Rinite alérgica caso MALV 17 ANOS

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Rinite alérgica: diagnóstico e tratamento
Paciente com congestão nasal após iniciar um novo estágio acadêmico
Publicado em 24 de Março de 2017
Autores: Laís Melo Corrêa, Renata Pinto Gottinari de Lima, Isadora da Luz Silva
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Rogério Linhares
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RECOMEÇAR
Caso
Branca
M.A.L.V.
17 anos
Solteira, Estudante de Biblioteconomia
Anamnese
Queixa principal
Congestão nasal com piora há 1 semana
Histórico do problema atual
Paciente vem à consulta com queixa de congestão nasal que piorou há uma semana, desde que começou a fazer estágio na biblioteca e passou a manipular muitos livros - precisou faltar durante os últimos dois dias, por piorar dos sintomas. Refere que desde então tem apresentado crises de espirros frequentes, bem como prurido nasal e ocular, lacrimejamento e coriza hialinos. Dificuldade para dormir por causa dos sinais e sintomas, além de dificuldade para realizar suas atividades na biblioteca. Mãe da paciente afirma que essas queixas a acompanham desde infância, especialmente durante os meses de setembro a novembro. Relata que costuma ter alívio do quadro com uso eventual de “antialérgicos” (SIC) e piora quando permanece próxima ao namorado, que, por sua vez, é tabagista. Paciente sem comorbidades, não faz uso contínuo de medicações.
Revisão de sistemas
Sistema respiratório: sem particularidades.
Histórico
História social
Mora com a mãe e a irmã (13 anos). Mãe é faxineira, contando com renda mensal de aproximadamente 1,5 salários mensais. Paciente entrou na universidade há 6 meses e está fazendo estágio voluntário na biblioteca da universidade.
Antecedentes pessoais
História de atopia na infância. Foi diagnosticada como lactente sibilante e apresentava reações alérgicas a picadas de inseto.
Antecedentes familiares
Pai morreu há três anos por infarto agudo do miocárdio. Mãe e irmã com história de asma na infância.
Medicações em uso
Sem uso de medicamentos atualmente
Exame Físico
Sintomas gerais:
· T.Ax.: 37,0°C
· PA: 110/70 mmHg
· Frequência cardíaca: 72 bpm
· Frequência respiratória: 16 irpm
· Peso: 54 Kg;
· Altura: 1,57 m;
· IMC: 21,9 kg/m²;
· Geral: Bom estado geral, lúcida, orientada e coerente, mucosas úmidas e coradas. Presença de prega nasal transversa.
· Face: presença de coriza nasal hialina, prega nasal transversa
· À rinoscopia anterior: presença de secreção nasal mucoide, cornetos nasais edemaciados, mucosa pálida
· Cardiovascular: ritmo regular em dois tempos, sem sopro, sem alterações
· Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios
· Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, depressível, indolor à palpação, ausência de visceromegalias.
Questão 1Escolha simples
De acordo com o quadro clínico apresentado, qual o diagnóstico mais provável para a paciente?
Asma
Síndrome gripal
Conjuntivite bacteriana
Resfriado comum
Rinite alérgica
 
Acertou
Rinite alérgica é a inflamação aguda ou crônica da mucosa nasal. O diagnóstico da rinite alérgica é clínico, com base nos dados da história e exame físico. Conforme os sintomas da paciente (congestão nasal, rinorreia aquosa, obstrução e prurido nasal e ocular e espirros em salvas).
Resfriado comum, embora seja a principal causa de rinossinusite aguda, costuma ter sintomas mais intensos até três dias, regredindo por volta do sétimo dia.
A síndrome gripal é um quadro agudo, de febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Dura até três dias após final da febre, apresentando-se de rinorreia, mal-estar geral, febre, tosse e dor de garganta.
A conjuntivite bacteriana costuma manifestar-se apenas com alterações oculares como sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival, edema palpebral, fotofobia e secreção que varia de acordo com o agente etiológico, além de prurido e lacrimejamento que também ocorrem no caso em questão.
O quadro atual difere do quadro de asma, no qual o paciente queixar-se-ia principalmente de sintomas como dispneia e tosse.
(BRASIL, 2010; 2013; 2015)
Saiba mais
Síndrome gripal: infecção aguda das vias aéreas, causada pela Influenza, que costuma cursar com sintomas como mal-estar geral, febre ≥ 37,8ºC, tosse ou dor de garganta, calafrios, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia, tosse seca, prostração e rinorreia. Ocorre mais frequentemente no outono e inverno, com temperaturas mais baixas.
A Influenza pode levar a quadro mais grave como a síndrome respiratória aguda grave, onde o indivíduo apresenta os sinais e sintomas da síndrome gripal, acompanhando piora do comprometimento respiratório.
Condições e fatores de risco para complicações:
· Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
· Adultos ≥ 60 anos.
· Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade).
· População indígena aldeada.
· Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye).
· Indivíduos que apresentem:
· Pneumopatias (incluindo asma);
· Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação);
· Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
· Nefropatias;
· Hepatopatias;
· Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
· Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
· Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico - AVE ou doenças neuromusculares);
· Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros;
· Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal - IMC ≥ 40 em adultos).
Tratamento:
· Medicamentos sintomáticos e estimular a hidratação;
· Antiviral: o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) é o medicamento indicado para todos os casos de síndrome gripal que apresentem condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal. Deve ser iniciado em, no máximo, 48 horas a partir da data de início dos sintomas. Não há recomendação para uso em todos os casos de síndromes gripais, pois pode induzir resistência dos vírus influenza se utilizado de forma indiscriminada. A dose recomendada de Oseltamivir é de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos. Para crianças acima de 1 ano de idade e com menos de 40kg, as doses variam de acordo com o peso.
Questão 2Escolha simples
De acordo com os dados fornecidos pelo caso, qual a classificação de gravidade da rinite da paciente:
Rinite exacerbada
Rinite persistente moderada/grave
Rinite intermitente leve
Rinite intermitente moderada/grave
Rinite persistente leve
 
Acertou
A rinite da paciente em questão pode ser classificada como rinite persistente moderada/grave.
Para ser considerada como persistente, é necessário que a frequência e duração dos sintomas sejam maiores ou iguais a 4 dias por semana ou maiores do que 4 semanas de duração (ano). No caso de M.A.L.V., ela tem os sintomas, todos os anos, de setembro a novembro.
Em relação à intensidade, ela é classificada como moderada/grave, pois a paciente está apresentado alteração do sono, interferiu em seu estágio e presença de sintomas desagradáveis.
Saiba mais
EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM RINITE ALÉRGICA
Ao exame físico da rinite alérgica, pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan (prega em pálpebras inferiores secundárias ao edema, sulco ou prega nasal transversa). À rinoscopia anterior, observam-se frequentemente presença de secreção nasal mucoide, cornetos nasais edemaciados, mucosa pálida.
Questão 3Escolha simples
Com relação aotratamento não farmacológico da rinite alérgica, assinale a afirmação correta, levando em consideração a história clínica da paciente:
Não é preciso fazer controle ambiental.
O tabagismo passivo deve ser desencorajado.
Não é preciso fazer prevenção do sobrepeso e obesidade.
Não é preciso fazer orientação quanto à doença, visto que não é uma afecção grave.
A realização de atividades físicas deve ser desencorajada nas crises.
 
Acertou
A fumaça do cigarro é considerada um dos principais irritantes inespecíficos da mucosa nasal, devendo ser desencorajada. A paciente M.A.L.V. não apresenta excesso de peso. A atividade física não deve ser desencorajada. O controle ambiental é fundamental como adjuvante no tratamento não farmacológico da rinite alérgica, colaborando para a redução dos sintomas e recidivas do quadro.
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TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA
O tratamento não farmacológico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:
 Educação e orientação quanto à doença;
 Uso correto das medicações inalatórias;
 Cessação do tabagismo, tanto ativo quanto passivo;
 Prevenção do sobrepeso e obesidade;
 Realização de atividades físicas;
 Controle ambiental;
 Reduzir a exposição a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em consideração a história do paciente.
Fatores desencadeantes da rinite alérgica, os quais precisam ser reduzidos, de forma individualizada e levando em consideração a história de cada paciente:
· Exposição a ácaros ou alérgenos relacionados;
· Exposição a mofo;
· Tabagismo ativo e passivo;
· Animais domésticos;
· Odores fortes;
· Exposição ocupacional;
· Locais de poluição atmosférica.;
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Questão 4Escolha simples
De acordo com a classificação de rinite alérgica da paciente, indique qual seria a indicação de tratamento farmacológico mais adequada:
Anti-histamínicos HI oral
Corticoide tópico nasal
Corticoide sistêmico
Apenas redução dos fatores desencadeantes
Antileucotrienos
 
Acertou
No tratamento farmacológico da rinite alérgica nos adultos, as principais drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 orais, e os corticoides tópicos nasais. A escolha dessas medicações é realizada de acordo com a classificação do tipo de rinite alérgica:
Rinite intermitente leve: Anti-histamínico H1 oral (Loratadina ou Dexclorfeniramina).
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal
Rinite persistente leve: Anti-histamínico H1 oral
Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal.
A paciente M.A.L.V. apresenta rinite persistente moderada/grave, portanto, a droga mais adequada nessa situação é o corticóide tópico nasal.
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA RINITE ALÉRGICA
Doses das medicações usadas para tratar a rinite alérgica:
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
RETORNO
Após uma semana de tratamento, paciente retorna, referindo permanecer com intensa congestão e prurido nasal, não percebendo quase nenhuma melhora dos sintomas. Realizou tratamento com corticoide tópico inalatório corretamente (Beclometasona spray aquoso, 50mvg/dose, 2 jatos em cada narina a cada 12 horas). Diz que namorado não tem fumado quando está com ela e que durante o período, foi o mínimo possível para a biblioteca.
Exame físico sem alterações.
Questão 5
Escolha múltipla
A partir das queixas e quadro clínico presentes na consulta de retorno de M.A.L.V., qual(is) o(s) fármaco(s) deveria(m) ser prescrito(s)?
 Encaminhar para especialista.
 Iniciar com anti-histamínico oral (Loratadina ou Dexclorfeniramina)
 Iniciar com antileucotrieno
 Substituir o corticoide tópico nasal por corticoide sistêmico por via oral.
 Manter o corticoide tópico nasal - Beclometasona spray aquoso, 50mvg/dose, 2 jatos em cada narina a cada 12 horas no mínimo por 60 dias.
 
100 / 100 acerto
Na rinite persistente moderada a grave (caso de M.A.L.V), é recomendável o tratamento com corticóide tópico nasal por pelo menos 60 dias. Como a paciente não apresentou melhora dos sintomas, podemos acrescentar anti-histamínico H1 oral e/ou curso breve de corticoide oral durante três a sete dias. O antileucotrieno apresenta menor grau de recomendação para controle de sintomas.
Os corticoides tópicos nasais reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da obstrução e prurido, dos espirros e da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a partir da segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono aliada à facilidade posológica, contribuem para maior adesão ao tratamento.
Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação, sangramento e perfuração septal.
Objetivos do Caso
Abordagem sindrômica dos sintomas nasais
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25> .  Cópia local Acesso em nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II). Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/biblioteca/documentos-n...> .  Cópia local Acesso em nov. 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2015. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza...> .  Cópia local Acesso em nov. 2016.
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