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ANAMNESE INFANTIL
(ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL)
Data:_____/_____/_____                                                    Prontuário:______________________
Nome:________________________________________________________________________________
Data de nascimento:_____/______/______           Idade: ______ 
Escolaridade/Escola:_______________________________________  Série:________ Turno:__________
Responsável: ________________________________________Idade:____ Profissão:_______________
Contatos de emergência: 
Nome: _____________________________________________ Parentesco: ________________________ Tel.:_________________________
DADOS PESSOAIS / FAMILIARES (COM QUEM RESIDE)
	Nome
	Parentesco
	Idade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 1- Motivo da consulta (início da queixa, fases de agravamento e remissão dos sintomas, frequência de ocorrência, interferência do ambiente, hipóteses e atitude familiar frente ao motivo da consulta). 
	2- História Médica: 
Dificuldades visuais:( )Sim ( )Não, descreva: 
Data da última avaliação da visão:
Dificuldades auditivas: ( )Sim ( ) Não, descreva: 
Data da última avaliação de audição:
2.1 Liste as avaliações prévias que a criança já fez, com data e nome do profissional: 
Psiquiátrica; 
Psicológica; 
Neuropsicológica; 
Educacional (psicopedagogia); _
Fonoaudiologia. 
2.2 Liste a conduta de tratamento psicológico/psiquiátrico que a criança já recebeu (psicoterapia, terapia de família, hospitalização, tratamento em casa): 
2.3 Liste todos os medicamentos que a criança está tomando atualmente (medicação, finalidade, dosagem, horário e data do início): 
	3 - Um dia típico da criança: manhã, tarde, noite e fim de semana (horário que desperta e dorme, higiene, refeições, lugares que frequenta, hábitos e mudanças no final de semana). 
 
3.1 Lista de checagem do comportamento geral: Marque um X ao lado do comportamento que você acredita que seu filho apresenta em um nível excessivo ou exagerado quando comparado com outras crianças da mesma idade em sua rotina:
Desenvolvimento Social: 
( ) prefere ficar sozinho;
( ) excessivamente quieto ou tímido; 
( ) mais interessado em objetos do que em pessoas; 
( ) dificuldade em fazer amigos; 
( ) se sente provocado por outras crianças; 
( ) provoca, ameaça, intimida outras crianças; 
( ) não procurado para estabelecer vínculo de amizade por seus pares; 
( ) dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa (se colocar no lugar do outro);
( ) não tem empatia com os outros; 
( ) confia demais nos outros; 
( ) não aprecia o humor;
( ) Outros (especificar):
Comportamento: 
( ) Teimosia;
( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido; 
( ) birras frequentes; 
( ) bate nos outros; 
( ) joga ou destrói coisas; 
( ) mente; 
( ) rouba; 
( ) discute com os adultos; 
( ) baixa tolerância à frustração; 
( ) comportamento desafiador; 
( ) foge; 
( ) necessita de muita supervisão; 
( ) impulsivo (faz as coisas sem pensar); 
( ) pouca noção do perigo; 
( ) falta a escola; 
( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros; 
( ) machuca-se propositalmente; 
( ) fala sobre se matar; 
( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos; 
( ) parece depressivo; 
( ) chora com frequência; 
( ) excessivamente preocupado e ansioso; 
( ) demasiadamente preocupado com detalhes; 
( ) demasiadamente apegado a certos objetos; 
( ) não afetado por consequências negativas;
( ) Outros (especificar):
Habilidades motoras: 
 ( ) Pouca coordenação motora fina; ( ) pouca coordenação motora ampla;
 ( ) equilíbrio (quedas); ( ) esbarra com frequência; 
 ( ) derruba objetos com frequência. ( ) Outros (especificar):
Outras dificuldades: 
 ( ) Problemas de controle vesical/enurese ; 
 ( ) pouco controle esfincteriano/encoprese; tiques motor ou vocal; 
 ( ) reação exacerbada ao barulho;
 ( ) reação exacerbada ao toque; 
 ( ) sonha acordado excessivamente e fantasia a vida; 
 ( ) problemas com olfato e paladar;
 ( ) Outros (especificar):
	4 - Ambiente familiar (disposição da moradia, brigas, relacionamento com pai, mãe, irmãos, babá, etc.).
	5 - História dos pais e/ou cuidadores principais (como se conheceram, desenvolvimento da relação e estado atual do casal). 
	6 - Gestação (anteriores e da criança em pauta, a relação do casal e da família à gestação, acontecimentos relevantes ao longo do período, realização ou não do pré-natal, relacionamento do casal durante a gestação).
6.1 Se a criança é adotada, preencha o que segue com o máximo de informações que tenha conhecimento da mãe biológica: 
Adoção: ( ) Sim ( ) Não 
Durante a gravidez, a mãe da criança fez uso: 
· De alguma medicação? 
· Fumou? 
· Consumiu bebida alcoólica? 
· Usou drogas? 
· Duração da gestação (semanas). 
6.2 Liste alguma complicação ocorrida durante a gestação e se possível o trimestre (vômitos excessivos, perda de sangue / sangramento, ameaça de aborto, infecções, toxemia, desmaio, tonturas, bolsa rota, etc.): 
	7 - Parto. (local, situação, a reação do casal e da família, fatos relevantes).
7.1 Preencha as informações relacionados ao parto e nascimento: 
· Duração trabalho de parto; 
· Escala de Apgar (1° e 5° minuto); 
· Há resultado de exame de recém-nascido ou foi dito alguma informação relevante ou diferente, por parte de algum profissional, sobre os primeiros minutos de vida da criança?
· Houve algum indício de sofrimento fetal? Se sim, além dos citados acima, qual foi a razão? 
· Trabalho de parto: ( ) Induzido ( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana 
· Outra forma, por qual razão? 
· Qual o peso ao nascimento? 
· Dificuldades na alimentação? 
· Dificuldades de sono? 
 7.3 Marque o que seguiu ao nascimento: 
( ) Icterícia ( ) Malformação ( ) Incubadora ( ) Problemas respiratórios ( ) Outras intercorrências (especificar):
 7.4 Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância) durante a infância os primeiros anos de vida:
 ( ) Raramente quieto ou inativo; 
 ( ) não gosta de colo ou afago; 
 ( ) pouco alerta;
 ( ) dificuldade para se acalmar; 
 ( ) cólicas; 
 ( ) excessivamente inquieto; 
 ( ) batidas na cabeça; 
 ( ) explora tudo o tempo todo; 
 ( ) excessivo número de acidentes em comparação com outras crianças. 
	8 - Alimentação (relação materna diante a amamentação e desmame, condições atuais, rejeições e fatos relevantes).
 8.1 Em relação a alimentação, responda: 
· Leite materno exclusivo? Até quando? 
· Leite materno (junto com outros alimentos ou outro tipo de leite)? Quando? 
· Motivos do desmame? 
· Utilizou mamadeira? 
· Quando começou a comer sozinho?
· Recebe ajuda na alimentação (até quando recebeu ajuda)? 
· Quem da refeição à criança? 
· Qual o tipo de alimentação servida em casa normalmente?
· A criança rejeita algum tipo de alimento? 
· É forçada a comer? 
· É superalimentada? 
· Qual a atitude tomada frente à refeição? 
· Utilizava talheres adequadamente?
· Preferências alimentares? 
	9 – Dentição (início, troca dos dentes de leite, alterações ortodônticas, se faz uso de chupetas e/ou chupa os dedos). 
	10 - Marque os hábitos peculiares que a criança realiza. 
 ( ) Andar na ponta dos pés; ( ) enfileirar objetos. 
 ( ) estereotipias manuais (flap); ( ) bater os pés;
 ( ) girar o corpo no mesmo lugar; ( ) girar objetos no mesmo lugar;
 ( ) evita contato visual; ( ) ecolalia
 ( ) comportamento auto lesivo;
11 - Sono (quantidade, qualidade, local, pesadelos, problemas para dormir e hábitos familiares).
	12 - Desenvolvimento psicomotor, indique a idade aproximada em que a criança apresentou pela primeira vez os comportamentos que seguem, escreva nunca se ela não demonstrou o comportamentolistado. 
· Sorrir:
· Rolar:
· Sentar sozinho:
· Engatinhar:
· Caminhar:
· Correr:
· Balbuciar: 
· Primeiras palavras:
· Formular sentenças (frases curtas e com elementos gramaticais básicos):
· Despir-se e vestir-se: 
· Amarrar os calçados:
· Vestir-se sozinho:
· Comer sozinho:
· Preparar pequenas refeições: 
· Desenhar e pintar: 
12.1 Habilidades Cognitivas, classifique-as em relação a outras crianças da mesma idade. 
 “Como você considera a compreensão da fala, resolução de problemas, atenção, memória, habilidades de organização, recordações de eventos e fatos, aprendizagem a partir de experiências e entendimento de conceitos da criança, em relação a crianças da mesma idade?” 
( ) Acima da média; ( ) Na média; ( ) Abaixo da média ou dificuldades severas. 
12.2 Liste alguma dificuldade específica (marque com um X): 
( ) Dificuldades de articulação de palavras; 
( ) dificuldades em encontrar palavras para expressar seus desejos; 
( ) fala desorganizada; 
( ) fala agramatical
( ) fala infantilizada
( ) aprendizagem lenta; 
( ) esquece-se de fazer as coisas; 
( ) distrai-se facilmente; 
( ) esquece frequentemente das instruções; 
( ) perde frequentemente os seus pertences; 
( ) dificuldade em planejar tarefas; 
( ) não prevê as consequências das ações; 
( ) pensamento lentificado; 
( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou com a matemática; 
( ) pouca noção temporal. 
12.3 Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva (relacionada a aprendizagem, inteligência, etc.) que a criança apresenta. 
	13 - Em relação ao Desenvolvimento da Linguagem, responda:
· Em que idade se deu o balbucio?
· Quando falou as primeiras palavras? E as primeiras frases?
· Apresenta algum problema de linguagem?
· Apresenta gagueira?
· Tem boa compreensão do que falam?
· A criança foi estimulada a falar? 
· Quem conversava mais com a criança? 
· Contava histórias? 
· Teve acesso a livrinhos? 
	14 - Controle dos esfíncteres (quando iniciou, como foi o processo, dificuldades, postura dos adultos envolvidos e reação da criança) 
	15 - Doenças, operações e hospitalizações. 
	16 - Antecedentes familiares (casos de doenças físicas e mentais graves nas gerações anteriores) 
	17 - Escolaridade (idade inicial, tipo de escola, adaptação, rendimento, relacionamento, mudança) 
17.1 Em relação ao processo de escolarização:
A criança tem um método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não 
Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Sim ( ) Não 
Você está satisfeito com o método de ensino atual da escola? ( ) Sim ( ) Não 
Se não, por favor, explique 
A criança já foi reprovada? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, indique a série: 
A criança está em alguma classe de educação especial? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, por favor, descreva; 
A criança tem sido suspensa ou expulso da escola? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, por favor, descreva: 
Tem recebido auxílio de professor particular e/ou reforço escolar : ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: 
17.2 Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável. 
	18 - Mudanças e acontecimentos importantes (mortes, doenças graves, acidentes, mudança de cidade ou moradia, nascimento de irmãos) 
	19 - Sexualidade (curiosidade, atividades masturbatórias e/ou jogos sexuais com outras crianças, informações oferecidas pelos adultos, reação dos adultos às perguntas e manifestações) 
	20 - Brincadeiras, jogos e sociabilidade (brincadeiras preferidas, local, horários, companheiros, férias e lazer) 
	20.1 Em relação a sociabilidade, responda: 
· O que faz quando não está na escola? 
· Tem amigos?
· Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
· É retraído ou extrovertido?
· Faz amizade facilmente?
· Briga facilmente? 
· Como reage às brincadeiras feiras com ela?
· Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? 
· Que tipo de brincadeiras prefere?
· Demonstra ciúme em relação a algum amigo?
· Fala sozinha? 
· Brinca de faz de conta? 
· Imita animais? Pessoas? 
· Quando tem algum problema como reage? 
21 - Medos, mentiras e fantasias. 
	22 – Vivência religiosa (expressões, interesse, práticas associadas a alguma circunstância...)
23 – No jeito de ser, com quem se parece a criança? 
	24 - Prognóstico dos pais a respeito do que está acontecendo com a criança.
	25 - Há mais alguma coisa que gostaria de acrescentar?
	26 - O que espera do atendimento?
	
	27 - Hipótese diagnóstica: 
 
( ) Transtorno do Espectro Autista 
( ) Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade 
( ) Transtorno Opositor Desafiador 
( ) Atraso Global do Desenvolvimento 
( ) Transtorno Específico de Aprendizagem - Qual? ______________ 
( ) Transtorno do Desenvolvimento Intelectual 
( ) Transtorno de Comunicação e/ou Linguagem - Qual? ______________ 
( ) Transtornos Motores - Qual? ______________ 
( ) Outros: Qual? _________________
	28 - Observações: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
28.1 – Qual responsável pela criança, respondeu à entrevista? (nome e parentesco) ________________________________________________________________________________
	29 - Encaminhamento (s). 
29.1 Encaminhamento interno: 
Atendimento individual ( ) Avaliação Psicológica ( ) 
29.2 Encaminhamento externo: 
 Fisioterapia ( ) Fonoaudiologia ( ) Terapia Ocupacional ( ) Assistência Social 
( ) Acompanhamento Médico ( ) Outros ( ) ______________ 
	Terenos, MS, _____ de ______________ de __________.