Capitulo 8 - Livro Diagnostico por Imagem em Odontologia

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<p>08</p><p>TÉCNICA PERIAPICAL exame periapical é destinado a registrar a imagem todo o ao redor do ápice do dente, ou seja, incluir dente e as estruturas que circundam a raiz. Algumas das indicações desta técnica são: Estudo da cronologia de erupção (relação entre dentição e permanente). Pesquisa de lesões de cárie. Pesquisa de lesões periapicais. Pesquisa de reabsorções radiculares (exter- nas ou internas). Pesquisa de reabsorções no alveolar (avaliação periodontal). D Pesquisa de patologias ósseas (cistos, tumores, lesões fibro-ósseas, etc.). Pesquisa e avaliação de fraturas radiculares e coronorradiculares. Avaliação de anomalias dentárias. Avaliação de mineralizações pulpares. Avaliação dos canais radiculares. Avaliação do processo de osteointegração dos implantes dentários. exame é realizado com um aparelho de raios X de pequeno porte e são utilizados filmes com di- mensões reduzidas (o filme padrão para a técnica pe- riapical em adultos é o tipo 1 tamanho 2, que mede aproximadamente 3 X 4 cm). Quando se utiliza a tec- nologia digital, o receptor de imagem é um sensor/ detector que, dependendo do fabricante, pode ter ta- manho discretamente menor ou maior que o do filme convencional. o sensor/detector, que é reutilizável, é usado para o exame completo das arcadas dentárias. [J] exame periapical completo (ou exame de boca completa) é realizado, via de regra, com 14 filmes periapicais (ou 14 exposições do sensor/de- tector), que abrangerão as regiões constantes da Tabela 01/Figs. 01A-N. Para a realização do exame periapical, deve-se ter em mente que o posicionamento dos elementos en- volvidos paciente, receptor de imagem e cilindro lo- calizador do cabeçote do aparelho é de fundamental M importância para a correta execução da 01. [A-N] Esquema representativo das regiões descritas na Tabela 114</p><p>08 Radiograficas Intrabucais e Anatomia Radiografica UNIDADES DENTÁRIAS a Incisivos centrais superiores b Incisivos lateral e canino superiores, lado direito Incisivos lateral e canino superiores, lado esquerdo d Pré-molares superiores, lado direito e Pré-molares superiores, lado esquerdo Molares superiores, lado direito g Molares superiores, lado esquerdo h Incisivos inferiores i Canino inferior, lado direito Canino inferior, lado esquerda k Pré-molares inferiores, lado direito Pré-molares inferiores, lado esquerdo m Molares inferiores, lado direito n Molares inferiores, lado esquerdo Tabela 01. Regiões em que se dividem as arcadas dentárias para exame periapical Posicionamento do paciente A primeira etapa para a realização da técnica é posi- Quando a radiografia a ser feita for da arcada superior, a li- cionar adequadamente paciente, segundo os planos nha trágus-asa do nariz (Plano de Camper) deve estar parale- anatômicos de referência. la ao Plano Horizontal (PH). A cabeça do paciente deve estar o Plano Sagital Mediano (PSM) divide simetricamente a nivelada, sem inclinação para trás ou para a frente (Fig. 03). cabeça em lados direito e esquerdo. Este plano deve estar Para a arcada inferior, utiliza-se como referência a linha perpendicular ao Plano Horizontal (plano do solo). Assim, que vai do trágus à comissura labial, que deve estar para- paciente deve manter a cabeça sem inclinações para qual- lela ao PH. Neste caso, a cabeça do paciente estará leve- quer dos lados (Fig. 02). mente inclinada para trás (Fig. 04). 02. Orientação do Plano Sagital Mediano (linha vertical 03. Orientação da linha trágus-asa do nariz (linha hori- 04. Posicionamento da cabeça do paciente para a Téc- interrompida) para a execução da Técnica Periapical zontal interrompida) para a execução da Técnica Periapi- nica Periapical dos dentes inferiores: linha cal para os dentes superiores. sura labial (linha horizontal interrompida) paralela ao PH. para os dentes superiores ou 115</p><p>Posicionamento do receptor de imagem o filme/sensor deve ter sua face de exposição voltada para a extremidade cilindro localizador do aparelho de raios X. No caso dos filmes, essa face do é a oposta à que tem a lingueta de abertura e informações impressas pelo fabricante (Figs. 05A,B). Já quando se utilizam os sensores, a face de exposição pode ter alguma identificação impressa, como linhas traceja- das, ou pode até mesmo ser lisa, dependendo do fabricante (Figs. 06A,B). Em ambos os casos, é importante deixar uma margem de segu- [A] rança de cerca de 3 mm além da superfície oclusal/borda incisal do 05. [A,B] As duas faces do filme periapical face de não grupo de dentes radiografados para garantir que as coroas dentárias posição face de sejam completamente registradas na radiografia. Para o exame dos dentes anteriores, o longo eixo do filme/sensor deve ser orientado verticalmente, e para os dentes posteriores, o longo eixo deve ser orientado horizontalmente (Figs. 07A,B). Especificamente para os filmes, existe uma saliência em um dos cantos denominada picote. Este picote é utilizado durante a montagem da cartela para auxiliar na identificação do lado radiografado, pois o 2+ picote deverá sempre estar voltado para o observador e para a coroa do dente (Figs. 08A,B). Nas tecnologias digitais não há picote, mas as imagens geradas podem apresentar alguma identificação simbólica ou uma letra para diferenciar os lados direito e esquerdo (Figs. 09A,B). A identificação do arco a que pertence o grupo de dentes radiografado 06. [A,B] As duas faces do sensor/detector periapical do tipo PSP (Photos- (superior ou inferior) é feita através da análise da anatomia própria de timulable Phosphor face de não exposição face de cada região, como veremos posteriormente, ainda neste capítulo. Posicionamento do cilindro localizador o último elemento a ser posicionado é o cabeçote do aparelho de raios X, que, por ser articulado, move-se tanto no plano horizontal quanto no plano vertical. A correta determinação da angulação horizontal é importante na técnica periapical, pois o feixe de raios X deve passar paralelamente [A] às faces proximais dos dentes, para que não haja sobreposição des- 07. [A,B] Posicionamento do longo eixo do filme/sensor para 0 exame tas faces, o que dificultaria o diagnóstico de lesões de cárie proxi- periapical: dentes anteriores dentes posteriores [B] mais, por exemplo (Figs. 10 e 11). A angulação vertical, por sua vez, é estabelecida quando se gira o cabeçote para cima ou para baixo. Os graus positivos, para o exame dos dentes superiores, e os negativos, para os têm como referência para a linha de oclusão do paciente, que deve estar paralela ao plano horizontal (Fig. 12). A adequada an- gulação vertical é importante, pois determina a correta dimensão vertical dos dentes 116</p><p>08 Técnicas Radiograficas Intrabucais Anatomia (A) [A,B] 0 picote e seu correto posicionamento quando do exa- [A,B] Símbolo de identificação do lado no sensor VistaScan Easy radiografia periapical mostrando a 08 me vista lateral vista frontal e relação com a imagem do simbolo voltada para a coroa do grupo de dentes examinado [B] coroa do dente [B] 10. Esquema representativo do feixe de raios X incidindo paralelamente às faces proximais do grupo de dentes examinado 11. Radiografia com angulação horizontal apre- sentando sobreposição das faces + maxila 0° + Angulação vertical do aparelho de raios X 117</p><p>Metodos de obtenção das radiografias pe- Técnica das imagens da Bissetriz. periapicais: a Técnica do Paralelismo e a riapicais a imagem representada no filme/sensor tenha o Técnica periapical do paralelismo Para que o mais próximo possível do dente radiografado, tamanho o receptor de imagens seja posicionado parale- incida Sinonímia ideal é que ao longo eixo do dente e feixe de radiação de perpendicularmente lamente a ambos, ou seja, em um ângulo Também referida como Técnica do Paralelismo 90° relação ao conjunto dente/receptor (Fig. 13). Técnica do Ângulo Reto. Cone Longo (ou simplesmente Técnica do Cone Longo) com Entretanto, em essa condição dificilmente é plenamente satisfeita na técnica periapical, visto que existem diversas Princípio da técnica estruturas anatômicas bucais que variam de paciente para paciente (formato dos arcos dentais, presença de torus A Técnica do Paralelismo foi preconizada por Weston palatino/mandibular, inclinação dos dentes, etc.), e essas Price, em 1904, mas só foi divulgada sete anos mais V variações podem comprometer o perfeito posicionamento por Franklin W. McCormarck. De acordo com este tarde e a perfeita relação entre filme/sensor e dente. para que haja paralelismo entre dente e receptor de Para se chegar o mais próximo possível da situação gem (condição ideal), deve-se estabelecer certa distância ima- ideal, foram desenvolvidas duas técnicas para aquisição entre eles, já que não é possível justapô-los (Fig. 14). 13. Esquema representativo da condição ideal para obtenção de uma imagem periapical praticamente sem distorções Distância objeto-receptor 14. Esquema representativo da Técnica do Paralelismo 118</p><p>08 Técnicas 2 Anatomia Estabilização do receptor de imagem Descrição da técnica para cada grupo dental Essa requer posicionadores próprios, do mesmo modo que a Técnica da Bissetriz, que deverão ser mantidos Para a execução da Técnica do posicionador pela oclusão do paciente, que estabelece o posiciona- corretamente centralizado determinará automaticamente a área de e as angulações do aparelho. mento ideal para cada grupo dental. Existem diversos mo- Região 1 Incisivos centrais superiores (Fig. 17). delos de posicionador para a Técnica do Paralelismo, e um dos mais comuns é Rinn XCP (Rinn Corporation, Elgin, III) Regiões 2 e 3 - Incisivo lateral e canino superiores (lados (Fig. 15). Este modelo de posicionador, depois de direito e esquerdo) (Fig. 18). apresenta as mesmas partes constituintes do posicionador Regiões 4 e 5 Pré-molares superiores (lados direito e para a Técnica da Bissetriz (partes extra e intrabucal), mas esquerdo) (Fig. 19). seu suporte para o receptor de imagem não apresenta a an- Regiões 6 e 7 Molares superiores (lados direito e es- gulação característica do posicionador para a Técnica da querdo) (Fig. 20). Bissetriz. A relação entre suporte e bloco de mordida Região 8 Incisivos inferiores (Fig. 21). é em ângulo reto, que estabelece uma pequena distância Regiões 9 e 10 Canino inferior (lados direito e esquerdo) entre filme/sensor e a superfície palatina/lingual do den- (Fig. 22). te. Essa situação pode gerar desconforto para paciente, Regiões 11 e 12 Pré-molares inferiores (lados direito e pois posicionador ficará na região mediana do palato, que esquerdo) (Fig. 23). nem sempre tem profundidade suficiente, ou do assoalho Regiões 13 e 14 Molares inferiores (lados direito e es- da boca, pressionando a língua contralateralmente (Fig. 16). querdo) (Fig. 24). b a 15. Posicionadores para a Técnica do Paralelismo: desmontado para dentes anteriores (b); para dentes posteriores (c). 119</p><p>16. Detalhe da relação em ângulo reto entre 0 suporte para receptor de imagem e bloco de mordida do posicionador para a Técnica do 17. Posicionamento para a Técnica do Paralelismo, região de incisivos centrais superiores 18. Posicionamento para a Técnica do Paralelismo, região de incisivo lateral e canino 19. Posicionamento para a Técnica do região de pré-molares superiores superiores. 20. Posicionamento para a Técnica do região de molares superiores. 21. Posicionamento para a Técnica do região de incisivos 120</p><p>08 Técnicas Radiograficas e Anatomia Radiografica 22. Posicionamento para a Técnica do Paralelismo, região de canino 23. Posicionamento para a Técnica do região de pré-molares inferiores. Vantagens da Técnica do Paralelismo: Imagem com máxima precisão dimensional. Simplicidade de execução (sempre com posicionador). Padronização (devido ao uso de posicionador). Desvantagem da Técnica do Paralelismo: posicionador pode ser desconfortável para o paciente. Técnica periapical da bissetriz Sinonímia Também conhecida como Técnica da Bissetriz do Ângulo, Técnica da Bissecção do Ângulo, Técnica do Cone Curto ou Técnica da Isometria. 24. Posicionamento para a Técnica do região de molares Princípio da técnica Tomando por base um triângulo isóscele (dois lados iguais), Conhecer o real comprimento do dente radiografa- se traçarmos uma linha reta para dividir ao meio o seu ângulo do é de extrema importância em algumas situações clí- mais agudo, estabeleceremos a bissetriz deste ângulo (Fig. 25) nicas como, por exemplo, em Endodontia, quando se e serão formados, simultaneamente, dois novos e idênticos precisa aferir o comprimento do canal radicular para triângulos retângulos. Usando esta figura do triângulo isóscele instrumentá-lo. para explicar o posicionamento dos elementos envolvidos na Quando a angulação vertical é incorreta, a imagem ra- aquisição da imagem radiográfica periapical, temos que um diográfica apresenta proporções alteradas. Desta forma, lado do triângulo isóscele será representado pelo longo eixo se o feixe de radiação estiver perpendicular ao longo eixo do dente e o outro lado representará o longo eixo do filme/ do dente, a imagem resultante terá aspecto alongado sensor. Assim, quando o feixe de radiação incidir a 90° com (Figs. 27A,B). Caso o feixe de radiação esteja perpendi- a bissetriz do ângulo entre eles, a imagem radiográfica será o cular ao plano do filme/sensor, a imagem terá aspecto en- mais próximo possível do tamanho real do dente (Fig. 26). curtado (Figs. 28A,B). 121</p><p>90 26. Esquema ilustrativo da Tecnica da 25. Bissetriz do mais agudo do triângulo isóscele. [B] 27. [A,B] Angulação vertical insuficiente na Técnica da Bissetriz imagem resultante com aspecto alongado e ápices cortados [B] 28. [A,B] Excesso de angulação verti- cal na Técnica da Bissetriz [A] imagem resultante com aspecto encurtado [B] 122</p><p>08 Técnicas Intrabucais 2 Anatomia Radiografica Estabilização do receptor de imagem (1) a área de (2) a angulação horizontal e A manutenção do filme/sensor na boca pode ser feita de duas (3) a angulação vertical, bastando para tanto que paciente maneiras: (1) o próprio paciente o segura ou (2) podemos utili- oclua apropriadamente no bloco de mordida. Para exame zar acessórios para este fim (posicionador ou suporte porta-fil- periapical completo, são necessários três me/sensor), mantidos em posição pela oclusão do paciente. um para os dentes anteriores (haste reta) e dois para os Quando não utilizamos os posicionadores, paciente usa dentes posteriores (hastes anguladas) (Fig. 31). São com- polegar da mão oposta ao lado que está sendo radiografa- postos de uma parte extrabucal (anel que se do para estabilizar o filme/sensor contra a superfície palatina alinha ao cilindro localizador do aparelho de raios e uma dos dentes superiores. Os demais dedos deverão ficar espal- parte intrabucal (bloco de mordida e suporte para filme/ mados e apoiados no lado contrário da face (em posição de sensor). suporte para filme/sensor apresenta uma dis- creta angulação, para que conjunto se adapte melhor à continência) (Fig. 29). Já para os dentes pacien- anatomia da boca, formando um ângulo com o longo eixo te deve estabilizar o filme/sensor com o indicador do lado do dente (Fig. 32). Para os sistemas digitais diretos (CCD oposto ao lado a ser radiografado e deve fechar os outros Charge Coupled Device), devido à espessura do sensor e dedos (Fig. 30). Se a região radiografada for uma região da à presença do cabo conector, não é possível uso do po- linha média (incisivos centrais superiores ou incisivos inferio- sicionador convencional e, por isso, os fabricantes desen- res), o paciente pode usar tanto a mão direita quanto a mão volveram posicionadores próprios para os seus sistemas. esquerda para estabilizar o receptor de imagem. A imagem obtida com o uso do posicionador é semelhante Os posicionadores para a Técnica da Bissetriz são pro- sem este aparato, sendo a única diferença a sombra jetados para determinar automaticamente, para cada grupo radiopaca que corresponde ao bloco de mordida (Fig. 33). b a 29. Manutenção por pressão digital sobre 0 filme para 30. Manutenção por pressão digital sobre filme 31. Posicionadores para a Técnica da Bissetriz (a) para dentes radiografia dos dentes para radiografia dos dentes inferiores. (b) para dentes 32. Detalhe da relação an- gular (ângulo obtuso) entre 33. Radiografia periapical obtida com 0 suporte para receptor de 0 uso de Notar a radio- imagem e 0 bloco de mor- pacidade em formato retangular acima dida do posicionador para das bordas incisais dos dentes (bloco a Técnica da de 123</p><p>Descrição da técnica e anatomia radiográfica direito e esquerdo) Regiões 4 e 5 Pré-molares superiores (lados para cada grupo dental Região 1 Incisivos centrais superiores Para os pré-molares superiores, a é na ção da linha que passa pelo centro da pupila do paciente Para os incisivos centrais superiores, a área de incidên- com o Plano de Camper (lado direito ou cia (para onde o cilindro do aparelho deve estar apontan- gulação vertical é de aproximadamente +40° (Figs. 41A,B). a an- do) é o ápice do nariz. Angulação vertical de aproxima- A imagem resultante exibirá, além dos dentes dessa damente +50° (Fig. 34) gião, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 04 e re- A imagem resultante mostrará, além dos dentes desta re- mostradas nas Figs. 42A,B e 43A,B. gião, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 02 e exibidas nas Figs. 35A,B, 36A,B e 37A,B. Regiões 2 e 3 - Incisivo lateral e canino superiores (lados direito e esquerdo) Para os incisivos laterais e caninos superiores, a área de incidência é a asa do nariz (direita ou esquerda), e a angu- lação vertical é de aproximadamente +50° (Fig. 38). A imagem resultante exibirá, além dos dentes desta re- gião, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 03 e mostradas nas Figs. 39A-C e 40A,B. 34. Posicionamento para a Técnica da Bissetriz, região de incisivos centrais superiores REGIÃO DE INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Linha radiolúcida que se estende da crista óssea alveolar en- Sutura intermaxilar tre os incisivos até a espinha nasal anterior Forame incisivo (abertura inferior do canais nasopalatinos) Imagem radiolúcida oval, na linha média Canais nasopalatinos Faixas delimitadas por linhas radiopacas Aberturas nasais dos canais nasopalatinos Radiolucidez arredondada no assoalho da cavidade nasal (bi- lateralmente) Fossas nasais Imagens radiolúcidas acima dos ápices dos incisivos Septo nasal (formado posteriormente pela lâmina perpendicular do osso etmoide e vômer e anteriormente pela cartilagem septal) Faixa radiopaca entre as fossas nasais Sombra do ápice do nariz Imagem fracamente radiopaca, de forma parabólica, sobre- posta ou acima das raízes dentárias Conchas nasais inferiores Sombras radiopacas nas laterais da fossa nasal Espinha nasal anterior Linha radiopaca em forma de "V". na linha média Tabela 02. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de incisivos centrais 124</p><p>08 Técnicas Intrabucais e Anatomia Radiografica [A] 35. [A,B] Radiografia periapical da região de incisivos centrais superiores [A] Reparos 36. [A,B] Radiografia periapical da região de incisivos centrais superiores Reparos ana- anatômicos evidenciados nesta radiografia: sutura intermaxilar (azul), forame incisivo tômicos evidenciados nesta radiografia: canais nasopalatinos (rosa), aberturas nasais dos (laranja), sombra do ápice do nariz (lilas) [B] canais nasopalatinos espinha nasal anterior (branco) [B] 37. [A,B] Radiografia periapical da região de incisivos centrais superiores Reparos anatômi- 38. Posicionamento para a Técnica da Bissetriz, região de incisivo lateral e canino COS evidenciados nesta radiografia: fossas nasais (áreas dos asteriscos septo nasal (seta verde), conchas nasais inferiores (amarelo) [B] REGIÃO DE INCISIVO LATERAL E CANINO SUPERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Seio maxilar Imagem de limites nítidos, na parte mais distal da radiografia Cortical do seio maxilar Fina linha radiopaca que delimita contorno do seio maxilar Fossa nasal Imagem de limites na parte mais mesial da radiografia Cortical da fossa nasal Fina linha radiopaca que delimita contorno da fossa nasal Fóvea incisiva (depressão óssea entre Area de discreta radiolucidez entre os dentes da região os dentes incisivo lateral e canino) "Y invertido" de Ennis Caracterizado pela intersecção da cortical do seio maxilar com a cortical da fossa nasal Tabela 03. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de incisivo lateral e canino 125</p><p>[A-C] Radiografia periapical da região de incisivo lateral e canino riores [A] Reparos anatômicos ciados nesta seio maxilar (área dos asteriscos azuis), cortical do seio (rosa), fossa nasal dos teriscos cortical da fossa nasal (amarelo) [B] Destaque para "Y de Ennis 40. [A,B] Radiografia periapical da região de incisivo lateral e canino superiores [A]. Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: fóvea [A] [B ou fosseta incisiva (laranja) [B] 41. [A,B] Ponto de incidência [A] Posi- cionamento para a Técnica da [A] região de pré-molares superiores [B] 126</p><p>08 Técnicas Radiograficas Anatomia REGIÃO DE PRÉ-MOLARES SUPERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Seio maxilar Imagem de limites acima dos ápices dentários ou se projetando para processo alveolar Cortical do seio maxilar Fina linha radiopaca que delimita contorno do seio maxilar Processo zigomático da maxila (projeção da maxila que se articula com osso zigomático) Faixa radiopaca em forma de "U" Osso zigomático Estrutura que se estende para distal do processo zigomático da maxila, mas de radiopacidade menos intensa Fossa nasal Imagem de limites na parte mais superior da radiografia Assoalho da fossa nasal Linha radiopaca horizontal sobreposta ao seio maxilar, na parte mais supe- rior da radiografia Tabela 04. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de pré-molares [A] [B 42. [A,B] Radiografia periapical da região de pré-molares superiores Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: seio maxilar (área dos asteriscos azuis), cortical do seio (rosa), processo da maxila (verde), osso zigomatico (asterisco laranja) 43. [A,B] Radiografia periapical da região de pré-molares superiores [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: fossa nasal (área dos asteriscos vermelhos), assoalho da fossa nasal (amarelo) [B] 127</p><p>Regiões 6 e 7 Molares superiores (lados direito e esquerdo) Para os molares superiores, a incidência se dá na interseção A imagem resultante exibirá, além dos dentes dessa re- da linha vertical desde 1cm posterior à comissura palpebral ex- gião, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 05 e terna com o Plano de Camper (lado direito ou esquerdo), e a mostradas nas Figs. 45A,B, e angulação vertical é de aproximadamente +30° (Figs. 44A,B). [A] 44. [A,B] Ponto de incidência [A]: Posicionamento para a Técnica da Bissetriz, região de molares superiores [B] REGIÃO DE MOLARES SUPERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Imagem de limites nítidos, acima dos ápices Seio maxilar Pode ter extensão alveolar ou para a região da tuberosidade maxilar Cortical do seio maxilar Fina linha radiopaca que delimita o contorno do seio maxilar Processo zigomático da maxila (projeção da maxila que se articula Faixa radiopaca em forma de "U" com osso zigomático) Estrutura que se estende para distal do processo zigomático da ma- Osso zigomático xila, mas de radiopacidade menos intensa Osso com radiopacidade levemente reduzida devido ao aumento Tuberosidade da maxila (contorno posterior da maxila) dos espaços medulares Hâmulo (projeção óssea descendente que se origina no Imagem radiopaca em forma de "gancho" localizada da tube- processo pterigoide do esfenoide) rosidade Processo coronoide da mandibula (devido à abertura de boca. Imagem radiopaca de formato triangular sobre ou abaixo da tubero- processo coronoide, que se desloca anterior e inferiormente, tem a sidade e/ou das coroas dos molares sua imagem registrada) Tabela 05. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de molares superiores 128</p><p>08 e Anatomia [A] 45. [A,B] Radiografia periapical da região de molares superiores [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: sejo maxilar (área dos asteriscos cortical do seio fossa nasal (área dos asteriscos assoalho da nasal (amarelo) 46. [A,B] Radiografia periapical da região de molares superiores [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: processo da maxila osso zigomático (asteriscos pteigoideo (seta rosa) [B] [B 47 [A,B] Radiografia periapical da região de molares superiores [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: processo coronoide da tuberosidade (seta branca) 129</p><p>Região 8 Incisivos inferiores Para os incisivos inferiores, a área de incidência é o sulco mentolabial (concavidade do mento), e a angulação vertical é de aproximadamente -20° (Fig. 48). A imagem resultante mostrará, além dos dentes dessa região, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 06 e exibidas nas Figs. 49A,B e 50A,B. 48. Posicionamento para a Técnica da região de incisivos inferiores REGIÃO DE INCISIVOS INFERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Foramina lingual (entrada de um ramo da artéria lin- Pequena área radiolúcida circular na linha média, abaixo dos ápices dos gual) incisivos centrais Cortical da foramina lingual Anel radiopaco que circunda a imagem da foramina lingual Protuberância mentual (área de reforço ósseo na su- Linhas radiopacas ascendentes da região posterior para a linha média, que perfície vestibular) se encontram superiormente, lembrando um "V" invertido ou uma pirâmide Base da mandibula Larga faixa de osso radiopaco denso (cortical). Pode ser registrada ou não, a depender da altura da sínfise e da angulação vertical Canais nutrientes (pequenos feixes neurovasculares) Linhas verticais em direção aos ápices ou entre os incisivos Tabela 06. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de incisivos 49. [A,B] Radiografia periapical da região de incisivos inferiores Reparos anatômi- 50. [A,B] Radiografia periapica da região de incisivos inferiores [A]. Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: cortical da foramina lingual (laranja), foramina lingual (seta azul), mentual (branca), base da mandibula (setas amarelas) evidenciados nesta radiografia: canais nutrientes [B] 130</p><p>08 Técnicas Anatomia Regiões 9 e 10 - Canino inferior (lados direito e esquerdo) Para os caninos inferiores, a área de incidência é na altura A imagem resultante exibirá, além dos dentes dessa re- da linha descendente da asa do nariz, a 1 cm da base da gião, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 07 e mandíbula (lado direito ou esquerdo), e a angulação vertical mostradas nas Figs. 52A,B. é de aproximadamente -20° (Figs. 51A,B). 51. [A,B] Ponto de incidência Posicionamento para a Técnica da região de caninos inferiores [B] REGIÃO DE CANINO INFERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Base da Larga faixa radiopaca de osso cortical. Pode ser visualizada ou não Tabela 07. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de caninos 52. [A,B] Radiografia periapical da região de canino inferior [A] Reparo anatômico evidenciado nesta ra- diografia: base da (setas amarelas) [B] 131</p><p>Regiões 11 e 12 Pré-molares inferiores (lados direito e esquerdo) Para os pré-molares inferiores, a área de incidência é na A imagem resultante mostrará, além dos dentes dessa altura da linha descendente do centro da pupila, a 1 cm da região, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela 08 base da mandíbula (lado direito ou esquerdo), e a angula- e apresentadas nas Figs. ção vertical é de aproximadamente - -10° (Figs. 53A,B). [A] [B] 53. [A,B] Ponto de incidência [A] Posicionamento para a Técnica da Bissetriz, região de pré- molares inferiores [B] REGIÃO DE PRÉ-MOLARES INFERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Canal mandibular (alberga a artéria e Faixa de bordas radiopacas (corticais do canal) abaixo ou sobre os ápices dos nervo alveolares inferiores) dentes posteriores Forame mentual (abertura anterior e Imagem circular ou oval, geralmente entre 1° e pré-molares. Atenção vestibular do canal mandibular) especial deve ser dada a este reparo, que pode ser confundido com uma lesão periapical Base da mandibula Larga faixa radiopaca de osso cortical. Pode ser visualizada ou não Tabela 08. Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de pré-molares [A,B] Radiografia periapical da região de pré-molares inferiores [A]. Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: canal mandibular (rosa), forame mentual (azul) 132</p><p>08 Técnicas Intrabucais e Anatomia Regiões 13 e 14 Molares inferiores (lados direito e esquerdo) Para os molares inferiores, a área de incidência é na altura A imagem resultante apresentará, além dos dentes des- da linha vertical descendente desde 1 cm posterior à co- sa região, as estruturas anatômicas relacionadas na Tabela missura palpebral externa, 1 cm acima da base da mandí- 09 e mostradas nas Figs. 56A,B e 57A,B. bula (lado direito ou esquerdo), e a angulação vertical é de aproximadamente -5° (Figs. 55A,B). 55. [A,B] Ponto de incidência Posicionamento para a Técnica da Bissetriz, região de molares inferiores [B] REGIÃO DE MOLARES INFERIORES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Linha obliqua (representa a continuação vestibular da bor- Linha radiopaca, descendente de posterior para anterior, de com- da anterior do ramo da e é a área de inserção primento e densidade variáveis (mais evidente na região de mo- do músculo bucionador) lar, desaparecendo sobre as raízes do 1° molar) Linha (proeminência lingual onde se in- Linha radiopaca que corre abaixo e paralelamente à linha obliqua, à sere músculo milo-hióideo) altura dos ápices radiculares dos molares Fóvea submandibular (depressão óssea na lin- Área com aparência de "esfumaçamento" localizada gual da mandíbula que acomoda a glândula submandibular) entre a linha milo-hiódea a base da mandibula Canal mandibular (abriga a artéria e nervo alveolares infe- Faixa radiolúcida de bordas radiopacas (corticais do canal), abaixo riores) ou sobre os ápices dos dentes posteriores Base da Larga faixa radiopaca de osso cortical. Pode ser visualizada ou não Tabela Tabela descritiva das estruturas anatômicas vistas na radiografia periapical da região de molares 133</p><p>[A] 56. [A,B] Radiografia periapical da região de molares inferiores [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: linha linha (vermelha) [B] [A] 57. [A,B] Radiografia periapical da região de molares inferiores Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: fóvea submandibular (área dos asteriscos marrons). canal mandibular (rosa), base da mandibula (setas amarelas) [B]</p><p>08 Técnicas Intrabucais Anatomia Protocolo para exame periapical Desvantagens da A Tabela 10 é um resumo do protocolo a ser seguido quan- Problemas de angulação: sem o uso do posicionador, do da execução da Técnica Periapical da há dificuldade na determinação da angulação verti- Vantagens da Técnica da cal, o que pode causar distorção da imagem (alonga- mento ou encurtamento). Pode ser executada em pacientes que não toleram o Exposição da mão do paciente, que é utilizada para uso de posicionadores, como é o caso de pacientes estabilizar o filme/sensor. que possuem palato raso. Tempo de exposição reduzido, em função da menor distância foco-filme. MAXILA Posição do longo Região Posição da cabeça eixo do filme Fixação do filme Área de incidência vertical Ponto de interseção entre a linha descendente des- Molares 30° de 1 cm atrás da comis- sura palpebral externa e Paralelo ao PH Plano de Camper Polegar da mão do PSM perpendicular ao PH e Plano de lado oposto ou no No ponto de interseção Pré-molares posicionador espe- entre a linha descenden- Camper paralelo ao + 40° para a técnica te do centro da pupila e PH da Bissetriz Plano de Camper Incisivo lateral 50° Asa do nariz e canino Perpendicular ao Incisivos PH Ápice do nariz centrais MANDÍBULA Posição do longo Região Posição da cabeça Fixação do filme Área de incidência eixo do filme vertical Na linha descendente desde 1 cm atrás da Molares missura palpebral exter- na, a 1 cm da borda da Paralelo ao PH Indicador da mão do PSM perpendicular lado oposto ou no ao PH e linha trá- Na linha descendente do posicionador espe- Pré-molares gus-comissura labial (-10°) cento da pupila, a 1 cm para a técnica da borda da mandibula paralela ao PH da Bissetriz Na linha descendente da Canino Perpendicular ao (-20°) assa nariz a 1 cm da bor- PH da da mandibula Incisivos Sulco mentolabial Tabela 10. Protocolo para a Técnica Periapical da Bissetriz 135</p><p>Estabilização do receptor de imagem TÉCNICA INTERPROXIMAL As radiografias interproximais ou bite-wing foram descritas A estabilização do receptor de imagens na boca do paciente pela primeira vez por Howard Riley Raper, em 1925, com o deve ser realizada com auxílio de uma aleta de mordida ou de posicionador para técnica interproximal. receptor de ima- objetivo de detectar cáries proximais. A proposta da técnica é observar, em um único filme, gens deve ficar centralizado, de modo a abranger os dentes as coroas dos dentes da região de interesse, da maxila e superiores e inferiores, e mais próximo possível das faces pa- da mandíbula simultaneamente, assim como a crista óssea latinas/linguais dos dentes. Para isto, a aleta de mordida deve ser posicionada e fixada no meio do filme, que será mantido alveolar interdentária. As radiografias interproximais podem ser indicadas para: em posição pela oclusão do paciente (Fig. 58). Quando a téc- nica for realizada com posicionadores, filme, de igual modo, Avaliação de cáries incipientes nas faces proximais. deve ser centralizado no posicionador, que será mantido em Acompanhamento de tratamentos conservadores de posição também pela oclusão do paciente (Figs. 59A,B). lesões de cárie. Avaliação de lesões de cárie oclusais e proximais com envolvimento de dentina. Avaliação lesões de cárie secundárias sob restaurações. Avaliação da adaptação marginal de restaurações. Avaliação de alterações incipientes da crista óssea alveolar. Avaliação de perdas ósseas alveolares leves, mode- radas e mesmo severas. Detecção de cálculos dentários. Avaliação de mini-implantes. 58. Aleta de mordida confeccionada e posicionada no receptor de Princípio da técnica Como a proposta da técnica interproximal é, em um único filme, visualizar, sem sobreposições, as coroas dos dentes superiores e inferiores, localizador dever ser posiciona- do à altura do plano oclusal, a angulação vertical deve ser mínima, o feixe de radiação deve passar paralelamente às faces proximais dos dentes e deve incidir perpendicular- mente à superfície do filme. filme selecionado para essa técnica deve ser tama- nho 2, sendo preconizada a realização de duas incidências, uma para a região de pré-molares e outra para a de molares. De igual modo, caso a técnica seja realizada com sensores digitais, deve-se optar por aqueles de dimensão 3 4 cm. Posicionamento do paciente paciente deve ser adequadamente acomodado, com o Plano de Camper, que é fixo, paralelo ao PH e o PSM per- pendicular ao PH. 59. [A,B] Inserção adequada do receptor de imagem no posicionador. Vista superior e vista frontal [B] 136</p><p>08 Técnicas e Anatomia o filme/sensor poderá ainda ser posicionado com o seu longo eixo verticalmente, caso se pretenda visua- lizar mais osso de suporte ou mesmo a região periapi- cal dos As imagens resultantes, com aleta ou se- rão semelhantes. Entretanto, o uso do posicionador garan- te reprodutibilidade, visto que há padronização das angu- lações vertical e horizontal utilizadas. Posicionamento do cilindro localizador o feixe de radiação deve ser direcionado de modo a 60. Cilindro localizador posicionado paralelamente à haste do passar entre as faces proximais dos dentes, para permi- tir uma correta visualização dessas faces, assim como a angulação vertical deve ser tal (aproximadamente +8°) que não projete as cúspides dos dentes superiores so- bre os dentes inferiores. Se a técnica for realizada com o auxílio de posicionado- res, a haste do posicionador deverá ser utilizada como guia para o posicionamento adequado do cilindro localizador, que deverá estar sempre paralelo, horizontal e verticalmen- te, à haste de orientação (Fig. 60). 61. [A,B] Em [A] observa-se lesão de cárie extensa na distal do dente 64, não sendo pos- visualizar a região Enquanto na radiografia é possível detectar perda até 0 terço médio da raiz Protocolo para exame interproximal A Tabela 11 apresenta o protocolo técnico para a realiza- ção de radiografias interproximais dos dentes posteriores. pacientes com perdas ósseas severas, não é possível ava- Métodos de obtenção das radiografias liar o comprometimento periodontal com receptor na po- interproximais sição horizontal, já que a altura óssea pode ultrapassar os limites do receptor, sendo necessário mudar o longo eixo do receptor para o sentido vertical. Os princípios técnicos Posicionamento do receptor de imagem permanecem os mesmos, alterando-se apenas a posição (vertical horizontal) do receptor. Em pacientes pediátricos, este procedimento Na maioria das situações clínicas, o posicionamento do re- também pode ser utilizado, quando se pretender, com o ceptor com o longo eixo na horizontal permite avaliação e filme/receptor tamanho 0, abranger também a região pe- diagnóstico adequados da região de interesse. Mas, em rirradicular e o germe do dente permanente (Figs. 61A,B). POSIÇÃO DA POSIÇÃO DO LONGO ÂNGULO REGIÃO FIXAÇÃO DO FILME ÁREA DE INCIDÊNCIA CABEÇA EIXO DO FILME VERTICAL PSM perpen- Centro do filme, paralelo às faces Molares Com aleta de mor- dicular ao PH próximas, à altura do plano oclusal dida ou com posi- e Plano de Paralelo ao PH cionador Centro do filme, paralelo às faces Pré-molares Camper paralela através da oclusão próximas, à altura do plano oclusal ao PH Tabela 11. Protocolo para a realização de radiografias interproximais dos dentes posteriores 137</p><p>Radiografias interproximais em crianças Técnica interproximal região de pré-molares exame interproximal em crianças observa os mesmos Posicionamento do receptor de imagem critérios abordados anteriormente, sendo que as modi- ficações necessárias referem-se ao número de proje- As Figs. 64 e 65 mostram posicionamento adequado do ções e ao tamanho do filme selecionado. Assim, para receptor de imagem para a região de abran- crianças na fase de dentição serão realizadas gendo da face distal do canino inferior à face mesial do duas radiografias interproximais, uma para cada lado, segundo molar. utilizando-se o filme/sensor tamanho 0 (Figs. 62A,B). Posicionamento do paciente Quando o primeiro molar permanente irrompe, também uma incidência para cada lado está indicada, apenas A Fig. 66 mostra posicionamento adequado da cabeça que com o filme/sensor tamanho 2 (Figs. 63A,B). do paciente com PSM perpendicular ao PH e Plano de Camper paralelo ao PH. 62. [A,B] Radiografias interproximais, lados direito [A] e esquerdo [B] realizadas com filme tamanho com uso de aleta de 63. [A,B] Radiografias interproximais, lados direito [A] e esquerdo realizadas com filme tamanho com uso de posicionador 138</p><p>08 Técnicas Radiograficas Intrabucais e Anatomia 64. Desenho esquemático mostrando 0 posicionamento do receptor de imagens para realização da técnica interproximal para a região de pré-molares do lado 65. Posicionamento adequado do posicionador para realização de radiografia interproximal da região de pré-mo- 66. Posicionamento adequado da cabeça do lares do lado direito. 139</p><p>Região de molares Posicionamento do cilindro localizador A Fig. 67 mostra a orientação do cilindro localizador em re- Posicionamento do receptor de imagem lação ao posicionador. A haste longa do posicionador deve estar paralela ao cilindro localizador, dividindo o cilindro em A Fig. 69 mostra o posicionamento adequado do receptor imagem para a região de molares, englobando da face de duas metades: superior e inferior. Quando do uso de receptor com aleta, o cilindro loca- do segundo pré-molar à face distal do último receptor distal lizador deve ser posicionado com angulação vertical de de imagem deve ser posicionado de modo que ultrapasse 1 a 2 mm a face distal do último molar. em aproximadamente +8° e angulação horizontal direcionada perpendicularmente ao receptor, passando entre as faces proximais dos pré-molares (Fig. 68). 67. Posicionamento adequado do cilindro localizador para a técnica interproximal de 68. Posicionamento adequado do cilindro localizador para a tecnica interproximal de pré-molares do lado direito. pré-molares do lado direito 69. Desenho esquemático mostrando 0 posicionamento do receptor de imagem para realização da técnica interproximal para a região de molares do lado direito 140</p><p>08 Técnicas Intrabucais e Anatomia Posicionamento do paciente aproximadamente +8° e angulação horizontal direcionada A Fig. 70 mostra o posicionamento adequado da cabeça perpendicularmente ao receptor de imagem, passando en- do paciente com o PSM perpendicular ao PH e o Plano de tre as faces proximais dos molares (Fig. 72). Camper paralelo ao PH. Nas Figs. 73A-D é possível observar as radiografias re- sultantes, após a realização da técnica interproximal com o Posicionamento do cilindro localizador uso de A Fig. 71 mostra a orientação do cilindro localizador em re- Vantagens da técnica interproximal: lação ao posicionador. A haste longa do posicionador deve estar paralela ao cilindro localizador, dividindo o cilindro em Técnica simples. duas metades: superior e inferior. Fácil quando do uso de posiciona- Quando do uso de receptor com aleta, o cilindro loca- dores, o que permite um acompanhamento adequa- lizador deve ser posicionado com angulação vertical de do de tratamentos conservadores. 70. Posicionamento adequado da cabeça do paciente. 71. Posicionamento adequado do cilindro localizador para a 72. Posicionamento adequado do cilindro loca- técnica interproximal de molares do lado direito. lizador para a técnica interproximal de molares do lado direito. D 73. [A-D] Radiografias interproximais de pré-molares e molares de ambos os lados. 141</p><p>TÉCNICA OCLUSAL Avaliação de fendas palatinas. Avaliação de disjunção palatina. É a técnica para avaliar áreas maiores da maxila e da man- muitas vezes como recurso complementar, por pos- sibilitar a observação numa outra incidência, evidenciando Posicionamento do paciente a profundidade da região avaliada. Para exame da maxila: Plano de Camper paralelo ao PH. Dentre as suas indicações, destacam-se: Para exame da linha tragus-comissura labial a 90° com PH. Pesquisa e localização de dentes retidos, impactados, Ressalte-se que, para a avaliação da radiografia oclu- supranumerários, raízes residuais e corpos estranhos. sal superior, é imperativo posicionar filme com os inci- Delimitação de áreas patológicas. Pesquisa e delimitação de expansões sivos para baixo, de modo a corresponder à aquisição da Pesquisa e localização de fraturas na e imagem (Figs. 74A,B). Já para a radiografia oclusal inferior, os incisivos devem fi- na maxila. Pesquisa e localização de cálculo na glândula sub- car para cima, para que haja correspondência entre a aquisição e a orientação do filme para avaliação da imagem (Figs. 75A,B). mandibular (sialólito). 74. [A,B] Técnica oclusal total de filme e cilindro localizador posicionados para a realização da técnica Radiografia oclusal total superior [B] 75. [A,B] Técnica oclusal total de Visão durante a técnica: posicionamento da cabeça do paciente, do filme e do cilindro localizador [A]. Radiografia oclusal total inferior [B] 142</p><p>08 Técnicas Radiograficas Intrabucais Anatomia Posicionamento e estabilização do receptor 76C). Os sensores substituem o filme radiográfico, quando de imagem da utilização de sistemas digitais (Figs. o filme utilizado para a técnica oclusal tem 5,7cm 7,5cm Durante o o receptor é mantido na boca pela de dimensões (Fig. 76A). o posicionamento do filme na boca leve pressão oclusal dos dentes do paciente (Figs. 78A,B). sofre variação de acordo com a finalidade: para as Quando o paciente é os dedos polegares de am- cias oclusais totais, o longo eixo do filme deve ficar perpen- bas as mãos pressionam o receptor contra o rebordo maxi- dicular ao PSM (Fig. 76B); para as incidências oclusais par- lar, e os dedos indicadores de ambas as mãos sustentam o ciais, o longo eixo do filme deve ficar paralelo ao PSM (Fig. receptor quando a incidência for para a E Speed CE 0124 2010-10 OPPOSITE SIDE TOWARD TUBE Kodak INSIGHT cm + Dental Film Occlusal Face de Exposição em [E] Longo do filme perpendicular PSM Longo eixo do filme paralelo PSM 76. [A-C] Filme oclusal Posição do filme para incidências oclusais totais Posição do 77. [A-F] Sensor Face de não exposição do sensor [A] Face de exposição do filme para incidências oclusais parciais [C] sensor [B] Envelope plástico protetor [C,D] Capa protetora de papel [E] Conjunto envol- vido em plástico hermeticamente fechado e pronto para ser levado à cavidade bucal [F]. [B 78. [A,B] Estabilização do receptor para incidência na maxila (para paciente dentado) [A] Estabilização do receptor para incidência na mandibula (para paciente dentado) [B] 143</p><p>Protocolo para exame oclusal A Tabela 12 apresenta o protocolo técnico para realização de radiografias oclusais. TÉCNICA OCLUSAL Ponto de incidência Posição paciente/filme/cilindro localizador Angulação vertical Angulação horizontal Maxila Total superior Glabela Ápice do nariz (incisivos) (incisivos) Forame infra-orbitá- (canino) rio (canino) Parcial de +65° maxila Forame infra-orbitá- 90° (PM e M) rio (PM e M) 3 cm atrás da Região de +45° +135° missura palpebral túber externa Mandíbula -90° em relação Ponto médio do Total inferior ao filme assoalho da boca Corpo da mandí- Parcial de -90° em relação bula, do lado de mandibula ao filme interesse Região de -55° Sínfise mandibular Tabela 12. Protocolo para as diversas Técnicas Oclusais 144</p><p>08 Técnicas Intrabucais e Anatomia Oclusal total superior to de incidência deve ser na glabela Para a obtenção da radiografia oclusal total so- A imagem resultante exibirá, além dos dentes, as estru- licita-se ao paciente que sustente receptor de imagens turas anatômicas relacionadas na Tabela 13 e mostradas centralizado através de leve pressão oclusal, com a parte nas Figs. do mesmo voltada para A angulação vertical As Figs. 81A,B apresentam um caso de disjunção pala- deve ser + a angulação horizontal deve ser 0° e pon- tina vista em uma radiografia oclusal total da maxila. 79. [A,B] o ponto de incidência (preto) deve estar entre as sobrancelhas. OCLUSAL TOTAL SUPERIOR Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Abertura superior do canal incisivo Área bilateral, acima da espinha nasal anterior, no interior da fossa nasal Assoalho da fossa nasal Linha radiopaca que aparece em ambos os lados, passando acima dos ápices dos dentes anteriores Canal nasolacrimal Área radiolúcida oval, próxima aos molares, por palatino, posterior ao processo frontal da maxila Corticais do seio maxilar Linha radiopaca que delimita o seio maxilar, localizada no porção latero-superior da radiografia Extensão zigomática do seio maxilar Área radiolúcida localizada na parte mais distal e externa da radiografia, a lateral do último molar Forame incisivo Área radiolúcida oval, próxima ou entre as raizes dos incisivos centrais superiores Fossas nasais Áreas radiolúcidas, bilaterais, separadas pelo septo nasal Processo frontal da maxila Linhas radiopacas, em forma de anterior ao canal nasolacrimal Osso frontal Faixa radiopaca, em forma de localizada na porção superior da radiografia, próxima ao septo nasal Osso zigomático Área radiopaca localizada na parte mais superior e externa da radiografia, a lateral do último molar Septo nasal Faixa radiopaca entre as fossas nasais Sutura intermaxilar Linha radiolúcida limitada por linhas radiopacas, entre as raízes dos incisivos centrais Tabela 13. Estruturas anatômicas e respectivas descrições radiográficas na incidência oclusal total superior 145</p><p>[A] [D] 80. [A-D] Radiografia oclusal total superior [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: forame incisivo (rosa), sutura intermaxilar (verde), assoalho da fossa nasal (ama- relo), processo frontal da maxila (magenta), canal nasolacrimal fossas nasais (estrela azul), septo nasal (faixa laranja), extensão zigomática do seio maxilar (estrela vermelha) e (seta verde) Radiografia oclusal total superior [C] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: abertura superior do canal incisivo (rosa), osso frontal (verde), espinha nasal anterior (amarelo) corticais do seio maxilar (azul) e canal nasolacrimal (vermelho) [D] [A] [B] 81. [A,B] Radiografia oclusal total superior com disjunção palatina [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: disjunção da sutura palatina (bolas vermelhas), assoalho da fossa nasal (amarelo), canal nasolacrimal (azul), processo frontal da maxila (verde), extensão zigomática do seio maxilar (triângulo magenta) [B] 146</p><p>08 Técnicas Intrabucais Anatomia Radiográfica Oclusal parcial de maxila enquanto a Tabela 14 relaciona as estruturas anatômicas Para obtenção da radiografia oclusal parcial da maxila, so- mostradas nas Figs. 83A-D. licita-se ao paciente que sustente o receptor de imagens As Figs. 84A,B ilustram o procedimento técnico para ob- (centralizado na região de interesse e com lado sensível tenção da radiografia oclusal de canino superior, enquanto voltada para cima) através de leve pressão A an- a Tabela 15 relaciona as estruturas anatômicas mostradas gulação vertical deve ser +65° e ponto de incidência deve nas Figs. 85A-D. ser o ápice do nariz (incisivos) ou forame infraorbitário As Figs. 86A,B ilustram o procedimento técnico para (caninos, e pré-molares e molares). obtenção da radiografia oclusal de pré-molares e mola- As Figs. 82A,B ilustra o procedimento técnico para ob- res, enquanto a Tabela 16 relaciona as estruturas tenção de uma radiografia oclusal de incisivos superiores, micas mostradas nas Figs. 87A,B. B 82. [A,B] Desenho esquemático mostrando 0 posicionamento para a execução da radiografia oclusal parcial da maxila para incisivos. OCLUSAL PARCIAL DE MAXILA PARA INCISIVOS Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Assoalho da fossa nasal Linha radiopaca que aparece em ambos os lados, passando acima dos ápices dos dentes anteriores Cortical do seio maxilar Linha radiopaca que delimita seio maxilar Espinha nasal anterior Linha radiopaca em forma de com vértice na linha média Forame incisivo Área oval entre ou acima das raízes dos incisivos centrais superiores Fossas nasais Áreas radiolúcidas, bilaterais. separadas pelo septo nasal Processo frontal da maxila Linhas radiopacas, em forma de anterior ao canal nasolacrimal maxilar Área oval radiolucida, limitada por cortical, na área de pré-molares e molares Septo nasal Faixa radiopaca entre as fossas nasais Sutura intermaxilar Linha radiolúcida limitada por linhas radiopacas, entre as raizes dos incisivos centrais Tabela 14. Estruturas anatômicas e respectivas descrições radiográficas na incidência oclusal parcial da maxila para incisivos. 147</p><p>[C] [D 83. [A-D] Radiografia oclusal parcial de maxila para incisivos [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: sutura intermaxilar (rosa), forame incisivo espinha nasal anterior (amarelo), septo nasal (azul), seio maxilar (estrela magenta) e cortical do seio maxilar (vermelho) [B] Radiografia oclusal parcial de maxila para incisivos Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: assoalho de fossa nasal (verde), fossa nasal (azul) e processo frontal da maxila (vermelho) [D] 148</p><p>08 Técnicas Intrabucais e Anatomia 84. [A,B] Desenho esquemático mostrando 0 posicionamento para a execução da radiografia oclusal parcial da maxila para caninos. OCLUSAL PARCIAL DE MAXILA PARA CANINOS Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Canal nasolacrimal Área radiolúcida oval, próxima aos molares, por palatino, posterior ao processo frontal da maxila Cortical do seio maxilar Linha radiopaca que delimita seio maxilar Extensão zigomática do Área radiolúcida localizada na parte mais distal e externa da radiografia, a lateral do último molar seio maxilar Forame incisivo Área radiolúcida oval entre ou acima das raízes dos incisivos centrais superiores Osso frontal Faixa radiopaca, em forma de localizada na porção superior da radiografia, próxima ao septo nasal Osso zigomático Área radiopaca localizada na parte mais superior e externa da radiografia, a lateral do último molar Processo frontal da maxila Linhas radiopacas em forma de "V", anterior ao canal nasolacrimal Seio maxilar Área radiolúcida oval, limitada por cortical, na parte superior aos pré-molares e molares Septo nasal Faixa radiopaca entre as fossas nasais Sutura intermaxilar Linha radiolúcida limitada por linhas radiopacas, entre as raizes dos incisivos centrais Tabela 15. Estruturas anatômicas e respectivas descrições na incidência oclusal parcial da maxila para caninos. 149</p><p>[A] (rosa), 85. processo frontal da maxila (amarelo) e cortical do selo maxilar (vermelho) Radiografia oclusal parcial da maxila para caninos [C] Reparos anatômicos evidenciados nesta [A-D] Radiografia oclusal parcial da maxila para caninos Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: maxilar (estrela verde), osso frontal (azul), canal nasolacrimal radiografia: septo nasal (verde), sutura intermaxilar (azul), forame incisivo (rosa), extensão zigomática do seio maxilar (roxo) e osso (seta vermelha) [D] 86. [A,B] Desenho esquemático mostrando 0 posicionamento para a execução da radiografia oclusal parcial em maxila para pré-molares e molares OCLUSAL PARCIAL DE MAXILA PARA PRÉ-MOLARES E MOLARES Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Canal nasolacrimal Área radiolúcida oval, vizinha ao seio maxilar e à fossa nasal Cortical do seio maxilar Linha radiopaca que limita seio maxilar no seu segmento anterior, em forma de "W" Extensão zigomática do Área fracamente radiopaca localizada na parte mais distal e externa da radiografia, ao lado do seio maxilar último molar Osso zigomático Área radiopaca localizada na parte mais distal e externa da radiografia, ao lado do último molar Seio maxilar Área oval, limitada por cortical, na parte superior aos pré-molares e molares Sobreposição do seio Área oval, limitada por cortical, na parte superior ao seio maxilar maxilar e da fossa nasal Tabela 16. Estruturas anatômicas e respectivas descrições na incidência oclusal parcial da maxila para pré-molares e 150</p><p>08 Técnicas e Anatomia Oclusal para região de túber Esta incidência objetiva mostrar a localização vestibulo-pa- latino do terceiro molar. Para obtenção da radiografia oclu- sal da região de túber, solicita-se ao paciente que sustente o receptor de imagens (centralizado na região de interesse e com o lado sensível voltada para cima) através de leve oclusal. A angulação vertical deve ser +45°, a an- pressão gulação deve palpebral externa. horizontal deve ser 135° e o ponto de ser 3 cm a posterior da comissura As Figs. 88A,B ilustram o procedimento técnico para [B obtenção da radiografia oclusal para a região de [A,B] Radiografia oclusal parcial de maxila para pré-molares e molares [A] Re- paros anatômicos evidenciados nesta radiografia: seio maxilar (triângulo ex- enquanto a Tabela 17 relaciona as estruturas anatômicas tensão zigomática do maxilar (estrela azul), canal nasolacrimal (rosa), cortical mostradas nas Figs. 89A,B. do seio maxilar (amarelo), osso zigomático (seta vermelha) e sobreposição do seio maxilar e da fossa nasal (losango vermelho) [B] 88. [A,B] Desenho esquemático mostrando 0 posicionamento para a execução da radiografia oclusal parcial da maxila para a região de OCLUSAL PARCIAL DE MAXILA PARA Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Arco zigomático Área radiopaca posterior ao osso zigomático Osso temporal Área radiopaca acima dos molares Osso zigomático Área radiopaca localizada na parte mais mesial e externa da radiografia, próximo aos molares Parede anterior do seio maxilar Linha radiopaca que delimita seio maxilar no sua porção anterior Seio maxilar Área oval, limitada por cortical, no segmento superior aos pré-molares e molares Área fracamente radiopaca imediatamente após último molar Tabela 17. Estruturas anatômicas e respectivas descrições na incidência oclusal parcial da maxila para a região de 151</p><p>[A,B] Radiografia oclusal parcial da maxila para a região de [A] Reparos anatômicos evidenciados nesta maxilar (verde) osso zigomático (azul), arco zigo- mático (rosa), osso temporal (laranja), (amarelo) e parede anterior do seio maxilar (vermelho) [B] Oclusal total inferior Oclusal parcial de mandíbula Para a obtenção da radiografia oclusal total inferior, soli- Para obtenção da radiografia oclusal parcial de cita-se ao paciente que sustente o receptor de imagens solicita-se ao paciente que sustente o receptor de imagens centralizado, com o lado sensível voltada para cima, atra- (centralizado na região de interesse e com o lado sensível vés de leve pressão oclusal. A incidência é perpendicular voltada para cima) através de leve pressão A inci- ao receptor de imagem e o ponto de incidência deve ser o dência é perpendicular ao receptor de imagem e o ponto centro do assoalho bucal. de incidência deve ser o segmento posterior da As Figs. 90A,B ilustram o procedimento técnico para As Figs. 92A,B ilustram o procedimento técnico para obtenção da radiografia oclusal total inferior, enquanto a obtenção da radiografia oclusal parcial da en- Tabela 18 relaciona as estruturas anatômicas mostradas quanto a Tabela 19 relaciona as estruturas anatômicas nas Figs. mostradas nas Figs. 93A-F 152</p><p>08 Técnicas Radiograficas Intrabucais Anatomia 90. [A,B] Desenho esquemático mostrando posicionamento para a execução da radiografia oclusal total OCLUSAL TOTAL INFERIOR Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Cortical externa do corpo da mandibula e rebordo alveolar Faixa radiopaca por vestibular dos dentes posteriores Cortical interna do corpo da mandibula Faixa radiopaca por lingual Cortical interna do rebordo alveolar Faixa radiopaca na porção mais central e posterior, região de molares Processo genianos Projeção radiopaca em forma de na face interna da sínfise Forame mentual Área oval na região de pré-molares Lingua Área fracamente radiopaca no centro do assoalho da boca Tabela 18. Estruturas anatômicas e respectivas descrições na incidência oclusal total B 91. [A-D] Radiografia oclusal total inferior [A]. Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: cortical externa do corpo da e rebordo alveolar (vermelho), cortical interna do rebordo alveolar (roxo) e cortical interna do corpo da (azul) [B] Radiografia oclu- sal total inferior Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: forame mentual (vermelho), processos genianos (rosa), cortical interna do rebordo alveo- lar (laranja), (rosa-sol) e cortical externa do corpo da mandíbula e rebordo ID alveolar (verde) 153</p><p>B 92. [A,B] Desenho mostrando posicionamento para a execução da radiografia oclusal parcial de OCLUSAL PARCIAL DE MANDÍBULA Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Base da mandibula Faixa fortemente radiopaca que é limite inferior da mandibula Faixa limitada por linhas radiopacas, ao longo da região de pré-mo- Canal mandibular e corticais lares e molares Cortical externa do corpo da mandibula e Faixa radiopaca por vestibular, junto aos molares rebordo alveolar Cortical interna do corpo da Faixa radiopaca por lingual, junto aos molares Cortical interna do rebordo alveolar Faixa radiopaca em posição central e posterior, junto aos molares Processo genianos Projeção radiopaca em forma de "V", na face interna da sínfise Forame mentual Área oval na região de pré-molares Tabela 19. Estruturas anatômicas e respectivas descrições na radiografia oclusal parcial de 154</p><p>08 Técnicas Intrabucais e Anatomia [A] [E] IF 93. [A-F] Radiografia oclusal parcial de mandíbula [A]. Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: cortical externa do rebordo alveolar e corpo mandibular (vermelho), cortical interna do rebordo alveolar (azul), basilar da (magenta), forame mentual (amarelo), canal mandibular e corticais (verde) [B] Radiografia oclusal parcial de [C] Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: cortical externa do rebordo alveolar e corpo mandibular (vermelho), cortical interna do rebordo alveolar (azul), basilar da mandi- mentual (amarelo) [D]. Radiografia oclusal parcial de mandibula Reparos anatômicos evidenciados nesta radiografia: cortical externa do rebordo alveolar e bula (verde) e forame cortical interna do da (verde) corpo mandibular cortical interna do rebordo alveolar (azul), processos genianos (magenta), forame mentual (amarelo) e corpo 155</p><p>Oclusal da região de sínfise mandibular gulação vertical deve ser -55° e o ponto de incidência deve ser a sínfise mandibular. Para obtenção da radiografia oclusal da sínfise mandibular, As Figs. 94A,B ilustram o procedimento técnico para solicita-se ao paciente que sustente o receptor de imagens obtenção da radiografia oclusal de sínfise (centralizado na região de interesse e com o lado sensível enquanto a Tabela 20 relaciona as estruturas anatômicas voltada para cima) através de leve pressão oclusal. A an- mostradas nas Figs. 95A,B. 94. [A,B] Desenho esquemático mostrando 0 passo-a-passo para a execução da radiografia oclusal de sínfise OCLUSAL DE SÍNFISE MANDIBULAR Estrutura Anatômica Descrição da Imagem Base da mandibula Faixa fortemente radiopaca que é limite inferior da mandibula Processo genianos Projeção radiopaca em forma de "V", na face interna da sínfise Foramina lingual Área oval pequena e radiolúcida na região de incisivos inferiores Faixa fortemente radiopaca, em forma de "V" invertido, imediatamente abaixo dos ápices dos Protuberância mentual incisivos inferiores Tabela 20. Estruturas anatômicas e respectivas descrições radiográficas na incidência oclusal de sínfise 95. [A,B] Radiografia oclusal da mandibular Reparos anatômicos evi- denciados nesta radiografia: foramina lin- gual (vermelho), espinhas genianas (azul), basilar da (rosa) e [B cia mentual (verde) [B] 156</p><p>08 Tecnicas Intrabucais Anatomia TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS Descrição da técnica INTRABUCAIS ESPECIAIS A técnica é baseada, como já referido, no princípio da Os exames radiográficos possuem a limitação da infor- que estabelece que quando objetos estão sobrepostos, mais mação bidimensional, o que, em determinadas situações, anterior encobre mais posterior (Figs. 96A,B). Contudo, ao compromete a acurácia do diagnóstico. A informação da se alterar a angulação horizontal para a direita (Figs. 97A,B) ou terceira dimensão é essencial, por exemplo, para localizar para a esquerda (Figs. 98A,B), o objeto mais posterior acom- um dente não irrompido. panha o movimento, enquanto o objeto mais anterior move-se Apesar de, nos dias atuais, uso da tomografia com- em sentido oposto ao do movimento do cilindro localizador. putadorizada ser uma realidade, nem sempre tal procedi- Para realização da radiografia ortorradial, filme deve mento está disponível, e muitas vezes o profissional ne- estar centralizado na região de interesse e devem ser ob- cessita de uma informação durante o procedimento, como, servadas as angulações vertical e horizontal do feixe de por exemplo, o número de condutos radiculares, no caso raios X para esta região (Fig. 99). Na imagem resultante, de tratamento endodôntico. Deste modo, o objetivo desta os objetos alinhados aparecerão sobrepostos, não sendo seção é apresentar algumas técnicas especiais que podem possível ser utilizadas na clínica de radiologia, assim como em di- Após a realização da primeira exposição, um novo fil- versas situações me será centralizado na região de interesse, a angulação vertical permanecerá inalterada e a angulação horizontal Técnica de Clark será modificada para distal (distorradial) (Fig. 100A) ou para método radiográfico que lança mão do princípio da mesial (mesiorradial) (Fig. 100B). Nas imagens resultantes, paralaxe ou do deslocamento horizontal do tubo foi pro- os objetos sobrepostos aparecerão dissociados. posto por Charles A. Clark, em 1910, para localizar obje- Assim, objetos/estruturas localizados pela face lingual/ tos sobrepostos. Clark propôs a alteração da angulação palatina acompanharão o movimento do cilindro localiza- horizontal do feixe de raios X para dissociar estruturas dor, enquanto objetos/estruturas localizados pela face ves- sobrepostas, permitindo a sua localização por vestibular tibular deslocar-se-ão no sentido oposto ao do desloca- ou lingual/palatina. mento do cilindro localizador (feixe de raios X). exemplo a seguir ilustra com clareza a aplicação clíni- Indicações ca da técnica. As Figs. 101A,B correspondem a um canino superior esquerdo não irrompido, radiografado com suas A técnica proposta por Clark está indicada para: angulações de praxe (incidência ortorradial Fig. 101A) e Localização de dentes não irrompidos e de corpos posteriormente radiografado com variação da angulação estranhos. horizontal (incidência distorradial Fig. 101B). É possível Localização de reparos anatômicos, como o forame perceber um sutil mas conclusivo deslocamento do canino incisivo e o forame mentual, diferenciando-os de pro- para distal, deslocamento este no mesmo sentido da an- cessos patológicos. gulação horizontal distorradial, o que indica que este dente Dissociação de raízes e condutos radiculares. está localizado por palatino. 157</p><p>Um outro exemplo, relevante para a prática endodôntica, A Técnica de Clark modificada estabelece que, com visto que possibilita a dissociação de raízes dentárias/canais a variação da angulação vertical, a estrutura que se pre- radiculares, está ilustrado nas Figs. 102A,B. tende avaliar movimenta-se no sentido acom- panhando ou se movendo em sentido contrário ao da mudança da angulação vertical. Vantagens da técnica: Fácil execução. uso de posicionadores radiográficos facilita a pa- dronização das imagens. D M Simples interpretação, quando pontos de referência são bem estabelecidos. Menor dose de radiação quando comparada a uma D M Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico. Desvantagens da técnica: Possibilidade de erro de interpretação. Não é tão precisa quanto a Tomografia Computadori- zada de Feixe Cônico. Técnica de Clark modificada A localização de estruturas pode ser feita também pela al- 96. [A,B] Incidência ortorradial, objetos localizados na mesma linha [A] 0 mais anterior en- teração da angulação vertical, e esta variação é conhecida cobre 0 mais posterior [B] como Técnica da Paralaxe Vertical. D M D M D M D M [A 97. [A,B] Incidência mesiorradial cilindro localizador deslocado para mesial [A] objetos 98. [A,B] Incidência distorradial cilindro localizador deslocado para distal [A] ob- dissociados [B] Notar que objeto mais profundamente situado desloca-se para mesmo jetos dissociados [B] lado do deslocamento do cilindro 158</p><p>08 Técnicas Radiograficas Intrabucais Anatomia Portanto, ao se alterar a angulação vertical para supe- rior (Figs. 103A,B) ou para inferior (Figs. 104A,B), o objeto vertical e explica como interpretar as radiografias que uti- lizam tal mais posterior acompanha o movimento, enquanto o obje- Ainda tomando por base o exemplo das Figs. 105A,B se to mais anterior move-se em sentido oposto ao do movi- compararmos a imagem da radiografia periapical com a ima- mento do cilindro localizador. gem da radiografia panorâmica (angulação vertical negativa) o exemplo clínico das Figs. 105A,B facilitam o enten- (Fig. vamos perceber que o dente 23 aparece numa po- dimento sobre o funcionamento do princípio da paralaxe sição mais baixa, o que confirma a sua localização palatina. 99. Posicionamento ortorradial para a região 100. [A,B] Posicionamento distorradial [A] e mesiorradial [B] para a região de canino inferior de canino inferior [A,B] Radiografia ortorradial mostrando a coroa do dente 23 sobreposta às dos dentes 21 e 22 [A] Radiografia distorradial mostrando menor sobreposição da coroa do [A] dente 23 em relação à raiz do dente 21 [B] [B 102. [A,B] Incidência ortorradial em que não é possível observar as três raizes do dente 17 [A] Incidência mesiorradial permitindo a clara distinção das três raízes Notar que a raiz palatina deslocou-se para mesma direção da variação da angulação horizontal [B] 159</p><p>S S S S B A 103. [A,B] Incidência com angulação vertical positiva [A]: objetos dissociados [B]. No- 104. [A,B] Incidência com angulação vertical negativa [A]: objetos dissociados [B] tar que objeto mais profundamente situado desloca-se no mesmo sentido do deslo- objeto mais profundamente situado desloca-se no mesmo sentido do deslocamento do camento do cilindro cilindro localizador 105. [A,B] Radiografia periapical do dente 23, em que se pode observar a sua coroa sobreposta aos ápices radiculares dos dentes 21 e 22 Radio- grafia oclusal para canino com angulação vertical mais elevada, em que se pode observar me- nor sobreposição do dente 23 em relação aos ápices radiculares dos dentes 21 e 22. que significa dizer [A] que dente 23 está por palatino 160</p><p>08 e Anatomia 106. Radiografia panorâmica mostrando que 0 dente 23 deslocou-se para baixo, acompanhando a angulação vertical negativa da 0 que comprova a sua localização Método do ângulo reto imagem é centralizado na região de interesse e o paciente o método do ângulo reto ou técnica da dupla incidência foi deverá mantê-lo em posição pela paciente será proposto inicialmente por Fred Miller, em 1914, para visu- solicitado a realizar uma hiperextensão do com alizar determinadas estruturas em três dimensões (altura, PSM perpendicular ao PH, para que cilindro localizador largura e profundidade). Para isto, propôs a realização de seja posicionado de modo que o feixe de radiação incida duas radiografias com incidências perpendiculares entre perpendicularmente ao receptor de imagem (Figs. 108A,B). Esta segunda radiografia, perpendicular à primeira, for- Indicações necerá informações sobre a localização vestibulo-lingual do objeto/estrutura (Fig. 109). Localização de dentes inclusos e corpos estranhos, e visu- alização de processos patológicos na região de pré-mola- Vantagens da técnica res e molares inferiores. Fácil execução. Descrição da técnica Visão tridimensional. São realizadas duas radiografias com incidências em ângu- Desvantagens da técnica lo reto. A primeira é uma radiografia periapical convencional da região de interesse, que proporcionará informações so- Dente não irrompido, localizado muito para posterior, bre a altura e largura do objeto radiografado (Figs. 107A,B). pode não ser visualizado, já que a borda anterior do A segunda é uma radiografia oclusal localizada, utilizan- ramo ascendente da é um obstáculo ao po- do-se um receptor de imagem tamanho 2. receptor de sicionamento mais posterior do receptor de imagem. 161</p><p>[A] B 107. [A,B] Receptor de imagem posicionado para realização da técnica da bissetriz da região de molares inferiores do lado esquerdo [A] Paciente posicionado para realização de radiografia periapical da região de molares inferiores do lado esquerdo [B] [A] 108. [A,B] Receptor de imagem posicionado para realização da técnica oclusal da região de molares inferiores do lado esquerdo Paciente posicionado para realização de radio- grafia oclusal da região de molares inferiores do lado esquerdo 109. Radiografia oclusal, utilizando receptor de ima- gem periapical, mostrando uma agulha fraturada loca- lizada por lingual do dente 162</p>