MARC 1 - Nefrolitiase e ITU

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MARC 1 ­ NEFROLITÍASE E ITU 
PEDRO BONALDI BRITTO NILO ARAUJO 
 NEFROLITÍASE 
v Cerca de 85% dos cálculos são compostos de cálcio, principalmente 
oxalato de cálcio 10% são compostos de ácido úrico; 2% são 
compostos de cistina; e os demais são principalmente compostos de 
fosfato de amônio e magnésio (estruvita). 
v Os fatores de risco gerais incluem doenças que aumentam a 
concentração urinária de sais, tanto pela maior excreção de cálcio ou 
de sais de ácido úrico quanto pela diminuição da excreção de citrato 
urinário. 
v Para cálculos de cálcio, os fatores de risco variam de acordo com a 
população. O principal fator de risco nos Estados Unidos é 
hipercalciúria, uma condição hereditária presente em 50% dos 
homens e 75% das mulheres com cálculos por cálcio; assim, os 
pacientes com história familiar de cálculos têm maior risco de 
cálculos recorrentes. Esses pacientes têm níveis séricos de cálcio 
normal, mas o cálcio urinário é elevado > 250 mg/dia (> 6,2 
mmol/dia) em homens e > 200 mg/dia (> 5,0 mmol/dia) em 
mulheres. 
v Cálculos de ácido úrico mais comumente se desenvolvem com 
resultado do aumento da acidez da urina (pH urinário < 5,5) ou 
muito raramente com hiperuricosúria grave (ácido úrico 
urinário > 1.500 mg/dia [> 9 mmol/dia]), que cristaliza o ácido 
úrico não dissociado. Os cristais de ácido úrico podem compor o 
cálculo todo, ou, mais comumente, formar um núcleo no qual 
podem se formar cálculos de cálcio ou de ácido úrico e cálcio 
mistos. 
v Cálculos de cistina ocorrem apenas na presença de cistinúria. 
v Cálculos de fosfato de amônio e magnésio (estruvita, cálculos 
infecciosos) indicam ITU causada por bactérias que 
desdobram ureia (p. ex., Proteus sp, Klebsiella sp). Esses cálculos 
devem ser tratados como um corpo estranho infectado e removidos 
por completo. Ao contrário de outros tipos de cálculos, os de 
fosfato de amônio e magnésio ocorrem com frequência 3 vezes 
maior em mulheres. 
v 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA NEFROLITÍASE 
v Dor (cólica renal) é de intensidade variável, mas é tipicamente 
excruciante e intermitente, muitas vezes ocorre ciclicamente, e 
dura 20 a 60 minutos. 
v Náuseas e vômitos são comuns. 
v Dor no flanco e na área dos rins que se irradia ao longo do abdome 
superior sugere obstrução ureteral ou pélvica renal. 
v A dor que se irradia ao longo do curso do ureter na região genital 
sugere obstrução ureteral inferior. 
v Dor suprapúbica junto com urgência e frequência urinárias 
sugerem cálculo ureteral distal, ureterovesical ou vesical 
v Ao exame, os pacientes apresentam-se com desconforto extremo 
evidente e, geralmente, pálidos e diaforéticos. 
v Não conseguem permanecer parados ou podem caminhar, gemer e 
mudar constantemente de posição. 
v O abdome pode estar um pouco dolorido no lado afetado à medida 
que a palpação aumenta a pressão no rim já distendido 
(sensibilidade no ângulo costovertebral), mas não são observados 
sinais peritoneais (defesa, dor à descompressão brusca, rigidez). 
DIAGNÓSTICO DA NEFROLITÍASE 
v O exame de urina pode ser completamente normal, sem nenhuma 
alteração. 
v TC helicoidal sem contraste 
v USG 
v Urografia excretora 
TRATAMENTO DA NEFROLITÍASE 
v É feita a analgesia, que pode ser tanto opieoides como dipirona 
(500-2000mg de 6/6h), tudo depende da intensidade da dor relatada 
pelo paciente. 
v A terapia expulsiva para pacientes com cálculos < 1 cm de diâmetro 
sem infecção ou obstrução, cuja dor é controlada por analgésicos e 
que toleram líquidos, podem ser tratados em casa com analgésicos e 
com bloqueadores dos receptores alfa (p. ex., tansulosina, 0,4 mg 
por via oral uma vez ao dia) para facilitar a eliminação dos cálculos. 
Cálculos que não tenham sido eliminados após 6 a 8 semanas 
tipicamente necessitam de remoção cirúrgica. Em pacientes com 
suspeita de infecção e obstrução, o tratamento inicial é o alívio da 
obstrução o mais rápido possível com um stent ureteral ou tubo de 
nefrostomia percutânea colocado cistoscopicamente e tratamento da 
infecção seguido de remoção do cálculo o mais rápido possível. 
v A técnica usada para a remoção depende do tamanho, localização e 
tipo do cálculo. Essas técnicas incluem litotripsia extracorpórea por 
ondas de choque e, para assegurar a remoção completa ou para 
cálculos maiores, técnicas endoscópicas. As técnicas endoscópicas 
podem envolver ureteroscópios rígidos ou flexíveis (endoscópios) 
e podem envolver a remoção por meio de visão direta 
(encestamento), fragmentação com algum tipo de dispositivo de 
litotripsia (p. ex., pneumáticos, ultrassônicos, laser), ou ambos. 
Stent ureteral a curto prazo (p. ex., 4 a 7 dias) é comumente usado 
até que haja resolução de qualquer inflamação ou edema causado 
pelo cálculo ou procedimento. 
v Para cálculos sintomáticos< 1 cm de diâmetro no sistema coletor 
renal ou ureter proximal, litotripsia é uma primeira opção razoável 
para a terapia. 
v Para cálculos maiores ou se litotripsia não for bem sucedida, 
ureteroscopia (feita de uma forma retrógrada) com litotripsia a 
laser de hólmio ou de túlio é normalmente usada. Às vezes, a 
remoção é possível utilizando um endoscópio anterógrado inserido 
através do rim. Para cálculos renais > 2 cm, nefrolitotomia 
percutânea, com inserção de um nefroscópio diretamente no rim, é 
o tratamento de escolha. 
v Para cálculos ureterais centrais, ureteroscopia com litotripsia a 
laser holmium é geralmente o tratamento de escolha. Litotripsia 
com onda de choques é uma alternativa. 
v Para o cálculo ureteral distal, técnicas endoscópicas 
(ureteroscopia), como a remoção direta e o uso de litotripsia 
intracorpórea (p. ex., laser de hólmio ou de túlio, pneumático), são 
os procedimentos de escolha de muitos profissionais. Litotripsia 
com onda de choques também pode ser usada. 
INFECÇAO DO TRATO URINÁRIO (ITU) 
v É uma infecção bacteriana ou fúngica da urina com sinais ou 
sintomas associados. 
v A apresentação clínica varia de cistite (infecção da bexiga ou das 
vias urinarias inferiores) até pielonefrite (infecção renal e das vias 
urinarias superiores) e urossepse (síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica ou choque séptico de origem urinaria). 
v A bacteriúria assintomática é considerada um estado de colonização, 
que so exige tratamento em circunstâncias clínicas especificas. 
v A ITU não complicada ocorre principalmente em mulheres com o 
sistema urinário normal. A maioria dos episódios se manifesta em 
cistite. 
v A ITU complicada ocorre em pacientes com anormalidades 
estruturais ou funcionais do sistema urinário. 
v Em homens jovens a ITU não complicada é rara. 
v É importante classificar as ITUs com base no local de infecção, na 
tendencia à recorrência e na presença ou ausência de fatores que 
causam complicações. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU 
v O início da cistite rápido e em geral, os sintomas surgem nas 
primeiras 24h. 
v A pielonefrite também pode ter início rápido e estar ou não 
associadas a sintomas da cistite. A dor típica no flanco e a 
hipersensibilidade, que resultam da inflamação e do edema do 
parênquima renal, podem ser mascarados com o uso de antibióticos. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ITU 
v Hemograma completo; 
v Urinocultura; 
v TC com contraste para identificar anormalidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DA ITU