessos e rugosos</p><p>● ruído que se obtém ao friccionar-se um couro novo.</p><p>● localização mais frequente é entre a borda esternal esquerda e a ponta do coração,</p><p>com pequena ou nenhuma irradiação para as áreas vizinhas</p><p>● de um dia para outro, ou no espaço de algumas horas, o ruído pode apresentar</p><p>mudanças na intensidade e na qualidade, o que não é observado nos sopros, nem</p><p>nos estalidos.</p><p>★ RUMOR VENOSO</p><p>● tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax,</p><p>sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita, na altura da</p><p>inserção do esternocleidomastóideo</p><p>● mais audível na posição sentada, chegando a desaparecer na posição deitada</p><p>EXAME FÍSICO DA AORTA E DOS VASOS DO PESCOÇO</p><p>● a projeção da aorta ascendente na parede anterior do tórax corresponde à região</p><p>que vai da terceira articulação costo esternal esquerda à segunda articulação costo</p><p>esternal direita, portanto, no terço superior do esterno.</p><p>● o exame da aorta é feito por inspeção, palpação e ausculta</p><p>○ para a inspeção, é mais conveniente examinar a parede torácica olhando-a</p><p>obliquamente, de modo que o raio visual a tangencie</p><p>○ abaulamentos pulsáteis são indicativos de aneurisma aórtico</p><p>● após exercício físico e emoções, também como consequência do aumento da força</p><p>contrátil do coração, mesmo em pessoas normais, as pulsações da aorta podem</p><p>tornar-se visíveis e palpáveis, na fúrcula esternal.</p><p>● O sopro da estenose da valva aórtica irradia-se na direção da corrente sanguínea</p><p>que penetra na aorta, podendo alcançar os vasos do pescoço.</p><p>● A ausculta nos casos de aneurisma é variável; ora nada se percebe, ora aparece</p><p>sopro sistólico.</p><p>★ EXAME DOS PULSOS</p><p>● Pulso radial</p><p>○ para palpá-la, empregam-se as polpas dos dedos indicador e médio,</p><p>variando a força de compressão até que seja obtido impulso máximo</p><p>○ pulso célere ou pulso em martelo d’água</p><p>■ a percepção do pulso não é feita com as polpas digitais, mas</p><p>com toda a face ventral dos dedos e a parte palmar da mão.</p><p>○ A análise do pulso radial abrange as seguintes características</p><p>semiológicas:</p><p>■ estado da parede arterial</p><p>● parede</p><p>endurecida, irregular e tortuosa é sinal de</p><p>arteriosclerose</p><p>■ frequência</p><p>■ déficit de pulso</p><p>● número de batimentos cardíacos é maior que o</p><p>número das pulsações da artéria radial</p><p>■ ritmo</p><p>● irregularidade do pulso indica alteração do ritmo</p><p>cardíaco – arritmia –, que pode ser fisiológica ou</p><p>patológica.</p><p>■ amplitude ou magnitude</p><p>● classifica-se o pulso em amplo ou magnus, mediano e</p><p>pequeno ou parvus.</p><p>● bom exemplo de pulso amplo ou magnus é o da</p><p>insuficiência aórtica.</p><p>● na estenose aórtica, observa-se o contrário, ou seja, o</p><p>pulso é pequeno ou parvus.</p><p>■ tensão ou dureza</p><p>● compressão progressiva da artéria</p><p>○ se for pequena a pressão necessária para</p><p>interromper as pulsações, caracteriza-se pulso</p><p>mole</p><p>○ a dureza do pulso depende da pressão</p><p>diastólica e não deve ser confundida com</p><p>eventual endurecimento da parede arterial;</p><p>pulso duro indica hipertensão arterial.</p><p>■ tipos de onda</p><p>● Onda de pulso normal</p><p>● Pulso célere ou em martelo d’água</p><p>○ aparecer e sumir com rapidez</p><p>● Pulso anacrótico</p><p>● Pulso dicrótico</p><p>● Pulso bisferiens</p><p>● Pulso alternante</p><p>● Pulso filiforme</p><p>● Pulso paradoxal</p><p>○ durante a inspiração forçada, há redução do</p><p>débito cardíaco, que se reflete perifericamente</p><p>por uma pulsação mais fraca</p><p>■ comparação com a artéria homóloga</p><p>■ manobra de Osler</p><p>● palpação da artéria radial após insuflação do manguito</p><p>acima da pressão sistólica. Diz-se que a manobra de</p><p>Osler é positiva quando a artéria permanece palpável,</p><p>mas sem pulsações.</p><p>● Pulso capilar</p><p>○ leve compressão sobre a borda de uma unha até que seja identificada uma</p><p>zona pulsátil que marca a transição da cor rósea para a pálida</p><p>● Pulsações das artérias carótidas</p><p>○ As artérias carótidas são palpadas no ângulo da mandíbula, de cada lado da</p><p>traqueia, comparando-se entre si</p><p>● Ingurgitamento e pulsações das veias jugulares</p><p>○ pulsações observadas na base do pescoço são chamadas pulso venoso e</p><p>dependem das modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares</p><p>externas durante o ciclo cardíaco.</p><p>○ Em condições normais, as veias jugulares tornam-se túrgidas apenas quando</p><p>o paciente se acha em decúbito; na posição semi-sentada e, mais ainda,</p><p>quando se põe de pé ou sentado, as veias jugulares colabam, ficando visível</p><p>apenas o pulso venoso na raiz do pescoço.</p><p>○ Se as veias jugulares permanecem túrgidas quando o paciente adota a</p><p>posição semi-sentada (formando um ângulo de 45° entre o dorso e o leito) ou</p><p>sentada, está caracterizado o que se denomina ingurgitamento jugular</p><p>○ Os frêmitos e os sopros observados no pescoço podem ter origem nas</p><p>carótidas, nas jugulares e na tireoide ou podem ser irradiados do precórdio.</p><p>■ frêmito e o sopro sistólico - causados pelo estreitamento da carótida</p><p>ou irradiados de uma estenose aórtica, e os tireoidianos.</p><p>■ os dois tipos de sopros contínuos mais importantes são o rumor</p><p>venoso e os provocados pelas fístulas arteriovenosas.</p><p>* Semiotécnica</p><p>● Para o exame do pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado em uma</p><p>posição que propicie máximas pulsações venosas. Quando a pressão venosa for</p><p>normal, o paciente deve ficar em posição quase horizontal com relação à cama;</p><p>entretanto, se houver hipertensão venosa, ele deve estar recostado no leito, em um</p><p>ângulo mais ou menos de 45°. Consegue-se esta posição pelo levantamento da</p><p>cabeceira da cama ou na utilização de dois travesseiros para sustentação da cabeça</p><p>do paciente.</p><p>● Cada lado do pescoço é inspecionado com a cabeça ligeiramente voltada para o</p><p>lado oposto.</p><p>● As pulsações são procuradas na parte mais inferior do pescoço; às vezes, são mais</p><p>notadas entre as duas inserções do esternocleidomastóideo</p><p>- O pulso venoso é formado por três ondas e duas deflexões que, quando registradas,</p><p>constituem o flebograma</p><p>A onda A resulta da contração atrial direita.</p><p>A onda C traduziria o transitório aumento da pressão dentro do átrio direito</p><p>que ocorre ao aumentar a pressão ventricular durante a fase de contração</p><p>isovolumétrica</p><p>A onda V resulta do aumento da pressão sanguínea no átrio direito que se</p><p>transmite à jugular durante o enchimento atrial</p><p>A deflexão X, chamada também de colapso sistólico, traduz o relaxamento</p><p>atrial</p><p>A deflexão Y ou colapso diastólico deve-se à abertura da valva tricúspide e</p><p>corresponde à fase de enchimento ventricular.</p><p>SEÇÃO 2 ARTÉRIAS</p><p>Exame Físico</p><p>● O exame físico das artérias compreende inspeção, palpação, ausculta, medida da</p><p>pressão arterial nos quatro membros e algumas manobras especiais.</p><p>● Inspeção</p><p>○ procurando-se alterações de coloração (palidez, cianose, eritrocianose,</p><p>rubor, manchas)</p><p>○ batimentos arteriais que podem sugerir hipertensão arterial, arteriosclerose,</p><p>aneurisma, fístulas arteriovenosa ou alongamentos arteriais que determinam</p><p>dobras, comum na região cervical (kinking das carótidas)</p><p>● Palpação</p><p>○ avalia-se comparativamente com áreas homólogas:</p><p>■ temperatura</p><p>● em diferentes níveis do corpo</p><p>■ elasticidade da pele</p><p>● pinçando-se uma dobra da pele com a polpa dos dedos</p><p>indicador e polegar</p><p>■ umidade da pele</p><p>● dorso das mãos ou com as polpas digitais</p><p>■ presença de tumorações pulsáteis</p><p>■ infiltrações da derme e tecido subcutâneo</p><p>■ frêmito</p><p>● sensação tátil do sopro, ou seja, das vibrações produzidas</p><p>pelo turbilhonamento do sangue ao passar por um</p><p>estreitamento (estenose), dilatação, ou comunicações</p><p>anômalas arteriovenosas</p><p>● graduado de + a ++++.</p><p>● manobras para acelerar o fluxo que melhoram a percepção</p><p>podem ser realizadas através de exercícios: nos membros</p><p>superiores, abrir e fechar as mãos; nos membros inferiores,</p><p>fazer dorsiflexão ativa dos pés.</p><p>■ pulsatilidade</p><p>■ endurecimento da parede arterial</p><p>● Palpação dos pulsos periféricos</p><p>○ detectar diminuição, ausência ou</p><p>hiperpulsatilidade, possibilitando o diagnóstico</p><p>clínico de estenose, oclusão ou dilatação</p><p>○ 0 é ausente, (+) diminuído e (++) normal</p><p>○ determinação comparativa dos pulsos</p><p>homólogos</p><p>○ Na prática diária deve-se palpar rotineiramente</p><p>as carótidas, as braquiais, a radial e a ulnar, a</p><p>aorta abdominal, a femoral comum, a poplítea,</p><p>a tibial posterior e a pediosa.</p><p>Semiotécnica da palpação</p><p>● 2°, 3°, 4° e 5° dedos</p><p>● Pulso radial</p><p>● Pulso carotídeo</p><p>○ palpado com a polpa do polegar esquerdo, que afasta a borda anterior do</p><p>músculo esternocleidomastóideo, ao mesmo tempo que procura as</p><p>pulsações, perceptíveis um pouco mais profundamente.</p><p>○ as polpas dos dedos médio e indicador fixam-se sobre as últimas vértebras</p><p>cervicais</p><p>○ palpam-se os batimentos arteriais com as polpas dos dedos indicador, médio</p><p>e anular</p><p>○ não comprimir o seio carotídeo</p><p>○ não se devem palpar ambas as artérias ao mesmo tempo, para evitar o risco</p><p>de isquemia cerebral nos pacientes que apresentem oclusão de uma delas.</p><p>● Pulso temporal superficial</p><p>○ dedo indicador, acima da articulação temporomandibular, logo adiante do</p><p>trago</p><p>● Pulso subclávio</p><p>○ paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser</p><p>examinado</p><p>○ o médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura sentir a</p><p>subclávia com os dedos indicador, médio e anular, na fossa supraclavicular,</p><p>profundamente e posteriormente à clavícula</p><p>● Pulso Axilar</p><p>○ paciente sentado ou em decúbito dorsal</p><p>○ a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve</p><p>abdução, os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procuram</p><p>comprimir a artéria axilar contra o colo do úmero, no oco axilar</p><p>● Pulso Braquial</p><p>○ terço distal</p><p>○ sentado ou em decúbito dorsal</p><p>○ com a mão homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve flexão</p><p>sobre o braço, enquanto os dedos indicador, médio e anular da mão</p><p>contralateral sentem as pulsações da artéria no sulco bicipital, abarcando o</p><p>braço do paciente e utilizando o polegar como ponto de fixação na face</p><p>lateral do braço.</p><p>● Pulso Ulnar</p><p>○ com a mão homolateral, segura a mão do paciente, fazendo leve flexão, e</p><p>com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procura sentir</p><p>as pulsações da artéria cubital, situada entre os músculos flexor superficial</p><p>dos dedos e o flexor ulnar do carpo, utilizando o polegar como ponto de</p><p>apoio no dorso do punho</p><p>● Pulso aórtico abdominal</p><p>○ flexão das coxas sobre a bacia para promover relaxamento dos músculos</p><p>abdominais</p><p>○ com a mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o</p><p>apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna</p><p>vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a direita para ajudar na</p><p>compressão</p><p>● Pulso Ilíaco</p><p>○ o paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente fletidas sobre a</p><p>bacia.</p><p>● Pulso Femoral</p><p>○ região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média</p><p>○ paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do lado que será examinado</p><p>e, com os dedos indicador, médio e anular, procura sentir as pulsações da</p><p>artéria femoral comum no triângulo de Scarpa. Como a artéria femoral</p><p>comum é superficial, não se deve fazer sobre ela muita compressão,</p><p>principalmente nos indivíduos magros, pois isso pode provocar estreitamento</p><p>do lúmen arterial com formação de um “falso” frêmito.</p><p>● Pulso Poptíleo</p><p>○ Com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser examinada</p><p>semifletida, o médico se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as mãos;</p><p>fixa os polegares na patela e aprofunda os dedos indicador, médio e anular</p><p>de ambas as mãos no oco poplíteo. Enquanto os dedos de uma das mãos</p><p>fazem compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da artéria</p><p>● Pulso tibial</p><p>○ anterior e posterior</p><p>● Pulso pedioso</p><p>○ primeiro e o segundo metatarsianos</p><p>SEÇÃO 4 LINFONODOS</p><p>● Inspeção e da Palpação</p><p>○ o lado contralateral deve ser sempre comparado.</p><p>○ a palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos dedos</p><p>médio, indicador e polegar;</p><p>○ no caso da extremidade cervical, ajusta-se a cabeça em uma posição que</p><p>relaxe os músculos do pescoço, inclinando levemente a cabeça para o lado</p><p>que se deseja examinar.</p><p>○ os linfonodos cervicais são mais facilmente palpáveis com o examinador</p><p>posicionado atrás do paciente</p><p>○ os linfonodos da cadeia jugular são mais bem examinados apreendendo-se o</p><p>músculo esternocleidomastóideo entre o polegar e os dedos indicador e</p><p>médio de uma das mãos</p><p>- nível I : A e B</p><p>utilizando as polpas digitais</p><p>da mão direita</p><p>- nível III : C</p><p>- nível V : D</p><p>com a mão esquerda</p><p>segura-se delicadamente a</p><p>cabeça do paciente, em</p><p>ligeira rotação, utilizando-se</p><p>as polpas digitais da mão</p><p>direita e executando-se</p><p>movimentos circulares,</p><p>delicadamente, na região</p><p>correspondente aos</p><p>linfonodos</p><p>- bucal, pré-auriculares e parotídeos</p><p>(E)</p><p>- retroauriculares e occipital (F).</p><p>- A: Para a palpação dos linfonodos</p><p>axilares, retropeitorais e epitrocleanos, o</p><p>examinador deve se colocar à frente do</p><p>paciente. Com o paciente sentado ou de</p><p>pé, o examinador segura gentilmente o</p><p>membro superior do lado a ser</p><p>examinado, ligeiramente fletido, com a</p><p>mão heteróloga (B: retropeitorais)</p><p>- C : palpação dos linfonodos</p><p>epitrocleanos se faz em continuação à</p><p>palpação dos linfonodos axilares e</p><p>retropeitorais. Para isso, mantém-se o</p><p>membro superior do paciente em flexão,</p><p>segurando o antebraço com a mão</p><p>heteróloga. Com a mão contrária, em</p><p>posição de “pinça”, procede-se à</p><p>compressão e ao deslizamento da</p><p>goteira epitrocleana. Geralmente,</p><p>apenas um linfonodo é palpável neste</p><p>local.</p><p>- A palpação dos linfonodos inguinais ou</p><p>crurais feita com os dedos do</p><p>examinador em extensão, deslizando</p><p>suavemente, em movimentos circulares</p><p>ou lineares.</p><p>- Para a palpação dos linfonodos poplíteos o</p><p>paciente deve estar em decúbito ventral, com a</p><p>perna semifletida. O examinador mantém os</p><p>dedos estendidos ou em garra. Cumpre ressaltar</p><p>que os linfonodos desta região não são fáceis de</p><p>serem palpados</p><p>● Características Semiológicas</p><p>○ Em condições normais, os linfonodos são individualizados, móveis, indolores</p><p>e têm consistência borrachosa.</p><p>■ Localização</p><p>■ Tamanho ou Volume</p><p>● 0,5 a 2,5 cm de diâmetro</p><p>■ Coalescência</p><p>● junção de dois ou mais linfonodos, formando massa de limites</p><p>imprecisos</p><p>● determinada por processo inflamatório ou neoplásico da</p><p>cápsula dos linfonodos acometidos, que os une firmemente,</p><p>indicando maior tempo de evolução da doença.</p><p>■ Consistência</p><p>● endurecido ou amolecido</p><p>○ processos neoplásicos ou inflamatórios com fibrose</p><p>● com flutuação ou sem flutuação</p><p>○ processo inflamatório e/ou infeccioso com formação</p><p>purulenta.</p><p>■ Mobilidade</p><p>● deslizante ou, se possível, fixando-o entre o polegar e o</p><p>indicador, procura-se deslocar o linfonodo, o qual pode ser</p><p>móvel ou estar aderido aos planos profundos, o que indica</p><p>comprometimento capsular com participação das estruturas</p><p>adjacentes</p><p>■ Sensibilidade</p><p>● adenopatias infecciosas, bacterianas agudas, são dolorosas,</p><p>podendo acompanhar-se de outras características</p><p>inflamatórias</p><p>● os linfonodos leucêmicos ou linfomatosos são indolores ou</p><p>levemente doloridos.</p><p>■ Alteração da pele</p><p>● sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de fistulização</p><p>CICLO CARDÍACO</p><p>Ciclo cardíaco</p><p>O exame físico cardiológico estuda um sistema em dinâmica acelerada, que é o ciclo</p><p>cardíaco (Figura 7.2). Sem o conhecimento deste, não é possível traduzir os achados</p><p>semiológicos. Entretanto, o estudo da fisiologia do coração foge do intuito deste capítulo;</p><p>por isso, apresentamos aqui apenas uma breve revisão.</p><p>Começando pela diástole, devemos relembrar que este é o momento no qual os átrios</p><p>esvaziam-se de sangue, o qual irá encher os ventrículos. Esse mecanismo é composto por</p><p>dois momentos. O primeiro é a fase de enchimento rápido; neste, o gradiente pressórico</p><p>entre átrio e ventrículo é o responsável por abrir as valvas atrioventriculares (tricúspide e</p><p>mitral). À medida que o sangue passa de uma câmara à outra, o gradiente pressórico deixa</p><p>de existir, até que não mais propelir o sangue. Neste ponto, 80% do volume atrial já passou</p><p>para o ventrículo. Agora, inicia-se a fase de enchimento lento, na qual a responsável por</p><p>impulsionar o sangue atrial será a contração atrial.</p><p>Em seguida, o coração inicia a chamada contração isovolumétrica. Esta marca o início da</p><p>sístole ventricular e o fechamento das valvas atrioventriculares (dando origem à primeira</p><p>bulha [B1]). Como a pressão intraventricular ainda não foi suficiente para sobrepujar às dos</p><p>vasos da base, as valvas aórtica e pulmonar se mantêm fechadas. Daí o nome</p><p>isovolumétrico, pois não há ejeção sanguínea nesta fase. No momento em que a pressão</p><p>ventricular vence a arterial, as válvulas semilunares abrem-se e o sangue é propelido.</p><p>Assim como no átrio, à medida que o sangue deixa o ventrículo, a pressão dessa câmara se</p><p>reduz. Quando a pressão do leito arterial volta a vencer a ventricular, as valvas semilunares</p><p>se fecham – tal fechamento será o responsável pela segunda bulha (B2).</p><p>Durante a sístole, os átrios encontram-se relaxados (o que reduz sua pressão interna) e a</p><p>pressão venosa central aumenta; assim, as câmaras atriais são preenchidas por sangue</p><p>(retorno venoso). A partir daí, um novo ciclo tem início.</p><p>Lesões Orovalvares (valvopatias)</p><p>● Estenose mitral</p><p>○ obstrução do fluxo pela válvula, há aumento de pressão retrogradamente às</p><p>demais cavidades</p><p>○ lado esquerdo; atrioventricular</p><p>○ à ausculta: estalido de abertura da mitral</p><p>● Insuficiência mitral</p><p>○ ruptura de músculo papilar, endocardite, disfunção de prótese, isquemia de</p><p>músculo papilar ou dilatação do anel mitral (quando há dilatação do VE):</p><p>○ frêmito sistólico no ápice cardíaco</p><p>○ sopro de Carey-Coombs</p><p>■ valva insuficiente permite refluxo sanguíneo do VE para o AE, o que</p><p>eleva o volume sanguíneo nesta câmara</p><p>● Estenose aórtica</p><p>○ estreitamento da valva aórtica tem como principal causa a degeneração senil</p><p>por calcificação</p><p>○ hipertrofia do VE – primeiro concêntrica (pela hipertrofia da parede</p><p>miocárdica) e depois excêntrica (pela dilatação do volume da câmara) – e</p><p>limitação do débito cardíaco:</p><p>○ frêmito sistólico em base cardíaca</p><p>○ clique de ejeção aórtico que tende a desaparecer com a progressão da</p><p>doença;</p><p>○ sopro mesossistólico em diamante</p><p>○ em indivíduos com a valva calcificada, pode haver irradiação do sopro para o</p><p>ápice (fenômeno de Gallavardin)</p><p>● Insuficiência aórtica</p><p>○ Inspeção: “dança das artérias”, com os pulsos sendo visíveis pelo alto débito</p><p>○ Pulso: pulso em</p><p>martelo d’água, com amplitude aumentada e descenso</p><p>rápido</p><p>○ Ictus: deslocado lateroinferiormente</p><p>○ Palpação: aumentado de tamanho e deslocado; onda de enchimento rápido</p><p>pode ser palpável; frêmito diastólico em borda esternal esquerda</p><p>○ Ausculta: sopro diastólico, aspirativo, decrescente, agudo, de alto timbre,</p><p>mais bem audível em FA e ponto de Erb (FA acessório), intensificado com</p><p>hand grip e inclinando-se o paciente para a frente; B3 pode estar presente</p><p>■ Pode ser gerado um sopro mesossistólico aórtico devido ao grande</p><p>volume sistólico final (volume diastólico mais volume regurgitado),</p><p>que turbilhonará ao passar pela valva aórtica.</p><p>■ Além disso, é possível que haja o sopro de Austin Flint; um ruflar</p><p>mesodiastólico grave e suave resultante do deslocamento da cúspide</p><p>mitral anterior pelo sangue regurgitado na IA grave. Assim, existem</p><p>três sopros diferentes que podem ser auscultados na IA</p><p>○ Outros sinais: sinal de Quincke (alternância de rubor e palidez no leito</p><p>ungueal sob pressão), sinal de Traube (ausculta-se nas artérias femorais</p><p>som semelhante a um tiro – pistol shot), duplo sopro de Duroziez (sopros que</p><p>podem ser sistólicos ou diastólicos, quando a artéria é palpável proximal ou</p><p>distalmente), sinal de Musset (pulsação sistólica da cabeça), sinal de Müller</p><p>(pulsação da úvula).</p><p>● Estenose tricúspide</p><p>○ Achados de valor no exame físico são os estalidos de abertura tricúspide;</p><p>ruflar diastólico, intensificado com a manobra de Rivero Carvallo; edema em</p><p>membros inferiores; ascite; refluxo abdominojugular e turgência jugular</p><p>● Insuficiência tricúspide</p><p>○ sopro holossistólico ao longo da borda esternal esquerda.</p><p>★ MANOBRAS</p><p>● Hand Grip</p><p>○ é solicitado que o paciente aperte os dois dedos (médio e indicador</p><p>cruzados) do médico examinador.</p><p>○ cerca de 20 a 30 segundos</p><p>○ comprime o leito capilar palmar, fazendo com que a resistência</p><p>arterial aumente</p><p>○ elevação indireta da pressão aórtica</p><p>○ o fluxo sanguíneo do VE encontrará</p><p>maior pressão contrária a ele.</p><p>○ os sopros e bulhas extras do lado</p><p>esquerdo do coração irão aumentar;</p><p>exceto os sopros de estenoses</p><p>○ alternativa:</p><p>○ instrui-se o paciente a fechar ambas as</p><p>mãos com força</p><p>● Manobra de Rivero Carvallo</p><p>○ inspiração mais profunda e longa, porém</p><p>não deve prender o ar</p><p>○ aumenta o retorno venoso, e então</p><p>intensifica os sopros e bulhas extras do</p><p>lado direito do coração</p><p>○ tórax em ortostase</p><p>○ se relaciona com a capacidade inspiratória</p><p>● Manobra de Muller</p><p>○ inspiração profunda, forçada, mantendo a glote fechada, isto é, mantendo a</p><p>boca fechada e comprimindo as narinas com os dedos por 10 segundos</p><p>○ expande o tórax, e assim reduz a pressão intratorácica, o que aumenta o</p><p>retorno venoso, sendo o inverso da manobra de Valsalva</p><p>○ pode provocar desdobramento de B2, reforçar os sopros tricúspides (sistólico</p><p>e diastólico), bem como aumentar o grau de desdobramento da segunda</p><p>bulha</p><p>● Manobra de Valsava</p><p>○ expiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados, por</p><p>aproximadamente 10 segundos</p><p>○ primeira fase, o aumento da pressão intratorácica faz com que haja</p><p>esvaziamento sanguíneo pulmonar, que segue para o VE e, então, é ejetado;</p><p>além disso, o retorno venoso estará reduzido</p><p>○ segundo momento, coração e pulmão encontram-se com volume sanguíneo</p><p>reduzido causando o aumento dos sopros sistólicos no lado esquerdo do</p><p>coração em caso de prolapso mitral ou hipertrofia septal assimétrica</p><p>○ diferenciação entre os cliques</p><p>■ clique do prolapso mitral varia</p><p>● Posição de Cócoras</p><p>○ intensifica todos os sopros, exceto o da miocardiopatia hipertrófica</p><p>SISTEMA VASCULAR</p>