FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL
Dados da Clínica:
- Nome da Clínica: 
- Endereço: 
- Telefone: 
- E-mail: 
- CNPJ: 
Dados do Paciente:
- Nome: 
- Idade: 
- Sexo: 
- Data de Nascimento: 
- Endereço: 
- Telefone: 
- E-mail: 
- CPF: 
- RG: 
- Estado Civil: 
Perguntas Investigativas:
1. Você possui alguma condição médica? ( ) Sim ( ) Não
 - Se sim, qual(is)?
2. Está em uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
 - Se sim, qual(is)?
3. Tem alergia a algum produto ou substância? ( ) Sim ( ) Não
 - Se sim, qual(is)?
4. Já passou por alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
 - Se sim, qual(is) e quando?
5. Fuma? ( ) Sim ( ) Não
6. Consome bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não
7. Pratica atividades físicas? ( ) Sim ( ) Não
 - Se sim, com que frequência?
8. Dorme bem? ( ) Sim ( ) Não
 - Quantas horas por noite?
9. Qual a sua rotina de cuidados com o corpo?
10. Utiliza produtos cosméticos regularmente? ( ) Sim ( ) Não
 - Se sim, qual(is)?
Disfunções Estéticas:
- Celulite: ( ) Sim ( ) Não
 - Localização: 
 - Grau: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
- Estrias: ( ) Sim ( ) Não
 - Localização: 
 - Grau: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
- Flacidez: ( ) Sim ( ) Não
 - Localização: 
 - Grau: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
- Gordura Localizada: ( ) Sim ( ) Não
 - Localização: 
- Varizes: ( ) Sim ( ) Não
 - Localização: 
Cálculo do IMC:
	Peso (kg)
	
	Altura (m)
	
	IMC
	
Medidas Corporais:
	
	Centímetros (cm)
	Braço direito
	
	Braço esquerdo
	
	Cintura
	
	Abdômen
	
	Quadril
	
	Coxa Direita
	
	Coxa Esquerda
	
Fototipo de Pele:
- ( ) I - Pele muito clara
- ( ) II - Pele clara
- ( ) III - Pele clara média
- ( ) IV - Pele moderadamente escura
- ( ) V - Pele escura
- ( ) VI - Pele muito escura
Objetivos do Tratamento:
- Quais são suas principais preocupações com o corpo?
- O que você espera alcançar com o tratamento?
 
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DATA
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X
BIMÉDICO / CRBM
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X
PACIENTE