5 ISTs

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<p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>As infecções sexualmente transmissíveis</p><p>(ISTs) são responsáveis por uma epidemia de</p><p>grande magnitude, sendo consideradas um dos</p><p>problemas de saúde pública mais comuns em todo</p><p>o mundo.</p><p>Apesar das inconsistências em relação aos nú‐</p><p>meros de casos das ISTs, a incidência tem aumen‐</p><p>tado tanto na população geral como entre os ado‐</p><p>lescentes, causando até 17% das perdas econômi‐</p><p>cas por doenças nos países em desenvolvimento,.</p><p>Atualmente, o principal a fazer é a abordagem</p><p>integral das ISTs, combinando, quando disponível,</p><p>o rastreamento e o tratamento das assintomáticas</p><p>e o uso de fluxogramas nas sintomáticas, utilizan‐</p><p>do laboratório complementar.</p><p>A disponibilidade de novas tecnologias, como os</p><p>testes rápidos para sífilis e HIV, facilitou o diagnós‐</p><p>tico e o tratamento das ISTs assintomáticas: a</p><p>abordagem das pessoas com sintomas se tornou</p><p>mais resolutiva e pode ser muito bem conduzida</p><p>no âmbito da atenção primária à saúde (APS).</p><p>É estratégia do MS a implantação dos testes rápi‐</p><p>dos para diagnóstico de HIV e triagem de sífilis nas</p><p>Unidades Básicas de Saúde (UBS) como forma de</p><p>ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamen‐</p><p>to adequados. Com essa estratégia, evita-se que</p><p>uma pessoa com IST deixe de fazer o tratamento</p><p>adequado caso tenha de agendar consulta para ou‐</p><p>tro horário.</p><p>A abordagem integral das ISTs associada à abor‐</p><p>dagem centrada na pessoa são estratégias impor‐</p><p>tantes ao lidar com a pessoa com IST, uma vez que</p><p>ambas colaboram para aumentar a adesão ao tra‐</p><p>tamento proposto em cada situação e facilitam a</p><p>adoção de medidas de prevenção.</p><p>As principais técnicas que podem facilitar a re‐</p><p>lação médico-paciente incluem:</p><p>• Perguntas abertas (“Fale-me de quaisquer.</p><p>CONCEITO GERAL</p><p>ANAMNESE</p><p>novas parcerias sexuais que você já teve des‐</p><p>de sua última visita” e “Como tem sido a sua</p><p>experiência com o uso de preservativos?”);</p><p>• Linguagem compreensível (“Alguma vez</p><p>você já teve uma ferida ou cicatriz no seu</p><p>pênis/na sua vagina?”);</p><p>• Naturalidade ao tratar do assunto (“Algu‐</p><p>mas pessoas que atendo têm dificuldade</p><p>em usar preservativo quando transam.</p><p>Como é isso para você?”)</p><p>O CDC sugere os 5 “Ps” (parcerias, preven‐</p><p>ção da gravidez, proteção contra ISTs, práti‐</p><p>cas sexuais e passado de ISTs) para a obten‐</p><p>ção de uma história sexual satisfatória, ex‐</p><p>postos a seguir, acrescidos de perguntas espe‐</p><p>cíficas que constam nas recomendações brasi‐</p><p>leiras.</p><p>1- PARCERIAS</p><p>• Você já teve relações sexuais?</p><p>• Você faz sexo com homens, mulheres ou</p><p>ambos?</p><p>• Nos últimos 12 meses, com quantas par‐</p><p>cerias você teve relações sexuais?</p><p>• É possível que alguma das suas parcerias</p><p>nos últimos 12 meses tenha tido relações</p><p>sexuais com outras pessoas, enquanto es‐</p><p>tava tendo um relacionamento sexual</p><p>com você?</p><p>• Nos últimos 3 meses, você teve relações</p><p>sexuais com alguém que não conhecia ou</p><p>acabou de conhecer?</p><p>• Você já foi forçado(a) ou pressionado(a) a</p><p>ter relações sexuais?</p><p>Com base nesta última pergunta, o profis‐</p><p>sional deve estar sensível e atento à possi‐</p><p>bilidade de ocorrência de violência sexual.</p><p>2- PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ (PLANEJAMENTO RE-</p><p>PRODUTIVO)</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>• Você deseja ter (mais) filhos(as) no</p><p>momento?</p><p>• Se não, o que você está fazendo para evitar</p><p>a gravidez?</p><p>3- PROTEÇÃO CONTRA AS IST’S.</p><p>• O que você faz para se proteger de ISTs,</p><p>como o HIV?</p><p>• Quando você usa essa proteção? Sempre,</p><p>às vezes, nunca? Com quais parcerias? Se</p><p>o paciente responder “nunca”: Por que</p><p>você não usa preservativo? Se o paciente</p><p>responder “às vezes”: Em quais situações</p><p>( o u c o m q u e m ) v o c ê n ã o u s a</p><p>preservativo?</p><p>• Você fez as vacinas contra hepatite B, he‐</p><p>patite A e HPV?</p><p>4- PRÁTICAS SEXUAIS</p><p>Para entender os seus riscos para ISTs,</p><p>preciso perguntar sobre o tipo de sexo que</p><p>você teve nos últimos tempos:</p><p>• Nos últimos 3 meses, que tipo de sexo você</p><p>teve? Vaginal, anal, oral? Passivo (recepti‐</p><p>vo), ativo (insertivo) ou ambos? (Para dei‐</p><p>xar claro o que significa cada prática, o</p><p>profissional deve usar linguagem simples e</p><p>natural: sexo anal significa pênis no reto/</p><p>ânus; sexo oral significa boca no pênis/va‐</p><p>gina.)</p><p>• Você (ou sua parceria) usou álcool ou dro‐</p><p>gas ao fazer sexo?</p><p>• Você (ou alguma de suas parcerias) já inje‐</p><p>tou drogas?</p><p>• Você (ou alguma de suas parcerias) já tro‐</p><p>cou sexo por drogas ou dinheiro?</p><p>• Existe algo mais sobre suas práticas sexu‐</p><p>ais que eu precise saber?</p><p>5- PASSADO DE ISTS</p><p>• Você já teve uma IST? Se o paciente res‐</p><p>ponder sim: Qual? Onde foi a infecção?</p><p>Quando foi? Você tratou? Sua parceria tra‐</p><p>tou?</p><p>• Alguma das suas parcerias teve uma IST?</p><p>• Você já foi testado(a) para HIV, sífilis e he‐</p><p>patites B e C? Se o paciente responder sim:</p><p>Há quanto tempo foi feito esse teste? Qual</p><p>foi o resultado?</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>No exame fisico, se observa a pele e as</p><p>mucosas, assim como os ganglios de todos os</p><p>segmentos corporais. Avalia as palmas das</p><p>mãos, planta dos pés, mucosa orofaríngea e</p><p>os órgãos genitais.</p><p>Deve procurar por obras doenças, como</p><p>verificar a PA, realizar exame minucioso da</p><p>genitália. Pode avaliar a genitália masculina,</p><p>tanto na região inguinal quanto dos órgãos</p><p>sexuais externos, com o homem em pé, com</p><p>as pernas afastadas, e o medico devera estar</p><p>sentado.</p><p>na mulher, avalia as mamas, vulva, anus e</p><p>a distribuição dos pelos. Devendo realizar o</p><p>exame especular e a colheita do material. No</p><p>toque vaginal, avalia a elasticidade vaginal,</p><p>tamanho do útero e se tem a presença de</p><p>tumorações e dor na mobilização do colo do</p><p>útero.</p><p>Nem todas as ulceras são causadas por IST’s,</p><p>sendo que estão na maioria das vezes</p><p>associadas a herpes genital, sífilis ou cancro</p><p>mole.</p><p>É importante realizar o teste para HIV</p><p>para todos os pacientes com a úlcera genital,</p><p>também deverá avaliar a presença de</p><p>adenopatia inguinal.</p><p>Quando tem a úlcera genital deve ser</p><p>oferecido o teste rápido para sífilis, HIV e</p><p>hepatites B e C. Caso tenha disponibilidade,</p><p>solicitar os testes laboratoriais de sífilis, HIV,</p><p>hepatites B e C, clamídia e gonococo.</p><p>ÚLCERA GENITAL I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>A maioria das infecções é subclínica, sendo</p><p>caracterizada por surtos recorrentes com</p><p>sinais e sintoma menos intensos que a infecção</p><p>primaria. O primeiro episódio costumam usar</p><p>2a 6 semanas, sendo nas recorrência, dura</p><p>poucos dias.</p><p>É caracterizada por pequenas lesões</p><p>ulcerativa na região anogenital, que é</p><p>precedida por lesões vesiculosas isoladas ou</p><p>agrupadas, com base eritematosa.</p><p>O seu aparecimento é precedido por um</p><p>ardor ou prurido, associado ou não a presença</p><p>d e c é l u l a s g i g a n t e s c o m i n c l u s õ e s</p><p>intranucleares (de Tzank). Pode ter a presença</p><p>de corrimento vaginal e/ou uretral, sendo</p><p>identificado pela característica clínica.</p><p>O tratamento é ineficaz em lacaio a cura,</p><p>tendo o objetivo de diminuir a intensidade e a</p><p>duração dos surtos. Além disso, tem relacao</p><p>com os aspectos emocionais do paciente,</p><p>podendo ser avaliado de forma adequada.</p><p>O corrimento uretral é uma manifestação</p><p>clinica das uretrites e também pode ser</p><p>acompanhado de sintomas de disuria, dor,</p><p>eritema e prurido uretral.</p><p>Caso o exame não tenha a presença da</p><p>secreção, deverá realizar a ordenha da uretra.</p><p>Os principais agentes etiologicos para o</p><p>corrimento uretral são a clamídia e o gonococo.</p><p>Em qualquer situação, é muito importante</p><p>que o profissional de saude tenha um diálogo</p><p>com o homem sobre a prevenção das infecções</p><p>sexualmente transmissíveis, devendo oferecer</p><p>os testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites</p><p>virais.</p><p>HERPES GENITAL</p><p>É causada pelo vírus da herpes simples do</p><p>tipo 1 e 2. O HSV1 predomina as lesões genitais</p><p>e o HSV2 as lesões periorais.</p><p>CORRIMENTO URETRAL I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>A c e r v i c i t e p u r u l e n t a é u m a I S T</p><p>caracterizada pela inflamação da mucosa</p><p>endocervical, sendo que tem como principais</p><p>agentes etiologicos o C.trachomatis e o</p><p>N.gonorrhoeae.</p><p>Os principais fatores de rico são os mesmos</p><p>do corrimento</p><p>uretral, como vida sexual ativa</p><p>com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplas</p><p>parceirias sexuais, parcerias com IST, história</p><p>pévia ou presença de IST, assim como o uso</p><p>irregular de preservativo.</p><p>O diagnóstico de doença inflamatória pélvica</p><p>se baseia em critérios maiores, menores e</p><p>elaborado. Com isso, o diagnóstico de DIP é feito</p><p>com a presença de 3 critérios maiores + 1</p><p>critério menor ou 1 critério elaborado.</p><p>Critérios maiores:</p><p>• Dor no hipogástrio</p><p>• Dor a palpação dos anexos</p><p>• Dor a mobilização do colo uterino</p><p>Critérios menores</p><p>• Temperatura axilar >37,5 ou > 38,3</p><p>• Conteúdo vaginal ou secreção endocervical</p><p>anormal</p><p>• Massa pélvica</p><p>• Mais de 5 leucócitos por campo</p><p>• Leucocitose em sangue periférico</p><p>• PCR ou VHS elevado</p><p>• Comprovação laboratorial de gonococo,</p><p>clamídia ou micoplasma.</p><p>Critérios elaborados</p><p>• Evidencia histopatológico de endometrite</p><p>• Presença de abcesso tubo-ovariano</p><p>• Laparoscopia com evidência de DIP</p><p>GONORREIA E CLAMÍDIA EM MULHERES</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA</p><p>A DIP é considerada leve quando não há a</p><p>presença de sinais de peritonite ou frente, e</p><p>então o tratamento deverá ser ambulatorial.</p><p>Se houver a presença das situações abaixo, é</p><p>indicado o tratamento hospitalar.</p><p>• Abcesso tubo-ovariano</p><p>• Gravidez</p><p>• Ausência da resposta clinica após 72h de</p><p>inicio do tratamento com antibióticos</p><p>• Intolerância a antibióticos orais</p><p>• Estado grave, com náuseas, vômitos e febre</p><p>• Dificuldade em exclusão de emergência</p><p>cirúrgica.</p><p>e</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>SÍFILIS</p><p>A sífilis é causada pelo Treponema pallidum, que</p><p>pode ser adquirida ou congênita. A sífilis congênita</p><p>pode ser prevenida durante o pré-natal, quando se</p><p>deve realizar o teste rápido para rastreá-la em</p><p>todas as gestantes, na primeira consulta e na 28a</p><p>semana de gestação.</p><p>Se necessário, deve ser realizado o tratamento</p><p>da gestante e convocar seu(s) parceiro(s) para</p><p>avaliação e tratamento. É obrigatória a notificação</p><p>de todos os casos de sífilis.</p><p>Em relacao ao tempo de evolução, é classificada</p><p>em recente (menos de 1 ano) ou tardia (mais de 1</p><p>ano de duração. A sífilis recente se divide em</p><p>primária, secundária ou latente recente. Já a</p><p>sífilis tardia se divide em latente tardia ou</p><p>terciária.</p><p>Sífilis primária:</p><p>Cancro duro é uma lesão ulcerada, única,</p><p>indolor, com bordas duras em rampa e fundo</p><p>limpo.</p><p>Altamente contagiosa, os locais mais</p><p>acometidos nas mulheres são colo uterino e vulva,</p><p>e, nos homens, o sulco balanoprepucial ou a glande</p><p>(podem ocorrer também lesões extragenitais). O</p><p>cancro não deixa cicatriz e desaparece</p><p>espontaneamente entre 2 a 6 semanas.</p><p>Sífilis secundária:</p><p>Ocorre de 6 semanas a 6 meses após o cancro</p><p>duro, com erupção generalizada, simétrica, com</p><p>aspecto variável de acordo com cronologia. O</p><p>acometimento da palma da mão e da planta dos</p><p>pés é bastante sugestivo.</p><p>Sífilis tardia:</p><p>Estudos mostram que, se o paciente com sífilis</p><p>não for tratado, aproximadamente 30%</p><p>desenvolverão sífilis terciária, que se caracteriza</p><p>pela presença de sinais e sintomas em geral após 2</p><p>a 40 anos de infecção, ou mais.</p><p>➡ Teste rápido para sífilis: prático e de fácil</p><p>execução, tem grande valor principalmente</p><p>em gestantes e puéperas.</p><p>➡ Pesquisa de Treponema pallidum na</p><p>lesão(exames diretos): indicada apenas na</p><p>p r e s e n ç a d o c a n c r o o u d e l e s õ e s</p><p>dermatológicas da sífilis secundária.</p><p>É considerada prova definitiva, pois não há</p><p>interferência de mecanismos cruzados.</p><p>Existem três métodos de provas diretas:</p><p>exame em campo escuro, pesquisa direta com</p><p>material corado e imunofluorescência direta,</p><p>este último altamente específico e com</p><p>sensibilidade maior do que 90%.</p><p>➡ Testes sorológicos: identificam anticorpos</p><p>desenvolvidos pela presença do Treponema</p><p>pallidum no organismo.</p><p>Podem ser treponêmicos (detectam</p><p>anticorpos específicos), como o teste com</p><p>anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-</p><p>Abs), o TPHA ou o MHA-TP (testes de</p><p>hemoaglutinação); ou não treponêmicos</p><p>(anticorpos não específicos) como o Venereal</p><p>disease research laboratory (VDRL) e o RPR</p><p>teste de reagina plasmática rápida (RPR). O</p><p>FTA-Abs é mais específico e sensível do que os</p><p>testes não treponêmicos.</p><p>Em geral, é feito primeiro um teste não</p><p>treponêmico e depois um treponêmico.</p><p>O VDRL se positiva entre 5 e 6 semanas</p><p>após a infecção, e entre o 2 e 3 dia após o</p><p>câncer duro. Com isso, pode ser negativo na</p><p>sífilis primária, mas não na secundária.</p><p>Durante o seguimento do tratamento, é</p><p>importante que:</p><p>• Durante o primeiro ano após o tratamento,</p><p>deve ser orientado realizar o VDRL a cada</p><p>60 dias (exceto gestantes que é mensal).</p><p>Caso esteja decrescente, passa a fazer a</p><p>cada 6 meses.</p><p>• O aumento do VDRL mesmo na ausência de</p><p>sintomas justifica um novo tratamento</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>• Indica o sucesso quando diminui 2 diluições</p><p>em 3 meses e 3 diluições em 6 meses.</p><p>• Pode haver persistência em títulos baixos,</p><p>sendo chamado de cicatriz sorológica. Com</p><p>isso, é importante ter a certeza que não teve</p><p>novas exposições.</p><p>A infecção pelo HPV é a IST viral ais</p><p>frequente, sendo que é dividido em dois grupos:</p><p>baixo risco e alto risco.</p><p>Os tipos de alto risco oncogênico, quando</p><p>associados a outros cofatores, têm maior relação</p><p>c o m o d e s e n v o lv i m e n t o d a s n e o p l a s i a s</p><p>intraepiteliais e do câncer invasor do colo uterino,</p><p>da vulva, da vagina e da região anal.</p><p>A maioria das mulheres infectadas pelo HPV é</p><p>assintomática, e, com frequência, a infecção</p><p>regride espontaneamente sem nenhum tipo de</p><p>tratamento específico. Entretanto, em alguns</p><p>casos, pode manifestar-se como uma lesão genital</p><p>(condiloma acuminado), também conhecida como</p><p>verruga genital ou “crista de galo”.</p><p>O diagnóstico do condiloma é basicamente</p><p>clínico, caracterizando-se pela presença de lesão</p><p>vegetante característica na região anogenital,</p><p>única ou múltipla, localizada ou difusa e de</p><p>tamanho e visibilidade variáveis.A biópsia da lesão</p><p>é realizada em casos excepcionais, em que exista</p><p>dúvida diagnóstica</p><p>PAPILOVÍRUS HUMANO</p><p>A principal forma de prevenção é utilizar</p><p>preservativo feminino e masculino.</p><p>Além disso, tem a vacina quadrivalente</p><p>contra o HPV, sendo inicialmente com 2 doses</p><p>(0 e 6 meses). As adolescentes de 9 a 14 anos</p><p>devem ser vacinadas, assim como os meninos</p><p>de 12 e 13 anos.</p><p>Entre as atividades a serem desempenhadas</p><p>pela equipe multiprofissional relativas ao</p><p>manejo operacional das ISTs em uma Unidade</p><p>Básica de Saúde, destacamos:</p><p>• Garantir o acolhimento e realizar atividades</p><p>de informação/educação em saúde. As</p><p>atividades educativas podem ser realizadas</p><p>em salas de espera, em grupos de mulheres,</p><p>homens, adolescentes, e portadores de</p><p>doenças crônicas.</p><p>• Realizar consulta imediata no caso de</p><p>úlceras genitais, corrimentos genitais</p><p>masculinos e femininos e de verrugas</p><p>anogenitais.</p><p>• Realizar coleta de material cervicovaginal</p><p>para exames laboratoriais.</p><p>• Realizar testagem rápida e/ou coleta de</p><p>sangue e/ou solicitar exames para sífilis,</p><p>HIV e hepatites B e C, nos casos de IST.</p><p>• Realizar tratamento das pessoas com IST e</p><p>suas parcerias sexuais.</p><p>• Seguir o protocolo do MS para prevenção</p><p>vertical do HIV, sífilis e hepatites virais.</p><p>• Notificar as ISTs, conforme a portaria</p><p>vigente.</p><p>• Comunicar as parcerias sexuais do caso-</p><p>índice para tratamento, conforme o</p><p>protocolo.</p><p>PAPEL DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>• Referir os casos suspeitos de ISTs com</p><p>manifestações cutâneas extragenitais para</p><p>unidades que disponham de dermatologista,</p><p>caso necessário.</p><p>• Referir os casos de IST complicadas e/ou não</p><p>resolvidas para unidades que disponham de</p><p>especialistas e mais recursos laboratoriais.</p><p>• R eferir os casos de dor pélvica com</p><p>sangramento vaginal, casos com indicação de</p><p>avaliação cirúrgica ou quadros mais graves</p><p>para unidades com ginecologista e/ou que</p><p>disponham de atendimento cirúrgico.</p><p>• DUCAN, B, B. et al. Medicina ambulatorial:</p><p>condutas de atenção primária baseadas em</p><p>evidências.</p><p>• GUSSO, G, et al. Tratado de medicina de</p><p>família e comunidade - 2 volumes:</p><p>princípios, formação e prática.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>I</p>