Malária: Agente, Vetor e Ciclo

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Malária 
- Agente etiológico: gênero Plasmodium. 
- Principais espécies: 
• Plasmodium vivax: mais distribuído → 
predomínio nas Américas. 
• Plasmodium falciparum: maior morbidade e 
mortalidade → predomínio na África. 
• Plasmodium malariae: segunda espécie mais 
predominante na África. 
• Plasmodium ovale: regiões restritas da África. 
• Plasmodium knowlesi: sudoeste asiático 
(primatas). 
- Vetor: 
• Mosquito prego. 
• Família: Culicidae. 
• Subfamília: Anophelinae. 
• Gênero: Anopheles. 
 
• Espécies: 
▪ Anopheles darlingi. 
▪ Anopheles aquasalis. 
▪ Anopheles albitarsis. 
▪ Anopheles cruzi. 
▪ Anopheles Bellator. 
 
- Ciclo reprodutivo: 
 
A picada do mosquito Anopheles permite 
inoculação de esporozoítos (presentes na saliva 
desse) → esporozoítos seguem pela circulação até o 
fígado e invadem os hepatócitos, dando origem a 
criptozoítos → ocorrem sucessivas divisões nucleares 
(esquizogonia), formando o esquizonte → num prazo de 
8 a 15 dias os hepatócitos com esquizontes se rompem 
liberando merozoítos → os merozoítos invadem 
exclusivamente hemácias → o primeiro estágio intra-
eritrocitário é de trofozoíto → os trofozoítos podem se 
transformar em esquizontes por esquizogonia → essas 
hemácias contendo esquizontes se rompem liberando 
novos merozoítos (pico febril) → os merozoítos 
liberados invadem novas células e repetem o ciclo 
descrito → os merozoítos também podem se diferenciar 
em gametócitos (formas de reprodução sexuada 
infectantes para o vetor). 
Os gametócitos ingeridos pelo mosquito não são 
digeridos no estômago → o gametócito masculino 
forma microgametas e o gametócito feminino forma 
macrogametas → eles se fundem e dão origem a um 
zigoto, que posteriormente se transforma em oocineto 
→ oocineto penetra a parede do estômago do mosquito 
e se diferencia em oocisto → a ruptura do oocisto libera 
esporozoítos que migram para as glândulas salivares 
dos mosquitos. 
*P. vivax e P. ovale: formação de hipnozoítos (formas 
dormentes intra-hepáticas). 
**P. vivax parasita reticulócitos enquanto P. falciparum 
invade hemácias de todas as idades. 
- Quadro clínico: 
• Período de incubação: varia com a espécie. 
▪ 9-14 dias: P. falciparum. 
▪ 12-17 dias: P. vivax. 
▪ 18-40 dias: P. malariae. 
▪ 16-18 dias: P. ovale. 
• Fase inicial – sintomas inespecíficos: mal-
estar, cefaleia, cansaço e mialgia, febre. 
• Malária não complicada: 
▪ Febre malárica clássica: ataque 
paroxístico agudo (ruptura das hemácias 
ao final da esquizogonia). 
▪ Calafrio, sudorese, fase febril (41°C ou 
mais), sudorese profusa e fraqueza 
intensa após a febre. 
• Malária grave e complicada: 
▪ Adultos não-imunes, crianças e 
gestantes. 
▪ Hipoglicemia, convulsões, vômitos 
repetidos, icterícia, distúrbios da 
consciência, insuficiência renal aguda e 
edema pulmonar agudo. 
 
 
 
 
Casos clínicos: 
 
- Sintomatologia – acesso malárico: 
 
- Epidemiologia: 
• Agricultor → proximidade com o ambiente 
silvestre (onde o vetor reside). 
• Espírito santo: região de Mata Atlântica (área 
endêmica do vetor). 
 
- Espécie de Plasmodium responsável: 
• Malária não complicada pode ser causada por 
qualquer espécie de Plasmodium. 
• Malária complicada está associada ao P. 
falciparum. 
 
 
- Técnica laboratorial recomendada para a identificação 
da espécie de Plasmodium: 
 
 
 
 
 
- Testes rápidos – antígenos no sangue: 
No Brasil, deve-se priorizar o uso dos TDRs (testes de 
diagnóstico rápido): 
• Em localidades onde o acesso ao diagnóstico 
microscópico é dificultado por distância 
geográfica ou incapacidade local do serviço de 
saúde (região extra-amazônia). 
• Intuito de ampliar a capacidade de diagnóstico: 
casos de utilização nos finais de semana e após 
o horário de expediente. 
 
 
 
 
- Manifestações clínicas e laboratoriais indicativas de 
malária grave e complicada: 
• Dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais 
frequente em P. vivax). 
• Mucosas amareladas, icterícia (não confundir 
com mucosas hipocoradas). 
• Mucosas muito hipocoradas (avaliada fora do 
ataque paroxístico febril). 
• Redução do volume de urina a menos de 400ml 
em 24h. 
• Vômitos persistentes que impeçam a tomada da 
medicação por via oral. 
• Qualquer tipo de sangramento. 
• Falta de ar (avaliado fora do ataque paroxístico 
febril). 
• Extremidades azuladas (cianose). 
• Aumento da frequência cardíaca (avaliar fora do 
acesso malárico). 
• Convulsão ou desorientação (não confundir com 
o ataque paroxístico febril). 
• Prostação (em crianças). 
• Comorbidades descompensadas. 
- Manifestações laboratoriais: 
• Anemia grave. 
• Hipoglicemia. 
• Acidose metabólica. 
• Insuficiência renal. 
• Hiperlactatemia. 
• Hiperparasitemia (>250.000/mm3 para P. 
falciparum). 
 
- Possível espécie de Plasmodium responsável pelo 
quadro clínico – complicações clínicas da malária: 
 
- Mecanismos imunopatogênicos que podem ter 
ocasionado o agravamento do quadro clínico desse 
paciente – P. falciparum: 
• 
• 
• Citoaderência: eritrócitos infectados 
expressam alguns antígenos do Plasmodium 
(“knobs”) → capazes de se ligarem aos 
receptores do endotélio. 
• Formação de rosetas: esses eritrócitos são 
capazes de se aderirem entre si, incluindo 
adesão a eritrócitos não infectados → pode 
levar à obstrução do vaso sanguíneo. 
 
- Malária – imunidade: 
• Estado imune adquirido lentamente. 
• Imunidade não-esterilizante: mantém níveis de 
parasitemia baixos. 
• Imunidade dependente de exposição contínua 
ao parasito (premunição) → perdida por 
indivíduos imunes após 1 ano sem exposição ao 
parasito. 
• Equilíbrio suprimido na gravidez. 
 
*Infecção pelo P. falciparum: 
• Recém-nascidos protegidos da malária grave 
nos primeiros 3 meses de vida: 
▪ Transferência passiva de IgG da mãe. 
▪ Eritrócitos com grandes quantidades de 
Hb fetal. 
• Após esse período: crianças altamente 
suscetíveis. 
• Idade adulta: imunidade protetora 
(premunição). 
*Mecanismos de eliminação do parasita: 
• Estágios extracelulares: anticorpos. 
• Esquizontes hepáticos: LTCD4 e LTCD8. 
• Estágios sanguíneos: anticorpos e LTCD4. 
 
*Fisiopatologia da malária grave e complicada por P. 
falciparum: 
 
Tratamento: 
- Objetivos do tratamento da malária: 
• Interromper a esquizogonia sanguínea: 
responsável pela patogenia e manifestações 
clínicas da infecção. 
• Evitar recaídas: destruição de hipnozoítos* de 
P. vivax e P. ovale. 
*Hipnozoítos: esquizontes “dormentes” que 
não romperam o hepatócito. 
• Interromper a transmissão do parasito: ação 
sobre as formas sexuadas dos parasitos 
(gametócitos). 
 
 
- Primaquina é a única droga que age sobre os 
hipnozoítos (Tafenoquina ainda está em fase de 
implementação). 
• Primaquina não pode ser administrada em 
gestantes. 
- Gametócitos imaturos: Artemisinina. 
- Gametócitos maduros: Primaquina + Artemisinina. 
- Primaquina + Cloroquina: ação sinérgica com a 
cloroquina contra formas assexuadas. 
 
 
 
 
Liberação de merozoítos e produtos do 
metabolismo do parasito - hemozoína 
Guia de tratamento da malária no Brasil: 
*P. falciparum é resiste à cloroquina no Brasil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenção: 
 
- Quimioprofilaxia (não recomendada no Brasil): 
 
- Vacina contra a malária (Mosquirix): 
• Proteção parcial. 
• Eficácia de cerca de 35% após 4 anos. 
• Protege contra formas graves.