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ATENDIMENTO Resumos ilustrados PRÉ-HOSPITALAR Olá, Jonathan aqui, tudo bem? @Enfermagem_rapida 11 98188-8453 Bem-vindo ao nosso eBook, uma jornada única e visualmente enriquecedora que irá explorar a matéria APH (atendimento pr-hospitalar). Este eBook combina a magia das palavras com o poder das ILUSTRAÇÕES para fornecer uma experiência de aprendizado envolvente e informativa. Nas próximas páginas, você encontrará uma coleção de informações essenciais, curiosidades fascinantes e ilustrações vibrantes que o guiarão pelo mundo dA ENFERMAGEM. Nossa missão é tornar O ASSUNTO DE FACIL ENTENDIMENTO DE FORMA CLARA , RESUMIDA E acessível. Seja você um estudante curioso, um PROFISSIONAL ou alguém em busca de conhecimento de forma prática, este eBook foi criado para você. Prepare-se para mergulhar em Aph de uma maneira única e inesquecível. Vamos começar esta jornada! ATENÇÃO : este conteúdo destina-se exclusivamente a exibição privada e pessoal. é proibida toda forma de reprodução distribuição ou comercialização do conteúdo. qualquer meio de compartilhamento seja Google drive, torrent, mega, WhatsApp, redes sociais ou quaisquer outros meios se classifiquem como pirataria conforme Artigo 184 do código penal. caso haja pirataria do produto, o cliente registrado estará sujeito a responder criminalmente com pena de 3 a 4 anos de multa de até 10x o valor do produto conforme ART 184 do código penal da Lei n° 10.695/2003 SUPORTE : enfermagemrapida@gmail.com equipe : enfermagem rápida O acidente pode ser entendido como um evento não planejado e indesejado que causa danos físicos, psicológicos e/ou materiais a uma pessoa ou grupo de pessoas. Os acidentes podem acontecer em diversas situações, como no trânsito, em casa, no trabalho, em atividades de lazer, entre outras. É importante destacar que a prevenção de acidentes é fundamental para reduzir a taxa de mortalidade por acidente. Para isso, é preciso adotar medidas preventivas, como seguir regras de trânsito, utilizar equipamentos de proteção no trabalho, manter ambientes domésticos seguros, entre outras medidas . A conscientização sobre os riscos e a importância da prevenção de acidentes é essencial para garantir a segurança das pessoas. As ações dirigidas para a revisão desse quadro, concentramse na prevenção, na educação continuada, no atendimento préhospitalar, hospitalar e na reabilitação. Essas iniciativas, buscam diminuir o número de acidentados, a intensidade do trauma, a gravidade das lesões e as seqüelas. . A conscientização sobre os riscos e a importância da prevenção de acidentes é essencial para garantir a segurança das pessoas. Os protocolos de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) são um conjunto de orientações e diretrizes que visam garantir o atendimento adequado às vítimas de emergências médicas e traumas no local onde ocorreu o acidente. Para garantir um atendimento de qualidade ao paciente hospitalar, é fundamental que a equipe de saúde esteja bem treinada e capacitada para prestar os cuidados necessários, além de utilizar equipamentos e tecnologias de ponta para oferecer um atendimento mais eficaz. APH é a sigla utilizada para o atendimento pré-hospitalar. Trata-se do primeiro atendimento realizado por uma equipe médica antes mesmo de o paciente chegar ao hospital. O primeiro atendimento pode ser realizado no local do acidente ou até mesmo na ambulância, com o paciente a caminho do hospital. sobre atendimento pré - hospitalar 1 O reconhecimento crescente da importância do atendimento pré- hospitalar representa um dos maiores avanços no conceito de tratamento da emergência médica. Reconhecimento da emergência: a equipe deve identificar a situação de emergência e avaliar a gravidade da condição da vítima. Estabilização da vítima: a equipe deve tomar as medidas necessárias para estabilizar a condição da vítima, como controle de sangramento, administração de oxigênio, imobilização de fraturas, entre outras. Transporte da vítima: a equipe deve transportar a vítima para o hospital mais próximo, de forma segura e rápida. Para o sucesso do serviço pré-hospitalar, é de vital o trabalho em equipe . Isso porque, durante o atendimento de uma emergência médica, diversos profissionais de saúde podem estar envolvidos, como médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, socorristas, entre outros. As ambulâncias são os tipos mais comuns de viaturas de emergência e são utilizadas para transportar vítimas em situações de emergência médica. Elas são equipadas com macas, equipamentos de monitoramento, oxigênio, entre outros. Em resumo, as viaturas de emergência são uma parte fundamental do serviço pré-hospitalar e permitem que as equipes de atendimento pré-hospitalar cheguem rapidamente ao local da ocorrência e realizem atendimentos médicos avançados. As viaturas de emergência são veículos utilizados para o transporte de equipes de atendimento pré-hospitalar e para o transporte de vítimas em situações de emergência médica. As viaturas de emergência podem ser de diversos tipos, como ambulâncias, helicópteros, motos, entre outros. Cada tipo de viatura é utilizado de acordo com as necessidades da situação de emergência. Essas viaturas são equipadas com diversos equipamentos e materiais que permitem a realização de atendimentos médicos avançados no local da ocorrência. sobre atendimento pré - hospitalar -- Viaturas de emergência 2 PRINCIPAIS ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Unidade Tática de Emergência (UTE) é uma viatura de emergência utilizada para atendimentos em situações de risco elevado, como em ocorrências policiais, resgates em altura ou em áreas de difícil acesso, entre outras situações que exigem a intervenção de uma equipe especializada. Unidade de Suporte Avançado (USA) é uma viatura de emergência utilizada em situações de alta complexidade e gravidade. Ela é equipada com tecnologia avançada e equipamentos especializados que permitem a realização de atendimentos médicos de alta complexidade no local da ocorrência e durante o transporte para o hospital. A Ambulância Tipo E é uma aeronave de transporte médico, também conhecida como UTI Aérea (Unidade de Terapia Intensiva Aérea). Ela é utilizada para transportar pacientes com quadros clínicos graves ou que necessitam de cuidados médicos intensivos em longas distâncias ou em regiões de difícil acesso. A UTI Aérea é equipada com tecnologia de última geração e equipamentos médicos avançados, que permitem o atendimento médico durante o transporte do paciente Absorvente higiênico grande Aspirador portátil Atadura com 15cm x 2cm Avental impermeável p/tórax e abdômem Bolsa de primeiros socorros Bota de borracha Cadeira de roda dobrável Caixa completa de pequena cirurgia Canivete de aço c/7cm de comprimento Canulas orogaringeas adulto (Kit) Cânula para traqueostomia Capa de chuva Catéteres para oxigenação e aspiração Cilindro de oxigênio fixo Cilindro portátil de oxigênio Circuito de respirador estéril de reserva Clamps umbilicais Cobertor térmico Colar cervical adulto Colar cervical infantil Colete de sinalização de trânsito Coletores de urina Compressas cirúrgicas estéreis Cones sinalizadores Conjunto de talas de madeira Conjunto de talas moldáveis Cortador de anel Desfribilador Externo Semi-automático Eletrodos descartáveis Esses são apenas alguns exemplos dos materiais, equipamentos e drogas que podem ser encontrados em viaturas de emergência médica. A lista completa pode variar dependendo do serviço de saúde e da região onde a ambulância atua. Os equipamentos para as viaturas de emergência médica são de extrema importância para o atendimento pré-hospitalar adequado. Esses equipamentos permitem que os profissionais de saúde avaliem a condição do paciente e forneçam o tratamento adequado de forma rápida e eficaz Viaturas de emergência 3 A Ambulância Tipo B - Relação de materiais para as viaturas Ambulância Tipo D - Unidades de Suporte Avançado Ambulância Tipo E - Aeronave de Transporte Médico bombeiros Rotinas do serviço4 CORPO DE BOMBEIROS - CBM Casos que não serão atendidos pelo CBM Ocorrências de trauma a serem atendidas pelo CBM A atuação da equipe de bombeiros é fundamental para prevenir e minimizar os danos causados por acidentes e desastres, garantindo o atendimento rápido e eficiente em situações de emergência. Os Corpos de Bombeiros Militares são compostos por militares altamente treinados e capacitados, que atuam em diversas áreas, como combate a incêndios, resgate em situações de desastres naturais, atendimento pré-hospitalar em casos de emergência médica, salvamento aquático, entre outras. CBM é a sigla para Corpo de Bombeiros Militar, uma instituição responsável por garantir a segurança pública, atuar em situações de emergência e prestar serviços de salvamento e resgate em todo o Brasil. Os Corpos de Bombeiros são responsáveis por garantir a segurança e o bem-estar da população em situações de emergência e risco iminente, atuando em conjunto com outras instituições, como a Polícia Militar, a Defesa Civil e os serviços de saúde. Anemia. Câncer (caso o paciente possa ser transportado em veículo particular). Desidratação. Doenças infecto-contagiosas sem complicações. Dor de dente. Exames de rotina e consulta ambulatorial. Furúnculos. Gastrite. Gripe. Lombalgia. Mialgia. Pós-operatório sem complicações. Transporte de hospital para residência. Troca de sondas. Úlcera. Acidentes de trânsito em geral. Acidentes com aeronaves em geral. Acidentes ferroviários. Acidentes metroviários. Acidentes domésticos com risco de vida. Acidentes de trabalho com risco de vida . Acidente pó submersão. Agressão. Choque elétrico. Desabamento. Explosões de qualquer natureza. Ferimentos com arma branca (por material cortante, corto-contuso ou perfurante). Ferimento por arma de fogo. Mordidas graves de animais. Picada de animais e insetos peçonhentos. Queda com risco de vida. Queimaduras graves. Soterramentos. Corpos de Bombeiros possuem unidades especializadas, como os Grupamentos de Busca e Salvamento (GBS), Batalhões de Operações Especiais (BOPE), Companhias de Gerenciamento de Crises e Operações Especiais (CGCOE), entre outras. Remoção inter-hospitalar Rotinas do serviço 5 Para uma transferência segura é preciso contar com uma equipe médica especializada, equipamentos adequados e um planejamento prévio. Durante a transferência, a equipe médica deve monitorar constantemente os sinais vitais do paciente, garantir a administração correta de medicamentos e manter uma comunicação eficiente entre os profissionais envolvidos. A remoção inter-hospitalar de pacientes é uma prática comum na área da saúde, e é fundamental para garantir o acesso dos pacientes aos tratamentos mais adequados e para salvar vidas em situações críticas. Essa transferência deve ser realizada de forma cuidadosa e segura, garantindo que o paciente receba o atendimento necessário durante todo o processo de remoção. A remoção inter-hospitalar de pacientes é o processo de transferência de um paciente de um hospital para outro, geralmente quando é necessário um tratamento mais especializado ou quando o hospital atual não possui os recursos adequados para tratar a condição do paciente. É importante ressaltar que essa priorização de atendimento deve ser baseada na gravidade do estado de saúde do paciente, garantindo que aqueles que precisam de atendimento emergencial recebam os cuidados adequados no menor tempo possível. Os pacientes transportados pelo CBM (Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal), ao chegarem ao Pronto Socorro, serão conduzidos pela equipe de saúde que estiver de plantão naquele momento. A equipe de saúde avaliará o estado de saúde do paciente e tomará as medidas necessárias para iniciar o tratamento adequado, seja ele emergencial ou não. Dependendo da gravidade da condição do paciente, ele poderá ser encaminhado para uma área específica do pronto-socorro, como a sala de emergência, a UTI (Unidade de Terapia Intensiva) ou uma área de internação. Registro de ocorrência O registro de ocorrência deve incluir dados como a hora da chamada, a hora da chegada da equipe de resgate, a descrição da cena do incidente, as intervenções realizadas pela equipe, os sinais vitais do paciente, a medicação administrada, a evolução do quadro clínico do paciente, entre outras informações relevantes. O registro de ocorrência de atendimento pré-hospitalar é uma prática essencial para garantir a qualidade do atendimento e a continuidade dos cuidados com o paciente O registro deve ser feito de forma clara e completa, incluindo todas as informações relevantes sobre o atendimento, desde a chegada da equipe de resgate até a transferência do paciente para a unidade de saúde. Além disso, é importante que o registro de ocorrência seja feito em um sistema integrado de saúde, de forma que as informações possam ser compartilhadas entre os diferentes profissionais envolvidos no atendimento ao paciente. Isso garante a continuidade dos cuidados e a qualidade do atendimento prestado. Por fim, o registro de ocorrência deve ser feito de forma clara e legível, com a utilização de termos técnicos padronizados, para que todas as informações sejam facilmente compreendidas pelos profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente. O Registro deverá ser preenchido em letra de forma legível, com caneta azul ou preta. Viatura: deverá ser citado o prefixo da viatura utilizada para atender à ocorrência. Data: deverá ser citada a data em que ocorreu o atendimento. Horários: / Saída - deverá ser citado o horário em que a viatura está se deslocando para a ocorrência. Horários: / Saída - deverá ser citado o horário em que a viatura está se deslocando para a ocorrência. Chegado ao local - deverá ser citado o horário em que a viatura chegar ao local da ocorrência. Esse dado é muito importante para a verificação do tempo-resposta do socorro. Chegado ao hospital - deverá ser citado o horário em que a viatura chegar ao hospital. 6 Todos os campos do Registro, que estiverem ligados às respectivas ocorrências atendidas, deverão ser preenchidos evitando-se criar dúvidas com relação aos dados. Quando em qualquer campo, for assinalado o item “outros”, este deverá ser especificado, não podendo permanecer em branco. Caso exista dúvida em relação ao caso clínico a ser preenchido, o técnico ou socorrista deverá solicitar auxílio ao médico. Discriminação dos campos do registro de ocorrência Condutas para o preenchimento do registro de ocorrência de atendimento pré-hospitalar Registro de ocorrência 7 Pressão arterial - deverá ser verificada, através de esfigmomanômetro e estetoscópio, citando os milímetros de mercúrio apresentados. Saturação de oxigênio - deverá ser citada de acordo com o valor apresentado pelo oxímetro de pulso. Alergias - deverá ser perguntado ao paciente ou ao seu acompanhante se a mesma possui ou não alergias; em caso de possuílas, deverá ser citado quais. Tal dado deverá ser passado ao médico que receber o paciente. Uso de medicamentos - deverá ser perguntado ao paciente ou ao seu acompanhante se a mesma encontra- se fazendo uso de algum medicamento, em caso positivo, citá-los. Tal informação deverá ser passada ao médico que for receber a vítima. Nome - deverá ser citado o nome completo da vítima. . Sexo - deverá ser citado o sexo da vítima. 8. Idade - deverá ser citada a idade da vítima e, em caso de criança com menos de 1 (um) ano, quantos meses a mesma possui. 9. Telefone - deverá ser citado o telefone da residência da vítima ou qualquer outro para contato. 10. Endereço - deverá ser citado o endereço da residência da vítima; caso coincida o endereço da vítima com o do local da ocorrência, este deverá ser repetido em ambos os campos. 11. Sinais vitais a) Respiração - deverá ser citada quantos movimentos por minuto apresenta a respiração do paciente, devendo ser verificado através da elevação torácica da mesma. b) Pulso - deverá ser citado quantos batimentos por minuto Procedimentos efetuados noatendimento Hospital de destino da vítima Número da Guia de Atendimento de Emergência Estado da vítima na ent rega: Guarnição: Local onde ocorreu o trauma - deverá ser citado o local onde ocorreu o trauma: residência, trabalho, via pública. Problemas encontrados no trauma ou no caso clínico: No trauma: deverão ser assinalados os problemas encontrados no paciente em decorrência do trauma sofrido, no momento do atendimento pelo Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal. Caso clínico: deverá ser assinalado o item correspondente ao caso clínico encontrado, atentando-se para os casos de responsabilidade de atendimento. Dessa forma, é fundamental que a equipe de resgate realize um registro detalhado de todos os procedimentos realizados durante o atendimento pré-hospitalar, garantindo a qualidade do atendimento e a segurança do paciente. Observação: A verificação dos sinais vitais é procedimento obrigatório para as ocorrências, devendo os mesmos ser repassados ao médico que receber o paciente. Limpeza e desinfecção de viaturas e materiais Lavagem e assepsia das mãos Desinfecção e descontaminação dos pisos e paredes das viaturas A lavagem das mãos deve ser realizada com água e sabão ou solução alcoólica a 70%. É importante lavar todas as partes das mãos, incluindo as unhas, o dorso das mãos e entre os dedos. A lavagem deve ser realizada por pelo menos 20 segundos e a secagem das mãos deve ser feita com papel toalha descartável. A lavagem das mãos deve ser realizada com água e sabão ou solução alcoólica a 70%. É importante lavar todas as partes das mãos, incluindo as unhas, o dorso das mãos e entre os dedos. A lavagem deve ser realizada por pelo menos 20 segundos e a secagem das mãos deve ser feita com papel toalha descartável. A desinfecção e descontaminação dos pisos e paredes das viaturas é uma prática importante para evitar a disseminação de patógenos e garantir um ambiente seguro para os pacientes e equipe médica. A lavagem e assepsia das mãos são práticas essenciais de higiene para prevenir a transmissão de micro-organismos que podem causar infecções. Isso é especialmente importante em ambientes de assistência à saúde, como hospitais e clínicas, onde a transmissão de infecções pode ser comum. Enxágue: após a desinfecção, as superfícies devem ser enxaguadas com água limpa para remover resíduos do produto. Remoção de resíduos e materiais orgânicos das superfícies: antes de iniciar a desinfecção, é importante remover todo o lixo, sujeira e outros materiais que possam estar presentes nas superfícies. Limpeza com detergente: a seguir, as superfícies devem ser limpas com um detergente ou sabão neutro e água. Isso ajuda a remover a sujeira e a preparar as superfícies para a desinfecção. É importante ressaltar que a desinfecção e descontaminação das viaturas deve ser realizada regularmente e sempre que houver o transporte de pacientes suspeitos ou confirmados de doenças contagiosas, como a COVID-19 Secagem: finalmente, as superfícies devem ser secas com toalhas de papel ou outro material descartável para evitar a proliferação de bactérias e fungos. Desinfecção: após a limpeza com detergente, as superfícies devem ser desinfetadas com um produto adequado, que pode ser um desinfetante químico ou uma solução de hipoclorito de sódio (cloro ativo). Limpeza e desinfecção de viaturas e materiais Desinfecção de vidros, termômetros, laringoscópios (cabos e lâminas sem lâmpadas) superfícies externas de equipamentos metálicos, macas, mobílias e bancadas A desinfecção deve ser feita com álcool 70%, com tempo de exposição de 10 (dez) minutos, repetindo-se o procedimento por 3 (três) vezes. A limpeza deve ser feita com hipoclorito de sódio que é um desinfetante de amplo espectro, que pode ser utilizado para a desinfecção de superfícies e materiais que não são sensíveis ao cloro recomendação 2) o material água e sabão. Logo após a lavagem, o material deverá ser imerso em hipoclorito de sódio a 1 %, durante 45 (quarenta e cinco) minutos. A desinfecção e a descontaminação deverão ser realizadas com álcool 70%, da seguinte forma: friccionar o respectivo material com o álcool 70%, esperar secar e repetir este procedimento por 3 (três) vezes consecutivas, com tempo de exposição de 10 (dez) minutos. Fazer a limpeza prévia dos materiais com água e sabão; Imersão em hipoclorito de sódio a 1% durante 45 minutos Limpeza geral: antes de aplicar o produto desinfetante, é importante realizar uma limpeza geral na ambulância, incluindo pisos, paredes, bancos, macas e qualquer outra superfície que possa estar contaminada. A limpeza pode ser feita com água e sabão neutro. Uso de equipamentos de proteção: os socorristas devem utilizar equipamentos de proteção individual (EPIs) durante a desinfecção da ambulância, como luvas, máscaras e aventais. Isso evita a contaminação cruzada entre os profissionais e a transmissão de doenças. Remoção de resíduos sólidos: qualquer resíduo sólido deve ser removido da ambulância antes de iniciar a desinfecção. Isso pode incluir curativos, seringas usadas, equipamentos descartáveis, entre outros. 9 Este procedimento deve ser feito após cada uso. O material deverá ser imerso em solução de hipoclorito de sódio a 1%, por 30 (trinta) minutos.Desinfecção de prancha, colar cervical, tala de imobilização, tirantes e ked Desinfecção de prancha, colar cervical, tala de imobilização, tirantes e ked A limpeza deve ser feita com água e sabão. Desinfecção de tubo de silicone usado para aspiração Desinfecção de frascos de aspiração de secreções Antes de iniciar a desinfecção da ambulância, é importante que sejam realizados alguns procedimentos, tais como Desinfecção dos acessórios de respiradores, materiais de intubação, cânulas, ressuscitador manual (tipo ambu) e máscaras Realização de procedimentos básicos de primeiros socorros, como avaliação inicial da vítima, controle de sangramentos, imobilização de fraturas, entre outros. Avaliar a cena do acidente com identificação do mecanismo do trauma. Realizar manobras de desencarceração manual e com equipamentos específicos. Passar via rádio ao Coordenador Médico do Centro Integrado de Atendimento e Despacho CIADE a correta descrição das condições da vítima e do evento. Manter pérvias as vias aéreas, com manobras manuais ou com a utilização de equipamentos disponíveis Aplicar as técnicas para transporte de vítimas politraumatizadas. Imobilizar e remover pacientes com proteção da coluna cervical, utilizando materiais e equipamentos adequados. Realização de procedimentos básicos de primeiros socorros, como avaliação inicial da vítima, controle de sangramentos, imobilização de fraturas, entre outros. Realização de procedimentos de suporte ventilatório, como ventilação manual com ressuscitador manual (tipo Ambu) ou aspiração de secreções. Realização de procedimentos de suporte cardíaco, como desfibrilação externa automática (DEA) ou massagem cardíaca. Realizar circulação artificial pela compressões toráxicas externa. Controlar sangramento externo por pressão direta, elevação do membro e ponto de pressão, curativos compressivos e outras técnicas necessárias. Proceder à imobilização de coluna cervical, torácica, lombar e dos membros fraturados. Ações delegadas aos socorristas e técnicos em emergência 10 Desinfecção de tubo de silicone usado para aspiração Monitorização dos sinais vitais da vítima durante o transporte até a unidade de saúde. Procedimentos gerais para atendimento pré- hospitalar 11 Nos acidentes, sinalize e controle o trânsito para prevenir acidentes secundários. Ao ser acionado para uma ocorrência, confirme: endereço, tipo de ocorrência, número de pacientes, se há outro socorro se deslocando. Chegando ao local da ocorrência, pare a viatura em local seguro e se não houver contra indicação, mantenha os sinais luminosos ligados. Em caso de recusa ao atendimento pré-hospitalar do Corpo de Bombeiros Militar , solicite assinatura do paciente e de testemunhas no Termo de Recusa. materiais descartáveisutilizados no atendimento ao paciente no local da ocorrência, recolhaos e acondicione-os em sacos plásticos para despejá-los no hospital para evitar contaminações e riscos de infecções Proceda avaliação da cena, avaliação inicial e avaliação dirigida. Se o paciente não estiver necessitando de cuidados imediatos, proceda a avaliação dirigida e detalhada. Caso contrário, transporte-a imediatamente ao hospital. Transporte do paciente, Verificar e manter os sinais vitais é fundamental para monitorar a condição do paciente e garantir a continuidade do atendimento pré-hospitalar , ate a chegada ao hospital Isolar o local do acidente é uma das primeiras medidas a serem tomadas em um atendimento pré-hospitalar. Isso é importante para garantir a segurança do paciente, da equipe de socorro e de outras pessoas que possam estar ao redor. Faça um breve reconhecimento e certifique-se do número de pacientes, se estão presas em ferragens ou escombros e se vai precisar de reforço para o transporte e resgate. Ações delegadas aos socorristas Procedimentos gerais para atendimento pré- hospitalar 12 Insuficiência ou parada respiratória. Insuficiência ou parada cardíaca. Estado de choque ou Hemorragia grave não controlada Traumatismo crânio-encefálico grave. Feridas abertas do tórax ou abdômen. Intoxicação por monóxido de carbono (fumaça) ou gases químicos. Envenenamento (com vítima apresentando sinais vitais instáveis). Queimaduras: - por eletricidade; - químicas; - das vias respiratórias e olhos; - de 2º e 3º graus na face, mãos, pés e genitálias; - de 2º e 3º graus com mais de 20% de superfície - corporal queimada. Prioridade II -casos em que o tratamento e transporte podem ser retardados: Fraturas múltiplas ou importantes, porém paciente estável. Lesões de dorso, com ou sem comprometimento medular. Envenenamento (paciente apresentando sinais vitais estáveis). Perda moderada de sangue, com sinais vitais estáveis, hemorragia controlada e nenhum sinal ou sintoma de choque. A triagem no atendimento pré-hospitalar é uma etapa importante para garantir a priorização de atendimento e encaminhamento adequado dos pacientes. Os critérios de triagem são baseados na gravidade da condição clínica do paciente e podem variar de acordo com o protocolo adotado pelo serviço de emergência. O transporte do paciente vítima de acidente deve ser realizado com cuidado e atenção para evitar agravamento do quadro clínico. Prioridade IV - caso que não requer transporte ou tratamento: Óbito comprovado no local da ocorrência. Prioridade III - casos em que o tratamento e transporte podem ser realizados por último: Ferimento leve. Pequena fratura. Queimadura leve. Feridas obviamente mortais onde a morte parece certa. Ao chegar no hospital com a vítima, o socorrista deve buscar imediatamente a equipe médica responsável pelo atendimento de urgência e informar detalhadamente sobre o quadro clínico da vítima, bem como os procedimentos realizados durante o atendimento pré- hospitalar. É importante que os socorristas sigam esses procedimentos de forma precisa e cuidadosa, sempre priorizando a segurança do paciente e de toda a equipe envolvida no atendimento. Triagem Prioridade I - casos em que são necessários tratamento e transporte imediatos: A Escala de Resposta AVDN (Abertura ocular, Resposta Verbal, Resposta Motora e Nível de Consciência) é uma ferramenta usada para avaliar o nível de consciência e a função neurológica em pacientes com lesão cerebral ou outras condições médicas que possam afetar o sistema nervoso central. A avaliação da disfunção neurológica é uma parte crucial do atendimento pré-hospitalar e envolve a rápida avaliação das funções neurológicas críticas. Escala de resposta AVDN Os sinais vitais são um conjunto de medidas que fornecem informações importantes sobre o estado fisiológico de um paciente. observe freqüência e características da respiração; determine a freqüência e características do pulso; verifique pressão arterial; verifique os sinais de perfusão (enchimento capilar, temperatura relativa, cor, nível de consciência e debito urinário). Entrevista identifique-se e posicione-se o mais próximo do paciente para que ela o veja; diga o que será feito e por que; procure saber sobre os sintomas e identifique sua queixa principal; procure, também, saber da história atual: A-lergia - M - edicamentos em uso - P- assado médico - L-íquidos ingeridos - E- vento atual Avaliação neurológica sumária 13 Sinais vitais Exame físico (limitado a uma lesão ou problema médico ou completo da cabeça aos pés) A - Alerta - paciente acordado, consciente e orientado no tempo e no espaço V - Resposta Verbal - estimule verbalmente o paciente. Havendo resposta, está indicada a circulação sangüínea cerebral, vias aéreas abertas e presença de respiração; D -Resposta à Dor aplique o estímulo doloroso no tronco acima da linha do mamilo ou no pescoço, esfregue o esterno com os nós dos dedos ou belisque o trapézio do paciente e verifique se o paciente agarra sua mão ou localiza o estímulo doloroso. N -Não responde - não responde aos estímulos, inconsciente. manter boa oxigenação, ventilação e perfusão (infusão venosa, de acordo com orientação do Coordenador Médico), para evitar lesão secundária. Avaliação dirigida avaliação dirigida é uma técnica utilizada pelos profissionais de saúde para obter informações específicas sobre o paciente durante o exame físico. Essa técnica é útil para focar em uma área específica do corpo ou sistema e pode ser realizada em conjunto com outras técnicas de avaliação. 1-Estado de consciência: verificar se o paciente está consciente, alerta e orientado. 2-Trauma craniano: procurar sinais de fraturas cranianas, hematomas, inchaços ou deformidades. 3-Hemorragia: verificar se há sangramento no couro cabeludo ou ouvidos. 4-Pupilas: verificar se as pupilas estão simétricas e reativas à luz. 5-Movimentos oculares: verificar se há desvio ocular ou movimentos oculares anormais. 6-Face: avaliar a face para ver se há sinais de deformidades, hematomas, inchaços ou lacerações. 7-Pescoço: verificar se há dor ou rigidez no pescoço, o que pode indicar lesão na coluna vertebral. 8-Respiração: avaliar se há alguma dificuldade para respirar, como obstrução das vias aéreas ou lesão pulmonar. 9-Palpação: palpar a cabeça para verificar se há áreas sensíveis ou deformidade Avaliação neurológica sumária 14 ESCALA COMA DE GLASGOW vítima de lesão cerebral Resposta motora: 6 pontos: obedece a comandos 5 pontos: localiza a dor 4 pontos: flexão normal (retirada) 3 pontos: flexão anormal (decorticação) 2 pontos: extensão (descerebração) 1 ponto: nenhuma resposta Resposta verbal: 5 pontos: orientado 4 pontos: confuso, porém capaz de responder 3 pontos: palavras inadequadas 2 pontos: gemidos incompreensíveis 1 ponto: nenhuma resposta A ECG é composta por três categorias de avaliação: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Cada categoria recebe uma pontuação de 1 a 5, com base na resposta do paciente a um estímulo específico. As pontuações das três categorias são somadas para obter uma pontuação total que varia de 3 a 15 A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma ferramenta de avaliação neurológica utilizada para medir o nível de consciência e a disfunção cerebral em pacientes com lesões cerebrais traumáticas ou outras condições neurológicas. Transportar o paciente para o hospital mais próximo com serviços de emergência médica e notificar o hospital com antecedência sobre a chegada de um paciente com lesão cerebral para que os cuidados especializados possam ser iniciados imediatamente. A pontuação total da ECG é usada para avaliar o nível de consciência e a gravidade da lesão cerebral. Uma pontuação mais alta indica melhor função neurológica, enquanto uma pontuação mais baixa indica maior disfunção neurológica. A ECG é frequentemente usada em conjunto com outros exames neurológicos e radiológicos para ajudar a determinar o diagnóstico e o tratamento de pacientes com lesões cerebrais traumáticasou outras condições neurológicas. 1.Avaliação da consciência usando a Escala de Coma de Glasgow e monitoramento contínuo dos sinais vitais, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória. 2.Posicionar o paciente em uma posição adequada, geralmente com a cabeça elevada a 30 graus para ajudar a reduzir a pressão intracraniana. 3.Administrar oxigênio suplementar e monitorar a saturação de oxigênio. 4.Controlar a hiperventilação, que pode ser necessária em alguns casos para reduzir a pressão intracraniana, mas deve ser realizada com cautela para evitar hipóxia cerebral. 5.Prevenir a hipotensão e hipoglicemia, que podem piorar a lesão cerebral. 6.Evitar a administração de medicamentos que possam causar sedação excessiva ou diminuir a pressão arterial. 7.Remover ou corrigir quaisquer causas reversíveis de lesão cerebral, como hipoglicemia ou hipóxia. 1 ponto: nenhuma resposta 4 pontos: espontânea 3 pontos: ao som 2 pontos: à dor Algumas das principais medidas de proteção individual que devem ser adotadas incluem: Utilização de equipamentos de proteção individual (EPIs), como luvas, máscaras, aventais e óculos de proteção O técnico ou socorrista esteja consciente da possibilidade de transmissão de doenças infecto-contagiosas durante o atendimento pré-hospitalar. Doenças infecto-contagiosas / Mecanismo de Transmissão A proteção individual é fundamental para prevenir a contaminação por doenças infecto-contagiosas durante o atendimento pré-hospitalar. Os cuidados de proteção individual devem iniciar-se desde o acionamento da viatura até a conclusão do atendimento ao paciente. O uso de máscara, luva e óculos de proteção individual será obrigatório nos casos em que possa haver contato com fluidos orgânicos do paciente. Deve-se ter cuidado com o manuseio de material pérfuro-cortante, devendo o mesmo ser acondicionado em recipiente adequado. Higienização das mãos frequentemente, com água e sabão ou álcool gel; Evitar o contato direto com fluidos corporais (sangue, saliva, urina, etc.) da vítima; Essas medidas são essenciais para proteger o socorrista e a equipe médica envolvida no atendimento, além de prevenir a disseminação de doenças entre os pacientes e a população em geral. Seguir as normas e protocolos estabelecidos para o manejo de pacientes com doenças infecto-contagiosas, como HIV, hepatite, tuberculose, entre outras. Descartar corretamente os materiais contaminados, como agulhas e seringas, em recipientes apropriados Proteção individual 15 Procedimentos nas diversas ocorrências 16 Realize avaliação inicial Atendimento inicial ao politraumatizado Respiração e ventilação Circulação e controle de hemorragia O controle da coluna cervical deve ser feito com cuidado para evitar movimentos bruscos ou desnecessários na região do pescoço. É indicado manter a cabeça e o pescoço da vítima alinhados com o restante do corpo, utilizando técnicas adequadas de imobilização cervical, como o uso de colares cervicais. Já a avaliação das vias aéreas é importante para identificar e corrigir possíveis obstruções, que podem ser causadas por língua, vômito, sangue ou outros objetos. O socorrista deve verificar se há respiração e se a vítima apresenta sons anormais na respiração, além de observar se há ferimentos na região da face ou pescoço que possam afetar as vias aéreas O atendimento inicial ao politraumatizado deve ser rápido e eficiente, visando estabilizar as funções vitais do paciente. Principais passos desse atendimento: Dimensionamento da cena que inclui: A verificação das condições de segurança pessoal, do paciente e de terceiros; a adoção de medidas de proteção pessoal com precauções universais; a observação dos mecanismos de trauma ou a natureza da doença; a verificação do número total de pacientes; a determinação da necessidade de recursos adicionais. ofereça oxigênio ao paciente (12 litros/min); exponha o tórax do paciente a procura de lesões evidentes; observe os movimentos respiratórios: tipo, ritmo, amplitude, freqüência, simetria e esforço respiratório; na evidência de pneumotórax aberto faça curativo de três pontos. O controle de hemorragias é uma das prioridades no atendimento inicial ao politraumatizado. O socorrista deve identificar e controlar as fontes de sangramento, aplicando pressão direta na ferida ou utilizando técnicas de compressão ou torniquete se necessário. É importante lembrar que o uso do torniquete deve ser limitado a situações extremas, pois pode causar danos irreversíveis ao membro afetado. Além disso, o socorrista deve avaliar e controlar a perfusão periférica, monitorando os sinais vitais e a cor e temperatura da pele. Vias aéreas e controle da coluna cervica Procedimentos nas diversas ocorrências 17 Choque Acidente por submersão No choque neurogênico No choque cardiogênico Taquicardia (batimentos cardíacos acelerados) Hipotensão (pressão arterial baixa) Palidez cutânea Sudorese excessiva Respiração rápida e superficial Confusão mental ou agitação Fraqueza ou tontura Urinação diminuída ou ausente Traga o paciente à superfície e remova-o da água o mais rápido possível, tomando cuidado com a coluna cervical. Realize avaliação inicial e dirigida. Desobstrua vias aéreas e inicie oxigênio suplementar, sob máscara, com um fluxo de 12 litros/min. ou com CFR, usando oxigênio a 100%. Havendo ausência de pulso, inicie as técnicas de reanimação nos pacientes submersos por menos de 60 minutos. Tranqüilize e repouse o afogado. Mantenha o paciente aquecido e previna o choque. Transporte o paciente para o hospital mais próximo, em posição semi-sentada se estiver consciente, ou em decúbito lateral, se inconsciente. Controle da hemorragia: o socorrista deve identificar a fonte de sangramento e aplicar pressão direta sobre o local ou utilizar torniquete (em último caso), se necessário. Posicionamento do paciente: ele deve ser posicionado deitado com as pernas elevadas (posição de Trendelenburg), para aumentar o retorno venoso e melhorar a perfusão. dimensionamento da cena; realize avaliação inicial e dirigida; tranqüilize o paciente; forneça oxigênio com um fluxo de 12 litros/min.; obtenha acesso venoso com hidratação moderada, conforme orientação do Coordenador Médico; transporte-a de imediato ao hospital. dimensionamento da cena; realize avaliação inicial e dirigida; mantenha as vias aéreas pérvias e a respiração com oxigênio a 12 litros/min; controle a hemorragia externa mantenha acesso venoso em membros superiores, preferencialmente com jelco número 14 ou 16, de acordo com orientação do Coordenador Médico; inicie infusão de Ringer lactato ou solução salina isotônica 2000ml em 10min. para adulto e 20ml/kg para criança, de acordo com orientação do Coordenador Médico; aqueça o paciente; imobilize as fraturas; encaminhe-a rapidamente ao hospital. O socorrista deve, primeiramente, garantir a segurança da vítima e avaliar sua resposta neurológica. Caso haja suspeita de lesão medular, deve-se imobilizar a coluna cervical e providenciar um meio adequado de transporte. Em seguida, é importante manter a vítima aquecida e em posição horizontal, com as pernas elevadas para facilitar o retorno venoso e aumentar o débito cardíaco. sintomas de choque choque hemorrágico Verificar se o local está seguro para abordagem da vítima; Avaliar o nível de consciência da vítima usando a Escala de Coma de Glasgow (ECG); Proteger as vias aéreas, verificando se há obstrução e realizando a manobra de posicionamento da cabeça e pescoço para evitar oclusão das vias aéreas; Controlar qualquer hemorragia presente; Estabilizar a coluna cervical e evitar movimentos bruscos na vítima; Remover a vítima do local do acidente de maneira cuidadosa, evitando movimentos que possam agravar a lesão; Realizar a avaliação primária e secundária da vítima, verificando sinais vitais, fraturas, contusões e outras lesões; Solicitar o transporte da vítima para o hospital mais próximo. Dimensionamento da cena Realize avaliação inicial e dirigida. Imobilizetotalmente o paciente em posição neutra, com colar cervical, prancha longa, faixas e cintos, antes e durante o transporte; evitando manipulações ou movimentos intempestivos para evitar lesões adicionais ou agravar o quadro do paciente. Utilize as técnicas de rolamento adequadas, para colocar o paciente na prancha longa. com ação de dois ou mais socorristas, onde um estabiliza manualmente a cabeça e o pescoço do paciente, enquanto o outro retira o capacete. Este procedimento está contra- indicado se houver apenas um socorrista. Deve-se colocar o colar cervical após a retirada do capacete. Por corpo estranho Dimensionamento da cena. Realize avaliação inicial e dirigida. Obtenha a história detalhada da lesão. Retire o corpo estranho somente da conjuntiva ou esclerótica do olho. Não retire corpos estranhos transfixados (imobilize-os com atadura, copo ou cone). Não tente recolocar o globo ocular protuso no lugar. Aplique atadura oclusiva em ambos os olhos, sem exercer pressão. Mantenha o paciente em repouso. Transporte-a ao hospital, de preferência que tenha oftalmologista. Dimensionamento da cena. Realize avaliação inicial e dirigida. Exponha e limpe a ferida. Proteja a ferida. Faça curativo oclusivo se observar fragmentos de ossos, afundamento de crânio ou exposição de tecido cerebral e presença de líquor na cavidade nasal ou auricular. Faça curativo compressivo, se o ferimento não se enquadra nos casos do item d. Mantenha o paciente em repouso. Transporte-a ao hospital. Procedimentos nas diversas ocorrências 18 Trauma raquimedular Traumatismo crânio-encefálico Amputação Ferimentos Ferimento na cabeça Ferimento ocular Dimensionamento da cena. Realize avaliação inicial e dirigida. Contenha a hemorragia com volumoso curativo estéril compressivo. C a pít ulo IV - P r o c e dim e n t o s n a s div e r s a s o c o r r ê n cia s Protocolo de Atendimento Pré-Hospitalar CBMDF 88 Acondicione o seguimento amputado em recipiente adequado, envolvido com compressa estéril umedecida com soro fisiológico ou Ringer lactato e dentro de uma bolsa plástica com gelo, de forma que o gelo não esteja em contato direto com o seguimento amputado. Procedimentos nas diversas ocorrências 19 Aplique curativo de três pontos. Transporte o paciente imediatamente para o hospital, deitado sobre o lado comprometido Dimensionamento da cena Realize avaliação inicial e dirigida. Não tente retirar o objeto. Estabilize e proteja o objeto. Limpe o ferimento e fixe-o com gazes e ataduras, sem apertar. Dimensionamento da cena Realize avaliação inicial e dirigida. Não coloque as vísceras no interior do abdômen. Proteja as vísceras expostas com compressas esterilizadas Monitorar a respiração e os sinais vitais Proteja as vísceras expostas com compressas esterilizadas embebidas em soro fisiológico. Previna o estado de choque, através de infusão venosa, conforme orientação do Coordenador Médico. Retire pulseiras, anéis e relógio imediatamente, devido a prováveis edemas. Se o paciente sentir sede, deve ser-lhe dada água para beber. Previna o estado de choque, através de infusão venosa, de acordo com orientação do Coordenador Médico. Observe atentamente as condições respiratórias do paciente durante o trajeto, oferecendo oxigênio a 12 litros/min . Transporte para o hospital, em posição semi-sentada, se possível. Dimensionamneto da cena Realize avaliação inicial e dirigida. Retire as roupas impregnadas com agentes químicos, removendo também o produto. Lave a área afetada usando água corrente limpa ou soro fisiológico até a chegada ao hospital. Queimadura com cal ou pó seco: primeiro o agente químico deve ser removido, para, depois, o local ser lavado. Remover a roupa contaminada: O socorrista deve remover imediatamente qualquer roupa contaminada que possa estar em contato com a pele da vítima. Isso ajudará a prevenir mais exposição à substância química e minimizar o dano. Transporte o paciente ao hospital. Evisceração Objetos encravados Ferimento aberto no tórax Queimaduras químicas Lesão por queimadura e frio Queimaduras térmicas Monitorização 20 A fibrilação ventricular (FV) é uma arritmia cardíaca grave em queA fibrilação ventricular (FV) é uma arritmia cardíaca grave em que os ventrículos do coração começam a se contrair de maneira caóticaos ventrículos do coração começam a se contrair de maneira caótica e descoordenada. Em vez de contrair em sincronia, as fibrase descoordenada. Em vez de contrair em sincronia, as fibras musculares do ventrículo se contraem aleatoriamente, o que fazmusculares do ventrículo se contraem aleatoriamente, o que faz com que o coração não consiga bombear o sangue de formacom que o coração não consiga bombear o sangue de forma eficiente para o resto do corpo.eficiente para o resto do corpo. A monitorização eletrocardiográfica é um procedimento que permite registrar a atividade elétrica do coração em tempo real. É um exame não invasivo, que utiliza eletrodos colocados na pele do paciente para detectar e registrar a atividade elétrica do coração. A taquicardia ventricular (TV) é uma arritmia cardíaca em que os ventrículos do coração começam a bater em um ritmo anormalmente rápido e descoordenado, geralmente com uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto. A TV pode ser sustentada, o que significa que dura mais de 30 segundos, ou não sustentada, durando menos de 30 segundos. O exame de eletrocardiograma (ECG) é uma forma comum de monitorização eletrocardiográfica, que é usada para avaliar o ritmo cardíaco e detectar problemas cardíacos, como arritmias, doenças coronárias, insuficiência cardíaca, entre outros. A taquicardia supraventricular (TSV) é uma arritmia cardíaca que ocorre acima dos ventrículos do coração, nos átrios ou no nó atrioventricular. A TSV é caracterizada por um ritmo cardíaco rápido e irregular, geralmente com uma frequência cardíaca entre 100 e 280 batimentos por minuto. O infarto, também conhecido como infarto do miocárdio ou ataque cardíaco, ocorre quando o fluxo de sangue rico em oxigênio para o coração é interrompido, geralmente devido a uma obstrução das artérias coronárias que irrigam o músculo cardíaco. A bradicardia é uma condição caracterizada pela diminuição da frequência cardíaca, ou seja, quando o coração bate mais devagar do que o normal. Uma frequência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto é considerada bradicardia em adultos. Assistolia é a ausência completa de atividade elétrica no coração, o que significa que não há nenhum batimento cardíaco detectável no eletrocardiograma (ECG). A assistolia é uma forma grave de parada cardíaca e pode ser causada por diversas condições, incluindo trauma cardíaco, overdose de medicamentos, hipotermia, doenças cardíacas avançadas, entre outras Taquicardia ventricular As principais alterações são: Fibrilação ventricular Infarto Assistolia Bradicardia Fibrilação ventricular Monitorização 21 oxímetro Monitorização com oxímetro Administração de oxigênio A medição da saturação de oxigênio no sangue (SpO2) é uma parte importante da avaliação do estado de oxigenação de uma pessoa e é útil para monitorar pessoas com doenças pulmonares, problemas cardíacos, durante cirurgias, em unidades de terapia intensiva, entre outras situações clínicas. A leitura normal de SpO2 é geralmente acima de 95%, mas pode variar de acordo com a idade, condições clínicas e outros fatores. Uma leitura abaixo de 90% pode indicar uma condição chamada hipoxemia, que significa uma quantidade insuficiente de oxigênio no sangue. A monitorização com oxímetro de pulso é um procedimento simples e não invasivo que permite medir a quantidade de oxigênio no sangue de uma pessoa. O oxímetro de pulso é um dispositivo eletrônico que usa um feixe de luz para medir a absorção de oxigênio no sangue. Para realizar a monitorização com oxímetro, o dispositivo é colocado em um dedo da mão ou do pé da pessoa. Ele emite um feixe de luz que passa através do tecido até chegar ao outro lado do dedo. O dispositivo mede aquantidade de luz que é absorvida pelo sangue, que é diretamente proporcional à quantidade de oxigênio presente no sangue. Cânulas nasais: são tubos finos que são inseridos nas narinas e fornecem oxigênio diretamente para as vias respiratórias. A administração de oxigênio pode ser feita de diferentes formas, dependendo da necessidade da pessoa. As formas mais comuns de administração incluem: Máscaras de oxigênio: são dispositivos que se encaixam sobre o nariz e a boca e fornecem oxigênio diretamente para as vias respiratórias. Existem diferentes tipos de máscaras, desde as simples que cobrem apenas o nariz até as que cobrem todo o rosto. Cateteres de oxigênio: são tubos que são inseridos na traqueia para fornecer oxigênio diretamente aos pulmões. Este procedimento é geralmente realizado em ambiente hospitalar. A administração de oxigênio é geralmente realizada com a ajuda de um profissional de saúde, como um médico ou enfermeiro, que avaliará a necessidade e a quantidade de oxigênio necessária para cada pessoa. O oxigênio deve ser administrado com cuidado para evitar a toxicidade e outros efeitos adversos. consideraçoes finais sobre o atendimento pre hospitalar 22 O atendimento pré-hospitalar é uma etapa importante no cuidado com o paciente em situações de emergência. É essencial que o socorrista ou técnico em emergência esteja bem treinado e capacitado para realizar as intervenções necessárias, de forma rápida e eficiente, visando à estabilização do paciente e a prevenção de complicações. A segurança do paciente e dos profissionais envolvidos também deve ser considerada, incluindo a utilização de equipamentos de proteção individual e a adoção de medidas para prevenção de doenças infecto- contagiosas. Por fim, é fundamental que os profissionais envolvidos no atendimento pré-hospitalar estejam sempre atualizados e em constante treinamento, buscando aprimorar suas habilidades e conhecimentos para oferecer um atendimento cada vez mais eficiente e de qualidade aos pacientes em situações de emergência. Além disso, é importante destacar a importância do trabalho em equipe e da comunicação efetiva entre os profissionais envolvidos no atendimento pré-hospitalar, incluindo o socorrista, o técnico em emergência, o médico regulador e a equipe médica do hospital. Samu (192) Bombeiros (193) Polícia Militar (190) O trabalho da polícia é garantir a segurança da população, a ordem pública e o cumprimento das leis. ... O símbolo do Atendimento Pré-Hospitalar (APH) é uma serpente enrolada em um bastão, conhecido como "bastão de Esculápio". Esculápio era o deus grego da medicina e a serpente enrolada em seu bastão é um símbolo associado à cura desde a antiguidade, representando a renovação, a regeneração e a cura. Os números de emergência símbolo do Atendimento Pré-Hospitalar NOTA Este material foi produzido de forma resumida e ilustrada de fácil entendimento, com base em varias pesquisas, estudos e livros científicos, e principalmente com a moderna inteligente artificial de ponta CHATGPT, buscando sempre os melhores conteúdos atualizados para os dias de hoje! ESPERO QUE TENHA GOSTADO DO NOSSO MATERIAL. E QUE TENHA AJUDADO A COMPREENDER MELHOR ESSA MATÉRIA. SE CONHECE ALGUEM QUE PRECISE DE ESTUDOS COMO ESSE, INDIQUE-NOS MAS NÃO O COMPARTILHE POIS VOCÊ PODE ESTAR COMETENDO UM CRIME. PARA MAIS INFORMAÇÕES DÚVIDAS ACESSE O NOSSO INSTAGRAM OU CHAME NO SUPORTE DO WHATSZAP. ENFERMAGEM RÁPIDA "O SUCESSO O ACÚMULO DE PEQUENOS ESFORÇOS REPETIDOS DIA A DIA. @enfernagem_rapida 11 98188-8453