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<p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>AULA	15</p><p>Noções do aparelho musculoesquelético e exame</p><p>fıśico I: coluna</p><p>Anatomia	da	coluna	vertebral</p><p>A coluna vertebral é composta por 7 vertebras cervicais, 12 vértebras torácicas e 5 vertebras lombares. O sacro-</p><p>coccix são vertebras normalmente fundidas. Além disso, a última vertebra lombar pode apresentar</p><p>caracterıśticas semelhantes à primeira vertebra sacral, da mesma forma que a primeira vertebra sacral pode</p><p>apresentar caracterıśticas semelhantes à ultima vertebra lombar. Dessa forma, quando existe essa apresentação,</p><p>é chamada de vértebra	de	transição, apresentando algumas diferenças das suas caracterıśticas habituais.</p><p>A cervical e a lombar naturalmente apresentam</p><p>uma curvatura Iisiológica de lordose, ao passo</p><p>que a torácica e a sacral apresentam uma</p><p>curvatura Iisiológica de cifose.</p><p>Cada vertebra se conecta a outra por três</p><p>articulações, sendo elas: um disco</p><p>intervertebral anteriormente, e 2 articulações</p><p>interapoIisárias ou facetas articulares</p><p>posteriormente. No entanto, entre C1 e C2 não</p><p>há presença do disco intervertebral.</p><p>Na imagem ao lado, podemos observar uma</p><p>unidade funcional da coluna, com a presença de</p><p>duas vértebras e a conexão entre elas (imagem</p><p>B). Nessa imagem, é possıv́el visualizar que</p><p>entre as articulações e abaixo do pedıćulo</p><p>(estrutura que liga a porção anterior e posterior) há a presença do forame,</p><p>porção por onde sai a raiz nervosa.</p><p>A perda dessa curvatura Iisiológica da coluna pode alterar o balanço sagital, ou</p><p>seja, a posição do tronco em relação à pelve: hipercifose ou hiperlordose,</p><p>gastando mais energia para a marcha, diIicultando a marcha e a manutenção da</p><p>ortostase.</p><p>Anatomia	da	cervical	alta</p><p>As primeiras vertebras da coluna cervical</p><p>não apresentam um disco intervertebral</p><p>entre elas. C1 é chamada de axis e C2 de</p><p>odontoide. As articulações posteriores</p><p>estão presentes, porém na região anterior</p><p>há uma projeção de C2, enquanto C1</p><p>apresenta uma forma de arco, onde</p><p>repousa o crânio e articula com C2.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>A medula espinhal é mais curta que a coluna vertebral, terminando no cone</p><p>medular entre L1 e L2 nos adultos. Com o Iim da medula, seguem as raıźes da</p><p>cauda equina que inervam os membros inferiores. Existem raıźes dorsais</p><p>(sensoriais) e ventrais (motoras).</p><p>Na imagem ao lado, podemos observar as vértebras e suas raıźes nervosas. Em</p><p>importante salientar que, apesar de</p><p>não haver a vértebra	C8, existe a raiz</p><p>de	C8.</p><p>Na coluna cervical, a nomenclatura</p><p>das raıźes e a posição das vértebras é</p><p>um pouco diferente. Por exemplo,</p><p>abaixo do pedıćulo de L4, temos a raiz</p><p>de L4. No entanto, a raiz de C5 sai</p><p>acima da vértebra C5.</p><p>Além da parte óssea, é importante sabermos as outras estruturas que dão</p><p>estabilidade à coluna, os ligamentos.</p><p>O ligamento mais</p><p>importante da região da</p><p>cervical alta é o</p><p>ligamento transverso,</p><p>em amarelo na imagem</p><p>ao lado. Esse ligamento da sustentação ao odontoide.</p><p>Além do ligamento transverso, há também o ligamento</p><p>apical e os ligamentos alares.</p><p>Já na coluna lombar, a apóIise superior (em amarelo) da articulação apresenta-se mais lateral, enquanto a</p><p>apóIise inferior (em azul) apresenta-se mais medial. A pars interarticularis (em roxo) conecta as duas</p><p>articulações. Mais medialmente, temos a lâmina (em rosa). O processo espinhoso e o processo transverso (em</p><p>verde) são projeções da vértebra, sendo o espinhoso medial e o transverso, lateral. Juntando todas essas</p><p>estruturas, temos o forame, por onde saem os nervos e vasos sanguıńeos.</p><p>Anatomia	cervical	em	exames	de	imagem</p><p>A radiograIia é um exame simples e muito disponıv́el, sendo de extrema importância saber identiIicar alterações</p><p>na imagem.</p><p>Na imagem (a) abaixo, podemos observar que o processo espinhoso de C2 é maior, sendo também palpável. Ao</p><p>observar uma radiograIia de coluna, traçam-se linhas, que devem ser contornos regulares do processo</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>espinhoso posterior, anterior, corpo vertebral posterior e anterior. Na imagem é possıv́el também observar até</p><p>uma projeção de partes moles, que separa a via aérea.</p><p>Na imagem (b), podemos observar a projeção dos processos espinhoso (setas brancas) e os pedıćulos (setas</p><p>vermelhas).</p><p>Ao lado, identiIicamos uma</p><p>tomograIia de coluna</p><p>cervical normal e uma com</p><p>alteração (fratura em C7,</p><p>com presença de</p><p>componente indo em</p><p>direção ao canal), indicada</p><p>pela seta azul. A seta preta</p><p>indica uma artéria</p><p>vertebral.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>Na ressonância magnética, a vantagem é a possibilidade de</p><p>identiIicação do conteúdo neurológico, como medula, espaço</p><p>liquórico e saco dural onde estão contidas essas estruturas.</p><p>Também é possıv́el identiIicar as articulações, principalmente</p><p>as partes cartilaginosas, não tanto as articulações bem</p><p>delimitadas.</p><p>Anatomia	cervical	RNM	x	TC</p><p>Anatomia	lombar	em	exames	de	imagem</p><p>Na coluna lombar, devemos sempre observar a curvatura Iisiológica, os forames, se as alturas discais estão</p><p>preservadas, a presença do processo espinhoso e se os pedıćulos apresentam o formato preservado.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>Na tomograIia, há uma diferença entre uma TC com janela de partes moles</p><p>(à direita) e janela de parte óssea (à esquerda). Na janela de partes moles,</p><p>é possıv́el identiIicar o abaulamento discal sutil, enquanto na janela de parte óssea permite identiIicar muito</p><p>melhor a anatomia óssea. Sendo assim, em algumas TCs bem realizadas é possıv́el uma visualização do complexo</p><p>disco-osteoIitário (corte sagital central, pois é possıv́el visualizar os processos espinhosos). Na TC também é</p><p>possıv́el identiIicar a densidade óssea.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>Na ressonância magnética ao lado, podemos</p><p>observar um processo de degeneração discal entre</p><p>L4-L5 e L5-S1, sendo possıv́el observar que os</p><p>demais discos se apresentam mais hidratados e</p><p>saudáveis.</p><p>Os discos intervertebrais na RNM apresentam um núcleo pulposo (NP),</p><p>que é mais hidratado e Iibroso; um anulo Iibroso (AF); e placas de</p><p>cartilagem acima e abaixo das vertebras (VEP). As placas de cartilagem</p><p>transmitem a força, enquanto o núcleo pulposo distribuem essa força e</p><p>o anulo realiza a sustentação. Esse anulo é formado por lamelas</p><p>(camadas concêntricas), que seguram o núcleo pulposo.</p><p>Anatomia	lombar	RNM	x	TC</p><p>Essas estruturas do disco vertebral podem se projetar pelo</p><p>forame e ocupar o espaço do nervo, causando uma estenose</p><p>foraminal. Essas projeções são denominadas hernias	de	disco,</p><p>e podem estar em diversas posições: central, centro-lateral,</p><p>foraminal ou extraforaminal. Caso perca sua continuidade, pode</p><p>também estar extrusa ou sequestrada.</p><p>Na hernia sequestrada, há perda da continuidade de parte do</p><p>núcleo pulposo; a hernia extrusa há rompimento do anulo</p><p>Iibroso; a hernia contida apresenta um abaulamento, porém ainda</p><p>existe alguma camada do anulo Iibroso.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>Sendo assim, uma hernia centro-lateral entre L4-L5, há</p><p>compressão da raiz de L5 (em azul), uma vez que a raiz de</p><p>L4 se projetou abaixo do pedıćulo de L4 (em vermelho).</p><p>No entanto, se a hernia for foraminal ou extraforaminal,</p><p>pode haver acometimento da raiz de mesmo nıv́el.</p><p>Exame	Hísico	da	coluna	cervical	e	dorsal</p><p>Para saber o nıv́el da hernia de disco pelo exame fıśico, é necessário fazer a relação entre a anatomia e o quadro</p><p>clıńico.</p><p>Para isso, devemos atentar</p><p>ilıáca antero-superior, e o</p><p>outro do centro da patela até a</p><p>tuberosidade anterior da tıb́ia.</p><p>Pessoas que apresentam o ângulo Q</p><p>muito aumentado terão um vetor</p><p>resultante para região lateral do</p><p>joelho, fazendo com que essa</p><p>pessoa tenha uma pré-disposição</p><p>maior de luxação de patela para a</p><p>lateral, enquanto as pessoas que</p><p>apresentam o ângulo Q muito diminuıd́o terão um vetor resultante para</p><p>a região medial do joelho, predispondo a luxação de patela para a região</p><p>medial. Os valores para esse ângulo são bastante divergentes, sendo o</p><p>normal de 12-20°. Esse ângulo Q varia devido a rotação femoral, tibial e Ilexão do joelho.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Articulação	femoro-tibial</p><p>Já foi discutido o centro de rotação instantâneo do joelho, ou então o rollback femoral. Ou seja, o centro de carga</p><p>e de rotação Iica centralizado quando há extensão do joelho. Já na Ilexão, há deslocamento desse centro de</p><p>torração, tanto em relação ao fêmur quanto em relação à tıb́ia, fazendo com que a carga passe numa região</p><p>posterior do joelho. Isso é importante pois, nas lesões de menisco, principalmente no corno posterior, para</p><p>orientar ao paciente evitar certos movimentos que poderão forçar aquela região durante o tempo de</p><p>recuperação.</p><p>Joelho</p><p>O ligamento cruzado anterior vai de frente para trás (antero-medial e póstero-lateral). Já o ligamento cruzado</p><p>posterior vai de trás para frente (antero-lateral e póstero-medial).</p><p>Ao estender o joelho, há maior tensão na banda</p><p>posterior; ao Ilexionar, há maior tensão na banda</p><p>anterior. Isso é importante durante os testes de</p><p>joelho, independente de qual ligamento está</p><p>sendo avaliado.</p><p>na imagem ao lado, podemos observar o</p><p>funcionamento dos principais ligamentos do</p><p>joelho. Na rotação neutra (B), os ligamentos</p><p>estão na sua posição neutra, mais frouxos. Ao</p><p>realizar uma rotação externa da perna (pé pra</p><p>fora - A), os ligamentos cruzados Iicam mais</p><p>verticalizados, enquanto os colaterais se torcem</p><p>em relação aos ossos, provocando certa tensão.</p><p>Já na rotação interna (C), os ligamentos</p><p>colaterais estão mais verticalizados, ao passo que os cruzados Iicam ainda mais cruzados, sendo o maior</p><p>mecanismo de lesão pelo aumento da tensão.</p><p>Exame	Hísico</p><p>Anamnese</p><p>Como em todo atendimento médico, a anamnese é fundamental, sempre buscando a identiIicação, queixa,</p><p>caracterıśticas da dor, antecedentes pessoais e cirurgias prévias.</p><p>Exame	%ísico</p><p>Em composto por três partes: inspeção estática e dinâmica, palpação e testes especıÍicos.</p><p>Inspeção</p><p>O exame fıśico inicia ao olhar para o paciente na</p><p>sala de espera, observando em como ele se levanta,</p><p>e como ele caminha, com simetria de ombro, valgo</p><p>e varo dinâmico durante a marcha... sempre</p><p>iniciando o exame fıśico com o paciente em pé.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Ao lado, na primeira foto, observamos que o pé esquerdo tem um bom alinhamento, ao passo que à direita há</p><p>uma torção da tıb́ia, tornando-a mais vara. Na segunda foto, observamos joelhos em geno valgo. Na terceira foto,</p><p>observamos que há um “calo” na região anterior da tıb́ia, falando a favor de uma doença de Osgood-Schlatter na</p><p>infância.</p><p>Também devemos observar se há frouxidão ligamentar, com</p><p>recurvado do joelho, ou seja, uma hiperextensão do joelho</p><p>(primeira foto) ou joelho em Ilexo após cirurgia ou trauma grave</p><p>prévio sem Iisioterapia adequada (segunda foto).</p><p>Também é importante observar a presença de Ilambagem</p><p>(thrust) durante a marcha, ou seja, ao apoiar o pé no chão, há um</p><p>deslocamento medial ou lateral do joelho devido a frouxidão ou</p><p>rompimento de um dos ligamentos colaterais.</p><p>Outro ponto importante é fazer uma avaliação ortopédica</p><p>completa, pois o paciente como um todo é importante. Muitas</p><p>vezes uma queixa no joelho, por exemplo, é proveniente de uma</p><p>instabilidade no quadril pela insuIiciência do gluteo médio, por</p><p>exemplo. Essa insuIiciência é avaliada no teste de Trendelemburg,</p><p>com a queda da pelve. Isso é importante pois, quando há queda na</p><p>pelve, pode haver uma leve rotação interna do fêmur, alterando a</p><p>mecânica do joelho e causando dor.</p><p>Além disso, é importante observar a posição dos pés e a marcha,</p><p>se há torção tibial, presença de pé equino, Ilexo de joelho, Sinal de</p><p>Wilson (comum na osteocondrite dissecante, é positivo quando o</p><p>paciente chega andando, mas com o pé em rotação externa).</p><p>Devemos avaliar, também, o ângulo Q.</p><p>O troIismo muscular deve ser avaliado, pois em lesões, como no entorse do joelho com lesão do LCA ou do</p><p>menisco, há uma hipotroIia ou até mesmo atroIia da musculatura, devido à inibição artrogênica da musculatura.</p><p>Com o paciente sentado, devemos avaliar a instabilidade patelar,</p><p>observando como a patela se desloca em relação ao fêmur, e avaliando</p><p>também a presença de crepitação.</p><p>O arco de movimento normal é:</p><p>• Flexão: 140°;</p><p>• Extensão: 0° a 10°;</p><p>• Rotação interna e externa: até 10°.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Palpação</p><p>Deve ser realizada nas quatro partes, anterior, medial, lateral e posterior, para avaliar</p><p>as possıv́eis patologias presentes. Além disso, com o paciente deitado, avaliamos os</p><p>derrames articulares, ou seja, quando é realizada a pressão na patela, há</p><p>“afundamento” da patela, quando o normal é ela estar em contato com a tróclea e não</p><p>realizar esse movimento. Quando esse derrame é de grande volume, a patela não toca</p><p>a tróclea mesmo que aperte.</p><p>Também avaliamos o troIismo muscular</p><p>e contraturas. Na imagem ao lado,</p><p>observamos um teste para avaliar</p><p>presença de contratura de musculatura</p><p>posterior (primeira imagem) e</p><p>contratura de quadrıćeps (segunda</p><p>imagem).</p><p>O teste de cubo de gelo avalia presença</p><p>de derrame articular:</p><p>1. Sem lıq́uido;</p><p>2. Discreta elevação patelar;</p><p>3. Rechaço patelar;</p><p>4. Patela não toca a tróclea.</p><p>A contratura do trato ileotibial (porção</p><p>posterolateral do quadril) é muito comum em</p><p>pacientes corredores. Para avaliar a presença</p><p>dessa contratura, deve ser realizado o Teste de</p><p>Ober, onde coloca-se o paciente em decúbito</p><p>lateral, realizando uma extensão do quadril</p><p>apoiando a pelve para evitar rotação, e realiza</p><p>uma abdução logo em seguida. Ao fazer esse</p><p>movimento, se o joelho não ceder para baixo, há</p><p>presença de contratura da banda iliotibial.</p><p>No teste da compressão patelar, também</p><p>chamado de teste de Habo, o paciente se</p><p>mantem deitado e com o joelho a 30° de</p><p>Ilexão (encaixe da patela com a tróclea).</p><p>Realiza-se então alguns movimentos. Caso o paciente reIira dor, é</p><p>provável que haja algum processo inIlamatório. Em casos de</p><p>crepitações, é sugestivo de desgaste na cartilagem, sugerindo</p><p>condromalacea, artrose ou instabilidade femoropatelar.</p><p>No teste da inclinação patelar, com o paciente deitado e o joelho Iletido</p><p>a 30°, realiza-se o levantamento da patela tanto na face medial quanto</p><p>na face lateral, para avaliar o tensionamento dos retináculos. Caso não</p><p>levante, signiIica que o retináculo é muito tenso, fazendo com que a</p><p>Derrame	ar3cular</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>patela Iique presa ou medial ou lateralmente durante o movimento de extensão e Ilexão do joelho, aumentando</p><p>o ponto de tensão e, consequentemente, um maior desgaste.</p><p>No teste da apreensão, no caso dos pacientes que já apresentaram luxação</p><p>de patela, coloca-se o paciente deitado em decúbito dorsal e Ilete o joelho</p><p>do paciente à 30°. Após, realiza-se uma força medial para lateral, como se</p><p>tentasse deslocar a patela para a porção lateral. O teste é positivo quando</p><p>o paciente solicita para que o examinador pare de empurrar pois sente</p><p>que a patela está luxando.</p><p>Por Iim, na instabilidade patelar, deve</p><p>ser avaliado como um todo, pois</p><p>qualquer alteração nas demais estruturas pode alterar o exame fıśico</p><p>(extrusão ou intrusão femoral, queda do pé durante a marcha, ângulo Q</p><p>alterado...), e sendo necessária a investigação complementar.</p><p>Testes	meniscais</p><p>1) Teste de Bragard, McMurray e Steinmann 2nd: são testes muito semelhantes.</p><p>No teste de Bragard, com o paciente sentado realiza-se a palpação da linha articular, realiza uma rotação</p><p>externa do membro e estende o joelho; se o paciente referir aumento da dor no local da palpação, o teste</p><p>é considerado positivo para lesão de menisco.</p><p>O teste de McMurray é realizado da mesma forma que o Bragard, mas não se procura dor, mas sim um</p><p>estalido na região de palpação, sendo considerado positivo de houver o estalido.</p><p>Já o teste de Steinmann	2nd apresenta dor à Ilexão e extensão do joelho.</p><p>2) Teste de Apley: é um dos testes mais conhecidos.</p><p>Coloca-se o paciente em decúbito ventral, realiza a</p><p>Ilexão do joelho e realiza a rotação interna e externa</p><p>do membro, comprimindo o pé contra a maca.</p><p>Geralmente o paciente refere dor no menisco onde o</p><p>calcanhar aponta. O teste é considerado positivo</p><p>caso o paciente sinta dor ao realizar a compressão do</p><p>pé e referir alıv́io da dor ao soltar a pressão do pé</p><p>(puxar o pé para cima).</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>3) Teste de Steinmann I: é semelhante ao Steinmann I, porém não é realizada a extensão do joelho. Apenas</p><p>realiza-se a rotação interna e externa do membro, e o paciente refere dor devido à rotação.</p><p>4) “Duck Walk” ou macha de pato: solicita ao paciente que caminhe de cócoras. Em positivo caso o paciente</p><p>sinta dor na porção posterior do joelho, indicando uma lesão do corno posterior do menisco ou até</p><p>mesmo uma lesão do corpo mais posterior.</p><p>5) Teste de Payr: coloca-se o paciente em perna de ıńdio e realiza-se pressão no joelho, a Iim de encostar o</p><p>joelho no chão. Isso faz com que haja uma pressão no compartimento medial do joelho, sendo positivo</p><p>caso o paciente reIira dor em região de menisco medial.</p><p>6) Teste de Merke’s: o paciente Iica em apoio monopodal (apoiado sobre o pé direito apenas, por exemplo),</p><p>e realiza uma rotação interna e externa do corpo. Em positivo caso o paciente relate dor.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>7) Teste de Bohler: realiza-se um estresse em varo e, após, em valgo. Ao realizar esse estresse, há uma</p><p>compressão do menisco (lateral caso seja estresse em valgo e medial, se estresse em varo), causando</p><p>dor do lado correspondente.</p><p>Testes	ligamentares</p><p>1) Stress em valgo (abdução): testa os ligamentos colaterais, e é realizado em duas fases – em extensão</p><p>devido ao travamento do joelho, testando ligamento colateral medial e capsula posteromedial, e após</p><p>com o joelho em 20-30° de Ilexão, como forma de isolar o ligamento colateral medial.</p><p>2) Stress em varo (adução): realizado da mesma forma que o estresse em valgo, inicialmente com o joelho</p><p>em extensão para testar a capsula posterolateral, e após com o joelho em 20-30° de Ilexão, como forma</p><p>de isolar o ligamento colateral lateral.</p><p>3) Teste de Lachman (Richey test): pode ser realizado tanto para anterior quanto posterior. Flexiona-se o</p><p>joelho a 20-30°. Após, realiza-se uma anteriorização da tıb́ia em relação ao fêmur – segura a coxa do</p><p>paciente e puxa a tıb́ia para a frente com a outra mão. Se houver um deslocamento da tıb́ia, pode ser</p><p>considerado positivo, e dividido em 3 graus.</p><p>• Grau I: pouco deslocamento, quase imperceptıv́el;</p><p>• Grau II: há um pouco mais de deslocamento, sendo possıv́el sentir durante a manobra, porém</p><p>também sente um estalido, com a presença de um end point;</p><p>• Grau III: há um grande deslocamento da tıb́ia, não sendo possıv́el perceber o end point.</p><p>Pessoas que apresentam frouxidão ligamentar podem apresentar teste falso positivo. Em mais sensıv́el</p><p>para a banda posterior.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>4) Gaveta anterior: é mais sensıv́el para a banda anterior, pois Iica mais tensa com o joelho Ilexionado. Com</p><p>o paciente deitado em decúbito dorsal, quadril Ilexionado a 45° e joelho Ilexionado a 90°, o médico senta</p><p>sobre o pé do paciente para gerar um apoio na porção distal e tenta anteriorizar a tıb́ia em relação ao</p><p>fêmur. Em um teste positivo se houver a anteriorização. A diferença da gaveta anterior para o Lachman é</p><p>que ela é feita em neutro, rotação interna do pé e rotação externa do pé, para testar capsula posterior e</p><p>região posterolateral (rotação externa) e posteromedial (rotação interna), de acordo com a rotação.</p><p>5) Pivot-shift (McIntoch): com o paciente em deitado e com o joelho em extensão, o examinador realiza</p><p>uma rotação interna do pé, realizando uma força de estresse em valgo após. Isso gera uma subluxação</p><p>da tıb́ia em relação ao fêmur. Conforme é realizada a Ilexão passiva do joelho, por volta dos 30°, é possıv́el</p><p>sentir uma redução, ou seja, é possıv́el sentir que a articulação “encaixou”, com um ressalto em frente à</p><p>tıb́ia. Isso é considerado um teste positivo. Em realizado para testar o ligamento cruzado anterior.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>6) Jerk test (Hughston 1976): é o oposto do Pivot-shift. Com o paciente deitado e o joelho Ilexionado a 45°,</p><p>realiza-se uma rotação interna do pé e, então, faz-se uma força de estresse em valgo. Após esse estresse,</p><p>realiza-se a extensão passiva do joelho, sentindo uma redução da subluxação.</p><p>7) Teste de Losee: semelhante ao Jerk test, porém o teste de inicia com uma rotação externa do joelho, para</p><p>exacerbar o encaixe do joelho. Conforme é realizada a extensão, também se faz uma rotação interna do</p><p>pé, sentindo uma subluxação conforme é realizada a manobra (inicia na posição reduzida e Iinaliza na</p><p>posição luxada).</p><p>8) Gaveta posterior: é utilizado para testar o ligamento cruzado posterior. Em realizado de forma semelhante</p><p>à gaveta anterior, porém realiza-se uma posteriorização da tıb́ia em relação ao fêmur.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>9) Lachman posterior: realizado também da mesma forma que o Lachman, porém realiza-se uma</p><p>posteriorização da tıb́ia em relação ao fêmur.</p><p>10) Contração ativa do quadrıćeps: nesse teste, são testados ligamento cruzado anterior e posterior,</p><p>dependendo de como é realizado. Com o paciente deitado e o joelho dobrado a 30°, em caso de lesão do</p><p>ligamento cruzado anterior, pode haver queda da tıb́ia em relação ao fêmur devido à ação da gravidade;</p><p>quando o paciente contrai o quadrıćeps, a tıb́ia volta para o lugar. Já na lesão do ligamento cruzado</p><p>posterior, ao Ilexionar o joelho a 90° há uma queda da tıb́ia, e ao Ilexionar o quadrıćeps, há retorno da</p><p>tıb́ia ao lugar.</p><p>11) Gaveta póstero-lateral: é realizado na mesma posição da gaveta anterior, mas com o pé em rotação</p><p>interna, de aproximadamente 15° (rotação intermediária, pois na rotação máxima há isolamento do</p><p>ligamento cruzado posterior), para testar canto póstero-lateral (poplıt́eo, capsula póstero-lateral).</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>12) Teste de Slocum: testa-se a capsula póstero-medial. Realiza-se a rotação externa do pé em</p><p>aproximadamente 15°, e realiza-se a anteriorização da tıb́ia como na gaveta anterior. Em positivo se</p><p>houver instabilidade.</p><p>13) Teste de rotação externa recurvato: com o paciente em decúbito dorsal, realiza-se a elevação do membro</p><p>pelo hálux. Em positivo para lesão de ligamento cruzado posterior em caso de posteriorização da tıb́ia.</p><p>14) Pivot-shift reverso (Teste de Jakob): testa ligamento cruzado posterior.</p><p>Com o joelho Ilexionado a</p><p>aproximadamente 60°, realiza-se uma rotação externa do membro com estresse em valgo, ao mesmo</p><p>tempo em que se faz a extensão passiva do membro. Com isso, sente-se a redução da subluxação.</p><p>15) Teste de Godfrey (posteriorização passiva da tıb́ia): com o paciente deitado em decúbito dorsal, realiza-</p><p>se a Ilexão do quadril e do joelho a 90° cada, segurando o membro do paciente pelo pé. Em positivo para</p><p>lesão de LCP quando há queda e desalinhamento da tıb́ia em relação ao fêmur.</p><p>16) Dial test: importante para deIinir grau de lesão e conduta cirúrgica. Em realizado de duas formas, mas</p><p>sempre com o paciente em decúbito ventral. Segura-se a ponta dos pés do paciente, com o joelho a 30°,</p><p>e realiza o máximo de rotação externa possıv́el dos pés. Após, realiza-se o mesmo movimento com o</p><p>joelho a 90°. Em um teste comparativo entre os pés, e é positivo quando há uma rotação maior de 10° de</p><p>um pé em relação ao outro.</p><p>Ao testar somente em 30°, é testado mais o canto póstero-lateral. Quando se testa também a 90°, testa-</p><p>se também LCP além do canto póstero-lateral.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>AULA	20</p><p>Noções do aparelho musculoesquelético e exame</p><p>fıśico VI: tornozelo e pé</p><p>Aspectos	gerais</p><p>O exame fıśico do pé deve ser feito de forma sistematizada, para um bom exame fıśico e bom diagnóstico. Começa</p><p>com a entrada do paciente na sala de exame, quando devem ser observadas alterações da marcha, posição</p><p>antálgica, uso de órteses ou suportes para marcha. Esse exame deve ser feito com ambos os membros inferiores,</p><p>sem calçados e sem meias, para avaliação global do paciente.</p><p>Uma peculiaridade importante do exame fıśico do pé e tornozelo é que ele deve ser feito em duas etapas: com</p><p>carga e sem carga.</p><p>Inspeção	estática	com	carga</p><p>Primeiro de tudo, é realizada a observação de aspectos importantes, como por exemplo,</p><p>manchas, cicatrizes, deformidades que apontem patologias instaladas ou traumas,</p><p>coloração da pele, alterações de fâneros.</p><p>Além disso, também devem ser observados presenças de desvios angulares no membro</p><p>como um todo, sobretudo dos joelhos, pois alteram a biomecânica do pé, além de observar a fórmula digital: pé</p><p>quadrado, pé grego e pé egıṕcio. Algumas situações podem chamar a atenção do examinador para a formula</p><p>digital, pois alguns pacientes tem alteração no crescimento dos metatarsos, alterando o tamanho e formato do</p><p>pé.</p><p>Também devemos veriIicar se o paciente apresenta o sinal	dos	muitos	dedos, ou seja, numa visão posterior, de</p><p>um dos lados é possıv́el observar todos os pododáctilos. Isso acontece no paciente que tem o pé plano (quanto</p><p>mais plano o pé, mais dedos aparecem na vista posteroanterior).</p><p>Outro sinal importante a ser avaliado é o sinal	do	peek-a-boo. Em realizado de forma oposta ao sinal dos muitos</p><p>dedos, ou seja, numa visão anteroposterior, observa-se que a borda medial do calcâneo aparece de forma muito</p><p>acentuada, sendo que, normalmente, não é possıv́el observar a linha medial do calcâneo. Esses casos acontecem</p><p>nos pacientes que apresentam o pé em varo.</p><p>Outro ponto importante para a avaliação estática é a podoscopia. Em um exame que se utiliza do podoscópio, um</p><p>aparelho que apresenta uma superfıćie onde o paciente se apoia, e o examinador observa através de um espelho</p><p>a carga que esse membro faz, possibilitando a avaliação da presença de pé cavo. A classiIicação podográIica de</p><p>Valente é feita da seguinte maneira:</p><p>Fórmulas	digitais</p><p>Sinal	dos	muitos	dedos</p><p>Sinal	do	peek-a-boo</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>• Normal: istmo (parte lateral) menor que a metade do antepé;</p><p>• Tipo 1: istmo de metade a 2/3 do antepé;</p><p>• Tipo 2: istmo supera 2/3 do antepé;</p><p>• Tipo 3: maior que a largura do antepé;</p><p>• Tipo 4: istmo está perdido e forma um arco lateral.</p><p>Quanto maior o grau na podoscopia, mais esse paciente apresenta um pé plano.</p><p>Inspeção	estática	sem	carga</p><p>Nesse caso, o paciente senta-se na mesa de exame com as pernas pendentes e o examinador senta-se em um</p><p>banco de frente para o paciente. Com isso veriIica-se se há um discreto equinismo e ligeira inversão do pé</p><p>quando está sem carga, sendo essa a posição normal do pé. Além disso, deve ser feita a inspeção da planta do pé</p><p>a procura de calosidades, ulceração e outras alterações.</p><p>Inspeção	dinâmica</p><p>Após a inspeção estática, o ponto principal da inspeção dinâmica é veriIicar se o paciente apresenta alguma</p><p>alteração no padrão de marcha, devendo-se observar 4 parâmetros básicos:</p><p>1. Eixo da marcha;</p><p>2. A� ngulo do passo durante a evolução da marcha;</p><p>3. Amplitude do passo;</p><p>4. Forma do apoio durante a marcha.</p><p>Isso pode ser feito já do momento que o paciente sai da sala de espera em direção ao consultório.</p><p>Palpação</p><p>Nesse momento, devem ser palpados os principais pontos do</p><p>pé e tornozelo, buscando alterações ou dor no paciente. Na</p><p>vista anterior, sempre buscar a palpação do maléolo medial</p><p>e latera, além da interlinha articular. Na vista posterior, os</p><p>principais pontos são o tendão do calcâneo, a inserção do</p><p>tendão calcâneo e o calcâneo.</p><p>Na vista lateral, os principais pontos são os tendões Iibulares</p><p>(na região posterior da fıb́ula dos pacientes), o maléolo</p><p>lateral e a base do 5° metatarso (muito lesionado em traumas diretos e entorses). Na vista medial, existem</p><p>alguns pontos a mais a serem palpados: o túnel do tarso (logo abaixo do maléolo medial, e apresenta uma grande</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>quantidade de estruturas passando ali, como tibial posterior, Ilexores dos dedos, e, principalmente, o nervo</p><p>tibial), calcâneo e maléolo medial, tendão do tibial anterior (se liga na região mais proximal do 5º metatarso),</p><p>tuberosidade do navicular, e articulação metatarsofalangena do halux.</p><p>Na vista plantar, é fundamental palpar o calcâneo, principalmente a tuberosidade medial (origem de inserção</p><p>da fáscia plantar), fáscia plantar em si e cabeças dos metatarsos (regiões que existem maior sobrecarga).</p><p>Mobilidade	articular</p><p>Pode ser realizada ainda durante a palpação.</p><p>• Articulação tibiotársica apresenta 25° de dorsiIlexão e 45° de Ilexão plantar;</p><p>• Articulações metatarsofalangicas apresentam 80° de dorsiIlexão e 30° de Ilexão plantar;</p><p>• Articulação de Lisfranc (ou tarsometatarsica) apresenta 15° de supinação e 25° de pronação do antepé</p><p>em relação ao médio e retropé.</p><p>• Articulação subtalar apresenta 20° de inversão e 10° de eversão. A diminuição da amplitude pode</p><p>signiIicar osteroartrite, transtornos neuromusculares ou coalisões tarsais, geralmente com dor</p><p>manifestada no seio do tarso;</p><p>• Complexo articular de Chopart (articulação talonavicular e calcaneocuboidea) deve ser avaliada pelas</p><p>manobras de adução e abdução (em torno de 10°).</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>Avaliação	neurológica</p><p>Em o momento de realizar a avaliação da força muscular e dos reIlexos. A força muscular pode ser avaliada pela</p><p>escada de força de Oxford:</p><p>• Grau 0: ausência de contração muscular (visual ou à palpação);</p><p>• Grau 1: contração visıv́el ou palpável, porém incapaz de movimentar o segmento do corpo ao longo da</p><p>amplitude de movimento (ADM);</p><p>• Grau 2: força suIiciente para movimentar o segmento ao longo de toda a ADM, em um arco sem efeito da</p><p>gravidade;</p><p>• Grau 3: completa a ADM contra a gravidade;</p><p>• Grau 4: completa a ADM contra resistência moderada;</p><p>• Grau 5: competa a ADM contra resistência intensa.</p><p>Sempre avaliar a movimentação de todas as articulações que envolvem o pé e o</p><p>tornozelo.</p><p>Outro ponto importante é avaliar os reIlexos do pé e do tornozelo,</p><p>sendo o mais</p><p>importante de todos o reIlexo aquileu, fundamentalmente advindo das raıźes de</p><p>S1 e S2, através do nervo tibial. Para essa avaliação, coloca-se o paciente apoiado</p><p>de joelhos em uma cadeira, podendo ser feito também com um membro apoiado</p><p>no chão e outro na cadeira. Após, realiza-se a percussão no tendão calcâneo,</p><p>observando a presença de Ilexão do pé, sendo um reIlexo positivo.</p><p>Também é importante durante a avaliação</p><p>neurológica avaliar a inervação	sensitiva	do	pé.</p><p>Sabe-se que existem 5 nervos responsáveis na</p><p>inervação do tornozelo e do pé: Iibular superIicial,</p><p>Iibular profundo, safeno, sural e tibial. Na imagem</p><p>ao lado, observamos quais as regiões inervadas por</p><p>cada um dos nervos.</p><p>Além disso, deve ser avaliada também a</p><p>sensibilidade	 tátil, pois alguns pacientes com</p><p>neuropatia diabética perdem a sensibilidade tátil e</p><p>vibratória. Normalmente, é feita utilizando o</p><p>monoIilamento de 10g de Semmes-Weinstem,</p><p>traçando nove pontos na região plantar, e também</p><p>na região dorsal. Em casos de dúvidas, deve ser</p><p>feita uma avaliação contralateral.</p><p>Por Iim, realiza-se a sensibilidade	vibratória, através do uso de um diapasão de 128Hz aplicado sobre as</p><p>proeminências ósseas, avaliando a presença de sensibilidade vibratória preservada ou não na região do</p><p>tornozelo e do pé.</p><p>Teste	de	sensibilidade	tá3l		 Teste	de	sensibilidade	vibratória</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>Testes	especiais</p><p>1) Teste de Pilling: avalia a integridade da sindesmose entre a tıb́ia e a fıb́ula, em pacientes que sofreram</p><p>trauma direto e entorses, que podem apresentar fraturas. Em realizado através da compressão da tıb́ia</p><p>contra a fıb́ula no terço médio da perna, provocando dor na sindesmose devido à distensão.</p><p>2) Teste da gaveta anterior: testa o ligamento taloIibular anterior e a integridade da capsula ântero-lateral,</p><p>muito lesionadas sobretudo nas entorses em inversão. Realiza uma estabilização da perna anterior</p><p>acima do tornozelo com uma mão, e com a outra mão no calcanhar provoca uma anteriorização do pé.</p><p>Se o paciente apresentar uma lesão dessas estruturas, há deslocamento anterior do tálus na pinça,</p><p>formando um sulco na região lateral.</p><p>3) Teste do estresse em varo: testa o ligamento Iibulocalcâneo e a capsula lateral. Realiza uma estabilização</p><p>da perna distal, imprimindo uma força varizante no calcâneo, causando um deslocamento maior na</p><p>região lateral, causando dor.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>4) Teste de estresse em valgo medial: testa o ligamento deltoide, que estabiliza a porção medial do</p><p>tornozelo. Realiza estabilização da perna distal, imprimindo uma força valgizante no calcâneo. Com isso,</p><p>percebe-se uma frouxidão ligamentar, causando dor.</p><p>Avaliação	da	redutibilidade	das	deformidades	do	pé</p><p>5) Teste de Jack: realiza uma hiperextensão passiva do hálux. Serve para avaliar a liberdade de movimento</p><p>da articulação subtalar, além da integridade do Ilexor longo do hálux e integridade da musculatura</p><p>intrıńseca e extrıńseca dessa região do pé.</p><p>6) Teste de rotação passiva da perna: é útil na determinação da liberdade de movimento da articulação</p><p>subtalar e na integração da subtalar com demais articulações do pé. Segura na parte média da perna,</p><p>forçando uma rotação externa do conjunto. A pinça bimaleolar roda o tálus, que variza o calcâneo,</p><p>aparecendo o arco longitudinal medial.</p><p>7) Prova de McBride: avalia se o hálux valgo do paciente é redutıv́el ou não. Muitas vezes por conta da</p><p>prática esportiva e do calçado o atleta desenvolve um hálux valgo. Em feita através da tentativa de redução</p><p>do hálux pela porção mais distal. é positiva quando é realizada a redução e alinhamento com o 1º</p><p>metatarso.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>8) Teste de compressão do antepé (sinal de Mulder): avalia se há surgimento do neuroma de Morton. Vários</p><p>pacientes apresentam sintomas de choque, parestesia na região plantar distal, proximo dos dedos,</p><p>devido à esse neuroma. O teste é realizado através da compressão latero-lateral da porção distal do pé.</p><p>Em positivo quando o paciente refere dor ou parestesia nessa região do antepé até os dedos.</p><p>9) Teste da ponta dos pés: avalia a integridade do tendão calcâneo, tibial posterior e mobilidade subtalar.</p><p>Solicita ao paciente que Iique em apoio bipodálico, elevando os calcâneos em seguida (paciente Iica nas</p><p>pontas dos dedos). O normal é que a elevação do calcâneo seja acompanhada de variação do retropé,</p><p>além do aparecimento do arco longitudinal medial. Em caso de lesões ou alteração da mobilidade</p><p>subtalar, essa conformação do retropé se apresenta de outra forma.</p><p>10) Teste de Thompson: avalia a integridade do tendão calcâneo. Com o paciente em decúbito ventral e com</p><p>Ilexão do joelho a 90°, realiza uma compressão do triceps da perna (panturrilha). Se o tendão calcâneo</p><p>estiver integro, é observada a movimentação do tornozelo, tendendo a fazer uma plantiIlexão, e</p><p>considerando o teste negativo. Caso não apresente movimentação do pé, o teste é positivo, sugerindo</p><p>lesão do tendão calcâneo.</p><p>11) Sinal de Matles: é a observação da posição do tornozelo do paciente. Com o paciente em decúbito ventral</p><p>com os joelhos a 90° de Ilexão, observa-se uma dorsiIlexão aumentada no lado que apresenta a lesão de</p><p>Aquiles (o pé Iica mais reto).</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	20	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	VI:	tornozelo	e	pé</p><p>12) Teste da gaveta metatarsofalangeana (manobra de Thompson e Hamilton): importante para os atletas</p><p>que apresentam muito trauma em região do primeiro dedo, pois avalia a instabilidade de origem</p><p>traumática ou inIlamatória da articulação. Estabiliza o metatarso e movimenta a falange proximal,</p><p>avaliando se há aumento da mobilidade da articulação.</p><p>Na	pratica</p><p>A avaliação do pé e do tornozelo começa na vinda do paciente ao consultório. Além disso, a palpação é</p><p>fundamental na avaliação. Em caso de dúvidas, comparar com o lado contralateral.</p><p>para alguns pontos, como por exemplo, a distinção da radiculopatia de C5 e de lesões</p><p>no ombro. C5-C6 é o nıv́el mais acometido, devido a maior mobilidade subaxial, maior carga mecânica e as</p><p>alterações sensitivas são similares à sıńdrome do túnel do carpo. Pode haver lesão do neurônio motor superior,</p><p>à nıv́el de medula, ou lesão do neurônio motor inferior, mais radicular.</p><p>Em casos de lesão do neurônio motor superior, o paciente apresentará hiperreIlexia, marcha espástica (em</p><p>tesoura), além de ausência do reIlexo abdominal e cremastérico, sinal de Babinski e Oppenheim positivos. Já na</p><p>lesão de neurônio motor inferior, há fraqueza, dor, e diminuição dos reIlexos.</p><p>1) ReIlexo cutâneo-abdominal: realiza-se fricção do abdômen, de lateral para medial, percebendo-se</p><p>contratura involuntária dessa porção (Iig. 1 e 3)</p><p>2) ReIlexo cremastérico: realiza-se fricção em porção medial da coxa, percebendo-se contratura</p><p>involuntária da musculatura cremastérica, com consequente elevação da bolsa escrotal (Iig. 2)</p><p>3) Sinal de Babinski: realiza-se uma fricção lateral, no pé, direcionando-se para região superior e lateral.</p><p>Espera-se Ilexão dos dedos. Em caso de elevação do hálux, considera-se como positivo (Iig. 4 e 5);</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>Fig.	5	-	Sinal	de	Babinski</p><p>Fig.	6	-	Sinal	de	Oppenheim</p><p>4) Sinal de Oppenheim: realiza-se fricção da crista da tıb́ia. Caso ocorra elevação do hálux, considera-se</p><p>teste positivo (Iig. 6).</p><p>Nas Iiguras abaixo, podemos observar quais raıźes da cervical inervam cada musculatura dos membro</p><p>superiores e inferiores, bem como as raıźes sensitivas dos membros.</p><p>C5: Ilexão do cotovelo; C6: extensão do punho; C7: extensão do cotovelo; C8: Ilexão dos dedos; T1: abdução dos</p><p>dedos;</p><p>Fig.	1	-	Reflexo	cutâneo-abdominal</p><p>Fig.	3	-	Reflexo	cutâneo-abdominal	Fig.	2	-	Reflexo	cremastérico</p><p>Fig.	4	-	Sinal	de	Babinski</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>L1-L2: Ilexão do quadril; L3-L4: extensão da perna; ciático: L4+L5+S1; L4: dorsiIlexão do tornozelo; L5: extensão</p><p>do halux; S1: Ilexão plantar.</p><p>Testes	especiais</p><p>Cervical</p><p>1) Teste de Spurling: Realiza-se pressão axial (no topo da cabeça), fazendo uma</p><p>inclinação lateral da cervical do paciente. Ao aplicar essa força, há presença de dor</p><p>irradiada para membro superior. Considerado positivo quando reproduz sintomas de</p><p>cervicobraquialgia;</p><p>C5:	Reflexo	biceptal;	C6:	reflexo	es3lo-radial;	C7:	reflexo	triceptal;	L4:	reflexo	patelar;	S1:	reflexo	aquileu.	Se	diminuídos,	significa</p><p>acome3mento	radicular.</p><p>Teste	de	Spurling</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	15	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	I:	coluna</p><p>2) Teste de elevação e abdução do ombro: geralmente o paciente chega nessa</p><p>posição, como forma de alıv́io da dor. Ao realizar essa posição, há abertura do forame,</p><p>com consequente alivio da pressão radicular.</p><p>3) Teste da extensão da raiz: paciente olha contralateral</p><p>ao exame, enquanto o examinador extende ainda mais o</p><p>braço do paciente, reproduzindo sintomas de dor.</p><p>Torácica</p><p>4) Teste de Adams: o paciente posiciona-se de costas para o examinador, e abaixa-</p><p>se com o intuito de encostar as mãos no chão ou no joelho. Com isso, é possıv́el</p><p>identiIicar uma giba costal, sugestivo de algum desvio na coluna torácica (como, por</p><p>exemplo, na escoliose.</p><p>Lombar</p><p>5) Teste de elevação do membro inferior (Lasegue): realiza-se a elevação</p><p>passiva do membro inferior até uma altura de 30° a 50°, causando uma</p><p>tensão no nervo ciático.</p><p>6) Teste de Patrick ou FABERE: são observadas duas articulações nesse teste –</p><p>sacroiliaca contralateral e quadril ipsilateral. Solicita-se ao paciente que realize uma</p><p>abdução, Ilexão e rotação externa do membro inferior, apoiando o pé sobre o joelho</p><p>contralateral. Após, o examinador pressiona a crista ilıáca contralateral e o joelho</p><p>ipsilateral Ilexionado. Caso a dor referida seja no mesmo quadro, a lesão é na</p><p>articulação do quadril. Caso a dor referida seja posteriormente em região lombar, a</p><p>lesão é relacionada à sacroilıáca.</p><p>Prescrição	no	pronto-socorro</p><p>Pode ser realizada analgesia com analgésico (Dipirona 1g EV ou Paracetamol 750mg VO), AINE (Cetorolaco</p><p>30mg EV ou Cetoprofeno 100mg EV), opioide fraco em baixa dose (Tramadol 100mg EV ou Codeina 30mg VO)</p><p>e corticoide (Dexametasona 4mg EV ou Betametasona 1 amp IM).</p><p>Teste	de	abdução	do	ombro</p><p>Teste	da	extensão	da	raiz</p><p>Teste	de	Adams</p><p>Teste	de	elevação	unilateral</p><p>Teste	de	Patrick	FABERE</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>AULA	16</p><p>Noções do aparelho musculoesquelético e exame</p><p>fıśico II: ombro e cotovelo</p><p>Inspeção	do	ombro</p><p>A inspeção é essencial. Sempre deve ser feita com o paciente despido,</p><p>iniciando na porção anterior e, sem seguida, na porção posterior. Na</p><p>porção anterior, sempre avaliar troIismo muscular, altura dos</p><p>ombros, clavıćula, cicatrizes e posição antálgica (ombro retraıd́a). Na</p><p>porção posterior, avaliar a altura das escápulas, para identiIicação de</p><p>escápula alada – lesão neurológica, podendo ser medial (atroIia do</p><p>serrátil anterior) ou lateral (atroIia do deltoide).</p><p>Além disso, devem ser avaliadas deformidades pós traumáticas,</p><p>especialmente em pacientes com queixa de dor no ombro após</p><p>trauma. As principais são Sinal	 da	Dragona, indicativo de luxação</p><p>glenoumeral, e assimetria	clavicular, indicativo de luxação acrômio-</p><p>clavicular.</p><p>Na	prática</p><p>A presença de assimetria dos ombros pode ser causada pela presença</p><p>de escoliose da coluna vertebral. Dessa forma, sempre investigar essa</p><p>patologia.</p><p>Inspeção	do	cotovelo</p><p>A inspeção deve sempre investigar deformidades pós traumáticas,</p><p>bursite olecraniana, espessamento do nervo ulnar. Além disso, é</p><p>importante avaliar o ângulo	 de	 carreamento, ou seja, o ângulo</p><p>formado entre o úmero e o antebraço. O Iisiológico é a presença de</p><p>valgo de 10°; caso esse valgo esteja aumentado, é chamado de cúbito</p><p>valgo, e, se diminuıd́o,	cúbito	varo.</p><p>Além disso, na inspeção do cotovelo é</p><p>importante observar a presença do Sinal	do</p><p>Popeye, indicativo de ruptura da cabeça longa</p><p>do bıćeps.</p><p>Sinal	da	Dragona</p><p>Assimetria	clavicular</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>Anatomia	do	ombro</p><p>O ombro é formado por três estruturas ósseas principais: escápula, clavıćula e úmero. Na prática, ao falarmos</p><p>sobre “ombro”, basicamente nos referimos à articulação glenoumeral. No entanto, estruturalmente a clavıćula</p><p>também está incluıd́a na estrutura. Ao estudar as estruturas, é possıv́el veriIicar que existem diversas partes</p><p>anatômicas nessas estruturas. Abaixo, serão discutidas as principais estruturas de cada osso, de forma resumida,</p><p>como uma forma de revisão.</p><p>1) Úmero</p><p>As principais estruturas são: tubérculo maior, mais lateralizado; tubérculo menor, mais anterior.</p><p>Do tubérculo maior, há a inserção do músculo supraespinhal, infraespinhal e redondo</p><p>menor. Já no tubérculo menor, há a inserção do músculo subescapular.</p><p>Entre os tubérculos, temos o sulco	intertubercular, onde o tendão do bıćeps se insere</p><p>no tubérculo supraglenoidal e serve como um “depressor” da cabeça do úmero.</p><p>Além disso, existe o colo cirúrgico, local mais comum de se ocorrerem fraturas, e o colo</p><p>anatômico.</p><p>2) Escápula</p><p>Em um osso triangular plano. Além disso, na parte posterior há a espinha da</p><p>escápula, que separa a fosse e o musculo supra e infraespinal.</p><p>Há tambem o processo coracoide, onde há a origem do tendão conjunto (bıćeps</p><p>cabeça curta e coracobraquial), além da</p><p>inserção do peitoral menor.</p><p>O acrômio, por sua vez, se articula com a</p><p>clavıćula,</p><p>através da articulação</p><p>acromioclavicular. Além disso, existem</p><p>dois ligamentos entre o coracoide e a</p><p>clavıćula: trapezoide, lateral, e conoide,</p><p>medial. A ruptura desses ligamentos e da articulação acromioclavicular,</p><p>temos a luxação acromioclavicular.</p><p>3) Clavícula</p><p>Em um osso cilıńdrico em forma de S, sendo a parte central a</p><p>mais Iina e a com maior incidência de fraturas. Em a única</p><p>ligação entre o membro superior e o esqueleto axial. Em o osso</p><p>mais fraturado do corpo, pois o terço médio é mais estreito.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>O manguito rotador é composto pelos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinal e redondo menor.</p><p>Sabendo a inserção de cada músculo, é possıv́el identiIicar facilmente a função de cada músculo e como deve ser</p><p>feito o exame fıśico para avaliar tal função.</p><p>• Subescapular: se insere no tubérculo</p><p>menor, mais anteriormente. Sendo</p><p>assim, durante uma contração, realiza</p><p>rotação	medial;</p><p>• Supraespinhal: se insere no tubérculo</p><p>maior, mais lateralizado, e em uma</p><p>porção mais superior. Dessa forma,</p><p>realiza abdução	do	ombro (levanta);</p><p>• Infraespinal: se insere posteriormente</p><p>no tubérculo maior, mais lateralizado.</p><p>Com isso, a contração dessa</p><p>musculatura realiza rotação</p><p>externa/lateral;</p><p>• Redondo menor: a inserção é proxima</p><p>ao infraespinal, também posteriormente no tubérculo maior. Também realiza a rotação	externa.</p><p>Anatomia	do	cotovelo</p><p>A articulação do cotovelo é formada por três articulações: umeroulnar, umerorradial e radioulnar. Essas</p><p>articulações ósseas quando combinadas com os ligamentos conferem estabilidade inerente ao cotovelo.</p><p>Os marcos anatômicos do cotovelo são:</p><p>côndilo	 medial, formado pelo</p><p>epicôndilo medial e pela tróclea que se</p><p>articula com a ulna; côndilo	 lateral,</p><p>formado pelo epicôndilo lateral e pelo</p><p>capıt́ulo, que se articula com o rádio.</p><p>Além disso, existe a fossa coronoidea</p><p>(anterior) e do olecrano (posterior),</p><p>que servem como superfıćie articular.</p><p>Na	prática</p><p>A região supracondiliana é a porção</p><p>mais Iina do úmero distal, sendo muito</p><p>susceptıv́el a fraturas na infância.</p><p>O epicôndilo lateral é a origem dos músculos extensores: extensor radial curto do</p><p>carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mıńimo, extensor ulnar do carpo e</p><p>ancôneo.</p><p>Já o epicôndilo medial é a origem dos músculos Ilexores: Ilexor radial do carpo,</p><p>palmar longo, Ilexor ulnar do carpo, Ilexor superIicial dos dedos e pronador</p><p>redondo.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>Palpação	do	ombro</p><p>Durante a palpação da clavıćula, é necessário observar presença de deformidades traumáticas ou Iisiológicas,</p><p>edema, mobilidade (reduzida em casos de luxação, presença de crepitações em casos de fraturas).</p><p>Já na palpação da articulação esternoclavicular, devemos buscar dor e mobilidade em casos de luxação</p><p>(incomum).</p><p>Na articulação acromioclavicular, devemos buscar o sinal	da	tecla, presente na luxação acromioclavicular, ou</p><p>seja, presença de instabilidade e Ilutuação da clavıćula durante a palpação (abaixa e levanta).</p><p>Durante a palpação do ombro propriamente dito, buscamos palpar as</p><p>proeminências ósseas: tubérculo maior lateralizado, tubérculo menor anterior,</p><p>espinha da escápula. Além disso, também devemos realizar a palpação da</p><p>musculatura (deltoide, supraespinhal, infraespinal e subescapular), avaliando</p><p>força, troIismo, presença de descontinuidades musculares, Iibroses.</p><p>Palpação	do	cotovelo</p><p>Sempre iniciar pela localização do epicôndilo medial, lateral e ponta do olecrano. Ao identiIicar as estruturas,</p><p>manter o cotovelo Iletido a 90°, de modo que os três pontos formem um triangulo equilátero. Já com o cotovelo</p><p>entendido, os três pontos formam uma linha</p><p>Na presença de dor à palpação do epicondilo medial, que é a origem da musculatura Ilexora, pode-se suspeitar</p><p>de epicondilite	medial, ou cotovelo do golIista; já a presença de dor à papação do epicondilo lateral, que é a</p><p>origem da musculatura extensora, podemos suspeitar de epicondilite	lateral, ou cotovelo do tenista.</p><p>A partir disso, deve ser palpada a cabeça do</p><p>rádio em graus variados de Ilexo-extensão e</p><p>pronosupinação. ¾ da cabeça do rádio são</p><p>palpáveis, e é um local comum de fratura em</p><p>idosos após queda com cotovelo estendido</p><p>(radio se choca contra o úmero).</p><p>Após, o tendão do bıćeps deve ser palpado com</p><p>o cotovelo em Ilexão e supinação. A ruptura gera</p><p>o sinal do Popeye invertido.</p><p>Anatomia	da	clavícula	nos	exames	de	imagem</p><p>A radiograIia básica deve ser sempre AP. Na avaliação da imagem, devemos buscar fraturas, sendo mais comum</p><p>no terço médio (80%); o terço distal é o segundo ponto mais comum (15%) e o terço proximal o mais incomum</p><p>(5%).</p><p>Além da busca por fraturas, devemos também</p><p>procurar luxação acromioclavicular. Para</p><p>investigar isso, é realizado um RX AP</p><p>biacromial, para avaliar a distancia entre o</p><p>coracoide e a clavıćula, e comparando os lados.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>Na	prática</p><p>O mecanismo tıṕico de luxação acromioclavicular é a queda sobre o ombro (judô, bicicleta).</p><p>Anatomia	do	ombro	nos	exames	de	imagem</p><p>O paciente que apresenta trauma no ombro deve sempre ser realizada a série radiográIica do trauma: AP ombro</p><p>+ P escapular + P axilar.</p><p>Na radiograIia AP do ombro, avaliamos o acrômio, cabeça do úmero, tubérculo maior lateral e menor anterior,</p><p>cavidade glenoidal, processo coracoide, sempre buscando fratura e luxação, sendo a fratura do colo cirúrgico a</p><p>mais comum, e a luxação glenoumeral a mais comum, pois a glenoide é rasa e é uma articulação que apresenta</p><p>grande amplitude de movimento.</p><p>No perIil escapular, temos a imagem lateralizada da escapula, formando um Y, com a cabeça do úmero no centro</p><p>do Y. Esse Y é formado pelo processo coracoide e pelo acrômio, enquanto a “base” do Y é formada pelo corpo da</p><p>escápula.</p><p>Já no perIil axilar, avaliamos o tubérculo maior, processo coracoide e cabeça do úmero. Também devemos</p><p>investigar fraturas e luxações.</p><p>Além disso, também podem ser solicitados TC e RNM. A TC é muito importante para avaliar a congruência</p><p>articular (defeitos que predispõem a luxações, como Hill-Sachs reverso). Já a RNM avalia tendinopatias, bursites,</p><p>derrames articulares.</p><p>Lesão	de	Hill-Sachs	Reverso		 Ruptura	do	m.	supraespinal</p><p>Rx	AP	ombro	normal		 Rx	AP	ombro:	fratura	colo</p><p>cirúrgico</p><p>Rx	AP	ombro:	luxação</p><p>glenoumeral</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>Anatomia	do	cotovelo	nos	exames	de	imagem</p><p>Com relação ao cotovelo, em casos de trauma, deve ser solicitada a série radiográIica do trauma: AP cotovelo +</p><p>P cotovelo.</p><p>Na radiograIia AP, devemos avaliar epicôndilo lateral e medial, cabeça do rádio, fossa do olecrano. No perIil,</p><p>avaliamos a fossa coronoidea, o capıt́ulo, cabeça do rádio, olécrano.</p><p>Além das incidências da série do trauma, existem algumas outras incidências, sendo o mais importante o raio-</p><p>x	oblíquo	ou	Greenspan. Essa incidência deve ser utilizada em suspeita de fratura oculta da cabeça do rádio.</p><p>Rx	P	escapular	normal</p><p>Rx	P	escapular:	fratura	colo	cirúrgico	 Rx	P	escapular:	luxação</p><p>glenoumeral</p><p>Rx	P	axilar:	fratura	colo	cirúrgico</p><p>Rx	P	axilar:	luxação	glenoumeral</p><p>Rx	P	axilar	normal</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>A TC do cotovelo possibilita identiIicar fraturas ocultas, além de ser essencial para planejamento pré-operatório.</p><p>Já na RNM, podemos observar lesão ligamentar e tendinopatias.</p><p>Testes	especiais</p><p>Ombro</p><p>As queixas relacionadas ao ombro podem ser divididas em quatro principais patologias: sıńdrome do impacto,</p><p>sıńdrome do manguito rotador, tendinopatia do cabo longo do bıćeps, e instabilidade glenoumeral.</p><p>1) Teste do impacto de Neer: é realizada uma elevação passiva do membro superior em rotação neutra, no</p><p>plano da escápula, 30-45° anterior. Caso o paciente sinta</p><p>dor, é indicativo de que o tubérculo maior se projeta contra</p><p>a face anteroinferior do acrômio. Quando isso acontece, há</p><p>maior degeneração do tendão do m. supraespinhal,</p><p>predispondo a tendinopatias e rupturas.</p><p>Rx	AP	cotovelo		 Rx	P	cotovelo</p><p>Rx	oblíquo	cotovelo	ou	Greenspan:	fratura	oculta	da	cabeça	do</p><p>rádio</p><p>Rx	oblíquo	cotovelo	ou	Greenspan</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>2) Teste de Hawkins Kennedy: também utilizado para avaliar</p><p>impacto. Mantem o membro superior em 90° de elevação,</p><p>com cotovelo Iletido a 90°. Realiza-se, então, torração interna</p><p>passiva. Nesse teste, há impacto do tubérculo maior contra o</p><p>ligamento coracoacromial.</p><p>3) Teste de Jobe: avalia o m. supraespinhal. Em realizada elevação</p><p>ativa dos MMSS em torração interna, contra resistência. Em</p><p>positivo se apresentar dor na face anterolateral do ombro ou</p><p>diminuição da força. Em realizado de forma bilateral, para se</p><p>comparar a força dos MMSS.</p><p>4) Teste de Patte/Zaslav: avalia o m. infraespinal. Mantém o membro superior em elevação a 90° e cotovelo</p><p>em Ilexão a 90°. Solicita então que o paciente realize a rotação externa contra resistência. A presença de</p><p>dor é positivo para lesões desse músculo.</p><p>5) Teste de Guerber: avalia o m. subescapular (tubérculo menor, realiza rotação medial). Solicita ao</p><p>paciente que coloque o dorso da mão na lombar. Após, solicita ao paciente que tente afastar ativamente</p><p>a mão das costas. Em positivo se houver incapacidade de afastar a mão ou de manter a mão na lombar.</p><p>Teste	de	Hawkins-Kennedy</p><p>Teste	de	Jobe</p><p>Teste	de	Pabe/Zaslav</p><p>Teste	de	Guerber</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>6) Teste de Speed (palm up test): avalia o tendão do cabo longo do bıćeps. Solicita que o paciente realize</p><p>uma Ilexão ativa do membro superior em rotação externa contra resistência. Em positivo se dor ao nıv́el</p><p>do sulco intertubercular.</p><p>7) Teste da instabilidade anterior ou apreensão: testa a instabilidade glenoumeral. Solicita que o paciente</p><p>realize abdução, extensão e rotação externa (movimento clássico da luxação). Após, o examinador</p><p>realiza pressão na face posterior da cabeça do úmero, tentando desloca-la. Em positivo se houver sensação</p><p>iminente de luxação.</p><p>8) Teste da instabilidade posterior: mantém o membro superior em adução, Ilexão e rotação interna</p><p>passiva. Após, o examinador realiza compressão do braço no sentido posterior, tentando deslocar a</p><p>cabeça do úmero. Quando há instabilidade, a cabeça do úmero se projeta na borda posterior da glenoide.</p><p>Teste	de	Speed</p><p>Teste	da	instabilidade	anterior</p><p>Teste	da	instabilidade	posterior</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>Todos esses testes citados anteriormente podem ser falsos positivos em pacientes que tenham hiperfrouxidão</p><p>ligamentar, muito comum em mulheres. Para</p><p>diferenciação de positivo e falso positivo,</p><p>utilizamos então o Escore de Beighton, que vai de</p><p>0 a 9, sendo positivo para hiperfrouxidão</p><p>ligamentar quando acima de 4 ou 5 (variando na</p><p>literatura).</p><p>• Extensão do 5° dedo > 90°, sendo 1 ponto</p><p>para cada lado positivo (total de 2 pontos);</p><p>• Oposição do polegar em direção ao</p><p>antebraço, sendo 1 ponto para cada lado</p><p>positivo (total de 2 pontos);</p><p>• Hiperextensão do cotovelo > 10°, sendo 1</p><p>ponto para cada lado positivo (total de 2</p><p>pontos);</p><p>• Hiperextensão do joelho > 10°, sendo 1</p><p>ponto para cada lado positivo (total de 2</p><p>pontos);</p><p>• Palma da mão no chão sem dobrar os</p><p>joelhos, sendo 1 ponto se positivo.</p><p>Cotovelo</p><p>Com relação às queixas do cotovelo, temos três principais patologias: instabilidade em varo/valgo, epicondilite</p><p>lateral e epicondilite medial.</p><p>1) Instabilidade: sempre deve ser testada com o cotovelo Iletido em 15°, pois há relaxamento da cápsula</p><p>anterior e retira o olecrano da sua fossa.</p><p>a. Varo: realiza rotação interna máxima do</p><p>úmero e estresse em varo (adução do</p><p>braço). Avalia a integridade do lig.</p><p>colateral lateral;</p><p>b. Valgo: úmero em rotação externa máxima</p><p>e estresse em valgo (abdução do braço).</p><p>Avalia a integridade do lig. colateral</p><p>medial.</p><p>2) Teste de Mill: avalia presença de epicondilite lateral (extensores do punho). Mantém o cotovelo em 90°</p><p>e punho em Ilexão. O paciente realiza extensão contra resistência. Em positivo se dor no epicôndilo lateral.</p><p>3) Teste de Cozen: também avalia a presença de epicondilite lateral. Mantem o cotovelo e punho em</p><p>extensão. O Examinador realiza força para Iletir o punho, enquanto o paciente resiste, mantendo a</p><p>extensão. Em positivo se presença de dor no epicôndilo lateral.</p><p>Teste	de	Mill		 Teste	de	Cozen</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	16	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	II:	ombro	e	cotovelo</p><p>4) Teste para epicondilite medial (origem dos Ilexores): realiza-se a Ilexão do punho contra a resistência.</p><p>Positivo se dor na face do epicôndilo medial (Iig. 1). Além disso, também pode realizar um outro teste</p><p>com cotovelo Iletido e punho estendido. Realiza-se então extensão vagarosa do cotovelo, mantendo o</p><p>punho em extensão e supinação. Em positivo se dor no epicôndilo medial (Iig. 2).</p><p>Na	prática</p><p>A maioria dos portadores de epicondilite lateral e/ou medial NA� O são atletas. Em muito comum serem pacientes</p><p>que realizam movimentos de Ilexo-extensão repetitivos, como cabeleireiros, empacotadores.</p><p>Figura	1</p><p>Figura	2</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	17	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	III:	mão	e	punho</p><p>AULA	17</p><p>Noções do aparelho musculoesquelético e exame</p><p>fıśico III: mão e punho</p><p>Anatomia	da	mão	e	do	punho</p><p>Inspeção</p><p>A mão é dividida em ventral, também chamada de palmar ou anterior,</p><p>e dorsal, também chamada de posterior.</p><p>Na parte ventral, observamos a eminência tenar, próxima ao polegar,</p><p>composta pelo m. abdutor curto, Ilexor curto e oponente do polegar;</p><p>e a eminência hipotenar, na porção mais ulnar, composta pelo m.</p><p>abdutor, Ilexor curto e oponente do dedo mıńimo, e m. palmar curto.</p><p>Além disso, na inspeção da parte ventral da mão, devemos observar a</p><p>presença de atroIias. A atroIia tenar indica compressão do nervo</p><p>mediano, que acontece na sd. do túnel do carpo. Já a atroIia da região</p><p>hipotênar acontece na compressão do nervo ulnar, presente na sd. do</p><p>túnel cubital ou ulnar.</p><p>Na região dorsal, observamos as saliências formadas pelas cabeças do</p><p>metacarpo, sendo o 3º dedo o mais saliente. Isso é importante pois as fraturas do</p><p>colo do metacarpo tendem a desviar para volar (ventral), apagando a saliência</p><p>existente.</p><p>Além disso, também existe o cisto sinovial, um abaulamento na região dorso-</p><p>medial do punho.</p><p>Na	pratica</p><p>Na suspeita de fratura de falange ou metacarpo, pode ser solicitado ao</p><p>paciente Iletir todos os dedos. Ao realizar esse movimento, todos os dedos</p><p>devem apontar para o escafoide. Em casos de fratura do metacarpo ou de</p><p>falanges, ocorre um desvio rotacional, perdendo esse alinhamento.</p><p>Com relação à parte óssea, a mão é composta por 8 ossos do carpo, 5</p><p>metacarpos, 5 falanges proximais, 4 falanges médias e 5 falanges</p><p>distais. Existem apenas 4 falanges médias pois o dedão apresenta</p><p>apenas falange distal e proximal.</p><p>O carpo é composto por 2 Iileiras de ossos:</p><p>• Proximal, formada por 4 ossos, e sempre nomeados de lateral</p><p>para medial: escafoide (8), semilunar (7), piramidal (6) e pisiforme (5);</p><p>• Distal, formada também por 4 ossos, nomeados de lateral para</p><p>medial: trapézio (1), trapezoide (2), capitato (3) e hamato (4).</p><p>Ao dividir</p><p>os ossos do carpo, é feita a divisão em duas articulações:</p><p>radiocárpica, entre o rádio e os ossos do carpo (amarelo), e mediocárpica, entre a 1ª e 2ª Iileiras (vermelho).</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	17	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	III:	mão	e	punho</p><p>Durante a inspeção da mão, a região palmar é dividida em 5 zonas:</p><p>• Zona I: distal à inserção do Ilexor superIicial. Contem apenas o tendão</p><p>Ilexor profundo;</p><p>• Zona II: “zona de ninguém” de Bunnell, é a zona do túnel osteoIibroso,</p><p>com presença de Ilexor superIicial e profundo;</p><p>• Zona III: zona de origem dos lumbricais. O tendão Ilexor é envolto por</p><p>tecido areolar ricamente vascularizado;</p><p>• Zona IV: túnel do carpo;</p><p>• Zona V: proximal ao túnel do carpo.</p><p>Em importante saber as zonas para saber o conteúdo presente em cada zona,</p><p>na hora da avaliação dos pacientes com traumas, ou seja, qual estrutura possivelmente foi lesada.</p><p>Além disso, ao repouso a mão apresenta Ilexão progressivamente maior dos dedos, do indicador para o dedo</p><p>mıńimo, sendo o dedo mıńimo o que mais Iica Iletido. Pacientes com suspeita de lesão dos tendões Ilexores gera</p><p>extensão de um dedo.</p><p>Já a parte dorsal da mão é dividida em 8 zonas extensoras, dividias em relação</p><p>às articulações:</p><p>• Zona I: interfalangiana distal;</p><p>• Zona II: falange média;</p><p>• Zona III: interfalangiana proximal;</p><p>• Zona IV: falange proximal;</p><p>• Zona V: metacarpofalangiana;</p><p>• Zona VI: metacarpo;</p><p>• Zona VII: punho;</p><p>• Zona VIII: antebraço distal.</p><p>Essas zonas são importantes para saber, principalmente, descrever as lesões</p><p>presentes nessas regiões.</p><p>Com relação à inervação, a mão é dividida em três</p><p>nervos principais: nervo mediano, ulnar e radial. Na</p><p>imagem ao lado, vemos a mão tanto palmar quanto</p><p>dorsal.</p><p>Na imagem à esquerda, com a vista palmar,</p><p>observamos que o nervo mediano inerva o 1º, 2º e 3º</p><p>dedos; o nervo ulnar inerva metade do 4º dedo e 5º</p><p>dedo por inteiro. Já à direita, na região dorsal, temos o</p><p>nervo radial inervando o 1º, 2º e 3º dedos.</p><p>O nervo mediano inerva dos mm. Ilexores intrıńsecos;</p><p>o ulnar, eminencia hipotênar e interosseos; e o radial os mm. extrıńsecos.</p><p>Na	pratica</p><p>Na suspeita de lesão nervosa da mão, podem ser utilizados “movimento chaves” para avaliação neurológica:</p><p>• N. mediano: oponência do polegar (juntar o polegar no mıńimo);</p><p>• N. ulnar: adução do polegar (juntar o polegar no primeiro dedo);</p><p>• N. radial: extensão do punho.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	17	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	III:	mão	e	punho</p><p>Palpação</p><p>A palpação da mão e do punho devem ser feitas de forma sistemática, seguindo uma ordem. Dessa forma,</p><p>iniciamos sempre pelo rádio.</p><p>No rádio, palpamos inicialmente o processo estiloide, na face lateral do punho. Após, palpamos o processo de</p><p>Lister, mais dorsal e proximal que o estiloide; nessa região é onde o tendão do extensor longo do polegar faz</p><p>uma polia na região. Após, palpamos a tabaqueira anatômica, um sulco na face dorsolateral do punho (com a</p><p>mão aberta).</p><p>Em seguida, fazemos a palpação da ulna. palpando o processo</p><p>estiloide, na face dorsomedial; geralmente é 5mm mais proximal que</p><p>o processo estiloide do rádio. Isso é importante pois fraturas do rádio</p><p>distal tendem a encurtar e igualar os processos estiloides.</p><p>Depois, palpamos o carpo. Iniciamos na Iileira proximal, palpando o</p><p>escafoide, sendo o osso mais susceptıv́el a fraturas; a palpação e feita na tabaqueira anatômica, sendo facilitado</p><p>por um desvio ulnar. Além disso, devemos palpar o semilunar, na região dorsal com o punho Iletido. O pisiforme</p><p>é palpado na região ventral, na eminencia hipotênar.</p><p>Na Iileira distal, dos quatro ossos, fazemos a palpação do trapézio, levemente distal à tabaqueira anatômica, na</p><p>articulação trapézio-1° MTC; e do capitato, maior osso do carpo. Para realizar a palpação do capitato, palpamos</p><p>o tubérculo de lister e seguimos distalmente até uma depressão (face concava do capitato), ou então palpar</p><p>através do 3º MTC até a articulação. No hamato, palpamos o hámulo do hamato, localizado na face ventral, e Iica</p><p>distal e lateral ao pisiforme; local comum de fratura em atletas que utilizam tacos.</p><p>Existem algumas deformidades especıÍicas dos dedos, como por exemplo:</p><p>• Dedo em martelo: lesão do tendão extensor na falange distal, causando</p><p>incapacidade de estender a articulação interfalangiana distal. Pode ser uma</p><p>lesão tendıńea ou óssea. Geralmente não refere muita dor, e é causado por</p><p>trauma;</p><p>• Dedo em botoeira: lesão do tendão extensor central na falange média, muito</p><p>comum na artrite reumatoide. Causa</p><p>uma hiperIlexão da interfalangiana proximal e hiperextensão da</p><p>interfalangiana distal;</p><p>• Dedo em pescoço de cisne: é o contrário do dedo em botoeira. Em</p><p>causado por um desvio dorsal dos tendões extensores laterais na</p><p>interfalangiana proxima. Causa uma extensão na interfalangiana</p><p>proxima e Ilexão na interfalangiana distal.</p><p>A vascularização é feita por duas artérias principais: radial e ulnar, que, juntas,</p><p>formal o arco palmar superIicial e profundo. O arco palmar superIicial é mais</p><p>distal, irrigando a maior parte da mão e dos dedos, sendo dominante em 2/3 da</p><p>população. O arco palmar profundo é mais proximal e irriga o polegar.</p><p>Biomecânica	da	mão	e	do	punho</p><p>O arco de movimento do punho é realizado da seguinte maneira:</p><p>• 70° em extensão e 80° em Ilexão;</p><p>• 90° em supinação e 80° em pronação;</p><p>• 45° em desvio ulnar e 15° em desvio radial.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	17	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	III:	mão	e	punho</p><p>Além disso, o movimento da extensão é mais distal, pois 2/3 desse movimento acontece na articulação</p><p>mediocárpica (66% mediocárpica, 34% radiocárpica). Já na Ilexão, 2/3 desse movimento é feito na articulação</p><p>radiocárpica (60% radiocárpica, 40% mediocárpica).</p><p>Anatomia	da	mão	e	do	punho	em	exames	de	imagem</p><p>Nos pacientes com suspeita de lesão traumática da mão e do punho deve ser solicitada a série do trauma,</p><p>composta por: radiogradia AP + perIil + obliquo da mão.</p><p>Na radiograIia AP, devemos avaliar o alinhamento dos ossos do carpo e do metacarpo, através dos 3 arcos de</p><p>Gilula e do alinhamento entre 3º MTC – capitato – semilunar. Além disso, a radiograIia AP é utilizada para excluir</p><p>fraturas do rádio distal, processo estiloide da ulna, escafoide, metacarpo e</p><p>falange.</p><p>Nas imagens abaixo, observamos os arcos	de	Gilula. O arco 1 é proximal à</p><p>Iileira proximal; o arco 2 é distal à Iileira proximal; o arco 3 é proximal à</p><p>Iileira distal.</p><p>Esses arcos são contıńuos, harmônicos e com relação suave entre eles.</p><p>Quando congruentes, pode-se dizer que os ossos do carpo estão alinhados.</p><p>Arcos	de	Gilula	desalinhados</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	17	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	III:	mão	e	punho</p><p>Em relação à radiograIia perIil, é utilizada para fraturas do rádio, metacarpos e luxações intercarpais.</p><p>A radiograIia obliqua é utilizada principalmente para avaliar fratura dos metacarpos, tanto da diáIise quanto do</p><p>colo, uma vez que é uma fratura que geralmente sofre desvio volar, não aparecendo nas incidências AP e P.</p><p>Testes	especiais</p><p>1) Teste para o Ilexor profundo dos dedos (A): tendão inserido na base da</p><p>falange distal, enquanto o superIicial se insere na base da falange média.</p><p>Para testar esse tendão, faz-se a contensão da interfalangiana proximal, e</p><p>solicita ao paciente que realize uma Ilexão da interfalangiana distal. Em</p><p>casos de lesão desse tendão, o paciente Iica incapaz de realizar essa Ilexão,</p><p>geralmente após uma hiperextensão da interfalangiana distal, sinal</p><p>conhecido como Jersey Finger.</p><p>2) Teste para o Ilexor superIicial dos dedos (B): inserido na base da falange</p><p>média. Para testar esse tendão, realiza-se contensão de todos os dedos e</p><p>solicita ao paciente que realize a Ilexão do dedo acometido.</p><p>Em casos de</p><p>lesão, o paciente é incapaz de Iletir a interfalangiana proximal (FCC).</p><p>3) Teste de Allen: testa a permeabilidade das artérias radial e ulnar. Realiza-se a compressão das artérias</p><p>radial e ulnar, e solicita ao paciente que feche e abra a mão até Iicar pálida. Após, libera-se uma das</p><p>artérias, mantendo a outra pressionada, e avalia-se a perfusão da mão, permitindo concluir se a artéria</p><p>está pérvia ou ocluıd́a. Repetir o exame para a outra artéria. Realizar antes de gasometria arterial.</p><p>Rx	P:	fratura	do	rádio	distal,	com</p><p>desvio	para	dorsal.</p><p>Rx	P:	luxação	intercarpal</p><p>(semilunar).</p><p>Fratura	5º	metacarpo	com	desvio	volar	(rx</p><p>obliquo)</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	17	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	III:	mão	e	punho</p><p>4) Teste de Tinel: avalia sıńdrome do túnel do carpo (dor nos 3</p><p>primeiros dedos da mão, hipoestesia). Realiza-se percussão no</p><p>trajeto do nervo mediano, de distal para proximal. Em positivo se o</p><p>paciente referir parestesia no território do nervo mediano;</p><p>5) Teste de Phallen: avalia sd. túnel do carpo. Realiza-se uma</p><p>hiperIlexão dos punhos, com o dorso das mãos em contato,</p><p>durante 1 minuto. Em positivo se o paciente referir parestesia no</p><p>território do nervo mediano;</p><p>6) Teste de Watson: avalia a instabilidade do escafoide. Realiza-se um desvio</p><p>ulnar no punho e pressiona-se o escafoide. Em seguida, o punho é desviado</p><p>radialmente, mantendo a pressão. Quando o escafoide está instável, ocorre</p><p>uma luxação e a manobra torna-se dolorosa, sendo considerado positivo.</p><p>Na	prática</p><p>Sempre suspeitar de fratura de escafoide em atletas com queda da própria</p><p>altura com a mão espalmada. No exame fıśico positivo e raio x sem fraturas</p><p>aparentes, sempre realizar a imobilização, prescrição de sintomáticos e</p><p>reavaliar em 2 semanas, pois, nesse tempo, os pacientes sem lesão não</p><p>apresentarão dor; já os pacientes com lesão, manterão dor e Watson positivo.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>AULA	18</p><p>Noções do aparelho musculoesquelético e exame</p><p>fıśico IV: quadril</p><p>Anatomia	básica	do	quadril</p><p>Em a região entre a crista ilıáca e o trocanter maior. Em uma articulação sinovial “bola-</p><p>soquete”, onde a cabeça do fêmur se encaixa no acetábulo. Traz o membro inferior</p><p>articulado com a pelve/tronco.</p><p>A pelve é formada por 3 ossos fundidos:</p><p>ilıáco, ıśquio e púbis. Juntos, formam o</p><p>acetábulo, que apresenta uma</p><p>superfıćie cartilaginosa, permitindo o</p><p>deslizamento e a presença do lıq́uido</p><p>sinovial. A fossa acetabular permite a</p><p>passagem de um ligamento.</p><p>O labrum é uma projeção mais externa, auxiliando na estabilização da</p><p>articulação. Além disso, há uma cartilagem que recobre toda essa</p><p>superfıćie, além do ligamento redondo na fossa acetabular, ligado à</p><p>cabeça do fêmur. O ligamento transverso também auxilia na</p><p>estabilização da articulação.</p><p>Na porção femoral, há um ângulo entre a cabeça, colo e diáIise do fêmur,</p><p>chamado de cervicodiaIisário. Esse ângulo pode ser normal (120-135°),</p><p>aumentado (chamado de coxa valga) ou diminuıd́o (coxa vara).</p><p>Com relação à inIiltração de medicamentos, existem alguns pontos que</p><p>podem ser realizadas. Quando é intrarticular, é possıv́el realizar uma</p><p>inIiltração próxima ao acetábulo, ou então proximo à cabeça femoral, no</p><p>colo. Uma outra estrutura que pode ser inIiltrada ou aspirada é a Bursa</p><p>trocantérica, uma espécie de coxim que protege a região, como pode ser observado na imagem abaixo.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>A musculatura na porção posterior é composta pelo gluteo máximo (superIicial), gluteo médio (mais interno),</p><p>músculo piriforme (mais interno e próximo ao nervo isquiático). Em casos de contração intensa do piriforme ou</p><p>em alterações anatômicas onde o isquiático atravessa o piriforme, pode ocorrer uma pseudociática, ou seja, não</p><p>tem relação com a origem do nervo na coluna vertebral, mas os sintomas são bastante semelhantes.</p><p>Na porção anterior, é formada pelo musculo adutor longo e músculo grácil (mais medial), m. sartório, m. reto</p><p>femoral e m. vasto lateral (mais lateral, formando o quadrıćeps da coxa). Com isso, devemos lembrar que, de</p><p>forma lateral para medial, há presença de NAV:	Nervo,	Arteria	e	Veia.</p><p>Anatomia	do	quadril	adulto	na	radiograHia</p><p>Na radiograIia, iniciamos observando pela</p><p>coluna lombar e sacro, apresentando a asa sacral</p><p>até terminar no cóccix, na porção posterior. Com</p><p>isso, devemos observar alterações na articulação</p><p>sacroilıáca.</p><p>Após, observamos o osso ilıáco, fundido com</p><p>ıśquio e púbis, formando o acetábulo. Devemos</p><p>observar a cabeça do fêmur, se aparenta estar</p><p>esférica ou não. Na radiograIia ao lado, podemos</p><p>observar que a cabeça do fêmur não está</p><p>totalmente esférica, apresentando uma projeção</p><p>óssea (setas pretas), que pode causar impacto no</p><p>osso do quadril na amplitude Iinal do quadril,</p><p>evoluindo para uma lesão condral e/ou óssea</p><p>(impacto	femuroacetabular).</p><p>Ao lado, observamos a radiograIia de um paciente adulto, com a</p><p>presença de um ângulo cervicodiaIisário normal, e um ângulo</p><p>diminuıd́o (coxa vara).</p><p>As linhas de compressão presentes no fêmur podem ser alteradas</p><p>em casos de fratura por estresse.</p><p>Em pacientes que apresentam radiograIia de quadril normal, mas</p><p>com queixa de dor, deve-se pensar em inIlamação ou dor articular. Já</p><p>em pacientes com presença de acometimento leve (esclerose</p><p>condral leve, cisto subcondral), é possıv́el suspeitar de coxartrose</p><p>aumentada (grau 1). Em pacientes com coxartrose grau 2, há</p><p>presença de grande esclerose subcondral, associado a osteóIitos</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>(projeções ósseas formadas devido a acometimento do labrum) e espaço articular diminuıd́o. Por Iim, na</p><p>coxartrose grau 3 há colapso da articulação, devido a perda do espaço articular, que leva a deformação da cabeça</p><p>femoral e do teto acetabular, com esclerose acentuada e cistos subcondrais, e podendo evoluir para coxa v</p><p>Anatomia	do	quadril	infantil	na	criança</p><p>Na radiograIia do quadril infantil, devemos observar algumas</p><p>estruturas especıÍicas. Iniciamos a observação da mesma</p><p>forma que na radiograIia do adulto, através da vertebra</p><p>lombar, articulação sacroilıáca e ıĺio. Após, podemos observar</p><p>uma cartilagem trirradiada, pois ainda irá ocorrer a fusão</p><p>dos três ossos (ıĺio, ıśquio e púbis). Além disso, há a projeção</p><p>da cabeça femoral epiIisária, e não há a presença do trocanter</p><p>maior, mas há um ângulo cervicodiaIisário deIinido.</p><p>Sendo assim, é importante observar bilateralmente na</p><p>radiograIia da criança para identiIicar se dores no quadril</p><p>podem ser problemas intrarticulares. Em importante perceber</p><p>também se a dor no joelho</p><p>não está acometendo também a articulação do quadril, pois há um nervo</p><p>(obturatório) que não inerva a região da púbis, podendo manifestar apenas</p><p>com dor no joelho.</p><p>Na radiograIia ao lado, de um paciente pediátrico, podemos observar que há</p><p>um aumento do ângulo cervicodiaIisário, causando uma coxa valga.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>Tendinite	glútea	calci3icada</p><p>Na tendinite calciIicada, independentemente da localização, há presença de dor intensa em algumas fases. No</p><p>caso da tendinite glútea calciIicada, há dor intensa à palpação do trocanter maior, e na radiograIia há presença</p><p>de imagem semelhante à uma nuvem na região dos tendões, podendo estar associada a uma bursite, podendo</p><p>estar calciIicada também.</p><p>Anatomia	do	quadril	na	RNM</p><p>La – labrum (estrutura</p><p>que rompe e lesiona</p><p>em casos de osteóIitos)</p><p>LT – lig. redondo</p><p>TL – lig. transverso</p><p>IFL – lig. ileofemoral</p><p>FC – inserção dos</p><p>ligamentos</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções</p><p>do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>Na imagem ao lado, observamos que a articulação em</p><p>si está preservada. No entanto, há uma grande</p><p>inIlamação tanto na bursa quanto no glúteo</p><p>(mostrados em branco na imagem). Dessa forma, pode-</p><p>se aIirmar que há uma bursite associada a uma</p><p>peritendinite glútea.</p><p>Em atletas, é muito comum e muito diIicil o diagnostico</p><p>de dor em baixo ventre ou pubalgia. Clinicamente, se</p><p>manifestam com dor em sprints, em mudança de</p><p>decúbito (sentado para em pé, deitado para em pé),</p><p>mudança de direção. Para o diagnostico, podem ser</p><p>feitas algumas manobras, como pedir ao paciente que</p><p>faça a Ilexão do tronco enquanto o examinador segura</p><p>as pernas, ou então a adução de MMII com o anteparo</p><p>no meio das pernas, ocasionando dor.</p><p>O púbis se insere tanto no reto abdominal quanto nos adutores. Na imagem abaixo, podemos observar que a</p><p>musculatura em si está preservada e sem sinais de inIlamação. No entanto, há presença de edema ósseo na</p><p>púbis, associado a sinal da fenda (cleft sign), que é um alto sinal do disco pubiano, sendo um indicativo de osteıt́e</p><p>púbica, sendo necessário o tratamento conservador, diminuindo o nıv́el de treino e reabilitação do atleta. Essa</p><p>osteıt́e pode ser bilateral ou unilateral, podendo apresentar, também, lesão muscular associada.</p><p>Exame	Hísico	do	quadril</p><p>O exame fıśico do quadril é uma situação com a presença do tronco e do membro inferior. Dessa forma, muitas</p><p>vezes é necessário que englobe o exame fıśico da coluna, membros inferiores e abdome.</p><p>Algumas dicas para ser uma lesão intra-articular é o sinal	do	“C”, ou seja, um “C” com os dedos que é colocado</p><p>sobre a articulação, além da realização da rotação passiva. Para a identiIicação de patologias extra-articulares,</p><p>pensar na pubalgia e realizar a palpação trocantérica. Pensando em lesões musculares, é necessário realizar o</p><p>diagnostico diferencial entre lesões musculares propriamente ditas e dores neuropáticas, podendo ser</p><p>anteriores ou posteriores.</p><p>Osteite	bilateral	sem	lesão	muscular	 Osteite	unilateral	com	lesão	muscular</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>Anatomia	e	exame	Hísico</p><p>Uma dor mais anterior do quadril (região azul) pode</p><p>envolver virilha, coxa, quadril e uma porção do abdome.</p><p>Lateralmente, envolve porções mais extra-articulares. A</p><p>dor mais posterior e lateral envolve porções mais</p><p>relacionadas ao trocanter, inserção dos glúteos. Por Iim,</p><p>na porção posterior e glútea podemos pensar na</p><p>inserção sacroilıáca, podendo envolver também a</p><p>lombar e cóccix.</p><p>Exame	Hísico	do	quadril</p><p>No exame fıśico do quadril, sempre pensar no posicionamento da cabeça no fêmur em relação ao acetábulo,</p><p>apesar de a movimentação ser realizada na perna do paciente.</p><p>1) Rotação interna: ao rotacionar a perna do paciente para fora, a rotação do quadril é interna. Em casos</p><p>de desconforto nessa manobra, o acometimento normalmente é intra-articular. Esse exame pode ser</p><p>feito deitado ou sentado (realiza-se Ilexão de joelho e quadril, e rotaciona MI para fora);</p><p>2) Log rool: projeta-se a articulação do quadril para dentro, realizando uma rotação do fêmur. Em caso de</p><p>dor durante a movimentação das estruturas, pode ser sugestivo de alteração intra-articular.</p><p>Com relação à ciática/femuralgia, é necessário realizar o diagnostico diferencial, através</p><p>da localização da dor. A femuralgia está mais relacionada a L1 a L3. Já a ciática é mais</p><p>relacionada a dor em regiaõ de L4, L5 e S1. Para fazer esse diagnóstico diferencial,</p><p>devem ser feitos alguns testes.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>1) Teste de Grava: é semelhante ao Patrick/FABERE. Solicita ao paciente que realize Ilexão e rotação</p><p>externa do quadril, apoiando a perna sobre a perna contralateral. O examinador segura o quadril e o</p><p>joelho do paciente para que não haja desequilıb́rio, enquanto o paciente realiza Ilexão de tronco</p><p>(abdominal). Em caso de dor na inserção do púbis, é positivo para pubalgia.</p><p>Testes	especiais</p><p>Quadril	adulto</p><p>1) Teste de Trendelenburg: solicita ao paciente que Iique de costas ao examinador, e então o paciente</p><p>levanta um dos pés do chão, Iicando em um apoio monopodálico. Em caso de fraqueza do gluteo médio,</p><p>há queda da pelve contralateral, deixando a pelve desalinhada. Isso pode ser observado inclusive na</p><p>marcha do paciente, com báscula do quadril (Sinal de Trendelenburg);</p><p>2) Teste do impacto: realiza-se Ilexão do joelho e do quadril, e realizando-se a rotação interna. Em caso de</p><p>bump ósseo, há o impacto dessa projeção, causado desconforto durante a manobra;</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	18	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	IV:	quadril</p><p>3) Teste de Patrick ou FABERE: solicita-se ao paciente que realize uma</p><p>abdução, Ilexão e rotação externa do membro inferior, apoiando o pé</p><p>sobre o joelho contralateral. Após, o examinador pressiona a crista ilıáca</p><p>contralateral e o joelho ipsilateral Ilexionado. Caso a dor referida seja no</p><p>mesmo lado na região inguinal, a lesão é na articulação do quadril. Caso</p><p>a dor referida seja posteriormente em região lombar, a lesão é</p><p>relacionada à sacroilıáca.</p><p>Na	prática</p><p>Não se pode esquecer de realizar o diagnostico diferencial de patologias do</p><p>quadril e patologias da coluna. Dessa forma, é importante realizar, além das</p><p>rotações do quadril, o teste de elevação do membro inferior unilateral, fazendo</p><p>diagnostico diferencial de compressão nervosa de alguma raiz do ciático</p><p>(Lasegue). Eleva-se o membro e, em caso de dor na extensão da perna,</p><p>presume-se o Lasegue positivo.</p><p>Prescrição	no	pronto-socorro</p><p>Pode ser realizada analgesia com analgésico (Dipirona 1g EV ou Paracetamol 750mg VO), AINE (Cetorolaco</p><p>30mg EV ou Cetoprofeno 100mg EV), opioide fraco em baixa dose (Tramadol 100mg EV ou Codeina 30mg VO)</p><p>e corticoide (Dexametasona 4mg EV ou Betametasona 1 amp IM).</p><p>Quadril	infantil</p><p>A principal patologia acometida no quadril infantil é a sinovite transitória. Com isso, o paciente chega com Ilexão</p><p>do quadril e, à manipulação, percebe-se uma articulação mais Ilexıv́el que a outra, com um certo bloqueio</p><p>articular. Em caso de bloqueio articular total e com impossibilidade de apoio do membro associado a exames</p><p>laboratoriais alterados, atentar-se para infecção da articulação.</p><p>1) Exame de Ilexão: solicita à criança que Iique em decúbito dorsal, e realiza-</p><p>se a Ilexão bilateral do quadril. Com isso, observa-se que a Ilexão é maior em</p><p>um dos quadris.</p><p>2) Rotação interna/externa: mantém a</p><p>criança em decúbito ventral, e realiza a</p><p>rotação externa ou interna do membro</p><p>inferior. Com isso, é possıv́el medir o grau de</p><p>rotação interna/externa do quadril.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>AULA	19</p><p>Noções do aparelho musculoesquelético e exame</p><p>fıśico V: joelho</p><p>Anatomia</p><p>Em fundamental entender a anatomia do joelho para a prática clıńica, pois o joelho é uma das regiões mais</p><p>acometidas em lesões. Dessa forma, será estratiIicada a anatomia em camadas.</p><p>Medial</p><p>Camada	externa</p><p>Na porção medial, na camada externa, é possıv́el</p><p>visualizar a inserção da pata de ganso, formada por 3</p><p>músculos, bem como o músculo sartório. Também é</p><p>possıv́el visualizar o vasto medial, mais proximal ao</p><p>sartório, e a retinácula medial do joelho, onde</p><p>visualizamos a patela, nervos e vasos.</p><p>Camada	média</p><p>Na camada média, mais internamente, o ponto de</p><p>referência é o epicôndilo medial, onde se insere o</p><p>adutor longo, além de ser a origem do ligamento</p><p>patelo-femoral medial (luxação recidivante de</p><p>patela). Também é visualizada parte da capsula</p><p>do joelho, a porção superIicial do ligamento</p><p>colateral medial, e, logo abaixo do sartório, é</p><p>possıv́el</p><p>encontrar os outros dois músculos da</p><p>pata de ganso: m. grácil e m. semitendıńeo.</p><p>*Pata de ganso: m. grácil, semitendıńeo e</p><p>sartório.</p><p>Camada	profunda</p><p>Mais profundamente, encontramos a porção</p><p>mais profunda do ligamento colateral medial,</p><p>importante para estabilização medial do</p><p>joelho e do menisco medial. Também são</p><p>observados a capsula articular, o vasto</p><p>medial e demais músculos (semitendıńeo,</p><p>grácil, sartório e semimembranoso, que se</p><p>insere na porção posterior e medial da tıb́ia).</p><p>Além disso, na porção tibial, encontramos o</p><p>músculo poplıt́eo e a cabeça medial do</p><p>gastrocnêmio.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Lateral</p><p>Na porção lateral, encontramos o biceps femoral, o</p><p>trato ıĺeotibial (ou fáscia lata), o vasto lateral do joelho</p><p>e os músculos da panturrilha na região lateral, onde é</p><p>possıv́el visualizar a cabeça lateral do gastrocnêmio, o</p><p>sóleo, parte do tendão poplıt́eo (por baixo do trato</p><p>ileotibial), e o m. Iibular longo.</p><p>Numa camada mais profunda, podemos observar o</p><p>ligamento colateral lateral, importante para a</p><p>estabilização do joelho no estresse em varo (para</p><p>dentro). Por baixo do trato, observamos o tendão do</p><p>poplıt́eo e ligamento arqueado (lesão no entorse).</p><p>O musculo gastrocnêmio é um musculo biarticular, com inıćio no osso calcâneo e termino no joelho, e, portanto,</p><p>envolvendo articulação do tornozelo e do joelho. Isso é importante pois, na medicina esportiva, os músculos</p><p>mais lesados são os músculos biarticulares.</p><p>Posterior</p><p>Na porção posterior do joelho, os músculos</p><p>são os mesmos já citados anteriormente, e</p><p>o centro da fossa poplıt́ea é onde são</p><p>encontrados os grandes vasos e nervos,</p><p>mais importantes para o cirurgião que para</p><p>o médico do esporte. No entanto, é</p><p>importante lembrar que alguns</p><p>mecanismos de trauma, como a</p><p>hiperextensão, podem romper ou lacerar</p><p>esses vasos.</p><p>Ao dissecar mais um pouco a região posterior, observamos o ligamento cruzado posterior, que se inicia na tıb́ia</p><p>e se direciona para a parte interna do joelho. Também observamos o ligamento do menisco, presente em</p><p>algumas pessoas apenas, além do ligamento colateral lateral (fıb́ula até o fêmur) e colateral medial, parte</p><p>posterior do menisco medial e menisco lateral. Também observamos a cabeça medial e lateral do gastrocnêmio,</p><p>além do músculo plantar.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Bursas</p><p>São estruturas em forma de bolsas, com a função de</p><p>diminuir o atrito do tendão ou osso, com o próprio</p><p>osso do joelho. Também tem a função de gerar</p><p>amortecimento. Elas são importantes pois é comum</p><p>uma inIlamação da bursa pré-patelar depois de uma</p><p>pancada (dor na região frontal do joelho), causando</p><p>um edema mais localizado, diferente das lesões</p><p>ligamentares, que causam edema generalizado</p><p>devido a cápsula que envolve o joelho.</p><p>Musculaturas	anteriores	e	posteriores</p><p>Nas Iiguras ao lado, vemos uma visão</p><p>panorâmica do joelho, uma vez que é</p><p>dependente das articulações do quadril e</p><p>do tornozelo. Sendo assim, um</p><p>desequilıb́rio muscular no quadril gera</p><p>uma torção no fêmur pode desencadear</p><p>uma maior excursão no mecanismo</p><p>extensor do joelho, podendo causar dor.</p><p>Na primeira imagem, vemos os músculos</p><p>adutores e a origem do quadrıćeps. Na</p><p>segunda imagem, vemos a origem dos</p><p>isquiotibiais: semitendıńeo,</p><p>semimembranoso e biceps femoral.</p><p>Além disso, também vemos a origem e a</p><p>inserção dos músculos na tıb́ia posterior.</p><p>Patela</p><p>O formato da patela é dividido em quatro tipos, que podem estar</p><p>relacionados com o tipo de instabilidade e dor que o paciente</p><p>apresenta.</p><p>• Tipo I: facetas laterais e mediais são iguais;</p><p>• Tipo II: tipo mais comum, onde é dividida em 1/3 da medial e</p><p>2/3 da lateral;</p><p>• Conforme aumenta o tipo III e IV, aumenta o tamanho da faceta</p><p>medial e diminui o tamanho da faceta latera.</p><p>Já a anatomia articular da patela é dividida em 7 porções, semelhante</p><p>a um abdome: porção superolateral, superomedial, porção central e</p><p>medial, porção inferior medial e lateral. Há também a faceta ıḿpar, que é a faceta que se articula com uma Ilexão</p><p>maior do joelho.</p><p>Na parte óssea, é importante identiIicar onde ocorre a inserção de cada músculo pois, em casos de entorse de</p><p>joelho com presença de avulsão no tubérculo de Gerdy na radiograIia, por exemplo, já faz o diagnóstico de</p><p>ruptura de ligamento cruzado anterior. Isso também facilita na palpação adequada do joelho.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Além disso, é importante entender que, numa visão lateral e anterior (A e B), os dois côndilos femorais são</p><p>convexos, enquanto a tıb́ia apresenta uma superfıćie côncava (parte interna) e uma superfıćie convexa (parte</p><p>externa). Isso é importante pois, em casos de lesões na porção interna (medial) do joelho, a articulação é</p><p>côncavo-convexa, o que causa uma sobrecarga menor no menisco, diferente em lesões na articulação convexa-</p><p>convexa.	Por exemplo, a retirada do menisco medial aumenta a sobrecarga em 80%, enquanto a retirada do</p><p>menisco lateral aumenta a sobrecarga em 300%.</p><p>Cartilagem</p><p>Em importante saber que a cartilagem apresenta diversas camadas, sendo a mais superIicial com uma organização</p><p>das Iibras mais horizontal, seguindo a orientação do movimento. Sendo assim, ela funciona para deslizar a</p><p>superfıćie. Já a camada média apresenta organização das Iibras mais bagunçada e a camada profunda as Iibras</p><p>mais verticais, fazendo com que ambas forneçam uma maior absorção do impacto.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>A cartilagem hialina é formada por água, colágeno e proteoglicanos. Em cada camada varia a quantidade de cada</p><p>uma dessas substancias, dando uma resistência diferente em cada uma dessas camadas (deslizamento ou</p><p>compressão.</p><p>Meniscos</p><p>O lateral é mais curto que o</p><p>medial, e com formato mais</p><p>circular, ao passo que o medial é</p><p>mais alongado e com formato em</p><p>C. Além disso, o menisco medial</p><p>apresenta uma Iixação maior ao</p><p>redor de toda a cápsula do joelho,</p><p>sendo mais predisposto a lesões</p><p>devido a menor mobilidade. Já o</p><p>menisco lateral apresenta as duas</p><p>inserções do corno anterior e</p><p>posterior no planalto tibial, sendo mais móvel e menos predisposto a lesão, sendo também o mais importante</p><p>no amortecimento do impacto no joelho</p><p>As principais funções do menisco são: amortecimento e distribuição de carga devido ao peso axial; aumento da</p><p>congruência articular, principalmente na porção lateral; auxiliar no espalhamento do lıq́uido sinovial;</p><p>estabilização secundária do joelho. O funcionamento dele é como os arcos de barril: o peso fornecido sobre os</p><p>meniscos faz uma força que tenta “abrir” o menisco; porém, como ele Iica ancorado, essas linhas de força fazem</p><p>a contenção. Isso é importante para entender as lesões de menisco, em especial três:</p><p>• Lesão radial: lesão que “corta” o menisco de fora a fora, impedindo a contenção do peso;</p><p>• Lesão longitudinal: seguem o formato do corpo do menisco, gerando uma compressão do menisco com</p><p>a capsula articular, tendo um melhor prognostico e uma melhor cicatrização;</p><p>• Bico de papagaio: “corta” de forma obliqua, formando estruturas semelhantes ao bico de papagaio,</p><p>igualmente perigoso ao joelho.</p><p>Com relação à vascularização, é importante</p><p>saber para orientar ao paciente a chance de</p><p>cicatrização após uma cirurgia. Dividindo o</p><p>menisco em 3, a parte mais periférica</p><p>(pericapsular) é a que apresenta a melhor</p><p>irrigação sanguıńea (zona vermelha-</p><p>vermelha); a parte central apresenta uma</p><p>irrigação um pouco menor (zona vermelha-</p><p>branca), e a parte interna apresenta</p><p>irrigação precária ou inexistente (zona</p><p>branca-branca).</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho</p><p>musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Ligamentos	cruzados</p><p>Na imagem A, temos uma vista anterior, podendo ser visualizado o ligamento cruzado anterior, sendo o</p><p>parâmetro para avaliar uma boa cirurgia para o ligamento: origem tibial coincide com o corno anterior do</p><p>menisco lateral. Esse ligamento impede que o joelho desloque para a frente. Se origina na espinha tibial e se</p><p>insere na parte posterior do côndilo femoral medial. Mais comum de se romper.</p><p>Na imagem B, temos uma vista posterior, podendo ser visualizado o ligamento cruzado posterior, que impede</p><p>que o joelho desloque para trás. Em um ligamento que se origina na parte posterior da tıb́ia e se insere na parte</p><p>anterior do côndilo femoral medial. Esse ligamento é mais espesso, com o dobro da espessura do ligamento</p><p>cruzado anterior.</p><p>Biomecânica	do	joelho</p><p>O joelho não é uma simples articulação em dobradiça, uma vez que o fêmur</p><p>desliza sobre a tıb́ia, mantendo sempre o mesmo eixo. Essa função é</p><p>realizada pelos ligamentos cruzados. Além disso, o ligamento cruzado tem</p><p>dupla banda, causando tensão diferente em cada uma das bandas a depender</p><p>do movimento: na extensão, a tensão maior é na banda posterior, ao passo</p><p>que na Ilexão, a tensão maior é na banda anterior. Isso é importante para</p><p>avaliar as lesões, com a predisposição a lesão de uma ou de ambas as bandas,</p><p>a depender a biomecânica do trauma.</p><p>Essa é uma articulação triaxial, ou seja, que apresenta três tipos de</p><p>articulações: uma tipo gıńglimo, tipo dobradiça, uma tipo trocoide, que</p><p>realização rotação. Sendo assim, realiza Ilexão e extensão, adução e abdução,</p><p>e rotação, sendo que, durante a marcha, a Ilexoextensão necessita de um arco</p><p>de movimento de 70°. A abdução e adução em geral é 10° e rotação, 15°.</p><p>A parte mais interna da tıb́ia é mais congruente (côncavo-convexa),</p><p>funcionando como um eixo de rotação do fêmur.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Eixo	mecânico	do	membro	inferior</p><p>Em importante para identiIicar alguns tipos de lesões e onde</p><p>podem ocorrer desgastes, a partir do eixo do membro. Em</p><p>geral, o eixo mecânico do membro inferior todo em relação</p><p>à linha vertical é de aproximadamente 3°.</p><p>Fêmur</p><p>O eixo anatômico do fêmur é de 9°; já o eixo</p><p>mecânico do fêmur é de 3°. Logo, a relação</p><p>entre o eixo anatômico e o eixo mecânico é de</p><p>6°.</p><p>O eixo mecânico do fêmur passa do centro da</p><p>cabeça do fêmur até o centro do tornozelo. O</p><p>eixo anatômico passa durante a extensão da</p><p>diáIise do fêmur.</p><p>Tíbia</p><p>O eixo anatômico da tıb́ia coincide com o eixo mecânico,</p><p>pois a tıb́ia proximal faz 90° com o talus. A superfıćie</p><p>articular da tıb́ia proximal tem 3° de varo em relação à</p><p>essa linha.</p><p>Joelho	–	eixo	anatômico</p><p>A superfıćie articular da tıb́ia tem 3° de varo em</p><p>relação ao eixo central, enquanto fêmur</p><p>apresenta 9° de valgo. Dessa forma, o eixo</p><p>anatômico do joelho é em 6° de valgo</p><p>Eixo	mecânico</p><p>Na Iigura ao lado, identiIicamos três tipos de</p><p>joelhos: varo (eixo mecânico mais medial),</p><p>normal (eixo mecânico praticamente no centro,</p><p>pouco deslocado para medial) e valgo (eixo</p><p>mecânico mais lateral.</p><p>Mecânica</p><p>O joelho é uma articulação ginglimoide e trocoide, ou seja, realiza movimento de dobradiça e rotação de pivot.</p><p>Em importante saber que o côndilo medial é menor no diâmetro anteroposterior e transversal que o côndilo</p><p>lateral, porém é mais distal (mais comprido).</p><p>Apresenta um movimento de Ilexão de 0 a 140°, e hiperextensão de 0 a 10°. Realiza movimentos de rotação</p><p>medial e lateral variando de 5 a 25°, mas o valor médio da população é de 10°.</p><p>Pelo eixo mais comum ser mais medial, essa é a porção do joelho que tem o maior suporte do peso, em torno de</p><p>60-70%, sendo uma das causas associadas à conformidade articular que levam ao maior desgaste dessa</p><p>articulação.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Na imagem ao lado, podemos observar como é</p><p>realizado o movimento de Ilexão do joelho: o ponto</p><p>azul é o eixo de carga quando o joelho está totalmente</p><p>estendido, enquanto o ponto vermelho é o ponto de</p><p>rotação. Podemos observar que, na tıb́ia, o</p><p>deslocamento é minimo. No entanto, há um grande</p><p>deslocamento do eixo na porção femoral. Esse</p><p>movimento é chamado de rollback	 femoral, e é</p><p>realizado pelos ligamentos cruzados.</p><p>Além disso, quando há uma extensão completa do</p><p>joelho, há um “travamento” da articulação, tornando-</p><p>a mais rıǵida, não sendo necessária a contração do</p><p>quadrıćeps para a execução da marcha. Dessa forma,</p><p>em lesões anteriores (ligamento patelar, grande</p><p>quadrıćeps ou anterior da coxa) não é necessário</p><p>suspender a marcha, pois não há uso dessa</p><p>musculatura. Ao realizar a Ilexão do joelho, por volta</p><p>dos 20°, já “destravamento” da articulação, que se</p><p>torna mais frouxa, necessitando tanto da musculatura</p><p>quando dos ligamentos para uma boa estabilização. Esse destravamento é realizado pelos músculos poplıt́eo e</p><p>semimembranoso, que realiza uma rotação interna da tıb́ia ao Ilexionar o joelho, e uma rotação externa da tıb́ia</p><p>ao estender.</p><p>Em relação à mecânica dos meniscos, o medial é mais Iixo que o lateral pois apresenta Iixação ao redor de toda</p><p>a capsula articular, sendo muito mais lesado nas torções de joelho. Já o lateral é Iixo apenas nos cornos anterior</p><p>e posterior. Além disso, são responsáveis pela estabilização secundária do joelho.</p><p>Articulação	femoropatelar</p><p>Na imagem ao lado, podemos observar a</p><p>biomecânica da articulação femoropatelar. Na</p><p>representação A, o joelho encontra-se</p><p>completamente estendido, enquanto em B é</p><p>iniciada a Ilexão, e a patela começa a se encaixar</p><p>na tróclea a partir de 20°. Isso varia de pessoa</p><p>para pessoa e, devido ao movimento de rotação</p><p>femoral e tibial, geralmente no inıćio do encaixe a</p><p>patela encontra-se mais lateralizada e, conforme</p><p>o joelho se dobra, ela vai se centralizando.</p><p>O maior contato da articulação patelofemoral se dá a</p><p>60°. Já a faceta impar inicia um contato com a</p><p>articulação patelofemoral com uma Ilexão de</p><p>aproximadamente 90°.</p><p>Ortopedia</p><p>Aula	19	–	Noções	do	aparelho	musculoesquelético	e	exame	Rísico	V:	joelho</p><p>Com o joelho esticado, a tıb́ia apresenta uma rotação mais lateral em relação ao</p><p>fêmur e, conforme vai sendo realizada a Ilexão, ela vai centralizado e, então roda mais</p><p>medialmente.</p><p>Os vetores de força demonstrados ao lado, sendo M1 o vetor de força do quadrıćeps</p><p>e M2 o vetor de força do ligamento patelar. Dessa forma, a resultante “empurra” a</p><p>patela em direção ao joelho. Sendo assim, quando Ilexionado o joelho, mais</p><p>horizontal vai estar o vetor do quadrıćeps, mais vertical vai estar o vetor do</p><p>ligamento patelar, e maior será a resultante.</p><p>Esse é um dos motivos que as pessoas que apresentam algum processo inIlamatório</p><p>ou dor na porção anterior do joelho não aguentam Iicar sentadas em perna de ıńdio,</p><p>ou assistindo televisão ou no avião por perıódos prolongados (Sinal do Cinema), pois</p><p>aumenta a pressão e o contato,</p><p>desencadeando uma piora no processo</p><p>inIlamatório.</p><p>Ainda na biomecânica, o fêmur apresenta</p><p>uma rotação do colo em relação à cabeça,</p><p>sendo o normal de uma anteversão de 15°.</p><p>Pessoas que não apresentam muito essa</p><p>angulação, ou com a angulação muito</p><p>anteriorizada (anteroversão) ou posteriorizada (retroversão), há</p><p>aumento no eixo de rotação da perna. Isso é possıv́el observar já na</p><p>marcha, por exemplo, a pessoa que apresenta um fêmur retrovertido</p><p>apresentará uma rotação interna da tıb́ia mais acentuada; dessa</p><p>forma, durante a marcha, terá os pés em valgo. Isso deve ser avaliado</p><p>se é uma alteração anatômica que necessita de correção, ou apenas</p><p>uma adaptação da marcha da pessoa.</p><p>Ângulo	Q</p><p>A� ngulo calculado entre dois pontos,</p><p>sendo um do centro da patela até a</p><p>espinha</p>