Abdome Agudo

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ABDOME AGUDO
	
Traumático: trauma sobre abdome, avaliação inicial visa determinar se haverá indicação cirúrgica
Não Traumático: alterações intra-abdominais 
Classificação: em ordem de frequência
· Inflamatório (infeccioso)
· Obstrutivo
· Perfurativo
· Hemorrágico
· Vascular
Dor
Sempre questionar as características da dor pois elas guiam para o tipo de abdome agudo
A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no pronto-socorro, sendo desafio diagnóstico para cirurgião, clínico geral, ginecologista-obstetra e pediatra. 
Pode ser causado por doenças benignas ou potencialmente fatais
Pode ser causada por doenças intra abdominais mecânicas ou funcionais, extra-abdominais, sistêmicas e de tratamento clínico ou cirúrgico.
Definição Abdome Agudo
Dor abdominal aguda, definida como dor severa ou progressiva iniciada de forma súbita, há menos de 7 dias, usualmente menos de 48 horas. 
Se persistir por 6 horas ou mais, a dor abdominal aguda é fortemente indicativa de patologia cirúrgica.
Deve ter tratamento imediato clínico ou cirúrgico, se não tratado evolui para piora dos sintomas, deterioramento estado geral, até morte.
Dor somática ou parietal: origem no peritônio parietal, é constante, fixa, se acentua com os movimentos, o paciente procura ficar imóvel (peritonite)
Dor visceral: provocada por distensão ou contração de vísceras ocas, localização imprecisa, paciente se movimentar constante (tipo cólica)
Dor referida ou irradiada: origem intra-abdominal que se manifesta em área anatomicamente distante, por compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais (ex: dor no ombro direito por irritação do diafragma)
Exames complementares de imagem:
· RX abdomen
· USG abdome total
· TC de abdome contraste VO e EV
Clínica
Engloba várias patologias 
Manifestações clínicas particulares
Importante → início e evolução sintomas,
- dor → sintoma predominante
- febre
- náuseas e vômitos
- distensão abdominal.
Características da dor
Início, localização, caráter [tipo], irradiação, periodicidade, grau intensidade [1-10], fatores desencadeantes, fatores melhoram, [medicação/posição antálgica], fatores pioram, fatores acompanham, horário → orientam etiologia. 
Exame físico
Abdome vai do 5 EI até sínfise púbica
Abdome Agudo Inflamatório
Maior frequência 
Decorrente processos inflamatórios ou infecciosos > peritonite
Etiologias mais comuns: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite aguda
· Apendicite Aguda
Etiologia: Obstrução da luz por fecálito, fezes normais, áscaris (verme), bário (exames), resto de sementes não bem digeridas. 
Clínica: dor abdominal progressiva (começa lentamente e vai piorando), começa no epigástrio e região periumbilical e migra para Fossa Ilíaca Direita. 
· náuseas e vômitos
· anorexia
· febre
· alteração do hábito intestinal
O primeiro sintoma de apendicite é anorexia! Mesmo sem vômitos ou febre.
Exame físico: febre, taquicardia, posição antálgica decúbito lateral direito e quadris flexionados , RHA reduzidos ou ausentes, 
DB positivo: sinal de Blumberg no ponto de McBurney
Exames Laboratoriais
Hemograma
· leucocitose com neutrofilia (desvio à esquerda)
· A alteração mais comum é o nível de leucocitose moderado, até 18.000/mm³, com desvio à esquerda. Se a taxa de leucocitose estiver acima de 20.000/mm³, frequentemente associa-se esta à ruptura do apêndice.
Urina 1
para diagnóstico diferencial com litíase ureteral ou pielonefrite. Pode ter leucocitúria e hematúria em casos do apêndice estar em contato com o ureter. 
BHCG
Amilase
· A amilase elevada, além da pancreatite, sinaliza as seguintes doenças: apendicite, caxumba, cetoacidose diabética, insuficiência renal, úlcera perfurada, entre outras. 
Raio X simples
· alça sentinela (processo inflamatório e as alças tentam cercar a inflamação, tendem a ficar todas para o mesmo lado, e fecalito)
USG
· massa ou líquido periapendicular e apêndice aumentado
TC de abdome - padrão ouro
 (mesmo c alvarado 9)
Ponto de McBurney
Da cicatriz umbilical até a fossa ilíaca direita. Dividir a linha em 3 porções, o ponto de união entre o terço médio e o terço distal é o ponto de McBurney
Sinal de Blumberg:
Dor ou piora à descompressão súbita ao ponto de McBurney.
Fazer essa manobra enquanto conversa com a pessoa para distrair, ir discretamente e devagar vai afundando a mão até o máximo que der para afundar. 
Tirar a mão de uma vez. 
Outros sinais
· Sinal de Psoas
· SInal do Obturador
· Sinal de Rovsing (mais precoce)
Sinal de Psoas
Dor a Fossa Ilíaca Direita a elevação passiva do membro inferior direito em hiperextensão.
Deitar o pct em decúbito lateral esquerdo e o médico movimenta a coxa. 
Pode demorar para aparecer. 
Sinal do Obturador
Dor à FID a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve, com rotação interna da coxa.
Sinal de Rovsing 
Dor FID a compressão retrógrada Fossa Ilíaca Esquerda
Não pressionar e soltar para que o ar não volte. Com o punho fechado, rodar o punho empurrando a parede abdominal no sentido da alça.
Nem sempre todos os sinais vão estar positivos, pode ser que todos esses testes deram negativo. Para mandar pct para casa de alta do PS, fazer pontuação pelo alvarado, de 0-3 vai para casa. Orientar a qualquer sinal de alarme retornar. 
Tratamento
Clínico
· jejum. hidratação EV, ATB de amplo espectro (anaeróbios e gram negativos de imediato)
· sonda nasogástrica quando vômitos e obstrução.
Cirurgia
feito o diagnóstico, apendicectomia imediata.
APENDICECTOMIA
· aberta
· laparoscópica
Quanto mais arrastada a história pregressa, ou seja, mais complicações, risco do paciente na cirurgia, melhor a aberta. A fechada tem risco de perfurações. 
Incisões: * 
· Mcburney
· Davis
· Lenander
Ao chegar no apêndice, hemostasia dos vasos, vai na base do apêndice, amarra com o fio, corta o apêndice
. 
· COLECISTITE AGUDA
etiologia mais comum: colelitíase
História clínica
· dor intensa hipocôndrio direito em cólica
· duração > 30 minutos
· piora ingestão alimentos
· pode ter dor referida ombro direito > inervação local
· febre, náuseas, vômitos
· taquicardia
· raro icterícia
Fatores de Risco
· sexo feminino
· gestação
· obesidade
· idade > 50 anos
Exame Físico
Ausculta: RHA diminuídos ou normais
Percussão: dor hipocôndrio direito
Palpação: sinal de murphy + interrupção inspiração a palpação profunda do ponto cístico
Exames laboratoriais: são inespecíficos
· leucocitose
· aumento fosfatase alcalina
· aumento bilirrubina
USG
pode evidenciar cálculos
parede vesicular espessada >4mm
sinal usg murphy +
Ponto Cístico
Colocamos a mão no momento da expiração. Pede para o paciente inspirar novamente, o paciente não consegue realizar a inspiração por conta da dor do peritônio em contato com a mão.
Tratamento
· jejum
· reposição hídrica intravenosa
· atb IV de amplo espectro
· sedação com opiáceos parenteral, controla a dor
· cirurgia
· colecistectomia aberta ou laparoscópica
Incisões
Clássica: incisão de Kocher *
· abaixo do rebordo costal perto do ponto cístico
Quanto via de acesso
· laparotomia subcostal direita
· laparotomia mediana
· laparotomia paramediana direita
Quanto a colecistectomia
· do ducto cístico para o fundo: anterógrada
· do fundo para o ducto cístico: retrógrada
· método misto
· DIVERTICULITE AGUDA 
diverticulite seriam saculações
na alça do intestino tem saquinhos, os divertículos
Mais comum é na região do sigmóide
Doença diverticular: pequenas protuberâncias (saculações) da parede do cólon - fragilidade da parede
Diverticulose: diverticulite sem complicação
Diverticulite aguda: inflamação / infecção (20%)
Fatores de Risco
· dieta pobre em fibras
· obesidade
· sedentarismo
· Complicações: perfuração
Clínica
· Dor abdominal que inicia em andar superior, evolui para andar inferior, insidiosa, progressiva, inicialmente visceral e mal localizada e depois parietal. Semelhante a apendicite
· febre
· náusea, vômitos
AP: 
doença diverticular prévia
constipação
dor semelhante, já podeter tido antes, pois são autolimitados. 
Exame físico
· estado geral preservado
· febre eventual
· taquicardia
· hipotensão
· dor palpação local divertículo inflamado > DB positivo 
· Mais em sigmóide estão mais em fossa ilíaca esquerda
Tratamento
Clínico: se doença não complicada, dieta líquida e pobre em resíduos
atb VO ou IV 
· ciprofloxacino com metronidazol ou clindamicina 7-10 dias
· sintomas persistentes: internação para observação, dieta com alto índice de fibras, medicação IV
· sintomas obstrutivos: SNG e jejum
Cirúrgico
20% evoluem para tratamento cirúrgico
cirurgia eletiva ou de urgência
Emergência: perfuração com peritonite
cirurgia de hartmann's
cirurgia de base para toda parte intestinal
Anastomose primária do cólon
Cirurgia de Hartmann: ressecção segmentar do sigmóide.
Joga fora o coto distal e exteriorização da boca proximal por colostomia
· PANCREATITE AGUDA
Diagnóstico diferencial é importante saber
é a única que não necessita cirurgia, é apenas clínico
Dor abdominal forte intensidade epigástrico, pode irradiar para o dorso, característico mas raro (não é sempre, mas quando tem, é típico)
faixa característica (órgão retroperitoneal)
posição antálgica
evita decúbito dorsal horizontal pois prefere decúbito lateral: diminui peso vísceras sobre o órgão
vômitos frequentes
AP:
· etilismo
· etiologia biliar
· alimentação copiosa antes da crise
Exame físico
· queda estado geral
· desidratação
· taquicardia
· hipotensão
· aumento FR
· abdômen: dor a palpação epigástrio e hipocôndrio esquerdo
Estágios avançados: peritonite
Diagnóstico
· dor típica
· alteração exames laboratoriais (amilase e lipase)
· alteração e exames de imagem (USG, TC, RNM)
Complicações
· disfunção orgânica grave (perde muito líquido)
· choque
· pancreatite necro-hemorrágica grave > cirurgia
· tardias locais: pseudocisto pâncreas e abscesso pancreático
Tratamento
Importante diferenciar de abdome agudo
Clínico: não há´tratamento específico para evitar que prossiga
Tratar os sintomáticos:
Fase inicial: sintomáticos e estabilização (jejum, hidratação IV e analgésico, NSG)
Gravidade: diagnosticar e tratar etiologia e complicações
Etiologia pancreatite aguda biliar: colecistectomia laparoscópica
Complicações graves raras:
sangramento: a. esplênica ou gastroduodenal, pode levar a anemia e choque. 
Perfuração do cisto: dor abdominal súbita e peritonite
Infecção: sinais de sepse
Cirurgia: endoscopia ou drenagem percutânea (ou interna para o estômago e jejuno)
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Etiologia: aderências (ou bridas - cirurgias prévias)
Hérnias estranguladas
Neoplasias intestinais
· 80% DAS OBSTRUÇÕES 
Fecaloma
Obstrução pilórica,
Volvo de sigmóide (alça gira sobre ela mesma)
Intussuscepção (a alça invagina sobre ela mesma)
Íleo biliar,
Bolo de áscaris,
Tricobezoar e fitobezoar.
Bezoar: coleção material exógeno não digerido, obstrui TGI (estômago, íleo)
FR: mastigação inadequada, perturbações psiquiátricas, distúrbios motilidade, hipocloridria gástricas, gastrectomizadas
Classificação: 
· fitobezoar (fibras vegetais) 
· tricobezoar (cabelo)
Abdome Agudo Obstrutivo
Localização
· intestino delgado: 80%
· intestino grosso: 20%
Clínica
· dor em cólica e difusa
· distensão abdominal progressiva
· náuseas e vômitos
· parada eliminação gases e fezes
EF:
· RHA aumentados, timbre metálico
· Evoluções: ausentes
· Eventual: peristaltismo visível (ondas kussmaul)
Diagnóstico
· RX simples abdome em pé e deitado
· sinal de empilhamento de moedas
· níveis hidroaéreos
· edema parede alça
Tratamento
Clínico - 
correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico
reposição volêmica
monitoramento clínico (PA, P)
sondagem vesical - controle débito urinário e volemia
SNG - risco broncoaspiração
ATB
Cirúrgico
· sem melhora ou quadro exuberante
· etiologias: bolo de áscaris, bridas/aderências, invaginação intestinal, vólvulo ou torção de sigmóide e fecaloma
· laparotomia
Cirurgia de Ressecção de alça: se for área que dê para fazer sutura borda borda ok, mas a maioria fará cirurgia de hartmann
Laparotomia: abrir a cavidade 
expor tudo para ver o que está acontecendo
Bridas aderências ou hérnias
· ver se nao tem alteração vascular: lise bridas e redução de hérnias
· sofrimento vascular: ressecção alça ferida, cirurgia de hartmann
Neoplasia
· cólon direito > colectomia direita com íleo transverso anastomose
· peritonite franca, não anastomose 1a
· cólon esquerdo, sigmóide, reto: anastomose 1a, hartmann, colostomia definitiva
Volvo Sigmóide
· retossigmoidoscopia (sem sofrimento)
· com sofrimento: ressecção: cirurgia de hartmann
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Lembrar que não são traumáticos.
Etiologia: 
Dependendo da evolução, a maioria das etiologias podem perdurar pelo tempo que ficar.
· processos inflamatórios
· neoplásicos
· infecciosos
· uso contínuo de medicamentos anti-inflamatório
· iatrogênica
Perfuração vísceras ocas: processos inflamatórios, neoplásicos, infecciosos
> mais comum em úlcera pépticas. 
Clínica: 
· dor súbita, difusa, forte intensidade
· irradiação para ombro (irritação diafragma)
· sinais de sepse
· hipotensão
· choque
EF
· abdome rígido em tábua
· DB + > peritonite
· RHA ausentes
· Percussão: ausência macicez hepática > timpanismo (sinal de Jobert) - pneumoperitônio
O que pode extravasar e irritar o peritônio
· suco gástrico
· fezes
· bile
· urina
· sangue
Posteriormente, o processo perfurativo vai irritar tanto que vai evoluir para processo infeccioso e choque séptico
Diagnóstico
Raio X abdome de pé (com cúpulas) > ar entre fígado e diafragma / estômago e diafragma > pneumoperitônio
o fígado vai para baixo por conta do ar, logo o som da palpação do fígado é timpânico, sinal de que houve perfuração. 
raio x ver ar na altura das cúpulas diafragmáticas do lado direito 
e tb na altura do fígado
no lado direito sempre tem o fígado, por isso, observar o pneumoperitônio entre fígado e cúpula diafragmática
se ver ar do lado esquerdo pode ser a bulha gástrica do estômago.
Se tem pneumoperitônio o diagnóstico é abdome agudo perfurativo
RX de pé: pedir raio x de abdome com cúpulas
Rx deitado: colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais 
Úlcera Péptica Tratamento
Úlceras gástricas ou duodenais:
Clínico medicamentoso e pesquisa H.pylori
- Endoscopia Digestiva Alta →Diag hemorragia
Tto indicação: se tiver hemorragia recente pode fazer endoscopia diagnóstica e já tratar na endoscopia, ação para coagular vaso.
Se tiver hemorragia ativa em jato, indicar cirurgia
Laparotomia: rafia + retalho omento gastrectomia
60% das perfurações ocorrem no duodeno
20% das perfurações ocorrem na região antral
20% ocorrem no corpo do estômago
Úlcera péptica
· 20% sangramento
· 6% perfuração
· 4% obstrução
Hemorragia: tratamento endoscópico e cirúrgico
Perfuração e estenose: trt cirúrgico
Princípio da gastrectomia
· dissecção da grande curvatura
· dissecção do duodeno
· dissecção da pequena curvatura
· secção de estômago
· reconstrução billroth 1 ou 2
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Resulta de sangramento intra-abdominal espontâneo - para fora
Epidemiologia
é raro, potencialmente fatal
taxas de mortalidade 40% morre se não operar
100% operados morrem se não encontra o foco do sangramento
FR
· aterosclerose
· HAS
· coagulopatias
· uso de anticoagulantes
Etiologia
· ruptura aneurisma artéria aorta
· neoplasias
· gravidez ectópica rota
Clínica
Específico: 
· dor abdominal é o principal sintoma, intensidade e localização dependem da causa
· alterações hemodinâmicas (perda sanguínea) 
· choque hemorrágico > taquicardia e hipotensão > choque hipovolêmico
Inespecífico
· palidez cutânea, sudorese e pulsos finos
Gravidez ectópica rota
ovo fertilizado fixa fora do útero
sem tratamento, sangramento, risco de vida
· dor abdominal intensa (unilateral e pelve)
· amenorreia ou sangramento vaginal indolor (organismo entende que está grávido e não menstrua)
EF:
· massa anexial palpável
· abdome rígido
· DB + 
· sinal de cullen: equimose periumbilical, sangramento· Toque vaginal: dor intensa na compressão fundo do saco de douglas - pct em posição ginecológica, 
· choque: taquicardia, hipotensão, palidez cutânea - cirurgia mediana
· Paratomia salpingectomia incisão de pfanistiel 
Abdome Agudo Vascular
Isquemia aguda por interrupção do fluxo sanguíneo secundário a embolia ou trombose
Tem uma placa de ateroma ou êmbolo que pode fechar a luz do vaso. Não chega sangue
Etiologia:
· 30-50% embolia a. mesentérica superior
· trombose arterial
· torção omento
· torção pedículo ovariano
· infarto esplênico
Clínica
variável, dependendo da extensão da isquemia
queda estado geral
dor abdominal súbita, muito intensa
EF: poucos achados, DB inicialmente negativo (dor desproporcional ao exame físico)
Toque retal: fezes geleia de amora, necrose mucosa intestinal
Angiografia mesentérica: TC
Não adiar cirurgia - rápida progressão isquêmica
Circulação Intestinal
O intestino tem rica rede de circulação colateral, logo, uma oclusão terá pouca repercussão sintomática
Tronco Celíaco: 
· a. gástrica esquerda
· a. hepática comum
· a. esplênica
Irrigam:
· esofago, estomago, duodeno proximal, fígado, vesicula biliar, pancreae, baço
Ar. Mesentérica Superior
· duodeno distal, jejuno, íleo, cólon até flexura esplênica. 
· Mucosa intestinal necessita de fluxo sg elevado - rapida evolução para necrose
Art. Mesentérica Inferior
· cólon descendente
· sigmóide
· reto
Tratamento:
· laparotomia: incisão mediana xifopúbica
· alça em sofrimento: cirurgia de hartmann
CASO 1
Paciente de 21 anos de idade, sexo feminino, procura pronto socorro com queixa de dor abdominal periumbilical, anorexia e tenesmo há 8 horas. Relata 2 episódios de vômito e febre não medida. Ao exame físico, REG, T=38,3°C, abdome plano, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA + sem visceromegalias, dor a palpação profunda em FID, Blumberg negativo. Realizado hemograma: Hb 12,3, leucócitos: 13.800.
Tenesmo: sensação de evacuação incompleta
1. 	O que é abdome agudo?
Caracterizada por dor na região abdominal, não traumática, súbita e de intensidade variável (intensa - que leva a procurar PS) associada ou não a sintomas, e que necessita de diagnóstico e conduta terapêutica imediata. 
Tenesmo: sensação de evacuação incompleta. É um sinal precoce na apendicite. Ocorre esse sinal pois pode ter contato do apêndice com o retrocecal e por ter líquido livre na cavidade (peritonite). 
Dor típica: dor periumbilical, moderada intensidade, vai piorando e migra para fossa ilíaca direita - nem todos vão ter esse padrão. Pode ser confundido com JECA
2. 	Quais os tipos de abdome agudo?
Inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular, hemorrágico 
Principais causas inflamatórias: apendicite, colecistite, diverticulite, DIP (diferencial em mulher), gravidez ectópica.
Causas não cirúrgicas que simulam AA: doença falciforme, uremia, síndromes hiperglicêmica, crise falciforme, leucemia aguda, abstinência, envenenamento por chumbo, picada por cobra ou inseto
3. 	Qual a principal hipótese diagnóstica neste caso?
Abdome agudo - Apendicite agudo
4. O que é escore de Alvarado modificado? Qual a pontuação deste paciente?
Escore de Alvarado é uma escala utilizada no diagnóstico de apendicite. Esse paciente possui o escore de Alvarado 7. Foi um estudo pré tomografia (1986). A apendicectomia branca é a cirurgia que o apêndice estava normal. Este pct considerando a anamnese, dor periumbilical (não é migratória), anorexia, náusea e vômito, dor em QID - valor 7.
0-3: liberar ou investigar outra causa
4-6: observar, TC,.
Quando fazer USG: 2 populações gestantes e crianças. 
5. Qual a melhor conduta a ser tomada neste momento?
Apendicectomia por vídeo.
CASO 2
Paciente de 53 anos, sexo feminino, procura pronto socorro com queixa de dor abdominal de moderada intensidade, em QSD, de início há 10 horas após comer uma feijoada com os amigos. Refere dor de moderada intensidade, associada a vômitos. Relata diversos episódios semelhantes prévios, porém menos intensos e que “passavam rápido”. Ao exame, apresenta-se em REG, fácies de dor, abdome globoso, sem cicatrizes ou abaulamentos, RHA + sem visceromegalias, dor à palpação em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo.
1. O que é Sinal de Murphy? Como é feito e o que significa?
É a interrupção da inspiração durante a palpação do ponto cístico. Não é uma DB no ponto cístico, e sim uma palpação profunda no ponto cístico, e no momento da inspiração, ela é interrompida pela dor. 
Abscesso hepático pode dar essa dor (raro)
2. Qual a principal hipótese diagnóstica neste caso? Quais os fatores de risco para esta doença?
Colecistite aguda. Os fatores de risco são: sexo feminino, gestação, obesidade, idade > 50 anos
3. Qual a diferença entre cólica biliar e colecistite aguda?
As duas são mais comuns por obstrução por cálculo (cólica biliar litíase). A dor de colecistite é semelhante a dor da cólica biliar, porém dura mais de 6 horas e com maior intensidade, vemos também que a cólica biliar não depende da presença de um cálculo para ocorrer, já a colecistite aguda é uma inflamação. A cólica biliar não tem leucocitose, diferente da colecistite aguda. 
4. Qual exame de imagem deve ser solicitado neste momento?
Ultrassonografia (não precisa pedir tomo)
Vê-se: vesícula, pedras, e sombra acústica (risco preto),espessamento da parede, líquido livre pericistíco. 
5. O que são Critérios de Tokyo?
 
São critérios para diagnosticar e classificar a gravidade da colecistite aguda e colangite aguda
Grau I: é aquele que não atende os critérios dos demais níveis de gravidade
Grau II: deve preencher um dos seguintes critérios: glóbulos brancos acima de 18.000/mm (3); massa dolorosa palpável no QSD, sintomas por mais de 72 horas e marcador de inflamação local, como gangrena, colecistite enfisematosa, abscesso hepático 
Grau III: precisa incluir uma das seguintes disfunções: cardiovascular, neurológica, respiratória, respiratória, renal, hepática e hematológica
6. Quais as principais complicações desta patologia?
Colangite, sepse e choque 
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