resumo sobre cirrose hepática

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Caso 11
Cirrose hepática
É o estágio final de qualquer doença
hepática crônica, sendo um processo
difuso e caracterizado por fibrose e
transformação da arquitetura normal em
nódulos estruturalmente anormais.
O processo acomete todo o fígado e,
geralmente, é irreversível, sendo
clinicamente classificada em compensada
ou descompensada (ascite, sangramento
varicoso, encefalopatia ou icterícia).
Muitos pacientes são assintomáticos até
que ocorra descompensação. A hepatite C
e a doença hepática alcoólica são as causas
mais comuns de cirrose.
FISIOPATOLOGIA
Omecanismo patogênico essencial da
fibrose/cirrose é a ativação das células
estreladas hepáticas, conhecidas também
como células de Ito ou células
perissinusoidais. Elas estão localizadas no
espaço de Disse, entre os hepatócitos e as
células endoteliais sinusoidais. Em
resposta a uma lesão, as células estreladas
hepáticas são ativadas, proliferam-se e
secretamMEC (colágeno tipo I e II,
proteoglicanos sulfatados e glicoproteínas),
além de formarem faixas contráteis.
O tecido fibroso formado + as faixas
contráteis formadas bloqueiam o fluxo nos
canais vasculares e nos ductos biliares do
fígado, aumentando o risco de hipertensão
portal e exposição aos efeitos destrutivos
da bile, respectivamente, além de
destruição de hepatócitos e progressão
para insuficiência hepática.
PRINCIPAIS CAUSAS
VIRAL
Cerca de 80% dos pacientes expostos ao
vírus da hepatite C desenvolvem a forma
crônica da doença e, destes, cerca de 20 a
30% evolui para cirrose.
O HCV é um vírus não citopático, e o dano
hepático é causado por mecanismos
imunes. Acredita-se que o mesmo ocorra
para o HBV. Os dois causam fibrose portal
e o desenvolvimento de nódulos que, por
fim, culminam em cirrose.
Manifestações clínicas: podem apresentar
sinais e sintomas habituais de hepatopatia
crônica. Fadiga,mal-estar, dor difusa no
QSD e anormalidades laboratoriais são
frequentes.
ALCOÓLICA
A ingestão excessiva e prolongada de
álcool pode causar vários tipos de
hepatopatia crônica, incluindo esteatose
hepática, hepatite alcoólica e cirrose.
A ingestão crônica de álcool causa fibrose
e/ou necrose concomitante. Quando a
fibrose alcança determinado grau, ocorre
desorganização da arquitetura normal do
fígado e substituição das células hepáticas
por nódulos regenerativos. Na cirrose
alcoólica, os nódulos geralmente tem
diâmetro menor que 3 mm, e esse tipo de
cirrose recebe o nome demicronodular.
O etanol é absorvido principalmente pelo
intestino delgado. A álcool-desidrogenase
(ADH) gástrica inicia o metabolismo do
álcool, e 3 sistemas enzimáticos são
responsáveis pelo metabolismo dele no
fígado (ADH do citosol, o sistema
microssomal de oxidação do etanol e a
catalase dos peroxissomos). Amaior parte
da oxidação do etanol acontece via ADH
para formar acetaldeído, mas em casos de
uso crônico, a via do MEOS leva a
produção de ROS, além de produzir mais
acetaldeído.
A lesão oxidativa da membrana dos
hepatócitos ocorre por conta das ROS; o
acetaldeído é umamolécula altamente
reativa, que se combina com proteínas e
ácidos nucleicos para formar adutos de
acetaldeído, que interferem na atividade
de enzimas específicas. As ROS ativam as
células de Kupffer, que liberam citocinas
pró-fibrogênicas que ativam as células
estreladas hepáticas, resultando na
produção e liberação excessiva de
colágeno eMEC.
Manifestações clínicas: podem apresentar
sintomas inespecíficos, como dor
abdominal no QSD, febre, náuseas e
vômito, diarreia emal-estar. Podem
também apresentar complicações mais
específicas, como ascite, edema,
hemorragia gastrointestinal alta, icterícia
ou encefalopatia. O início súbito de
qualquer uma dessas complicações pode
ser o primeiro evento que leva o paciente a
procurar assistência médica.
Outros sinais frequentes são eritema
palmar, telangiectasias, aumento de
volume das parótidas, baqueteamento
digital e atrofia muscular. Os homens
podem ter redução dos pelos corporais,
ginecomastia e atrofia testicular,
consequência do efeito tóxico direto do
álcool sobre os testículos, causando
anormalidades hormonais.
GORDUROSA
A frequência de pacientes com esteatose
hepática não alcoólica que progridem para
cirrose aumenta cada vez mais. Nos
últimos anos, tem sido reconhecido que
muitos pacientes considerados portadores
de cirrose idiopática têm, na verdade,
esteatose hepática não alcoólica (à medida
que a cirrose progride, esses indivíduos
perdem os sinais reveladores de esteatose
observados à biópsia).
DOENÇAS DE DEPÓSITO
A hemocromatose é um distúrbio
hereditário dometabolismo do ferro, onde
há absorção excessiva de ferro e,
consequentemente, aumento da deposição
do mineral no fígado. O excesso de ferro
lesiona a célula por conta da formação de
ROS e/ou liberação de enzimas hidrolíticas,
e, com o passar do tempo, há evolução
para fibrose e cirrose.
A doença de Wilson é um distúrbio
hereditário da homeostasia do cobre, em
que há incapacidade de excretar as
quantidades excessivas do mineral,
resultando no acúmulo no fígado.
A deficiência de α1AT é um distúrbio
hereditário causando pelo dobramento
anormal da proteína, resultando em falha
na eliminação dela pelo fígado. Ainda não
está claro de que forma o excesso dessa
proteína no fígado causa doença hepática.
ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO
Há atrofia muscular, acometendo
principalmente as regiões dosmúsculos
temporais e as eminências tenar e
hipotenar.
Há telangiectasias, principalmente no
tronco, face eMMSS, e eritema palmar
(palidez central).
Os homens podem apresentar queda dos
pelos no tórax e abdome, ginecomastia e
atrofia testicular.
Podem haver também petéquias e
equimoses, consequência de
trombocitopenia.
A contratura de Dupuytren, que é o
espessamento da fáscia palmar, ocorre
principalmente na cirrose alcoólica.
Uma característica patognomônica da
cirrose hepática é o achado, ao exame do
abdome, de um lobo hepático direito
pequeno (com menos de 7 cm) e um lobo
esquerdo palpável, que é nodular e com
consistência aumentada.
A esplenomegalia também pode ocorrer e
é indicativa de hipertensão portal, assim
como a circulação colateral (cabeça de
Medusa) na parede abdominal.
COMPLICAÇÕES
HIPERTENSÃO PORTAL
É causada pela combinação de dois
processos hemodinâmicos que ocorrem
simultaneamente: (1) aumento da
resistência intra-hepática à passagem do
fluxo sanguíneo pelo fígado por conta da
cirrose, dos nódulos regenerativos e de
microtrombos e (2) aumento do fluxo
sanguíneo esplâncnico secundário à
vasodilatação dentro do leito vascular
esplâncnico. Nos estágios mais avançados,
também há ativação de respostas neuro-
humorais e de sistemas vasoconstritivos,
que resultam na retenção de sódio e água
e, consequentemente, no aumento do
volume sanguíneo, produzindo mais
hipertensão portal.
As causas de hipertensão portal podem ser
pré-hepáticas, intra-hepáticas e pós-
hepáticas. As causas intra-hepáticas são
responsáveis por 95% dos casos e são
representadas pelas principais formas de
cirrose.
Manifestações clínicas: as 3 principais
complicações são hemorragia digestiva
alta por varizes gastroesofágicas, ascite e
hiperesplenismo.
→ As varizes devem ser identificadas
por endoscopia.
→ O sangramento de varizes
gastroesofágicas pode se manifestar
como hematêmese e/oumelena.
→ A hemorragia varicosa é a ruptura
de varizes esofágicas, sendo um
problema imediato e ameaçador.
GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL
Está associada a todas as causas de
hipertensão portal, sendo diagnosticada
por achados endoscópicos característicos
de um padrão de mosaico semelhante à
pele de cobra na mucosa gástrica,
geralmente commanchas centrais de cor
vermelha oumarrom.
Pode causar sangramento gastrointestinal
agudo clinicamente aparente ou
sangramento crônico, resultando em
anemia ferropriva.
ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO
A esplenomegalia congestiva com
hiperesplenismo é comum em pacientes
com hipertensão portal e costuma ser a
primeira indicação do quadro.
Manifestações clínicas: baço aumentado
no exame físico, trombocitopenia e
leucopenia. Pode haver também dor
abdominalsignificativa no lado esquerdo.
ASCITE
Há aumento da resistência intra-hepática e
vasodilatação do sistema arterial
esplâncnico, que ativa o SRAA. Os efeitos
renais por conta do aumento da
aldosterona e a consequente ativação do
sistema simpático levam à retenção de
sódio e acúmulo de fluidos, causando
edema periférico e ascite.
A hipoalbuminemia, causada pela redução
da função de síntese hepática em um
fígado cirrótico, reduz a pressão oncótica
do plasma e contribui para a perda de
líquido do compartimento vascular para a
cavidade peritoneal.
Manifestações clínicas: aumento da CA
acompanhado, geralmente, por edema
periférico. Costuma ser um processo
insidioso, e os pacientes costumam
acumular pelo menos 1 a 2 L antes de
perceberem algum aumento.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
A PBE é uma complicação comum e grave
da ascite, sendo uma infecção espontânea
do líquido ascítico.
A translocação bacteriana é omecanismo
patogênico, quando a flora intestinal
atravessa o intestino e penetra os
linfonodos mesentéricos, resultando em
bacteriemia e implantação no líquido
ascítico. O microrganismo predominante é
a Escherichia coli.
Manifestações clínicas: os pacientes com
ascite podem apresentar febre, estado
mental alterado, leucocitose, dor ou
desconforto abdominal e IRA, mas também
podem ser assintomáticos. Em pacientes
com hemorragia varicosa, a frequência de
PBE aumenta, e recomenda-se profilaxia
de PBE quando o paciente tem hemorragia
digestiva alta.
SÍNDROME HEPATORRENAL
É um tipo de insuficiência renal funcional
sem patologia renal. O diagnóstico
geralmente é estabelecido quando há
ascite volumosa nos pacientes que
demonstram aumento progressivo da
creatinina.
É causada por distúrbios significativos na
circulação renal dos pacientes, com
aumento da resistência vascular renal.
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
É um conjunto de alterações do estado
mental e da função cognitiva que ocorre
nos pacientes com insuficiência hepática.
Na lesão hepática aguda grave, o
desenvolvimento de encefalopatia é um
requisito para o diagnóstico de
insuficiência hepática aguda.
As neurotoxinas derivadas do intestino e
que não são removidas pelo fígado em
razão de um shunt vascular (o sangue que
entra no leito arterial sistêmico sem passar
pelas áreas ventiladas do pulmão) e da
massa hepática reduzida chegam ao
cérebro e causam os sintomas.
Manifestações clínicas: nos pacientes com
cirrose, a encefalopatia é observada como
resultado de certos eventos
desencadeantes, como hipopotassemia e
infecção. Os pacientes podem estar
confusos oumostrar uma mudança de
personalidade. Eles podem ficar bastante
violentos e difíceis de controlar, oumuito
sonolentos e difíceis de despertar.
Pacientes com encefalopatia
frequentemente tem asterixe (tremor no
punho quando estendido, às vezes parecido
com o “bater de asas de um pássaro”;
também chamado de “flap hepático”), que
pode ser melhor evidenciado pedindo-se
que o paciente faça extensão dos braços e
dobre os punhos para trás.
SÍNDROMES FÍGADO-PULMÃO
A síndrome hepatopulmonar (SHP) se
caracteriza por hipoxemia arterial em
pacientes com cirrose sem doença
pulmonar significativa. A doença hepática
causa dilatações vasculares
intrapulmonares que resultam em shunt de
sangue desviando dos alvéolos e
desequilíbrio da ventilação-perfusão.Os
sintomas incluem dispneia e platipneia.
A hipertensão portopulmonar (HPP) é a
hipertensão pulmonar em um paciente
com hipertensão portal. A hipertensão
portal resulta na produção de substâncias
vasoconstritoras que afetam a artéria
pulmonar. Muitos pacientes são
assintomáticos, especialmente no início,
mas eles acabam desenvolvendo dispneia
aos esforços e fadiga. É rara, ocorrendo em
cerca de 5% dos pacientes com cirrose
avançada.
DESNUTRIÇÃO
Como o fígado participa sobretudo da
regulação do metabolismo proteico e
energético do corpo, pacientes com
doença hepática avançada estão
comumente desnutridos.
Pacientes com cirrose tornam-se mais
catabólicos, e as proteínas musculares são
metabolizadas. Diversos fatores
contribuem para a desnutrição, incluindo
uma dieta precária, alterações da absorção
intestinal de nutrientes e alterações do
metabolismo das proteínas.
É preciso ter atenção à alimentação desses
pacientes, e as recomendações gerais
incluemmúltiplas refeições pequenas ao
dia, incluindo um lanche antes de deitar.
ANORMALIDADES DA COAGULAÇÃO
Os distúrbios de coagulação na cirrose são
pouco compreendidos. A cascata de
coagulação pode facilmente tender para o
lado da trombose ou do sangramento.
Além disso, os pacientes podem apresentar
trombocitopenia por hiperesplenismo
devido à hipertensão portal e algum grau
de disfunção plaquetária.
OSTEOPOROSE
A taxa de reabsorção óssea é maior que a
de formação de mais tecido ósseo, o que
causa perda óssea.
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS
Diversas manifestações hematológicas
estão presentes na cirrose, incluindo
anemia decorrente de uma ampla
variedade de causas, dentre elas
hiperesplenismo, hemólise e deficiência de
ferro. Amacrocitose é uma anormalidade
comum da morfologia das hemácias em
pacientes com hepatopatia crônica.