Diagnóstico hernia

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Diagnóstico 
 
Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. A maior 
parte dos pacientes terá dor associada ou um vago desconforto na região, mas um terço dos pacientes não terá 
nenhum sintoma. As hérnias da região inguinal em geral não são muito dolorosas a menos que tenha ocorrido 
encarceramento ou estrangulamento. Na ausência de achados físicos, causas alternativas de dor precisam ser 
levadas em consideração. Algumas vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias relacionadas com 
compressão ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia. Outras massas além de hérnias podem ocorrer na região 
inguinal. O exame físico isoladamente em geral diferencia a hérnia inguinal e essas massas 
Diagnóstico Diferencial de Tumores da Região Inguinal: Hérnia inguinal, Hidrocele, Varicocele,Testículo ectópico, 
Epididimite, Torção testicular, Lipoma, Hematoma, Cisto sebáceo, Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais, 
Linfadenopatia inguinal, Linfoma, Neoplasia metastática, Hérnia femoral, Linfadenopatia femoral, Aneurisma ou 
pseudoaneurisma da artéria femoral. 
 
Exame físico: A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina (decúbito dorsal) e em pé 
(posição ortostática). O examinador inspeciona visualmente e palpa a região inguinal, observando quanto à 
assimetria, abaulamentos ou presença de uma massa. Solicitar ao paciente que faça o esforço da tosse ou realize a 
manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. O examinador coloca a ponta de um dedo sobre o canal 
inguinal e repete o exame. Por fim, a ponta de um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação da bolsa 
escrotal para detectar uma hérnia pequena. Uma protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal 
sugere uma hérnia indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial através do assoalho inguinal, 
suspeita-se de uma hérnia direta. Essa distinção não é crítica porque no reparo a abordagem é a mesma, 
independentemente do tipo de hérnia. Uma protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal é compatível 
com uma hérnia femoral. 
Exames de imagem: A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. Existe um alto grau de sensibilidade e 
especificidade do ultrassom na detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral.1 Outras modalidades de 
imagem são menos úteis. A tomografia computadorizada do abdome e pelve pode ser útil para o diagnóstico de 
hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da região inguinal.2 Algumas vezes, a laparoscopia 
pode ser diagnóstica e terapêutica para casos particularmente desafiadores. 
 
 
 
Classificação: 
 Classificação de Nyhus da Hérnia da Inguinal: 
Tipo I: 
-Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica) 
Tipo II: 
-Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado mas parede inguinal posterior intacta; vasos epigástricos 
profundos inferiores não deslocados 
Tipo III: 
-Defeito da parede posterior: 
A. Hérnia inguinal direta 
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fáscia 
transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça, por deslizamento ou em pantalonas) 
C. Hérnia femoral 
Tipo IV: 
-Hérnia recidivada 
A. Direta 
B. Indireta 
C. Femoral 
 D. Combinada 
TRATAMENTO 
Tratamento não Cirúrgico: 
Estudos fornecem evidência conclusiva de que uma estratégica de watchful waiting é segura para pacientes idosos 
com hérnias inguinais assintomáticas ou minimamente sintomáticas e que, embora a maior parte dos pacientes 
eventualmente sejam submetidos a reparação, quando o são, os riscos cirúrgicos e as taxas de complicação não são 
diferentes das dos pacientes que são submetidos a reparação imediata. A conduta expectante pode ser uma 
estratégia de tratamento custo-efetiva para pacientes selecionados sem sintomas ou com sintomas mínimos ou que 
têm um risco operatório significativo. Esses resultados não devem ser aplicados a mulheres, que não foram incluídas 
nesses estudos, ou a pacientes com hérnias femorais, que têm um risco de estrangulamento superior do que as 
hérnias inguinais. 
 Os pacientes eleitos para tratamento não operatório podem ter melhoras sintomáticas 
ocasionalmente com o uso de uma funda. Essa abordagem é mais usada na Europa. Os pacientes eleitos para 
tratamento não operatório podem ter melhoras sintomáticas ocasionalmente com o uso de uma funda. Essa 
abordagem é mais usada na Europa. 
Atenção: Em geral, aceita-se que o tratamento não operatório não é usado para hérnias femorais em função da alta 
incidência de complicações associadas, particularmente estrangulamento. 
 
Tratamento Cirúrgico: 
 
 
Hérnias femorais 
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente 
pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico e do 
ligamento de Cooper (ligamento lacunar). Uma hérnia femoral produz uma tumoração ou protuberância abaixo do 
ligamento inguinal. Às vezes, algumas hérnias femorais se apresentarão sobre o canal inguinal. Nessa situação, o 
saco herniário femoral ainda existe inferiormente ao ligamento inguinal através do canal femoral, mas ascende em 
uma direção cefálica. Aproximadamente 50% dos homens com uma hérnia femoral terão uma hérnia inguinal direta 
associada, enquanto essa relação ocorre em apenas 2% das mulheres. 
Uma hérnia femoral pode ser tratada usando-se o reparo do ligamento de Cooper, uma abordagem pré-peritoneal, 
ou uma abordagem laparoscópica. Os elementos essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e a 
redução do saco herniário e obliteração do defeito no canal femoral, ou por aproximação do trato iliopúbico ao 
ligamento de Cooper ou por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito. A incidência de 
estrangulamento nas hérnias femorais é alta; portanto, todas as hérnias femorais devem ser reparadas, e as hérnias 
femorais encarceradas devem ter os conteúdos do saco herniário examinados quanto à viabilidade. Em pacientes 
com comprometimento intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper é a técnica preferida porque a tela está 
contraindicada. Quando os conteúdos encarcerados de uma hérnia femoral não podem ser reduzidos, a secção do 
ligamento lacunar é mandatória. As hérnias femorais associadas às inguinais ocorrem em 0,3% dos pacientes 
conforme foi assinalado por um banco de dados sobre hérnias de quase 35.000 pacientes.24 A ocorrência de uma 
hérnia femoral após reparo de hérnia inguinal foi relatada ser 15 vezes maior do que a taxa normal esperada. Não 
está claro se isso representa uma hérnia femoral negligenciada à operação prévia ou uma propensão a desenvolver 
uma nova hérnia após reparo de hérnia inguinal. A recidiva da hérnia femoral após a operação é de apenas 2%. 
Reparos de hérnia femoral recorrente apresentam uma taxa de recorrência de cerca de 10%. 
 
 
 
 
 
 
Hérnias femorais 
O anel femoral é uma área fraca na parede anterior do abdome que normalmente tem tamanho suficiente para 
permitir a passagem do dedo mínimo (Figura B5.16). O anel femoral é o local de origem habitual de uma hérnia 
femoral, uma protrusão das vísceras abdominais (frequentemente uma alça de intestino delgado) através do anel 
femoral para o canal femoral. A hérnia femoral apresenta-se como massa, amiúde dolorosa, no trígono femoral, inferolateral 
ao tubérculo púbico. 
 
 
A hérnia é limitada pela veia femoral lateralmente e pelo ligamento lacunar medialmente. O saco herniário comprime o 
conteúdo do canal femoral (tecido conjuntivo frouxo, gordura e vasos linfáticos) e distende a parede do canal. Inicialmente, 
a 
hérnia é pequena porque está contida no canal, mas pode aumentar seguindo para baixo através do hiato safeno até a tela 
subcutânea da coxa.As hérnias femorais são mais comuns em mulheres por causa de suas pelves mais largas. Pode haver estrangulamento de 
uma hérnia femoral devido aos limites rígidos e bem definidos do anel femoral, sobretudo a margem côncava do ligamento 
lacunar. O estrangulamento de uma hérnia femoral interfere com a vascularização do intestino herniado. Esse 
comprometimento vascular pode resultar em necrose.