SINAIS VITAIS POTER 9 ED

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Sinais Vitais
OBJETIVOS
• Explicar os princípios e os mecanismos de termorregulação.
• Descrever as medidas de enfermagem que promovem a
perda e a conservação de calor.
• Discutir as mudanças fisiológicas associadas a febre.
• Avaliar com precisão a temperatura corporal, pulso,
respirações, saturação de oxigênio e pressão arterial.
• Explicar a fisiologia da regulação normal de pressão arterial,
pulso, saturação de oxigênio e respirações.
• Descrever os fatores que causam variações em temperatura
corporal, pulso, saturação de oxigênio, respirações, capnografia
e pressão arterial.
• Descrever as variações culturais e étnicas com avaliação da
pressão arterial.
• Identificar as variações de valores de sinal vital aceitáveis
para um lactente, uma criança e um adulto.
• Explicar as variações na técnica usada para avaliar os sinais
vitais de um lactente, de uma criança e de um adulto.
• Descrever os benefícios e as precauções que envolvem a
automensuração da pressão arterial.
• Identificar quando medir os sinais vitais.
• Registrar e relatar com precisão as mensurações dos sinais
vitais.
• Delegar apropriadamente a mensuração dos sinais vitais à
equipe de enfermagem.
TERMOS-CHAVE
Afebril, p. 490
Antipiréticos, p. 488
Arritmia, p. 491
Bradicardia, p. 491
Capnografia, p. 493
Condução, p. 480
Convecção, p. 481
Débito cardíaco, p. 489
Déficit de pulsação, p. 491
Diaforese, p. 481
Difusão, p. 492
Esfigmomanômetro, p. 498
Eupneia, p. 492
Evaporação, p. 481
Exaustão por calor, p. 483
Febril, p. 482
Febre, p. 482
Febre de origem desconhecida, p. 482
Geladura e queimadura pelo frio, p. 483
Hematócrito, p. 493
Hiato auscultatório, p. 500
Hipertensão, p. 596
Hipertermia, p. 483
Hipertermia maligna, p. 483
Hipotensão, p. 497
Hipotensão ortostática, p. 497
Hipotensão postural, p. 497
Hipotermia, p. 483
Hipoxemia, p. 492
Perfusão, p. 492
Pirexia, p. 482
Pirógenos, p. 482
Pressão arterial, p. 495
Pressão de pulso, p. 495
Pressão diastólica, p. 495
Pressão sistólica, p. 495
Radiação, p. 480
Saturação de oxigênio, p. 494
Sinais vitais, p. 478
Taquicardia, p. 491
Taxa metabólica basal (TMB), p. 480
Temperatura central, p. 479
Termogênese sem tremores por frio, p. 480
Termoplegia, p. 483
Termorregulação, p. 480
Tremores por frio, p. 480
Ventilação, p. 492
As medições mais frequentes e regulares obtidas pelos profissionais
de saúde são as de temperatura, pulso, pressão arterial (PA),
frequência respiratória e saturação de oxigênio. Como indicadores do
estado de saúde, essas medidas indicam a efetividade dos sistemas
circulatório, respiratório e neural e das funções corporais endócrinas.
Por causa da sua importância, elas são chamadas de sinais vitais. A
dor, um sintoma subjetivo, com frequência é chamada de outro sinal
vital e é frequentemente medida com os outros (Cap. 44).
A medição de sinais vitais fornece dados para determinar o estado
de saúde normal de um paciente (dados de referência). Muitos fatores,
tais como a temperatura do ambiente, o esforço físico do paciente e os
efeitos da doença causam alterações dos sinais vitais, algumas vezes
fora de uma variação aceitável. A avaliação dos sinais vitais fornece
dados para identificar diagnósticos em enfermagem, implementar as
intervenções planejadas e avaliar os resultados do cuidado. Uma
alteração nos sinais vitais sinaliza uma mudança na função fisiológica
e a necessidade de intervenção médica ou de enfermagem.
Os sinais vitais são uma maneira rápida e eficiente de controlar a
condição de um paciente ou identificar problemas e avaliar a resposta
do paciente à intervenção. Quando você aprende as variáveis
fisiológicas que influenciam os sinais vitais e reconhece a relação de
suas alterações entre si e com os outros achados do exame físico, você
pode fazer determinações precisas sobre os problemas de saúde de
um paciente. Os sinais vitais e outras medidas fisiológicas são a base
para a tomada de decisão clínica e a resolução de problemas. Muitos
serviços adotam os escores de alerta inicial, o Early Warning Scores,
determinados por dados de sinais vitais inseridos no prontuário
eletrônico para alertar as enfermeiras para potenciais mudanças nas
condições de seus pacientes.
Diretrizes para a verificação dos sinais
vitais
Os sinais vitais são uma parte da base de dados de avaliação no
histórico de enfermagem. Você os inclui em uma avaliação física
completa (Cap. 31) ou os obtém individualmente para coletar os
dados sobre a condição do paciente. O estabelecimento de uma base
de dados dos sinais vitais durante um exame físico de rotina serve
como uma linha de base para futuras avaliações. As necessidades de
um paciente e sua condição determinam quando, onde, como e por
quem os sinais vitais são mensurados. Você precisa: medir
corretamente e, algumas vezes, delegar adequadamente a sua
medição; saber os valores esperados (Quadro 30-1); interpretar os
valores do seu paciente, comunicar os resultados de forma adequada e
começar a intervenções conforme necessário. Usar as seguintes
diretrizes para incorporar as medições dos sinais vitais para a prática
de enfermagem:
• A medição dos sinais vitais é sua responsabilidade. Você pode
delegar a medição dos sinais vitais em determinadas situações
(p.ex., em pacientes estáveis). No entanto, é sua responsabilidade
rever os dados de sinais vitais, interpretar seu significado e pensar
criticamente nas decisões sobre as intervenções.
Quadro 30-1
Sinais Vitais
Variações Aceitáveis para Adultos
Variação de Temperatura
Variação média de temperatura: 36 a 38°C
Oral/timpânica média: 37°C
Retal média: 37,5°C
Axilar: 36,5°C
Pulso
60 a 100 batimentos/minuto, forte e regular
Oximetria de Pulso (SpO2)
Normal: SpO2 ≥ 95%
Respirações
Adultos: 12 a 20 respirações/minuto, profundas e regulares
Pressão Arterial
Sistólica < 120 mmHg
Diastólica < 80 mmHg
Pressão de pulso: 30 a 50 mmHg
Capnografia (EtCO2)
Normal: 35 a 45 mmHg
• Avalie os equipamentos para garantir que ele esteja funcionando
corretamente e forneça resultados precisos.
• Escolha um equipamento com base nas condições e características
do paciente (p.ex., não usar um manguito de PA de tamanho
adulto para uma criança).
• Saiba a variação habitual dos sinais vitais do paciente. Esses
valores podem diferir do intervalo aceitável para aquela idade ou
estado físico. Os valores habituais do paciente servem como uma
linha de base para a comparação com os resultados posteriores.
Dessa forma, você é capaz de detectar uma mudança na condição
ao longo do tempo.
• Conheça a história médica do paciente, as terapias e os
medicamentos prescritos. Algumas enfermidades ou tratamentos
causam alterações previsíveis nos sinais vitais. Alguns
medicamentos afetam um ou mais sinais vitais.
• Controle ou minimize os fatores ambientais que afetam os sinais
vitais. Por exemplo, a avaliação da temperatura de um paciente em
uma sala quente e úmida pode produzir um valor que não é um
indicador verdadeiro da sua condição.
• Use uma abordagem organizada, sistemática quando são coletados
os sinais vitais. Cada procedimento requer uma abordagem passo
a passo para garantir a precisão.
• Com base na condição do paciente, colaborar com os profissionais
de saúde para decidir a frequência da avaliação de sinais vitais. No
hospital, os profissionais de saúde pedem uma frequência mínima
de medição de sinais vitais para cada paciente. Após a cirurgia ou
intervenção de tratamento, você mede os sinais vitais com mais
frequência para detectar complicações. Em uma clínica ou
ambulatório, você obtém os sinais vitais antes que o profissional de
saúde examine o paciente e depois de quaisquer procedimentos
invasivos. Conforme a condição física do paciente piora,
frequentemente é necessário monitorar os sinais vitais até a cada 5
a 10 minutos. A enfermeira é responsável por julgar se as
avaliações mais frequentes são necessárias (Quadro 30-2).
Quadro 30-2 Quando Medir os Sinais Vitais
• Na internação em uma unidade de saúde
• Ao avaliar um paciente durante as visitas domiciliares
• Em umhospital, em uma programação de rotina de acordo com o
pedido do profissional de saúde ou normas de práticas
hospitalares antes, durante e após um procedimento cirúrgico ou
procedimento diagnóstico invasivo
• Antes, durante e após uma transfusão de sangue e
hemoderivados
• Antes, durante e após a administração de medicamentos ou
terapias que afetam as funções cardiovascular, respiratória ou de
controle de temperatura
• Quando a condição física geral de um paciente muda (p.ex., perda
de consciência ou aumento da intensidade da dor)
• Antes, durante e depois das intervenções de enfermagem que
influenciam um sinal vital (p.ex., antes de um paciente que estava
previamente no leito deambular ou antes de um paciente realizar
exercícios de amplitude de movimento)
• Quando um paciente relata sintomas inespecíficos de desconforto
físico (p.ex., sensação de “engraçado” ou “diferente”)
• Use as medições dos sinais vitais para determinar indicações para
administração de medicamentos. Por exemplo, dar certos
medicamentos cardíacos somente dentro de uma variação de pulso
ou valores da PA. Administre antipiréticos quando a temperatura
estiver elevada fora do intervalo aceitável para o paciente.
Conheça os limites aceitáveis para os seus pacientes antes de
administrar os medicamentos.
• Analise os resultados da medição de sinais vitais com base na
condição do paciente e história clínica passado.
• Verifique e comunique alterações significativas nos sinais vitais. As
medições de linha de base fornecem um ponto de partida para
identificar e interpretar com precisão possíveis mudanças. Quando
os sinais vitais parecem anormais, faça com que outra enfermeira
ou profissional de saúde repita a medição para verificar as leituras.
Informe a enfermeira responsável ou o profissional de saúde
imediatamente, registre os achados na documentação de seu
paciente e relate as alterações de sinais vitais para as enfermeiras
durante a comunicação de informações sobre o paciente
(TJC, 2016)
• Oriente o paciente ou familiar cuidador sobre a avaliação de sinais
vitais e o significado dos resultados.
Temperatura corporal
Fisiologia
A temperatura do corpo é a diferença entre a quantidade de calor
produzido por processos corporais e a quantidade perdida para o
ambiente externo.
Apesar de extremos nas condições ambientais e da atividade física,
os mecanismos de controle de temperatura dos seres humanos
mantêm a temperatura central (temperatura dos tecidos profundos)
relativamente constante (Fig. 30-1). Contudo, a temperatura da
superfície varia, dependendo do fluxo de sangue para a pele e da
quantidade de calor perdido para o ambiente externo. Os tecidos e
células do corpo funcionam eficientemente dentro de um intervalo
estreito, de 36°C a 38°C, mas não há uma temperatura única que seja
normal para todas as pessoas.
FIGURA 30-1 Variações dos valores de temperatura
corporal normal e alterações anormais da temperatura.
O local de medição de temperatura (oral, retal, membrana
timpânica, artéria temporal, esofágico, artéria pulmonar, axilar ou até
mesmo bexiga) é um fator que determina a temperatura de um
paciente. Para os adultos jovens saudáveis, a temperatura oral média é
de 37°C. Na população idosa, a temperatura central varia de 35°C a
36,1°C como resultado da imunidade diminuída (Touhy and
Jett, 2014). A hora do dia também afeta a temperatura do corpo, com a
temperatura mais baixa às 6h e a temperatura mais alta às 16h em
pessoas saudáveis. As medidas invasivas, tais como com um cateter
de artéria pulmonar, são consideradas temperaturas centrais;
enquanto as temperaturas axilares são um reflexo da temperatura da
superfície do corpo. É importante lembrar que uma medição de
temperatura corporal consistente a partir de um único local permite
monitorar padrões de temperatura corporal do seu paciente. À
medida que você avalia essas tendências de temperatura, você pode
colaborar com a equipe de saúde para determinar se um local de
medição da temperatura corporal é mais apropriado.
Regulação da Temperatura Corporal
Os mecanismos fisiológicos e comportamentais regulam o equilíbrio
entre a perda de calor e o calor produzido, ou termorregulação. Para a
temperatura do corpo ficar constante e dentro de uma faixa aceitável,
vários mecanismos mantêm a relação entre a produção e a perda de
calor. Aplicar o conhecimento dos mecanismos de controle de
temperatura para promover a regulação da temperatura.
Controle Neural e Vascular
O hipotálamo, localizado entre os hemisférios cerebrais, controla a
temperatura corporal da mesma forma que um termostato funciona
em casa. A temperatura confortável é o “ponto de ajuste” em que um
sistema de aquecimento funciona. No lar, uma queda na temperatura
ambiental ativa a caldeira de calefação, ao passo que um aumento da
temperatura desliga o sistema.
O hipotálamo detecta pequenas mudanças na temperatura corporal.
O hipotálamo anterior controla a perda de calor, e o hipotálamo
posterior controla a produção de calor. Quando as células nervosas no
hipotálamo anterior ficam aquecidas além do ponto de ajuste,
impulsos são enviados para reduzir a temperatura corporal.
Mecanismos de perda de calor incluem transpiração, vasodilatação
(alargamento dos vasos sanguíneos) e a inibição da produção de calor.
O corpo redistribui sangue para vasos da superfície para promover a
perda de calor.
Se o hipotálamo posterior detectar que a temperatura do corpo está
menor que o ponto de ajuste, o corpo inicia mecanismos de
conservação de calor. A vasoconstrição (estreitamento dos vasos
sanguíneos) reduz o fluxo de sangue para a pele e extremidades. A
produção de calor compensatória é estimulada através de contração
muscular voluntária e tremores musculares. Quando a vasoconstrição
é ineficaz na prevenção da perda de calor adicional, começam os
tremores. A doença ou o trauma do hipotálamo ou da medula
espinhal, que transporta mensagens hipotalâmicas, provoca graves
alterações no controle da temperatura.
Produção de Calor
A regulação da temperatura depende de processos de produção de
calor normal. O calor produzido pelo corpo é um subproduto do
metabolismo, que é a reação química em todas as células do corpo. O
alimento é a fonte primária de combustível para o metabolismo. As
atividades que requerem reações químicas adicionais aumentam a
taxa metabólica. Conforme o metabolismo aumenta, calor adicional é
produzido. Quando o metabolismo diminui, menos calor é produzido.
A produção de calor ocorre durante o repouso, movimentos
voluntários, tremor involuntário e termogênese sem tremores de frio.
• O metabolismo basal é responsável pelo calor produzido pelo
corpo em repouso absoluto. A taxa metabólica basal (TMB) média
depende da área de superfície corporal. Os hormônios da tireoide
também afetam a TMB. Ao promover a degradação de glicose e de
gordura corporal, os hormônios da tireoide aumentam a taxa de
reações químicas em quase todas as células do corpo. Quando
grandes quantidades de hormônios da tireoide são secretadas, a
TMB pode aumentar 100% acima do normal. A ausência de
hormônios da tireoide reduz a TMB pela metade, causando uma
diminuição na produção de calor. O hormônio masculino
testosterona aumenta a TMB. Os homens têm uma TMB maior que
as mulheres.
• Os movimentos voluntários, tais como a atividade muscular
durante o exercício, necessitam de energia adicional. A taxa
metabólica aumenta durante a atividade, às vezes fazendo que a
produção de calor aumente até 50 vezes o normal.
• Os tremores por frio são uma resposta do organismo involuntária
a diferenças de temperatura no corpo. O movimento do músculo
esquelético durante os tremores por frio requer energia
significativa. O tremor por frio algumas vezes aumenta a produção
de calor 4 a 5 vezes mais que o normal. O calor que é produzido
ajuda a compensar a temperatura corporal e o tremor por frio
cessa. Em pacientes vulneráveis o tremor por frio drena
severamente fontes de energia, resultando em uma maior
deterioração fisiológica.
• A termogênese semtremores por frio ocorre principalmente em
recém-nascidos. Como os recém-nascidos não podem tremer por
frio, uma quantidade limitada de tecido marrom vascular, presente
no nascimento, é metabolizada para a produção de calor.
Perda de Calor
A perda de calor e a produção de calor ocorrem simultaneamente. A
estrutura da pele e a exposição ao ambiente resultam na perda de
calor normal constante através de radiação, condução, convecção e
evaporação.
A radiação é a transferência de calor a partir da superfície de um
objeto para a superfície de outro sem contato direto entre os dois. Até
85% da área da superfície do corpo humano irradia calor para o
ambiente. A vasodilatação periférica aumenta o fluxo de sangue a
partir dos órgãos internos para a pele para aumentar a perda de calor
radiante. A vasoconstrição periférica minimiza a perda de calor
radiante. A radiação aumenta conforme a diferença de temperatura
entre os objetos aumenta. A perda de calor por radiação pode ser
considerável durante a cirurgia, quando a pele do paciente está
exposta a um ambiente fresco. No entanto, se o ambiente for mais
quente que a pele, o corpo absorverá o calor através de radiação.
A posição do paciente aumenta a perda de calor de radiação (p.ex.,
a posição em pé expõe uma maior área de superfície de radiação, e
ficar deitado em uma posição fetal minimiza a radiação de calor).
Ajude a promover a perda de calor através de radiação pela remoção
de roupa ou cobertores. Cobrir o corpo com roupas justas e escuras
diminui a quantidade de calor perdido a partir de radiação.
A condução é a transferência de calor de um objeto para outro com
contato direto. Sólidos, líquidos e gases conduzem o calor através do
contato. Quando a pele quente toca um objeto mais frio, o calor é
perdido. A condução normalmente é responsável por uma pequena
quantidade de perda de calor. Aplicar uma bolsa de gelo ou dar
banho em um paciente com um pano frio aumenta a perda de calor
por condução. A aplicação de várias camadas de roupa reduz a perda
condução. O corpo ganha calor por condução quando entra em
contato com os materiais mais quentes que a temperatura da pele
(p.ex., a aplicação de uma almofada de aquatermia).
A convecção é a transferência de calor para longe pelo movimento
do ar. Um ventilador promove a perda de calor através de convecção.
A taxa de perda de calor aumenta quando a pele umedecida entra em
contato com o ar ligeiramente em movimento.
A evaporação é a transferência da energia de calor quando um
líquido é alterado para um gás. O corpo perde continuamente calor
por evaporação. Aproximadamente 600 a 900 mL por dia evaporam
da pele e dos pulmões, resultando em perda de água e de calor. Ao
regular a perspiração ou transpiração, o corpo promove a perda de
calor por evaporação adicional. Quando a temperatura do corpo sobe,
o hipotálamo anterior sinaliza para as glândulas sudoríparas
liberarem a transpiração através de minúsculos ductos na superfície
da pele. O suor evapora, resultando em perda de calor. Durante o
exercício físico mais de 80% do calor produzido é perdido por
evaporação.
A diaforese é a transpiração visível que ocorre principalmente na
testa e na parte superior do tórax, embora ela possa ser observada em
outros lugares no corpo. Para cada hora de exercício em condições de
calor, de 0,5 a 2 L de fluido corporal podem ser perdidos no suor
(Rowland, 2011). A evaporação excessiva provoca descamação da
pele, prurido e secura das narinas e faringe. Uma temperatura
corporal diminuída inibe a secreção de glândulas sudoríparas. Pessoas
que têm uma ausência congênita de glândulas sudoríparas ou uma
doença de pele grave que prejudica a transpiração são incapazes de
tolerar temperaturas quentes, porque elas não conseguem se refrescar
adequadamente.
Pele na Regulação da Temperatura
A pele regula a temperatura do meio de isolamento do corpo,
vasoconstrição (que afeta a quantidade de fluxo sanguíneo e a perda
de calor para a pele) e sensação de temperatura. A pele, o tecido
subcutâneo e a gordura mantêm o calor no interior do corpo. Pessoas
com mais gordura corporal têm mais isolamento natural que as
pessoas magras e musculosas.
A forma como a pele controla a temperatura do corpo é semelhante
à maneira como um radiador de automóvel controla a temperatura do
motor. Um motor de automóvel gera uma grande quantidade de
calor. A água é bombeada através do motor para recolher o calor e
transportá-lo para o radiador, onde um ventilador transfere o calor da
água para o ar exterior. No corpo humano, os órgãos internos
produzem calor; durante o exercício ou o aumento da estimulação
simpática (tal como na resposta ao estresse), a quantidade de calor
produzido é maior que a temperatura central normal. O sangue flui a
partir dos órgãos internos, dissipando o calor para a superfície do
corpo. A pele tem muitos vasos sanguíneos, especialmente nas áreas
das mãos, pés e orelhas. O fluxo de sangue através dessas áreas
vasculares de pele varia a partir de um fluxo mínimo de até 30% do
sangue ejetado a partir do coração. O calor é transferido a partir do
sangue, através das paredes dos vasos, para a superfície da pele e é
perdido para o ambiente através dos mecanismos de perda de calor. A
temperatura central do corpo permanece dentro de limites seguros.
O grau de vasoconstrição determina a quantidade de fluxo
sanguíneo e a perda de calor para a pele. Se a temperatura central for
demasiadamente elevada, o hipotálamo inibe a vasoconstrição. Como
resultado, os vasos sanguíneos dilatam e mais sangue atinge a
superfície da pele. Em um dia quente e úmido, os vasos sanguíneos
nas mãos estão dilatados e facilmente visíveis. Em contraste, se a
temperatura central se tornar demasiado baixa, o hipotálamo inicia a
vasoconstrição e o fluxo de sangue para a pele diminui para conservar
calor.
Controle Comportamental
Os indivíduos saudáveis são capazes de manter a temperatura
corporal confortável quando expostos a temperaturas extremas. A
capacidade de uma pessoa para controlar a temperatura corporal
depende (1) do grau de temperatura extrema, (2) da capacidade da
pessoa para sentir se sente-se confortável ou desconfortável, (3) dos
processos de pensamento ou emoções e (4) da mobilidade ou da
capacidade da pessoa para tirar ou colocar roupas. Os indivíduos são
incapazes de controlar a temperatura corporal se qualquer uma dessas
habilidades for perdida. Por exemplo, os lactentes são capazes de
sentir condições quentes desconfortáveis, mas precisam de ajuda para
mudar seu ambiente. Os idosos algumas vezes precisam de ajuda para
detectar ambientes frios e minimizar a perda de calor. As
enfermidades, um nível de consciência diminuído ou processos de
pensamento prejudicados resultam em uma incapacidade de
reconhecer a necessidade de mudar o comportamento para o controle
de temperatura. Quando as temperaturas tornam-se extremamente
quentes ou frias, comportamentos que promovem a saúde, tais como
tirar ou colocar roupas, têm um efeito limitado sobre o controle da
temperatura.
Fatores que Afetam a Temperatura Corporal
Muitos fatores afetam a temperatura corporal. Mudanças na
temperatura do corpo dentro de uma faixa aceitável ocorrem quando
os mecanismos fisiológicos ou comportamentais alteram a relação
entre a produção de calor e a perda de calor. Esteja ciente desses
fatores ao avaliar as variações de temperatura e ao avaliar os desvios
do normal.
Idade
Ao nascer, o recém-nascido deixa um ambiente quente e relativamente
constante e entra em um no qual as temperaturas oscilam muito. Os
mecanismos de controle de temperatura são imaturos. A temperatura
de um lactente responde drasticamente a alterações no ambiente.
Tome cuidado extra para proteger os recém-nascidos de temperaturas
ambientais. Forneça a roupa adequada e evite a exposição dos
lactentes a temperaturas extremas. Um recém-nascido perde até 30%
do calor do corpo através da cabeça e, portanto, precisa usar um gorro
para evitar a perda de calor. Quando protegido de condições
ambientais extremas, a temperaturacorporal do recém-nascido fica
geralmente dentro de 35,5°C a 37,5°C.
A regulação da temperatura é instável até que as crianças atinjam a
puberdade. A variação de temperatura normal gradualmente diminui
à medida que o indivíduo se aproxima da idade adulta mais
avançada. O idoso tem uma variação mais estreita de temperaturas
corporal que o adulto jovem. As temperaturas orais de 35°C algumas
vezes são encontradas em idosos em clima frio. Todavia, a
temperatura corporal média dos idosos é de aproximadamente 35°C a
36,1°C. Os idosos são particularmente sensíveis a temperaturas
extremas por causa da deterioração dos mecanismos de controle, do
controle vasomotor particularmente precário (controle de
vasoconstrição e vasodilatação), das quantidades reduzidas de tecido
subcutâneo, da atividade reduzida das glândulas sudoríparas e do
metabolismo reduzido.
Exercício
A atividade muscular requer um maior fornecimento de sangue e
carboidrato e quebra de gordura. Qualquer forma de exercício
aumenta o metabolismo e a produção de calor e, assim sendo, a
temperatura corporal. O exercício extenuante e prolongado, tal como
corrida de longa distância, aumenta temporariamente a temperatura
corporal.
Nível Hormonal
Em geral, as mulheres experimentam maiores flutuações na
temperatura corporal que os homens por causa das variações
hormonais durante o ciclo menstrual, quando os níveis de
progesterona sobem e descem ciclicamente. No momento que os
níveis de progesterona estão baixos, a temperatura do corpo está
alguns décimos de um grau abaixo do nível da linha de base. A
temperatura mais baixa prevalece até que ocorra a ovulação. Ao longo
da ovulação, maiores quantidades de progesterona entram no sistema
circulatório e elevam a temperatura corporal para níveis na linha de
base anteriores ou maiores. Essas variações de temperatura ajudam a
prever o período mais fértil de uma mulher para se conseguir a
gravidez.
As alterações da temperatura corporal também ocorrem em
mulheres durante a menopausa (cessação da menstruação). Com
frequência, as mulheres que pararam de menstruar passam por
períodos de calor corporal intenso e sudorese com duração de 30
segundos a 5 minutos. Nesses períodos, com frequência, a
temperatura da pele tem aumentos intermitentes de até 4°C,
chamados de fogachos, causados pela instabilidade dos controles
vasomotores para a vasodilatação e a vasoconstrição.
Ritmo Circadiano
A temperatura corporal normalmente muda de 0,5°C a 1°C durante
um período de 24 horas; porém, ela é um dos ritmos mais estáveis nos
seres humanos. É geralmente menor entre 1h e 4h (Fig. 30-2). Durante
o dia, a temperatura do corpo aumenta de forma constante até um
valor de temperatura máxima aproximadamente às 16h e então
diminui para os níveis da manhã. Os padrões de temperatura não são
revertidos automaticamente nas pessoas que trabalham à noite e
dormem durante o dia. Leva de 1 a 3 semanas para a reversão do
ciclo. Em geral, o ritmo circadiano da temperatura não muda com a
idade.
FIGURA 30-2 Ciclo de temperatura por 24 horas.
Estresse
O estresse físico e emocional aumenta a temperatura do corpo através
da estimulação hormonal e neural (Cap. 38). Essas alterações
fisiológicas aumentam o metabolismo, o que aumenta a produção de
calor. Com frequência, um paciente que está ansioso com a entrada
em um hospital ou em um consultório de um profissional de saúde
tem uma temperatura normal superior.
Ambiente
O ambiente influencia a temperatura do corpo. Quando colocado em
uma sala quente, um paciente pode ser incapaz de regular a
temperatura corporal pelos mecanismos de perda de calor, e a
temperatura do corpo pode subir. Se o paciente estiver em ambiente
externo, no frio, sem roupas quentes, a temperatura do corpo pode ser
baixa como resultado de extensa perda de calor radiante e por
condução. As temperaturas ambientais afetam lactentes e idosos com
mais frequência, porque os seus mecanismos de regulação de
temperatura são menos eficientes.
Alterações de Temperatura
As alterações na temperatura do corpo fora do intervalo habitual estão
relacionadas com a produção excessiva de calor, a perda de calor
excessiva, a produção de calor mínima, a perda de calor mínima ou
qualquer combinação dessas alterações.
Febre
A febre, ou pirexia, ocorre porque os mecanismos de perda de calor
são incapazes de acompanhar o ritmo da produção excessiva de calor,
resultando em um aumento anormal da temperatura corporal. Uma
febre geralmente não é prejudicial se ela ficar abaixo de 39°C em
adultos ou abaixo de 40°C em crianças. Uma simples leitura da
temperatura nem sempre indica uma febre. Em adição aos sinais
físicos e sintomas de infecção, a determinação da febre baseia-se em
várias leituras de temperatura em diferentes momentos do dia, em
comparação com o valor normal para essa pessoa naquele momento.
Uma febre verdadeira resulta de uma alteração do ponto de ajuste
hipotalâmico. Os pirógenos, tais como bactérias e vírus, elevam a
temperatura do corpo. Eles agem como antígenos, desencadeando
respostas do sistema imunológico. O hipotálamo reage para elevar o
ponto de ajuste, e o corpo responde produzindo e conservando o
calor. Várias horas passam antes que a temperatura corporal atinja o
novo ponto de ajuste. Durante esse período, a pessoa tem calafrios,
tremores por frio e frio, embora a temperatura do corpo esteja
aumentando (Fig. 30-3). A fase do calafrio resolve-se quando o novo
ponto de ajuste, uma temperatura mais elevada, é alcançado. Ao
longo da próxima fase, o platô, os calafrios diminuem, e a pessoa se
sente quente e seca. Se o novo ponto de ajuste for “ultrapassado” ou
se os pirógenos forem removidos (p.ex., destruição de bactérias por
antibióticos), ocorre a terceira fase de um episódio febril. O ponto de
ajuste do hipotálamo cai, iniciando respostas de perda de calor. A pele
fica quente e ruborizada por causa da vasodilatação. A diaforese
auxilia na perda de calor por evaporação. Quando a febre “cessa”, o
paciente torna-se afebril.
FIGURA 30-3 Efeito da alteração do ponto de ajuste de
controle de temperatura hipotalâmico durante a febre.
(Modificado de Guyton AC, Hall JE: Textbook of medical physiology, ed 12,
Philadelphia, 2011, Saunders.)
A febre é um importante mecanismo de defesa. Leves elevações da
temperatura para até 39°C reforçam o sistema imunológico do corpo.
Durante um episódio febril, a produção de leucócitos é estimulada. O
aumento da temperatura reduz a concentração de ferro no plasma
sanguíneo, suprimindo o crescimento de bactérias. A febre também
combate as infecções virais através da estimulação do interferon, a
substância natural de combate aos vírus do corpo.
As febres e os padrões de febre servem a um propósito de
diagnóstico. Os padrões de febre diferem, dependendo do pirógeno
causador (Quadro 30-3). O aumento ou a diminuição na atividade de
pirógenos resulta em picos de febre e declina em diferentes momentos
do dia. A duração e o grau de febre depende da força do pirógeno e
da capacidade do indivíduo para responder. O termo febre de origem
desconhecida refere-se a uma febre com uma causa indeterminada.
Quadro 30-3 Padrões de Febre
Sustentada: Uma temperatura corporal constante continuamente
acima de 38°C que tem pouca flutuação
Intermitente: Picos de febre intercalados com níveis de temperatura
habituais (A temperatura volta ao valor aceitável pelo menos uma
vez a cada 24 horas.)
Remitente: Picos e quedas de febre sem um retorno a níveis de
temperatura aceitáveis.
Reincidente: Períodos de episódios febris e períodos com valores de
temperatura aceitáveis (Episódios febris e períodos de
normotermia são com frequência mais longos que 24 horas.)
No período de uma febre celular, o metabolismo aumenta, assim
como o consumo de oxigênio. O metabolismo do corpo aumenta 10%
para cada grau Celsius de elevação da temperatura. As frequências
cardíaca e respiratória aumentam para preencher as necessidades
metabólicas do organismo de nutrientes. O metabolismo aumentado
utiliza energia que produz calor adicional.Se um paciente tem um
problema cardíaco ou respiratório, o estresse de uma febre é grande.
Uma febre prolongada enfraquece um paciente pelo esgotamento das
reservas de energia. O metabolismo aumentado requer oxigênio
adicional. Se o corpo não pode preencher essa demanda, ocorre
hipóxia celular (oxigênio insuficiente). A hipóxia do miocárdio produz
angina (dor no peito), e a cerebral produz confusão. As intervenções
durante uma febre incluem a terapia de oxigênio. Quando a perda de
água através do aumento da respiração e da diaforese for excessiva, o
paciente está em risco de déficit de volume de líquidos. A
desidratação é um sério problema para os idosos e crianças com baixo
peso corporal. A manutenção do estado ótimo de volume de fluido é
uma ação de enfermagem importante (Cap. 42).
Hipertermia
Uma temperatura corporal elevada relacionada com a incapacidade
do corpo para promover a perda de calor ou reduzir a produção de
calor é a hipertermia. Considerando que a febre é um deslocamento
para cima no ponto de ajuste, a hipertermia resulta de uma sobrecarga
dos mecanismos de termorregulação do corpo. Qualquer doença ou
trauma no hipotálamo prejudica os mecanismos de perda de calor. A
hipertermia maligna é uma condição hereditária da produção de
calor descontrolada que ocorre quando as pessoas suscetíveis recebem
certas medicações anestésicas.
Termoplegia
O calor deprime a função hipotalâmica. A exposição prolongada ao
sol ou a um ambiente de alta temperatura supera os mecanismos de
perda de calor do corpo. Essas condições causam termoplegia,
definida como uma temperatura corporal de 40°C ou mais (Goforth e
Kazman, 2015). A termoplegia é uma emergência de calor perigosa
com uma alta taxa de mortalidade. Os pacientes em risco incluem os
muito jovens ou muito velhos e aqueles que têm doença
cardiovascular, hipotireoidismo, diabetes ou alcoolismo. Também
estão em risco aqueles que tomam medicamentos que diminuem a
capacidade do corpo para perder calor (p.ex., fenotiazinas,
anticolinérgicos, diuréticos, anfetaminas antagonistas dos receptores
beta-adrenérgicos) e aqueles que se exercitam ou trabalham
arduamente (p.ex., atletas, trabalhadores da construção civil e
agricultores).
Os sinais e sintomas de termoplegia incluem tontura, confusão,
delírio, excesso de sede, náuseas, cãibras musculares, distúrbios
visuais e até mesmo incontinência. Os sinais vitais revelam uma
temperatura corporal algumas vezes tão elevada quanto 45°C, com
um aumento na frequência cardíaca (FC) e redução da PA. O sinal
mais importante da termoplegia é a pele quente e seca. As vítimas de
termoplegia não transpiram por causa da grave perda de eletrólitos e
do mau funcionamento do hipotálamo. Se a doença progredir, um
paciente com termoplegia torna-se inconsciente, com pupilas fixas não
reativas. Ocorrem danos neurológicos permanentes a menos que
sejam iniciadas medidas de resfriamento rapidamente.
Exaustão por Calor
A exaustão por calor ocorre quando a diaforese profusa resulta em
excesso de perda de água e de eletrólitos. Causada pela exposição ao
calor ambiental, um paciente apresenta sinais e sintomas de volume
de líquido deficiente (Cap. 42). Os primeiros socorros incluem o
transporte do paciente para um ambiente mais frio e a restauração do
equilíbrio de fluidos e eletrólitos.
Hipotermia
A perda de calor durante a exposição prolongada ao frio ultrapassa a
capacidade do corpo para produzir calor, causando hipotermia. A
hipotermia é classificada por medições de temperatura central
(Tabela 30-1). Algumas vezes, ela é não intencional, tal como cair no
gelo de um lago congelado. Ocasionalmente, a hipotermia é induzida
intencionalmente durante procedimentos cirúrgicos ou de emergência
para reduzir a demanda metabólica e a necessidade do corpo por
oxigênio.
Tabela 30-1
Classificação de Hipotermia
Celsius Fahrenheit
Leve 34° a 36° 93,2° a 96,8°
Moderada 30° a 34° 86,0° a 93,2°
Severa < 30° < 86°
A hipotermia acidental geralmente se desenvolve gradualmente e
passa despercebida por várias horas. Quando a temperatura da pele
cai abaixo de 34°C, o paciente sofre tremores por frio
descontroladamente, perda de memória, depressão e julgamento
precário. À medida que a temperatura do corpo cai mais ainda, caem
a FC, a frequência respiratória e a PA. A pele torna-se cianótica. Os
pacientes apresentam arritmias cardíacas, perda de consciência e falta
de resposta a estímulos dolorosos se a hipotermia progredir. Em casos
de grave hipotermia, a pessoa demonstra sinais clínicos semelhantes
aos da morte (p.ex., falta de resposta a estímulos e respirações e pulso
extremamente lentos). Quando se suspeitar de hipotermia, a avaliação
da temperatura central é crucial. Um termômetro especial de leitura
baixa é necessário, porque os dispositivos-padrão não registram
abaixo de 35°C.
A geladura ou queimadura pelo frio ocorre quando o corpo é
exposto a temperaturas subnormais. Cristais de gelo formam-se no
interior das células e ocorrem danos permanentes circulatório e
tecidual. As áreas particularmente suscetíveis a geladuras são os
lóbulos das orelhas, a ponta do nariz e os dedos das mãos e os
artelhos dos pés. A área lesionada torna-se branca, cerosa e firme ao
toque. O paciente perde a sensação na área afetada. As intervenções
incluem medidas de aquecimento gradual, analgesia e proteção do
tecido lesado.
 Processo de enfermagem
Aplicar o processo de enfermagem e usar uma abordagem de
pensamento crítico em seu cuidado dos pacientes. O processo de
enfermagem fornece uma abordagem de tomada de decisão clínica
para você desenvolver e implementar um plano individualizado de
cuidado.
O conhecimento da fisiologia da regulação da temperatura corporal
é essencial para avaliar e evoluir a resposta de um paciente às
alterações de temperatura e intervir de forma segura. Implemente
medidas independentes para aumentar ou minimizar a perda de calor,
promover a conservação de calor e aumentar o conforto. Essas
medidas complementam os efeitos das terapias medicamente
recomendadas durante a doença. Você também fornece educação para
os membros da família, os pais das crianças ou outros cuidadores.
 Histórico de Enfermagem
Em todo o processo de coleta de dados, deve-se avaliar
cuidadosamente cada paciente e analisar criticamente os resultados
para garantir que você tome decisões clínicas centradas no paciente
exigidas para os cuidados de enfermagem seguros.
Pelos Olhos do Paciente
Identificar os valores do seu paciente, as crenças, os tratamentos atuais
e as expectativas em relação ao tratamento da febre. Quando possível,
selecionar o local de temperatura preferido pelo paciente. Incluir as
preferências do paciente ao selecionar intervenções não
farmacológicas para hipertermia (p.ex., cobertores de resfriamento,
banhos tépidos, ventiladores).
Locais
A temperatura corporal central e da superfície podem ser medidas em
diversos locais. As unidades de cuidados intensivos usam as
temperaturas centrais da artéria pulmonar, esôfago e bexiga urinária.
Essas medições requerem o uso de dispositivos invasivos contínuos
colocados em cavidades do corpo ou órgãos e exibem continuamente
leituras num monitor eletrônico.
Use um termômetro para obter as medições de temperatura
intermitentes da boca, reto, membrana timpânica ou artéria temporal.
As medições de temperatura axilar, obtidas pela colocação de um
termômetro sob a axila, não são recomendadas em adultos, porque
elas mostraram ser imprecisas e refletir fracamente a temperatura
central (Haugan et al., 2012; Reynolds et al., 2014). No entanto, as
medições axilares mostraram ser tão confiáveis quanto a medição da
temperatura retal em lactentes estáveis (Charafeddine et al., 2014).
Você pode aplicar adesivos de termômetro quimicamente preparados
não invasivos na pele. Os locais de temperatura oral, retal e cutânea
dependem da circulação sanguínea eficaz no local de medição. O calor
do sangue é conduzido para a sonda do termômetro. A temperatura
timpânica baseia-se na radiação de calor do corpo para um sensorinfravermelho. Como a membrana timpânica compartilha o mesmo
fornecimento de sangue arterial com o hipotálamo, ela é uma
temperatura central. As medições da artéria temporal detectam a
temperatura do fluxo de sangue cutâneo.
Para garantir leituras de temperatura precisas, medir cada local
corretamente (consultar Procedimento 30-1 mais adiante). A
temperatura obtida varia, dependendo do local utilizado, mas está
normalmente entre 36°C e 38°C. As temperaturas retais são
geralmente 0,5°C maiores que as temperaturas orais. Cada um dos
locais de medição de temperatura comuns tem vantagens e
desvantagens (Quadro 30-4). Escolha o local mais seguro e mais
preciso para cada paciente. Sempre que possível, use o mesmo local
quando as medições repetidas são necessárias.
Quadro 30-4 Vantagens e Desvantagens na
Seleção dos Locais de Medição de
Temperatura
Vantagens do Local Limitações do Local
Oral
Facilmente acessível – não
requer nenhuma mudança de
posição
Confortável para o paciente
Fornece leitura da temperatura
da superfície precisa
Reflete uma mudança rápida
da temperatura central
Via confiável para medir a
temperatura em pacientes que
estão entubados
Provoca atraso na medição se o paciente tiver recentemente
ingerido líquidos quentes/frios ou alimentos, fumado ou
estiver recebendo oxigênio por máscara/cânula
Não para os pacientes que tiveram cirurgia oral, trauma,
histórico de epilepsia ou calafrios
Não para lactentes, crianças pequenas ou pacientes que estão
confusos, inconscientes ou não cooperativos
Risco de exposição a fluido corporal
Membrana Timpânica
Local facilmente acessível
Reposicionamento de paciente
mínimo exigido
Obtida sem perturbar, em
vigília ou reposicionando os
pacientes
Usada em pacientes com
taquipneia sem afetar a
respiração
Sensível às mudanças de
temperatura central
Medição muito rápida (2 a 5
segundos)
Não afetada pela ingestão oral
de alimentos ou líquidos ou
fumo
Usada em recém-nascidos para
reduzir a manipulação da
criança e a perda de calor
(Ozdemir et al., 2011)
Não afetada pelas temperaturas
ambientais (Schey et al., 2010)
Mais variabilidade da medição que com outros dispositivos de
temperatura central
Requer a remoção de aparelhos auditivos antes da medição
Requer tampa do sensor descartável com apenas um tamanho
disponível
Otite média e impactação de cerume distorce as leituras
Não é usada em pacientes que tiveram a cirurgia do ouvido ou
da membrana timpânica
Não mede com precisão as mudanças de temperatura central
durante e após o exercício
Não obtém medição contínua
Afetada por dispositivos de temperatura ambiente, tais como
incubadoras, berços aquecidos e ventiladores faciais
Quando utilizada em recém-nascidos, lactentes e crianças com
menos de 3 anos, tenha cuidado para posicionar o dispositivo
corretamente, porque a anatomia do canal auditivo torna
difícil a posição
Imprecisões relatadas causadas pelo posicionamento incorreto
da unidade portátil
Retal
Defendida como a mais
confiável quando é difícil ou
impossível obter a
temperatura oral
Fica para trás da temperatura central durante as mudanças
bruscas de temperatura
Inadequada para pacientes com diarreia, distúrbios retais ou
tendências hemorrágicas ou aqueles que fizeram cirurgia
retal
Exige posicionamento, é com frequência constrangedora para o
paciente e gera ansiedade
Risco de exposição de fluido corporal e danos à mucosa retal
Requer lubrificação
Inadequada para os sinais vitais de rotina em recém-nascidos
Leituras influenciadas por fezes impactadas
Pele
Baixo custo
Fornece leitura contínua
Seguro e não invasivo
Usado para recém-nascidos
Medição fica atrás de outros locais durante as mudanças de
temperatura, especialmente durante a hipertermia
Adesão prejudicada pela diaforese ou suor
Leitura afetada pela temperatura ambiental
Não pode ser utilizada para pacientes com alergia a adesivos
Artéria Temporal
De fácil acesso sem mudança
de posição
Medição muito rápida
Confortável sem nenhum risco
de lesão do paciente ou
enfermeiro
Elimina a necessidade de se
despir ou ser
desenfaixado/desembrulhado
Confortável para o paciente
Usada em lactentes
prematuros, recém-nascidos e
crianças (Reynolds et al.,
2014)
Reflete uma mudança rápida
da temperatura central
Tampa do sensor não é
necessária
Imprecisa quando a cabeça está coberta ou há cabelo na testa
Afetada pela umidade da pele, tal como diaforese ou sudorese
Axilar
Seguro e barato
Confiável em lactentes estáveis
a termo e prematuros
(Charafeddine et al., 2014)
Tempo de medição longo
Requer posicionamento contínuo
Medição fica atrás da temperatura central durante as
mudanças bruscas de temperatura
Não recomendada para a detecção de febre
Requer exposição do tórax que pode resultar em perda de
temperatura, especialmente em recém-nascidos
Afetada pela exposição ao ambiente, incluindo o tempo de
colocação do termômetro
Subestima a temperatura central
Termômetros
Dois tipos de termômetros estão disponíveis para medir a
temperatura corporal: eletrônico e descartável. O termômetro de vidro
com coluna de mercúrio, que já foi o dispositivo-padrão, foi eliminado
dos serviços de saúde nos Estados Unidos por causa dos riscos
ambientais do mercúrio. No entanto, alguns pacientes ainda o usam
em casa. Quando você encontrar um termômetro desse no domicílio,
ensinar o paciente sobre os dispositivos de temperatura mais seguros
e encorajar o descarte de produtos à base de mercúrio em locais
apropriados para o descarte de produtos perigosos mais próximos. Os
termômetros digitais descartáveis estão facilmente disponíveis para
utilização no ambiente doméstico. Aqueles para uso domiciliar são
úteis para a triagem de temperatura, mas não são tão precisos quanto
os termômetros eletrônicos não descartáveis (Counts et al., 2014).
Cada dispositivo mede a temperatura usando a escala Celsius ou
Fahrenheit. Os termômetros eletrônicos convertem as escalas de
temperatura pela ativação de um interruptor. Quando for necessário
converter as leituras de temperatura, utilizar as seguintes fórmulas:
1. Para converter Fahrenheit para Celsius, subtrair 32 da leitura em
Fahrenheit e multiplicar o resultado por 5/9.
2. Para converter Celsius para Fahrenheit, multiplicar a leitura em
Celsius por 9/5 e adicionar 32 ao produto.
Termômetro Eletrônico
O termômetro eletrônico é composto por uma unidade com visor
alimentada por bateria recarregável, um cabo de arame fino e uma
sonda de processamento de temperatura coberta por uma cobertura
de sonda descartável (Fig. 30-4). As sondas inquebráveis separadas
estão disponíveis para uso oral e retal. Os termômetros eletrônicos
fornecem dois modos de operação: uma temperatura preditiva de 4
segundos e uma temperatura padrão de 3 minutos. As enfermeiras
usam o modo preditivo de 4 segundos, que melhora a precisão da
medição. Um som toca e uma leitura aparece no visor da unidade
quando a leitura de pico de temperatura foi medida.
FIGURA 30-4 Termômetro eletrônico. A sonda azul é para
uso oral. A sonda vermelha é para uso retal.
Outra forma de termômetro eletrônico é usada exclusivamente para
a temperatura timpânica. Um espéculo do tipo otoscópio com uma
ponta de sensor infravermelho detecta o calor irradiado a partir da
membrana timpânica. Em poucos segundos de colocação no canal
auditivo, um som toca e uma leitura aparece no visor da unidade
quando a leitura da temperatura de pico foi medida.
Outra forma de termômetro eletrônico mede a temperatura da
artéria temporal superficial. Um varredor portátil com uma ponta de
sensor infravermelho detecta a temperatura do fluxo sanguíneo
cutâneo pela varredura do sensor através da testa e exatamente atrás
da orelha (Fig. 30-5). Após a conclusão da varredura, uma leitura
aparece no visor da unidade. A temperatura da artéria temporal é
uma medida não invasiva confiável da temperatura central.
FIGURA 30-5 Termômetro de artéria temporal fazendo
varredura da testa da criança.
As maiores vantagens dos termômetros eletrônicos são que suas
leituras aparecem empoucos segundos e eles são fáceis de ler. A
bainha de plástico é inquebrável e ideal para crianças. Sua despesa é
uma grande desvantagem. A limpeza de manutenção das sondas é
uma consideração importante. Por exemplo, se não for devidamente
limpa entre os pacientes, a contaminação gastrointestinal da sonda
retal provocará a transmissão de doença. Limpe o termômetro
diariamente com álcool e a sonda do termômetro com um algodão
embebido em álcool após cada paciente, com especial atenção para as
bordas onde a cobertura da sonda é presa na sonda.
Termômetros de Ponto Químico
Os termômetros de ponto químico de uso único ou reutilizáveis
(Fig. 30-6) são tiras finas de plástico com um sensor de temperatura
em uma extremidade. O sensor é constituído por uma matriz de
pontos quimicamente impregnados que mudam de cor em diferentes
temperaturas. Na versão Celsius, existem 50 pontos, cada um
representando um incremento de temperatura de 0,1°C, ao longo de
um intervalo de 35,5°C a 40,4°C. A versão em Fahrenheit tem 45
pontos com incrementos de 0,2°F e um intervalo de 96°F a 104,8°F. Os
pontos químicos sobre o termômetro mudam de cor para refletir a
leitura de temperatura, geralmente dentro de 60 segundos. A maioria
é para uso individual. Em uma marca reutilizável para um único
paciente, os pontos químicos voltam à cor original dentro de poucos
segundos. Os termômetros de pontos químicos são geralmente para
temperaturas orais. Você também pode usá-los para temperaturas
retais quando cobertos por uma bainha de plástico e colocados por 3
minutos. Os termômetros de pontos químicos são úteis para
temperaturas de triagem, especialmente em lactentes, crianças jovens
e pacientes que estão entubados. Como eles com frequência
subestimam a temperatura oral em 0,4°C (0,7°F) ou mais, use os
termômetros eletrônicos para confirmar as medições feitas com um
termômetro de ponto químico quando as decisões de tratamento
estiverem envolvidas. Os termômetros de ponto químico são úteis
quando se cuida de pacientes em isolamento protetor para evitar a
necessidade de levar instrumentos eletrônicos ao quarto do paciente
(Cap. 29).
FIGURA 30-6 Tira de termômetro de uso único, descartável.
Outro termômetro descartável útil para a temperatura de triagem é
um adesivo ou fita sensível à temperatura. Aplicado na testa ou no
abdome, áreas sensíveis químicas do adesivo mudam de cor em
diferentes temperaturas. Esse tipo de termômetro também pode ser
afetado pelas temperaturas ambientais.
 Diagnóstico de Enfermagem
Depois de concluir a sua avaliação, agrupar as características
definidoras para formar um diagnóstico de enfermagem (Quadro 30-
5). Por exemplo, um aumento na temperatura do corpo, pele
avermelhada, pele quente ao toque e taquicardia indicam o
diagnóstico de hipertermia. Indique um diagnóstico de enfermagem ou
como uma alteração de temperatura em situação de risco ou focada no
problema. Implemente ações para minimizar ou eliminar os fatores de
risco se o paciente tiver um diagnóstico de risco. Exemplos de
diagnósticos de enfermagem para pacientes com alterações de
temperatura do corpo incluem o seguinte:
• Risco de Desequilíbrio da Temperatura Corporal
Quadro 30-5
Processo de Diagnóstico de Enfermagem
Termorregulação Ineficaz Relacionada com
Envelhecimento e Incapacidade para se Adaptar à
Temperatura Ambiente
Atividades de Avaliação Características Definidoras
Obter sinais vitais, incluindo temperatura, pulso
(Procedimento 30-2), respiração (Procedimento 30-3),
SpO2 (Procedimento 30-4).
Aumento da temperatura corporal acima
da variação normal
Taquicardia
Taquipneia
Hipoxemia
Palpar a pele. Pele quente, seca
Observar a aparência do paciente e o comportamento
enquanto conversa e repousa.
Inquietude
Confusão
Aparência ruborizada
Revisar a história médica. Encontrado em apartamento não ventilado
durante onda de calor; 85 anos com
história de demência
• Hipertermia
• Hipotermia
• Termorregulação Ineficaz
• Risco de Hipotermia
Uma vez que o diagnóstico estiver determinado, selecionar com
precisão o fator relacionado para diagnósticos enfocados no problema.
O fator relacionado permite que você desenvolva/estabeleça metas
adequadas para o paciente e selecione as intervenções de enfermagem
adequadas. No exemplo da hipertermia, um fator relacionado de
atividade vigorosa resulta em intervenções muito diferentes daquelas de
um fator relacionado de capacidade de transpirar diminuída.
 Planejamento de Enfermagem
Durante o planejamento, integre o conhecimento adquirido a partir
dos dados do histórico do paciente para desenvolver um plano de
cuidado individualizado (Plano de Cuidado de Enfermagem).
Combine as necessidades do paciente com as intervenções que são
suportadas e recomendadas na literatura de pesquisa clínica.
Metas e Resultados
O plano de cuidado para um paciente com alteração na temperatura
inclui metas realistas e individualizadas juntamente com resultados
relevantes. Isso requer a colaboração do paciente e sua família no
estabelecimento de metas e resultados e a seleção de intervenções de
enfermagem. Estabelecer resultados esperados para medir o progresso
rumo ao retorno da temperatura do corpo para uma faixa aceitável.
Nos casos em que a alteração de temperatura requer ajudar os
pacientes a modificar o seu ambiente, os objetivos podem ser de longo
prazo (p.ex., a obtenção de roupas apropriadas para vestir em dias
frios). Metas de curto prazo, tais como recuperar a faixa normal de
temperatura do corpo, melhoram a saúde do paciente. No exemplo de
um paciente que tem uma febre elevada e diaforese excessiva, o
objetivo do cuidado é a obtenção de equilíbrio de fluidos e eletrólitos.
O resultado é que a ingestão do paciente e a eliminação sejam
equilibradas nas próximas 24 horas.
 Plano de cuidado de enfermagem
Hipertermia
Histórico de enfermagem
Sr. Coburn é um professor de 56 anos que chega ao ambulatório
com mal-estar. Sua história clínica inclui uma infecção urinária
anterior. Vários de seus alunos saíram da escola ultimamente com
resfriado. Ele tem se sentido mal durante os últimos 3 dias.
Atividades para o
Histórico de
Enfermagem
Achados /Características Definidoras*
Palpar a pele. A pele do Sr. Coburn é quente e seca ao toque.
Observar o
comportament
o do paciente
enquanto fala
e descansa.
Sua respiração é com esforço; ele está usando os músculos acessórios do pescoço.
Seu rosto está vermelho.
Obter os sinais
vitais.
Pressão arterial no braço direito 116/62 mmHg, braço esquerdo 114/64 mmHg;
pulso radial direito 128 batimentos/minuto, regular e latejante; frequência
respiratória de 26 respirações/min, respirações profundas e regulares; SpO2
98% em ar ambiente; temperatura oral de 39,2°C.
Rever a história
clínica
Ele admite fumar um maço de cigarros por dia e recentemente começou a
expectorar um catarro amarelo esverdeado. Está cansado nos últimos 3 dias e,
ao se levantar de manhã, sente-se tonto.
* Características definidoras são mostradas em negrito.
Diagnóstico de enfermagem: Hipertermia relacionada com
processo infeccioso
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Metas Resultados Esperados (NOC)†
Termorregulação
Sr. Coburn vai recuperar a faixa normal de temperatura
corporal dentro das próximas 24 horas.
A temperatura do corpo diminui pelo menos
1°C dentro das 8 horas seguintes.
Ele indicará uma sensação de conforto e descanso no
prazo de 48 horas seguintes.
O paciente verbaliza aumento da satisfação
com padrão de descanso e sono.
O paciente relata aumento no nível de
energia dentro dos próximos 3 dias.
O equilíbrio de fluidos e eletrólitos do Sr. Coburn será
mantido durante os próximos 3 dias.
A ingestão é igual à eliminação nas próximas
24 horas.
Não há evidência de hipotensão postural
durante a deambulação.
† Rótulos de classificação de resultado de Moorhead S et al: Nursing outcomes
classification (NOC), ed 5, St Louis, 2013, Mosby.
INTERVENÇÕES (NIC)‡ JUSTIFICATIVA
Tratamento de Febre
Orientar o Sr. Coburn a reduzir coberturas externas e
manter as roupas e roupa de cama secas.
Promovea perda de calor por condução e
convecção.
Orientá-lo a usar medicamentos antitérmicos prescritos
com segurança quando necessário para o conforto.
Antitérmicos reduzem o ponto de ajuste
(Lehne, 2013).
Orientar o Sr. Coburn a limitar a atividade física e
aumentar para dois períodos de descanso por dia nos
próximos 2 dias.
Atividade e estresse aumentam a taxa
metabólica, contribuindo para a
produção de calor.
Orientar o Sr. Coburn a aumentar os líquidos orais de
escolha para 8 a 10 copos de 240 mL de líquidos
diariamente.
O aumento da taxa metabólica e diaforese
associada a febre causam perda de
fluidos corporais.
‡ Rótulos de classificação de intervenção de Bulechek GM et al: Nursing
interventions classification (NIC), ed 6, St Louis, 2013, Mosby.
AVALIAÇÃO DE
ENFERMAGEM
Ações de Enfermagem Resposta do Paciente/Achado Resultados Alcançados
Obter a medida de temperatura
corporal.
A temperatura corporal é 37,8°C. Temperatura corporal
dentro dos limites
normais
Obter as medidas de pressão
arterial ortostática.
As medidas de pressão arterial
deitado, sentado e em pé estão
dentro de 5 mmHg entre si.
Sem evidência de
hipotensão postural
Perguntar ao Sr. Coburn se seu
nível de energia mudou
desde a última visita.
Ele responde: “Estou dormindo muito
melhor e voltei para o trabalho
com muita energia.”
Padrão de repouso e sono
melhorado e nível de
energia aumentado
Definição de Prioridades
Definir prioridades de cuidados no que diz respeito à extensão que a
alteração de temperatura afeta um paciente. A gravidade de uma
alteração de temperatura e seus efeitos, juntamente com o estado de
saúde geral do paciente, influencia suas prioridades em seu cuidado.
A segurança é uma prioridade primordial. Com frequência outros
problemas médicos complicam o plano de cuidado. Por exemplo, o
desequilíbrio da temperatura corporal afeta as necessidades corporais
para fluidos. Os pacientes com problemas cardíacos frequentemente
têm dificuldade para tolerar a terapia de reposição de fluido
necessária.
Trabalho em Equipe e de Colaboração
Os pacientes com risco de temperatura corporal desequilibrada
exigem um plano de cuidado individualizado direcionado para a
manutenção da normotermia e redução dos fatores de risco. Por
exemplo, é importante estabelecer o resultado a partir do qual o
paciente pode explicar as ações apropriadas a serem tomadas e os
recursos disponíveis na comunidade para uso (p.ex., estações de
arrefecimento) durante uma onda de calor. Ensinar o paciente e o
cuidador sobre a importância da termorregulação e as ações a serem
tomadas durante o calor do ambiente excessivo. A educação é
particularmente importante para os pais, que precisam saber como
agir em casa e a quem chamar (p.ex., o consultório do profissional de
saúde, a enfermeira do cuidado domiciliar), quando um lactente ou
criança desenvolve um desequilíbrio de temperatura.
 Implementação
Promoção de Saúde
Ao manter o equilíbrio entre a produção e a perda de calor, você
promove a saúde dos pacientes em risco de temperatura corporal
desequilibrada. Considere a atividade do paciente, a temperatura do
ambiente e as roupas. Ensine os pacientes a evitar o exercício
extenuante em clima quente e úmido; beber líquidos, tais como água
ou sucos de frutas claras antes, durante e após o exercício; e vestir
roupas de cor clara, folgadas e leves. Ensinar também os pacientes a
evitar o exercício em áreas com pouca ventilação, usar uma cobertura
protetora sobre a cabeça quando ao ar livre e expor-se a climas
quentes gradualmente.
A prevenção é fundamental para os pacientes em risco de
hipotermia. Ela envolve a educação dos pacientes, familiares e amigos.
Os pacientes em risco incluem os muito jovens; os muito idosos; e as
pessoas debilitadas por trauma, acidente vascular cerebral, diabetes,
intoxicação por drogas ou alcoólica e sepse. Os pacientes que são
mentalmente doentes ou deficientes algumas vezes são vítimas de
hipotermia, porque eles não estão cientes dos perigos das condições
de frio. Pessoas sem o adequado aquecimento doméstico, abrigo,
alimentação ou vestimentas também estão em risco. Fadiga, pele de
coloração escura, desnutrição e hipoxemia também contribuem para o
risco de geladuras ou queimaduras pelo frio.
Cuidado Agudo
Febre
Quando uma temperatura corporal elevada se desenvolve, inicie as
intervenções para tratar a febre. O objetivo da terapia é aumentar a
perda de calor, reduzir a produção de calor e prevenir complicações.
A escolha de intervenções depende da causa; efeitos adversos; e força,
intensidade e duração da elevação da temperatura. As enfermeiras são
essenciais na avaliação e implementação de estratégias de redução de
temperatura (Quadro 30-6). O profissional de saúde tenta determinar
a causa da temperatura elevada isolando o pirógeno causador. Às
vezes, é necessário obter amostras de cultura para análise laboratorial,
tais como urina, sangue, catarro e locais de ferida (Cap. 29). Alguns
medicamentos antibióticos são prescritos para serem administrados
após as culturas terem sido obtidas. A administração de antibióticos
destrói as bactérias pirogênicas e elimina o estímulo do corpo para a
temperatura elevada.
Quadro 30-6 Intervenções de Enfermagem
para Pacientes com Febre
Intervenções (A Menos que Contraindicado)
• Obter culturas de sangue (antes de iniciar antibióticos) se
solicitadas. Obter amostras de sangue para coincidir com picos de
temperatura quando o organismo produtor de antígeno é mais
prevalente.
• Minimizar a produção de calor: reduzir a frequência das
atividades que aumentam a demanda de oxigênio, tais como virar-
se e ambular excessivamente; permitir períodos de descanso;
limitar a atividade física.
• Maximizar a perda de calor: reduzir o revestimento externo no
corpo do paciente sem causar tremor por frio; manter o paciente, o
vestuário e a roupa de cama secos.
• Satisfazer os requisitos para aumento da taxa metabólica: fornecer
terapia de oxigênio suplementar como requisitado para melhorar
a entrega de oxigênio para as células do corpo; proporcionar
medidas para estimular o apetite e oferecer refeições bem
equilibradas; prover líquidos (pelo menos 8 a 10 copos de 240 mL
para pacientes com função cardíaca e renal normal) a fim de repor
os líquidos perdidos através da perda de água insensível e
sudorese.
• Promover o conforto do paciente: incentivar a higiene oral,
porque as membranas mucosas orais secam facilmente a partir de
desidratação; controlar a temperatura do ambiente sem induzir
tremores por frio; aplicar pano úmido na testa do paciente.
• Identificar o início e a duração das fases de episódios febris:
analisar as medições de temperatura anteriores para descobrir
tendências.
• Iniciar orientações de saúde conforme indicado.
• Controlar a temperatura ambiente para 21°C a 27°C.
A maioria das febres em crianças são de origem viral, são breve e
têm efeitos limitados. No entanto, as crianças ainda têm mecanismos
de controle de temperatura imaturos, e as temperaturas podem subir
rapidamente. Desidratação e convulsões febris ocorrem durante o
aumento das temperaturas de crianças entre 6 meses e 3 anos. As
convulsões febris são incomuns em crianças com mais de 5 anos. A
extensão da temperatura, com frequência superior a 38,8°C, parece ser
um fator mais importante que a rapidez do aumento da temperatura.
As crianças estão particularmente em risco de déficit de volume de
líquidos, porque elas podem perder rapidamente grandes
quantidades de fluidos em proporção ao seu peso corporal. É
importante manter os registros de ingestão e eliminação precisos,
pesar o paciente diariamente, incentivar a ingestão de líquidos e
fornecer cuidado oral regular.
Às vezes, a febre é uma resposta de hipersensibilidade a um
medicamento. As febres de medicamentos são com frequência
acompanhadas de outros sintomas de alergia, tais como erupção
cutânea ou prurido (coceira). O tratamento envolve a suspensão da
medicação, o tratamento de qualquer comprometimento de
integridade da pele e educação do pacientee da família sobre a
alergia.
Os antipiréticos são medicamentos que reduzem a febre. O
acetaminofeno e os anti-inflamatórios não esteroides, tais como o
ibuprofeno, salicilatos e indometacina, reduzem a febre aumentando a
perda de calor. Apesar de não serem usados para tratar a febre, os
corticosteroides reduzem a produção de calor por interferência na
resposta hipotalâmica. É importante lembrar que os esteroides
mascaram os sinais e sintomas de infecção por supressão do sistema
imunológico. Assim sendo, os pacientes que têm prescrição de
esteroides precisam ser monitorados de perto, especialmente se eles
estiverem em risco de infecção.
A terapia não farmacológica para a febre utiliza métodos que
aumentam a perda de calor por evaporação, condução, convecção ou
radiação. Certificar-se de que as medidas de enfermagem para
melhorar a refrigeração do corpo não estimulem o tremor por frio, o
qual é contraproducente, pois aumenta o gasto de energia em até
400%. Banhos tépidos com esponja, banhos com soluções de álcool e
água, aplicação de compressas de gelo nas áreas de axilas e virilha e
ventiladores foram previamente utilizados para reduzir a febre;
contudo, evite essas terapias, porque levam a tremor por frio. Não há
nenhuma vantagem desses métodos em relação aos medicamentos
antipiréticos.
Cobertores refrigerados por água circulante controlada por
unidades motorizadas aumentam a perda de calor por condução.
Seguir as instruções do fabricante para a aplicação de tais cobertores
de hipotermia por causa do risco de ruptura da pele e “queimaduras
pelo frio”. Colocar um lençol usado para banho no leito entre o
paciente e o cobertor de hipotermia e envolver as extremidades distais
(dedos das mãos, artelhos dos pés e genitália) reduz o risco de lesão
de pele e tecido pela terapia de hipotermia. Envolver as extremidades
do paciente reduz a incidência e a intensidade dos tremores por frio.
Medicamentos tais como meperidina ou butorfanol reduzem os
tremores por frio.
Termoplegia
A termoplegia é uma situação de emergência. O tratamento de
primeiros socorros inclui levar o paciente para um ambiente mais frio;
remover o excesso de roupas do corpo; colocar toalhas molhadas
úmidas sobre a pele; e usar ventiladores oscilantes para aumentar a
perda de calor por convecção. O tratamento médico de emergência
inclui fluidos intravenosos (IV), irrigação do estômago e do intestino
delgado com soluções frias e cobertores de hipotermia.
Hipotermia
O tratamento prioritário para a hipotermia é evitar uma queda
adicional da temperatura corporal. Remover roupas molhadas,
substituí-las por outras secas e envolver os pacientes em cobertores
são as principais intervenções de enfermagem. Em caso de emergência
longe de um serviço de saúde, fazer o paciente deitar-se sob
cobertores ao lado de uma pessoa que está aquecida. Um paciente
consciente beneficia-se de beber líquidos quentes, tais como sopa;
evitar álcool e fluidos com cafeína. Também é útil manter a cabeça
coberta, colocar o paciente perto de uma fogueira ou em um quarto
quente, ou colocar almofadas de aquecimento ao lado de áreas do
corpo (cabeça e pescoço) que perdem o calor mais rápido.
Cuidado Restaurador e Contínuo
Educar o paciente com uma febre sobre a importância de tomar e
continuar quaisquer antibióticos conforme orientado até o curso do
tratamento estar concluído. As crianças e os idosos estão em risco de
volume de líquido deficiente, porque eles podem rapidamente perder
grandes quantidades de fluidos em proporção ao seu peso corporal. A
identificação de fluidos preferidos e o estímulo de ingestão de
líquidos por via oral são importantes intervenções de enfermagem em
curso.
 Avaliação de Enfermagem
Pelos Olhos do Paciente
Avaliar as perspectivas do seu paciente sobre os cuidados prestados.
Ele ou ela está satisfeito(a) com os resultados do cuidado ou o plano
de cuidados precisa ser modificado? Incluir o paciente na avaliação
demonstra que você valoriza a sua perspectiva e contribui para a
segurança do paciente.
Resultados dos Pacientes
Avaliar todas as intervenções de enfermagem comparando a resposta
real do paciente com os resultados esperados do plano de cuidado.
Determinar se as metas de cuidado foram atendidas e fazer revisões
no plano de cuidado quando necessário. Depois de uma intervenção,
medir a temperatura do paciente para avaliar a mudança. Além disso,
usar outras medidas de avaliação tais como palpação da pele, do
pulso e respirações. Se as terapias forem eficazes, a temperatura do
corpo retorna para um intervalo aceitável, outros sinais vitais
estabilizam e o paciente relata uma sensação de conforto.
Pulso
O pulso é o limite palpável do fluxo sanguíneo em uma artéria
periférica. O sangue flui através do corpo num circuito contínuo. O
pulso é um indicador indireto do estado circulatório.
Fisiologia e Regulação
Os impulsos elétricos provenientes do nodo sinoatrial (SA) viajam
através do músculo cardíaco para estimular a contração cardíaca.
Aproximadamente 60 a 70 mL de sangue entram na aorta a cada
contração ventricular (volume sistólico [VS]). Com cada ejeção de VS,
as paredes da aorta se distendem, criando uma onda de pulso que se
desloca rapidamente na direção das extremidades distais das artérias.
A onda de pulso movimenta-se 15 vezes mais rapidamente através da
aorta e 100 vezes mais rapidamente através das pequenas artérias que
o volume de sangue ejetado. Quando uma onda de pulso atinge uma
artéria periférica, você pode senti-la pela palpação da artéria
levemente contra o osso ou músculo subjacente. O número de
sensações pulsantes ocorrendo em 1 minuto é a frequência de pulso.
O volume de sangue bombeado pelo coração durante um minuto é
o débito cardíaco, o produto de FC e o VS do ventrículo. Em um
adulto, o coração normalmente bombeia 5.000 mL de sangue por
minuto. Uma mudança em FC ou VS nem sempre altera o débito do
coração ou a quantidade de sangue nas artérias. Por exemplo, se a FC
de uma pessoa for de 70 batidas/minuto e o VS for de 70 mL, o débito
cardíaco é de 4.900 mL/minuto (70 batimentos/minuto ×
70 mL/batimento). Se a FC cair para 60 batimentos/minuto e o VS
subir para 85 mL/batida, o débito cardíaco aumenta para 5.100 mL ou
5,1 L/minuto (60 batimentos/minuto × 85 mL/batida).
Os fatores mecânicos, neurais e químicos regulam a força de
contração ventricular e seu VS. Porém, quando esses fatores são
incapazes de alterar o VS, uma variação em FC provoca uma alteração
no débito cardíaco, o que afeta a PA. Conforme a FC aumenta, há
menos tempo para as câmaras ventriculares do coração encherem.
Conforme a FC aumenta sem uma mudança no VS, a PA diminui.
Conforme a FC fica mais lenta, o tempo de enchimento é aumentado e
a PA aumenta. A incapacidade da PA para responder a aumentos ou
diminuições em FC indica um possível problema de saúde. Relatar
isso para o profissional de saúde.
Um pulso anormalmente lento, rápido ou irregular altera o débito
cardíaco. Avalie a capacidade do coração para atender às demandas
de tecido corporal de nutrientes pela palpação de um pulso periférico
ou usando um estetoscópio para ouvir os sons cardíacos (frequência
apical).
Avaliação de Pulso
Você pode avaliar qualquer artéria para a frequência de pulso, mas
você normalmente usa a artéria radial, porque ela é fácil de palpar.
Quando a condição de um paciente piora de repente, recomenda-se
localizar o sítio da carótida para avaliar o pulso rapidamente. O
coração continua fornecendo sangue através da artéria carótida para o
cérebro tanto tempo quanto possível. Quando o débito cardíaco
diminui significativamente, os pulsos periféricos enfraquecem e são
difíceis de palpar.
As localizações radial e apical são os locais mais comuns para a
avaliação de frequência de pulso. Usar o pulso radial para ensinar os
pacientes como monitorar as suas próprias FC (p.ex., atletas, pessoas
que tomam medicamentos para o coração e pacientes que estão
iniciando um regime de exercícios prescrito). Se o pulso radial for
anormal ou intermitente resultante de arritmiasou se ele for
inacessível devido a um curativo ou gesso, avaliar o pulso apical.
Quando um paciente toma medicação que afeta a FC, o pulso apical
fornece uma avaliação mais precisa da função cardíaca. O pulso
braquial ou apical é o melhor local para avaliar o pulso de um lactente
ou de uma criança pequena, porque outros pulsos periféricos são
profundos e difíceis de palpar com precisão.
A avaliação de outros sítios de pulso periférico, tais como a artéria
braquial ou femoral, é desnecessária quando se obtêm rotineiramente
os sinais vitais. Você avalia outros pulsos periféricos na realização de
um exame físico completo, quando a cirurgia ou o tratamento
prejudicaram o fluxo sanguíneo para uma parte do corpo, ou quando
existem indicações clínicas de fluxo sanguíneo periférico
comprometido (Cap. 31). A Tabela 30-2 resume os locais de pulso e os
critérios de medição. O Procedimento 30-2 mais adiante apresenta a
avaliação de frequência de pulso.
Tabela 30-2
Locais de Verificação da Pulsação
Local Localização Critérios de Avaliação
Temporal Sobre o osso temporal da
cabeça, acima e lateral ao
olho
Local facilmente acessível utilizado para avaliar o pulso
em crianças
Carótida Ao longo da borda medial do
músculo
esternoclidomastóideo no
pescoço
Local facilmente acessível utilizado durante o choque
fisiológico ou parada cardíaca quando outros locais
não estão palpáveis
Apical Quarto a quinto espaço
intercostal na linha
mesoclavicular esquerda
Local utilizado para auscultar o pulso apical
Braquial Sulco entre os músculos bíceps e
tríceps na fossa antecubital
Local utilizado para avaliar o estado de circulação para a
parte inferior do braço e auscultar a pressão arterial
Radial Lado radial ou do polegar do
antebraço no punho
Local comum utilizado para avaliar o caráter do pulso
perifericamente e o estado de circulação para a mão
Ulnar Lado ulnar ou do dedo mínimo
do antebraço no punho
Local utilizado para avaliar o estado da circulação até a
mão; também utilizado para realizar um teste de Allen
Femoral Abaixo do ligamento inguinal,
na metade da distância entre
a sínfise púbica e a espinha
ilíaca superior anterior
Local utilizado para avaliar o caráter do pulso durante
choque fisiológico ou parada cardíaca quando outros
pulsos não estão palpáveis; utilizado para avaliar o
estado da circulação para a perna
Poplíteo Abaixo do joelho na fossa
poplítea
Local utilizado para avaliar o estado da circulação para a
parte inferior da perna
Tibial
posterior
Lado interno do tornozelo,
abaixo do maléolo medial
Local utilizado para avaliar a circulação para o pé
Dorsal do
pé
Ao longo da parte superior do
pé, entre os tendões de
extensão do hálux
Local utilizado para avaliar a circulação para o pé
Uso de um Estetoscópio
Avaliar a frequência apical requer um estetoscópio. As cinco
principais partes do estetoscópio são as olivas auriculares, os
binauriculares, o tubo de condução, a campânula e o diafragma
(Fig. 30-7).
FIGURA 30-7 Partes de um estetoscópio.
As olivas auriculares de plástico ou borracha devem adaptar-se
firmemente e confortavelmente em seus ouvidos. Os binauriculares
devem ser angulados e fortes o suficiente para que as olivas
auriculares permaneçam firmemente nos ouvidos sem causar
desconforto. Para garantir a melhor recepção do som, as olivas
auriculares seguem o contorno do canal do ouvido apontando para o
rosto quando o estetoscópio está em posição.
O tubo de polivinil é flexível e mede de 30 a 40 cm de comprimento.
O tubo de condução mais longo diminui a transmissão de ondas
sonoras; e o de paredes espessas e moderadamente rígido elimina a
transmissão do ruído ambiental e impede que o tubo forme dobras,
que distorcem a transmissão de ondas sonoras. Os estetoscópios têm
tubos simples ou duplos.
A peça torácica consiste em uma campânula e um diafragma que
você gira para a posição. O diafragma ou campânula precisa estar na
posição adequada durante o uso para ouvir sons através do
estetoscópio. Com as olivas auriculares em seus ouvidos, bater
levemente sobre o diafragma para determinar de que lado a peça
torácica está funcionando. O diafragma é a porção circular plana da
peça torácica coberta por um disco de plástico fino. Ele transmite sons
agudos criados pelo movimento de alta velocidade do ar e sangue.
Ausculte os sons do intestino, pulmão e coração com o diafragma.
Sempre colocar o estetoscópio diretamente sobre a pele, porque a
roupa obscurece o som. Posicione o diafragma para fazer uma
vedação estanque e pressione firmemente contra a pele do paciente
(Fig. 30-8). Não use o polegar para segurar o diafragma no lugar,
porque você pode ouvir o pulso que está sendo transmitido através
dele.
FIGURA 30-8 Posicionamento do diafragma do estetoscópio
firme e seguramente quando se auscultam as bulhas
cardíacas agudas.
A campânula é a peça torácica do estetoscópio, em forma oca,
normalmente rodeada por um anel de borracha, o qual evita calafrios
que resultariam do contato da pele do paciente com o metal frio. A
campânula transmite sons de baixa frequência criados pelo
movimento de baixa velocidade do sangue. Ausculte os sons do
coração e vasculares com a campânula. Aplique a campânula
levemente, descansando a peça torácica sobre a pele (Fig. 30-9).
FIGURA 30-9 Posicionamento da campânula do
estetoscópio levemente na pele para ouvir as bulhas
cardíacas graves.
Comprimir a campânula contra a pele reduz a amplificação de som
de baixa frequência e cria um “diafragma de pele”. Alguns
estetoscópios têm uma peça torácica que combina as características da
campânula e do diafragma. Quando você usa uma leve pressão, a
peça torácica é um diafragma; exercer mais pressão converte a
campânula em um diafragma.
O estetoscópio é um instrumento delicado e requer cuidado
apropriado para a função ideal. Retire as olivas auriculares
regularmente e limpe-as de cerume (cerúmen). Limpe a campânula e o
diafragma entre os pacientes com um algodão antisséptico para
eliminar microrganismos. Limpe o tubo de condução regularmente
com água e sabão neutro.
Características do Pulso
A avaliação do pulso radial inclui a medição da frequência, do ritmo,
da intensidade e da igualdade. Quando se ausculta um pulso apical,
avalie a frequência e o ritmo apenas.
Frequência
Antes de medir o pulso, reveja a frequência de linha de base do
paciente para comparação (Tabela 30-3). Alguns profissionais
preferem fazer medições de frequência de pulso de linha de base
conforme um paciente assume uma posição sentada, em pé e deitada.
As alterações posturais afetam a frequência de pulso por causa de
alterações no volume sanguíneo e atividade simpática. A FC aumenta
temporariamente quando uma pessoa muda de uma posição deitada
para uma posição sentada ou em pé.
Tabela 30-3
Variações Aceitáveis de Frequência Cardíaca
Idade Frequência Cardíaca (batimentos/min)
Lactente 120 a 160
Toddler 90 a 140
Pré-escolar 80 a 110
Criança em idade escolar 75 a 100
Adolescente 60 a 90
Adulto 60 a 100
Ao avaliar o pulso, considere a variedade de fatores que
influenciam a frequência de pulso (Tabela 30-4). Um único fator ou
uma combinação desses fatores com frequência provoca mudanças
significativas. Se você detectar uma frequência anormal enquanto
palpa um pulso periférico, o próximo passo é avaliar a frequência
apical. Esta exige auscultação de sons cardíacos, o que proporciona
uma avaliação mais precisa da contração cardíaca.
Tabela 30-4
Fatores que Influenciam a Frequência do Pulso
Fator Aumenta a Frequência do Pulso Diminui a Frequência do Pulso
Exercício físico Exercício de curta duração Coração condicionado por exercício de
longa duração, resultando em menor
pulso de repouso e retorno mais rápido
ao nível de repouso após o exercício
Temperatura Febre e calor Hipotermia
Emoções Estimulação simpática aumentada por dor
aguda e ansiedade, afetando a
frequência cardíaca; efeito da dor
crônica sobre a frequência cardíaca
varia
Estimulação parassimpática aumentada por
dor severa não aliviada afetando a
frequência cardíaca;relaxamento
Medicamentos Medicamentos cronotrópicos positivos tais
como epinefrina
Medicamentos cronotrópicos negativos tais
como digitálicos; beta-adrenérgicos e
bloqueadores de canais de cálcio
Hemorragia Estimulação simpática aumentada por
perda de sangue
Alterações
posturais
Ficar em pé ou sentar Deitar-se
Condições
pulmonares
Doenças que causam pouca oxigenação,
tais como asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)
Colete os dados da frequência apical ouvindo as bulhas cardíacas
(Cap. 31). Identifique a primeira e a segunda bulhas cardíacas (S1 e S2).
Em frequências lentas normais, S1 é grave e obtusa, soando como um
“lub”. S2 é mais aguda e mais curta, criando o som “dub”. Contar cada
conjunto de “lub-dub” como uma batida cardíaca. Usando o
diafragma ou campânula do estetoscópio, conte o número de lub-dubs
que ocorrem em 1 minuto.
A avaliação da frequência de pulso periférico e apical muitas vezes
revela variações na FC. Duas anomalias comuns na frequência de
pulso são taquicardia e bradicardia. A taquicardia é uma FC
anormalmente elevada, superior a 100 batimentos/minuto em adultos.
A bradicardia é uma taxa lenta, abaixo de 60 batidas/minuto em
adultos.
Uma contração ineficiente do coração que falha para transmitir uma
onda de pulso para o pulso periférico local cria um déficit de pulso.
Para avaliar o déficit de pulso, você e um colega avaliam as
frequências radial e apical simultaneamente e então comparam as
frequências. A diferença entre as frequências de pulso apical e radial é
o déficit de pulso. Por exemplo, uma frequência apical de 92 com uma
velocidade radial de 78 deixa um déficit de pulso de 14 batimentos. Os
déficits de pulso são frequentemente associados a ritmos anormais.
Ritmo
Normalmente, um intervalo regular ocorre entre cada pulso ou
batimento cardíaco. Um intervalo interrompido por uma batida
precoce ou tardia ou uma batida perdida indica um ritmo anormal ou
arritmia. Esta ameaça a capacidade do coração para proporcionar um
débito cardíaco adequado, particularmente se ocorrer repetidamente.
Você identifica uma arritmia pela palpação de uma interrupção em
ondas de pulso sucessivas ou auscultando uma interrupção entre as
bulhas cardíacas. Se uma arritmia estiver presente, colete os dados da
regularidade de sua ocorrência e ausculte a frequência apical
(Cap. 31). As arritmias são descritas como regularmente irregular ou
irregularmente irregular.
Para o registro da arritmia, o profissional de saúde com frequência
faz pedido para um eletrocardiograma (ECG), um monitor Holter ou
monitor de telemetria. Um ECG registra a atividade elétrica do
coração por um intervalo de 12 segundos. Esse teste requer a
colocação de eletrodos em todo o peito do paciente seguida pela
gravação do ritmo cardíaco. O paciente usa o monitor Holter, que
registra e armazena 24 horas de atividade elétrica. O acesso à
informação gravada não está disponível até depois de ter passado o
período de 24 horas e os dados serem revistos. A telemetria cardíaca
proporciona o monitoramento contínuo da atividade elétrica do
coração transmitida para um monitor estacionário. A telemetria
permite a observação contínua do ritmo cardíaco durante todas as
atividades diárias do paciente e, portanto, permite o tratamento
imediato se o ritmo for irregular ou instável.
Frequentemente, as crianças têm uma arritmia sinusal, que é um
batimento cardíaco irregular que acelera com a inspiração e fica mais
lento com a expiração. Este é um achado normal que você pode
verificar fazendo que a criança segure sua respiração; a FC geralmente
torna-se regular.
Intensidade
A intensidade ou amplitude de um pulso reflete o volume de sangue
ejetado contra a parede arterial com cada contração do coração e a
condição do sistema vascular arterial que conduz para o local de
pulso. Normalmente, a intensidade de pulso permanece a mesma com
cada batimento cardíaco. Registre a intensidade do pulso como
delimitado (4); amplo ou intenso (3); normal e esperado (2); diminuído
ou pouco palpável (1); ou ausente (0). Inclua a avaliação da
intensidade de pulso na avaliação do sistema vascular (Cap. 31).
Isocronicidade
Avalie os pulsos radiais em ambos os lados do sistema vascular
periférico, comparando as características de cada um. Um pulso em
uma extremidade é algumas vezes desigual em intensidade ou
ausente em muitos estados de doença (p.ex., formação de trombos
[coágulos], vasos sanguíneos aberrantes, síndrome de costela cervical
ou dissecção aórtica). Avalie todos os pulsos simétricos
simultaneamente exceto para o pulso carotídeo. Nunca meça os pulsos
carotídeos simultaneamente, porque a pressão excessiva obstrui o
fornecimento de sangue para o cérebro.
Processo de Enfermagem e Determinação de
Pulso
A avaliação de pulso determina o estado geral da saúde
cardiovascular e da resposta do organismo a outros desequilíbrios do
sistema. Taquicardia, bradicardia e arritmias são características que
definem muitos diagnósticos de enfermagem, incluindo o seguinte:
• Intolerância à Atividade
• Ansiedade
• Redução do Débito Cardíaco
• Volume de Fluido Deficiente/Em excesso
• Troca de Gases Prejudicada
• Dor Aguda
• Perfusão Tecidual Periférica Inadequada
O plano de cuidado de enfermagem inclui intervenções baseadas no
diagnóstico de enfermagem identificado e nos fatores relacionados.
Por exemplo, as características definidoras de uma FC anormal,
dispneia por esforço e relato verbal de um paciente de fadiga levam a
um diagnóstico de Intolerância à Atividade. Quando o fator relacionado
é a inatividade após uma doença prolongada, as intervenções concentram-
se em aumentar a rotina de exercícios diários do paciente. Assim que
o plano for implementado, avalie os resultados dos pacientes,
incluindo a avaliação de seu pulso.
Respiração
A sobrevivência humana depende da capacidade do oxigênio (O2) de
alcançar as células do corpo e do dióxido de carbono (CO2) ser
removido das células. A respiração é o mecanismo que o organismo
utiliza para a troca de gases entre a atmosfera e o sangue e o sangue e
as células. A respiração envolve a ventilação (o movimento de gases
para dentro e para fora dos pulmões), a difusão (o movimento de
oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e os eritrócitos) e a
perfusão (a distribuição de eritrócitos para e a partir dos capilares
pulmonares). Analisar a eficiência respiratória requer a integração de
dados de avaliação de todos os três processos. A avaliação da
ventilação determina a frequência respiratória, a profundidade, o
ritmo e o valor final da expiração de dióxido de carbono (EtCO2).
Avalie a difusão e perfusão por meio da determinação da saturação de
oxigênio.
Controle Fisiológico
Por via de regra, a respiração é um processo passivo. Em geral, uma
pessoa pensa pouco sobre ela. O centro respiratório no tronco
encefálico regula o controle involuntário das respirações. Os adultos
normalmente respiram em um padrão leve, ininterrupto de 12 a 20
vezes por minuto.
O corpo regula a ventilação usando os níveis de CO2, O2 e a
concentração de íons de hidrogênio (pH) no sangue arterial. O fator
mais importante no controle da ventilação é o nível de CO2 no sangue
arterial. Uma elevação no nível de CO2 faz que o sistema de controle
respiratório no cérebro aumente a frequência e a profundidade da
respiração. O esforço ventilatório aumentado remove o excesso de
CO2 (hipercarbia) aumentando a exalação. No entanto, os pacientes
com doença pulmonar crônica têm hipercarbia em curso. Para estes,
os quimiorreceptores na artéria carótida e na aorta tornam-se sensíveis
à hipoxemia, ou baixos níveis de O2 arterial. Se os níveis de oxigênio
arterial caírem, esses receptores sinalizam ao cérebro para aumentar a
frequência e a profundidade da ventilação. A hipoxemia ajuda a
controlar a ventilação em pacientes com doença pulmonar crônica.
Como os baixos níveis de O2 arterial fornecem o estímulo que permite
que um paciente respire, a administração de altos níveis de oxigênio é
fatal para pacientes com doença pulmonar crônica.
Mecânicada Respiração
Embora a respiração seja normalmente passiva, o trabalho muscular
está envolvido no movimento dos pulmões e da parede torácica. A
inspiração é um processo ativo. Durante a inspiração o centro
respiratório envia impulsos ao longo do nervo frênico, fazendo que o
diafragma se contraia. Os órgãos abdominais movimentam-se para
baixo e para frente, aumentando o comprimento da cavidade torácica
para movimentar o ar para os pulmões. O diafragma move-se
aproximadamente 1 cm e as costelas retraem para cima a partir da
linha média do corpo aproximadamente 1,2 a 2,5 cm. Durante a
respiração normal, relaxada, uma pessoa inala 500 mL de ar. Esse
valor é chamado de volume corrente. Durante a expiração, o
diafragma relaxa e os órgãos abdominais retornam às suas posições
originais. O pulmão e a parede torácica retornam para uma posição
relaxada (Fig. 30-10). A expiração é um processo passivo. Suspirar
interrompe a frequência e a profundidade normais de ventilação,
eupneia. O suspiro, uma respiração mais profunda prolongada, é um
mecanismo fisiológico de proteção para a expansão das pequenas vias
aéreas e alvéolos não ventilados durante a respiração normal.
FIGURA 30-10 Ilustração do movimento diafragmático e da
parede torácica durante a inspiração e a expiração.
A avaliação precisa das respirações depende do reconhecimento dos
movimentos torácicos e abdominais normais. Durante a respiração
quieta, a parede torácica gentilmente sobe e desce. A contração dos
músculos intercostais entre as costelas ou a contração dos músculos
do pescoço e ombros (os músculos acessórios da respiração) não é
visível. Durante a respiração quieta normal, o movimento
diafragmático faz que a cavidade abdominal suba e desça lentamente.
Avaliação da Ventilação
As respirações são o mais fácil de todos os sinais vitais para serem
avaliados, mas elas com frequência são medidas ao acaso. Não estime
a frequência das respirações. A medição precisa requer observação e
palpação do movimento da parede torácica.
Uma mudança repentina na característica das respirações é
importante. Como a respiração está ligada à função de vários sistemas
do corpo, considere todas as variáveis quando ocorrerem alterações
(Quadro 30-7). Por exemplo, a queda respiratória que ocorre num
paciente após traumatismo craniano significa, frequentemente, lesão
ao tronco encefálico. O trauma abdominal fere o nervo frênico, que é
responsável pela contração do diafragma.
Quadro 30-7 Fatores que Influenciam as
Características das Respirações
Exercício
• O exercício físico aumenta a taxa e a profundidade para atender a
necessidade do corpo de oxigênio adicional e para livrar o corpo
de CO2.
Dor Aguda
• A dor altera a taxa e ritmo das respirações; respiração torna-se
superficial.
• O paciente inibe ou imobiliza o movimento da parede torácica
quando a dor é na área de peito ou no abdome.
Ansiedade
• A ansiedade aumenta a frequência de respiração e profundidade,
como resultado da estimulação simpática.
Tabagismo
• O tabagismo crônico muda as vias aéreas pulmonares, resultando
em aumento da frequência de respiração em repouso quando não
se fuma.
Posição do Corpo
• Uma postura reta, ereta promove a expansão do tórax completa.
• Uma posição inclinada ou caída prejudica o movimento
ventilatório.
• Deitar-se reto impede a expansão do tórax completa.
Medicamentos
• Os analgésicos opioides, anestésicos gerais e sedativos hipnóticos
deprimem a frequência e a profundidade.
• Anfetaminas e cocaína algumas vezes aumentam a frequência e a
profundidade.
• Broncodilatadores tornam mais lenta a frequência, causando a
dilatação das vias aéreas.
Lesão Neurológica
• A lesão do tronco encefálico prejudica o centro respiratório e inibe
a frequência respiratória e o ritmo.
Função da Hemoglobina
• Os níveis de hemoglobina diminuídos (anemia) reduzem a
capacidade de transporte de oxigênio do sangue, o que aumenta a
frequência respiratória.
• O aumento da altitude diminui a quantidade de hemoglobina
saturada, o que aumenta a frequência respiratória e a
profundidade.
• A função da célula sanguínea anormal (p.ex., anemia falciforme)
reduz a capacidade da hemoglobina de transportar oxigênio, o
que aumenta a frequência respiratória e a profundidade.
Não deixe que o paciente saiba que você está levantando dados das
respirações. Um paciente consciente da avaliação pode alterar a
frequência e a profundidade da respiração. Meça a frequência
respiratória imediatamente depois de medir a frequência de pulso,
com a mão ainda no pulso do paciente conforme ele repouse sobre o
peito ou abdome. Ao levantar dados sobre as respirações de um
paciente, tenha em mente a frequência e o padrão ventilatório normais
do paciente, a influência que qualquer doença ou enfermidade tem
sobre a função respiratória, a relação entre a função respiratória e a
cardiovascular e a influência de terapias de respiração. As medidas
objetivas de estado respiratório incluem a frequência e a profundidade
da respiração e o ritmo dos movimentos ventilatórios
(Procedimento 30-3 mais adiante).
Capnografia é a medição do dióxido de carbono exalado durante
toda a exalação. No final da exalação, a medição do EtCO2 (volume
final do dióxido de carbono) que se aproxima do PaCO2 num paciente
saudável é normalmente de 35 a 45 mmHg. Em pacientes não
entubados, o EtCO2 pode ser obtido a partir de uma cânula nasal
especial ligada a um monitor que detecta a percentagem de dióxido de
carbono exalado no final do ciclo respiratório. O EtCO2 pode ser
utilizado para avaliar o estado respiratório e cardíaco enquanto a
interpretação de uma gravação contínua, ou capnograma, pode
detectar alterações na ventilação.
Frequência Respiratória
Observar uma inspiração e expiração completa quando se conta a
ventilação ou frequência de respiração. A variação habitual de
frequência respiratória varia com a idade (Tabela 30-5), diminui ao
longo da vida. Uma frequência respiratória acima de
27 respirações/minuto é um fator de risco importante para a parada
cardíaca (Parkes, 2011).
Tabela 30-5
Variações Aceitáveis de Frequência Respiratória
Idade Frequência (respirações/min)
Recém-nascido 30 a 60
Lactente (6 meses) 30 a 50
Toddler (2 anos) 25 a 32
Criança 20 a 30
Adolescente 16 a 20
Adulto 12 a 20
O monitor de apneia é um dispositivo que auxilia na avaliação de
frequência respiratória. Esse dispositivo utiliza condutores ligados à
parede torácica de um paciente; os condutores percebem o
movimento. A ausência de movimento da parede torácica dispara o
alarme de apneia. O monitoramento de apneia é usado com
frequência com lactentes no hospital e em casa para observar o risco
de eventos de apneia prolongada.
Profundidade Ventilatória
Levantar dados sobre a profundidade das respirações observando o
grau de excursão ou movimento na parede torácica. Descrever os
movimentos ventilatórios como profundos ou superficiais, normais ou
com esforço. Uma respiração profunda envolve uma expansão
completa dos pulmões com expiração completa. As respirações são
superficiais quando apenas uma pequena quantidade de ar passa
através dos pulmões, e o movimento ventilatório é difícil de se ver.
Usar técnicas mais objetivas se você observar que a excursão do tórax
é incomumente rasa (Cap. 31). A Tabela 30-6 resume os tipos de
padrões de respiração.
Tabela 30-6
Alterações no Padrão Respiratório
Alteração Descrição
Bradipneia Frequência de respiração é regular mas anormalmente lenta (menos de 12
respirações/minuto).
Taquipneia Frequência de respiração é regular mas anormalmente rápida (maior que 20
respirações/minuto)
Hiperpneia Respirações são trabalhosas, aumentadas em profundidade e aumentadas em frequência
(maior que 20 respirações/minuto) (ocorre normalmente durante o exercício físico).
Apneia Respirações cessam por vários segundos. Cessação persistente resulta em parada
respiratória.
Hiperventilação Frequência e profundidade de respirações aumenta. Algumas vezes, ocorre hipocarbia.
Hipoventilação Frequência respiratória é anormalmentebaixa e profundidade de ventilação é
deprimida. Algumas vezes ocorre hipercarbia.
Respiração de Frequência respiratória e profundidade são irregulares, caracterizadas por períodos
Cheyne-
Stokes
alternantes de apneia e hiperventilação. O ciclo respiratório começa com respirações
lentas, superficiais que gradualmente aumentam para frequência e profundidade
anormais. O padrão se reverte; a respiração fica lenta e rasa, concluindo como apneia
antes de a respiração ser retomada.
Respiração de
Kussmaul
As respirações são anormalmente profundas, regulares e aumentadas em frequência.
Respiração de
Biot
As respirações são anormalmente rasas por duas a três respirações, seguidas de período
irregular de apneia.
Ritmo Ventilatório
Determinar o padrão respiratório através da observação do tórax ou
do abdome. A respiração diafragmática resulta da contração e
relaxamento do diafragma e você a percebe melhor observando os
movimentos abdominais. Homens e crianças saudáveis normalmente
demonstram a respiração diafragmática. As mulheres tendem a usar
os músculos torácicos para respirar (dados coletados pela observação
dos movimentos na parte superior do tórax). As respirações com
esforço quase sempre envolvem os músculos acessórios da respiração
visíveis no pescoço. Quando algo tal como um corpo estranho
interfere no movimento de ar para dentro e para fora dos pulmões, os
espaços intercostais retraem durante a inspiração. Uma fase de
expiração mais longa é evidente quando o fluxo de saída de ar é
obstruído (p.ex., asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]).
Com a respiração normal, ocorre um intervalo regular após cada
ciclo respiratório. Os lactentes tendem a respirar menos regularmente.
A criança jovem com frequência respira lentamente por alguns
segundos e, então, de súbito, respira mais rapidamente. Ao coletar
dados das respirações, estime o intervalo de tempo após cada ciclo
respiratório. O ritmo da respiração é regular ou irregular.
Avaliação da Difusão e Perfusão
Avalie os processos respiratórios de difusão e perfusão através da
medição da saturação de oxigênio do sangue. O fluxo de sangue
através dos capilares pulmonares oferece eritrócitos para a fixação de
oxigênio. Após o oxigênio difundir-se a partir dos alvéolos para o
sangue pulmonar, a maior parte do oxigênio liga-se a moléculas de
hemoglobina nos eritrócitos. Os eritrócitos transportam as moléculas
de hemoglobina oxigenada através do lado esquerdo do coração e
para fora para os capilares periféricos, onde o oxigênio se desprende,
dependendo das necessidades dos tecidos.
A porcentagem de hemoglobina que está ligada ao oxigênio nas
artérias é a porcentagem de saturação da hemoglobina (ou SaO2). Ela
está geralmente entre 95% e 100%; é afetada por fatores que interferem
na ventilação, perfusão ou difusão (Cap. 41). A saturação do sangue
venoso (SvO2) é menor, porque os tecidos removeram parte do
oxigênio das moléculas de hemoglobina. Os fatores que interferem na
demanda de oxigênio nos tecidos, ou aumentam-na, afetam o valor
usual para SvO2, que é de 70%.
Medição da Saturação Arterial de Oxigênio
Um oxímetro de pulso permite a medida indireta da saturação de
oxigênio (Procedimento 30-4 mais adiante). O oxímetro de pulso é
uma sonda com um diodo emissor de luz (LED) conectado por um
cabo a um oxímetro (Fig. 30-11). O LED emite comprimentos de onda
de luz que as moléculas de hemoglobina oxigenadas e desoxigenadas
absorvem de maneira diferente. Um fotodetector na sonda detecta a
quantidade de oxigênio ligado a moléculas de hemoglobina, e o
oxímetro calcula a saturação de pulso (SpO2). A SpO2 é uma
estimativa confiável de SaO2 quando a SaO2 é superior a 70%. Uma
saturação inferior a 90% é uma emergência clínica (WHO, 2011). Os
valores obtidos com a oximetria de pulso são menos precisos em
saturações inferiores a 70%.
FIGURA 30-11 Oxímetro de pulso portátil com sonda digital.
O fotodetector está localizado na sonda do oxímetro. Selecionar a
sonda adequada é importante para reduzir os erros de medição. As
sondas de dígitos têm mola e estão em conformidade com vários
tamanhos. As sondas de lóbulo têm maior precisão em saturações
inferiores e são menos afetadas por vasoconstrição periférica. Você
pode aplicar adesivos de sensores descartáveis em uma variedade de
locais, incluindo a testa, a ponte nasal de um adulto ou a planta do pé
de uma lactente. A medida da saturação de oxigênio utilizando uma
sonda de testa é mais rápida que as sondas de dedo (Yont et al., 2011)
e mais precisa em condições que diminuem o fluxo de sangue
(Nesseler et al., 2012). Fatores que afetam a transmissão de luz ou as
pulsações arteriais periféricas afetam a capacidade do fotodetector
para medir corretamente SpO2 (Quadro 30-8). Uma consciência desses
fatores permite a interpretação precisa de medições de SpO2 anormais.
Quadro 30-8 Fatores que Afetam a
Determinação da Saturação de Oxigênio de
Pulso (SpO2)
Interferência na Transmissão de Luz
• Fontes de luz externas interferem na capacidade do oxímetro de
processar a luz refletida.
• O monóxido de carbono (causado pela inalação de fumaça ou
envenenamento) eleva artificialmente SpO2 através da absorção de
luz similar ao oxigênio.
• O movimento do paciente interfere na capacidade do oxímetro de
processar a luz refletida.
• A icterícia interfere na capacidade do oxímetro de processar a luz
refletida.
• Os corantes intravasculares (azul de metileno) absorvem a luz
semelhante a desoxi-hemoglobina e diminuem a saturação
artificialmente.
• O esmalte de unhas na cor preto ou marrom espalha-se nas unhas,
e as unhas espessas podem interferir na absorção de luz e na
capacidade do oxímetro de processar a luz refletida (Chan et al.,
2013).
• O pigmento escuro da pele algumas vezes resulta em perda de
sinal ou superestimação de saturação.
Interferência em Pulsações Arteriais
• A doença vascular periférica (aterosclerose) reduz o volume de
pulso.
• A hipotermia no local de avaliação diminui o fluxo sanguíneo
periférico.
• Os vasoconstritores farmacológicos (p.ex., epinefrina) diminuem o
volume do pulso periférico.
• O baixo débito cardíaco e a hipotensão diminuem o fluxo
sanguíneo para as artérias periféricas.
• O edema periférico obscurece a pulsação arterial.
• A sonda apertada registra as pulsações venosas no dedo, as quais
competem com as pulsações arteriais.
Processo de Enfermagem e Sinais Vitais
Respiratórios
A medição da frequência respiratória, do padrão e da profundidade,
juntamente com SpO2, avalia a ventilação, a difusão e a perfusão. Você
também conduz outras coletas de dados para medir o estado
respiratório (Cap. 31). Use os dados respiratórios da avaliação para
determinar a natureza do problema de um paciente; eles são
características que definem muitos diagnósticos de enfermagem,
incluindo o seguinte:
• Intolerância à Atividade
• Desobstrução Ineficaz de Vias Aéreas
• Ansiedade
• Padrão Respiratório Ineficaz
• Troca de Gases Prejudicada
• Dor Aguda
• Perfusão Tecidual Periférica Ineficaz
• Resposta de Desmame Ventilatório Disfuncional
O plano de cuidado de enfermagem inclui intervenções baseadas no
diagnóstico de enfermagem identificado e nos fatores relacionados.
Por exemplo, as características definidoras de taquicardia, alterações
na profundidade das respirações, dispneia e um declínio no nível de
CO2 levam a um diagnóstico de Troca de Gases Prejudicada. Os fatores
relacionados podem incluir alterações de membrana capilar alveolar por
infecção ou um desequilíbrio de ventilação-perfusão. Você seleciona as
intervenções com base no fator relacionado. Depois de intervir, avalie
os resultados dos pacientes coletando dados de taxa respiratória,
profundidade ventilatória, ritmo e SpO2.
Pressão arterial
A pressão arterial é a força exercida sobre as paredes de uma artéria
pelo sangue pulsando sob pressão a partir do coração. O sangue flui
através do sistema circulatório por causa das alterações de pressão.
Ele movimenta-se a partir de uma área de alta pressão para uma de
baixa pressão.A PA sistêmica ou arterial, a PA no sistema de artérias
do corpo, é um bom indicador da saúde cardiovascular. A contração
do coração força o sangue sob alta pressão para a aorta. O pico de
pressão máxima quando a ejeção ocorre é a pressão sistólica. Quando
os ventrículos relaxam, o sangue restante nas artérias exerce uma
pressão mínima ou pressão diastólica. A pressão diastólica é a
pressão mínima exercida contra as paredes arteriais em todos os
momentos.
A unidade-padrão para medir a PA é milímetros de mercúrio
(mmHg). A medição indica a altura que a PA sobe em uma coluna de
mercúrio. Registre a PA com a leitura sistólica antes da leitura
diastólica (p.ex., 120/80). A diferença entre a pressão sistólica e
diastólica é a pressão de pulso. Por exemplo, para uma PA de 120/80,
a pressão de pulso é 40.
Fisiologia da Pressão Arterial
A pressão arterial reflete as inter-relações de débito cardíaco,
resistência vascular periférica, volume de sangue, viscosidade do
sangue e elasticidade arterial. O conhecimento dessas variáveis
hemodinâmicas ajuda na avaliação das alterações da PA.
Débito Cardíaco
A PA depende do débito cardíaco. Quando o volume aumenta em um
espaço fechado tal como um vaso sanguíneo, a pressão naquele espaço
sobe. Assim como o débito cardíaco aumenta, mais sangue é
bombeado contra as paredes arteriais, fazendo que a PA se eleve. O
débito cardíaco aumenta como resultado de um aumento da FC,
maior contração do músculo cardíaco ou um aumento no volume de
sangue. As mudanças na FC ocorrem mais rapidamente que as
mudanças na contratilidade do músculo cardíaco ou volume de
sangue. Um aumento rápido ou significativo de FC diminui o tempo
de enchimento do coração. Como resultado a PA diminui.
Resistência Periférica
A PA depende da resistência vascular periférica. O sangue circula
através de uma rede de artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias.
As artérias e arteríolas estão rodeadas por músculo liso que se contrai
ou relaxa para alterar o tamanho do lúmen. O tamanho das artérias e
arteríolas muda para ajustar o fluxo de sangue às necessidades dos
tecidos locais. Por exemplo, quando um órgão principal precisa de
mais sangue, as artérias periféricas contraem, diminuindo o seu
fornecimento de sangue. Mais sangue se torna disponível para o órgão
principal por causa da alteração da resistência na periferia.
Normalmente, as artérias e arteríolas permanecem parcialmente
constritas para manter um fluxo constante de sangue. A resistência
vascular periférica é a resistência ao fluxo sanguíneo determinada
pelo tônus da musculatura vascular e diâmetro dos vasos sanguíneos.
Quanto menor for o lúmen de um vaso, maior é a resistência vascular
periférica ao fluxo sanguíneo. Conforme a resistência sobe, a PA
arterial se eleva. Conforme os vasos dilatam e a resistência cai, a PA
cai.
Volume de Sangue
O volume de sangue circulando dentro do sistema vascular afeta a
PA. A maioria dos adultos têm um volume de sangue circulante de
5.000 mL. Normalmente, o volume de sangue permanece constante.
No entanto, um aumento no volume exerce mais pressão contra as
paredes arteriais. Por exemplo, a infusão rápida e descontrolada de
fluidos IV eleva a PA. Quando o volume de sangue circulante de uma
pessoa cai, como no caso de hemorragia ou desidratação, a PA cai.
Viscosidade
A espessura ou a viscosidade do sangue afeta a facilidade com a qual
o sangue flui através de pequenos vasos. O hematócrito, ou a
percentagem de eritrócitos no sangue, determina a viscosidade do
sangue. Quando o hematócrito aumenta e o fluxo de sangue fica mais
lento, a PA arterial aumenta. O coração contrai com mais força para
movimentar o sangue viscoso através do sistema circulatório.
Elasticidade
Via de regra, as paredes de uma artéria são elásticas e facilmente
distensíveis. Conforme a pressão no interior das artérias aumenta, o
diâmetro das paredes dos vasos aumenta para acomodar a mudança
de pressão. A capacidade de distensão arterial impede grandes
flutuações na PA. Todavia, em certas doenças, tais como a
arteriosclerose, as paredes dos vasos perdem a sua elasticidade e são
substituídas por tecido fibroso que não pode alongar bem. A
elasticidade reduzida resulta em maior resistência ao fluxo sanguíneo.
Como resultado, quando o ventrículo esquerdo ejeta o seu VS, os
vasos não cedem mais à pressão. Em vez disso, certo volume de
sangue é forçado através das paredes arteriais rígidas, e a pressão
sistêmica sobe. A pressão sistólica é mais significativamente elevada
que a pressão diastólica como resultado da elasticidade arterial
reduzida.
Cada fator hemodinâmico afeta significativamente os outros. Por
exemplo, conforme a elasticidade arterial diminui, aumenta a
resistência vascular periférica. O complexo controle do sistema
cardiovascular quase sempre impede que um único fator altere
permanentemente a PA. Por exemplo, se o volume de sangue cair, o
corpo compensa com uma resistência vascular aumentada.
Fatores que Influenciam a Pressão Arterial
A PA não é constante. Muitos fatores a influenciam continuamente.
Uma medição não pode refletir adequadamente a PA habitual de um
paciente. Mesmo sob as melhores condições, ela muda de batimento
cardíaco a batimento cardíaco. As tendências da PA, não as medições
individuais, orientam as intervenções de enfermagem. A compreensão
desses fatores garante uma interpretação mais precisa das leituras de
PA.
Idade
Os níveis de PA normal variam ao longo de toda a vida (Tabela 30-7).
A PA aumenta durante a infância. Avalie o nível de PA de uma
criança ou adolescente em relação ao tamanho corporal e idade. A PA
de um lactente varia de 65 a 115/42 a 80 mmHg. A PA normal para
uma criança de 7 anos é 87 a 117/48 a 64 mmHg. Crianças maiores
(mais pesadas e/ou mais altas) têm PAs mais elevadas que crianças
menores da mesma idade. Durante a adolescência, a PA continua a
variar de acordo com o tamanho do corpo.
Tabela 30-7
Pressão Arterial Média Ótima para Idade
Idade Pressão Arterial (mmHg)
Recém-nascido (3.000g) 40 (média)
1 mês 85/54
1 ano 95/65
6 anos* 105/65
10 a 13 anos* 110/65
14 a 17 anos* 119/75
A partir de 18 anos < 120/< 80
De James PA et al: 2014 evidence-based guideline for the management of high
blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC 8), JAMA 31:507, 2014.
* Em crianças e adolescentes, a hipertensão é definida como pressão arterial que
em medição repetida está no percentil 95 ou maior ajustado para idade, altura e
sexo (NHPAEP, 2003).
A PA de um adulto tende a aumentar com o avançar da idade. A
PA ideal para um adulto saudável, de meia-idade é inferior a
120/80 mmHg. Os valores de 120 a 139 sistólica e 80-89 mmHg
diastólica são considerados pré-hipertensão (James et al., 2014)
(Tabela 30-8). Os idosos com frequência têm um aumento na pressão
sistólica relacionado com a diminuição da elasticidade dos vasos;
entretanto, a PA maior que 140/90 mmHg é definida como hipertensão
e aumenta o risco de doenças relacionadas com a hipertensão.
Tabela 30-8
Classificação de Pressão Arterial para Adultos a partir de 18
Anos de Idade
Categoria Sistólica (mmHg)* Diastólica (mmHg)*
Normal < 120 < 80
Pré-hipertensão† 120 a 139 Ou 80 a 89
Hipertensão estágio 1 ≥ 140 Ou ≥ 90
Hipertensão estágio 2 ≥ 160 Ou ≥ 90
Dados de James PA, et al: 2014 evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8), JAMA 31:507, 2014.
* Tratamento baseado na categoria mais elevada.
† Baseia-se na média de duas ou mais leituras obtidas em cada uma de duas ou
mais visitas após uma triagem inicial. O paciente não deve estar tomando
medicamentos anti-hipertensivos nem estar com doença aguda. Quando as
pressões arteriais sistólica e diastólica caem em categorias diferentes, selecionar
a categoria mais elevada para classificar o estado de pressão arterial individual.
Por exemplo, classificar 160/92 mmHg como hipertensão estágio 2.
Estresse
Ansiedade, medo, dore estresse emocional resultam na estimulação
simpática, que aumenta a FC, o débito cardíaco e a resistência
vascular. O efeito da estimulação simpática aumenta a PA. A
ansiedade eleva a PA até 30 mmHg.
Etnia
A incidência de hipertensão (PA elevada) é mais elevada em afro-
americanos que em americanos europeus. Aqueles tendem a
desenvolver hipertensão mais severa em uma idade mais precoce e
têm o dobro do risco de complicações como acidente vascular cerebral
e ataque cardíaco. Os fatores genéticos e ambientais são com
frequência contribuintes. As mortes relacionadas com a hipertensão
também são maiores entre os afro-americanos.
Gênero
Não há nenhuma diferença clinicamente significativa nos níveis de PA
entre meninos e meninas. Após a puberdade, os homens tendem a ter
leituras de PA mais elevadas. Após a menopausa, as mulheres tendem
a ter níveis de PA mais elevados que os homens da mesma idade.
Variação Diária
A pressão arterial varia ao longo do dia, com PA menor durante o
sono entre a meia-noite e 3h. Entre 3h e 6h, há um aumento lento e
constante na PA. Quando um paciente acorda, há um aumento de
manhã cedo. Ela é mais alta durante o dia, entre 10h00 e 18h00. Não
há duas pessoas que tenham o mesmo padrão ou grau de variação.
Medicamentos
Alguns medicamentos afetam direta ou indiretamente a PA. Antes da
avaliação de PA, pergunte se o paciente está tomando medicamentos
anti-hipertensivos, diuréticos ou outros cardíacos, que a diminuem
(Tabela 30-9). Outra classe de medicamentos que afetam a PA é a de
analgésicos opioides, que também podem baixá-la. Os
vasoconstritores e um excesso de volume de líquidos IV a aumentam.
Tabela 30-9
Medicamentos Anti-hipertensivos
Tipo de
Medicamento
Exemplo Ação
Diuréticos Furosemida (Lasix®),
espironolactona
(Aldactone®), metolazona,
politiazida,
hidroclorotiazida
Diminui a pressão arterial pela redução da reabsorção
de sódio e água pelos rins, diminuindo assim o
volume de fluido circulante
Bloqueadores
beta-
adrenérgicos
Atenolol, nadolol (Corgard®),
maleato de timolol,
metoprolol (Lopressor®)
Combinam-se com os receptores no coração, artérias e
arteríolas para bloquear a resposta aos impulsos de
nervo simpático; reduz a frequência cardíaca e,
dessa forma, o débito cardíaco
Vasodilatadores Cloreto de hidralazina
(Apresolina®), minoxidil
Atua no músculo liso arteriolar para causar
relaxamento e reduzir a resistência vascular
periférica
Bloqueadores do
canal de
cálcio
Diltiazem (Cardizem®,
Dilacor XR®), cloridrato
de verapamil (Calan SR®),
nifedipino (Procardia®),
nicardipino (Cardene®)
Reduz a resistência vascular periférica pela
vasodilatação sistêmica
Inibidores da
enzima
conversora
de
angiotensina
(ECA)
Captopril (Capoten®),
enalapril (Vasotec®),
lisinopril (Privinil®,
Zestril®), benazepril
(Lotensin®)
Diminui a pressão arterial pelo bloqueio da conversão
de angiotensina I em angiotensina II, impedindo a
vasoconstrição; reduz a produção de aldosterona e
a retenção de líquido, diminuindo o volume de
líquido circulante
Bloqueadores do
receptor de
angiotensina
II (ARB)
Losartan (Cozaar®),
olmesartana (Benicar®)
Diminui a pressão arterial pelo bloqueio da ligação de
angiotensina II, que impede a vasoconstrição
Atividade e Peso
Um período de exercício pode reduzir a PA por várias horas depois.
Um aumento na demanda de oxigênio pelo corpo durante a atividade
aumenta a PA. O exercício inadequado frequentemente contribui para
o ganho de peso, e a obesidade é um fator no desenvolvimento de
hipertensão.
Fumo
O fumo resulta em vasoconstrição, um estreitamento dos vasos
sanguíneos. A PA aumenta quando uma pessoa fuma e retorna à linha
de base aproximadamente 15 minutos depois de parar de fumar.
Hipertensão
A alteração mais comum na PA é a hipertensão. A hipertensão é com
frequência assintomática. A pré-hipertensão é diagnosticada em
adultos quando uma média de duas ou mais leituras em pelo menos
duas visitas subsequentes está entre 120 e 139 mmHg sistólica e 80 e
89 mmHg diastólica. As leituras diastólicas superiores a 90 mmHg e
as leituras sistólicas maiores que 140 mmHg definem hipertensão
(James et al., 2014). Categorias de hipertensão foram desenvolvidas
(Tabela 30-10) e elas determinam a intervenção clínica. Uma medição
de PA elevada não se qualifica como um diagnóstico de hipertensão.
No entanto, se uma leitura alta durante a primeira medida da PA
(p.ex., 150/90 mmHg) for obtida, o paciente é encorajado a voltar para
outra consulta de acompanhamento dentro de 2 meses.
Tabela 30-10
Recomendações para Acompanhamento de Pressão Arterial
Pressão
Arterial
Inicial
Acompanhamento Recomendado*
Normal Verificar novamente em 2 anos.
Pré-hipertensão Verificar novamente em 1 ano.†
Hipertensão
estágio 1
Avaliar a terapia dentro de 1 mês (James et al., 2014).†
Hipertensão
estágio 2
Avaliar a terapia dentro de 1 mês (James et al., 2014). Para aqueles com pressão arterial
elevada (p.ex., > 180/110 mmHg), avaliar e tratar imediatamente ou dentro de 1
semana, dependendo da situação clínica e das complicações.
Dados de James PA et al. 2014 evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8), JAMA 31:507, 2014.
* Modificar o esquema de acompanhamento de acordo com informações
confiáveis sobre as medições anteriores de pressão arterial, outros fatores de
risco cardiovascular ou dano de órgão alvo.
† Orientar sobre mudanças no estilo de vida.
A hipertensão está associada ao espessamento e à perda de
elasticidade das paredes arteriais. A resistência vascular periférica
aumenta dentro dos vasos grossos e inelásticos. O coração bombeia
continuamente contra a maior resistência. Como resultado, diminui o
fluxo de sangue para os órgãos vitais, tais como coração, cérebro e
rim.
As pessoas com história familiar de hipertensão estão em risco
significativo. Os fatores de risco modificáveis incluem obesidade,
tabagismo, consumo excessivo de álcool e ingestão elevada de sódio
(sal). O estilo de vida sedentário e a exposição contínua ao estresse
também estão ligados à hipertensão. A incidência de hipertensão é
maior em pacientes com diabetes, idosos e afro-americanos. É um
importante fator subjacente de mortes por acidentes vasculares
cerebrais e que contribui para infartos do miocárdio (ataques
cardíacos). Quando os pacientes são diagnosticados com hipertensão,
oriente-os sobre os valores da PA, cuidados de acompanhamento em
longo prazo e terapia, a habitual falta de sintomas (o fato de que ela
pode não ser “sentida”), a habilidade da terapia para controlá-la mas
não curá-la e um plano de tratamento consistentemente acompanhado
que garante um estilo de vida relativamente normal (James
et al., 2014).
Hipotensão
A hipotensão está presente quando a PA sistólica cai para 90 mmHg
ou menos. Embora alguns adultos tenham uma PA baixa
normalmente, para a maioria das pessoas a PA baixa é um achado
anormal associada à doença.
A hipotensão ocorre por causa da dilatação das artérias no leito
vascular, da perda de uma quantidade substancial do volume
sanguíneo (p.ex., hemorragia) ou da insuficiência do músculo do
coração para bombear adequadamente (p.ex., infarto do miocárdio). A
hipotensão associada a palidez, manchas de pele, viscosidade,
confusão, FC aumentada ou diminuição do débito urinário é uma
ameaça à vida e deve ser relatada a um profissional de saúde
imediatamente.
A hipotensão ortostática, também chamada de hipotensão
ortostática ocorre quando uma pessoa normotensa desenvolve
sintomas e uma queda na pressão sistólica em pelo menos 20 mmHg
ou uma queda na pressão diastólica de pelo menos 20 mmHg dentro
de 3 minutos após levantar-se para uma posição vertical (Shibao
et al., 2013). Quando, em condições saudáveis, ocorre uma mudança
de uma posição fixa deitada para a posição sentada, os vasos
sanguíneos periféricos nas pernas se contraem. Quando em pé, os
vasos das extremidades inferiores se contraem, impedindo o acúmulo
de sangue nas pernas causadopela gravidade. Assim sendo, um
indivíduo normalmente não sente quaisquer sintomas quando em pé.
Em contrapartida, quando os pacientes têm um volume de sangue
diminuído, seus vasos sanguíneos já estão contraídos. Se um paciente
com depleção de volume fica em pé, existe uma queda significativa na
PA com um aumento da FC para compensar a diminuição do débito
cardíaco. Os pacientes que estão desidratados, anêmicos ou passaram
por repouso na cama prolongado ou perda de sangue recente estão
em risco de hipotensão ortostática, especialmente na parte da manhã
(Shibao et al., 2013). Alguns medicamentos causam hipotensão
ortostática se mal utilizados, especialmente em idosos ou pacientes
jovens. Sempre meça a PA antes de administrar tais medicamentos.
Levante dados da hipotensão ortostática durante as medições dos
sinais vitais através da obtenção de PA e pulso em sequência com o
paciente deitado, sentado e em pé. Obtenha leituras de PA dentro de 3
minutos após o paciente mudar de posição. Na maioria dos casos, a
hipotensão ortostática é detectada dentro de um minuto em pé. Se isso
ocorrer, ajude o paciente a ficar numa posição deitada e notifique o
médico ou enfermeira responsável. Enquanto são obtidas as medidas
ortostáticas, observe outros sintomas de hipotensão, tais como
desmaios, fraqueza, visão turva ou tonturas. A hipotensão ortostática
é um fator de risco para quedas, especialmente entre pacientes idosos
com hipertensão (Angelousi et al., 2014). Quando são registradas as
medições de PA ortostática, registre a posição do paciente, além da
aferição da PA (p.ex., 140/80 mmHg supina, 132/72 mmHg sentado,
108/60 mmHg em pé). O procedimento de medições ortostáticas
requer pensamento crítico e julgamento de enfermagem em curso
quando se determina a resposta de um paciente ao reposicionamento.
Não delegue esse procedimento.
Medição da Pressão Arterial
As medições de PA arterial são obtidas diretamente (de modo
invasivo) ou indiretamente (de modo não invasivo). O método direto
exige a inserção de um cateter fino numa artéria. O tubo de condução
conecta o cateter com o equipamento de monitoramento
hemodinâmico eletrônico. O monitor exibe uma forma de onda da
pressão arterial constante e a leitura. Por causa do risco de perda de
sangue súbita a partir de uma artéria, o monitoramento invasivo de
PA é utilizado apenas em ambientes de cuidados intensivos. O
método indireto comum exige um esfigmomanômetro e estetoscópio.
A ausculta ou palpação com ausculta é a técnica mais amplamente
utilizada (Procedimento 30-5 mais adiante).
Aparelho de Pressão Arterial
Antes de avaliar a PA, certifique-se de que você está confortável com o
uso de esfigmomanômetro e estetoscópio. Um esfigmomanômetro
inclui um manômetro de pressão, um manguito oclusivo que inclui
uma bexiga de borracha inflável e um bulbo de pressão com uma
válvula de escape que enche a parte inflável do manguito (Fig. 30-12).
O manômetro aneroide tem um calibre circular com paredes de vidro
contendo uma agulha que registra calibrações em milímetros. Antes
de usar o modelo aneroide, certificar-se de que a agulha aponta até o
zero e que o manômetro está corretamente calibrado. Os
esfigmomanômetros aneroides requerem calibração biomédica a cada
6 meses para verificar a sua exatidão.
FIGURA 30-12 Esfigmomanômetro aneroide de parede.
O manguito oclusivo vem em tamanhos diferentes. O tamanho
selecionado é proporcional à circunferência do membro que está
sendo avaliado (Fig. 30-13). Idealmente, a largura do manguito é de
40% da circunferência (ou 20% maior que o diâmetro) do ponto médio
do membro no qual o manguito é utilizado para medir a PA. A parte
inflável, contida no manguito oclusivo, circunda pelo menos 80% da
parte superior do braço de um adulto e todo o braço de uma criança
(James et al., 2014). Colocar a borda inferior do manguito acima da
fossa antecubital, permitindo espaço para o posicionamento da
campânula ou diafragma do estetoscópio. Muitos adultos requerem
um manguito para adulto tamanho grande. Usar o antebraço quando
um manguito maior não está prontamente disponível não é
recomendado e pode levar a uma superestimação da pressão arterial
sistólica até 20 mmHg (Schimanski et al., 2014). Um manguito
indevidamente adaptado torna as medições de PA imprecisas
(Tabela 30-11).
FIGURA 30-13 Diretrizes para a escolha do tamanho
adequado do manguito de pressão arterial. Largura do
manguito 20% maior que o diâmetro do braço ou 40% da
circunferência e dois terços do comprimento do braço.
Tabela 30-11
Erros Comuns na Avaliação de Pressão Arterial
Erro Efeito
Braçadeira ou manguito muito largos Leitura falsa-baixa
Braçadeira ou manguito muito estreitos ou muito curtos Leitura falsa-alta
Manguito envolto muito frouxamente ou de modo irregular Leitura falsa-alta
Desinflar o manguito muito lentamente Leitura diastólica falsa-alta
Desinflar o manguito muito rapidamente Leitura sistólica falsa-baixa e
diastólica falsa-alta
Braço abaixo do nível do coração Leitura falsa-alta
Braço acima do nível do coração Leitura falsa-baixa
Braço sem apoio Leitura falsa-alta
Estetoscópio que se adapta mal ou deficiência de audição do examinador,
fazendo que os sons sejam amortecidos
Leitura sistólica falsa-baixa e
diastólica falsa-alta
Estetoscópio aplicado muito firmemente contra a fossa antecubital Leitura diastólica falsa-baixa
Inflar muito lentamente Leitura diastólica falsa-alta
Repetir as medições muito rapidamente Leitura sistólica falsa-alta
Nível de inflação inadequado Leitura sistólica falsa-baixa
Múltiplos examinadores utilizando diferentes sons para as leituras
diastólicas
Leitura sistólica falsa-alta e
diastólica falsa-baixa
A válvula de liberação do esfigmomanômetro precisa ser limpa e
livremente móvel em qualquer direção. Uma válvula fechada mantém
a pressão constante. Uma válvula pegajosa dificulta a regulagem da
deflação do manguito de pressão.
Ausculta
O melhor ambiente para a medição de PA pela ausculta é uma sala
silenciosa em uma temperatura confortável. Embora o paciente possa
deitar ou ficar de pé, sentar é a posição preferida. Na maioria dos
casos, as leituras de PA obtidas com o paciente nas posições de
decúbito dorsal, sentado e em pé são semelhantes.
A posição do paciente durante a determinação de PA de rotina deve
ser a mesma durante cada medição a fim de permitir uma comparação
significativa dos valores. Antes de se obter a PA do paciente, tente
controlar os fatores responsáveis pelas leituras artificialmente
elevadas, tais como dor, ansiedade ou esforço. A percepção do
paciente de que o ambiente físico ou interpessoal é estressante afeta a
medição de PA. As medidas de PA tomadas no local de trabalho do
paciente ou no consultório de um profissional de saúde são com
frequência superiores àquelas obtidas na casa do paciente.
Durante a avaliação inicial, obtenha e registre a PA em ambos os
braços. Normalmente, há uma diferença de 5 a 10 mmHg entre os
braços. Em coletas de dados subsequentes, meça a PA no braço com a
pressão mais elevada. As diferenças de pressão superiores a 10 mmHg
indicam problemas vasculares e são relatadas para o médico ou
enfermeira responsável.
Peça ao paciente para declarar a sua PA habitual. Se ele(a) não
souber, informe-o(a) depois de medir e registrar. Essa é uma boa
oportunidade para educar o paciente sobre os valores ideais de PA,
fatores de risco para o desenvolvimento de hipertensão e os perigos
da hipertensão.
A medida indireta da PA arterial trabalha sobre um princípio básico
da pressão. O sangue flui livremente através de uma artéria até que
um manguito inflado aplique pressão aos tecidos e faça que a artéria
entre em colapso. Após a liberação da pressão do manguito, o ponto
em que o fluxo de sangue retorna e o som aparece através da
auscultação é a pressão sistólica.
Em 1905, Korotkoff, um cirurgião russo, descreveu pela primeira
vez os sons ouvidos em uma artéria distal ao manguito de PA quando
este era esvaziado. O primeiro é um som rítmico de afunilamento
claro correspondenteà frequência de pulso que aumenta
gradualmente em intensidade. O início do som corresponde à pressão
sistólica. Um som de sopro ou assobio ocorre conforme o manguito
continua a esvaziar, resultando no segundo som. À medida que a
artéria distende, há turbulência no fluxo de sangue. O terceiro som é
uma batida mais nítida e mais intensa. O quarto som torna-se abafado
e grave conforme o manguito é ainda mais esvaziado. Nesse ponto, a
pressão do manguito caiu abaixo da pressão dentro das paredes dos
vasos; esse som é a pressão diastólica em lactentes e crianças. O quinto som
marca o desaparecimento do som. Em adolescentes e adultos, o quinto
som corresponde à pressão diastólica (Fig. 30-14). Em alguns pacientes os
sons são claros e distintos. Em outros, apenas os sons de início e fim
são claros.
FIGURA 30-14 Os sons auscultados durante a medição da
pressão sanguínea podem ser diferenciados em cinco fases.
Neste exemplo, a pressão sanguínea é 140/90 mmHg.
A American Heart Association recomenda o registro de dois
números para uma medição de PA: o ponto no manômetro quando se
ouve o primeiro som para a sistólica e o ponto no manômetro quando
se ouve o quinto som para a diastólica. Algumas instituições
recomendam registrar o ponto quando você ouve o quarto som
também, especialmente para pacientes com hipertensão. Dividir os
números pelas linhas pontilhadas (p.ex., 120/70 ou 120/100/70). Anotar
o braço usado para medir a PA (p.ex., o braço direito [BD] 130/70) e a
posição do paciente (p.ex., sentado).
As medições da PA resultam em muitas decisões médicas e
intervenções de enfermagem. A obtenção de uma medição precisa é
essencial. Existem várias fontes de erro (Tabela 30-11). Quando você
não tiver certeza de uma leitura, peça a um colega para medir a PA
novamente.
Avaliação em Crianças
Todas as crianças de 3 anos até a adolescência precisam ter a PA
verificada pelo menos anualmente. A PA em crianças muda com o
crescimento e o desenvolvimento. Ajude os pais a compreender a
importância dessa triagem de rotina para detectar as crianças que
estão em risco de hipertensão. A medição da PA em lactentes e
crianças é difícil por várias razões:
• O tamanho do braço diferente requer a seleção cuidadosa e
apropriada do tamanho do manguito. Não escolha um manguito
com base no nome. Um manguito “de lactente” é com frequência
demasiado pequeno para alguns.
• As leituras são difíceis de se obter em lactentes e crianças agitados
ou ansiosos. Permitir por pelo menos 15 minutos que as crianças se
recuperem das atividades recentes e se tornem menos apreensivas.
A cooperação da criança aumenta quando você ou um dos pais a
preparou para a sensação incomum do manguito de PA. A maioria
das crianças entende a analogia de um “abraço apertado em seu
braço”.
• Colocar o estetoscópio muito firmemente na fossa antecubital
provoca erros na ausculta. Os sons são difíceis de se ouvir em
crianças por causa da baixa frequência e amplitude. Uma
campânula de estetoscópio pediátrico é frequentemente útil.
Estetoscópio Ultrassônico
Quando não for possível auscultar sons por causa de um pulso arterial
enfraquecido, você pode usar um estetoscópio ultrassônico (Cap. 31).
Esse estetoscópio permite que você ouça sons sistólicos de baixa
frequência. Você utiliza frequentemente esse dispositivo quando
mede a PA de lactentes e crianças e a PA baixa em adultos.
Palpação
A medida indireta da PA por palpação é útil para pacientes cujas
pulsações arteriais são demasiado fracas para criar sons. A perda de
sangue severa e a diminuição da contratilidade cardíaca são exemplos
de condições que resultam em PA muito baixas para serem
auscultadas com precisão. Nesses casos, você pode coletar os dados da
PA sistólica por palpação (Quadro 30-9). A PA diastólica é difícil de
determinar por palpação. Ao usar a técnica de palpação, registre o
valor sistólico e como você o mediu (p.ex., RA 90/-, palpado, supino).
Quadro 30-9
Diretrizes para o procedimento
Palpação na Medida da Pressão Sistólica
Considerações sobre a Delegação de Tarefa
Nos Estados Unidos, o procedimento de palpação na medida da
pressão arterial (PA) não pode ser delegado ao auxiliar/técnico de
enfermagem.
Materiais
Esfigmomanômetro
Passos
1. Identifique o paciente utilizando dois identificadores (p.ex.,
nome e data de nascimento ou nome e número do prontuário)
de acordo com a política do serviço (TJC, 2016).
2. Higienize as mãos.
3. Aplique o manguito de PA na extremidade selecionada para a
medição.
4. Palpe continuamente o pulso da artéria braquial, radial ou
poplítea com as pontas dos dedos de uma mão.
5. Infle o manguito de PA 30 mmHg acima do ponto em que você
não consegue mais palpar o pulso.
6. Solte lentamente a válvula e desinfle o manguito, permitindo
que a agulha manômetro de mercúrio caia 2 mmHg por
segundo.
7. Anote o ponto no manômetro quando o pulso é novamente
palpável; esta é a PA sistólica.
8. Esvazie o manguito rápida e completamente. Remova o
manguito da extremidade do paciente a menos que você
precise repetir a medição.
9. Higienize as mãos.
10. Registre PA como sistólica/-, palpada (p.ex., PA 108/-, por
palpação, localização) na folha de fluxo de sinal vital, nas
anotações de enfermagem ou no prontuário eletrônico.
Reporte os resultados anormais à enfermeira responsável ou
médico.
Você pode usar a técnica de palpação juntamente com a ausculta.
Em alguns pacientes com hipertensão, os sons geralmente ouvidos
sobre a artéria braquial quando a pressão do manguito é alta
desaparecem à medida que a pressão é reduzida e então reaparecem
num nível inferior. Esse desaparecimento temporário de som é o hiato
auscultatório. Ele ocorre normalmente entre o primeiro e o segundo
sons. A diferença no som abrange uma faixa de 40 mmHg e, dessa
forma, causa uma subestimação da pressão sistólica ou
superestimação da pressão diastólica. O examinador deve estar certo
para inflar o manguito alto o suficiente para ouvir a pressão sistólica
verdadeira antes do hiato auscultatório. A palpação da artéria radial
ajuda a determinar o quão alto inflar o manguito. O examinador infla
o manguito 30 mmHg acima da pressão na qual o pulso radial foi
palpado. Registre a variação de pressões em que o hiato auscultatório
ocorre (p.ex., BD, PA 180/94 mmHg com um hiato auscultatório de 180
a 160 mmHg, sentado).
Pressão Arterial das Extremidades Inferiores
Curativos, gessos, cateteres IV ou fístulas arteriovenosas ou
derivações tornam as extremidades superiores inacessíveis para a
medição de PA. Então, você precisa obter a PA em uma extremidade
inferior. Comparar a PA da extremidade superior com aquela nas
pernas também é necessário para pacientes com certas anomalias
cardíacas e de PA. A artéria poplítea, palpável atrás do joelho no
espaço poplíteo, é o local para a ausculta. O manguito tem de ser largo
e longo o suficiente para permitir a maior circunferência da coxa.
Colocar o paciente em posição prona é melhor. Se tal posição for
impossível, peça ao paciente para flexionar o joelho ligeiramente a fim
de facilitar o acesso à artéria. Posicione o manguito 2,5 cm acima da
artéria poplítea com a bexiga sobre o aspecto posterior da parte média
da coxa (Fig. 30-15). O procedimento é idêntico à auscultação da
artéria braquial. A pressão sistólica nas pernas é geralmente mais
elevada em 10 a 40 mmHg que na artéria braquial, mas a pressão
diastólica é a mesma (Frese et al., 2011).
FIGURA 30-15 Manguito de pressão arterial de extremidade
inferior posicionado acima da artéria poplítea, na metade da
coxa, com o joelho flexionado.
Dispositivos Eletrônicos de Medida da Pressão
Arterial
Muitos estilos diferentes de aparelhos eletrônicos de medida da PA
estão disponíveis para determiná-la automaticamente (Fig. 30-16). Os
aparelhos eletrônicos de medida da PA contam com um sensor
eletrônico para detectar as vibrações causadas pelo fluxo de sangue
através de uma artéria (Quadro 30-10). Use os dispositivos eletrônicos
quando a avaliação de PA frequente for necessária, como em pacientes
que estãogravemente doentes ou instáveis, durante ou após
procedimentos invasivos, ou quando as terapias exigem
monitoramento frequente (p.ex., medicamentos IV para o coração e
para a PA). O Quadro 30-11 lista as condições que não são
apropriadas para dispositivos de PA automáticos.
FIGURA 30-16 Monitor automático de pressão arterial.
Quadro 30-10
Diretrizes para o procedimento
Medida Eletrônica de Pressão Arterial
Considerações sobre a Delegação de Tarefa
O procedimento de obtenção eletrônica da pressão arterial (PA)
pode ser delegado ao auxiliar/técnico de enfermagem. No entanto, a
enfermeira deve primeiro verificar se o paciente está estável e não
precisa ser cuidadosamente monitorado para avaliar a resposta a
medicamentos ou outras terapias. Oriente o auxiliar/técnico de
enfermagem para:
• Obter a PA em momentos apropriados conforme determinado
pela política do serviço, a pedido médico ou conforme a condição
do paciente, tais como medidas pós-operatórias frequentes.
• Considerar fatores específicos do paciente que afetam os valores
habituais do paciente.
• Obter a PA no membro apropriado usando o manguito de
tamanho correto considerando o histórico do paciente, tais como a
presença de acessos intravenosos (IV).
• Imediatamente, relatar mudanças significativas de PA conforme
especificado pela enfermeira.
Materiais
Aparelho eletrônico de PA, manguito de PA de tamanho
apropriado, como recomendado pelo fabricante
Passos
1. Identifique o paciente utilizando dois identificadores (p.ex.,
nome e data de nascimento ou nome e número do prontuário)
de acordo com a política do serviço (TJC, 2016).
2. Determine a adequação da utilização de medição eletrônica da
PA. Pacientes com frequência cardíaca irregular, doença
vascular periférica, convulsões, tremores e tremores por frio
não são candidatos para este dispositivo (Suokhrie et al., 2013).
3. Determine o melhor local para a colocação do manguito
(Procedimento 30-5).
4. Higienize as mãos. Ajude o paciente a ficar em uma posição
confortável, deitado ou sentado. Conecte o dispositivo e
coloque-o perto do paciente, garantindo que a mangueira do
conector alcançará entre o punho e a máquina.
5. Localize “ligar/desligar” e ligue a máquina para permitir que o
dispositivo faça um autoteste dos sistemas de computador.
6. Selecione o manguito de tamanho apropriado para a
extremidade do paciente (Quadro 30-11) e manguito adequado
para a máquina. O manguito eletrônico de PA e o
equipamento são emparelhados pelo fabricante e não são
intercambiáveis.
7. Prepare o manguito de PA apertando manualmente todo o ar
para fora do manguito e anexe o manguito à mangueira do
conector.
8. Remova qualquer roupa apertada para garantir a aplicação
adequada do manguito. O manguito de PA pode ser colocado
sobre uma manga de camisa fina (Pinar et al., 2010).
9. Envolva o manguito achatado confortavelmente em torno da
extremidade, verificando que apenas um dedo se encaixa entre
o manguito e a pele do paciente. Certifique-se de que a
“artéria” marcada com seta no lado de fora do manguito é
colocada corretamente (Ilustração de Procedimento 30-5, Passo
4).
10. Verifique se a mangueira do conector entre o manguito e o
equipamento não está dobrada. As dobras impedem a inflação
adequada e deflação do manguito.
11. Seguindo as instruções do fabricante, coloque o controle de
frequência no automático ou manual e pressione o botão
“iniciar”. A primeira medição de PA bombeia o manguito até a
pressão de aproximadamente 180 mmHg. Após essa pressão
ser alcançada, a máquina começa uma sequência de deflação
que determina a PA. A primeira leitura indica a inflação de
pico de pressão para medições adicionais.
DECISÃO CLÍNICA: Se não for possível obter a PA com o
dispositivo eletrônico, verifique as conexões do equipamento (p.ex.,
ligado na tomada elétrica de trabalho, conexões de mangueira e
manguito apertadas, máquina ligada, manguito correto). Aguarde
pelo menos 1 minuto, mas não mais de 2 minutos para repetir a PA
eletrônica; se não for possível obtê-la, use técnica auscultatória
(Procedimento 30-5).
12. Quando a deflação estiver completa, o visor digital fornece
valores mais recentes e pisca o tempo, em minutos, que se
passou desde que a medição ocorreu.
13. Defina a frequência de medidas de PA e os limites de alarme
superior e inferior para leituras de PA sistólica, diastólica e
média. Os intervalos entre as medidas da PA são definidos de
1 a 90 minutos.
14. Determine a frequência de medição e os limites de alarme
com base no intervalo aceitável de PA do paciente, no
julgamento da enfermeira e na prescrição do profissional de
saúde.
15. Obtenha leituras adicionais a qualquer momento
pressionando o botão iniciar. (Às vezes, você precisa de
leituras adicionais para pacientes instáveis.) Pressionar o botão
“cancelar” esvazia imediatamente o manguito.
16. Se as determinações de PA frequentes forem necessárias,
deixe o manguito em posição. Remova o manguito pelo menos
a cada 2 horas para coletar dados sobre a integridade da pele
subjacente e, se possível, alterne os locais de PA. Os pacientes
com tendências hemorrágicas anormais estão em risco de
ruptura microvascular por insuflações repetidas. Quando
terminar de usar a máquina de PA eletrônica, limpe o
manguito de PA de acordo com a política do serviço, a fim de
reduzir a transmissão de microrganismos.
17. Compare as leituras de PA eletrônicas com a PA auscultatória
com vistas a verificar a precisão da medição de PA eletrônica.
18. Registre a PA e o local avaliado em folha de fluxo de sinal
vital, em notas de enfermagem ou prontuário eletrônico (por
política do serviço). Registre quaisquer sinais de alterações da
PA na anotação de enfermagem.
19. Relate os achados anormais à enfermeira responsável ou
profissional de saúde.
Quadro 30-11 Condições do Paciente não
Apropriadas para Medida Eletrônica de
Pressão Arterial
• Frequência cardíaca irregular
• Obstrução vascular periférica (p.ex., coágulos, vasos estreitados)
• Tremores por frio
• Convulsões
• Tremores excessivos
• Incapacidade de cooperar
• Pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg
As vantagens de dispositivos automáticos são a facilidade de
utilização e a eficiência quando as medições repetidas ou frequentes
são indicadas. A capacidade de utilizar um estetoscópio não é
necessária. Todavia, os dispositivos automáticos não são
recomendados para pacientes hipertensos, pacientes com frequências
cardíacas irregulares ou aqueles que sofreram trauma (Skirton et al.,
2011). A maioria dos dispositivos eletrônicos de PA são incapazes de
processar sons ou vibrações de baixa PA. A variação de sofisticação de
dispositivo também dificulta as comparações de medição de PA.
Automedição da Pressão Arterial
A melhoria da tecnologia em dispositivos de monitoramento
eletrônico permite que os indivíduos meçam suas próprias PAs em
sua casa apertando um botão. Os dispositivos domésticos portáteis
incluem o esfigmomanômetro aneroide e dispositivos de leitura
digital eletrônica que não exigem o uso de um estetoscópio. Os
dispositivos eletrônicos são mais fáceis de manipular mas exigem
recalibração frequente, mais que uma vez por ano. Por causa de sua
sensibilidade, a colocação do manguito inadequada ou o movimento
do braço faz com que a leitura do dispositivo eletrônico seja incorreta.
Os dispositivos de PA automáticos estacionários são
frequentemente encontrados em locais públicos, tais como
supermercados, academias, aeroportos ou locais de trabalho. Os
clientes simplesmente apoiam seus braços dentro do manguito
inflável da máquina, que contém um sensor de pressão. Um visor
informa aos usuários sua PA dentro de 60 a 90 segundos. A
confiabilidade das máquinas estacionárias é limitada. Os valores de
PA variam de 5 a 10 mmHg ou mais (para ambos os valores de
sistólica e diastólica) em comparação com as pressões obtidas com um
esfigmomanômetro manual.
A automedição da PA tem vários benefícios. Algumas vezes, a PA
elevada é detectada em pessoas previamente inconscientes de umproblema. As pessoas com pré-hipertensão fornecem informações
sobre o padrão dos valores da PA ao seu profissional de saúde. Os
pacientes com hipertensão beneficiam-se de participar ativamente de
seu tratamento através de automonitoramento, o que ajuda a
aderência ao tratamento. As desvantagens de automedição incluem o
uso indevido do dispositivo e o risco de leituras imprecisas. Alguns
pacientes ficam desnecessariamente alarmados com uma leitura
elevada. Outros, com hipertensão, tornam-se excessivamente
conscientes de sua PA e inadequadamente autoajustam a medicação.
Os consumidores podem aprender a usar dispositivos de
automedição se eles tiverem as informações necessárias para realizar o
procedimento corretamente e se eles souberem quando procurar ajuda
médica. Aconselhe os pacientes sobre as possíveis imprecisões nos
dispositivos de PA, ajude-os a compreender o significado e as
implicações das leituras e lhes ensine as técnicas de medição
adequadas. Incentive-os a registrar a data de suas leituras de PA para
avaliar a PA ao longo do tempo e compartilhar os resultados com o
seu profissional de saúde.
Processo de Enfermagem e Determinação da
Pressão Arterial
A avaliação da PA juntamente com a avaliação de pulso avalia o
estado geral de saúde cardiovascular e respostas a outros
desequilíbrios de sistema. Hipotensão, hipertensão, hipotensão
ortostática e pressões de pulso estreitas ou amplas são características
definidoras de certos diagnósticos de enfermagem, incluindo o
seguinte:
• Intolerância à Atividade
• Ansiedade
• Débito Cardíaco Diminuído
• Volume de Fluido Deficiente/Em Excesso
• Risco de Lesão
• Dor Aguda
• Perfusão Tecidual Periférica Ineficaz
O plano de cuidados de enfermagem inclui intervenções baseadas
no diagnóstico de enfermagem identificado e nos fatores relacionados.
Por exemplo, as características definidoras de hipotensão, tontura,
déficit de pulso e arritmia levam a um diagnóstico de Débito Cardíaco
Diminuído. Os fatores relacionados podem incluir a ingestão oral
precária, exposição ao calor excessiva e uma história de doença cardíaca
valvular. O fator relacionado orienta a escolha das intervenções de
enfermagem. Avalie os resultados dos pacientes pela avaliação de PA
após cada intervenção.
Promoção da saúde e sinais vitais
A ênfase na promoção e manutenção de saúde e alta das instalações
hospitalares resultou em um aumento na necessidade para os
pacientes e suas famílias de monitorarem os sinais vitais em casa.
Orientá-los sobre as considerações que afetam todas as medições dos
sinais vitais. Incorporá-los dentro do plano de cuidados do paciente
(Quadro 30-12).
Quadro 30-12
Educação em saúde do paciente
Promoção de Saúde
Objetivo
• Paciente identifica as medidas para promover a saúde.
Estratégias de Ensino
• Orientar o paciente sobre a importância da dieta, exercício e
permanecer sem tabaco.
• Orientar o paciente sobre os fatores de risco de hipotermia,
geladura e termoplegia.
• Demonstrar autoavaliação da frequência cardíaca usando o pulso
da carótida. Os pacientes que tomam certos medicamentos
cardíacos prescritos precisam aprender a medir sua própria
frequência de pulso para detectar os efeitos colaterais dos
medicamentos. Os pacientes submetidos à reabilitação cardíaca
precisam aprender a medir sua própria frequência de pulso para
determinar a sua resposta ao exercício.
• Orientar o paciente sobre os valores normais de pressão arterial,
fatores de risco para hipertensão e habitual falta de sintomas de
hipertensão.
• Demonstrar ao cuidador familiar como obter a pressão arterial do
paciente usando um manguito de pressão arterial de dimensão
apropriada para uso doméstico no mesmo momento, todos os
dias, depois de o paciente ter um breve descanso, e na mesma
posição e braço cada vez que a pressão é medida.
Avaliação
• Pedir ao paciente para indicar três atividades de promoção da
saúde.
• Observar o paciente obtendo a frequência de pulso da carótida.
• Observar a medição do cuidador familiar de pressão arterial.
Quando se considera como ensinar os pacientes e suas famílias
sobre a medição de sinais vitais e sua importância e significado, a
idade do paciente é um fator importante. Com o aumento da
população de idosos, há uma maior necessidade de cuidadores
familiares estarem cientes das mudanças que são exclusivas a esse
grupo. O Quadro 30-13 identifica algumas dessas variações.
Quadro 30-13
Foco em idosos
Fatores que Afetam os Sinais Vitais de Idosos
Temperatura
• A temperatura de idosos está na extremidade inferior do intervalo
de temperatura normal, de 36°C a 36,8°C por via oral ou axilar e
de 36,6°C a 37,2°C por via retal. Portanto, as temperaturas
consideradas dentro da normalidade algumas vezes refletem uma
febre em um idoso Num idoso, a febre está presente quando uma
única temperatura oral é superior a 37,8°C; as temperaturas orais
repetidas são superiores a 37,2°C; as temperaturas retais são
superiores a 37,5°C; ou a temperatura aumentou mais que 1°C ao
longo da linha de base.
• Os idosos são muito sensíveis a pequenas alterações na
temperatura ambiental, porque os seus sistemas de
termorregulação não são tão eficientes.
• Uma diminuição na reatividade das glândulas sudoríparas nos
idosos resulta em um patamar mais elevado para transpirar em
altas temperaturas, o que leva à hipertermia e termoplegia.
• Fique especialmente atento às mudanças sutis de temperatura e
outras manifestações de febre nesta população, tais como
taquipneia, anorexia, quedas, delírio e declínio funcional geral.
• Os idosos sem dentes ou com controle muscular pobre podem ser
incapazes de fechar a boca firmemente para obter leituras de
temperatura orais precisas.
Frequência de Pulso
• Se é difícil palpar o pulso de um idoso obeso, um dispositivo
Doppler proporciona uma leitura mais precisa.
• Os pulsos de pedal são com frequência difíceis de palpar em
idosos.
• O idoso tem uma frequência cardíaca diminuída em repouso.
• Leva mais tempo para a frequência cardíaca aumentar em idosos
para atender às crescentes demandas súbitas que resultam de
estresse, doença ou emoção. Uma vez elevada, a frequência de
pulso demora mais tempo para voltar à frequência normal de
repouso.
• Os sons cardíacos são algumas vezes abafados ou difíceis de ouvir
em idosos por causa de um aumento no espaço de ar nos pulmões.
Pressão Arterial
• Os idosos que perderam massa do braço, especialmente os idosos
frágeis, exigem especial atenção para a seleção de um manguito de
tamanho menor de pressão arterial.
• Algumas vezes, os idosos têm um aumento da pressão sistólica
relacionado com a diminuição da elasticidade dos vasos, enquanto
a pressão diastólica se mantém a mesma, resultando numa pressão
de pulso mais ampla.
• Oriente-os a mudar a posição lentamente e esperar após cada
alteração para evitar a hipotensão postural e prevenir lesões.
• A pele de idosos é mais frágil e suscetível a pressão do manguito
durante as medições frequentes. A avaliação mais frequente da
pele sob o manguito ou o rodízio dos locais de medida da pressão
arterial é recomendada.
Respirações
• O envelhecimento causa ossificação da cartilagem costal e
inclinação descendente das costelas, resultando em uma caixa
torácica mais rígida, o que reduz a expansão da parede torácica.
Cifose e escoliose que ocorrem em idosos também restringem a
expansão do tórax e diminuem o volume corrente.
• Os idosos dependem mais dos músculos abdominais acessórios
durante a respiração que os músculos torácicos mais fracos.
• O sistema respiratório amadurece no momento em que uma pessoa
atinge 20 anos e começa a declinar em pessoas saudáveis após os 25
anos. Apesar dessa diminuição, os idosos são capazes de respirar
sem esforço enquanto estiverem saudáveis. No entanto, eventos
repentinos que exigem um aumento da demanda de oxigênio (p.ex.,
exercício, estresse, doença) criam falta de ar em pessoas idosas.
• Identificar um local de sonda de oxímetro de pulso aceitável é
difícil com idosos por causa do risco de doença vascular periférica,diminuição do débito cardíaco, vasoconstrição induzida pelo frio e
anemia.
Registro dos sinais vitais
Existem fluxogramas gráficos eletrônicos e em papel, especiais para
registrar os sinais vitais (Cap. 26). Identifique o procedimento da
instituição para registro em um gráfico. Além dos valores dos sinais
vitais reais, registre nas anotações de enfermagem quaisquer sintomas
acompanhantes ou precipitantes, tais como dor no peito e tonturas
com PA anormal, falta de fôlego com respirações anormais, cianose
com hipoxemia ou rubor e diaforese com temperatura elevada.
Registre quaisquer intervenções iniciadas como resultado de medição
de sinais vitais, tais como a administração da terapia de oxigênio,
hidratação ou uma medicação anti-hipertensiva.
Os pacientes que estão sendo tratados em caminhos críticos com
frequência têm valores de sinais vitais listados como resultados. Se
um valor de sinal vital estiver acima ou abaixo dos resultados
previstos, escreva uma nota de variância para explicar a natureza da
variância e o curso de enfermagem da ação. Por exemplo, um caminho
para um paciente que foi submetido a cirurgia de pulmão tem com
frequência um resultado durante o período pós-operatório de
“afebril”. Se o paciente tiver febre, a nota de variância da enfermagem
aborda possíveis fontes de febre (p.ex., secreções pulmonares retidas)
e intervenções de enfermagem (p.ex., aumento da aspiração,
drenagem postural ou hidratação).
Diretrizes de segurança para procedimentos de
enfermagem
Garantir a segurança do paciente é um papel essencial da
enfermeira. Para garantir a segurança do paciente, comunique-se
claramente com os membros da equipe de saúde, avalie e incorpore
as prioridades de cuidado do paciente e as preferências e utilize a
melhor evidência na tomada de decisões sobre os cuidados do seu
paciente. Ao realizar os procedimentos descritos neste capítulo,
lembre-se dos seguintes pontos para garantir o cuidado seguro,
individualizado e centrado no paciente.
• Aparelhos para medir sinais vitais são frequentemente
partilhados entre os pacientes. Limpar cada dispositivo
cuidadosamente entre os pacientes diminui o risco de infecção dos
pacientes.
• Os manguitos de pressão arterial e sensores de oximetria de pulso
podem aplicar pressão excessiva sobre a pele frágil. Alternar os
locais durante as medições repetidas diminui o risco de ruptura da
pele.
• Analisar as tendências para medir sinais vitais e relatar achados
anormais ao profissional de saúde.
• Determine a frequência de medição dos sinais vitais com base na
condição do paciente.
Procedimento 30-1 Medida da temperatura
corporal
Considerações sobre a delegação de tarefa
O procedimento de medição de temperatura pode ser delegado ao
auxiliar/técnico de enfermagem. Oriente o auxiliar/técnico de
enfermagem sobre:
• Usar a via, o dispositivo e a frequência apropriados para a
medição da temperatura.
• Implementar as precauções adequadas ao posicionar o paciente
para medição da temperatura retal.
• Considerar fatores específicos relacionados ao paciente que
falsamente aumentam ou diminuem a temperatura.
• Obter medições de temperatura em momentos apropriados
conforme determinado pela política do serviço, solicitação do
profissional de saúde ou condição do paciente, tal como quando
um paciente está tremendo por frio ou se sente quente.
• Conhecer os valores de temperatura usuais para o paciente.
• Relatar imediatamente anormalidades à enfermeira para uma
avaliação mais aprofundada.
Material
• Termômetro adequado (Quadro 30-4)
• Tecidos moles ou algodão
• Algodão embebido em álcool
• Lubrificante (para medições retais apenas)
• Caneta, folha de fluxo de sinal vital ou registro ou prontuário
eletrônico do paciente
• Luvas de procedimento, folha descartável de termômetro, sonda
descartável ou tampa do sensor
• Toalha
PASSOS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Avalie os sinais e sintomas de alterações de temperatura e fatores que acompanham as alterações de
temperatura do corpo.
Hipertermia: Diminuição do turgor da pele; taquicardia; hipotensão; urina concentrada
Termoplegia: Pele quente, seca; taquicardia; hipotensão; sede excessiva; cãibras musculares; distúrbios
visuais; confusão ou delírio
Hipotermia: Pele pálida; pele fria ou fria ao toque; bradicardia e arritmias; tremores por frio descontrolados;
redução do nível de consciência; respirações superficiais
2. Determine atividade anterior que interfere na precisão da medição da temperatura. Ao obter a temperatura
oral, espere 20 a 30 minutos antes de medir a temperatura se o paciente tiver fumado ou ingerido líquidos
ou alimentos quentes ou frios.
3. Avalie valores laboratoriais pertinentes, incluindo hemograma completo (HC).
4. Identifique quaisquer medicamentos ou tratamentos que podem influenciar a temperatura do corpo.
5. Determine o local de temperatura adequada e um dispositivo para o paciente.
6. Obtenha a temperatura da linha de base anterior e o local de medição no registro do paciente.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Identifique o paciente utilizando dois identificadores (p.ex., nome e data de nascimento ou nome e número
do prontuário) de acordo com a política do serviço.
2. Explique a via pela qual a temperatura será obtida e a importância de manter a posição correta até que a
leitura seja concluída.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Higienize as mãos.
2. Ajude o paciente a ficar em uma posição confortável que forneça um acesso fácil ao local de medida de
temperatura.
3. Obtenha a leitura da temperatura.
a. Medida de temperatura oral com termômetro eletrônico
(1) Calce luvas de procedimento (opcional) quando houver secreções respiratórias ou drenagem de ferida
facial ou bucal
(2) Remova a embalagem do termômetro da unidade carregadora. Conecte a haste da sonda do
termômetro oral (ponta azul) à unidade do termômetro. Pegue a parte superior da haste da sonda, com
cuidado de não exercer pressão sobre o botão de ejeção.
(3) Deslize a tampa da sonda de plástico descartável sobre a haste da sonda do termômetro até que a capa
trave na posição (ilustrações).
(4) Peça ao paciente para abrir a boca; coloque gentilmente a sonda do termômetro debaixo da língua, na
bolsa sublingual posterior lateral, ao centro da mandíbula (ilustração).
(5) Peça ao paciente para segurar a sonda do termômetro com os lábios fechados.
(6) Deixe a sonda do termômetro em posição até que o sinal sonoro indique a conclusão e a leitura da
temperatura apareça no visor digital; remova a sonda do termômetro que está sob a língua do paciente.
(7) Pressione o botão de ejeção na haste da sonda do termômetro para descartar a capa da sonda de
plástico no receptáculo apropriado.
(8) Volte a haste da sonda do termômetro para a posição de armazenamento da unidade de gravação.
(9) Se forem utilizadas luvas, remova e descarte em recipiente apropriado. Higienize as mãos.
(10) Volte o termômetro para o carregador.
b. Medida de temperatura retal com termômetro eletrônico
(1) Puxe a cortina ao redor da cama e/ou feche a porta do quarto. Ajude o paciente a ficar na posição de
Sims com a perna de cima flexionada. Movimente o lençol da cama para o lado a fim de expor apenas a
área anal. Mantenha a parte superior do corpo do paciente e as extremidades inferiores cobertos com
lençol ou cobertor.
PASSO 3A(3) Uma capa de plástico descartável é colocada sobre a sonda.
PASSO 3A(4) Sonda debaixo da língua, na bolsa sublingual posterior.
(2) Calce luvas de procedimentos. Limpe a região anal quando estiverem presentes fezes e/ou secreções.
Remova as luvas sujas e calce novamente outro par de luvas de procedimentos
(3) Remova o conjunto do termômetro da unidade carregadora. Coloque a haste da sonda anal (ponta
vermelha) na unidade do termômetro. Pegue a parte superior da haste da sonda, tendo o cuidando
para não exercer pressão no botão de ejeção.
(4) Deslize a capa de sonda plástica descartável sobre a haste da sonda do termômetro de forno até que a
tampa trave no lugar.
(5) Esprema uma porção generosa de lubrificante sobre otecido. Mergulhe a extremidade da capa da
sonda no lubrificante, cobrindo 2,5 a 3,5 cm para adultos.
(6) Com a mão não dominante separe as nádegas do paciente para expor o ânus. Peça ao paciente para
respirar lentamente e relaxar.
(7) Insira com cuidado a sonda do termômetro no ânus na direção do umbigo 2,5 a 3,5 cm para adultos.
Não force o termômetro.
DECISÃO CLÍNICA: Se você não conseguir inserir adequadamente o termômetro no reto, remova-o e considere método alternativo para obtenção de temperatura.
(8) Uma vez posicionado, mantenha a sonda do termômetro no lugar (ilustração) até que o sinal sonoro
indique a conclusão e a temperatura do paciente apareça no visor digital; remova a sonda do
termômetro do ânus.
(9) Pressione o botão de ejeção na haste do termômetro para descartar a capa da sonda de plástico no
receptáculo apropriado. Limpe a haste da sonda com algodão embebido em álcool, com especial
atenção para as bordas onde a cobertura da haste da sonda conecta com a sonda.
(10) Volte a haste da sonda do termômetro para a posição de armazenamento da unidade de gravação.
(11) Limpe a área anal do paciente com tecido macio para remover o lubrificante ou fezes e descartar o
tecido. Ajude o paciente a assumir uma posição confortável.
(12) Retire e descarte as luvas no receptáculo apropriado. Higienize as mãos.
(13) Volte o termômetro para o carregador. Verifique se o carregador e sondas são limpos com álcool
diariamente.
c. Temperatura da membrana timpânica com termômetro infravermelho eletrônico
(1) Ajude a paciente a assumir uma posição confortável com a cabeça voltada para o lado oposto a você.
Se o paciente estiver deitado de lado, use a orelha superior.
(2) Observe se há cera de ouvido óbvia no canal auditivo do paciente.
PASSO 3B(8) Sonda posicionada no ânus. (Direitos autorais de © Mosby’s Clinical Skills: Essentials Collection.)
(3) Remova a unidade portátil do termômetro da base carregadora.
(4) Deslize a cobertura de espéculo descartável limpa sobre a ponta da lente do tipo otoscópio até que ela
trave no lugar. Tenha cuidado para não aplicar pressão no botão de ejeção e não tocar a capa da lente.
(5) Insira o espéculo infravermelho no canal do ouvido seguindo as instruções do fabricante para o
posicionamento da sonda timpânica:
(a) Retraia o pavilhão auricular para trás, para cima e para fora em um adulto. Em crianças de 3 anos e
mais jovens, aponte a sonda coberta em direção ao ponto médio entre a sobrancelha e as costeletas.
Em crianças com mais de 3 anos, retraia a orelha para cima e para trás (Hockenberry e Wilson, 2015
(b) Mova o termômetro em um padrão em forma de oito (instruções do fabricante).
(c) Ajuste a ponta do espéculo confortavelmente no canal e não movimente (ilustração), apontando a
ponta do espéculo na direção do nariz.
(6) Uma vez posicionado, pressione o botão de varredura na unidade portátil. Deixe o espéculo no lugar
até que o sinal sonoro indique a conclusão e a temperatura do paciente apareça no visor digital.
(7) Remova cuidadosamente o espéculo do meato acústico.
(8) Pressione o botão de ejeção na unidade portátil para descartar a cobertura do espéculo em receptáculo
apropriado.
(9) Se a temperatura estiver anormal ou uma segunda leitura for necessária, reponha a capa do espéculo e
espere 2 a 3 minutos antes de repetir a medição na mesma orelha. Repita a medição na outra orelha ou
tente um local de temperatura alternativo ou instrumento.
(10) Retorne a unidade portátil para a base de carregamento.
(11) Ajude o paciente a ficar em uma posição confortável.
(12) Higienize as mãos.
d. Medida da temperatura da artéria temporal com termômetro infravermelho eletrônico
(1) Certifique-se de que a testa está seca; limpe com toalha, se necessário.
(2) Coloque o nível do sensor na testa do paciente acima da sobrancelha (ilustração).
(3) Com o polegar, pressione o botão de varredura vermelho. Deslize aos poucos o termômetro
retilineamente na testa, mantendo nivelado o sensor na pele.
(4) Mantenha pressionado o botão de varredura, levante o sensor da testa e toque o sensor na pele do
pescoço, logo atrás do lóbulo da orelha. A temperatura de pico ocorre quando se ouve um estalido
durante as paradas de varredura (ilustração). Solte o botão de varredura e anote a leitura.
PASSO 3C(5)(C) Termômetro timpânico com tampa de sonda inserido no canal auditivo.
(5) Limpe o sensor com algodão embebido em álcool.
(6) Volte o termômetro para o carregador ou base de termômetro.
e. Medida de temperatura axilar com termômetro eletrônico
(1) Feche a cortina em volta da cama ou feche a porta do quarto. Ajude o paciente a ficar em uma posição
supina ou sentado. Movimente a roupa ou camisola para longe do ombro e braço.
(2) Remova o conjunto do termômetro da unidade de carregamento. Conecte a haste da sonda do
termômetro oral (ponta azul) com a unidade de termômetro. Segure a parte superior da haste da sonda
do termômetro, tomando cuidado para não aplicar pressão sobre o botão de ejeção.
(3) Deslize a capa da sonda de plástico descartável sobre a haste do termômetro até que a tampa trave no
lugar.
(4) Levante o braço do paciente para longe do torso. Verifique se há lesões de pele e transpiração
excessiva. Insira a sonda do termômetro no centro da axila (ilustração). Abaixe o braço sobre a sonda e
coloque o braço sobre o peito do paciente.
PASSO 3D(2) Fazendo a varredura da testa. (Direitos autorais © Mosby’s Clinical Skills: Essentials Collection.)
PASSO 3E(4) Colocar o termômetro na axila.
(5) Uma vez posicionada, mantenha a sonda do termômetro no lugar até que o sinal sonoro indique a
conclusão e a temperatura do paciente apareça no visor digital. Remova a haste do termômetro da
axila.
(6) Pressione o botão de ejeção na haste do termômetro para descartar a capa da sonda de plástico no
receptáculo apropriado.
(7) Volte a haste do termômetro para a posição de armazenamento/carregador da unidade de registro.
4. Fale sobre os achados com o paciente e explique o significado.
AVALIAÇÃO
1. Se a temperatura for avaliada pela primeira vez, estabelecer a temperatura como linha de base se ela estiver
dentro da faixa normal.
2. Comparar a leitura da temperatura com a linha de base anterior do paciente e a variação de temperatura
aceitável para a sua faixa etária.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. Temperatura 1°C acima da faixa normal
• Avaliar possíveis locais (p.ex., cateter de linha central, feridas) para infecção localizada e dados relacionados sugerindo uma infecção sistêmica.
• Seguir as intervenções listadas no Quadro 30-7.
2. A febre persiste ou atinge um nível inaceitável, tal como definido pelo profissional de saúde.
• Notifique o profissional de saúde e administre antitérmicos e antibióticos como prescritos.
3. Temperatura 1°C abaixo da faixa normal
• Remova qualquer corrente de ar, roupa molhada ou roupa de cama.
• Aplique cobertores extras e, a menos que contraindicado, ofereça líquidos quentes.
• Monitore a taxa de pulso apical e o ritmo, porque a hipotermia provoca bradicardia e arritmias.
REGISTRO E RELATO
• Registre a temperatura na evolução de enfermagem ou folha de fluxo de sinal vital ou Prontuário eletrônico. Registrar a medição da temperatura após a administração de terapias
específicas em forma de narrativa na evolução de enfermagem.
• Reporte os resultados anormais para a enfermeira responsável ou profissional de saúde.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Avalie a temperatura e a ventilação do ambiente do paciente para determinar a existência de qualquer condição ambiental que influencie a temperatura do paciente.
Procedimento 30-2 Avaliação dos pulsos radial
e apical
Considerações sobre a delegação de tarefa
O procedimento de medição de pulso pode ser delegado à equipe
auxiliar/técnico de enfermagem se o paciente estiver estável e não
for de alto risco para problemas cardíacos agudos ou graves. A
enfermeira orienta o auxiliar/técnico de enfermagem para:
• Considerar os fatores relacionadoscom a história do paciente,
valores habituais e risco de pulso anormalmente lento ou
irregular.
• Obter a frequência de medição de pulso adequada em momentos
apropriados conforme determinado pela política do serviço,
prescrição médica ou condição do paciente, tal como na presença
de dor no peito ou tontura.
• Relatar imediatamente alterações ou anomalias significativas para
a enfermeira para posterior avaliação.
Material
• Estetoscópio (pulso apical apenas)
• Relógio de pulso com segundo visor ou visor digital
• Caneta, folha de fluxo de sinais vitais ou registro de saúde
eletrônico do paciente
• Algodão embebido em álcool
PASSOS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Determine a necessidade de avaliação de pulso radial ou apical:
a. Avalie quaisquer fatores de risco para alterações de pulso.
• História de doença cardíaca
• Arritmias cardíacas
• Início de dor súbita no peito ou dor aguda a partir de qualquer local
• Testes diagnóstico cardiovasculares invasivos
• Cirurgia
• Infusão súbita de grande volume de líquido por via intravenosa (IV)
• Hemorragia interna ou externa, desidratação
• Administração de medicamentos que alteram a função cardíaca
b. Avalie sinais e sintomas de alteração de volume sistólico e débito cardíaco, tais como dispneia, fadiga, dor
no peito, ortopneia, síncope, palpitações (consciência desagradável em relação à frequência cardíaca),
distensão venosa jugular, edema de partes do corpo dependentes, cianose ou palidez da pele (Cap. 41
c. Avalie sinais e sintomas de doença vascular periférica, tais como extremidades pálidas, frias; pele fina,
brilhante, com crescimento de pelos diminuído; unhas espessadas.
2. Avalie os fatores que influenciam a frequência de pulso e o ritmo: idade, exercício, mudanças de posição,
equilíbrio de fluidos, medicamentos, temperatura e estimulação simpática.
3. Avalie valores laboratoriais pertinentes, incluindo potássio sérico e hemograma completo (HC).
4. Determine a frequência de pulso basal anterior do paciente se disponível em seu registro.
5. Determine se o paciente tem alergia ao látex.
5. Determine se o paciente tem alergia ao látex.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Identifique o paciente utilizando dois identificadores (p.ex., nome e data de nascimento ou nome e número
do prontuário) de acordo com a política do serviço
2. Explique que você vai avaliar pulso ou frequência cardíaca. Incentive o paciente a relaxar e não falar. Se o
paciente estava ativo, aguarde de 5 a 10 minutos antes de avaliar o pulso.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Higienize as mãos.
2. Feche a cortina em torno da cama e/ou feche a porta.
3. Obtenha a medição de pulso.
a. Pulso radial
(1) Ajude o paciente a ficar em uma posição supina ou sentado.
(2) Se na posição supina, coloque o antebraço do paciente em linha reta ao lado do corpo ou na parte
inferior do tórax ou na parte superior do abdome com o punho estendido reto (ilustração). Se sentado,
incline o cotovelo do paciente a 90 graus e apoie o braço inferior na cadeira ou no seu braço.
(3) Colocar as pontas dos primeiros dois ou três dedos médios da mão sobre o sulco ao longo do lado
radial ou polegar do pulso interno do paciente. Estenda ligeiramente ou flexione o punho com a palma
para baixo até que você observe o pulso mais forte (ilustração).
(4) Comprima levemente o pulso contra o rádio, perdendo o pulso inicialmente, e depois relaxe a pressão
de modo que o pulso torna-se facilmente palpável.
(5) Determine a intensidade de pulso. Observe se a pressão do vaso contra a ponta dos dedos é latejante
(4), cheia/forte (3), normal ou esperada (2), diminuída ou muito pouco palpável (1) ou ausente (0).
PASSO 3A(2) Verificação de pulso com o antebraço do paciente ao lado com o punho flexionado.
(6) Depois de sentir um pulso regular, olhe para um relógio e comece a contar a frequência: contar a
primeira batida após a segunda mão exibir o número no mostrador; conta como um, então dois e assim
por diante.
(7) Se o pulso for regular, conte a taxa por 30 segundos e multiplicar o total por 2.
(8) Se o pulso for irregular, conte a frequência por 1 minuto (60 segundos). Avalie frequência e padrão
de irregularidade. Compare os pulsos radiais bilateralmente.
DECISÃO CLÍNICA: Se o pulso for irregular, faça uma avaliação de pulso apical/radial para detectar um déficit de pulso. Conte o pulso apical (Procedimento 3b) enquanto um colega conta
o pulso radial. Comece a contagem de pulso apical em voz alta para avaliar simultaneamente os pulsos. Se a contagem de pulsos diferir em mais que 2, existe um déficit de pulso, que
algumas vezes indica alterações no débito cardíaco.
b. Pulso apical
(1) Limpe as olivas auriculares e o diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool.
Higienize as mãos.
(2) Puxe a cortina em volta da cama e/ou feche a porta.
(3) Ajude o paciente a ficar em uma posição supina ou sentado. Afaste a roupa de cama para o lado e a
roupa do paciente para expor o esterno e o lado esquerdo do peito.
(4) Localize os marcos anatômicos para identificar o ponto de impulso máximo (PIM), também
chamado de impulso apical (ilustrações A-D). O coração está localizado atrás e à esquerda do esterno
com a base na parte superior e o ápice na parte inferior. Encontre o ângulo de Louis logo abaixo da
incisura supraesternal entre o corpo do esterno e o manúbrio; a sensação é semelhante à de uma
proeminência óssea (ilustração A). Deslize os dedos de cada lado do ângulo para encontrar o
segundo espaço intercostal (EIC) (ilustração B). Mova cuidadosamente os dedos para baixo do lado
esquerdo do esterno até o quinto EIC (ilustração C) e lateralmente para a linha mesoclavicular
esquerdo do esterno até o quinto EIC (ilustração C) e lateralmente para a linha mesoclavicular
esquerda (LMC) (ilustração D). Um leve toque sentido dentro de uma área de 1 a 2 cm do PMI é
refletido a partir do ápice do coração.
PASSO 3B(4) A, Localização do ângulo de Louis. B, Localização do segundo espaço intercostal (EIC). C, Localização do quinto EIC. 
DECISÃO CLÍNICA: Ao avaliar a taxa apical de uma mulher idosa, levante o tecido mamário suavemente e coloque o estetoscópio no quinto espaço intercostal (EIC) ou na borda inferior
da mama.
(5) Coloque o diafragma do estetoscópio na palma da mão durante 5 a 10 segundos.
(6) Coloque o diafragma do estetoscópio sobre o PIM no quinto EIC no LMC esquerda e ausculte as
bulhas cardíacas normais S1 e S2 (ouvidas como “lub-dub) (ilustrações).
(7) Quando você ouvir S1 e S2 com regularidade, use a segunda mão do relógio e comece a contar a
frequência; quando a mão de varredura contar o número 12 no visor, comece a contar com zero, então
um, dois e assim por diante.
(8) Se a frequência apical for regular, contar por 30 segundos e multiplicar por 2.
DECISÃO CLÍNICA: Se a frequência cardíaca for irregular ou o paciente estiver recebendo medicação cardiovascular, conte por 1 minuto (60 segundos). A frequência irregular tem
avaliação com mais precisão quando medida ao longo de um intervalo mais longo.
(9) Observe se a frequência cardíaca é irregular e descreva o padrão ou irregularidade (S1 e S2 ocorrendo
no início ou posteriormente após a sequência anterior de sons [p.ex., a cada terceira ou quarta batida ser
pulada]).
(10) Substitua a roupa do paciente e a roupa de cama do paciente; ajude o paciente a retornar a uma
posição confortável.
(11) Higienize as mãos.
(12) Limpe as olivas auriculares e o diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool
rotineiramente após cada uso.
4. Fale sobre os achados com o paciente, conforme necessário.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Compare as leituras com a linha de base anterior e/ou variação aceitável de frequência cardíaca para a idade
do paciente (Tabela 30-3).
2. Compare a pulsação periférica com a frequência apical e observe a discrepância.
3. Compare a igualdade de pulso radial e observe a discrepância.
4. Correlacione a frequência de pulso com os dados obtidos a partir da pressão arterial e sinais e sintomas
relacionados (palpitações, tontura).PASSO 3B(6) A, Localização do ponto de impulso máximo (PIM) no adulto. B, Diafragma do estetoscópio sobre PIM.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. A frequência do pulso radial é inferior ao valor esperado, fraco, filiforme ou difícil de palpar.
• Avalie ambos os pulsos radiais e compare os resultados. A obstrução local para uma extremidade (p.ex., coágulo, edema) diminui o fluxo sanguíneo periférico.
• Avalie o inchaço nos tecidos circundantes ou outra razão que cause diminuição do fluxo sanguíneo periférico (p.ex., gesso, curativo).
• Realize uma avaliação completa de todos os pulsos periféricos (Cap. 31).
• Observe sintomas associados à diminuição da perfusão tecidual, incluindo palidez e temperatura da pele fria de tecido distal ao pulso fraco.
• Meça o pulso apical e radial simultaneamente para determinar a presença de déficit de pulso.
• Tenha uma segunda enfermeira avaliando a pulsação.
2. O pulso apical é maior que o valor normal esperado (p.ex., frequência superior a 100 batimentos/min [taquicardia] em um adulto, 
• Identifique os dados relacionados, incluindo febre, ansiedade, dor, exercício recente, hipotensão, diminuição da oxigenação ou desidratação.
• Observe sinais e sintomas de débito cardíaco inadequado, incluindo fadiga, dor no peito, ortopneia, cianose e tontura.
3. O pulso apical é menor que o valor normal esperado (p.ex., frequência inferior a 60 batimentos/min [bradicardia] em um adulto, 
• Avalie os fatores que alteram a frequência cardíaca, tais como betabloqueadores e medicamentos antiarrítmicos.
• Observe sinais e sintomas de débito cardíaco inadequado, incluindo fadiga, dor no peito, ortopneia, cianose, tontura.
REGISTRO E RELATO
• Registre frequência de pulso com o local de avaliação na evolução de enfermagem ou folha de fluxo de sinais vitais. Registre a frequência de pulso após a administração de terapias
específicas na forma de narrativa na evolução de enfermagem.
• Reporte os resultados anormais à enfermeira responsável ou profissional de saúde imediatamente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Avalie o ambiente familiar a fim de determinar um quarto que ofereça ambiente tranquilo para auscultar a frequência apical.
Procedimento 30-3 Avaliação da respiração
Considerações sobre a delegação de tarefa
O procedimento de medida de respiração pode ser delegado ao
auxiliar/técnico de enfermagem a menos que o paciente seja
considerado instável. A enfermeira orienta o auxiliar/técnico de
enfermagem a:
• Obter a frequência adequada de respirações conforme
determinado pela história do paciente e pelo risco de alternâncias
de frequência respiratória, ritmo ou profundidade.
• Considerar fatores específicos do paciente relacionados com a
história ou risco para frequência respiratória aumentada ou
diminuída ou respirações irregulares.
• Informar imediatamente alterações ou anomalias significativas à
enfermeira imediatamente, para uma avaliação posterior.
Material
• Relógio de pulso na segunda mão ou visor digital
• Caneta, folha de fluxo de sinal vital ou registro, ou registro
eletrônico do paciente.
PASSOS JUSTIFICATIVA
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Determine a necessidade de avaliar a respiração do paciente: A enfermeira usa o julgamento
clínico para determinar a
necessidade de avaliação.
a. Identifique fatores de risco para alterações respiratórias,
incluindo:
• Febre, dor, ansiedade
• Doenças da parede torácica ou nos músculos
• Tórax constritivo ou curativos abdominais
• Distensão gástrica
• Doença pulmonar (enfisema, bronquite, asma,
pneumonia, bronquite aguda)
• Lesão traumática da parede torácica com ou sem
colapso do tecido pulmonar subjacente; cirurgia
torácica ou abdominal
• Presença de dreno torácico
• Edema pulmonar e êmbolos
• Traumatismo craniano com danos ao tronco encefálico
• Anemia
As condições que colocam o
paciente em risco de alterações
ventilatórias e respiratórias são
detectadas por alterações na
frequência respiratória,
profundidade e ritmo.
b. Avalie sinais e sintomas de alterações respiratórias tais
como a aparência azulada ou cianótica das unhas, lábios,
membranas mucosas e pele; agitação, irritabilidade,
confusão, redução do nível de consciência; dor durante a
inspiração; respiração trabalhosa ou difícil; sons
respiratórios adventícios (Cap. 31) ou incapacidade de
respirar espontaneamente; catarro espesso, espumoso,
tingido de sangue ou abundante produzido ao tossir.
Os sinais e sintomas físicos indicam
alterações no estado
respiratório.
2. Avalie valores laboratoriais pertinentes:
a. Gasometria arterial (GA): GA normais (os valores variam um
pouco entre as instituições):
• pH: 7,35 a 7,45
• PaCO2: 35 a 45 mmHg
• PaO2: 80 a 100 mmHg
• SaO2: 95 a 100%
A GA mede o pH do sangue
arterial; a pressão parcial de O2
e de CO2; e a saturação arterial
de O2, que reflete o estado de
oxigenação do paciente.
b. Oximetria de pulso (SpO2): A SpO2 aceitável varia de
95% a 100%; um valor de menos que 90% é considerado
hipoxemia; entretanto, os valores abaixo de 90% podem
ser aceitáveis para certas doenças crônicas
Muitas vezes, a SpO2 inferior a 90%
é acompanhada de alterações na
frequência respiratória,
profundidade e ritmo.
(Procedimento 30-4).
c. Hemograma completo (HC): HC normal para adultos (os
valores variam entre as instituições):
• Hemoglobina: 14 a 18 g/100 mL, no sexo masculino; 12 a
16 g/100 mL, no sexo feminino
• Hematócrito: 42% a 52%, no sexo masculino; 37% a
47%, no sexo feminino
• Contagem de glóbulos vermelhos do sangue: 4,7 a 6,1
milhão/mm3, no sexo masculino; 4,2 a 5,4
milhões/mm3, no sexo feminino (Pagana e
Pagana, 2015)
O hemograma completo mede a
contagem de eritrócitos; volume
de eritrócitos; e a concentração
de hemoglobina, o que reflete a
capacidade do paciente de
transportar O2.
3. Avalie os fatores que influenciam as respirações (Quadro 30-
7).
Permite que você controle fatores
que podem afetar a medição.
4. Determine a frequência respiratória anterior (se disponível)
a partir do registro do paciente.
Permite que você avalie uma
mudança na condição. Fornece
comparação com as medições
respiratórias futuras.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Identifique o paciente utilizando dois identificadores (p.ex.,
nome e data de nascimento ou nome e número do
prontuário) de acordo com a política do serviço.
Garante que seja o paciente correto.
Em conformidade com as
normas da Joint Commission e
melhora a segurança do
paciente (TJC, 2016).
2. Planeje avaliação das respirações após a medição de pulso
em um adulto.
A avaliação discreta da respiração
imediatamente após a avaliação
de pulso impede o paciente de
alterar de forma consciente ou
não intencionalmente a
frequência e a profundidade da
respiração.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Faça a higiene das mãos. Puxe a cortina ao redor da cama
e/ou feche a porta.
Evita a transmissão de
microrganismos. Mantém a
privacidade.
2. Certifique-se de que o paciente está em posição confortável,
de preferência sentado ou deitado com a cabeça da cama
elevada de 45 a 60 graus. Certifique-se de que o peito do
paciente esteja visível. Se necessário, movimente a roupa de
cama ou roupa do paciente.
Sentar-se ereto promove o
movimento ventilatório
completo. Garante a visão clara
da parede torácica e
movimentos abdominais.
3. Coloque o braço do paciente em posição relaxada sobre o
abdome ou parte inferior do tórax ou coloque a mão
diretamente sobre a parte superior do abdome do paciente.
Uma posição semelhante utilizada
durante a avaliação de pulso
permite que a avaliação da
frequência respiratória seja
discreta. A mão do paciente ou
sua mão sobe e desce durante o
ciclo respiratório.
4. Observe o ciclo respiratório completo (uma inspiração e A frequência é determinada com
uma expiração). precisão somente depois de
você ter observado um ciclo
respiratório.
5. Depois de observar um ciclo, olhe para segunda mão do
relógio e comece a contar a frequência; quando a mão de
contagem tocar o número no visor, comece a estrutura de
tempo, contando um com o primeiro ciclorespiratório
completo.
A contagem de tempo começa com
a contagem de um. As
respirações ocorrem mais
lentamente que o pulso; assim, a
contagem de tempo não começa
com zero.
6. Se o ritmo for regular, conte o número de respirações em 30
segundos e multiplique por 2. Se o ritmo for irregular,
menos que 12 ou maior que 20, conte durante 1 minuto
inteiro.
A frequência respiratória é
equivalente ao número de
respirações por minuto.
Irregularidades suspeitas
necessitam de avaliação por
pelo menos 1 minuto
(Tabela 30-6).
7. Observe a profundidade de respirações subjetivamente com
dados coletados pela observação do grau de movimento da
parede torácica durante a contagem de frequência. Você
também avalia a profundidade objetivamente pela palpação
da excursão da parede torácica ou auscultando a parte
posterior do tórax após a frequência ter sido contada
(Cap. 31). Descreva a profundidade como superficial,
normal ou profunda.
As características do movimento
ventilatório revela estados de
doença específicos que
restringem o volume de ar de
mover-se para dentro e para
fora dos pulmões.
8. Observe o ritmo do ciclo ventilatório. A respiração normal é
regular e ininterrupta. Não confundir o suspiro com ritmo
anormal.
A característica das ventilações
revela tipos específicos de
alterações. Periodicamente, as
pessoas fazem, de modo
inconsciente, respirações
profundas simples ou suspiros
para expandir as pequenas vias
aéreas propensas a entrarem em
colapso.
9. Observe qualquer aumento do esforço para inspirar e
expirar. Peça ao paciente para descrever a experiência
subjetiva da respiração em comparação com o padrão de
respiração normal.
Os pacientes com doença pulmonar
crônica podem ter dificuldade
para respirar o tempo todo e
podem descrever melhor o seu
próprio desconforto pela falta
de ar.
DECISÃO CLÍNICA: Um padrão respiratório irregular ou a ocorrência de períodos de apneia (cessação da
respiração durante alguns segundos) é um sintoma de doença subjacente no adulto e deve ser relatado à
enfermeira responsável ou a outro profissional de saúde. O paciente requer uma avaliação mais
aprofundada (Cap. 31) e precisa de intervenção imediata. Uma frequência respiratória irregular e períodos
de apneia curtos são normais em recém-nascidos.
10. Substitua a roupa de cama e a roupa do paciente. Restaura o conforto e promove a
sensação de bem-estar.
11. Higienize as mãos. Reduz a transmissão de
microrganismos.
12. Fale sobre os achados com o paciente, conforme necessário. Promove a participação nos
cuidados e compreensão do
estado de saúde.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Se estiver avaliando as respirações pela primeira vez,
estabeleça a frequência, o ritmo e a profundidade como
linha de base se dentro da variação normal.
Utilizado para comparar a
avaliação respiratória futura.
2. Compare as respirações do paciente com a linha de base
anterior e a taxa, o ritmo e a profundidade normais.
Permite que a enfermeira avalie as
mudanças na condição do
paciente e presença de
alterações respiratórias.
3. Correlacione a frequência respiratória, a profundidade e o
ritmo com os dados obtidos a partir de oximetria de pulso e
medições de GA se disponíveis.
Ventilação, perfusão e difusão estão
inter-relacionados.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES
RELACIONADAS
1. O paciente apresenta uma frequência respiratória que está fora dos valores normais esperados
(p.ex., menos de 12 (bradipneia) ou superior a 20 (taquipneia) respirações/min num adulto;
Tabela 30-5). O padrão respiratório é irregular. A profundidade de respirações aumenta ou
diminui: paciente queixa-se de dispneia.
• Observe fatores relacionados, tais como obstrução das vias aéreas; avaliar sons respiratórios
anormais, tosse produtiva, agitação, irritabilidade, ansiedade, confusão (Cap. 31).
• Ajude o paciente a ficar em posição sentada (de semi-Fowler ou Fowler alta) a menos que
contraindicado, o que melhora a ventilação.
• Forneça oxigênio conforme prescrito (Cap. 31).
• Avalie os fatores ambientais que influenciam a frequência respiratória do paciente, tais como o
fumo passivo e má ventilação da sala e faça correções.
REGISTRO E RELATO
• Registre a frequência e característica do padrão respiratório na evolução de enfermagem ou folha de fluxo
de sinal vital.
• Registre a profundidade anormal e o ritmo na forma de narrativa na evolução de enfermagem.
• Registre a medição da frequência respiratória após a administração de terapias específicas na forma de
narrativa na evolução de enfermagem.
• Indique o tipo e a quantidade de oxigenoterapia, se usado por paciente durante a avaliação. Registre a
avaliação respiratória após a administração de terapias específicas na forma de narrativa na evolução de
enfermagem.
• Reporte os resultados anormais para a enfermeira responsável ou profissional de saúde imediatamente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Avalie os fatores ambientais do domicílio que influenciam a frequência respiratória do paciente, tais como
o fumo passivo, a má ventilação, fumaças de gás ou lareira, poeira e animais de estimação.
Procedimento 30-4 Medida da saturação de
oxigênio (oximetria de pulso)
Considerações sobre a delegação de tarefa
O procedimento adotado na medida da saturação de oxigênio pode
ser delegado ao auxiliar/técnico de enfermagem a menos que o
paciente esteja instável. A enfermeira orienta o auxiliar/técnico de
enfermagem sobre:
• A frequência, a localização da sonda e a posição do paciente para
a medida da saturação de oxigênio com base na condição do
paciente, tal como aparecimento de dispneia, respiração com
esforço ou cianose.
• O local apropriado do sensor, a sonda e a posição do paciente
para medir a saturação de oxigênio.
• Abster-se de oximetria de pulso como uma avaliação da
frequência cardíaca, porque o oxímetro não detecta um pulso
irregular.
• Necessidade de comunicar imediatamente quaisquer alterações
ou anomalias significativas e qualquer leitura de SpO2 inferior a
90% à enfermeira imediatamente.
Material
• Oxímetro
• Sonda do oxímetro apropriada para o paciente e recomendada
pelo fabricante
• Acetona ou removedor de esmalte para unhas, se necessário
• Caneta, folha de fluxo de sinal vital ou formulário de registro ou o
prontuário eletrônico do paciente
PASSOS JUSTIFICATIVA
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Determine a necessidade de medir a saturação de
oxigênio do paciente:
O julgamento clínico determina necessidade
de avaliação.
a. Identifique fatores de risco da diminuição da
saturação de oxigênio, incluindo insuficiência
respiratória aguda ou crônica, recuperação da
anestesia geral ou sedação consciente, lesão
traumática da parede torácica com ou sem
colapso do tecido pulmonar subjacente,
Certas condições colocam os pacientes em
risco de saturação de oxigênio diminuída.
dependência do ventilador, mudanças na
terapia de oxigênio suplementar.
b. Avalie sinais e sintomas de alterações na
saturação de oxigênio, tais como alteração de
frequência respiratória, profundidade ou
ritmo; sons respiratórios adventícios (Cap. 31);
aparência cianótica dos leitos ungueais, lábios,
membranas mucosas e pele; agitação,
irritabilidade, confusão; redução do nível de
consciência; respiração trabalhosa ou difícil.
Com frequência, os sinais e sintomas físicos
indicam a saturação anormal de oxigênio.
2. Avalie os fatores que normalmente influenciam a
medição de SpO2 (Quadro 30-8), além de terapia
de oxigênio, níveis de hemoglobina, temperatura
corporal e medicamentos tais como
broncodilatadores.
Permite avaliar com precisão as variações de
saturação de oxigênio.
3. Determine a SpO2 de linha de base anterior (se
disponível) a partir do registro do paciente.
A informação basal fornece parâmetros para
comparação e ajuda na avaliação do estado
atual e das intervenções.
4. Determine o local mais adequado específico do
paciente (p.ex., dedo, lóbulo da orelha, testa) para
a colocação de sonda do sensor medindo o
enchimento capilar (Cap. 31). Se o enchimento
capilar for maior que 2 segundos, selecioneum
local alternativo.
O sensor requer leito vascular pulsante para
identificar moléculas de hemoglobina que
absorvem a luz emitida. As alterações em
SpO2 são refletidas na circulação do leito
capilar do dedo dentro de 30 segundos e
do leito capilar do lóbulo da orelha dentro
de 5 a 10 segundos. Os sensores de testa
são preferidos para os pacientes
criticamente doentes que necessitam de
vasopressores (Nesseler et al., 2012).
a. O local deve ter circulação local adequada e
estar sem umidade.
A umidade impede que o sensor detecte os
níveis de SpO2.
b. Coloque a sonda no dedo sem esmalte para
unhas.
As cores de esmalte para unhas preto ou
marrom alteram as leituras (Chan et al.,
2013).
c. Se tremores estiverem presentes, use o lóbulo
da orelha como local.
O artefato de movimento é a causa mais
comum de leituras imprecisas (Chan et al.,
2013).
d. Se o paciente for obeso, a sonda com grampo
pode não encaixar corretamente; obtenha
sonda de utilização única (colada).
5. Determine se o paciente tem alergia ao látex. Não usar sensores adesivos se o paciente tiver
alergia ao látex.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Identifique o paciente utilizando dois
identificadores (p.ex., nome e data de nascimento
ou nome e número do prontuário) de acordo com
a política da agência.
Garante que seja o paciente correto. Em
conformidade com as normas da Joint
Commission e melhora a segurança do
paciente (TJC, 2016).
2. Explique o propósito de procedimento e como
você mede a saturação de oxigênio para o
paciente. Oriente o paciente a respirar
normalmente.
Promove a cooperação do paciente e aumenta
a complacência. Previne grandes flutuações
na ventilação minuto e possível erro nas
leituras de SpO2.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Higienize as mãos. Reduz a transmissão de microrganismos.
2. Posicione o paciente confortavelmente. Quando
usar o dedo como local de monitoramento, apoie
o antebraço.
Garante o posicionamento da sonda e diminui
o artefato de movimento que interfere na
determinação de SpO2.
3. Oriente o paciente a respirar normalmente. Impede grandes flutuações na frequência e
profundidade respiratórias e possíveis
mudanças em SpO2.
4. Quando usar o dedo como local de
monitoramento, remova o esmalte para unhas em
um dedo com acetona ou removedor de esmalte.
As unhas de acrílico sem esmalte para unhas não
interferem na determinação de SpO2.
Garante leituras precisas. O esmalte para
unhas pode alterar falsamente a saturação
(Chan et al., 2013).
5. Conecte a sonda do sensor ao local de
monitoramento. Oriente o paciente que a sonda
com grampo dá a sensação de um prendedor de
roupa no dedo, mas não vai doer.
A tensão de mola de pressão da sonda do
sensor sobre o dígito periférico ou lobo da
orelha é inesperada.
DECISÃO CLÍNICA: Não conecte a sonda ao dedo, orelha, testa ou ponte do nariz se a área estiver
edematosa ou a integridade da pele estiver comprometida. Não conecte a sonda a dedos que estão
hipotérmicos. Selecione testa, orelha ou ponte do nariz se o paciente adulto tiver história de doença
vascular periférica. Não use sensores para lóbulo da orelha e ponte do nariz em lactentes e crianças
pequenas por causa da fragilidade da pele. Não use sondas adesivas descartáveis se o paciente tiver
alergia ao látex. Não coloque o sensor na mesma extremidade que o manguito de pressão arterial
eletrônico, porque o fluxo sanguíneo para o dedo é interrompido temporariamente quando o manguito infla,
provocando leituras imprecisas que disparam alarmes.
6. Uma vez que o sensor esteja no lugar, ligue o
oxímetro. Observe o visor de forma de
onda/intensidade de pulso e sinal sonoro audível.
Correlacione a frequência de pulso do oxímetro
com o pulso radial do paciente. As diferenças
exigem reavaliação da colocação da sonda do
oxímetro e podem exigir nova avaliação das
frequências de pulso.
A forma de onda/intensidade de pulso
permite a detecção de pulso válida ou a
presença de sinal interferente. O tom de
sinal sonoro é proporcional ao valor de
SpO2. Verificar duas vezes a frequência de
pulso garante a precisão do oxímetro. A
frequência de pulso do oxímetro, o pulso
radial do paciente e a frequência de pulso
apical devem ser os mesmos. Qualquer
diferença exige a reavaliação da colocação
da sonda do sensor do oxímetro e nova
avaliação das frequências de pulso.
7. Deixe a sonda no lugar até que a leitura do
oxímetro atinja um valor constante e o visor de
pulso atinja força completa durante cada ciclo
cardíaco. Informe o paciente que o oxímetro
soará um alarme se a sonda cair ou se o paciente
A leitura leva de 10 a 30 segundos,
dependendo do local selecionado.
movimentar a sonda. Leia SpO2 no visor digital.
8. Se o monitoramento contínuo de SpO2 for
necessário, verifique os limites de alarme de
SpO2 e de volume, que são predefinidos pelo
fabricante em valores baixos de 85% e altos de
100%. Determine os limites de alarmes para SpO2
e frequência de pulso com base na condição de
cada paciente. Verifique se os alarmes estão
ligados. Avalie a integridade da pele a cada 2
horas debaixo do sensor da sonda. Mude de local
o sensor da sonda pelo menos a cada 24 horas ou
mais frequentemente se a integridade da pele
estiver alterada ou a perfusão tecidual
comprometida.
Os alarmes são fixados em limites e volumes
adequados para evitar assustar os
pacientes e visitantes. A tensão da sonda
do sensor e a sensibilidade à sonda do
sensor descartável adesiva causa irritação
da pele e leva à ruptura da integridade da
pele.
9. Ajude o paciente a voltar para uma posição
confortável.
Restaura o conforto e promove a sensação de
bem-estar.
10. Higienize as mãos. Reduz a transmissão de microrganismos.
11. Fale sobre os achados com o paciente, conforme
necessário.
Promove a participação no cuidado e
compreensão do estado de saúde.
12. No caso de planejamento intermitente ou
medições de SpO2 de verificação pontual, remova
a sonda e desligue o oxímetro. Guarde a sonda
no local apropriado.
A bateria vai acabar se o oxímetro for deixado
ligado. As sondas do sensor são caras e
vulneráveis a danos.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Compare as leituras de SpO2 com os valores de
linha de base do paciente e valores aceitáveis.
Observe o uso de terapia de oxigênio, o que pode
afetar SpO2.
A comparação revela a presença de
anormalidade.
2. Correlacione SpO2 com SaO2 obtido a partir de
medições ABG (Cap. 42), se disponível.
Documenta a confiabilidade da avaliação não
invasiva.
3. Correlacione a leitura de SpO2 com os dados
obtidos a partir da avaliação de frequência,
profundidade e ritmo respiratórios
(Procedimento 30-3).
As medições que coletam dados de ventilação,
perfusão e difusão estão inter-relacionadas.
4. Durante o monitoramento contínuo, colete dados
de integridade da pele debaixo da sonda pelo
menos a cada 2 horas, com base na circulação
periférica do paciente.
Impede a isquemia tecidual.
RESULTADOS INESPERADOS E INTERVENÇÕES
RELACIONADAS
1. SpO2 é inferior a 90%.
• Verifique se a sonda do oxímetro está intacta e a transmissão de luz externa não influencia a
medição.
• Observe sinais e sintomas de diminuição da oxigenação: ansiedade, agitação, taquicardia,
cianose.
• Verifique se o sistema de fornecimento de oxigênio suplementar é administrado conforme
prescrito e está funcionando corretamente.
• Observe e minimize os fatores que diminuem SpO2, tais como secreções pulmonares, aumento
da atividade e hipertermia.
• Ajude o paciente a ficar em uma posição que maximize o esforço ventilatório (p.ex., colocar o
paciente obeso na posição de Fowler alta).
• Notifique a enfermeira responsável ou o profissional de saúde imediatamente.
2. A frequência de pulso indicada no oxímetro é inferior ao pulso radial ou apical do paciente.
• Reposicione o sensor da sonda em um local alternativo com o fluxo sanguíneo aumentado.
• Avalie o paciente para sinais de débito cardíaco alterado (p.ex., diminuição da pressão arterial,
pele fria, confusão).
REGISTRO E RELATO
• Registrar o valor de SpO2 na evolução de enfermagem ou folha de fluxo de sinal vital.• Indique o tipo e a quantidade de terapia de oxigênio usada pelo paciente durante a avaliação.
• Registre os sinais e sintomas de dessaturação de oxigênio na evolução de enfermagem.
• Reporte os resultados anormais à enfermeira responsável ou profissional de saúde imediatamente.
• Documente a saturação de oxigênio após a administração de terapias específicas na forma de narrativa na
evolução de enfermagem.
• Registre nas notas de enfermeiros o uso pelo paciente de oximetria de pulso contínua ou intermitente
(documenta o uso de equipamentos para os contribuintes de terceiros).
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• A oximetria de pulso é usada no cuidado domiciliar para monitorar de forma não invasiva a terapia de
oxigênio ou mudanças na terapia de oxigênio.
• Oriente os cuidadores familiares para examinar o local do oxímetro antes de aplicar o sensor.
• Oriente os cuidadores familiares sobre o procedimento a implementar quando a saturação de oxigênio não
estiver dentro dos valores aceitáveis.
Procedimento 30-5 Medida da pressão arterial
Considerações sobre a delegação de tarefa
O procedimento da aferição da pressão arterial (PA) pode ser
delegado ao auxiliar/técnico de enfermagem a menos que o paciente
seja considerado instável. A enfermeira orienta o auxiliar/técnico de
enfermagem sobre:
• Os momentos apropriados para obter as medições de PA,
conforme determinado pela política do serviço, pedido do
profissional de saúde ou condição do paciente.
• Os fatores específicos do paciente relacionados com a história do
paciente que podem alterar a PA, tais como cirurgia anterior ou
risco de hipotensão ortostática.
• O membro apropriado para usar para a medição de PA.
• O tamanho apropriado do manguito de PA a ser usado para
membro e equipamento designados (eletrônico ou manual).
• Quando relatar quaisquer alterações significativas ou
anormalidades à enfermeira para posterior avaliação.
Material
• Esfigmomanômetro aneroide
• Manguito de pressão de tecido ou de vinil descartável de
tamanho apropriado para a extremidade do paciente
• Estetoscópio
• Algodão embebido em álcool
• Caneta, folha de fluxo de sinal vital ou formulário de registro ou
prontuário eletrônico
PASSOS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Determine a necessidade de avaliar a PA do paciente:
a. Identifique fatores de risco, incluindo:
• História de doença cardiovascular, cerebrovascular ou doença renal, diabetes
• Choque circulatório (hipovolêmico, séptico, cardiogênico ou neurogênico)
• Dor aguda ou crônica
• Infusão intravenosa rápida de fluidos ou produtos derivados do sangue
• Aumento da pressão intracraniana
• Toxemia gravídica (eclâmpsia e pré-eclâmpsia)
b. Observe sinais e sintomas de alterações da PA:
(1) PA alta (hipertensão): dor de cabeça (geralmente occipital), rubor da face, hemorragia nasal e fadiga
em idosos
(2) PA baixa (hipotensão): tonturas, confusão mental; inquietação; pele e membranas mucosas pálidas,
obscuras ou cianóticas; pele manchada fria sobre as extremidades
2. Avalie os fatores que afetam a PA (Tabela 30-11).
3. Determine o melhor local para a avaliação de PA. Evite aplicar manguito em uma extremidade onde os
fluidos intravenosos estão infundindo, uma linha de cateter central com inserção periférica foi inserida, está
presente uma derivação arteriovenosa ou fístula, foi realizada uma cirurgia de mama ou axilar naquele lado
ou a extremidade foi traumatizada ou está doente ou necessita de um gesso ou curativo volumoso. Use as
extremidades inferiores quando as artérias braquiais são inacessíveis.
4. Determine a PA de linha de base anterior (se disponível) a partir do registro do paciente.
5. Determine se o paciente tem alergia ao látex.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Identifique o paciente utilizando dois identificadores (p.ex., nome e data de nascimento ou nome e número
do prontuário) de acordo com a política do serviço
2. Explique ao paciente que você vai coletar dados da PA. Faça com que o paciente descanse pelo menos 5
minutos antes de medir PA sentado ou deitado; aguarde 1 minuto se o paciente estiver em pé. Quando
possível, sente o paciente em uma cadeira com as pernas descruzadas (James et al., 2014; National High
Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2003NHBPEP, 2003). Peça ao paciente para não falar
durante a medição de PA e respirar normalmente.
3. Certifique-se de que o paciente não tenha ingerido cafeína ou fumado 20 a 30 minutos antes da medição PA.
4. Ajude o paciente a ficar em uma posição sentada com as pernas descruzadas nos joelhos (Adiyaman, 2007
se apropriado. Certifique-se de que a sala esteja aquecida, tranquila e relaxante.
5. Selecione o manguito de tamanho apropriado.
IMPLEMENTAÇÃO
1. Higienize as mãos, as olivas auriculares e o diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool.
2. Posicione o paciente.
a. Braço: Posicione o paciente sentado ou deitado; posicione o seu antebraço na altura do coração
(ilustração). Vire a palma para cima. Se sentado, instrua o(a) paciente para manter os pés no chão, sem
cruzar as pernas.
b. Coxa: Posicione o paciente deitado com a coxa reta (fornecer apoio conforme necessário): Deixar o joelho
levemente flexionado.
3. Exponha a extremidade (braço ou perna) totalmente removendo roupas apertadas. O manguito pode ser
colocado sobre a manga da camisa contanto que o estetoscópio descanse sobre a pele do espaço antecubital
(Quadro 30-14).
PASSO 2A Braço de paciente apoiado na cama. (Direitos autorais © Mosby’s Clinical Skills: Essentials Collection.)
4. Palpe a artéria braquial (braço) (ilustração) ou artéria poplítea (perna). Com o manguito totalmente
esvaziado, coloque a bexiga do manguito acima da artéria centralizando as setas marcadas no manguito
sobre a artéria. Se não houver setas centrais no manguito, estime o centro da bexiga e coloque-o sobre a
artéria. Posicione o manguito 2,5 cm acima do local da pulsação (antecubital ou espaço poplíteo). Enrole o
manguito uniforme e confortavelmente em torno de extremidade (ilustrações).
5. Posicione o manômetro na vertical ao nível dos olhos e não mais que a 1 m de distância.
6. Meça a PA.
a. Método de dois passos
(1) Localize novamente o pulso braquial ou poplíteo. Palpe a artéria distal ao manguito com as pontas
dos dedos da mão não dominante enquanto infla o manguito rapidamente, para pressionar
30 mmHg acima do ponto em que o pulso desaparece. Lentamente, desinfle o manguito e observe o
ponto quando o pulso reaparece. Desinfle o manguito totalmente e aguardar 30 segundos.
(2) Posicione as olivas auriculares do estetoscópio nos ouvidos e tenha certeza de que os sons são claros,
não abafados.
(3) Localize novamente a artéria braquial ou poplítea e coloque a campânula ou peça torácica do
diafragma do estetoscópio sobre ela. Não permita que a peça torácica toque o manguito ou as roupas
(ilustração).
(4) Feche o bulbo da válvula de pressão no sentido horário até estar firme.
(5) Infle rapidamente o manguito até 30 mmHg além da pressão sistólica palpada (pressão sistólica
estimada do paciente) (ilustração).
(6) Solte lentamente a válvula do bulbo de pressão e permita que a agulha do manômetro caia a uma
taxa de 2 a 3 mmHg/s. Certifique-se de que não há sons estranhos.
(7) Observe o ponto no manômetro quando você ouvir o primeiro som claro. O som aumenta
lentamente em intensidade.
PASSO 4 A, Palpe a artéria braquial. B, Alinhe a seta do manguito do aparelho de pressão arterial com a artéria braquial. (Direitos autorais © Mosby’s Clinical Skills: Essentials Collection.)
(8) Continue a desinflar o manguito, observado o ponto em que o som abafado ou amortecido aparece.
(9) Continue a desinflar manguito gradualmente, observando o ponto em que o som desaparece em
adultos. Ouça por 10 a 20 mmHg após o último som e permita que o ar restante escape rapidamente.
b. Método de um passo
(1) Coloque as olivas auriculares do estetoscópio nos ouvidos e tenha certeza de que os sons são claros,
não abafados.
(2) Localize novamente a artéria braquial ou poplíteae coloque a campânula ou peça torácica do
diafragma do estetoscópio sobre ela. Não permita que a peça torácica toque o manguito ou as roupas.
(3) Feche a válvula de bulbo de pressão no sentido horário até ficar firme.
(4) Infle rapidamente o manguito a 30 mmHg além da pressão sistólica normal do paciente.
(5) Solte lentamente a válvula do bulbo de pressão e permita que a agulha do manômetro caia a uma
velocidade de 2 a 3 mmHg/s.
(6) Observe o ponto no manômetro quando você ouvir o primeiro som claro. O som aumenta
lentamente em intensidade.
(7) Continue a desinflar o manguito, observando o ponto no qual aparecem sons abafados ou
amortecidos.
(8) Enquanto se esvazia gradualmente o manguito, observe o ponto em que o som desaparece em
adultos. Ouça por 10 a 20 mmHg após o último som e permita que o ar restante escape rapidamente.
7. A American Heart Association recomenda a média de dois conjuntos de medição de PA, com 2 minutos
de intervalo. Use o segundo conjunto de medidas da PA como linha de base. Se as leituras forem
diferentes em mais de 5 mmHg, leituras adicionais são necessárias.
8. Remova o manguito de extremidade a menos que você precise repetir a medição. Se esta for a primeira
avaliação do paciente, repita a avaliação de PA na outra extremidade.
9. Ajude o paciente a retornar à posição confortável e cubra a parte superior do braço se vestido
anteriormente.
10. Fale sobre os achados com o paciente, conforme necessário.
11. Higienize as mãos. Limpe o manguito com agentes de limpeza aprovados pelo serviço se usado entre
pacientes.
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Compare a leitura com o valor de linha de base anterior e/ou o valor aceitável da PA para a idade do
paciente.
2. Compare a PA em ambos os braços ou pernas.
3. Correlacione PA com os dados obtidos a partir da avaliação de pulso e sinais cardiovasculares
relacionados e sintomas.
PASSO 6A(3) Estetoscópio sobre a artéria braquial para medir a PA. (Direitos autorais © Mosby’s Clinical
Skills: Essentials Collection.)
RESULTADOS INESPERADOS E NTERVENÇÕES RELACIONADAS
1. Não é possível obter a leitura de PA
• Determine que nenhuma crise imediata esteja presente pela obtenção de pulso e frequência respiratória.
• Avalie se há sinais de redução do débito cardíaco; se presentes, notifique a enfermeira responsável ou profissional de saúde imediatamente.
• Use locais ou procedimentos alternativos para obter a PA: ausculte a PA na extremidade inferior, use um instrumento de ultrassom com Doppler, implemente o método
de palpação para obter a PA sistólica.
• Repita a medição de PA com esfigmomanômetro. Os dispositivos de PA eletrônicos são menos precisos em condições de baixo fluxo de sangue.
2. PA não é suficiente para perfusão e oxigenação adequadas dos tecidos.
• Compare o valor de PA à linha de base. Uma leitura sistólica de 90 mmHg é um valor aceitável para alguns pacientes.
• Coloque o paciente na posição supina para melhorar a circulação e restringir a atividade se ele estiver diminuindo a PA.
• Avalie os sinais e sintomas de hipotensão, tais como taquicardia; pulso fraco, filiforme; fraqueza, tonturas, confusão; pele pálida, fria, parda ou cianótica.
• Notifique a enfermeira responsável ou profissional de saúde imediatamente.
• Aumente a velocidade de infusão intravenosa ou administre medicamentos vasoconstritores se prescritos.
3. PA está acima da faixa aceitável.
• Repita a medição de PA no outro braço e compare os resultados. Verifique o tamanho e a colocação do manguito correto.
• Peça a outra enfermeira para repetir a medição em 1 a 2 minutos.
• Observe o desenvolvimento de sintomas relacionados, embora os sintomas algumas vezes não sejam aparentes até que a PA esteja extremamente elevada.
• Relate PA elevada à enfermeira responsável ou profissional de saúde para iniciar a avaliação e o tratamento adequados.
• Administre medicamentos anti-hipertensivos conforme prescrito.
4. O paciente tem uma diferença de mais de 20 mmHg sistólica ou diastólica ao comparar as medidas da PA nas extremidades superiores.
• Reporte os resultados anormais à enfermeira responsável ou profissional de saúde.
REGISTRO E RELATO
• Registre a PA na evolução de enfermagem ou folha de fluxo de sinal vital. A aferição da PA após a administração de terapias específicas precisa ser registrada na forma de narrativa na
evolução de enfermagem.
• Registre quaisquer sinais ou sintomas de alterações da PA na forma de narrativa na evolução de enfermagem
• Registre a medição da PA após a administração de terapias específicas na forma de narrativa na evolução de enfermagem.
• Reporte os resultados anormais à enfermeira responsável ou profissional de saúde imediatamente.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
• Avalie o nível de ruído na casa fim de determinar o cômodo que fornece o ambiente mais tranquilo para avaliar a PA.
• Considere o manguito eletrônico de PA para a casa se o paciente tem dificuldades de audição, possui recursos financeiros suficientes e destreza adequada.
Quadro 30-14
Prática baseada em evidências
Efeitos das Roupas sobre as Medições de Pressão
Arterial
Questão PICO: Qual é o efeito sobre a medida da pressão arterial
comparando-se à colocação do manguito no braço vestido e nu?
Resumo de Evidência
A obtenção de medições de pressão arterial tem tradicionalmente
exigido a exposição de um braço nu, seja arregaçando a manga da
camisa seja removendo peças de vestuário superiores. Rolar as
mangas tem o potencial para contrair os vasos subjacentes. Alguns
pacientes podem ficar desconfortáveis por despir-se, levando à
perda de dignidade e privacidade e podendo infringir as crenças
religiosas. A maioria das camisas de algodão tem menos de 2 mm
de espessura e oferece pouca resistência à pressão gerada por um
manguito de pressão arterial inflado. Um estudo obteve duas
leituras de pressão arterial auscultatória manuais em um braço nu,
braço com mangas compridas e novamente em um braço nu de 258
pacientes hipertensos (Pinar et al., 2010). Não houve diferença
significativa entre as seis medições. Um estudo semelhante (Ki
et al., 2013) comparou as medições de pressão arterial no braço com
mangas, com mangas elevadas e nu usando um esfigmomanômetro
oscilométrico automático em 141 pacientes clínicos. Não houve
diferença entre os grupos nas medidas sistólica ou diastólica.
Aplicação para a Prática de Enfermagem
• Os manguitos de pressão arterial aplicados sobre as mangas vão
economizar tempo durante as triagens de rotina de pressão
arterial e desastres.
• Permitir que o paciente permaneça vestido pode proporcionar um
cuidado culturalmente congruente em alguns serviços.
• Considere a privacidade do paciente e crenças culturais quando se
reposiciona a roupa para a medição da pressão arterial.
Pontos-chave
• A medida dos sinais vitais inclui a medida fisiológica de
temperatura, pulso, PA, respirações e saturação de oxigênio.
• As enfermeiras medem os sinais vitais como parte de um exame
físico completo ou em uma revisão da condição de um paciente.
• As enfermeiras avaliam as alterações nos sinais vitais com outros
achados físicos da avaliação, usando o julgamento clínico para
determinar a frequência de medição.
• O conhecimento dos fatores que influenciam os sinais vitais ajuda
a determinar e avaliar os valores anormais.
• Os sinais vitais fornecem uma base para avaliar a resposta às
intervenções de enfermagem.
• Meça os sinais vitais quando o paciente estiver inativo e o
ambiente estiver controlado para o conforto.
• As enfermeiras ajudam os pacientes a manter a temperatura
corporal iniciando as intervenções que promovem a perda, a
produção ou a conservação de calor.
• A febre é um dos mecanismos de defesa normais do organismo.
• A medição da temperatura por meio da artéria temporal é o
método menos invasivo e mais preciso de se obter a temperatura
central.
• A avaliação respiratória inclui determinar a eficácia da ventilação,
perfusão e difusão.
• A avaliação da respiração envolve observar movimentos
ventilatórios atravésdo ciclo respiratório.
• Variáveis que afetam a ventilação, a perfusão e a difusão
influenciam a saturação de oxigênio.
• Para coletar dados da função cardíaca, é fácil medir a frequência
de pulso e o ritmo usando os pulsos radial ou apical.
• A hipertensão arterial é diagnosticada apenas após uma média de
leituras feitas durante duas ou mais visitas subsequentes revelar
uma PA elevada.
• A seleção e aplicação inadequadas do manguito de medida de PA
resultam em erros na medição de PA.
• As alterações em um sinal vital frequentemente influenciam as
características de outros sinais vitais.
Questões de revisão
Você Está Pronto para Testar Seus Conhecimentos
de Enfermagem?
1. Uma mulher de 52 anos está internada com dispneia e
desconforto no peito do lado esquerdo com respirações
profundas. Ela fumou por 35 anos e, recentemente, perdeu
mais de 4,5 kg. Seus sinais vitais na internação são: FC
112 bpm, PA 138/82 mmHg, FR 22 ipm, temperatura timpânica
36,8°C e saturação de oxigênio de 94%. Ela está recebendo
oxigênio a 2 L/min através de uma cânula nasal. Qual sinal
vital reflete um resultado positivo da oxigenoterapia?
1. Temperatura: 37°C
2. Pulso radial: 112 bpm
3. Frequência respiratória: 24 ipm
4. Saturação de oxigênio: 96%
5. Pressão arterial: 134/78 mmHg
2. A enfermeira na passagem de plantão informa os sinais vitais
de quatro de seus pacientes. Qual paciente você precisa avaliar
primeiro?
1. Homem de 84 anos internado recentemente com
pneumonia, FR 28 ipm, SpO2 de 89%
2. Mulher de 54 anos, internada após cirurgia para braço
fraturado, PA 160/86 mmHg, FC 72 bpm
3. Homem de 63 anos com úlceras venosas por diabetes,
temperatura de 37,3°C, FC 84 bpm
4. Mulher de 77 anos com mastectomia esquerda há 2 dias, FR
22 ipm, PA 148/62 mmHg
3. Uma paciente do sexo feminino de 55 anos sofreu um acidente
de automóvel e foi internada em uma unidade cirúrgica após a
reparação de um braço esquerdo e perna esquerda fraturados.
Ela também tem uma laceração na testa. Uma linha
intravenosa (IV) está infundindo na fossa antecubital direita e
as meias de compressão pneumática estão na parte inferior da
perna direita. Ela está recebendo oxigênio através de uma
máscara facial simples. Quais os locais que você orienta o
auxiliar de enfermagem para serem usados na obtenção de
pressão arterial e temperatura da paciente?
1. Antecubital direito e axila
2. Poplítea direita e retal
3. Antecubital esquerda e oral
4. Poplítea esquerda e artéria temporal
4. A enfermeira observa um estudante de enfermagem medindo a
pressão arterial (PA) em um paciente. A enfermeira observa
que o estudante esvazia muito lentamente o manguito numa
tentativa de ouvir os sons. A variação da PA do paciente ao
longo das últimas 24 horas é 132/64 a 126/72 mmHg. Qual das
seguintes leituras de PA feitas pelo estudante é provavelmente
causada por uma técnica incorreta?
1. 96/40 mmHg
2. 110/66 mmHg
3. 130/90 mmHg
4. 156/82 mmHg
5. Quando você está obtendo a saturação de oxigênio em uma
estudante universitária de 19 anos com asma grave você nota
que ela tem esmalte nas unhas na cor preta. Você remove o
esmalte de uma unha e ela lhe pergunta por que o esmalte teve
que ser removido. Qual é a melhor resposta?
1. O esmalte para unhas atrai microrganismos e contamina o
sensor de dedo.
2. O esmalte para unhas aumenta a saturação de oxigênio.
3. O esmalte para unhas interfere na função do sensor.
4. O esmalte para unhas cria calor excessivo na sonda do
sensor.
6. Um paciente ficou internado pelas últimas 48 horas com uma
febre de origem desconhecida. Seu registro médico indica
temperaturas timpânicas de 38,7°C (04h), 36,6°C (08h), 36,9°C
(12h), 37,6°C (16h) e 38,3°C (20h). Como você descreveria esse
padrão de medições de temperatura?
1. Variação habitual de medições do ritmo circadiano
2. Padrão de febre mantida
3. Padrão de febre intermitente
4. Padrão de febre em resolução
7. Um paciente apresenta-se na clínica com tonturas e fadiga. O
auxiliar/técnico de enfermagem relata um pulso radial lento,
mas regular, de 44 bpm. Qual é a sua intervenção prioritária?
1. Pedir que o auxiliar/técnico de enfermagem repita a
verificação do pulso
2. Pedir um eletrocardiograma (ECG)
3. Coletar os dados de pulso apical do paciente e evidência de
um déficit de pulso
4. Preparar-se para administrar medicamentos estimulantes
cardíacos
8. Qual paciente está em maior risco de taquicardia?
1. Um jogador de basquetebol saudável durante exercícios de
aquecimento
2. Um paciente internado com hipotermia
3. Um paciente com uma febre de 39,4°C
4. Um homem de 90 anos que toma betabloqueadores
9. Qual dos seguintes pacientes estão em maior risco para
taquipneia? (Selecionar tudo que se aplica.)
1. Paciente acabou de ser internado com quatro fraturas de
costelas
2. Mulher que está grávida de 9 meses
3. Adulto que consumiu bebidas alcoólicas
4. Adolescente despertando do sono
5. Fumante de três maços por dia com pneumonia
10. Qual número marca o local onde você auscultaria o ponto de
impulso máximo (PIM)?
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
11. Uma paciente foi internada por causa de um acidente vascular
cerebral (AVC). Ela não consegue movimentar seu braço
direito e tem uma inclinação facial do lado direito. Ela é capaz
de comer com a dentadura em posição e engolir com
segurança. O auxiliar/técnico de enfermagem informa a você
que a paciente não vai manter a sonda do termômetro oral em
sua boca. Que orientação você fornece aos membros da equipe
de enfermagem?
1. Orientar o auxiliar/técnico de enfermagem para segurar o
termômetro no lugar com a mão enluvada
2. Orientar o auxiliar/técnico de enfermagem para mudar a
sonda do termômetro sob a bolsa sublingual esquerda
3. Orientar o auxiliar/técnico de enfermagem para obter uma
temperatura axilar
4. Orientar o auxiliar/técnico de enfermagem para usar um
termômetro na artéria temporal da direita para esquerda
12. O auxiliar/técnico de enfermagem informa a você que a
pressão arterial (PA) da paciente da questão 11 é 140/76 no
braço esquerdo e 128/72 no braço direito. Que ações você toma
com base nesta informação? (Selecione tudo que se aplica.)
1. Notificar o profissional de saúde imediatamente
2. Repetir as medições em ambos os braços usando um
estetoscópio
3. Perguntar à paciente se ela tomou seus medicamentos para
pressão arterial recentemente
4. Obter medições de pressão arterial em membros inferiores
5. Verificar se o manguito de tamanho correto foi usado
durante as medições
6. Revisar o prontuário da paciente para seus sinais vitais de
linha de base
7. Comparar os pulsos radial direito e esquerdo quanto à
força
13. O auxiliar/técnico de enfermagem informa que o aparelho
eletrônico de medida pressão arterial na paciente que voltou
recentemente de uma cirurgia após a remoção de sua vesícula
biliar está piscando uma pressão arterial de 65/46 e tocando o
alarme. Coloque suas atividades de atendimento por ordem de
prioridade.
1. Pressionar o botão de início da máquina de pressão arterial
eletrônica para obter uma nova leitura.
2. Obter uma pressão arterial manual com um estetoscópio.
3. Verificar o pulso distal do paciente com o manguito da
pressão arterial.
4. Avaliar o estado mental da paciente.
5. Lembrar a paciente para não dobrar o braço com o
manguito da pressão arterial.
14. Um paciente adulto saudável diz à enfermeira que mediu sua
pressão arterial em “uma dessas máquinas rápidas no
shopping” e ficou alarmado que ela estava 152/72, quando o seu
valor normal varia de 114/72 a 118/78. A enfermeira obtém
uma pressão arterial de 116/76. O que contaria para a pressão
arterial de 152/92? (Selecione tudo que se aplica.)
1. Manguito muito pequeno
2. Braço posicionado acima do nível do coração
3. Inflação lenta do manguito pela máquina
4. O paciente não removeu sua camisa de mangas compridas
5. Tempo insuficiente entre as medidas
15. Um paciente é internado para a desidratação causada por
pneumonia e falta de ar. Ele tem uma história de doença
cardíaca e arritmias cardíacas. O auxiliar/técnico de
enfermagemrelata seus sinais vitais da internação para a
enfermeira. Que medidas a enfermeira deve reavaliar?
(Selecione tudo que se aplica.)
1. PA no braço direito: 118/72 mmHg
2. Frequência de pulso radial: 72 bpm e irregular
3. Temperatura temporal: 37,4°C
4. Frequência respiratória: 28 ipm
5. Saturação de oxigênio: 99%
Respostas: 1. 4; 2. 1; 3. 1; 4. 3; 5. 3; 6. 3; 7. 3; 8. 3; 9. 1, 2, 5; 10. 5;
11.4; 12. 2, 6; 13. 4, 1, 3, 2, 5; 14. 1, 5; 15. 2, 4, 5.
	Unidade V: Fundamentos para Prática de Enfermagem
	30: Sinais Vitais
	Diretrizes para a verificação dos sinais vitais
	Temperatura corporal
	Processo de enfermagem
	Pulso
	Respiração
	Pressão arterial
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	Registro dos sinais vitais