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<p>Indaial – 2021</p><p>CLÍNICA</p><p>Prof.ª Mayra Fernanda Ricci</p><p>1a Edição</p><p>BIOQUÍMICA</p><p>Copyright © UNIASSELVI 2021</p><p>Elaboração:</p><p>Prof.ª Mayra Fernanda Ricci</p><p>Revisão, Diagramação e Produção:</p><p>Equipe Desenvolvimento de Conteúdos EdTech</p><p>Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI</p><p>Ficha catalográfica elaborada pela equipe Conteúdos EdTech UNIASSELVI</p><p>Impresso por:</p><p>R491b</p><p>Ricci, Mayra Fernanda</p><p>Bioquímica clínica. / Mayra Fernanda Ricci. – Indaial:</p><p>UNIASSELVI, 2021.</p><p>184 p.; il.</p><p>ISBN 978-65-5663-480-7</p><p>ISBN Digital 978-65-5663-479-1</p><p>1. Bioquímica médica. – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da</p><p>Vinci.</p><p>CDD 612.015</p><p>Olá, acadêmico, convidamos você a ingressar na disciplina de Bioquímica Clínica. Segue</p><p>uma breve introdução sobre o conteúdo que iremos estudar nesta disciplina. Seja bem-vindo!</p><p>A Bioquímica Clínica, também amplamente conhecida na área da saúde como Química</p><p>Clínica, é uma ciência que estuda, através de parâmetros bioquímicos, as alterações metabólicas</p><p>dos fluidos corporais, como, por exemplo, o sangue e a urina. As análises dessas alterações</p><p>podem fornecer informações relevantes sobre o estado clínico do indivíduo. Os parâmetros</p><p>bioquímicos analisados servem como prevenção, diagnóstico, monitoramento, podendo</p><p>inclusive, em alguns casos, determinar o tipo de tratamento que será utilizado nas doenças.</p><p>Assim, nosso livro está divido em três unidades, a fim de facilitar a compreensão</p><p>acerca do assunto.</p><p>Na Unidade 1 será apresentada uma introdução ao laboratório de bioquímica</p><p>clínica. A unidade está dividida em quatro tópicos. O Tópico 1 mostrará a estrutura</p><p>física dos laboratórios clínicos, bem como trará informações sobre o fluxo processual</p><p>de assistência laboratorial, as principais fontes de variação laboratoriais e também</p><p>os exames mais comumente solicitados na clínica. O tópico 2 abordará os processos</p><p>que envolvem a gestão laboratorial, em destaque mostrará os erros laboratoriais e os</p><p>processos envolvidos no controle de variáveis e os princípios gerais de controle de</p><p>qualidade. O Tópico 3 irá abordar os princípios da fotometria, no qual a maioria dos</p><p>processos utilizados em bioquímica clínica envolvem a análise da absorção da luz pela</p><p>matéria para determinar a concentração de compostos presentes em solução. E por fim,</p><p>o Tópico 4, a enzimologia clínica como papel central nas reações metabólicas, utilizada</p><p>no diagnóstico e tratamento de doenças.</p><p>Na Unidade 2 será apresentada de maneira geral as funções bioquímicas dos</p><p>sistemas fisiológicos, as técnicas da prática laboratorial, bem como a interpretação do</p><p>resultado dos exames realizados. A unidade está dividida em cinco tópicos. O Tópico 1</p><p>mostrará os principais biomarcadores utilizados na clínica, a avaliação bioquímica da</p><p>urina e sua interpretação através da correlação com o sedimento urinário. O Tópico 2</p><p>abordará os mecanismos básicos que causam lesões e as principais doenças hepáticas</p><p>que dependem de diagnóstico laboratorial. O Tópico 3 abordará a avaliação laboratorial</p><p>da diabetes melito, juntamente com as causas de quadros hipoglicêmicos. O Tópico 4</p><p>indicará os procedimentos envolvidos no diagnóstico laboratorial das dislipidemias.</p><p>E por fim, o Tópico 5 irá abordar as doenças cardíacas mais comuns que normalmente</p><p>necessitam de um diagnóstico bioquímico como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e a</p><p>insuficiência cardíaca congestiva (ICC).</p><p>E a última unidade deste livro, a Unidade 3, trará tópicos especiais da Bioquímica</p><p>Clínica. O Tópico 1 mostrará a implicação clínica das alterações no equilíbrio eletrolítico dos íons</p><p>nos sistemas corporais, bem como sobre a utilização e os processos envolvidos na solicitação</p><p>do exame de gasometria arterial e venosa. No Tópico 2 serão abordadas as substâncias que</p><p>estão alteradas no metabolismo ósseo e os tipos de exames realizados na prática clínica. E,</p><p>por fim, o Tópico 3 trará conhecimento sobre os biomarcadores tumorais e sua utilização no</p><p>diagnóstico, prognóstico, acompanhamento e monitorização de pacientes com câncer.</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Acadêmico! É importante que você também busque suporte através da leitura de</p><p>outras literaturas disponíveis. As leituras complementares disponíveis no corpo do livro</p><p>também são bons recursos e têm como objetivo ampliar seu aprendizado sobre o assunto.</p><p>Desejamos que tenha uma ótima leitura.</p><p>Bons estudos!</p><p>Profª Mayra Fernanda Ricci</p><p>Olá, acadêmico! Para melhorar a qualidade dos materiais ofertados a</p><p>você – e dinamizar, ainda mais, os seus estudos –, a UNIASSELVI disponibiliza materiais</p><p>que possuem o código QR Code, um código que permite que você acesse um conteúdo</p><p>interativo relacionado ao tema que está estudando. Para utilizar essa ferramenta, acesse</p><p>as lojas de aplicativos e baixe um leitor de QR Code. Depois, é só aproveitar essa facilidade</p><p>para aprimorar os seus estudos.</p><p>GIO</p><p>QR CODE</p><p>Você lembra dos UNIs?</p><p>Os UNIs eram blocos com informações adicionais – muitas</p><p>vezes essenciais para o seu entendimento acadêmico</p><p>como um todo. Agora, você conhecerá a GIO, que ajudará</p><p>você a entender melhor o que são essas informações</p><p>adicionais e por que poderá se beneficiar ao fazer a leitura</p><p>dessas informações durante o estudo do livro. Ela trará</p><p>informações adicionais e outras fontes de conhecimento que</p><p>complementam o assunto estudado em questão.</p><p>Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os</p><p>acadêmicos desde 2005, é o material-base da disciplina. A partir</p><p>de 2021, além de nossos livros estarem com um novo visual</p><p>– com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a</p><p>leitura –, prepare-se para uma jornada também digital, em que</p><p>você pode acompanhar os recursos adicionais disponibilizados</p><p>através dos QR Codes ao longo deste livro. O conteúdo</p><p>continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada</p><p>com uma nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo</p><p>o espaço da página – o que também contribui para diminuir</p><p>a extração de árvores para produção de folhas de papel, por</p><p>exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto</p><p>de ações sobre o meio ambiente, apresenta também este</p><p>livro no formato digital. Portanto, acadêmico, agora você tem a</p><p>possibilidade de estudar com versatilidade nas telas do celular,</p><p>tablet ou computador.</p><p>Junto à chegada da GIO, preparamos também um novo</p><p>layout. Diante disso, você verá frequentemente o novo visual</p><p>adquirido. Todos esses ajustes foram pensados a partir de</p><p>relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os</p><p>materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade,</p><p>possa continuar os seus estudos com um material atualizado</p><p>e de qualidade.</p><p>ENADE</p><p>LEMBRETE</p><p>Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma</p><p>disciplina e com ela um novo conhecimento.</p><p>Com o objetivo de enriquecer seu conheci-</p><p>mento, construímos, além do livro que está em</p><p>suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem,</p><p>por meio dela você terá contato com o vídeo</p><p>da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementa-</p><p>res, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de</p><p>auxiliar seu crescimento.</p><p>Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que</p><p>preparamos para seu estudo.</p><p>Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!</p><p>Acadêmico, você sabe o que é o ENADE? O Enade é um</p><p>dos meios avaliativos dos cursos superiores no sistema federal de</p><p>educação superior. Todos os estudantes estão habilitados a participar</p><p>do ENADE (ingressantes e concluintes das áreas e cursos a serem</p><p>avaliados). Diante disso, preparamos um conteúdo simples e objetivo</p><p>para complementar a sua compreensão acerca do ENADE. Confira,</p><p>acessando o QR Code a seguir. Boa leitura!</p><p>SUMÁRIO</p><p>UNIDADE 1 - INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA CLÍNICA ........................................................... 1</p><p>TÓPICO 1 - LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA ..........................................................3</p><p>1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................3</p><p>2 A INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS</p><p>níveis de controle. Algumas regras de controle alternativas</p><p>são mais apropriadas quando três materiais de controle são analisados, o que é comum</p><p>para aplicações em hematologia, coagulação e imunoensaios (WESTGARD, 2002).</p><p>Acadêmico a Figura 9, a seguir, mostra as cinco regras de controle de qualidade</p><p>em um fluxo de aprovação ou não de uma corrida analítica. Em seguida abordaremos</p><p>cada uma das cinco regras e suas características básicas.</p><p>FIGURA 9 – ORGANOGRAMA DAS REGRAS MÚLTIPLAS DE WESTGARD</p><p>FONTE: Westgard (2002, s.p.)</p><p>As regras individuais serão definidas a seguir.</p><p>Na Figura 10 A, a regra 1:3s refere-se a uma regra de controle que é comumente</p><p>utilizada com um gráfico de Levey-Jennings quando os limites de controle calculados</p><p>são x ± 3DP. A corrida é rejeitada quando uma única medição de controle excede um dos</p><p>limites. Sensível principalmente a erros aleatórios ou randômicos.</p><p>28</p><p>Na figura 10 B, a regra 1:2s refere-se a uma regra de controle que é comumente</p><p>utilizada com um gráfico de Levey-Jennings quando os limites de controle calculados</p><p>são x ± 2DP. No procedimento original de Regras Múltiplas de Westgard, esta regra é</p><p>utilizada como uma regra de alerta para acionar uma inspeção cuidadosa dos dados de</p><p>controle por meio das seguintes regras de rejeição:</p><p>• 2:2s - Rejeita-se quando 2 medições de controle consecutivas excederem o mesmo</p><p>limite de controle x + 2DP ou x - 2DP, sensível ao erro sistemático (Figura 10 C).</p><p>• R:4s - Rejeita-se quando 1 medição de controle exceder o limite de controle x + 2DP e a</p><p>outra x - 2DP, em uma mesma corrida, sensível a erro aleatório (Figura 10 D).</p><p>• 4:1s - Rejeita-se quando 4 medições de controle consecutivas excederem o mesmo</p><p>limite x ± 1DP, sensível ao erro sistemático (Figura 10 E).</p><p>• 10x - Rejeita-se quando 10 medições de controle consecutivas estiverem no mesmo</p><p>lado em relação à média, sensível a erros sistemáticos (Figura 10 F).</p><p>FIGURA 11 – IDENTIFICAÇÃO DOS TIPOS DE REGRAS DE ACORDO COM WESTGARD</p><p>FONTE: Westgard (2002, s. p.)</p><p>Existem situações em que três materiais de controle diferentes podem</p><p>ser analisados, neste caso algumas outras regras são mais apropriadas e de fácil</p><p>aplicabilidade. São elas:</p><p>• 2 de 3:2s - Rejeita-se quando 2 de 3 medições de controle excederem o mesmo</p><p>limite x ± 2DP (Figura 11 A).</p><p>• 3:1s - Rejeita-se quando 3 medições de controle consecutivas excederem o mesmo</p><p>limite x ± 1DP (Figura 11 B).</p><p>29</p><p>• 6x - Rejeita-se quando 6 medições de controle consecutivas estiverem no mesmo</p><p>lado em relação à média (Figura 11 C).</p><p>Algumas vezes, caro acadêmico, poderá ocorrer modificações desta última regra</p><p>(3:1s) para incluir um número maior de medições de controle que ainda comportem três</p><p>níveis, sendo ela:</p><p>• 9x - Rejeita-se quando 9 medições de controle consecutivas estiverem no mesmo</p><p>lado em relação à média (Figura 11 D).</p><p>FIGURA 10 – IDENTIFICAÇÃO DOS TIPOS DE REGRAS DE ACORDO COM WESTGARD</p><p>FONTE: Westgard (2002, s.p.)</p><p>Os procedimentos de regras múltiplas são claramente mais complicados do que</p><p>procedimentos de regras únicas, o que é uma desvantagem. Entretanto, frequentemente</p><p>oferecem melhores desempenhos do que os procedimentos de regras únicas 1:2s e 1:3s.</p><p>Há um problema de “falso alarme” com a regra 1:2s, assim como o gráfico de Levey-</p><p>Jennings com limites de controle 2DP.</p><p>30</p><p>Acadêmico, acesse a videoaula a seguir, que explica também as regras</p><p>de Wesgard. Disponível em: https://bit.ly/3BlUwXM.</p><p>DICAS</p><p>As vantagens dos Procedimentos de Regras Múltiplas são que o número de</p><p>falsas rejeições pode ser mantido baixo, enquanto ao mesmo tempo mantém-se uma</p><p>alta identificação de erros. Isto é feito selecionando-se regras individuais que tenham</p><p>níveis de falsas rejeições muito baixos, que utilizadas em conjunto aumenta a capacidade</p><p>de identificação de erros. É como realizar dois testes funcionais do fígado e diagnosticar</p><p>um problema se um deles der positivo. Um Procedimento de Regra Múltipla utiliza dois</p><p>ou mais testes estatísticos (regras de controle) para avaliar os resultados do controle</p><p>de qualidade e então rejeitar uma corrida se qualquer um destes testes estatísticos for</p><p>positivo (WESTGARD, 2002).</p><p>5 CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE</p><p>Todos os procedimentos de controle descritos anteriormente têm focado no</p><p>acompanhamento por um único laboratório. Estes procedimentos constituem o que</p><p>é muitas vezes chamado de QC interno, para distingui-los dos procedimentos usados</p><p>para comparar o desempenho de diferentes laboratórios, este último conhecido como</p><p>QA externa. Os dois procedimentos são complementares: QC interno é necessário para</p><p>o acompanhamento diário da precisão e acurácia do método analítico, e QA externo é</p><p>importante para a manutenção da precisão de longo prazo de métodos analíticos.</p><p>Existem vários programas de controle de qualidade externos disponíveis para o</p><p>laboratório clínico. O funcionamento básico destes programas envolve a participação de</p><p>laboratórios, onde serão analisadas o mesmo lote de material de controle, geralmente</p><p>diariamente como parte das atividades internas de QC. Em seguida, os resultados serão então</p><p>organizados em tabelas e enviados para o grupo patrocinador para análise desses resultados.</p><p>Os relatórios resumidos de síntese são preparados pelo patrocinador daquele programa e</p><p>distribuídos a todos os laboratórios participantes.</p><p>São mais comumente utilizados em controle externo de qualidade os seguintes</p><p>programas:</p><p>• Teste de proficiência</p><p>• Processo Seis Sigma</p><p>ISSO 9000 (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>31</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• A avaliação da qualidade é um processo de qualidade no qual o laboratório está</p><p>primariamente relacionado com medições mais amplas e monitoramentos de</p><p>desempenho do laboratório, tais como tempo de resposta e utilidade do teste.</p><p>• O controle de qualidade é um processo de qualidade de laboratório que envolve análi-</p><p>se estatística de procedimentos de controle interno através da utilização de materiais</p><p>controle para avaliação do desempenho do método e de procedimentos de checa-</p><p>gem não estatísticos, tais como estudos de linearidade e checagem de reagentes.</p><p>• O controle das variáveis pré-analíticas e analíticas dentro de uma rotina laboratorial</p><p>é importante para a gestão de qualidade.</p><p>• Gráfico de controle de Levey-Jennings mostra uma visualização gráfica dos valores</p><p>controle observados plotados contra uma faixa aceitável de valores, indicados no</p><p>gráfico por linhas para os limites de valores superiores e inferiores, comumente</p><p>indicados como o valor controle médio mais ou menos três desvios padrão.</p><p>• Regras múltiplas de Westgard são séries de regras de controle utilizadas para</p><p>interpretar dados de controle de qualidade.</p><p>• Quando os pontos de gráficos controle estão dentro dos limites de controle, essa</p><p>ocorrência geralmente é interpretada pela média com que o método está sendo</p><p>desempenhado apropriadamente.</p><p>32</p><p>1 O teste multirregras de Westgard para controle de qualidade foi designado para</p><p>interpretar controle de resultados e para auxiliar na localização de erros em métodos</p><p>analíticos. O multirregras como 1:2s indica que:</p><p>a) ( ) Um valor de controle tem ultrapassado ±2 s da média.</p><p>b) ( ) Dois valores de controle têm ultrapassado ±2 s da média.</p><p>c) ( ) Dois valores de controle consecutivos têm ultrapassado ±1 s da média.</p><p>d) ( ) A diferença numérica entre dois valores de controle ultrapassou 1 s.</p><p>2 As multirregras de Westgard R4s mostram que um valor de controle tem ultrapassado</p><p>a média +2 s e outro tem ultrapassado a media −2 s. Esta norma controle é sensível a</p><p>qual tipo de erro analítico?</p><p>a) ( ) Erro sistemático.</p><p>b) ( ) Erro analítico.</p><p>c) ( ) Erro de imprecisão.</p><p>d) ( ) Erro aleatório.</p><p>3 A escolha incorreta de uma rolha colorida para tubo de coleta de sangue, para a</p><p>obtenção de um espécime de sangue, é referida como variável ____________.</p><p>a) ( ) Estatística.</p><p>b) ( ) Pré-analítica.</p><p>c) ( ) Analítica.</p><p>d) ( ) Controlada.</p><p>4 A conformidade a exigências</p><p>dos usuários do laboratório (médicos, pacientes etc.) é</p><p>a definição de:</p><p>a) ( ) Método de qualidade total.</p><p>b) ( ) Multirregras.</p><p>c) ( ) Custo.</p><p>d) ( ) Qualidade.</p><p>5 Cite exemplos de custos de conformidade e custos de não conformidade para as</p><p>exigências do consumidor.</p><p>6 Defina o que é o gráfico controle de Levey-Jennings.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>33</p><p>TÓPICO 3 -</p><p>FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A análise da absorção da luz pela matéria é a forma mais usual de determinar a con-</p><p>centração de compostos presentes em solução. A maioria dos métodos utilizados em bioquí-</p><p>mica clínica envolve a determinação espectrofotométrica de compostos corados (cromóforo)</p><p>obtidos pela reação entre o composto a ser analisado e o reagente (cromogênico), dando ori-</p><p>gem então a um produto colorido. Os métodos que são baseados nestes princípios são deno-</p><p>minados métodos colorimétricos, sendo geralmente sensíveis e bem específicos. A utilização</p><p>de compostos coloridos exibe uma grande vantagem, pois estes compostos absorvem luz</p><p>visível (região visível do espectro eletromagnético) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico! A espectrofotometria, que significa medida de absorção ou</p><p>transmissão de luz, é uma valiosa técnica amplamente utilizada em laboratórios da área</p><p>básica e também das análises clínicas. Pela espectrofotometria podemos identificar</p><p>componentes desconhecidos de uma solução através de seus espectros ultravioleta, visível</p><p>ou infravermelho (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). No Tópico 3, abordaremos os conceitos</p><p>básicos de espectrofotometria, seus fundamentos e aplicações.</p><p>UNIDADE 1</p><p>2 CONCEITOS BÁSICOS</p><p>A energia transmitida por ondas eletromagnéticas é caracterizada pela sua</p><p>frequência e pelo seu comprimento de onda. O termo comprimento de onda descreve</p><p>uma posição no espectro. A radiação eletromagnética inclui energia radiante que se</p><p>estende de raios cósmicos, com comprimentos de onda tão curtos quanto 10−9 nm, até</p><p>ondas de rádio mais longas que 1.000 km. Acadêmico! Vamos utilizar o termo luz nesta</p><p>unidade como a descrição da energia radiante do ultravioleta até as porções de luz visível</p><p>do espectro (290 a 750 nm) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Além de possuir características de comprimento de onda, a luz comporta-</p><p>se como se possuísse pacotes discretos de energia chamados fótons, cuja energia é</p><p>inversamente proporcional ao comprimento de onda. Por exemplo, a radiação ultravioleta</p><p>(UV) a 200 nm possui energia maior do que a radiação infravermelha (IR) a 750 nm</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>No quadro a seguir visualizaremos as características de cor dos espectros</p><p>ultravioleta, visível e infravermelho curto.</p><p>34</p><p>QUADRO 4 – CORES DOS ESPECTROS ULTRAVIOLETA, VISÍVEL E INFRAVERMELHO CURTO</p><p>Infravermelho</p><p>Médio</p><p>Nome da Região</p><p>Observado (Devido à natureza</p><p>subjetiva da cor, os intervalos de</p><p>comprimento de onda mostrados são</p><p>apenas aproximações).</p><p><380 Ultravioleta Invisível</p><p>380-440 Visível Violeta</p><p>440-500 Visível Azul</p><p>500-580 Visível Verde</p><p>580-600 Visível Amarelo</p><p>600-620 Visível Laranja</p><p>620-750 Visível Vermelho</p><p>750-2500 Infravermelho próximo Não visível</p><p>2500-15,000 Infravermelho médio Não visível</p><p>15,000-1,000,000 Infravermelho distante Não visível</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>2.1 TRANSMITÂNCIA E ABSORBÂNCIA</p><p>Acadêmico! Vamos mostrar agora como será a absorção de luz por uma solução e</p><p>como será sua transmissão. Quando temos uma solução e um feixe de luz monocromática</p><p>atravessa essa solução, que exibe moléculas absorventes, parte da luz é absorvida pela</p><p>solução e o restante é transmitido. A absorção dessa luz depende da concentração das</p><p>moléculas absorventes e da espessura da solução, isso é o que chamamos de caminho</p><p>óptico (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Caro acadêmico! A natureza de uma cor é indicada quando a intensidade da</p><p>cor de uma solução é proporcional à concentração das moléculas absorventes de luz.</p><p>Uma solução mais concentrada absorve mais luz. Mas, não podemos deixar de destacar</p><p>que a cor da solução será sempre determinada pela cor da luz que será transmitida</p><p>(COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Vejamos os exemplos a seguir que mostram como a luz é absorvida (Figura 12</p><p>A) e o motivo pelo qual as soluções são coloridas (Figura 12 B).</p><p>35</p><p>FIGURA 12 – ABSORÇÃO DA LUZ E NATUREZA DAS CORES</p><p>FONTE: Adaptado De Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009)</p><p>Quando observamos uma solução de coloração branca isto nos mostra que a</p><p>solução transmite todas as cores. Caso a cor da solução seja preta, isto indica que houve</p><p>absorção de todas as cores. No exemplo da imagem acima, nós temos uma solução que</p><p>se apresenta com uma coloração verde (Figura 12 B), então podemos concluir que houve</p><p>a absorção da luz vermelha e a transmissão da luz amarela mais a luz azul, resultando na</p><p>luz verde, sendo denominada de luz complementar, ou luz observada (Quadro 4).</p><p>2.1.1 Absorção de luz pela matéria e escolha do melhor</p><p>comprimento de onda</p><p>A luz é uma forma de radiação eletromagnética que possui características de</p><p>onda e de partícula (fóton). O movimento ondulatório é caracterizado pelo comprimento</p><p>de onda (λ), o qual corresponde à distância linear entre duas cristas, medindo em</p><p>nanômetros (nm), que corresponde a 10-9 m.</p><p>O conteúdo energético da luz é inversamente proporcional ao comprimento de</p><p>onda, de tal forma que a luz violeta de λ = 380 nm é mais energética que a luz vermelha</p><p>de λ = 700 nm. A luz é constituída de partículas energéticas denominadas fótons, em</p><p>que o conteúdo energético está intimamente relacionado com o comprimento de onda.</p><p>A absorção de luz pela matéria envolve a incorporação da energia contida no</p><p>fóton à estrutura das moléculas absorventes. Quando isso acontece, as moléculas</p><p>absorventes passam do estado fundamental (estado energético baixo) para o estado</p><p>36</p><p>excitado (estado energético alto), mas essa duração é breve, a duração do estado</p><p>excitado é de 10-8 segundos. Geralmente, o retorno ao estado baixo libera energia em</p><p>forma de calor (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Para que a absorção aconteça é necessário que o conteúdo energético do fóton</p><p>seja igual à quantidade de energia necessária para que a molécula de átomo passa</p><p>do estado fundamental para o excitado. Se o conteúdo energético do fóton for maior</p><p>ou menor do que a quantidade de energia necessária, o fenômeno de absorção não</p><p>acontece. Portanto, deve-se utilizar feixes de luz monocromáticas de onda adequada</p><p>com capacidade de excitar o composto estudado pelos métodos de dosagem</p><p>colorimétrica (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>2.2 LEI DE LAMBERT-BEER</p><p>As leis de Lambert-Beer são o fundamento da espectrofotometria. É o processo</p><p>no qual a quantidade de luz absorvida ou transmitida por uma determinada solução</p><p>depende da concentração do soluto e da espessura da solução. A lei de Lambert-Beer</p><p>pode ser expressa matematicamente pela relação:</p><p>Onde:</p><p>T = Transmitância</p><p>e = Exponencial</p><p>α = Constante</p><p>l = Espessura da solução</p><p>c = concentração da solução (cor)</p><p>Convertendo a equação para forma logarítmica:</p><p>T= e-α x l x c</p><p>-ln T= α x l x c</p><p>Utilizando-se logaritmo na base 10, o coeficiente de absorção é convertido no</p><p>coeficiente de extinção K-.</p><p>assim: -log T = K x l x c</p><p>em que: K = α/2.303.</p><p>As determinações das concentrações de compostos, o “l” (caminho óptico), são</p><p>mantidas constantes e têm grande importância para os bioquímicos, portanto:</p><p>-log T = K’ x c</p><p>em que: K’ = K x l</p><p>37</p><p>O -log (I/I0) foi denominado densidade óptica (DO) ou absorbância (A). Portanto,</p><p>A= K’ x c.</p><p>A relação entre A e a concentração da solução é linear crescente, conforme</p><p>mostrado na Figura 12.</p><p>FIGURA 13 – CURVA DE ABSORBÂNCIA VERSUS CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE (μmol/mL)</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3dDBh1E>. Acesso em: 10 dez. 2020.</p><p>Comparando com a equação da reta tem-se: y = a . x + b; A = K' . c + 0,02.</p><p>A Lei de Lambert-Beer também pode ser expressa pela fórmula:</p><p>A = abc</p><p>Onde:</p><p>A – absorbância;</p><p>a – absortividade;</p><p>b – percurso ótico;</p><p>c – concentração.</p><p>2.2.1 Desvios</p><p>da Lei de Lambert-Beer</p><p>Nem todas as reações colorimétricas seguem a lei de Lambert-Beer, sendo esta</p><p>válida para as condições em que:</p><p>• A radiação incidente sobre a substância de interesse seja monocromática.</p><p>• A absorção do solvente seja insignificante, comparada à absorbância do soluto.</p><p>• A concentração do soluto esteja dentro de certos limites.</p><p>• Um interferente óptico não esteja presente.</p><p>• Não ocorra reação química entre a molécula de interesse e outra molécula de soluto</p><p>ou solvente (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>38</p><p>2.3 ESPECTROFOTÔMETRO</p><p>O espectrofotômetro é um equipamento utilizado para determinar valores de</p><p>transmitância (luz transmitida) e absorbância (luz absorvida) de uma solução em um ou</p><p>mais comprimentos de onda.</p><p>2.3.1 Componentes do espectrofotômetro</p><p>Acadêmico, no espectrofotômetro temos alguns componentes que são comuns</p><p>neste equipamento. A luz, normalmente fornecida por uma lâmpada, é fracionada</p><p>pelo prisma (monocromador) nos comprimentos de onda que a compõem (luzes</p><p>monocromáticas). O comprimento de onda selecionado é dirigido para a solução contida</p><p>em um recipiente transparente (cubeta). Parte da luz é absorvida e parte é transmitida.</p><p>A redução da intensidade luminosa é medida por um detector, sendo uma célula</p><p>fotoelétrica, pois o sinal elétrico de saída do detector depende da intensidade da luz</p><p>que incidiu sobre ele. O sinal elétrico – amplificado e visualizado em números puros (veja</p><p>Figura 14) – lido com uma absorbância e é proporcional à concentração da substância</p><p>absorvente existente na cubeta (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>FIGURA 14 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO FUNCIONAMENTO DE UM</p><p>ESPECTROFOTÔMETRO</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3n9sE1Q>. Acesso em: 10 nov. 2020.</p><p>39</p><p>Nas abordagens relacionadas ao espectro ou curva de absorção COMPRI-</p><p>NARDY; STELLA; OLIVEIRA (2009, s.p.) afirmam que:</p><p>Quando uma solução de um dado composto é submetida a leituras</p><p>de absorbância ao longo de uma faixa de comprimentos de onda</p><p>eletromagnética, passamos a ter informações referentes à capacidade</p><p>do composto em absorver luz. A representação gráfica dos valores de</p><p>comprimento de onda (λ) versus absorbância é denominada espectro</p><p>de absorção. Como a interação da luz com a matéria de caracterização</p><p>depende da estrutura química de compostos, o espectro de absorção é</p><p>forma de caracterização que permite verificar qual a faixa de comprimento</p><p>de onda em que um dado composto apresenta sua maior afinidade de</p><p>absorção. Embora dois ou mais compostos possam absorver luz dentro da</p><p>mesma faixa de comprimento de onda, isso não invalida a especificidade</p><p>do método, pois, normalmente esta não reside no espectro de absorção.</p><p>Contudo, a sensibilidade do método depende da escolha do melhor</p><p>comprimento de onda eletromagnética para leituras espectrofotométricas,</p><p>pois só assim pode-se detectar o composto em baixas concentrações.</p><p>3 CURVA-PADRÃO, CURVA DE CALIBRAÇÃO OU CURVA</p><p>DE REFERÊNCIA</p><p>A curva-padrão corresponde à relação gráfica entre valores de absorbância (A) e os</p><p>de concentração. Com base na análise gráfica é possível verificar a linearidade da reação e</p><p>calcular um fator de conversão de valores de absorbância em concentração.</p><p>Acadêmico! Através de um exemplo prático, mostrado no Quadro 5, podemos</p><p>visualizar como ocorre a construção de uma curva de absorção para a antipirilquinonimina,</p><p>um pigmento vermelho formado na reação de oxidação da glicose pelo método da glicose</p><p>oxidase (GOD-ANA). É uma substância frequentemente utilizada em laboratórios de análises</p><p>clínicas para determinar a concentração de glicose no sangue. Como a quantidade desse</p><p>composto durante a reação é diretamente proporcional à quantidade de glicose, ao determinar</p><p>a concentração do pigmento, estaremos determinando a concentração de glicose.</p><p>Incialmente, verificamos no espectrofotômetro a absorbância (A) das soluções</p><p>cujas concentrações sejam conhecidas, por exemplo:</p><p>QUADRO 5 – ABSORBÂNCIA DAS SOLUÇÕES</p><p>Tubos Solução X (mg/dl) A</p><p>1 0,1 0,15</p><p>2 0,2 0,30</p><p>3 0,3 0,46</p><p>4 0,4 0,60</p><p>5 0,5 0,75</p><p>6 ? 0,27</p><p>FONTE: A autora</p><p>40</p><p>Através dos resultados obtidos confecciona-se a curva (Figura 15) para os</p><p>seguintes dados:</p><p>FIGURA 15 – DADOS DA CURVA PARA ANTIPIRILQUINONIMINA</p><p>FONTE: Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009, s.p.)</p><p>Se tivermos uma solução b (tubo 6) de concentração desconhecida,</p><p>verificando-se no espectrofotômetro sua absorbância, temos condições de calcular a</p><p>sua concentração por meio do gráfico.</p><p>Para tanto, calcula-se a inclinação da reta para obtermos o valor de K:</p><p>Em que:</p><p>Inclinação = K</p><p>Inclinação = tg α</p><p>Inclinação = Cateto oposto/Cateto adjacente</p><p>K = 1,5</p><p>Portanto, A = 1,5 x, sendo a solução do tubo 6 de concentração desconhecida,</p><p>mas sua absorbância é de 0,27, temos que:</p><p>0,27 = 1,5 x C = 0,18 mg/dl</p><p>(COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Podemos também, acadêmico, gerar um gráfico de uma curva-padrão através</p><p>dos dados de concentração e absorbância (Quadro 5). Vejamos a construção do gráfico</p><p>na figura a seguir (Figura 16).</p><p>41</p><p>FIGURA 16 – CURVA-PADRÃO PARA ANTIPIRILQUINONIMINA</p><p>FONTE: A autora (2021)</p><p>O gráfico mostra que para uma concentração de 0,1, observada no primeiro</p><p>ponto, temos uma absorbância de 0,15 como dito no Quadro 5 e assim para o restante</p><p>dos valores. Vejamos que o gráfico mostra uma relação diretamente proporcional</p><p>entre a concentração e a absorbância, ou seja, quanto maior a concentração maior a</p><p>absorbância. Este exemplo mostra que esses dados são lineares, pois há uma relação</p><p>diretamente proporcional entre o eixo x e o y, portanto expressar essa linearidade através</p><p>de uma equação de 1º grau (que é uma equação que determina uma reta), indicada na</p><p>equação de 1,5x + 0,002. Também podemos observar o valor de R2 e de 0,99, onde o</p><p>aceitável para a análise é de 0,95 a 1, valores nesta faixa de R2 indicam que os dados</p><p>estão confiáveis, caso o valor for menor que 0,95, é necessário que os testes sejam</p><p>refeitos (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Caro acadêmico! Acesse também a videoaula de Espectrofotometria –</p><p>Elaboração de Curva Padrão disponível em: https://bit.ly/3IffWZ3.</p><p>DICAS</p><p>42</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• A medição da intensidade luminosa da luz ou da quantidade de luz luminosa que</p><p>atinge uma superfície a partir de uma fonte luminosa é chamada de fotometria. A</p><p>espectrofotometria é a medição da intensidade da luz em comprimentos de onda</p><p>selecionados.</p><p>• A absorbância (A) é caracterizada pela quantidade de luz absorvida à medida que a</p><p>luz incidente passa por uma amostra, que é equivalente a log (1/T), ou −log (T), onde</p><p>T é a transmitância.</p><p>• O comprimento de onda é caracterizado pela radiação eletromagnética, é a distância</p><p>entre duas cristas de onda, medida em nanômetros.</p><p>• A lei de Lambert-Beer é uma equação matemática que afirma que a concentração</p><p>de uma substância é diretamente proporcional à quantidade de luz absorvida ou</p><p>é inversamente proporcional ao logaritmo da luz transmitida; matematicamente</p><p>expressa como A = A/bc.</p><p>• A quimiluminescência é a emissão de luz quando um elétron retorna de um nível de</p><p>energia excitado ou mais alto para um nível de energia inferior, quando o evento de</p><p>excitação é causado por uma reação química, e não por foto-iluminação; o evento de</p><p>excitação é causado pela oxidação de um composto orgânico.</p><p>• Transmitância é caracterizada pela intensidade de um feixe de luz transmitida,</p><p>dividida pela intensidade de um feixe de luz incidente passado por uma célula</p><p>quadrada contendo uma solução de um composto que absorve luz a um</p><p>comprimento de onda específico, definida como T = I/I0; quando comparada a uma</p><p>célula de referência, a luz transmitida é dividida pela luz incidente (T = I/i). Uma</p><p>célula de referência é usada para definir um valor arbitrário de 100, que corresponde</p><p>à transmitância 100%.</p><p>• A turbidimetria é a detecção e medição de uma redução na intensidade de um feixe</p><p>incidente de luz, à medida que ele passa por uma solução de partículas.</p><p>43</p><p>1 Quais unidades de medida são tradicionalmente aplicadas para medir comprimentos</p><p>de onda no espectro eletromagnético?</p><p>a) ( ) Milímetros (mm).</p><p>b) ( ) Nanômetros (nm).</p><p>c) ( ) Centímetros (cm).</p><p>d) ( ) Micrômetros (μm).</p><p>2 A oxidação de um composto orgânico com emissão resultante de luz é conhecida</p><p>como:</p><p>a) ( ) Nefelometria.</p><p>b) ( ) Turbidimetria.</p><p>c) ( ) Quimiluminescência.</p><p>d) ( ) Fluorescência.</p><p>3 A expressão da relação entre a concentração de uma substância em solução e a</p><p>absorbância de luz por essa substância é chamada de lei de Beer. Essa relação é</p><p>expressa pela fórmula:</p><p>a) ( ) A = abc.</p><p>b) ( ) log (1/T).</p><p>c) ( ) I0/I x 100.</p><p>d) ( ) C= abc.</p><p>4 Qual é a importância da determinação do espectro de absorção?</p><p>5 Quais as condições que permitem que a lei de Lambert-Beer seja válida para as</p><p>reações colorimétricas?</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>44</p><p>45</p><p>TÓPICO 4 -</p><p>ENZIMOLOGIA CLÍNICA</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>As enzimas são proteínas que possuem atividade catalítica, portanto, possuem todas</p><p>as características das proteínas. São chamadas de catalisadores biológicos, pois aceleram</p><p>em média 109 a 1012 vezes a velocidade de reações químicas que ocorrem em nosso corpo.</p><p>Transformam de 100 a 1000 moléculas de substrato em produto por minuto de reação sem,</p><p>no entanto, participar dela como reagente ou produto.</p><p>Praticamente todas as reações que caracterizam o metabolismo celular são</p><p>catalisadas por enzimas, que atuam em concentrações muito baixas e estão quase</p><p>sempre dentro da célula, e compartimentalizadas.</p><p>A enzimologia clínica é a aplicação da ciência das enzimas no diagnóstico e no</p><p>tratamento de doenças. Em medicina, um biomarcador é um composto biológico que é</p><p>utilizado como indicador de um estado particular da doença ou algum outro estado fisiológico</p><p>de um organismo. Desse modo, as enzimas são marcadores clínicos originais. Os princípios</p><p>de enzimologia clínica serão apresentados e discutidos neste tópico, com informações</p><p>sobre como as enzimas são medidas e como elas são utilizadas como reagentes analíticos</p><p>em diversos tipos de análise de velocidade.</p><p>Acadêmico! No Tópico 4, nós abordaremos os conceitos básicos de cinética</p><p>enzimática e enzimologia analítica.</p><p>UNIDADE 1</p><p>2 CINÉTICA ENZIMÁTICA</p><p>Incialmente, caro acadêmico, precisamos compreender que as enzimas atuam</p><p>por meio da formação de um complexo enzima/substrato (ES), em que uma molécula</p><p>de substrato é ligada ao centro ativo da molécula de enzima, constituído por resíduos de</p><p>aminoácidos, o processo de ligação ocorre quando o substrato se liga através de cadeias</p><p>laterais aos resíduos de aminoácidos para ocorrer a transformação química e a formação do</p><p>produto, com a energia necessária para esta transformação fornecida pela energia livre da</p><p>ligação entre S e E. Portanto, a ativação ocorre sem a adição de energia externa, de modo</p><p>que a barreira de energia para a reação seja reduzida e a transformação dos produtos seja</p><p>acelerada (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>O complexo ES se desfaz gerando os produtos de reação (P) e a enzima livre (E):</p><p>E + S ↔ ES → P + E</p><p>46</p><p>Em teoria todas as reações catalisadas por enzimas são reversíveis. Na prática, no</p><p>entanto, a reação é usualmente mais rápida em uma direção do que na outra, de modo que um</p><p>equilíbrio é atingido quanto o produto da reação para a frente ou para trás predomina, de forma</p><p>tão acentuada que a reação se torna praticamente irreversível (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Caso o produto da reação em uma direção seja removido assim que é formado (p. ex.,</p><p>porque ele é o substrato de uma segunda enzima presente na mistura da reação), o equilíbrio</p><p>do primeiro processo enzimático será deslocado, prosseguindo assim até estar completa nessa</p><p>direção. Sequências de reação nas quais o produto de uma reação catalisada por enzima torna-</p><p>se o substrato da enzima seguinte e assim por diante, muitas vezes, através de vários estágios,</p><p>são características de processos biológicos. Em laboratório, várias reações enzimáticas também</p><p>podem estar ligadas entre si para proporcionar um meio de se medir a atividade da primeira</p><p>enzima e concentração do substrato inicial na cadeia (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Existem também alguns fatores que podem interferir na taxa de reações</p><p>catalisadas por enzimas. São elas: as concentrações de enzima e substrato, pH,</p><p>temperatura e a presença de inibidores, ativadores, coenzimas e grupos prostéticos</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Como exemplo, vamos estudar dois fatores: a temperatura e o pH.</p><p>2.1 TEMPERATURA</p><p>A velocidade de uma reação química é afetada pela temperatura. Quanto</p><p>maior a temperatura, maior será a velocidade da reação até que a enzima chegue a sua</p><p>temperatura ótima, ponto em que sua atividade é máxima, ou seja, a enzima opera com</p><p>aceleração máxima da reação, fazendo com que haja formação de um produto no menor</p><p>tempo possível. Essa afirmação pode ser explicada pela teoria de Arrhenius, segundo a</p><p>qual se baseia na hipótese de que duas partículas devem se colidir na orientação correta e</p><p>com energia cinética suficiente para que os regentes sejam transformados em produtos.</p><p>Em seguida, a atividade volta a diminuir, pela desnaturação da molécula. Portanto,</p><p>acadêmico, a partir de uma temperatura determinada as enzimas perdem sua estrutura</p><p>nativa, o que consequentemente leva à perda de função (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). A</p><p>Figura 17, a seguir, mostra o efeito da temperatura na atividade enzimática.</p><p>47</p><p>FIGURA 17 – DIAGRAMA ESQUEMÁTICO MOSTRANDO O EFEITO DA EMPERATURA NA ATVIDADE DE UMA ENZIMA</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3vcgGHz>. Acesso em: 14 dez. 2020.</p><p>Acadêmico, através da análise do gráfico, podemos observar que, com o</p><p>aumento da temperatura, até o valor da temperatura ótima, ocorre um aumento da</p><p>velocidade de reação. Após o valor da temperatura ótima, aumentos de temperatura</p><p>resultam em diminuição na velocidade de reação.</p><p>No entanto, uma enzima pode diminuir sua atividade através do tempo de incubação</p><p>em determinadas temperaturas. Ou seja, quanto maior a temperatura de incubação, mais</p><p>rápido é o processo de desnaturação térmica. A desnaturação térmica é o processo em</p><p>que a estrutura terciária proteica se rompe perdendo as interações covalentes (ligações de</p><p>hidrogênio, interações eletrostáticas e hidrofóbicas). Como as estruturas secundárias também</p><p>são formadas por pontes de hidrogênio, elas podem se romper desestabilizando essa estrutura.</p><p>Não há quebras de ligações peptídicas, assim a estrutura primária é conservada. Para várias</p><p>enzimas o processo de desnaturação térmica é irreversível (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Para ensaios de enzimas de importância clínica a escolha da temperatura foi objeto</p><p>de grande discussão. Todavia, a temperatura dos ensaios aceita para as enzimas no laboratório</p><p>clínico é de 37 °C. Vários métodos de referência para diversas enzimas de relevância clínica</p><p>foram desenvolvidos à temperatura de 37 °C. Na prática, o controle de temperatura com</p><p>precisão de ± 0,1 °C durante a reação enzimática é essencial (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>2.2 pH</p><p>A acidez ou a alcalinidade afetam as reações enzimáticas pela alteração da</p><p>ionização de radicais aminoácidos envolvidos em manter a conformação do local ativo,</p><p>ou em ligar o substrato, ou transformá-lo o substrato em produto. Existe pH ótimo</p><p>para cada enzima, assim quanto mais próximo do pH ótimo, maior será a velocidade</p><p>da reação. A desnaturação de enzimas é conhecida como “Efeito do pH na estabilidade</p><p>enzimática”. O estudo do efeito do pH na ionização de radicais de aminoácidos envolvidos</p><p>48</p><p>na ligação ou transformação de substrato em produto é conhecido por efeito do pH na</p><p>atividade enzimática (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). A seguir, o Quadro 6</p><p>mostra alguns exemplos de pH ótimos para algumas enzimas.</p><p>QUADRO 6 – EXEMPLOS DE pH ÓTIMO</p><p>Enzimas pH ótimo</p><p>Lipase (pâncreas) 8,0</p><p>Lipase (estômago) 4,0 a 5,0</p><p>Lipase (intestino) 4,7</p><p>Pepsina 1,5 a 1,6</p><p>Tripsina 7,8 a 8,7</p><p>Urease 7,0</p><p>Amilase (pâncreas) 6,7 a 7,0</p><p>Amilase (glândulas salivares)</p><p>4,6 a 5,2</p><p>Catalase 7,0</p><p>FONTE: Adaptado de Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009)</p><p>3 ENZIMOLOGIA ANALÍTICA</p><p>Na enzimologia analítica, o analista laboratorial se preocupa analiticamente com a</p><p>medição da atividade ou massa no soro ou plasma de enzimas que são predominantemente</p><p>intracelulares e que estão fisiologicamente presentes no soro em baixas concentrações. Ao</p><p>medir as alterações das quantidades destas enzimas em doenças, é possível deduzir o local e</p><p>a natureza das alterações patológicas nos tecidos do corpo.</p><p>Para as medidas de concentração de enzimas muitos imunoensaios foram</p><p>desenvolvidos a fim de medir a massa de proteína em vez de atividade catalítica. Para</p><p>desenvolver tais ensaios, a enzima purificada precisa ser preparada para agir como</p><p>calibrante, em seguida ser marcada e ser utilizada para criar o anticorpo específico. Esses</p><p>métodos identificam todas as moléculas com os determinantes antigênicos necessários</p><p>para o reconhecimento pelo anticorpo, de modo que as moléculas de enzima inativa que são</p><p>imunologicamente inalteradas sejam medidas junto com as moléculas ativas. Essas medidas</p><p>se mostraram importantes na determinação de algumas enzimas digestivas, como a tripsina,</p><p>quando precursores inativos e inibidores da atividade catalítica estão presentes no plasma.</p><p>Normalmente, os imunoensaios não são utilizados para determinação das</p><p>atividades totais para as enzimas de diagnósticos mais importantes, uma vez que estes</p><p>ensaios geralmente não podem competir com as medições automáticas de atividade</p><p>catalítica em termos de velocidade, precisão e custos. Além disso, várias atividades</p><p>enzimáticas no soro são geradas por misturas de formas distintas imunologicamente,</p><p>de modo que um ensaio utilizando um único tipo de anticorpo determina, em geral,</p><p>49</p><p>apenas uma das formas da enzima. Apesar disso, esta desvantagem na determinação da</p><p>atividade total de enzima torna-se uma vantagem significativa na medição de isoenzimas</p><p>e isoformas específicas e métodos imunológicos têm assumido grande importância na</p><p>análise de isoenzimas para fins de diagnóstico. As isoenzimas são enzimas que diferem na</p><p>sequência de aminoácidos, mas que catalisam a mesma reação química, estas enzimas</p><p>podem mostrar diferentes parâmetros cinéticos, ou propriedades de regulação diferentes.</p><p>3.1 ENZIMAS COMO REAGENTES ANALÍTICOS</p><p>As enzimas são utilizadas como reagentes analíticos para a medição de vários</p><p>metabólitos e substratos e em imunoensaios para detectar e quantificar reações imunológicas.</p><p>3.1.1 Medição de metabólitos</p><p>O uso de enzimas como reagentes analíticos para medir metabólitos</p><p>frequentemente oferece a vantagem de grande especificidade para a substância a ser</p><p>determinada. Essa elevada especificidade tipicamente elimina a necessidade de etapas</p><p>preliminares de purificação ou de separação, de modo que a análise é feita diretamente</p><p>em misturas complexas, como o soro. A uricase (urato-oxidase), urease e glicose-oxidase</p><p>são exemplos de enzimas altamente específicas utilizadas em ensaios importantes para</p><p>a medição de (1) ácido úrico, (2) ureia e (3) glicose, especificamente em fluidos biológicos.</p><p>Uma alta especificidade nem sempre é alcançada na prática; o</p><p>conhecimento das especificidades de substratos das enzimas</p><p>reagentes é, portanto, essencial para permitir que possíveis</p><p>interferências com o ensaio sejam antecipadas e corrigidas. Reações</p><p>acopladas são muitas vezes utilizadas para construir um sistema</p><p>analítico enzimático que é utilizado para determinar um composto</p><p>particular. Um exemplo disso é a determinação da glicose pela reação</p><p>com a hexoquinase. A hexoquinase converte açúcares além da</p><p>glicose em seus ésteres de 6-fosfato. No entanto, a reação indicadora</p><p>utilizada para monitorar esta alteração é catalisada pela glicose-</p><p>6-fosfato desidrogenase, uma enzima que é altamente específica</p><p>para o seu substrato, de modo que o processo global seja altamente</p><p>específico para a glicose (TIFFANY et al., 1972, s.p.).</p><p>Portanto, acadêmico, podemos observar que na prática, tanto os métodos de equilíbrio</p><p>como os métodos cinéticos foram desenvolvidos para utilizar enzimas como reagentes.</p><p>3.1.2 Imunoensaio</p><p>No imunoensaio enzimático, em primeiro lugar, os anticorpos ou antígenos</p><p>marcados com enzima são deixados reagir com o ligante; em seguida, um substrato da</p><p>enzima é adicionado. Enzimas como (1) fosfatase alcalina (FA/ALP), (2) peroxidase de</p><p>raiz forte, (3) glicose-6-fosfato desidrogenase e (4) β-galactosidase são utilizadas como</p><p>marcadores enzimáticos. Uma modificação deste método é o ensaio imunossorvente</p><p>50</p><p>ligado à enzima (ELISA), em que um dos componentes da reação está ligado a uma</p><p>superfície de fase sólida. Com esta técnica, uma alíquota de amostra é deixada interagir</p><p>com o anticorpo em fase sólida. Depois da lavagem, um segundo anticorpo marcado</p><p>com a enzima é adicionado para formar um complexo enzima Ac/Ag/Ac. O excesso de</p><p>anticorpo marcado com a enzima livre é, em seguida, lavado e o substrato é adicionado; a</p><p>conversão de substrato é proporcional à quantidade de antígeno. Nos imunoensaios não</p><p>é a especificidade das enzimas marcadas que é importante, mas sim a sua sensibilidade.</p><p>3.1.3 Medição de isoenzimas e isoformas</p><p>Várias técnicas analíticas têm sido usadas para medir isoenzimas ou isoformas, sendo</p><p>elas eletroforese, cromatografia, inativação química e diferenças nas propriedades catalíticas,</p><p>mas os métodos atualmente mais utilizados são os baseados em ensaios imunoquímicos.</p><p>Métodos imunoquímicos de análise de isoenzima são particularmente</p><p>aplicáveis para isoenzimas derivadas de loci multigênicos, porque</p><p>são geralmente mais antigenicamente distintos. No entanto, o maior</p><p>poder de discriminação dos anticorpos monoclonais trouxe todas as</p><p>múltiplas formas de uma enzima para a análise imunoquímica. Alguns</p><p>destes métodos fazem uso da atividade catalítica das isoenzimas.</p><p>Por exemplo, a atividade residual pode ser medida após a reação com</p><p>antissoro. Radioimunoensaios, em que uma isoenzima marcada com</p><p>um marcador radioativo não marcado compete com a isoenzima de</p><p>sítios de ligação de anticorpos, têm também sido aplicados a medidas</p><p>de isoenzimas. Estes métodos não dependem da atividade catalítica</p><p>da isoenzima a ser determinada. No entanto, com o desenvolvimento</p><p>de sistemas de imunoensaios automáticos, os métodos de rotina</p><p>mais comuns para medidas de isoenzimas, como a CK-MB, são os</p><p>testes ELISA de fase sólida (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).</p><p>A aplicação e a seleção dos vários métodos utilizados em enzimologia clínica</p><p>serão discutidos a seguir.</p><p>4 ENZIMAS SÉRICAS</p><p>De uma forma geral, os laboratórios clínicos normalmente estão preocupados</p><p>com as mudanças na atividade sérica ou plasmática das enzimas predominantemente</p><p>intracelulares e presentes no sangue apenas em baixas concentrações. As alterações</p><p>séricas dessas enzimas são utilizadas para verificar a localização e a natureza das</p><p>mudanças patológicas em tecidos do corpo. Assim, compreender os fatores que afetam</p><p>a taxa de liberação de enzimas das suas células de origem e a taxa na qual são retiradas</p><p>da circulação é necessário para interpretar corretamente as mudanças na atividade que</p><p>ocorrem durante a doença.</p><p>As principais enzimas de valor clínico estabelecido, além de sua origem tecidual</p><p>e das principais aplicações clínicas, estão indicadas no Quadro 7.</p><p>51</p><p>QUADRO 7 – DISTRIBUIÇÃO E APLICAÇÃO DE ENZIMAS CLINICAMENTE IMPORTANTES</p><p>Enzimas Órgãos Patologias associadas</p><p>Alanina aminotransferase Fígado</p><p>Doença hepática e</p><p>parenquimal</p><p>Fosfatase alcalina</p><p>Fígado, osso, mucosa</p><p>intestinal, placenta</p><p>Doença hepatobiliar,</p><p>doença óssea</p><p>Amilase</p><p>Glândulas salivares,</p><p>pâncreas</p><p>Doença pancreática</p><p>(isoenzima pancreática)</p><p>AST</p><p>Coração, fígado, músculo</p><p>esquelético, eritrócitos</p><p>Doença hepática</p><p>parenquimal</p><p>Creatinoquinase</p><p>Músculo esquelético,</p><p>coração</p><p>Doença muscular</p><p>γ-Glutamiltransferase Fígado, pâncreas, rim Doença hepatobiliar</p><p>Lactato desidrogenase</p><p>Coração, eritrócitos,</p><p>linfonodos, músculo</p><p>esquelético,</p><p>fígado</p><p>Anemia hemolítica e</p><p>megaloblástica, leucemia e</p><p>linfoma, oncologia</p><p>Lipase Pâncreas Doença pancreática</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>4.1 ENZIMAS MUSCULARES – CREATINOQUINASE (CK) E</p><p>ALDOLASE (ALD)</p><p>A creatinoquinase (CK) é uma enzima dimérica (82 kDa) que catalisa a fosforilação</p><p>reversível de creatina (Cr) por adenosina trifostato (ATP). A atividade de CK é maior</p><p>no músculo estriado e no tecido cardíaco, que contêm 2.500 e 550 U/g de proteína,</p><p>respectivamente. Outros tecidos, como cérebro, trato gastrointestinal e bexiga urinária,</p><p>contêm significativamente menos atividade de CK. Como a forma ativa da enzima é</p><p>um dímero, apenas três diferentes pares de subunidades podem existir: BB (ou CK-1),</p><p>MB (ou CK-2) e MM (ou CK-3). Todas as três espécies de isoenzima são encontradas no</p><p>citoplasma da célula ou são associadas a estruturas miofibrilares. No entanto, há uma</p><p>quarta forma que difere das demais imunologicamente e em mobilidade eletroforética.</p><p>Essa isoenzima (CK-Mt) está localizada entre as membranas interna e externa da</p><p>mitocôndria e constitui, por exemplo, no coração, até 15% da atividade total de CK.</p><p>A atividade sérica de CK é elevada em quase todos os pacientes quando ocorre (1) injúria,</p><p>(2) inflamação ou (3) necrose do músculo esquelético ou cardíaco. O aumento da atividade</p><p>sérica de CK pode ser o único sinal de doença subclínica neuromuscular. A atividade sérica de CK</p><p>está muito elevada em todos os tipos de distrofia muscular. Em distrofia muscular progressiva</p><p>(particularmente, distrofia muscular de Duchenne ligada ao sexo), a atividade enzimática no soro</p><p>é maior na infância e pode continuar aumentada muito antes de a doença ser clinicamente</p><p>detectável. A atividade sérica de CK cai caracteristicamente conforme os pacientes envelhecem,</p><p>enquanto a massa funcional do músculo diminui com o progresso da doença.</p><p>52</p><p>Para a realização da coleta de espécimes na análise de CK pode-se utilizar soro ou</p><p>plasma heparinizado. Anticoagulantes diferentes da heparina não devem ser utilizados em</p><p>tubos coletores porque inibem a atividade de CK. A atividade sérica de CK é relativamente</p><p>instável e rapidamente perdida durante o armazenamento. As estabilidades médias são</p><p>menores de que 8 horas à temperatura ambiente, 48 horas a 4°C e 1 mês a -20°C. Assim,</p><p>a amostra sérica deve ser resfriada a 4°C caso o soro não seja analisado imediatamente</p><p>ou deve ser armazenada a -80 °C caso a análise seja postergada por mais de 30 dias.</p><p>Um leve grau de hemólise (< 1 g/L de hemoglobina) é tolerável porque os eritrócitos não</p><p>possuem atividade de CK (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>A enzima aldolase também apresenta importância clínica. Vejamos a seguinte sentença:</p><p>A aldolase (ALD) catalisa a divisão da D-frutose-1,6- difosfato em</p><p>D-gliceraldeído-3-fosfato (GLAP) e di-hidroxiacetona-fosfato (DAP)</p><p>– importante reação na quebra glicolítica da glicose em lactato. A</p><p>determinação de ALD no soro tem sido de interesse clínico em</p><p>doenças do músculo esquelético. Alguns pesquisadores acreditam</p><p>que a atividade aumentada de ALD em combinação com a razão CK/</p><p>AST é útil na distinção de atrofias neuromusculares de miopatias. Em</p><p>geral, contudo, a medição da atividade sérica de ALD em indivíduos</p><p>com suspeita de doença muscular não é informativa com relação</p><p>àquela disponível mais imediatamente a partir de medidas de outras</p><p>enzimas, como CK (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).</p><p>Para saber mais sobre os métodos de separação e quantificação de isoenzimas</p><p>de creatinoquinase pelo método de eletroforese basta você, acadêmico, ao final deste</p><p>tópico realizar a leitura complementar desta unidade.</p><p>4.2 ENZIMAS HEPÁTICAS – AMINOTRANSFERASES,</p><p>Γ-GLUTAMILTRANSFERASE E FOSFATASE ALCALINA</p><p>Sobre as enzimas hepáticas, acadêmico, abordaremos, neste subtópico, as</p><p>aminotransferases, γ-glutamiltransferase e fostatase alcalina. As alterações mais</p><p>comumente encontradas na clínica são doença hepatocelular e colestase.</p><p>As aminotransferases constituem um grupo de enzimas que catalisa a</p><p>interconversão de aminoácidos a 2-oxo-ácidos pela transferência de grupos amino. São</p><p>exemplos de aminotransferases de interesse clínico a aspartato aminotransferase (AST),</p><p>também chamada de TGO e a alanina aminotransferase (ALT), também chamada de TGP.</p><p>A AST é encontrada principalmente no coração, fígado, músculo esquelético e no rim. A</p><p>ALT é encontrada principalmente no fígado e no rim, em menores quantidades no coração</p><p>e no músculo esquelético. A ALT é exclusivamente citoplasmática; no entanto, formas</p><p>mitocondriais e citoplasmáticas de AST são encontradas nas células. Apresentam estrutura</p><p>dimérica com duas cadeias polipeptídicas idênticas e aproximadamente 400 resíduos de</p><p>aminoácidos, além disso são isoenzimas geneticamente distintas. Embora estejam mais</p><p>relacionadas a doenças hepáticas também podem estar aumentadas em outras condições,</p><p>como no infarto agudo do miocárdio e em dosagens de AST (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>53</p><p>A relevância clínica para as aminotransferases são o aumento da sua atividade no</p><p>soro, caracterizando um quadro clássico de doença hepática. Na maioria dos casos, a ALT</p><p>é maior que a AST, entretanto, algumas exceções podem acontecer, como nos casos de</p><p>hepatite alcoólica, cirrose e neoplasia hepática (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Em doenças hepáticas agudas, sejam virais ou processos que levam à necrose,</p><p>as atividades dessas enzimas podem chegar a valores extremamente altos, cerca de</p><p>100 vezes a URL, apesar de que elevações de 10 a 40 vezes serem mais frequentemente</p><p>encontradas. O limiar mais eficiente da aminotransferase para diagnosticar doença</p><p>hepática aguda está em sete vezes o URL (sensibilidade clínica e especificidade ></p><p>95%). Os valores máximos de atividade de aminotransaminase ocorrem entre o 7º e</p><p>12º dia. As atividades, então, gradualmente decrescem, chegando à concentração</p><p>fisiológica normal pela terceira à quinta semana, caso a recuperação seja rotineira.</p><p>Os picos das atividades não possuem relação com o prognóstico e podem cair com a</p><p>piora da condição do paciente. Já nos casos de hepatite crônica, a persistência de ALT</p><p>aumentada por mais de seis meses depois de um episódio de hepatite aguda, é usada</p><p>para diagnóstico de hepatite crônica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Várias metodologias são utilizadas no laboratório clínico para diagnóstico de ALT</p><p>e AST, são elas: radioimunoensaios, fluorescência, luminescência, quimioluminescência,</p><p>eletroforese, contraimunoeletroforese, eletrofocalização (LOPES, 1998).</p><p>A γ-glutamiltransferase (γ-GT) é uma enzima de membrana amplamente</p><p>distribuída no organismo. Localiza-se principalmente nos rins, vesículas seminais,</p><p>pâncreas, fígado, baço e cérebro. Sua atividade é influenciada por qualquer fator que</p><p>afete as membranas celulares dos órgãos que a contém. Caso de alterações hepáticas, a</p><p>γ-GT geralmente é um índice para agressão tóxica. No entanto, sua determinação só tem</p><p>valor clínico quando seus valores são comparados com aqueles de outras enzimas de</p><p>maior órgão-especificidade (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>O espectrofotômetro é o equipamento utilizado para diversas análises laboratoriais,</p><p>tem a capacidade de medir e comparar a quantidade de luz absorvida, transmitida ou</p><p>refletida por uma determinada amostra. Em adultos, o URL para a atividade sérica da γ-GT</p><p>é 40 U/L para mulheres e 70 U/L para homens quando medida em ensaio rastreável ao</p><p>procedimento de referência da IFCC (CERIOTTI et al., 2010). Os limites de referência são</p><p>aproximadamente duas vezes maiores em pessoas de ancestralidade africana. Em neonatos</p><p>normais, de gestação completa, a atividade de γ-GT ao nascimento é aproximadamente</p><p>sete vezes a referência para adultos. A atividade, então, diminui, chegando a valores do</p><p>adulto entre 5 a 7 meses de idade.</p><p>A fosfatase alcalina (ALP) é uma enzima que catalisa a hidrólise alcalina de</p><p>uma ampla variedade de substratos sejam eles naturais ou sintéticos, está presente na</p><p>maioria dos tecidos do corpo e se</p><p>localiza especificadamente na mucosa intestinal, nos</p><p>54</p><p>túbulos proximais dos rins, nos ossos, fígado e placenta. Sua função metabólica exata</p><p>ainda não é bem compreendida, mas aparentemente está associada ao transporte de</p><p>lipídeos no intestino e ao processo de calcificação óssea (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Clinicamente, as medidas da ALP séricas são particularmente valiosas na investigação</p><p>da doença hepatobiliar e na doença óssea associada à atividade aumentada de osteoblastos.</p><p>A análise de γ-GT juntamente com a fosfatase alcalina, transaminases e bilirrubina aumenta</p><p>significativamente o panorama do diagnóstico diferencial das doenças hepáticas primárias e</p><p>secundárias, sendo parte do hepatograma (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>4.3 ENZIMAS PANCREÁTICAS – AMILASE E LIPASE</p><p>Para a investigação de doenças pancreáticas, mais especificamente a pancreatite</p><p>aguda, as enzimas digestivas amilase e lipase são as utilizadas como biomarcadores</p><p>presentes no soro. A lipase tem como função a quebra das macromoléculas de gordura</p><p>oriundas da alimentação em moléculas menores, para em seguida serem absorvidas</p><p>pelo intestino. Além do pâncreas, a boca e o estômago também produzem em pequenas</p><p>quantidades lipase facilitando assim a digestão.</p><p>A enzima amilase é produzida pelo pâncreas e pelas glândulas salivares e</p><p>atua na digestão do amido e do glicogênio contidos também nos alimentos. O teste</p><p>de amilase sérica geralmente é utilizado para auxiliar no diagnóstico de doenças no</p><p>pâncreas, como pancreatite aguda, ou em outras patologias que possam alterar seu</p><p>funcionamento. Além disso, o médico responsável também pode pedir ao laboratorista</p><p>o teste de amilase urinária, ajudando assim na avaliação do funcionamento dos rins</p><p>(COMPLEXO HOSPITALAR SANTA TEREZINHA, 2020).</p><p>4.4 LACTATO DESIDROGENASE</p><p>A lactato desidrogenase (LD) possui peso molecular de 134 kDa. É composta</p><p>por quatro cadeias peptídicas de dois tipos: M (ou A) e H (ou B), cada qual com controle</p><p>gênico separado. As estruturas da LD-M e da LD-H são determinadas pelos loci dos</p><p>cromossomos 11 e 12, respectivamente. Apresenta subunidades classificadas como</p><p>cinco tipos de isoenzimas (LD1, 2, 3, 4 e 5). A LD apresenta uma sexta isoenzima de</p><p>LD diferente, LD-X (também chamada de LDc), composta de quatro subunidades X</p><p>(ou C), está presente no testículo humano após a puberdade. A sétima LD, chamada</p><p>LD-6, também chegou a ser identificada no soro de pacientes com diversas patologias</p><p>que causam o aumento de lactato desidrogenase, como infarto do miocárdio, doenças</p><p>pulmonares e musculares, dentre outras (HUIJGEN et al., 1997).</p><p>Com relação à presença da LD nas células do nosso organismo, Huijgen et al.</p><p>(1997, s.p.) afirmam que:</p><p>55</p><p>A atividade de LD está presente em diversas células do corpo e é</p><p>invariavelmente encontrada apenas no citoplasma da célula. Tecidos</p><p>diferentes mostram concentrações distintas de isoenzimas. Por</p><p>exemplo, no coração, no rim e nos eritrócitos, as enzimas mais</p><p>rápidas eletroforeticamente, LD-1 e LD-2, predominam, enquanto no</p><p>fígado e no músculo esquelético, a LD-4 e a LD-5, mais catódicas,</p><p>predominam – ainda que o dano ao músculo esquelético possa</p><p>resultar em padrões anódicos de LD. Pela ampla distribuição tissular,</p><p>elevações séricas de LD ocorrem em diversas condições clínicas,</p><p>incluindo infarto do miocárdio, hepatite, hemólise e doenças do</p><p>pulmão e do músculo. A dosagem da LD sérica é relevante, porém</p><p>apenas em hematologia e oncologia.</p><p>56</p><p>BIOQUÍMICA CLÍNICA: ELETROFORESE DE ISOENZIMAS DA</p><p>CREATINOQUINASE DETERMINA A FRAÇÃO PREDOMINANTE NAS</p><p>ELEVAÇÕES SÉRICAS DESSA ENZIMA | REVISTA MÉDICA ED. 1 – 2017</p><p>Dr. Gustavo Loureiro</p><p>Dr. Nairo Massakazu Sumita</p><p>A creatinoquinase (CK) é uma enzima que catalisa a fosforilação reversível da</p><p>creatina pelo ATP, formando a fosfocreatina, uma fonte de energia para as células. A CK</p><p>compõe-se de duas subunidades formadoras de dímeros (M e B), que dão origem a três</p><p>isoenzimas – CK-BB ou CK1, CK-MB ou CK2 e CK-MM ou CK3 –, as quais podem ser separadas</p><p>e caracterizadas por método eletroforético, permitindo determinar a fração predominante</p><p>nas situações de elevação da atividade da CK sérica.</p><p>É oportuno lembrar que a CK-total corresponde à medida concomitante das três</p><p>isoenzimas. Já a CK-MB massa diz respeito à dosagem específica da concentração da CK-</p><p>MB circulante. Apesar de a CK estar presente em muitos tecidos, o miocárdio e o músculo</p><p>esquelético apresentam as maiores concentrações da enzima. No tecido cerebral, predomina</p><p>a CK-BB, no músculo esquelético, quase exclusivamente a CK-MM, e, no miocárdio, cerca de</p><p>30% de CK-MB e 70% de CK-MM. Normalmente, porém, a atividade da CK no soro humano</p><p>provém da CK-MM (96%) e da CK-MB (4%).</p><p>A medida das isoenzimas da CK ajuda a esclarecer a origem de um aumento</p><p>persistente ou não explicado da CK total. Em indivíduos saudáveis, por exemplo, a CK</p><p>liberada do músculo esquelético responde por quase toda a atividade dessa enzima no</p><p>plasma. Tanto é assim que a CK atinge um pico após 12-36 horas da prática intensa de</p><p>exercícios físicos e retorna ao nível basal depois de três a quatro dias.</p><p>A eletroforese de isoenzimas da CK também consegue caracterizar a macro-</p><p>CK, que igualmente explica a elevação crônica da CK total, na ausência de doenças</p><p>musculares. A pesquisa específica da macro-CK pode ser realizada por método de</p><p>cromatografia por permeação de gel, mas exige que a atividade da CK total no sangue</p><p>esteja acima de 200 U/L. Ambos os exames (eletroforese de isoenzimas de CK e pesquisa</p><p>de macro-CK) estão disponíveis no Fleury.</p><p>Situações de elevação das isoenzimas CK-BB e CK-MB e da macro-CK:</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>57</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3xk8hUy>. Acesso em: 14 dez. 2020.</p><p>58</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• A importância em definir as enzimas que apresentam relevância clínica.</p><p>• A enzimologia clínica é uma ciência aplicada no diagnóstico e no tratamento de</p><p>diversas doenças que afetam o ser humano.</p><p>• Existem fatores que poderão afetar na taxa de reação de enzimas, tais como a</p><p>temperatura e o pH.</p><p>• Isoenzimas são enzimas que alteram sua conformação estrutural pela mudança</p><p>na sequência de aminoácidos, mas catalisam a mesma reação química e podem</p><p>apresentar parâmetros distintos e propriedade de regulação distinta.</p><p>• As enzimas são utilizadas como reagentes analíticos.</p><p>• As principais enzimas de importância clínica são, alanina aminotransferase,</p><p>fosfatase alcalina, AST, creatinoquinase, γ-GT, lactato desidrogenase, lipase, e estão</p><p>relacionadas a diversas doenças no ser humano.</p><p>59</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4</p><p>1 O “centro ativo” de uma enzima é:</p><p>a) ( ) A parte de uma enzima em que ocorre a ligação do substrato.</p><p>b) ( ) A parte proteica de uma enzima sem o cofator necessário para a catálise.</p><p>c) ( ) Um sítio deferente do sítio de ligação do substrato.</p><p>d) ( ) A parte de uma enzima que diminui a taxa de uma reação química.</p><p>2 Um reagente em uma reação de catálise que se liga ao sítio ativo da enzima é referido</p><p>como:</p><p>a) ( ) Produto.</p><p>b) ( ) Substrato.</p><p>c) ( ) Coenzima.</p><p>d) ( ) Enzima.</p><p>3 A atividade de qual das seguintes isoenzimas de CK é a maior no soro de indivíduos</p><p>sadios?</p><p>a) ( ) CK-MB.</p><p>b) ( ) CK-BB.</p><p>c) ( ) CK-Mt.</p><p>d) ( ) CK-MM.</p><p>4 Conceitue as enzimas γ-Glutamiltransferase e Aldolase.</p><p>5 Qual é a importância da dosagem de enzimas séricas em um laboratório clínico?</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>60</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ANDRIOLO, A. O laboratório na assistência à saúde. Gestão Estratégica em Medicina</p><p>Laboratorial - Publicação da SBPC/ML. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e</p><p>Medicina Laboratorial, v. 31, p. 05–06, 2007.</p><p>BALDWIN, E. A natureza da bioquímica. Rio de Janeiro: Ao livro técnico S.A., 1972.</p><p>BERLITZ, F. A. Controle da qualidade no laboratório clínico: alinhando melhoria de</p><p>processos, confiabilidade e segurança do paciente. J Bras Patol Med Lab, v. 46, n. 5, p.</p><p>353–363, 2010.</p><p>CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. (2008) Laboratory Medicine:</p><p>A Natio-</p><p>nal Status Report 2007. Chapter I – The Value of Laboratory Medicine to Health Care. [S.l:</p><p>s.n.]. Disponível em: https://bit.ly/3sQo7Tr. Acesso em: 9 mar. 2021.</p><p>CERIOTTI, F. et al. Common reference intervals for aspartate aminotransferase (AST), alani-</p><p>ne aminotransferase (ALT) and γ-glutamyl transferase (GGT) in serum: results from an IFCC</p><p>multicenter study. 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Acesso</p><p>em: 29 mar. 2021.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Dispõe</p><p>sobre regulamentação técnica para funcionamento de laboratórios clínicos. Resolução</p><p>da Diretoria Colegiada – RDC n. 302. [S.l: s.n.]. , 2005.</p><p>MOTTA, V. T. Bioquímica clínica para o laboratório. 5. ed. Rio de Janeiro: Medbook:</p><p>[s.n.], 2009.</p><p>PLEBANI, M. Errors in laboratory medicine and patient safety: the road ahead. Clinical</p><p>chemistry and laboratory medicine, v. 45, n. 6, p. 700–7, 2007. Disponível em: http://</p><p>www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17579520. Acesso em: 9 mar. 2021.</p><p>SHCOLNIK, W. Erros laboratoriais e segurança dos pacientes: revisão sistemática.</p><p>2012. 126 f. FIOCRUZ - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, 2012.</p><p>TIETZ, N. W.; BURTIS, C. A.; BRUNS, D. E. Tietz fundamentos de química clínica e diag-</p><p>nóstico molecular. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier: [s.n.], 2016.</p><p>TIFFANY, T. O. et al. Enzymatic kinetic rate and end-point analyses of substrate, by use of</p><p>a GeMSAEC fast analyzer. Clin Chem, v. 18, p. 829– 40., 1972.</p><p>62</p><p>WESTGARD, J. O. Multirule and “Westgard Rules”: What are They? Copyright Westgard QC,</p><p>2002. Disponível em: http://www.westgard.com. Acesso em: 9 mar. 2021.</p><p>WESTGARD, J. O.; BARRY, P. L. Cost-effective quality control: managing the quality and</p><p>productivity of analytical processes. Washington, DC: [s.n.], 1997.</p><p>63</p><p>FUNÇÕES BIOQUÍMICAS DOS</p><p>SISTEMAS FISIOLÓGICOS</p><p>UNIDADE 2 —</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• compreender os sistemas fisiológicos e os processos bioquímicos que estão</p><p>relacionados ao laboratório clínico;</p><p>• assimilar exames laboratoriais solicitados na rotina diagnóstica;</p><p>• conhecer os biomarcadores utilizados no diagnóstico clínico nas alterações renal,</p><p>hepática, pancreática, circulatória e cardíaca;</p><p>• aprender os métodos utilizados para avaliar os resultados laboratoriais pertinentes;</p><p>• compreender os intervalos de referência e correlacioná-los com o provável</p><p>diagnóstico de uma doença;</p><p>• avaliar e analisar estudos de casos relacionados às doenças.</p><p>Esta unidade está dividida em cinco tópicos. No decorrer dela, você encontrará</p><p>autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL</p><p>TÓPICO 2 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA</p><p>TÓPICO 3 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DIABETES MELLITUS E HIPOGLICEMIA</p><p>TÓPICO 4 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS</p><p>TÓPICO 5 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS CORONARIANAS</p><p>Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure</p><p>um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.</p><p>CHAMADA</p><p>64</p><p>CONFIRA</p><p>A TRILHA DA</p><p>UNIDADE 2!</p><p>Acesse o</p><p>QR Code abaixo:</p><p>65</p><p>TÓPICO 1 —</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A avaliação da função renal é um dos campos de grande desafio para a medicina</p><p>laboratorial (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007). Desde a primeira dosagem de creatinina</p><p>realizada por Jaffe, em 1886 (JAFFE, 1886), surgiram pesquisas e desenvolvimento de</p><p>novos biomarcadores para a avaliação da função renal.</p><p>Acadêmico! É importante ressaltar a relevância clínica das doenças renais,</p><p>no Brasil temos cerca de 1 a 4 milhões de pacientes portadores de insuficiência renal</p><p>crônica (IRC) (LEITE et al., 2002), mostrando que as doenças renais são de extrema</p><p>importância para a saúde coletiva.</p><p>No Tópico 1, nós abordaremos os principais biomarcadores utilizados na clínica, as</p><p>taxas de filtração glomerular (clearence de creatinina), a avaliação bioquímica da urina e</p><p>sua interpretação clínica e correlação com o sedimento urinário.</p><p>2 FUNÇÃO RENAL</p><p>Os líquidos corporais em excesso no nosso organismo, como água, resíduos do</p><p>metabolismo e os eletrólitos e não eletrólitos, são excretados na urina. A regulação do meio</p><p>interno do nosso corpo se dá através de dois órgãos: os pulmões, que são responsáveis</p><p>por controlar as concentrações de oxigênio e de CO2; e os rins, que mantêm a composição</p><p>química dos líquidos corporais (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Os rins exercem diversas funções em nosso sistema, são elas: filtração, reabsorção,</p><p>homeostase, funções endocrinológicas e metabólicas. Têm como função principal a</p><p>regulação da homeostasia através reabsorção de substâncias e íons filtrados pelos</p><p>glomérulos, regulando assim o meio interno. Além disso, também exerce função de excreção</p><p>de substâncias do nosso organismo (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>A cada minuto, o rim recebe cerca de 1.200 a 1.500 mL de sangue, que é filtrado</p><p>pelos glomérulos renais, gerando cerca de 180 mL/minuto de um fluido praticamente</p><p>límpido, livre de proteínas de até 66 kDa e de células. Os túbulos renais e ducto coletor são</p><p>responsáveis pela reabsorção de íons e água a fim de garantir a homeostasia. Todo este</p><p>processo é regulado por diversos hormônios, dentre eles se destaca o sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona, hormônio antidiurético (ADH) e substâncias</p><p>como óxido nítrico</p><p>(NO) (BURTIS; ASHWOOD, 1999).</p><p>66</p><p>O quadro a seguir mostra os componentes plasmáticos filtrados, reabsorvidos</p><p>e excretados.</p><p>QUADRO 1 – FISIOLOGIA RENAL</p><p>Componente</p><p>plasmático</p><p>Filtração (g/dia) Excreção (g/dia)</p><p>Reabsorção</p><p>(g)</p><p>(%)</p><p>H2O 1.800.000 1.800 178.200 99</p><p>Cl- 630 5,3 625 99,2</p><p>Na+ 540 3,3 537 99,4</p><p>HCO3- 300 0,3 300 -100</p><p>Glicose 140 0 140 100</p><p>Ureia 56 32 24 45</p><p>K+ 28 4 24 85,7</p><p>Ácido úrico 8,50 0,8 7,7 90,6</p><p>Creatinina 1,41 1,6* 0 0</p><p>*Entre 7 e 20% de sua concentração urinária corresponde à creatinina que é secretada ativamente.</p><p>FONTE: Adaptado de Sodré, Costa e Lima (2007)</p><p>De modo geral, os exames laboratoriais realizam a avaliação da função renal</p><p>através da taxa de filtração glomerular (TFG), que é expressa pelo volume plasmático de</p><p>uma substância completamente filtrada pelos rins em uma unidade de tempo. A taxa de</p><p>TFG é uma medida importante para análises de função renal e também na determinação</p><p>de desfechos cardiovasculares (BASTOS, 2011).</p><p>Vamos agora aprofundar nosso conhecimento acerca de cada biomarcador de</p><p>função renal e seus aspectos dentro da medicina laboratorial.</p><p>2.1 UREIA</p><p>A ureia é o principal metabólito nitrogenado gerado pela degradação de</p><p>aminoácidos e proteínas. A maior parte da ureia, cerca de 90%, é eliminada pelos rins,</p><p>o restante será eliminado através da pele e do trato gastrointestinal (SODRÉ; COSTA;</p><p>LIMA, 2007). O processo de inicial de degradação das proteínas a fim de gerar o produto</p><p>final, a ureia, está ilustrado na figura a seguir.</p><p>67</p><p>FIGURA 1 – PROCESSO FISIOLÓGICO DE FORMAÇÃO DA UREIA</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>Considerando a importância clínica da ureia, devemos destacar que normalmente</p><p>se utiliza a razão ureia/creatinina sérica, sobre a creatinina discutiremos de forma</p><p>aprofundada no próximo subtópico, mas essa relação é rotineiramente aplicada e indica</p><p>diversos processos patológicos. Por exemplo, resultados com valores abaixo do intervalo</p><p>de referência são observados na necrose tubular aguda e na insuficiência hepática.</p><p>Quando apenas a ureia está baixa e a creatinina dentro do intervalo de referência, indicam</p><p>processos relacionados à redução do fluxo sanguíneo, aumento da ingestão proteica</p><p>ou até mesmo sangramento gastrointestinal. Já valores de creatinina acima do normal,</p><p>denotam processos obstrutivos pós-renais, como tumores ou estenose de vias urinárias</p><p>(SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>A dosagem da ureia é também utilizada de forma rotineira nos exames de urina, este</p><p>exame proporciona informações sobre patologias renais e do trato urinário, mas também</p><p>pode indicar moléstias extrarenais. Por sua simplicidade e baixo custo é um exame utilizado</p><p>desde a antiguidade, apesar dessas características é capaz de fornecer informações</p><p>cruciais para um diagnóstico assertivo. Também no campo da nutrição, o exame de urina</p><p>vem sendo utilizado no monitoramento de pacientes hospitalizados que requerem dietas</p><p>especiais (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>O exame de urina compreende os seguintes aspectos: (1) exame físico, (2)</p><p>exame químico (qualitativo e quantitativo), (3) exame microscópico, (4) identificação de</p><p>cálculos, (5) exame bacteriológico. O exame químico relacionado à dosagem da ureia</p><p>na urina apresenta um limitado valor semiológico, por isso a necessidade de atrelar os</p><p>dados obtidos na dosagem urinária com a dosagem sanguínea (LIMA et al., 2001).</p><p>68</p><p>2.2 CREATININA</p><p>A creatinina é o produto final da decomposição da fosfocreatina, e é excretada pela</p><p>urina. É no tecido muscular que ocorre a transformação diária da creatina em creatinina,</p><p>cerca de 1 a 2% de creatina se converte em creatinina, portanto, a concentração de</p><p>creatinina produzida é dependente da massa muscular, podendo variar com a idade e o</p><p>sexo do indivíduo (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>A importância clínica para as medidas de creatinina e as medidas de dosagens</p><p>em laboratório clínico estão descritos a seguir.</p><p>A concentração sérica de creatinina é mantida dentro de</p><p>limites estreitos predominantemente por filtração glomerular.</p><p>Consequentemente, tanto a concentração sérica de creatinina como</p><p>a sua depuração renal (“clearance de creatinina”) têm sido utilizadas</p><p>como marcadores da taxa de filtração glomerular (TFG). A metodologia</p><p>analítica para essas dosagens é geralmente realizada utilizando-se</p><p>métodos químicos ou enzimáticos. Outros métodos também têm</p><p>sido utilizados, incluindo espectrometria de massa com diluição de</p><p>isótopos (IDMS) e cromatografia líquida de alta performance (HPLC).</p><p>A maioria dos laboratórios utilizam adaptações do mesmo ensaio</p><p>para dosagens em soro e urina (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>A creatinina filtrada nos glomérulos, secretada ativamente, mesmo que em</p><p>pequena quantidade, pode superestimar a taxa de filtração glomerular (TFG). Além disso,</p><p>a quantidade filtrada vai variar de indivíduo para indivíduo, não sendo uma constante.</p><p>Mas, apesar dessas variáveis subestimarem a TFG, o clearence de creatinina continua</p><p>sendo um dos marcadores mais utilizados para avaliar a função renal. Pode ser dosado</p><p>pela fórmula descrita a seguir:</p><p>Utiliza-se uma amostra de sangue e outra de urina em 24 horas</p><p>consecutivas, aplicando-se a fórmula TFG = (concentração urinária X</p><p>volume) /concentração plasmática. Além de superestimar de forma</p><p>não-linear a TFG, essa dosagem tem outro sério problema, comum a</p><p>todos os serviços de medicina laboratorial, que é a dificuldade por parte</p><p>do paciente em manter o hábito cotidiano ao longo do dia da dosagem</p><p>e coletar corretamente a urina de 24 horas. Muitas aberrações já foram</p><p>encontradas nesse aspecto, entre elas o uso de medicamentos que</p><p>modificam as taxas de secreção tubular de creatinina, alteração na</p><p>ingestão hídrica e, principalmente, a incompreensão das orientações</p><p>laboratoriais para a coleta minutada. Apesar dos grandes esforços na</p><p>elaboração de instruções para a coleta, nenhum desses formulários</p><p>parece esclarecer completamente as dúvidas dos pacientes do</p><p>laboratório clínico (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>Existem, atualmente, algumas estratégias utilizadas para estimar a TFG sem a</p><p>necessidade da coleta da urina 24 horas e das secreções ativas de creatinina pelos rins,</p><p>são fórmulas desenvolvidas a partir do (1) estudo Modification of Diet in Renal Desease</p><p>(MDRD) e (2) a equação de Cockcroft-Gault, são equações derivadas de maneira empírica,</p><p>testadas e validadas em um grande número de indivíduos (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>Veja o quadro a seguir (Quadro 2) que mostra as equações para estimar a TFG.</p><p>69</p><p>QUADRO 2 – AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL – EQUAÇÕES PARA ESTIMATIVA DA TFG</p><p>Fórmulas</p><p>Equação de Cockcroft-Gault</p><p>[140 – idade (anos) × peso (kg)]/72 × creatinina</p><p>sérica (mg/dL) × [0,85 se a</p><p>paciente for do sexo feminino]</p><p>Equação MDRD completa</p><p>170 × [creatinina sérica (mg/dL)]–0,999 ×</p><p>[idade]–0,176 × [0,762 se a paciente for</p><p>do sexo feminino] × [1,18 se o paciente for negro] ×</p><p>[ureia sérica (mg/dL)]–0,17 ×</p><p>[albumina sérica (g/dL)] 0,318</p><p>Equação MDRD abreviada</p><p>186 × [creatinina sérica (mg/dL)]–1,154 ×</p><p>[idade]–0,203 × [0,742 se a paciente for do</p><p>sexo feminino] × [1,21 se o paciente for negro]</p><p>FONTE: Adaptado de Sodré, Costa e Lima (2007)</p><p>A fórmula MDRD utiliza muitas variáveis para chegar ao valor final da função</p><p>renal, são usuais em países como os Estados Unidos, onde através da fórmula, realizam</p><p>diagnósticos nas fases iniciais da doença renal. Entretanto, no Brasil, devido à dificuldade</p><p>em classificar adequadamente as etnias, essa fórmula acaba não sendo muito utilizada</p><p>na clínica (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>A equação de Cockroft-Gault apresenta boa correlação com a função renal, mas</p><p>essa equação por ser derivada do clearence de creatinina pode superestimar ou subestimar</p><p>a TFG, sendo uma das desvantagens dessa metodologia. A outra é que a equação também</p><p>requer o peso dos pacientes, um dado que normalmente não costuma ser requisitado</p><p>durante o procedimento de coleta (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>A metodologia utilizada na maioria</p><p>dos laboratórios clínicos é a reação</p><p>descrita por Jaffe, em 1886, um método químico em que a creatinina reage com uma</p><p>substância chamada picrato em um meio alcalino, essa reação gera um composto</p><p>vermelho-alaranjado sendo lido pelo espectrofotômetro (JAFFE, 1886). Existem</p><p>algumas substâncias que são utilizadas no preparo da solução que podem interferir nos</p><p>resultados, portanto alguns protocolos atuais utilizam de adaptações, a fim de minimizar</p><p>os interferentes da reação, gerando possíveis falsos-positivos ou falsos-negativos</p><p>(BOWERS, 1980; SWAIN; BRIGGS, 1977; WATKINS, 1967).</p><p>Métodos enzimáticos também podem ser aplicados e representam um</p><p>avanço nas dosagens de creatinina, mas apesar de serem bastante vantajosas ainda</p><p>representam um desafio paras os laboratórios clínicos devido ao alto custo do exame</p><p>(SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>Por fim, temos a química seca, uma técnica utilizada no Brasil, que abrange a</p><p>metodologia enzimática e a equação de MDRD evitando os interferentes produzidos</p><p>pela técnica de Jaffe (JAFFE, 1886; SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).</p><p>70</p><p>2.3 ÁCIDO ÚRICO</p><p>O ácido úrico é o principal produto do catabolismo de purinas (adenina e guanina)</p><p>no homem. A produção de ácido úrico está diretamente relacionada com catabolismo de</p><p>nucleoproteínas ingeridas durante a alimentação (origem exógena), ou ainda, da transformação</p><p>direta de nucleotídeos purínicos endógenos (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Vejamos como ocorre o processo de formação do ácido úrico:</p><p>A adenina e a guanina passam por inúmeras reações que resultam</p><p>na formação da xantina. O ácido úrico é formado a partir da xantina</p><p>por ação da enzima xantina oxidase. A maior parte da formação de</p><p>ácido úrico se passa no fígado, que possui uma elevada atividade de</p><p>xantina oxidase, como a mucosa intestinal. Em outros tecidos apenas</p><p>se encontram vestígios de xantina oxidase. Quando passa para o</p><p>sangue, na concentração fisiológica do íon hidrogênio, a maior parte</p><p>do ácido úrico sofre ionização dando origem ao urato. Cerca de 70%</p><p>do ácido úrico é eliminado pelo rim por meio da urina e quantidades</p><p>menores são excretadas pelo intestino – onde é degradado pelas</p><p>bactérias (uricólise). Uma alta concentração de urato no soro é</p><p>conhecida como hiperuricemia. O ácido úrico e o urato são moléculas</p><p>insolúveis que precipitam prontamente nas soluções aquosas,</p><p>como a urina e o líquido sinovial (encontrado nas articulações). A</p><p>consequência desse fato é uma condição clínica denominada gota</p><p>(COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009, s.p.).</p><p>Tanto a diminuição quanto o aumento de excreção de ácido úrico, ou ainda,</p><p>ambas as condições, caracterizam o diagnóstico de gota (COMPRI-NARDY; STELLA;</p><p>OLIVEIRA, 2009).</p><p>3 ANÁLISES BIOQUÍMICAS</p><p>Acadêmico, com relação aos constituintes químicos da urina, pode-se verificar</p><p>que são diversos, e que as alterações em seus valores resultam em diversas patologias.</p><p>Esses constituintes são determinados através do pH, da densidade e de várias outras</p><p>substâncias (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). Vamos comentar alguns</p><p>constituintes anormais que podem surgir nas análises bioquímicas e seu significado</p><p>clínico, estando demonstradas no quadro a seguir.</p><p>71</p><p>QUADRO 3 – ANÁLISES BIOQUÍMICAS DA URINA</p><p>Constituintes Significado clínico</p><p>pH</p><p>(capacidade ou incapacidade dos rins de</p><p>secretar ou reabsorver ácidos ou bases)</p><p>Valores altos ou baixos podem</p><p>indicar cálculos renais, presença de</p><p>microrganismos, entre outras condições.</p><p>Densidade</p><p>(capacidade de concentração de</p><p>substâncias sólidas diluídas na urina)</p><p>Baixa, pode representar uso excessivo de</p><p>líquido, até diabetes e hipertensão.</p><p>Alta, pode ser indicativo de desidratação,</p><p>insuficiência cardíaca etc.</p><p>Bilirrubina Doenças hepáticas e biliares</p><p>Urobilinogênio Danos ao fígado e distúrbios hemolíticos.</p><p>Corpos cetônicos (cetona)</p><p>Produtos da metabolização das gorduras,</p><p>comum durante jejum prolongado e</p><p>pacientes diabéticos.</p><p>Glicose Detecção e monitoramento de diabetes.</p><p>Proteína Doenças do trato urinário e renal.</p><p>Nitrito</p><p>Infecção bacteriana nos rins ou do trato</p><p>urinário.</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3vfhQSv>. Acesso em: 18 jan. 2021.</p><p>3.1 SEDIMENTO URINÁRIO</p><p>A análise do sedimento urinário é importante, pois fornece informações</p><p>acerca do estado funcional dos rins. Entretanto, esse tipo de exame requer um</p><p>trabalho intenso, com profissionais treinados e capacitados para realizar essa análise.</p><p>Atualmente, é um serviço pouco padronizado e com ampla variabilidade de resultados</p><p>interobservadores. Por isso, alguns comitês como o European Urinalysis Guidelines</p><p>recomendam a padronização desta contagem por meio de um sistema automatizado e/</p><p>ou uma padronização da análise em câmara de contagem de células, com um volume</p><p>pré-determinado (BOTTINI; GARLIPP, 2006).</p><p>Por meio da microscopia, os exames de sedimento urinário, nos permite a</p><p>verificação de aos elementos descritos a seguir:</p><p>• Células</p><p>o Hemácias ou eritrócitos. Normalmente, a urina apresenta de 2 a 5 hemácias por</p><p>campo (No microscópio com uma objetiva de 400 x).</p><p>o Leucócitos ou glóbulos brancos. A presença de mais de 5 leucócitos já é um</p><p>indicativo de inflamação (de cunho infeccioso ou não) no sistema renal.</p><p>o Células epiteliais. Normalmente provenientes do trato urinário.</p><p>72</p><p>• Cilindros</p><p>A formação dos cilindros é resultado da precipitação de proteínas no lúmen dos</p><p>túbulos contorcidos distais e ductos coletores, isto ocorre devido à concentração e a</p><p>acidificação da urina nessas regiões. Vários tipos de cilindros já foram descritos, entre</p><p>eles temos os cilindros hialinos, gordurosos, com cristais e mistos.</p><p>• Cristais</p><p>Os cristais na urina, na maioria das vezes, apresentam significado clínico limitado.</p><p>Vários tipos de cristais podem aparecer na urina normal. Vamos destacar alguns tipos de</p><p>cristais encontrados na urina pela variação do pH.</p><p>o Urina ácida. Cristais de uratos amorfos, ácido úrico e oxalato de cálcio.</p><p>o Urina alcalina. Cristais de fosfatos amorfo, triplo e de cálcio.</p><p>Urina anormal. Cristais de cistina, tirosina, leucina, sulfas, entre outros (COMPRI-</p><p>NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Acadêmico! Acesse na íntegra do artigo intitulado “Avaliação da função e</p><p>da lesão renal: um desafio laboratorial”, o qual fornece mais informações</p><p>sobre a função renal e os desafios na prática clínica. Disponível em:</p><p>https://bit.ly/2QoebTQ.</p><p>DICAS</p><p>73</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Os rins exercem diversas funções em nosso sistema, são elas: filtração, reabsorção,</p><p>homeostase, funções endocrinológicas e metabólicas. Têm como função principal a</p><p>regulação da homeostasia.</p><p>• A avaliação da função renal é medida através da taxa de filtração glomerular (TFG), é</p><p>expressa pelo volume plasmático de uma substância completamente filtrada pelos</p><p>rins em uma unidade de tempo.</p><p>• A creatinina é um composto nitrogenado não proteico derivado da hidrólise</p><p>espontânea da creatina ou da ciclização da fosfocreatina; a produção de creatinina</p><p>é relativamente constante, está relacionada com a massa muscular e é utilizada</p><p>como um marcador da taxa de filtração glomerular dos rins.</p><p>• A Reação de Jaffe é caracterizada como uma reação de creatinina com picrato</p><p>alcalino para formar um composto colorido, normalmente vermelho-alaranjado;</p><p>este ensaio da creatinina está sujeito a inúmeras interferências.</p><p>• A ureia é o principal produto metabólico contendo nitrogênio do catabolismo de</p><p>proteínas em seres humanos.</p><p>• Equações como a de MDRD e a de Cockcroft-Gault, são equações derivadas de</p><p>maneira empírica, testadas e validadas em um grande número de indivíduos para</p><p>estimar a taxa de filtração glomerular dos pacientes.</p><p>• As análises químicas da urina fornecem informações importantes acerca de diversas</p><p>patologias do trato urinário.</p><p>• Através da análise do sedimento urinário, o analista laboratorial utilizando a</p><p>microscopia óptica, consegue indicar a presença de elementos que fornecerão</p><p>informações de componentes que podem interferir na função renal,</p><p>...............................................................................4</p><p>2.1 EXAMES BÁSICOS E ESPECIALIZADOS ...........................................................................................4</p><p>2.2 IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS ...............................................................................7</p><p>3 TESTES NO LOCAL DO ATENDIMENTO .............................................................................8</p><p>3.1 NOÇÕES DE COLETA, SEPARAÇÃO E ARMAZENAMENTO DO MATERIAL ...............................8</p><p>3.1.1 Coleta de amostra de sangue .................................................................................................. 9</p><p>3.1.2 Coleta de amostra de urina...................................................................................................... 11</p><p>3.1.3 Outros tipos de amostras ......................................................................................................... 11</p><p>3.1.4 Análise da amostra .................................................................................................................... 11</p><p>3.2 Análise de resultados variáveis ........................................................................................................ 11</p><p>3.2.1 Precisão e exatidão ....................................................................................................................12</p><p>3.2.2 Sensibilidade analítica e especificidade ..............................................................................12</p><p>3.2.3 Sensibilidade e especificidade (testes) ................................................................................12</p><p>4 INTERVALOS DE REFERÊNCIAS ...................................................................................... 13</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 ......................................................................................................... 16</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................................. 17</p><p>TÓPICO 2 - GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA ....................................... 19</p><p>1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 19</p><p>2 FUNDAMENTOS DA GESTÃO EM QUALIDADE TOTAL ..................................................... 19</p><p>2.1 OS PROCESSOS DE TESTAGEM GERAL .........................................................................................22</p><p>3 CONTROLE DE VARIÁVEIS .............................................................................................. 23</p><p>3.1 VARIÁVEIS PRÉ-ANALÍTICAS ...........................................................................................................23</p><p>3.2 VARIÁVEIS ANALÍTICAS ....................................................................................................................24</p><p>3.2.1 DOCUMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS ANALÍTICOS .............................................................24</p><p>4 PRINCÍPOS GERAIS DE GRÁFICOS CONTROLE ............................................................ 25</p><p>4.1 SISTEMA DE LEVEY-JENNINGS .......................................................................................................25</p><p>4.2 GRÁFICO MULTIRREGRAS DE WESTGARD ................................................................................... 27</p><p>5 CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE ........................................................................... 30</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2 ......................................................................................................... 31</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 32</p><p>TÓPICO 3 - FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA .................................................................. 33</p><p>1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 33</p><p>2 CONCEITOS BÁSICOS ...................................................................................................... 33</p><p>2.1 TRANSMITÂNCIA E ABSORBÂNCIA .................................................................................................34</p><p>2.1.1 Absorção de luz pela matéria e escolha do melhor comprimento de onda ................35</p><p>2.2 LEI DE LAMBERT-BEER ...................................................................................................................36</p><p>2.2.1 Desvios da Lei de Lambert-Beer ........................................................................................... 37</p><p>2.3 ESPECTROFOTÔMETRO ...................................................................................................................38</p><p>2.3.1 Componentes do espectrofotômetro ..................................................................................38</p><p>3 CURVA-PADRÃO, CURVA DE CALIBRAÇÃO OU CURVA DE REFERÊNCIA .................... 39</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3 ........................................................................................................ 42</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 43</p><p>TÓPICO 4 - ENZIMOLOGIA CLÍNICA ................................................................................... 45</p><p>1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 45</p><p>2 CINÉTICA ENZIMÁTICA ................................................................................................... 45</p><p>2.1 TEMPERATURA .....................................................................................................................................46</p><p>2.2 pH ........................................................................................................................................................... 47</p><p>3 ENZIMOLOGIA ANALÍTICA .............................................................................................. 48</p><p>3.1 ENZIMAS COMO REAGENTES ANALÍTICOS ...................................................................................49</p><p>3.1.1 Medição de metabólitos ...........................................................................................................49</p><p>3.1.2 Imunoensaio ...............................................................................................................................49</p><p>3.1.3 Medição de isoenzimas e isoformas .....................................................................................50</p><p>4 ENZIMAS SÉRICAS .......................................................................................................... 50</p><p>4.1 ENZIMAS MUSCULARES – CREATINOQUINASE (CK) E ALDOLASE (ALD) ..............................51</p><p>4.2 ENZIMAS HEPÁTICAS – AMINOTRANSFERASES, Γ-GLUTAMILTRANSFERASE</p><p>E FOSFATASE ALCALINA ...................................................................................................................52</p><p>4.3 ENZIMAS PANCREÁTICAS – AMILASE E LIPASE ........................................................................54</p><p>4.4 LACTATO DESIDROGENASE .............................................................................................................54</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................................ 56</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4 ........................................................................................................ 58</p><p>AUTOATIVIDADE ..................................................................................................................59</p><p>REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 60</p><p>UNIDADE 2 — FUNÇÕES BIOQUÍMICAS DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS ......................... 63</p><p>TÓPICO 1 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL ........................................ 65</p><p>1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................</p><p>sendo eles,</p><p>células, cilindros e cristais.</p><p>74</p><p>1 A concentração plasmática de creatinina é mantida dentro de limites estreitos</p><p>predominantemente por:</p><p>a) ( ) A taxa de filtração glomerular.</p><p>b) ( ) O catabolismo constante de purinas.</p><p>c) ( ) A taxa constante do metabolismo de proteínas.</p><p>d) ( ) A dieta do indivíduo.</p><p>2 Durante a degradação de proteínas, os grupos nitrogênio de aminoácidos são</p><p>convertidos em ureia através do ciclo da ureia em qual dos seguintes órgãos?</p><p>a) ( ) Rins.</p><p>b) ( ) Coração.</p><p>c) ( ) Fígado.</p><p>d) ( ) Trato gastrointestinal.</p><p>3 O ácido úrico é:</p><p>a) ( ) O produto principal do catabolismo de proteína.</p><p>b) ( ) O principal produto do catabolismo de purina.</p><p>c) ( ) Um metabólito de nitrogênio urinário.</p><p>d) ( ) Um derivado da creatina muscular.</p><p>4 Defina creatinina, ureia, ácido úrico e suas funções no diagnóstico clínico.</p><p>5 Qual é o significado de um teste de urina positivo para presença de corpos cetônicos</p><p>(ou cetonas)?</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>75</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO</p><p>HEPÁTICA</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>O fígado é um órgão que apresenta um papel de suma importância nos processos</p><p>metabólicos de digestão, desintoxicação e eliminação de substâncias do organismo. O</p><p>sangue que parte do trato gastrointestinal obrigatoriamente passa pela veia porta do</p><p>fígado para que os produtos derivados da alimentação sejam processados, transformados</p><p>e armazenados. O fígado participa do processo de síntese de carboidratos, ácidos graxos</p><p>e proteínas. A partir do colesterol, sintetiza ácidos graxos e tem papel emulsificante das</p><p>gorduras alimentares, além da absorção das vitaminas (ZIMMERMAN, 1999).</p><p>O fígado também metaboliza compostos como medicamentos e toxinas</p><p>(compostos exógenos e endógenos), e que através de um processo de biotransformação,</p><p>permitirá a eliminação dos elementos nocivos ao organismo. As funções endócrinas</p><p>desempenhadas pelo fígado. Por exemplo, o catabolismo de hormônios da tireoide,</p><p>cortisol, vitamina D, são avaliados por métodos laboratoriais a fim de verificar a integridade</p><p>do órgão (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico, no Tópico 2, abordaremos os vários estados das doenças hepáticas.</p><p>Os biomarcadores utilizados na prática clínica foram discutidos no tópico específico de</p><p>enzimologia clínica da Unidade 1 do nosso livro didático, onde as enzimas aminotransferases,</p><p>γ-glutamiltransferase, fosfatase alcalina, são utilizadas para o diagnóstico de lesões</p><p>hepáticas. Discutiremos, neste tópico, os mecanismos básicos que causam as lesões, e</p><p>as principais doenças hepáticas que dependem do diagnóstico laboratorial.</p><p>UNIDADE 2 TÓPICO 2 -</p><p>2 DOENÇA HEPÁTICA</p><p>As lesões que acometem o fígado normalmente respondem com uma lesão que</p><p>não apresenta sintomas, ou que por muitas vezes pode levar a icterícia. Vejamos a seguir a</p><p>denominação de icterícia de acordo com Tietz, Burtis e Bruns (2016, s.p.).</p><p>Icterícia (também conhecido como icterus) é caracterizada por</p><p>aparência amarela da pele, membranas mucosas e esclera causada</p><p>por deposição de bilirrubina. Ela é a manifestação clínica mais</p><p>específica de disfunção hepática. No entanto, não se apresenta</p><p>em muitos indivíduos com doença hepática (doença hepática</p><p>crônica, especialmente) e também pode ocorrer por excesso de</p><p>produção de bilirrubina (hemólise) ou distúrbios congênitos do</p><p>metabolismo da bilirrubina.</p><p>76</p><p>Acadêmico, lembre-se de que os marcados de função hepática (AST</p><p>ou TGO, ALT ou TGP, gama GT e fosfatase alcalina) foram discutidos na</p><p>Unidade 1 deste livro didático. Revise o conteúdo se julgar necessário.</p><p>GIO</p><p>A bilirrubina deriva em grande parte do grupo heme da hemoglobina, cerca de</p><p>80 a 85% da produção do pigmento total, o restante deriva do catabolismo de proteínas</p><p>hemínicas, como a mioglobina, os citocromos e as peroxidases. O processo de produção</p><p>deste pigmento ocorre quando as células do retículo endotelial do fígado, baço e medula</p><p>óssea, englobam hemácias velhas causando lise e consequentemente liberação da</p><p>hemoglobina. A bilirrubina é insolúvel em sistemas aquosos. Para ser transportada</p><p>pelo sangue é necessário ter a bilirrubina ligada à albumina, uma proteína solúvel em</p><p>água. Deste modo, a formação deste complexo, impede o transporte indiscriminado de</p><p>bilirrubina em outras células, além dos hepatócitos. A formação deste complexo impede a</p><p>passagem indiscriminada de bilirrubina para outras células teciduais, sendo essa forma de</p><p>bilirrubina livre, denominada bilirrubina não conjugada ou indireta (TIETZ; BURTIS; BRUNS,</p><p>2016). No fígado, a bilirrubina indireta (não conjugada) se conjuga com ácidos glicurônicos</p><p>para formar o glicuronídeo de bilirrubina, este processo resulta na bilirrubina conjugada. O</p><p>conjugado é então excretado do fígado para a bile e, através do ducto biliar comum atinge</p><p>o intestino delgado na porção duodenal, parte será excretada e parte será novamente</p><p>reabsorvida pelo organismo (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>As doenças hepáticas agudas principais, que discutiremos neste tópico, são a</p><p>hepatite aguda e a colestase. Já as lesões tardias, chamadas de lesões crônicas, incluem</p><p>a cirrose e o carcinoma hepatocelular. Os aspectos discutidos sobre a doença hepática</p><p>incidiram, principalmente, sobre as características destes tipos de lesões.</p><p>2.1 MECANISMOS E PADRÕES DE LESÃO</p><p>O padrão de lesão hepática causado após um processo de injúria aguda, é</p><p>determinado pelo célula-alvo que sofreu a agressão, essa lesão pode cursar de diversas</p><p>formas, para melhor exemplificar este curso e quais os fatores que influenciaram nesta</p><p>lesão, mostraremos o diagrama a seguir que ilustra como a história natural da doença</p><p>hepática pode evoluir nos processos de lesão tecidual (Figura 2).</p><p>77</p><p>FIGURA 2 – HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA HEPÁTICA</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>As lesões tóxicas causadas por tetracloreto de carbono, aspirina e acetaminofeno,</p><p>comumente levam a um processo necrótico dos hepatócitos. Já a maioria das formas</p><p>de hepatite aguda causam apoptose (“morte celular programada”) nos hepatócitos. Mas</p><p>independentemente do processo de morte, ambos causaram o vazamento de enzimas</p><p>citoplasmáticas para o interstício. Neste cenário, os exames laboratoriais são essenciais</p><p>para o diagnóstico. Os exames indicam por exemplo, qual a fase em que essa lesão se</p><p>encontra (aguda ou crônica), sua gravidade e também vão determinar o padrão de lesão</p><p>que está acometendo este órgão (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Em geral, as enzimas aminotransferases e a fosfatase alcalina são indicadores</p><p>para distinguir o padrão da lesão. No caso da protrombina, sua concentração, também</p><p>chamada de fator II da coagulação, quando ativada promove a conversão de fibrinogênio</p><p>em fibrina. Juntamente com o fator V, são utilizadas para determinar a gravidade da lesão.</p><p>Essas enzimas elevadas por mais de seis meses são caraterísticas de diagnóstico de lesões</p><p>crônicas, sendo seu prognóstico atrelado ao comprometimento da função do fígado pelo</p><p>aumento da bilirrubina, tempo de protrombina prolongado e diminuição da albumina e de</p><p>plaquetas. Atualmente a única forma de detecção de fibrose, que também caracteriza uma</p><p>lesão crônica, é através da biópsia de fígado (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>A fim de realizar um diagnóstico mais específico e definitivo, utiliza-se a biópsia</p><p>do fígado. Entretanto, é importante verificar antes o estado satisfatório de</p><p>coagulação do paciente.</p><p>IMPORTANTE</p><p>78</p><p>3 DOENÇA HEPÁTICA AGUDA</p><p>As doenças hepáticas são comumente classificadas de acordo com a causa</p><p>e efeito no fígado. Acadêmico, conversamos anteriormente sobre como as infecções,</p><p>exposição a medicamentos e substâncias tóxicas podem causar lesão e levar ao acúmulo</p><p>de substâncias nocivas ao fígado. Na maioria dos casos, é possível controlar a doença sem</p><p>que haja maiores complicações (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). Entretanto,</p><p>existe uma emergência médica que pode causar várias complicações ao fígado inclusive</p><p>podendo acometer outros órgãos, a insuficiência hepática aguda.</p><p>A insuficiência hepática aguda é classificada como a maior emergência médica,</p><p>pois as funções metabólicas exercidas pelo fígado não conseguem ser realizadas ou</p><p>até mesmo compensadas por outros órgãos do nosso sistema. A insuficiência hepática</p><p>aguda leva a um desbalanço dos eletrólitos, como sódio e cálcio que causam graves</p><p>desordens metabólicas e hipoglicemia. A insuficiência hepática pode também gerar</p><p>insuficiência renal, pois os glomérulos são expostos a toxinas que normalmente seriam</p><p>metabolizadas pelo fígado. O fígado, incapaz de metabolizar a amônia em ureia, acumula a</p><p>amônia, gerando o aumento desta substância na corrente sanguínea. Vejamos o perfil de</p><p>alterações encontradas nos exames clínicos para diagnóstico de insuficiência hepática.</p><p>FIGURA 3 – ACHADOS LABORATORIAIS NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA</p><p>FONTE: Adaptado de Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009)</p><p>79</p><p>Com o dano hepático agudo, a síntese de albumina encontra-se abaixo do intervalo de</p><p>referência, este achado clínico ao desenvolvimento de ascites e/ou edemas. A falha no fator de</p><p>coagulação II leva a uma maior tendência a hemorragias. Por isso é importante o monitoramento</p><p>desses fatores, pois o fígado demanda algumas semanas para que aconteça o processo de</p><p>regeneração da lesão hepatocelular aguda (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>4 DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA</p><p>As doenças hepáticas crônicas são caracterizadas por processos inflamatórios</p><p>que causam danos aos hepatócitos por um período acima de seis meses, acompanhados,</p><p>na maioria das vezes, por processos de regeneração e cicatrizes (GHANY et al., 2009). O</p><p>quadro a seguir mostra as causas mais comuns de hepatite crônica e os exames para</p><p>um diagnóstico específico.</p><p>QUADRO 4 – CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA E DIAGNÓSTICO</p><p>Doença Diagnóstico</p><p>Hepatite B</p><p>História, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV</p><p>DNA</p><p>Hepatite C Anti-HCV, HCV RNA por PCR</p><p>Autoimune tipo 1 ANA, ASMA</p><p>Autoimune tipo 2 SLA, anti-LKM1</p><p>Doença de Wilson Ceruloplasmina</p><p>Fármacos História</p><p>Alfa-1-antitripsina Fenótipo α1-AT</p><p>Idiopático Biópsia hepática, ausência de marcadores</p><p>ANA, anticorpos antinucleares; anti-HBs, anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B;</p><p>anti-HBc, anticorpos antinúcleo contra o vírus da hepatite B; anti-HCV, anticorpo antivírus da hepatite C; anti-</p><p>-LKM1, anticorpo antimicrossomal do rim e fígado; ASMA, anticorpo antimúsculo liso; AT, antitripsina; DNA, ácido</p><p>desoxirribonucleico; HBsAg, antígeno de superfície do vírus da hepatite B; HVB, vírus da hepatite B; HCV, vírus</p><p>da hepatite C; PCR, reação em cadeia da polimerase; RNA, ácido ribonucleico; SLA; anticorpo músculo liso.</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>4.1 HEPATITE CRÔNICA – SIGNIFICADO</p><p>O processo de fibrose (envolve a deposição de fibras colágenas) e a atividade</p><p>inflamatória, são dois componentes que caracterizam a hepatite crônica. A extensão da</p><p>fibrose (fase), ou seja, quanto de tecido hepático está comprometido (perda de função),</p><p>está diretamente relacionada com risco de evoluir para uma cirrose. Enquanto o processo</p><p>inflamatório (grau), na maioria dos casos, está relacionado à progressão da doença.</p><p>A atividade de alanina aminotransferase (ALT) está mais relacionada com a atividade</p><p>inflamatória do que a fibrótica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>80</p><p>Acadêmico, podemos classificar alguns tipos de doenças hepáticas de acordo com</p><p>testes específicos para a patologia. A figura a seguir mostra um diagrama onde algumas</p><p>enzimas estão associadas às hepatopatias. Este diagrama é um ótimo exercício para o</p><p>diagnóstico assertivo de uma doença com base nos achados laboratoriais.</p><p>FIGURA 4 – EXAMES DE FUNÇÃO HEPÁTICA ANORMAIS PARA CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DE</p><p>DOENÇAS HEPÁTICAS</p><p>ALP, fosfatase alcalina; AST, aspartato aminotransferase; URL, limite superior de referência.</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>Os exames clínicos de enzimas séricas como AST, ALT e ALP são importantes</p><p>nas análises laboratoriais por ter a capacidade de diferenciar a doença hepatocelular</p><p>da doença colestática. Essa diferenciação tem relevância clínica. Por exemplo, caso um</p><p>paciente tenha um diagnóstico de doença colestática com obstrução extra-hepática,</p><p>automaticamente seria encaminhado como um caso médico de urgência a fim de</p><p>corrigir essa obstrução. Mas, caso haja algum erro nos fatores pré, pós, ou analítico nas</p><p>dosagens, o diagnóstico não será o correto, consequentemente o paciente não terá a</p><p>obstrução corrigida, evoluindo para um quadro de insuficiência hepática aguda, que</p><p>pode ser fatal (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>O labtest on-line é um guia de informações sobre o laboratório clínico,</p><p>desenvolvido em parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica.</p><p>Acadêmico, neste site, você encontrará maiores informações sobre as</p><p>principais doenças hepáticas, inclusive com links que irão conduzi-lo a</p><p>abordagens mais específicas. Disponível em: https://bit.ly/3nneqe5.</p><p>NOTA</p><p>81</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Processos como digestão de metabólitos, desintoxicação e eliminação de</p><p>substâncias do organismo são desempenhadas pelo fígado.</p><p>• Métodos laboratoriais como, alanina aminotransferase (ALT), aspartato</p><p>aminotransferase (AST), fosfatase alcalina, Gama-glutamil transferase (ggt),</p><p>bilirrubina total, bilirrubina direta, albumina e proteínas totais, tempo de protrombina,</p><p>biópsias dentre outros, são importantes na prática clínica.</p><p>• A icterícia é um sintoma clínico caracterizado pela aparência amarela da pele,</p><p>membranas mucosas e esclera causada por deposição de bilirrubina.</p><p>• A maior quantidade de bilirrubina deriva do grupo heme da hemoglobina, existem</p><p>duas formas de bilirrubina: a não conjugada (indireta) e a conjugada (direta).</p><p>• Independentemente do processo de morte celular (necrose ou apoptose) sofrido</p><p>pelo fígado, ocorrerá o vazamento de enzimas citoplasmáticas para o interstício,</p><p>sendo os exames laboratoriais fundamentais para o diagnóstico.</p><p>• A insuficiência hepática aguda é classificada como a maior urgência médica e</p><p>necessita de um diagnóstico rápido e preciso.</p><p>• As hepatites crônicas são caracterizadas por processos inflamatórios e fibróticos.</p><p>82</p><p>1 Os testes laboratoriais que são inicialmente executados para determinar a presença</p><p>de qualquer doença do fígado incluem:</p><p>a) ( ) Bilirrubina, enzimas hepáticas, tempo de protrombina (PT), albumina.</p><p>b) ( ) Apenas enzimas hepáticas.</p><p>c) ( ) Antígenos da hepatite e anticorpos, tempos de coagulação, proteínas do soro.</p><p>d) ( ) Antígenos e anticorpos virais, colesterol no soro.</p><p>2 No fígado, a bilirrubina é conjugada a:</p><p>a) ( ) Grupos vinilo.</p><p>b) ( ) Ácido glicurônico.</p><p>c) ( ) Ácido salicílico.</p><p>d) ( ) Grupos metileno.</p><p>3 As funções do fígado incluem a síntese de todas as alternativas, exceto:</p><p>a) ( ) Albumina.</p><p>b) ( ) Imunoglobulinas.</p><p>c) ( ) Glicogênio.</p><p>d) ( ) Fatores de coagulação.</p><p>4 Caso clínico: Uma mulher de 49 anos procurou o pronto-atendimento relatando um</p><p>histórico de oito dias de náuseas, sintomas de gripe e quadro de anorexia. Também</p><p>relatou que a dois dias a urina estava com cor escura. O exame físico mostrou</p><p>sensibilidade no quadrante superior direito do abdômen. Foram solicitados exames</p><p>clínicos e os resultados foram:</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>Exame Resultado Intervalo de referência</p><p>Bilirrubina 63</p><p>adultos: total: 0,20 a 1,00</p><p>direta: 0,00 a 0,20;</p><p>indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL</p><p>AST 936 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens)</p><p>ALT 2.700 até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens)</p><p>Fosfatase alcalina 410 adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens)</p><p>γGT 312 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens)</p><p>Proteína total 68 6 a 8 g/dL</p><p>Albumina 42 3,5 a 5,2 g/dL</p><p>83</p><p>Comente os achados encontrados no resultado dos exames e o provável diagnóstico do</p><p>paciente nessas condições.</p><p>5 Comente os processos que envolvem injúria aos hepatócitos frente a uma intoxicação</p><p>medicamentosa.</p><p>84</p><p>85</p><p>TÓPICO 3 -</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DIABETES</p><p>MELLITUS</p><p>E HIPOGLICEMIA</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Acadêmico, neste tópico, vamos estudar a diabetes mellitus e sua relevância na</p><p>rotina diária da análise laboratorial. Atualmente, a prevalência de diabetes no mundo vem</p><p>aumentando, com estimativa para 2035 de quase 600 milhões de portadores da doença.</p><p>Este dado reflete o cenário de vida contemporâneo dos indivíduos, somados ao sedentarismo,</p><p>obesidade e ao envelhecimento da população (PARRINI; CAMARA; SILVA, 2020).</p><p>Em um estudo realizado pelo Ministério da Saúde, juntamente com o grupo de Vigilância</p><p>de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL),</p><p>demonstrou um número de pessoas obesas, que era de 11,8% em 2006, passando para19,8% em</p><p>2017 (BRASIL, 2018). O aumento do tecido adiposo, que apresenta relação direta nos indivíduos</p><p>obesos, é um fator de risco para um estado de inflamação crônica, a inflamação pode gerar</p><p>processos de fosforilação de proteínas envolvidas com receptores de insulina, o quadro pode</p><p>evoluir para uma pessoa com resistência insulínica e hiperglicemia. Essas características podem</p><p>determinar a diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) (VALENÇA et al., 2018).</p><p>Acadêmico, no Tópico 3, abordaremos os aspectos da diabetes mellitus do tipo</p><p>1 e 2, o diagnóstico e seu monitoramento na prática clínica.</p><p>UNIDADE 2</p><p>2 METABOLISMO DA GLICOSE</p><p>Os carboidratos oriundos da alimentação são digeridos no trato gastrointestinal, e</p><p>consistem em glicose, frutose e galactose. Após essa absorção grande parte da frutose e</p><p>da galactose serão convertidas em glicose pelo fígado, portanto, a glicose é vital para nosso</p><p>organismo e está envolvida em basicamente todos os processos metabólicos das nossas</p><p>células (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Resumidamente, logo após uma refeição, temos a sinalização para que a</p><p>insulina seja liberada pelas células β das ilhotas pancreáticas. Para que a glicose e a</p><p>insulina saiam da circulação sanguínea e entrem nas células, existe um mecanismo de</p><p>transporte, chamado de GLUT, que são facilitadores no transporte da glicose do sangue</p><p>para o interior da célula após um mecanismo de ligação da insulina aos transportadores</p><p>GLUT. Uma vez no interior das células independentemente do seu destino (reserva ou</p><p>uso imediato), existe uma etapa importante chamada de fosforilação catalisada por uma</p><p>enzima, a hexoquinase, que dará origem à glicose-6-fosfato, importante nos processos</p><p>metabólicos desempenhados pelas células do nosso corpo. A medida que a glicose vai</p><p>86</p><p>sendo metabolizada pelo organismo, seus níveis na corrente sanguínea diminuem, este é</p><p>o sinal para que outro hormônio importante nos processos metabólicos entre em ação, é o</p><p>hormônio glucagon, ele é produzido pelas células α das ilhotas pancreáticas e promovem</p><p>a decomposição do glicogênio, estocado no fígado, em glicose para elevar seus níveis na</p><p>corrente sanguínea (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>As GLUTs exibem comportamento cinético diferente, GLUT1 e GLUT2 são</p><p>constitutivas das membranas celulares, já a GLUT4, geralmente é expressa quando há um</p><p>estímulo, como é o caso da insulina. Acadêmico, vejamos a figura a seguir (Figura 5), que</p><p>mostra como ocorre o transporte de glicose para dentro da célula via liberação de insulina.</p><p>FIGURA 5 – TRANSPORTE DA GLICOSE</p><p>IRS = substrato receptor da insulina. AKT = serina/treonina quinase.</p><p>FONTE: <https://bit.ly/32DPNA1>. Acesso em: 9 fev. 2021.</p><p>A insulina atua como um mensageiro ativando vias intracelulares, essas vias</p><p>estão relacionadas a diversos processos, dentre eles, vias de metabolismo celular e</p><p>o consumo de glicose. Essa ativação promove a saída de GLUT4 da vesícula para ser</p><p>transportado para a membrana celular e assim promover a entrada de glicose na célula</p><p>(MANNING; CANTLEY, 2007).</p><p>Acadêmico, para melhor ilustrar os processos discutidos acima, vejam a figura</p><p>a seguir.</p><p>87</p><p>FIGURA 6 – MECANISMOS DE METABOLIZAÇÃO DA GLICOSE</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>Acadêmico, o quadro a seguir indica, a fim de relembrar, as nomenclaturas na</p><p>metabolização da glicose.</p><p>QUADRO 5 – NOMENCLATURA – METABOLIZAÇÃO DA GLICOSE</p><p>TERMO PROCESSO</p><p>Glicogenólise</p><p>Degradação de estoques glicogênio através da</p><p>retirada de moléculas de glicose</p><p>Gliconeogênese</p><p>Produção de glicose a partir de compostos</p><p>anglicanos (não açúcares)</p><p>Glicogênese Síntese de glicogênio</p><p>Glicólise Quebra da molécula de glicose</p><p>FONTE: A autora</p><p>Um adulto em jejum (8 a 12 horas) possui uma concentração de glicose entre 70</p><p>a 99 mg/dl. Porém, 30 a 60 minutos após uma refeição, observa-se um pico de glicemia</p><p>de 120 a 140 70 a 99 mg/dL, que chamamos de hiperglicemia fisiológica. Esses valores</p><p>voltam aos níveis normais cerca de duas a três horas após haver insulina suficiente para</p><p>metabolizar a glicose (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). Níveis elevados de</p><p>glicose estão associados ao desenvolvimento de diabetes, assunto que abordaremos</p><p>no subtópico a seguir.</p><p>88</p><p>3 DIABETES MELLITUS</p><p>Como discutimos no tópico introdutório, a diabetes mellitus (DM) é a desordem</p><p>endócrina mais comumente encontrada na prática clínica. A DM pode ser definida como</p><p>uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia oriunda de resistência à insulina,</p><p>falta relativa ou ainda falta absoluta de insulina (MOTTA, 2009).</p><p>Níveis iguais ou acima de 126 mg/dL de glicose no sangue (glicemia de jejum)</p><p>estão associados a diabetes mellitus. A Associação Americana de Diabetes passou</p><p>a utilizar a terminologia pré-diabetes ou intolerância à glicose para indivíduos que</p><p>apresentam glicemia em jejum de 100 a 125 mg/dL, que caso não sejam acompanhados</p><p>e tratados, desenvolvem DM2 em cerca de 10 anos. Para indivíduos nesta situação é</p><p>importante que o médico solicite o teste de tolerância à glicose, o qual vamos discutir</p><p>em subtópicos de diagnóstico e monitorização a seguir, mas antes falaremos sobre os</p><p>tipos de diabetes e suas características (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>3.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 e 2</p><p>O diabetes mellitus é classificado como primário e secundário. No primário temos</p><p>o tipo 1 e 2, e que exibem características clínicas e patofisiológicas distintas. Já o diabetes</p><p>mellitus secundário pode ocorrer em doenças pancreáticas, endócrinas, terapia com</p><p>drogas, e, em casos mais raros, anormalidades nos receptores de insulina (MOTTA, 2009).</p><p>3.1.1 DM Tipo 1</p><p>Este tipo acomete cerca de 15% do total de pacientes com diabetes. Ocorre</p><p>em qualquer idade, mas tem maior incidência em indivíduos jovens. A falta absoluta de</p><p>insulina é a consequência da destruição por mecanismos autoimune das células β do</p><p>pâncreas. Em alguns casos fatores ambientais, como as infecções virais, podem ser</p><p>desencadeantes da diabetes Tipo 1.</p><p>3.1.2 DM Tipo 2</p><p>A diabetes do tipo 2 já corresponde acerca de 85% dos casos totais de diabetes.</p><p>Ocorre em qualquer idade, mas com maior incidência em indivíduos na faixa etária de</p><p>40 a 80 anos. Entretanto, com o advento de uma geração mais sedentária, já é possível</p><p>diagnosticar casos crescentes de diabetes Tipo 2 em crianças e adolescentes.</p><p>No Tipo 2, observamos resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, neste</p><p>cenário os níveis de insulina podem estar normais ou elevados e, mesmo assim, os sintomas</p><p>persistem neste paciente. É importante reafirmar que a obesidade é a característica clínica</p><p>mais comum em pacientes com este tipo de diabetes (MOTTA, 2009).</p><p>89</p><p>Vejamos o quadro a seguir que mostra as características de cada tipo de</p><p>diabetes: as características epidemiológicas, clínicas e patofisiológicas.</p><p>QUADRO 6 – DIABETES MELLITUS TIPO 1 X DIABETES MELLITUS TIPO 2</p><p>Características Tipo 1 Tipo 2</p><p>Epidemiológicas</p><p>Predominância</p><p>Norte-europeus</p><p>Caucasianos</p><p>Mundialmente distribuída</p><p>Menor prevalência em áreas</p><p>rurais de países em</p><p>desenvolvimento</p><p>Características clínicas</p><p>Idade <30 anos >40 anos</p><p>Peso Baixo/normal Aumentado</p><p>Início Rápido Devagar</p><p>Cetose Comum Sob estresse</p><p>Insulina endógena Baixa/ausente Presente, porém insuficiente</p><p>Associações de HLA</p><p>(antígenos leucocitários</p><p>humanos)</p><p>Sim Não</p><p>Anticorpos contra células</p><p>das ilhotas</p><p>Sim Não</p><p>Patofisiologia</p><p>Etiologia</p><p>Destruição autoimune</p><p>das células pancreáticas</p><p>Impedimento na secreção de</p><p>insulina e resistência à</p><p>insulina</p><p>Associações genéticas Poligênica Forte</p><p>Fatores ambientais</p><p>Vírus e toxinas estão</p><p>envolvidos</p><p>Obesidade, sedentarismo</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>3.2 GLICEMIA EM JEJUM</p><p>O teste de glicemia é padrão ouro, juntamente com o teste de hemoglobina</p><p>glicada, para o diagnóstico de pacientes pré-diabéticos, diabéticos e para controlar os</p><p>níveis glicêmicos. O objetivo do exame é medir a concentração de glicose presente na</p><p>corrente sanguínea. A coleta de sangue deve ser realizada com o paciente me jejum de</p><p>8 a 12 horas de alimentos e bebidas, exceto água.</p><p>Os intervalos de referência para glicemia em jejum são:</p><p>• Glicemia de jejum normal: inferior a 99 mg/dL;</p><p>• Glicemia de jejum alterada: entre 100 mg/dL e 125 mg/dL;</p><p>90</p><p>• Diabetes: igual ou superior a 126 mg/dL;</p><p>• Glicemia de jejum baixa ou hipoglicemia: igual ou inferior a 70 mg/dL (TIETZ; BURTIS;</p><p>BRUNS, 2016).</p><p>3.3 TESTE DE HEMOGLOBINA GLICADA E DIABETES</p><p>Acadêmico, além do exame laboratorial de glicemia sérica existe também</p><p>o exame de hemoglobina glicada, utilizada no monitoramento e acompanhamento</p><p>dos casos de diabetes mellitus. A hemoglobina glicada derivada da formação com a</p><p>hemoglobina A (HbA) + açúcar. O componente mais importante deste composto é a</p><p>fração estável A1C, na qual há um resíduo de glicose ligado a um grupo amino terminal</p><p>(SUMITA; ANDRIOLO, 2008).</p><p>Essa dosagem se tornou essencial a partir de grandes estudos clínicos que mostraram</p><p>claramente que manter a fração A1C abaixo de 7% no paciente com diabetes, reduziu</p><p>significativamente o risco de complicações quando comparados aos pacientes crônicos</p><p>descompensados, ou seja, com intervalo de referência acima do normal (DCCT RESEARCH</p><p>GROUP, 1994; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998).</p><p>Vejamos a porcentagem do intervalo de referência mundialmente utilizado para</p><p>a hemoglobina glicada em uma pesquisa clínica realizada pelo grupo DCCT (do inglês</p><p>Diabetes Control and Complications Trial).</p><p>Como ocorre com a maioria dos parâmetros bioquímicos, o intervalo</p><p>de referência para a A1C depende da metodologia utilizada.</p><p>Considerando-se o método de cromatografia líquida de alto</p><p>desempenho (CLAD) ou high performance liquid chromatography</p><p>(HPLC), na língua inglesa, o intervalo de referência da A1C nos</p><p>indivíduos não-diabéticos é de 4% a 6%. Níveis elevados de A1C não</p><p>fazem, obrigatoriamente, diagnóstico de diabetes mellitus (DM), mas</p><p>permitem a estimativa da glicemia média pregressa, medida esta que</p><p>possibilita uma avaliação da qualidade do controle glicêmico (DCCT</p><p>RESEARCH GROUP, 1994, s.p.).</p><p>Acadêmico, vejamos a figura a seguir, que indica os resultados de valores de</p><p>referência para controle da diabetes mellitus.</p><p>91</p><p>FIGURA 7 – REFERÊNCIAS HEMOGLOBINA GLICADA, GLICEMIA E GLICOSE</p><p>FONTE: Pereiracorp (2020, s.p.)</p><p>4 TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TTG/TTOG/CURVA</p><p>GLICÊMICA)</p><p>Acadêmico, como discutimos nos subtópicos anteriores, após a alimentação,</p><p>temos uma resposta imediata da liberação de insulina, estando diretamente relacionada</p><p>ao aumento de glicose na corrente sanguínea. Portanto, através do teste oral de tolerância</p><p>à glicose, consiste em uma metodologia para o diagnóstico de diabetes mellitus. O teste</p><p>consiste em submeter o indivíduo a uma sobrecarga de glicose e em seguida a verificação</p><p>do perfil da glicemia em um tempo determinado.</p><p>A indicação para realização do teste deve ser realizada principalmente quando:</p><p>• Glicemia em jejum de 100 a 125 mg/dL, ou pós-prandial maior de 140 mg/dL;</p><p>• Glicosúria (glicose na urina) persistente;</p><p>• Excesso de peso ou obesidade;</p><p>• Episódios de hipoglicemia;</p><p>• Glicosúria em episódios em mulheres grávidas;</p><p>• Mulheres grávidas com histórico familiar de diabetes mellitus, bebês grandes ou</p><p>perda de feto inexplicavelmente;</p><p>• Obesidade em pacientes com mais de 45 anos;</p><p>• Obesidade em pacientes com menos de 45 anos, mas que possuem outro fator de risco.</p><p>Há algumas contraindicações para realização deste teste, tais como, pessoas idosas,</p><p>não ativas e hospitalizadas. Estes fatores são limitantes e restringem sua aplicabilidade, pois na</p><p>maioria dos casos a maior incidência de diabetes é na população idosa, geralmente sedentária</p><p>e com vários problemas de saúde. Além disso, o uso de alguns medicamentos, também é um</p><p>fator que precisa ser levado em consideração durante o pedido do exame, são eles: salicilatos,</p><p>diuréticos e anticoncepcionais orais, são drogas que podem interferir na liberação de insulina,</p><p>interferindo assim no resultado do exame (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>92</p><p>Acadêmico, a fim de esquematizar a interpretação dos intervalos de referência</p><p>para o exame de glicemia em jejum, vejamos a figura a seguir.</p><p>FIGURA 8 – INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE GLICEMIA</p><p>FONTE: Adaptado de Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009)</p><p>Acadêmico, para maiores informações sobre os testes de glicemia e de TTG</p><p>para o controle e monitoramento da diabetes, acesse o link do Instituto</p><p>Nacional de Saúde (do inglês, NIH – National Institutes of Health), disponível</p><p>em: https://bit.ly/3xhZWAv.</p><p>DICAS</p><p>5 HIPOGLICEMIA</p><p>A hipoglicemia é definida como a baixa concentração de glicose no sangue,</p><p>normalmente os indivíduos começam a sentir os sintomas clínicos quando os valores</p><p>de referências estão abaixo de 2,2 mmol/L. Para avaliar o paciente em um caso de</p><p>hipoglicemia, alguns aspectos precisam ser considerados, tais como, a idade, se o</p><p>evento ocorreu em um estado de jejum ou pós-prandial, se o paciente é portador de</p><p>diabetes e quanto ao uso de medicamentos (MOTTA, 2009).</p><p>A baixa concentração de glicose no sangue normalmente leva a uma supressão da</p><p>liberação de insulina, em contrapartida, observamos um aumento no glucagon, catecolaminas</p><p>e no hormônio do crescimento. O aumento de catecolaminas geralmente está associado aos</p><p>sintomas clínicos, que são, sudorese, tremores, taquicardia, náuseas e vômitos. O estado</p><p>de hipoglicemia reduz o suprimento de glicose no cérebro, como consequência o paciente</p><p>começa a apresentar sintomas de confusão mental, indiferença e baixa concentração, esse</p><p>quadro pode evoluir para episódios de convulsão, perda de consciência e até mesmo a morte</p><p>(MOTTA, 2009). Estes sintomas são conhecidos como neuroglicopenia.</p><p>O diagnóstico de hipoglicemia leva em consideração três critérios satisfatórios,</p><p>chamado de tríade de Whipple:</p><p>93</p><p>• Presença dos sintomas de hipoglicemia;</p><p>• Confirmação laboratorial.</p><p>Os sintomas são aliviados após a administração de glicose (MOTTA, 2009).</p><p>Normalmente ocorre rápida recuperação após a administração da glicose, mas</p><p>danos irreversíveis podem ocorrer. Na clínica normalmente é classificado o tipo de desordem</p><p>pela idade do paciente que sofreu com o episódio de hipoglicemia.</p><p>Para saber mais sobre as classificações relacionas a idades em episódios</p><p>de hipoglicemia, acesse o conteúdo disponível em: https://bit.ly/3es14sC.</p><p>DICAS</p><p>94</p><p>COVID-19 E DIABETES: A RELAÇÃO ENTRE DUAS PANDEMIAS DISTINTAS</p><p>COVID-19 AND DIABETES: TWO DISTINCT PANDEMICS AND THEIR RELATIONSHIP</p><p>Mauren Isfer Anghebem</p><p>Fabiane Gomes de Moraes Rego</p><p>Geraldo Picheth</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>O mundo enfrenta uma nova pandemia viral, responsável pela doença coronavírus-19</p><p>– COVID-19, e permanece lutando contra outra, bem mais antiga, o Diabetes mellitus (DM).</p><p>Estima-se que mais de 460 milhões de pessoas no mundo apresentem DM e que o número</p><p>de afetados deve aumentar 50% em vinte anos (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,</p><p>2019). Concomitantemente, no presente, temos registrados quase 9 milhões de casos</p><p>confirmados da COVID-19 no mundo e este número permanece crescendo (WORLD HEALTH</p><p>ORGANIZATION, 2020). São duas pandemias em curso, as quais guardam relações entre si.</p><p>As infecções humanas por coronavírus são conhecidas há décadas, em especial a síndrome</p><p>respiratória aguda grave (SARS) e a síndrome respiratória do Oriente Médio</p><p>(MERS). No entanto,</p><p>a partir de dezembro de 2019, um novo coronavírus – SARS-CoV-2, passa a circular no mundo,</p><p>causando a COVID-19 (ANDERSEN et al., 2020; HIRANO; MURAKAMI, 2020).</p><p>O espectro clínico da COVID-19 tem se mostrado bastante variado e abrangente,</p><p>desde uma infecção assintomática até manifestações severas que podem culminar em</p><p>síndrome do desconforto respiratório agudo grave e morte. Sugere-se que os casos</p><p>graves tenham relação com fatores de risco como hipertensão, diabetes e doenças</p><p>cardiovasculares, embora diversos aspectos sobre a fisiopatologia da doença, a</p><p>evolução clínica e o padrão de resposta imunológica ainda não tenham sido totalmente</p><p>elucidados (GUO et al., 2020; ZHOU et al., 2020).</p><p>A infecção por SARS-CoV-2 pode ativar respostas imunes inatas e adaptativas.</p><p>Contudo, resposta inflamatória inata descontrolada e resposta imune adaptativa prejudicada</p><p>podem resultar em danos teciduais, tanto em sítio específico quanto de forma sistêmica.</p><p>Muitos pacientes com infecção severa por COVID-19 exibem concentrações séricas</p><p>expressivamente elevadas de citocinas pró-inflamatórias, incluindo IL-6 (interleucina-6) e</p><p>IL-1b, bem como IL-2, IL-8, IL-17, G-CSF, GM-CSF, IP10, MCP1, MIP1a (também conhecido</p><p>como CCL3) e TNF. A ativação conjunta destas múltiplas citocinas tem sido descrita como</p><p>a “tempestade perfeita” para o processo inflamatório (HUANG et al., 2020; QIN et al., 2020;</p><p>TAN et al., 2020; XU et al., 2020).</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>95</p><p>A hiperglicemia crônica, característica do diabetes, em conjunto com outras</p><p>alterações metabólicas nesta patologia, concorre para alterações imunológicas e um</p><p>ambiente inflamatório que favorece infecções severas e de difícil tratamento (MOUTSCHEN;</p><p>SCHEEN; LEFEBVRE, 1992). Evidências científicas têm mostrado que, de fato, pacientes</p><p>com DM internados com COVID-19 apresentam longo período de internação hospitalar,</p><p>complicações graves da doença e maior mortalidade quando comparados a pacientes</p><p>não diabéticos com COVID-19 (BODE et al., 2020).</p><p>Este estudo destaca aspectos da relação entre COVID-19 e o diabetes.</p><p>Diabetes mellitus e COVID-19</p><p>O Diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da</p><p>falta e/ou incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos, resultando</p><p>em hiperglicemia crônica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019). O quadro</p><p>hiperglicêmico favorece vias metabólicas responsáveis pela formação de produtos finais</p><p>de glicação avançada, AGEs (do inglês, Advanced Glycation End-Products), liberação de</p><p>citocinas pro-inflamatórias e estresse oxidativo (OLIVEIRA et al., 2013). Este ambiente</p><p>inflamatório torna pacientes com DM mais propensos a infecções, com piores desfechos</p><p>(MOUTSCHEN; SCHEEN; LEFEBVRE, 1992). Enquanto que a taxa de mortalidade por doenças</p><p>cardiovasculares em pessoas com DM tem reduzido, a pneumonia tem se destacado como</p><p>causa de morte, com diferentes agentes etiológicos envolvidos (MA; HOLT, 2020).</p><p>Os casos de maior gravidade e os casos fatais de COVID-19 ocorrem em</p><p>pessoas mais velhas e com comorbidades como diabetes, doenças cardiovasculares,</p><p>hipertensão, câncer, doenças pulmonares crônicas (GUAN et al., 2020).</p><p>Uma metanálise envolvendo 33 estudos e 16.003 participantes mostrou que</p><p>pacientes com DM e COVID-19 têm maior risco de severidade, com razão de chance de</p><p>2,75 (IC 95%: 2,09 e 3,62; p<0,01) quando comparados àqueles com COVID-19 e sem DM;</p><p>e têm maior risco de mortalidade, com uma razão de chance de 1,90 (IC 95%: 1,37 e 2,64;</p><p>p<0,01). A prevalência de DM em pacientes com COVID-19 foi de 9,8% (IC 95%: 8,7% e</p><p>10,9%), após ajuste de heterogeneidade (KUMAR et al., 2020).</p><p>Durante os surtos de SARS em 2003 (SARS-CoV), a hiperglicemia foi um preditor</p><p>independente de mortalidade e morbidade. Mesmo pacientes sem DM e com quadros</p><p>leves de SARS, sem uso de corticosteroides durante o percurso da infecção, apresentaram</p><p>concentrações elevadas de glicemia em jejum no primeiro dia de internamento quando</p><p>comparados aos pacientes internados com suspeita de SARS, mas que depois tiveram</p><p>diagnóstico de pneumonia causada por outros agentes (YANG et al., 2006). Na atual pandemia</p><p>de COVID-19 existem estudos apontando o DM como preditor independente de mortalidade</p><p>entre os pacientes com COVID-19 (CHEN et al., 2020; WU; MCGOOGAN, 2020). Esta associação,</p><p>entretanto, não foi corroborada em outras publicações, o que torna este tema ainda em</p><p>disputa por novas evidências (TADIC; CUSPIDI; SALA, 2020; ZHANG et al., 2020).</p><p>96</p><p>Durante a lesão pulmonar aguda, a ACE-2 alveolar parece estar sub-regulada</p><p>(menor atividade). Isso diminuiria o metabolismo da angiotensina II, resultando em</p><p>concentrações locais mais elevadas dessa proteína, o que aumenta a permeabilidade</p><p>alveolar e promove a lesão pulmonar (BORNSTEIN et al., 2020). Apesar de não ser totalmente</p><p>conhecida a razão pela qual pessoas com DM desenvolvem formas mais severas de</p><p>COVID-19, além da participação do sistema imune, fica a esclarecer se a participação da</p><p>ACE-2 é relevante para o processo (MA; HOLT, 2020).</p><p>ACE-2 e ACE, embora homólogas, exercem funções distintas no sistema renina-</p><p>angiotensina-aldosterona. Enquanto que a ACE converte a angiotensina I em angio ten-</p><p>sina II, promovendo vasoconstrição e aumento da pressão arterial, a ação da ACE-2, por</p><p>sua vez, reduz a quantidade de angiotensina I, que é transformada no vaso constritor</p><p>angiotensina II pela ACE, resultando em vaso dilatação e redução da pressão arterial.</p><p>Isto é, a ACE-2 compete com ACE na transformação da angiotensina I ao transformá-</p><p>la em angiotensina 1-9. ACE-2 ainda tem a função de degradar a angiotensina II em</p><p>angiotensina 1-7, que age na via do receptor Mas, ocasionando respostas anti-</p><p>inflamatórias (SIMÕES E SILVA et al., 2013).</p><p>O SARS-CoV afeta a parte endócrina do pâncreas com consequente hiperglicemia,</p><p>possivelmente pela superexpressão de ACE-2 pelas células das ilhotas pancreáticas, estas</p><p>responsáveis por hormônios como a insulina, que controla a glicemia.(22) O mesmo ocorre</p><p>nas infecções pelo SARS-CoV-2, que entra na célula humana utilizando o mesmo receptor</p><p>ACE-2. Pacientes com DM têm aumento na expressão de ACE-2, o que pode ser um fator</p><p>predisponente à infecção pelo SARS-CoV-2 (SINGH et al., 2020).</p><p>Múltiplos efeitos, ainda pendentes de estudos mais robustos, como a glicação</p><p>da ACE-2 ampliada pela hiperglicemia crônica, ou mesmo uma ação direta do SARS-</p><p>CoV-2 modificando a atividade desta enzima, podem ser as causas do gatilho final para</p><p>o estado de hiperinflamação e hipercoagulabilidade em pacientes com DM e COVID-19</p><p>(PAL; BHANSALI, 2020; PERIC; STULNIG, 2020; TADIC; CUSPIDI; SALA, 2020).</p><p>Estudos in vitro mostraram que a exposição das células epiteliais pulmonares a</p><p>altas concentrações de glicose aumenta significativamente o risco de infecção pelo vírus</p><p>Influenza, indicando que a hiperglicemia pode aumentar a replicação viral in vivo (KOHIO;</p><p>ADAMSON, 2013). Contudo, embora o DM tenha sido associado a piores desfechos em</p><p>pacientes com COVID-19, a suscetibilidade aumentada à infecção por SARS-CoV-2 em</p><p>pessoas com diabetes ainda é discutida (FADINI et al., 2020; LI et al., 2020).</p><p>As características inflamatórias do DM e da COVID-19 desencadeiam também</p><p>o desequilíbrio entre o processo de coagulação e a fibrinólise, com concentrações</p><p>aumentadas dos fatores de coagulação (prolongamento do tempo de protrombina)</p><p>e inibição relativa do sistema fibrinolítico. A resistência à insulina, característica do</p><p>diabetes tipo 2 (DM2), está associada à disfunção endotelial e aumento da agregação e</p><p>ativação plaquetária. Essas anormalidades favorecem o desenvolvimento de um estado</p><p>pró-trombótico hipercoagulável (DUNN; GRANT, 2005).</p><p>97</p><p>A base fisiopatológica de ambas as pandemias, DM e COVID-19, justifica a</p><p>dosagem de marcadores laboratoriais de inflamação em pacientes com esta doença.</p><p>Na hiperinflamação e nos casos severos da COVID-19 é esperado um aumento de IL-</p><p>6, proteína C reativa, dímero-D, ferritina sérica e VHS,</p><p>prolongamento do tempo de</p><p>protrombina – TP, e redução na contagem de plaquetas, entre outras alterações. As</p><p>concentrações de IL-6, fibrinogênio, proteína C reativa e dímero D são significativamente</p><p>superiores em pacientes com COVID-19 na presença do DM, quando comparados</p><p>àqueles sem DM (GAO et al., 2020; MA; HOLT, 2020; MEHTA et al., 2020).</p><p>As atividades plasmáticas das enzimas lactato desidrogenase (LD), alanina</p><p>aminotransferase (ALT ou TGP) e gama-glutamiltransferase (GGT) têm se apresentado</p><p>elevadas em pacientes com pneumonia por SARS-CoV-2, e têm sido reportadas</p><p>atividades ainda mais elevadas quando os infectados apresentam DM ao serem</p><p>comparados aos pacientes com COVID-19 sem diabetes. Pacientes com DM e COVID-19</p><p>apresentam concentrações reduzidas de proteína total, albumina, pré-albumina e</p><p>hemoglobina, indicando uma maior probabilidade de desnutrição destes pacientes</p><p>durante o curso do processo viral (GUO et al., 2020).</p><p>Considerações finais</p><p>A COVID-19 e o DM são duas pandemias distintas. A primeira é nova, pouco</p><p>conhecida, aguda e com elevado grau de transmissibilidade. O diabetes é uma das</p><p>mais antigas patologias conhecidas, uma síndrome crônica, não transmissível, com</p><p>predisposição genética, que em tempos atuais se converteu em pandemia global.</p><p>Ambas, contudo, exigem cuidados específicos.</p><p>Pessoas com diabetes têm risco aumentado para infecções severas produzidas</p><p>por diferentes agentes, incluindo o SARS-CoV-2. Os mecanismos propostos para explicar</p><p>a associação entre DM e COVID-19 incluem um processo inflamatório exacerbado,</p><p>alterações na coagulação e na resposta imune, e agressão direta do SARS-CoV-2 às</p><p>células das ilhotas pancreáticas, responsáveis pela regulação glicêmica (HUSSAIN;</p><p>BHOWMIK; DO VALE MOREIRA, 2020). Ambas as condições, DM1 e DM2, podem estar</p><p>associadas à resposta imune exacerbada identificada em pacientes com DM e COVID-19</p><p>(DONATH et al., 2003; DONATH; DINARELLO; MANDRUP-POULSEN, 2019).</p><p>Os dados disponíveis até o momento não diferenciam os tipos de DM em suas</p><p>relações com a COVID-19, dificultando as contribuições e comparações da síndrome</p><p>metabólica preexistente no DM2 contra quadros de hiper glicemia sem outros distúrbios</p><p>metabólicos concomitantes, como acontece no DM1. Dados retrospectivos sobre a</p><p>prevalência de infecção em diabetes sugerem que as pessoas com DM1 apresentam</p><p>maior risco de infecções em geral quando comparados à DM2, embora a taxa de</p><p>mortalidade seja semelhante (PERIC; STULNIG, 2020).</p><p>98</p><p>Na presença do diabetes e COVID-19, a hidratação adequada também deve ser</p><p>garantida e cuidadosamente monitorada, e, em especial para pacientes com DM1 com</p><p>picos hiperglicêmicos e febre; a presença de cetonúria também deve ser avaliada com</p><p>frequência (GUPTA et al., 2020).</p><p>Pacientes com DM hospitalizados com a forma grave de COVID-19 precisam de</p><p>monitoração glicêmica frequente e perene durante todo o tempo de internamento. O</p><p>controle glicêmico rígido pode ser um aliado importante na limitação da replicação viral</p><p>e duração da COVID-19 em pacientes com diabetes.(36) Estudos recomendam que o</p><p>controle da hiperglicemia seja realizado, preferencialmente, com insulina, evitando o</p><p>uso de metformina e dos inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2), como a</p><p>canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina (GUPTA et al., 2020).</p><p>A COVID-19 é um elemento novo ao diagnóstico. Embora o conhecimento das</p><p>características do vírus e da sua virulência esteja avançando rapidamente, muito necessita</p><p>ainda a ser descoberto. A interação entre a COVID-19 e o diabetes seguramente amplia o</p><p>campo da pesquisa, onde novas descobertas serão necessárias para responder as perguntas</p><p>que se avolumam sem respostas (ANGHEBEM; REGO; PICHETH, 2020).</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3xiQUDd>. Acesso em: 25 jan. 2021.</p><p>99</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Os carboidratos são digeridos no trato gastrointestinal, em monossacarídeos e</p><p>consistem em glicose, frutose e galactose.</p><p>• A glicose é vital para nosso organismo e está envolvida em basicamente todos os</p><p>processos metabólicos das células.</p><p>• A diabetes mellitus é uma doença metabólica em que a glicose é subutilizada,</p><p>acarretando hiperglicemia.</p><p>• A diabetes mellitus primária subdivide-se em tipo 1 e 2, e exibem características</p><p>clínicas e patofisiológicas distintas. Já a diabetes secundária, pode ocorrer em</p><p>doenças pancreáticas, endócrinas e uso de medicamentos.</p><p>• A insulina é um hormônio proteico produzido pelas células β do pâncreas e tem</p><p>como função a redução dos níveis de glicose sanguínea.</p><p>• O glucagon é um hormônio polipeptídico secretado pelas células α do pâncreas, a</p><p>produção deste hormônio está diretamente relacionada à hipoglicemia ou presença</p><p>de acetilcolina, alguns aminoácidos ou hormônio de crescimento.</p><p>• Para o controle da diabetes tipos 1 e 2, a hemoglobina glicada é importante. Além do</p><p>acompanhamento de rotina dos pacientes diabéticos, este exame também avalia o</p><p>risco das complicações crônicas.</p><p>• O TTG é um teste onde medidas de glicose plasmáticas são realizadas em indivíduos</p><p>que ingeriram glicose em jejum, em seguida são realizados os testes e caso esses</p><p>níveis não retorne aos intervalos de referências normais dentro de 2 a 3 horas, o</p><p>paciente pode ter uma tolerância à glicose ou diabetes mellitus.</p><p>• A hipoglicemia que é caracterizada como a baixa concentração de glicose no sangue,</p><p>normalmente leva a uma supressão da liberação de insulina, em contrapartida,</p><p>observa-se um aumento no glucagon, catecolaminas e hormônio do crescimento.</p><p>100</p><p>1 A formação de glicose por fontes diferentes de carboidratos ocorre principalmente no</p><p>fígado e é conhecida por:</p><p>a) ( ) Gliconeogênese.</p><p>b) ( ) Glicogênese.</p><p>c) ( ) Glicólise.</p><p>d) ( ) Glicogenólise.</p><p>2 Qual dos hormônios a seguir diminui a glicose no sangue?</p><p>a) ( ) Epinefrina.</p><p>b) ( ) Glucagon.</p><p>c) ( ) Cortisol.</p><p>d) ( ) Insulina.</p><p>3 Qual anticoagulante é considerado o melhor para a análise da glicose no soro, por</p><p>inibir a glicólise?</p><p>a) ( ) EDTA.</p><p>b) ( ) Fluoreto de sódio.</p><p>c) ( ) Oxalato de sódio.</p><p>d) ( ) Heparina.</p><p>4 Um exemplo de dissacarídeo é:</p><p>a) ( ) Amido.</p><p>b) ( ) Lactose.</p><p>c) ( ) Frutose.</p><p>d) ( ) Glicose.</p><p>5 Qual é a importância da realização de um teste de tolerância à glicose?</p><p>6 Caso clínico: Um homem de 55 anos de idade está realizando seu teste geral de</p><p>sangue como parte de sua avaliação de rotina. Foi requerido que ele estivesse em</p><p>jejum. A concentração de glicose encontrada no sangue foi 127,91 mg/dl. Comente o</p><p>resultado e como se deve proceder neste caso.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>101</p><p>TÓPICO 4 -</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS</p><p>DISLIPIDEMIAS</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Acadêmico, em se tratando dos compostos envolvidos no metabolismo dos</p><p>lipídios, os fosfolipídios, o colesterol, as triglicérides (TGs) e os ácidos graxos (AG), são</p><p>os que apresentam maior relevância dentro do contexto fisiológico e clínico (MOTTA,</p><p>2009). Apresentam funções vitais em nosso organismo, os quais serão discutidos nos</p><p>subtópicos desta unidade.</p><p>Inicialmente, discutiremos sobre as funções gerais dos lipídios, tais como,</p><p>estrutura, função e as bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias. Acadêmico, no</p><p>Tópico 4, também abordaremos a avaliação laboratorial dos parâmetros lipídicos e das</p><p>apolipoproteínas e seus respectivos intervalos de referência.</p><p>Agora, vamos aos estudos!</p><p>UNIDADE 2</p><p>2 ASPECTOS GERAIS DO METABOLISMO LIPÍDICO</p><p>Cada componente envolvido no metabolismo lipídico é um protagonista dentro</p><p>do cenário bioquímico, portanto, as funções exercidas por estes componentes irão</p><p>traduzir as funções fisiológicas realizadas em nosso corpo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE</p><p>CARDIOLOGIA, 2013). A fim de recordar da bioquímica básica algumas funções e locais</p><p>de cada lipídio na célula, o quadro 7 foi confeccionado de modo a pontuar as ações de</p><p>maneira resumida. Veja a seguir.</p><p>QUADRO 7 – OS LÍPIDES MAIS IMPORTANTES NA PRÁTICA CLÍNICA</p><p>Lipídios Localização/Função</p><p>Fosfolípides Estrutura básica</p><p>das membranas celulares</p><p>Colesterol</p><p>Precursor de hormônios esteroidais, ácidos</p><p>biliares e vitamina D. Constituinte das membranas celulares</p><p>Triglicérides</p><p>Uma das formas de armazenamento energético mais</p><p>importantes no organismo</p><p>Ácidos graxos Compõem a estrutura dos TGs e as membranas celulares</p><p>FONTE: A autora</p><p>102</p><p>2.1 LIPOPROTEÍNAS – ESTRUTURA E FUNÇÃO</p><p>Dentro deste contexto dos tipos de lipídios, surgiram as chamadas lipoproteínas.</p><p>As lipoproteínas são uma família de partículas cuja função é o transporte de lipídios</p><p>para os tecidos e órgãos, elas evoluíram a fim de solucionar o problema de transporte</p><p>de gordura no corpo em ambientes aquosos, por exemplo, o plasma sanguíneo.</p><p>Estruturalmente uma lipoproteína apresenta um núcleo hidrofóbico, aversão pela água,</p><p>e uma periferia hidrofílica, afinidade pela água. No núcleo hidrofóbico os lipídios são</p><p>os triglicerídeos e os ésteres de colesterol, enquanto a superfície contém fosfolípides,</p><p>colesterol livre e proteínas – a apolipoproteína (MOTTA, 2009).</p><p>Vejamos a figura a seguir, que ilustra a estrutura tridimensional de uma</p><p>lipoproteína.</p><p>FIGURA 9 – ESTRUTURA DA LIPOPROTEÍNA</p><p>FONTE: <http://anatpat.unicamp.br/talipoproteina.html>. Acesso em: 26 jan. 2021.</p><p>As lipoproteínas são separadas em via exógena e endógena quando falamos em</p><p>metabolismo, entretanto, ambos os processos estão centrados no fígado, pois esses dois</p><p>ciclos estão interconectados. Além do fígado participante ativo deste processo, temos dois</p><p>sistemas enzimáticos, a lipase lipoproteica (LPL) e a lecitina, que são as principais enzimas</p><p>envolvidas no metabolismo das lipoproteínas (MOTTA, 2009).</p><p>Os grupos principais de proteínas do plasma são (1) quilomícrons, (2) VLDL (very low</p><p>density lipoproteins), (3) LDL (low density lipoproteins), (4) HDL (high density lipoproteins).</p><p>103</p><p>Os quilomícrons, derivados da absorção intestinal, são as maiores lipoproteínas da</p><p>família, podem apresentar um diâmetro de até 1 μm e são as partículas menos densas,</p><p>pois apresentam altas proporções de lipídios, principalmente triglicérides. Os VLDLs são</p><p>partículas sintetizadas basicamente no fígado, com o objetivo principal de exportar os</p><p>triglicérides para o tecido adiposo. A enzima LPC, presente nos capilares sanguíneos, faz a</p><p>retirada dos triglicérides das partículas VLDLs deixando a partícula mais densa, menor e rica</p><p>em colesterol. Para esta forma intermediária de lipoproteína denominamos IDL (intermediate</p><p>density lipoprotein), onde estão contidas menores quantidades de colesterol. A perda de</p><p>apolipoproteínas resulta na conversão da IDL para LDL, essas são ricas em ésteres de</p><p>colesterol, sendo a principal forma de distribuição do colesterol nos tecidos. A LDL é captada</p><p>pela célula através de receptores de membrana especial a partir da necessidade metabólica</p><p>do colesterol. As HDLs são basicamente originadas no fígado e intestino e são responsáveis</p><p>pela captação de colesterol não esterificado dos tecidos (como vasos sanguíneos) e levam</p><p>aos hepatócitos para serem catabolizados, funcionando basicamente como “lixeiros”</p><p>de colesterol. Um dado interessante mostra que a HDL é inversamente proporcional à</p><p>incidência de aterosclerose, muito provavelmente por seu papel importante na remoção de</p><p>colesterol (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).</p><p>Para auxiliar no entendimento dos tipos de lipoproteínas, seu tamanho e</p><p>densidade, veja a figura a seguir, que ilustra a distribuição das partículas após um</p><p>processo de ultracentrifugação.</p><p>FIGURA 10 – ESQUEMA COMPARATIVO DAS LIPOPROTEÍNAS</p><p>FONTE: <http://anatpat.unicamp.br/talipoproteina.html>. Acesso em: 26 jan. 2021.</p><p>104</p><p>Como observado na figura, os quilomícrons são as partículas maiores e mais leves,</p><p>pois apresentam altas taxas de triglicérides. E quanto menor a partícula maior a proporção</p><p>relativa de proteínas (apolipoproteínas) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).</p><p>As principais apolipoproteínas humanas, encontradas nas superfícies das</p><p>lipoproteínas, e algumas das suas características estão indicadas no quadro a seguir.</p><p>QUADRO 8 – APOLIPOPROTEÍNAS HUMANAS</p><p>Apolipoproteína Peso molecular Local de síntese Função</p><p>A-I 28.000 Intestino, fígado Ativa LCAT</p><p>A-II 17.000 Intestino, fígado –</p><p>B100 549.000 Fígado</p><p>Transporte de triglicerídeos</p><p>e colesterol. Liga-se ao</p><p>receptor de LDL</p><p>B48</p><p>264.000 Intestino Transporte de triglicerídeos</p><p>C-I 6.600 Fígado Ativa LCAT</p><p>C-II 8.850 Fígado Ativa LPL</p><p>C-III 8.800 Fígado Inibe LPL?</p><p>E 34.000</p><p>Fígado, intestino,</p><p>macrófago</p><p>Liga-se ao receptor de LDL</p><p>e provavelmente também a</p><p>outros</p><p>receptores hepáticos</p><p>específicos</p><p>LCAT = Lecitina; colesterol acil transferase. LPL = Lipoproteína lipase.</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>2.2 FISIOPATOLOGIA DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS</p><p>Os acúmulos de lipídios nas lipoproteínas, sejam eles relacionados aos fatores</p><p>genéticos ou ambientais, podem causar diversas doenças dislipidêmicas. Na hipertrigli-</p><p>ceridemia, o acúmulo de quilomícrons e/ou VLDL ocorre devido a dois fatores, (1) há um</p><p>aumento da síntese de VLDL ou (2) uma diminuição de enzimas, como a lipase lipopro-</p><p>teica. Em defeitos relacionados ao gene LDL-R ou o gene apo B100, resultam em acú-</p><p>mulo de lipoproteínas ricas em colesterol, esse acúmulo resulta na hipercolesterolemia.</p><p>Normalmente, a hipercolesterolemia está relacionada às mutações múltiplas em genes</p><p>relacionados com metabolismo lipídico, são as chamadas hipercolesterolemia poligêni-</p><p>cas, neste tipo de doenças além dos fatores genéticos, os ambientais também deter-</p><p>minarão o fenótipo do perfil lipídico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).</p><p>105</p><p>As dislipidemias vêm sendo associadas aos fatores de risco para a doença arterial</p><p>coronariana (DCC), além de também estar associada a outros fatores ambientais, como</p><p>o tabagismo. Fato é que especificamente a partícula LDL está diretamente relacionada</p><p>com a formação de placa ateromatosa. Em resumo, condições em que há disfunção</p><p>endotelial ocorre retenção de partículas LDL oxidadas, promovendo a exposição</p><p>de diversos epítopos desta partícula tornando-a altamente imunogênica. Além da</p><p>imunogenicidade, moléculas de adesão leucocitária são responsáveis pela migração</p><p>de células inflamatórias, como monócitos, neutrófilos e linfócitos para a intimidade da</p><p>parede arterial. Essas células são responsáveis pelo progresso da placa ateromatosa que</p><p>poderá evoluir, caso não seja feito o diagnóstico e intervenções médicas necessárias,</p><p>para complicações fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013). Acadêmico,</p><p>os processos bioquímicos de diagnóstico e biomarcadores relacionados às doenças</p><p>cardíacas serão abordados em um tópico específico (Tópico 5).</p><p>Já as dislipidemias secundárias estão associadas às doenças de base, tais</p><p>como, diabetes mellitus, excesso de álcool, insuficiência renal crônica, drogas, (diurético</p><p>do tipo tiazidas), hipotireoidismo e síndrome nefrótica (MOTTA, 2009).</p><p>Por isso, caro acadêmico, a avaliação laboratorial de rotina é importante, pois</p><p>auxilia na manutenção e no monitoramento do perfil lipídico da população em geral.</p><p>Serão estes aspectos abordados no subtópico a seguir.</p><p>3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS PARÂMETROS LIPÍDICOS</p><p>Os métodos enzimáticos tornaram-se os ensaios escolhidos para a medição de</p><p>rotina do colesterol e triglicérides. Para a avaliação laboratorial do perfil lipídico, a coleta do</p><p>sangue deverá ser realizada com o paciente em jejum de 12 horas para avaliar a concentração</p><p>de triglicerídeos e de LDL. Nas coletas para avaliar colesterol total, apolipoproteínas B, A-I e</p><p>colesterol HDL, os pacientes não necessitam de jejum prévio, o que normalmente ocorre na</p><p>rotina, são solicitações de todas as frações do perfil lipídico (colesterol total, VLDL, HDL e LDL),</p><p>por isso o paciente é orientado ao jejum de 12 horas. Outros fatores que podem interferir nos</p><p>resultados são: (1) a ingestão de álcool (72 horas antes do exame) e/ou (2) atividade física</p><p>intensa (24 horas antes do exame), sendo necessário a correta orientação ao paciente antes</p><p>do procedimento</p><p>de coleta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).</p><p>Para a determinação do valor do colesterol LDL, os laboratórios normalmente</p><p>utilizam a fórmula de Friedewald, LDL = (CT – HDL) – (TG/5), essa fórmula é uma maneira</p><p>indireta de medir a quantidade de LDL e que precisa das determinações diretas do</p><p>colesterol total (CT), colesterol HDL (HDL) e triglicérides (TG), apresenta a vantagem de</p><p>não gerar custos para sua determinação. Através da fórmula de Friedewald também</p><p>é possível determinar o valor de VLDL, caso o mesmo não esteja disponível. Assim, a</p><p>fórmula leva em consideração o valor de triglicérides, sendo VLDL = TG/5 (FRIEDEWALD;</p><p>LEVY; FREDRICKSON, 1972).</p><p>106</p><p>A figura a seguir ilustra as determinações envolvidas para a estimativa do</p><p>colesterol LDL através da fórmula de Friedewald, uma fórmula muito importante e</p><p>utilizada rotineiramente em análise laboratorial do perfil lipídico.</p><p>FIGURA 11 – ESTIMATIVA DO COLESTEROL LDL ATRAVÉS DA FÓRMULA DE FRIEDEWALD</p><p>FONTE: Adaptado de Labetest (2016)</p><p>No entanto, existem algumas desvantagens no uso da forma desta fórmula, que</p><p>pode comprometer o resultado. Atualmente existem diversas metodologias que podem</p><p>liberar o resultado real sem estimar o valor de LDL. Por isso, é importante que você</p><p>acadêmico saibas as limitações dos métodos utilizados nas rotinas laboratoriais. Agora,</p><p>vejamos as principais desvantagens listadas a seguir:</p><p>• É um valor estimado, portanto a imprecisão e a inexatidão podem gerar um erro no resultado.</p><p>• Como o valor estimado utiliza três parâmetros analíticos, o erro analítico de cada</p><p>parâmetro será agregado ao resultado.</p><p>• Necessita de jejum.</p><p>• O algoritmo utilizado para TG/5 é inexato à medida que o valor de triglicérides</p><p>aumenta.</p><p>Pacientes com triglicérides acima de 400 mg/dl não podem utilizar a fórmula</p><p>para estimar a LDL (LABETEST, 2016).</p><p>Agora, acadêmico, vamos ver os intervalos de referência do perfil lipídico para</p><p>adultos maiores de 20 anos.</p><p>107</p><p>FIGURA 12 – VALORES DE REFERÊNCIA (< 20 ANOS)</p><p>FONTE: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013)</p><p>Agora, caro acadêmico, vejamos os valores referenciais do perfil lipídico para a</p><p>faixa etária entre 2 e 19 anos.</p><p>FIGURA 13 – VALOR DE REFERÊNCIA (2 – 19 ANOS)</p><p>FONTE: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013)</p><p>108</p><p>Acadêmico, para expandir seu conhecimento acerca do assunto, acesse a</p><p>íntegra da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose</p><p>da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponível em: https://bit.ly/3aAo1Zw.</p><p>DICAS</p><p>109</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Os fosfolípides, colesterol, triglicérides e ácidos graxos são lipídios que apresentam</p><p>relevância clínica e fisiológica e são vitais para os processos metabólicos no organismo.</p><p>• O transporte de gordura para o tecido e órgãos envolve uma partícula chamada de</p><p>lipoproteína.</p><p>• A lipoproteína é formada por: colesterol livre, ésteres de colesterol, triglicérides,</p><p>fosfolípides e apolipoproteínas.</p><p>• Os processos metabólicos das lipoproteínas envolvem uma via exógena e endógena,</p><p>ambos os processos estão interligados e centralizados no fígado.</p><p>• Os grupos principais de proteínas do plasma são quilomícrons, VLDL, LDL, IDL e</p><p>HDL, que variam em seu tamanho e densidade.</p><p>• Os acúmulos de lipídios nos sistemas, sejam por fatores genéticos e/ambientais, podem</p><p>gerar doenças como as hipertrigliceridemias e as hipercolesterolemias, dentre outras.</p><p>• As dislipidemias estão sendo associadas às doenças arteriais coronarianas, sendo a</p><p>fração do colesterol LDL diretamente relacionada às doenças.</p><p>• As causas secundárias de hiperlipidemias são comuns e incluem hipotireoidismo,</p><p>diabetes mellitus, doença hepática e abuso de álcool.</p><p>• A fórmula de Friedewald LDL = (CT – HDL) – (TG/5) é uma medida indireta para</p><p>estimar o valor de colesterol LDL, entretanto, apresenta limitações que precisam ser</p><p>levadas em consideração no momento da liberação do laudo.</p><p>• Os intervalos de referência para o perfil lipídico diferem de crianças e adultos maiores</p><p>de 20 anos.</p><p>110</p><p>1 Qual das seguintes fórmulas mostra o cálculo correto para medir indiretamente LDL-C</p><p>(a fórmula de Friedewald)?</p><p>a) ( ) LDL-C = HDL-C + (Triglicerídeo/5).</p><p>b) ( ) LDL-C = Colesterol Total − (HDL-C) − (Triglicerídeo /5).</p><p>c) ( ) LDL-C = Colesterol Total + HDL-C + (Triglicerídeo /5).</p><p>d) ( ) LDL-C = HDL-C − (Triglicerídeo /5).</p><p>2 A proteína componente de uma lipoproteína é conhecida como:</p><p>a) ( ) Fosfolípide.</p><p>b) ( ) Apolipoproteína.</p><p>c) ( ) Prostaglandina.</p><p>d) ( ) Terpeno.</p><p>3 Qual lipoproteína transporta maior parte de ésteres de colesterol através do sangue?</p><p>a) ( ) LDL.</p><p>b) ( ) HDL.</p><p>c) ( ) Quilomícron.</p><p>d) ( ) Lipoproteína (a).</p><p>4 A enzima essencial para a hidrólise de triglicerídeos em quilomícrons para a sua</p><p>conversão em quilomícrons remanescentes é:</p><p>a) ( ) Colesterol oxidase.</p><p>b) ( ) Glicerol quinase.</p><p>c) ( ) HMG-CoA redutase.</p><p>d) ( ) Lipoproteína lipase.</p><p>5 Quais são as principais causas primárias e secundárias de aumento no colesterol</p><p>sérico total?</p><p>6 Os triglicerídeos ou gorduras neutras são gorduras de armazenamento encontrados</p><p>em lipoproteínas VLDLs de origem hepática e dos quilomícrons provenientes</p><p>da digestão lipídica. Discuta condições nas quais podemos alterar os níveis de</p><p>triglicerídeos séricos.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>111</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS</p><p>CARDIOVASCULARES</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Acadêmico, no Tópico 5, abordaremos as doenças cardíacas mais comuns que</p><p>normalmente necessitam de um diagnóstico bioquímico. São elas, a doença isquêmica</p><p>aguda, destacando o infarto agudo do miocárdio (IAM), e a insuficiência cardíaca, também</p><p>frequentemente chamada de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Essas doenças e os</p><p>biomarcadores cardíacos, serão o foco de estudo deste tópico (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>As lesões isquêmicas causadas pelo IAM promovem um mecanismo de morte</p><p>celular por necrose. A morte destas células, denominadas de miócitos, liberam substâncias</p><p>e proteínas que podem ser detectadas na circulação, é o caso das troponinas cardíacas. O</p><p>aumento da concentração de troponinas indica necrose no músculo cardíaco. Os eventos</p><p>de isquemia no músculo cardíaco podem variar de angina (nenhuma morte celular) a IAM</p><p>(morte celular), sendo conhecidos como síndromes coronarianas. Já para a ICC, os testes</p><p>bioquímicos utilizados são o do peptídeo natriurético tipo B (BNP) e do fragmento terminal do</p><p>pró-BNP (NT-proBNP). Essas substâncias são encontradas na circulação sanguínea quando</p><p>ocorre um processo de estiramento da parede do coração devido à insuficiência cardíaca</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). A seguir, abordaremos com maiores detalhes esses aspectos.</p><p>Agora, vamos aos estudos!</p><p>UNIDADE 2 TÓPICO 5 -</p><p>2 DOENÇA CARDÍACA – SÍNDROMES CORONARIANAS</p><p>AGUDAS</p><p>O termo síndrome é comumente utilizado em pacientes que apresentam várias</p><p>formas de doenças cardíacas instáveis. Na maioria dos casos, essas síndromes ocorrem</p><p>devido a uma obstrução na artéria coronária, impedindo a passagem de sangue para o tecido</p><p>adjacente, caso o bloqueio persista, a necrose (morte celular) ocorre devido à isquemia aguda.</p><p>A principal causa de obstrução dessas artérias é a aterosclerose (tópico 4), que resulta no</p><p>infarto agudo do miocárdio (IAM) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Alguns fatores de risco estão associados ao risco de IAM. Por se tratar de uma</p><p>doença multifatorial pode estar associada a diversos fatores de risco. Acadêmico,</p><p>vejamos alguns dos fatores:</p><p>112</p><p>• Idade;</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Alta taxa de colesterol;</p><p>• Hipertensão;</p><p>• Diabetes mellitus;</p><p>• Dislipidemias;</p><p>• Obesidade;</p><p>• Estresse e depressão;</p><p>• Histórico familiar (MOTTA, 2009).</p><p>Alguns critérios para o diagnóstico de IAM são utilizados de acordo com o documento</p><p>redigido pelo Consenso dos Especialistas representantes da Força Tarefa Conjunta das</p><p>Sociedades Americana e Europeia de Cardiologia. Vejamos esses critérios.</p><p>Detecção de aumento e/ou falta de biomarcadores cardíacos (preferen-</p><p>cialmente</p><p>troponina) com pelo menos um valor em torno do percentil 99 do valor de</p><p>referência, juntamente com evidência de isquemia no miocárdio com pelo menos uma</p><p>das condições a seguir: (1) sintomas de isquemia; (2) mudanças no ECG indicando nova</p><p>isquemia (novas mudanças na ST-T ou novo bloco do ramo esquerdo (LBBB); (3) desen-</p><p>volvimento de novas ondas Q (área de necrose miocárdica se estende através de toda</p><p>a espessura do músculo cardíaco – usualmente na parede ventricular) patológicas no</p><p>ECG; (4) imagens com evidência de nova perda de miocárdio viável ou nova anormali-</p><p>dade no movimento regional da parede (MOTTA, 2009).</p><p>Acadêmico, existem outros tipos de biomarcadores cardíacos utilizados na</p><p>prática clínica. Abordaremos esses tipos no subtópico a seguir.</p><p>3 BIOMARCADORES CARDÍACOS NO IAM</p><p>3.1 TROPONINAS</p><p>As troponinas são proteínas estruturais da musculatura esquelética e cardíaca,</p><p>estando diretamente relacionadas no processo de contração muscular. O complexo de</p><p>troponina cardíaca (cTn) apresenta três tipos de proteínas, a troponina I, C e T (Figura 14).</p><p>As subunidades I e T são as específicas do tecido muscular cardíaco, já a subunidade C</p><p>também é coexpressa no músculo esquelético (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>113</p><p>FIGURA 14 – COMPLEXO TROPONINAS, ACTINA E TROPOMIOSINA</p><p>FONTE: A autora</p><p>Os níveis de cTnI no soro apresentam um aumento de 4 a 6 horas após o episódio</p><p>de dor precordial, atingindo o pico máximo em 12 horas. Pode ocorrer um segundo pico</p><p>de menor intensidade entre 3 a 4 dias após o infarto. Normalmente, as troponinas são</p><p>dosadas através de imunoensaios com anticorpos monoclonais, os limites de referência</p><p>são, para troponina T, 0,1ng/mL e para a troponina I, 0,26ng/mL. A coleta deve ser realizada</p><p>em amostras seriadas, geralmente, na admissão, 3, 6 e 9 horas, é de extrema relevância a</p><p>avaliação dos valores das medidas de troponina ao longo das horas em um caso provável</p><p>de infarto, pois resultados acima dos limites de referência indicam injúria miocárdica e</p><p>fornecem um panorama das características do tipo de IAM. É importante destacar outras</p><p>doenças como insuficiência renal terminal, sepse, miocardite, podem alterar os níveis das</p><p>troponinas. Portanto, associar os exames laboratoriais, eletrocardiograma e condição clínica</p><p>do paciente, são crucias para o diagnóstico de IAM (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2007).</p><p>3.2 CREATINA QUINASE TOTAL E ISOENZIMAS</p><p>A enzima creatina quinase é composta pela associação das subunidades do</p><p>tipo B e/ou M. Aqui, vamos falar da determinação da isoenzima do tipo CK-MB, a opção</p><p>mais adequada para casos de IAM, pois essa isoenzima possui elevada sensibilidade e</p><p>especificidade no diagnóstico de lesão cardíaca. São realizadas coletas em amostras</p><p>de soro seriadas, normalmente, a coleta deve ser realizada em um período de 9 a 12</p><p>horas. De preferência deve-se realizar a medida da massa que corresponde à proteína</p><p>da isoenzima CK-MB e não sua atividade enzimática. O limite de referência para a massa</p><p>da proteína é de 5 ng/mL (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2007).</p><p>114</p><p>3.3 MIOGLOBINA</p><p>A mioglobina é uma proteína globular presente nas células musculares. É uma</p><p>proteína utilizada em diagnóstico de IAM, entretanto, a mioglobina não é um biomarcador</p><p>específico de lesão cardíaca, pode estar alterada em casos de insuficiência renal e em</p><p>danos à musculatura esquelética, por exemplo. Portanto, seu resultado deve estar</p><p>associado aos exames CK total, CK-MB e troponinas. A mioglobina apresenta níveis</p><p>elevados nas primeiras horas após o início da dor (cerca de 1 a 2 horas), apresenta pico</p><p>máximo em 12 horas, e, normalmente, estabiliza seus níveis em até 24 horas. Seu limite</p><p>de referência é de 0,15 ng/mL. (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico, a figura a seguir ilustra graficamente as curvas de mioglobina,</p><p>troponina e CK-MB em um quadro de IAM.</p><p>FIGURA 15 – CURVAS DOS BIOMARCADORES EM IAM</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>No gráfico, observamos que as curvas apresentam duas características: a primeira,</p><p>em um grande ou extenso MI (infarto do miocárdio), e na segunda, em um pequeno MI.</p><p>Note que as troponinas cardíacas sobem mais rapidamente que os outros marcadores</p><p>(mioglobinas, CK total e Ck-MB), entretanto, em um pequeno MI, os níveis de troponinas</p><p>são exponencialmente maiores quando comparados aos níveis de troponinas de um</p><p>pequeno infarto. Este resultado auxilia na conduta médica, propiciando a melhor escolha de</p><p>intervenção para o IAM (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Outros biomarcadores já foram utilizados no passado para diagnóstico de IAM, mas</p><p>atualmente não são mais comuns na prática clínica, visto que os avanços metodológicos e</p><p>de tecnologia propiciaram biomarcadores que apresentam maior especificidade. Citaremos</p><p>aqui dois biomarcadores, a aspartato aminotransferase (AST), antigamente chamada de</p><p>TGO, e a desidrogenase lática (LDH). O uso da AST para o diagnóstico apresenta um caráter</p><p>115</p><p>histórico, pois foi o primeiro marcador a ser dosado em pacientes com IAM. Atualmente, o</p><p>teste de AST para infarto não é mais utilizado, devido a existência de testes mais sensíveis</p><p>e específicos. Para a LDH, a questão está em sua baixa especificidade, pois é uma enzima</p><p>que está presente em todas as células do nosso organismo, em maior quantidade no</p><p>fígado, coração, rins, músculo esquelético e eritrócitos, portanto, não recomendada para</p><p>o diagnóstico de casos de lesão cardíaca (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2007).</p><p>4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)</p><p>A ICC ocorre devido a uma alteração no sistema de bombeamento do coração,</p><p>causando refluxo do sangue. As causas da ICC são variadas, incluindo, IAM, hipertensão</p><p>arterial, cardiomiopatias, lesões valvares, entre outras. Estão associadas a fatores</p><p>de risco, como, diabetes mellitus, tabagismo, abuso de álcool e drogas (SOCIEDADE</p><p>BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).</p><p>A falta de perfusão dos tecidos de uma maneira geral pode causar lesão e perda</p><p>da função do órgão. A ICC evolui de forma progressiva, e envolve risco à vida do paciente.</p><p>Por isso, a realização do exame laboratorial é fundamental no diagnóstico precoce de ICC</p><p>(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).</p><p>4.1 BIOMARCADOR CARDÍACO NA ICC</p><p>O BNP (do inglês, brain natriuretic peptide), é um neuro-hormônio, chamado de</p><p>peptídeo natriurético cerebral, pois foi encontrado primeiramente no tecido cerebral, mas,</p><p>é produzido em maior quantidade pelo ventrículo esquerdo do coração. O BNP é liberado</p><p>devido à pressão ou expansão exercidas sobre os ventrículos cardíacos, portanto, utilizado</p><p>como um biomarcador na clínica para o diagnóstico de ICC (SOCIEDADE BRASILEIRA DE</p><p>PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).</p><p>Os exames medem a concentração do BNP ou do N-terminal pró-peptídeo</p><p>natriurético tipo-B (NT-próBNP). Normalmente, o coração libera pequenas quantidades</p><p>de proteína precursora pró-BNP, essa proteína é então clivada e libera no sangue o</p><p>hormônio BNP ativo e o fragmento inativo, NT-próBNP. O intervalo de referência para</p><p>o BNP varia de 0 a 70 pg/mL, é importante levar em consideração a idade e o sexo</p><p>do paciente, mulheres apresentam maiores valores de BNP quando comparada aos</p><p>homens (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Portanto, o BNP é um marcador bioquímico de relevância na clínica, com papel</p><p>importante no diagnóstico, tratamento e prognóstico de pacientes com ICC.</p><p>116</p><p>Acadêmico, acesse a página LAB TESTS ONLINE. Um guia desenvolvido</p><p>pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica que ensina sobre os</p><p>diversos tipos de testes laboratoriais solicitados na investigação das</p><p>doenças. Disponível em: https://labtestsonline.org.br/.</p><p>DICAS</p><p>RESUMO DO TÓPICO 5</p><p>117</p><p>RESUMO DO TÓPICO 5</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• As doenças mais comuns que utilizam o diagnóstico bioquímico são as doenças</p><p>isquêmicas e a insuficiência cardíaca.</p><p>• O termo síndrome é utilizado para distúrbios cardíacos, variam de angina a angina ins-</p><p>tável e infarto do miocárdio, neste último, ocorre necrose tecidual e lesão irreversível.</p><p>• O infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre quando a circulação para uma região do</p><p>coração é obstruída, causando necrose tecidual.</p><p>• Os biomarcadores cardíacos no IAM são troponinas (I e T), creatina quinase (CK) e,</p><p>por vezes, é realizado também o teste para quantificação de mioglobinas, entretanto,</p><p>não é uma proteína específica para diagnóstico de IAM.</p><p>• A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica que ocorre devido</p><p>à doença cardíaca, caracterizada por falta de ar e retenção anormal de sódio e água,</p><p>muitas vezes resultando em edema.</p><p>• Os biomarcadores peptídeo natriurético cerebral do tipo-B ou o N-terminal pró-</p><p>peptídeo natriurético tipo-B são utilizados no diagnóstico da insuficiência cardíaca</p><p>congestiva (ICC).</p><p>118</p><p>1 A técnica mais comumente utilizada para as medidas de troponinas é um:</p><p>a) ( ) Ensaio fotométrico.</p><p>b) ( ) Imunoensaio.</p><p>c) ( ) Ensaio amperométrico.</p><p>d) ( ) Ensaio potenciométrico.</p><p>2 Quais são os nomes das proteínas contráteis que estão localizadas nas fibras estriadas</p><p>do coração?</p><p>a) ( ) Actina e miosina.</p><p>b) ( ) Peptídeos natriuréticos.</p><p>c) ( ) Albuminas modificadas.</p><p>d) ( ) Troponinas.</p><p>3 Qual dos seguintes biomarcadores cardíacos é importante na detecção de insuficiência</p><p>cardíaca congestiva moderada a grave?</p><p>a) ( ) Peptídeo natriurético.</p><p>b) ( ) Mioglobina.</p><p>c) ( ) Troponinas.</p><p>d) ( ) Nourin.</p><p>4 Caso clínico: um homem de 52 anos de idade chegou ao Pronto Atendimento se queixando</p><p>de forte dor no peito, a qual já estava instalada há uma hora. Tinha em seu histórico um</p><p>episódio de angina por esforço ocorrido há dois anos. Quais testes bioquímicos específicos</p><p>você poderia requerer do laboratório?</p><p>5 Explique os fatores de risco e os processos envolvidos na síndrome da insuficiência</p><p>cardíaca congestiva.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>119</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ANDERSEN, K. G. et al. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nature Medicine, v.</p><p>26, n. 4, p. 450-452, 17 abr. 2020. Disponível em: https://go.nature.com/3tKM-</p><p>CSX. Acesso em: 14 abr. 2021.</p><p>ANGHEBEM, M. I.; REGO, F. G. de M.; PICHETH, G. COVID-19 e diabetes: a relação</p><p>entre duas pandemias distintas. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 52, n.</p><p>2, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3xiQUDd. Acesso em: 14 abr. 2021.</p><p>BASTOS, M. G. Biomarcadores de função renal na DRC. In: ABENSUR, HUGO</p><p>(Org.). Biomarcadores em nefrologia. Roche Diag ed. São Paulo: [s.n.], 2011. p.</p><p>110. 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Estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de</p><p>fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 esta-</p><p>dos brasileiros e no distrito federal em 2017. Vigilância de fatores de risco e</p><p>proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel), 2018.</p><p>BURTIS, C.A.; ASHWOOD, E. R. Clinical chemistry. Philadelphia: Saunders: [s.n.], 1999.</p><p>CHEN, Y. et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients With Diabetes and CO-</p><p>VID-19 in Association With Glucose-Lowering Medication. Diabetes Care, v. 43, n. 7, p.</p><p>1399–1407, jul. 2020. Disponível em: https://bit.ly/3nk6s5m. Acesso em: 10 abr. 2021.</p><p>COMPRI-NARDY, M.; STELLA, M. B.; OLIVEIRA, C. Práticas de laboratório de bioquímica</p><p>e biofísica - uma visão integrada. EDITORA GU ed. Rio de Janeiro: [s.n.], 2009.</p><p>120</p><p>DCCT RESEARCH GROUP. 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Acesso em: 3 mar. 2021</p><p>KUMAR,</p><p>65</p><p>2 FUNÇÃO RENAL ............................................................................................................... 65</p><p>2.1 UREIA .....................................................................................................................................................66</p><p>2.2 CREATININA .........................................................................................................................................68</p><p>2.3 ÁCIDO ÚRICO .......................................................................................................................................70</p><p>3 ANÁLISES BIOQUÍMICAS .................................................................................................70</p><p>3.1 SEDIMENTO URINÁRIO .......................................................................................................................71</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 .........................................................................................................73</p><p>AUTOATIVIDADE ..................................................................................................................74</p><p>TÓPICO 2 - AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA ....................................75</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................75</p><p>2 DOENÇA HEPÁTICA ..........................................................................................................75</p><p>2.1 MECANISMOS E PADRÕES DE LESÃO ........................................................................................... 76</p><p>3 DOENÇA HEPÁTICA AGUDA .............................................................................................78</p><p>4 DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA .........................................................................................79</p><p>4.1 HEPATITE CRÔNICA – SIGNIFICADO ............................................................................................... 79</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2 .........................................................................................................81</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 82</p><p>TÓPICO 3 - AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DIABETES MELLITUS E HIPOGLICEMIA .......... 85</p><p>1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 85</p><p>2 METABOLISMO DA GLICOSE ........................................................................................... 85</p><p>3 DIABETES MELLITUS ....................................................................................................... 88</p><p>3.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 e 2 ...................................................................................................... 88</p><p>3.1.1 DM Tipo 1 .................................................................................................................................... 88</p><p>3.1.2 DM Tipo 2 .................................................................................................................................... 88</p><p>3.2 GLICEMIA EM JEJUM ........................................................................................................................89</p><p>3.3 TESTE DE HEMOGLOBINA GLICADA E DIABETES ......................................................................90</p><p>4 TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TTG/TTOG/CURVA GLICÊMICA) ......................... 91</p><p>5 HIPOGLICEMIA ................................................................................................................. 92</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................................ 94</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3 .........................................................................................................99</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................100</p><p>TÓPICO 4 - AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS ...................................... 101</p><p>1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 101</p><p>2 ASPECTOS GERAIS DO METABOLISMO LIPÍDICO ........................................................ 101</p><p>2.1 LIPOPROTEÍNAS – ESTRUTURA E FUNÇÃO ................................................................................102</p><p>2.2 FISIOPATOLOGIA DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS ..................................................................104</p><p>3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS PARÂMETROS LIPÍDICOS ......................................105</p><p>RESUMO DO TÓPICO 4 .......................................................................................................109</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................ 110</p><p>TÓPICO 5 - AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES ..........111</p><p>1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................111</p><p>2 DOENÇA CARDÍACA – SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS ....................................111</p><p>3 BIOMARCADORES CARDÍACOS NO IAM ........................................................................ 112</p><p>3.1 TROPONINAS .......................................................................................................................................112</p><p>3.2 CREATINA QUINASE TOTAL E ISOENZIMAS ................................................................................113</p><p>3.3 MIOGLOBINA .......................................................................................................................................114</p><p>4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) ........................................................... 115</p><p>4.1 BIOMARCADOR CARDÍACO NA ICC ................................................................................................115</p><p>RESUMO DO TÓPICO 5 ........................................................................................................117</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................ 118</p><p>REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 119</p><p>UNIDADE 3 — TÓPICOS ESPECIAIS EM BIOQUÍMICA CLÍNICA .......................................125</p><p>TÓPICO 1 — ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS.................................................... 127</p><p>1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 127</p><p>2 ELETRÓLITOS ................................................................................................................. 127</p><p>2.1 SÓDIO ................................................................................................................................................... 127</p><p>2.2 POTÁSSIO............................................................................................................................................128</p><p>2.3 CLORETO ........................................................................................................................................... 129</p><p>3 MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DOSAGEM DOS ELETRÓLITOS ............................. 131</p><p>3.1 FOTOMETRIA DE CHAMA ..................................................................................................................131</p><p>3.2 ELETRODOS ÍONS SELETIVOS (ISE) ..............................................................................................131</p><p>3.3 ENZIMÁTICO ....................................................................................................................................... 132</p><p>4 TESTE DE CLORETO NO SUOR ......................................................................................132</p><p>4.1 EXAMES QUALITATIVOS ...................................................................................................................</p><p>Ashish et al. Is diabetes mellitus associated with mortality and severi-</p><p>ty of COVID-19? A meta-analysis. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical</p><p>Research & Reviews, v. 14, n. 4, p. 535–545, jul. 2020. Disponível em: https://bit.</p><p>ly/3dE6OR0. Acesso em: 6 mar. 2021.</p><p>LABETEST. Determinação do LDL. (2016). Os inconvenientes em se utilizar a fórmula</p><p>de Friedewal. [S.l: s.n.]. Disponível em: https://bit.ly/3enVYhc. Acesso em: 2 mar. 2021.</p><p>LEITE, Iúri da Costa et al. Comparação das informações sobre as prevalências de</p><p>doenças crônicas obtidas pelo suplemento saúde da PNAD/98 e as estimadas</p><p>pelo estudo Carga de Doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 7, n. 4, p.</p><p>733–741, 2002. Disponível em: https://bit.ly/2QsHAvY. Acesso em: 8 fev. 2019.</p><p>LI, Bo et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on</p><p>COVID-19 in China. Clinical Research in Cardiology, v. 109, n. 5, p. 531–538, 11</p><p>maio 2020. 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Philadelphia: JB Lippincott: [s.n.], 1999.</p><p>125</p><p>TÓPICOS ESPECIAIS EM</p><p>BIOQUÍMICA CLÍNICA</p><p>UNIDADE 3 —</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• conhecer as características e funções dos eletrólitos e dos gases sanguíneos;</p><p>• compreender a implicação clínica das alterações no equilíbrio eletrolítico dos íons</p><p>nos sistemas;</p><p>• conhecer a implicação clínica dos exames de gasometria;</p><p>• compreender os aspectos do metabolismo ósseo;</p><p>• conhecer as substâncias que estão relacionadas com as alterações do tecido ósseo;</p><p>• conhecer os marcadores tumorais utilizados no diagnóstico, prognóstico,</p><p>acompanhamento e monitorização dos pacientes;</p><p>• aprender os métodos utilizados para avaliar os resultados laboratoriais pertinentes;</p><p>• compreender os intervalos de referência e relacioná-los com o provável diagnóstico</p><p>de uma doença.</p><p>Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer dela, você encontrará</p><p>autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS</p><p>TÓPICO 2 – METABOLISMO ÓSSEO</p><p>TÓPICO 3 – MARCADORES TUMORAIS</p><p>Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure</p><p>um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.</p><p>CHAMADA</p><p>126</p><p>CONFIRA</p><p>A TRILHA DA</p><p>UNIDADE 3!</p><p>Acesse o</p><p>QR Code abaixo:</p><p>127</p><p>TÓPICO 1 —</p><p>ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>O equilíbrio na ingestão e liberação de água corporal, também chamado de</p><p>homeostase da água, é um processo que está diretamente relacionado à presença de</p><p>vários eletrólitos. São inúmeros os eletrólitos presentes em nosso corpo, os principais, que</p><p>discutiremos no Tópico 1, que apresentam relevância clínica, são: sódio (Na+), potássio (K+),</p><p>cloreto (Cl-) e bicarbonato (HCO3-) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Os eletrólitos são caracterizados como elementos com capacidade de</p><p>condução de eletricidade quando em solução. São importantes para o equilíbrio ácido-</p><p>base dos sistemas corporais, podendo atuar como cofatores de algumas enzimas nos</p><p>processos metabólicos. Além disso, através de exames laboratoriais, a determinação das</p><p>concentrações de eletrólitos resulta em dados sobre a quantidade de oxigênio (O2) que</p><p>chega no tecido, também chamada de perfusão tecidual. Consequentemente, permite a</p><p>avaliação da oxigenação tecidual de acordo com os valores do intervalo de referência que</p><p>indicam sobre as condições respiratórias do indivíduo (FURONI et al., 2010).</p><p>Portanto, caro acadêmico, no Tópico 1, abordaremos as relações fisiológicas e clínicas</p><p>dos eletrólitos, os exames laboratoriais, gases sanguíneos, pH e a oxigenação do sangue.</p><p>2 ELETRÓLITOS</p><p>Geralmente, os eletrólitos são classificados como cátions e ânions. Cátions são</p><p>íons carregados positivamente e que se movem em direção a um cátodo. Em contrapartida,</p><p>ânions são íons carregados negativamente, que se movem em direção a um ânodo. Os</p><p>eletrólitos que abordaremos neste tópico atuam como íons livres e sua determinação nos</p><p>fluidos corporais é chamada de “perfil dos eletrólitos” (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>2.1 SÓDIO</p><p>O sódio (Na+) é o principal cátion presente em maior quantidade no meio</p><p>extracelular. O Na+ provém da dieta, em geral, a média de ingestão de sódio é de</p><p>3 a 6 gramas (90 a 250 mmol por dia), sendo completamente absorvido pelo trato</p><p>gastrointestinal. Entretanto, nosso corpo necessita apenas de 1 a 2 mmol por dia de sódio,</p><p>assim, o restante será excretado pelos rins, que são os reguladores finais da concentração</p><p>128</p><p>de sódio no organismo. O Na+ pode ser dosado no soro, plasma e urina. Aplicações clínicas</p><p>relevantes na determinação urinária envolvem por exemplo, a oligúria aguda (redução do</p><p>volume urinário com valores abaixo de 400 mL em exame de urina 24 horas), hiponatremia</p><p>(redução da concentração plasmática de sódio), hipernatriúria (eliminação excessiva de</p><p>íons como potássio e sódio, geralmente verifica-se maior excreção de sódio), insuficiência</p><p>adrenal, terapia com diuréticos, dentre outras (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Vejamos os valores de referência para o Na+ e suas especificidades de acordo</p><p>com a idade e o tipo de amostra.</p><p>Um intervalo de referência normal para o Na+ no soro é de 136-145</p><p>mmol/L. O intervalo para recém-nascidos prematuros (48 horas) é</p><p>de 128-148 mmol/L e o valor para o sangue no cordão umbilical de</p><p>recém-nascidos é de ≈127 mmol/L. A excreção urinária de sódio varia</p><p>com o consumo alimentar, mas, para um homem adulto com uma dieta</p><p>contendo de 7 a 14 g de NaCl por dia, um intervalo de 120 a 240 mmol/d</p><p>é típico. É observada ainda uma grande variação diurna na excreção de</p><p>Na+, com a taxa de excreção durante a noite sendo apenas de 20% da</p><p>taxa do pico diurno (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).</p><p>2.2 POTÁSSIO</p><p>O potássio (K+) é o cátion presente em maior quantidade no meio intracelular. Em</p><p>resumo, através da energia oxidativa gerada, ocorre o transporte contínuo de K+ contra o</p><p>gradiente de concentração, esse mecanismo mantém os níveis de K+ em torno de 150 mmol/L</p><p>nas células e nos eritrócitos em torno de 105 mmol/L. O processo inverso, que envolve a</p><p>difusão do K+ para o meio extracelular, acontece quando a bomba de Na/K encontra-se com</p><p>a sua atividade diminuída, este processo de transporte passivo ocorre sem gasto de energia</p><p>pela célula. A ingestão diária de K+ é de 2,4 a 4,4 gramas por dia (60 a 120 mmol). O potássio</p><p>é rapidamente absorvido no trato gastrointestinal e caso esteja em excesso, será excretado</p><p>pelos rins (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Procedimentos pré-analíticos para determinações confiáveis de K+ envolvem (1) a</p><p>coleta do sangue com anticoagulante, de preferência tubos de coleta contendo heparina,</p><p>(2) armazenamento em temperatura ambiente e (3) separação do plasma por alta</p><p>centrifugação sem resfriamento. Outro aspecto pré-analítico importante é o momento</p><p>de coleta do sangue, o profissional que irá realizar a coleta de sangue precisa prestar</p><p>atenção ao torniquete no antebraço, que deve ser liberado logo após a inserção da agulha</p><p>na veia, pois a atividade do músculo esquelético faz com que os íons de K+ possam migrar</p><p>das células musculares para o plasma. Caso essa prática não seja efetuada de maneira</p><p>correta, essa variável pode interferir no resultado do exame (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico, a utilização da relação entre sódio/potássio no acompanhamento</p><p>de pacientes hipercalciúricos (excesso de cálcio na urina) e também como indicador</p><p>da qualidade da alimentação dos indivíduos, vem sendo descrita na literatura. Por</p><p>129</p><p>isso, uma alimentação balanceada envolve uma dieta rica em potássio, presente em</p><p>frutas e hortaliças e pobre em sódio, presente em elevadas quantidades em alimentos</p><p>industrializados (BISI MOLINA et al., 2003; OSORIO; ALON, 1997; TRINDADE et al., 2007).</p><p>A seguir, vejamos os valores de referência para o K+ e suas especificidades de</p><p>acordo com a idade e o tipo de amostra.</p><p>Intervalos de referência registrados para o soro variam de 3,5-5,1</p><p>mmol/L para adultos e 3,7-5,9 para recém-nascidos. Para o plasma,</p><p>um intervalo frequentemente citado é de 3,4 a 4,8 mmol/L para</p><p>adultos. Concentrações no líquido cefalorraquidiano são ≈70% da</p><p>plasmática. A excreção urinária de K+ varia com o consumo alimentar,</p><p>mas um intervalo típico observado em uma dieta média é de 40 a</p><p>90 mmol/d. A excreção fecal tem sido reportada como de 18,2 ± 2,5</p><p>mmol/d, mas, nos casos de diarreia severa, a perda gastrintestinal</p><p>pode ser de 60 mmol/d (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).</p><p>2.3 CLORETO</p><p>Considerado o principal ânion extracelular, o cloreto tem papel no controle da</p><p>volemia (volume sanguíneo) e no controle osmótico. O Cl- é também absorvido no trato</p><p>gastrointestinal e excretado pelos rins. O cloreto pode ser dosado no soro, plasma, suor</p><p>e urina. Suas aplicações clínicas englobam, alcalose metabólica persistente, devido à</p><p>presença de quantidades elevadas de cloreto na urina (HARRINGTON; COHEN, 1975) e a</p><p>fibrose cística (FC), dosada a partir de amostras de suor dos pacientes (TIETZ; BURTIS;</p><p>BRUNS, 2016), que discutiremos em um subtópico específico.</p><p>Os intervalos de referência registrados para o Cl– em soro ou plasma</p><p>variam de 98-107 mmol/L até 100-108 mmol/L. Os valores séricos</p><p>variam</p><p>pouco durante o dia. As concentrações de Cl– no fluido espinal</p><p>são ≈15% maiores do que aquelas no soro. A excreção urinária de</p><p>Cl– varia com o consumo alimentar, mas um intervalo de 110 a 250</p><p>mmol/d é típico (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).</p><p>Acadêmico, a figura a seguir ilustra o transporte passivo pelos canais</p><p>constitutivos da membrana de íons sódio e potássio pela membrana celular.</p><p>130</p><p>FIGURA 1 – O TRANSPORTE PASSIVO DE ÍONS PARA MEIO INTRA E EXTRACELULAR</p><p>FONTE: A autora</p><p>Podemos observar que os íons são transportados através de canais presentes</p><p>na membrana plasmática, essa mesma membrana separa os íons do meio extracelular</p><p>do meio intracelular. Uma célula em situação de repouso, geralmente apresenta cargas</p><p>mais negativas no meio intracelular quando comparado ao meio extracelular, portanto,</p><p>seu potencial de membrana é em torno de -40 a -80 milivolts. O interior de uma célula,</p><p>normalmente, apresenta maiores concentrações de potássio. Já o sódio, em maior</p><p>concentração no meio extracelular tende a passar para o meio intracelular, migrando</p><p>de acordo com o gradiente de concentração. Para o potássio, presente no meio</p><p>intracelular, duas ações são observadas: (1) a movimentação dos íons pela membrana,</p><p>mas permanecendo no interior da célula, importante destacar que este mecanismo é</p><p>dependente de voltagem; e (2) a movimentação dos íons no mecanismo de passagem</p><p>através da membrana, empurrando os íons para fora da célula, este processo de</p><p>passagem vai de acordo com o gradiente de concentração. Essas características, que</p><p>combinam a voltagem e o gradiente de concentração nos movimentos dos íons, é</p><p>chamado de gradiente eletroquímico (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico, falamos acima sobre o transporte de íons de uma célula em</p><p>repouso. Um exemplo de uma célula em atividade é o processo envolvido na regulação</p><p>da bomba de sódio e potássio (Na/K). Este mecanismo é responsável pela manutenção</p><p>das concentrações de íons citoplasmáticos. Em resumo, para que o transporte de íons</p><p>aconteça, são necessárias grandes quantidades de um tipo de íon em um lado da</p><p>membrana plasmática, assim, esses íons serão transportados contra seu gradiente</p><p>de concentração e isso garante um bom funcionamento celular. Na bomba de Na+/</p><p>K+, por exemplo, a molécula de sódio (presente no interior da célula) apresenta maior</p><p>afinidade ao sódio e assim, se liga ao canal (bomba), essa ligação gera energia (ATP)</p><p>e as moléculas saem para o meio extracelular. Consequentemente, as moléculas de</p><p>potássio (presentes fora da célula) se ligam ao canal, agora com maior afinidade ao</p><p>potássio, fazendo com que ocorra a entrada desses íons na célula. Note que este é um</p><p>processo de transporte ativo, envolve sempre a troca dos íons, neste caso, a troca Na+</p><p>por K+ (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>131</p><p>Acadêmico, para maiores informações e para relembrar os conceitos de</p><p>transporte via membrana plasmática, acesse o vídeo disponível em: https://</p><p>bit.ly/3tJ1DEN.</p><p>DICAS</p><p>Agora, acadêmico, vamos estudar quais são as metodologias mais aplicadas na</p><p>avaliação das quantidades de eletrólitos nos fluidos corporais.</p><p>3 MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DOSAGEM DOS</p><p>ELETRÓLITOS</p><p>Para a determinação do perfil de eletrólitos, existem atualmente três tipos de</p><p>metodologias para as dosagens que são (1) fotometria de chama, (2) eletrodos íons-seletivos</p><p>(ISE) e (3) enzimático. Discutiremos a seguir o princípio de cada metodologia.</p><p>3.1 FOTOMETRIA DE CHAMA</p><p>A fotometria de chama utiliza o princípio da espectrofotometria atômica. Para</p><p>a produção de um átomo livre a fonte de energia utilizada é o calor. O átomo livre é</p><p>produzido através da exposição da solução com a amostra à chama de ar, essa chama tem</p><p>a capacidade de secar as gotículas da amostra e decompor os componentes químicos</p><p>resultantes das partículas secas geradas, resultando nos átomos constitutivos. Com</p><p>isso, pode-se mensurar, através do fotômetro, os valores de eletrólitos das amostras</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>3.2 ELETRODOS ÍONS SELETIVOS (ISE)</p><p>A análise de eletrólitos que utiliza o princípio de eletrodos íons seletivos (ISE),</p><p>baseia-se na técnica de potenciometria sendo a medida do potencial elétrico de</p><p>amostras. O ISE quantifica o potencial de algum íon específico em uma determinada</p><p>solução. Como exemplo, temos o eletrodo do pH sensível para o íon hidrogênio (H+)</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Geralmente, os analisadores de ISEs contém eletrodos com membranas</p><p>semipermeáveis de Na+ e K+. O equipamento é calibrado utilizando soluções com</p><p>concentrações conhecidas de Na+ e K+ e os potenciais destes calibradores são</p><p>determinados e armazenados na memória do microprocessador. Quando a amostra é</p><p>adicionada, a diferença entre os potenciais dos eletrodos de referência e da amostra</p><p>132</p><p>indicarão os valores dos íons na solução. Além dos eletrólitos Na+ e K+, outros íons como</p><p>o Cálcio Ionizado (Ca2+), Cloreto (Cl-) e o Lítio (Li+) também podem ser quantificados</p><p>através destes analisadores (MOTTA, 2009).</p><p>Vejamos na figura a seguir equipamentos de dosagens de eletrólitos utilizados</p><p>na prática clínica.</p><p>FIGURA 2 – EQUIPAMENTOS PARA DETERMINAÇÃO DAS DOSAGENS DE ELETRÓLITOS</p><p>FONTES: <https://bit.ly/32L7D41>. Acesso em: 12 fev. 2021.</p><p>3.3 ENZIMÁTICO</p><p>Os métodos enzimáticos utilizam equipamentos automatizados de espectro-</p><p>fotometria que por meio da identificação de comprimentos de ondas específicos e</p><p>controle da reação de monitoramento da temperatura conseguem detectar o eletró-</p><p>lito. Entretanto, o custo elevado para compra dos reagentes para realização deste</p><p>ensaio são limitações na utilização desta metodologia em laboratórios clínicos (TIETZ;</p><p>BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>4 TESTE DE CLORETO NO SUOR</p><p>Acadêmico, a quantificação do Cl- no suor tem importância clínica, pois, através</p><p>do exame é possível diagnosticar a FC. A FC é uma doença genética autossômica</p><p>recessiva que afeta na maioria dos casos indivíduos caucasianos. Na FC, ocorre uma</p><p>alteração no gene CFTR (do inglês, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)</p><p>que codifica uma proteína reguladora da condutância de Cl- pela membrana plasmática</p><p>(ATHANAZIO et al., 2017), com isso, os pacientes apresentam elevadas concentrações</p><p>de íons de Cl- e de Na+ no suor. Apresentações clínicas da doença envolvem insuficiência</p><p>pancreática e doença pulmonar obstrutiva crônica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>133</p><p>FIGURA 3 – FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE FC EM NEONATOS</p><p>FONTE: Farrell et al. (2008, s.p.)</p><p>TIR = Tripsina Imunorreativa.</p><p>Para o diagnóstico em neonatos, a confirmação de FC envolve alguns procedimentos</p><p>de acordo com BHATTACHARYA; WOTTON; WILEY, 2014; e FARRELL et al., 2008:</p><p>O algoritmo de triagem neonatal para fibrose cística usado no Brasil</p><p>baseia-se na quantificação dos níveis de tripsinogênio imunorreativo</p><p>em duas dosagens, sendo a segunda feita em até 30 dias de vida.</p><p>Frente a duas dosagens positivas, faz-se o teste do suor para a</p><p>confirmação ou a exclusão da fibrose cística. A dosagem de cloreto</p><p>por métodos quantitativos no suor ≥ 60 mmol/l, em duas amostras,</p><p>confirma o diagnóstico. Alternativas para o diagnóstico são a</p><p>identificação de duas mutações relacionadas à fibrose cística e os</p><p>testes de função da proteína CFTR (FARRELL et al., 2008, s.p.).</p><p>Acadêmico, o fluxograma a seguir indica como deve ser a conduta para triagem</p><p>em casos de FC em neonatos.</p><p>134</p><p>O exame do suor é realizado em três fases, (1) estimulação do suor, (2) coleta e</p><p>(3) análises qualitativas ou quantitativas. A técnica utilizada para o teste é a descrita por</p><p>GIBSON e COOKE em 1959 (GIBSON; COOKE, 1959), e até os dias de hoje é considerada o</p><p>padrão ouro para diagnóstico de FC. Algumas características desta técnica precisam ser</p><p>levadas em consideração, uma delas é a determinação do peso exato de suor, o mínimo</p><p>recomendado é de 50mg, e o ideal é de 75mg, essa quantidade garante acurácia no</p><p>resultado (LEGRYS et al., 2007). Além disso, o treinamento de profissionais capacitados</p><p>é importante na garantia da qualidade</p><p>do teste.</p><p>4.1 EXAMES QUALITATIVOS</p><p>Os exames qualitativos para diagnóstico de FC, são na maioria dos casos,</p><p>testes de triagem. Os testes mostram o resultado como positivo, negativo, limítrofe</p><p>ou por vezes indica a concentração do analito. Entretanto, problemas, neste tipo de</p><p>análise, são reportados, como a utilização de analisadores de condutividade antigos</p><p>e aplicação direta da amostra em eletrodos de cloro, onde foram relatados problemas,</p><p>tais como, (1) evaporação da amostra, (2) condensação e (3) quantificação imprópria da</p><p>amostra de suor. A Fundação de Fibrose Cística aprovou um teste que consiste em um</p><p>sistema de coleta do suor por Macroduct®, utilizando um analisador de condutividade</p><p>- Sweat-Check - Wescor®, para ser utilizado como triagem em hospitais comunitários.</p><p>Caso nesta triagem o indivíduo apresente um valor de referência > 50 mmol/L, deve ser</p><p>encaminhado para um centro de referência de FC para realizar o exame quantitativo</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). Vejamos brevemente em que consiste o teste:</p><p>O sistema de coleta do suor por Macroduct®, o suor é coletado para</p><p>dentro de uma espiral de plástico após a estimulação pela iontoforese</p><p>por pilocarpina. A pesagem e o risco de evaporação são então</p><p>eliminados. O suor pode ser captado da espiral, e sua composição iônica</p><p>analisada posteriormente por técnicas bioquímicas habituais, ou pode</p><p>imediatamente ser colocado em analisador de condutividade – Sweat-</p><p>Chek – Wescor®, que fornecerá rapidamente os valores de equivalente</p><p>de cloreto de sódio (NaCl) no suor em mmol/L (WESCOR, 1999, s.p.).</p><p>4.2 EXAMES QUANTITATIVOS</p><p>Para a realização do exame quantitativo, a amostra pode ser coletada em papel</p><p>filtro, gaze ou através da utilização de um microtubo capilar (Wescor Macroduct®), um kit</p><p>importado o princípio de avalia condutividade, entretanto, o teste não avalia a concentração</p><p>dos íons. No caso das coletas realizadas pelos métodos automatizados, a avaliação é feita</p><p>com a medida do peso (miligramas) ou do volume (microlitros) e a amostra é submetida às</p><p>medidas de concentração do cloreto (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>As principais metodologias aplicadas para o teste de suor estão descritas no</p><p>quadro a seguir.</p><p>135</p><p>QUADRO 1 – MÉTODOS QUANTITATIVOS PARA DOSAGEM DE SUOR</p><p>Metodologia Detalhamento Observações</p><p>Titulometria ou</p><p>colorimetria</p><p>Medida utilizada para dosagens</p><p>de cloro pela absorção de um</p><p>comprimento de onda de luz</p><p>específico. A intensidade da cor</p><p>é diretamente proporcional à</p><p>concentração. A metodologia</p><p>comumente utilizada é a titulação</p><p>com nitrato de mercúrio.</p><p>O analista deve ter</p><p>experiência na realização</p><p>desta técnica. O teste está</p><p>sujeito a subjetividade.</p><p>Coulometria</p><p>Metodologia que utiliza a técnica</p><p>de reação de eletrólise para medir</p><p>mudanças de resistência das</p><p>correntes geradas pelos eletrodos.</p><p>A concentração de Cl- equivale à</p><p>corrente gerada.</p><p>Necessita de equipamento</p><p>específico para</p><p>realização das medidas</p><p>(cloridrômetro).</p><p>ISE</p><p>Técnica que utiliza um voltímetro</p><p>para medir o potencial elétrico da</p><p>conversão da atividade de íons</p><p>específicos em uma solução.</p><p>O teste apresenta baixa</p><p>sensibilidade e utiliza um</p><p>analisador automático,</p><p>portanto é necessário que o</p><p>teste seja realizado também</p><p>por métodos clássicos.</p><p>FONTE: Adaptado de Athanazio et al. (2017)</p><p>Acadêmico, acesse o manual da técnica de Wescor Macroduct® para</p><p>maior conhecimento sobre a realização do procedimento. Disponível em:</p><p>https://bit.ly/3ety1VT.</p><p>DICAS</p><p>O quadro a seguir mostra o intervalo de referência para crianças com até 6</p><p>meses de vida e para os indivíduos maiores de 6 meses.</p><p>136</p><p>QUADRO 2 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA FC</p><p>Crianças até 6 meses Crianças acima de 6 meses</p><p>≤ 29 mmol/L: FC improvável ≤ 39 mmol/L: FC improvável</p><p>30-59 mmol/L: intermediário 40 a 59 mmol/L: intermediário</p><p>≥ 60 mmol/L: indicativo de FC ≥ 60 mmol/L: indicativo de FC</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>Um ponto importante na observação dos valores de referência na FC, que</p><p>sempre deve ser verificado pelo analista laboratorial, são resultados de Cl- acima de 160</p><p>mmol/L. Neste caso, ocorreu um erro analítico, pois quantidades acima desses valores</p><p>são fisiologicamente improváveis (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico, não podemos esquecer que o corpo humano é um sistema</p><p>integrado, e alterações relacionadas a um órgão especificamente podem afetar</p><p>mesmo que indiretamente outros sistemas. No caso da FC, alguns estudos mostram</p><p>que a microbiota do trato gastrointestinal dos pacientes com FC se encontra alterada</p><p>(disbiose), sendo consequência das alterações genéticas causadas pela própria doença</p><p>(GOSÁLBEZ; CAMPBELL, 2021). Vejamos a sentença a seguir que relata características</p><p>da FC, publicadas por diferentes autores.</p><p>A FC é uma doença genética e suas bases moleculares são</p><p>excepcionalmente bem descritas – mais de 1.500 mutações diferentes</p><p>no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística</p><p>(CFTR), com uma mutação específica responsável pela grande maioria</p><p>dos casos (O’SULLIVAN; FREEDMAN, 2009). Os indivíduos afetados</p><p>têm uma expectativa de vida menor do que o normal e experimentam</p><p>múltiplos sintomas ao longo da vida, especialmente manifestações</p><p>gastrointestinais e infecções pulmonares. Para aqueles com FC,</p><p>vários estudos sobre a composição do microbioma de diferentes</p><p>locais do corpo, principalmente intestino e pulmão, foram publicados</p><p>(BOBADILLA et al., 2002). Esses estudos mostram de forma consistente</p><p>as aberrações do microbioma em comparação com indivíduos livres</p><p>de doenças; entretanto, essas modificações podem ser atribuídas</p><p>originalmente ao ambiente alterado gerado pelas secreções corporais</p><p>mais espessas. Portanto, essas assinaturas do microbioma claramente</p><p>não são a causa da doença, mas sim uma consequência. Como já</p><p>existem métodos estabelecidos para o diagnóstico dessa condição,</p><p>os dados do microbioma não são úteis para o diagnóstico de FC. Os</p><p>dados podem, no entanto, ser úteis para o seu prognóstico, pois o</p><p>microbioma alterado pode estar direta ou indiretamente por trás de</p><p>alguns dos sintomas da doença, ou mesmo por trás das consequências</p><p>mais graves da FC (GOSÁLBEZ; CAMPBELL, 2021).</p><p>137</p><p>5 BICARBONATO (DIÓXIDO DE CARBONO TOTAL)</p><p>A quantidade de CO2 (dióxido de carbono) encontrada no soro ou plasma aparece</p><p>principalmente na forma de bicarbonato (HCO3-), também conhecido como CO2 Total, TCO2, Teor</p><p>de Dióxido de Carbono, Teor de CO2 ou Bicarb. É comum visualizarmos os termos bicarbonato e</p><p>CO2 sendo empregados na solicitação do exame. O bicarbonato é um íon que auxilia no equilíbrio</p><p>ácido-base (pH) do sistema fisiológico do indivíduo. As dosagens de bicarbonato são parte de</p><p>um conjunto de exames utilizados no diagnóstico de doenças/estado clínico, que causam</p><p>desequilíbrio eletrolítico, são as acidoses e alcaloses respiratórias e/ou metabólicas, os quais</p><p>discutiremos em um subtópico específico (subtópico 6) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>A solicitação do exame de dosagem do bicarbonato está sempre associada</p><p>a um conjunto de testes que realizam as dosagens de sódio, cloreto e potássio, para</p><p>assim completar o perfil de eletrólitos. Quando algum distúrbio eletrolítico é detectado,</p><p>o exame de gasometria venosa e arterial será solicitado, a fim de avaliar a gravidade</p><p>do desequilíbrio e para determinar qual o tipo de distúrbio presente: (1) respiratório</p><p>(associado a alterações das quantidades de O2 inalado e CO2 expirado) e/ou (2) metabólico</p><p>(alterações de bicarbonato na corrente sanguínea) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>O intervalo de referência na dosagem de bicarbonato pode variar de acordo com a</p><p>metodologia aplicada, mas, de modo geral, intervalos de 22 a 30 mmol/L são considerados</p><p>normais em adultos saudáveis (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). A utilização de alguns</p><p>medicamentos como barbitúricos, hidrocortisona, diuréticos e esteroides podem elevar as</p><p>concentrações de bicarbonato no sangue, ao passo que meticilina, tetraciclina, diuréticos</p><p>tiazida, diminuem</p><p>os níveis destes íons (VOORHEES, 2007).</p><p>6 GASOMETRIA</p><p>A avaliação do equilíbrio ácido-base apresenta relevância na rotina clínica, pois os</p><p>dados gerados fornecem informações importantes sobre a função respiratória e a perfusão</p><p>tecidual do indivíduo. O aumento ou a diminuição das concentrações de íons H+ caracterizam</p><p>acidose e alcalose, respectivamente e consequentemente, alteram os valores de pH. Neste</p><p>sentido, o exame de gasometria é muito utilizado, pois através dele é possível verificar as</p><p>quantidades de O2 e CO2, os valores de pH e as concentrações de bicarbonato (RIELLA, 2003).</p><p>A produção de energia pelas células do corpo consome oxigênio e</p><p>produz dióxido de carbono. O oxigênio é absorvido nos pulmões e</p><p>transportado pelo sangue ligado à hemoglobina nas hemácias para</p><p>todo o corpo. O dióxido de carbono produzido é transportado e</p><p>dissolvido no plasma para os pulmões, onde é eliminado. Parte do</p><p>dióxido de carbono dissolvido no plasma se combina com a água,</p><p>formando ácido carbônico, que se dissocia e permanece em equilíbrio</p><p>com bicarbonato de sódio. O ácido carbônico e o bicarbonato de</p><p>sódio formam o principal tampão do corpo, um sistema químico que</p><p>atenua as variações de pH, evitando a acidose ou a alcalose. A maior</p><p>parte da regulação do pH ocorre nos pulmões e nos rins. Quando os</p><p>138</p><p>pulmões aumentam a eliminação de dióxido de carbono, diminuem</p><p>a quantidade de ácido no sangue. Quando os rins aumentam a</p><p>eliminação de bicarbonato, diminuem a quantidade de base no</p><p>sangue (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019, s.p.).</p><p>De modo geral, a coleta para o exame de gasometria é realizada utilizando</p><p>sangue arterial, mas coletas venosas também podem ser realizadas (RIELLA, 2003). O</p><p>quadro a seguir indica os intervalos de referência para gasometria.</p><p>QUADRO 3 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA GASOMETRIA ARTERIAL E VENOSA</p><p>Arterial Venosa</p><p>pH 7,35 – 7,45 0,05 unidade menor</p><p>pO2 80 – 100 mmHg 50% menor</p><p>pCO2 35 a 45 mmHg 6 mmHg maior</p><p>HCO3- 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L</p><p>FONTE: Adaptado de Furoni et al. (2010)</p><p>Em um distúrbio ácido-base o valor de pH plasmático é representado na</p><p>relação entre o bicarbonato e o dióxido de sódio, essa análise é calculada na prática</p><p>clínica através da equação de Henderson-Hasselbalch (COREY, 2003; ROCCO, 2003). A</p><p>determinação do pH no sangue então é feita de acordo com a equação:</p><p>Acadêmico, a fim de auxiliar no entendimento prático da utilização da fórmula de</p><p>Henderson-Hasselbalch, segue um exemplo prático com números criados para ajudar</p><p>na compreensão de um caso de desequilíbrio ácido-base no sangue:</p><p>pH = 6,10 + log [HCO3-] / 0,03 x PCO2</p><p>Portanto, pela fórmula, vemos que o aumento da concentração de bicarbonato</p><p>aumenta o pH, em uma relação diretamente proporcional. Agora, caso a pressão parcial</p><p>de CO2 (PCO2) aumentar, em uma relação inversamente proporcional, o pH irá diminuir.</p><p>Lembrando que tanto o bicarbonato quanto o dióxido de carbono compõem o sistema</p><p>tampão bicarbonato-CO2 e são reguladores do pH plasmático (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Alterações no equilíbrio ácido-base podem ter como consequência diversas</p><p>manifestações clínicas, são elas, vasoconstrição pulmonar, vasodilatação sistêmica, fratura,</p><p>edema cerebral, diminuição da contratilidade do coração. Neste sentido, nosso corpo, na</p><p>tentativa de reverter este quadro, utiliza de alguns mecanismos regulatórios, são eles, (1)</p><p>o sistema tampão, que regula as alterações instantaneamente, (2) respiratório, regula em</p><p>cerca de minutos, (3) e o renal, seu processo regulatório pode levar horas ou até mesmo</p><p>alguns dias (KELLUM, 2007). Falaremos de forma resumida, de cada mecanismo a seguir.</p><p>139</p><p>Na regulação pelo sistema tampão, nosso organismo apresenta além do</p><p>bicarbonato, outras substâncias capazes de tamponar e equilibrar as alterações</p><p>orgânicas do indivíduo, são elas, a hemoglobina, proteínas plasmáticas e intracelulares.</p><p>Em conjunto, essas substâncias vão receber ou doar íons H+, com o objetivo de regular</p><p>o pH. Para o sistema pulmonar, além do componente respiratório envolvido no processo,</p><p>temos o sistema nervoso central (SNC), o SNC tem papel no controle respiratório por</p><p>variações da concentração de íons H+ no bulbo, com isso, o pulmão poderá eliminar (no</p><p>caso de acidose) ou reter (no caso de alcalose) o CO2 dependendo da disfunção orgânica</p><p>encontrada (WARGO; CENTOR, 2008). Por fim, o sistema renal, utiliza de mecanismos de</p><p>reabsorção de bicarbonato a fim de combater alterações do equilíbrio ácido-base, é o</p><p>sistema que demanda um maior tempo para promoção do efeito esperado, entretanto,</p><p>é o mecanismo mais duradouro dentre os dois primeiros tipos citados (RIELLA, 2003).</p><p>Acadêmico, alguns resultados das dosagens de eletrólitos e dos valores de pH</p><p>fornecem indicações do estado de saúde do indivíduo. Vejamos algumas a seguir:</p><p>• Acidose respiratória – pH baixo, PCO2 alto – pneumonia, doença pulmonar obstrutiva</p><p>crônica, sedação excessiva;</p><p>• Alcalose respiratória – pH alto, PCO2 baixo – hiperventilação (dor, sofrimento</p><p>emocional, dentre outros);</p><p>• Acidose metabólica – pH baixo, HCO3- baixo – diabetes, choque e insuficiência renal;</p><p>• Alcalose metabólica – pH alto, HCO3- alto – hipocalemia, vômitos crônicos, excesso de</p><p>bicarbonato (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).</p><p>Acadêmico, para aprofundar seu conhecimento sobre o perfil de</p><p>eletrólitos e os gases sanguíneos, assista ao vídeo disponível no link a</p><p>seguir a fim de complementar o aprendizado sobre o assunto. Disponível</p><p>em: https://bit.ly/3xjsjOU.</p><p>DICAS</p><p>140</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Eletrólitos são moléculas carregadas que estão presentes no plasma e no citoplasma</p><p>das células geralmente na forma de íons.</p><p>• Íons que apresentam maior relevância clínica são, sódio (Na+), potássio (K+), cloreto</p><p>(Cl-) e bicarbonato (HCO3-).</p><p>• Os eletrólitos são caracterizados como elementos com capacidade de condução de</p><p>eletricidade quando em solução.</p><p>• Os íons são importantes para o equilíbrio ácido-base dos sistemas corporais.</p><p>• O potássio (K+) é o principal cátion presente em maior quantidade no meio</p><p>intracelular, juntamente com o sódio (Na+) é responsável pelo controle osmótico</p><p>através do mecanismo da bomba de Na/K.</p><p>• O Cl- é considerado o principal ânion extracelular, controla o volume sanguíneo e</p><p>a presença de quantidades elevadas deste íon caracterizam a fibrose cística (FC).</p><p>• A FC é uma doença genética hereditária que causa alteração na proteína reguladora</p><p>da condutância transmembrana, acarretando em doença pulmonar e pancreatite</p><p>crônica.</p><p>• A triagem neonatal para diagnóstico de FC é pautada no teste do tripsinogênio</p><p>imunorreativo e o teste do suor.</p><p>• Metodologias para dosagens de íons envolvem espectrofotometria atômica</p><p>(fotômetro de chama), potenciometria (eletrodos íons seletivos) e métodos</p><p>enzimáticos.</p><p>• Os eletrodos íons seletivos (ISE) baseia-se na utilização de um eletrodo especial</p><p>que contém uma membrana específica para uma única espécie de íon, o potencial</p><p>produzido entre a membrana e a solução contendo a amostra é diretamente</p><p>proporcional à concentração iônica.</p><p>• Os métodos enzimáticos utilizam espectrofotometria de equipamentos automatiza-</p><p>dos com comprimento de onda específico e controle da reação de monitoramento</p><p>da temperatura.</p><p>141</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 • O fotômetro de chama utiliza o princípio da espectrofotometria atômica.</p><p>• Testes de bicarbonato (dióxido de carbono total) estão relacionados com a verificação</p><p>de acidoses e alcaloses respiratórias e/ou metabólicas.</p><p>• A gasometria é o exame solicitado para avaliar as alterações do equilíbrio ácido-base,</p><p>que em conjunto, quantificam os gases O2 e CO2 e o valor do pH sanguíneo.</p><p>142</p><p>1 Assinale a alternativa que indica qual é o principal ânion extracelular.</p><p>a) ( ) Sódio.</p><p>b) ( ) Cloreto.</p><p>c) ( ) Dióxido de carbono.</p><p>d) ( ) Potássio.</p><p>2 Qual é a metodologia aplicada para a análise de eletrólitos, que utiliza o princípio de</p><p>eletrodos íons seletivos</p><p>(ISE)?</p><p>a) ( ) Potenciometria.</p><p>b) ( ) Espectrofotometria.</p><p>c) ( ) Espectrofotometria atômica.</p><p>d) ( ) Coulometria.</p><p>3 Analise as sentenças a seguir:</p><p>( ) A coleta de sangue para o exame de gasometria deve ser realizada utilizando</p><p>apenas com sangue arterial.</p><p>( ) Cátions são íons carregados positivamente e que se movem em direção a um</p><p>cátodo. Ânions são íons carregados negativamente, que se movem em direção a</p><p>um ânodo.</p><p>( ) A equação de Henderson-Hasselbalch não é utilizada para determinar alterações</p><p>equilíbrio ácido-base no sangue.</p><p>Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:</p><p>a) ( ) V – F – F.</p><p>b) ( ) V – F – V.</p><p>c) ( ) F – V – F.</p><p>d) ( ) F – F – V.</p><p>4 Existem quatro tipos de alterações primárias do equilíbrio ácido-base. Descreva-os e</p><p>indique o que ocorre com as concentrações de gases e pH em cada tipo.</p><p>5 Caso clínico: Mulher, 58 anos, com histórico de 5 dias de anorexia, dor abdominal,</p><p>náuseas e letargia. Faz tratamento para diabetes melito do tipo 2, com uso de</p><p>metformina 500 mg duas vezes ao dia, apresenta osteoartrite de joelho para a qual,</p><p>recentemente, iniciou o uso de diclofenaco. Os dados laboratoriais da coleta de</p><p>sangue arterial são:</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>143</p><p>Sódio = 140 mEq/L (136 - 145 mEq/L);</p><p>Potássio = 4,4mEq/L (3,5 - 5,1 mEq/L);</p><p>Cloreto = 100 mEq/L (98 - 108 mEq/L);</p><p>Bicarbonato = 5 mEq/L (22 - 30 mEq/L);</p><p>Creatinina = 9 mg/dL (0,6 - 1,2 mg/dL);</p><p>Glicose = 112 mg/dL (70 - 110 mg/L);</p><p>Ácido láctico = 178 mg/dL (5 - 20 mg/dL);</p><p>Gasometria arterial: pH = 6,8; PO2 = 77 mmHg.</p><p>Comente os resultados e indique qual o quadro clínico da paciente.</p><p>144</p><p>145</p><p>METABOLISMO ÓSSEO</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Cerca de 15 a 20% do nosso peso corporal é constituído pelo esqueleto ósseo. Os</p><p>ossos são formados, em sua maioria (90 a 95%), por uma matriz orgânica de fibras colágenas</p><p>e líquidos extracelulares, como sulfato de condroitina e ácido hialurônico. Estes líquidos</p><p>apresentam como função principal o controle da deposição de sais de cálcio no tecido ósseo.</p><p>Os principais sais cristalinos depositados na matriz orgânica são o cálcio e o fósforo (COMPRI-</p><p>NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). Avanços no estudo do metabolismo ósseo e a utilização</p><p>de novas metodologias para o diagnóstico, auxiliam no entendimento de patofisiologias</p><p>associadas a este sistema (MOTTA, 2009).</p><p>Portanto, acadêmico, no Tópico 2, abordaremos os exames e métodos</p><p>laboratoriais relacionados ao metabolismo ósseo, seus biomarcadores e as dosagens</p><p>de cálcio e fósforo séricos e urinários. Estes aspectos apresentam relevância clínica e</p><p>fazem parte da rotina de diagnóstico laboratorial.</p><p>Agora, vamos aos estudos!</p><p>UNIDADE 3 TÓPICO 2 -</p><p>2 TECIDO ÓSSEO – METABOLISMO</p><p>O tecido ósseo constitui um sistema metabolicamente ativo. O tecido ósseo se</p><p>remodela através de processos de reabsorção e de formação óssea, onde o papel de</p><p>células específicas chamadas de osteclastos e osteoblastos, é de extrema importância.</p><p>Além disso, a atividade dessas células reflete nos níveis de fosfatase alcalina no soro,</p><p>sendo utilizado na clínica como um indicador do metabolismo ósseo. Os osteclastos,</p><p>são responsáveis pela produção de ácidos e enzimas que tem papel de dissolver a</p><p>estrutura óssea fazendo com que ela seja reabsorvida pelo corpo. Já os osteoblastos,</p><p>relacionados com a formação óssea, são responsáveis pela síntese de colágeno e</p><p>proteínas, essas substâncias são depositadas na matriz e em seguida passam pelo</p><p>processo de mineralização (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). Ainda temos</p><p>outro grupo de células chamadas de osteócitos, que são responsáveis pela manutenção</p><p>do tecido ósseo, sendo essas células as que permanecem em estado de “repouso”, mas</p><p>que estão sempre alertas para atender às necessidades do tecido ósseo (MOTTA, 2009).</p><p>Acadêmico, vejamos a figura a seguir sobre o remodelamento ósseo.</p><p>146</p><p>FIGURA 4 – REMODELAMENTO ÓSSEO</p><p>FONTE: Adaptado de Gaw et al. (2015)</p><p>Os processos de reabsorção e de formação óssea ocorrem em sincronismo de acordo</p><p>com as fases de desenvolvimento do esqueleto. Após a fase de crescimento do indivíduo,</p><p>a massa óssea, que atingiu sua densidade máxima, começa a perder progressivamente</p><p>componentes ósseos. Em mulheres, nos primeiros anos após a menopausa, a perda óssea</p><p>progressiva pode ser ainda maior. Por exemplo, uma mulher antes da menopausa perde</p><p>cerca de 0,2 a 0,5% ao ano de componente ósseo, no caso de mulheres na menopausa</p><p>essa perda pode aumentar para 2 a 5% ao ano (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>O processo de remodelação óssea se desenvolve com base em dois</p><p>processos antagônicos, mas acoplados: a formação e a reabsorção</p><p>ósseas. O acoplamento dos dois processos é mantido a longo prazo por</p><p>um complexo sistema de controle. Uma série de condições como idade,</p><p>doenças osteometabólicas, mobilidade diminuída, ação de algumas drogas,</p><p>etc. podem alterar este equilíbrio entre formação e reabsorção, levando ao</p><p>predomínio de um sobre o outro, com consequências metabólicas (hiper ou</p><p>hipocalcemia) e/ou mecânicas (osteoporose) (MUNDY, 1999, s.p.).</p><p>2.1 METABOLISMO DO CÁLCIO</p><p>O cálcio é fonte de vida e está presente em diversos locais do nosso corpo, a maior</p><p>parte do cálcio (99%) constitui os ossos e dentes, o restante, participa de processos não</p><p>relacionados à estrutura óssea, mas que são significativamente importantes no contexto</p><p>nas funções fisiológicas do organismo. Algumas dessas funções estão descritas a seguir:</p><p>• Condução neuromuscular;</p><p>• Condução e relaxamento do músculo esquelético e cardíaco;</p><p>• Auxilia na síntese glandular;</p><p>147</p><p>• Preserva a integridade da membrana celular e permeabilidade;</p><p>• Metabolismo do glicogênio;</p><p>• Processos que envolvem a ligação do cálcio com a calmodulina;</p><p>• Processos de coagulação sanguínea;</p><p>• Permeabilidade capilar;</p><p>• Participa como cofator enzimático (MOTTA, 2009; TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>As necessidades de cálcio variam muito com a fase de desenvolvimento</p><p>do indivíduo e com o seu estado metabólico. As fontes alimentares mais</p><p>fornecedoras de cálcio ao organismo do indivíduo são o leite e seus</p><p>derivados constituindo a mais importante, hortaliças e vegetais folhosos.</p><p>Nem todo cálcio dos alimentos é utilizado pelo organismo. Cerca de 20 a</p><p>40% do cálcio é absorvido do trato intestinal para a corrente sanguínea</p><p>a fim de se tornar utilizável. Os fatores que contribuem com a absorção</p><p>do cálcio são a vitamina D e o pH intestinal ácido, pois facilita a ionização</p><p>do cálcio, forma pela qual é absorvido. Dentre os fatores que dificultam</p><p>a absorção de cálcio estão a presença de ácido oxálico por formar sais</p><p>insolúveis com o cálcio e o excesso de gorduras pois forma sabões com</p><p>o cálcio (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>Na corrente sanguínea, em específico, no plasma dos indivíduos, o cálcio se</p><p>apresenta de três formas, (1) cálcio não ionizado, (2) cálcio ionizado livre e (3) cálcio</p><p>complexado. O cálcio não ionizado representa 40 a 45% do cálcio total, está normalmente</p><p>ligado às proteínas plasmáticas, como à albumina. O cálcio ionizado livre, representa 45</p><p>a 50% do total de cálcio e é a forma fisiologicamente ativa, seus níveis constantes são</p><p>controlados pelo hormônio paratormônio (PTH) liberado pelas glândulas paratireoides.</p><p>Em menor quantidade, 5 a 10%, temos o cálcio complexado, que está associado a diversos</p><p>ânions, tais como, citrato, lactato, fosfato, bicarbonato, dentre outros. Alguns fatores</p><p>como por exemplo, as variações de pH, podem alterar a distribuição das isoformas e,</p><p>consequentemente, variar os níveis de proteínas citoplasmáticas (MOTTA, 2009).</p><p>A seguir, vejamos os órgãos e os processos relacionados com o controle do</p><p>cálcio plasmático.</p><p>148</p><p>FIGURA 5 – RESULTADO DE RESPOSTAS HORMONAIS FRENTE À DIMINUIÇÃO DE CÁLCIO PLASMÁTICO</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>As duas substâncias principais controladoras da homeostase do cálcio são,</p><p>o hormônio paratireoideo e a vitamina D. Hormônios tireoides, calcitonina, esteroides</p><p>adrenais, fator ativador dos osteoclastos, prostaglandinas, também</p><p>contribuem para a</p><p>homeostase, mas em menor quantidade (MOTTA, 2009).</p><p>A redução da concentração de cálcio plasmático é um estímulo para as</p><p>glândulas paratireoides secretarem o PTH, este aumento causa ação direta nos rins</p><p>e nos ossos. Nos rins o PTH age estimulando a produção de 1,25 diidroxicolecalciferol</p><p>ou calcitriol (forma ativa da vitamina D) que estimula a absorção de cálcio intestinal.</p><p>Nos ossos, teremos reabsorção óssea e regulação do cálcio através das atividades dos</p><p>osteoblastos, osteoclastos e osteócitos. Através da retroalimentação negativa, duas</p><p>ações ocorrem, (1) a 1-α-hidroxilase renal causa a hidroxilação de 25-hidroxicolecalciferal</p><p>(pré-hormônio precursor da vitamina D) nos rins e (2) a ação do PTH sobre as glândulas</p><p>tireoides e paratireoides. Esse mecanismo produz respostas que reduzem o estímulo</p><p>inicial. Assim, o cálcio em seus níveis mais altos no plasma, devido a ação do PTH, será</p><p>regulado negativamente pelo corpo, a fim de restabelecer a homeostase (MOTTA, 2009).</p><p>149</p><p>2.2 HIPERCALCEMIA</p><p>A definição para hipercalcemia é o aumento dos níveis de cálcio no sangue</p><p>com valores acima de 10,5 mg/dL em adultos. O aumento do cálcio plasmático pode</p><p>levar a complicações renais e cardíacas. Neoplasias malignas e hiperparatireoidismo</p><p>primário são causas de cerca de 90% dos casos de hipercalcemias. Outras causas de</p><p>hipercalcemia estão descritas a seguir:</p><p>• Hipervitaminose D;</p><p>• Desordens endócrinas;</p><p>• Imobilizações prolongadas;</p><p>• Enfermidades granulomatosas;</p><p>• Síndrome leite-álcalis;</p><p>• Insuficiência renal;</p><p>• Hipocalciúria-hipercalcemia familiar;</p><p>• Diuréticos tiazídicos;</p><p>• Terapia com lítio;</p><p>• Aumento das proteínas plasmáticas (MOTTA, 2009).</p><p>Vejamos a seguir as principais manifestações clínicas da hipercalcemia, bem</p><p>como as características da avaliação laboratorial a serem consideradas.</p><p>A maioria dos pacientes (>60%) são assintomáticos. Os sinais e sinto-</p><p>mas da hipercalcemia não são específicos. Os sintomas mais comuns</p><p>estão relacionados com o sistema neuromuscular. Fadiga, mal-estar</p><p>e fraqueza muscular podem estar presentes em hipercalcemias (12</p><p>mg/dL). A hipercalcemia pode induzir a uma diabetes insipidus ne-</p><p>frogênica moderada; portanto, sede, polidipsia e poliúria podem estar</p><p>presentes. Cólica renal devido a cálculos renais, é uma séria mani-</p><p>festação da hipercalcemia e hipercalciúria crônica. Na avaliação da</p><p>hipercalcemia vários pontos devem ser considerados: Idade e sexo.</p><p>O hiperparatiroisimo primário é comum em mulheres com idade aci-</p><p>ma de 60 anos. A hipercalcemia benigna familiar pode estar presente</p><p>em crianças. Presença ou ausência de malignidade. Dor óssea. Sus-</p><p>peitos de malignidade; hiperparatireoidismo primário. Medicamen-</p><p>tos. Particularmente, vitamina D, lítio e tiazídicos. Cálculos renais.</p><p>Comum no hiperparatireoidismo, mas não na malignidade. História</p><p>familiar. Hipercalcemia benigna familiar (MOTTA, 2009).</p><p>Outro ponto importante com relação ao diagnóstico é que cerca de 90% dos</p><p>pacientes estão relacionados a doenças como hiperparatireoidismo primário (HPP) e</p><p>hipercalcemia tumoral maligna, em ambos os casos os valores de cálcio no sangue</p><p>estão elevados. Portanto, o diagnóstico diferencial definitivo de HPP e hipercalcemia</p><p>tumoral maligna é através da dosagem do paratormônio (PTH) sérico (FLEURY</p><p>MEDICINA E SAÚDE, 2021).</p><p>150</p><p>2.3 HIPOCALCEMIA</p><p>Na hipocalcemia, redução da concentração de cálcio no sangue, a avaliação</p><p>é voltada para a análise de cálcio total e cálcio ionizado, e principalmente, está</p><p>relacionada ao teor de proteínas plasmáticas e do pH sanguíneo. As principais causas</p><p>de hipocalcemia estão descritas a seguir:</p><p>• Hipoalbuminemia;</p><p>• Alterações da concentração de íons H+ no plasma (acidose e alcalose);</p><p>• Insuficiência renal crônica;</p><p>• Pancreatite aguda;</p><p>• Deficiência de vitamina D;</p><p>• Deficiência de magnésio;</p><p>• Hipoparatireoidismo;</p><p>• Pseudo-hipoparatireoidismo;</p><p>• Tetania (sugestivo de hipocalcemia, necessita de exames complementares) (MOTTA, 2009).</p><p>Vejamos a seguir as manifestações clínicas da hipocalcemia, de acordo com</p><p>MOTTA, 2009, bem como as características da avaliação laboratorial a serem consideradas.</p><p>Geralmente, a hipocalcemia é assintomática. Os sintomas estão rela-</p><p>cionados ao teor sanguíneo de cálcio, da duração da hipocalcemia e</p><p>da velocidade com a qual ela se desenvolve. A redução de cálcio livre</p><p>provoca sintomas característicos: irritabilidade neuromuscular como</p><p>a tetania latente. A ocorrência de diminuições significativas do cálcio</p><p>plasmático determina o desenvolvimento de tetania (espasmo car-</p><p>popodálico), com flexão dos tornozelos e punhos, crispação muscu-</p><p>lar, câimbras e, inclusive, convulsões. Concentrações de cálcio muito</p><p>baixas podem estar associadas com a hipotensão e anormalidades</p><p>eletrocardiográficas, como o intervalo QT prolongado. Hipocalcemia</p><p>crônica (prolongada por vários anos) pode ser complicada por cal-</p><p>cificação ganglia basal, formação de catarata e anormalidades nos</p><p>dentes, pele, cabelo e unhas. A abordagem na investigação do pa-</p><p>ciente com hipoglicemia é: Excluir as causas óbvias e comuns como</p><p>a hipoalbuminemia, insuficiência renal e pancreatite aguda. Avaliação</p><p>do teor de PTH: valores elevados são consistentes com hiperparati-</p><p>reoidismo secundário (ex.: deficiência de vitamina D) e pseudo-hi-</p><p>perparatireoidismo. Valores baixos ou “normais” indicam hipoparati-</p><p>reoidismo. Em presença de hiperparatireoidismo secundário (cálcio</p><p>baixo, PTH elevado) o conteúdo de vitamina D (25-HCC e 1,25-DHCC)</p><p>do paciente deve ser avaliado. Em todos os casos de hipoparatireoi-</p><p>dismo onde a causa não está esclarecida, particularmente aqueles</p><p>irresponsíveis à terapia pelo cálcio, pode exigir a determinação do</p><p>magnésio plasmático (MOTTA, 2009).</p><p>151</p><p>2.4 CÁLCIO URINÁRIO</p><p>A quantificação de cálcio urinário utiliza da mesma metodologia para a determinação</p><p>de cálcio no soro e no plasma sanguíneo. Os métodos mais utilizados atualmente são,</p><p>o-cresolftaleína e a espectroscopia de absorção atômica. Resumidamente, a metodologia</p><p>de o-cresolftaleína baseia-se na reação do cálcio com a cresolftaleína complexona, que</p><p>gera um composto de coloração vermelha, esse composto é medido através de um</p><p>espectrofotômetro. A absorbância do complexo formado é diretamente proporcional à</p><p>concentração de cálcio na amostra. A espectroscopia de absorção atômica é considerada</p><p>um método de referência para medida de concentração do cálcio. Como princípio, essa</p><p>metodologia realiza a separação dos átomos de cálcio das proteínas e complexos inorgânicos,</p><p>que serão medidos através de um determinado em comprimento de onda (MOTTA, 2009).</p><p>O quadro a seguir indica os intervalos de referência para o cálcio, em diferentes</p><p>fases da vida.</p><p>QUADRO 4 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA CÁLCIO</p><p>Adultos (soro) 8,8 a 10,2 mg/dL</p><p>Recém-nascidos 7,0 a 12 mg/dL</p><p>Recém-nascidos prematuros 6,0 a 10 mg/dL</p><p>Crianças 8,8 a 11 mg/dL</p><p>Urina adultos (dieta normal) 150 a 300 mg/dL</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>3 METABOLISMO DO FÓSFORO</p><p>O fósforo é um ânion intracelular e no sangue é denominado fosfato. Este íon é</p><p>importante, pois está envolvido no processo de mineralização e juntamente com o cálcio,</p><p>são responsáveis pela manutenção do esqueleto e dos dentes. O fosfato também está</p><p>relacionado a processos como a ativação de substâncias como glicose e aminoácidos,</p><p>está presente nos nucleotídeos de ácidos nucleicos e em fosfolipídios (COMPRI-NARDY;</p><p>STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>As fontes alimentares como leite e derivados, carnes, ovos, leguminosas, legumes</p><p>e cereais, são importantes para a obtenção de fosfato, sendo absorvido pelo trato</p><p>gastrointestinal. As enzimas hidrolíticas especiais irão realizar a digestão das nucleoproteínas</p><p>e fosfoproteínas para a obtenção do fosfato (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>O fósforo é também controlado por substâncias como o PTH, calcitonina</p><p>e vitamina D, agindo para manter as concentrações fisiologicamente ativas e em</p><p>quantidades que são compatíveis com as atividades dos sistemas do nosso corpo</p><p>(COMPRI-NARDY;</p><p>STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>152</p><p>3.1 HIPERFOSFATEMIA</p><p>A hiperfosfatemia é considerada quando os níveis séricos de fosfato são maiores</p><p>que 5 mg/dL em adultos e 7 mg/dL em crianças. O quadro de hiperfosfatemia leva à</p><p>hipocalcemia, devido à diminuição da produção de vitamina D, precipitação de cálcio e</p><p>alterações na reabsorção óssea mediada pelo PTH (MOTTA, 2009).</p><p>As causas principais de hiperfosfatemia são:</p><p>• Excreção renal de fosfato diminuída;</p><p>• Ingestão ou administração de fósforo aumentada;</p><p>• Endocrinopatias;</p><p>• Dano celular;</p><p>• Aumento do catabolismo celular;</p><p>• Neoplasia;</p><p>• Acidose;</p><p>• Pseudo-hiperfosfatemia (MOTTA, 2009).</p><p>Vejamos a seguir as principais manifestações clínicas da hipercalcemia, bem</p><p>como as características da avaliação laboratorial consideradas.</p><p>O problema mais comum associado com elevações rápidas nos teo-</p><p>res de fosfato sérico é a hipocalcemia. As manifestações são: Estado</p><p>mental alterado. Delírio. Coma. Entorpecimento. Convulsões e insulto</p><p>apoplético. Cãibras musculares e tetania. Hiperexcitabilidade neuro-</p><p>muscular (sinais de Chvostek e Trousseau). Parestesias particularmen-</p><p>te perioral e extremidades distais). Hipotensão e insuficiência cardíaca.</p><p>Prolongamento do intervalo QT. Ocular. Catarata (MOTTA, 2009, s.p.).</p><p>A avaliação laboratorial do fosfato é indicada a partir do quadro clínico do paciente,</p><p>com dosagens séricas de fosfato no soro (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>3.2 HIPOFOSFATEMIA</p><p>A hipofosfatemia, redução da concentração de fosfato no sangue, é classificada</p><p>como leve, moderada e grave. Para a leve, o intervalo de referência do fosfato é de 2 a</p><p>2,5 mg/dL, moderado, 1-2 mg/dL e grave com valores abaixo de 1 mg/dL (MOTTA, 2009).</p><p>A avaliação laboratorial de hipofosfatemia é indicada principalmente na avaliação</p><p>dos casos de pacientes que fazem a retirada do consumo de bebidas alcoólicas para o</p><p>tratamento da cetoacidose metabólica (MOTTA, 2009).</p><p>Acadêmico, vejamos as manifestações clínicas mais comuns em casos de</p><p>hipofosfatemia de acordo com Motta (2009, s.p.).</p><p>153</p><p>A hipofosfatemia média/moderada é geralmente assintomática. As</p><p>manifestações clínicas geralmente ocorrem no estado severo. Os sinais</p><p>e sintomas mais comuns são: fraqueza muscular, necrose muscular,</p><p>dor óssea, acidose metabólica, disfunção das plaquetas, disfunção</p><p>dos eritrócitos, hemólise, sintomas neurológicos variados, disfunção</p><p>leucocitária e sinais de insuficiência cardíaca devida a cardiomiopatia.</p><p>Avaliações baseadas na observação clínica de cetoacidose diabética, alcoolismo</p><p>crônico, botulismo, ansiedade, hiperventilação e síndrome de Guillain-Barré, são</p><p>indicações para dosagens de fosfato no soro (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).</p><p>3.3 FOSFATO URINÁRIO</p><p>Para as dosagens de fosfato urinário, uma grande variação nos valores poderá</p><p>ser observada devido a alguns fatores, como idade, massa muscular, hormônio PTH,</p><p>horário da coleta e a dieta do indivíduo (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2021). O valor de</p><p>referência limite para a excreção de fosfato é de 1300 mg/dL, de acordo com os intervalos</p><p>de referência descritos no quadro a seguir (Quadro 5).</p><p>QUADRO 5 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA O FOSFATO</p><p>Adultos (sangue) 2,5 a 5 mg/dL</p><p>Recém-nascidos (sangue) 3,5 a 8,6 mg/dL</p><p>Crianças (sangue) 4,0 a 7,0 mg/dL</p><p>Urina (adultos) 400 a 1300 mg/d</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>Tradicionalmente, a metodologia laboratorial empregada na quantificação de</p><p>fósforo inorgânico nos líquidos biológicos é o método colorimétrico-fosfomolibdato,</p><p>que age na formação de um complexo do íon fosfato com o molibdato de amônio em</p><p>pH ácido. Este método tem como finalidade determinar as concentrações de fosfato no</p><p>soro, plasma e na urina (MOTTA, 2009).</p><p>Os íons fosfato reagem com o molibdato de amônio na presença de</p><p>ácido sulfúrico formando um complexo de fosfomolibdato de amônio.</p><p>Por ação da hidroxilamina, em meio alcalino, o complexo formado é</p><p>reduzido a azul de molibdênio, cuja absorbância medida entre em</p><p>650 nm, é diretamente proporcional à concentração de fósforo na</p><p>amostra analisada (ANALISA DIAGNÓSTICA LTDA., 2018, s.p.).</p><p>Outras metodologias, como a enzimática, também são empregadas nas</p><p>dosagens de fosfato. Um exemplo é o método que utiliza a purina nucleosídeo fosforilase</p><p>e a xantina oxidase, que produz peróxido de hidrogênio (H2O2) a partir do fósforo e</p><p>inosina, um nucleosídeo, produto da hidrólise enzimática (MOTTA, 2009).</p><p>154</p><p>4 ENFERMIDADES ÓSSEAS</p><p>Acadêmico, defeitos na mineralização ósseas associadas às alterações metabólicas</p><p>do cálcio e do fósforo são agrupadas em “enfermidades metabólicas ósseas”. Falaremos das</p><p>principais enfermidades a seguir. É importante destacar que em alguns casos os pacientes</p><p>podem apresentar características de mais de uma enfermidade óssea, isso pode dificultar o</p><p>diagnóstico clínico mesmo em condições em que exames adicionais à bioquímica de rotina,</p><p>como exames radiológicos e biópsia óssea, sejam realizados (MOTTA, 2009).</p><p>4.1 OSTEOPOROSE</p><p>A osteoporose é a doença metabólica mais comum nos ossos, caracterizada pela</p><p>redução dos minerais e da matriz óssea que geram alterações na arquitetura do tecido. Como</p><p>explicado no início deste tópico, após a fase de crescimento do indivíduo, quando a densidade</p><p>óssea máxima é atingida, ocorrem perdas progressivas anuais, no entanto, perde-se pouca</p><p>quantidade de componentes ósseos. Agora, caso essa perda exceda o limite da normalidade, nos</p><p>exames clínicos e bioquímicos, o resultado será a perda de massa óssea. Os exames laboratoriais,</p><p>como as dosagens bioquímicas de cálcio e fósforo, auxiliam no diagnóstico do paciente, além</p><p>também do exame de densitometria óssea, que fornece uma medida quantitativa da perda</p><p>de massa óssea. Neste sentido, a prevenção, como acompanhamento médico especializado</p><p>e exames de rotina, são importantes e a melhor forma de evitar a osteoporose (MOTTA, 2009).</p><p>As causas de osteoporose são divididas em causa primárias e secundárias. A</p><p>primária subdividida em tipo 1 e tipo 2. O tipo1 está diretamente relacionado com a perda</p><p>da função ovariana na pós-menopausa, o tipo 2 ou senil, relacionado ao processo de</p><p>envelhecimento natural. Para as causas secundárias, a condição médica, como doenças</p><p>endócrinas, doenças gastrointestinais, distúrbios da medula óssea, doenças do tecido</p><p>conjuntivo e drogas, levam a cerca de 20% de fraturas ósseas por osteoporose.</p><p>A osteoporose é assintomática a menos que resulte em fraturas. Problemas</p><p>secundários incluem abdômen protuberante, constipação crônica e</p><p>perda da autoestima. Recentemente foi apresentado um novo teste para</p><p>avaliação laboratorial da reabsorção óssea: a medida do NTx urinário. O NTx</p><p>(N-telopeptídio do colágeno ósseo tipo I) é liberado na corrente sanguínea</p><p>durante a fase de reabsorção óssea e excretado na urina. A quantificação</p><p>da excreção urinária do NTx é um indicador sensível e específico de</p><p>alterações súbitas nos níveis de reabsorção óssea. A medida é indicada</p><p>na: osteoporose, menopausa e pós-menopausa, doença óssea de Paget e</p><p>tratamento com supressores de estrogênios (MOTTA, 2009, s.p.).</p><p>4.2 OSTEOMALACIA E RAQUITISMO</p><p>A osteomalacia é caracterizada pela incompleta mineralização óssea, os</p><p>componentes que formam o tecido ósseo continuam sendo produzidos, entretanto,</p><p>tornam-se moles devido à falta de mineralização. A denominação de raquitismo será</p><p>155</p><p>empregada quando a alteração ocorrer em indivíduos cujos ossos ainda estão em</p><p>processo de crescimento, como é o caso das crianças. Esse distúrbio está na maioria</p><p>dos casos relacionados à deficiência de vitamina D no organismo, ou em casos de</p><p>depleção de fosfato. As manifestações clínicas incluem fraqueza muscular, tendência à</p><p>fratura e dor nos ossos (MOTTA, 2009).</p><p>Acadêmico, vejamos a seguir os resultados laboratoriais para o diagnóstico de</p><p>osteomalacia.</p><p>A osteomalacia é geralmente caracterizada por elevados valores da</p><p>fosfatase alcalina sérica. Hipocalcemia é encontrada na deficiência</p><p>de vitamina D. Devido à hipocalcemia, ocorre o desenvolvimento</p><p>de hiperparatireoidismo secundário, causando hipofosfatemia.</p><p>A concentração de cálcio e PTH estão normais nos defeitos do</p><p>transporte de fosfato nos túbulos renais (MOTTA, 2009, s.p.).</p><p>4.3 OSTEÍTE DEFORMANTE OU DOENÇA ÓSSEA DE PAGET</p><p>A doença de Paget é caracterizada por um comprometimento no remodelamento</p><p>ósseo, é um distúrbio crônico que envolve fatores de risco como envelhecimento e histórico</p><p>familiar da doença. Nesta doença ocorre maior reabsorção óssea, com elevada atividade de</p><p>osteoclastos, resultando em uma formação aumentada de tecido ósseo, entretanto esses</p><p>ossos mais espessos são mais frágeis e propensos a fraturas. Os ossos mais comumente</p><p>afetados pela doença são, crânio, pelve, vértebras e fêmur. As manifestações clínicas</p><p>geralmente encontradas são, dores musculares, artrite degenerativa, fraturas patológicas e</p><p>déficits neurológicos (MOTTA, 2009).</p><p>Acadêmico, vejamos a seguir os resultados laboratoriais para o diagnóstico de</p><p>doença óssea de Paget.</p><p>Elevação da atividade da fosfatase alcalina sérica (que reflete a</p><p>proliferação osteoclástica ativa, mas patológica), da osteocalcina</p><p>sérica, da excreção urinária de hidroxiprolina (pelo “turnover”</p><p>aumentado do colágeno) e, em menor grau, do cálcio e fósforo. Estes</p><p>parâmetros são úteis na monitoração da terapia desta enfermidade.</p><p>Os teores do cálcio e fósforo inorgânico séricos são usualmente</p><p>normais, porém, ocasionalmente, aumentados. Os níveis de PTH</p><p>apresentam-se normais (MOTTA, 2009, s.p.).</p><p>Acadêmico, outro exame bioquímico que pode ser solicitado é a dosagem sérica</p><p>de 25-hidroxicalciferol, que na osteomalacia está em concentrações baixas. Agora,</p><p>vejamos o quadro que resume as alterações encontradas para o cálcio, fosfato, PTH e</p><p>fosfatase alcalina nas principais enfermidades ósseas.</p><p>156</p><p>FIGURA 6 - INVESTIGAÇÕES BIOQUÍMICAS EM ENFERMIDADES ÓSSEAS</p><p>N = não. PTH = paratormônio.</p><p>FONTE: Adaptado de Motta (2009)</p><p>Os marcadores bioquímicos de remodelação óssea são importantes no contexto</p><p>geral do metabolismo ósseo, pois indicam os processos de formação e de reabsorção óssea.</p><p>Por isso, acadêmico, o quadro a seguir, mostra os biomarcadores utilizados com objetivos de:</p><p>• Predizer a perda óssea;</p><p>• Prever risco de fraturas;</p><p>• Selecionar indivíduos para os tratamentos disponíveis;</p><p>• Monitorar a eficácia terapêutica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>QUADRO 6 – MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FORMAÇÃO E REMODELAÇÃO ÓSSEA</p><p>NOME ABREVIATURA</p><p>FORMAÇÃO ÓSSEA</p><p>Pró-peptídeo de pró-colágeno tipo I PINP PICP</p><p>Fosfatase alcalina óssea BALP</p><p>Osteocalcina OC</p><p>REABSORÇÃO ÓSSEA</p><p>Telopeptídeos do Colágeno Tipo I</p><p>N-telopeptídeo NTx</p><p>C-telopeptídeo (formado pela catepsina K) CTx</p><p>C-telopeptídeo (formado por MMPs) ICTP</p><p>Ligação Cruzada de Piridinium</p><p>Deoxipiridinolina livre fDPD</p><p>Deoxipiridinolina livre e piridinolina livre fDPD e fPYD</p><p>Deoxipiridinolina total e piridinolina livre tDPD e tPYD</p><p>FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)</p><p>157</p><p>Acadêmico, acesse o link com informações sobre o exame de</p><p>densitometria óssea perda de massa óssea relacionados com diagnóstico</p><p>de pacientes com osteopenia, situação em que ocorre diminuição da</p><p>massa ósseas que pode indicar predisposição à osteoporose) ou ao</p><p>diagnóstico de osteoporose. O exame tem a vantagem de detecção da</p><p>perda de mineral em um estágio inicial, o que não é visualizado através</p><p>de exames de raio X. Disponível em: https://bit.ly/3tJKT0s.</p><p>DICAS</p><p>158</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Em sua maioria os ossos são formados por uma matriz orgânica de fibras colágenas</p><p>e líquidos extracelulares (sulfato de condroitina e ácido hialurônico).</p><p>• O tecido ósseo se remodela através de processos de reabsorção e de formação óssea.</p><p>• Osteclastos são células do tecido ósseo responsáveis pela produção de ácidos e</p><p>enzimas que têm papel de dissolver a estrutura óssea fazendo com que ela seja</p><p>reabsorvida pelo corpo.</p><p>• Osteoblastos são células responsáveis pela formação óssea. Sintetizam colágeno e</p><p>proteínas, essas substâncias passaram pelo processo de mineralização óssea.</p><p>• Osteócitos são células responsáveis pela manutenção do tecido ósseo.</p><p>• A maior parte do cálcio constitui os ossos e dentes dos indivíduos.</p><p>• O cálcio, na corrente sanguínea, está presente em três formas, cálcio não ionizado,</p><p>cálcio ionizado livre e cálcio complexado.</p><p>• As duas principais substâncias controladoras da homeostase do cálcio são, o</p><p>hormônio paratireoideo e a vitamina D.</p><p>• Em menor quantidade os hormônios tireoides, calcitonina, esteroides adrenais, fator</p><p>ativador dos osteoclastos, prostaglandinas, também contribuem para a homeostase</p><p>do cálcio.</p><p>• Hiper e hipocalcemia são alterações nos níveis de cálcio no sangue.</p><p>• Os principais métodos utilizados na determinação de cálcio no soro, plasma e urina</p><p>são o-cresolftaleína e a espectroscopia de absorção atômica.</p><p>• O fósforo está envolvido no processo de mineralização e juntamente com o cálcio, é</p><p>responsável pela manutenção do esqueleto e dos dentes.</p><p>• O fósforo é também controlado por substâncias como o PTH, calcitonina e vitamina D.</p><p>• Hiper e hipofosfatemia são alterações nas concentrações de fosfato na corrente</p><p>sanguínea.</p><p>159</p><p>• A metodologia laboratorial comumente empregada na quantificação de fósforo</p><p>inorgânico nos líquidos biológicos é a colorimetria com o molibdato de amônio.</p><p>• As enfermidades ósseas como osteoporose, osteomalacia e doença de Paget</p><p>estão relacionadas às alterações de substâncias como cálcio, fosfato, fosfatase</p><p>alcalina e PTH.</p><p>• Biomarcadores de formação e reabsorção óssea são importantes no contexto da</p><p>avaliação do tecido ósseo, pois podem predizer perda óssea, prever risco de fraturas e</p><p>também monitorar e selecionar os pacientes para tratamentos disponíveis.</p><p>160</p><p>1 A proteína à qual aproximadamente 80% do cálcio ligado à proteína são ligados é a:</p><p>a) ( ) Albumina.</p><p>b) ( ) Calcitonina.</p><p>c) ( ) Imunoglobulina M (IgM).</p><p>d) ( ) Vitamina D.</p><p>2 Uma doença óssea que é caracterizada por reabsorção óssea osteoclástica seguida</p><p>por substituição caótica do osso, por exemplo, fêmur e vértebras:</p><p>a) ( ) Osteomalacia.</p><p>b) ( ) Osteoporose.</p><p>c) ( ) Raquitismo.</p><p>d) ( ) Doença de Paget.</p><p>3 O exame laboratorial que é solicitado para auxiliar no diagnóstico diferencial de</p><p>hipercalcemia é:</p><p>a) ( ) Cálcio.</p><p>b) ( ) Hormônio da paratireoide (PTH).</p><p>c) ( ) Fosfato.</p><p>d) ( ) Calcitonina.</p><p>4 Quais são os resultados laboratoriais esperados de um paciente com suspeita de</p><p>osteomalacia?</p><p>5 Caso clínico: homem de 60 anos apresentou-se na emergência com queixas de dores</p><p>intensas na perna esquerda e na pélvis. Foi solicitado exame radiológico e exames</p><p>bioquímicos para cálcio, fosfato, PTH e fosfatase alcalina. Os exames bioquímicos na</p><p>amostra de soro estavam todos normais, exceto para a atividade de fosfatase alcalina</p><p>sérica, que estava elevada (2.700 U/L).</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>INTERVALO DE REFERÊNCIA</p><p>Homem 30 – 100 Unidade/Litro</p><p>Mulher 45 – 115 Unidade/Litro</p><p>De acordo com o apresentado do caso deste paciente, qual o provável diagnóstico</p><p>clínico?</p><p>161</p><p>TÓPICO 3 -</p><p>MARCADORES TUMORAIS</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Acadêmico, falaremos, neste tópico, sobre os marcadores tumorais. Na prática</p><p>clínica, neoplasias (proliferação celular descontrolada), são chamadas de tumores.</p><p>Entretanto, a utilização do termo “tumor” apresenta uma conotação bem ampla, que</p><p>significa “qualquer lesão expansiva ou intumescimento localizado, podendo ser causado</p><p>por outras lesões (inflamações, hematomas etc.)” (FILHO, 2013, p. 239). Neste tópico, nós</p><p>utilizaremos o termo tumor como sinônimo de neoplasia.</p><p>Os marcadores tumorais são utilizados, na prática clínica, para diferenciar</p><p>um tumor de um tecido normal. Há também a aplicação dos marcadores tumorais na</p><p>detecção de substâncias encontradas nos tecidos, células ou fluidos corporais a partir</p><p>de métodos moleculares, imunológicos e químicos (FILHO, 2013), e são de extrema</p><p>importância para o diagnóstico do tipo de tumor.</p><p>Acadêmico, no Tópico 3, discutiremos aspectos</p><p>gerais dos cânceres, aplicações</p><p>clínicas e avaliações dos marcadores tumorais, podendo ser marcadores enzimáticos,</p><p>hormonais, de antígenos e até de receptores de membrana celular.</p><p>UNIDADE 3</p><p>2 CÂNCER</p><p>De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer é um dos principais</p><p>problemas de saúde pública mundial, sendo consequência de mortes prematuras de indivíduos</p><p>abaixo dos 70 anos. No Brasil, a estimativa é que entre 2020 – 2022, ocorrerão 625 mil novos</p><p>casos de câncer (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).</p><p>Acadêmico, vejamos a sentença a seguir, que mostra algumas terminologias</p><p>importantes no contexto dos cânceres.</p><p>O termo câncer é a tradução latina da palavra grega carcinoma (de</p><p>karkinos = crustáceo, caranguejo). Foi usado pela primeira vez por Galeno</p><p>(aproximadamente 138 a 201 d.C.) para indicar um tumor maligno da</p><p>mama no qual as veias superficiais do órgão eram túrgidas e ramificadas,</p><p>lembrando as patas de um caranguejo. O termo generalizou-se e hoje</p><p>é usado para indicar qualquer neoplasia maligna. Cancerologia ou</p><p>Oncologia é a parte da Medicina que estuda os tumores. Cancerígeno ou</p><p>oncogênico é o estímulo ou agente causador de câncer (FILHO, 2013).</p><p>Na maioria dos casos, os tumores são classificados de acordo com sua</p><p>característica histomorfológica, ou seja, a morfologia do tecido avaliado. O sufixo –oma</p><p>é utilizado para indicar qualquer neoplasia, benigna ou maligna. A palavra carcinoma</p><p>162</p><p>é utilizada para tumor maligno em epitélio de revestimento e a palavra sarcoma para</p><p>designar neoplasias malignas de origem mesenquimal (FILHO, 2013).</p><p>Acadêmico, o quadro a seguir mostra os tecidos fundamentais bem como os</p><p>tipos de tumores que podem ser originados. Assim, vejamos a indicação da nomenclatura</p><p>utilizada nos tumores.</p><p>QUADRO 7 – NOMENCLATURA DOS TUMORES</p><p>ESTRUTURA</p><p>PROLIFERADA E/OU</p><p>ORIGEM DO TUMOR</p><p>TUMOR BENIGNO TUMOR MALIGNO</p><p>Tecidos epiteliais</p><p>Epitélio de revestimento Papiloma Carcinoma</p><p>Epitélio glandular Adenoma Adenocarcinoma</p><p>Tecidos conjuntivos</p><p>Tecido fibroso Fibroma Fibrossarcoma</p><p>Tecido adiposo Lipoma Lipossarcoma</p><p>Tecido cartilaginoso Condroma Condrossarcoma</p><p>Tecido ósseo Osteoma Osteossarcoma</p><p>Tecido mucoso Mixoma</p><p>Células do sangue Leucemia</p><p>Órgãos linfoides Linfoma</p><p>Tecidos musculares</p><p>Liso Leiomioma Leiomiossarcoma</p><p>Estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma</p><p>Tecido nervoso</p><p>Neuroblasto Ganglioneuroma Glanglioneuroblastoma</p><p>Neuroepitélio Ependimoma Ependimoma maligno</p><p>Células da glia</p><p>Astrocitoma</p><p>Oligodendroglioma</p><p>Glioblastoma multiforme</p><p>Oligodendroglioma maligno</p><p>Nervos periféricos Neurinoma (schannoma) Neurinoma (schannoma) maligno</p><p>Meninges Meningioma Meningioma maligno</p><p>Vasos</p><p>Sanguíneos Hemangioma Angiossarcoma</p><p>Linfáticos Linfagioma Linfagiossarcoma</p><p>Sistema melanógeno Nevo Melanoma maligno</p><p>Trofoblasto Mola hidatiforme Coriocarcinoma</p><p>Células multi ou</p><p>totipotentes</p><p>Teratoma benigno Teratoma maligno</p><p>FONTE: Adaptado de Filho (2013)</p><p>163</p><p>Outro ponto importante nas alterações causadas pelos tumores, são os critérios</p><p>de malignidade. Então, o quadro a seguir mostra as diferenças entre as neoplasias</p><p>benignas e malignas (FILHO, 2013).</p><p>QUADRO 8 – CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS</p><p>BENIGNAS MALIGNAS</p><p>Crescimento neoplásico Baixo Alto</p><p>Grau de diferenciação Bem diferenciadas</p><p>De bem diferenciadas a</p><p>anaplásicas</p><p>Mitose Raro Frequente</p><p>Atipias celulares e de</p><p>arquitetura tecidual</p><p>Raro Frequente</p><p>Degeneração, necrose Ausente Presente</p><p>Tipo de crescimento Expansivo Infiltrativo</p><p>Cápsula Bem definida Geralmente ausente</p><p>Limites da lesão Bem definidos Imprecisos</p><p>Efeitos locais e sistêmicos Geralmente inexpressivos</p><p>Geralmente graves e às</p><p>vezes letais</p><p>Metástases Ausentes Presentes</p><p>FONTE: Adaptado de Filho (2013)</p><p>Marcadores tumorais são utilizados no monitoramento, prognóstico e no</p><p>acompanhamento de pacientes com diagnóstico de câncer. Além disso, são usados</p><p>para verificar presença ou ausência da doença. Portanto, a figura a seguir, ilustra através</p><p>de um organograma quais as fases de utilização dos marcadores tumorais.</p><p>164</p><p>FIGURA 7 – FASES DA UTILIZAÇÃO DOS MARCADORES TUMORAIS</p><p>FONTE: Adaptado de Gaw et al. (2015)</p><p>A carcinogênese, (i.e., processo de formação do câncer), ocorre através de dois</p><p>principais mecanismos, (1) danos ao DNA e/ou (2) alterações de fatores que controlam</p><p>a expressão gênica. Vejamos, a seguir, como os avanços genéticos auxiliaram no</p><p>entendimento dos mecanismos de formação e de desenvolvimento dos cânceres.</p><p>Os avanços na genética molecular levaram a uma melhor</p><p>compreensão da gênese do câncer humano. A proliferação de células</p><p>normais é regulada por oncogenes promotores do crescimento</p><p>contrabalançados por inibidores do crescimento e genes supressores</p><p>de tumores. O desenvolvimento do câncer parece envolver a ativação</p><p>ou expressão alterada de oncogenes, perda ou inativação de um</p><p>gene supressor de tumor. A detecção precoce do câncer oferece a</p><p>melhor chance de cura quando o tumor é pequeno o suficiente para</p><p>ser completamente removido cirurgicamente. Infelizmente, a maioria</p><p>dos tumores não produzem sintomas até serem demasiadamente</p><p>grandes para serem removidos cirurgicamente ou até que as células</p><p>cancerosas tenham se espalhado para outros tecidos (metástase).</p><p>Embora outras modalidades de terapia, como a administração de</p><p>toxinas químicas ou irradiação, sejam eficazes em destruir a maioria</p><p>das células tumorais, elas normalmente não são curativos. As poucas</p><p>células tumorais viáveis residuais são capazes de (1) proliferar, (2)</p><p>desenvolver resistência à terapia adicional e (3) eventualmente</p><p>causar a morte (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).</p><p>165</p><p>Acadêmico, informações sobre o perfil dos tipos de cânceres prevalentes em</p><p>nosso país, são de extrema relevância, pois norteiam ações efetivas nos programas</p><p>de prevenção e de controle de câncer no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER –</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). Portanto, a figura a seguir indica a estimativa da incidência</p><p>de câncer nos homens (%) de acordo com a localização primária do tumor.</p><p>FIGURA 8 – ESTIMATIVA DA INCIDÊNCIA DE TUMORES MAIS PREVALENTES EM HOMENS</p><p>FONTE: Adaptado de Instituto Nacional De Câncer – Ministério Da Saúde (2020)</p><p>Agora, o gráfico da estimativa da incidência de câncer nas mulheres (%) de</p><p>acordo com a localização primária do tumor.</p><p>166</p><p>FIGURA 9 – ESTIMATIVA DA INCIDÊNCIA DE TUMORES MAIS PREVALENTES EM MULHERES</p><p>FONTE: Adaptado de Instituto Nacional De Câncer – Ministério da Saúde (2020)</p><p>Importante destacar que além do sexo, os tipos de tumores diferem também de</p><p>acordo com a idade, em adultos prevalecem os carcinomas, enquanto que em crianças</p><p>as neoplasias mais comuns são leucemias e linfomas (Instituto Nacional de Câncer –</p><p>Ministério da Saúde, 2020).</p><p>2.1 DIRETRIZES PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA</p><p>Abordagens para o diagnóstico e estadiamento de tumores envolvem (1) exame</p><p>físico, (2) exames de imagem e (3) laboratoriais. O uso destas ferramentas implica</p><p>diretamente na utilização dos diversos tipos de marcadores tumorais, que são úteis desde</p><p>a triagem até o direcionamento para abordagens terapêuticas. Grupos internacionais</p><p>como National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), o European Group on Tumor</p><p>Markers (EGTM), a American Cancer Society (ACS), a American Society for Clinical</p><p>Oncology (ASCO) e outros, divulgam orientações e informações complementares sobre</p><p>o uso clínico dos marcadores tumorais (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Acadêmico, na leitura complementar, aprofundaremos o conhecimento</p><p>sobre os marcadores tumorais que são utilizados especificamente em um</p><p>ou mais tecidos-alvo.</p><p>ESTUDOS FUTUROS</p><p>167</p><p>2.2 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA UTILIZAÇÃO DE MARCADORES</p><p>TUMORAIS</p><p>Acadêmico, o uso dos marcadores tumorais, vem se tornando nos últimos</p><p>tempos, úteis para as fases de diagnóstico, prognóstico, abordagem terapêutica</p><p>e acompanhamento dos pacientes. Um exemplo prático é o marcador tumoral</p><p>alfafetoproteína (AFP), que juntamente com o marcador hormonal gonadotrofina</p><p>coriônica</p><p>134</p><p>4.2 EXAMES QUANTITATIVOS ............................................................................................................... 134</p><p>5 BICARBONATO (DIÓXIDO DE CARBONO TOTAL) .......................................................... 137</p><p>6 GASOMETRIA .................................................................................................................. 137</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1 ...................................................................................................... 140</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................142</p><p>TÓPICO 2 - METABOLISMO ÓSSEO ...................................................................................145</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................145</p><p>2 TECIDO ÓSSEO – METABOLISMO ...................................................................................145</p><p>2.1 METABOLISMO DO CÁLCIO .............................................................................................................146</p><p>2.2 HIPERCALCEMIA .............................................................................................................................. 149</p><p>2.3 HIPOCALCEMIA .................................................................................................................................150</p><p>2.4 CÁLCIO URINÁRIO .............................................................................................................................151</p><p>3 METABOLISMO DO FÓSFORO ......................................................................................... 151</p><p>3.1 HIPERFOSFATEMIA ........................................................................................................................... 152</p><p>3.2 HIPOFOSFATEMIA ............................................................................................................................. 152</p><p>3.3 FOSFATO URINÁRIO ......................................................................................................................... 153</p><p>4 ENFERMIDADES ÓSSEAS ..............................................................................................154</p><p>4.1 OSTEOPOROSE ...................................................................................................................................154</p><p>4.2 OSTEOMALACIA E RAQUITISMO ..................................................................................................154</p><p>4.3 OSTEÍTE DEFORMANTE OU DOENÇA ÓSSEA DE PAGET ........................................................ 155</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2 .......................................................................................................158</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................160</p><p>TÓPICO 3 - MARCADORES TUMORAIS ............................................................................. 161</p><p>1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 161</p><p>2 CÂNCER ........................................................................................................................... 161</p><p>2.1 DIRETRIZES PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA ..................................................................................... 166</p><p>2.2 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA UTILIZAÇÃO DE MARCADORES TUMORAIS ............................167</p><p>3 MÉTODOS ANALÍTICOS ..................................................................................................168</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................................171</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3 .......................................................................................................178</p><p>AUTOATIVIDADE ................................................................................................................180</p><p>REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 181</p><p>1</p><p>UNIDADE 1 -</p><p>INTRODUÇÃO À</p><p>BIOQUÍMICA CLÍNICA</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• compreender a bioquímica clínica como um ramo da medicina laboratorial no qual métodos</p><p>químicos e bioquímicos são aplicados para o estudo de doenças;</p><p>• elencar quais são os processos envolvidos na gestão de qualidade interna e externa de um</p><p>laboratório clínico;</p><p>• identificar os fundamentos básicos de fotometria para o laboratório clínico;</p><p>• conhecer as enzimas responsáveis por alterações patológicas nos tecidos do corpo e suas</p><p>funções;</p><p>• conhecer os processos envolvidos na medição da atividade ou massa no soro ou plasma das</p><p>enzimas em laboratório clínico.</p><p>Esta unidade está dividida em quatro tópicos. No decorrer dela, você encontrará autoatividades</p><p>com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA</p><p>TÓPICO 2 – GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA</p><p>TÓPICO 3 – FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA</p><p>TÓPICO 4 – ENZIMOLOGIA CLÍNICA</p><p>Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure</p><p>um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.</p><p>CHAMADA</p><p>2</p><p>CONFIRA</p><p>A TRILHA DA</p><p>UNIDADE 1!</p><p>Acesse o</p><p>QR Code abaixo:</p><p>3</p><p>LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A bioquímica originou-se como um ramo da fisiologia humana, que através da</p><p>observação da urina, do sangue e de outros fluidos naturais poderiam auxiliar no diagnóstico</p><p>desta ou daquela doença. Nos seus primórdios, a bioquímica foi consequentemente</p><p>conhecida como Química Fisiológica. Nos dias atuais, a Fisiologia, de acordo com o</p><p>Concise Oxford Dictionary, é a “ciência das funções normais e dos fenômenos que se</p><p>passam nos seres vivos”. Se ocupa particularmente dos aspectos químicos destas funções</p><p>e destes fenômenos, sendo um dos meios pelos quais pode ser estudada a fisiologia</p><p>(BALDWIN, 1972). Já a bioquímica clínica, também chamada de química clínica, é o ramo</p><p>da medicina laboratorial que utiliza métodos químicos e bioquímicos para o estudo das</p><p>doenças. O ramo na bioquímica clínica de forma geral, mas não exclusivamente, abrange</p><p>os estudos não morfológicos, como a pesquisa de alterações no sangue e na urina. Além</p><p>desses fluidos, ainda podem ser feitas análises de outros fluidos corporais, como do líquor,</p><p>das secreções da cavidade nasal e oral, das secreções gástricas, entre outras.</p><p>Os exames relacionados à bioquímica abrangem cerca de um terço dos testes</p><p>de um laboratório clínico, o que será o tema abordado neste nosso primeiro tópico.</p><p>Os laboratórios clínicos têm o papel de produzir e fornecer informações diagnósticas no</p><p>suporte às decisões clínicas. A realização de exames laboratoriais ocorre em um ambiente</p><p>extremamente complexo, onde coexistem procedimentos, equipamentos, tecnologia e</p><p>conhecimento humano (SHCOLNIK, 2012), e que estão em constante modificações por</p><p>questões tecnológicas, científicas ou de mercado.</p><p>A qualidade dos laboratórios clínicos é de extrema importância, e tem sido</p><p>impulsionada por requisitos legais e de reconhecimento da qualidade via programas de</p><p>acreditação. Em primeiro lugar estão indicados requisitos da ANVISA (Agência Nacional</p><p>de Vigilância Sanitária) como a RDC 302/2005, regulamento técnico amplo que define</p><p>as normas para o funcionamento dos laboratórios clínicos. Por se tratar de legislação</p><p>sanitária, é de cumprimento obrigatório. O laboratório que não atender às exigências da</p><p>legislação pode sofrer sanções e até suspensão de suas atividades. Em segundo lugar,</p><p>estão os requisitos dos programas de acreditação de laboratórios, um exemplo são as</p><p>diretrizes e normativas da PALC – Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos</p><p>da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica – SBPC/ML, utilizada por laboratórios que</p><p>apresentam bons conceitos</p><p>humana hCG, pode confirmar o diagnóstico de um teratoma maligno. O</p><p>teratoma maligno é um tumor congênito em que células multi ou totipotentes (células</p><p>germinativas) sofrem um processo de crescimento e proliferação descontrolada. Níveis</p><p>séricos de AFP acima de 10.000 kU/L indicam mau prognóstico e que provavelmente após</p><p>o tratamento haverá recorrência tumoral. Por isso a importância do acompanhamento</p><p>deste paciente, pois os exames laboratoriais, auxiliarão no monitoramento de possíveis</p><p>recidivas do tumor (GAW et al., 2015).</p><p>No quadro a seguir, vamos verificar situações clínicas em que marcadores</p><p>tumorais foram considerados úteis de acordo com os critérios de avaliação, diagnóstico,</p><p>prognóstico, monitoramento e acompanhamento.</p><p>QUADRO 9 – AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DE MARCADORES TUMORAIS PARA DIAGNÓSTICO,</p><p>PROGNÓSTICO, MONITORAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE ALGUNS TIPOS DE CÂNCER</p><p>Marcador Tumor Diagnóstico Prognóstico Monitoração Acompanhamento</p><p>AFP</p><p>Célula</p><p>germinativa</p><p>Sim Sim Sim Sim</p><p>AFP Hepatoma Sim Não Sim Sim</p><p>HCG</p><p>Célula</p><p>germinativa</p><p>Sim Sim Sim Sim</p><p>hCG Coriocarcinoma Sim Sim Sim Sim</p><p>CA 125 Ovariano Sim Não Sim Sim</p><p>Fosfatase</p><p>ácida</p><p>Próstata Sim Não Sim Sim</p><p>PSA Próstata Sim Não Sim Sim</p><p>CEA Colorretal Não Não Sim Sim</p><p>Calcitonina</p><p>Carcinoma</p><p>medular</p><p>da tireoide</p><p>Sim Não Sim Sim</p><p>Hormônios Endócrino Sim Não Sim Sim</p><p>AFP – alfafetoproteína; hCG – gonadotrofina coriônica humana; CA – antígeno do câncer 125; PSA – Antígeno</p><p>específico da próstata; CEA – Antígeno Carcinoembrionário.</p><p>FONTE: Adaptado de Gaw et al. (2015)</p><p>168</p><p>Mesmo quando o paciente tem um tratamento bem-sucedido, quase</p><p>sempre é importante continuar o monitoramento do marcador até</p><p>muito tempo após os níveis terem se estabilizado. Um aumento indica</p><p>recorrência da malignidade. A detecção de aumento da concentração</p><p>do marcador permite o início imediato de terapia necessária. Os</p><p>marcadores são raramente utilizados sozinhos para estabelecer um</p><p>diagnóstico. Sua detecção no sangue, junto com evidência clínica</p><p>do tumor, assim como evidência radiológica e, talvez, evidência de</p><p>biópsia, confirmarão o diagnóstico (GAW et al., 2015, s.p.).</p><p>3 MÉTODOS ANALÍTICOS</p><p>Várias técnicas são empregadas nas dosagens dos marcadores tumorais. Ensaio</p><p>de enzimas, imunoensaios, espectrometria de massa, cromatografia, e biologia molecular,</p><p>como os microarranjos, são algumas técnicas usuais na clínica. Essas técnicas, utilizam de</p><p>diversos produtos biológicos secretados por células saudáveis, mas que na presença de uma</p><p>neoplasia, podem ser secretadas principalmente pelas células neoplásicas, e assim, podendo</p><p>ser avaliados como marcadores tumorais. Além disso, técnicas de imunofenotipagem e imuno-</p><p>histoquímica, no diagnóstico anatomopatológico são também utilizadas e são de grande</p><p>importância, pois, apresentam papel direto na avaliação tecidual das células neoplásicas</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). A figura a seguir ilustra através de uma representação</p><p>esquemática, os vários produtos biológicos que uma célula pode produzir.</p><p>FIGURA 10 – PRODUTOS BIOLÓGICOS AVALIADOS COMO MARCADORES TUMORAIS</p><p>FONTE: Adaptado de Naoum e Naoum (2018)</p><p>169</p><p>Acadêmico, importante destacar que embora os marcadores tumorais sejam</p><p>investigados na corrente sanguínea, podem ser também avaliados em todos os fluidos</p><p>corporais, bem como pela biópsia do tecido (NAOUM; NAOUM, 2018).</p><p>O trabalho publicado por Henri Bence-Jones em 1848, que evidencia a presença</p><p>de proteínas anormais na urina de um paciente com mieloma múltiplo, foi o primeiro</p><p>teste laboratorial utilizado como marcador tumoral (JONES, 1848). Várias décadas</p><p>depois, após avanços nas metodologias, essas proteínas descobertas por Henri, foram</p><p>denominadas de gama globulinas anormais de cadeia leve e o teste batizado com seu</p><p>nome, chamado de proteinuria de Bence-Jones. Outro exemplo de exame, que pode ser</p><p>sugestivo de câncer, é a pesquisa de sangue oculto nas fezes, seu resultado positivo</p><p>pode presumir lesões no epitélio intestinal, que causam sangramentos imperceptíveis</p><p>a olho nu, entretanto, é importante e indispensável uma investigação aprofundada de</p><p>outras prováveis causas deste achado laboratorial (NAOUM; NAOUM, 2018).</p><p>Além das substâncias descritas acima, as dosagens bioquímicas de cálcio sérico,</p><p>utilizadas na verificação do perfil de eletrólitos e no controle endócrino, são também usadas</p><p>no acompanhamento da evolução de determinados tumores, são eles:</p><p>• Adenocarcinoma de mama;</p><p>• Adenocarcinoma de rins;</p><p>• Adenocarcinoma de pâncreas;</p><p>• Carcinoma epidermoide de pulmão;</p><p>• Mieloma múltiplo;</p><p>• Leucemia;</p><p>• Linfoma de célula T (em adultos), dentre outros (NAOUM; NAOUM, 2018).</p><p>Taxas aumentadas das dosagens de fosfatase ácida sérica indicam alterações</p><p>morfológicas de células da próstata, mas é importante que o exame seja avaliado dentro</p><p>de um contexto clínico, pois níveis aumentados também podem ser encontrados em</p><p>hipertrofia benigna da próstata, manipulação da próstata e retenção urinária. Já para a</p><p>fosfatase alcalina, o aumento nas dosagens pode indicar o desenvolvimento tumoral em</p><p>cânceres com metástase hepática e óssea, respectivamente (NAOUM; NAOUM, 2018).</p><p>A metodologia de eletroforese de proteínas séricas é uma técnica importante no</p><p>auxílio do diagnóstico de vários tipos de cânceres. Vejamos a sentença a seguir.</p><p>A eletroforese de proteínas séricas foi introduzida como teste de au-</p><p>xílio diagnóstico de várias doenças, inclusive de câncer, antes do de-</p><p>senvolvimento tecnológico de rastreamento específico de proteínas</p><p>feitos por meio de anticorpos monoclonais. Nesse sentido, a eletro-</p><p>forese de proteínas foi e continua sendo um importante teste labora-</p><p>torial para suspeitas clínicas genéricas, inclusive para a suposição da</p><p>presença de tumores em desenvolvimento. Como indicador genérico</p><p>de câncer, por exemplo, verifica-se que o fracionamento eletroforéti-</p><p>co das proteínas séricas com elevações conjuntas de globulinas alfa-</p><p>170</p><p>1 e alfa-2 sugerem, entre outras patologias, algum tipo de prolifera-</p><p>ção tumoral no organismo, mesmo antes de aparecerem os sintomas</p><p>clínicos da doença (NAOUM; NAOUM, 2018, s.p.).</p><p>Com o desenvolvimento tecnológico, anticorpos monoclonais específicos desenvol-</p><p>vidos como marcadores tumorais trouxeram eficiência e baixo custo no acompanhamento do</p><p>paciente (GAW et al., 2015). Anticorpos monoclonais são promissores e devem ser levados em</p><p>consideração durante um processo de avaliação contínua dos pacientes com câncer</p><p>Anticorpos monoclonais gerados contra células tumorais e suas</p><p>membranas têm levado ao desenvolvimento de muitos ensaios novos</p><p>de marcadores tumorais, apesar de apenas alguns poucos já tenham</p><p>sido estabelecidos para a avaliação de pacientes com câncer. Não</p><p>há dúvidas de que marcadores tumorais sejam uma forma eficiente</p><p>e de baixo custo de monitorar o tratamento. A busca segue por um</p><p>marcador “perfeito” que poderia ser utilizado na avaliação, diagnósti-</p><p>co, prognóstico, monitoramento do tratamento e acompanhamento</p><p>de recorrência tumoral da população. Entretanto, a capacidade dos</p><p>tumores de alterar a expressão de antígenos em sua superfície pode</p><p>tornar este objetivo não alcançável (GAW et al., 2015, s.p.).</p><p>Acadêmico, geralmente, o oncologista quando solicita o exame para um</p><p>determinado marcador tumoral, ele o faz utilizando alguns critérios. De modo geral, a</p><p>escolha baseia-se nos seguintes princípios:</p><p>• De acordo com a avaliação clínica feita pelo oncologista, pode-se indicar a</p><p>localização primária do câncer, assim, o marcador tumoral escolhido será aquele</p><p>com maior especificidade e sensibilidade para o local em que o câncer se encontra.</p><p>• Baseando-se na taxa de crescimento e na extensão do câncer, os valores das</p><p>dosagens realizadas para os marcadores tumorais, serão correlacionadas com a</p><p>avaliação clínica do paciente.</p><p>• Avalia-se a eficácia do tratamento pela diminuição nas concentrações do marcador</p><p>tumoral.</p><p>• Avalia-se o sucesso da terapia quando os valores das concentrações dosadas</p><p>estão normais, de acordo</p><p>com o intervalo de referência daquele marcador (NAOUM;</p><p>NAOUM, 2018).</p><p>Homens podem ser usados como controle negativo de mulheres que</p><p>realizam um teste de gravidez de farmácia, pois homens saudáveis</p><p>não secretam quantidades elevadas de hCG. O hCG nos homens atua</p><p>estimulando as células intersticiais de Leydig e, consequentemente, a</p><p>secreção de androgênios. O tipo de câncer de testículo (Teratoma de</p><p>testículo) secreta altas taxas de hCG. Isto leva a um teste de gravidez</p><p>com resultado falso positivo para os homens. Este dado deve ser avaliado</p><p>imediatamente através dos exames bioquímicos e clínicos.</p><p>INTERESSANTE</p><p>171</p><p>MARCADORES TUMORAIS</p><p>Equipe do Instituto de Oncologia</p><p>Os marcadores tumorais são proteínas ou outras substâncias produzidas tanto por cé-</p><p>lulas normais quanto por células cancerígenas, mas em quantidades maiores pelas células can-</p><p>cerígenas. Eles podem ser encontrados no sangue, urina, fezes, tumores ou em outros tecidos</p><p>ou fluídos corporais de alguns pacientes com câncer. No entanto, cada vez mais, marcadores</p><p>genômicos, como mutações genéticas tumorais, padrões de expressão gênica tumoral e altera-</p><p>ções não genéticas no DNA tumoral, estão sendo usados como marcadores tumorais.</p><p>Existem vários marcadores tumorais em uso clínico. Alguns estão associados a apenas</p><p>um tipo de câncer, enquanto outros estão relacionados a vários tipos de câncer. Não existe um</p><p>marcador tumoral “universal" que possa revelar a presença de qualquer tipo de neoplasia.</p><p>Como os marcadores tumorais são usados no tratamento do câncer</p><p>Existem dois tipos principais de marcadores tumorais com usos diferentes no</p><p>tratamento do câncer: marcadores tumorais circulantes e marcadores do tecido tumoral.</p><p>Os marcadores tumorais circulantes são encontrados no sangue, urina, fezes ou</p><p>fluídos corporais de alguns pacientes com câncer e são usados para:</p><p>• Estimar o prognóstico.</p><p>• Determinar se existe doença residual ou recidiva após o tratamento.</p><p>• Avaliar a resposta ao tratamento.</p><p>• Monitorar se um tumor se tornou resistente ao tratamento.</p><p>Embora níveis elevados de um marcador de tumor circulante possam sugerir a</p><p>presença de câncer, o resultado por si só não é suficiente para diagnosticar a doença. Por</p><p>exemplo, condições não cancerígenas podem, às vezes, provocar o aumento de determinados</p><p>marcadores tumorais. Além disso, nem todos com um tipo específico de câncer terão um</p><p>nível mais alto de um marcador tumoral associado a esse câncer. Portanto, os valores dos</p><p>marcadores tumorais circulantes geralmente são combinados com os resultados de outros</p><p>testes, como biópsias ou exames de imagem, para diagnosticar o câncer.</p><p>Os marcadores tumorais também podem ser determinados periodicamente durante</p><p>a realização do tratamento. Por exemplo, uma diminuição no nível de um marcador tumoral</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>172</p><p>circulante pode indicar que o tumor está respondendo ao tratamento, enquanto um nível</p><p>crescente ou inalterado pode indicar que não está respondendo.</p><p>Os marcadores tumorais circulantes também podem ser determinados após o</p><p>término do tratamento para investigar a possibilidade de uma recidiva da doença.</p><p>Exemplos de marcadores tumorais circulantes comumente usados incluem a</p><p>calcitonina (para monitorar a resposta ao tratamento, rastrear a recidiva e estimar o prognóstico</p><p>do câncer medular de tireoide), CA-125 (para monitorar a resposta ao tratamento e avaliar a</p><p>recidiva do câncer de ovário) e beta-2-microglobulina (para avaliar a resposta ao tratamento e</p><p>o prognóstico do mieloma múltiplo, leucemia linfoide crônica e alguns linfomas).</p><p>Já os marcadores de tecidos tumorais são encontrados nos próprios tumores,</p><p>normalmente na amostra do tumor que é retirada durante a biópsia. Estes são usados para:</p><p>• Diagnosticar, estadiar e/ou classificar o tumor.</p><p>• Estimar o prognóstico.</p><p>• Determinar o tipo tratamento.</p><p>Em alguns tipos de câncer, o nível de um marcador de tecido tumoral reflete o estágio</p><p>da doença e/ou o prognóstico do paciente. Um exemplo é a alfafetoproteína, determinada</p><p>através de um exame de sangue para o estadiamento da doença, estimar o prognóstico e</p><p>monitorar a resposta ao tratamento de tumores de células germinativas.</p><p>Os marcadores de tecidos tumorais podem ser determinados antes do trata-</p><p>mento para orientar os médicos a planejar a melhor opção terapêutica. Por exemplo,</p><p>alguns exames, denominados diagnósticos complementares, desenvolvidos junto com</p><p>a respectiva terapia-alvo dirigida, são usados para determinar se o tratamento com</p><p>uma determinada terapia-alvo é indicado. Alguns desses exames determinam quanto</p><p>do marcador de tecido tumoral está presente; outros detectam a presença de um mar-</p><p>cador específico, como uma mutação genética.</p><p>Alguns marcadores tumorais são os alvos de terapias-alvo específicas. No</p><p>entanto, nem todos os alvos de uma terapia-alvo específica são marcadores tumorais</p><p>testados em pacientes.</p><p>Exemplos de marcadores de tecidos tumorais comumente usados incluem</p><p>o receptor de estrogênio e de progesterona (câncer de mama) para determinar se o</p><p>tratamento hormonioterápico e algumas terapias-alvo são indicados para a paciente;</p><p>análise de mutação gênica de EGFR (câncer de pulmão de não pequenas células) para</p><p>determinar o tratamento e estimar o prognóstico da doença; e PD-L1 (vários tipos de</p><p>câncer), para determinar se o tratamento com um tipo de terapia-alvo denominado</p><p>inibidor do controle imunológico é indicado.</p><p>173</p><p>Como os marcadores tumorais são determinados</p><p>Para verificar a presença de um marcador tumoral, uma amostra de tecido tumoral</p><p>ou fluído corporal do paciente é enviada para análise em um laboratório de patologia.</p><p>Se o marcador tumoral estiver sendo usado para verificar se o tratamento está</p><p>respondendo ou se há uma recidiva da doença, o valor do marcador será medido em várias</p><p>amostras coletadas em momentos diferentes durante e após o tratamento. Normalmente,</p><p>essas medições realizadas em série, mostram como o nível de um marcador está mudando</p><p>ao longo do tempo, são mais significativas que uma única medição.</p><p>Alguns marcadores, como a presença ou ausência de uma alteração genética</p><p>específica que torna um tumor candidato ao tratamento com uma terapia-alvo específica,</p><p>não mudam com o tempo. No entanto, a proporção de células tumorais que apresentam</p><p>essa alteração pode mudar durante e após o tratamento.</p><p>Marcadores tumorais específicos</p><p>Atualmente, vários marcadores tumorais estão em uso para uma ampla variedade de</p><p>tipos de câncer. A lista abaixo não inclui os marcadores tumorais testados por imunofenotipagem</p><p>e imuno-histoquímica para ajudar a diagnosticar o câncer e a distinguir entre os diferentes</p><p>tipos de câncer. Alguns marcadores tumorais listados abaixo são alvos para terapia-alvo de</p><p>vários tipos de cânceres, mas servem como marcadores tumorais algumas neoplasias.</p><p>Alfafetoproteína (AFP)</p><p>Tipos de câncer</p><p>Câncer de fígado e tumores de células</p><p>germinativas</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>ALK rearranjos e superexpressão</p><p>Tipos de câncer</p><p>Amostra analisada</p><p>Câncer de pulmão de não pequenas células e</p><p>linfoma anaplásico de grandes células.</p><p>Tumor</p><p>Amplificação do gene HER2/neu ou</p><p>superexpressão de proteínas</p><p>Tipos de câncer</p><p>Câncer de mama, câncer de ovário, câncer</p><p>de bexiga, câncer de pâncreas e câncer de</p><p>estômago</p><p>Amostra analisada Tumor</p><p>Beta-2-microglobulina (B2M)</p><p>Tipos de câncer</p><p>Mieloma múltiplo, leucemia linfoide crônica</p><p>e alguns linfomas</p><p>Amostra analisada Sangue, urina ou líquido cefalorraquidiano</p><p>Beta-hCG (Gonadotrofina coriônica</p><p>humana beta)</p><p>174</p><p>Tipos de câncer</p><p>Coriocarcinoma e tumores de células ger-</p><p>minativas</p><p>Amostra analisada Urina ou sangue</p><p>Catecolaminas na urina: VMA e HVA</p><p>Tipo de câncer Neuroblastoma.</p><p>Amostra analisada Urina</p><p>Células tumorais circulantes de</p><p>origem epitelial</p><p>Tipos de câncer</p><p>Câncer de mama avançado, câncer de</p><p>próstata e câncer colorretal</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>C-kit/CD117</p><p>Tipos de câncer</p><p>Tumor estromal gastrointestinal, melano-</p><p>ma da mucosa, leucemia mieloide aguda e</p><p>doença</p><p>mastocitária</p><p>Amostra analisada Tumor, sangue ou medula óssea</p><p>CA-125</p><p>Tipo de câncer Câncer de ovário</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>CA 27.29</p><p>Tipo de câncer Câncer de mama</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>Calcitonina</p><p>Tipo de câncer Câncer medular da tireoide</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>CD22</p><p>Tipos de câncer</p><p>Leucemia de células pilosas e neoplasias</p><p>de células B</p><p>Amostra analisada Sangue e medula óssea</p><p>CD25</p><p>Tipo de câncer Linfoma não Hodgkin (célula T)</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>CD30</p><p>Tipos de câncer</p><p>Micose fungoide e linfoma de células T</p><p>periférico</p><p>Amostra analisada Tumor</p><p>CD33</p><p>Tipo de câncer Leucemia mieloide aguda</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>CDx (F1CDx)</p><p>Tipo de câncer Qualquer tumor sólido</p><p>Amostra analisada Tumor</p><p>175</p><p>Cromogranina A (CgA)</p><p>Tipo de câncer Tumores neuroendócrinos</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>Desidrogenase láctica (LDH)</p><p>Tipos de câncer</p><p>Tumores de células germinativas, linfoma,</p><p>leucemia, melanoma e neuroblastoma.</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>EGFR</p><p>Tipo de câncer</p><p>Câncer de pulmão de não pequenas</p><p>células</p><p>Amostra analisada Tumor</p><p>Enolase específica de neurônios (NSE)</p><p>Tipos de câncer</p><p>Câncer de pulmão de pequenas células e</p><p>neuroblastoma</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>Exclusão do cromossomo 17p</p><p>Tipo de câncer Leucemia linfocítica crônica</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>Fosfatase ácida prostática (PAP)</p><p>Tipo de câncer</p><p>Câncer de próstata avançado</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>Fusão do gene PML/RARα</p><p>Tipo de câncer Leucemia promielocítica aguda (LPA)</p><p>Amostra analisada Sangue e medula óssea</p><p>Gastrina</p><p>Tipo de câncer Tumor produtor de gastrina (gastrinoma)</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>Gene de fusão BCR-ABL (cromossomo</p><p>Philadelphia)</p><p>Tipos de câncer</p><p>Leucemia mieloide crônica, leucemia</p><p>linfoide aguda e leucemia mieloide aguda.</p><p>Amostra analisada Sangue ou medula óssea</p><p>Imunoglobulinas</p><p>Tipos de câncer Mieloma múltiplo e macroglobulinemia de</p><p>Waldenstrom</p><p>Amostra analisada Sangue e urina</p><p>JAK2 Mutação no gene</p><p>Tipo de câncer Determinados tipos de leucemia</p><p>Amostra analisada Sangue e medula óssea</p><p>PSA (Antígeno prostático específico)</p><p>Tipo de câncer Câncer de próstata</p><p>Amostra analisada Sangue</p><p>176</p><p>Reorganização do gene da imunoglo-</p><p>bulina de células B</p><p>Tipo de câncer Linfoma de células B</p><p>Amostra analisada Sangue, medula óssea ou tecido tumoral</p><p>Reorganização do gene do receptor de</p><p>células T</p><p>Tipo de câncer Linfoma de células T</p><p>Amostra analisada</p><p>Medula óssea, tecido, líquido corporal e</p><p>sangue</p><p>5-HIAA</p><p>Tipo de câncer Tumores carcinoides</p><p>Amostra analisada Urina</p><p>Marcadores tumorais usados no rastreamento do câncer</p><p>Como os marcadores tumorais podem ser usados para prever a resposta da doença</p><p>ao tratamento e seu prognóstico, os pesquisadores esperam que eles também possam ser</p><p>úteis nos exames de rastreamento, que têm por objetivo diagnosticar o câncer em estágio</p><p>inicial, ou seja, antes que ocorra qualquer sinal ou sintoma da doença.</p><p>No entanto, embora os marcadores tumorais sejam extremamente úteis para</p><p>determinar se um tumor está respondendo ao tratamento ou avaliar se ocorreu uma recidiva,</p><p>nenhum marcador tumoral identificado até o momento é suficientemente sensível (ou seja,</p><p>capaz de identificar corretamente os pacientes que têm a doença) ou específico (isto é,</p><p>capaz de identificar corretamente pessoas que não têm a doença) para rastrear o câncer.</p><p>Por exemplo, até recentemente, o exame de PSA (antígeno prostático específico),</p><p>que mede o nível do antígeno no sangue, era usado rotineiramente para rastrear homens</p><p>quanto ao câncer de próstata. No entanto, um nível aumentado de PSA pode ser provo-</p><p>cado por condições benignas da próstata, bem como pelo próprio câncer de próstata. É</p><p>importante mencionar que a maioria dos homens com um nível elevado de PSA não tem</p><p>câncer de próstata. Como os resultados de estudos clínicos mostraram que o exame do</p><p>PSA leva, na melhor das hipóteses, a uma pequena redução no número de mortes por</p><p>câncer de próstata e pode levar a erros de diagnóstico e tratamento excessivos, ele não é</p><p>mais indicado para o rastreamento de rotina. Atualmente, é usado para monitorar homens</p><p>com histórico de câncer de próstata para verificar a recidiva da doença.</p><p>Pesquisas em andamento para o desenvolvimento de novos marcadores tumorais</p><p>Os pesquisadores estão dedicados a desenvolver novos biomarcadores que</p><p>possam ser usados na identificação de tumores em estágios iniciais, para prever a</p><p>eficácia do tratamento e a chance de recidiva da doença.</p><p>177</p><p>A biópsia líquida já é uma nova abordagem para o estudo de tumores na qual</p><p>fragmentos de material tumoral, incluindo o DNA e outras moléculas, bem como células</p><p>inteiras liberadas por tumores, são analisadas em líquidos corporais, como o sangue. A</p><p>biópsia líquida consiste, portanto, em retirar amostras de sangue para analisar tumores de</p><p>forma mais rápida e menos invasiva. Os resultados obtidos mostram os tipos de mutações</p><p>genéticas presentes nas células cancerosas (diferente de uma biópsia convencional que</p><p>aponta se há presença de células cancerígenas na região analisada), permitindo identificar</p><p>a melhor opção para o tratamento de cada paciente.</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3vcH7Nl>. Acesso em 13 fev. 2021.</p><p>178</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Os marcadores tumorais são utilizados, na prática clínica, para diferenciar um tumor</p><p>de um tecido normal.</p><p>• Os marcadores tumorais são utilizados na detecção de substâncias encontradas nos</p><p>tecidos, células ou fluidos corporais a partir de métodos moleculares, imunológicos</p><p>e químicos.</p><p>• A nomenclatura dos tumores varia de acordo com a sua localização e as</p><p>características morfológicas.</p><p>• As neoplasias podem ser benignas ou malignas e são classificados de acordo com</p><p>critérios de malignidade.</p><p>• Os marcadores tumorais são utilizados no monitoramento, prognóstico e no</p><p>acompanhamento de pacientes com diagnóstico de câncer.</p><p>• Os marcadores tumorais podem ser utilizados para verificação de presença ou</p><p>ausência da doença.</p><p>• Os mecanismos principais do processo de carcinogênese são, danos ao DNA e</p><p>alterações de fatores que controlam a expressão gênica.</p><p>• A expressão alterada de oncogenes e a perda ou inativação de genes supressores</p><p>de tumor estão relacionadas com o desenvolvimento de câncer.</p><p>• No diagnóstico e estadiamento dos tumores as abordagens envolvidas são, exame</p><p>físico, exame de imagem e laboratoriais.</p><p>• Os estudos epidemiológicos relacionados ao câncer são de extrema importância pois</p><p>norteiam ações efetivas dos programas de prevenção e controle do câncer.</p><p>• Marcadores como a alfafetoproteína (AFP) e o hormonal gonadotrofina coriônica</p><p>humana hCG, pode confirma o diagnóstico de um teratoma maligno.</p><p>• Métodos como imunoensaio, espectrometria de massa, cromatografia,</p><p>imunofenotipagem, imuno-histoquímica e biologia molecular, são técnicas</p><p>empregas no laboratório clínico.</p><p>179</p><p>• São vários os produtos biológicos que podem ser utilizados como marcadores</p><p>tumorais, como enzimas, proteínas, hormônios, moléculas do sistema imune,</p><p>material genético, receptores e antígenos.</p><p>• O cálcio sérico é também utilizado como marcador tumoral de alguns tipos câncer,</p><p>como adenocarcinomas, mieloma múltiplo, leucemia e linfoma.</p><p>• Anticorpos monoclonais são considerados eficazes e promissores na especificidade</p><p>da marcação do tecido neoplásico.</p><p>• A escolha do tipo de marcador tumoral normalmente é feita pelo médico oncologista,</p><p>que se baseia em critérios de sensibilidade e especificidade e também no aumento</p><p>ou na diminuição da concentração daquele marcador.</p><p>180</p><p>1 Qual das seguintes afirmações descreve corretamente a utilidade dos ensaios clínicos</p><p>laboratoriais para marcadores tumorais?</p><p>a) ( ) São úteis no diagnóstico de pacientes assintomáticos para tumores.</p><p>b) ( ) São úteis na monitorização do tratamento.</p><p>c) ( ) São úteis para todos os tipos de diagnóstico de câncer.</p><p>d) ( ) São altamente específicos.</p><p>2 O Uso do marcador tumoral CA 125, uma mucina de alto peso molecular, é indicada</p><p>para avaliação de:</p><p>a) ( )</p><p>Câncer de mama com metástase no fígado.</p><p>b) ( ) Osteossarcoma.</p><p>c) ( ) Câncer de ovário e na distinção de processos benignos de malignos.</p><p>d) ( ) Câncer metastático ósseo com envolvimento hepático.</p><p>3 A concentração sérica elevada de calcitonina geralmente está associada a:</p><p>a) ( ) Rabdomiossarcoma.</p><p>b) ( ) Tumores da glândula paratireoide.</p><p>c) ( ) Carcinoma medular da tireoide.</p><p>d) ( ) Meningioma maligno.</p><p>4 Caso clínico: homem de 70 anos foi admitido no hospital com dores fortes no tórax</p><p>inferior e abdômen. Os exames mostraram um aumento no tamanho do fígado. O homem</p><p>revelou que consome grandes quantidades de álcool. Os exames bioquímicos foram:</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>Exame Resultado Intervalo de referência</p><p>Bilirrubina total 25 Adultos - total: 0,20 a 1,00</p><p>γGT 1.020 12 a 73 U/L</p><p>AST 50 37 U/L</p><p>ALT 49 41 U/L</p><p>O nível bastante alto γGT e os modestos aumentos de AST e ALT sugerem um quadro de</p><p>colestase, esse quadro pode advir de um câncer de fígado ou cirrose hepática. Assim,</p><p>como o marcador tumoral AFP pode ser útil no caso desse paciente?</p><p>5 Discorra sobre a utilidade dos marcadores tumorais para a detecção e o diagnóstico</p><p>das doenças neoplásicas.</p><p>181</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ANALISA DIAGNÓSTICA LTDA. (2018) Fósforo – Kit para determinação do fos-</p><p>fato inorgânico (fósforo) por metodologia colorimétrica. [S.l: s.n.]. Disponível</p><p>em: https://bit.ly/3dHgvOD. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>ATHANAZIO, R. Abensur et al. Brazilian guidelines for the diagnosis and treat-</p><p>ment of cystic fibrosis. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 43, n. 3, p. 219–</p><p>245, jun. 2017. Disponível em: https://bit.ly/3sLA3p6. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>BHATTACHARYA, K.; WOTTON, T.; WILEY, V. The evolution of blood-spot new-</p><p>born screening. Translational pediatrics, v. 3, n. 2, p. 63-70, abr. 2014. Disponí-</p><p>vel em: https://bit.ly/2PecKqo. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>BISI MOLINA, M. del C. et al. Hipertensão arterial e consumo de sal em popula-</p><p>ção urbana. Revista de Saúde Pública, v. 37, n. 6, p. 743–750, dez. 2003. Dispo-</p><p>nível em: https://bit.ly/3dH8idk. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>COMPRI-NARDY, M.; STELLA, M. B.; OLIVEIRA, C. Práticas de Laboratório de Bioquí-</p><p>mica e Biofísica – Uma Visão Integrada. EDITORA GU ed. Rio de Janeiro: [s.n.], 2009.</p><p>COREY, H. E. Stewart and beyond: new models of acid-base balance. Kidney</p><p>International, v. 64, n. 3, p. 777–787, set. 2003. Disponível em: https://bit.ly/32E-</p><p>CaRl. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>FARRELL, P. M. et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns</p><p>through older adults: Cystic Fibrosis Foundation consensus report. The Jour-</p><p>nal of pediatrics, v. 153, n. 2, p. S4–S14, ago. 2008. Disponível em: https://bit.</p><p>ly/3tFWspj. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>FILHO, G. B. Alterações da proliferação e da diferenciação celulares. Bogliolo</p><p>Patologia Geral. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: [s.n.], 2013. p. 239.</p><p>FLEURY MEDICINA E SAÚDE. (2021). Exames e métodos laboratoriais relacio-</p><p>nados com o metabolismo ósseo (parte 1). [S.l: s.n.]. Disponível em: https://bit.</p><p>ly/3dIyjIZ. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>FURONI, R. M. et al. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO. Rev. Fac. Ci-</p><p>ênc. Méd. Sorocaba, v. 2, n. 1, p. 5-12, 2010. Disponível em: https://bit.ly/3sER-</p><p>pEg. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>GAW, A. et al. Bioquímica clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier: [s.n.], 2015.</p><p>GIBSON, L. E; COOKE, R. E. A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic</p><p>fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics, v. 23, n. 3,</p><p>p. 545–9, mar. 1959. Disponível em: https://bit.ly/3gAepls. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>182</p><p>HARRINGTON, J. T.; COHEN, J. J. Measurement of Urinary Electrolytes — Indica-</p><p>tions and Limitations. New England Journal of Medicine, v. 293, n. 24, p. 1241–</p><p>1243, 11 dez. 1975. Disponível em: https://bit.ly/2RNzfTZ. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – MINISTÉRIO DA SAÚDE. (2020) Estimativa</p><p>2020: incidência de câncer no Brasil. [S.l: s.n.]. Disponível em: https://bit.ly/</p><p>32GLzHY. Para o Brasil%2C a estimativa, câncer de pele não melanoma). Acesso</p><p>em: 15 abr. 2021.</p><p>JONES, H. B. 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Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>OSORIO, A. V.; ALON, U. S. The relationship between urinary calcium, sodium,</p><p>and potassium excretion and the role of potassium in treating idiopathic hyper-</p><p>calciuria. Pediatrics, v. 100, n. 4, p. 675–81, out. 1997. Disponível em: https://bit.</p><p>ly/3xsdHgj. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroelétrolíticos. 4. ed.</p><p>Rio de Janeiro: [s.n.], 2003.</p><p>ROCCO, JR. Diagnóstico dos Distúrbios do Metabolismo Ácido-base. RBTI – Re-</p><p>vista Brasileira Terapia Intensiva, v. 15, n. 4, p. 185–191, 2003. Disponível em:</p><p>https://bit.ly/2QshLMz. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA. (2019) Gasometria. [S.l: s.n.].</p><p>Disponível em: https://bit.ly/3xi7h32. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>TIETZ, N. W.; BURTIS, C. A.; BRUNS, D. E. Tietz fundamentos de química clínica</p><p>e diagnóstico molecular. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier: [s.n.], 2016.</p><p>183</p><p>TRINDADE, A. A. T. et al. Estudo da excreção urinária de cálcio, potássio e sódio</p><p>com o emprego de citrato de potássio na hipercalciúria idiopática na criança.</p><p>Revista Paulista de Pediatria, v. 25, n. 2, p. 119–123, jun. 2007. Disponível em:</p><p>https://bit.ly/3sMbMiK. Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>VOORHEES, B. CO2 test, serum. Disponível em: https://bit.ly/3ngrRvX. Acesso</p><p>em: 15 abr. 2021.</p><p>WARGO, K. A.; CENTOR, R. M. ABCs of ABGs: A Guide to Interpreting Acid-Base</p><p>Disorders. Hospital Pharmacy, v. 43, n. 10, p. 808–818, 1 out. 2008. Disponível</p><p>em: https://bit.ly/3ayVnYJ Acesso em: 15 abr. 2021.</p><p>184</p><p>ANOTAÇÕES</p><p>de controle de qualidade. Abordaremos esse assunto mais</p><p>especificamente no Tópico 2 desta unidade.</p><p>Caro acadêmico, a seguir, ao longo do Tópico 1, serão apresentadas as principais</p><p>características de laboratório clínico, bem como sua aplicabilidade na rotina laboratorial.</p><p>TÓPICO 1 - UNIDADE 1</p><p>4</p><p>2 A INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS</p><p>Os resultados dos exames bioquímicos são utilizados para diagnóstico e para</p><p>o acompanhamento de um tratamento, e podem ser úteis na triagem de doenças e no</p><p>prognóstico, caso o diagnóstico já tenha sido realizado. Há também uma outra vertente dos</p><p>testes bioquímicos, a utilização dos testes em pesquisa científica sobre a base das doenças</p><p>e para o desenvolvimento de novos fármacos (Figura 1) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>FIGURA 1 – A BIOQUÍMICA CLÍNICA NA ÁREA DA MEDICINA</p><p>FONTE: A autora</p><p>2.1 EXAMES BÁSICOS E ESPECIALIZADOS</p><p>Os laboratórios clínicos e hospitalares oferecem serviços bioquímicos básicos,</p><p>entretanto, não necessariamente no mesmo nível, ambos podem disponibilizar “análises</p><p>básicas”, sendo testes requeridos rotineiramente para vários pacientes e com frequência</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Os exames especializados referem-se a uma variedade de especialidades</p><p>dentro da bioquímica clínica. O laboratório clínico pode não ser totalmente equipado</p><p>para a realização dos exames bioquímicos solicitados pelo médico, portanto, para o</p><p>diagnóstico, por exemplo, de alguma doença rara que requer a utilização de exame</p><p>bioquímico, pode-se encaminhar a amostra do paciente para centros de referências</p><p>que realizarão os testes específicos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>O Quadro 1 indica os principais exames básicos e especializados realizados na</p><p>bioquímica clínica:</p><p>5</p><p>QUADRO 1 – CONJUNTO DE EXAMES DA BIOQUÍMICA CLÍNICA</p><p>Exames básicos</p><p>Sódio, potássio e bicarbonato</p><p>Ureia e creatinina</p><p>Cálcio e fosfato</p><p>Proteínas totais e albumina</p><p>Bilirrubina e fosfatase alcalina</p><p>Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)</p><p>Tiroxina livre (FT4) e hormônio estimulante da tireoide (TSH)</p><p>γ-glutamil transferase (γGT)</p><p>Creatina cinase (CK)</p><p>H+, PCO2 e PO2 (gases no sangue)</p><p>Glicose</p><p>Amilase</p><p>Exames especializados</p><p>Hormônios</p><p>Proteínas específicas</p><p>Elementos traço</p><p>Vitaminas</p><p>Drogas</p><p>Lipídeos e lipoproteínas</p><p>Metabólitos intermediários</p><p>Análise de DNA</p><p>FONTE: A autora</p><p>Como vimos, caro acadêmico, diversos exames podem ser efetuados em um labo-</p><p>ratório de análises clínicas (este número pode chegar a centenas), apresentando um amplo</p><p>espectro quanto a sua complexidade, desde uma dosagem de glicose sanguínea até mesmo</p><p>a análise do material genético (CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2011).</p><p>Existem duas formas básicas para realizar a análise do material coletado para o exa-</p><p>me: análises automatizadas e análises manuais. A última pode ser realizada através de kits co-</p><p>merciais ou reagentes preparados no laboratório. A forma com que um exame será realizado</p><p>varia de acordo com a demanda, o tipo de laboratório, entre outras circunstâncias. Um critério</p><p>para a adoção de determinados procedimentos de análise é a frequência com que um exame</p><p>é solicitado. Exames que são realizados em grande quantidade e diariamente por um labora-</p><p>tório (por ex., perfil lipídico e glicêmico sanguíneo, bilirrubinas e catecolaminas urinárias) são,</p><p>muitas vezes, automatizados. Já exames cuja demanda não é tão alta, comumente são feitos</p><p>de forma não automatizada, tanto através de kits comerciais previamente prontos como a</p><p>partir de reagentes preparados dentro do próprio laboratório (Figura 2).</p><p>6</p><p>FIGURA 2 – ANÁLISES DAS AMOSTRAS: (A) ANÁLISE MANUAL; (B) ANÁLISE PELO KIT; (C) ANÁLISE AUTOMATIZADA</p><p>FONTES: <https://bit.ly/3sCXocJ>. <https://bit.ly/3gsfAn4>. <https://bit.ly/3sxKGvL>. Acesso em: 23 nov. 2020.</p><p>Didaticamente, os processos que envolvem desde o pedido de exame, até entrega</p><p>do resultado ao paciente podem ser divididos em três fases: pré-analítica, analítica e pós-</p><p>analítica. A fase pré-analítica consiste na preparação do paciente, coleta, manipulação e</p><p>armazenamento do espécime diagnóstico, antes da determinação analítica. A fase pré-</p><p>analítica, portanto, engloba todas as atividades que precedem o ensaio laboratorial, dentro</p><p>ou fora do laboratório de análises clínicas (MOTTA, 2009).</p><p>A fase analítica inicia-se com a validação do sistema analítico, através do</p><p>controle da qualidade interno na amplitude normal e patológica, e se encerra quando</p><p>a determinação analítica gera um resultado. Já a fase pós-analítica inicia-se após a</p><p>geração do resultado analítico, quantitativo e/ou qualitativo, sendo finalizada após a</p><p>entrega do laudo conforme legislação vigente (MOTTA, 2009).</p><p>Cada fase é de suma importância em um laboratório clínico. Erros que ocorram na</p><p>fase inicial, média ou final vão consequentemente alterar o resultado final da análise. Os</p><p>detalhes das etapas seguidas em cada fase estão indicados na Figura 3.</p><p>FIGURA 3 – FLUXO PROCESSUAL DA ASSISTÊNCIA LABORATORIAL</p><p>FONTE: A autora</p><p>Acadêmico, precisamos levar em consideração as variações nos ensaios</p><p>laboratoriais, dentre elas a variação biológica. As variações dos componentes biológicos</p><p>presentes nos fluídos orgânicos apresentam oscilações constantes de seus níveis. Por</p><p>exemplo, temos um ritmo circadiano, que influencia as diversas secreções fisiológicas.</p><p>Assim, para a maior parte dos exames é necessária a padronização de horários, para que</p><p>7</p><p>O papel de avaliação e tratamento de um paciente é desempenhado</p><p>pelo laboratório de bioquímica. Muitos testes bioquímicos podem ser</p><p>necessários antes que um diagnóstico possa ser feito e análises repetidas</p><p>podem ser necessárias para monitorar o tratamento por um longo</p><p>período, por exemplo.</p><p>DICAS</p><p>os valores obtidos possam ser comparados aos valores de referência. A interpretação dos</p><p>analitos de uso diagnóstico pode ser alterada através dessas oscilações presentes no</p><p>componente biológico (GIRELLI et al., 2004). Podemos então classificar essas variáveis</p><p>em pré-analíticas, analíticas e biológicas, as quais podem ser descritas na Figura 4.</p><p>FIGURA 4 – PRINCIPAIS FONTES DE VARIAÇÃO NOS ENSAIOS LABORATORIAIS</p><p>FONTE: <https://bit.ly/3xjdZWr>. Acesso em: 24 nov. 2020.</p><p>2.2 IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Os exames laboratoriais estão assumindo uma posição importante e crescente no pro-</p><p>cesso de diagnóstico e monitoramento na medicina moderna. Os serviços laboratoriais vêm ob-</p><p>tendo um crescimento substancial nos últimos anos. Em uma pesquisa realizada no Reino Uni-</p><p>do observa-se um crescimento das requisições na assistência primária de 83% entre os anos de</p><p>2000 e 2004, e tendência semelhante é verificada internacionalmente (PLEBANI, 2007).</p><p>O laboratório clínico integra a cadeia de assistência à saúde, desempenhando um</p><p>papel vital e contribui para mais de 70% das decisões médicas, como admissão de pacien-</p><p>tes em unidades de saúde, diagnóstico e prognóstico de doenças, seleção da terapia mais</p><p>8</p><p>adequada, avaliação da resposta aos tratamentos e avaliação de critério de cura ou de altas</p><p>hospitalares. O laboratório clínico contribui ainda para a determinação de fatores de risco e</p><p>de estados biológicos, como a avaliação da eficácia de imunização e iniciativas de preven-</p><p>ção de doenças e promoção da saúde (ANDRIOLO, 2007; FORSMAN, 1996).</p><p>De acordo com CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (2008,</p><p>s.p.) a medicina laboratorial na assistência à saúde é:</p><p>É crucial para muitas tomadas de decisão clínicas e fornece informa-</p><p>ções importantes a médicos, enfermeiras e outros profissionais de</p><p>saúde sobre prevenção, diagnóstico, tratamento e gerenciamento de</p><p>doenças, representando um elemento essencial para o sistema de as-</p><p>sistência à saúde. De acordo com esse relatório, os exames citológi-</p><p>cos, por exemplo, ainda são o padrão ouro (gold standard) para detec-</p><p>ção de muitos tipos de doenças, incluindo formas comuns de câncer,</p><p>como o uterino e cervical, leucemias e linfomas. O laboratório clínico</p><p>dá suporte à prática da medicina baseada em evidências</p><p>e ao desen-</p><p>volvimento de diretrizes clínicas que auxiliam médicos e pacientes na</p><p>tomada de decisões sobre saúde em circunstâncias específicas.</p><p>Os serviços laboratoriais também são críticos para a saúde pública, em nível indi-</p><p>vidual e coletivo, atuando através da identificação de infecções associadas à assistência,</p><p>resistência antimicrobiana, exposição a substâncias tóxicas e ameaças químicas e bioló-</p><p>gicas. Em casos de desastres naturais, os exames laboratoriais remotos (point of care tes-</p><p>ting) podem ser usados para triagem de casos emergenciais, bem como para confirmação</p><p>de doenças de comunicação compulsória, que podem representar ameaças à população.</p><p>3 TESTES NO LOCAL DO ATENDIMENTO</p><p>Caro acadêmico, para uma análise bioquímica responder à questão solicitada</p><p>pelo médico sobre o paciente, alguns cuidados precisam ser considerados acerca</p><p>do manejo do material, da coleta, dos processos de identificação, de separação e do</p><p>armazenamento adequado. Essas questões serão discutidas nos subtópicos a seguir.</p><p>3.1 NOÇÕES DE COLETA, SEPARAÇÃO E ARMAZENAMENTO</p><p>DO MATERIAL</p><p>Para realizar os exames gerais e bioquímicos é essencial que o laboratório</p><p>receba a amostra correta para o teste requisitado, juntamente com informações</p><p>para assegurar que o teste ideal seja realizado, fazendo com que o resultado retorne</p><p>ao médico requisitante no prazo. É importante a inclusão do máximo de detalhes no</p><p>formulário de requerimento a fim de auxiliar tanto a equipe do laboratório quanto o</p><p>médico na interpretação dos resultados. Essa informação pode ser muito importante</p><p>ao se avaliar o progresso de um paciente ao longo de um período, ou ao se reavaliar</p><p>um diagnóstico. Inúmeras amostras são utilizadas nas análises bioquímicas, tais como</p><p>9</p><p>sangue arterial e capilar; sangue em papel filtro (Cartão Guthrie); tecido e células; urina;</p><p>fezes; LCR; expectoração e saliva; aspirados (fluido pleural, ascite) e cálculos (pedras)</p><p>(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>3.1.1 Coleta de amostra de sangue</p><p>A forma da coleta de uma amostra de sangue é fundamental para a viabilização</p><p>das análises. As amostras de sangue podem ser coletadas em tubos comuns ou em tubos</p><p>com anticoagulantes. Quando coletado em tubos comuns, o sangue coagula; assim, após a</p><p>centrifugação do material (sangue coagulado) obtém-se uma amostra de soro – o que, para</p><p>muitas análises bioquímicas, é a amostra recomendada. Já quando o sangue é coletado</p><p>em tubos com anticoagulantes, como a heparina, o sobrenadante obtido é o plasma, sendo</p><p>quase idêntico à fração livre das células na corrente sanguínea, mas que contém o antico-</p><p>agulante – essa forma de coleta é recomendada quando o que será analisado for instável e</p><p>for necessário obter e congelar rapidamente a amostra. A coleta com anticoagulante tam-</p><p>bém é utilizada quando é necessário a realização de testes de coagulação, neste teste, após</p><p>a centrifugação, o sobrenadante será composto de proteínas e por todos os fatores de co-</p><p>agulação, ao utilizar um anticoagulante como a heparina ou o citrato de sódio a coagulação</p><p>não irá acontecer, pois houve um bloqueio na cascata de coagulação e consequentemente</p><p>a inibição da formação do coágulo (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>A seguir destacam-se os tipos de tubos de coleta a vácuo mais comumente</p><p>utilizados na rotina laboratorial (Figura 5).</p><p>10</p><p>FI</p><p>GU</p><p>RA</p><p>5</p><p>–</p><p>TU</p><p>BO</p><p>S</p><p>D</p><p>E</p><p>CO</p><p>LE</p><p>TA</p><p>S</p><p>O</p><p>B</p><p>VÁ</p><p>CU</p><p>O</p><p>U</p><p>TI</p><p>LI</p><p>ZA</p><p>D</p><p>O</p><p>S</p><p>EM</p><p>L</p><p>A</p><p>BO</p><p>RA</p><p>TÓ</p><p>RI</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>O</p><p>E</p><p>E</p><p>M</p><p>H</p><p>O</p><p>SP</p><p>IT</p><p>A</p><p>IS</p><p>FO</p><p>N</p><p>TE</p><p>: A</p><p>da</p><p>pt</p><p>ad</p><p>o</p><p>de</p><p><</p><p>ht</p><p>tp</p><p>s:</p><p>//b</p><p>it.</p><p>ly</p><p>/3</p><p>2F</p><p>U</p><p>A</p><p>RD</p><p>>.</p><p>A</p><p>ce</p><p>ss</p><p>o</p><p>em</p><p>: 3</p><p>0</p><p>no</p><p>v.</p><p>2</p><p>02</p><p>0.</p><p>11</p><p>3.1.2 Coleta de amostra de urina</p><p>Frascos de amostra de urina, para análises de rotina não possuem conservantes e</p><p>devem ser refrigerados, entretanto, alguns frascos podem conter conservante para inibir o</p><p>crescimento bacteriano, ou ácido para estabilizar certos metabólitos. Eles devem ser gran-</p><p>des o suficiente, normalmente frascos de um litro, para coletar uma amostra completa de</p><p>24 horas. Amostras de urina aleatórias são coletadas em frascos “universais” (MOTTA, 2009).</p><p>3.1.3 Outros tipos de amostras</p><p>Para alguns testes, fluidos ou tecidos específicos podem ser necessários.</p><p>Há protocolos específicos para a manipulação e transporte dessas amostras para</p><p>o laboratório. Cada laboratório local apresenta um protocolo de coleta de amostras</p><p>específicas (MOTTA, 2009).</p><p>3.1.4 Análise da amostra</p><p>Inicialmente, as amostras devem estar devidamente etiquetadas e identificadas.</p><p>Todos os procedimentos de análise devem passar pelo controle de qualidade, buscando</p><p>sempre a confiabilidade da análise laboratorial. Assim que os resultados estão disponíveis</p><p>eles são organizados e um relatório é emitido. Relatórios cumulativos permitem que o</p><p>médico rapidamente compare os resultados mais recentes com os dos testes realizados</p><p>anteriormente, realizando assim o monitoramento do seu paciente (MOTTA, 2009).</p><p>3.2 Análise de resultados variáveis</p><p>As medidas bioquímicas podem variar pelo analito ou por condições biológicas.</p><p>A analítica está relacionada a uma variação da performance do exame, já as biológicas</p><p>estão relacionadas a alterações reais que ocorrem nos líquidos corporais dos seres</p><p>humanos ao longo do tempo.</p><p>Vários termos podem definir a performance dos resultados bioquímicos, dentre</p><p>eles temos, precisão e exatidão; sensibilidade e especificidade; garantia de qualidade e</p><p>intervalos de referência. Acadêmico, agora vamos explicar individualmente cada uma</p><p>das variáveis descritas (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>12</p><p>3.2.1 Precisão e exatidão</p><p>A precisão é um indicador da reprodutibilidade de um analito. A exatidão nos mostra</p><p>qual a proximidade do valor mensurado está para o real, garantindo assim a confiabilidade</p><p>do método analítico utilizado. Acadêmico, podemos fazer uma analogia ao jogo de dardos</p><p>(Figura 6) a dispersão de resultados que podem ser obtidos por um indivíduo com pouca</p><p>técnica, em comparação aos resultados de alguém com boa precisão, em que os resultados</p><p>estão agrupados. Mesmo quando os resultados estão todos próximos, eles podem não estar</p><p>no centro do alvo. Nesse caso, não há exatidão, como se a mira estivesse desalinhada. O</p><p>objetivo de todo método bioquímico é prover precisão e exatidão. A automação das análises</p><p>melhorou a precisão na maioria dos casos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>FIGURA 6 – CARACTERÍSTICAS REPRODUTIBILIDADE E CONFIABILIDADE NOS EXAMES CLÍNICOS</p><p>FONTE: A autora</p><p>3.2.2 Sensibilidade analítica e especificidade</p><p>A sensibilidade analítica está relacionada à capacidade de detecção a partir de uma</p><p>quantidade mínima de substância analisada. A especificidade analítica está relacionada à</p><p>capacidade do teste de discriminar substâncias que são as reais substâncias que possam</p><p>interferir na análise. Importante destacar que as definições utilizadas neste contexto são</p><p>para indicar as propriedades analíticas. A especificidade e sensibilidade relacionadas aos</p><p>testes propriamente ditos serão descritas a seguir (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>3.2.3 Sensibilidade e especificidade (testes)</p><p>A sensibilidade e a especificidade são caracterizadas como as propriedades de</p><p>um teste. A sensibilidade nos indica a capacidade de um teste em identificar, dentre as</p><p>pessoas com suspeita da doença, aquelas realmente doentes. Já a especificidade é a</p><p>capacidade do mesmo teste ser negativo nos indivíduos que não apresentam a doença</p><p>que está sendo investigada.</p><p>Acadêmico! Quando pensamos no melhor cenário para um teste no laboratório clínico,</p><p>o ideal seria que aquele teste apresentasse 100% de sensibilidade e de especificidade. Assim,</p><p>teríamos apenas dois resultados: negativo (a pessoa não estaria doente) ou positivo (o indivíduo</p><p>13</p><p>estaria doente), e assim, não teríamos o falso-negativo ou o falso-positivo. Mas infelizmente,</p><p>isso raramente ocorre na prática. Fazendo uma analogia com uma balança, onde um dos</p><p>pratos é a sensibilidade e o outro, a especificidade: se ocorre melhora na sensibilidade de um</p><p>teste (o prato da balança</p><p>sobe), frequentemente ocorre diminuição na especificidade (o prato</p><p>da balança desce). Em algumas situações, ter uma sensibilidade de 100% é muito importante,</p><p>como nas triagens sorológicas em bancos de sangue, onde os testes são realizados para a</p><p>prevenção de transmissão de infecções (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2020).</p><p>Existem alguns fatores biológicos que podem afetar os resultados e devem ser</p><p>levados em consideração. Alguns desses fatores estão descritos a seguir:</p><p>• Idade;</p><p>• Dieta;</p><p>• Estresse e ansiedade;</p><p>• Postura;</p><p>• Exercício físico;</p><p>• Histórico clínico;</p><p>• Gravidez;</p><p>• Ciclo menstrual;</p><p>• Uso de medicamentos.</p><p>4 INTERVALOS DE REFERÊNCIAS</p><p>A Organização Mundial de Saúde (OMS), a Federação Internacional de Química</p><p>Clínica (IFCC) e o Instituto de Padronização Clínica e Laboratorial (CLSI) definem valor</p><p>de referência como um valor (resultado) obtido pela observação ou mensuração</p><p>quantitativa de um analito em um indivíduo selecionado, com base em critérios bem</p><p>definidos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).</p><p>Para a determinação dos intervalos de referência de um laboratório clínico é</p><p>primeiramente necessário definir de quem é a responsabilidade dessa determinação. A Joint</p><p>Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (JOINT COMMISSION</p><p>ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1998) e o College of American</p><p>Pathologists (CAP) (COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS, 1998) indicam que é de</p><p>responsabilidade do diretor do laboratório o estabelecimento dos intervalos referenciais.</p><p>No Brasil, a legislação (RDC 302) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)</p><p>(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) e o Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC)</p><p>da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) definem apenas</p><p>que o laboratório deve possuir esses valores e fornecê-los no laudo dos exames.</p><p>Os intervalos de referência podem ser obtidos de duas formas, a primeira é</p><p>através da criação de intervalos próprios utilizando uma amostragem de indivíduos.</p><p>Esses indivíduos devem ser avaliados de forma global a fim de excluir as variáveis</p><p>14</p><p>biológicas, tais como, idade, sexo, hormônios, gravidez, entre outras. Na literatura, o</p><p>número amostral para realizar uma análise pode variar de 30 a 700 indivíduos. De acordo</p><p>com o IFCC e o CLSI o mínimo para uma análise fidedigna é de 119 para a utilização de</p><p>testes não paramétricos. Para a utilização de testes paramétricos, a distribuição deve</p><p>ser normal e a amostra deve conter no mínimo 30 indivíduos. Os critérios pré-analíticos,</p><p>como tempo de jejum e horário de obtenção da amostra, e os procedimentos analíticos,</p><p>devem estar bem estabelecidos e padronizados. Outra forma de aquisição de intervalos</p><p>de referências é a validação dos intervalos fornecidos pelas bulas dos reagentes em</p><p>conjunto com a avaliação criteriosa da literatura (FERREIRA; ANDRIOLO, 2008).</p><p>Acadêmico! Vamos agora observar, no quadro a seguir, uma lista de intervalos de</p><p>referência. A lista não foi desenvolvida para ser abrangente; é simplesmente fornecida</p><p>como uma série de testes realizados em laboratórios bioquímicos. Note que intervalos</p><p>de referência específicos para idade e/ou sexo estão disponíveis para uma gama de</p><p>substâncias incluindo fosfatase alcalina, creatinina e urato.</p><p>QUADRO 2 – LISTA EM ORDEM ALFABÉTICA DE INTERVALOS DE REFERÊNCIA – GERAL</p><p>Todos os intervalos de referência listados são para medidas no soro de adultos a menos</p><p>que indicado</p><p>Albumina 35 – 50 g/L</p><p>Fosfatase alcalina (ALP) 30 – 130 U/L</p><p>Aspartato aminotransferase 12 – 48 U/L</p><p>Amilase 70 – 300 U/L</p><p>Bicarbonato 22 – 29 mmol/L</p><p>Bilirrubina (total) <21 μmol/L</p><p>Cálcio (ajustado) 2,2 – 2,6 mmol/L</p><p>Cloreto 95 – 108 mmol/L</p><p>Colesterol (plasma total)</p><p><5 mmol/L (dividir por 0,02586 para</p><p>converter para mg/dL)</p><p>Proteína C-reativa (PCR) 0–10 mg/L</p><p>Creatina cinase (CK)</p><p>40 – 320 U/L (homens)</p><p>25 – 200 U/L (mulheres)</p><p>Creatinina 40 – 130 μmol/L</p><p>Glicose (sangue)</p><p>4,0–5,5 mmol/L (dividir por 0,05551 para</p><p>converter para mg/dL)</p><p>Hemoglobina glicosilada (HbA1c)</p><p>6–7% (42 – 53 mmol/mol Hb) usada para</p><p>indicar controle eficaz da diabetes</p><p>Íon hidrogênio (H+) (sangue arterial) 35 – 45 nmol/L</p><p>Ferro 10 – 40 μmol/L</p><p>γ-glutamil transpeptidase (γGT) <36 U/L</p><p>Magnésio 0,7 – 1,0 mmol/L</p><p>15</p><p>Percentual de saturação da transferrina</p><p><50% (mulheres)</p><p><55% (homens)</p><p>Lactato 0,7 – 1,8 mmol/L</p><p>Lactato desidrogenase (LDH) 230 – 525 U/L</p><p>Osmolalidade</p><p>275 – 295 mmol/kg (soro)</p><p>50 – 1.400 mmol/kg (urina)</p><p>PCO2 (sangue arterial) 4,6 – 6,0 kPa</p><p>pH (sangue arterial) 7,35 – 7,45</p><p>Fosfato 0,8 – 1,5 mmol/L</p><p>PO2 (sangue arterial) 10,5 – 13,5 kPa</p><p>Potássio 3,5 – 5,3 mmol/L</p><p>Proteína total 60 – 80 g/L</p><p>Sódio 133 – 146 mmol/L</p><p>Triglicerídeo <2,5 mmol/L</p><p>Urato</p><p>200 – 430 μmol/L (homens)</p><p>140 – 360 μmol/L (mulheres)</p><p>Ureia 2,5 – 7,8 mmol/L</p><p>FONTE: Adaptado de GAW et al. (2015)</p><p>16</p><p>Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:</p><p>• Bioquímica clínica, patologia clínica e química clínica são nomes aplicados ao</p><p>assunto deste livro didático, sendo o ramo da medicina laboratorial no qual métodos</p><p>químicos e bioquímicos são aplicados para o estudo de doenças.</p><p>• Os resultados dos testes bioquímicos podem ser utilizados no diagnóstico e no</p><p>monitoramento do tratamento.</p><p>• Os exames bioquímicos podem ser úteis na triagem de doenças ou até mesmo na</p><p>avaliação do prognóstico caso ele ainda não tenha sido efetuado.</p><p>• O laboratório de bioquímica também está envolvido na área da pesquisa, com testes</p><p>científicos e farmacológicos.</p><p>• Formulários de requerimento e amostras devem ser etiquetados corretamente para</p><p>assegurar que os resultados estejam correspondendo com a verdade não sendo um</p><p>“falso positivo” ou “falso negativo”.</p><p>• Muitos testes bioquímicos são realizados no soro, o sobrenadante obtido a partir da</p><p>centrifugação do sangue coagulado coletado em um frasco comum. Outros preci-</p><p>sam de plasma, o sobrenadante obtido quando se impede que o sangue coagule</p><p>com um anticoagulante.</p><p>• Erros na coleta das amostras invalidam os resultados.</p><p>• O intervalo de referência fornecido junto com o resultado do teste é apenas um guia</p><p>para a probabilidade de os resultados serem estatisticamente “normais” ou “anormais”.</p><p>• Há diferentes intervalos de referência dependendo da idade ou sexo do paciente.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>17</p><p>1 A lesão hepatocelular é mais do que uma lesão do trato biliar, a obstrução pode ser efeito</p><p>secundário, seguindo-se a lesão dos hepatócitos por infecções ou por toxinas. Nos adultos</p><p>as causas mais comuns de icterícia aguda são a hepatite viral e o envenenamento por</p><p>medicação. Nesses casos quais os exames bioquímicos estão alterados:</p><p>a) ( ) Bilirrubinas, glicose, fosfatase alcalina e TGO.</p><p>b) ( ) Fosfatase alcalina, glicose, triglicerídeos e TGP.</p><p>c) ( ) Bilirrubinas, fosfatase alcalina, cálcio e colinesterase.</p><p>d) ( ) Bilirrubinas, TGO e TGP.</p><p>2 Quais dos exames não sofrem interferência da ingestão alimentar:</p><p>a) ( ) Coombs indireto e glicose.</p><p>b) ( ) Hemograma completo e creatinina.</p><p>c) ( ) Glicemia de jejum e doença de Chagas.</p><p>d) ( ) VDLR e lipidograma.</p><p>3 O resultado de um exame indicando microalbuminúria é útil para monitorar pacientes com:</p><p>a) ( ) Mieloma múltiplo.</p><p>b) ( ) Diabetes mellitus.</p><p>c) ( ) Glomerulonefrite.</p><p>d) ( ) Doenças cardiovasculares.</p><p>4 Caso clínico – Uma amostra de sangue foi retirada de uma mulher de 65 anos para</p><p>verificar sua concentração sérica de potássio, pois ela estava sendo tratada com</p><p>diuréticos tiazídicos por algum tempo. O Clínico Geral deixou a amostra em seu carro e</p><p>entregou ao laboratório a caminho de uma cirurgia na manhã seguinte. Imediatamente</p><p>após analisar a amostra apresentando ureia sérica = 11,8 mg/L, sódio = 130 mmol/L e</p><p>potássio = 6,7 mmol/L, o bioquímico ligou para o Clínico Geral. Por quê?</p><p>5 Defina o conceito de especificidade e sensibilidade de um teste laboratorial.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>18</p><p>19</p><p>GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA</p><p>CLÍNICA</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Acadêmico! No Tópico 2, nós abordaremos os princípios sobre os</p><p>quais os laboratórios</p><p>clínicos são gerenciados e operados. Vamos discutir os fundamentos (i) da gestão da qualidade</p><p>total através da descrição de gestão da qualidade total de laboratório clínico, (ii) do controle</p><p>de variáveis pré-analíticas e de variáveis analíticas (com ênfase no controle de qualidade</p><p>estatística e identificação das fontes de erros analíticos), e (iii) os princípios de garantia, a partir</p><p>de programas de avaliação interna e externa da qualidade e a utilização combinada de líquido</p><p>com as médias móveis dos valores de pacientes para monitoramento do controle de qualidade.</p><p>Vamos ainda demonstrar as características de controles de qualidade de Levey-Jennings e de</p><p>Múltiplas Regras de Westgard, utilizados na fase analítica da rotina laboratorial. Vamos lá?</p><p>UNIDADE 1 TÓPICO 2 -</p><p>2 FUNDAMENTOS DA GESTÃO EM QUALIDADE TOTAL</p><p>A gestão de qualidade em organizações da área de saúde se expande através</p><p>das diversas fontes de informação disponíveis na internet. A melhoria da qualidade (QI,</p><p>do inglês quality improvement) é acompanhada de pressões públicas e privadas a fim de</p><p>garantir uma boa qualidade e que não causem aumento e até mesmo reduzam a geração</p><p>de custos para as organizações de saúde. As pressões aparentemente contraditórias por</p><p>redução de custo e QI exigem que as organizações de saúde adotem novos sistemas para</p><p>gerenciar a qualidade. Enfrentando essa mesma pressão, as indústrias, por exemplo, im-</p><p>plementaram um processo chamado de Gestão da Qualidade Total (TQM). Este processo</p><p>é também chamado de Controle da Qualidade Total (QC), liderança da qualidade total,</p><p>melhoria contínua da qualidade, ciência da gestão da qualidade ou, mais geralmente, ges-</p><p>tão da qualidade industrial. Essa abordagem, caro acadêmico, fornece tanto uma filosofia</p><p>gerencial para o desenvolvimento organizacional quanto um processo para a melhoria</p><p>da qualidade em diversos aspectos do trabalho. Muitas organizações de saúde adotaram</p><p>os conceitos e princípios da TQM (CHICAGO RUSH UNIVERSITY MEDICAL CENTER, 2012).</p><p>Nesta unidade, a qualidade é definida como conformidade às exigências</p><p>dos usuários ou consumidores e satisfação das suas necessidades e expectativas.</p><p>A qualidade apresenta princípios universais de gestão que incluem quatro vertentes,</p><p>são elas: foco no consumidor, comprometimento da gestão, treinamento, capacidade</p><p>e controle do processo e medição através das ferramentas de melhoria da qualidade</p><p>(CHICAGO RUSH UNIVERSITY MEDICAL CENTER, 2012).</p><p>20</p><p>Acadêmico, os custos gerados no contexto da qualidade também devem ser</p><p>inseridos dentro do contexto de gestão laboratorial. Se a qualidade significa conformidade</p><p>às exigências, então “custos de qualidade” devem ser entendidos em termos de “custos</p><p>para conformidade” e “custos de não conformidade”. Para um laboratório de testagem</p><p>do processo, a calibração é um bom exemplo de custos incorridos a fim de prevenir</p><p>problemas. Um exemplo prático é quando a análise de um exame solicitado precisa</p><p>ser repetida, essa nova análise vai se enquadrar no controle de qualidade envolvendo</p><p>custos para avaliação do desempenho, esse custo se encaixa em falha interna por um</p><p>baixo desempenho analítico. Outro exemplo é a repetição de testes por baixa qualidade</p><p>analítica constituindo custos de falha externa (WESTGARD; JO; BARRY, 1997).</p><p>Para deixar mais claro esse conceito, analise o organograma a seguir (Figura 7).</p><p>FIGURA 7 – OS CUSTOS DE CONFORMIDADE E CUSTOS DE NÃO CONFORMIDADE PARA AS</p><p>EXIGÊNCIAS DO CONSUMIDOR</p><p>FONTE: Adaptado de Westgard e Barry (1997)</p><p>Outra questão é que os problemas na qualidade são problemas primariamente</p><p>gerenciados, pois apenas o gerenciamento possui o poder de modificar os processos de</p><p>trabalho. Esta ênfase nos processos de trabalho leva a uma nova visão da organização</p><p>como um sistema de processos. Por exemplo, diversas disciplinas terão diferentes</p><p>visões dos processos de trabalho de uma organização para a saúde a partir das funções</p><p>de cada profissional na organização, são eles:</p><p>Médico/Profissional de Saúde</p><p>• Exame do paciente</p><p>• Testagem do paciente</p><p>• Diagnóstico do paciente</p><p>• Tratamento do paciente</p><p>21</p><p>Administrador da área de saúde</p><p>• Processos para admissão de pacientes</p><p>• Rastreamento dos serviços realizados no paciente</p><p>• Alta do paciente</p><p>• Cobrança de custos e serviços</p><p>Diretor do Laboratório</p><p>• Processos para obtenção de amostras</p><p>• Processamento de amostras</p><p>• Análise das amostras</p><p>• Laudos dos resultados dos testes</p><p>Laboratorista</p><p>• Obtenção das amostras</p><p>• Análise das amostras</p><p>• Medidas de controle de qualidade</p><p>Liberação dos resultados dos testes dos pacientes (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>Para a gestão de qualidade em um laboratório de saúde o esquema tradicional enfatiza</p><p>o estabelecimento de métodos laboratoriais de qualidade (QLPs), controle de qualidade</p><p>(QC), avaliação da qualidade (QA) e sistemas de qualidade (QSs). Os QLPs incluem métodos</p><p>analíticos, assim como políticas gerais, práticas e procedimentos que definem como todos os</p><p>aspectos do trabalho são realizados. QC enfatiza os métodos de controle estatísticos, o QA, está</p><p>relacionado primeiramente com as medidas limítrofes e o monitoramento do desempenho do</p><p>laboratório, tais como tempo de resposta, identificação de amostra, identificação do paciente</p><p>e utilidade do teste (CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2011).</p><p>A avaliação da qualidade é o termo apropriado as atividades de gestão</p><p>de qualidade, em oposição à garantia da qualidade, o qual vem sendo</p><p>usado incorretamente para descrever tais atividades. É importante que</p><p>não apenas a medição do desempenho, visto na garantia da qualidade,</p><p>seja demonstrado, mas sim que as causas dos problemas identificadas</p><p>através da avalição da qualidade, sejam eliminadas a fim de prevenir</p><p>consequências e efeitos nocivos.</p><p>NOTA</p><p>22</p><p>A metodologia aplicada em experimentos científicos deve servir como base para</p><p>decisões na gestão. Objetivamente, no entanto, depende da existência de requisitos quan-</p><p>titativos de qualidade para a avaliação do desempenho de métodos existentes e para o</p><p>planejamento de desempenho de novos métodos. O documento do Clinical and Laboratory</p><p>Standards Institute (CLSI) descreve um sistema de gestão da qualidade (QMS) como um</p><p>“conjunto de elementos-chave da qualidade que devem existir para as operações de traba-</p><p>lho da organização a fim de funcionar de maneira a atingir os objetivos estabelecidos para a</p><p>qualidade da organização” (CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2011, s.p.).</p><p>A infraestrutura exigida por um laboratório para fornecer serviços laboratoriais</p><p>de qualidade está descrita a seguir:</p><p>• Documentos e registros</p><p>• Organização</p><p>• Pessoal</p><p>• Equipamento</p><p>• Compra e inventário</p><p>• Controle de processo</p><p>• Gestão da informação</p><p>• Gestão da ocorrência</p><p>• Avaliação: externa e interna</p><p>• Avaliação do processo</p><p>Atendimento ao consumidor (CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTI-</p><p>TUTE, 2004).</p><p>2.1 OS PROCESSOS DE TESTAGEM GERAL</p><p>É de responsabilidade do laboratório os laudos e testes acurados entregues de</p><p>maneira rápida. Entretanto, muitos problemas advêm antes e depois de as amostras</p><p>coletadas serem analisadas. Portanto, o processo de testagem total deve ser gerenciado</p><p>apropriadamente nas suas fases, pré-analítica, analítica e pós-analítica (TIETZ; BURTIS;</p><p>BRUNS, 2016).</p><p>As muitas etapas ou os subprocessos que tomam lugar a partir da solicitação</p><p>inicial por um teste até o momento da interpretação final do resultado são determinadas</p><p>através do desempenho de “sistemas de análises”. As etapas ou os subprocessos de um</p><p>típico processo de testagem em laboratório clínico e os potenciais erros associados a</p><p>ele estão descritos no Quadro 3.</p><p>23</p><p>QUADRO 3 – PROCESSOS DE TESTAGEM EM LABORATÓRIO E SEUS ERROS POTENCIAIS</p><p>Processo Erros Potenciais</p><p>Requisição do teste</p><p>Teste inapropriado</p><p>Manuscrito ilegível</p><p>Identificação errada do paciente</p><p>Requisição especial não especificada</p><p>Ordem custosa ou atrasada</p><p>Obtenção da amostra</p><p>Tubo ou reservatório incorreto</p><p>Identificação errada do paciente</p><p>Volume inadequado</p><p>Amostra inválida (p. ex., hemolisada, muito diluída)</p><p>Coletada em momentos ou horário do dia</p><p>Condições impróprias de transporte</p><p>Medição analítica</p><p>Instrumento não calibrado corretamente</p><p>Amostras misturadas</p><p>Volume incorreto da amostra</p><p>Substância interferente presente</p><p>Problema de precisão do instrumento</p><p>Procedimento de laboratório pouco detalhado</p><p>Laudo do Teste</p><p>Identificação errada do paciente</p><p>Laudo não postado no quadro</p><p>Laudo ilegível</p><p>Laudo atrasado</p><p>Transcrição do erro</p><p>Interpretação do teste</p><p>Substância interferente não reconhecida</p><p>Especificidade do teste não entendida</p><p>Limitações de precisão não reconhecidas</p><p>Sensibilidade analítica não apropriada</p><p>Valores prévios não disponíveis para comparação</p><p>FONTE: Tietz, Burtis e Bruns (2016, s.p.)</p><p>3 CONTROLE DE VARIÁVEIS</p><p>O controle das variáveis pré-analíticas e analíticas dentro de uma rotina</p><p>laboratorial é de extrema importância para a gestão de qualidade.</p><p>3.1 VARIÁVEIS PRÉ-ANALÍTICAS</p><p>Para as variáveis pré-analíticas a definição de métodos eficazes para seu</p><p>monitoramento e controle torna-se complicada, devido a muitas destas variáveis estarem</p><p>fora das áreas tradicionais de laboratório. Para o monitoramento dessa variável, os</p><p>esforços precisam ser coordenados através de muitos indivíduos e departamentos do</p><p>24</p><p>local, cada um reconhecendo a importância destes esforços na manutenção do serviço</p><p>de alta qualidade. Também é necessário para tal monitoramento um suporte vindo de</p><p>fora do laboratório, de preferência do comitê de prática clínica ou de alguma autoridade</p><p>similar (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). As variáveis desta fase são, (1) Utilização de teste e</p><p>diretrizes práticas, (2) Identificação do paciente, (3) Tempo de resposta, (4) Cadernos de</p><p>laboratório, (5) Erros de transcrição, (6) Preparação do paciente, (7) Coleção de amostras,</p><p>(8) Transporte de amostras e (9) Separação de amostras e distribuição das alíquotas.</p><p>3.2 VARIÁVEIS ANALÍTICAS</p><p>As variáveis analíticas na prática são cuidadosamente controladas a fim de garantir</p><p>medições precisas pelos métodos analíticos. O processo criterioso que envolve métodos</p><p>analíticos confiáveis são a seleção, avaliação, implementação, manutenção e controle.</p><p>As variáveis analíticas deste processo podem ser, por exemplo: (1) qualidade da</p><p>água, (2) calibração de balanças analíticas, (3) calibração de vidraria volumétrica e pipetas, (4)</p><p>estabilidade da fonte de energia elétrica e (5) temperatura dos banhos-maria, refrigeradores,</p><p>freezers, além do controle de centrífugas, que devem ser monitoradas em todo laboratório,</p><p>pois elas podem afetar muitos métodos do laboratório. Ainda, certas variáveis especificamente</p><p>afetam métodos analíticos individuais e estes exigem o desenvolvimento de procedimentos</p><p>para lidar especificamente com as características dos métodos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).</p><p>3.2.1 DOCUMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS ANALÍTICOS</p><p>A documentação de um processo analítico pode ser apresentada como um diagrama</p><p>de fluxo ou até mesmo uma tabela na qual descreve as operações realizadas em laboratório.</p><p>É importante a documentação deste processo, pois fornece instruções em detalhes para o</p><p>indivíduo que necessita seguir a fim de completar aquela atividade.</p><p>O CLSI descreve quais são as seções incluídas em uma política de laboratório,</p><p>processo ou procedimento:</p><p>• Proposta: descrever o que o documento se presta a arquivar.</p><p>• Escopo ou aplicabilidade: descreve a extensão da atividade ou da área sobre a qual</p><p>a atividade se estende.</p><p>• Referências: nomes das fontes de documentos a partir das quais o conteúdo foi</p><p>diretamente retirado. A utilização de referências on-line é aceitável. O link da rede</p><p>para as referências e os dados acessados deve ser incluído.</p><p>25</p><p>• Documentos relacionados: esta é a lista de documentos referidos no corpo do</p><p>documento ou conteúdo do qual o leitor vai precisar para completar a tarefa ou o</p><p>processo. Se utilizada, esta seção fornece uma listagem de outros procedimentos</p><p>que estão referidos na descrição do procedimento.</p><p>• Anexos ou apêndices: estes podem incluir informações em tabelas, exemplos de formulários</p><p>ou diagramas úteis, dando, assim, informações adicionais aos leitores (CSLI, 2013).</p><p>4 PRINCÍPOS GERAIS DE GRÁFICOS CONTROLE</p><p>4.1 SISTEMA DE LEVEY-JENNINGS</p><p>Gráficos controle são dispositivos gráficos simples nos quais os valores</p><p>observados são representados versus o tempo, quando as observações são realizadas.</p><p>Os valores conhecidos são representados por um intervalo de valores aceitável, como</p><p>indicado no gráfico por linhas para os limites de controle superior e inferior. Quando os</p><p>pontos representados estão dentro dos limites de controle, essa ocorrência, geralmente, é</p><p>interpretada pela média com que o método está sendo desempenhado apropriadamente;</p><p>os pontos que estiverem fora dos limites do controle são problemáticos. Os limites do</p><p>controle são usualmente calculados a partir da média (x) e dos desvios padrões (SD)</p><p>obtidos de medições repetidas em espécimes conhecidas por um método específico de</p><p>análise, que deve para ser controlado. A distribuição de erro para o método analítico é</p><p>assumida por ser gaussiana (isto é, simétrica e em forma de sino). Os limites de controle</p><p>são set para incluir a maioria dos valores controle, usualmente de 95% a 99,7%, que</p><p>corresponde à média ± 2 ou 3 SDs (s) (BERLITZ, 2010).</p><p>Gráficos do tipo Levey-Jennings são simplificações dos gráficos controle de</p><p>Shewhart, criadas na primeira metade do século passado e modificadas para a utilização</p><p>em laboratório por Levey e Jennings (1950) e, mais tarde, aprimoradas por Henry e</p><p>Segalove (1952), formatando o aspecto atual dessa ferramenta. A carta de controle de</p><p>Levey-Jennings consiste em um gráfico de controle com linha central de média e linhas</p><p>adjacentes correspondendo a múltiplos de DP (BERLITZ, 2010).</p><p>A ilustração de como as distribuições dos valores de controle podem ocorrer</p><p>estão indicadas na Figura 8 em três situações diferentes: (1) desempenho estável em que</p><p>apenas uma observação ocasional ultrapassa os limites de controle, (2) ocorrência de</p><p>um erro sistemático que muda a média da distribuição e provoca uma maior expectativa</p><p>ou probabilidade de que os valores controle podem ser observados fora de um dos</p><p>limites de controle e (3) ocorrência de um aumento no erro aleatório ou imprecisão, que</p><p>amplia a distribuição e provoca uma probabilidade muito mais elevada de que o valor</p><p>controle pode ser observado fora de qualquer dos limites de controle (BERLITZ, 2010).</p><p>26</p><p>FIGURA 8 – GRÁFICOS DE CONTROLE. A, DISTRIBUIÇÕES DE FREQUÊNCIA DAS OBSERVAÇÕES DE CON-</p><p>TROLE PARA DIFERENTES CONDIÇÕES DE ERRO. B, VALORES CONTROLE REPRESENTANDO AS DISTRIBUI-</p><p>ÇÕES PARA CADA CONCENTRAÇÃO ESTÃO PLOTADOS EM FUNÇÃO DO TEMPO</p><p>FONTE: Tietz, Burtis e Bruns (2016, s.p.)</p><p>A figura acima é um exemplo de um gráfico de controle Levey-Jennings, em</p><p>que os valores de controle representam as três situações. Se o método analítico está</p><p>operando corretamente, os valores de controle caem predominantemente dentro dos</p><p>limites de controle. Quando existe um problema de acurácia, os valores de controle</p><p>se deslocam para um lado e vários valores em uma linha podem cair fora de um dos</p><p>limites. Quando existe um problema de precisão, os valores-controle flutuam muito</p><p>mais amplamente e podem ultrapassar os limites superior e inferior do controle.</p><p>27</p><p>4.2 GRÁFICO MULTIRREGRAS DE WESTGARD</p><p>O procedimento de controle de qualidade de Regras Múltiplas de Westgard,</p><p>utiliza cinco regras de controle diferentes para julgar a aceitabilidade de uma corrida</p><p>analítica. Por comparação, um procedimento de regra única de controle utiliza um</p><p>único critério ou um único par de limites de controle, assim como um gráfico de Levey-</p><p>Jennings, com limites de controle calculados como x ± 2DP (média mais ou menos dois</p><p>desvios-padrão) ou x ± 3DP (média mais ou menos 3 desvios-padrão). Nas “Regras de</p><p>Westgard” utiliza-se 2 ou 4 medições de controle por corrida, o que significa que elas</p><p>são apropriadas a diferentes</p>