Emergências Médicas em Odontologia

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MEDICAL EMERGENCIES IN THE DENTAL OFFICE, SEVENTH EDITION
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This translation of Medical Emergencies in the Dental Office, by Stanley F. Malamed, was undertaken by Elsevier Editora Ltda
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Esta tradução de Medical Emergencies in the Dental Office, de Stanley F. Malamed, foi produzida por Elsevier Editora Ltda e
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ISBN da Edição original: 978-0-323-17122-9
 
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Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual
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modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações.
É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as
posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
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M236e
7. ed.
Malamed, Stanley F.
Emergências médicas em odontologia / Stanley F. Malamed ; tradução Renata Rezende. - 7. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2016.
il. ; 28 cm.
 
Tradução de: Medical emergencies in the dental office
Apêndice
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-8387-7
 
1. Odontologia. 2. Emergências odontológicas. I. Rezende, Renata. II. T ítulo.
16-30635 CDD: 617.6
CDU: 616.314
22/02/2016 23/02/2016
Para minha mãe e meu pai,
que tornaram tudo possível,
para minha esposa, Beverly, e meus filhos,
Heather, Jennifer e Jeremy,
e para meus netos,
Matthew, Rachel, Gabriella, Ashley, Rebecca, Elijah e Ethan,
que fazem tudo valer a pena,
eu dedico esta sétima edição.
TRADUÇÃO E REVISÃO
CIENTÍFICA
Dra. Renata Mello Dias Rezende
(Tradução, revisão científica e adaptação dos capítulos 1 a 31 e Apêndice; revisão científica do Índice)
Cirurgiã-dentista
Paramédica pela Chattahoochee Technical College
Graduanda de Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Silvia Mariângela Spada (Tradução do Índice)
Professora pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP
Certificada em Tradução por Curso Extracurricular de Prática de Tradução da USP
Agradecemos a colaboração do Dr. Eduardo Claudio de Chaves e Mello Dias.
PREFÁCIO À SEXTA
EDIÇÃO
Estou muito feliz por ter sido convidado a oferecer o prefácio à sexta edição do livro Emergências Médicas em Odontologia.
Ao lembrar da publicação original de 1978, qualquer um fica impressionado com o conhecimento e o talento criativo dos “titãs
do ensino” – Dr. Frank McCarthy (“Cap”) e Dr. Stanley Malamed. Eles enxergaram a necessidade e desenvolveram formas
lógicas básicas de avaliar o estado físico do paciente quando o mesmo se apresenta para tratamento odontológico.
A graduação em odontologia muitas vezes se encontra limitada no que diz respeito à preocupação em oferecer o que há de
melhor ao paciente, uma vez que luta para ensinar o que se encontra nos manuais de técnicas e procedimentos. Entretanto, nós
sabemos que “a boca é realmente uma parte do corpo” e nossa atenção envolve o indivíduo como um todo, por completo,
especialmente aqueles comprometidos por patologias sistêmicas de base.
Ainda que uma ponte ou implante possa cair ou falhar, eles são reparáveis. Quando um paciente desenvolve um acidente
vascular encefálico secundário a uma crise hipertensiva não suspeitada ou quando aspira um pedaço de material de moldagem
que acaba por bloquear a respiração, estamos diante de uma tragédia em potencial. Aprender como avaliar o estado físico e
emocional de cada paciente nos fornece uma proteção contra desastres.
Eu sempre acreditei que o currículo de graduação em odontologia deveria incluir um melhor conhecimento em fisiopatologia
para fornecer uma base mais sólida para a prática. A profissão odontológica avançou na prática de registro de pressão arterial
quase que rotineiramente, principalmente no atendimento a novos pacientes e na busca de qualificação em suporte básico de
vida (BLS) e suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS). Além disso, aparelhos de monitoramento são agora
obrigatórios na maioria dos estados americanos, para aqueles dentistas que utilizam agentes sedativos e anestésicos.
É impressionante ver o quanto esses conhecimentos se modificaram ao longo do tempo; importantes algoritmos, os quais
eram vistos como “divinos”, já foram descartados, à medida que mais conhecimento foi sendo adquirido. A sexta edição deste
livro retrata essas melhorias. Tais mudanças nos obrigam a manter nossos estudos atualizados, no que diz respeito ao nosso
conhecimento e prática.
Algumas tragédias são inevitáveis quando lidamos com pacientes, mas, ao tomarmos ciência de como e quando antecipar e
tratar as emergências médicas, reduzimos a probabilidade de que uma tragédia aconteça. Os gastos para treinar os
profissionais de saúde e o público leigo no reconhecimento e no tratamento das emergências é enorme, mas a realização de
uma reanimação com sucesso, salvando a vida de um ente querido, vale todos os gastos.Norman Trieger, DMD, MD*
Chairman Emeritus and Professor
Department of Dentistry
Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center
Bronx, New York
*Falecido
PREFÁCIO À SÉTIMA
EDIÇÃO
Em dezembro de 1975, comecei a escrever Emergências Médicas em Odontologia. Aquela primeira edição foi publicada
em abril de 1978. Conforme escrevi no prefácio para a primeira edição, meu principal objetivo no livro era, assim como ainda
é hoje, estimular membros da minha profissão – cirurgiões-dentistas, higienistas, assistentes de consultório odontológico e
todos os outros membros da equipe – a melhorar e manter seus conhecimentos na prevenção das emergências médicas e no
reconhecimento e tratamento dessas situações de emergência, as quaisinevitavelmente podem ocorrer. Esse objetivo está
ainda mais enraizado na minha mente nessa sétima edição do Emergências, escrita em 2014.
Aproximadamente 75% das emergências médicas observadas no consultório odontológico podem ser prevenidas através da
implementação de um sistema de avaliação do paciente, controle e modificação no plano de tratamento.
Mesmo que a maioria das emergências médicas possa ser prevenida, episódios com potencial risco de morte ainda ocorrem.
Eu constantemente recebo e-mails e ligações telefônicas a respeito desses incidentes. Já conheci diversos dentistas e outros
profissionais do ramo odontológico que enfrentaram reais situações com potencial risco de morte. Quase todos esses casos
aconteceram no consultório odontológico. Entretanto, um considerável número ocorreu fora do consultório: em passeios
familiares, durante viagens, em restaurantes ou dentro de casa.
Existe uma significativa necessidade de aumento de conhecimento pelos profissionais da área da odontologia, no que diz
respeito às emergências médicas. Ainda que a maioria dos estados e províncias da América do Norte exija “certificação” em
suporte básico de vida* (reanimação cardiopulmonar [RCP]) para que os cirurgiões-dentistas mantenham suas licenças, nem
todos os estados e províncias ressaltam tal exigência. O porquê de não ressaltarem essa exigência não é compreendido por
mim.
Como alguém que se comprometeu, a longo prazo, em ensinar suporte básico de vida (SBV), suporte avançado de vida em
pediatria (SAVP), e suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC), eu enxergo um imenso valor no treinamento de todos
os adultos em procedimentos simples, coletivamente conhecidos como suporte básico de vida. Sociedades odontológicas
locais e estaduais, bem como grupos especializados, deveriam continuar a fornecer cursos de SBV ou iniciar o fornecimento
dos mesmos, assim que possível.
Houve progresso, mas ainda há muito que ser feito. A consciência dentro da nossa profissão tem sido expandida, temos
observado realizações louváveis. A American Dental Association inaugurou um programa de controle das vias aéreas, o
“Managing Sedation Complications”. Quatorze estados americanos exigiram a presença de um DEA (desfibrilador externo
automático) nos consultórios odontológicos.
Ainda devido à verdadeira natureza do problema, o que nós na odontologia necessitamos é da manutenção de um alto nível
de treinamento em prevenção, reconhecimento e tratamento das emergências médicas. Para tal, precisamos participar de
programas de conhecimento estabelecidos por indivíduos da área de saúde, para satisfazer as nossas necessidades nos
consultórios odontológicos. Tais programas devem incluir o comparecimento anual em educação continuada em medicina de
emergência; acesso a informações atualizadas nesse assunto (pela internet, artigos científicos e livros-texto); programas de
“recertificação” anual ou semianual em suporte básico de vida, SAVP ou SAVC; sessões práticas obrigatórias dentro dos
consultórios odontológicos sobre procedimentos de emergência para toda a equipe. Tais programas são discutidos mais
detalhadamente no Capítulo 3.
O objetivo principal no preparo do consultório odontológico frente às emergências médicas deve fazer com que você, leitor,
se coloque em uma posição de vítima de uma séria complicação médica no seu consultório odontológico, para que você tenha
confiança suficiente de que a sua equipe saberá reagir pronta e eficientemente no reconhecimento e tratamento de tal condição.
A medicina de emergência é uma especialidade médica em rápida evolução e, devido a isso, muitas mudanças têm sido
realizadas desde a publicação da primeira edição deste livro. O meu objetivo agora, que já era meu objetivo antes, é permitir
que o leitor consiga controlar uma situação de emergência de maneira eficaz e sem complicações. Tratamentos e
medicamentos alternativos que também têm se mostrado eficazes têm sido defendidos por outros autores. O meu objetivo,
assim como o de outros, é simplesmente permitir que você seja capaz de manter a vítima viva até que ela se recupere ou até
que a assistência médica de emergência se torne disponível e assuma o atendimento... contanto que sejam melhores do que
você no controle da situação de emergência.
O material nesta sétima edição foi revisado e atualizado.
Em outubro de 2010 a American Heart Association e o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
publicaram diretrizes revisadas para SBV, SAVC e SAVP. Mudanças significativas, tanto na filosofia quanto nas técnicas de
reanimação, foram recomendadas e, por isso, incluídas nas seções apropriadas dessa sétima edição: Capítulo 5 (Perda de
Consciência: Considerações Gerais), Capítulo 11 (Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho), Capítulo 26 (Dor
Torácica: Considerações Gerais), Capítulo 30 (Parada Cardiorrespiratória) e Capítulo 31 (Considerações Pediátricas).
O formato básico deste texto – reconhecimento e tratamento baseados nos sinais e sintomas clínicos em vez de uma
abordagem orientada por sistemas – tem sido bem recebido e continua na sétima edição.
Foi dada ênfase ao novo algoritmo para o tratamento de todas as emergências médicas: P... posição, C... circulação, A...
vias aéreas, B... respiração e D... tratamento definitivo.
O tratamento das emergências médicas não é, e não deve ser, complicado. Ao enfatizar esse conceito através deste livro,
pretende-se fazer com que tais procedimentos, de alguma maneira, se mostrem mais fáceis, de modo que toda a equipe do
consultório odontológico seja capaz de alcançar a importância dos passos básicos para salvar uma vida (P, C, A, B, D).
Stanley F. Malamed, DDS
Los Angeles, California,
Agosto de 2014
*“A American Heart Association não ‘certifica’ competências em qualquer nível de ‘suporte de vida’. Os cartões fornecidos após o término dos
cursos SBV, SAVC ou SAVP declaram que “o indivíduo acima completou com sucesso as avaliações práticas e cognitivas de acordo com o
currículo dos programas de SBV (ou SAVC ou SAVP) da American Heart Association.”
AGRADECIMENTOS
Assim como nas edições anteriores desse livro, eu tive a sorte de me associar a um número de pessoas que ajudaram o
trabalho de revisão – com toda a seriedade – a ser bastante agradável. Percebo, com as edições anteriores, que é impossível
mencionar cada uma das pessoas envolvidas na produção desses livros. Entretanto, devo mencionar diversas pessoas sem as
quais esse volume não teria sido concluído: Dra. Amanda Okundaye e Dr. Kenneth Reed, que participaram como modelos
fotográficos e toleraram todos os tipos de injustiças e indignidades em nome da ciência e da educação, assim como Sr. Illo
Apelby e Matthew Boyd. O Sr. Derek Delahunt, Sr. Ken Rosenblood e Srª. Rose Dodson também auxiliaram nas fotografias
e nas informações necessárias para melhorar este volume.
O Sr. Derek Delahunt, o Sr. Ken Rosenblood e a Sra. Rose Dodson também ajudaram com as fotografias e com
informações necessárias para melhorar esse volume.
Um “Obrigado” especial é direcionado ao meu editor da Elsevier, Sr. Brian Loehr, com quem interagi quase que diariamente
durante o preparo deste livro. Eu trabalhei com muitos editores ao longo dos anos, nas diversas edições dos meus três livros-
texto, e reconheço que o Brian foi o mais agradável dos meus “carrascos”.
A leitura das edições anteriores e as sugestões a respeito de novos itens para inclusão em futuras edições têm se mostrado
de inestimável valor. Eu verdadeiramente aprecio, e mais ainda, solicito, futuros comentários provenientes de meus leitores.
Stanley F. Malamed, DDS
SUMÁRIO
PARTE 1 - PREVENÇÃO
1 Introdução
Morbidade
Morte
Fatores de Risco
Número aumentado de pacientes mais velhos
Avanços médicos
Consultas longas
Consumo aumentado de medicamentos
Classificação das Situações de Emergência com Potencial Risco de Morte
Divisão das Emergências Médicas Específicas
Referências
2 Prevenção
Objetivos da Avaliação
Avaliação Física
Questionário de história médica
Exame físico
Sinaisvitais
Inspeção visual
Procedimentos adicionais na avaliação
Diálogo com o paciente
Reconhecimento do Medo do Tratamento Odontológico e da Ansiedade
Exame psicológico
Determinação do risco médico
Consulta médica
Protocolo de diminuição do estresse
Referências
3 Preparação
Informação Geral
Necessidade geográfica para o treinamento emergencial
Equipe do consultório
Medicamentos e equipamento de emergência
Kits de emergência comerciais e caseiros
Kits de Medicamentos de Emergência
Componentes do kit de emergência
Administração de medicamentos injetáveis
Módulo 1: Medicamentos de Emergência Críticos (Essenciais) e Equipamentos
Medicamentos injetáveis críticos
Medicamentos críticos não injetáveis
Módulo 2: Medicamentos e Equipamentos de Emergência Secundários (Não Críticos)
Medicamentos injetáveis secundários
Medicamentos não injetáveis
Equipamento de emergência secundário
Módulo 3: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS)
Medicamentos essenciais no ACLS
Módulo 4: Medicamentos Antídotos
Medicamentos antídotos
Organização do Kit de Emergência
Referências
APÊNDICE: Administração Parenteral dos Medicamentos
Administração de medicamentos intramusculares (IM)
Administração de medicamentos intravenosos (IV)
4 Considerações Legais
Crises Modernas sobre o Seguro de Responsabilidade
Teorias sobre a Responsabilidade
Violação do estatuto
Lei do contrato
Lei criminal
Responsabilidade civil
Ônus
Infração
Causalidade
Dano
Bom senso
Consentimento
Estatuto das limitações
Situações Emergenciais
Padrão de tratamento nas emergências
Consentimento durante as emergências
Definindo a emergência
Resgates emergenciais – o estatuto do bom samaritano
Relacionamento profissional-paciente em emergência
Previsibilidade
Limitando a Responsabilidade para Emergências
Prevenção e preparação
Decisões ruins
Respondeat superior
Padrões da comunidade
Relações profissionais
Coleguismo
Aspectos filosóficos do tratamento das emergências
Referências
PARTE 2 - PERDA DA CONSCIÊNCIA
5 Perda da Consciência: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Circulação cerebral inadequada
Privação de oxigênio
Mudanças metabólicas gerais ou locais
Ações no sistema nervoso central
Mecanismos psíquicos
Tratamento
Reconhecimento da perda de consciência
Tratamento do paciente inconsciente
Referências
6 Síncope Vasodepressora
Fatores Predisponentes
Prevenção
Posicionamento
Alívio da ansiedade
Considerações na terapia odontológica
Manifestações Clínicas
Pré-síncope
Síncope
Pós-síncope (recuperação)
Fisiopatologia
Pré-síncope
Síncope
Recuperação
Tratamento
Pré-síncope
Síncope
Recuperação tardia
Pós-síncope
ADENDO relato de caso – síncope vasodepressora
Referências
7 Hipotensão Postural
Fatores Predisponentes
Administração e ingestão de medicamentos
Decúbito e convalescença prolongados
Reflexo postural inadequado
Gravidez
Idade
Defeitos venosos nas pernas
Recuperação após simpatectomia para hipertensão
Doença de Addison
Exaustão física e fome prolongada
Hipotensão postural crônica (síndrome de Shy-Drager)
Prevenção
Exame físico
Considerações no tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Mecanismos regulatórios normais
Hipotensão postural
Tratamento
Referências
8 Insuficiência Adrenal Aguda
Fatores Predisponentes
Prevenção
Considerações sobre o Tratamento Odontológico
Cobertura glicocorticosteroide
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Função adrenal normal
Insuficiência adrenal
Tratamento
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Referências
9 Estado de Inconsciência: Diagnóstico Diferencial
Idade do Paciente
Circunstâncias Associadas à Perda de Consciência
Posição do Paciente
Sinais e Sintomas da Pré-síncope
Nenhum sinal clínico
Palidez e pele fria e pegajosa
Formigamento e dormência nas extremidades
Dor de cabeça
Dor no peito
Odor na respiração
Movimentos do tipo tônico-clônico e incontinência
Frequência cardíaca e pressão arterial
Duração do estado de inconsciência e recuperação
PARTE 3 - DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
10 Dificuldade Respiratória: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Manejo
Referências
11 Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho
Incidência
Prevenção
Dique de borracha
Anteparo com gaze
Posição da cadeira
Assistente odontológica e sucção
Fórceps de intubação de Magill
Fórceps de língua
Ligadura
Manejo
Reconhecimento da obstrução das vias aéreas
Manobras básicas das vias aéreas
Estabelecimento de uma via respiratória de emergência
Procedimentos invasivos: traqueostomia e cricotireoidostomia
Referências
12 Hiperventilação
Fatores Predisponentes
Prevenção
Questionário sobre o histórico médico
Avaliação física
Sinais vitais
Considerações sobre a terapia odontológica
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas
Efeitos nos sinais vitais
Fisiopatologia
Tratamento
Referências
13 Asma
Fatores Predisponentes
Asma extrínseca
Asma intrínseca
Asma mista
Status asmaticus
Prevenção
Diálogo médico (Anamnese)
Considerações para o atendimento odontológico
Manifestações Clínicas
Progressão clínica usual
Status asmaticus
Fisiopatologia
Controle neural das vias aéreas
Inflamação das vias aéreas
Respostas imunológicas
Broncospasmo
Edema da parede brônquica e hipersecreção das glândulas mucosas
Respiração
Tratamento
Crise aguda de asma (broncospasmo)
Broncospasmo grave
Referências
14 Insuficiência Cardíaca e Edema Agudo de Pulmão
Fatores Predisponentes
Prevenção
Diálogo com o paciente (anamnese)
Avaliação física
Considerações no tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Insuficiência ventricular esquerda
Insuficiência ventricular direita
Edema agudo de pulmão
Fisiopatologia
Função do ventrículo esquerdo normal
Insuficiência cardíaca
Tratamento
Referências
15 Dificuldade Respiratória: Diagnóstico Diferencial
História Médica
Idade
Gênero
Circunstâncias Relacionadas
Sintomas Clínicos entre Episódios Agudos
Posição
Sons Anexos
Sintomas Associados a Dificuldades Respiratórias
Edema Periférico e Cianose
Parestesia das Extremidades
Uso de Musculatura Respiratória Acessória
Dor Torácica
Pressão Arterial e Frequência Cardíaca
Duração da Dificuldade Respiratória
PARTE 4 - ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
16 Alteração do Nível de Consciência: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Tratamento
Referências
17 Diabetes Melito: Hiperglicemia e Hipoglicemia
Complicações Agudas
Complicações Crônicas
Fatores Predisponentes
Classificação da Diabetes
Diabetes melito tipo 1
Diabetes melito tipo 2
Diabetes melito gestacional
Tolerância à glicose diminuída/tolerância à glicose diminuída em jejum
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Controle da Diabetes
Tratamento da diabetes melito tipo 1
Tratamento da diabetes melito tipo 2
Prevenção
Diálogo da história médica:
Exame físico
Considerações sobre o tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Fisiopatologia
Insulina e glicose sanguínea
Hiperglicemia, cetose e acidose
Hipoglicemia
Tratamento
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Referências
18 Disfunção da Glândula Tireoide
Fatores Predisponentes
Hipotireoidismo
Tireotoxicose
Prevenção
Diálogo da história médica
Exame físico
Considerações de tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Hipotireoidismo
Tireotoxicose
Fisiopatologia
Hipotireodismo
Tireotoxicose
Tratamento
Hipotireoidismo
Tireotoxicose
Referências
19 Acidente Vascular Encefálico
Classificação
Infarto lacunar
Infarto cerebral
Ataque isquêmico transitório (AIT)
AVE hemorrágico: hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea
Fatores Predisponentes
Diabetes melito
Desordens do ritmo cardíaco
História familiar e genética
Tabagismo
Ausência de atividade física
Prevenção
Diálogo da história
Exame físico
Sinais vitais
Apreensão
Considerações de terapia odontológica
Manifestações Clínicas
Ataques isquêmicos transitórios
Infarto cerebral
Embolia cerebral
Hemorragia cerebral
Fisiopatologia
Isquemia cerebrovascular e infarto
AVE hemorrágico
TratamentoAcidente vascular encefálico e ataque isquêmico transitório
Paciente consciente com resolução de sinais e sintomas: ataque isquêmico
transiente
Paciente consciente com sinais e sintomas persistentes: acidente vascular
encefálico
Referências
20 Alteração do Nível de Consciência: Diagnóstico Diferencial
História Médica
Idade
Gênero
Circunstâncias Relacionadas
Início dos Sinais e Sintomas
Presença de Sintomas entre os Episódios Agudos
Perda de Consciência
Sinais e Sintomas
Aparência da pele (rosto)
Ansiedade óbvia
Parestesia
Dor de cabeça
Aparência “embriagada”
Mau hálito
Sinais Vitais
Respiração
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Resumo
PARTE 5 - CONVULSÕES
21 Convulsões
Tipos de Desordens Convulsivas
Convulsões parciais
Convulsões generalizadas
Causas
Fatores Predisponentes
Prevenção
Causas não epiléticas
Causas epiléticas
Diálogo da história médica
Exame físico
Implicações psicológicas de epilepsia
Considerações no tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Convulsões parciais
Convulsão de ausência (pequeno mal)
Convulsão tônico-clônica
Condição convulsiva tônico-clônica (grande mal)
Fisiopatologia
Tratamento
Crises de ausência e convulsões parciais
Convulsões tônico-clônicas (grande mal)
Diagnóstico Diferencial
Referências
PARTE 6 - EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO USO DE MEDICAMENTOS
22 Emergências Relacionadas ao Uso de Medicamentos: Considerações Gerais
Prevenção
Cuidados com a administração de medicamentos
Classificação
Reação de overdose
Alergia
Idiossincrasia
Emergências Relacionadas a Medicamentos
Uso de medicamentos na odontologia
Referências
23 Reação de Sobredosagem dos Medicamentos
Reações de Overdose aos Anestésicos Locais
Fatores predisponentes
Prevenção
Manifestações clínicas
Fisiopatologia
Conduta
Reação de Overdose pela Adrenalina (Vasoconstritor)
Fatores precipitantes e prevenção
Manifestações clínicas e fisiopatologia
Conduta
Reações de Overdose aos Depressores do Sistema Nervoso
Fatores predisponentes e prevenção
Manifestações clínicas
Controle
Resumo
Referências
24 Alergia
Fatores Predisponentes
Antibióticos
Analgésicos
Ansiolíticos
Anestésicos locais
Outros agentes
Prevenção
Diálogo da história médica
Consulta com o médico
Testes de alergia no consultório odontológico
Modificações no tratamento odontológico
Tratamento
Alergia alegada em relação aos anestésicos locais
Alergia ao anestésico local confirmada
Manifestações Clínicas
Início
Reações cutâneas
Reações respiratórias
Anafilaxia generalizada
Fisiopatologia
Antígenos, haptenos e alérgenos
Anticorpos (imunoglobulinas)
Mecanismo de defesa do organismo
Reação alérgica tipo I – anafilaxia
Sinais e sintomas respiratórios
Sinais e sintomas cardiovasculares
Sinais e sintomas gastrintestinais
Urticária, rinite e conjuntivite
Tratamento
Reações cutâneas
Reações respiratórias
Adrenalina e alergia
Reação anafilática generalizada
Edema da laringe
Referências
25 Emergências Relacionadas com Medicamentos: Diagnóstico Diferencial
História Médica
Idade
Gênero
Posição
Início dos Sinais e Sintomas
Exposição Prévia ao Medicamento
Dose do Medicamento Administrado
Incidência Global de Ocorrência
Sinais e Sintomas
Duração da reação
Mudanças na aparência da pele
Aparência de nervosismo
Perda de consciência
Presença de convulsões
Sintomas respiratórios
Sinais Vitais
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Resumo
Referências
PARTE 7 - DOR TORÁCICA
26 Dor Torácica: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Fatores de risco para doença aterosclerótica
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Aterosclerose
Localização
Dor no peito
Tratamento
Referências
27 Angina Pectoris
Fatores Predisponentes
Prevenção
Diálogo da história médica
Exame físico
Angina pectoris instável
Considerações sobre a Terapia Odontológica
Duração da consulta odontológica
Oxigênio suplementar
Controle da dor durante o tratamento
Sedação
Considerações adicionais
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas
Exame físico
Complicações
Prognóstico
Fisiopatologia
Tratamento
Paciente com histórico de angina de peito
Nenhum histórico de dor no peito
Referências
28 Infarto Agudo do Miocárdio
Fatores Predisponentes
Localização e extensão do infarto
Prevenção
Diálogo da história médica
Exame físico
Considerações da Terapia Odontológica
Redução do estresse
Oxigênio suplementar
Sedação
Controle da dor
Duração do tratamento
Seis meses após o infarto do miocárdio
Consulta médica
Terapia anticoagulante ou antiplaquetária
Manifestações Clínicas
Dor
Outros sinais e sintomas clínicos
Achados físicos
Complicações agudas
Fisiopatologia
Tratamento
Tratamento intra-hospitalar imediato
Referências
29 Dor Torácica: Diagnóstico Diferencial
Dor Torácica de Origem Não Cardíaca
Dor Torácica de Origem Cardíaca
História médica
Idade
Gênero
Circunstâncias relacionadas
Sinais e sintomas clínicos
Sinais vitais
Resumo
Referências
PARTE 8 - PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
30 Parada Cardiorrespiratória
Sobrevivência da Parada Cardiorrespiratória
Parada cardiorrespiratória testemunhada versus a não testemunhada
Ritmo inicial
RCP feita por leigos
Tempo de resposta
Cadeia da Sobrevivência
Primeiro elo: acesso precoce
Segundo elo: SBV precoce (RCP)
Terceiro elo: desfibrilação precoce
Quarto elo: SAVC precoce
Quinto elo: cuidados integrados pós-RCP
O Consultório Odontológico
Parada Cardiorrespiratória
Parada pulmonar (respiratória)
Parada cardíaca
Suporte Básico de Vida (RCP)
Abordagem da equipe
Suporte básico de vida
Parada cardiorrespiratória no consultório odontológico
Sequência de RCP – vítima adulta
Especificidades sobre a RCP – ativando o serviço médico de emergências
Especificidades da RCP – circulação
Especificações da RCP – desfibrilação
Iniciando e interrompendo o SBV
Transporte da vítima
Referências
31 Considerações Pediátricas
Preparo
Suporte básico de vida
Equipe de emergência do consultório odontológico
Acesso ao serviço médico de emergência
Medicamentos e equipamentos de emergência
Tratamento Básico
Posição
Circulação
Vias aéreas e respiração
Cuidado definitivo
Emergências Específicas
Broncospasmo (ataque agudo de asma)
Convulsão tônico-clônica generalizada (Crise Grande Mal)
Sobredosagem de sedação
Sobredosagem do anestésico local
Parada respiratória
Parada cardiorrespiratória
Referências
Apêndice
Índice
PREVENÇÃO PARTE 1
1 Introdução
2 Prevenção
3 Preparação
4 Considerações Legais
CAPÍTULO 1
Introdução
As emergências médicas potencialmente fatais, capazes de pôr a vida do paciente em risco, podem ocorrer – e de fato
ocorrem – na prática odontológica. Tais emergências podem acontecer com qualquer um – paciente, cirurgião-dentista,
membro da equipe do consultório odontológico, ou com a pessoa que simplesmente está acompanhando o paciente. Ainda
que a ocorrência destas emergências potencialmente fatais nos consultórios odontológicos não seja frequente, muitos fatores
podem aumentar a probabilidade de que tais incidentes ocorram. Estes fatores incluem: (1) o número cada vez maior de
pessoas idosas buscando tratamento odontológico, (2) os avanços terapêuticos nas profissões médica e farmacológica, (3) a
tendência maior para consultas odontológicas mais longas e demoradas e (4) o uso e administração cada vez maior de
medicamentos na odontologia.
Felizmente, existem outros fatores que minimizam o desenvolvimento dessas situações de emergência potencialmente fatais
no consultório odontológico. Estes fatores incluem uma avaliação física de cada paciente antes do tratamento, que consiste em
um questionário com a história médica, no diálogo com o paciente sobre seu histórico médico e exame físico, além de
possíveis modificações no tratamento odontológico para minimizar os riscos médicos.
 Morbidade
Apesar dos protocolos mais meticulosos, que são estabelecidos para impedir o desenvolvimento de situações que põem em
risco a saúde e vida do paciente, as emergências médicas ainda podem ocorrer. Considere, por exemplo, artigos de jornais
descrevendo mortes repentinas e inesperadas de atletas jovens e bem condicionados.1,2 Tais emergências podem acontecer
em qualquer ambiente. A ocorrência de tragédias desta magnitude dentro do consultório odontológico não é um evento
surpreendente, dado o estresse que muitos pacientes associam ao tratamento odontológico. Numa pesquisa sobre emergências
médicas ocorrendo dentro de consultórios odontológicos na Escócia, foram relatadas quatro mortes com pessoas que
sofreram parada cardiorrespiratória, listadas como acompanhantes, isto é, indivíduos não agendados para o tratamento
odontológico no consultório, no dia em que morreram.3 Este texto estuda as situações emergenciais que se desenvolvem na
prática odontológica. Entretanto, os cirurgiões-dentistas primeiro devem entender que nenhuma emergência médica é exclusiva
da odontologia. Por exemplo, até mesmo uma overdose de anestésico local pode ser encontrada fora do ambiente
odontológico, tal qual uma overdose de cocaína.
TABELA 1-1 Emergências na clínica odontológica particular
Situação de emergência Número relatado
Síncope 15.407
Reação alérgica leve 2.583
Angina pectoris 2.552
Hipotensão postural 2.475
Convulsões 1.595
Ataque asmático (hipoglicemia) 1.392
Hiperventilação 1.326
“Reação à adrenalina” 913
Choque insulínico (hipoglicemia) 890
Parada cardiorrespiratória 331
Reação anafilática 304
Infarto do miocárdio 289
Overdose de anestésico local 204
Edema pulmonar agudo (insuficiência cardíaca) 141
Coma diabético 109
Acidente vascular encefálico 68
Insuficiência adrenal 25
Crise tireotóxica 4
TOTAL 30.608
n = 4.309 cirurgiões-dentistas entrevistados. Dados combinados de Fast TB, Martin MD, Ellis TM: Emergency preparedness: a
survey of dental practitioners. J Am Dent Assoc 112:499-501, 1986; e Malamed SF: Managing medical emergencies. J Am Dent
Assoc 124:40-53, 1993.
TABELA 1-2 Emergências na University of Southern California School of Dentistry (1973-junho 2012)
Situação de emergência Número relatado
TIPO
Síncope 65
Hiperventilação 54
Convulsão 53
Hipotensão postural 30
Hipoglicemia 29
Reação alérgica leve 18
Angina pectoris 18
Ataque agudo de asma 13
Infarto agudo do miocárdio 1
Parada cardiorrespiratória 1
VÍTIMA
Paciente (durante o tratamento) 185
Paciente (antes ou depois do tratamento) 56
Equipe odontológica 27
Outras pessoas (expectadores, acompanhantes, pais, cônjuges) 14
A Tabela 1-1 apresenta os achados combinados de dois levantamentos desenvolvidos nos Estados Unidos, um feito por
Fast, Martin e Ellis4 em 1985, e o outro por Malamed5 em 1992. Um total de 4.309 entrevistados de todos os 50 estados dos
Estados Unidos e 7 províncias canadenses relataram 30.608 emergências durante o período de 10 anos. Dos 4.309
entrevistados, 96,6% responderam positivamente à seguinte questão: “Nos últimos 10 anos, houve alguma emergência médica
ocorrida no seu consultório odontológico?” (Os cirurgiões-dentistas utilizaram suas próprias definições para situações de
emergência).
Cerca de 50% de todas estas emergências (15.407) foram listadas como síncope (p. ex., desmaio), uma ocorrência
geralmente benigna. (Cuidado com a palavra benigna em qualquer descrição de emergência. Quando tratada
inadequadamente, qualquer emergência – mesmo um simples desmaio – pode se tornar uma catástrofe. O leitor deve se referir
ao adendo no Capítulo 6 para ter um exemplo dessa situação). Por outro lado, uma proporção considerável (25,35%) das
emergências relatadas foi cardiovascular (3.381), relacionada ao sistema nervoso central (1.663) e respiratório (2.718), todas
sendo potencialmente fatais e ameaçadoras da vida.
TABELA 1-3 Emergências médicas ocorridas em uma faculdade de odontologia nos Estados Unidos (2000-2008)
Tipo de emergência
(suspeitada ou confirmada)
Número de eventos relacionados com
pacientes odontológicos
Número de eventos relacionados com
não pacientes
Situação cardiovascular 15 6
Síncope 12 3
Complicação anestésica 9 0
Complicação diabética / hipoglicêmica 9 0
Objeto aspirado / deglutido 4 0
Reação alérgica 3 1
Ansiedade 3
Tonteira / perda de consciência, sem
etiologia óbvia
3 2
Situação relacionada a medicamentos 2 1
Queda 2 1
Convulsão 2 0
Enfisema subcutâneo 2 0
Abuso de substância 1 1
Complicação de doença conhecida
entre empregados
n/a 2
TOTAL 67 17
Dados obtidos por Anders PL, Neiders ME: The nature and frequency of medical emergencies among patients in a dental school
setting,. J Dent Educ 74:392-396,2010.
TABELA 1-4 Incidência de emergências médicas durante todo o tempo de profissão de cirurgiões-dentistas australianos*
Emergência Número de eventos
Reação adversa à anestesia local (AL) 1.753†
Convulsão tônico-clônica 381
Angina 252
Choque insulínico 88
Asma grave 160
Todas as ressuscitações 35
Reanimação cardiopulmonar 20
Ventilação artificial‡ 15
Infarto do miocárdio 19
Acidente vascular encefálico 12
*Um período de 40 anos foi utilizado para representar o tempo de carreira profissional nestes cálculos.
†Quadro extrapolado com base numa subamostra de 661 respostas (82% do total).
‡Incluindo a respiração com ar expirado (RAE) e o uso de reanimação.
De Chapman PJ: Medical emergencies in dental practice and choice of emergency drugs and equipment: a survey of Australian
dentists. Austral Dent J 42;103-108, 1997.
A Tabela 1-2 sumariza as situações de emergências médicas ocorridas na University of Southern California School of
DentistryUniversity of Southern California School of Dentistry (USC), de 1973 até meados de 2012. Embora a maioria das
situações de emergência tenha ocorrido enquanto o paciente se encontrava sob tratamento, outras se desenvolvem enquanto o
paciente não se encontrava na cadeira odontológica. Alguns pacientes experimentaram episódios de hipotensão ortostática
(postural) no banheiro, diversos sofreram convulsões epilépticas na sala de espera e um deles sofreu uma convulsão logo na
entrada da clínica odontológica. Um adulto acompanhante de um paciente desenvolveu uma reação alérgica cutânea após
ingerir ácido acetilsalicílico para tratar sua dor de cabeça.6 Em outras duas circunstâncias, um estudante de graduação, vendo
fotos de lesões bucomaxilofaciais agudas numa sala de conferências, e um cirurgião-dentista, tratando um paciente, sofreram
episódios de síncope vasodepressora. Tais exemplos ressaltam a necessidade dos profissionais da odontologia em estarem
preparados para a ocorrência de emergências médicas.
A Tabela 1-3 resume as emergências médicas que ocorreram em outra faculdade de odontologia nos Estados Unidos,
durante um período de 8,5 anos. Destes casos, 20% (17 de 84) das situações ocorreram com pessoas que no momento não
se encontravam como pacientes (p. ex., membros da universidade, estudantes, acompanhantes de pacientes).7
As Tabelas 1-4 a 1-9 apresentam os resultados de levantamentos similares feitos na Austrália,8 Nova Zelândia,9 Reino
Unido,3, 10 Fiji11 e Brasil,12 os quais buscaram determinar a incidência de emergências médicas na prática odontológica.
Embora qualquer emergência médica possa se desenvolver no consultório odontológico, algumas são mais frequentes que
outras. Muitas destas situações estão relacionadas com o estresse (p. ex., dor, medo e ansiedade) ou envolvem condições
preexistentes que se tornam exacerbadas quando os pacientes são colocados em ambientes estressantes. Situações induzidas
pelo estresse incluem a síncope vasodepressora e a hiperventilação, enquanto condições médicas preexistentes que podem ser
exacerbadas pelo estresse incluem a maioria das emergências cardiovasculares agudas, broncoespasmo (asma) e convulsões.
O tratamento efetivo da dor e da ansiedade no consultório odontológico é essencial na prevenção e minimização dessas
situações potencialmente catastróficas.
TABELA 1-5 Incidência de emergências médicas durante o tempo de profissão – cirurgiões-dentistas da Nova Zelândia*
Evento de emergência
Número de dentistas relatando o episódio, período de
10 anos (%)
Número médio de eventos por dentista
(variação)
Desmaios – 2,8 (1–15)
Hiperventilação – 2,9 (1–30)
Angina 29 (14,6) 1,7(1–5)
Depressão circulatória 22 (11,1) 1,9 (1–10)
Infarto do miocárdio 5 (2,5) 1
Acidente cardiovascular 5 (2,5) 1
Depressão respiratória 34 (17,2) 6,1 (1–40)
Obstrução respiratória 3 (1,5) 1,3 (1–2)
Asma grave 15 (7,6) 2,1 (1–8)
Epilepsia (Grande Mal) 45 (22,7) 1,5 (1–3)
Status epilético 7 (3,5) 1,1 (1–2)
Reação alérgica ao
medicamento
60 (30,3) 2,7 (1–10)
Anafilaxia 7 (3,5) 1,1 (1–2)
Hipoglicemia 41 (20,7) 3,1 (1–30)
Corpo estranho engolido ou
inalado
41 (20,7) 1,7 (1–5)
Overdose anestésica 10 (5,1) 1,4 (1–2)
Interação medicamentosa 11 (5,6) 2 (1–6)
Outras emergências 18 (9,1) 2,4 (1–10)
*199 entrevistados no levantamento.
De Broadbent JM, Thompson WM: The readiness of New Zealand general dental practitioners for medical emergencies. N Z
Dent J 97;82-86, 2001.
TABELA 1-6 Número de eventos emergenciais não associados com anestesia geral (AG) e sua frequência*
Inglaterra e
País de Gales
(N = 701)
Escócia
(N = 328)
Evento Número Número
Convulsões 417 282
Objeto deglutido 230 139
Eventos asmáticos 198 88
Eventos diabéticos 155 72
Angina pectoris 148 89
Reações medicamentosas 135 45
Outros eventos 37 12
Parada cardiorrespiratória 20 17
Infarto do miocárdio 17 8
Acidente vascular encefálico 14 4
Objeto inalado 9 4
*Expresso em 40 anos de prática, relatado pelos entrevistados na Inglaterra e País de Gales e na Escócia quando começaram a
carreira no Serviço de Clínica Geral.
De Atherton GJ, MCcaul JA, Williams SA: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: their
prevalence over a 10-year period. Br Dent J 186:72-79, 1999.
TABELA 1-7 Emergências médicas ocorrendo entre cirurgiões-dentistas na Inglaterra, em um período de 12 meses
Situação de emergência
Porcentagem de cirurgiões-dentistas relatando a
emergência
Número de casos
relatados
Síncope vasovagal 63 596
Angina pectoris 12 53
Hipoglicemia 10 54
Convulsão, epilepsia 10 42
Obstrução de vias aéreas por corpo
estranho
5 27
Asma 5 20
Parada cardiorrespiratória 0,3 1
Dados obtidos de Jevon P: Updated guidance on medical emergencies and resuscitation in the dental practice, Br Dent J 212:41–
43, 2012.
TABELA 1-8 Emergências médicas ocorrendo entre cirurgiões-dentistas em Fiji, em 2004
Situação de emergência Porcentagem do total
Desmaio 27,9
Hipotensão ortostática 23,5
Hipoglicemia 19,5
Convulsão 11,1
Asma 8
Dados obtidos de Morse Z, Murthi VK: Medical emergencies in dental practice in the Fiji Islands, Pacific Health Dialog 11:55–58,
2004.
Reações adversas relacionadas ao uso de medicamentos constituem outra categoria de situações de emergências com
potenciais riscos, que ocorrem com mais frequência do que pensam os cirurgiões-dentistas. As mais frequentes estão
associadas aos anestésicos locais, que são o tipo de que são o tipo de fármaco mais importante e utilizado na prática
odontológica. Reações psicogênicas, overdose medicamentosa e reações alérgicas são apenas alguns dos problemas
associados com a administração dos anestésicos locais. A maioria das emergências “relacionadas com os medicamentos” está
na verdade relacionada ao estresse (psicogênica); entretanto, outras reações (sobredosagem, reação alérgica) representam
respostas aos medicamentos em si. A maior parte das reações adversas ao uso de medicamentos pode ser prevenida. Desta
forma, o profundo conhecimento farmacológico a respeito da substância e da sua administração adequada é crítico na
prevenção das complicações relacionadas ao uso de medicamentos.
TABELA 1-9 Emergências médicas ocorrendo entre cirurgiões-dentistas no Brasil, em 2004
Situação de emergência
Porcentagem de cirurgiões-dentistas relatando a
emergência
Número de casos
relatados
Lipotimia 54,20 785
Hipotensão ortostática 44,37 891
Reação alérgica moderada 16,86 183
Crise hipertensiva 15,06 255
Asma 15,06 65
Síncope 12,65 85
Angina pectoris 6,82 73
Convulsão, epilepsia 6,22 24
Hipoglicemia 5,62 52
Crise de hiperventilação 5,22 215
Obstrução de vias aéreas por corpo
estranho
2,2 34
Acidente cerebrovascular 0,8 5
Anafilaxia 0,4 2
Infarto do miocárdio 0,2 1
Parada cardiorrespiratória 0,2 1
Colapso inespecífico 1,6 9
Dados obtidos de Arsati F, Montalli VA, Florio FM, et al.: Brazilian dentists’ attitudes about medical emergencies during dental
treatment, J Dent Educ 74:661–666, 2010.
TABELA 1-10 Tratamento realizado no momento da complicação
Tratamento Porcentagem do total
Na sala de espera 1,5
Durante ou logo depois da anestesia local 54,9
Durante o tratamento 2
Após o tratamento (no consultório) 15,2
Após a saída do consultório 5,5
Dados de Matsuura H: Analysis of systemic complications and deaths during treatment in Japan. Anesth Prog 36:219-228, 1990.
Matsuura13 avaliou situações de emergências médicas em consultórios odontológicos no Japão (Tabelas 1-10 e 1-11).
Apenas 1,5% das situações emergenciais ocorreram na sala de espera. A maior porcentagem das situações de emergência,
54,9%, ocorreu durante a administração do anestésico local, o qual de acordo com os pacientes e com os cirurgiões-dentistas
é o procedimento mais estressante realizado no consultório odontológico. Cerca de 22% destas emergências se
desenvolveram durante o tratamento odontológico, enquanto 15% ocorreram no consultório odontológico após o término do
atendimento. A maior parte dessas emergências foi representada pela hipotensão ortostática (postural) ou síncope
vasodepressora.
TABELA 1-11 Tratamento realizado no momento da complicação
Tratamento Porcentagem do total
Extração dentária 38,9
Extirpação pulpar 26,9
Desconhecido 12,3
Outro tratamento 9
Preparo 7,3
Restauração 2,3
Incisão 1,7
Apicectomia 0,7
Remoção das restaurações 0,7
Plastia alveolar 0,3
Dados de Matsuura H: Analysis of systemic complications and deaths during treatment in Japan. Anesth Prog 36:219-228, 1990.
Uma pesquisa com 1.029 cirurgiões-dentistas na Inglaterra, no País de Gales e na Escócia demonstrou que a maioria das
emergências (36,7%) ocorreu durante o tratamento odontológico; 23,1% ocorreram antes do início do tratamento; 20,1%,
após a administração do anestésico local; e 16,4%, após a finalização do procedimento odontológico.3
Aproximadamente 3% dos eventos na Inglaterra e no País de Gales e 2,2% destes ocorridos na Escócia afetaram pessoas
que não estavam em tratamento odontológico. Este grupo era composto por acompanhantes de pacientes, pessoas que
passavam pelo consultório e cinco membros da equipe odontológica, incluindo um dentista e um técnico.3
A natureza do tratamento odontológico administrado no momento da emergência vem sendo esclarecedora. No artigo de
Matsuura, mais de 65% dos casos foram observados durante dois tipos de tratamento odontológico – extração dentária
(38,9%) e extirpação pulpar (26,9%).13 No artigo britânico, 52,2% dos eventos ocorreram durante tratamentos
odontológicos conservadores e 23,5% ocorreram durante cirurgia dentoalveolar.3 Todos os tipos de tratamentos foram
relacionados com essas condições médicas, incluindo 1,1% das emergências ocorrendo durante o tratamento ortodôntico.3
Embora informações sobre as causas específicas dos problemas nem sempre estejam disponíveis, estas emergências
ocorreram muito provavelmente no momento em que o paciente experimentou dor repentina e inesperada. Em um dos casos
no qual a causa é conhecida, um anestésico local foi administrado a um paciente relatando sensibilidade dolorosa dentária
(molar inferior) e o controle da dor foi obtido (lábios e língua com parestesia). Após o tratamento começar, o paciente
experimentou um espasmo de dor intensa e inesperada, à medida que a broca se aproximava da câmara pulpar. Numa
situação similar, acreditou-se que o controle da dor fora obtido, mas o paciente sentiu dor intensa no momento do começo da
extração dentária. Em ambos os casos, a dor repentina e inesperada desencadeou a liberação de catecolaminas endógenas,
tais como adrenalina e noradrenalina, as quais levaram ao desencadeamento de uma emergência. Assim, a importância do
controle da dor na clínicapara um tratamento odontológico seguro não pode ser descartada.
 Morte
A maioria das situações de emergência que ocorrem no consultório odontológico é definida como sendo capaz de gerar um
potencial risco de morte. Ainda assim, somente em raras ocasiões o paciente realmente morre no consultório odontológico
(Fig. 1-1).
Numa pesquisa feita pela American Dental Association, em 1962, contando com quase 4.000 cirurgiões-dentistas, 45
mortes nos consultórios odontológicos foram relatadas.14 Adicionalmente, 7 dessas mortes ocorreram na sala de espera, antes
mesmo que os pacientes pudessem ser tratados. Numa pesquisa com os cirurgiões-dentistas do Texas, Bell15 relatou 8 mortes
nos consultórios odontológicos, com 6 delas ocorrendo em consultórios de clínicos gerais e 2 em consultórios de cirurgiões
orais; 1 morte ocorreu na sala de espera antes do início do tratamento. Apenas 2 mortes foram associadas com a
administração de anestesia geral.
Em 1985, Adelman16 documentou 3 mortes resultantes de aspiração de dispositivos odontológicos.
Em 1989, Lytle17 relatou 8 mortes associadas à administração de anestesia geral durante um período de 20 anos (1 morte a
cada 673.000 procedimentos utilizando anestesia geral) e Robinson18 relatou 8 mortes relacionadas ao uso de anestésicos. Na
verdade, qualquer uma das emergências mencionadas na seção anterior poderia potencialmente dobrar ou triplicar estes
números. A falha em reconhecer e tratar adequadamente os sinais e sintomas clínicos associados com a situação de
emergência pode transformar uma situação relativamente inócua em uma tragédia no consultório.
FIGURA 1-1 Tanto o cirurgião-dentista quanto o paciente sofreram ataques cardíacos.
TABELA 1-12 Circunstâncias das mortes ocorridas no levantamento
Evento (número) Local Estágio do tratamento Procedimento
INGLATERRA E PAÍS DE GALES
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Próteses totais
Parada cardiorrespiratória (1) Cirurgia Durante Próteses totais
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Raspagem
Parada cardiorrespiratoria (1) Sala de espera Antes Não declarado
Acidente vascular encefálico (1) Sala de espera Antes Nenhum
Acidente vascular encefálico (1) Cirurgia Durante Raspagem
Infarto do miocárdio (2) Sala de espera Antes Não declarado
Infarto do miocárdio (1) Pós- operatório Antes Nenhum
ESCÓCIA
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Moldagem
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Nenhum
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Não declarado
Parada cardiorrespiratória (3) Sala de espera Depois Não declarado
Infarto do miocárdio (1) Acompanhante
De Atherton GJ, McCaul JA, Williams AS: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: their
prevalence over a 10-year period. Br Dent J 186:72-79, 1999.
Chapman, em 1997, ao pesquisar sobre o preparo em emergências e as experiências de 811 cirurgiões-dentistas
australianos, observou que 20 emergências com reanimações cardiopulmonares (RCPs) foram relatadas e 75% desses
pacientes sobreviveram.8 Cinco pacientes morreram. Ele relatou 4 casos de anafilaxia, 3 dos quais desenvolveram parada
cardiorrespiratória, com todos os pacientes sobrevivendo.
Em um artigo britânico produzido em 1999, 10 mortes foram relatadas na Inglaterra e País de Gales e 10 foram relatadas na
Escócia.3 A Tabela 1-12 resume estes estudos. Catorze dessas situações de emergências foram listadas como parada
cardiorrespiratória, 4 como infarto do miocárdio e 2 como acidente vascular encefálico.3
Quatro dessas mortes listadas na Escócia ocorreram com pessoas que passavam pelo consultório e não com pacientes.
Considerando esse fato, essas fatalidades foram resultado de 0,7% das emergências ocorridas na Inglaterra, no País de Gales
e na Escócia.3
Em outro levantamento feito na Nova Zelândia com 199 cirurgiões-dentistas, 2 mortes por parada cardiorrespiratória após
um infarto agudo do miocárdio foram relatadas num período de 10 anos de estudo.9 Uma parada cardiorrespiratória primária
foi relatada em um paciente submetido à anestesia geral. O paciente foi reanimado com sucesso.9
Um caso de parada cardiorrespiratória foi relatado no estudo feito na Inglaterra em 2012, com 300 cirugiões-dentistas,10
bem como 1 morte foi relatada em um estudo com 498 cirurgiões-dentistas brasileiros.12
A adequada avaliação física antes do tratamento odontológico, associada ao uso apropriado das muitas técnicas para o
controle da dor e da ansiedade, podem prevenir muitas dessas emergências e mortes. O autor desse livro acredita
seguramente que todos os participantes dentro da área odontológica devem objetivar a prevenção vigorosamente. O Capítulo
2 deste livro é dedicado a este objetivo, bem como outros excelentes livros-texto encontrados atualmente no mercado.19
Infelizmente, mesmo as precauções e os preparos mais rígidos nem sempre podem impedir que a morte aconteça. Todo ano
nos Estados Unidos, 10% de todas as mortes não acidentais ocorrem repentina e inesperadamente em pessoas relativamente
jovens que acreditavam serem portadoras de boas condições de saúde – ressaltando o termo “parada cardiorrespiratória
repentina a inesperada”. A causa da morte mais comum é uma arritmia cardíaca fatal, geralmente a fibrilação ventricular.
Medidas preventivas não podem eliminar completamente a possibilidade deste acontecimento e exatamente por isso nós,
cirurgiões-dentistas, devemos estar preparados. Resultados bem sucedidos em relação à reanimação do paciente são possíveis
quando a “equipe odontológica” age rapidamente para reconhecer e tratar a situação de emergência. A taxa de sobrevivência
nos casos de “emergências com reanimação cardiopulmonar” na Austrália foi de 75%; adicionalmente, outros 3 pacientes com
parada cardiorrespiratória secundária ao choque anafilático sobreviveram.8
TABELA 1-13 Expectativa de vida ao nascer, em anos, nos Estados Unidos
Todas as etnias* Brancos Negros†
Ano Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
2009 76 80,9 76,4 81,2 71,1 77,6
2005 74,9 79,9 75,4 80,4 69,3 76,1
2000 74,1 79,3 74,7 79,9 68,2 75,1
1990 71,8 78,8 72,7 79,4 64,5 73,6
1980 70,9 77,4 70,7 78,1 63,8 72,5
1970 67,1 74,7 68,0 76,6 60 68,3
1960 66,6 73,1 67,4 74,1 61,1† 66,3†
1950 65,6 71,1 66,5 72,2 59,1† 62,9†
1940 60,8 65,2 62,1 66,6 51,5† 54,9†
1930 58,1 61,6 59,7 63,5 47,3† 49,2†
1920 53,6 54,6 54,4 55,6 45,5† 45,2†
1910 48,4 51,8 48,6 52 33,8† 37,5†
1900 46,3 48,3 46,6 48,7 32,5† 33,5†
*As estatísticas a respeito da população hispânica estão incluídas em “Todas as etnias”, mas não estão disponíveis em relação às
idades específicas como estão em “Brancos” e “Negros”
†Anteriormente a 1970, as estatísticas sobre a população negra não estavam disponíveis.
Dados obtidos a partir do U.S. Department od Health & Human Services Centers for Disease Control ans Prevention: National
vital statistics reports 62, No. 7, Hyattsville, MD, January 6, 2014.
FIGURA 1-2 O segmento que cresce mais rápido na população dos Estados Unidos é o de 65 anos ou mais em função do
grande número de bebês nascidos após a Segunda Guerra Mundial.
Entretanto, nem todas as mortes ocorrem dentro dos consultórios odontológicos. O estresse associado ao tratamento
dentário pode desencadear eventos que resultam em óbito mesmo dias depois de o tratamento odontológico ter sido efetuado.
Em um levantamento feito pela Southern California Society of Oral and Maxillofacial Surgeons, 10 incidentes desta natureza
foram relatados.17 De especial interesse, foram 3 mortes secundárias ao infarto agudo do miocárdio e 1 morte secundária ao
acidente vascular encefálico. Outra morte estava relacionada à reação alérgica ao hidrocloreto de propoxifeno, o qual o
cirurgião-dentista havia prescrito para o alívio da dor pós-operatória do paciente. No estudo de Matsuura feito no Japão,
5,5% de todas as emergências médicas ocorreram “depois de o paciente ter deixado o consultório odontológico”.13
 Fatores de Risco
Número aumentado de pacientes mais velhos
A expectativade vida das pessoas nascidas nos Estados Unidos tem aumentado progressivamente. Em 1900, a expectativa de
vida para um caucasiano era de 46,6 anos; para uma caucasiana, de 48,7 anos. Em 2009, estes números foram 76,4 para
caucasianos, 81,2 para caucasianas, 71,1 para negros e 77,6 para negras (Tabela 1-13).20 Os bebês que nasceram após a
Segunda Guerra Mundial se tornaram o segmento de idosos (65 anos ou mais) que cresceu mais rapidamente na população
norte-americana (Fig. 1-2), e esta população mais idosa está buscando tratamento odontológico.
Em 2010 (ano mais recente para qual dados estatísticos se encontram disponíveis), 40,4 milhões de norte-americanos se
encontravam com a idade de 65 anos ou mais, representando 13,1% da população total dos Estados Unidos, ou ainda 1 em
cada 8 estadunidenses.21 O número de americanos mais velhos aumentou em 5,4 milhões de pessoas, ou 15,3% desde 2000,
quando comparado com um aumento de 8,7% de pessoas abaixo de 65 anos de idade. Entretanto, a quantidade de norte-
americanos com idades entre 45 e 64 anos – os quais alcançarão a idade de 65 anos dentro das próximas duas décadas –
aumentou em 31% durante este mesmo período.21 Em 2010, o grupo de pessoas que se enquadrava entre 65 a 74 anos de
idade (20,8 milhões) era 10 vezes maior do que em 1990. Em contraste, o grupo de pessoas com idades entre 75 a 84 anos
(13,1 milhões) era 17 vezes maior, enquanto o grupo de cidadãos com mais de 85 anos (5,5 milhões) era 45 vezes maior.21
TABELA 1-14 Dez principais causas de morte por grupos de idade nos Estados Unidos, em 2010
Grupos de idade
Posição <1 1–4 5–9 10–14 15–24 25–34 35–44 45–54
1 Anomalias
congênitas
Injúria não
intencional
Injúria não
intencional
Injúria não
intencional
Injúria não
intencional
Injúria não
intencional
Injúria não
intencional
Neoplasias
malignas
5107 1394 758 885 12.341 14.573 14.792 50.211
2 Gestação pré-
termo
4148
Anomalias
congênitas
507
Neoplasias
malignas
439
Neoplasias
malignas
477
Homicídio
4.678
Suicídio
5.735
Neoplasias
malignas
11.809
Doença cardíaca
36.729
3 Síndrome da
morte súbita
do lactente
2.063
Homicídios
385
Anomalias
congênitas
163
Suicídio
267
Suicídio
4.600
Homicídio
4.258
Doença cardíaca
10.594
Injúria 
intencional
19.667
4 Complicações
maternas na
gravidez
1.561
Neoplasias
malignas
346
Homicídios
111
Homicídios
150
Neoplasias
malignas
1.604
Neoplasias
malignas
3.619
Suicídio
6.571
Suicídio
8.799
5 Injúria não
intencional
1.110
Doenças
cardíacas
159
Doenças
cardíacas
68
Anomalia
congênita
135
Doenças
cardíacas
1.028
Doenças
cardíacas
3.222
Homicídio
2.473
Doença hepática
8.651
6 Anormalidades
de placenta,
cordão
umbilical e
membranas
1.030
Influenza e
pneumonia
91
Doença
respiratória
baixa crônica
60
Doenças
cardíacas
117
Anomalia
congênita
412
HIV
741
Doença hepática
2.423
Doença
cerebrovascular
5.910
7 Sepse
bacteriana
583
Septicemia
62
Doença
cerebrovascular
47
Doença
respiratória
baixa crônica
73
Doença
cerebrovascular
190
Diabetes melito
606
Doença
cerebrovascular
1.904
Diabetes melito
5.610
8 Dificuldade
respiratória
514
Neoplasias
benignas
59
Neoplasia
benigna
37
Neoplasia
benigna
45
Influenza e
pneumonia
181
Doença
cerebrovascular
517
HIV
1.898
Doença
respiratória
baixa crônica
4.452
9 Doenças do
sistema
circulatório
507
Período
perinatal
52
Influenza e
pneumonia
37
Doença
cerebrovascular
43
Diabetes melito
165
Doença hepática
487
Diabetes melito
1.789
HIV
3.123
10 Enterocolite
necrotizante
472
Doença
respiratória
baixa
crônica
51
Septicemia
32
Septicemia
35
Complicações da
gravidez
163
Anomalias
congênitas
397
Influenza e
pneumonia
773
Hepatite viral
2.376
Dados obtidos em National Vital Statistics System, National Center for Health Statistics, CDC.
Embora muitos pacientes mais idosos aparentem se encontrar em bom estado de saúde, o cirurgião-dentista deve sempre
procurar por doenças subclínicas significativas. Todos os sistemas principais do corpo (cardiovascular, hepático, renal,
pulmonar, endócrino e nervoso central) devem ser avaliados em pacientes idosos, sendo o sistema cardiovascular o que
merece especial atenção. A função e a eficiência cardiovasculares diminuem como parte do processo normal de
envelhecimento. Em alguns casos, uma eficiência diminuída se manifesta em si como insuficiência cardíaca ou angina pectoris,
mas os sinais aparentes nem sempre estão presentes. Quando submetido ao estresse (dor, medo, ansiedade, umidade elevada,
extremos de frio ou calor), o sistema cardiovascular de uma pessoa idosa pode não ser capaz de atender às demandas
corporais para aumento de oxigênio e nutrientes, déficit este que pode causar uma descompensação que pode gerar
complicações cardiovasculares agudas tais quais arritmias potencialmente fatais e dor do tipo angina.
QUADRO 1-1 Modificações nos pacientes geriátricos
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Número reduzido de células cerebrais
Arteriosclerose cerebral
Acidente vascular encefálico
Memória diminuída
Modificações emocionais
Parkinsonismo
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doença da artéria coronária
Angina pectoris
Infarto do miocárdio
Arritmias cardíacas
Contratilidade diminuída
Pressão sanguínea elevada
Doença renovascular
Doença cerebrovascular
Doença cardíaca
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Enfisema senil
Modificações artríticas no tórax
Problemas pulmonares relacionados aos poluentes
Fibrose intersticial
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Fluxo sanguíneo renal diminuído
Número reduzido de glomérulos em funcionamento
Reabsorção tubular reduzida
Hipertrofia prostática benigna
SISTEMA ENDÓCRINO
Resposta reduzida ao estresse
Diabetes melito tipo 2 (início na fase adulta)
Modificado de Lichtiger M, Moya F; Curr Rev Nurse Anesth 1;1, 1978.
Atualmente a doença cardiovascular é a causa principal de óbitos em pessoas acima dos 65 anos nos Estados Unidos
(Tabela 1-14).22 Situações que podem ser completamente inócuas na juventude podem se tornar bastante danosas 20 anos
depois. Esta incapacidade relativa dos mais idosos em tolerar o estresse foi demonstrada em um levantamento sobre os efeitos
da idade em motoristas de carro fatalmente acidentados. Baker e Spitz23 verificaram que a proporção de motoristas com 60
anos de idade ou mais era cinco vezes maior entre os motoristas que morreram do que entre os motoristas mais jovens que
sobreviveram aos acidentes automobilísticos.
Muitos motoristas com 60 anos ou mais morreram após acidentes que se mostraram não fatais aos motoristas mais jovens. A
correlação entre idade e tempo de sobrevivência sugere que, enquanto os motoristas mais jovens se recuperam das injúrias,
muitos motoristas mais velhos morrem por causa de complicações. O processo de envelhecimento envolve tanto mudanças
fisiológicas como patológicas que podem alterar significativamente a capacidade do paciente em se adaptar com sucesso ao
estresse.
O Quadro 1-1 lista as mudanças que os pacientes mais idosos frequentemente encontram. A diminuição na elasticidade
tecidual é a mudança fisiológica principal, com efeito significativo em todos os órgãos do corpo. Por exemplo, num indivíduo
de 75 anos de idade, o fluxo sanguíneo cerebral é de apenas 80% do que era aos 30 anos, o débito cardíaco cai para 65%,
com a função renal diminuindo para 45%. As mudanças no fluxo sanguíneo renal podem afetar as ações de certos
medicamentos, especialmente aqueles que dependem da excreção urinária para remoção do medicamento e dos seus
metabólitos do corpo. Penicilina, tetraciclina e digoxina, por exemplo, exibem tempo de eliminação e meia-vida aumentada em
pacientes idosos.
TABELA 1-15 Mudanças pulmonares nos pacientes com 65 anos ou mais
Função Porcentagem comparada com a capacidade na idade 30 anos
Capacidade pulmonar total 100
Capacidade vital 58
Captação de O2 durante o exercício 50
Capacidade respiratória máxima 55
De Lichtiger M, Moya F: Curr Rev Nurse Anesth 1;1, 1978.
QUADRO 1-2 Fatores aumentando o risco durante o tratamento odontológico
Número aumentado depacientes mais velhos
Avanços médicos
Terapia medicamentosa
Número aumentado de procedimentos cirúrgicos (p. ex., implantes)
Consultas mais demoradas
Uso aumentado de medicamentos
Anestésicos locais
Sedativos
Analgésicos
Antibióticos
Modificado de Lichtiger M, Moya F; Curr Rev Nurse Anesth 1;1, 1978.
A elasticidade tecidual diminuída também afeta os pulmões. A complacência pulmonar diminui com a idade e pode progredir
para o enfisema pulmonar senil. A exposição de longo prazo a tabaco, poeira e poluentes pode diminuir a função respiratória
em pacientes mais velhos, produzindo desordens como a asma e a bronquite crônica. A função pulmonar no paciente idoso
está consideravelmente reduzida quando comparada ao paciente mais jovem (Tabela 1-15).24
Entretanto, durante as últimas três décadas, os cirurgiões-dentistas começaram a tratar um número maior de pacientes acima
dos 60 anos que ainda possuem grande parte da sua dentição natural. Estes pacientes necessitam de todo o tipo de tratamento
odontológico – periodontia, endodontia, coroas, próteses, trabalho restaurador, implantes e cirurgia oral. Em função da idade
e da possibilidade da existência de incapacidades físicas preexistentes, muitos destes pacientes têm menor capacidade de lidar
com o estresse normalmente associado ao tratamento odontológico. Esta tolerância reduzida ao estresse deve alertar o
cirurgião-dentista de que os pacientes mais idosos estão em maior risco durante o tratamento odontológico, mesmo que seja
na ausência de doença clinicamente evidente (Quadro 1-2). Adicionalmente, o cirurgião-dentista deve tomar todos os passos
para minimizar esses riscos (veja os protocolos de redução do estresse25 no Cap. 2).
Avanços médicos
Com a idade, a incidência de doenças aumenta. Pacientes diabéticos e pacientes com doenças cardiovasculares (insuficiência
cardíaca, arteriosclerose) possuem maior expectativa de vida hoje do que 25 ou 35 anos atrás. Muitos pacientes antes
confinados aos seus lares ou que necessitavam de cadeiras de rodas e que eram incapazes de trabalhar e provavelmente de
comparecer ao consultório odontológico vivem agora sua vidas praticamente normais em função de avanços nas terapias
medicamentosas e nas técnicas cirúrgicas. O tratamento com radiação e a quimioterapia permitem que muitos pacientes com
câncer vivam mais. Procedimentos cirúrgicos, como o bypass da artéria coronária e a cirurgia de enxerto e substituição de
válvula cardíaca, se tornaram comuns, permitindo que pacientes previamente incapacitados tenham atualmente estilos de vida
ativos. Transplantes de órgãos unitários ou múltiplos possuem maior taxa de sucesso e são realizados com maior frequência do
que nos últimos anos. Terapias medicamentosas mais novas e efetivas estão disponíveis para o tratamento de desordens
crônicas tais como pressão sanguínea elevada, diabetes e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
Estes avanços médicos são realmente significativos. Eles também significam que os cirurgiões-dentistas devem saber lidar
bem com as necessidades bucais desses pacientes com riscos potenciais, muitos dos quais possuem desordens crônicas que
são meramente controladas ou tratadas, não curadas. McCarthy chamou estas pessoas de “feridos ambulantes, com
emergências médicas procurando um lugar para acontecer”.26
Consultas longas
Nos últimos anos muitos cirurgiões-dentistas têm aumentado o tempo de suas consultas. Embora consultas com menos de 60
minutos ainda sejam bastante comuns, muitos dentistas agora agendam consultas de 1 a 3 horas de duração.27 O tratamento
odontológico pode ser estressante para o paciente, para o cirurgião-dentista e para os membros da equipe e consultas
demoradas naturalmente criam mais estresse. Pacientes com comprometimento sistêmico têm maior chance de reagir
adversamente sob estas condições do que os indivíduos saudáveis, mas mesmo os pacientes mais saudáveis podem sofrer com
o estresse, o que pode criar complicações não previstas. A redução do estresse se tornou um conceito importante na
prevenção das emergências médicas no consultório odontológico.
Consumo aumentado de medicamentos
O uso de medicamentos desempenha um papel importante na prática odontológica contemporânea. Medicamentos para
prevenção da dor, controle do medo e da ansiedade e para o tratamento das infecções são componentes importantes do
armamentário de qualquer cirurgião-dentista. Entretanto, todos os medicamentos exercem múltiplas ações: nenhum
medicamento é completamente isento de riscos. O conhecimento das ações farmacológicas do medicamento e a técnica
adequada de administração do mesmo diminuirão muito a ocorrência de emergências médicas medicamentosas.
Adicionalmente, muitos cirurgiões-dentistas trabalham com pacientes que previamente utilizavam medicamentos não
receitados por seus dentistas ou médicos. Halpern28 verificou que 18% de todos os seus pacientes faziam uso de algum tipo
de medicamento. Esta incidência aumentou ainda mais com a idade; 41% dos pacientes acima dos 60 anos utilizavam um ou
mais medicamentos regularmente. Os cirurgiões-dentistas devem tomar o cuidado especial de antecipar e reconhecer
complicações relacionadas às ações farmacológicas dos medicamentos ou as complexas interações entre os medicamentos
mais comumente utilizados na odontologia, com os demais medicamentos. Por exemplo, a hipotensão ortostática está
comumente associada com muitos medicamentos utilizados no tratamento da pressão arterial elevada.
Outros exemplos incluem as interações potencialmente significativas entre os inibidores do sistema monoamino oxidase e os
opioides (p. ex., meperidina e fentanil) ou entre adrenalina e bloqueadores beta-adrenérgicos não cardioespecíficos. Diversos
pacientes, tanto homens quanto mulheres, fazendo uso de inibidores da fosfodiesterase (p. ex., ViagraTM, CialisTM,
LevitraTM), apresentam riscos significativamente aumentados para hipotensão no decorrer de um episódio de infarto agudo do
miocárdio, durante o qual se requer a utilização de um vasodilatador coronariano, tal qual a nitroglicerina.29 Este texto visa, em
parte, a aumentar a conscientização do cirurgião-dentista para os pacientes de alto risco, de modo que modificações
apropriadas possam ser incorporadas ao tratamento odontológico planejado. Um segundo objetivo é aumentar o
reconhecimento imediato e o tratamento efetivo de tais situações, as quais continuarão a ocorrer apesar dos protocolos de
prevenção mais exigentes.
QUADRO 1-3 Classificação conforme os sistemas
DOENÇAS INFECCIOSAS
Sistema imune
Alergias
Edema angioneurótico
Dermatite de contato
Anafilaxia
PELE E ANEXOS
OLHOS
NARIZ, OUVIDO E GARGANTA
TRATO RESPIRATÓRIO
Asma
Hiperventilação
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doença cardíaca arteriosclerótica
Angina pectoris
Infarto do miocárdio
Insuficiência cardíaca
SANGUE
TRATO GASTRINTESTINAL E FÍGADO
OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
SISTEMA NERVOSO
Perda da consciência
Síncope vasodepressora
Hipotensão ortostática
Desordens convulsivas
Epilepsia
Reações de overdose aos medicamentos
Acidente vascular encefálico
Doenças endócrinas
Diabetes melito
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Glândula tireoide
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Glândula adrenal
Insuficiência adrenal aguda
Goldberger30 escreveu: “Quando você se prepara para uma emergência, a emergência deixa de existir”. O objetivo final no
tratamento de qualquer emergência é a preservação da vida. Este objetivo primário é a costura que une cada seção deste
livro-texto.
 Classificação das Situações de Emergência com Potencial Risco de Morte
Diversos métodos estão disponíveis para classificar as emergências médicas. A abordagem tradicional tem sido a
classificação orientada pelos sistemas, a qual lista os principais sistemas do organismo e discute as situações de emergência
com potencial risco de morte associado às mesmas (Quadro 1-3).
TABELA 1-16 Classificação conforme o sistema cardíaco
Não cardiovascular Cardiovascular
Relacionada com o estresse Síncope vasodepressora
Hiperventilação
Convulsão
Insuficiênciaadrenal aguda
Crise tireotóxica
Asma (broncoespasmo)
Angina pectoris
Infarto agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca aguda (edema pulmonar)
Isquemia cerebral e infarto
Parada cardiorrespiratória repentina
Não relacionada com o estresse Hipotensão ortostática (postural)
Reação de overdose (tóxica)
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Alergia
Infarto agudo do miocárdio
Parada cardiorrespiratória repentina
Embora uma classificação através dos sistemas seja considerada adequada para propósitos educacionais, do ponto de vista
clínico, ela ainda é incompleta. Um segundo método de classificação divide as situações emergenciais em duas categorias
amplas – emergências cardiovasculares e emergências não cardiovasculares, as quais podem ser divididas ainda mais em
emergências relacionadas e não relacionadas ao estresse. Este sistema oferece uma divisão bastante abrangente das
emergências com potencial risco de morte, muito útil aos cirurgiões-dentistas. A combinação dos sistemas fornece duas
divisões para se trabalhar – cardiovascular vs. não cardiovascular e relacionadas com o estresse vs. não relacionadas com o
estresse (Tabela 1-16).
Esta classificação pode auxiliar o cirurgião-dentista no preparo de um protocolo de tratamento exequível para a prevenção
de tais situações de emergência. O risco de desenvolvimento de uma emergência relacionada ao estresse pode ser reduzido
através da incorporação, no tratamento odontológico, de diversas medidas redutoras de estresse. Tais ações incluem o uso de
técnicas sedativas, controle efetivo da dor e limitações na duração das consultas odontológicas. O protocolo para redução do
estresse é descrito no Capítulo 2.
QUADRO 1-4 Emergências médicas comuns no consultório odontológico
PERDA DE CONSCIÊNCIA
Síncope vasodepressora
Hipotensão ortostática
Insuficiência adrenal aguda
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
Obstrução das vias aéreas
Hiperventilação
Asma (broncoespasmo)
Insuficiência cardíaca e edema pulmonar agudo
ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA
Diabetes melito: hiperglicemia e hipoglicemia
Disfunção da glândula tireoide (hipertireoidismo e hipotireoidismo)
Acidente vascular encefálico
CONVULSÕES
EMERGÊNCIAS RELACIONADAS COM OS MEDICAMENTOS
Reações de overdose aos medicamentos
Alergia
DOR TORÁCICA
Angina pectoris
Infarto agudo do miocárdio
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA REPENTINA
Embora o sistema de emergência cardiovascular seja efetivo na prevenção de emergências médicas, os cirurgiões-dentistas
necessitam de um método que os ajude a reconhecer e tratar mais facilmente tais situações. Desta maneira, devemos
abandonar classificações baseadas nos órgãos dos sistemas. Na maioria das situações clínicas reais, os cirurgiões-dentistas
frequentemente não possuem ciência das condições patológicas preexistentes dos pacientes. Os dentistas precisam reconhecer
e iniciar o tratamento dessas situações de emergência potencialmente fatais, tendo apenas os sinais e sintomas clínicos mais
óbvios como indicadores. Por este motivo, uma classificação das emergências médicas, com base nos sinais e sintomas
clínicos, se mostra útil desde a primeira publicação deste livro em 1978.
Em primeira instância, o cirurgião-dentista irá basear o tratamento inicial da maioria das emergências médicas nestas dicas
clínicas até que um diagnóstico mais definitivo seja obtido. Sinas e sintomas vistos comumente incluem alterações do nível de
consciência (inconsciência, problemas ou alterações no nível de consciência), dificuldade respiratória, convulsões, emergências
medicamentosas e dor torácica. Em cada situação, um resultado bem sucedido dependerá da adesão do cirurgião-dentista ao
protocolo de tratamento estabelecido. Uma vez que estas etapas tenham sido seguidas com sucesso, etapas adicionais
(secundárias) podem direcionar o cirurgião-dentista para um diagnóstico mais definido, o qual pode por sua vez auxiliar na
correção do problema.
Este texto está ajustado para o uso de protocolos definidos e etapas de tratamento. Cada seção principal é dedicada a um
sintoma comum complexo. Cada seção contém uma lista das manifestações mais comuns daquele sintoma complexo. Os
procedimentos básicos são discutidos e seguidos com uma revisão detalhada das emergências mais comuns dentro da
categoria. Cada seção termina com um diagnóstico diferencial (Quadro 1-4).
Estas classificações são concebidas para colocar cada situação de emergência potencialmente fatal na categoria que
representa de forma mais apropriada a manifestação clínica mais comum do problema em si. Diversas situações também
poderiam ser incluídas numa classificação diferente daquela em que foram incluídas. Por exemplo, o infarto agudo do
miocárdio e o acidente vascular encefálico são possíveis causas da perda de consciência, mas discussões mais amplas destas
emergências são encontradas nas manifestações mais comumente estabelecidas em relação às mesmas – dor torácica para o
infarto agudo do miocárdio e alteração do nível da consciência para o acidente vascular encefálico.
 Divisão das Emergências Médicas Específicas
Na discussão de cada uma das situações de emergência, diversos fatores serão apresentados. Estão incluídos os seguintes
tópicos com seus respectivos objetivos:
1. Considerações gerais: Uma seção introdutória apresenta a informação geral sobre a situação de emergência. Definições e
sinônimos estão incluídos quando relevantes.
2. Fatores predisponentes: A discussão envolve a incidência e causa da desordem e aqueles fatores que podem predispor um
paciente a experimentar uma situação potencialmente ameaçadora da vida.
3. Prevenção: Esta seção é construída sobre as seções anteriores para minimizar a ocorrência de uma exacerbação aguda da
desordem. O questionário de história médica, os sinais vitais e o diálogo com o paciente (anamnese) são utilizados para
determinar uma categoria de risco para cada paciente, baseado no sistema desenvolvido pela American Society of
Anesthesiologists (ASA).31 Sugestões para modificações específicas no tratamento odontológico completam a discussão.
4. Manifestações clínicas: Esta seção envolve os sinais e sintomas clinicamente evidentes que antecipam o reconhecimento da
desordem.
5. Fisiopatologia: A discussão se baseia no processo patológico subjacente aos sinais e sintomas clínicos. Um entendimento
mais completo da causa do problema pode permitir que o cirurgião-dentista trate da situação com mais facilidade.
6. Tratamento: O tratamento passo a passo dos sinais e sintomas clínicos é o objetivo desta seção.
7. Diagnóstico diferencial: Cada seção é finalizada com um capítulo que auxilia o cirurgião-dentista a identificar a provável
causa da emergência no paciente.
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27. 2002 survey of dental practice—characteristics of dentists in private practice and their patients, Chicago: American Dental
Association, 2004.
28. Halpern IL: Patient’s medical status: a factor in dental treatment, Oral Surg 39:216–226, 1975.
29. Schwartz BG, Kloner RA: Drug interactions with ​phosphodiesterase-5 inhibitors used for the treatment of erectile dysfunction or
pulmonary hypertension, Circulation 122:88–95, 2010.
30. Goldberger E: Treatment of cardiac emergencies, ed 5, St. Louis, Mosby, 1990.
31. American Society of Anesthesiologists: New classification of physical status. Anesthesiology 24:111, 1963.
CAPÍTULO 2
Prevenção
McCarthy afirmou que o uso de um sistema completo de avaliação física para todos os pacientes odontológicos seria
capaz de prevenir cerca de 90% de todas as situações potencialmente ameaçadoras da vida.1 Os 10% restantes poderiam
ocorrer, apesar de todos esses esforços preventivos. Goldberger2 escreveu: “Quando você se prepara para uma emergência, a
emergência deixa de existir”, o que se prova correto à medida que o preparo adequado para lidar com uma situação de
emergência diminui a possibilidade de ela resultar em morbidade significativa ou morte. O conhecimento prévio da condição
física do paciente permite ao cirurgião-dentista incorporar modificações no plano de tratamento odontológico. Em outras
palavras, “ser prevenido é estar preparado”.
Este capítulo fornece uma discussão detalhada dos componentes mais importantes da avaliação física, a qual, quando
utilizada adequadamente, pode levar a uma redução significativa na ocorrência de emergências médicas agudas. (Este capítulo
será referenciado com frequência ao longo de todo o texto).
 Objetivos da Avaliação
Esta seção descreve um sistema de avaliação física abrangente, porém de fácil aplicação. As etapas descritas permitem ao
cirurgião-dentista verificar com precisão o risco potencial (risco de uma situação potencialmente ameaçadora da vida [p. ex.,
emergência médica] se desenvolver durante o tratamento do paciente) antes do início ou durante o tratamento odontológico. O
Quadro 2-1 e a lista seguinte apresentam os objetivos que cada cirurgião-dentista deve perseguir:
1. Determinar a capacidade do paciente em tolerar fisicamente o estresse envolvido no tratamento planejado.
2. Determinar a capacidade do paciente em tolerar psicologicamente o estresse envolvido no tratamento planejado.
3. Determinar se as modificações no plano de tratamento são necessárias para permitir ao paciente tolerar melhor o estresse
envolvido no tratamento planejado.
4. Determinar se o uso da sedação é justificado:
a. Determinar qual técnica de sedação é a mais apropriada.
b. Determinar se existem contraindicações a quaisquer medicamentos a serem utilizados no tratamento planejado.
Os dois primeiros objetivos envolvem a capacidade do paciente em tolerar o estresse envolvido no tratamento planejado. Esse
estresse pode ser tanto fisiológico quanto psicológico. Muitos, se não a maioria dos pacientes com condições médicas
preexistentes, são menos capazes de tolerar os níveis usuais de estresse associados ao tratamento odontológico. Esses
pacientes têm maior chance de exacerbações agudas de suas condições médicas preexistentes quando expostos ao estresse.
Exemplos dessas condições preexistentes incluem angina pectoris, epilepsia, asma e anemia falciforme. Embora a maioria dos
pacientes seja capaz de tolerar o tratamento odontológico, o cirurgião-dentista deve determinar, antes de o tratamento
começar, (1) o problema potencial, (2) o nível de severidade do problema e (3) o efeito potencial no tratamento odontológico
planejado.
O estresse excessivo pode também ser deletério à pessoa que não possui comprometimento sistêmico.3 Medo, ansiedade e
dor – especialmente a dor repentina e inesperada – podem gerar mudanças agudas na homeostasia corporal. Muitos pacientes
odontológicos experimentam emergências médicas relacionadas ao medo (psicogênicas), as quais incluem a hiperventilação e a
síncope vasodepressora (desmaio).
O terceiro objetivo na avaliação física é determinar se o tratamento odontológico planejado requer modificações para
permitir que o paciente tolere melhor o estresse. Em alguns casos, um paciente saudável pode tolerar o tratamento fisicamente,
mas é incapaz de fazê-lo psicologicamente.
QUADRO 2-1 Objetivos da avaliação física
1. Determinar a capacidade do paciente em tolerar fisicamente o estresse envolvido no tratamento odontológico planejado.
2. Determinar a capacidade do paciente em tolerar psicologicamente o estresse envolvido no tratamento odontológico
planejado.
3. Determinar se modificações no plano de tratamento odontológico são necessárias para permitir que o paciente tolere
melhor o estresse envolvido no tratamento planejado.
4. Determinar se o uso da psicossedação é justificado:
a. Determinar qual técnica de sedação é a mais apropriada.
b. Determinar se há contraindicações para quaisquer dos medicamentos a serem usados no tratamento planejado.
O paciente com comprometimento médico também se beneficia com as modificações no plano de tratamento que visem a
minimizar o estresse. Os cirurgiões-dentistas devem sempre se lembrar de que pacientes com comprometimento sistêmico
(como tantos outros pacientes que não tenham comprometimento sistêmico) constantemente temem o tratamento
odontológico, o que pode aumentar o risco de uma emergência médica quando combinado à tolerância reduzida para o
estresse. Protocolos para redução do estresse, os quais são discutidos mais tarde neste capítulo, auxiliam o cirurgião-dentista a
minimizar o estresse provocado pelo tratamento odontológico (p. ex., intraoperatório, pré-operatório). Quando o paciente
precisar de ajuda para lidar com o tratamento odontológico, o cirurgião-dentista pode considerar o uso de sedação.Determinar a necessidade dessas técnicas, selecionando a mais apropriada e escolhendo o(s) medicamento(s) mais
apropriado(s) para o paciente, faz parte do objetivo final da avaliação física.
 Avaliação Física
O termo avaliação física descreve as etapas envolvidas no preenchimento dos objetivos já mencionados. A avaliação física
na odontologia consiste – minimamente – no questionário de história médica, exame físico e diálogo com o paciente
(anamnese). Munido dessas informações, o cirurgião-dentista pode melhor (1) determinar a condição física e psicológica do
paciente, permitindo ao dentista (2) atribuir uma classificação do fator de risco do paciente; (3) buscar consulta médica; e (4)
instituir modificações apropriadas no tratamento.
Questionário de história médica
O uso de um questionário de história médica, escrito e preenchido pelo paciente, é uma necessidade moral e legal nas
profissões de saúde. Além disso, um questionário de história médica fornece ao cirurgião-dentista informações valiosas sobre a
condição física e psicológica do paciente.
Muitas versões desses questionários de história médica estão disponíveis. Entretanto, existem dois tipos básicos: um
formulário resumido da história médica e um formulário mais completo. O formulário reduzido, com geralmente uma página,
fornece informação básica sobre a história médica do paciente e idealmente é adequado para o cirurgião-dentista que possua
experiência clínica considerável em avaliação física. Para usar o formulário reduzido efetivamente, o cirurgião-dentista deve ter
um entendimento completo do diálogo com o paciente, necessário para auxiliar na determinação da avaliação do risco. O
dentista também deve ser experiente no uso e na interpretação das técnicas de avaliação física. Infelizmente, muitos
profissionais utilizam esse formulário reduzido ou uma modificação deste, em primeiro lugar, como forma de conveniência para
seus pacientes. O formulário completo, geralmente com duas ou três páginas, fornece um sumário detalhado da condição física
passada e atual do paciente. Ele é utilizado com frequência nos estabelecimentos de ensino, e para tal é o ideal.
Qualquer questionário de história médica pode se mostrar extremamente valioso ou totalmente dispensável. O valor final do
questionário reside na capacidade do cirurgião-dentista em interpretar o significado das respostas e de obter a informação
adicional pelo exame físico e diálogo com o paciente.
O questionário de história médica reduzido, desenvolvido pela University of the Pacific School of Dentistry em conjunto com
o MetLife Dental, é aqui apresentado como protótipo (Fig. 2-1). A Figura 2-2 é um exemplo do questionário de história
médica utilizado na pediatria.
Esse questionário de saúde já foi traduzido em 40 idiomas diferentes, abrangendo as línguas faladas por 95% da população
deste planeta. O custo da tradução foi coberto por diversas organizações, incluindo a California Dental Association, mas em
maior grau a MetLife Dental. O histórico de saúde (Fig. 2-1), traduções do histórico de saúde (Fig. 2-3), folha de entrevistas
(Fig. 2-4) e o formulário de consulta médica (Fig. 2-5) podem ser encontrados no website da University of the Pacific’s,
www.dental.pacific.edu, na área Dental Professionals e em seguida ao clicar em Health History Forms. Os protocolos para
tratamento de pacientes sistemicamente complexos podem ser encontrados no mesmo website na área Pacific Dental
Management Protocols. As traduções do formulário de história médica podem ser encontradas em www.metdental.com na
área Resource Center e depois em Multi-Language Medical Health History Forms Available.
FIGURA 2-1 Questionário de avaliação de histórico de saúde sistêmica desenvolvido pela University of the Pacific’s.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School, São Francisco, Califórnia.)
FIGURA 2-2 Questionário de avaliação de histórico de saúde pediátrica desenvolvido pela University of Iowa.
(Reimpresso com permissão da University of Iowa College of Dentistry, Iowa, IA).
FIGURA 2-3 Formulário de história médica em Espanhol, da University of the Pacific’s (UOP). Este formulário está disponível
em 40 idiomas no website da UOP em www.metdental.com.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School, São Francisco, Califórnia).
FIGURA 2-4 Formulário de entrevista da University of the Pacific’s.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School, São Francisco, Califórnia).
FIGURA 2-5 Formulário de consulta da University of the Pacific’s.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School São Francisco, Califórnia.).
O histórico de saúde também foi traduzido, mantendo-se a mesma sequência numérica das questões. Assim, um cirurgião-
dentista, que fala a língua inglesa e trata de um paciente que não fala, pode pedir ao mesmo para preencher o seu histórico de
saúde em seu próprio idioma. O cirurgião-dentista então compara o histórico médico em inglês com o histórico traduzido,
examinando a tradução quanto às respostas “sim”. Quando um “sim” for encontrado, o dentista pode ver o número da questão
e compará-la com o mesmo número no formulário em inglês. Por exemplo, o dentista saberia que o “sim” à questão 34 na
versão que não se encontra em inglês é o mesmo “sim” da questão 34 (a respeito da pressão sanguínea) na versão em inglês.
Da mesma forma, um cirurgião-dentista que fala coreano também usaria o questionário multicultural com um paciente que fala
inglês, tendo a mesma informação com referência cruzada. Um cirurgião-dentista que fala espanhol poderia usar este
questionário com um paciente que fale francês. Com esta sequência uniforme, essas traduções podem ajudar pacientes e
dentistas de todo o mundo.
O histórico de saúde é dividido em seções relacionadas aos sinais e sintomas (“Você já vivenciou?”), doenças diagnosticadas
(“Você tem ou já teve?”), tratamentos médicos (incluindo medicamentos e outros componentes fisiologicamente ativos) e
diversas outras questões.
Embora tanto os questionários resumidos sobre a história médica como os mais completos, sejam valiosos na determinação
da condição física do paciente, uma crítica sobre a maioria dos questionários atualmente disponíveis é a ausência de questões
sobre os sentimentos dos pacientes em relação à odontologia. Recomenda-se que uma ou mais questões relacionadas ao
assunto sejam incluídas: (1) Você se sente muito nervoso em relação ao tratamento odontológico? (2) Você já teve uma
experiência ruim no consultório odontológico?
O questionário de história médica da University of the Pacific’s contém esse tipo de pergunta (Questão Nº 5):
Questionário de História Médica da University of the Pacific’s
A seguir o questionário de história médica da University of the Pacific’s comentado.
 QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA
1. A sua saúde geral é boa?
Comentário: uma pergunta genérica buscando a impressão geral que o paciente tem sobre a sua saúde. Estudos têm
demonstrado que uma resposta “sim” à essa pergunta não necessariamente está correlacionada com a saúde atual do
paciente.6
2. Houve alguma mudança na sua saúde no último ano?
3. Você já foi hospitalizado ou teve alguma doença séria nos últimos 3 anos? Em caso positivo, por quê?
4. Você está sob tratamento médico agora? Qual o motivo? Qual a data do último exame médico? Qual a data do
último exame odontológico?
Comentário: As questões 2, 3 e 4 buscam informações sobre mudanças recentes na condição física do paciente. Em todos
os casos de resposta positiva, um relato profundo pelo paciente deve ocorrer, determinando a natureza precisa da mudança
no estado de saúde, tipo de procedimento cirúrgico ou doença, bem como os nomes de quaisquer medicamentos que o
paciente possa estar usando para tratar no problema.
5. Você já teve problemas com algum tratamento odontológico prévio?
Comentário: Eu percebo que muitos adultos ficam relutantes em admitir verbalmente ao dentista, higienista, ou assistente,
seus temores sobreo tratamento odontológico, por medo de serem rotulados de “crianças”. Isto é especialmente
verdadeiro com homens jovens, no final da adolescência ou no começo da 2ª década de vida; eles tentam “encarar como
homens” ou “aceitar uma situação difícil porque não há nada a ser feito” em vez de admitir seus temores. Com frequência,
tal comportamento viril resulta em um episódio de síncope vasodepressora. Enquanto muitos desses pacientes não oferecem
admissões verbais sobre seus temores, eu tenho visto que estes mesmos pacientes podem fornecer essa informação por
escrito. (Maneiras adicionais de um cirurgião-dentista determinar a ansiedade do paciente serão discutidas mais tarde neste
capítulo).
6. Você está com dor agora?
Comentário: O principal motivo desta questão se relaciona à odontologia. Seu objetivo é determinar o que motivou o
paciente à busca do tratamento odontológico. Se dor ou desconforto estiverem presentes, o cirurgião-dentista pode
precisar tratar o paciente imediatamente ou emergencialmente, enquanto numa situação mais normal o tratamento pode ser
postergado até visitas futuras.
Você já Vivenciou:
7. Dor torácica (angina)
Comentário: Um histórico de angina (definida, em parte, como dor torácica desencadeada pelo esforço e aliviada pelo
repouso) geralmente indica a presença de um grau significativo de doença da artéria coronária com isquemia do miocárdio.
O fator de risco para o paciente típico com angina estável é classe 3 na American Society of Anesthesiologists (ASA), o
chamado Physical Status Classification System.* A redução do estresse é extremamente recomendada para estes pacientes.
Pacientes com angina instável ou de início recente representam riscos ASA classe 4.
*A avaliação física da ASA será apresentada e discutida em detalhes mais adiante neste capítulo.
8. Tornozelos inchados?
Comentário: tornozelos inchados (edema depressível ou edema dependente, ou sinal do cacifo) indicam possível
insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, veias varicosas, gravidez e disfunção renal são outras causas do edema nos
tornozelos. Pessoas saudáveis que ficam em pé por muito tempo (p. ex., policiais e membros da equipe odontológica)
também podem desenvolver edema nos tornozelos.
9. Dificuldade respiratória?
Comentário: Embora o paciente possa responder negativamente às questões específicas (Questões 29 a 35) na seção III
(adiante) sobre a presença de diversas desordens cardíacas e pulmonares (p. ex., angina pectoris, insuficiência cardíaca,
enfisema pulmonar), sinais e sintomas clínicos de doença cardíaca ou pulmonar podem estar evidentes. Uma resposta
positiva a essa questão nem sempre indica que o paciente tem tal doença. Para determinar com mais precisão a condição
do paciente antes do tratamento odontológico, uma avaliação posterior é sugerida.
10. Perda recente de peso, febre, suores noturnos?
Comentário: a questão se refere principalmente a ganho ou perda inesperada de peso, e não à dieta intencional. Mudanças
inesperadas no peso indicam insuficiência cardíaca, hipotireoidismo (aumento de peso), hipertireoidismo, carcinoma
generalizado, diabetes melito não controlado (perda de peso), ou muitas outras desordens. A presença de febre e suores
noturnos deve ser pesquisada, a fim de determinar se esses sintomas são inocentes ou talvez pistas para a presença de um
problema mais significativo, como tuberculose.
11. Tosse persistente, tosse com sangue?
Comentário: uma resposta positiva a essa questão exige um diálogo profundo para determinação da causa da tosse
persistente ou da hemoptise (esputo tingido de sangue). As causas mais comuns da hemoptise são bronquite/bronquiectasia,
neoplasias e tuberculose.
Uma tosse crônica pode indicar tuberculose ativa ou outras desordens respiratórias crônicas, como a bronquite crônica.
Tosse associada à infecção do trato respiratório superior confere uma classificação ASA 2 ao paciente, enquanto uma
bronquite crônica num paciente que fumou mais de um maço de cigarros diariamente pode indicar doença pulmonar crônica e
conferir uma classificação de risco ASA 3 ao mesmo. O cirurgião-dentista deve pesar os riscos cuidadosamente antes de
administrar depressores do sistema nervoso central (SNC) – especialmente os opioides e barbitúricos, os quais deprimem o
sistema respiratório mais do que os outros (p. ex., benzodiazepínicos) – em pacientes que exibem sinais de reserva respiratória
diminuída (ASA 3 e 4).
12. Problemas de sangramento, a pele fica facilmente roxa?
Comentário: discrasias sanguíneas como a hemofilia estão associadas a sangramento prolongado ou equimoses frequentes.
Tais situações podem exigir modificações de certas formas de terapia odontológica (p. ex., cirurgia e administração de
anestésicos locais) e assim devem ser apresentadas ao cirurgião-dentista antes de o tratamento começar. Modificações no
plano de tratamento odontológico podem ser necessárias quando o risco de sangramento excessivo provavelmente estiver
presente.
13. Problemas sinusais?
Comentário: Problemas sinusais podem indicar presença de alergia (ASA 2), a qual deve ser relatada no histórico do
paciente; ou infecção do trato respiratório superior (ASA 2), como num resfriado comum. O paciente pode experimentar
algum desconforto respiratório quando colocado na posição supina; esse desconforto também pode estar presente quando
o lençol de borracha é utilizado. Modificações específicas no tratamento – postergar o tratamento até que o paciente possa
respirar mais confortavelmente, limitar o grau de reclinação na cadeira e cancelar o uso do lençol de borracha – são atitudes
aconselháveis.
14. Dificuldade de deglutição?
Comentário: A disfagia, ou dificuldade para deglutição, pode ter muitas causas. Antes de começar qualquer tratamento
odontológico, o cirurgião-dentista deve buscar determinar a etiologia e severidade dos sintomas do paciente.
15. Diarreia, constipação, sangue nas fezes?
Comentário: Avaliação é necessária para determinar se problemas gastrintestinais estão presentes, muitos dos quais
requerem que o paciente seja medicado. As causas para sangue nas fezes podem variar de eventos benignos autolimitantes
a doenças seriamente ameaçadoras. Algumas causas comuns incluem fissuras anais, medicamentos que contêm aspirina,
discrasias sanguíneas, varizes esofágicas, trauma por corpo estranho, hemorroidas, neoplasias, uso de esteroides orais,
presença de pólipos intestinais e trombocitopenia.
16. Vômito frequente, náusea?
Comentário: Diversas causas podem levar a náusea e vômito. Medicamentos, entretanto, estão entre as causas mais
comuns de náusea e vômito.7 Opioides, digitálicos, levodopa e muitos medicamentos anticancerígenos atuam na zona de
disparo do quimiorreceptor da área postrema e induzem o vômito. Medicamentos que frequentemente induzem a náusea
incluem anti-inflamatórios não esteroidais, eritromicina, antiarrítmicos cardíacos, medicamentos anti-hipertensivos, diuréticos,
antidiabéticos orais, contraceptivos orais e muitos gastrintestinais, como a sulfasalazina.7
Infecções gastrintestinais e sistêmicas, virais e bacterianas, provavelmente estão entre a segunda causa mais comum de
náusea e vômito.
17. Dificuldade de urinar, sangue na urina?
Comentário: A hematúria, presença de sangue na urina, requer avaliação para determinar a causa, potencialmente
indicativa de infecção ou obstrução do trato urinário.
18. Tonturas?
Comentário: Uma resposta positiva pode indicar hipotensão postural (ortostática) crônica, hipotensão sintomática, anemia
ou ataque isquêmico transitório (AIT), uma forma de acidente vascular encefálico temporário. Além disso, pacientes com
certos tipos de convulsões, podem se referir aos desmaios ou ataques de tontura. O cirurgião-dentista deve fazer uma
avaliação posterior, incluindo a consulta com o médico do paciente. Um ataque isquêmico transitório representa um risco
ASA 3, enquanto a hipotensão postural crônica normalmente representa um risco ASA 2 ou 3.
19. Tilintar nos ouvidos?
Comentário: O tinnitus ou tinido (sensação auditiva na ausênciade som real em um ou ambos os ouvidos, como uma
campainha, buzina, assovio ou clique) é um efeito adverso comum de certos medicamentos, incluindo salicilatos,
indometacina, propranolol, levodopa, aminofilina e cafeína. Também pode ser visto em esclerose múltipla, tumor e infarto
isquêmico.
20. Dores de cabeça?
Comentário: A presença de dor de cabeça deve ser avaliada para determinar a causa. Causas comuns incluem dores de
cabeça crônicas, cefaleia em salvas, enxaquecas e cefaleia tensional. Se necessário, a consulta com o médico do paciente é
justificada. O medicamento ou medicamentos que o paciente possa estar utilizando para tratar os sintomas deve(m) ser
determinado(s), porque muitos destes agentes podem influenciar o processo de coagulação do sangue.
21. Ataques de desmaio?
Comentário: Veja o comentário para a questão 18.
22. Visão borrada ou turva?
Comentário: Uma visão borrada é um achado comum no envelhecimento do paciente. As causas principais de visão
borrada e cegueira incluem glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular. A visão dupla, ou diplopia, geralmente
resulta do descompasso do músculo extraocular, sendo que a causa precisa deve ser determinada. Causas comuns incluem
o dano ao terceiro, quarto e sexto pares de nervos cranianos, secundário a miastenia gravis, distúrbios vasculares e
tumores intracranianos.
23. Convulsões?
Comentário: Convulsões são emergências médicas bastante comuns na odontologia. O candidato mais provável para ter
uma convulsão durante o tratamento odontológico é o paciente epilético. Mesmo pacientes epiléticos cuja condição se
mantém bem controlada com medicamentos anticonvulsivantes podem desenvolver convulsões em situações estressantes,
como as que podem ocorrer no consultório odontológico. O cirurgião-dentista deve determinar o tipo de convulsão, a
frequência de ocorrência e o medicamento ou medicamentos utilizados para impedir a convulsão, antes do início do
tratamento odontológico. A modificação no plano de tratamento utilizando os protocolos para redução do estresse
(discutido no final deste capítulo) é sempre desejável para pacientes com histórico conhecido de convulsão. Pacientes
epiléticos com convulsões sob controle (convulsões infrequentes) são risco ASA 2; aqueles com ocorrência mais frequente
representam riscos ASA 3 ou 4.
24. Sede excessiva?
Comentário: A polidipsia, ou sede excessiva, é encontrada em diabetes melito, diabetes insípida e hiperparatireoidismo.
25. Micção frequente?
Comentário: A poliúria, ou micção frequente, pode ser benigna (muito consumo de líquido) ou sintoma de diabetes melito,
diabetes insípida, síndrome de Cushing ou hiperparatireoidismo.
26. Secura bucal?
Comentário: O medo é uma causa comum de sensação de boca seca, especialmente no consultório odontológico. Existem
outras causas de xerostomia, incluindo síndrome de Sjögren e radioterapia na cavidade oral.
27. Icterícia?
Comentário: A icterícia (pele, esclera ocular e membranas mucosas amarelas) ocorre pela deposição da bile em função do
excesso de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia). É causada frequentemente por obstrução dos ductos biliares,
destruição excessiva das hemácias (hemólise) ou distúrbio no funcionamento das células hepáticas. A icterícia é um sinal que
pode indicar um problema benigno, como uma pedra na vesícula, obstruindo o ducto biliar comum, ou indicar um carcinoma
pancreático, envolvendo a abertura do ducto biliar comum no duodeno.
28. Dores/rigidez das articulações?
Comentário: Um histórico de dor/rigidez nas articulações (artrite) pode estar associado com o uso em longo prazo de
salicilatos (aspirina) ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), alguns dos quais podendo alterar o processo de
coagulação sanguínea. Pacientes com artrite que utilizam corticosteroides há muito tempo podem ter o risco aumentado de
insuficiência adrenal aguda, especialmente aqueles pacientes que pararam o uso recentemente. Esses pacientes podem
precisar reinstituir a terapia de corticosteroides ou podem necessitar de uma modificação (aumento) nas doses durante o
tratamento odontológico, de tal forma que o corpo responderá melhor a qualquer estresse adicional que possa estar
associado com o tratamento. Devido à possível dificuldade de posicionar o paciente confortavelmente, modificações talvez
se mostrem necessárias ao posicionar o paciente com problemas articulares. A maioria dos pacientes que fazem uso dos
corticosteroides é classificada como risco ASA 2 ou 3, dependendo do motivo pelo qual o paciente usa tais medicamentos
e do grau de deficiência presente. Pacientes com grandes deficiências causadas pela artrite são considerados de ASA 3.
Você Tem ou Já Teve?
29. Doença cardíaca?
Comentário: Esta questão tenta detectar a presença de qualquer tipo de doença cardíaca. Na presença de um “sim”, o
cirurgião-dentista deve buscar uma informação mais específica/detalhada sobre a natureza e severidade do problema, assim
como uma lista de quaisquer medicamentos de que o paciente faça uso para tratar esta condição.
30. Ataque cardíaco, anormalidades no coração?
Comentário: Ataque cardíaco é o termo leigo para infarto agudo do miocárdio (IM). O cirurgião-dentista deve determinar
o tempo que se passou desde o infarto do miocárdio, sua severidade e o grau de dano residual ao músculo cardíaco, a fim
de decidir se modificações no plano de tratamento são necessárias. Na maioria das vezes, o tratamento odontológico eletivo
deve ser postergado em 6 meses após a ocorrência do infarto.8 A maioria dos pacientes pós-infarto do miocárdio são
considerados risco ASA 3; entretanto, um paciente que tenha sofrido um infarto há menos de 6 meses do momento do
tratamento odontológico planejado deve ser considerado risco ASA 4. Quando o dano residual ao miocárdio for pequeno
ou inexistente, o paciente pode ser considerado risco ASA 2, após 6 meses.
Insuficiência cardíaca (IC): o grau de insuficiência cardíaca (fraqueza da “bomba”) deve ser examinado através do diálogo
com o paciente (anamnese). Quando o paciente possuir uma condição mais séria, como uma insuficiência cardíaca congestiva
(ICC) ou dispneia (respiração trabalhosa) em repouso, modificações específicas no plano de tratamento são recomendadas.
Nesta situação, o cirurgião-dentista deve considerar se o paciente necessita de suprimento de O2 durante o tratamento
odontológico. Enquanto a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca é classificada como ASA 2 (leve insuficiência
cardíaca sem incapacitação) ou ASA 3 (incapacitação ocorrendo durante exercício ou estresse), a presença de dispneia em
repouso significa risco ASA 4.
Lesões cardíacas congênitas: Um diálogo mais completo com paciente é necessário para determinar a natureza da lesão e
o grau de incapacitação que esta produz. Pacientes com tais lesões podem representar os riscos ASA 2, 3 ou 4. O cirurgião-
dentista pode recomendar uma consulta com o médico, especialmente nos pacientes pediátricos, para julgar a severidade da
lesão. Alguns tratamentos odontológicos podem necessitar profilaxia antibiótica.
31. Sopros cardíacos?
Comentário: Sopros cardíacos são comuns, mas nem todos os sopros são clinicamente significativos. O cirurgião-dentista
deve determinar se um sopro é funcional (não patogênico ou ASA 2) ou se os sinais e sintomas clínicos de uma estenose ou
regurgitação de válvula estão presentes (ASA 3 ou 4) e se a profilaxia antibiótica é justificada. O sintoma clínico
fundamental de um sopro cardíaco significativo (orgânico) é a fadiga fácil.
32. Febre reumática?
Comentário: Uma história de febre reumática deve incitar o cirurgião-dentista a fazer perguntas mais aprofundadas ao
paciente sobre a presença de doença cardíaca reumática. Se a doença cardíaca reumática estiver presente, a profilaxia
antibiótica pode minimizar o risco de o paciente desenvolver endocardite bacteriana subaguda. Dependendo da severidade
da doença e da presença de incapacitação, pacientes com doença cardíaca reumática podem ser risco ASA 2, 3 ou 4.
Modificaçõesadicionais no plano de tratamento odontológico podem ser recomendadas.
33. “Derrame”, enrijecimento das artérias?
Comentário: O cirurgião-dentista deve dar uma atenção especial ao acidente vascular encefálico (AVE), vulgarmente
conhecido como “derrame” ou “ataque cerebral” (termo algumas vezes utilizado para o público geral e profissionais de
saúde ressaltando a urgência necessária de tratamento imediato da vítima de AVE). Um paciente que tenha sofrido um
acidente vascular encefálico tem risco aumentado de sofrer outro AVE ou convulsão caso ocorra uma hipóxia. Se o
cirurgião-dentista utilizar sedação no tratamento desse paciente, apenas níveis leves, como os utilizados na sedação por
inalação ou sedação consciente, são recomendados. O cirurgião-dentista deve ficar atento à presença de isquemia cerebral
transitória, uma precursora do AVE; isto representa um risco ASA 3. O paciente pós-acidente vascular encefálico tem um
risco ASA 4 dentro dos 6 meses após AVE, tornando-se um paciente de risco ASA 3 passados 6 meses após o incidente
(se a recuperação ocorrer sem intercorrências). Em raras ocasiões o paciente pós-AVE pode se tornar um com risco ASA
2.
34. Pressão sanguínea elevada?
Comentário: A pressão sanguínea elevada é vista com frequência no tratamento odontológico, principalmente em função
do estresse que muitos pacientes possuem no momento da consulta com o dentista (“síndrome do jaleco branco”). Nos
pacientes com histórico de pressão arterial elevada, o cirurgião-dentista deve determinar os medicamentos que o paciente
esteja tomando, os potenciais efeitos adversos desses medicamentos e quaisquer possíveis interações com outros
medicamentos. As orientações para avaliação clínica do risco (classificações ASA) com base nos valores de pressão
arterial para adultos são apresentadas no final deste capítulo.
35. Asma, tuberculose, enfisema ou outra doença pulmonar?
Comentário: Determinar a natureza e severidade dos problemas respiratórios é parte essencial da avaliação do paciente.
Muitos problemas agudos no ambiente odontológico estão relacionados ao estresse, aumentando a carga de trabalho do
sistema cardiovascular e as necessidades de oxigênio de muitos tecidos e órgãos do corpo. A presença de doença
respiratória severa pode influenciar significativamente o tratamento odontológico planejado.
A asma (broncoespasmo, hiperreatividade das vias aéreas) é marcada pela obstrução parcial da via aérea inferior. O
cirurgião-dentista deve determinar a natureza da asma (intrínseca [alérgica] ou extrínseca [não alérgica]), a frequência dos
episódios agudos, os fatores precipitantes, o método de tratamento dos episódios agudos e os medicamentos que o paciente
possa estar tomando, para minimizar a ocorrência desses episódios repentinos. O estresse é um fator precipitante comum em
ataques asmáticos agudos. O paciente asmático bem controlado representa risco ASA 2, enquanto o paciente bem
controlado, mas com asma induzida pelo estresse, representa um risco ASA 3. Pacientes cujos episódios agudos são
frequentes ou difíceis de cessar (requerendo hospitalização) são riscos ASA 3 ou 4.
Frente a um histórico de tuberculose, o cirurgião-dentista deve primeiro determinar se a doença está ativa ou inativa. (A
tuberculose inativa representa risco ASA 2). Uma consulta médica e uma modificação no plano de tratamento odontológico
são recomendadas, quando tal informação não for facilmente determinada. A sedação por inalação com óxido nitroso e O2
não é recomendada em pacientes com tuberculose ativa (ASA 3 ou 4), devido à probabilidade de os aparatos de borracha
(reservatório e do condutor) se tornarem contaminados e à dificuldade de esterilização dos mesmos. Equipamentos
descartáveis de borracha para sedação por inalação estão disponíveis para cirurgiões-dentistas que atendem pacientes
portadores de tuberculose e outras doenças respiratórias infecciosas com frequência.
O enfisema pulmonar é uma forma de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), também conhecida como doença
crônica obstrutiva dos pulmões. O paciente com enfisema se depara com uma reserva respiratória diminuída quando as células
do corpo necessitam de O2 extra durante o estresse. A terapia com oxigênio extra durante o tratamento odontológico é
recomendada nos casos severos de enfisema pulmonar; entretanto, o paciente com enfisema grave (ASA 3, 4) não deve
receber mais do que 3 litros de O2 por minuto.12 Esta restrição no fluxo ajuda a garantir que o cirurgião-dentista não elimine o
estímulo hipóxico (drive) do paciente, o qual é o estímulo primário do paciente com enfisema para a respiração. O paciente
portador de enfisema pulmonar é ASA 2, 3 ou 4, dependendo do grau de incapacidade que ele possua.
36. Hepatite, outra doença hepática?
Comentário: Estas doenças ou problemas são transmissíveis (hepatite A e B) ou indicam a presença de disfunção hepática.
Um histórico de transfusão sanguínea ou de uso de fármacos no passado ou presente deve alertar o cirurgião-dentista para
um provável aumento do risco de disfunção hepática (a disfunção hepática é um diagnóstico comum em pacientes que
abusam de fármacos parenterais). A hepatite C representa mais de 90% dos casos de hepatite pós-transfusão, mas apenas
4% das causas de hepatite C são atribuídas às transfusões sanguíneas; até 50% dos casos estão relacionados ao uso de
fármacos intravenosos. O período de incubação da hepatite C é de 6 a 7 semanas. A doença clínica é leve, geralmente
assintomática e caracterizada por uma taxa elevada (> 50%) de hepatite crônica.13
37. Problemas estomacais, úlceras?
Comentário: A presença de úlceras estomacais ou intestinais pode indicar ansiedade crônica ou aguda e o possível uso de
medicamentos, tais como tranquilizantes, inibidores de H1 e antiácidos. O conhecimento sobre quais medicamentos estão
sendo utilizados pelo paciente é importante, antes de outros medicamentos serem ministrados no consultório. Diversos
inibidores de H1 agora são vendidos sem receita (p. ex., difenidramina, prometazina, hidroxizina). Já que muitos pacientes
não os consideram como “medicamentos verdadeiros”, o cirurgião-dentista deve questionar especificamente o paciente
sobre seu uso. A presença de úlceras não representa em si um risco aumentado no tratamento odontológico. Na ausência
de problemas médicos adicionais, o paciente pode ser considerado sendo risco ASA 1 ou 2.
38. Alergias a: medicamentos, alimentos, látex?
Comentário: O cirurgião-dentista deve avaliar a presença de alergias no paciente antes de administrar qualquer tratamento
odontológico ou medicamento. A importância desta pergunta e da sua avaliação completa não pode ser subestimada. Um
relato completo e vigoroso feito pelo paciente deve ser realizado antes de qualquer tratamento odontológico, especialmente
quando um histórico presumido ou documentado de alergia medicamentosa estiver presente. Reações adversas aos
medicamentos não são incomuns, mas quase todas são rotuladas erroneamente pelo paciente e, em algumas ocasiões, pelo
cirurgião-dentista, como sendo reações alérgicas. Entretanto, apesar da grande frequência com que as alergias são
relatadas, reações medicamentosas verdadeiramente documentadas e reproduzidas são relativamente raras. O cirurgião-
dentista deve avaliar completamente todas as reações adversas aos medicamentos, especialmente quando planeja
administrar ou prescrever medicamentos muito parecidos para o paciente durante o tratamento odontológico (Caps. 22 a
25).
Duas perguntas que devem ser feitas para cada alergia alegada pelo paciente são: (1) Descreva sua reação alérgica e (2)
Como foi tratada?
A presença de alergia por si só representa risco ASA 2. Nenhuma situação emergencial é tão assustadora para o cirurgião-
dentista quanto a reação alérgica aguda e sistêmica, conhecida como anafilaxia, ou choque anafilático. A prevenção desta
situação potencialmente fatal é ainda mais gratificante do que o tratamento da anafilaxia quando a mesma se desenvolve.
39. Histórico familiar de diabetes, problemas cardíacos,tumores?
Comentário: O conhecimento do histórico familiar pode ajudar na determinação da presença de muitas desordens que
possuem algum componente hereditário.
40. AIDS?
Comentário: Pacientes positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) provêm de qualquer parte população. As
técnicas convencionais de proteção devem ser utilizadas para minimizar os riscos de infecção cruzada, tanto para o paciente
como para os membros da equipe de saúde. Pacientes HIV-positivos são considerados ASA 2, 3, 4 e 5, dependendo do
progresso da infecção.
41. Tumores, câncer?
Comentário: A presença da existência prévia de câncer de cabeça e pescoço pode necessitar de modificações específicas
na terapia odontológica. Tecidos irradiados possuem resistência reduzida à infecção, vascularização diminuída e capacidade
de cicatrização reduzida. Entretanto, não existe nenhuma contraindicação específica para a administração de medicamentos
no tratamento da dor ou da ansiedade nestes pacientes. Muitas pessoas com câncer também podem estar recebendo
depressores do sistema nervoso central (SNC) em longo prazo, tais como medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e opioides.
A consulta com o oncologista do paciente é recomendada antes do tratamento odontológico. Um histórico passado/atual de
câncer não necessariamente aumenta o risco ASA. Contudo, pacientes caquéticos ou hospitalizados ou em condição física
reduzida podem representar riscos ASA 4 ou 5.
42. Artrite, reumatismo?
Comentário: Veja o comentário para a questão 28.
43. Doenças oculares?
Comentário: Para pacientes com glaucoma, a necessidade de administrar um medicamento que diminua as secreções da
glândula salivar necessita ser questionada. Anticolinérgicos, tais como atropina, escopolamina e glicopirolato, estão
contraindicados em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, já que podem produzir um aumento na pressão intraocular.
Pacientes com glaucoma têm risco ASA 2.
44. Doença de pele?
Comentário: A pele é uma cobertura protetora elástica e autorregenerativa. A pele também representa nossa principal
apresentação física para o mundo e assim apresenta uma miríade de sinais e sintomas clínicos de doenças, tais como alergia,
problemas cardíacos, respiratórios, hepáticos e endócrinos.14
45. Anemia?
Comentário: A anemia é uma malignidade adulta relativamente comum, especialmente entre as mulheres adultas jovens
(anemia ferropriva). O cirurgião-dentista deve determinar o tipo de anemia presente. A capacidade do sangue em
transportar ou liberar O2 para outras células se encontra diminuída em pacientes anêmicos. Esta diminuição se torna
significativa nos procedimentos nos quais a hipóxia pode ser provável de acontecer.
Embora rara, a hipóxia é mais provável de surgir com uso de sedação intramuscular (IM), intranasal (IN) e intravenosa (IV)
mais profunda (abaixo dos níveis de sedação moderada), nos casos em que a administração concomitante de O2 não é feita.
Isso pode se tornar uma situação mais séria se o paciente estiver anêmico. Os fatores de risco ASA variam de 2 a 4,
dependendo da severidade do déficit de O2.
A anemia falciforme é vista exclusivamente em pacientes negros. Períodos de estresse ou deficiência de O2 (hipóxia) podem
precipitar uma crise de anemia falciforme. A administração de O2 extra no tratamento é fortemente recomendada para
pacientes com este tipo de anemia. Pessoas com traços falciformes apresentam risco ASA 2, enquanto aquelas com a doença
anemia falciforme representam riscos 2 ou 3.
Além disso, a metemoglobinemia congênita ou idiopática, embora rara, é uma contraindicação relativa à administração de
prilocaína local anestésica.15
46. Doença venérea (sífilis ou gonorreia)?
47. Herpes?
Comentário: No tratamento de pacientes com doenças sexualmente transmissíveis, cirurgiões-dentistas e membros da
equipe odontológica possuem o risco de infecção. Na presença de lesões orais, o tratamento odontológico eletivo deve ser
postergado. Técnicas convencionais de proteção, luvas de procedimento, óculos e máscaras fornecem um grau (mas não
total) de proteção. Esses pacientes geralmente representam riscos ASA 2 e 3, mas podem ser 4 e 5 em situações extremas.
48. Doenças nos rins ou bexiga?
Comentário: O cirurgião-dentista deve avaliar a natureza da desordem renal. As modificações no plano de tratamento
odontológico, incluindo a profilaxia antibiótica, podem ser apropriadas para diversas formas crônicas de doença renal.
Pacientes funcionalmente anéfricos são risco ASA 3 ou 4, enquanto pacientes com a maioria das outras formas de disfunção
renal são riscos ASA 2 ou 3. O Quadro 2-2 mostra um exemplo de carta de encaminhamento, feita pelo cirurgião-dentista,
a respeito de um paciente em hemodiálise em longo prazo devido à doença renal crônica (Fig. 2-6).
49. Doença da tireoide ou da adrenal?
Comentário: A presença clínica de disfunção na glândula tireoide ou adrenal – tanto a hiper quanto a hipofunção – deve
instigar o cirurgião-dentista a ter cautela na administração de certos grupos de medicamentos (p. ex., adrenalina aos
pacientes com hipertireoidismo e depressores do SNC em pacientes com hipotireoidismo). Na maioria dos casos,
entretanto, o paciente já se consultou com seu médico e já passou pelo tratamento para a desordem na tireoide, antes do
momento da consulta odontológica. Neste caso, o paciente está no estado eutireóideo (níveis normais sanguíneos de
hormônios da tireoide), devido à intervenção cirúrgica, irradiação ou terapia medicamentosa. O estado eutireóideo
representa risco ASA 2, enquanto pacientes apresentando sinais e sintomas clínicos de hipertireoidismo ou hipotireoidismo
representam risco ASA 3 ou, em casos raros, ASA 4.
Pacientes com hipofunção do córtex adrenal possuem doença de Addison e recebem tratamento diário com doses de
glicocorticosteroides. Em situações estressantes, seu organismo pode ser incapaz de responder adequadamente, levando à
perda da consciência. A hipersecreção de cortisona, ou síndrome de Cushing, raramente resulta numa situação mortal.
Quadro 2-2 Carta de encaminhamento
Prezado Doutor,
O paciente referido nesta carta está sob tratamento de hemodiálise há bastante tempo, em função de doença renal
crônica. No tratamento odontológico deste paciente, favor observar as seguintes precauções:
1. O tratamento odontológico é mais seguro quando feito 1 dia depois da última diálise ou pelo menos 8 horas daí em
diante. A heparina residual pode dificultar a hemostasia. (Alguns pacientes fazem uso de anticoagulante há longo prazo.)
2. Estamos preocupados sobre a disseminação bacteriana de shunts arteriovenosos e válvulas cardíacas. Nós
recomendamos a profilaxia antibiótica antes e depois do tratamento odontológico. A seleção e a dosagem antibiótica
podem ser traiçoeiras na insuficiência renal.
Nós recomendamos 3 g de amoxicilina, 1 hora antes do procedimento, e 1,5 g, 6 horas após. Para pacientes com alergia
à penicilina, 1 g de eritromicina, 1 hora antes do procedimento, e 500mg, 6 horas depois, são recomendados.
Sinceramente,
Cortesia de Kaiser Permanente Medical Center, Los Angeles, Califórnia.
FIGURA 2-6 Paciente em diálise renal.
50. Diabetes?
Comentário: Uma resposta positiva a esta pergunta requer mais investigação para determinar tipo, severidade e grau de
controle da condição diabética. Um paciente com diabetes melito tipo 1 (diabetes melito insulinodependente) ou tipo 2
(diabetes melito não-insulinodependente) raramente possui risco elevado no tratamento odontológico ou em relação aos
medicamentos comumente administrados (p. ex., anestésicos locais, adrenalina, antibióticos, depressores do SNC).
Pacientes com diabetes tipo 2 geralmente são risco ASA 2; aqueles com diabetes tipo 1 bem controlados são risco ASA 3,
enquanto aqueles com diabetes tipo 1 pobremente controlados são risco ASA 3 ou 4.
As maiores preocupações no tratamento odontológico se relacionam aos possíveis efeitos do tratamento odontológico em
relação a alimentação e desenvolvimento de hipoglicemia (nível de açúcar baixo no sangue). Pacientesque deixam o
consultório ainda com anestesia dentária residual, especialmente na mandíbula, quando a língua e o lábio ainda se encontram
dormentes, geralmente não se alimentam até essa sensação passar, um período que pode durar entre 3 e 5 horas (lidocaína,
mepivacaína, articaína, prilocaína com vasoconstritor) ou mais (bupivacaína com vasoconstritor). A administração, ao final do
tratamento odontológico traumático, de um agente que reverta o quadro de anestesia local – mesilato de fentolamina
(OraverseR) – poderá reduzir significativamente o efeito prolongado da anestesia local.16, 17 Pacientes diabéticos precisam
modificar as doses de insulina se não mantêm hábitos normais de alimentação.
51. Tratamento psiquiátrico?
Comentário: O cirurgião-dentista deve estar ciente de qualquer nervosismo (em geral ou especificamente relacionado à
odontologia) ou histórico de tratamento psiquiátrico, antes de tratar o paciente. Tais pacientes podem estar recebendo
diversos medicamentos para suas desordens, os quais podem interagir com os medicamentos que o dentista prescreve para
controlar a dor e ansiedade (Tabela 2-1). A consulta com o médico deve ser considerada em tais casos. Pacientes
extremamente medrosos representam risco ASA 2, enquanto pacientes recebendo tratamento psiquiátrico e medicamentos
representam riscos ASA 2 ou 3.
52. Tratamentos com irradiação?
53. Quimioterapia?
Comentário: Terapias para o câncer. Veja o comentário para a questão 41.
54. Válvula cardíaca protética?
Comentário: Pacientes com válvulas cardíacas artificiais não são mais incomuns. A preocupação principal do cirurgião-
dentista deve ser determinar o regime antibiótico apropriado. Os protocolos profiláticos antibióticos11 listam estas
necessidades. O dentista deve conversar com o médico do paciente (p. ex., cardiologista ou cirurgião cardiotorácico) antes
de iniciar o tratamento odontológico. Pacientes com válvulas cardíacas protéticas geralmente representam riscos ASA 2 ou
3.
55. Prótese articular artificial?
Comentário: Aproximadamente 200.000 artroplastias de quadril e 400.000 artroplastias de joelho foram feitas nos
Estados Unidos, em 200318. Esse número está projetado para aumentar ainda mais, para 380.000 artroplastias de quadril e
1.500.000 artroplastias de joelho, em 2020. Infecções de implantes ortopédicos têm taxas que variam entre 0,3% e
8,3%.18 Um painel de especialistas em odontologia, cirurgia ortopédica e doenças infecciosas, reunido pela American
Dental Association (ADA) e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), revisou profundamente os dados
disponíveis, para determinar a necessidade de profilaxia antibiótica, a fim de prevenir as infecções hematogênicas de prótese
articulares em pacientes odontológicos que passaram por procedimentos de artroplastias articulares totais. As
recomendações feitas por essas instituições (AAOS/ADA Clinical Practice Guideline) estão apresentadas no Quadro 2-3.18
56. Hospitalização?
57. Transfusões sanguíneas?
58. Cirurgias?
Comentário: A causa da hospitalização deve ser determinada, bem como a duração da estada no hospital e quaisquer
medicamentos prescritos de que o paciente ainda possa estar fazendo uso.
É necessário determinar a razão para transfusão sanguínea (p. ex., sangramento prolongado, acidente, tipo de cirurgia), bem
como determinar natureza (eletiva, emergencial) e tipo de cirurgia (p. ex., cosmética, gastrintestinal, cardíaca), além da
condição física do paciente no momento da consulta odontológica.
Quadro 2-3 Recomendações de AAOS/ADA clinical practice guidelines
Recomendação 1: O cirurgião-dentista deve considerar descontinuar a prática rotineira de prescrever profilaxia antibiótica
para pacientes com prótese de joelho e quadril que irão ser submetidos a tratamento odontológico.
Recomendação 2: Nós somos incapazes de recomendar a favor ou contra o uso de antimicrobianos tópicos orais para
pacientes com uso de próteses articulares, ou outros implantes ortopédicos, que serão submetidos ao tratamento
odontológico.
Recomendação 3: Na ausência de evidências confiáveis que correlacionem a má higiene oral com a infecção da prótese
articular, é opinião do grupo de trabalho que os pacientes com próteses articulares ou outro implante ortopédico devam
manter uma higiene oral apropriada.
Por American Dental Association, American Academy of Orthopedic Surgeons: Antibiotic prophylaxis for dental patients
with total joint replacements, JADA 134:895–898, 2003.
59. Marca-passo?
Comentário: Os marca-passos cardíacos são implantados embaixo da pele, na região superior do tórax ou no abdome
com os fios se estendendo ao miocárdio (Fig. 2-7). A indicação mais frequente para o uso do marca-passo é a presença de
uma arritmia clinicamente significativa. Os marca-passos de frequência fixa fornecem uma contínua frequência cardíaca
regular, independente do ritmo próprio do coração, enquanto o marca-passo mais comumente utilizado é ativado apenas
quando o ritmo cardíaco atinge uma variação predeterminadamente anormal. Embora exista pouca indicação para o uso de
antibióticos nestes pacientes, a consulta com o médico é sugerida, antes do tratamento odontológico, para se obterem
recomendações específicas. O paciente com marca-passo é um paciente de risco ASA 2 ou 3 no tratamento odontológico.
Nos últimos anos, pessoas com risco significativo de morte repentina e inesperada (p. ex., parada cardiorrespiratória), em
função de instabilidade elétrica do miocárdio (p. ex., fibrilação ventricular), têm recebido cardioversores/desfibriladores
implantáveis abaixo da pele do tórax (Fig. 2-8). A consulta médica é muito recomendada para estes pacientes, os quais
apresentam risco ASA 3 ou 4 (devido ao grau mais acentuado de instabilidade cardíaca).
FIGURA 2-7 Fotografia de um marca-passo.
(Retirado de Forbes CD, Jackson WF: Color atlas and text of clinical medicine, ed 3, Edinburgh, Elsevier Ltd, 2004.)
FIGURA 2-8 Cardioversor/desfibrilador implantável.
(Retirado de Forbes CD, Jackson WF: Color atlas and text of clinical medicine, ed 3, Edinburgh, Elsevier Ltd, 2004.)
60. Lentes de contato?
Comentário: Lentes de contato são constantemente utilizadas por pessoas que apresentem distúrbios de visão. As
considerações odontológicas para esses pacientes incluem a remoção das lentes durante o uso de sedação consciente nas
técnicas oral, IM, IN, IV e inalatória. Pacientes sedados podem não fechar seus olhos com a mesma frequência que
pacientes não sedados, aumentando assim a probabilidade de irritação da esclera e da córnea ocular.
Você está fazendo uso de:
61. Drogas recreacionais?
Comentário: Embora alguns pacientes possam não admitir o uso de drogas recreacionais, é importante perguntar. Isto se
torna ainda mais importante quando o cirurgião-dentista considera o uso de depressores do SNC para sedação e anestesia
local com ou sem vasoconstritor, tal qual a adrenalina.
62. Drogas, medicamentos, remédios sem receita (incluindo a aspirina), remédios homeopáticos?
Comentário: Já que muitos pacientes fazem uma distinção entre “droga” e “medicamento”, os questionários devem usar
ambos os termos para determinar quais medicamentos (substâncias farmaceuticamente ativas) o paciente está utilizando.
Infelizmente, no mundo de hoje, o termo “droga” geralmente conota o uso ilícito de medicamentos (p. ex., heroína, cocaína).
Nas mentes de muitos pacientes, pessoas “usam” drogas, mas “tomam” medicamentos para tratar condições sistêmicas.
Muitos remédios naturais contêm substâncias ativas, algumas das quais podem interagir com medicamentos comumente
utilizados na odontologia.19, 20
O cirurgião-dentista deve estar ciente de todos os medicamentos e fármacos de que os pacientes possam estar fazendo uso,
para controlar e tratar suas desordens médicas. Frequentemente, os pacientes tomam medicamentos sem entender o tipo de
desordem que esse medicamento se dispõe a tratar; muitos nem sequer sabem o nome dos remédios que estão tomando.
Torna-se importante, portanto, que os cirurgiões-dentistas tenhamum ou mais meios de identificar estas medicações e
determinar suas indicações, efeitos adversos e interações medicamentosas. Muitas fontes excelentes estão disponíveis,
incluindo serviços on-line como o Clinical Key (www.clinicalkey.com) e o Epocrates (www.epocrates.com). O Physicians’
Desk Reference (PDR),21 tanto em papel quanto on-line, oferece um quadro que ajuda na identificação dos medicamentos
mais comumente prescritos. O PDR também oferece o Physicians Desk Reference para medicamentos naturais.22 O ADA
Guide to Dental Therapeutics também é uma referência valiosa frente aos medicamentos comumente prescritos na
odontologia e aos medicamentos mais prescritos pelos médicos. O livro ressalta as complicações potenciais e interações
medicamentosas. No Brasil, o Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) é constantemente utilizado para este fim,
sendo de grande valia para os medicamentos prescritos tanto para a odontologia como para a medicina.23
O conhecimento dos medicamentos e drogas de que os pacientes possam estar fazendo uso permite ao cirurgião-dentista
identificar desordens médicas, possíveis efeitos adversos – alguns dos quais podem ter importância no tratamento
odontológico (p. ex., hipotensão postural) – e possíveis interações entre estes medicamentos e aqueles administrados durante
o tratamento odontológico (Tabela 2-1).
63. Tabaco de qualquer espécie?
64. Álcool?
Comentário: O uso em longo prazo de tabaco ou álcool pode gerar problemas potencialmente ameaçadores da vida,
incluindo neoplasias, disfunção hepática, e, nas mulheres, complicações durante a gravidez. Pacientes que fumam ou que
tenham fumado tabaco devem ser considerados como risco ASA 2.
Mulheres apenas:
65. Você está/poderia estar grávida/amamentando?
66. Fazendo uso de contraceptivos?
Comentário: A gravidez representa uma contraindicação relativa ao tratamento odontológico extenso e eletivo,
especialmente durante o primeiro trimestre. A consulta com o obstetra/ginecologista da paciente é recomendada antes do
início de qualquer tratamento odontológico. Embora a administração de anestesia local com ou sem adrenalina seja
permitida durante a gravidez*, o cirurgião-dentista deve avaliar os riscos e benefícios do uso da maioria dos medicamentos
sedativos. Das técnicas de sedação disponíveis, a sedação por inalação do óxido nitroso e O2 é recomendada. O uso das
vias orais IM ou IV não está contraindicado, mas deve ser reservado para pacientes dentre os quais outras técnicas não se
aplicam.
Todos os pacientes:
67. Você tem/já teve quaisquer outras doenças ou problemas médicos NÃO listados neste formulário?
Comentário: O paciente é encorajado a comentar sobre questões específicas não mencionadas anteriormente. Exemplos
de desordens possivelmente significativas incluem a porfiria intermitente aguda, metemoglobinemia, colinesterase plasmática
atípica e hipertermia maligna.
Dentro dos meus conhecimentos, respondi cada questão de modo completo e preciso. Eu informarei o meu cirurgião-
dentista sobre qualquer mudança em minha saúde e/ou medicação.
Comentário: Esta afirmação final é importante do ponto de vista médico-legal porque, embora casos de mentira proposital
sejam raros, elas ocorrem. Esta afirmação deve ser acompanhada pela data na qual o histórico de saúde foi colhido e a
assinatura do paciente (ou do parente responsável ou do guardião se o paciente for menor ou não legalmente competente) e
a do cirurgião-dentista que revisou a história. Por efeito, isto se torna um contrato, obrigando o paciente, responsável ou
guardião a relatar quaisquer mudanças na saúde ou medicação do paciente. Brady e Martinoff6 demonstraram que a análise
da saúde pessoal do paciente frequentemente é muito otimista e que as questões pertinentes muitas vezes não são
imediatamente relatadas.
*Categorias de risco da Food and Drug Administration (FDA) durante a gravidez em relação aos anestésicos locais: B- lidocaína,
prilocaína; C- articaína, bupivacaína, mepivacaína, epinefrina.
 QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA
O questionário de história médica deve ser atualizado regularmente, aproximadamente a cada 3-6 meses ou depois de
qualquer lapso prolongado no tratamento. Na maioria dos casos, nem todo o questionário precisa ser refeito. O cirurgião-
dentista precisa perguntar apenas as seguintes questões:
1. Você notou alguma mudança na sua saúde geral desde a última consulta odontológica?
2. Você está no momento sob tratamento médico? Se sim, qual condição está sendo tratada?
3. Você está, no momento, fazendo uso de algum medicamento, droga ou remédio que não precise de receita médica?
Se qualquer uma destas perguntas desencadear uma resposta positiva, deve ser feito um relato detalhado pelo paciente.
Por exemplo, o paciente pode responder que não houve mudança na sua saúde geral, mas desejar notificar ao cirurgião-
dentista uma mudança menor na sua condição de saúde, como, por exemplo, o final de uma gravidez ou o diagnóstico
recente de diabetes tipo 2 ou asma.
Em qualquer uma dessas situações, um registro por escrito da atualização do histórico médico deve ser anexado ao
prontuário do paciente ou ao formulário de saúde. Quando a condição de saúde do paciente apresentar mudanças de
maneira significativa desde o preenchimento do último histórico médico, todo o histórico deve ser refeito (p. ex., se o
paciente foi diagnosticado recentemente com doença cardiovascular e seu tratamento requerer uma variedade de
medicamentos que não tenham sido previamente prescritos).
TabEla 2-1 Interações medicamentosas em odontologia
Medicamento
odontológico Interação medicamentosa Consideração Ação
Anestésicos locais
(ALs)
Cimetidina, bloqueadores beta-
adrenérgicos (propranolol)
Metabolismo hepático do AL amida pode
ser deprimido
Use os ALs cuidadosamente,
especialmente em doses repetidas
Antiarrítmicos (mexiletina, tocainida) Aditivos para o SNC, depressão do SNC Use os ALs cuidadosamente –
mantenha a dosagem o mais baixa
possível para atingir a anestesia
Depressores do SNC: álcool,
antidepressivos, anti-histamínicos,
benzodiazepínicos, antipsicóticos,
anti-hipertensivos de ação central,
relaxantes musculares, outros
ALs, opioides
Possivelmente aditivos ou supra-aditivos
do SNC, depressão respiratória
Considere limitar a dose máxima
dos ALs, especialmente com
opioides
Inibidores da colinesterase:
Medicamentos antimiastênicos
antiglaucomas
A dosagem do medicamento
antimiastênico requer ajuste porque o AL
inibe a transmissão neuromuscular
Consulta com o médico
Vasconstritores
Adrenalina
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
(fenoxibenzamina, prazosin)
Possível resposta hipotensiva após dose
elevada de adrenalina
Use o vasoconstritor com cautela –
menor dose possível
Antipsicóticos (haloperidol,
entacapona)
Inibidores da metiltransferase
catecolamina-O (tolcapona,
entacapona)
Pode potencializar as ações sistêmicas
dos vasoconstritores
Use o vasoconstritor com cautela –
menor dose possível
Estimulantes do SNC (anfetamina,
metilfenidato); derivados de
ergotamina (diidroergotamina,
metisergida)
↑ efeito do estimulante ou vasoconstritor
pode ocorrer
Use o vasoconstritor com cautela –
menor dose possível
Cocaína ↑ efeitos dos vasoconstritores; pode
resultar em parada cardiorrespiratória
Evite o uso de vasoconstritor em
paciente sob influência de cocaína
Glicosídeos digitálicos (digoxina,
digitoxina)
↑ risco de disritmias cardíacas Consulta com o médico
Levodopa, hormônios da tireoide
(levotiroxina, liotironina)
Doses elevadas de ambos (além das doses
de manutenção) podem ↑ risco de
toxicidade cardíaca
Use o vasoconstritor com cautela –
menor dose possível
Antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina, doxepin,
imipramina)
Pode potencializar o efeito sistêmico do
vasoconstritor
Evite levonordefrina ou
noradrenalina; use adrenalina
cautelosamente – menor dose
possível
Beta-bloqueadores não seletivos
(propranolol, nadolol)
Pode gerar respostas hipertensivas,
especialmente no caso da adrenalina
Monitore a pressão sanguínea
arterial apósinjeção inicial de AL
Benzodiazepínicos,
Zolpidem,
Zalepon
Álcool ou depressores do SNC O uso concomitante pode ↑ efeitos
depressores de ambos os agentes
Observe o ↑ resposta à depressão do
SNC; ↓ dose de BDZ se necessário
resposta do benzodiazepínico
Clorpromazina Com zolpidem, zaleplon: Uso
concomitante pode prolongar a
eliminação da meia-vida da clorpromazina
Monitoramento para caso de
potencialização da resposta
Cimetidina Pode potencializar certas ações dos
benzodiazepínicos, especialmente a
sedação
Monitorar para resposta aumentada
do benzodiazepínico
Disulfiram Pode aumentar a ação depressiva no SNC
de certos benzodiazepínicos
Monitorar para resposta aumentada
do benzodiazepínico
Eritromicina, claritromicina,
troleandomicina
Pode ↓ metabolismo de certos
benzodiazepínicos, ↑ efeito depressivo
no SNC
Monitorar para resposta aumentada
do benzodiazepínico
Imipramina Com zolpidem, zaleplon: Uso
concomitante pode ↑ sonolência e risco
de amnésia anterógrada; pode também ↓
concentrações de pico da imipramina
Contraceptivos orais Pode inibir o metabolismo do
benzodiazepínico que sofre oxidação
Monitorar para resposta aumentada
do benzodiazepínico
Teofilinas Pode antagonizar efeitos sedativos do
benzodiazepínico
Monitorar para resposta ↓ do
benzodiazepínico
Barbitúricos Paracetamol Risco de ↑ hepatotoxicidade pode existir
com dose elevada ou crônica dos
barbitúricos
Monitorar enzimas hepáticas
Evitar uso prolongado de dosagem
elevada
Álcool Uso concomitante pode ↑ efeitos
depressivos no SNC de qualquer um dos
dois agentes
Monitorar paciente para ↑ efeitos
depressivos no SNC
Anticoagulantes Pode ↑ metabolismo dos anticoagulantes,
resultando numa ↓ de resposta
Terapia com barbitúricos não deve
ser iniciada ou interrompida sem
considerar a possibilidade de
reajuste da dose anticoagulante
Contraceptivos orais Confiabilidade pode diminuir em função
do metabolismo acelerado do estrogênio
causado pela indução das enzimas
hepáticas pelos barbitúricos
Sugerir forma alternativa de controle
populacional
Doxiciclina Fenobarbital ↓ níveis séricos e a meia-vida
da doxiciclina
A dose da doxiciclina pode precisar
ser aumentada
I-MAO I-MAO pode potencializar os efeitos
sedativos dos barbitúricos
Considere dose reduzida de
barbitúrico
Metronidazol A efetividade antimicrobiana do
metronidazol pode ser reduzida
A dose de metronidazol pode
precisar ser aumentada
Narcóticos Pode ↑ toxicidade da meperidina e ↓ efeito
da metadona
Monitorar efeito excessivo da
meperidina; dosagem da metadona
pode precisar ser aumentada
Teofilina Barbitúricos ↓ níveis de teofilina
possivelmente resultando em ↓ dos
efeitos
Clinical Key
Ácido valproico Uso concomitante pode ↓ metabolismo
dos barbitúricos resultando em ↑ das
concentrações plasmáticas
Monitorar efeito excessivo do
fenobarbital
Opioides
(usados para
sedação
consciente)
Benzodiazepínicos ↑ depressão respiratória
↑ tempo de recuperação
↑ risco de hipotensão
Doses tituladas e monitoração para
sedação excessiva
Cimetidina Ações dos opioides podem ser
potencializadas resultando em toxicidade
Se ocorrer depressão significante do
SNC, retirar o medicamento; se
justificado, administrar um
antagonista do opioide, como a
naloxona
Depressores do SNC ↑ depressão no SNC Monitorar excesso de sedação
Diuréticos/anti-hipertensivos ↑ efeitos hipotensivos Monitorar PA
Inibidores da MAO Com meperidina: agitação, convulsões,
febre, coma, apneia, morte
Evitar esta combinação
Fenotiazinas ↑ ou ↓ efeitos dos analgésicos opioides.
Hipotensão pode ocorrer quando a
fenotiazina é administrada com a
meperidina
Evitar o uso concomitante de
meperidina e fenotiazinas
Hidrato de cloral Depressores do SNC Uso concomitante pode ↑ efeitos
depressivos no SNC de qualquer um dos
medicamentos
Monitorar excesso de depressão do
SNC
Anticoagulantes, cumarina ou
derivados da indandiona
Desacoplamento entre anticoagulantes e
as proteínas do plasma ↑ o efeito
anticoagulante
Evitar o uso
Catecolamina Doses elevadas de hidrato de cloral
podem sensibilizar o miocárdio à
catecolamina
Evitar tratar overdose de hidrato de
cloral com catecolamina
Opioides
convencionais
(usados para
controle da dor
pós-operatória)
Medicamentos agonista-antagonista
(nalbufina, butorfanol, pentazocina)
Pode gerar síndrome da abstinência ou
perda da analgesia com hipertensão,
taquicardia
Nunca prescrever opioides
agonistas-antagonistas com
opioides agonistas convencionais
Álcool Efeitos adversos sedativos Aconselhar os pacientes a nunca
ingerir álcool com opioides
Anfetaminas Com meperidina; hipotensão, colapso
respiratório
Não prescrever meperidina para um
paciente que faz uso de anfetaminas
Anticolinérgicos Constipação Prescrever opioides somente por
curto período de tempo; considere
consulta com o médico
Antidiarreicos Constipação Prescrever opioides somente por
curto período de tempo; considere
consulta com o médico
Anti-hipertensivos e
vasodilatadores
Potencialização dos efeitos hipotensivos Aconselhar os pacientes a relatar ao
cirurgião-dentista se ocorrer
hipotensão ou vertigem
Barbitúricos Efeitos colaterais sedativos Alertar o paciente para possíveis
efeitos aditivos e notificar o
cirurgião-dentista caso não
tolerados
Depressores do SNC Efeitos sedativos adversos Alertar o paciente para possíveis
efeitos adversos aditivos e notificar
o cirurgião-dentista caso não bem
tolerado
Hidroxizina Efeitos sedativos adversos Alertar o paciente para possíveis
efeitos adversos aditivos e notificar
o cirurgião-dentista caso não bem
tolerado
Hipnóticos (sedativos) Efeitos sedativos adversos Alertar o paciente para possíveis
efeitos adversos aditivos e notificar
o cirurgião-dentista caso não bem
tolerado
Inibidores da MAO Com meperidina: hipertensão severa Evitar prescrever meperidina para
pacientes que tomam inibidores da
MAO; prescrever opioides por
curtos períodos de tempo;
considerar consultar o médico
Metoclopramida Pode antagonizar Metoclopramida
Outros opioides Efeitos sedativos diversos Evite prescrever 2 opioides de uma
só vez, a menos para dor crônica
AINE Álcool ↑ risco de ulceração Aconselhar o paciente para evitar, se
possível
Anticoagulantes orais ↑ risco de sangramento Aconselhar o paciente de que o uso
concomitante está contraindicado
Anti-hipertensivos Efeito ↓ pelos AINEs Monitorar a PA
Aspirina ↑ do risco de ulceração e sangramento Aconselhar o paciente de que o uso
concomitante é contraindicado
AINEs que não a aspirina ↑ do risco de ulceração e sangramento Evitar esta combinação
Corticosteroides ↑ do risco de sangramento Evitar combinação, se possível
Ciclosporina Pode causar nefrotoxicidade Evitar combinação, se possível
Digitálicos ↑ níveis de digitalis Evitar combinação, se possível
Diuréticos (especialmente o
triantereno)
Efeitos ↓ pelos AINEs Monitorar PA/retenção excessiva de
fluido
Heparina ↑ risco de sangramento Aconselhar o paciente de que o uso
concomitante é contraindicado
Hipoglicêmicos orais Efeitos ↑ pelos AINEs Aconselhar o paciente para
monitorar cuidadosamente a glicose
sanguínea
Lítio Concentração ↑ pelos AINEs Contraindicado, salvo aprovação
pelo médico, evitar uso
concomitante
Suplementos de potássio ↑ do risco de ulceração Evitar combinação, se possível
Ácido valproico ↑ do risco de ulceração e sangramento Evitar combinação, se possível
Penicilinas e
cefalosporinas
Alopurinol Uso concomitante com ampicilina,
amoxicilina ou amoxicilina com ácido
clavulânico ↑ incidência de pruridos
Monitorar sinais de prurido e
necessidade de trocar por outro
antibiótico
Contraceptivos orais combinados
com estrogênio e progestina
Relatos esporádicos de ↓ da efetividade
do contraceptivo, resultando em gravidez
inexplicável
A paciente deve ser avisada sobre a
possível ↓ na efetividade e
encorajada ao uso de outros
métodos de controle de natalidade
enquanto toma estas penicilinas
Probenecida Pode ↓ secreção tubular renal da
penicilina e cefalosporinas resultando em
↑ e níveis sanguíneos prolongados dos
antibióticos
Monitorar paciente paranecessidade
no ajuste da dose do antibiótico
Macrolídeos Alfentanil Depressão respiratória prolongada ou
potencializada com uso concomitante da
eritromicina
O uso crônico pré-operatório e pós-
operatório da eritromicina está
contraindicado
Carbamazepina ↑ do risco de ataxia, vertigem, sonolência
e confusão com uso concomitante da
eritromicina ou claritromicina
Se usado ao mesmo tempo, deve ser
feito com grande cautela
Ciclosporina ↑ da imunossupressão e nefrotoxicidade
com uso concomitante da eritromicina
ou claritromicina
Uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Digoxina A eritromicina pode levar ao ↑ dos níveis
de digoxina no sangue levando a
toxicidade pelo digitálico com
disritmias cardíacas resultantes
Claritromicina também está relatada
com aumento dos níveis de digoxina
Uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Felodipina ↑ risco de hipotensão, taquicardia e
edema com uso simultâneo da
eritromicina.
Uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Lovastatina Dor muscular e lise musculoesquelética
com uso concomitante da eritromicina
Uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Contraceptivos orais com
estrogênio e progestina
Relatos esporádicos de ↓ da efetividade
do contraceptivo oral, resultando em
gravidez inexplicável
A paciente deve ser avisada sob a
possível ↓ na efetividade e
encorajada ao uso de outros
métodos de controle de natalidade
enquanto toma estes macrolídeos
Teofilina ↑ do risco de taquicardia, disritmias
cardíacas, tremores e convulsões
relatadas com o uso concomitante de
eritromicina ou claritromicina
Uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Triazolam ou midazolam ↑ acentuado dos níveis sanguíneos de
ambos os benzodiazepínicos gerando ↑
de profundidade de sedação e duração
relatada com uso concomitante da
eritromicina
O uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Varfarina A eritromicina e claritromicina ↓ o
metabolismo da varfarina e podem ↑
significativamente os tempos de
protrombina e/ou de INR e ↑ o risco de
sangramento sério nos pacientes que
recebem terapia anticoagulante
Ajustagens na dosagem de varfarina
podem ser necessárias durante e
após a terapia e os tempos de
protrombina e/ou de INR devem ser
monitorados atentamente
Tetraciclinas Combinações contendo qualquer um
dos seguintes medicamentos:
antiácidos, cálcio, magnésio,
alumínio, suplementos de ferro,
bicarbonato de sódio
As moléculas de tetraciclina quelam os
cátions divalentes e trivalentes,
dificultando a absorção
Claritromicina também está relatada com
aumento dos níveis sanguíneos de
digoxina
Aconselhar os pacientes para não
tomarem estes medicamentos dentro
de 1-3h da tetraciclina oral
Digoxina As tetraciclinas podem ↑ os níveis
sanguíneos de digoxina, gerando
toxicidade pelos digitálicos, resultando
em arritmia cardíaca
O uso concomitante destes
medicamentos está contraindicado
Contraceptivos orais, estrogênio e
progestina combinados
Relatos de ↓ da efetividade dos
contraceptivos orais em mulheres que
tomam tetraciclinas, resultando em
gravidez não planejada
A paciente deve ser avisada sob a
possível ↓ na efetividade e
encorajada ao uso de outros
métodos de controle de natalidade
enquanto toma tetraciclinas
Varfarina A tetraciclina pode ↓ o metabolismo da
varfarina e pode ↑ significativamente os
tempos de protrombina e INR e ↑ o risco
de sangramento sério em paciente com
terapia anticoagulação
Ajustes na dosagem de varfarina
podem ser necessários durante e
depois da terapia, e os tempos de
protrombina e INR devem ser
monitorados rigidamente
Clindamicina Antidiarreicos O uso concomitante de clindamicina e
antidiarreicos contendo caolin ou
atapulgita pode retardar a absorção da
clindamicina via oral
Se o uso concomitante destes
medicamentos for necessário,
cautela e monitoração cuidadosa da
respiração estão indicadas
Analgésicos narcóticos O uso concomitante da clindamicina pode
levar a ↑ ou depressão respiratória ou
apneia prolongada
O uso concomitante está
contraindicado; de outro modo, os
pacientes devem tomar
antidiarreicos absorvíveis não
menos do que 2 horas antes ou 3-4
horas depois da clindamicina oral
Agentes bloqueadores
neuromusculares
O uso concomitante da clindamicina pode
potencializar o bloqueio neuromuscular,
resultando em fraqueza dos músculos
esqueléticos e depressão respiratória ou
apneia
Evitar o uso concomitante; se
necessário, monitorar
cuidadosamente o paciente para
fraqueza muscular ou depressão
respiratória
Metronidazol Álcool
Anticoagulantes
Cimetidina, fenobarbital, fenitoína
Dissulfiram
A combinação pode produzir um efeito
dissulfiram, levando a dermatite facial,
dor de cabeça, palpitações e náusea
A cumarina ou anticoagulantes derivados
da indandiona podem ser potencializados
pelo metronidazol resultando em ↑ dos
O uso concomitante está
contraindicado, e uso deve ser
postergado pelo menos 1 dia após a
ingestão de álcool
Ajustes nos anticoagulantes podem
ser necessários em consulta com o
tempos de protrombina e INR
As taxas de clearance hepático podem
ser afetadas pelo uso concomitante do
metronidazol
Em pacientes alcoólicos, reações
psicóticas têm sido relatadas em uso
concomitante dentro de 2 semanas do
uso do dissulfiram
médico
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
Ciprofloxacina Aminofilina, oxtrifilina ou
teofilina
O uso concomitante destes
medicamentos e ciprofloxacina pode
resultar em ↑ do risco de toxicidade
relacionada à teofilina com sérias
reações ameaçadoras da vida
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
Antiácidos contendo alumínio,
cálcio ou magnésio; laxantes
contendo magnésio
A absorção da ciprofloxacina pode ficar
↓ pela quelação por estes medicamentos
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
Cafeína O uso concomitante de cafeína e
ciprofloxacina pode ↓ o metabolismo
da cafeína, resultando em estimulação
do SNC
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
Ciclosporina O uso concomitante de ciprofloxacina tem
sido relatado com um ↑ na creatinina do
soro e nas concentrações séricas de
ciclosporina
As concentrações de ciclosporina
devem ser monitoradas e os ajustes
nas dosagens podem ser
necessários
Vitamina ou suplementos minerais
contendo sulfato de ferro ou zinco
Absorção da ciprofloxacina pode ficar ↓
pela quelação por estes agentes
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
Varfarina O uso concomitante de varfarina e
ciprofloxacina ↑ o efeito anticoagulante
da varfarina, ↑ o risco de sangramento
Os tempos de protrombina e INR dos
pacientes recebendo varfarina e
ciprofloxacina devem ser
cuidadosamente monitorados
Trimetoprima e
sulfametoxazol
Cumarina ou anticoagulantes
derivados da indanediona
O uso concomitante pode prolongar os
tempos de protrombina e INR e levar ao
sangramento
Os tempos de protrombina e INR dos
pacientes que tomam
concomitantemente estes
medicamentos devem ser
monitorados cuidadosamente
Anticonvulsivantes hidantoína O uso concomitante pode gerar níveis
séricos elevados de fenitoína
O uso concomitante destes
medicamentos é contraindicado
Diuréticos da tiazida Pacientes idosos tomando tiazida têm ↑
risco de trombocitopenia se estes
medicamentos são tomados
concomitantemente
Se estes medicamentos são tomados
concomitantemente, as contagens
plaquetárias e os sinais clínicos em
púrpura devem ser monitorados
cuidadosamente
SCV = sistema cardiovascular; SNC, sistema nervoso central; PA: pressão arterial; BDZ, benzodiazepínicos; HC: hidrato de
cloral; INR: proporção de normalização internacional. Interações medicamentosas de grande significado clínico estão em itálico e
negrito para maior ênfase.
De Ciancio SG: ADA guide to dental therapeutics, 3rd ed, Chicago, American Dental Association, Chicago, 2003. Copyright ©
2003 American Dental Association. Todos os direitos reservados. Retirado em 2007 com permissão.
Na realidade, a maioria das pessoas não passa pormudanças significativas na sua condição sistêmica de saúde
regularmente. Assim, um questionário de saúde pode permanecer atual por muitos anos e a capacidade de demonstrar que
o histórico médico do paciente foi atualizado regularmente se torna fundamental.
O questionário de história médica deve ser preenchido com caneta. Quando necessário, o cirurgião-dentista faz uma
correção ou remoção de alguma informação, passando uma linha sobre o escrito original, sem obliterá-lo. Qualquer
modificação a ser feita é então adicionada junto com sua data. O cirurgião-dentista deve colocar sua rubrica na mudança.
Uma anotação por escrito deve ser colocada no prontuário, sempre que o paciente revelar informações significativas no seu
histórico. Como exemplo, quando um paciente responde afirmativamente à questão sobre ter tido um infarto do miocárdio,
o cirurgião-dentista deve fazer uma especificação ao lado da informação, do tipo “junho de 2010” (ano em que ocorreu o
infarto do miocárdio).
Exame físico
Mesmo sendo o completo questionário de história médica de tamanha importância na verificação geral da saúde física e
psicológica do paciente, o mesmo possui limitações. Para que o questionário de histórico de saúde seja válido, os pacientes
devem (1) estar cientes da sua condição de saúde e de quaisquer condições sistêmicas existentes e (2) estar dispostos a
compartilhar esta informação com o cirurgião-dentista.
A maioria dos pacientes não omite conscientemente informações importantes sobre a sua condição médica. Entretanto, tais
omissões têm sido observadas. Por exemplo, um paciente que procura tratamento para um dente com inflamação aguda pode
decidir esconder do seu dentista o fato de ter sofrido um infarto do miocárdio 2 meses antes, porque sabe que fornecendo esta
informação provavelmente levará a uma não continuidade no seu tratamento odontológico.24
A causa mais provável de omissão não intencional de informação é o paciente não estar ciente da existência do problema.
Muitas pessoas “saudáveis” não visitam seus médicos para exames regulares. Na verdade, informações recentes sugerem que
visitas médicas anuais são descontinuadas em pacientes saudáveis com menos de 40 anos de idade, uma vez que o exame
físico anual não se mostra tão valioso em auxiliar na medicina preventiva quanto os pesquisadores acreditavam.25
A maioria das pessoas simplesmente não visita seus médicos regularmente, fazendo-o apenas quando se sentem doentes.
Assim, tanto o paciente quanto o cirurgião-dentista podem não estar cientes de uma desordem sistêmica existente.
Simplesmente pelo fato de a pessoa se sentir bem não significa que ela necessariamente se encontra em boa saúde. Muitas
desordens podem se apresentar em estados subclínicos por meses ou anos sem apresentar sinais ou sintomas clínicos
evidentes. Quando tais sinais e sintomas, como dificuldade respiratória ou fadiga, ocorrem, muitos pacientes os confundem
com problemas mais benignos.
As primeiras perguntas existentes na maioria dos questionários de saúde estabelecem o tempo desde a última consulta
médica do paciente até o momento. O cirurgião-dentista pode precisar o valor das respostas sobre as doenças específicas nas
seções III e IV. Quanto mais recente o último exame físico do paciente, mais valiosas são as respostas para o histórico
médico. Em função destes problemas, os questionários de saúde nem sempre são confiáveis. O dentista deve buscar fontes
adicionais de informação sobre a condição física do paciente. O exame físico fornece muitas dessas informações. Tal exame
físico na odontologia consiste nos seguintes passos:
■ Monitoração dos sinais vitais
■ Inspeção visual do paciente
■ Testes funcionais, quando indicado
■ Ausculta, monitoramento (via eletrocardiograma) e testes laboratoriais cardíacos e pulmonares, quando indicados
A avaliação física mínima dos pacientes deve consistir na mensuração dos sinais vitais e inspeção visual do paciente. O valor
principal desse exame é fornecer ao cirurgião-dentista informações importantes sobre a condição física do paciente, enquanto
o questionário de saúde fornece a informação do histórico médico do mesmo.
De maneira ideal, o exame físico deve ser completado na consulta inicial, antes do início real do tratamento odontológico. Os
sinais vitais obtidos nesta consulta preliminar, conhecidos como sinais vitais basais, possuem duas funções. Primeiro, eles
ajudam na determinação da capacidade do paciente em tolerar o estresse envolvido no tratamento odontológico planejado.
Segundo, tais sinais vitais basais são utilizados como padrão durante o tratamento de situações emergenciais em comparação
com os sinais vitais obtidos durante a emergência.
Sinais vitais
Os sinais vitais são:
1. Pressão sanguínea
2. Frequência e ritmo cardíaco (pulso)
3. Frequência respiratória
4. Temperatura
5. Altura
6. Peso
7. Índice de massa corporal (IMC)
Os sinais vitais basais devem ser obtidos antes do começo do tratamento odontológico. Embora uma escandalosa criança de
3 anos de idade e um problemático adulto difícil de tratar possam apresentar dificuldades, o cirurgião-dentista deve fazer todos
os esforços para registrar os sinais vitais basais para cada paciente.
A pressão sanguínea arterial e a frequência e o ritmo cardíacos devem ser registrados sempre que possível. A frequência
respiratória também deve ser avaliada, mas geralmente deve ser obtida sem que o paciente perceba. O registro da temperatura
pode ser parte da avaliação de rotina, mas geralmente é feito em situações nas quais sua aferição se torna necessária (p. ex.,
quando uma infecção está presente ou o paciente aparenta estar febril). O peso é muito importante quando sedação parenteral
(IM ou IN) ou enteral (oral) está para ser utilizada. O índice de massa corporal fornece uma medida numérica simples sobre o
grau de magreza ou obesidade de um indivíduo, facilitando a obtenção de informações para que o cirurgião-dentista possa
aconselhar objetivamente seu paciente quanto ao fato de o mesmo se encontrar abaixo ou acima do peso. Obesidade
moderada (IMC entre 30-35), obesidade severa (IMC entre 35-40) e obesidade mórbida (IMC acima de 40) expõem o
paciente a riscos mais elevados de problemas médicos crônicos e agudos, incluindo desordens cardíacas e respiratórias.
As informações seguintes fornecem técnicas para registro e interpretação dos sinais vitais.
Pressão sanguínea arterial
A técnica a seguir é recomendada para a determinação precisa da pressão sanguínea arterial.26 Um estetoscópio e um
esfigmomanômetro com braçadeira são necessários, sendo considerados equipamentos básicos (Fig. 2-9). O manômetro
aneroide é calibrado para mostrar os resultados em milímetros de mercúrio (mmHg), sendo bastante preciso quando bem
conservado. Um manuseio grosseiro do aneroide pode gerar leituras errôneas. O manômetro aneroide deve ser recalibrado
regularmente, pelo menos uma vez ao ano, contra uma coluna de mercúrio.
FIGURA 2-9 Braçadeira e estetoscópio para aferição de pressão sanguínea arterial.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas, www.sedationresource.com.)
Os dispositivos automáticos para monitoração da pressão sanguínea são, atualmente, bastante utilizados, tanto para
monitoração caseira quanto para o uso de profissionais de saúde. Os mais antigos destes aparelhos não tinham precisão,
sensibilidade e confiabilidade; entretanto, os dispositivos novos agora possuem todas as três qualidades. O custo desses
dispositivos, nos Estados Unidos, varia entre 100 (Fig. 2-10) a até mesmo alguns milhares de dólares (Fig. 2-11). No Brasil os
preços também são bem variados, dependendo da marca e do modelo.
FIGURA 2-10 Braçadeira para registro automático da pressão arterial.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas, www.sedationresource.com.)
FIGURA 2-11 Monitor usado na sala de cirurgia, incluindo a pressão sanguínea.
(Cortesia da CritiCare Systems, Inc., Waukesha, Wisconsin.)
Para o monitoramento pré-operatório de rotina da pressão arterial, o paciente deve estar sentadoem posição ereta. O
braço do paciente deve repousar ao nível do coração, relaxado, levemente flexionado, e sustentado por uma superfície firme.
O paciente deve repousar por pelo menos 5 minutos antes de a pressão arterial ser registrada. Isso permite que indivíduo
relaxe de tal forma que a pressão sanguínea registrada esteja mais próxima da leitura basal. Durante este momento, o
cirurgião-dentista pode realizar outros procedimentos não invasivos, como uma revisão do questionário de história médica.
FIGURA 2-12 Colocação adequada da braçadeira (esfigmomanômetro).
(Redesenhado de Burch GE, DePasquale NP: Primer of clinical measurement of blood pressure. St. Louis, Mosby, 1962.)
Antes de ser posicionada no braço do paciente, a braçadeira deve ser esvaziada. A braçadeira deve ser colocada em volta
do braço, uniforme e igualmente, ao redor do mesmo, com o centro da porção inflável sobre a artéria braquial e o tubo de
borracha ao longo da porção medial do braço. A margem inferior da braçadeira deve ficar aproximadamente 1 polegada (2,5
cm) acima da fossa antecubital. Sabe-se que a braçadeira está muito apertada quando 2 dedos não podem ser colocados sob
a margem inferior da mesma. Uma braçadeira apertada diminui o retorno venoso do braço, resultando em medições erradas
(pressão diastólica elevada). Já quando a braçadeira está muito larga (um problema bem mais frequente) a mesma pode ser
removida do braço com uma simples puxada. Uma leve resistência deve ser sentida quando a braçadeira está colocada
adequadamente (Fig. 2-12).
FIGURA 2-13 Localização das artérias braquial e radial. A artéria braquial está localizada na metade medial da fossa
antecubital, enquanto a artéria radial está na região volar lateral do punho.
O pulso radial no punho deve ser palpado enquanto a pressão na braçadeira é aumentada rapidamente até 30mmHg acima
do ponto onde o pulso radial desaparece. A braçadeira deve então ser desinflada lentamente numa taxa de 2-3 mmHg por
segundo até que o pulso radial reapareça. Isto é chamado de pressão sistólica pelo método palpatório. A pressão na
braçadeira é então liberada completamente.
A determinação real da pressão sanguínea arterial pelo método auscultatório é mais precisa e requer a palpação da artéria
braquial, a qual está localizada na região medial da fossa antecubital (Fig. 2-13). As olivas auriculares do estetoscópio devem
estar voltadas para frente, quando colocadas nos ouvidos de quem ausculta. O diafragma do estetoscópio deve ser
posicionado firmemente na região medial da fossa antecubital, sobre a artéria braquial. Para reduzir o ruído, o estetoscópio
não deve tocar a braçadeira ou o tubo de borracha. A braçadeira deve ser inflada rapidamente, 30 mmHg acima da pressão
sistólica palpatória confirmada. A pressão na braçadeira deve ser liberada gradualmente (2-3 mmHg por segundo) até que o
primeiro som seja ouvido através do estetoscópio. Um som leve vai sendo escutado à medida que a pressão diminui. A
pressão durante a qual o primeiro som é auscultado é a pressão sanguínea sistólica.
À medida que a braçadeira vai sendo esvaziada, o som auscultado vai passando por mudanças na qualidade e na intensidade
(Fig. 2-14). À medida que a pressão na braçadeira se aproxima da pressão diastólica, os sons se tornam surdos e abafados, e
em seguida desaparecem. A pressão sanguínea diastólica pode ser mais bem determinada no momento em que os sons cessam
completamente. Em algumas situações, entretanto, os sons não desaparecem por completo. Nesses casos, o momento em que
os sons se tornam abafados serve como registro da pressão arterial diastólica. A braçadeira deve ser esvaziada lentamente até
10 mmHg abaixo do ponto de desaparecimento do som e então esvaziada totalmente.
FIGURA 2-14 Sons de Korotkoff. A pressão arterial sistólica é registrada durante a primeira fase e a pressão arterial diastólica
é registrada no ponto onde o som desaparece (quinta fase).
(Modificado de Burch GE, DePasquale NP. Primer of clinical measurement of blood pressure, St Louis, Mosby, 1962.)
FIGURA 2-15 Determinação do tamanho adequado da braçadeira para avaliação da pressão sanguínea.
(Modificado de Burch GE, DePasquale NP. Primer of clinical measurement of blood pressure, St Louis, Mosby, 1962.)
Se registros adicionais se tornam necessários, pelo menos um intervalo de 15 segundos deve ser dado antes de a braçadeira
ser inflada novamente. Este período permite que o sangue preso no braço flua para outras partes, fornecendo uma leitura mais
precisa. A pressão sanguínea é registrada no prontuário do paciente ou no formulário de registro de sedação e anestesia, sob a
forma de uma fração – 130/90 D (braço direito) ou E (braço esquerdo) dependendo do braço utilizado para a obtenção da
leitura.
O conhecimento dos erros envolvidos na leitura da pressão sanguínea arterial diminui a probabilidade de consulta médica
desnecessária, que pode sobrecarregar o paciente financeiramente e fazer com que os pacientes percam a fé no seu cirurgião-
dentista. Alguns erros relativamente comuns associados ao registro da pressão sanguínea arterial incluem os seguintes:
■ Posicionamento frouxo da braçadeira, fornecendo leituras falsamente elevadas, o que provavelmente se encontra entre os
erros mais comuns.
■ Uso de um tamanho errado de braçadeira, o que pode resultar em leituras errôneas. Uma braçadeira normal para adultos
colocada no braço de um paciente obeso produz leituras falsamente elevadas. A mesma braçadeira aplicada no braço de
uma criança ou adulto magro produz leituras falsamente diminuídas. As braçadeiras dos esfigmomanômetros estão
disponíveis em diversos tamanhos. A largura da braçadeira deve ser aproximadamente 20% maior do que o diâmetro da
extremidade onde a pressão sanguínea arterial está sendo registrada (Fig. 2-15). Os cirurgiões-dentistas devem possuir uma
braçadeira pediátrica e uma braçadeira para adultos obesos, além da braçadeira para adulto normal.
■ Um hiato auscultatório pode ocorrer. Este intervalo representa a perda de som entre as pressões sistólica e diastólica, com
o som reaparecendo num nível mais abaixo (Fig. 2-16). Por exemplo, o som sistólico é observado em 230 mmHg;
entretanto, o som desaparece em 198 mmHg, reaparecendo quase aos 160 mmHg. Após isso o som desaparece
completamente em 90 mmHg. Se a pessoa que mede a pressão sanguínea não palpou (estimou) a pressão sanguínea sistólica
antes da auscultação, a braçadeira pode acabar sendo inflada até alguma pressão arbitrária, como 165 mmHg. Nesta
pressão, nenhum som será ouvido porque esse valor se encontra dentro do hiato auscultatório.
Sons são notados primeiramente em 160 mmHg e desaparecem aos 90 mmHg, níveis encontrados dentro dos limites de
tratamento odontológico para adultos (Tabela 2-2). Na realidade, entretanto, a pressão sanguínea arterial deste paciente é
230/90 mmHg, uma pressão arterial muito elevada e que representa um risco maior (Asa 4) para o paciente durante o
tratamento odontológico. Embora o hiato auscultatório não ocorra com muita frequência, a possibilidade de erro pode ser
eliminada pelo uso da técnica da palpação. O pulso é palpável durante esse intervalo, mesmo quando o som desaparece.
Ainda que o hiato auscultatório não tenha um significado patológico, ele é mais frequentemente encontrado em pacientes
com pressão sanguínea elevada.
FIGURA 2-16 Sons de Korotkoff, ilustrando um hiato auscultatório. O som é ouvido em 230 mmHg, desaparece aos 198
mmHg, e reaparece aos 160 mmHg. O som desaparece completamente (quinta fase) aos 90 mmHg.
(Burch GE, DePasquale NP. Primer of clinical measurement of blood pressure, St Louis, Mosby, 1962.)
■ O paciente pode estar ansioso. A ansiedade pode causar elevações transitórias na pressão sanguínea arterial, especialmente
na pressão arterial sistólica secundária à liberação de catecolaminas endógenas. Essa elevação é ainda mais provável no
paciente agendado para sedação como parte do tratamento para seus temores odontológicos. Assim, os sinais vitais basais
devem ser mensuradosdurante uma consulta, antes do início do tratamento odontológico e talvez na primeira consulta,
quando a mensuração dos sinais vitais deve estar mais próxima do estado “normal” do paciente.
■ A pressão sanguínea arterial é baseada nos sons de Korotkoff, os quais são produzidos pela passagem do sangue pelas
artérias obstruídas, parcialmente obstruídas ou desobstruídas (Fig. 2-14). Observar a coluna de mercúrio ou agulha do
manômetro aneroide durante as pulsações leva ao registro de pressões arteriais sistólicas falsamente elevadas. Estas
pulsações são observadas aproximadamente 10 a 15 mmHg antes de o início dos sons de Korotkoff serem ouvidos.
■ O uso do braço esquerdo ou direito produz diferenças no registro da pressão sanguínea arterial. Uma diferença de 5 a 10
mmHg existe entre os braços, com o braço esquerdo produzindo medidas levemente mais elevadas.
Orientações para avaliação clínica. O sistema de avaliação física da Ostrow School of Dentistry da
University of Southern California (USC) é baseado no sistema de classificação da condição física feito
pela ASA, o qual classifica os pacientes em seis categorias de risco com base na história médica e
avaliação física dos mesmos. A Tabela 2-2 apresenta as medidas de pressão sanguínea arterial segundo
as classificações ASA.
Pacientes adultos com pressão sanguínea arterial na faixa ASA 1 (< 140/< 90 mmHg) devem ter suas pressões arteriais
registradas a cada 6 meses, a menos que procedimentos odontológicos específicos demandem monitoramento mais frequente.
As vias medicamentosas enteral, parenteral ou inalatória requerem um registro mais frequente dos sinais vitais. De forma ideal,
a administração de anestesia local deve ser precedida pelo monitoramento da pressão sanguínea arterial. Pacientes cuja
pressão arterial os coloque dentro das categorias ASA 2, 3 e 4 devem ser monitorados com maior frequência. Pacientes
diagnosticados com pressão arterial elevada devem ter sua pressão arterial monitorada a cada consulta odontológica, para
verificar se a pressão sanguínea se mantém adequadamente controlada.
Quando estas recomendações são seguidas, o monitoramento de rotina da pressão sanguínea arterial em todos os pacientes
pode minimizar a ocorrência de complicações agudas associadas à pressão sanguínea elevada (p. ex., acidente vascular
encefálico e dor de origem coronariana). Quando as técnicas de sedação enteral, parenteral, inalatória, ou ainda a anestesia
geral, são utilizadas, existe uma necessidade ainda maior para o registro dos sinais vitais basais e pré-operatórios. A
comparação dos sinais vitais basais e pós-operatórios ajuda o cirurgião-dentista a observar a recuperação do paciente frente
aos efeitos dos depressores do SNC e a determinar o momento para dar alta.
Além disso, outra razão para o monitoramento de rotina da pressão sanguínea arterial que deve ser enfatizada relaciona-se
ao tratamento das emergências médicas. Após a avaliação e o tratamento de cada emergência médica serem finalizados, certas
etapas específicas podem ser necessárias para o tratamento definitivo. Entre as mesmas está o monitoramento dos sinais vitais,
especialmente da pressão sanguínea arterial. A pressão sanguínea registrada durante a ocorrência da emergência é um
indicador importante da condição do sistema cardiovascular. Entretanto, a menos que a pressão arterial basal tenha sido
registrada previamente (não emergencial), a medida obtida durante a emergência possui um significado menor. Obviamente,
qualquer medida de pressão arterial é melhor do que nenhuma. Uma leitura de 80/50 mmHg numa emergência é menos terrível
se a pressão sanguínea arterial pré-operatória for de 110/70 mmHg, do que se for 190/110 mmHg. Em todas as situações, a
ausência de uma pressão sanguínea registrável indica a necessidade de reanimação cardiovascular.
TABELA 2-2 Orientações para interpretação da pressão sanguínea em adultos
Pressão arterial
sanguínea (mmHg)
Classificação
ASA Considerações sobre a terapia odontológica
<140 e <90 1 1. Observe tratamento odontológico de rotina
2. Verifique a cada 6 meses
140 a 159 e/ou
90 a 94
2 1. Verifique novamente a pressão arterial antes do tratamento odontológico por 3 consultas
consecutivas; se todas as medidas excederem as orientações, a consulta médica é recomendada
2. Observe o tratamento odontológico de rotina
3. Implante protocolo para redução do estresse como indicado
160 a 199 e/ou
95 a 114
3 1. Verifique a pressão sanguínea em 5 minutos
2. Se ainda estiver elevada, realize consulta médica antes de começar o
tratamento odontológico
3. Observe terapia odontológica de rotina
4. Implante protocolo de redução do estresse
>200 e/ou >115 4 1. Verifique a pressão sanguínea em 5 minutos
2. Se ainda estiver elevada, realize consulta médica imediata
3. Não realize o tratamento odontológico, de rotina ou de emergência,* até que a pressão elevada
seja corrigida
4. Realize tratamento odontológico de emergência com medicamentos
(analgésicos, antibióticos)
5. Encaminhe ao hospital se a terapia odontológica imediata estiver indicada
*Quando a pressão sanguínea do paciente estiver levemente acima do limiar para a categoria IV e quando houver ansiedade, o
uso da sedação por inalação pode diminuir a pressão sanguínea (pela eliminação do estresse) abaixo dos 200/115. O paciente deve
ser avisado de que, se óxido nitroso e oxigênio forem bem sucedidos na diminuição da pressão abaixo deste nível, o tratamento
planejado pode ser feito. Entretanto, se a pressão sanguínea permanecer elevada, o procedimento deve ser postergado até que a
pressão se abaixe numa faixa mais aceitável.
Os valores normais de pressão sanguínea arterial em pacientes jovens são menores do que nos adultos. A Tabela 2-3
apresenta as variações normais de pressão sanguínea arterial para bebês e crianças.
Frequência e ritmo cardíacos
A frequência (pulso) e o ritmo cardíacos podem ser mensurados através da palpação de qualquer artéria imediatamente
acessível. As mais utilizadas para medidas de rotina (não emergenciais) incluem a artéria braquial, localizada na região medial
da fossa antecubital, e a artéria radial, localizada nas regiões radial e volar do punho. Outras artérias, como a carótida e a
femoral, também podem ser utilizadas, mas raramente em situações de rotina porque não são tão acessíveis. Em situações de
emergência, a artéria carótida deve ser palpada em vez das outras, porque é ela que libera sangue oxigenado para o cérebro.
A palpação imediata e precisa desta artéria é essencial em situações de emergências. (O método para a localização da artéria
carótida [no pescoço] é revisado no Capítulo 5).
Quando se palpa o pulso, o cirurgião-dentista deve pressionar as porções distais dos dedos indicador e médio sobre a pele
do paciente, leve o suficiente para sentir a pulsação, mas não tão firmemente a ponto de ocluir a artéria. O polegar não deve
ser utilizado para monitorar o pulso porque contém sua própria artéria que pulsa. Situações têm surgido nas quais o batimento
cardíaco mensurado tem sido o do dentista, e não o da vítima. Além disso, no bebê, a região precordial não é mais
recomendada como local para determinar a presença de um batimento cardíaco efetivo.27, 28 A artéria braquial na região
superior do braço é o sítio preferido para tal (Fig. 2-13).28
TABELA 2-3 Medidas normais para a pressão sanguínea em pediatria*
Idade (anos)
Média da sistólica
± 2 DP (mmHg)
Média da diastólica
± 2 DP (mmHg)
Recém-nascido 80 ± 16 46 ± 16
6 meses – 1 ano 89 ± 29 60 ± 10†
1 96 ± 30 66 ± 25†
2 99 ± 25 64 ± 25†
3 100 ± 25 67 ± 23†
4 99 ± 20 65 ± 20†
5–6 94 ± 14 55 ± 9
6–7 100 ± 15 56 ± 8
7–8 102 ± 15 56 ± 8
8–9 105 ± 16 57 ± 9
9–10 107 ± 16 57 ± 9
10–11 111 ± 17 58 ± 10
11–12 113 ± 18 59 ± 10
12–13 115 ± 19 59 ± 10
13–14 118 ± 19 60 ± 10
DP = desvio padrão
*Modificado dos dados na literatura; os números foram arredondados até a casa decimal mais próxima
†Neste estudo, o ponto de abafamento foi tirado como pressão diastólica. De Nadas AS, Fyler AC. Pediatriccardiology, ed 3,
Philadelphia, WB Saunders, 1972.
Orientações para avaliação clínica. Os três fatores abaixo devem ser examinados quando a frequência e o ritmo cardíacos são
monitorados:
FIGURA 2-17 Ritmo sinusal normal.
(Berne RM, Levy MN: Physiology, ed 4, St Louis, Mosby, 1998.)
1. Frequência cardíaca (registrada como o número de batimentos por minuto)
2. Ritmo cardíaco (regular ou irregular)
3. Qualidade da pulsação (vazio, forte, cheio ou fraco)
A frequência cardíaca deve ser avaliada por no mínimo 30 segundos, idealmente por 1 minuto. A frequência cardíaca normal
em repouso num adulto varia entre 60 e 110 batimentos por minuto. Esta taxa é frequentemente mais baixa em atletas bem
condicionados e elevada em pacientes apreensivos. Entretanto, processos patológicos clinicamente significativos também
podem produzir batimentos cardíacos lentos (< 60 bpm = bradicardia) ou rápidos (> 110 bpm = taquicardia). Qualquer
frequência cardíaca no adulto, abaixo dos 60 e acima dos 110 batimentos por minuto, deve ser avaliada. Quando não existe
causa óbvia para o desvio nesta frequência (p. ex., um histórico de participação em práticas esportivas de esforço ou presença
de ansiedade), a consulta médica deve ser considerada.
O coração normal mantém um ritmo relativamente regular, conhecido como ritmo sinusal normal (Fig. 2-17). Contrações
ventriculares prematuras ocasionais (extrassístoles) são tão comuns que não são necessariamente consideradas anormais (Fig.
2-18). O fumo, fadiga, estresse, diversos medicamentos (como a adrenalina), e o uso de álcool também podem produzir
extrassístoles. Entretanto, quando essas extrassístoles estão presentes numa taxa de cinco ou mais por minuto, num paciente
com outros fatores de risco para doença cardíaca coronariana, uma consulta médica deve ser considerada. Quando o pulso é
palpado, as extrassístoles são detectadas clinicamente como quebras numa frequência cardíaca geralmente regular onde uma
pausa mais longa do que o normal (p. ex., “meu coração escapou uma batida”) é observada e seguida por resolução ao ritmo
normal.
Na realidade, a extrassístole representa a contração dos ventrículos (especificamente o ventrículo esquerdo), antes que haja
uma quantidade de sangue suficiente nas câmaras para produzir uma onda de pulso na artéria periférica. Extrassístoles
patológicas frequentes (mais do que cinco por minuto num paciente com outros fatores de risco para doença cardiovascular)
indicam irritabilidade do miocárdio e podem prever arritmias graves,* como a fibrilação ventricular (Fig. 2-19). De fato,
pacientes com extrassístoles frequentes são considerados candidatos potenciais aos cardioversores/desfibriladores
implantáveis.
*“Os termos disritmia e arritmia normalmente são usados sem distinção para descrever irregularidades no ritmo cardíaco. Na realidade, o termo
disritmia é mais correto porque o prefixo dys grego significa “mal, difícil, doloroso”; portanto, disritmia é um ritmo anormal ou alterado. Já o
prefixo grego a significa “sem” ou “não” (p. ex., “na ausência de”). Logo, arritmia descreve a ausência de ritmo, ou assistolia (uma “linha reta”
no eletrocardiograma).”29
FIGURA 2-18 O segundo complexo mostra contrações ventriculares prematuras (extrassístole).
(Zalis EG, Conover MH: Understanding electrocardiography: physiological and interpretive concepts, St Louis, Mosby,
1972.)
Um segundo distúrbio significativo no pulso é o pulsus alternans (pulso alternante). O pulso alternante não é
verdadeiramente uma arritmia, mas uma frequência cardíaca regular é caracterizada pelo pulso no qual batimentos fortes e
fracos se alternam. Uma força contrátil alternada de um ventrículo esquerdo doente produz esse distúrbio. O pulso alternante é
observado com frequência em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, pressão sanguínea arterial severamente elevada
e doença cardíaca coronariana. Quando o pulsus alternans se encontra presente, a consulta médica para esse paciente deve
ser indicada.
O diagnóstico preciso de uma arritmia cardíaca através da palpação apenas da artéria é difícil, se não impossível. Entretanto,
a consulta com o médico e possíveis exames (p. ex., eletrocardiografia, monitoramento com Holter) ajudam a determinar a
natureza da arritmia e seu significado no tratamento odontológico planejado.
A qualidade do pulso é comumente descrita como “cheio”, “vazio”, “forte” ou “fraco”. Estes adjetivos relacionam-se à
“sensação” do pulso e são usados para descrever condições distintas. Por exemplo, um paciente com pressão sanguínea
arterial muito elevada pode exibir um pulso “forte e cheio”, enquanto o pulso de um paciente com hipotensão e sinais de
choque pode ser descrito como “fraco e vazio”. A Tabela 2-4 demonstra a taxa normal de frequência cardíaca em crianças, as
quais são mais rápidas do que nos adultos.
TABELA 2-4 Taxa de frequência cardíaca média em crianças
Idade (anos) Frequência respiratória (irpm) Frequência cardíaca (bpm)
< 1 30–60 100–160
1–2 24–40 90–150
2–5 22–34 80–140
6–12 18–30 70–120
>12 12–16 60–100
Limites inferiores de pressão arterial sistólica
0–28 dias: 60 mmHg
1–12 meses: 70 mmHg
1–10 anos: 70 mmHg +(2x a idade em anos)
De Marx J, Hockberger R, Walls R: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 8, St. Louis, Saunders, 2014.
Frequência respiratória
A frequência respiratória deve ser imperceptivelmente examinada. Pacientes cientes de que sua respiração está sendo
observada geralmente não respiram normalmente. Por este motivo, a respiração deve ser monitorada imediatamente após a
frequência cardíaca ter sido mensurada. A pessoa que registra os sinais vitais deve manter seus dedos no pulso radial ou
braquial do paciente, depois de ter acessado a frequência cardíaca, contando as respirações através da observação da
elevação e depressão do tórax do paciente, por no mínimo 30 segundos (idealmente 1 minuto).
FIGURA 2-19 Fibrilação ventricular.
(McSwain NE: The basic EMT: comprehensive hospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Orientações para avaliação clínica. A frequência respiratória normal adulta fica entre 16 e 18 respirações por minuto. A
bradipneia (frequência respiratória baixa) pode ser produzida pela administração de opioides, enquanto a taquipneia
(frequência respiratória elevada) é vista em casos de febre e alcalose. A mudança mais comumente notada em relação à
respiração, na odontologia, é a hiperventilação, um aumento anormal tanto na frequência como na profundidade da respiração,
a qual quase sempre é uma manifestação da ansiedade. A hiperventilação também é vista em pacientes com acidose diabética.
O estresse psicológico extremo é a razão mais comum para a ocorrência de hiperventilação em ambientes odontológicos.
Qualquer variação significativa na frequência ou profundidade da respiração deve ser completamente avaliada antes do início
do tratamento odontológico. A ausência de ventilação espontânea é sempre anormal e uma indicação para ventilação artificial
(ventilação de resgate). A Tabela 2-5 apresenta a faixa normal de frequência respiratória nas diversas faixas etárias.
A pressão sanguínea arterial, a frequência e o ritmo cardíacos, e a frequência respiratória fornecem informações sobre a
condição do sistema cardiorrespiratório do paciente. Essas medidas devem ser registradas como parte integral da avaliação
física de rotina para todos os pacientes. O registro dos sinais vitais remanescentes – temperatura, altura e peso – é
recomendável, porém opcional. Entretanto, nos casos em que medicamentos parenterais (p. ex., depressores do SNC,
anestésicos locais) serão administrados, especialmente em pacientes mais jovens e de baixo peso, o registro do peso do
paciente se torna de considerável importância.
Temperatura
A temperatura deve ser monitorada oralmente, se possível. O termômetro, esterilizado e já com a temperatura reduzida, deve
ser colocado sob a língua do paciente, o qual não deve ter ingerido, fumado ou bebido qualquer coisa nos 10 minutos que
precedem o registro. O termômetrodeve permanecer na boca do paciente, fechada, por 2 minutos antes de sua remoção. No
Brasil, a medição da temperatura via axilar é mais comumente utilizada, tornando-se, assim, clinicamente aceitável. É
importante lembrar, entretanto, que para tal o paciente não deve ter feito qualquer tipo de exercício nos 15 minutos que
antecedem a medição, para não interferir com a temperatura real. Termômetros descartáveis e termômetros digitais (Fig. 2-20)
se tornaram mais populares e comuns nos dias de hoje.
Orientações para avaliação clínica. A temperatura oral normal de 37ºC (98,2ºF) é meramente uma média. A faixa normal
verdadeira varia de 36,1 a 37,5ºC (97 a 99,6ºF). A temperatura corporal varia levemente, entre 0,25 a 1,1ºC (0,5 a 2,0ºF)
durante o dia; a temperatura é mais baixa no começo da manhã e mais alta no final da tarde. A febre representa um aumento
na temperatura além dos 37,5ºC (99,6ºF). Temperaturas acima dos 38,3ºC (101ºF) geralmente indicam a presença de
processo patológico ativo.
A causa da febre deve ser determinada antes de o procedimento odontológico começar. Se a febre estiver relacionada à
infecção odontológica, o tratamento imediato e a terapia antibiótica e antipirética estão indicados. Se a temperatura do
paciente for 40ºC (104ºF) ou mais, a consulta médica deve ser indicada. Caso haja temperatura significativamente elevada
(40ºC ou mais), o tratamento odontológico eletivo está contraindicado e limitado à administração de medicamentos
(antibióticos e antipiréticos), porque o paciente se torna menos capaz de tolerar o estresse adicional, associado ao tratamento
odontológico, do que ele seria em situação normal.
TABELA 2-5 Sinais vitais das variadas idades
Idade Frequência cardíaca (bpm)
Pressão arterial
(mmHg)
Frequência respiratória
(irpm)
Prematura 120–170* 55–75/35–45† 40–70†
0–3 meses 100–150* 65–85 35–55
3–6 meses 90–120 70–90/50–65 30–45
6–12 meses 80–120 80–100/55–65 25–40
1–3 anos 70–110 90–105/55–70 20–30
3–6 anos 65–110 95–110/60–75 20–25
6–12 anos 60–95 100–120/60–75 14–22
12 anos* 55–85 110–135/65–85 12–18
*Dieckmann R, Brownstein D, Gausche-Hill M, editors: Pediatric education for prehospital professionals, Sudbury, MA, Jones
& Bartlett, American Academy of Pediatrics, 2000, pp. 43–45.
†American Heart Association ECC Guidelines, 2000.
Por Kliegman RM, Stanton B MD, St. Geme J, et al.: Nelson textbook of pediatrics, ed 19, St. Louis, Saunders, 2012.
Altura e peso
Os pacientes devem ser questionados quanto a sua altura e peso, duas mensurações variáveis. Diversas companhias de
seguros desenvolveram tabelas para peso e altura normais disponíveis nos consultórios médicos.
Orientações para a avaliação clínica. Pacientes nos dois extremos de uma curva de distribuição normal de peso e altura devem
ser examinados cuidadosamente. Uma obesidade acentuada ou baixo peso extremo podem indicar a presença de um processo
patológico ativo. Pacientes com diversas desordens endócrinas, como a síndrome de Cushing, podem se encontrar obesos;
aqueles com tuberculose pulmonar, malignidade, estágios terminais de AIDS e hipertireoidismo podem estar em baixo peso
extremo. Em todas as circunstâncias de obesidade acentuada ou baixo peso extremo, a consulta médica antes do início do
tratamento é recomendada.
Pessoas muito altas são conhecidas como gigantes, enquanto pessoas muito mais baixas do que o normal são conhecidas
como anões. Em ambos os casos, uma disfunção de glândula endócrina pode estar presente. A consulta médica relativa ao
tratamento odontológico planejado geralmente é desnecessária.
FIGURA 2-20 Termômetro digital.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas, www.sedationresource.com.)
Índice de massa corporal (IMC)
O IMC é um número calculado a partir do peso e da altura do paciente. Esse número é um indicador bastante confiável da
quantidade de gordura corporal para a maioria dos indivíduos e pode ser utilizado primariamente como um método de rastreio
para as categorias de peso que podem estar associadas com problemas de saúde30. O IMC não mede a quantidade de
gordura diretamente, mas estudos têm demonstrado que o IMC se correlaciona com as medidas diretas de gordura corporal,
tais como a escala de ponderação ou absortometria de raios X de dupla energia (AXDE).31, 32 O IMC deve ser utilizado
como uma ferramenta de triagem, e não como uma ferramenta de diagnóstico, a fim de se identificarem possíveis problemas de
peso, tanto para crianças, como para adultos. Se o IMC indicar um sobrepeso excessivo, o profissional de saúde deve
providenciar avaliações adicionais – como medidas diretas de gordura corporal, avaliações de atividades físicas e de dietas e
história familiar – a fim de determinar se o excesso de peso representa algum risco na saúde do paciente.
Quadro 2-4 Comorbidades associadas com sobrepeso e obesidade em adultos33
Pressão arterial elevada
Dislipidemia (p. ex., colesterol LDL elevado, baixa HDL)
Diabetes melito tipo 2
Doença arterial coronariana
Apneia do sono e problemas respiratórios
Acidente vascular encefálico
Doença de vesícula biliar
Osteoartrite
Alguns tipos de câncer (endometrial, mama e cólon)
Indivíduos com sobrepeso e obesos possuem riscos aumentados para muitas doenças (comorbidades) e problemas de
saúde33 (Quadro 2-4).
As variações no IMC são baseadas na relação entre o peso do indivíduo em muitas doenças e morte.34 O IMC é calculado
da mesma maneira, tanto para crianças como para adultos, sendo baseado nas seguintes fórmulas:
O cálculo do IMC através do sistema internacional de medidas é:
Peso (kg) 4 [altura (m)]2
Utilizando-se libras e polegadas, a fórmula para o cálculo do IMC é:
Peso (lb) 4 [altura (in)]2 3 703
Por exemplo: um paciente pesa 70 kg e possui 1,70 m de altura. O cálculo será:
70 4 (1,7)2 = 24,22
Por exemplo: um paciente pesa 154 lb, com 5’6’’ (66’’) de altura. O cálculo será:
154 4 (66)2 3 703 = 24,85
Interpretação do IMC. Tanto para homens como para mulheres adultas (idade acima de 20 anos), os pesos considerados
padrões se encontram na Tabela 2-6. Um calculador de IMC é apresentado na Tabela 2-7.
TABELA 2-6 Interpretação do IMC de adultos (idade de 20 anos ou mais)
IMC Status de peso
Abaixo de 18,5 Abaixo do peso
18,5–24,9 Normal
25–29,9 Acima do peso
30–39,9 Obesidade
40–49,9 Obesidade mórbida
Acima de 50 Obesidade supermórbida
TABELA 2-7 Calculador de IMC
Peso
Altura 45 50 54 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100
1,52 19,48 21,64 23,37 25,54 28,13 29,43 31,60 33,33 35,49 37,22 39,39 41,12 43,28
1,55 18,73 20,81 22,48 24,56 26,64 28,30 30,39 32,05 34,13 35,80 37,88 39,54 41,62
1,57 18,26 20,28 21,91 23,94 25,96 27,61 29,62 31,24 33,27 34,89 36,92 38,54 40,57
1,60 17,58 19,53 21,09 23,05 25,00 26,56 28,52 30,08 32,03 33,59 35,55 37,11 39,06
1,63 16,94 18,82 20,32 22,21 24,09 25,59 27,48 28,98 30,86 32,37 34,25 35,76 37,64
1,65 16,53 18,37 19,83 21,67 23,51 24,98 26,81 28,28 30,12 31,59 33,43 34,89 36,73
1,68 15,94 17,72 19,13 20,90 22,68 24,09 25,86 27,28 29,05 30,47 32,24 33,66 35,43
1,70 15,57 17,30 18,69 20,42 22,15 23,53 25,26 26,64 28,37 29,76 31,49 32,87 34,64
1,73 14,21 16,70 18,04 19,71 21,38 22,72 24,39 25,73 27,40 28,73 30,41 31,74 33,41
1,75 14,69 16,33 17,63 19,27 20,90 22,20 23,84 25,14 26,78 28,08 29,71 31,02 32,65
1,78 14,20 15,78 17,04 18,62 20,20 21,46 23,04 24,30 25,88 27,14 28,72 29,98 31,56
1,80 13,89 15,43 16,67 18,21 19,75 20,99 22,53 23,77 25,31 26,54 28,09 29,32 30,84
1,83 13,44 14,93 16,12 17,62 19,11 20,31 21,80 22,99 24,49 25,68 27,17 28,37 29,86
1,85 13,15 14,61 15,78 17,24 18,70 19,87 21,33 22,50 23,96 25,13 26,59 27,76 29,22
1,88 12,73 14,15 15,28 16,69 18,11 19,24 20,65 21,79 23,20 24,33 25,75 26,88 28,29
1,90 12,47 13,85 14,96 16,34 17,73 18,84 20,22 21,33 22,71 23,82 25,21 26,32 27,70
1,93 12,08 13,42 14,50 15,84 17,18 18,26 19,60 20,67 22,01 23,09 24,43 25,50 26,85
Modificado de www.health.harvard.edu/topic/BMI-Calculator. Acesso em 29 de outubro de 2013.
É estimado que entre 5 e 11 milhões de norte-americanos se encontram na faixa de obesidademórbida – cerca de 1 em
cada 20 pessoas.35
A correlação entre IMC e gordura corporal é bastante forte; entretanto, essa correlação varia entre os gêneros masculino e
feminino, etnia e idade.36, 37
Com um mesmo valor de IMC, as mulheres tendem a possuir mais gordura corporal que os homens; indivíduos mais velhos
tendem a possuir mais gordura corporal que os jovens; e atletas altamente treinados podem ter altos IMCs devido a uma
quantidade elevada de músculos em vez de gordura.37
O IMC é bastante útil na odontologia para uma avaliação da determinação do potencial risco do paciente, frente a
possibilidade do desenvolvimento de uma emergência médica aguda. Indivíduos com valores de IMC entre 30 e 39,9 (obeso)
devem ser considerados de risco ASA 2, enquanto os pacientes com valores de IMC de 40 ou mais devem ser considerados
risco ASA 3 ou 4 após a avaliação da seu histórico médico para determinar a presença e a severidade das comorbidades
associadas com a obesidade (Quadro 2-4).
Inspeção visual
A inspeção visual do paciente pode fornecer ao cirurgião-dentista informações adicionais sobre a condição física e o grau de
ansiedade do indivíduo. A observação da postura, do movimento corporal, da fala e da pele do paciente pode ajudar o
dentista na detecção de desordens que previamente passaram despercebidas.
Pessoas com insuficiência cardíaca ou desordens pulmonares crônicas geralmente sentam mais verticalmente na cadeira
odontológica do que outros pacientes, em função da ortopneia grave que esses indivíduos desenvolvem (p. ex., ortopneia de
três ou quatro travesseiros). Pacientes com artrite, apresentando rigidez cervical, podem necessitar girar todo o tronco ao se
virarem para o cirurgião-dentista ou quando forem olhar um objeto ao seu lado. O reconhecimento destes fatores permite ao
cirurgião-dentista determinar melhor as necessidades de modificações no tratamento.
Ainda, movimentos corporais involuntários em pacientes conscientes podem indicar desordens significativas. O tremor pode
ser observado em desordens como fadiga, esclerose múltipla, Parkinson e hipertireoidismo, assim como histeria e na tensão
nervosa (sendo a última mais proeminente nos consultórios odontológicos).
A característica da fala do paciente também pode ser significante. Um acidente vascular encefálico (AVE) pode gerar
paralisia muscular, dificultando a fala. Pacientes epiléticos que recebem antiepiléticos há longo prazo podem demonstrar uma
fala mais lenta, arrastada. A ansiedade em relação ao tratamento odontológico também pode ser detectada na fala. Respostas
rápidas às questões ou timbres de voz nervosos podem indicar ansiedade e uma possível necessidade para sedação durante o
tratamento odontológico.
Outras possíveis desordens podem ser detectadas pela presença de odores específicos e não odontológicos no hálito do
paciente. Pacientes com acidose e cetose diabética geralmente possuem um odor doce de acetona no hálito, enquanto
pacientes urêmicos geralmente emitem um cheiro de amônia. O odor mais provavelmente detectado no consultório
odontológico é o do álcool, devendo alertar o dentista para uma ansiedade aumentada ou vícios.
A textura e a cor da pele do paciente são outras fontes importantes de informação. O cirurgião-dentista pode observar
muitas coisas saudando os pacientes com um aperto de mão. A pele de uma pessoa muito apreensiva é fria e molhada; já a do
paciente com hipertireoidismo é morna e molhada; a do paciente com acidose diabética é morna e seca. A cor da pele do
paciente também é significativa. Palidez (perda de cor) pode indicar anemia ou ansiedade aumentada (isto é, pré-síncope).
Cianose indica oxigenação inadequada e pode ser encontrada na presença de insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica,
metemoglobinemia ou policitemia. A cianose é mais perceptível no leito das unhas e membranas mucosas (lábios). Uma pele
avermelhada pode sugerir apreensão, hipertireoidismo ou temperatura elevada, enquanto a presença de um aspecto amarelado
(icterícia) pode indicar doença hepática passada ou presente. Entretanto, cada uma destas observações também pode indicar
uma explicação benigna que sempre deve ser considerada.
Fatores adicionais revelados pelo exame visual incluem (1) a presença de veias jugulares proeminentes em um paciente
sentado em posição ereta, uma indicação de possível insuficiência ventricular direita (ou de um colarinho muito apertado na
camisa); (2) dedos em baqueta de tambor, podendo indicar doença cardiopulmonar crônica; (3) inchaço nos tornozelos, visto
nos casos de insuficiência ventricular direita, veias varicosas, doença renal e ocasionalmente gravidez a termo; e (4) exoftalmia,
que pode indicar hipertireoidismo. (Cada achado é discutido com mais detalhes na seção de prevenção dentro dos capítulos
específicos.)
Para uma discussão mais abrangente da arte da observação e sua importância no diagnóstico médico, o leitor deve consultar
fontes adicionais.14, 38
Procedimentos adicionais na avaliação
Após finalizar o preenchimento do questionário de história médica, o registro dos sinais vitais e o exame físico, uma avaliação
mais profunda das desordens médicas específicas deve ser realizada. Este exame físico pode incluir a ausculta do coração e
dos pulmões, o teste dos níveis de glicose sanguínea, o exame da retina, os testes de função da condição cardiorrespiratória
(p. ex., teste da apneia), o exame eletrocardiográfico e a bioquímica sanguínea. Atualmente, muitos testes são utilizados no
consultório odontológico, embora de maneira infrequente. A explicação e a avaliação de muitos destes testes estão além do
escopo deste texto, mas testes específicos (p. ex., glicose sanguínea e função cardiopulmonar) são indicados em capítulos
posteriores na discussão do tratamento das situações médicas emergenciais.
Diálogo com o paciente
Depois de reunir as informações previamente discutidas sobre a condição física do paciente, o cirurgião-dentista deve em
seguida determinar qual significado, se existente, destas desordens, em relação ao tratamento odontológico planejado. (Por
“significado” este texto quer dizer o risco de o problema sistêmico preexistente do paciente ser exacerbado durante ou
imediatamente após o tratamento odontológico). Esta discussão é conhecida como diálogo com o paciente (anamnese),
durante o qual o cirurgião-dentista deve utilizar todos os seus conhecimentos disponíveis sobre os processos patológicos para
verificar o grau de risco do paciente. (O diálogo com o paciente é enfatizado em cada capítulo, na discussão da prevenção de
situações emergenciais específicas.)
Por exemplo, em resposta positiva na seção III para a presença de diabetes melito, as seguintes questões devem ser
incluídas no diálogo com o paciente:
História do diálogo
Em qual idade você desenvolveu a diabetes?
Comentário: Esta questão é desenvolvida para ajudar a determinar se a doença manifestou-se enquanto o paciente era
criança ou adulto. O diabetes que se desenvolve durante a infância (previamente conhecido como diabetes juvenil) é
conhecida como Tipo 1 ou diabetes melito insulinodependente, enquanto a diabetes do adulto provavelmente é Tipo 2 ou
diabetes melito não insulinodependente.
Como você controla seus níveis sanguíneos de glicose?
Comentário: A resposta deve fornecer informação suficiente para determinar se o diabetes é tipo 1 ou tipo 2. Pacientes
com diabetes tipo 1 têm maior chance para o desenvolvimento de complicações agudas associadas ao diabetes,
especialmente hipoglicemia.
Com qual frequência você monitora o açúcar no sangue e quais são as leituras? (monitoração do grau de controle
que o paciente mantém sobre a doença).
Você já foi hospitalizado pela sua condição diabética? Por quê?
Comentário: Uma história de hospitalização para glicose baixa no sangue (hipoglicemia) pode alertar o cirurgião-dentista
para procurar assistência externa mais rapidamente, no caso de um problema com o paciente durante o tratamento
odontológico. Além disso, a hospitalização em função das complicações crônicasdo diabetes deve fazer com que o
cirurgião-dentista busque sinais e sintomas de doença no sistema cardiovascular.
O modelo seguinte de diálogo com o paciente deve ser iniciado no caso de uma resposta positiva para a Seção II – Angina
pectoris:
História do diálogo
O que precipita a sua angina?
Qual a frequência de episódios de angina?
Quanto duram seus episódios de angina?
Descreva um ataque típico de angina.
Como o uso de medicamentos vasodilatadores (p. ex., nitroglicerina) afeta o seu episódio de angina?
Tem havido alguma mudança na frequência, intensidade ou radiação da dor nas últimas semanas?
(Estas questões, em conjunto com as possíveis respostas do paciente, são discutidas em maior detalhe no Capítulo 27.)
 Reconhecimento do Medo do Tratamento Odontológico e da Ansiedade
Até esse momento, o objetivo principal na avaliação de um paciente tem sido determinar a capacidade física do mesmo em
lidar com o estresse no tratamento odontológico planejado. Poucas questões são direcionadas para a opinião psicológica do
paciente sobre a odontologia e o tratamento planejado em particular. O questionário tradicional de história médica (formulário
completo) faz perguntas como “Você já passou por desmaios ou convulsões?” e “Você já teve algum problema sério
associado com qualquer tratamento odontológico prévio?” A maioria dos formulários resumidos ignora questões sobre a
ansiedade.
A ansiedade aumentada e o temor frente ao tratamento odontológico podem gerar uma exacerbação aguda dos problemas
médicos prévios, como angina pectoris, convulsões e asma, assim como outros problemas relacionados ao estresse, como a
hiperventilação e síncope vasodepressora. Um dos objetivos na avaliação do paciente é determinar se o mesmo é
psicologicamente capaz de tolerar o estresse associado com o tratamento odontológico planejado. Três métodos estão
disponíveis para permitir ao cirurgião-dentista reconhecer a presença de ansiedade. O primeiro é o questionário de história
médica; segundo, o questionário de ansiedade; e o terceiro, a arte da observação.
Exame psicológico
Questionário de história médica
No começo deste capítulo foi discutida a inclusão, no questionário de história médica, de uma ou mais perguntas relacionadas
às atitudes do paciente no ambiente odontológico. Profissionais da Ostrow School of Dentistry da USC, nos Estados Unidos,
têm verificado que pacientes que não admitem verbalmente seus temores geralmente o fazem de forma escrita, através do
questionário. Uma resposta afirmativa a qualquer pergunta relacionada às experiências odontológicas negativas passadas deve
alertar o cirurgião-dentista a iniciar uma investigação mais profunda no diálogo com o paciente para determinar a causa ou as
causas destes temores.
Quadro 2-5 Questionário para verificar a ansiedade
1. Se você tiver que ir ao dentista amanhã, como se sentiria sobre isto?
a. Eu interpretaria como uma experiência agradável
b. Eu não me importaria
c. Eu me sentiria muito desconfortável
d. Estaria com medo de que fosse desagradável e doloroso
e. Eu temeria o que o dentista pudesse fazer
2. Quando você está esperando no consultório odontológico para ser atendido, como se sente?
a. Relaxado
b. Um pouco desconfortável
c. Tenso
d. Ansioso
e. Tão ansioso que fico suado ou quase fisicamente doente
3. Quando você está na cadeira do dentista, esperando que a broca seja usada, como se sente?
a. Relaxado
b. Um pouco desconfortável
c. Tenso
d. Ansioso
e. Tão ansioso que fico suado ou quase fisicamente doente
4. Você está na cadeira do cirurgião-dentista esperando pela limpeza dos seus dentes. Enquanto você espera que ele
apanhe os instrumentos de raspagem ao redor da gengiva, como se sente?
a. Relaxado
b. Um pouco desconfortável
c. Tenso
d. Ansioso
e. Tão ansioso que fico suado ou quase fisicamente doente
5. Em geral, você se sente desconfortável ou nervoso sobre a possibilidade de tratamento odontológico?
a. Sim
b. Não
Retirado de Corah NL: Development of a dental anxiety scale. J Dent Res 48:596, 1969.
Questionário para análise da ansiedade no ambiente odontológico
Uma ajuda adicional no reconhecimento da ansiedade é o questionário de ansiedade em relação ao tratamento odontológico
(Quadro 2-5) desenvolvido pelo Dr. Norman Corah.39 Usado por mais de 30 anos na Ostrow School of Dentistry da USC,
este questionário tem se mostrado bastante confiável no reconhecimento da ansiedade. Respostas às questões individuais são
classificadas de 1 a 5 (com a letra “a” sendo associada à pontuação 1 e a letra “e” sendo associada à pontuação 5). A
pontuação máxima possível é 20. Pontuações iguais ou acima de 8 estão associadas aos níveis elevados de ansiedade e devem
ser manejadas pelo cirurgião-dentista antes de o tratamento odontológico começar.
Observação
Na ausência destas perguntas no questionário de história médica escrita ou na ausência de uma resposta afirmativa a estas
questões, uma observação cuidadosa do paciente pode permitir ao cirurgião-dentista e a membros da equipe reconhecer
pacientes mais ansiosos. Alguns pacientes podem admitir para o cirurgião-dentista e os membros da equipe que estão muito
apreensivos; entretanto, a maioria dos pacientes adultos apreensivos – homens em particular – faz o possível para esconder
seus temores. Estes pacientes geralmente acreditam que seus temores frente ao tratamento odontológico são irracionais e
infantis. Não falam ao cirurgião-dentista a respeito de seus temores porque têm medo de serem rotulados como “crianças”.
Em função desta atitude muito comum, os membros da equipe odontológica devem ser treinados para buscar e reconhecer
sinais e sintomas clínicos associados ao paciente com ansiedade aumentada. Ao mesmo tempo em que existem diversos níveis
de ansiedade, a fim de facilitar esta discussão, apenas dois são apresentados: grave (neurótico) e moderado (mais “comum”).
Pacientes com ansiedade grave geralmente não medem esforços para esconder o fato do cirurgião-dentista ou membros da
equipe. Na verdade, estes pacientes fazem qualquer coisa ao seu alcance para evitar o tratamento odontológico. Estima-se
que entre 6 e 14% (14 milhões e 34 milhões) de norte-americanos evitam ativamente o tratamento odontológico em função
dos seus medos e outros 20 a 30% detestam o tratamento odontológico o suficiente para torná-lo apenas visitas ocasionais.40
Tais pacientes constituem o grupo de ansiedade grave. Quando no consultório odontológico, estes pacientes podem ser
reconhecidos pelos seguintes sinais:
■ Pressão arterial e frequência cardíaca aumentadas
■ Tremores
■ Suor excessivo
■ Pupilas dilatadas
Pacientes com ansiedade grave geralmente aparecem no consultório odontológico apenas quando possuem uma infecção ou
dor de dente grave. Tais pacientes geralmente dizem que tiveram este problema por algum tempo e tentaram todos os
remédios (comprimidos para dor). A razão para finalmente procurarem o consultório odontológico é que permaneceram
incapazes de dormir nas últimas noites, devido a uma intensa dor, a qual nenhum medicamento encontrado em casa foi capaz
de aliviar. Tais pacientes chegam ao consultório devido a um desconforto extremo. Suas expectativas é a de que o dente terá
que ser removido. O medo da dor agora se tornou a dor do medo.
Estes pacientes com frequência se apresentam com problemas, no que se refere ao comportamento. Embora desejem ter
seus problemas odontológicos aliviados, seus temores impossibilitam-no de tolerar o procedimento, quando chega o momento
de o tratamento começar. Além disso, o cirurgião-dentista sempre se defronta com o momento desagradável de ter que ou
extrair um dente com inflamação aguda, ou extirpar a polpa de um dente com sensibilidade aguda, duas situações nas quais a
obtenção do controle clínico da dor nesses pacientes tem se mostrado uma tarefa desafiadora.
Por causa destes fatores, pacientes severamente ansiosos são candidatos tanto ao uso de sedação via IV, como ao uso da
anestesia geral. A sedação IM, IN ou inalatória, quando utilizada como recomendado, possuipequena probabilidade de
sucesso nesta população de pacientes com medo extremamente elevado, principalmente em função da efetividade limitada ou
das restrições de uso. Crianças com ansiedade grave são candidatas frequentes, tanto para o uso de sedação IM ou IV
(sedação profunda), como para o uso da anestesia geral, nos Estados Unidos da América. No Brasil não é permitido ao
cirurgião-dentista fazer uso de sedação através das vias IM ou IV, ou ainda empregar anestesia geral. Quando esta se tornar
necessária, a mesma deve ser empregada pelo médico anestesiologista, em ambiente hospitalar. Fica restrito ao cirurgião-
dentista o emprego de sedação oral e inalatória, desde que comprovadamente capacitado para tal.
Então, assumindo-se que pacientes adultos podem tentar esconder seus medos, o cirurgião-dentista e os membros da equipe
devem observar algumas pistas antes e durante o tratamento odontológico. A equipe de entrada, como a recepcionista, pode
prestar mais atenção na conversa entre os pacientes. Os pacientes também podem formular perguntas significantes à
recepcionista como “o dentista é gentil?”, “o dentista usa injeção pra não sentir dor?” ou se “o dentista usa gás”? A
recepcionista sempre deve informar o cirurgião-dentista imediatamente quando o paciente faz qualquer comentário que possa
indicar um nível maior de preocupação por parte dele, em relação ao tratamento. Todo o pessoal da equipe também deve
prestar atenção aos sinais de ansiedade aumentada. Saudar o paciente com um aperto de mão pode ajudar na detecção dos
sinais de ansiedade, como palmas das mãos frias e suadas, principalmente em um consultório que não esteja particularmente
gelado.
Discutir com o paciente sobre suas experiências odontológicas prévias pode expor o seu nível de ansiedade. Um paciente
com histórico apenas de tratamentos de emergência (extrações ou incisão para drenagem) ou que cancela ou não comparece
às consultas subsequentes pode ser um paciente com altos índices de medos. O mesmo se aplica aos pacientes com histórico
de múltiplas consultas canceladas. O cirurgião-dentista deve examinar este histórico com o paciente, a fim de determinar a
razão deste padrão de tratamento (ou não tratamento).
Quando o paciente estiver sentado na cadeira de atendimento, o cirurgião-dentista e os membros da equipe devem observá-
lo e ouvi-lo com bastante atenção. Pacientes apreensivos ficam alertas ou “de guarda” em todos os momentos. Eles sentam na
beirada da cadeira, os olhos ficam rondando a sala, concentrando-se em tudo. Têm medo de serem surpreendidos e sua
postura parece artificialmente rígida, com braços e pernas tensos. Podem brincar nervosamente com o lenço ou papel-toalha,
ocasionalmente não cientes de tais ações, talvez exibindo a “síndrome da interfalange branca”, na qual as falanges ficam
brancas devido ao aperto severo do braço da cadeira odontológica. O paciente pode exclamar “Nossa, está quente aqui!”
para explicar qualquer diaforese (sudorese) das palmas ou da fronte.
O paciente moderadamente apreensivo geralmente está muito disposto em cooperar com o cirurgião-dentista. Suas ações
são feitas rapidamente, geralmente sem pensar. Esses pacientes geralmente respondem as perguntas do cirurgião-dentista de
forma rápida, muitas vezes até rápida demais. O Quadro 2-6 resume os sinais clínicos de ansiedade moderada.
Uma vez reconhecida a ansiedade, quer seja através do questionário ou da observação, ou de ambos, o paciente deve ser
confrontado. Uma abordagem direta é surpreendentemente bem sucedida. O cirurgião-dentista pode dizer: “Sr. Fulano, eu
vejo pela sua ficha que o senhor teve muitas experiências desagradáveis no consultório odontológico. O senhor poderia
descrevê-las para mim?” Depois de perceber a ansiedade, o cirurgião-dentista pode dizer: “Sr. Fulano, você parece um pouco
nervoso hoje. Algo o incomoda?” Na minha experiência, os pacientes geralmente esquecem suas pretensões de fingirem estar
calmos quando percebem que o dentista está ciente dos seus temores. Eles dizem com frequência: “Doutor, não achei que o
senhor fosse perceber.” Agora que os temores estão tratados abertamente, o cirurgião-dentista deve determinar a causa (p.
ex., anestesias ou brocas). Quando a fonte do medo do paciente se torna conhecida, o protocolo de redução do estresse deve
ser utilizado para minimizar a probabilidade de isso se tornar um problema durante o tratamento.
Um paciente moderadamente ansioso geralmente pode ser tratado. Na maioria dos casos, mínima ou moderada sedação
consciente pode tratar com segurança estes problemas. Essa mínima ou moderada sedação consciente pode envolver o uso de
um fármaco (farmacossedação) ou não (iatrossedação). A anestesia geral raramente é necessária no tratamento efetivo do
paciente odontológico com medo moderado.
Quadro 2-6 Sinais clínicos de ansiedade moderada
NA RECEPÇÃO
Perguntas à recepcionista sobre injeções e uso de sedação
Conversas tensas com outros pacientes na sala de espera
Histórico apenas de emergência odontológica
Histórico de consultas canceladas para tratamento não emergencial
Palmas das mãos frias e suadas
NO CONSULTÓRIO
Postura rígida artificial
Brinca de forma tensa com o lenço ou papel toalha
Síndrome da falange branca
Transpiração na fronte e nas mãos
Disposição excessiva em cooperar com o dentista
Respostas rápidas
Determinação do risco médico
Após a finalização do exame físico e odontológico e da decisão sobre o plano de tratamento, o cirurgião-dentista deve revisar
todas as informações e responder as seguintes questões:
■ Este paciente será capaz, tanto física como psicologicamente, de tolerar com segurança relativa o estresse envolvido no
plano de tratamento odontológico proposto?
■ O paciente possui um risco maior (de morbidade ou mortalidade) do que o usual durante o tratamento planejado?
■ Se o paciente apresenta risco aumentado, quais modificações no plano de tratamento, se necessárias, podem ser utilizadas
para minimizar o risco no tratamento proposto?
■ O risco é muito elevado para o paciente ser tratado no meu consultório odontológico?
O sistema de avaliação física da Ostrow School of Dentistry da USC foi desenvolvido para auxiliar o cirurgião-dentista no
exame do risco do paciente, frente ao tratamento odontológico. O sistema é desenvolvido para classificar cada paciente numa
categoria de risco de tal forma que o tratamento odontológico seja fornecido com maior conforto e segurança. O sistema é
baseado no Sistema de Classificação da Condição Física ASA.
Sistema de classificação da condição física ASA
Em 1963 a American Society of Anesthesiologists (ASA) adotou o que agora é chamado ASA Physical Status
Classification System (Sistema de Classificação da Condição Física ASA).41 Essa classificação é um método no qual se
pode estimar o risco médico do paciente agendado para “anestesia” frente ao procedimento cirúrgico. O sistema foi
desenvolvido, em princípio, para pacientes que recebessem anestesia geral, mas desde sua introdução tem sido utilizado em
todos os pacientes cirúrgicos, independente da técnica anestésica (anestesia geral, regional ou sedação consciente mínima ou
moderada). Esse sistema tem se mantido essencialmente sem modificações e está em uso contínuo desde a sua introdução,
mostrando-se um método valioso na determinação do risco cirúrgico e anestésico antes dos procedimentos médicos e
odontológicos.42, 43 O sistema de classificação é definido pela ASA e se divide em:
ASA 1: Paciente normal, saudável, sem doença sistêmica.
ASA 2: Paciente com doença sistêmica leve.
ASA 3: Paciente com doença sistêmica grave
ASA 4: Paciente com doença sistêmica incapacitante, sendo uma ameaça constante à vida.
ASA 5: Paciente moribundo sem expectativa de sobreviver sem cirurgia.
ASA 6: Paciente declarado com morte encefálica, cujos órgãos serão removidos para fins de doação.
ASA E: Operação de emergência de qualquer variedade, com o E precedendo o número para indicar a condição física do
paciente (p. ex., ASA E-3).
Quando o sistema ASA foi adotadopara uso odontológico ambulatorial, a classificação ASA 5 foi eliminada.45, 46 Um
esforço tem sido feito para correlacionar as outras quatro classificações com possíveis modificações nos procedimentos
odontológicos. A Figura 2-4 ilustra a ficha de avaliação da University of the Pacific’s, na qual um resumo da condição física e
odontológica do paciente é apresentado. Cada classificação é revisada e os exemplos clínicos estão listados.
ASA 1. Pacientes ASA 1 são considerados normais e saudáveis. A revisão do histórico médico, avaliação física e todos os
parâmetros de avaliação não indicam quaisquer anomalias. Os órgãos e sistemas principais – coração, pulmões, fígado, rins e
SNC – parecem estar em boa forma. Pacientes ASA 1 são capazes de subir um lance de escadas ou andar dois quarteirões
sem desconforto (dificuldade respiratória, fadiga fácil e dor torácica são sinais de desconforto). Fisiologicamente, pacientes
ASA 1 devem ser capazes de tolerar qualquer estresse associado ao tratamento odontológico sem risco adicional de
complicações sérias. Psicologicamente, esses pacientes possuem pouca ou nenhuma dificuldade em lidar com o plano de
tratamento. Pacientes saudáveis com pouca ou nenhuma ansiedade no consultório odontológico são considerados ASA 1
representando “sinal verde” para o tratamento. Modificações no plano de tratamento geralmente não são necessárias neste
tipo de paciente.
ASA 2. Um paciente ASA 2 possui uma doença sistêmica leve ou é um paciente saudável (ASA 1) que demonstra ansiedade e
medo extremo no consultório odontológico. Pacientes ASA 2 são capazes de subir um lance de escadas ou andar dois
quarteirões, antes que o desconforto ocasione sua interrupção. Pacientes ASA 2 geralmente são menos tolerantes ao estresse
do que os pacientes ASA 1; entretanto, ainda representam risco mínimo durante o tratamento odontológico. O tratamento
odontológico de rotina (eletivo) é permitido, contanto que seja pelo menos considerada a modificação no tratamento, ou seja,
levado em consideração o histórico médico do paciente. Exemplos de tais considerações ou modificações incluem o uso de
antibióticos profiláticos ou técnicas sedativas, limitações na duração do tratamento e possível consulta médica.
Uma classificação ASA 2 deve servir como “sinal amarelo”, um aviso para que o cirurgião-dentista proceda com o
tratamento odontológico, porém com cautela. O tratamento odontológico eletivo é justificado em função do aumento mínimo
do risco ao paciente durante o atendimento. Modificações no plano de tratamento também devem ser consideradas.
Exemplos de condições/pacientes ASA 2 incluem:
■ Diabetes Tipo 2 (bem controlado)
■ Epilepsia (bem controlada)
■ Asma (bem controlada)
■ Hipertireoidismo ou hipotireoidismo (bem controlados), nos quais os pacientes estão sob cuidado médico e atualmente têm
função normal da tireoide (considerados eutireóideos)
■ Pacientes ASA 1 com infecções no trato respiratório superior
■ Paciente grávida saudável (ASA 1)
■ Pacientes saudáveis, porém com alergias, especialmente a medicamentos
■ Pacientes saudáveis com temores odontológicos extremos
■ Adultos com pressão sanguínea sistólica entre 140 e 159mmHg e/ou diastólica entre 90 a 94 mmHg.
Geralmente, o paciente ASA 2 é capaz de realizar suas atividades normais, sem experimentar desconforto (p. ex., fadiga
fácil, dispneia ou dor precordial).
ASA 3. Pacientes ASA 3 possuem uma doença sistêmica grave que limita sua atividade, mas não os torna incapazes. Em
repouso, os pacientes ASA 3 não exibem sinais ou sintomas de desconforto e podem viver normalmente; entretanto, tal
desconforto é exibido quando esses pacientes se deparam com um estresse fisiológico ou psicológico. Por exemplo, um
paciente que tenha medo do tratamento odontológico e que possui angina pectoris pode estar normal (sem dor torácica) na
recepção, mas a dor surge quando é colocado na cadeira odontológica. Pacientes ASA 3 são capazes de subir um lance de
escadas ou dois quarteirões, mas terão que parar pelo menos uma vez para descansar enquanto caminham. Tais quais os
pacientes ASA 2, estes são pacientes “sinal amarelo” (proceda com cautela). O tratamento odontológico eletivo não está
contraindicado, mas o risco destes pacientes durante o tratamento odontológico se torna aumentado. Uma consideração séria
deve ser feita para a possível modificação no plano de tratamento.
Exemplos de condições/pacientes ASA 3 incluem:
■ Angina pectoris (estável).
■ Condição pós-infarto do miocárdio: mais de 6 meses antes da consulta odontológica e sem sinais ou sintomas residuais
significativos.
■ Condição pós-infarto do miocárdio: menos de 6 meses antes da consulta odontológica, na qual o grau de dano ao
miocárdio é mínimo (requer consulta médica para avaliação) e sem sinais e sintomas residuais significativos.
■ Condição pós-AVE: mais de 6 meses antes da consulta odontológica e sem sinais ou sintomas residuais.
■ Diabetes tipo 1 (bem controlado).
■ Insuficiência cardíaca (IC) com ortopneia e edema do tornozelo presentes.
■ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): enfisema ou bronquite crônica.
■ Asma induzida pelo exercício.
■ Epilepsia (menos bem controlada).
■ Hipertireoidismo ou hipotireoidismo (paciente está sintomático).
■ Paciente funcionalmente anéfrico (paciente em diálise renal).
■ Adultos com pressões sanguíneas sistólica entre 160 e 199 mmHg e diastólica entre 95 a 114 mmHg.
■ IMC de 40 ou mais (podendo ser ASA 3 ou 4 dependendo da presença e da severidade das comorbidades).
Pacientes ASA 3 geralmente podem realizar suas atividades normais sem experimentarem desconforto (p. ex., fadiga fácil,
dispneia ou dor precordial), mas necessitarão parar e descansar durante a atividade, caso sintam desconforto.
ASA 4. Pacientes ASA 4 possuem uma doença sistêmica incapacitante, a qual é uma ameaça constante a suas vidas. Possuem
problemas médicos graves que são mais significativos à saúde do que o tratamento odontológico eletivo planejado. Sempre
que possível, o tratamento odontológico eletivo deve ser postergado até que a condição médica do paciente tenha melhorado
pelo menos para a classificação ASA 3.
Pacientes ASA 4 são incapazes de subir um lance de escada ou andar dois quarteirões planos. O desconforto está presente
mesmo em repouso. Estes pacientes apresentam-se no consultório odontológico exibindo sinais e sintomas de sua doença.
Uma classificação ASA 4 significa “sinal vermelho”, um aviso de que o risco envolvido no tratamento odontológico é muito
grande para se permitir tratamento eletivo. O tratamento das emergências odontológicas, tais como dor ou infecção, deve ser
o mais conservador possível, até que a condição física do paciente melhore.
Sempre que possível, o tratamento odontológico deve ser não-invasivo, consistindo na prescrição de medicamentos, como
analgésicos para dor e antibióticos para infecção. Em situações nas quais a intervenção imediata é julgada necessária (p. ex.,
incisão e drenagem, extração, extirpação pulpar), o paciente deve ser tratado em ambiente hospitalar, sempre que possível, ou
em uma clínica odontológica que seja equipada o suficiente para o reconhecimento e tratamento de situações de emergência
que possam acontecer. Embora pacientes hospitalizados ainda sejam de risco, a chance de sobrevivência pode ser maior no
caso do surgimento de uma emergência médica aguda.
Exemplos de condições ASA 4 incluem:
■ Angina pectoris instável (angina pré-infarto).
■ Infarto do miocárdio: nos últimos 6 meses.
■ AVE: nos últimos 6 meses.
■ Pressão sanguínea arterial no adulto acima dos 200 mmHg ou 115 mmHg.
■ Insuficiência cardíaca grave ou DPOC (necessitando de O2 suplementar) ou confinamento à cadeira de rodas.
■ Epilepsia não controlada (com história de hospitalização).
■ Diabetes tipo 1 descontrolado (com história de hospitalização).
■ IMC de 40 ou mais (podendo ser ASA 3 ou 4 dependendo da presença e da severidade das comorbidades).
ASA 5. Pacientes ASA 5 são moribundos e não é esperado que sobrevivam por mais do que 24 horas sem cirurgiaplanejada.
Pacientes ASA 5 quase sempre estão hospitalizados (significa que estão no hospital, casa de repouso, ou instituições para
pacientes terminais), sendo estes pacientes terminalmente doentes. Podem ser referidos como ONR (ordem de não
reanimação) ou pacientes “sem código”. Nos Estados Unidos, nestes casos, os esforços de reanimação não são instituídos se
o paciente sofre uma parada respiratória ou cardiorrespiratória. O tratamento odontológico eletivo, nesses casos, está
contraindicado; entretanto o tratamento emergencial no âmbito do tratamento paliativo (isto é, alívio da dor) pode ser
necessário. Uma classificação ASA 5 é um “sinal vermelho” para tratamento odontológico.
Exemplos de condições ASA 5 incluem:
■ Doença hepática terminal.
■ Câncer terminal.
■ Doença infecciosa terminal.
■ Doença cardiovascular terminal.
■ Doença respiratória terminal.
O sistema de classificação ASA não é apenas um meio útil para se determinar o risco envolvido no tratamento; ele também é
fácil de ser usado. O uso da classificação ASA é muito fácil quando o paciente se encontra saudável (ASA 1) ou muito
debilitado (ASA 4) ou possui um único problema sistêmico isolado, tais quais os exemplos prévios mencionados em cada
categoria. Entretanto, muitos pacientes são afligidos por múltiplas desordens, de modo que a classificação pelo sistema ASA
se torna bem mais difícil. Em uma situação como esta, o cirurgião-dentista deve pesar o significado de cada doença e escolher
uma categoria apropriada. A maior parte das discussões entre as categorias surge quando se deve decidir se um paciente
representa ASA 2 ou ASA 3. Embora discussões acaloradas possam surgir, o cirurgião-dentista deve (1) reconhecer que
existe um grau de risco aumentado, envolvido no tratamento deste paciente (que não seja ASA 1), mas que (2) o paciente
permanece tratável (ele não é ASA 4) e que (3) modificações no plano de tratamento odontológico devem ser consideradas.
A classificação ASA não pretende ser inflexível; ao contrário, ela deve ter um valor relativo, com base no julgamento e
exame clínico final feito pelo cirurgião-dentista, baseado nos dados disponíveis. Quando o dentista for incapaz de determinar o
significado clínico de uma ou mais doenças, a consulta com o médico ou outro colega da área de saúde é recomendada. Em
todos os casos, entretanto, o cirurgião-dentista é quem deve decidir se deve tratar ou postergar o tratamento. A
responsabilidade final pela saúde e segurança do paciente fica depositada totalmente nas mãos do dentista que conduz o
tratamento.
Pacientes ASA 1, 2 e 3 são candidatos tanto para o tratamento odontológico eletivo quanto para o tratamento de
emergência. O grau de risco apresentado por estes pacientes aumenta com cada categoria sucessiva, assim como as
indicações para modificações no plano de tratamento.
Consulta médica
Diversas etapas estão envolvidas numa consulta médica típica (Quadro 2-7). A consulta médica não deve ser feita até que a
avaliação odontológica e física seja completada. O cirurgião-dentista deve estar preparado para discutir amplamente com o
médico do paciente sobre o plano de tratamento odontológico proposto e quaisquer problemas antecipados. Uma das
considerações mais importantes na consulta médica é a determinação da capacidade do paciente em tolerar com segurança
relativa o estresse envolvido no tratamento odontológico proposto. O aconselhamento proveniente do médico do paciente
deve ser cuidadosamente considerado. Sempre que houver dúvida após a consulta, uma segunda opinião, talvez de um
especialista na área, deve ser buscada. A Figura 2-5 é um exemplo de formulário para pedido de consulta médica.
Após receber o aconselhamento médico, o cirurgião-dentista deve considerar a implantação de certas atitudes que visem a
minimizar qualquer risco potencial ao paciente. O cirurgião-dentista em si tem a responsabilidade final pelo plano de tratamento
odontológico e pelos riscos do atendimento. Os riscos não podem ser compartilhados com o médico do paciente. Na maioria
dos casos, a consulta com o médico altera muito pouco ou em nada o plano de tratamento odontológico. Modificações
específicas no plano de tratamento representam etapas muito importantes que o dentista deve conduzir para diminuir o risco ao
paciente. (Modificações específicas são discutidas na seção seguinte.)
QUADRO 2-7 Consulta com o médico
• Obtenha as histórias médica e odontológica do paciente.
• Complete o exame físico, incluindo tanto o exame geral quanto intraoral.
• Forneça um plano de tratamento inicial baseado nas necessidades orais do paciente.
• Faça uma verificação geral sistêmica (escolha a categoria de condição física do paciente).
• Consulte o médico do paciente, quando apropriado, pelo telefone:
• Recepcionista do médico
o Apresente-se e dê o nome do paciente.
o Peça para falar com o médico.
• Com o médico:
o Apresente-se.
o Dê o nome do paciente e o motivo da consulta odontológica.
o Relate rapidamente a condição geral do paciente.
o Peça informação adicional sobre o paciente.
o Apresente seu plano de tratamento resumidamente, incluindo os medicamentos a serem usados e o grau de estresse
antecipado.
o Discuta quaisquer problemas.
• Após a consulta:
• Escreva um relatório completo da conversa e obtenha um relato escrito do médico se possível.
Modificado com permissão de WH Davis, DDS, Bellflower, Califórnia.
Neste momento da avaliação pré-tratamento, todo o histórico médico relevante e a avaliação física foram revisadas e a
classificação física do risco atribuída. A maioria dos pacientes é classificada como sendo ASA 1 ou 2, alguns como ASA 3, e
apenas uma pequena porcentagem como ASA 4. As porcentagens em cada categoria mudam de acordo com o aumento da
idade dos pacientes. Num estudo sobre as histórias de saúde e classificações ASA de 4087 pacientes odontológicos na
Holanda, as porcentagens de pacientes ASA 1 e 2 diminuíram, enquanto as porcentagens de pacientes ASA 3 e 4
aumentaram, à medida que as idades dos pacientes aumentavam. Os pacientes completaram questionários sobre o risco e as
classificações foram determinadas, para ASA 1 como sendo de 63,3%; ASA 2, 25,7%; ASA 3, 8,9%; e ASA 4, 2,1%.47
Numa revisão de 29.424 históricos médicos de pacientes odontológicos na Holanda, Smeets et al. encontraram um aumento
na porcentagem de pacientes com comprometimento sistêmico, de acordo com o aumento nas idades.48
Na faixa etária dos 65 aos 74 anos, 23,9% dos pacientes eram ASA 3 ou ASA 4; e a porcentagem aumentou para 34,9%
em pacientes com 75 anos de idade ou mais.
A maioria dos procedimentos odontológicos pode ser estressante para os pacientes. O estresse pode ser tanto fisiológico
(dor ou exercício estressante) quanto psicológico (ansiedade ou medo). Em ambos os casos, o corpo responde ao estresse
com uma liberação aumentada de catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina) pela medula da glândula adrenal e outros sítios
de armazenamento tecidual no sistema cardiovascular. Isto resulta em um aumento do trabalho cardiovascular (aumento da
frequência cardíaca, da força de contração do miocárdio e da necessidade de O2 pelo músculo cardíaco).
Embora pacientes ASA 1 sejam capazes de tolerar tais mudanças na atividade cardiovascular, pacientes ASA 2, 3 e 4, com
problemas cardiovasculares, são cada vez mais menos capazes de tolerar esse processo com segurança. Por exemplo,
pacientes com angina podem responder ao estresse aumentado com episódios de dor precordial e diversas arritmias podem se
desenvolver. Pacientes com insuficiência cardíaca podem desenvolver edema agudo de pulmão. Mesmo pacientes com
desordens não cardíacas podem responder adversamente quando encontram níveis aumentados de estresse. Por exemplo,
pacientes com asma podem desenvolver episódios agudos de dificuldade respiratória (broncoespasmo) e pacientes epiléticos
podem sofrer convulsões.
Níveis incomuns de estresse em pacientes ASA 1 podem ser responsáveis por diversas situações de emergência
psicogenicamente induzidas, tais como a hiperventilaçãoou a síncope vasodepressora.
Entrevistas com pacientes que temem o tratamento odontológico demonstram que muitos começam a sofrer um dia ou dois
antes da consulta. Eles podem ter problemas para dormir na noite anterior à consulta, chegando ao consultório odontológico
com fadiga e com menor chance de tolerar o estresse. O risco apresentado por estes pacientes durante o tratamento
odontológico está aumentado.
Protocolo de diminuição do estresse
O protocolo de redução do estresse49 listado no Quadro 2-8 inclui duas séries de procedimentos que, quanto utilizados
individualmente ou em conjunto, minimizam o estresse relacionado ao tratamento odontológico, diminuindo o grau de risco ao
qual o paciente é exposto. Este protocolo é desenvolvido baseado na crença de que a prevenção ou a redução do estresse
deve começar antes da consulta odontológica, continuar durante o tratamento e seguir pelo período pós-operatório, se
necessário.
QUADRO 2-8 Protocolos para redução do estresse
PACIENTE NORMAL, SAUDÁVEL, ANSIOSO (ASA 1)
Reconheça o nível de ansiedade do paciente.
Faça pré-medicação na noite anterior à consulta odontológica, quando necessário.
Pré-medique imediatamente antes da consulta odontológica, quando necessário.
Marque a consulta para o período da manhã.
Minimize o tempo de espera do paciente.
Considere a sedação durante a terapia.
Administre controle para dor adequado na terapia.
A duração da consulta é variada.
Acompanhe a dor e ansiedade pós-operatória.
Telefone mais tarde para o paciente muito ansioso ou temeroso no mesmo dia do tratamento.
PACIENTE COM RISCO MÉDICO (ASA 2, 3, 4)
Reconheça o grau de risco médico do paciente.
Faça a consulta com o médico antes da terapia odontológica, quando necessário.
Marque a consulta do paciente para o período da manhã.
Monitore e registre os sinais vitais pré-operatórios e pós-operatórios.
Considere a sedação na terapia.
Administre controle para dor adequado durante tratamento.
A duração da consulta é variada; não exceda os limites de tolerância do paciente.
Acompanhe a dor e ansiedade pós-operatória.
Telefone mais tarde para o paciente de alto risco médico no mesmo dia do tratamento.
Marque a consulta dos pacientes muito ansiosos ou temerosos, risco médico moderado a elevado, para os primeiros dias
da semana (segunda a quarta na maioria dos países; sábado ou domingo a segunda em muitos países do Oriente Médio)
quando o consultório está aberto para emergências e o dentista está disponível.
TabEla 2-8 Sedativos-hipnóticos orais
Dosagem recomendada
Medicamento
Nome comercial
(Estados Unidos) Adultos Crianças
Alprazolam Niravam, Xanax 4 mg/dia NE
Diazepam Valium 2–10 mg NE
Flurazepam Dalmane 15–30 mg NE
Midazolam Versed 5-10 mg* ≥6 meses NE
Oxazepam Serax 10–30 mg ≥6 meses 0,25-0,5 mg/kg, 30-45 min antes da cirurgia
Triazolam Halcion 125–250 μg NE
Eszopiclone Lunesta 2–3 mg NE
Zaleplon Sonata 5–10 mg NE
Zolpidem Ambien 10 mg NE
NE, não estabelecido
Dados retirados de ADA Guide for dental therapeutics, ed 3, Chicago. ADA Publishing, 2003, e do www.epocrates.com
*Nota da Revisão Científica: Raramente utilizado, nos Estados Unidos; dose comumente utilizada na odontologia, no Brasil.
Reconhecimento do risco médico e ansiedade
O reconhecimento da presença de risco médico aumentado ou ansiedade e medo relacionados à odontologia representa o
ponto de partida para tratamento do estresse. A verificação do risco médico é determinada cuidadosamente pela aderência
estrita às medidas previamente descritas neste capítulo, incluindo o questionário de história médica, exame físico e diálogo com
o paciente. O reconhecimento da ansiedade geralmente é mais difícil. Como já discutido anteriormente, a observação visual e a
comunicação verbal com o paciente podem fornecer ao cirurgião-dentista pistas importantes para a percepção da ansiedade
frente ao tratamento odontológico.
Consulta médica
A consulta médica com o médico do paciente deve ser considerada em situações nas quais o cirurgião-dentista não tem
certeza do grau de risco do paciente. A consulta médica não é necessária, nem recomendada, para todos os pacientes com
problemas médicos. Entretanto, a consulta deve ser realizada quando o dentista não tiver certeza sobre a natureza da
desordem do paciente ou das possíveis interações entre o problema de saúde e o tratamento odontológico planejado. O
cirurgião-dentista deve sempre lembrar que a consulta é meramente um pedido de informação adicional para ajudar na
determinação do grau de risco presente e das possíveis modificações na terapia que possam estar indicadas. A
responsabilidade final do tratamento e a segurança do paciente repousam no cirurgião-dentista que o trata.
Pré-medicação
Muitos pacientes ansiosos falam que o medo frente ao tratamento odontológico é tão grande que os mesmos são incapazes de
ter uma boa noite de sono antes da consulta agendada. Estes pacientes já chegam fatigados ao consultório odontológico no dia
da consulta e menos capazes de tolerar o estresse adicional durante o tratamento. Se tais pacientes também possuem algum
comprometimento sistêmico, o risco de exacerbação aguda de seu problema de saúde aumenta. No paciente ASA 1, tal
estresse adicional pode provocar uma resposta psicogenicamente induzida. A fadiga aumentada leva à diminuição do limiar de
dor. Este paciente tem maior chance de interpretar o que geralmente não é percebido como sintoma doloroso por um paciente
bem descansado como sendo doloroso.
O cirurgião-dentista deve determinar se a ansiedade aumentada desse paciente interfere em seu sono. A administração oral
de sedativos é uma técnica útil que o dentista pode utilizar para o paciente alcançar um sono tranquilo. O cirurgião-dentista
pode prescrever um medicamento ansiolítico ou sedativo-hipnótico, tal como triazolam, flurazepam, zolpidem, ou zaleplon, 1
hora antes de dormir. O uso adequado destes medicamentos é uma maneira excelente para diminuir o estresse pré-operatório.
Outros medicamentos, como diazepam, oxazepam, hidroxizina e prometazina têm se mostrado efetivos em adultos e crianças.
No Brasil, os mais utilizados são os benzodiazepínicos diazepam, lorazepan, alprazolam e midazolam. O uso dos barbitúricos,
como o secobarbital, pentobarbital e hexobarbital, não é recomendado. O hidrato de cloral foi retirado do mercado norte-
americano em 2012.50 As dosagens recomendadas para estes hipnótico-sedativos orais se encontram na Tabela 2-8.*
*Para uma discussão mais aprofundada do uso destes medicamentos hipnótico-sedativos administrados por via oral, ao leitor é recomendado o
livro Malamed SF: Sedation: a guide to patient management. ed 5. St Louis: Mosby, 2010.
À medida que a consulta odontológica se aproxima, o nível de ansiedade do paciente aumenta. A administração oral de
depressores do SNC, 1 hora antes da consulta, deve diminuir o nível de ansiedade do paciente de tal forma que a lembrança
da consulta não seja mais amedrontadora. (A maioria dos depressores do SNC é administrada 1 hora antes do horário
agendado para permitir que o nível sanguíneo terapêutico do medicamento seja alcançado.) Recomenda-se que depressores
do SNC orais sejam administrados dentro do consultório odontológico, para se evitarem os erros de dosagem. Entretanto,
quando o cirurgião-dentista prescrever este tipo de medicamento para ser tomado pelo paciente em casa (porque sente que o
medo intenso pode impedir que o paciente venha ao consultório), o mesmo deve avisar ao paciente para não dirigir veículos
automotivos ou operar máquinas potencialmente perigosas. Esta advertência DEVE ser documentada na ficha do paciente.
Agendamento da consulta
Pacientes temorosos ou com comprometimento sistêmico (incluindo as crianças) são mais capazes de tolerar o estresse
quando estão descansados. O momento mais adequado para agendar consultas com estes tipos de pacientes geralmente é no
começo da manhã. Quando pacientes ansiosos possuem uma consulta no período da tarde, eles devem lidar (mentalmente)
com o fantasma da consulta odontológica, arruinandotodo o seu dia, fornecendo mais tempo para que os mesmos se
preocupem. Os pacientes se tornam mais medrosos, o que aumenta a probabilidade de que reações psicogênicas adversas
aconteçam. Uma consulta logo cedo pela manhã permite que tais pacientes lidem com essa situação de uma vez e então
continuem suas tarefas diárias, sem o fardo da ansiedade frente ao tratamento odontológico.
Pacientes com comprometimento médico enfrentam uma situação similar. Conforme a fadiga se instala durante o dia, tais
pacientes se tornam incrivelmente menos capazes de tolerar aumentos no estresse. Antes da consulta no final da tarde,
pacientes com comprometimento sistêmico podem ter passado muitas horas trabalhando ou dirigindo no trânsito, tornando-os
menos capazes de tolerar o estresse adicional proveniente do tratamento odontológico. Uma consulta mais cedo concede,
tanto ao paciente quanto ao cirurgião-dentista, algum grau de flexibilidade durante o tratamento.
O cirurgião-dentista também deve considerar o agendamento do tratamento de pacientes com ansiedade moderada a
elevada logo no início da semana. Nesse caso, se complicações pós-operatórias surgirem, o paciente pode entrar em contato
com o dentista e ser visto imediatamente. Adicionalmente, o cirurgião-dentista deve tornar rotina o fato de telefonar para tais
pacientes no final do mesmo dia do tratamento odontológico, a fim de verificar o estado do paciente. Os pacientes apreciam
muito tal contato pessoal, o que também ajuda na minimização ou prevenção de muitas complicações pós-tratamento
odontológico.
Minimizando o tempo de espera
O paciente temeroso não deve ter que esperar por muito tempo na sala de espera do consultório odontológico, antes de o
tratamento começar. A antecipação do procedimento geralmente pode induzir a mais medo do que o procedimento em si.51
Sentar e esperar permite que os pacientes assustados percebam os odores do consultório, escutem os sons e fantasiem sobre
“coisas terríveis” que vão acontecer com os mesmo quando estiverem na cadeira do dentista. Casos de séria morbidade e
morte ocorreram nas salas de espera antes de o tratamento começar.52 Minimizar o tempo de espera é ainda mais importante
para um paciente apreensivo e com comprometimento sistêmico.
Sinais vitais (pré e pós-operatórios)
Antes de começar qualquer tratamento em um paciente com comprometimento sistêmico, o cirurgião-dentista deve monitorar
e registrar de rotina os sinais vitais pré- -operatórios. (Um funcionário auxiliar treinado pode monitorar e registrar os sinais
vitais). Tais sinais vitais registrados devem incluir pressão sanguínea arterial, frequência e ritmos cardíacos e frequência
respiratória. A comparação destes sinais com os registrados numa consulta prévia pode indicar a condição física do paciente
em qualquer consulta. Embora os registros dos sinais vitais sejam muito relevantes em pacientes com doença cardiovascular,
os mesmos devem ser avaliados e registrados em todos os pacientes com comprometimento médico (todos ASA 3 e em
certos ASA 2). Os sinais vitais pós-operatórios também devem ser monitorados e registrados nestes mesmos pacientes
regularmente.
Sedação durante o tratamento
Se a redução adicional do estresse for necessária durante o tratamento odontológico, qualquer técnica de sedação ou
anestesia geral pode ser utilizada. Técnicas sem uso de medicamentos incluem a iatrossedação e a hipnose, enquanto as
técnicas mais utilizadas incluem a sedação oral, inalatória, IM e IV. O objetivo primário de todas estas técnicas é o mesmo –
diminuir ou eliminar o estresse num paciente consciente. Quando técnicas apropriadas são utilizadas adequadamente, esse
objetivo geralmente é alcançado sem qualquer risco adicional ao paciente. (O uso destas técnicas em diversos problemas
médicos será discutido em capítulos subsequentes.)
Controle adequado da dor no tratamento
O controle adequado da dor é essencial na redução do estresse. Isto é especialmente importante no caso do paciente com
comprometimento médico. Por exemplo, pacientes com doença cardíaca ou vascular significativa podem ser afetados
adversamente pela liberação de catecolaminas endógenas; tais pacientes quase sempre justificam a inclusão de um
vasoconstritor no anestésico local utilizado. Entretanto, o cirurgião-dentista deve sempre utilizar e administrar estes
medicamentos com critério. Sem o controle adequado da dor, a sedação e redução do estresse são impossíveis de serem
obtidas.
Duração do tratamento odontológico
O tempo de duração do tratamento é significativo tanto no paciente com comprometimento médico quanto no paciente
apreensivo. A menos que a condição física do paciente exija consultas curtas, o cirurgião-dentista deve considerar os desejos
do paciente e decidir sobre a duração apropriada.
Em muitos casos, pacientes temerosos (ASA 1 ou 2) podem desejar ter o menor número possível de consultas,
independente da duração; tais pacientes podem preferir realizar o tratamento odontológico com consultas de 3 horas ou mais.
Entretanto, tentar satisfazer o desejo destes pacientes com consultas mais demoradas é desaconselhável quando o cirurgião-
dentista acredita que uma consulta mais curta seja justificada. Por exemplo, casos de morbidade séria e morte ocorreram
quando dentistas atenderam aos desejos dos pacientes para completar o tratamento de suas crianças numa única consulta
longa, em vez de em número maior de consultas mais curtas.53, 54
Diferentemente do paciente ASA 1 temeroso, pacientes com comprometimento médico não devem ser submetidos a
consultas longas. Para muitas pessoas, ficar sentado numa cadeira odontológica por mais de 1 hora é muito estressante.
Mesmo um “bom” paciente ASA 1 pode ter dificuldade em tolerar procedimentos odontológicos de 2, 3 horas ou mais.
Permitir que um paciente de alto risco se submeta a um período extenso de tratamento aumenta desnecessariamente o risco.
Consultas odontológicas para pacientes com comprometimento sistêmico devem ser mais curtas, nunca excedendo o limite de
tolerância do paciente. Sinais de que o limite foi excedido incluem fadiga, irritação, sudorese e desconforto. O modo mais
prudente de tratar o paciente neste momento é finalizar o procedimento da melhor maneira possível e agendá-lo para uma
consulta futura.
Controle pós-operatório da dor e ansiedade
O controle pós-operatório da dor e ansiedade é tão importante quando o controle pré-operatório e intraoperatório. O
controle pós-operatório é ainda mais relevante no caso do paciente que é submetido a um procedimento potencialmente
traumático, tal como o tratamento endodôntico, cirúrgico ou periodontal, reconstrução oral extensa ou procedimentos
restauradores. O cirurgião-dentista deve considerar complicações potenciais que possam surgir nas primeiras 24 horas depois
da consulta, discuti-las com o paciente e tomar as providências para auxiliar o paciente na prevenção e no tratamento dessas
situações. Estas providências podem incluir:
■ Estar disponível pelo telefone 24 horas por dia.
■ Monitorar o controle da dor e prescrever medicação analgésica quando necessário.
■ Prescrever antibióticos se houver possibilidade de infecção.
■ Prescrever medicamentos ansiolíticos se o paciente necessitar.
■ Prescrever relaxantes musculares após terapia prolongada ou injeções múltiplas numa área (como o bloqueio do nervo
alveolar inferior).
A disponibilidade do cirurgião-dentista 24 horas pelo telefone se tornou o padrão de tratamento para o profissional de
saúde. Através do uso de telefones celulares, pagers e serviços imediatos de resposta, o paciente realmente espera ser capaz
de contatar o cirurgião-dentista, sempre que necessário.
Diversos estudos têm demonstrado que os pacientes consideram a dor inesperada mais desconfortável do que a dor
antecipada.55 Se a dor pós-operatória é uma possibilidade, o cirurgião-dentista deve informar o paciente e prescrever
medicação analgésica. Se o paciente experimenta dor pós-operatória sem ter sido avisado da possibilidade, ele imediatamente
pensa que algosaiu errado. Entretanto, se o dentista discute previamente sobre a possibilidade de dor pós-tratamento e se
essa dor nunca se materializa, o paciente permanece relaxado e confiante nas capacidades do cirurgião-dentista.
FIGURA 2-21 Como modificação na terapia odontológica para o paciente com comprometimento sistêmico, o cirurgião-
dentista pode administrar oxigênio suplementar através de cânula nasal e umidificador.
Além das modificações gerais desenvolvidas para reduzir o nível de estresse do paciente, o cirurgião-dentista pode
considerar modificações específicas no tratamento para pacientes com comprometimento médico. Tanto as modificações
específicas quanto gerais, no plano de tratamento, devem constar no registro permanente do paciente (Fig. 2-4). Exemplos de
modificações específicas na terapia incluem:
■ Oxigênio umidificado pode ser administrado pela cânula nasal, num fluxo de 3-4 L por minuto (Fig. 2-21). Esta etapa deve
ser considerada para pacientes com insuficiência cardíaca ou DPOC, considerados de risco ASA 3.
■ A posição do paciente durante o tratamento pode necessitar de modificação. Alguns pacientes são incapazes de tolerar a
posição supina ou semi-supina e necessitar de uma posição mais vertical. Pacientes com graus significativos de ortopneia
(três ou quatro travesseiros) podem ser incapazes de respirar confortavelmente numa posição supina.
■ O cirurgião-dentista pode não optar pelo uso do lençol de borracha quando tratar pacientes com alergia ao látex ou certas
doenças cardiovasculares ou respiratórias. Se o lençol de borracha não puder ser utilizado, o dentista deve alertar o
paciente sobre o risco de engolir ou aspirar um corpo estranho (p. ex., um instrumento odontológico) e fazer registro disso
na ficha do paciente.
Os protocolos para redução do estresse e modificações específicas no tratamento melhoram a terapia odontológica do
paciente antes, durante e depois. Estes protocolos possibilitam o gerenciamento das necessidades odontológicas de muitos
pacientes temerosos e com comprometimento médico gerando complicações mínimas.
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51. Gale EN: Fears of the dental situation, J Dent Res 51:964–966, 1972.
52. Atherton GJ, McCaul JA, Williams SA: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: their prevalence
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55. Corah N: Development of a dental anxiety scale, J Dent Res 48:596, 1969.
CAPÍTULO 3
Preparação
Apesar dos esforços para preveni-las, as emergências médicas podem ocorrer, e de fato ocorrem, na prática
odontológica. A prevenção, tão bem sucedida quanto possa ser, nem sempre é suficiente. Toda a equipe odontológica deve
estar preparada para ajudar no reconhecimento e tratamento de qualquer situação de emergência em potencial. Se nem todos
os membros da equipe estiverem preparados, as poucas, porém sérias emergências que o cirurgião-dentista encontra ao longo
da sua carreira, podem resultar em tragédia.
 Informação Geral
Orientações têm sido estabelecidas para ajudar os cirurgiões-dentistas e membros da equipe a se prepararem adequadamente
para um tratamento efetivo e imediato das situações de emergência potencialmente fatais. A maior parte desses protocolos foi
desenvolvida pelos conselhos estaduais de banca examinadora odontológica, em conjunto com a certificação dos cirurgiões-
dentistas que desejam utilizar técnicas de sedação parenteral, tais como a sedação intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), ou
ainda a anestesia geral em seus consultórios.1 Protocolos para o preparo em emergências médicas estão incluídas em todas
essas regulamentações.2 Grupos especiais, como a American Association of Oral & Maxillofacial Surgeons,3 a American
Academy of Pediatric Dentistry,4 além da American Association of Periodontists5, desenvolveram diretrizes para seus
membros. A American Association of Dental Schools desenvolveu orientações curriculares para o ensino da anestesia e do
controle da dor, as quais incluem recomendações para o preparo em situações de emergências .6
Aqueles afetados primariamente por essas diretrizes são os cirurgiões-dentistas, que receberam educação avançada e graus
de treinamento em diversas técnicas de administração de medicamentos depressores do SNC. Estas diretrizes oferecem listas
de pessoal, equipamento e medicamentos emergenciais recomendados para o tratamento seguro e efetivo das situações de
emergências médicas. Muitas destas diretrizes também trazem protocolos para o tratamento de situações específicas.3
Infelizmente, não existem orientações para a grande maioria dos cirurgiões-dentistas que não receberam treinamento
específico na administração de medicamentos ou que não pertençam às sociedades específicas. Ainda, o nível de treinamento
em medicina de emergência que a maioria dos profissionais recebe varia consideravelmente. Somente alguns cirurgiões-
dentistas e médicos são especialistas em medicina de emergência, enquanto a maioria possui não mais do que o conhecimento
básico do tratamento de emergência. Em 2010, o estado de Massachusetts tornou obrigatório que todos os cirurgiões-
dentistas que praticassem a odontologia no estado mantivessem um kit “básico”, com medicamentos e equipamentos de
emergência, no consultório odontológico7 (Tabela 3-1). Independentemente do nível de treinamento em medicina de
emergência, os membros da equipe odontológica devem estar igualmente preparados para tratar destas situações. Sempre se
espera que o cirurgião-dentista inicie o tratamento emergencial e seja capaz de sustentar a vida do paciente por meio da
aplicação das etapas do suporte básico de vida (SBV, ou BLS em inglês – também conhecido como reanimação
cardiopulmonar [RCP]): P (posicionamento), C (circulação), A (vias aéreas), B (respiração). O manejo de D (tratamento
definitivo), que inclui o diagnóstico e a administração de medicamentos, além do emprego do desfibrilador, está previsto dentro
do nível de treinamento de cada cirurgião-dentista.
Necessidade geográfica para o treinamento emergencial
Alguns cirurgiões-dentistas irão se encontrar em situações especiais, as quais requerem um treinamento mais significativo do
que o nível básico recomendado neste texto. Em algumas partes do mundo, incluindo áreas do Brasil, Estados Unidos e
Canadá, ainda existem áreas pouco ocupadas, onde o tratamento médico – quer seja de rotina ou de emergência – não está
imediatamente disponível. Nas minhas viagens, eu tenho encontrado dentistas, auxiliares e higienistas de áreas rurais de
Montana, Dakota do Norte, Nevada oriental, Arizona, Novo México, Alasca e Canadá, que por si próprios lidam com todos
os tratamentos de urgência em áreas geográficas extensas.
Muitos destes profissionais declaram que eles são os principais prestadores de cuidados nas emergências médicas, uma vez
que o serviço de ambulância mais próximo fica a mais de 1 hora de distância. Muitos destes profissionais são treinados em
suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC, ou ACLS em inglês) e certificados em suporte avançado de vida no trauma
(SAVT, ou ATLS em inglês), enquanto outros possuem graus variados de treinamento, como técnicos em emergências médicas
(EMTs) e paramédicos. Morrow sugere níveis apropriados de treinamento em situações de emergência para estes profissionais
e recomenda que os mesmos tenham acesso imediato aos kits de emergência, sendo que o conteúdo desses kits fica baseado
na distância entre o consultório odontológico e a unidade de emergência mais próxima.8 Quanto maior a distância e o tempo
necessário de viagem, mais treinamento e acesso aos medicamentos de emergência estes cirurgiões-dentistas devem possuir.
TABELA 3-1 Sumário dos itens requeridos em Massachusetts
Equipamentos e suprimentos exigidos durante a administração de anestesia local Medicamentos requeridos*
Fonte alternativa de luz para casos de queda de eletricidade Ácido acetilsalicílico (forma rapidamenteabsorvível)
Desfibrilador externo automático (DEA) Sachês de amônia
Máscaras para RCP (tamanhos pediátrico e adulto) Anti-histamínico
Seringas descartáveis (diferentes tamanhos) Anti-hipoglicemiante
Máscaras faciais descartáveis para adultos e crianças ou máscara de pressão positiva com
oxigênio suplementar
Broncodilatador
Oxigênio (cilindro portátil tipo E) e máscaras tamanho pediátrico e adulto com capacidade
para fornecer ventilação com pressão positiva (incluindo o dispositivo bolsa-válvula-
máscara)
Seringa pré-dosada de adrenalina (adulto e
infantil)
Esfigmomanômetro e estetoscópio para pacientes adultos e pediátricos 2 ampolas de adrenalina
Aparelho de sucção Oxigênio
Qualquer outro equipamento pode ser exigido pelo Conselho Vasodilatador
Qualquer outro medicamento ou categoria de
medicamento pode ser exigido pelo Conselho
*Os medicamentos e/ou as categorias de medicamentos devem ser providenciados e mantidos de acordo com os protocolos da
AHA/ACLS (234 CMR 6.02) ou determinado pelo Conselho. Todos os medicamentos devem ser atualizados e dentro do prazo de
validade.
Equipe do consultório
Já que o cirurgião-dentista não pode estar com os pacientes desde o momento em que entram pela porta e até o momento em
que saem do consultório, todos os membros da equipe devem estar preparados para tratar problemas e emergências que
podem surgir na ausência do dentista. O preparo de todos os membros da equipe e do consultório odontológico para as
emergências médicas deve incluir os seguintes requisitos mínimos:9
1. Treinamento da equipe, incluindo instrução de suporte básico de vida para o profissional de saúde, para todos os
membros do consultório odontológico, reconhecimento e tratamento das situações de emergência específicas,
reconhecimento dos “gatilhos” que levam à ocorrência da emergência médica.
2. Preparo do consultório, incluindo a afixação de números de emergência importantes em quadros além do estoque dos
medicamentos e equipamentos de emergência.
Treinamento
Indiscutivelmente, a etapa mais importante no preparo para as emergências médicas no consultório odontológico é o
treinamento de toda a equipe, incluindo os empregados que não ficam na sala de atendimento (recepcionistas e técnicos de
laboratório), para o reconhecimento e tratamento das situações de emergências médicas. Este treinamento deve incluir um
curso anual de reciclagem em medicina de emergência, com todas as condições possíveis incluídas, como convulsões, dor
torácica e dificuldade respiratória, em vez de uma simples recertificação em suporte básico de vida. Os cursos de educação
continuada em preparo e tratamento das emergências são apresentados na maioria dos encontros odontológicos e por meio da
maioria das sociedades odontológicas locais.
Suporte básico de vida
O treinamento já mencionado deve incluir o entendimento e a capacidade de realizar o suporte básico de vida (SBV). Um
entendimento do SBV inclui conhecimento detalhado do protocolo P→C→A→B→D.* Toda a equipe odontológica deve
obter a certificação de SBV para profissionais de saúde (American Heart Association [AHA]; www.heart.org/bls) ou
primeiros socorros, RCP, desfibrilador externo automático (DEA) para profissionais de saúde (American Red Cross;
www.redcross.org/CPR-Training) pelo menos uma vez por ano. A obrigatoriedade do treinamento em suporte básico de vida
deveria ser incluída no currículo de cada membro da equipe odontológica.
*P → C → A → B → D. P = posicionamento; C = circulação; A = vias aéreas; B = ventilação; D = tratamento definitivo.
A capacidade de todos os membros do consultório odontológico em administrar o suporte básico de vida é a etapa mais
importante no preparo para o tratamento das situações de emergência. O tratamento inicial de todas as situações médicas de
emergência implica o uso dos passos do SBV. (Componentes específicos do SBV são discutidos em detalhes nos Caps. 5, 30
e 31.) Muitas, se não a maioria, das situações de emergência no consultório odontológico são rapidamente controladas pelo
uso apenas destas etapas. A terapia medicamentosa sempre é relegada ao segundo momento.
Desfibrilação
Estatísticas interessantes da American Heart Association e outras fontes10, 11 têm mostrado que o SBV (P → C → A → B →
D) em si não fornece uma chance significativa de sobrevivência ao paciente que sofreu parada cardiorrespiratória fora do
ambiente hospitalar. As taxas de sobrevivência são menores do que 5% quando o P→ C → A → B→ D é iniciado
imediatamente, mas D (desfibrilação) é postergada por mais de 10 minutos.12 Uma taxa de sobrevivência menor do que 5%
pode parecer desanimadora, mas contrasta significativamente com a taxa de 0% quando o protocolo do suporte básico de
vida não é realizado. Por outro lado, taxas de sobrevivência para pacientes com parada cardiorrespiratória fora do hospital
atingiram ٤3٪ em Seattle, Washington, quando a implantação rápida do SBV foi combinada imediatamente (menos de 8
minutos) com a desfibrilação.13 Estudos em Las Vegas, Nevada, têm demonstrado taxas de sobrevivência para paradas
cardiorrespiratórias, no andar referente ao cassino, de 78%.14 Alguns profissionais da medicina e odontologia têm usado estes
dados para argumentar contra a necessidade de certificação em RCP antes de os mesmos terem licença para atuar. Este
argumento é falho por dois motivos:
1. A reanimação cardiopulmonar (SBV) não é utilizada exclusivamente em situações de parada cardiorrespiratória.* Na
verdade, a maioria dos profissionais de saúde que trabalham fora do ambiente hospitalar talvez jamais precise usar todas as
etapas necessárias do SBV quanto precisaria numa parada cardiorrespiratória. Entretanto, todos os profissionais de saúde,
inclusive os cirurgiões-dentistas, poderão ser chamados muitas vezes para manter uma via aérea (A) e, em ocasiões menos
comuns, manter a respiração do paciente (A e B) no tratamento das emergências médicas que não sejam paradas
cardiorrespiratórias.
*(É preferível chamar a técnica de suporte básico de vida [SBV] e não reanimação cardiopulmonar [RCP]. O termo RCP traz imagens de um
paciente sofrendo parada cardiorrespiratória, durante a qual as compressões torácicas estão sendo realizadas. Na realidade, a abertura das vias
áreas e a ventilação são, sem dúvida, os componentes mais realizados no SBV. Houve uma tentativa de mudar o nome RCP para RCPC
[ressuscitação cardiopulmonar cerebral], um termo que descreve mais o objetivo primário do SBV – a sobrevivência do paciente, associada à
manutenção do funcionamento normal do cérebro).
2. Nos Estados Unidos, os cirurgiões-dentistas representam um dos poucos grupos de profissionais de saúde que podem
aprender a administrar o suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC, ou ACLS em inglês). Infelizmente no Brasil isso
não é possível. Embora o autor não recomende que todos os cirurgiões-dentistas e médicos tenham a obrigatoriedade de
fazerem o SAVC (existem alguns grupos, entretanto, nos quais o treinamento deve ser solicitado, como descrito
resumidamente), é fato que o mesmo não será efetivo na ausência de SBV. Aqueles dentistas que trabalham em áreas
remotas do país, onde o equipamento de emergência não está imediatamente disponível, deveriam considerar o treinamento
em SAVC.
O treinamento em SAVC envolve as seguintes áreas:
1. Adjuntos para controle das vias áreas e ventilação (incluindo a entubação)
2. Monitoramento do paciente e reconhecimento das arritmias cardíacas
3. Desfibrilação e cardioversão sincronizada
4. Farmacologia cardiovascular
5. Manutenção do equilíbrio acidobásico
6. Punção venosa
7. Reanimação em crianças, incluindo recém-nascidos
Embora nem todos os cirurgiões-dentistas precisem conhecer estes procedimentos, eles são indispensáveis em situações de
emergência. Os programas de suporte avançado de vida em cardiologia são fornecidos por hospitais sob o patrocínio da
American Heart Association (AHA). Tal treinamento é muito valioso para aqueles que utilizam sedação parenteral ou anestesia
geral nos seus pacientes.
Para o odontopediatra,ou qualquer cirurgião-dentista que trate um número significativo de pacientes pediátricos (com até 30
kg de peso), o treinamento em suporte de vida avançado em pediatria (PALS) deve ser recomendado. Muitas mudanças ainda
precisam ser feitas no Brasil para que se tenha o entendimento da importância de tais cursos para o cirurgião-dentista e para
que o mesmo ganhe a permissão de frequentar cursos que atualmente são direcionados, principalmente, a médicos, como o
SAVC.
Manejo da equipe
Quando os membros da equipe do consultório estão treinados para reconhecer e gerenciar as situações de emergências
médicas, cada pessoa é capaz de manter sozinha a vida da vítima ou, muito mais provavelmente, como um membro de uma
equipe de emergência treinada. Embora o tratamento da maior parte das emergências seja possível apenas com um único
socorrista, os esforços combinados de diversos indivíduos treinados geralmente são mais eficientes. Já que a maioria dos
consultórios odontológicos possui mais de um membro da equipe presente durante as horas de trabalho (quando ocorre a
maioria das emergências), uma abordagem em equipe se torna possível. A equipe de emergência deve consistir de, no mínimo,
dois ou três membros, cada um com um papel pré-definido no tratamento da emergência. O cirurgião-dentista geralmente
lidera a equipe e dirige as ações dos outros membros. O papel de cada membro da equipe é claramente definido em um artigo
publicado por Haas, no Journal of the American Dental Association, em 2011.15
O membro número 1 é a primeira pessoa a se aproximar da vítima quando ocorre uma emergência. Sua tarefa é iniciar o
SBV (P→C→A→B→D) após ter examinado o paciente. Esta pessoa também ativa o sistema de emergência do consultório
pedindo (gritando) por ajuda, alertando os membros da equipe sobre a necessidade de auxílio (similar ao “código azul” em um
hospital). O membro 1 deve permanecer com a vítima durante toda a emergência, a menos que outro membro da equipe o
substitua.
Tarefas do membro número 1
■ Fornecer SBV como indicado
■ Permanecer com a vítima
■ Alertar os demais membros da equipe
O membro número 2, ouvindo o pedido de auxílio, deve pegar o kit de emergência, o DEA e o sistema portátil de oxigênio
(O2), trazendo-os para o local da emergência. O sistema de liberação de oxigênio, o kit de medicamentos e o DEA devem ser
guardados juntos, num local facilmente acessível.
Tarefas do membro número 2
■ Trazer o kit de emergência (medicamentos, O2 e DEA) ao local da emergência
■ Verificar o O2 diariamente
■ Verificar o kit de emergência semanalmente
■ Verificar o DEA semanalmente
O membro número 3 age como um assistente circulante. Este membro, na verdade, pode ser mais do que uma pessoa, já
que estas tarefas podem ser delegadas. Por exemplo, uma auxiliar de consultório dentário que trabalha com o cirurgião-
dentista pode ter esta função se o paciente atendido for a vítima da emergência. Em outra situação, o membro 3 pode ser a
pessoa mais próxima, a qual surge para ajudar o membro número 1. As funções primárias do membro número 3 incluem
auxiliar o membro número 1 com o SBV, se necessário, monitorar os sinais vitais (pressão sanguínea arterial, frequência e
ritmo cardíacos, respiração) e fornecer toda e qualquer assistência necessária. Por exemplo, o membro número 3 pode
preparar os medicamentos de emergência para a administração, ocasionalmente administrar os medicamentos, posicionar a
vítima, afrouxar o colarinho ou o cinto, ativar os serviços de emergência médica, ou ainda realizar todas essas tarefas.
O membro número 3 também pode manter o registro cronológico escrito de todos os eventos, incluindo os sinais vitais, a
administração de medicamentos e a resposta do paciente ao tratamento. Num consultório odontológico amplo, o membro
número 3 pode ser enviado para a entrada principal, a fim de receber o socorro médico especializado e levá-los até a vítima.
Tarefas do membro número 3
■ Auxiliar com SBV
■ Monitorar os sinais vitais
■ Preparar os medicamentos de emergência para administração
■ Ativar os serviços de emergência médica
■ Auxiliar quando necessário
■ Manter os registros escritos
■ Encontrar os socorristas na entrada do edifício e escoltá-los até o consultório
Todo o pessoal da equipe do consultório odontológico deve ser capaz de atuar nas situações de emergência. Mais ainda,
todos os membros da equipe devem ser capazes de realizar as tarefas de qualquer outro membro. Dessa maneira, a prática se
torna de fundamental importância.
Os cirurgiões-dentistas não têm que assumir o papel do membro número 1 – a pessoa que realmente realiza o tratamento de
emergência. Todas as tarefas podem ser delegadas durante as situações de emergência, contanto que as pessoas que recebem
essas funções estejam bem treinadas. Se os cirurgiões-dentistas sentirem que estão mais preparados para conduzirem essa
tarefa, por qualquer motivo que seja, então devem fazê-la. Entretanto, é o dentista que tem a responsabilidade final pelo
gerenciamento e resultado de toda a situação de emergência.
Sessões de prática de emergências
Se emergências médicas ocorressem regularmente na odontologia, as sessões de prática em situações de emergência seriam
menos necessárias, pois os membros da equipe receberiam seu treinamento sob condições reais de emergência. Felizmente, as
situações de emergências potencialmente ameaçadoras da vida não ocorrem com frequência. Assim, os membros da equipe
rapidamente se tornam “enferrujados”, porque não recebem oportunidades maiores para praticar seus conhecimentos. Cursos
anuais de reciclagem são indispensáveis na manutenção de uma equipe de emergência funcional.
Entretanto, a capacidade de a equipe atuar de forma eficaz no consultório é ainda mais importante. Treinos periódicos dentro
do consultório odontológico ajudam a manter a eficácia da equipe na ausência de uma emergência médica verdadeira. Todos
os membros da equipe devem responder exatamente como responderiam sob condições emergenciais reais. Alguns cirurgiões-
dentistas adquirem manequins e mantêm sessões constantes de treinamento, durante as quais todos os membros da equipe
podem exercitar suas habilidades em SBV. Adicionalmente, programas instrutivos podem fornecer exemplos visuais de
atendimento de emergência adequado no consultório odontológico, incluindo demonstrações sobre o preparo e administração
de medicamentos.16
O exemplo a seguir é uma situação de emergência que pode ser utilizada como cenário de treinamento no consultório
odontológico: o cirurgião-dentista prepara um anestésico local para ser administrado no paciente. À medida que a seringa é
introduzida na boca do paciente, o mesmo perde a consciência. O cirurgião-dentista (membro 1) chama os outros membros
da equipe, utilizando uma palavra código ou outro dispositivo de comunicação, como uma luz ou alarme. O membro 2, um
assistente que está trabalhando na cadeira ao lado, apanha o cilindro de O2 de emergência, o kit de medicamentos e o DEA,
trazendo-os para o local, enquanto o membro 3, assistente de consultório, auxilia o dentista e a vítima. O membro 1 inicia o
SBV, posicionando o paciente e mantendo a via aérea pérvia (inclinação da cabeça e elevação do mento).
FIGURA 3-1 Registro de tratamento de emergência do Institute of Medical Emergency Preparedness.
(Reimpresso com permissão, Institute of Medical Emergency Preparedness, Hattlesburg, Mississippi.)
O membro 3 monitora os sinais vitais da vítima por meio da palpação da artéria carótida, braquial ou radial, a fim de aferir a
frequência cardíaca. Sob a supervisão do cirurgião-dentista, o membro 2 prepara o O2 para possível uso e localiza os sachês
de sais aromáticos de amônia. Se possível, o membro 3 (ou outro membro da equipe, se disponível) vai registrar, em ordem
cronológica, os sinais vitais e os tratamentos que vão sendo realizados durante a emergência (Fig. 3-1). Se a vítima não
recuperar a consciência num período razoavelmente curto de tempo, o membro 2 ou 3 é solicitado a ativar o sistema de
serviço deemergência da cidade, encontrar o pessoal do atendimento profissional de emergência e acompanhá-los até o
consultório. Se for necessário administrar medicamentos de emergência, o cirurgião-dentista, se possível, deve se encarregar
disto. Entretanto, quando isto não for possível, o dentista deve encarregar outro membro da equipe para administrar os
medicamentos, contanto que seja sob sua supervisão.
Nos capítulos subsequentes, os membros da equipe odontológica receberão orientações para prevenção, reconhecimento e
tratamento das situações de emergências médicas. Entretanto, equipes de emergência são efetivas apenas se os membros da
equipe praticam e treinam regularmente.
O Quadro 3-1 fornece um resumo das recomendações de cada um dos três membros da equipe odontológica durante um
atendimento de emergência.
Preparo do consultório: assistência médica de emergência
Os membros da equipe do consultório odontológico devem estar cientes de quem chamar e quando chamar, quando uma
emergência médica se desenvolve.
A quem chamar. Embora a maioria das emergências no consultório odontológico seja tratada eficientemente pela própria
equipe, algumas dessas emergências podem necessitar de auxílio adicional. O cirurgião-dentista deve estar preparado para
essa necessidade, antes mesmo de a emergência ocorrer. Certos números de telefone de emergência devem estar disponíveis,
estando próximo dos telefones do consultório e programados no sistema de “discagem rápida”. O dentista pode desejar incluir
os números do sistema de assistência médica emergencial local (9-1-1 nos Estados Unidos e Canadá; 1-9-3 para o Corpo de
Bombeiros e 1-9-2 para SAMU, no Brasil; 9-9-9 no Reino Unido; e 1-1-1 na Nova Zelândia), de um médico ou cirurgião-
dentista próximo ao consultório e que possua treinamento em emergências, um serviço ambulatorial ou de um hospital com
emergência próximo.
QUADRO 3-1 Equipe de emergência do consultório odontológico
OBRIGAÇÕES DO MEMBRO DA EQUIPE # 1
• Providenciar suporte básico de vida conforme necessidade
• Permanecer com a vítima
• Alertar os demais membros da equipe
OBRIGAÇÕES DO MEMBRO DA EQUIPE # 2
• Trazer o kit de emergência, O2, e DEA para o local de emergência
• Checar o O2 diariamente
• Checar o kit de emergência semanalmente
• Checar o DEA semanalmente
OBRIGAÇÕES DO MEMBRO DA EQUIPE # 3
• Auxiliar com o suporte básico de vida
• Monitorar sinais vitais
• Preparar os medicamentos de emergência para administração
• Ativar o sistema de emergências médicas
• Auxiliar quando necessário
• Anotar os registros
• Encontrar a equipe de emergências médicas na portaria do prédio e escoltá-los ao local de emergência
Quase todas as áreas nos Estados Unidos, e um número cada vez maior de países no mundo inteiro, instituíram números
universais de emergência para acelerar a ativação da equipe de incêndio, polícia e emergência. Embora existam diversos graus
de sofisticação para esses serviços, o número geralmente conecta a pessoa que faz a ligação telefônica ao operador, que tria a
emergência e ativa a equipe responsável (incêndio, polícia e emergência médica). Quando a assistência médica de emergência
se faz necessária no consultório, o serviço de emergência médica comunitário (9-1-1 nos Estados Unidos) é a fonte preferida
de ajuda imediata. Os tempos de resposta nos Estados Unidos não ultrapassam os 9 minutos para centros urbanos e cerca de
15 minutos para áreas rurais.17 No Brasil, infelizmente, ainda não existe um número universal para fazer a triagem da situação
de emergência, via telefone, e encaminhar a chamada ao centro de atendimento de polícia, incêndio ou emergências médicas.
Portanto, ao necessitar o serviço da polícia, o número 1-9-0 deve ser acionado pela pessoa que faz a ligação. Ao desejar a
chegada do Corpo de Bombeiros, o número acionado deve ser 1-9-3, e, para a assistência do SAMU, o número acionado
deve ser o 1-9-2.
QUADRO 3-2 Informações a serem fornecidas ao operador de telefone do serviço de
emergências médicas (192 ou 193)
1. Localização da ocorrência (com nomes de cruzamentos, rodovias e número do edifício, se possível)
2. Número de telefone de onde a chamada está sendo efetuada
3. O que aconteceu – infarto agudo do miocárdio, acidente automotivo etc.
4. Quantas pessoas necessitam de ajuda
5. Condição da(s) vítima(s)
6. Qual tipo de ajuda está sendo providenciada para a vítima (p. ex., “RCP em progresso” ou “estamos utilizando o DEA”)
7. Qualquer outra informação requerida
Para se certificar de que o operador do telefone não tenha mais nenhuma pergunta, a pessoa que efetua a ligação
somente deve desligar o telefone quando instruído para fazê-lo pelo operador do outro lado da linha.
O membro da equipe que solicita o serviço de emergências médicas local deve tentar permanecer calmo e fornecer ao
operador da ligação toda a informação solicitada. O operador vai questionar sobre a natureza da emergência em termos gerais
(p. ex., se o paciente está consciente ou não, se tem dor no peito ou convulsões etc.) e o endereço do consultório
odontológico.* O Quadro 3-2 sumariza um diálogo “típico” com o operador do serviço de atendimento 911 nos Estados
Unidos. O endereço do consultório odontológico deve estar colado ao lado de cada telefone. Se o consultório fica localizado
em um prédio comercial amplo, um membro da equipe do consultório odontológico deve esperar próximo à entrada do
prédio, com o elevador disponível para a equipe médica de emergência, além de acompanhá-los até o local onde a emergência
está se desenvolvendo.
*Sistemas mais avançados de atendimento médico de emergência fornecem a localização exata da chamada, se a ligação durar um período
mínimo (p. ex., 15 segundos). Entretanto, erros de localização têm ocorrido, principalmente nos casos em que o indivíduo tenha mudado de
endereço mas não tenha mudado de número de telefone. Quem está fazendo a chamada deve confirmar o endereço ao efetuar a ligação.
O cirurgião-dentista também pode requisitar a ajuda de um profissional médico ou odontológico bem treinado no preparo
para emergência. Isto deve estar bem organizado antes de a ajuda se tornar de fato necessária e o dentista deve ter a certeza
de que este profissional vai estar disponível no período de funcionamento do consultório. De acordo com minha experiência,
os melhores indivíduos treinados nesta área são os médicos emergencistas (intensivistas), anestesiologistas, cirurgiões
(médicos) e os cirurgiões bucomaxilofaciais (odontológicos).
Infelizmente, especialistas em medicina de emergência e anestesiologistas trabalham, na maioria das vezes, dentro do hospital
e não estão prontamente disponíveis para assistência externa caso o cirurgião-dentista necessite. Entretanto, a maioria dos
cirurgiões médicos e odontológicos trabalham em clínicas particulares na comunidade, assim podem estar disponíveis. Um
acordo prévio com estes indivíduos pode ajudar na prevenção de confusões e no aumento da utilidade em situações de
emergência.
Muitos serviços de ambulâncias requerem que a equipe seja treinada como técnicos em emergências médicas (TEM). Estes
indivíduos podem auxiliar o cirurgião-dentista na ausência de ajuda adicional de um médico. O nível de assistência disponível
neste caso varia entre o SBV e o SAVC.
FIGURA 3-2 A, Selo de garantia de qualidade de tratamento das emergências cardíacas, fornecido pela AHA. B, Selo para
emergências pediátricas.
Cada vez mais, os “primeiros a chegar” na cena da emergência médica (bombeiros, policiais e motoristas de ambulâncias)
são treinados em SBV, incluindo a desfibrilação.
A localização de um hospital próximo ao consultório odontológico deve ser determinada. Este estabelecimento deve ter um
serviço disponível 24 horas, com pessoal altamente treinado. Além disso, todos os membros da equipe devem ter determinado
o departamento hospital médico emergencial totalmente equipado e mais próximo ao local de residência. A American Heart
Association avalia periodicamente os departamentos de emergência nos Estados Unidos e concede símbolosque ficam
dispostos na parte externa dos departamentos, quando os mesmos atingem os requisitos essenciais (Fig. 3-2). Avaliações são
realizadas nos departamentos de emergência médica adulta e pediátrica.
A quem chamar
■ Serviços de Emergências Médicas (9-1-1, nos Estados Unidos; 1-9-3 e 1-9-2, no Brasil)
■ Médico ou cirurgião-dentista mais próximo e bem treinado em emergências médicas
■ Serviço de ambulância
■ Hospital de referência e bem equipado que esteja mais próximo
Um ponto a ser ressaltado é que, numa situação de emergência, o número de telefone a ser ligado na maior parte dos
Estados Unidos é 9-1-1 (nove-um-um) e não 9-11 (nove-onze). Isso porque nos momentos de pânico, as pessoas que fazem
a ligação podem se confundir e ser incapazes de localizar o 11 (onze) no teclado. O mesmo serve para o Brasil. Sempre que
se delega alguém para fazer a ligação para o serviço de emergências médicas, deve-se instruir a pessoa quanto ao número.
Não dizer somente: “Ligue para os bombeiros”, mas sim “Ligue para os bombeiros no número 1-9-3”. Isto é ainda mais
importante quando a pessoa que faz a chamada é uma criança. Além disso, é importante frisar que nem todas as pessoas ao
redor serão, necessariamente, bem instruídas, principalmente quando a emergência ocorre fora do consultório odontológico,
na rua, por exemplo. Em um grande número de incidentes registrados, nos Estados Unidos, tal problema levou ao atraso (ou
não chegada) da equipe de atendimento do Serviço de Emergências Médicas e acarretou a morte da vítima.
Quando chamar. O membro designado para chamar o Serviço de Emergências Médicas deve fazê-lo tão logo o indivíduo
responsável pela saúde do paciente decida que essa atitude seja necessária. Nunca hesite em buscar ajuda se houver dúvida
sobre a natureza da situação ou sobre o seu tratamento. Quanto mais cedo a ajuda, melhor.
Medicamentos e equipamento de emergência
Os medicamentos e o equipamento de emergência devem estar disponíveis em todos os consultórios odontológicos. Em um
levantamento com 2.704 dentistas nos Estados Unidos e Canadá, 84% possuíam medicamentos de emergência e
equipamentos disponíveis.18 Embora a maioria das situações de emergência não exija a administração de medicamentos, em
muitas ocasiões eles podem salvar vidas. Por exemplo, na reação anafilática (alergia sistêmica aguda), a administração de
adrenalina é crítica para sobrevivência do paciente. Na maioria das outras situações de emergência, entretanto, a
administração medicamentosa será secundária no tratamento geral no suporte básico de vida.
Kits de emergência comerciais e caseiros
Diversos kits de emergência estão disponíveis comercialmente para venda aos profissionais de medicina e odontologia.
Embora alguns kits específicos sejam bem concebidos, outros contêm medicamentos e equipamento de valor duvidoso para
um consultório médico ou odontológico típico. Estes kits geralmente são desenhados por um fabricante, em colaboração com
especialistas na área de emergências médicas. Os medicamentos e equipamentos que estes kits incluem geralmente refletem a
experiência dos especialistas, e não o nível de treinamento dos cirurgiões-dentistas para os quais estes equipamentos foram
desenhados.
O Council on Dental Therapeutics of the American Dental Association apresentou relatórios sobre os kits de emergência
médica em 1973, 1998 e 2002.20-22 As seguintes declarações foram feitas no relatório de 2002:
Ainda, todos os consultórios odontológicos deveriam manter pelo menos os equipamentos e medicamentos básicos
recomendados para emergência. O conteúdo e desenho destes kits devem ser baseados em treinamento e necessidades
individuais de cada profissional. Kits de emergência específicos estão disponíveis, mas nenhum destes kits é
compatível com as necessidades dos diferentes tipos de profissionais. O Council on Scientific Affairs não recomenda
qualquer kit emergencial médico específico: ele recomenda que os cirurgiões-dentistas, após considerarem treinamento
e suas necessidades específicas, montem seus próprios kits individuais se os kits específicos não preencherem as suas
necessidades.22
O Guidelines for the Use of Conscious Sedation, Deep Sedation and General Anesthesia for Dentists da ADA define
claramente o treinamento, equipamento e medicamento de emergência necessários ao tratamento seguro das emergências
relacionadas às vias de administração oral, intramuscular, intranasal e intravenosa.1 Organizações odontológicas locais
possuem recomendações similares, e muitas bancas examinadoras na odontologia (Boards of Dental Examiners), nos Estados
Unidos, também possuem listas de medicamentos e equipamentos de emergência necessários a serem adquiridos pelos
dentistas1-5. Cirurgiões-dentistas que utilizam estas técnicas devem consultar suas leis estaduais sobre os equipamentos e
medicamentos específicos.
Em 2010, Massachusetts, nos Estados Unidos, se tornou o primeiro estado a obrigar todos os cirurgiões-dentistas
licenciados a possuírem, em seus consultórios odontológicos, um kit de medicamentos e equipamentos de emergência7 (Tabela
3-1).
Na concepção de um kit de medicamentos e equipamentos de emergência, o Council sugere que os seguintes
medicamentos, no mínimo, sejam incluídos: adrenalina 1:1.000 (injetável), bloqueador histamínico (injetável), oxigênio com
administração de pressão positiva, nitroglicerina (tablete sublingual ou aerossol), broncodilatador (inalador para asmáticos),
açúcar e aspirina. Outros medicamentos podem ser incluídos à medida que o treinamento do cirurgião-dentista aumente. É
muito importante que o dentista tenha conhecimento sobre as indicações, contraindicações, dosagens e métodos de aplicação
de todos os itens incluídos no kit de emergência. Os cirurgiões-dentistas devem exercitar a manutenção contínua do kit por
meio da reposição dos medicamentos que estão para ultrapassar o prazo de validade, antes da sua data de vencimento.
Ainda que as 44 bancas examinadoras nos Estados Unidos exijam que seus cirurgiões-dentistas sejam treinados em
suporte básico de vida a cada 2 anos, apenas 14 estados (Flórida [o primeiro a tornar essa prática mandatória – em 2006],
Colorado, Arkansas, Georgia, Louisiana, Massachusetts, Michigan, Maryland, Mississippi, Nova Iorque, Tennessee, Carolina
do Norte, West Virginia e Wisconsin) exigem que um DEA esteja disponível no consultório odontológico.
Existem muitos consultórios odontológicos localizados em regiões onde os serviços de emergência médica, com equipe bem
treinada em desfibrilação e com equipamento de atendimento em emergência, não estão disponíveis em tempo razoável
(menos de 10 minutos); nesses locais, considerando a importância da desfibrilação na sobrevivência de um paciente em parada
cardiorrespiratória (Cap. 30), o cirurgião-dentista pode considerar adquirir um desfibrilador externo automático, ou DEA,
para o seu consultório odontológico.
As Figuras 3-3 a 3-6 ilustram uma variedade de kits de emergência comerciais.
O kit de emergência considerado o mais prático é aquele que o cirurgião-dentista monta pessoalmente, refletindo as
necessidades e capacidades do mesmo. Na minha experiência, kits de medicamentos de emergência comerciais são
colocados rapidamente nas cabines de armazena mento do consultório, onde permanecem intactos até que surja uma
emergência. O cirurgião-dentista e os membros da equipe passam pouco tempo (se é que passam algum) familiarizando-se
com os conteúdos do kit ou com os as indicações de uso dos medicamentos. Ainda pior, o cirurgião-dentista pode tentar usar
os medicamentos do kit sem estar familiarizado com os mesmos ou com a natur eza do problema do paciente. O kit de
emergência rapidamente se torna um artifício de segurança que fornece pouca segurança. De posse de um kit individualizado,
preparado pelo cirurgião-dentista, o mesmo se familiariza com todos os medicamentos e equipamentos disponíveis. Este
conhecimento detalhado beneficia tanto o cirurgião-dentista quanto o paciente numa situação de emergência.
FIGURA 3-3 BanyanStat Kit 1000HD.
(Cortesia da Banyan International Corporation, Abilene, Texas.)
FIGURA 3-4 Banyan Stat Kit Z-1000.
(Cortesia da Banyan International Corporation, Abilene, Texas.)
FIGURA 3-5 Healthfirst SM-Z.
(Cortesia da Healthfirst Corporation, Edmonds, Washington.)
FIGURA 3-6 Healthfirst SM-7.
(Cortesia da Healthfirst Corporation, Edmonds, Washington.)
FIGURA 3-7 Medicamentos autoinjetáveis (CLAM: Compact Layout Auto-Injectable Medications). Kit de medicamentos de
emergência pré-dosados e pré-medidos, designado para caber dentro da bolsa do DEA.
(Com permissão de: Core Medical Systems. New York, NY. Tel: 212.873.0105, www.CLAMmedical.com.)
Cada cirurgião-dentista deve selecionar os itens a serem introduzidos no kit de emergência, com base no seu treinamento em
emergências médicas, na importância do medicamento para uma resolução bem-sucedida da situação e, em alguns casos,
conforme as leis para equipamentos e medicamentos obrigatórios. Este último requisito é geralmente encontrado nas
especialidades, como a anestesiologia ou sedação parenteral,2 cirurgia oral e maxilofacial,3 pediatria,4 periodontia,5 e ainda no
estado de Massachusetts.7
 Kits de Medicamentos de Emergência
O kit de emergência médica no consultório não precisa, e mais ainda, não deve ser complicado. Ele deve ser tão simples
quanto possível. O conceito “KISS” (Keep It Simple, Stupid) é importante neste momento: “Mantenha isto simples, seu
estúpido”. A declaração de Pallasch de que a “complexidade num momento de adversidade leva ao caos” é tão verdadeira
hoje quanto na época de sua escrita, em 1976.24 O cirurgião-dentista deve se lembrar de três coisas no preparo e uso dos
kits de emergência:
1. A administração medicamentosa não é necessária para o tratamento imediato das emergências médicas (o SBV é utilizado
sempre, quando necessário, em primeiro lugar).
2. O tratamento primário de todas as emergências médicas envolve o SBV.
3. Quando estiver na dúvida, não use medicamentos (haverá uma exceção bastante específica a esse quesito em caso de
choque anafilático [Cap. 24]).
O kit de emergência descrito nas seções seguintes é uma coletânea organizada e simples de medicamentos e equipamentos,
altamente efetivos no tratamento das situações de emergência potencialmente fatais que ocorrem nos consultórios
odontológicos. Entretanto, o tratamento adequado de um paciente em quase todas as situações de emergência não requer
nenhuma administração de medicamentos. Primeiro e antes de tudo, o tratamento das situações de emergência envolve os
passos do SBV (P→C→A→B→D). Somente depois da administração destes passos é que o cirurgião-dentista deve
considerar o uso de medicamentos. Mesmo no caso de um choque anafilático agudo, durante o qual o paciente experimenta
dificuldade respiratória imediata, colapso circulatório, ou ambos, o SBV permanece sendo a resposta imediata, seguido o mais
rápido possível da administração de adrenalina. O tratamento de todas as situações de emergência segue o protocolo
P→C→A→B→D (tratamento definitivo: diagnóstico, medicamentos e desfibrilação).
Componentes do kit de emergência
As orientações a seguir foram concebidas para ajudar no desenvolvimento de um kit de emergência que seja útil para o
consultório odontológico. Categorias terapêuticas para inclusão nesse kit estão listadas, sugestões são oferecidas para
medicamentos específicos em cada grupo e os critérios de seleção para cada medicamento são mencionados e explicados.
Os cirurgiões-dentistas devem considerar a inclusão de itens de cada categoria terapêutica no kit de emergência; entretanto,
os dentistas devem selecionar apenas aquelas categorias ou medicamentos com os quais estejam familiarizados e que sejam
capazes de utilizar de forma segura. Os medicamentos preferidos estão listados, com alternativas sugeridas em muitas
circunstâncias. Todos os cirurgiões-dentistas devem avaliar cuidadosamente cada item incluído no kit de emergência. Se o
dentista possui alguma dúvida sobre uma determinada categoria ou determinado agente, a consulta com um médico
(preferivelmente um especialista em medicina de emergência) ou farmacêutico é recomendada – mas, acima de tudo, é
importante determinar o motivo para sugerir certo medicamento ou categoria de medicamento em relação aos outros.
Todos os medicamentos vêm acompanhados de uma bula. Os cirurgiões-dentistas devem guardar esta folha de informação
para cada medicamento incluído no seu kit, lê-la, e anotar informações importantes sobre o medicamento, incluindo suas
indicações, dosagens utilizadas (pediátrica, adulto e geriátrica), reações adversas e datas de validade. Muitos dentistas
transferem esta informação para um cartão de anotações de referência rápida. Os medicamentos e equipamentos de
emergência descritos nas seções seguintes são apresentados em quatro níveis ou módulos. As informações de cada módulo
são baseadas no nível de treinamento e experiência do cirurgião-dentista em emergências médicas:
■ Módulo 1: kit básico de emergência (medicamentos críticos e equipamentos)
■ Módulo 2: medicamentos não críticos e equipamentos
■ Módulo 3: medicamentos para SAVC (ACLS)
■ Módulo 4: medicamentos que funcionam como antídotos.
Duas categorias são descritas para cada módulo – injetáveis e não injetáveis, assim como o equipamento de emergência. Os
cirurgiões-dentistas devem lembrar sempre que as categorias de medicamentos e equipamentos incluídos no kit devem ser
compatíveis com o nível de treinamento do pessoal da equipe que os utiliza. Kits de emergência devem ser simples, mas
efetivos.
Uma discussão completa de quando e como cada item deve ser usado pode ser encontrada nas seções do livro que
detalham o tratamento de emergências específicas. Os medicamentos e equipamentos no kit de emergência devem ser
concebidos para uso em pacientes de qualquer idade (pediátrico, adulto e geriátrico). Os cirurgiões-dentistas devem estar
cientes da distinção nas doses terapêuticas entre pacientes de diversas idades; doses pediátricas (e em muitos casos,
geriátricas) são menores do que doses em adultos. Doses específicas não são enfatizadas neste capítulo, mas são apresentadas
em discussões individuais sobre tratamento das emergências médicas.
A maioria dos medicamentos de emergência injetáveis é preparada numa ampola ou tubo de 1 mL. O número de miligramas
de medicamento presente em 1 mL de solução varia de medicamento para medicamento. Por exemplo, para o diazepam, a
quantidade é de 5 mg/mL; para a difenidramina, este valor é de 50 mg/mL; e para a efedrina, de 10 mg/mL. A forma 1mL de
medicamento é conhecida como dose terapêutica, ou dose unitária. Assim, uma solução de 1 mL é a dose comum de
medicamento administrado num paciente adulto em uma situação de emergência. Para diferenciar um paciente adulto de um
paciente pediátrico, a massa corporal é comumente utilizada. Pacientes pesando acima de 30 kg (66 lb) recebem uma dose de
“adulto”, enquanto aqueles paciente pesando entre 15 kg e 30 kg recebem doses pediátricas, em casos de emergências. Para
bebês (abaixo de 15 kg de peso ou abaixo de 1 ano de idade), a dose terapêutica é geralmente 0,25 mL, ou ainda um quarto
da dose de adulto (Tabela 3-2).
No caso da adrenalina – considerada pelo autor como o medicamento mais importante do kit de emergência – é a maior
exceção à regra da dosagem. Embora 1mL de solução de adrenalina (1:1.000) seja considerado a dose terapêutica adulta,
uma dose inicial menor – 0,3 mL – é recomendada, com a administração de doses subsequentes, baseadas na resposta do
paciente. As doses iniciais pediátrica e em bebês são reduzidas de acordo (0,1٥ mL e 0,075 mL da solução de adrenalina
1:1.000). Existem seringas autoinjetáveis disponíveis nas doses de 0,3 mL (adultos, 30 kg ou acima) e 0,15 mg (pediátrico,
15-30 kg).
Medicamentos não injetáveis geralmente são preparados de tal forma que um comprimido ou dosagem de aerossol seja a
dose adulta terapêutica. Muitos medicamentos não injetáveis também são preparados em formas pediátricas, parasimplificar a
aplicação. Uma vez que tanto adultos como crianças frequentam os consultórios odontológicos, o cirurgião-dentista que trate
de pacientes entre 15-30 kg deve considerar a inclusão de ambas as formas medicamentosas no kit de emergência médica.
Outros itens do equipamento de emergência devem estar disponíveis nas formas pediátrica e adulta. Estes incluem máscaras
faciais e cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas (se justificadas pelo treinamento). Na verdade, o odontopediatra (e o clínico
geral que trata de crianças < 30 kg) deve ter uma variedade maior de equipamentos na forma pediátrica e adulta.
TABELA 3-2 Dosagens dos medicamentos injetáveis
Peso corporal Volume de solução (mL)
Adrenalina
(1:1.000mL)
Bebê <15 kg ou <1 ano de idade 0,25 0,075
Criança <30 kg 0,5 0,15
Adulto 30 kg ou mais 1,0 0,3
Administração de medicamentos injetáveis
Para que um medicamento exerça seu efeito terapêutico, um nível sanguíneo terapêutico deve ser atingido no órgão--alvo (p.
ex., no cérebro, para os anticonvulsivantes, e no coração, para os antiarrítmicos) ou no sistema-alvo (p. ex., pele). Em outras
palavras, uma porção suficiente do medicamento deve cair na corrente sanguínea e ser transportada para o local do
organismo, onde exerce suas ações clínicas. Assim, a via ideal de administração de medicamentos, durante uma emergência
médica, é a IV; o início da ação por essa via é de aproximadamente 20 a 30 segundos, e o efeito do medicamento é o mais
confiável de todas as vias de administração.
Infelizmente, a menos que o cirurgião-dentista tenha estabelecido uma via de acesso intravenosa no paciente, antes da
emergência, a maioria dos dentistas considera a punção venosa difícil ou quase impossível durante a emergência. Se o dentista
não estiver confortável com a punção da veia, uma via alternativa de administração deve ser utilizada. Medicamentos de
emergência podem ser administrados pela via intramuscular (IM) em diversos locais, sendo, na maioria das vezes, a região
anterolateral da coxa (vasto lateral) a região preferida. Outros locais para essa via incluem a região média do deltoide, na
região superior do braço, e o quadrante externo superior da região glútea.
Medicamentos administrados pela via IM têm início da ação em aproximadamente 10 minutos na presença de uma perfusão
tecidual normal. Isto poderá ser mais lento na presença de uma pressão sanguínea arterial diminuída (hipotensão). Dos três
sítios tradicionais para injeção IM, o músculo vasto lateral fornece a captação mais rápida da maioria dos medicamentos (em
função de sua maior perfusão tecidual) e assim é o sítio de escolha. O vasto lateral é considerado o melhor local de escolha,
também em função de sua acessibilidade e segurança anatômica25. O deltoide é considerado o segundo local de escolha
utilizado por essa via de administração de medicamentos. Num paciente pediátrico pequeno (15-30 kg), o vasto lateral é o
local preferido de injeção IM. Os medicamentos de emergência não devem ser administrados na região glútea devido ao fato
de essa região não possuir a mesma vascularização existente nos outros locais. Diversas considerações anatômicas,
especialmente em pacientes pediátricos, também acompanham a administração medicamentosa na região glútea. A bula que
acompanha a seringa autoinjetável de adrenalina (Epi-Pen) diz que “a seringa autoinjetável Epi-Pen deve apenas ser utilizada
na região anterolateral da coxa”.
FIGURA 3-8 A, Localização da região lateral do músculo vasto lateral na coxa, local preferido para administração IM de
medicamentos em bebês e crianças. B, Corte transversal do local de injeção no músculo vasto lateral, ilustrando o local de
estruturas anatômicas significativas.
(Do livro Malamed S: Sedation, ed 5, St. Louis, Mosby, 2010.)
FIGURA 3-9 Região de injeção na porção média do músculo deltoide, no terço superior do braço.
(Do livro Malamed S: Sedation, ed 5, St. Louis, Mosby, 2010.)
Um local extra que constantemente é mencionado pelos cirurgiões-dentistas (e somente por eles) é o soalho da boca. A
injeção sublingual de flumazenil tem se mostrado com um início de ação somente um pouco mais rápido do que a
administração via IM, feita no músculo deltoide27. A injeção sublingual não se encontra nas bulas dos medicamentos e,
portanto, não pode ser recomendada.
As etapas do SBV devem continuar, quando necessário, enquanto a equipe de emergência aguarda o início da ação do
medicamento. Entretanto, na ausência de circulação efetiva, nem os medicamentos IV e tampouco os IM serão efetivos. Nesta
situação (como em todas as situações de emergência), a administração de medicamentos se torna secundária ao SBV.
Em situações nas quais o acesso IV é impossível, mas o paciente tenha sido intubado com sucesso, a administração de
certos medicamentos (adrenalina, lidocaína, atropina, naxolona e flumazenil) no tubo endotraqueal fornece um início rápido de
ação, à medida que o medicamento é absorvido pela rede vascular pulmonar com boa perfusão (Quadro 3-3).
Administração medicamentosa parenteral
Nos Estados Unidos, quase todos os medicamentos injetáveis de emergência podem ser comprados em seringas pré-dosadas.
Eu acredito intensamente que estes medicamentos não deveriam estar disponíveis em formas pré-dosadas, no consultório
odontológico, porque estas seringas são muito fáceis de serem administradas. Em quase todas as emergências, não existe a
necessidade urgente de administrar qualquer medicamento para a vítima, a não ser o O2. O único medicamento que deveria
ser encontrado em seringas pré-dosadas no consultório odontológico é a adrenalina, uma vez que existe a necessidade de
administração, o mais rápido possível, na presença ou suspeita de choque anafilático. Tendo apenas a adrenalina na forma de
seringa pré-dosada no consultório, o cirurgião-dentista e os membros da equipe correriam menos risco de se confundirem
quanto a qual medicamento utilizar nessa situação. Os medicamentos utilizados no suporte avançado de vida em cardiologia
(ACLS) geralmente estão disponíveis em seringas pré-dosadas, mas os mesmos devem ser armazenados em local diferente
dos medicamentos utilizados para o suporte “básico” de vida. O tempo necessário para preparar os medicamentos em
seringas poderia ser utilizado de forma melhor no desempenho do SBV (P→C→A→B→D). O apêndice no final deste
capítulo revisa a administração medicamentosa parenteral.
QUADRO 3-3 Via de administração classificada pelo início da ação (mais rápida à mais lenta)
1. Endotraqueal (ET) (quando disponível): adrenalina, lidocaína, atropina, naloxona e flumazenil apenas
2. Intravenosa (IV)
3. Intranasal (IN): midazolam
4. Intramuscular (IM)
a. Vasto lateral
b. Porção mediana do deltoide
c. Região glútea
5. Sublingual ou intralingual
Nos consultórios odontológicos nos quais o cirurgião-dentista é bem treinado para a administração do uso de medicamentos
de emergência e possui uma equipe bem treinada, seringas pré-dosadas e identificadas podem ser mais apropriadas. Esta
situação é mais provável quando o dentista foi treinado em técnicas de anestesia geral ou, em certos casos, para a sedação
parenteral moderada.
 Módulo 1: Medicamentos de Emergência Críticos (Essenciais) e Equipamentos
O que deveria ser incluído no kit de emergência mínimo num consultório médico ou odontológico? Como sempre, o
treinamento em SBV é o aspecto mais significativo e a primeira técnica de gerenciamento que deve ser utilizada em todas as
emergências. Entretanto, diversos medicamentos injetáveis e não injetáveis, além de itens de equipamentos, também devem ser
considerados absolutamente essenciais para inclusão no kit de emergência do consultório odontológico (Tabela 3-3).
Medicamentos injetáveis críticos
As duas categorias seguintes de medicamentos injetáveis são consideradas essenciais no kit de emergência:
1. Adrenalina
2. Anti-histamínico
Ambos os medicamentos são utilizados no tratamento de uma reação anafilática, uma reação alérgica aguda e
multissistêmica, potencialmente ameaçadora da vida,e uma das situações de emergência mais temidas quando vivenciadas
pelo profissional de saúde.
Injetáveis primários: medicamentos para a reação alérgica aguda (choque anafilático)
Medicamento de escolha: Adrenalina
Classe de medicamentos: Catecolamina
Medicamento alternativo: Nenhum
Nome comercial: Ana-Guard®, EpiPen®, EpiPen Jr. ®
A adrenalina, na opinião do autor, é o medicamento mais importante em emergência médica. A adrenalina é o medicamento
de escolha no tratamento de uma reação alérgica aguda (potencialmente fatal), chamada de choque anafilático. Esse
medicamento é valioso no tratamento das manifestações, tanto respiratórias como cardiovasculares, das reações alérgicas
agudas, além de causar um grau de vasoconstrição que pode ser bastante útil na presença de edema. As propriedades
desejáveis da adrenalina incluem (1) início rápido de ação; (2) ação potente como dilatadora da musculatura brônquica lisa
(propriedades β2); (3) propriedades anti-histamínicas; (4) ação vasopressora; e (5) efeitos cardíacos, que incluem aumento na
frequência cardíaca (21%), aumento da pressão arterial sistólica (5%), diminuição da pressão arterial diastólica (14%),
aumento do débito cardíaco (51%), aumento do fluxo sanguíneo coronário. Ações indesejáveis incluem a tendência da
adrenalina em predispor o coração às arritmias e sua duração relativamente curta de ação.
Indicações terapêuticas. Uma concentração 1:1.000 de adrenalina (para pacientes com 30 kg ou mais) ou 1:2.000 (para
pacientes com menos de 30 kg) deve ser usada para tratar casos de reação alérgica aguda (choque anafilático, Cap. 24) e
broncospasmo (crise asmática aguda; “medicamentos não injetáveis” adiante e o Cap. 13). Uma concentração de 1:10.000 é
recomendada nos casos de parada cardiorrespiratória (suporte avançado de vida em cardiologia – ACLS, Cap. 30).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. Taquiarritmias, tanto supraventricular quanto ventricular, podem se
desenvolver. A adrenalina deve ser administrada com cautela em mulheres grávidas porque diminui o fluxo sanguíneo
placentário e pode induzir ao parto prematuro. Quando utilizada, todos os sinais vitais devem ser monitorados com frequência.
No consultório odontológico, a adrenalina será utilizada em situações consideradas fatalmente ameaçadoras da vida, como no
choque anafilático e (possivelmente, dependendo do grau de treinamento) na parada cardiorrespiratória. Em tais situações, as
vantagens da adrenalina claramente superam os riscos. Não existe contraindicação do uso da adrenalina em tais situações.28,
29 A adrenalina é fotossensível e, por isso, deve ser armazenada em locais apropriados. Guarde-a em temperatura ambiente
(20o-25oC) com variações permitidas dentro da faixa de 15o-30oC. A adrenalina não deve ser refrigerada e as ampolas e
seringas com o medicamento devem sempre ser protegidas do congelamento. A solução deve sempre ser averiguada quanto a
qualquer descoloração ou precipitação. Se a solução se descolorir (tornando-se pálida, amarelada, esbranquiçada ou
acastanhada) ou ainda contiver algum precipitado, a ampola ou seringa deve ser substituída imediatamente.26
TABELA 3-3 Módulo um – medicamentos emergenciais críticos (essenciais)
Categoria
Nome
genérico Nome comercial Alternativa Quantidade Disponibilidade
INJETÁVEL
Alergia – anafilaxia Adrenalina Adrenalina Nenhum 1 seringa pré-dosada + 3
ampolas de 1 ml
1:1.000
(1 mg/mL)
Alergia – bloqueador da
histamina
Difenidramina Benadryl Clorfeniramina
(Chor-
Trimeton)
3 ampolas de 1 mL 50 mg/mL
NÃO INJETÁVEL
Oxigênio Oxigênio Oxigênio 1 cilindro E
Vasodilatador Nitroglicerina Aerossol de nitroglicerina NitroStat
sublingual
Aerossol pré-dosado 0,4 mg/dose
Broncodilatador Albuterol Proventil, Ventolin, Proair,
respirol, Volmax
Metaproterenol 1 inalador aerossol pré-
dosado
1 dose do inalador
aerossol
Anti-hipoglicêmico Açúcar Suco de laranja, refrigerante
não dietético
Insta-Glucose
gel
1 garrafa
Inibidor da agregação
plaquetária
Aspirina Vários Clopidogrel
(Plavix)
2 pacotes de aspirina em pó 325 mg/dose
Equipamento Recomendado Alternativa Quantidade
Sistema de liberação de
oxigênio
Pressão positiva e válvula de
demanda
Sistema de liberação de O2 com
dispositivo bolsa-válvula-máscara
Mínima: 1 adulto tamanho
grande; 1 criança
Máscara de bolso 1 por funcionário
Desfibrilador externo
automático (DEA)
Muitos 1 DEA
Seringas para administração
de medicamentos
Seringas plásticas descartáveis
com agulhas
3 seringas de 2mL com agulhas
para uso parenteral
Sucção e tipos de
sugadores
Sucção de alta potência Sistema de sucção manual Sistema de sucção do
consultório
Pontas aspiradoras de largo
diâmetro e extremidade romba
Mínimo de 2
Garrotes Garrote de borracha ou velcro; tubo
de borracha
Esfigmomanômetro 3 garrotes e 1
esfigmomanômetro
Pinças de entubação de
Magill
Pinça de entubação de Magill 1 pinça pediátrica de
entubação Magill
FigurA 3-10 A, Adrenalina, ampola de 1 mL. B, EpiPen e EpiPen Junior. C, Auvi-Q.
(B Cortesia de Mylan Specialty. C, Cortesia de Sanofi-Aventis. http://www.auvi-q.com/.)
Disponibilidade. A adrenalina para administração parenteral é fornecida tanto na concentração 1:1.000 (1g [1.000mg]/L), na
qual cada mililitro contém 1mg de adrenalina (Fig. 3-10, A), como na concentração 1:10.000. A concentração 1:1.000 é
utilizada nas vias IM e subcutânea apenas, enquanto a 1:10.000 é usada para administração IV.
No choque anafilático, a dose de 0,3 a 0,5 mg para um paciente pesando 30 kg ou mais, ou de 0,15 mg para um paciente
com menos de 30 kg, é recomendada. No consultório odontológico é preferível o uso de seringas autoinjetoras pré-dosadas.
Nos Estados Unidos, elas frequentemente são encontradas com pacientes que possuem alergias graves pois permitem uma
rápida injeção do medicamento em caso de situações potencialmente ameaçadoras. Exemplos de seringas pré-dosadas
autoinjetáveis são Epi-Pen, Epi-Pen Junior (Fig. 3-10, B), Auvi-Q, e Auvi-Q pediátrica (Fig. 3-10, C). Nos Estados Unidos,
a adrenalina autoinjetável genérica também está disponível. Infelizmente, a marca Twinject foi retirada do mercado nos Estados
Unidos. Espera-se que ela volte a ser comercializada, talvez em uma versão genérica, em um futuro não distante.
Em função da duração curta de ação e porque a dose administrada é relativamente baixa (0,3 mg, para paciente com 30 kg
ou mais e 0,15 mg para pacientes abaixo de 30 kg), diversas administrações são frequentemente necessárias no tratamento da
fase aguda do choque anafilático30. A ampola pré-dosada autoinjetável é preferida porque permite que o cirurgião-dentista, ou
outros membros da equipe, injetem somente a dose correta de adrenalina (0,3 mg ou 0,15 mg). Uma overdose de adrenalina
pode produzir complicações significativas.31, 32
A bula da adrenalina informa que “a overdose ou injeção intravenosa inadvertida de adrenalina pode causar hemorragia
cerebrovascular, em função do aumento agudo na pressão sanguínea arterial.”33
Dosagem. Embora 1 mg de adrenalina (ampola de 1 mL com adrenalina 1:1.000) seja considerado a dose terapêutica adulta
na reação anafilática, a adrenalina é administrada via IM ou subcutânea, numa dose de 0,3 mL a 0,5 mL de solução, com
doses adicionais administradas quando necessário. Isso quebra com a tradição de 1 mL ser a dose terapêutica utilizada para
adultos nas emergências médicas. Isto surge do fato de que, embora 1 mg de adrenalina seja a dose terapêutica usual para a
anafilaxia, esta dose pode ser excessiva em alguns pacientes. Uma pessoa com doença cardiovascular significativa (ASA 4) –
condição de pós-infarto do miocárdio recente, pressão sanguínea arterial significativamente elevada ou pós-acidente vascular
encefálico recente) que sofra uma reação anafilática à picada de inseto e que receba 1 mL de adrenalina 1:1.000 –
provavelmente não morre da reação alérgica. Entretanto, a possibilidade de esta mesma adrenalina gerar complicações sérias
no sistema cardiovascular é aumentada (aumenta a carga de trabalho cardíaco e/ouo risco para o desenvolvimento de
arritmias cardíacas). Infelizmente, no que se apresenta como uma situação de quase pânico (reação anafilática), o cirurgião-
dentista pode acabar administrando uma dose bem mais elevada de adrenalina. As seringas pré-dosadas autoinjetáveis tornam
a possibilidade de administração de doses que não sejam as pré-determinadas impossível (Fig. 3-10, B e C).
Sugestão para o kit de emergência. Cada kit deve ter duas seringas pré-dosadas autoinjetoras de adrenalina 1:1.000 (0,3
mg de adrenalina por dose) para pacientes com 30 kg de peso ou mais, quando possível a aquisição, além de três ou quatro
ampolas de adrenalina 1:1.000 para tratar a anafilaxia pela via IM ou subcutânea. Quando não for possível a obtenção da
seringa pré-dosada, o kit deve constar somente das ampolas de adrenalina 1:1.000 para o tratamento da reação anafilática.
Quando o cirurgião-dentista trata pacientes com peso entre 15-30 kg, duas seringas da formulação pediátrica devem estar
presentes no kit de emergência (1:2.000 ou 0,15 mg/dose).
Injetável primário: medicamento para reação alérgica
Medicamento de escolha. Difenidramina
Classe medicamentosa. Bloqueador da histamina (anti-histamínico não seletivo)
Nome comercial: Benadryl®
Medicamento alternativo. Clorfenamina
Bloqueadores da histamina, comumente chamados de anti-histamínicos, são bastante valiosos no tratamento de respostas
alérgicas mais tardias e no tratamento definitivo da reação alérgica aguda (administrado após a adrenalina ter resolvido a fase
potencialmente fatal da reação alérgica).
Os bloqueadores da histamina são antagonistas competitivos da histamina; eles não impedem a liberação de histamina em
resposta à injúria, medicamentos ou antígenos, mas impedem o acesso da histamina ao seu sítio receptor na célula, bloqueando
a resposta da célula efetora para histamina. Assim, os bloqueadores da histamina são mais potentes na prevenção das ações
da histamina do que na reversibilidade de suas ações, uma vez ocorridas. Uma ação interessante de muitos bloqueadores da
histamina é que também são anestésicos locais potentes, especialmente a difenidramina e a tripelenamina.34-36 O bloqueador
de histamina também pode causar algum grau de depressão do SNC (sedação ou sonolência), o qual pode ser considerado
como uma característica indesejável, proibindo que o paciente que esteja recebendo o medicamento possa dirigir um veículo
automotivo ou qualquer máquina perigosa após ser liberado do consultório odontológico. A clorfenamina produz sedação
menos frequentemente que a difenidramina, um fato que deve ser considerado durante a seleção do bloqueador de histamina a
ser inserido no kit de emergência.
Indicações terapêuticas. Os bloqueadores da histamina são recomendados no tratamento das reações alérgicas tardias
(envolvendo apenas a pele) e no tratamento definitivo das reações alérgicas agudas (reação anafilática).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. Os efeitos adversos dos bloqueadores da histamina incluem depressão
do SNC, diminuição na pressão arterial e espessamento das secreções brônquicas, resultante da ação de secagem do
medicamento. Em função deste efeito, os bloqueadores da histamina são contraindicados no tratamento dos episódios agudos
de asma.
Disponibilidade. A difenidramina está disponível em 10 mg/mL em frascos multidoses de 10 e 30 mL, em 50 mg/mL em
ampolas de 1 mL e em frascos multidoses de 10 mL, e em seringas pré-dosadas de 1 mL.
Sugestão para o kit de emergência. O kit de emergência deve conter um mínimo de duas ampolas de 1 mL de
difenidramina (50 mg/mL) ou de clorfenamina (10 mg/mL). Seringas pré-dosadas de bloqueadores de histamina não são
recomendadas, uma vez que tais medicamentos nunca são urgentes quanto a sua administração. Ter seringas pré-dosadas de
apenas um tipo de medicamento (adrenalina) no kit de emergência torna mais fácil a seleção do fármaco apropriado no caso
de uma reação anafilática se desenvolver.
Medicamentos críticos não injetáveis
Os cinco medicamentos não injetáveis abaixo também são considerados críticos:
1. Oxigênio
2. Vasodilatador
3. Broncodilatador
4. Anti-hipoglicêmico
5. Aspirina
Não injetável primário: oxigênio (O2)
Medicamento de escolha. Oxigênio
Classe medicamentosa. Nenhuma
Medicamento alternativo. Nenhum.
Nome comercial. Nenhum.
Indiscutivelmente, o medicamento mais útil em todo o kit de emergência é o O2, fornecido numa variedade de tamanhos de
cilindros de gás comprimido. O cilindro recomendado é o tipo “E”, portátil (Fig. 3-11). Nas situações de emergência, um
cilindro “E” fornece O2 por aproximadamente 30 minutos (se o paciente estiver apneico). Cilindros maiores (H) fornecem bem
mais O2, mas são menos portáteis; cilindros menores (A ao D) contêm pouco O2 para serem clinicamente efetivos em uma
situação que não seja extremamente curta. O O2 produzido por meio da reação química em pequenos canos não é adequado
ao kit de emergência. Um cilindro E de O2 é portátil e deve estar disponível nos consultórios, mesmo quando houver centrais
de óxido nitroso e O2 disponíveis. Devido ao fato de que as emergências ocorrem em áreas do consultório que não sejam
somente na cadeira odontológica, o sistema de liberação de O2 deve ser portátil.
FIGURA 3-11 Cilindro de O2 tamanho E.
(A, Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Indicações terapêuticas. A administração de O2 está indicada em todas as situações de emergência nas quais a dificuldade
respiratória for evidente. Na verdade, o O2 nunca deve ser negligenciado em um paciente durante uma emergência médica. A
administração de oxigênio pode até não deixar o paciente melhor, mas tampouco o deixará pior.*
*Ainda que a administração de O2 não seja indicada para o tratamento de pacientes com hiperventilação, a sua administração não irá causar
qualquer efeito adverso significativo.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Nenhuma com o uso emergencial do O2, embora sua administração
não esteja indicada no tratamento da hiperventilação.
Disponibilidade. Cilindros de gás comprimido existem em diversos tamanhos. A portabilidade de um cilindro de O2 é
desejada.
Sugestão para o kit de emergência. Um cilindro tipo E é o requisito mínimo para o kit de emergência.
Não injetável primário: vasodilatador
Medicamento de escolha. Nitroglicerina
Classe de medicamentos. Vasodilatador.
Medicamento alternativo: nitrito de amila
Vasodilatadores são utilizados no tratamento imediato da dor torácica, a qual pode ocorrer na angina pectoris ou infarto
agudo do miocárdio. Duas variedades de vasodilatadores estão disponíveis: (1) nitroglicerina nas versões em comprimidos e
aerossol (Fig. 3-12) e (2) um inalante, o nitrito de amila.
Um paciente com história de angina pectoris geralmente carrega consigo um suprimento de vasodilatador coronariano.
FIGURA 3-12 A, Aerossol de nitroglicerina. B, Comprimidos de Nitrosta®.
Os comprimidos permanecem a forma mais usada do medicamento por esses pacientes, mas a maioria acaba preferindo o
aerossol translingual, a partir do momento em que eles experimentam essa outra forma de administração. Durante o tratamento
odontológico, uma fonte de nitrato deve estar facilmente disponível. Quando exposto ao ar, o comprimido de nitroglicerina
começa a degradar (por meio da evaporação).37, 38 Estudos têm demonstrado que a volatilidade da forma de comprimido
deste medicamento é pequena (em média 12 semanas) quando o frasco não está devidamente selado ou quando o
comprimido é armazenado em “porta-comprimidos”. Nesses casos, o ingrediente ativo nitroglicerina volatiliza, restando no
comprimido somente ingredientes inertes.37 Isso não é um grande problema para um paciente com angina que faça uso de
apenas uma quantidade do frasco de nitroglicerina. Entretanto, a maioria dos pacientes com angina possuem vários frascos
abertos disponíveis do medicamento – no carro, bolso, escritório e em casa. O cirurgião-dentista não deve utilizar o
medicamento do paciente se tiverdúvidas sobre quando o frasco tenha sido aberto. A deteriorização da nitroglicerina corre
ainda mais risco de ocorrer dentro do kit de emergência do consultório odontológico, uma vez que a mesma (felizmente) é
utilizada apenas raramente.
O comprimido de nitroglicerina colocado na região sublingual comumente produz um gosto amargo e uma sensação de
ardência. Se o gosto amargo estiver ausente, o cirurgião-dentista deve suspeitar de que o medicamento tenha se tornado
ineficaz. Um aerossol translingual de nitroglicerina foi introduzido nos Estados Unidos, em 1986, e tem um prazo de validade
significativamente maior (e, consequentemente, infelizmente, um preço mais elevado) do que os comprimidos sublinguais,
mesmo depois de ter sido aberto e utilizado repetidas vezes. Por isso, esse aerossol tem sido sugerido para a inclusão no kit
de emergência.39
O nitrito de amila, outro vasodilator, está disponível nos Estados Unidos na forma de inalante. Este medicamento é fornecido
como um sachê amarelo ou cinza, com marcações amarelas em doses de 0,3 mL. Quando apertado entre os dedos e
posicionado abaixo das narinas do paciente, este medicamento produz uma vasodilatação profunda, em cerca de 10 segundos.
A duração da ação do nitrito de amila é menor do que da nitroglicerina, mas o seu prazo de validade é consideravelmente
maior. Efeitos adversos ocorrem com qualquer tipo de vasodilatador.
Indicações terapêuticas. Para a dor torácica, os vasodilatadores são usados como auxiliares no diagnóstico diferencial e no
tratamento definitivo da angina pectoris (Cap. 27), no tratamento precoce do infarto agudo do miocárdio (Cap. 28) e no
tratamento dos episódios de hipertensão aguda.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Os efeitos colaterais da nitroglicerina incluem dor de cabeça transitória
e pulsante; rubor facial e certo grau de hipotensão, especialmente se o paciente estiver em posição ereta. Em função de suas
ações hipotensivas leves, a nitroglicerina está contraindicada em pacientes com dor precordial que estejam exibindo sinais e
sintomas clínicos de hipotensão. A nitroglicerina pode ser utilizada de forma bastante eficaz no tratamento de pacientes com
episódios hipertensivos agudos. Uma vez que os comprimidos de nitroglicerina são instáveis (têm um prazo de validade curto
quando expostos ao ar), devem ser substituídos a cada 12 semanas após o seu uso inicial.
Os efeitos adversos do nitrito de amila são similares aos da nitroglicerina, porém mais intensos. Tais efeitos incluem rubor
facial, sensação de coração batendo forte, tonteira, cefaleia intensa e hipotensão. O nitrito de amila não deve ser administrado
com o paciente sentado em posição vertical, uma vez que mudanças posturais importantes podem acontecer.
A introdução do sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) e vardenafil (Levitra®) para tratar a disfunção erétil criou outra
interação medicamentosa importante. A combinação destes medicamentos com os nitratos pode aumentar o risco de
hipotensão grave, taquicardia e colapso cardiovascular, representando um efeito sinérgico. Há relatos de homens e mulheres
que receberam nitroglicerina para o tratamento de doença cardíaca isquêmica e que morreram após a utilização destes
medicamentos.40-42
Disponibilidade. A nitroglicerina está disponível nas seguintes formas: doses de 0,3, 0,4 e 0,6 mg em comprimidos
sublinguais; doses de 0,4 e 0,8 mg no caso de aerossol translingual. O nitrito de amila é encontrado em doses de 0,3 mL em
vaporizadores amarelos.
Sugestão para o kit de emergência. Os kits devem conter um aerossol ou comprimidos sublinguais de nitroglicerina, ou um
frasco de nitroglicerina translingual (0,4 mg).
Não injetável primário: broncodilatador
Medicamento de escolha. Albutamol, salbutamol (nome genérico do albuterol fora da América do Norte)
Nome comercial: Proventil®, Ventolin®, Proair®, Respirol®, Volmax®
Classe medicamentosa. Broncodilatador (agonista do receptor b2-adrenérgico de ação curta)
Medicamento alternativo. Metaproterenol.
Pacientes asmáticos e com reações alérgicas manifestadas primariamente pela dificuldade respiratória requerem o uso de
broncodilatadores. Embora a adrenalina permaneça sendo o medicamento de escolha no tratamento do broncospasmo, seus
efeitos variados em outros sistemas, que não o respiratório, resultaram na introdução de medicamentos específicos,
conhecidos como agonistas de receptores b2-adrenérgicos. Estes medicamentos, dos quais o albuterol é um exemplo,
possuem propriedades específicas de relaxamento da musculatura lisa dos brônquios (b2) com pouca ou nenhuma ação
estimulatória nos sistemas cardiovascular e gastrintestinal (b1) (Fig. 3-13, A).
No ambiente odontológico, no qual o cirurgião-dentista pode não estar ciente da verdadeira condição cardiovascular do
paciente, os agonistas b2 parecem mais atrativos para o tratamento dos episódios asmáticos agudos do que os medicamentos
com propriedades agonistas b1 e b2, como a adrenalina e o isoproterenol. Da mesma forma que ocorre com os pacientes com
angina, a maioria dos pacientes asmáticos carrega consigo sua medicação, considerada uma “medicação de resgate “ (neste
caso, um broncodilatador), a todo tempo. Em quase todas as situações, o broncodilatador é um inalante que dispensa uma
dose calibrada, fixa, inalada pelo paciente. A inalação permite que o medicamento atinja a mucosa brônquica, onde age
diretamente na musculatura brônquica lisa.
Muitos pacientes, principalmente crianças, utilizam um “espaçador” para ajudar a maximizar a eficácia do broncodilatador
(Fig. 3-13, B).
FIGURA 3-13 A, Broncodilatador. B, Espaçador.
(A, Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Antes de o tratamento odontológico começar, os pacientes asmáticos com risco elevado de broncospasmo (pacientes com
fobia ao tratamento odontológico ou história de status asmaticus frequente) devem deixar seus vasodilatadores disponíveis.
Os broncodilatadores devem ser administrados precisamente como indicados. Uma ou duas inalações a cada 4-6 horas é a
dose recomendada para o albuterol. A nebulização com adrenalina (p. ex., Primatene Mist) foi removida do mercado norte-
americano em 2011.43
Indicações terapêuticas. Os broncodilatadores são utilizados para tratar o broncospasmo (episódios asmáticos agudos)
(Cap. 13) e as reações alérgicas nas quais o broncospasmo é um componente (Cap. 24).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. O albuterol, assim como outros b2-agonistas, pode ter efeitos
cardíacos clinicamente significativos em alguns pacientes. Essa resposta é menos provável de ocorrer com o albuterol do que
com outros broncodilatadores, e por isso ele é selecionado para o kit de emergência. O metaproterenol, a adrenalina e o
isoproterenol têm maior chance de produzir efeitos colaterais cardiovasculares, incluindo taquicardia e arritmias ventriculares.
A administração do isoproterenol está contraindicada em pacientes com taquiarrritmias preexistentes pelo uso prévio do
medicamento (Cap. 13).
Disponibilidade. O albuterol inalatório (Ventolin, Proventil), metaproterenol inalatório (Alupent)
Sugestão para o kit de emergência. Um albuterol inalável graduado. Considere a inclusão de um espaçador se vários
pacientes pediátricos e adultos forem tratados.
Não injetável primário: anti-hipoglicêmico
Medicamento de escolha. Suco de laranja
Classe medicamentosa. Anti-hipoglicêmico
Medicamento alternativo. Gel de glicose (Insta-
GlucoseTM)
Os anti-hipoglicêmicos são úteis no tratamento das reações hipoglicêmicas em pacientes com diabetes melito ou pacientes
não diabéticos com hipoglicemia (nível de açúcar reduzido no sangue). O paciente diabético geralmente carrega sua própria
fonte de açúcar, como uma barra de doces, o tempo todo. O consultório odontológico também deve ter tais itens disponíveis
para uso no paciente hipoglicêmico consciente.
Para tratamento do paciente hipoglicêmico inconsciente, veja a discussão sobre medicamentos injetáveis secundários nestecapítulo. A administração de qualquer líquido ou substância que liquidifique em temperatura corporal é contraindicada no
paciente inconsciente
Indicações terapêuticas. Condições hipoglicêmicas secundárias ao diabetes melito ou hipoglicemia em jejum no paciente
consciente (Cap. 17).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Carboidratos orais líquidos ou viscosos não devem ser administrados
ao paciente que não possui reflexo de vômito ativo ou que não seja capaz de ingeri-los sem assistência. A administração
parenteral dos anti-hipoglicêmicos é recomendada nestas situações. Não existem efeitos colaterais quando os carboidratos
orais são administrados como indicado.
Disponibilidade. Os anti-hipoglicêmicos vêm numa variedade de formas, incluindo Glucola, Gluco-Stat, Insta-Glucose,
bebidas à base de cola não dietéticas, sucos de frutas, açúcar granulado e cobertura para sorvete (Fig. 3-14).
Sugestão para o kit de emergência. Qualquer uma das fontes mencionadas acima pode ser incluída no kit de emergência.
Não injetável primário: antiplaquetário
Medicamento de escolha. Ácido acetilsalicílico (aspirina).
Classe medicamentosa. Antiplaquetário.
Medicamento alternativo. Clopidogrel (PlavixTM)
O ácido acetilsalicílico (aspirina) se tornou um medicamento antitrombótico recomendado na fase pré-hospitalar, em casos
de suspeita de infarto do miocárdio.
FIGURA 3-14 Géis de glicose para uso oral.
(Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Considerado como o medicamento antiplaquetário padrão, este fármaco representa o tratamento disponível, com maior
custo-benefício, para pacientes com síndrome coronariana isquêmica aguda. O ácido acetilsalicílico acetila irreversivelmente a
ciclo-oxigenase das plaquetas, removendo toda a atividade da ciclo-oxigenase durante o tempo de vida da plaqueta (8 a 10
dias).44 Ele interrompe a produção do pró-agregante tromboxana A2, sendo também um agente antitrombótico indireto. O
ácido acetilsalicílico também possui efeitos não plaquetários importantes, porque da mesma forma inativa a ciclo-oxigenase no
endotélio vascular e assim diminui a formação do antiagregante prostaciclina.45 O Segundo Estudo Internacional para
Sobrevivência do Infarto (ISIS-2) fornece a maior evidência de que o ácido acetilsalicílico independente reduz as taxas de
mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio, sem a necessidade de terapia trombolítica adicional (cerca de 23%
de redução), sendo também sinérgica quando utilizada em conjunto com a terapia trombolítica (42% de redução na
mortalidade).46, 47 A administração deste medicamento é recomendada para todos os pacientes com suspeita de infarto agudo
do miocárdio ou angina instável.44, 45 As doses convencionais variam entre 160-324 mg, via oral. Efeitos colaterais mínimos
são observados, principalmente nas doses de 160 mg.
Indicações terapêuticas. O ácido acetilsalicílico (aspirina) é recomendado no tratamento de pacientes com suspeita de
infarto do miocárdio ou angina instável.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Contraindicações definitivas ao uso do ácido acetilsalicílico (aspirina)
incluem o uso em um paciente que esteja em um quadro de hemorragia severa ou potencialmente fatal; uma predisposição
significativa à tal hemorragia, como uma úlcera péptica que tenha sangrado recentemente; ou história de alergia ao
medicamento.
Disponibilidade. A aspirina se encontra disponível em comprimidos de 65, 81, 162 e 325 mg, sob muitos nomes comerciais.
A aspirina em formulação de pó se encontra disponível e é preferível devido ao seu início de ação rápido.
Sugestão para o kit de emergência. O kit de emergência deve incluir comprimidos mastigáveis ou pó de aspirina (325 mg)
(Fig. 3-15).
Equipamento crítico de emergência
Os itens críticos do equipamento de emergência incluem:
1. Sistema de liberação de O2
2. Desfibrilador externo automático
3. Seringas
4. Aparelho de sucção e pontas de aspiração
5. Garrotes
6. Pinça de entubação de Magill
O fato de existirem diversos itens disponíveis no kit de emergências não equipa melhor o consultório odontológico ou
prepara melhor os membros da equipe para o tratamento das situações emergenciais. O pessoal que se espera usar os
equipamentos e medicamentos deve estar bem treinado para o seu uso. Infelizmente, muitos itens do kit de emergência,
encontrados em consultórios médicos e odontológicos, podem ser considerados sem utilidade e até mesmo perigosos se
utilizados inadequadamente ou na situação errada. O treinamento para uso adequado dos equipamentos, como por exemplo o
laringoscópio e a cânula orofaríngea, pode ser realizado melhor durante o tratamento de pacientes sob anestesia geral, uma
situação que não é realmente disponível à maioria das equipes odontológicas.
Muitos itens listados nesta seção são recomendados apenas para indivíduos adequadamente treinados. Todos os itens
emergenciais classificados como secundários e, infelizmente, os muitos que são classificados como primários (como o sistema
de liberação de oxigênio), requerem treinamento para serem usados com segurança. Embora todos os cirurgiões-dentistas
devam ser treinados quanto ao uso do sistema de O2, é difícil encontrar cursos nos quais esta técnica é ministrada. Nos
Estados Unidos, a American Dental Association (Sociedade Americana de Odontologia) e a American Dental Society of
Anesthesiology (Sociedade Americana Odontológica de Anestesiologia) possuem um programa de simulador humano
(SIMMAN) que fornece treinamento prático em como manejar vias aéreas e pessoas inconscientes.
■ American Dental Association, www.ada.org
■ American Dental Society of Anethesiology, www.adsahome.org
A equipe do consultório odontológico deve usar apenas os itens do kit de emergências com os quais está familiarizada e
treinada adequadamente. A utilidade dos itens descritos aqui varia com o treinamento da equipe. Toda a equipe odontológica
deve ser proficiente no uso dos itens primários de equipamento.
FIGURA 3-15 Aspirina em pó.
(Cortesia de Urgent Rx. www.urgentrx.com.)
FIGURA 3-16 Bolsa-válvula-máscara autoinflável.
Sistema de liberação de O2
A Tabela 3-4 compara diversos métodos de ventilação.
Pressão positiva. Um sistema de O2 adaptável ao cilindro E permite que o oxigênio seja liberado com pressão positiva para
o paciente. Exemplos deste dispositivo incluem a bolsa-válvula-máscara autoinflável (Fig. 3-16) e a bolsa de reservatórios
presente em vários sistemas de sedação inalatória. Estes dispositivos devem ser ajustados em uma máscara facial transparente,
permitindo a liberação eficiente de 100% de O2, enquanto permitem ao socorrista inspecionar visualmente a boca da vítima
para averiguar a presença de material estranho (vômito, sangue, saliva e água). As máscaras faciais devem estar disponíveis em
tamanhos para crianças, adulto-pequeno e adulto-grande. Outro dispositivo é a válvula de demanda de pressão positiva (Fig.
3-17). As recomendações para o uso de ventilação com pressão positiva têm diminuído devido a grande possibilidade de
ventilação excessiva, levando à distensão abdominal, a qual aumenta o risco de vômitos e aspiração do conteúdo ácido do
estômago.48
TABELA 3-4 Comparação entre os métodos de ventilação
Técnica Porcentagem de oxigênio liberado
Boca-boca 16
Boca-máscara 16
Bolsa-válvula-máscara 21
Bolsa-válvula-máscara + O2 complementar >21 a <100
Pressão positiva O2 100
Dispositivo bolsa-válvula-máscara. Um dispositivo portátil inflável, a bolsa-válvula-máscara, (vulgarmente conhecida no
Brasil como “ambu” [ressuscitador manual pulmonar]; Fig. 3-16), é um dispositivo simples que pode ser facilmente
transportado para qualquer lugar dentro do consultório. Esta é uma característica importante, já que nem todas as emergências
convenientemente se desenvolvem na sala de atendimento e pode ser necessário reanimar uma pessoa em outras áreas, como
na sala de espera ou no banheiro. Uma fonte de oxigênio, seja do ar ambiente ou enriquecido com O2 (> 21%, < 100%),ligada ao tubo de liberação de oxigênio, deve estar disponível nestas áreas. Com ambos os dispositivos, o socorrista deve ser
capaz de manter um selamento hermético da máscara e uma via aérea patente com uma das mãos, enquanto usa a outra para
comprimir o dispositivo e ventilar a vítima (Fig. 3-18). O uso da bolsa-válvula-máscara é preferível em relação ao uso do
dispositivo de pressão positiva, como mencionado anteriormente, devido ao risco de superinsuflação e suas consequências, o
que pode ser minimizado.
Máscara de bolso. A máscara de bolso é uma máscara facial transparente, idêntica na forma e na aplicação da máscara para
pressão positiva e dos dispositivos bolsa-válvula-máscara (Fig. 3-19). Entretanto, diferentemente destes dispositivos, o
socorrista deve aplicar ventilação com ar exalado (16% de O2) na entrada do topo da máscara, para ventilar a vítima. O ar
exalado é liberado passivamente pela válvula de sentido único, localizada na lateral da máscara. Desta forma, o socorrista não
respira o ar exalado da vítima. A máscara de bolso também está disponível contendo uma entrada de oxigênio suplementar,
permitindo a ligação da máscara com um tubo de O2, ventilando oxigênio enriquecido.
FIGURA 3-17 Válvula de demanda com pressão positiva.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas. www.sedationresource.com)
Sendo pequena o suficiente para caber em um bolso ou bolsa, a máscara de bolso permite ao socorrista fornecer ventilação
tipo máscara-boca para a vítima apneica, em vez de uma ventilação boca-boca. A máscara de bolso também ajuda os
indivíduos a superarem o fator “eca”, referindo-se ao fato de uma porcentagem significativa das vítimas que necessitam de
ventilação artificial regurgitar, apresentando-se com a faringe e a cavidade oral preenchidas por vômito (“eca”).
FIGURA 3-18 Posicionamento correto da máscara de bolso na face. A, Os dedos da mão mantêm o correto posicionamento
da máscara por meio das letras “C” e “E”. B, Manutenção da via aérea com uma das mãos. C, Manutenção da via aérea com
duas mãos.
O socorrista também pode utilizar a máscara de bolso para ventilar um paciente pediátrico, simplesmente invertendo a
posição da máscara, mantendo a parte estreita do nariz da máscara na ponta do mento e o lado mais largo da máscara na
ponta do nariz da criança (Fig. 3-20). Em função da preocupação dos profissionais de saúde em relação à transmissão dos
vírus da hepatite e HIV por meio do contato físico direto com os fluidos corporais, a máscara de bolso (ou qualquer outra
máscara ou “barreira”) é uma escolha ideal que dá ao socorrista um suporte psicológico positivo. Adicionalmente, o custo
baixo da máscara (nos Estados Unidos entre U$ 13 e U$ 15 [máscara de bolso Laerdal, agosto de 2014]) é outro motivo
para que todo o pessoal da equipe do consultório odontológico tenha sua própria máscara de bolso.
FIGURA 3-19 Máscara de bolso.
FIGURA 3-20 Máscara de bolso invertida para selar apropriadamente a via aérea de criança pequena ou bebê.
Sugestão para o kit de emergência. Um cilindro portátil de O2 (cilindro E) com um dispositivo autoinflável tipo bolsa-
válvula-máscara e uma máscara de bolso para cada membro da equipe. Diversos tamanhos – infantil, adulto pequeno e adulto
grande – de máscaras faciais transparentes também devem estar disponíveis; as diferentes especialidades devem estocar
tamanhos adicionais destas máscaras.
NOTA: O treinamento avançado é necessário para o uso efetivo e seguro das máscaras para ventilação.
Desfibrilador externo automático
Embora seja rara no ambiente odontológico, a parada cardiorrespiratória repentina ocorre. A reanimação bem-sucedida
depende de muitos fatores conhecidos coletivamente como “corrente da sobrevivência”49 (Cap. 30). A corrente da
sobrevivência no adulto possui cinco elos: (1) reconhecimento imediato da parada cardiorrespiratória e ativação do Serviço de
Emergências Médicas (1-9-3 ou 1-9-2); (2) suporte básico de vida (SBV) precoce; (3) desfibrilação precoce; (٤) suporte
avançado de vida em cardiologia (SAVC) precoce; (5) cuidados integrados pós-parada cardiorrespiratória.
O componente mais importante na corrente da sobrevivência é o tempo decorrido entre o colapso da vítima e a
desfibrilação.50-52 Quanto mais curto for este período, maior a chance de a reanimação ser bem-sucedida. A probabilidade de
uma reanimação ser bem-sucedida, para uma parada cardiorrespiratória repentina que ocorra fora do ambiente hospitalar,
diminui de 7 a 10% por minuto, mesmo quando o suporte básico de vida é utilizado efetivamente.53
A desfibrilação precoce (choque liberado dentro de 5 minutos após a chamada da equipe do serviço de emergências
médicas) é prioridade máxima no tratamento de emergência.54 Infelizmente, este objetivo raramente é alcançado. Grandes
cidades como Nova York, Los Angeles e Chicago possuem tempo de chegada da equipe de emergências médicas de 11,4 e
16 minutos, respectivamente, com uma consequente taxa de sobrevivência (e alta do hospital) depressivamente baixa em
relação aos casos de parada cardiorrespiratória fora do ambiente hospitalar (Nova York 2%, Los Angeles 1,4% e Chicago
1%).55 Nas situações em que o desfibrilador externo automático se encontra disponível rapidamente, as taxas de
sobrevivência e de alta hospitalar são significativamente maiores. Seattle e Washington apresentam uma taxa de sobrevivência
de 46%, enquanto Boston e Massachusetts, de 40%.56, 57
Os desfibriladores externos automáticos são dispositivos simples, porém computadores sofisticados e operados por baterias
têm demonstrado serem confiáveis e de fácil operação. Os DEAs são computadores que reconhecem as duas arritmias
cardíacas, fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV), que podem ser tratadas efetivamente pela
desfibrilação (Fig. 3-21).
As orientações do DEA aconselham o socorrista quando o choque é (ou não é) indicado. Entretanto, o aparelho não vai
liberar o choque sem que o socorrista ative a unidade (apertando o botão “Choque”). O DEA registra e analisa o sinal
eletrocardiográfico (ECG) para determinar se o mesmo é consistente com FV/TV.58 O DEA então aconselha verbalmente o
choque se um sinal de ECG consistente com estes ritmos for detectado. A precisão destes dispositivos na análise do ritmo é
extremamente elevada.59 O Capítulo 30 discute os DEAs com detalhes.
FIGURA 3-21 Arritmias “chocáveis” na eletrocardiografia. A, Taquicardia ventricular. B, Fibrilação ventricular grosseira. C,
Fibrilação ventricular fina.
(A, Retirado de Chapleau W, Pons P: Emergency medical technician, St. Louis, Mosby/JEMS, 2007; B e C, Retirados de
McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St. Louis, Mosby, 2003.)
A certificação em suporte básico de vida (RCP) é obrigatória para o licenciamento em odontologia em muitos estados e
províncias dos Estados Unidos. “O SBV para profissionais de saúde”, agora definido pela American Heart Association
(Associação Americana de Cardiologia), inclui a desfibrilação (P→C→A→B→D). Os novos protocolos para o suporte
básico de vida, definidos pela American Heart Association, são discutidos nos Capítulos ٥ e 30.49 Todas as jurisdições que
requerem SBV para licenciatura em odontologia devem obrigar a disponibilidade de um DEA no local preenchendo os
requisitos de SBV para os profissionais de saúde. Desde 28 de fevereiro de 2006, o Comitê de Odontologia da Flórida
obrigou a disponibilidade de um DEA fixo em cada consultório odontológico local.60 Desde abril de 2014, 14 estados
americanos tornaram mandatória a presença de um DEA nos consultórios odontológicos. A American Dental Association
(Associação Americana de Odontologia) recomenda “que cirurgiões-dentistas considerem a compra de um DEA para seus
consultórios odontológicos nos quais os serviços de emergência médica com equipamento e pessoal para desfibrilação não
estejam disponíveis em tempo razoável”. Desde junho de 2005, seis DEAs participam do programa Selo de Aceitação da
ADA.61 Infelizmente, o Brasil se encontra bastanteatrasado em relação a este conceito. Em setembro de 2004, a FDA
aprovou a liberação de DEAs para venda para qualquer indivíduo.62 Muitos DEAs estão disponíveis para compra nos EUA
(Fig. 3-22). Recomenda-se que o cirurgião-dentista que esteja interessado na compra desse aparelho faça uma pesquisa sobre
estes dispositivos. Existe um website específico que compara e vende diversos DEAs, www.aedsuperstore.com.
FIGURA 3-22 DEA.
(Cortesia de Philips Medical Systems, Andover, MA. IN Ignatavicius D, Workman ML: Medical-Surgical Nursing, 6th
edition, St. Louis, 2010.)
FIGURA 3-23 Seringas plásticas descartáveis (2 mL).
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas. www.sedationresource.com.)
Sugestão para o kit de emergência. Um DEA.
Seringas
Seringas plásticas descartáveis equipadas com agulhas calibre 18 ou 21 são usadas para administração parenteral dos
medicamentos. Embora muitos tamanhos estejam disponíveis, a seringa de 2mL é adequada para a aplicação dos
medicamentos de emergência (Fig. 3-23).
FIGURA 3-24 Sistema de aspiração não elétrico (Ambu Rescue Pump).
(Cortesia de Ambu).
FIGURA 3-26 Garrotes sortidos.
Sugestão para o kit de emergência. Duas a quatro seringas descartáveis de 2mL com agulhas calibre 18 ou 21.
NOTA: Antes de o medicamento ser colocado na seringa descartável, a agulha deve ser apertada, verificando se não
há vazamento, girando-a no sentido horário.
Sugador e dispositivo de aspiração
Um forte sistema de sucção e diversas pontas suctoras de largo diâmetro são itens essenciais do equipamento de emergência.
O sugador descartável de saliva, comumente encontrado nos consultórios odontológicos, é totalmente inadequado em
situações onde qualquer outra coisa que não seja o mais fino objeto precise ser retirado da boca do paciente. Considerações
devem ser estabelecidas quanto ao aspirador não elétrico, utilizados nas situações em que ocorre perda de eletricidade no
ambiente (Fig. 3-24).
FIGURA 3-25 Ponta de aspiração.
FIGURA 3-27 Pinça de entubação de Magill.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas. www.sedationresource.com.)
As pontas aspiradoras devem ser arredondadas para garantir que haja pouco risco de sangramento, caso seja necessária a
sucção da orofaringe. Aspiradores plásticos e pontas sugadoras para as tonsilas são bastante adequadas para este propósito
(Fig. 3-25).
Sugestão para o kit de emergência. No mínimo dois aspiradores plásticos ou suctores de tonsilas devem estar disponíveis
no kit. Um dispositivo de sucção não elétrico também deve ser considerado.
Garrote
Um garrote será necessário caso medicamentos IV sejam administrados. Adicionalmente, três garrotes são necessários para
realizar uma flebotomia sem hemorragia no tratamento do edema pulmonar agudo (Cap. 14). Um esfigmomanômetro pode ser
utilizado como garrote, assim como um cano simples de borracha (Fig. 3-26).
Sugestão para o kit de emergência. Três garrotes e um esfigmomanômetro devem ser incluídos em cada kit.
Pinça de entubação de Magill
Os fórceps ou pinças de entubação de Magill são pinças de ponta romba e anguladas para a direita, desenhadas para auxiliar
na colocação de um tubo endotraqueal durante a entubação nasal (Fig. 3-27). Este desenho permite à pinça prender objetos
na intimidade da orofaringe, como o tubo endotraqueal ou corpos estranhos.
Relatos publicados têm descrito a ocorrência de ingestão ou aspiração de itens odontológicos, como coroas e limas
endodônticas.63, 67 Antes de serem “engolidos”, estes itens se posicionam na porção posterior da cavidade oral do paciente.
Geralmente não existe nenhum instrumento imediatamente disponível na bandeja que possa ser facilmente utilizado para
recuperar tais objetos. Os fórceps ou pinças de entubação de Magill são desenhados para realizar esta função e são altamente
recomendados para inclusão no kit de emergência.
Sugestão para o kit de emergência. Uma pinça de entubação Magill tamanho pediátrico.
 Módulo 2: Medicamentos e Equipamentos de Emergência Secundários (Não Críticos)
Os medicamentos e equipamentos incluídos neste módulo, embora importantes e valiosos no tratamento das emergências
médicas, não são considerados tão críticos quanto os do kit básico de emergência. Apenas cirurgiões-dentistas treinados no
uso destes medicamentos devem considerar a inclusão dos mesmos no kit do consultório. Nos Estados Unidos, dentistas que
administram sedação oral e parenteral podem ser requisitados pelo estado em que trabalham ou organização especializada
para manter muitos destes medicamentos no kit de emergência.
Medicamentos injetáveis secundários
Sete categorias de medicamentos estão incluídas neste nível (Tabela 3-5):
1. Anticonvulsivantes
2. Analgésicos
3. Vasopressores
4. Anti-hipoglicêmicos
5. Corticosteroides
6. Anti-hipertensivos
7. Anticolinérgicos
Injetáveis secundários: anticonvulsivantes
Medicamento de escolha. Midazolam
Classe medicamentosa. Benzodiazepínico
Medicamento alternativo. Diazepam
Convulsões podem ocorrer no consultório odontológico sob diversas circunstâncias, incluindo as convulsões epilépticas,
reações de overdose aos anestésicos locais, obstrução de vias aéreas em um paciente inconsciente, hipoglicemia e convulsões
febris. Apenas raramente o uso de um anticonvulsivante será necessário para finalizar o quadro convulsivo. Um
anticonvulsivante deve ser considerado para inclusão no kit de emergências, de forma que esteja imediatamente disponível, se
necessário. A escolha de um anticonvulsivante se tornou mais simples desde a introdução dos benzodiazepínicos.
TABELA 3-5 Módulo dois – medicamentos secundários (não críticos) e equipamentos
Nome
Categoria Nome genérico comercial Alternativa Quantidade Disponibilidade
INJETÁVEL
Anticonvulsivante Midazolam Midazolam Diazepam 1 frasco de 5 mL ou de 10
mL
5 mg/mL
Analgésico Sulfato de morfina Genérico N2O-O2 3 ampolas de 1 mL 10 mg/mL
Vasopressor Efedrina Genérico 3 ampolas de 1 mL 50 mg/mL
Anti-hipoglicêmico Dextrose 50% Glucagon 1 frasco Ampola de 50 mL
Corticosteroide Hidrocortisona succionato de
sódio
Solu-Cortef Dexametasona 2 tubos mix de 2 mL 50 mg/mL
Anti-hipertensivo Esmolol Brevibloc Labetalol 2 frascos de 100 mg/mL 100 mg/mL
Anticolinérgico Atropina Genérico Escopolamina 3 ampolas de 1 mL 0,5 mg/mL
NÃO INJETÁVEL
Estimulante
respiratório
Amônia aromática Genérico 2 caixas 0,3 mL/sachê
Anti-hipertensivo Hidralazina Nitroglicerina 1 caixa Comprimidos de 25
mg
Até aproximadamente os anos 60, os barbitúricos eram os medicamentos de escolha no tratamento das convulsões agudas.
Com sua introdução em 1960, o diazepam se tornou o anticonvulsivante preferido. Uma vez que as convulsões são
caracterizadas pela estimulação dos sistemas nervoso central, respiratório e cardiovascular, seguidas de um período de
depressão dos mesmos sistemas, medicamentos que deprimam estes dois últimos sistemas em doses anticonvulsivantes
terapêuticas têm maior chance de produzir complicações pós-convulsões.
Quando os barbitúricos são administrados para cessar uma convulsão, a depressão pós-convulsão é mais profunda e
prolongada devido às ações farmacológicas dos barbitúricos. Os barbitúricos deprimem o centro respiratório no mesmo nível
em que deprimem o sistema nervoso central, causando o fim da convulsão. Quando a convulsão é intensa, o período pós-ictal
de depressão subjacente geralmente é profundo, deixando o paciente com a respiração comprometida e um período de
hipotensão. Quando os barbitúricos são utilizados para cessar as convulsões, a depressão subjacente será intensificada,
aumentando a possibilidade de gerar parada respiratória (apneia) e uma profunda depressão ou colapso cardiovascular. Se o
cirurgião-dentista não reconhecer e gerenciar essa situação rápida e corretamente, pode haver mais riscos para o paciente
após a convulsão do que durante.
Diferentemente dos barbitúricos, os benzodiazepínicos geralmente cessam a convulsão sem causar depressão significativa
dos sistemas respiratório e cardiovascular. Por muitos anos, o diazepam foi o medicamento anticonvulsivantede escolha em
função de sua habilidade de cessar as convulsões sem produzir uma depressão pós-ictal profunda. Entretanto, devido à sua
baixa solubilidade em água, seu uso foi limitado para administração IV. É totalmente improvável que um cirurgião-dentista ou
médico não proficiente em punção venosa seja capaz de iniciar um acesso venoso em um paciente durante uma convulsão
tônico-clônica. Quando isto for possível, o diazepam é o medicamento de escolha.
Com a introdução do midazolam, um benzodiazepínico hidrossolúvel que é efetivo como anticonvulsivante nas vias IV, IM e
intranasal (IN) tornou-se disponível. Embora a administração IV ainda seja preferida, as vias IM e IN agora estão disponíveis
(Fig. 3-28).
O midazolam IM ou IN fornece ação clínica dentro de 10 a 15 minutos. (O tempo de início da ação depende da pressão
sanguínea arterial e perfusão tecidual.68-70)
Indicações terapêuticas. O midazolam é utilizado para tratar convulsões prolongadas (discussão de status epilepticus no
Cap. 21), convulsões induzidas por anestésicos locais (Cap. 23), hiperventilação (discussão da sedação no Cap. 12) e crise
tireotóxica (veja a discussão da sedação no Cap. 18).
FIGURA 3-28 Midazolam injetável, 5 mg/mL.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. O maior efeito adverso clínico observado com uso dos
benzodiazepínicos utilizados como anticonvulsivantes é a depressão respiratória ou parada respiratória. Entretanto, com uma
titulação cuidadosa durante sua administração, este efeito tem menor chance de ocorrer. Comparado com o efeito dos
barbitúricos, a depressão respiratória induzida pelos benzodiazepínicos é consideravelmente branda.
Disponibilidade. O midazolan injetável está disponível em doses de 5 mg/mL em frascos contendo 1, 2, 5 ou 10 mL e em
seringas pré-dosadas de 2 mL, além de ser encontrado na dose de 1 mg/mL em frascos de 2, 5 e 10 mL. O nome comercial
mais conhecido nos Estados Unidos é o Versed, entretanto, o mesmo foi retirado do mercado. O diazepam está disponível na
dose de 5 mg/mL em ampolas de 2 mL e frascos de 10 mL, além de seringas pré-dosadas de 2 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Um frasco de 5 mL de midazolam (5 mg/mL) (Fig. 3-28).
Injetável secundário: analgésico
Medicamento de escolha: Sulfato de morfina
Nome comercial: Nenhum
Classe de medicamento: Agonista opioide
Medicamento alternativo: Óxido nitroso e O2 (N2O 2 O2)
Os analgésicos são utilizados em situações de emergência nas quais dor aguda e ansiedade estejam presentes. Na maior
parte das vezes, a dor e a ansiedade aumentam a carga exercida pelo miocárdio (o qual aumenta ainda mais a demanda do
miocárdio por oxigênio), o que pode se tornar prejudicial para o paciente. Duas dessas circunstâncias incluem o infarto agudo
do miocárdio (IAM) e a insuficiência cardíaca (IC). O medicamento analgésico de escolha é o agonista opioide sulfato de
morfina. A dupla óxido nitroso – oxigênio é aceita, e no consultório odontológico se torna uma alternativa rapidamente viável.
Indicações terapêuticas: Dor prolongada e intensa ou ansiedade; infarto agudo do miocárdio (Cap. 28); e insuficiência
cardíaca congestiva (Cap. 14).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções: Os agonistas opioides são potentes depressores do sistema nervoso
central e do sistema respiratório. A vigilância completa dos sinais vitais é obrigatória sempre que esses medicamentos
estiverem sendo utilizados. O uso de agonistas opioides é contraindicado em vítimas de traumas e injúrias múltiplas; esse tipo
de medicamente deve ser utilizado com cautela em um paciente que apresente comprometimento da função respiratória. (A
naloxona pode ser administrada para reverter as ações de depressão respiratória causadas pelos agonistas opioides, além de
reverter as ações de analgesia e de outras propriedades desses fármacos [Módulo Quatro: Medicamentos antídotos].) Se
opioides estiverem disponíveis no kit de emergência do consultório odontológico, o antagonista opioide também deve estar
disponível. Os opioides analgésicos devem ser administrados pela via IV para pacientes com suspeita de estarem sofrendo um
infarto agudo do miocárdio. Opioides não devem ser incluídos no kit de medicamentos de emergência, a não ser que o
cirurgião-dentista e os membros da equipe sejam treinados tanto em administração de medicamentos por via IV quanto em
suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS)
Disponibilidade: Sulfato de morfina está disponível nas doses de 8, 10 e 15 mg/mL (em ampolas de 2 mL e em frascos de 20
mL).
Sugestão para o kit de emergência: Os kits de emergência devem conter sulfato de morfina 10 mg/mL (duas ampolas de 2
mL).
Nota: Nos últimos anos, o serviço de emergências médicas em diversos países tem administrado uma mistura de óxido
nitroso (N2O) e oxigênio (O2) em vez de analgésicos opioides para o controle da dor associada ao infarto agudo do
miocárdio.71 As concentrações de N2O podem variar entre 35-50%. Dentro desses níveis, uma mistura de 35-50% de
N2O e 50-60% de O2 diminui a dor, promove sedação e fornece ao paciente duas a três vezes mais O2 do que o
encontrado no ambiente (Cap. 28). Quando disponível no ambiente odontológico, N2O – O2 pode ser utilizado no
lugar dos analgésicos opioides. Isso é ainda mais importante quando o acesso venoso não se encontra disponível. Na
ausência de óxido nitroso, ou quando o acesso venoso se encontra disponível, um analgésico opioide deve ser
considerado para inclusão no kit de emergência.
Injetável secundário: vasopressor
Medicamento de escolha. Efedrina.
Nome comercial. Nenhum.
Classe medicamentosa. Vasopressor.
Medicamento alternativo. Nenhum.
Ainda que um potente vasopressor – a adrenalina – já esteja disponibilizada no kit de emergência, a maior parte das
emergências que exigem a administração de um vasopressor no consultório odontológico não requerem o uso da adrenalina. A
adrenalina é utilizada primariamente para o tratamento de reações alérgicas agudas e é raramente indicada no controle de
hipotensão leve e moderada. Além do aumento na pressão arterial que a adrenalina provoca, esse medicamento aumenta a
carga produzida pelo miocárdio por meio do seu efeito na frequência cardíaca e na força de contração; também aumenta a
irritabilidade do músculo cardíaco, predispondo o coração a arritmias. Na maior parte das situações clínicas listadas abaixo
(Indicações Terapêuticas), a pressão arterial sistólica da vítima baixa para cerca de 60 a 80 mmHg e não retorna para os níveis
adequados dentro de um período apropriado. Algum medicamento deve estar disponível para elevar a pressão arterial em 30
a 40 mmHg durante um período sustentado, possibilitando que o corpo retorne a um estado normalmente funcional. Mais
ainda, em diversas ocasiões, o estado cardiovascular do paciente é desconhecido, a não ser que uma monitorização
eletrocardiográfica seja utilizada. Por essa razão é desejável que se tenha disponível um vasopressor que produza um aumento
moderado na pressão arterial, sem que cause ao mesmo tempo um aumento indevido na carga de trabalho do miocárdio.
A efedrina libera noradrenalina endógena dos seus locais de armazenamento. Isso representa um efeito simpaticomimético
indireto. A noradrenalina, por sua vez, estimula vários receptores α- e β-adrenérgicos. A efedrina também estimula os
receptores β diretamente, particularmente na musculatura lisa brônquica. Os efeitos β-adrenérgicos resultam da produção de
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) por meio da ativação da enzima adenilatociclase. Os efeitos α-adrenérgicos
aparentam ser resultados da inibição da adenilatociclase. Uma vez que os sítios de armazenamento da noradrenalina podem
estar deficientes em noradrenalina, a taquifilaxia pode se desenvolver em relação aos efeitos constritor e cardíaco da efedrina.
Tal qual outros agentes simpaticomiméticos, os efeitos fisiológicos da efedrina são bastante variáveis e algumas vezes
dependem da dosagem utilizada. A efedrina relaxa a musculatura lisa nos brônquios por meio da estimulação dos receptores
b2-adrenérgicos,aliviando o broncospasmo leve, melhorando a troca gasosa e aumentando a capacidade vital. Quando doses
únicas e baixas são administradas, a estimulação de receptores b1-adrenérgicos no coração resulta em efeitos inotrópicos
positivos, os quais são os principais responsáveis pelo resultado pressor do medicamento. Ainda que a efedrina exerça um
efeito cronotrópico positivo no nó sinoatrial, esse efeito pode ser revertido por meio de uma resposta vagal compensatória ao
aumento da pressão arterial. Consequentemente, tanto taquicardia como bradicardia sinusais podem ser encontradas. Alguns
pacientes não apresentam modificações na frequência cardíaca. Arritmias podem ocorrer após a administração de altas doses.
Os efeitos da efedrina no fluxo das artérias coronárias podem ser dose-dependentes, mas de maneira geral a efedrina aumenta
o fluxo das artérias coronárias. Esse aumento no fluxo sanguíneo pode ser decorrente da dilatação das artérias coronárias ou
do aumento na pressão arterial.
Na periferia, a efedrina pode produzir tanto vasodilatação, mediante a estimulação dos receptores b2-adrenérgicos, quanto
vasoconstricção, como resultado da estimulação de receptores a1-adrenérgicos. A constrição das arteríolas na pele,
membranas mucosas e vísceras ocorre após a administração de efedrina, enquanto a vasodilatação ocorre na musculatura lisa.
Constrição ou dilatação dos vasos sanguíneos pulmonares ou cerebrais podem ocorrer. Os efeitos pressores da efedrina são
mais lentos, mas duram mais tempo do que os da adrenalina ou noradrenalina.72
Indicações terapêuticas: Vasopressores são utilizados para gerenciar hipotensão clinicamente significativa. São possíveis
usos:
■ Reações de síncope (Parte Dois)
■ Reações de overdose (Cap. 23)
■ Estados pós-convulsão (Cap. 21)
■ Insuficiência adrenal aguda (Cap. 8)
■ Alergia (Cap. 24)
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. A administração parenteral da maioria dos vasopressores é
contraindicada em pacientes com pressão arterial elevada ou taquicardia ventricular. O medicamento deve ser utilizado com
extrema cautela em pacientes com hipertireoidismo, bradicardia, bloqueios cardíacos, doença do miocárdio ou aterosclerose
grave.
Disponibilidade. A efedrina está disponível em 50 mg/mL (ampolas de 1 mL).
Sugestão para o kit de emergência. Efedrina, 50 mg/mL (ampolas de 1 mL).
NOTA: Os vasopressores são utilizados apenas, e infrequentemente, para tratamento de estados hipotensivos. Outros
usos não farmacológicos estão disponíveis para a elevação da pressão arterial, tal qual o posicionamento do
paciente em posição supina com os pés elevados (fornecendo o equivalente a administração de 2 litros de fluidos via
IV) ou a administração de fluidos por via IV (D5W, lactato de Ringer)
Injetável secundário: anti-hipoglicêmico.
Medicamento de escolha. Dextrose, solução a 50%.
Nome comercial. Nenhum.
Classe medicamentosa. Anti-hipoglicêmicos.
Medicamento alternativo. Glucagon.
No tratamento do nível baixo de açúcar no sangue (hipoglicemia), o modo de tratar depende imensamente do nível de
consciência do paciente. No paciente consciente, a administração de carboidratos orais é preferida, mas, quando o paciente se
encontra inconsciente ou severamente desorientado, 30mL de uma solução de dextrose 50% devem ser administrados IV.
Quando esta via de administração não estiver disponível, o glucagon pode ser administrado pela via IM.
O glucagon, normalmente produzido pelo pâncreas, aumenta o nível de glicose sanguínea por meio da mobilização do
glicogênio hepático, convertendo-o em glicose. O glucagon é efetivo somente quando o glicogênio hepático está disponível;
não é efetivo no tratamento da fome crônica ou da condição hipoglicêmica crônica. Tão logo o paciente evidencie uma
resposta (recupera a consciência e é capaz de deglutir), carboidratos orais devem ser administrados.
Indicações terapêuticas. Anti-hipoglicemiantes são utilizados no tratamento da hipoglicemia (Cap. 17) e como meio
diagnóstico na perda da consciência ou convulsão de origem desconhecida (Cap. 9).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Uma solução de dextrose a 50%, a qual deve ser administrada
somente pela via IV, pode produzir necrose tecidual se ocorrer infiltração extravascular. Não existe contraindicação específica
ao uso da dextrose a 50%. A administração de um bólus de dextrose a 50% num paciente hiperglicêmico não eleva
significativamente os níveis de glicose no sangue. O glucagon administrado pela via IV ou IM está contraindicado em pacientes
com estados de privação alimentar ou hipoglicemia crônica.
Disponibilidade. A dextrose a 50% está disponível em ampolas de 30 mL, enquanto o glucagon está disponível em unidades
de 1 mg (uma unidade de pó seco), com 1 mL de diluente, e em 10 mg de pó seco, com 10 mL de diluente.
Sugestão para o kit de emergência. Dextrose a 50% (um ou dois frascos), se a via IV estiver disponível em pacientes
pesando 30 kg ou mais (dextrose a 25% deve ser utilizada em pacientes pesando menos de 30 kg); ou 1 mg/mL (duas ou três
ampolas de 1 mL) de glucagon para administração IV ou IM.
Injetável secundário: corticosteroide
Medicamento de escolha. Hidrocortisona
Nome comercial: Solu-Cortef®
Classe medicamentosa. Glicocorticosteroide adrenal
Medicamento alternativo. Nenhum.
Os corticosteroides são indicados para o tratamento das reações alérgicas agudas, mas somente depois que o socorrista
estiver com a fase aguda, potencialmente fatal, sob controle, por meio do uso da adrenalina, do suporte básico de vida e de
bloqueadores da histamina. Os corticosteroides são valiosos para prevenção de episódios anafiláticos recorrentes. Eles
também são utilizados para tratar a insuficiência adrenal crônica.
O início da ação dos corticosteroides é lento, mesmo quando administrados pela via IV.73 Já que a efetividade máxima pode
não ocorrer em até 60 minutos após administração IV, muitos médicos e pesquisadores questionam a efetividade destes
medicamentos no tratamento das reações alérgicas, em pacientes com glândulas adrenais normofuncionantes. Os efeitos
antialérgicos dos corticosteroides provavelmente são manifestações simples da ação anti-inflamatória não específica dos
glicorticoides da glândula adrenal (hidrocortisona e cortisona). O uso da dexametasona (Decadron) e metilprednisolona
succinato de sódio (Solu-Medrol) está contraindicado em pacientes com insuficiência adrenal aguda. Assim, o succinato
sódico de hidrocortisona é o corticosteroide de escolha para o kit de emergência odontológica. Os corticosteroides são
considerados medicamentos de segunda linha em função do início lento de ação.
Indicações terapêuticas. Corticosteroides são utilizados no tratamento definitivo da alergia aguda (Cap. 24) e no tratamento
da insuficiência adrenal aguda (Cap. 8).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Não existem contraindicações à administração de corticosteroides no
tratamento das emergências médicas potencialmente fatais. Quando o corticosteroide é administrado para o tratamento não
emergencial (prevenção do edema durante cirurgia ou prurido), vários fatores devem ser considerados, como a presença de
uma infecção preexistente, úlcera péptica ou hiperglicemia.
Disponibilidade. O succinato sódico de hidrocortisona (Solu-Cortef) está disponível em frascos de 50 mg/mL (frascos de 2
mL).
Sugestão para o kit de emergência. Succinato sódico de hidrocortisona (um frasco de 2 mL).
Injetável secundário: anti-hipertensivo
Medicamento de escolha: Esmolol
Nome comercial: Brevibloc®
Classe medicamentosa: Betabloqueador
Medicamento alternativo: Labetalol (Normodyne, Trandate)
A necessidade de administração de medicamentos para o controle de uma crise hipertensiva (pressão arterial perigosamente
elevada) é extremamente incomum. Primeiro, a incidência de pressão arterial elevada extremamente aguda é rara; segundo,
existem outras maneiras, que não sejam a administração parenteral de medicamentos anti-hipertensivos, de reduzir a pressão
arterial do paciente. De fato, em entrevistascom centenas de cirurgiões-dentistas que administravam sedação parenteral e
anestesia geral regularmente, eu não encontrei nenhuma pessoa que tenha tido a necessidade de administrar algum
medicamento para diminuir uma pressão arterial extremamente elevada. Medicamentos administrados por via oral, tais como
nifedipina e nitroglicerina, podem ser administrados na maior parte das situações a fim de gerar uma ligeira queda na pressão
arterial do paciente. A inclusão de um medicamento anti-hipertensivo no kit de emergência ocorre, nos Estados Unidos, de
acordo com os requerimentos estaduais para licenciamento em anestesia geral (e em alguns estados para o licenciamento em
sedação parenteral).
O esmolol é um medicamento bloqueador do receptor adrenérgico b1-seletivo, com uma duração de ação muito curta
(tempo de meia-vida [IV] de aproximadamente 9 minutos). Esse medicamento é indicado como um antiarrítmico em pacientes
apresentando taquicardia supraventricular paroxística e para o tratamento de taquicardia e hipertensão intraoperatória e pós-
operatória. Quando utilizado para o tratamento da taquicardia supraventricular paroxística, o esmolol causa uma queda
significativa na pressão arterial em cerca de 20 a 50% dos pacientes. Uma hipotensão significativa (< 90 mmHg sistólica ou <
50 mmHg diastólica) foi encontrada em 12% desses pacientes (principalmente diaforese ou tontura).74, 75 Devido a curta
duração do esmolol (aproximadamente 30 minutos via IV), esse efeito hipotensivo tem uma curta duração.74 Um medicamento
alternativo é o labetolol, pois ele bloqueia os receptores b1-adrenérgicos no coração, os receptores b2 nos brônquios e
musculatura lisa vascular, e os receptores a1 na musculatura lisa vascular. Após a administração IV, a relação entre o bloqueio
α:β é de 1:17. O labetalol produz uma queda na pressão arterial dose-dependente, sem taquicardia reflexa e sem uma redução
significativa na frequência cardíaca (provavelmente mediante a mistura entre os bloqueios dos receptores α e β). Devido a sua
ação como α-bloqueador, a redução na pressão arterial é maior quando o paciente se encontra de pé do que quando o
paciente se encontra na posição supina, na qual sinais de hipotensão postural podem se desenvolver. Administrado por meio
da via IV, as ações hipotensivas ocorrem dentro de 2 a 5 minutos. O pico do efeito ocorre dentro de 5 a 15 minutos, com a
duração de ação usualmente dentro de 2 a 4 horas. Quando administrado em pacientes (que se encontram em posição supina)
para o tratamento de hipertensão grave, uma dose inicial IV de 0,25 mg/kg de peso corporal (17,5 mg para um paciente de 70
kg) reduz a pressão arterial em uma média de 11/7 mmHg. 76
Indicações terapêuticas: episódios agudos hipertensivos
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. O esmolol é contraindicado em pacientes com bradicardia sinusal,
bloqueio cardíaco mais grave do que o bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o grau, choque cardiogênico ou insuficiência
cardíaca. Uma hipotensão potencialmente significativa pode se desenvolver com qualquer dose de esmolol, mas é mais
provável de ser encontrada quando relacionada a uma dose acima de 200 µg/kg por minuto. Pacientes recebendo esmolol
devem ser monitorados de perto. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, o esmolol quando administrado em altas
doses pode precipitar uma insuficiência cardíaca ainda mais grave. Em ambas as situações, hipotensão e insuficiência cardíaca,
a descontinuação na terapia com esmolol leva a uma reversão do quadro clínico dentro de 30 minutos. A injeção extravascular
de esmolol, numa concentração de 20 mg/mL, pode levar a reações locais sérias e necrose tecidual. Essa complicação é
menos comumente encontrada no caso de uma solução com concentração de 10 mg/mL.74
O labetalol é contraindicado em paciente com asma, sendo esta a primeira razão pela qual esse medicamento não é indicado
para ser o anti-hipertensivo de escolha. Uma vez que esses fármacos deprimem a condução por meio do nó AV, os
betabloqueadores são contraindicados em pacientes com bradicardia grave ou BAV avançado, a menos que um marca-passo
funcionante esteja implantado. O labetalol também é contraindicado em pacientes em choque cardiogênico ou insuficiência
cardíaca congestiva descompensada, especialmente naqueles pacientes com comprometimento grave do ventrículo esquerdo,
e não deve ser utilizado em pacientes com síndrome sinoatrial ou edema agudo de pulmão, uma vez que os efeitos inotrópicos
negativos desses medicamentos podem deprimir ainda mais o débito cardíaco. Essas situações são improváveis de serem
encontradas em um paciente típico do consultório odontológico. De modo geral, a monoterapia com betabloqueadores deve
ser utilizada com precaução em pacientes com angina vasospástica (angina de Prinzmetal), devido ao risco de hipertensão
secundária à estimulação do receptor α-adrenérgico. De acordo com o fabricante, o labetalol é contraindicado em condições
associadas com hipotensão grave ou prolongada. Para o tratamento de pacientes com infarto do miocárdio, os
betabloqueadores geralmente são indicados em pacientes apresentando hipotensão (pressão arterial sistólica < 100 mmHg).76
Disponibilidade. O esmolol está disponível em doses de 2,5 g em uma ampola de 10 mL, as quais são diluídas a uma
concentração de 10 mg/mL, e em uma solução de 100 mg/mL, a qual também é diluída a 10 mg/mL antes da sua
administração.
Sugestão para o kit de emergência: Duas ampolas de 100 mg/mL com diluente.
Injetável secundário: agente bloqueador parassimpático
Medicamento de escolha: Atropina
Classe de medicamento: Anticolinérgico
Medicamento alternativo: Nenhum
Nome comercial: Nenhum
A atropina é um medicamento bloqueador parassimpático, recomendado para o gerenciamento da bradicardia sintomática
(frequência cardíaca no adulto < 60 bpm). Ao aumentar a descarga vinda do nó sinoatrial (nó SA), a atropina provoca
taquicardia (frequência cardíaca no adulto > 110bpm). A atropina é benéfica em situações nas quais o coração do paciente se
encontra com um excesso de atividade parassimpática. Pacientes extremamente medrosos são pré-dispostos a desenvolverem
essa resposta. Devido a estimulação, o nervo vago diminui a atividade do nó sinoatrial, diminuindo a frequência cardíaca.
Quando a frequência cardíaca se torna excessivamente baixa, o fluxo sanguíneo cerebral fica diminuído e os sinais e sintomas
de isquemia cerebral se desenvolvem. Por meio do bloqueio desse efeito vagal, a atropina mantém o débito cardíaco e a
circulação cerebral adequados. A atropina também é um componente essencial do suporte avançado de vida em cardiologia
(ACLS), a qual é utilizada para controlar hemodinamicamente bradiarritmias significativas (bloqueio atrioventricular significativo
e assistolia).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. Altas doses de atropina (2 mg ou mais) podem produzir sinais e
sintomas clínicos de overdose, os quais incluem pele seca e quente; visão turva e miopia; xerostomia (sensação de boca seca e
de garganta seca); desorientação e alucinações. A administração de atropina é contraindicada em pacientes com glaucoma ou
hipertrofia prostática. Entretanto, em situações potencialmente fatais, os benefícios da administração da atropina prevalecem
sobre os possíveis riscos. A atropina pode aumentar o grau de obstrução parcial urinária associada ao prostatismo; o fármaco
também é contraindicado em pacientes idosos com glaucoma de ângulo estreito.
Disponibilidade. A atropina se encontra disponível em frascos de 1 mL, contendo 0,5 mg/mL, e em seringas pré-dosadas de
10 mL, contendo 1 mg/mL.
Sugestão para o kit de emergência. Duas ou três ampolas de 0,5 mg/mL (para administração IM) ou duas seringas de 10
mL com 1 mg do fármaco por seringa (para administração IV).
Medicamentos não injetáveis
Dois medicamentos não injetáveis são considerados nesse nível:
1. Estimulante respiratório
2. Anti-hipertensivo
Não injetável secundário: estimulante respiratório
Medicamento de escolha. Amônia aromática
Classemedicamentosa. Estimulante respiratório
Nome comercial. Nenhum
Medicamento alternativo: Nenhum
A amônia aromática é o agente de escolha para inclusão no kit de emergência como estimulante respiratório. Encontra-se
disponível em um sachê cinza-prateado, o qual deve ser comprimido e colocado sob o nariz da vítima, até que a estimulação
respiratória seja afetada (Fig. 3-29). A amônia aromática possui um odor nocivo que irrita a membrana mucosa do trato
respiratório superior, estimulando os centros respiratório e vasomotor da medula. Esta ação, por sua vez, aumenta a frequência
respiratória e a pressão sanguínea arterial. O movimento dos braços e pernas geralmente ocorre em resposta à inalação da
amônia; estes movimentos aumentam ainda mais o fluxo sanguíneo e a pressão arterial, especialmente no paciente posicionado
adequadamente (posição supina com os pés ligeiramente elevados).
Indicações terapêuticas. A amônia aromática é utilizada para tratar a síncope vasodepressora, assim como depressão
respiratória não induzida por analgésicos opioides (Cap. 6).
FIGURA 3-29 A, Sachê de amônia, usado (acima), não usado (abaixo). B, Amônia macerada e mantida sob o nariz.
FIGURA 3-30 Amônia fixada na parede ou próxima do kit.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. A amônia deve ser utilizada com cautela em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica ou asma; seus efeitos irritantes nas membranas mucosas do trato respiratório superior podem
precipitar o broncospasmo.
Disponibilidade. Sachês cinza-prateados contendo 0,3 mL de amônia aromática.
Sugestão para o kit de emergência. Uma ou duas caixas de sachês.
NOTA: Depois do O2, a amônia aromática pode ser o medicamento mais usado no kit de emergência. Mantenha um ou
dois sachês ao alcance das mãos no consultório, e assim, quando for necessário, não perca tempo procurando-os
(Fig. 3-30). Os sachês devem estar disponíveis de tal forma que sejam localizados sem que o cirurgião-dentista ou
membros da equipe tenham que deixar o paciente para buscá-los. Adicionalmente, diversos sachês devem estar
disponíveis no kit de emergência para uso em outras áreas do consultório.
Não injetável secundário: anti-hipertensivo
Medicamento de escolha. Hidralazina
Nome comercial. Apenas genérico
Classe de medicamento. Anti-hipertensivo
Medicamento alternativo. Nitroglicerina
Dois medicamentos que atuam no controle de aumentos agudos na pressão arterial – esmolol para administração parenteral
e nitroglicerina para administração sublingual ou translingual – foram previamente discutidos nesse livro.
A necessidade de um outro medicamento anti-hipertensivo é mínima, principalmente devido ao fato de que a necessidade
para a administração de um anti-hipertensivo, no consultório odontológico, por si só já é extremamente reduzida.
A hidralazina, utilizada no controle da pressão arterial elevada, é um vasodilatador periférico que causa relaxamento da
musculatura lisa arteriolar por meio de seus efeitos diretos. A hidralazina foi historicamente utilizada como o agente de primeira
linha no tratamento de emergências e urgências hipertensivas; entretanto, devido às quedas não previsíveis na pressão arterial,
e uma duração no seu tempo de ação prolongada (12 horas ou mais), além de seus efeitos adversos, sua indicação como
medicamento de primeira linha foi substituída por anti-hipertensivos mais novos e mais previsíveis.77, 78 Os efeitos
vasodilatadores da hidralazina resultam em diminuição da pressão arterial (diastólica mais do que a sistólica) e resistência
vascular periférica. Adicionalmente, o reflexo autônomo induzido pela hidralazina aumenta a frequência cardíaca, o débito
sistólico, o débito cardíaco e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A dilatação preferencial das arteríolas, quando
comparada com a das veias, minimiza a hipotensão postural e promove um aumento no débito cardíaco, ainda que os efeitos
hipotensivos da hidralazina sejam diminuídos de alguma forma por esse aumento no débito cardíaco.79 Mesmo que a
hidralazina seja 90% absorvida por via oral, a biodisponibilidade sistêmica é consideravelmente pequena após administração
por essa via, quando comparada com a administração pela via intramuscular ou intravenosa, devido ao metabolismo de
primeira passagem. Ainda que a presença de alimentos no intestino aumente a absorção da hidralazina, a redução dos seus
níveis sanguíneos, associada com a presença de alimentos, reduz os efeitos anti-hipertensivos desse medicamento,
possivelmente devido a um aumento da conversão intravascular do fármaco a hidrazona do ácido pirúvico da hidralazina. Por
essa razão, tem sido sugerido que os pacientes que fazem uso desse medicamento o façam em um horário prestabelecido em
relação às refeições. Efeitos hipotensivos ocorrem dentro de 20 a 30 minutos após a dose oral. Os efeitos anti-hipertensivos
de uma dose oral de hidralazina duram cerca de 2 a 4 horas.
Indicações terapêuticas. Urgências hipertensivas. Inicialmente, são administrados 10 mg por via oral, 4 vezes ao dia,
durante os primeiros 2 a 4 dias, aumentando a dose para 25 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, para o equilíbrio da primeira
semana. Para a segunda semana e semanas subsequentes, a dose deve ser aumentada para 50 mg, por via oral, 4 vezes ao
dia. A dose deve ser titulada para a menor dose efetiva, para o controle da pressão arterial. Ainda que a dose inicial de 10 mg
seja recomendada, devido ao significativo efeito de primeira passagem da hidralazina, doses iniciais de 25 mg normalmente são
seguras. A dose máxima recomendada é de 300 mg/dia por via oral. 80, 81
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. A administração de hidralazina é contraindicada em pacientes
portadores de doença reumática da válvula mitral. É indicado cuidado na presença de doença cardiovascular, doença
cerebrovascular e deficiência renal grave.
Disponibilidade. A hidralazina está disponível em tabletes de 10, 25, 50 e 100 mg.
Sugestão para o kit de emergência. Um frasco com tabletes de 25 mg.
Equipamento de emergência secundário
Os itens descritos nesta seção são adjuntos às técnicas básicas de manutenção das vias áreas apresentadas na seção do
equipamento primário deste capítulo e no Capítulo 5. Estes itens são recomendados apenas para pessoas que receberam
treinamento avançado, sendo necessário ao uso seguro e eficiente desses equipamentos.
O controle da via aérea usando um dispositivo invasivo é fundamental no suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS).
Determinar rapidamente se o tubo traqueal está no esôfago ou na traqueia deve ser um dos pontos fundamentais do
treinamento e uso clínico das técnicas invasivas para vias aéreas. Esta habilidade-chave é necessária para o uso efetivo e
seguro destes dispositivos. O treinamento, a frequência de uso e o monitoramento do sucesso e das complicações influenciam
o impacto longitudinal de qualquer dispositivo, mais do que a escolha do dispositivo específico.82 Estes dispositivos não foram
desenvolvidos como substitutos para as técnicas básicas no gerenciamento das vias aéreas.
Os itens de equipamento secundário de emergência incluem:
1. Cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas
2. Máscaras laríngeas
3. Laringoscópio e tubos endotraqueais
4. Bisturi ou agulha de cricotireoidostomia
Cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas
Cânulas orofaríngeas (Fig. 3-31) ou nasofaríngeas (Fig. 3-32) plásticas ou de borracha são utilizadas para auxiliar na
manutenção da via aérea patente no paciente inconsciente (Fig. 3-33). Estes dispositivos, os quais deslocam a base da língua
da parede posterior da faringe, são recomendados pela Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association),
apenas quando os métodos manuais de manutenção de vias aéreas não são efetivos.82 Pacientes que não estão profundamente
inconscientes podem tolerar melhor a cânula nasofaríngea, enquanto a cânula orofaríngea induz reflexo de vômito, regurgitação
ou vômito em pacientes que não estão profundamente inconscientes. Então, é sugerida a inclusão de cânulas nasofaríngeas