Traumatismo cranio encefalico aula

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Traumatismo crânio encefálico
Fta. Erica Martinez
TCE
O Trauma Cranioencefálico (TCE) está entre os principais tipos de trauma mais comuns nos serviços de emergência em todo o mundo. 
É definida como sendo uma Lesão craniana traumática de natureza não degenerativa, infecciosa ou congênita, causada por uma força física externa.
As vítimas do Trauma Cranioencefálico comumente apresentam lesões neurológicas que resultam em invalidez, impossibilitando o retorno dos pacientes as atividades laborais e sociais.
TCE
No Mundo – corresponde a 10 milhões/ano internações
Considerada a 3ª maior causa de morte 
Homens > Mulheres (2:1), mortalidade 3 a 4x maior no sexo masculino.
Crianças (3 a 14 anos)
Jovens (15 a 24 anos)
Idosos (65 a 75 anos)
Causas: 
Acidente trânsito
Quedas
Agressões
Esportes
50% relacionados a transportes
50% por quedas, violência urbana, acidentes domésticos, lesões por esporte, lazer e nascimento.
Anatomia Cranioencefálica
Couro cabeludo
Lacerações no couro cabeludo podem gerar repercussões hemodinâmicas importantes no paciente.
Devido a extensa vascularização, traumas nessa região podem levar a uma perda sanguínea significativa, suficiente para provocar um choque hemorrágico.
Anatomia Cranioencefálica
Crânio
Corresponde a estrutura óssea de proteção do cérebro. 
Por ser uma estrutura rígida, não expansível, qualquer alteração no volume intracraniano pode levar a graves repercussões.
Anatomia Cranioencefálica
Meninges
Correspondem a proteção membranosa do cérebro e são representadas por três camadas: 
Dura-máter: 
Aracnoide,
Pia-máter.
A dura-máter é uma camada resistente e está aderida a superfície interna do crânio
Entre a dura-máter e o crânio há o espaço epidural, por onde passam as artérias meníngeas. Traumas nesses vasos podem levar a formação de grandes hematomas epidurais.
Anatomia Cranioencefálica
Meninges
Abaixo da dura-máter, encontra-se a aracnóide.
Como essas duas membranas não são aderidas, há um espaço potencial entre elas, chamado de espaço subdural. 
Lesões nas veias pontes pode levar a formação de um hematoma subdural.
Anatomia Cranioencefálica
Meninges
A terceira meninge corresponde a pia-máter, que está firmemente aderida a superfície cerebral.
Entre a aracnóide e a pia-máter, há o espaço subaracnóideo, preenchido pelo líquido cefalorraquidiano (LCR). 
As hemorragias que ocorrem dentro desse espaço são chamadas de hemorragias subaracnóideas, e costumam ocorrer nos casos de contusão cerebral ou grandes traumas vasculares na base do encéfalo.
Anatomia Cranioencefálica
Encéfalo
Corresponde a uma porção do sistema nervoso central (SNC), sendo formado pelo:
Cérebro, 
Cerebelo 
Tronco cerebral (mesencéfalo, bulbo e ponte).
Anatomia Cranioencefálica
Sistema Ventricular
Corresponde a um sistema de espaços e aquedutos, localizado no encéfalo e preenchido por LCR, que é constantemente renovado. 
A presença de sangue nesse líquido prejudica a sua absorção, podendo resultar em um aumento da pressão intracraniana.
Anatomia Cranioencefálica
Compartimentos intracranianos
A cavidade craniana é dividida pela tenda do cerebelo em um compartimento supratentorial e um compartimento infratentorial. 
Nessa tenda há uma incisura, que é por onde, habitualmente, ocorre a herniação do úncus (região medial do lobo temporal), nos casos de aumento da pressão intracraniana.
Classificação dos traumas
Aberto: Solução de continuidade presente entre o foco lesionado e o meio externo.
Fechado: Não tem solução de continuidade. 
Por impacto pode haver distorções ou fraturas com lacerações do tecido cerebral.
Por aceleração e desaceleração podem ocorrer deformações do encéfalo que levam a lesões
Mecanismos de lesão
Impacto direto (automobilístico)
Por golpe ou contra golpe
Ferimento por objeto penetrante (arma branca, pedra, etc.)
Penetração em alta e baixa velocidade
Força de aceleração, desaceleração e rotação brusca no crânio (causada por compressão tissular, tensão, rasgo e atrito) 
lesão mais indireta
Tipos de lesão
Primária (ocorre no momento do impacto) : 
Fratura do crânio
Lesão de couro cabeludo
Contusões de substância branca e cinzenta
Fratura de crânio
Lesões de couro cabeludo
Fisiopatologia do TCE
Lesão cerebral primária: Corresponde as lesões que ocorrem no momento do trauma. 
Essas lesões são decorrentes da transferência de uma energia externa para a região intracraniana e podem estar relacionadas a diversos mecanismos, incluindo:
Impacto direto; 
Aceleração ou desaceleração rápida; 
Ferimentos penetrantes;
Ondas de explosão.
Como resultado, o paciente pode apresentar contusões focais diversas, hematomas ou lesões axonais difusa. 
Contusões focais
As contusões focais são as lesões mais comumente encontradas em pacientes com TCE (30% dos casos). 
Os locais de ocorrência mais comuns são os lobos temporal e frontal (lesões de golpe-contragolpe)
Essas lesões podem evoluir, em curto período de tempo (horas ou dias), para um hematoma intraparenquimatoso, 
Efeito de massa Hérniação por compressão do tronco cerebral.
Hemorragia craniana
Hemorragia Meningea
Hematoma Epidural
Hematoma subdural
Hemorragia aracnóidea
Hemorragias Cerebrais
Hematomas Intracerebrais
Hematomas: Subdural
Epidural
Intracerebral
Hematoma Epidural
Coleção de sangue entra a dura e o crânio
Lesão de uma artéria dural, artéria meníngea media
Geralmente o tecido cerebral não é lesado
Evolução é rapidamente fatal
Associada a fraturas lineares temporais
Sinais e sintomas:
Perda de consciência seguido de um período de lucidez
Perda progressiva da consciência
Hemiparesia e Anisocoria
Se não tratado rapidamente pode evoluir para uma lesão secundaria devido aumento da PIC
Hematoma Subdural
Localizado no espaço subdural, (30% dos pacientes com TCE e ocorre geralmente devido a traumas nas veias pontes do córtex cerebral).
Geralmente estão associados a lesões parenquimatosas concomitantes, sendo, portanto, lesões mais graves. 
Prognóstico melhora com intervenção cirúrgica precoce.
Sintomas em horas ou dias: cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência, assimetria de pupilas e alterações sensitivas.
Pacientes idosos com atrofia cerebral
Pode ocorrer com pequenos traumas.
Pode piorar 2 a 4 semanas depois do trauma devido expansão do hematoma
Hemorragia Subaracnóidea (HSA)
Sangramento que ocorre no espaço subaracnóideo, entre a pia-máter e aracnoide.
A hemorragia subaracnoide manifesta-se como uma cefaleia súbita e intensa, geralmente descrita como "a pior dor de cabeça da vida", com náuseas, vômitos e fotofobia.
O exame físico pode ser normal ou pode revelar alteração do nível de consciência, meningismo, hemorragias intraoculares ou achados focais.
Lesão Axonal Difusa
Também chamada de lesão por cisalhamento, costuma ocorrer após impactos de alta velocidade ou em mecanismos de desaceleração, e corresponde a múltiplas hemorragias pontilhadas localizadas nos hemisférios cerebrais, principalmente nos limites entre a substância cinzenta e branca. 
Essas lesões costumam apresentar um prognóstico bastante reservado.
Lesão secundária
Lesão secundaria : reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.
Edema cerebral
Hematomas intracranianos
Isquemia
Hipóxia
Edema cerebral 
É o acúmulo excessivo de líquido (edema) nos espaços intracelular e/ou extracelular do cérebro. 
Isso geralmente causa comprometimento da função nervosa, aumento da pressão dentro do crânio e pode levar à compressão direta do tecido cerebral e dos vasos sanguíneos.
Na imagem nota-se uma redução da visualização dos sulcos cerebrais
Hematomas Intracerebrais
Hemorragias intraparenquimatosas que pode ocorrer em qualquer localização.
Déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia.
As hemorragias intraventricular e cerebelar estão associadas a alta taxade mortalidade.
Isquemia cerebral
É quando existe diminuição ou ausência de fluxo sanguíneo para o cérebro, o que pode resultar em sequelas graves e até morte, caso não seja identificada e tratada logo que surgem os primeiros sintomas.
Existem 2 tipos principais de isquemia cerebral:
Isquemia focal: o coágulo obstrui um vaso cerebral e impede ou diminui a passagem de sangue para uma região do cérebro;
Isquemia global: existe comprometimento de toda a irrigação de sangue para o cérebro, o que pode levar a danos cerebrais permanentes.
Hipóxia cerebral
É a insuficiência no fornecimento de oxigênio para o cérebro. Quando prolongada, pode produzir a morte dos neurônios cerebrais, conduzindo à lesão cerebral hipóxica.
A hipóxia cerebral pode ocorrer em duas situações distintas: 
Se o fluxo sanguíneo permanece normal: afogamento, engasgamento, sufocamento ou com parada cardíaca. Lesão cerebral é outra causa também possível de hipóxia cerebral.
Se o fluxo sanguíneo for bloqueado por algum motivo: isquema cerebral ou encefalopatia hipóxico-isquêmica ( acidente vascular cerebral, uma parada cardíaca ou batimentos cardíacos irregulares podem impedir que o oxigênio e os nutrientes sejam transportados até o cérebro.)
Ferimento por arma de fogo
Mistura de todos os tipo de lesão, fratura, hemorragia, hematomas.
Radiologia no TCE
A TC é a melhor escolha para imagem inicial, pois detecta hematomas, contusões, fraturas cranianas (cortes finos são obtidos para revelar clinicamente fraturas cranianas basilares suspeitas, as quais, do contrário, não poderiam ser visíveis) e, algumas vezes, lesão axonal difusa.
A TC pode mostrar:
Contusões e sangramento agudo aparecem opacos (densos) em comparação com o tecido cerebral.
Radiologia no TCE
Hematomas epidurais arteriais classicamente aparecem como opacidades em formato lenticular acima do tecido cerebral, frequentemente no território da artéria meníngea média.
Radiologia no TCE
Hematomas epidurais arteriais
Radiologia no TCE
Hematomas epidurais arteriais
Radiologia no TCE
Hematomas subdurais classicamente aparecem como opacidades em formato de lua crescente que se sobrepõem ao tecido cerebral.
Hematomas subdurais
Hematomas subdurais
Radiologia no TCE
Hematoma subdural crônico
 hipodenso comparado ao tecido cerebral.
Hematoma subdural subagudo
Pode ter radiopacidade similar à do tecido cerebral (isodenso). 
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Hematoma subdural crônico
Hematoma subdural subagudo
Hematoma subdural crônico com ressangramento
Hemorragia subaracnoide: presença de sangue no espaço subaracnoide, observado presença de sangue em toda região que deveria conter liquor.
Hemorragia subaracnoide
Sinais de efeito de massa incluem:
Apagamento dos sulcos, 
Compressão do ventrículo e cisterna, 
Desvio da linha média. 
Ausência desses achados não exclui pressão intracraniana aumentada e efeito de massa pode estar presente com pressão intracraniana normal.
Um desvio de > 5 mm da linha média é, geralmente, considerado uma indicação para abordagem cirúrgica do hematoma.
Sinais de efeito de massa 
Hematoma epidural
https://www.youtube.com/watch?v=mmaa3ROKy84
Hematoma subdural
https://www.youtube.com/watch?v=NAV3wDlvyVs
Sangramentos cranianos
https://www.youtube.com/watch?v=m2i6dUQwP_4
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