Ficha de Avaliação Corporal

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Nome: 
Endereço: 
Data de Nasc.: Gênero: 
Telefone: E-mail: 
RG: CPF.: 
 
TRATAMENTO PROPOSTO 
 
 
 
 
 
Anamnese 
 
Queixa principal: 
Está em tratamento médico? Qual? 
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? 
Já se submeteu a anestesia odontológica? 
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia? 
Já realizou algum procedimento estético? 
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual? 
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual? 
 
Possui alguma alteração cardíaca? 
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual? 
É diabético? 
Tem convulsões ou epilepsia? 
Tem alguma disfunção renal? Qual? 
Tem problema de coagulação sanguínea? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orçamento Clínico 
Data Valor Desconto responsável Rubrica paciente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO FÍSICA CORPORAL 
FOTOTIPO – Escala Fitzpatrick): 
 
( ) I - Branco / 
 ( ) II - Branco 
( ) III - Moreno Claro 
( ) IV - Moreno Moderado 
( ) V - Moreno Escuro 
( ) VI - Negro 
 
QUANTO Á LIPODISTROFIA: 
 
Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida 
Distribuição da Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada 
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Androide ( ) Normolíneo 
 
EDEMA 
 
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo 
 
ESTRIAS 
 
Quantidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Grave 
Cor: ( ) Rubra ( )Alba 
Espessura: ( ) Fina ( ) Larga 
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica 
 
FLACIDEZ: 
 
( ) Tissular ( ) Muscular 
 
LOCALIZAÇÃO: ___________________________________________________________________________ 
 
CELULITE – LIPODISTROFIA GINÓIDE 
Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta 
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV 
Dor à Palpação: ( ) Sim ( ) Não 
 
LOCALIZAÇÃO: ___________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS 
 
 
 
 
 
 
Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, 
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento 
estético 
de.____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________. 
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr. 
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o 
tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me 
explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação 
inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, 
fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido 
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, 
de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste 
momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do 
metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são 
previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer 
reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não 
é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as 
possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Entendo 
que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional 
e clínica. Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, 
autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita. 
 
Cidade UF, _____/_____/_____ 
 
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito. 
 
Profissional responsável: 
Dra. 
 
 
 
 
 
PACIENTE: _________________________________________________________ IDADE: _________ 
 
 
 
 
 
 
ALTURA:___________ 
OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
PERIMETRIA INICIO MEIO FIM 
PESO 
BUSTO 
BRAÇO ESQ. 
BRAÇO DIR. 
ABDOMEM 
CINTURA 
QUADRIL 
CULOTE 
COXA ESQ 
COXA DIR 
PANTURRILHA ESQ. 
PANTURRILHA DIR. 
Sessão Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente 
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