13 Ictericia

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Medicina Interna I
ICTERICIA
· Introducción
· Se denomina ictericia a Ja coloración amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea.
· En la esclerótica y en el paladar blando la ictericia se reconoce con facilidad por la especial afinidad de la bilirrubina por la elastina.
· La concentración normal de bilirrubina sérica varía entre 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L). Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia.
· Hipercarotinemia puede causar una seudoictericia
· Fisiopatología
· En la circulación existen dos formas de bilirrubina que se diferencian entre sí: una de ellas, que aún no ha llegado al hepatocito, no se encuentra conjugada con el ácido glucurónico, mientras que la otra sí lo está.
1. bilirrubina indirecta o no conjugada, que es hidrófoba y se encuentra firmemente ligada a la albúmina, y por tal razón no filtra por el riñón y no aparece en la orina.
2. bilirrubina directa, que filtra libremente por el riñón y da origen a la coluria cuando sobrepasa el umbral renal.
· En personas sanas, prácticamente el 100% de la bilirrubina sérica se encuentra sin conjugar.
· La hiperbilirrubinemia conjugada solo ocurre en las enfermedades hepatobiliares y sus valores pueden estar sobreestimados.
· La bilirrubina directa o conjugada es el resultado de pasos metabólicos que se cumplen en el hepatocito
a. Captación
b. Conjugación
c. Transporte y excreción
· Clasificación
Resulta práctico guiarse por este parámetro y dividirlas en dos grandes grupos según el tipo de bilirrubina predominante.
· Anamnesis
· Edad y sexo: antes de los 30 años, la causa más común de ictericia es la hepatitis viral; después de los 50 años, predominan la litiasis biliar, el cáncer de páncreas y de la vía biliar y la cirrosis alcohólica. La obstrucción benigna (litiasis) y maligna (cáncer de la cabeza de páncreas o de la vía biliar) es responsable de más del 75% de las ictericias después de los 60 años.
· Hábitos y tóxicos
· Exposición y contactos: la anamnesis deberá precisar riesgos laborales.
· Ingesta de medicamentos hepatotóxicos
· Forma de comienzo: el comienzo brusco de la ictericia es característico de la hepatitis viral, la instalación lenta e insidiosa caracterizan la neoplasia del páncreas y a la cirrosis.
· Presencia de fiebre y escalofríos: il fiebre puede preceder o acompañar a la ictericia en la hepatitis viral.
· Dolor abdominal
· Prurito: es un síntoma del síndrome de colestasis intrahepática o extrahepática.
· Deterioro del estado general: la pérdida importante de peso sugerirá el diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas.
· Otros antecedentes: deberá averiguarse también sobre las características de la orina y la materia fecal.
· Examen Físico
· Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresión de estar más ictéricos que enfermos.
· Grado de ictericia:
a) El color amarillo pálido (ictericia flavinica) indica la coexistencia de anemia e ictericia leve, como se observa en las ictericias hemolíticas. Son enfermos más pálidos que ictéricos.
b) El color amarillo rojizo (ictericia rubinica) caracteriza las lesiones hepatocelulares.
c) Un tinte verde aceituna {ictericia verdínica) se observa en los pacientes con colestasis, En las colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascada que estimulan la formación de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melánica).
· Piel: elangíectasias aracniformes, eritema palmar.
· Sistema linfoganglionar: la presencia de adenomegalias generalizadas.
· Palpación hepática
· Palpación de la vesícula: el hallazgo de una vesícula palpable, que a veces puede ser también visible, en mi paciente ictérico (signo de Bard y Pick) es una manifestación de obstrucción mecánica de la vía biliar por debajo del conducto cístico.
· Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o hemolítica.
· Otros hallazgos del examen físico: la coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta Lina enfermedad hepatocelular, y el diagnóstico más probable es el de cirrosis hepática.
· Manifestaciones neurológicas
· Como parte del examen físico del paciente ictérico, el médico deber á examinar el color de la orina y de la materia fecal.
· Exámenes de laboratorio
· Hemograma: pueden ayudar en el reconocimiento de una ictericia hemolítica.
· Hepatograma, la determinación de una bilirrubina elevada define la existencia de ictericia. Incluye Enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina.
· Marcadores virales
· Después de realizada la anamnesis y el examen físico y, solicitados los estudios de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los siguientes grupos:
a) Ictéricos por defectos congénitos en el metabolismo de la bilirrubina: Antecedentes familiares y de episodios similares con reversión espontánea. La única alteración de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en la forma más común, que es la enfermedad de Gilbert.
b) Ictéricos por hemolisis: Son ictéricos anémicos. Tienen heces hipercólicas. orina oscura por aumento de la urobilinuria y ausencia de coluria.
c) Ictéricos por colestasis: Hay ictericia con prurito que puede ser verdínica y aun melánica con lesiones de rascado. La orina es colórica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso debido a la presencia de pigmentos y sales biliares, La materia fecal es hipocólíca o acólica. La presencia de ictericia, coluria y acolia constituye el denominado síndrome coledociano.
d) Ictéricos por hepatonecrosis: Existe ictericia con coluria y normocolia. Las transaminasas están aumentadas 10 veces o más por encima de los valores normales.
· Excluidas las alteraciones del metabolismo de la billrrubina y la hemolisis, se deberá precisar si el paciente padece:
- Enfermedad hepática focal: tumores primitivos o metastásicos, abscesos o quistes.
- Enfermedad hepática difusa; hígado graso, esteatohepatitis, cirrosis, hepatitis viral, toxicidad por fármacos, granulomas o infiltración.
- Enfermedad del árbol biliar.
· Métodos por imágenes no invasivos
· La ecografía, la tomografía computarizada y la colangiorresonancia se usan , con distinto grado de sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura hepática (esteatosis}, el tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple}, las características de la vía biliar intrahepática y extrahepática (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis, colecistitis) y la estructura del páncreas.
· La ultrasonografía (ecografía} hepatohiliar es el procedimiento de elección para iniciar el estudio por imágenes no invasivo del paciente ictérico.
· La tomografía computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografía no ha permitido realizar un diagnóstico definitivo.
· La cotangiorresanancia es una técnica nueva que permite la visualización de los conductos biliares y pancreáticos sin el uso de material de contraste.
· Otros estudios de menor utilidad incluyen Ja radiología simple de hipocondrio derecho.
· Estudios invasivos y endoscópicos
Procedimientos invasivos entre los que cabe mencionar:
- calangiografía transparietohepática percutánea (CTP);
- coiangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE);
- ecoendoscopia.
Las dos primeras permiten procedimientos terapéuticos como:
- extracción de cálculos;
- esfinteropapilotomía;
- drenaje biliar, por ejemplo, de la vía biliar infectada (colangitis);
- dilatación de estrecheces benignas;
- colocación de un stent en una estrechez maligna.
· Algoritmo de síntesis
Primer paso:
Ante la sospecha clínica de ictericia, en primer lugar, se deben descartar causas de seudoictericia y solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre.
Segundo paso:
A. Si predomina la bilirrubina no conjugada, se deberá pensar en:
· Hemólisis: tríada clínica de ictericia, esplenomegalia y anemia.
· Enfermedad de Gilbert: ausencia de hemolisis y de patología hepática. No requiere estudios adicionales.
B. Si predomina la bilirrubinaconjugada, habrá que evaluar por el laboratorio si existe:
· Lesión hepatocelular: transaminasas elevadas (hepatitis viral, cirrosis, fármacos.)
· Componente colestásico: (elevación de ia fosfatasa alcalina y otras enzimas de obstrucción) fármacos, cirrosis biliar primaria, infiltración, colangitis esclerosante.
Tercer paso:
Determinar por imágenes si existe:
· Hepatopatía difusa
· Dilatación de la vía biliar
Cuarto paso:
A. Si existeenfermedad hepática:
· Investigar marcadores etiológicos:virales
· Indicar biopsia hepática. En las hepatopatías focales, guiada por imágenes.
B. Si existe dilatación de la vía biliar:
· Precisar la causa y la aItura de la obstrucción mediante estudios invasivos
**RETIRADO DA INTERNET**
Existem diferentes tipos de icterícia e são divididas em: icterícias hemolíticas ou pré-hepáticas, icterícias tóxico-infecciosas ou hepatocelulares e icterícias obstrutivas ou pós-hepáticas.