Sndrome_da_Hipertenso_porta

Prévia do material em texto

<p>Síndrome da Hipertensão porta 1</p><p>Síndrome da Hipertensão porta</p><p>Definição: gradiente de pressão venosa hepática  5mmHg</p><p>Aferição da pressão através de cateter com balão pela jugular ate as</p><p>veias heapticas pela cava inferior, oclui um ramo das veias e verifica</p><p>com o balão insuflado (p = a dos sinusoies) e com vazio, essa diferença</p><p>= gradiente de pressão</p><p>Na pratica se utiliza as manifestações</p><p>Varizes esofágicas:  10mmHg</p><p>Risco de ruptura das varizes: 12mmHg</p><p>Anatomia</p><p>Suprimento do fígado: Veia porta 75% V mesentérica superior  V</p><p>esplênica) e A hepática 25%</p><p>A V mesenterica inferior drena para a esplenica e a V gastrica</p><p>esquerda diretamente pra veia porta</p><p>A V umbilical → ligamento falciforme, se tiver uma hipertensão</p><p>porta muito alta ela pode voltar a ativa.</p><p>Veia porta permite o mecanismo de primeira passagem</p><p>Veia porta = entre dois sistemas de capilares venosos</p><p>Fisiopatologia</p><p>Hipertensão = aumento da resistência hepática + hiperfluxo</p><p>esplâncnico</p><p>OBS Com o aumento da pressão portal e dilatação de vasos preexistentes</p><p>ocorre a liberação de fatores antigênicos EX. VEGF que propagam a</p><p>formação de varizes</p><p>Clinica</p><p>Metabolismo hepático  Amônia NH3  Encefalopatia</p><p>Flap = asterix</p><p>Tentativa de fuga para a veia cava diante da hipertensão da porta</p><p>Síndrome da Hipertensão porta 2</p><p>Mesentérica superior → plexo retal (retal media e inferior) →</p><p>varizes anorretais</p><p>Gástrica esquerda (fundo gástrico e 1/3 distal do esôfago) → veias</p><p>ázigos → varizes esofagogástricas</p><p>Gástricos curtos → veias ázigos → varizes de fundo gástrico</p><p>Umbilical → veias abdominais → cabeça de medusa</p><p>Esplênica → baço → esplenomegalia</p><p>Sinusoides → peritônio → ascite</p><p>Etiologia</p><p>Pre hepatica</p><p>Trombose de veia porta: hipercoagulabilidade</p><p>Trombose de veia esplenica: pancreatite cronica (varizes de fundo</p><p>isolaas)</p><p>Aumento do fluxo portal Ex. esplenomegalia maciça)</p><p>Intra hepatica</p><p>Pre-sinusoidal</p><p>Esquistossomose (ovos impactam no espaço porta)</p><p>Fibrose hepatica congenita</p><p>Outros: sarcoidose, colangite biliar primaria, hiperpplasia</p><p>nodular regenrativa, doneça de wilson, carcinoma hepatocelular</p><p>Sinusoidal: Cirrose hepatica</p><p>Pos sinusoidal: Sindrome veno-oclusiva (trombose de veia</p><p>centrolobular)</p><p>Pos hepatica</p><p>Sindrome de Budd-Chiari: trombose de veia cava inferior</p><p>Obstruçao de veia cava inferior</p><p>Congestao direita cronica Cardiomiopatia restritiva, pericardite</p><p>constritiva, ICC grave) - tem turgencia jugular</p><p>Varizes esofagogástricas</p><p>Síndrome da Hipertensão porta 3</p><p>Epidemiologia</p><p>1/3 das varizes irão sangra (mortalidade 30%</p><p>60% de chance de ressangramento em 1 ano</p><p>Principal causa de morte por cirrose</p><p>Fisiopatologia: Shunt pela V gastrica esquerda e vasos curtos, diante da</p><p>HP</p><p>Fatores de risco: 3Cs</p><p>Child B/C</p><p>EDA cordões avermelhados, cherry red spots</p><p>Calibre</p><p>F1  pequeno  3mm e nao tortuosa</p><p>F2  aumentada 3 a 5mm, tortuosa e 1/3 lumen do esofago</p><p>F3  5mm, tortuosa e 1/3 lumen</p><p>Tratamento</p><p>� Estabilização hemodinâmica  IBP vasoconstritor esplanico +</p><p>profilaxia PBE</p><p>� Endoscopia EDA</p><p>a� Mecânico: ligadura elástica ou ciano acrilato se fundo gástrico</p><p>(uma massa)</p><p>� Ortreotide ou Terlipressina: vasoconstrição esplâncnica</p><p>Terlipressina 2mg, IV, lento. Depois, 1 a 2mg de 4/4h</p><p>OBS Não parou ou falta EDA? Balão de Sengstaken-blackmore 300ml</p><p>ar balão gástrico  30mmHg balão esofágico) por ate 24h devido risco</p><p>de isquemia e necrose de esôfago.</p><p>� Sangramento ativo ou Child B</p><p>TIPS  Shunt entre a veia porta e a veia hepática</p><p>Sangramento na fila de transplante</p><p>Falha na terapia endoscópica + terlipressina</p><p>Ascite refrataria</p><p>Síndrome da Hipertensão porta 4</p><p>OBS Não parou ou falta TIPS  cirurgia</p><p>A melhor? Warren (esplenorrenal distal)</p><p>Ascite refratária? Portocava calibrada</p><p>Esquistossomose? Desconexão ázigo-portal</p><p>Profilaxia de varizes</p><p>Primaria - nunca sangrou</p><p>Na EDA Varizes de médio e grande calibre F2/F3, Child B/C,</p><p>Cherry red spots</p><p>B-bloq ou ligadura elástica</p><p>Secundaria - já sangrou, mas esta estável 6 dias)</p><p>EDA mensal</p><p>Beta-bloque e ligadura elástica</p><p>Ascite</p><p>Alteração sinusoidal ou pós-sinusoidal</p><p>Epidemiologia: Principal causa de internação hospitalar em cirróticos</p><p>Etiologia: cirrose 85%</p><p>Abordagem</p><p>Paracentese (lado E, ponto de Mcburney) → celularidade + proteína</p><p>+ albumina</p><p>Avaliar o gradiente albumina soro-ascite GASA</p><p>GASA  1,1 Hipertensão porta. Transudato (pouca proteina)</p><p>Cirrose, pericardite, ICC direita, Budd-Chiari</p><p>Proteina  2,5  ascite cardíaca</p><p>GASA  1,1 doença do peritônio com aumento da</p><p>permeabilidade vascular. Exsudato (muita albumina)</p><p>Carcinomatose, TB e síndrome nefrótica (pouca prot no</p><p>soro)</p><p>Tratamento</p><p>� Restrição de sódio  2g/dia ou 88mEq/dia</p><p>Síndrome da Hipertensão porta 5</p><p>� Diuréticos - ate aqui resolve 90%</p><p>Drogas: espironolactona 100mg/dia + furosemida 40mg/dia</p><p>Objetivo: reduzir 0,5 a 1kg/dia (pesar antes do café)</p><p>� Paracentese de alivio</p><p>Volume: 5 litros  6 a 8g de albumina por 1 litro retirado (conta</p><p>tudo)</p><p>� TIPS ou transplante ou shunt de le veen (comunicação da ascite</p><p>com a jugular)</p><p>Peritonite bacteriana espontânea  PBE</p><p>O paciente cirrótico tem pouca proteína na ascite 2,5, logo,</p><p>pouca imunoglobulina → um meio livre pras bactérias devido a</p><p>translocação bacteriana</p><p>Monobacteriana</p><p>E. cole (se nefrótica, pensar em pneumococo)</p><p>Diagnostico: Paracentese com polimorfonucleares  250/mm³ +</p><p>cultura positiva</p><p>OBS se polimorfonucleares  250/mm³ trata logo</p><p>Tratamento: cefalosporina 3ª geração</p><p>ATENÇAO! Bacterascite (translocou mas ainda não tem peritonite) x</p><p>ascite neutrofilica (não tem bac mas tem infiltrado)</p><p>Profilaxia da PBE</p><p>Primaria</p><p>Aguda: cirróticos após hemorragia digestiva</p><p>Síndrome da Hipertensão porta 6</p><p>Imediato: ceftriaxone (3d)  Norfloxacino (oral) para um</p><p>total de 7 dias, quando sangramento controlado e tolerar</p><p>VO</p><p>Pq previne ressangramento</p><p>Crônico: se proteína da ascite  11,5g/dL  um desses</p><p>Creatinina  1,2 ou ureia  53,5 ou Na  130</p><p>Child-Pugh  9 pontos e BT  3</p><p>Faz norfloxacino 400mg/d por tempo indeterminado ate o</p><p>desaparecimento da ascite ou transplante</p><p>Secundaria - após 1ª PBE</p><p>Norfloxacino 400mg/dia VO por tempo indeterminado</p><p>Sindrome hepatorrenal, risco em pacientes com cirrose e ascite.</p><p>Fazer profilaxia se PBE</p><p>Síndrome hepatorrenal</p><p>Definição: desenvolvimento de injuria renal aguda em pacientes com</p><p>cirrose e ascite, nos quais outras causas de falência renal foram</p><p>excluídas.</p><p>Processo inflamatório no peritônio, sequestra sangue pro mesentério</p><p>NO  vasodilatação esplâncnica → diminui fluxo renal  IRA</p><p>Sobrevida muito baixa</p><p>Dg de exclusão, ocorre em 40% dos pcts com cirrose e ascite durante</p><p>evolução da doença</p><p>Critérios diagnósticos</p><p>Cirrose com ascite</p><p>Aumento de creatinina sérica  0,3mg/dl em 48h OU aumento</p><p>percentual de creatinina sérica  50% em relação a creatinina basal</p><p>conhecida ou presumivelmente conhecida nos últimos 7 dias.</p><p>Sem melhora com reposição volêmica com albumina 1g/kg (máximo</p><p>100g/dia) por 48h</p><p>Ausência de choque</p><p>Síndrome da Hipertensão porta 7</p><p>Ausência de tratamento com drogas nefrotóxicas</p><p>Ausência de doença renal parenquimatosa que pode ser verificada</p><p>pela ausência de proteinuria 500mg/d, hematúria 50 hemácias</p><p>por campo e alterações ultrassonográficas renais</p><p>Tratamento</p><p>� Suspender medicamentos que podem piorar função renal, como</p><p>diuréticos e beta-bloqs</p><p>� Expansão volêmica com albumina e uso de vasoconstritores</p><p>esplâncnicos (terlipressina entre 0,5 a 3mg a cada 4 ou 6 horas)</p><p>PROFILAXIA PRIMARIA NO PACIENTE COM PBE</p><p>Albumina 1,5g/kg (6h) no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia</p><p>Não exceder 100g/dose</p>