Cardiologia prática

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CARDIOLOGIA PRÁTICA
www.socesp.org.br
Volume 30 • N. 2 • Abril/Junho 2020
Suplemento da Revista da
Edição Especial
Editores convidados 
Dirceu Rodrigues Almeida 
Fernando Bacal 
Editor Chefe 
Marcelo Franken
Insuficiência Cardíaca
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ISSN 0103-8559 - Versão impressa
ISSN 2595-4644 - Versão online
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Indexada em:
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (www.bireme.br)
Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal 
(www.latindex.unam.mx)
Editor Chefe: Marcelo Franken 
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
Conselho Editorial
Alfredo José Mansur
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Álvaro Avezum 
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Amanda G. M. R. Sousa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Angelo Amato V. de Paola
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São 
Paulo - Unifesp São Paulo, SP, Brasil
Antonio Augusto Lopes
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Antonio Carlos Pereira-Barretto
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Antonio de Pádua Mansur
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Ari Timerman
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Benedito Carlos Maciel
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto,SP,Brasil
Bráulio Luna Filho
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de 
São Paulo/Hospital Brasil, ABC São Paulo, SP, Brasil
Bruno Caramelli 
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Carlos Alberto Buchpiguel
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 
(Vinculação Acadêmica) São Paulo, SP, Brasil
Carlos Costa Magalhães
Cardioclin - Clinica e Emergência Cardiologica 
São José dos Campos, SP, Brasil.
Carlos Eduardo Rochitte
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP/Hospital do Coração, HCOR/
Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP, Brasil
Carlos V. Serrano Jr.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Celso Amodeo
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Dalmo Antonio R. Moreira
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Daniel Born
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de 
São Paulo - UNIFESP São Paulo, SP, Brasil
Dirceu Rodrigues Almeida
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Edson Stefanini
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Expedito E. Ribeiro
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Fabio B. Jatene
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Fausto Feres
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Felix J. A. Ramires
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Fernanda Marciano Consolim-Colombo
Instituto do Coração / INCOR, Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo, SP, Brasil
Fernando Bacal
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Fernando Nobre
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-
HCFMUSP, Ribeirão Preto, SP, Brasil
Flavio Tarasoutchi
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Francisco A. Helfenstein Fonseca
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 
SP, Brasil
Francisco Rafael Martins Laurindo
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Henry Abensur
Beneficência Portuguesa de São Paulo - Setor de ensino, São Paulo, SP, Brasil
Ibraim Masciarelli F. Pinto
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Ieda Biscegli Jatene
Hospital do Coração - HCOR São Paulo, SP, Brasil
João Fernando Monteiro Ferreira
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
João Manoel Rossi Neto
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
João Nelson R. Branco 
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Jorge Eduardo Assef
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
José Carlos Nicolau
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
José Carlos Pachón Mateos
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Universidade de São Paulo - USP, 
Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP, Brasil
José Francisco Kerr Saraiva
Hospital e Maternidade Celso Pierro, São Paulo, SP, Brasil
José Henrique Andrade Vila 
Hospital de Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil
José L. Andrade
Instituto de Radiologia (InRad) - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina- 
USP, São Paulo, SP, Brasil
José Soares Jr.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Katashi Okoshi
Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP, Brasil
Kleber G. Franchini
Departamento de Clínica Médica UNICAMP - Universidade 
Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
Leopoldo Soares Piegas
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Lilia Nigro Maia
Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP)/Hospital de Base
São José do Rio Preto, SP, Brasil
Luiz Aparecido Bortolotto 
Instituto do Coração / INCOR. São Paulo, SP, Brasil
Luiz Mastrocola
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Luiz Felipe P. Moreira 
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil
Marcelo Jatene
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Marcelo Chiara Bertolami
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Marcelo Luiz Campos Vieira
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Marcus Vinicius Simões
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Ribeirão 
Preto, SP - Brasil
Maria Cristina Oliveira Izar
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Maria Teresa Nogueira Bombig
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Maria Virgínia Tavares SantanaInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Mauricio Ibrahim Scanavacca
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Max Grinberg
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Miguel Antonio Moretti
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Nelson Kasinsky 
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
Orlando Campos Filho
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo 
-UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Otavio Rizzi Coelho
Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica da FCM UNI-
CAMP, São Paulo, SP, Brasil
Paola Emanuela Poggio Smanio
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, Brasil
Paulo Andrade Lotufo
Faculdade de Medicina e Centro de Pesquisa Clínica 
Epidemiológica da USP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo J. F. Tucci
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de 
São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil
Paulo M. Pêgo Fernandes
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Pedro Silvio Farsky
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil
Raul Dias Dos Santos Filho
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Renato Azevedo Jr
Hospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Ricardo Ribeiro Dias
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Romeu Sérgio Meneghelo
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital Israelita 
Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
Rui Póvoa
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Ulisses Alexandre Croti 
Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUNFARME)/
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do 
Rio Preto, SP, Brasil
Valdir Ambrosio Moises
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/
Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil
Valter C. Lima
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, 
São Paulo, SP, Brasil
William Azem Chalela
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Educação Física e Esporte
Tiago Fernandes
Universidade de São Paulo. Escola de Educação Física e Esporte. São Paulo, 
SP, Brasil.
Larissa Ferreira dos Santos 
Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
Enfermagem
Ana Carolina Queiroz Godoy Daniel
Hospital Israelita Albert Eistein. São Paulo, SP, Brasil.
Rafaela Batista dos Santos Pedrosa
Universidade Estadual de Campinas. SP, Brasil
Farmacologia
Alessandra Santos Menegon
Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
Leiliane Rodrigues Marcatto
Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 
São Paulo, SP, Brasil.
Fisioterapia 
Solange Guizilini
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil.
Vera Lúcia dos Santos
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. SP, Brasil
Nutrição
Juliana Tieko Kato
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil.
João Henrique Motarelli
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP, Brasil.
Odontologia
Frederico Buhatem Medeiros
Hospital Samaritano. São Paulo, SP, Brasil.
Paulo Sérgio Silva Santos
Faculdade de Odontologia de Bauru- FOB/USP, SP, Brasil
Psicologia
Rafael Trevizoli Neves
Hospital do Coração – HCOR. São Paulo, SP, Brasil.
Suzana Garcia Pacheco Avezum
Departamento de Psicologia da Sociedade de Cardiologia do Estado de 
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Serviço Social
Elaine Fonseca Amaral da Silva
Instituto do Coração /Incor/Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
Elaine Cristina Dalcin Seviero
Departamento de Serviço Social da Sociedade de Cardiologia do Estado 
de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
São Paulo – SP, Brasil. V. 1 – 1991 –
Substitui Atualização Cardiológica, 1981 – 91
1991, 1: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)
1992, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1993, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1994, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1995, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1996, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1997, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
1998, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)
1999, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2000, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2001, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2002, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2003, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2004, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)
2005, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)
2006, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2007, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2008, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2009, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2010, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2011, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2012, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2013, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2014, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2015, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2016, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2017, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2018, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2019, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2020, 30 1 (supl A), 2 (supl A),
ISSN 0103-8559 CDD16616.105
RSCESP 72594 NLM W1
 WG100
 CDU 616.1(05)
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do Estado de São Paulo / Diretoria de Publicações
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Tel.: 11 5087 9502 – 1atha@uol.com.br
DEPARTAMENTOS / Biênio 2020–2021
DIRETORIA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO/Biênio 2020 - 2021
Presidente
João Fernando Monteiro Ferreira
Vice-Presidente
Renato Azevedo Júnior
1º Secretário
Otávio Rizzi Coelho Filho
2º Secretário
Álvaro Avezum
1º Tesoureiro
Marcos Valério Coimbra de Resende
2º Tesoureiro
Rogério Krakauer
Diretor de Publicações
Marcelo Franken
Diretora de Qualidade Assistencial
Lilia Nigro Maia
Diretor Científico
Luciano Ferreira Drager
Diretor de Comunicação
Ricardo Pavanello
Diretor de Relações Institucionais e Governamentais
Henry Abensur
Diretor de Regionais
Jorge Zarur Neto
Diretora de Promoção e Pesquisa
Maria Cristina de Oliveira Izar
Diretor do Centro de Treinamento em Emergências
Edson Stefanini
Coordenador de Estudos Populacionais
Otavio Berwanger
Coordenadores do Centro de Memórias
Alberto Francisco Piccolotto Naccarato
Ronaldo Fernandes Rosa 
Coordenadores do Projeto Insuficiência Cardíaca
Dirceu Rodrigues Almeida
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Luciano Moreira Baracioli
Antonio Claudio do Amaral Baruzzi
Coordenador dos cursos de Emergencias do AHA
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Coordenadora do Projeto Cardiointensivismo
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DEPARTAMENTO EDUCAÇÃO FÍSICA
Diretor Executivo
Tiago Fernandes
Secretária
Daniela Regina Agostinho
Diretor(a) Científico(a)
Carla Giuliano de Sá Pinto Montenegro
Larissa Ferreira dos Santos
Renato Lopes Pelaquim
DEPARTAMENTO ENFERMAGEM
Diretora Executiva 
Eugênia Velludo Veiga
Secretária
Maria Keiko Asakura
Diretor(a) Científico(a)
Ana Carolina Queiroz Godoy Daniel
Ana Maria Miranda Martins Wilson
Rafaela Batista dos Santos Pedrosa
DEPARTAMENTO FARMACOLOGIA
Diretora Executiva
Adriana Castello Costa Girardi
Secretária 
Ana Lúcia Rego Fleury de Camargo
Diretor(a) Científico(a)
Alessandra Santos Menegon
Evandro José Cesarino
Leiliane Rodrigues Marcatto
DEPARTAMENTO FISIOTERAPIA
Diretora Executiva
Valéria Papa
Secretária
Vanessa Marques Ferreira
Diretor(a) Científico(a)
Eliana Vieira Moderno
Solange Guizilini
Vera Lúcia dos Santos
DEPARTAMENTO NUTRIÇÃO
Diretora Executiva
Valeria Arruda Machado
Secretária 
Juliana Tieko Kato
Diretor(a) Científico(a)
Marcia Maria Godoy Gowdak
Nagila Raquel Teixeira Damasceno
Regina Helena Marques Pereira
DEPARTAMENTO ODONTOLOGIA 
Diretora Executiva
Ana Carolina de Andrade Buhatem Medeiros 
Secretária
Lilia Timerman
Diretor(a) Científico(a)
Frederico Buhatem Medeiros
Levy Anderson Cesar Alves
Paulo Sérgio Silva Santos
DEPARTAMENTO PSICOLOGIA
Diretor Executivo
Rafael Trevizoli Neves
Secretária
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Diretor(a) Científico(a)
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Sara Alves de Resende
Suzana Garcia Pacheco Avezum
DEPARTAMENTO SERVIÇO SOCIAL
Diretora Executiva
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Secretária
Sandra dos Santos Cruz
Assessora
Elaine Maria Silva
Diretor(a) Científico(a)
Elaine Cristina Dalcin Seviero
Elaine Fonseca Amaral da Silva
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do Estado de São Paulo é parte integrante da Revista da 
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educação física, nutrição, odontologia, psicologia, serviço 
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centrais, a critério do Diretor de Publicações. 
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os seis primeiros autores seguidos de et al. 
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do com o Index Medicus.
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. 
ano; volume: página inicial - final
Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin 
Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não 
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: 
editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-
induced headache. 2nd ed. New York: Spriger-Verlag; 1996.
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo 
Editor(es) do livro e demais dados sobre este, conforme o 
item anterior.Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures. 
In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults. 4th ed. 
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.
d) Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract]. Perió-
dico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): 
página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in 
Parkinson’s
disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no 
texto entre parênteses. 
f) Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade: 
instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.Post-hospital home health 
care: the elderley’s access and utilization [dissertation]. St. 
Louis:
Washington Univ.; 1995.
g) Material eletrônico: Título do documento, endereço na 
internet, data do acesso. Ex: Morse SS. Factors in the emer-
gence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 1995 
Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: 
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
TABELAS: As tabelas devem ser numeradas por ordem de 
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela 
deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicati-
va. As tabelas deverão ser enviadas através dos arquivos 
originais (p.e. Excel).
FIGURAS (FOTOGRAFIAS E ILUSTRAÇÕES): As figuras 
devem ser apresentadas e numeradas sequencialmente, 
em algarismos arábicos, conforme a ordem de apareci-
mento no texto. Para evitar problemas que comprometam 
o padrão da revista, o envio do material deve obedecer aos 
seguintes parâmetros: todas as figuras, fotografias e ilus-
trações devem terqualidade gráfica adequada (300 dpi de 
resolução) e apresentar título e legenda. Em todos os casos, 
os arquivos devem ter extensão.tif e/ou jpg. Também são 
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pictórica e visual das principais conclusões do artigo. Pode 
ser tanto a figura de conclusão do artigo ou uma figura 
que é especialmente concebida para este fim, que capta o 
conteúdo do artigo para os leitores em um único olhar. As 
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o nome do artigo.
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e deve ser encaminhado em arquivo separado e identifica-
do. O arquivo deve ter extensão .tif e/ou jpg. Também são 
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fias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em 
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citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras 
e tabelas deve ser discriminado o significado das abrevia-
turas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde 
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EDUCAÇÃO FÍSICA
MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA: 
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO ............................................................................ 239
HYPERTENSIVE HEART FAILURE-INDUCED SKELETAL MUSCLE MYOPATHY: THERAPEUTIC ROLE OF AEROBIC EXERCISE TRAINING
Bruno Rocha de Avila Pelozin, Larissa Ferreira-Santos, Luis Felipe Rodrigues, Edilamar Menezes de Oliveira, Tiago Fernandes
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002239-47
ENFERMAGEM
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ..................................................... 248
NONPHARMACOLOGICAL PRACTICES IN THE MANAGEMENT OF HEART FAILURE
Mayara Rocha Siqueira Sudré, Ana Carolina Queiroz Daniel, Graciano Almeida Sudré, Suellen Rodrigues de Oliveira Maier, Eugenia Velludo Veiga
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002248-56
FARMACOLOGIA
POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA PACIENTES 
DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS .......................................................................................................... 257
POTENTIAL USE OF SGLT2 INHIBITORS IN THE TREATMENT OF HEART FAILURE FOR PATIENTS WITH OR WITHOUT DIABETES 
Danúbia Silva dos Santos, Letícia de Barros Sene, Bruno Caramelli, Adriana Castello Costa Girardi
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002257-263
FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE HOSPITALAR 
E AMBULATORIAL. .......................................................................................................................... 264
EXERCISE-BASED CARDIOVASCULAR REHABILITATION FOR HEART FAILURE PATIENTS - IN-HOSPITAL AND OUTPATIENT CARE
Valéria Papa, Solange Guizilini, Caroline B. Bublitz, Isadora S. Rocco, Camila Bertini, Vivian Bertoni Xavier, Rodrigo Boemio Jaenisch, 
Eliana Viera Moderno, Vanessa Mendez, Vera Lucia dos Santos Alves, Michel Silva Reis
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002264-72
NUTRIÇÃO
OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES CLÍNICAS EM IDOSOS ........................ 273
OPTIMIZATION OF NUTRITIONAL GUIDELINES FOR PATIENTS WITH HEART FAILURE AFTER HOSPITALIZATION AS AN ACTION TO REDUCE 
REHOSPITALIZATION AND CLINICAL COMPLICATIONS IN THE ELDERLY
Mariana Volante Gengo
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002273-78
ODONTOLOGIA
INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO 
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ........................................................................................................... 279
INTERDISCIPLINARITY BETWEEN DENTISTRY AND CARDIOLOGY IN SUPPORTING INDIVIDUALS WITH HEART FAILURE
Raquel D’Aquino Garcia Caminha, Gabriel de Toledo Telles Araújo, Dayanne Simões Ferreira Santos, Patrícia Sanches Kerges Bueno, 
Frederico Buhatem Medeiros, Edmir José Sia Filho, Paulo Sérgio da Silva Santos
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002279-84
PSICOLOGIA
A INSUFICIÊNCIA DO CORAÇÃO E DO AFETO: APRENDENDO A SER CUIDADO ...................................................... 285
HEART FAILURE AND AFFECTION: LEARNING TO BE CARED FOR
Valéria Lima Frediani, Adriana Aparecida Fregonese, Sílvia Maria Cury Ismael
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002285-7
SUMÁRIO/CONTENTS
ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE
REVISÃO/REVIEW 
239
SUMÁRIO/CONTENTS
BrunoRocha de Avila 
Pelozin1
Larissa Ferreira-Santos2
Luis Felipe Rodrigues2
Edilamar Menezes de 
Oliveira1
Tiago Fernandes1
1. Universidade de São Paulo (EEFE-
USP) Escola de Educação Física e 
Esporte. Laboratório de Bioquímica e 
Biologia Molecular do Exercício.
São Paulo, SP. Brasil. 
2. Universidade de São Paulo (InCor-
HCFMUSP). Instituto do Coração, 
Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina. Unidade de Reabilitação 
Cardiovascular e Fisiologia do 
Exercício. São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência:
Tiago Fernandes, 
Laboratório de Bioquímica e Biologia 
Molecular do Exercício. Escola 
de Educação Física e Esporte- 
Universidade de São Paulo. Av. Prof. 
Mello Moraes, 65, Butantã, São Paulo/ 
SP, CEP: 05508-900. São Paulo,
SP, Brasil.
tifernandes@usp.br
MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA 
PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA 
HIPERTENSIVA: PAPEL TERAPÊUTICO DO 
TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
HYPERTENSIVE HEART FAILURE-INDUCED SKELETAL MUSCLE MYOPATHY: 
THERAPEUTIC ROLE OF AEROBIC EXERCISE TRAINING
RESUMO
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças que acometem 
o coração. Entre os fatores de risco conhecidos, a hipertensão arterial (HA) é a doença mais 
frequentemente associada à IC. Caracterizada pela intolerância ao exercício, a IC promove 
disfunção cardíaca e alterações intrínsecas musculares envolvidas na redução da capacidade 
física. Várias anormalidades do músculo esquelético têm sido descritas em pacientes e animais 
com IC, incluindo atrofia, fibrose, mudança na composição dos tipos de fibras, rarefação 
microvascular e reduzida capacidade de oxidação. Por outro lado, o treinamento físico aeróbio 
(TFA) vem sendo utilizado como uma importante terapia não farmacológica para a prevenção 
e o tratamento da IC; em parte, por melhorar a função endotelial e a perfusão coronária, 
diminuir a resistência vascular periférica e induzir o remodelamento das células musculares 
cardíacas e esqueléticas, levando ao aumento da captação de oxigênio e resistência à fadiga. 
Os mecanismos e vias de sinalização intracelular envolvidas nas anormalidades musculares 
induzidas pela IC não são completamente compreendidos. Os microRNAs têm ganhado papel 
de destaque por regularem pós-transcricionalmente a expressão de seus genes alvo (mRNAs) 
e por participarem do desenvolvimento de diversos processos patológicos e fisiológicos, con-
tribuindo para a repressão/ativação de genes biologicamente importantes. Esta revisão tem por 
objetivo elucidar as principais evidências sobre a miopatia muscular esquelética induzida pela 
IC de etiologia hipertensiva e o potencial papel dos microRNAs nessas alterações periféricas 
e, ainda, demonstrar os efeitos benéficos do TFA sobre os danos musculares presentes na IC.
Descritores: Exercício Físico; Músculo Esquelético; MicroRNAs; Hipertensão; Insuficiência 
Cardíaca.
ABSTRACT
Heart failure (HF) is the common final route of most cardiac diseases. Among the known risk 
factors, arterial hypertension (AH) is the disease most often associated with HF. Characterized by 
exercise intolerance, HF promotes cardiac dysfunction and intrinsic muscle changes involved 
in reduced physical capacity. Various skeletal muscle abnormalities have been described in 
patients and animals with HF, including atrophy, fibrosis, changes in the composition of fiber 
types, microvascular rarefaction and reduced oxidation capacity. On the other hand, aerobic 
exercise training (AET) has been used as an important non-pharmacological therapy for the 
prevention and treatment of HF, partly because it improves endothelial function and coronary 
perfusion, decreases peripheral resistance and induces remodeling of cardiac and skeletal 
muscle cells, leading to increased oxygen uptake and resistance to fatigue. The mechanisms 
and intracellular signaling pathways involved in muscle abnormalities induced by HF are not 
fully understood. MiRNAs have gained an important role for regulating the post-transcriptional 
expression of their target genes (mRNAs) and for participating in the development of several 
pathological and physiological processes, contributing to the repression/activation of biologically 
important genes. This review aims to elucidate the main evidence on skeletal muscle myopathy 
induced by HF of hypertensive etiology and the potential role of microRNAs in these peripheral 
changes, and to demonstrate the beneficial effects of TFA on muscle damage present in HF.
Keywords: Exercise, Muscle, Skeletal; MicroRNAs; Hypertension; Heart Failure.
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002239-47Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
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https://socesp.org.br/web-socesp/podcast-socesp/artigos-suplemento-insuficiencia-cardiaca/miopatia-muscular-esqueletica-induzida-pela-insuficiencia-cardiaca-de-etiologia-hipertensiva-papel-terapeutico-do-treinamento-fisico-aerobio/
240
INTRODUÇÃO 
Das 56,9 milhões de mortes globais documentadas em 
2016, 40,5 milhões (71%) foram decorrentes de doenças 
crônicas não transmissíveis (DCNT), composta por quatro 
principais doenças: as doenças cardiovasculares (DCV), cân-
ceres, diabetes e doenças pulmonares crônicas. Sendo que 
as DCV são a principal causa de morte no mundo todo, com 
um total de 17,9 milhões de óbitos (44% de todas as DCNT).1
Dados epidemiológicos publicados anualmente pela 
American Heart Association mostram que as DCV são a prin-
cipal causa de morte nos Estados Unidos da América (EUA), 
segundo o último levantamento publicado em janeiro de 2020. 
E a estimativa é de que 6,2 milhões de norte-americanos 
≥20 anos têm insuficiência cardíaca (IC), que é a principal 
via final das DCV. Projeções mostram que a prevalência de 
IC irá aumentar em torno de 46% entre 2012 a 2030.2
Dentre os fatores de risco modificáveis para DCV a hi-
pertensão arterial (HA) tem grande destaque, pois tem alta 
prevalência e grande participação na mortalidade cardio-
vascular. Dados norte-americanos mostram que nos EUA a 
HA contribuiu para aproximadamente 395.000 mortes car-
diovasculares (45% de todas as mortes cardiovasculares). 
Dentre outros fatores de risco importantes para a mortalidade 
cardiovascular podemos citar: sobrepeso/ obesidade, inati-
vidade física (sedentarismo), alto colesterol LDL, tabagismo, 
dieta rica em sal e com alto teor de ácidos graxos trans e 
baixos níveis de ácidos graxos ômega-3.2
No Brasil o cenário não é muito diferente, a HA é presente 
em ~36 milhões de indivíduos adultos (32,5%), sendo sua 
maior prevalência em idosos (60%), assim contribuindo direta 
ou indiretamente para a mortalidade por DCV (~50%).3 
Em relação aos fatores de risco para a IC nas regiões do 
mundo, a HA é o principal fator de risco associado à IC em 
todo o globo, porém é mais prevalente na América Latina, 
no Caribe, na Europa Oriental e na África subsaariana.2 A 
HA pode ser tanto a causa como o fator de agravamento 
da patologia.4–6 Considerando a prevalência crescente e a 
morbimortalidade, a IC representa um grave problema de 
saúde pública.7,8 
A IC é uma síndrome clínica de mau prognóstico ca-
racterizada por disfunção cardíaca que envolve múltiplos 
sistemas e mecanismos neuro-humorais compensatórios 
sendo acompanhada pela redução da expectativa de vida 
e caracterizada por sintomas como fadiga, dispneia bem 
como intolerância a esforços físicos.7 A fadiga é atribuída 
ao impulso vasoconstritor persistente, à disfunção endotelial 
e às anormalidades estruturais e funcionais do músculo 
esquelético, e não à disfunção ventricular per se. Dentre as 
alterações observadas na musculatura esquelética destacam-
-se as alterações no metabolismo energético com predomínio 
do metabolismo glicolítico, a rarefação microvascular e a 
perda de massa muscular que pode culminar em caquexia 
cardíaca; condição que contribui para o mau prognóstico e 
a mortalidade aumentada.9–12 
Embora grandes avanços tenham sido feitos no entendi-
mento das DCV, os mecanismos envolvidosnas anormalida-
des do músculo esquelético permanecem pouco elucidados. 
Assim, compreender as vias que resgatam a estrutura e a 
função do sistema muscular esquelético pode ter implicações 
clínicas importantes.13 Com as novas descobertas no âmbito 
da genética nas últimas décadas, várias áreas da comunidade 
científica têm voltado suas atenções para uma nova classe de 
reguladores gênicos denominados de microRNAs (miRNAs). 
Análises realizadas em todo o genoma e sequenciamento 
de ácidos ribonucleicos (RNA) revelaram que grande parte 
do genoma humano (~ 98%) não codifica proteínas, mas 
são transcricionalmente ativas e dão origem a um amplo 
espectro de RNAs não codificantes (ncRNAs). Nos sistemas 
cardiovascular e muscular esquelético, os ncRNAs regulam 
o desenvolvimento, a inflamação, o trofismo, a fibrose e a 
regeneração.14,15 Além disso, a expressão alterada de ncRNAs 
pode ser encontrada no sangue de pacientes com diversas 
patologias e em atletas o que poderia ser usado futuramente 
como um biomarcador de doença e rendimento físico.14,15
Os miRNAs têm ganhado grande destaque por regularem 
pós-transcricionalmente a expressão de seus genes alvo 
(mRNAs).16 Desde 2007, uma série de estudos demonstrou 
que miRNAs específicos estão envolvidos no desenvolvimento 
de DCV contribuindo para a repressão/ ativação de genes 
biologicamente importantes.17 Dessa forma, muitos aspectos 
do quadro da IC de etiologia hipertensiva no nível molecular 
ainda são desconhecidos e a elucidação desses processos 
regulados por miRNAs e identificação de novos alvos de 
miRNA na patogênese da doença é uma estratégia muito 
valiosa que pode, eventualmente, levar ao desenvolvimento 
de novas abordagens para o diagnóstico precoce e/ ou 
tratamento da doença. 
O treinamento físico aeróbio (TFA) vem sendo utilizado 
como uma importante terapia não farmacológica para aliviar 
os sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, à qualidade 
de vida e reduzir a hospitalização de pacientes com IC.18 
A capacidade aeróbica vem sendo utilizada como um grande 
indicador de morte precoce tanto para indivíduos saudáveis 
quanto para aqueles com doenças associadas.19 Além disso, 
ratos artificialmente selecionados para exibir alta capacidade 
aeróbica intrínseca apresentam maior expectativa de vida 
(~ 45%) quando comparados com ratos com baixa capaci-
dade aeróbica.20 De fato, a prática da atividade física aeróbica 
reduz a maior incapacidade de mobilidade em idosos21 e está 
associada à prevenção de um amplo espectro de distúrbios e 
doenças ao longo da vida adulta, como o câncer, as DCV, as 
metabólicas e as neurodegenerativas.19 Sabe-se que o TFA 
melhora a função endotelial e a perfusão coronária, diminui 
a resistência periférica e induz o remodelamento das células 
musculares cardíacas e esqueléticas, levando ao aumento 
da captação de oxigênio, oxidação do substrato e resistência 
à fadiga na IC.12,22
Estudos recentes relatam que o TFA regula a expressão 
de miRNAs em diferentes tecidos como o músculo esque-
lético e o cardíaco promovendo angiogênese muscular e 
hipertrofia cardíaca fisiológica,15,23,24 o que sugere que o 
TFA pode recuperar a homeostase vascular e muscular por 
meio da ação de miRNAs específicos. Em nosso laboratório, 
temos demonstrado o importante efeito terapêutico do TFA 
nas alterações musculares e vasculares desencadeada pela 
HA durante a progressão da doença.25–28 Dessa forma, o 
entendimento do papel desses ncRNAs no exercício físico 
representa, portanto, uma importante ferramenta nas novas 
descobertas terapêuticas para a IC. Esta revisão tem por 
objetivo elucidar as principais evidências sobre a miopatia 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
241
muscular esquelética induzida pela IC de etiologia hiperten-
siva e o potencial papel dos microRNAs nestas alterações 
periféricas, com maior relevância no estudo do TFA. 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
A IC é uma síndrome clínica de mau prognóstico carac-
terizada por disfunção cardíaca associada à intolerância aos 
esforços, retenção de fluido, redução da longevidade e que 
atinge mais de 23 milhões de pessoas no mundo, com taxa 
de sobrevida de cinco anos após o diagnóstico.7 Só nos 
EUA, a doença atinge cerca de seis milhões de cidadãos, 
levando a um milhão de hospitalizações e uma a cada nove 
mortes nos principais estados do país.29 As associações 
brasileiras, americanas e europeias de cardiologia classifi-
cam em suas diretrizes a IC perante sua fração de ejeção. 
Pacientes diagnosticados com IC podem ter suas frações 
de ejeção reduzida (ICFEr), apresentando fração ≤40%, ou 
preservada (ICFEp), ≥50%. Também, é possível encontrar 
pacientes na zona cinzenta, chamados de intermediários, 
possuindo suas frações entre 40-50%.6,18
Na associação de diversos fatores de risco e DCV com 
a IC, a HA é a mais importante causa de ICFEp com 60% 
a 80% dos casos.4–6 Números maiores são encontrados no 
estudo de Framingham, em que uma coorte acompanhou 
5.143 pacientes mostrando que 91% dos casos de IC eram 
de pacientes hipertensos,30 chegando a um valor de risco 
duas vezes maior em homens e três vezes em mulheres de 
desenvolver IC.5 Porém, a maior incidência ainda é em idosos 
e mulheres com histórico de HA.6 
Sozinha, a HA é reconhecida por aumentar todas as cau-
sas de morte independente do fator de risco,5 representando 
dentre as DCV a com maior número de hospitalizações.4 
Atualmente, mesmo com o tratamento medicamentoso, a 
taxa de doentes continua aumentando. Sua alta prevalência 
somada à alta incidência de desenvolvimento de IC se torna 
um caso de preocupação para a saúde pública. 
Do ponto de vista clínico, a doença cardíaca hipertensiva 
pode ser dividida em quatro categorias ascendentes, com 
base no impacto fisiopatológico e clínico da hipertensão no 
coração:31 Grau I: Disfunção diastólica isolada do ventrículo 
esquerdo (VE) sem hipertrofia do VE, Grau II: Disfunção 
diastólica do VE com hipertrofia concêntrica do VE, Grau 
III: IC clínica (dispneia e edema pulmonar com fração de 
ejeção preservada) e Grau IV: Cardiomiopatia dilatada com 
IC e fração de ejeção reduzida. As categorias indicam que a 
disfunção diastólica é uma complicação muito mais comum 
da hipertensão crônica do que a disfunção sistólica. Pacientes 
com ICFEp têm mais hipertrofia do VE, lesões epicárdicas 
da artéria coronária, rarefação microvascular coronariana e 
fibrose miocárdica do que os indivíduos controles.31
Já no modelo experimental, os animais espontaneamente 
hipertensos (SHR) têm sido os mais utilizados para entender 
a progressão da doença cardiovascular de etiologia hiper-
tensiva. Desde o desenvolvimento da cepa de SHR, por 
Okamoto e Aoki em 1963, o modelo genético de hipertensão 
é o mais estudado na literatura e a sua importância tem 
sido creditada à similaridade da sua fisiopatogenia com 
a hipertensão essencial (primária) em humanos. Os SHR 
nascem normotensos e começam a desenvolver HA com 
cinco semanas de vida, já apresentando um nível de pressão 
considerado como hipertensão espontânea entre a 7a e a 14a 
semanas, atingindo um platô entre a 20ª e 24a semanas, não 
havendo influência sexual nesse desenvolvimento.32 
A hipertensão do SHR adulto está associada a um au-
mento da resistência periférica total, sendo o débito cardíaco 
normal.33 Com o desenvolvimento da HA, o SHR desenvolve 
uma progressiva hipertrofia cardíaca.34 O débito cardíaco per-
manece em níveis normais com o progresso da hipertensão, 
até que nos estágios finais a função cardíaca começa a ser 
comprometida, quando, então, o débito cardíaco começa a 
reduzir-se em função de uma IC congestiva.35 Desse modo, 
a função sistólica cardíaca é preservada nesses animais 
até um ano de idade, mas falha com o passar do tempo. A 
progressão da doença em SHR parece ser um modelo ideal 
para mimetizar a IC de etiologia hipertensiva em humanos 
devido às alterações nos parâmetros cardíacos, hemodinâ-
micos e neuro-humorais relevantes durante a transiçãoda 
hipertrofia compensada para a IC. Outra vantagem é que esse 
modelo não requer intervenções técnicas e não é acometido 
pela elevada taxa de mortalidade por cirurgia ou intervenção 
medicamentosa. Entanto, esse modelo é limitado pela longa 
duração até o desenvolvimento da IC.36 
ALTERAÇÕES MUSCULARES ESQUELÉTI-
CAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
A IC causa modificações estruturais e funcionais ao 
coração ocasionadas pelo aumento hemodinâmico da 
pós-carga, evoluindo à hipertrofia ventricular. A hipertrofia 
cardíaca progride para disfunção com perda de função e 
redução da fração de ejeção e/ou aumento da pressão in-
tracardíaca no repouso ou em exercício. Essas alterações 
são manifestadas principalmente com fadiga e dispneia aos 
pequenos esforços, o que limita a tolerância ao exercício e 
prejudica a qualidade de vida dos pacientes.4,6,18 (Figura 1) 
Essas alterações ocorrem mesmo em pacientes estáveis, 
que utilizam a terapia medicamentosa, e pode ocorrer nos 
diferentes estágios de IC, com ou sem fração de ejeção 
reduzida e nas diversas classes funcionais.37 
Na IC, a miopatia esquelética afeta músculos grandes e 
pequenos envolvidos na postura, locomoção e respiração. 
Por meio de biopsia muscular e estudos utilizando marca-
dores celulares, foi possível encontrar inúmeras modifica-
ções musculares esqueléticas nos pacientes com IC o que 
justificaria a fadiga e a intolerância ao exercício. Algumas 
dessas alterações são: (1) diminuição da massa muscular; 
(2) mudança no perfil dos tipos de fibra muscular do tipo I 
para o tipo II; (3) disfunção mitocondrial; (4) diminuição da 
circulação periférica acompanhada pela redução da rede 
microvascular; (5) e redução do VO2 pico. Além disso, alte-
rações no acoplamento excitação-contração também está 
associada à disfunção muscular e à redução da força.12
Em 2016, a diretriz europeia de cardiologia começou a 
considerar a redução da massa muscular como uma co-
morbidade relevante na IC. A redução da massa muscular é 
representada pela diminuição da área de secção transversa 
do músculo associada a um desequilíbrio do balanço de 
síntese/ degradação proteica, evidenciada em pacientes com 
IC comparado a indivíduos saudáveis.22,38,39 Dessa forma, 
vem sendo proposto que a atrofia muscular seja um preditor 
independente de mortalidade em portadores de IC grave em 
MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA: 
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
242
ambos os sexos.40 Além da atrofia muscular, as alterações no 
acoplamento excitação-contração também contribuem para 
a fatigabilidade e a fraqueza do músculo esquelético na IC. 
Em ratos com IC grave, os baixos níveis de Ca2+ sarcoplas-
mático no músculo esquelético foram associados a uma 
reduzida taxa de liberação e recaptação do Ca2+ no retículo 
sarcoplasmático. Essa resposta é parcialmente explicada pela 
expressão reduzida de proteínas envolvidas na homeostase 
intracelular de Ca2+ nos músculos esqueléticos.41
Avaliações morfológicas revelaram que IC induz alteração 
nos tipos de fibras muscular tanto em humanos quanto em 
animais. As fibras musculares sofrem mudanças do tipo I, 
predominantemente oxidativas, para o tipo II, glicolíticas.22,29,39 
Essas alterações podem justificar uma fadiga precoce pela 
utilização de metabolismo mais glicolítico e mais suscetível a 
fadiga. Observa-se elevação no pH mesmo sem alteração de 
fluxo, uma característica de células prioritariamente anaeró-
bicas. Ainda, a redução do VO2 no decorrer da progressão 
da doença se traduz na piora da capacidade física desses 
pacientes e está ligada diretamente a alterações no sistema 
metabólico e muscular esquelético.29,39,40
Estudos mostram que o músculo esquelético de indiví-
duos hipertensos, assim como de SHR, contém uma maior 
porcentagem de fibras de contração rápida e glicolítica 
comparados aos seus controles normotensos.42 Segundo 
Bortolotto et al.,42 em todos os estágios de hipertensão ava-
liados (quatro, 16 e 24 semanas), o músculo sóleo de SHR 
continha uma maior proporção de fibras do tipo II do que o 
músculo sóleo de ratos normotensos, bem como de fibras 
híbridas, fibras estas que contêm dois tipos de isoforma 
de miosina de cadeia pesada (MHC) em uma mesma fibra 
muscular isolada, com maior proporção de fibras híbridas 
IIA+IIX. Embora os estudos relatem uma mudança no perfil de 
fibras musculares esqueléticas na HA, nenhum deles observou 
alteração na massa muscular em animais hipertensos até 24 
semanas de idades.42 
Curiosamente, Carvalho et al.,43 determinaram, no mús-
culo sóleo, mudanças na expressão das isoformas de MHC, 
no diâmetro dos tipos de fibras e no índice de atrofia mus-
cular durante a transição da hipertrofia ventricular para IC 
induzida por estenose aórtica. Os animais desenvolveram 
uma miopatia muscular, caracterizada por diminuição na 
porcentagem das fibras do tipo I e aumento da frequência das 
fibras do tipo IIa, na hipertrofia cardíaca (após 18 semanas) 
e na IC (após 28 semanas). Entretanto, a atrofia das fibras 
do tipo IIa ocorreu somente durante a transição para a IC. 
Recentemente, Damatto et al.,44 relataram, pela primeira vez 
na literatura, mudanças nas isoformas de MHC e atrofia do 
músculo sóleo na IC de etiologia hipertensiva em SHR. Foi 
verificado o quadro de IC em SHR com fração de ejeção 
reduzida por volta dos 18 meses de idade e as alterações 
musculares foram associadas aos fatores de regulação mio-
gênica e expressão de miostatina e folistatina.
Utilizando-se marcadores radioativos, foi possível identi-
ficar uma maior depleção de fosfocreatina em animais insufi-
cientes cardíacos39 e uma redução no número de mitocôndrias 
e declínio de suas funções.39 A utilização de ácidos graxos é 
essencial para atividades de maior duração independente da 
intensidade e uma redução na utilização de ácidos graxos e 
um maior uso dos estoques de glicogênio e glicose circulante 
mostram uma predominância do metabolismo glicolítico 
para obtenção de energia, o que justificaria a produção de 
produtos que levariam a fadiga precoce.
A circulação periférica desses pacientes se encontra 
prejudicada, devido à redução do fluxo sanguíneo para a 
periferia. Uma das explicações para tal acontecimento são 
ativações em maior número do sistema nervoso simpático 
levando à vasoconstrição periférica, dificultando a chegada 
do substrato energético e do oxigênio, favorecendo uma 
anaerobiose precoce.29,38–40 Além disso, uma redução no 
número de vasos arteriolar e capilar dispostos em paralelo 
contribui consideravelmente para o aumento da resistência 
periférica total e redução do fluxo sanguíneo para a perife-
ria. Assim, a IC aparece amplamente associada com um 
desequilíbrio do tônus vasomotor, participando ativamente 
no aumento da vasoconstrição, o que repercute em um 
aumento da resistência vascular periférica com a oclusão 
arteriolar e capilar na microcirculação culminando no quadro 
de rarefação capilar.10 Em conjunto, todas essas alterações 
musculares contribuem para o aumento da fatigabilidade 
muscular e acúmulo de lactato em resposta ao exercício na IC.
TREINAMENTO FÍSICO E INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA
Tratar o paciente com IC é um trabalho sensível, depende 
de interações multiprofissionais para auxílio do uso correto 
de medicamentos, alimentação e exercícios físicos. Sabe-se 
que o TFA melhora a qualidade de vida e reduz hospitalização 
e mortalidade por todas as causas.8,40 Por ser eficiente em 
reduzir a intolerância ao esforço5 e reverter o quadro de mio-
patia esquelética, o TFA é o exercício mais empregado neste 
Figura 1. Alterações músculo esqueléticas e hemodinâmicas na 
insuficiência cardíaca.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
243
modelo patológico. Dessa forma, o TFA na IC é amplamente 
recomendado pela diretriz norte americana (American Heart 
Association), com nível de evidência Classe1A, sendo uma 
atividade segura e efetiva para melhora dos pacientes.5 
Diversas são as evidências sobre os benefícios do TFA na 
IC, demonstrando que o mesmo é uma importante estratégia 
não farmacológica coadjuvante no tratamento da IC, não 
somente por promover importantes adaptações no controle 
neuro-hormonal29 e na função cardíaca,12 mas também por 
propiciar diferentes adaptações bioquímicas, estruturais e 
funcionais na musculatura esquelética10,11,41 melhorando a 
tolerância aos esforços físicos, a qualidade de vida, dimi-
nuindo as hospitalizações e a mortalidade desses pacientes.9 
O TFA atua de maneira significativa na redução da perda 
de massa muscular na IC. Ele promove melhoras significativas 
na vasodilatação dependente do endotélio45 e aumento da 
densidade capilar na IC, além de aumentar a densidade 
mitocondrial, a atividade de enzimas oxidativas, e promover 
adaptações importantes na regulação da massa muscular 
na doença.9–11,41
Em animais, observam-se níveis reduzidos de noradrena-
lina muscular e estresse oxidativo associados à melhora da 
capacidade de exercício e restabelecimento da troficidade 
muscular.11 Essas melhoras são reconhecidas em diversas 
etiologias da IC, tais como, infarto do miocárdio, transgênicos 
com hiperatividade simpática e estenose aórtica.10,12 Os be-
nefícios do treinamento podem ser visualizados na Figura 2.
Apesar desse importante papel do exercício na prevenção 
e no tratamento das DCV, os mecanismos envolvidos nestas 
alterações musculares não são totalmente compreendidos. 
Além disso, muitos aspectos do desenvolvimento da HA na 
transição para a IC no nível molecular ainda são desconhe-
cidos. O advento do perfil transcricional usando microarrays 
de RNAs mensageiros (mRNA) e RNA-seq (RNA sequencing) 
tem rendido importantes insights sobre a função dos dife-
rentes tecidos, assim como a identificação de marcadores 
sistêmicos sob diversas condições patológicas. A descoberta 
de pequenos RNAs, incluindo miRNAs e outros ncRNAs, 
proporcionou um avanço técnico e científico para a genética 
em sistemas biológicos.
MICRORNAS 
Os miRNAs são moléculas de ácido ribonucleico (RNA) 
de fita simples, com um tamanho de aproximadamente 22 
nucleotídeos, não codificadores de proteínas, atuando princi-
palmente na repressão da tradução de proteínas em plantas 
e animais. Os miRNAs regulam a atividade de até ~50% 
do genoma humano46 e foram descritos por participarem 
de um amplo espectro de doenças humanas.17 Desde sua 
descoberta em 1993, novos miRNAs tem sido identificados. 
A versão mais recente do banco de dados miRBase (v22, 
onde são catalogados todos os miRNAs descobertos) contém 
38.589 entradas representando miRNAs precursores em 
hairpin de 271 organismos. Isso representa um aumento 
nas sequências de mais de um terço em relação à versão 
anterior. Esses precursores em hairpin produzem um total 
de 48.860 diferentes sequências maduras de miRNA. Os 
genomas de vertebrados contêm milhares de miRNAs, sendo 
que o genoma humano contém 1.917 precursores em hairpin 
confirmados e 2.654 sequências maduras.47
Os miRNAs são inicialmente transcritos como miRNAs 
primários (pri-miRNA) que serão clivados por uma enzima 
endonuclease do tipo 3 conhecida como drosha, definindo 
uma das extremidades do miRNA maduro, e formando o miR-
NA precursor (pré-miRNA), que será transportado do núcleo 
para o citoplasma pela Exportina-5. Seguindo o transporte 
para o citoplasma, os miRNAs são processados por outra 
Figura 2. Impacto do treinamento físico na insuficiência cardíaca.
MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA: 
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
244
endonuclease do tipo 3 conhecida como dicer, que cliva a 
outra extremidade do miRNA, formando uma dupla fita de 
miRNA. Finalmente, o miRNA é incorporado a um complexo 
de proteínas RISC (do inglês RNA-induced silence complex), 
mas apenas uma das fitas da dupla fita de miRNA permanece 
no complexo para controlar a expressão de genes ao nível 
pós-transcricional, e portanto, exercer seus efeitos regulató-
rios ligando-se à região 3’ não traduzida (3’-UTR) dos RNAs 
mensageiros (mRNA) alvo.17 Esse mecanismo permite a 
redução dos níveis proteicos de seus genes alvo, raramente 
afetando o nível de expressão transcricional.48 A regulação 
pós-transcricional realizada pelos miRNAs na região 3’-UTR 
depende do grau de complementaridade com o mRNA alvo, 
sendo que o pareamento completo com o mRNA alvo acar-
reta na degradação do mRNA, enquanto que o pareamento 
imperfeito com o alvo leva a inibição da tradução proteica. 
Devido ao fato de miRNAs possuírem sequências pequenas 
e agirem sem a necessidade de pareamento completo, um 
único miRNA pode regular muitos mRNA alvos, além de 
cooperarem no controle de um único mRNA.49
Mudanças modestas em um grupo de miRNAs podem 
afetar a expressão de vários, ou centenas, de genes com o 
objetivo de regular uma rede específica de sinalização (por 
exemplo, síntese proteica e controle do metabolismo celular). 
O uso de microarray de miRNA e gene complementados por 
softwares de predição bioinformática para identificar grupos 
de miRNAs, redes de sinalização relacionados e gene alvo 
pode nos ajudar no sentido da importância biológica dos 
miRNAs.50 Dessa forma, o entendimento dos mecanismos 
regulados por diferentes ncRNAs revelam uma área promis-
sora de investigação que podem contribuir futuramente para 
o entendimento dos processos moleculares induzidos por 
condições fisiológicas e patológicas.
MICRORNAS, MÚSCULO ESQUELÉTICO E 
TREINAMENTO FÍSICO
O desenvolvimento do músculo esquelético é orques-
trado por redes evolutivamente conservadas de fatores de 
transcrição que regulam a expressão de genes envolvidos 
no crescimento, diferenciação e contratilidade muscular.51 
Estudos recentes revelaram que, além de ativar os genes 
envolvidos na diferenciação e contração muscular, estes 
fatores de transcrição miogênico ativam a expressão de 
um conjunto de miRNAs com a função de “ajustar” a saída 
dessas redes de transcrição, resultando em respostas celu-
lares precisas para os sinais de desenvolvimento, fisiologia e 
patologia. A integração destes pequenos RNAs no programa 
transcricional muscular expande ainda mais a precisão e a 
complexidade da regulação de genes nas células musculares, 
uma vez que miRNAs são capazes de regular vários mRNAs 
e mRNAs podem ser alvo de muitos miRNAs.51
Os miRNAs-1, -133a e b, -206, -208b e -499 são específicos 
do músculo, denominados como myomiRs, e tem sido estudados 
por contribuírem para o desenvolvimento muscular. Curiosamente, 
estes miRNAs chegam a representar 25% dos miRNAs expres-
sos no músculo esquelético; reconhecidos por controlarem o 
crescimento, a diferenciação e a contratilidade muscular.15,31,52,53
Estudos têm demostrado que a deleção de myomiRs em ca-
mundongo teve pouco impacto sobre o fenótipo muscular esque-
lético.51,54 Como exemplo, a deleção do miRNA-206, específico 
do músculo esquelético, não promoveu alteração do fenótipo 
muscular representado pelo peso do músculo sóleo, morfologia 
ou distribuição do tipo de fibra; entretanto, a recuperação da 
desnervação foi retardada no músculo em animais knockout, ou 
seja, aqueles que não expressam para o miRNA-206.51 
Van Rooij et al.,55 identificaram a presença de dois miRNAs 
codificados pelos genes da MHC. O gene da Mhy7 codifica o 
miRNA-208b, o qual tem uma sequência seed idêntica ao do 
miRNA-208a; e difere dele por apenas três nucleotídeos na 
região 3’. Um terceiro membro dessa família é o miRNA-499, 
codificado pelo gene Myh7b, uma miosina pouco estudada 
que compartilha grande homologia com o gene Mhy7. Estes 
dois miRNAs são bastante expressos em músculos com perfil 
oxidativo, como o sóleo, por apresentarem fibras do tipo I 
com predominância de MHC-Iβ.
Curiosamente, a deleção do miRNA-208b ou do miR-
NA-499 não alteroua expressão de outro miRNA no sóleo, 
e a análise do tipo de fibra apresentou pouca ou nenhuma 
diferença no número de fibras musculares do tipo I, em qual-
quer um dos animais mutantes em comparação com o tipo 
selvagem. Porém, com a geração do animal duplo knockout 
(dKO) para os miRNAs-208b e -499 verificou-se uma perda 
substancial de fibras musculares do tipo I no sóleo dos dKO. 
A perda de fibras lentas nos camundongos dKO também foi 
evidenciada pela redução da expressão proteica e gênica 
de MHC-Iβ, e um concomitante aumento na expressão de 
isoformas de miosina rápida tipo IIa e IIx e tipo IIb.55 
Por outro lado, a superexpressão do miRNA-499 foi 
suficiente para induzir uma completa conversão de todas 
as fibras rápidas (tipo II) no músculo sóleo para um perfil 
de fibras lentas do tipo I. Notavelmente, quando os animais 
foram submetidos a um teste de tolerância ao esforço físico 
em esteira, os que superexpressavam o miRNA-499 correram 
50% a mais do que os controles tipo selvagem (que não 
superexpressavam o miRNA-499), indicando uma maior 
resistência aeróbia resultante da reprogramação de fibras 
musculares com indução de predomínio de fibras do tipo 
I, contração lenta e metabolismo oxidativo. Além disso, os 
autores investigaram possíveis alvos desses miRNAs relacio-
nadas ao controle de MHC-Iβ. Os achados mostram que os 
fatores de transcrição SOX6 (um membro da família SOX de 
fatores de transcrição), PURβ (do inglês purine-rich negative 
regulatory element) e SP3 são alvos dos miRNA-208b e -499 
no músculo esquelético, e que animais dKO tem aumento 
na expressão desses fatores.55 Outros estudos também 
mostraram que SOX6, PURβ e SP3 inibem a expressão de 
MHC-Iβ no músculo esquelético implicado na mudança do 
perfil de fibras musculares.56 mcCarthy et al., 57 observaram 
que a expressão dos miRNAs-208b e -499 foi reduzida em 
animais com atrofia muscular em resposta a suspensão dos 
membros posteriores. Esta desregulação dos miRNAs foi 
associada com o aumento da expressão de SOX6 e inibição 
na expressão de MHC-Iβ muscular.
A expressão de outros myomiRs também foi reportada em 
resposta ao exercício. O aumento do miRNA-1 no músculo 
esquelético de camundongos após três horas de uma única 
sessão de exercício físico aeróbio foi observado por SAFDAR 
et al. 58 Este aumento foi associado à redução na expressão 
do seu alvo histona deacetilase 4 (HDAC4), um repressor 
transcricional da expressão gênica muscular, assim como 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):239-47
245
pelo aumento dos fatores de regulação miogênica como 
MyoD, e desse modo, promoveriam o remodelamento da 
lesão ocasionado pela sessão de treinamento.52,58
Por outro lado, o efeito crônico do exercício levou a uma 
diminuição na expressão do miRNA-1 associada à hipertrofia 
muscular em favorecimento à expressão de genes importantes 
no crescimento muscular, como, c-Met, HGF e IGF-I.59 Além 
disso, o treinamento resistido com a ingestão de aminoáci-
dos também diminuiu a expressão do miRNA-1 em homens 
jovens.60 O IGF-I é um alvo do miRNA-1, o que pode explicar, 
em parte, o fenótipo hipertrófico durante as respostas iniciais 
de sobrecarga advindas do treinamento físico.59 
Recentemente, nosso grupo tem investigado os efeitos 
do TFA sobre as alterações vasculares e musculares es-
queléticas induzidas pela IC de etiologia hipertensiva.27,28 
Observamos uma redução no VO2 pico acompanhada de 
atrofia do músculo sóleo em SHR com nove meses de idade 
e fração de ejeção preservada. A função vascular da artéria 
femoral foi semelhante em SHR e controles, no entanto, a 
relação parede / lúmen aumentou na artéria femoral e na 
arteríola muscular acompanhada de rarefação capilar. Em 
contraste, o TFA promoveu redução da pressão arterial em 
animais treinados. Além disso, o TFA corrigiu a redução do 
VO2 pico, a perda de massa muscular e o remodelamento 
microvascular nos animais com IC de etiologia hipertensiva 
em direção aos níveis de controle. O TFA reduziu a expressão 
de 8 miRNAs (-96, -205, -182, -146b-5p, -140, -328a, -665, -1) 
e aumentou a expressão de 3 (-499, -208b e -99b) em SHR trei-
nados quando comparado com SHR sedentários. (Figura 3) 
O estudo de bioinformática para análise funcional dos ge-
nes-alvo previstos para os 11 miRNAs restaurados pelo TFA 
demonstrou enriquecimento de diferentes vias de sinalização, 
incluindo morte celular (valor de p <0,001) e desenvolvimento 
vascular (valor de p <0,001).27,28 Assim, alvos envolvidos na 
angiogênese e integridade vascular pela via VEGF (fator de 
crescimento endotelial vascular) foram prejudicados na IC e 
corrigidos pelo TFA. Os resultados corroboram a hipótese de 
que as mudanças estruturais decorrentes da progressão da 
HA podem ser reguladas por um conjunto de miRNAs e genes 
alvo; e o TFA participa da restauração do remodelamento 
vascular e muscular.
CONCLUSÃO
Considerando que a HA afeta bilhões de pessoas em 
todo o mundo, sendo a principal patologia associada ao 
desenvolvimento da IC, e que o TFA promove um papel 
fundamental como terapia não farmacológica para estes 
pacientes e que as terapias gênicas com miRNAs podem 
representar novas estratégias no combate ao desenvolvi-
mento e/ ou progressão da IC, se faz necessário aprofundar 
os estudos para adquirir mais conhecimento sobre quais 
miRNAs são induzidos pelo TFA e quais estão relacionados 
à proteção do sistema cardiovascular. Mais importante 
esses estudos podem orientar os cientistas em futuras 
terapias gênicas para o tratamento da IC, uma vez que 
estes pacientes ainda apresentam um prognóstico ruim em 
longo prazo. Embora sejam diversas as evidências sobre 
os benefícios do TFA na IC, não somente por promover 
importantes adaptações na função e estrutura cardíaca, 
mas também na musculatura, melhorando a tolerância aos 
esforços físicos, a qualidade de vida e a mortalidade desses 
pacientes; poucos estudos foram publicados investigan-
do o efeito do TFA na expressão de miRNAs no músculo 
esquelético em DCV. Esclarecer o papel do TFA como um 
regulador de miRNAs em modelos de atrofia e disfunção 
metabólica muscular pode trazer novas respostas no que 
concerne aos mecanismos chave da função, trofismo e 
regeneração muscular. Desse modo, a identificação de perfis 
de miRNAs específicos para determinada patologia e em 
tecido específico abre perspectivas para estudos futuros, 
utilizando miRNAs como biomarcadores de diagnóstico 
clínico e como agentes terapêuticos.
AGRADECIMENTOS 
Os pesquisadores foram apoiados pela Fundação de 
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP 
(2015/22814-5, 2015/17275-8 e 2017/24605-0), USP/PRP-
-NAPmiR, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico 
e Tecnológico- CNPq (307591/2009-3 e 15982/2011-6) e 
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível 
Superior- Programas de Excelência Acadêmica (CAPES-
-PROEX: 88887.484856/2020-00). 
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
Figura 3. Impacto do treinamento físico aeróbio nos miRNAs em animais com IC hipertensiva.27,28
MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA: 
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
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MIOPATIA MUSCULAR ESQUELÉTICA INDUZIDA PELA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA: 
PAPEL TERAPÊUTICO DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
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REVISÃO/REVIEW 
248
Mayara Rocha Siqueira 
Sudré1,2
Ana Carolina Queiroz 
Daniel1,2
Graciano Almeida Sudré3
Suellen Rodrigues de 
Oliveira Maier1,2
Eugenia Velludo Veiga2,4,5
1. Universidade de São Paulo. Escola 
de Enfermagem de Ribeirão Preto. 
Programa de Pós-graduação em 
Enfermagem Fundamental. Ribeirão 
Preto, SP, Brasil.
2. Grupo Interdisciplinar de Pesquisa 
em Hipertensão Arterial (GIPHA). 
Ribeirão Preto, SP, Brasil.
3. Universidade de São Paulo. Escola 
de Enfermagem de Ribeirão Preto. 
Programa de Pós-graduação em 
Enfermagem em Saúde Pública. 
Ribeirão Preto, SP, Brasil. 
4. Universidade de São Paulo. Escola 
de Enfermagem de Ribeirão Preto. 
Departamento de Enfermagem 
Geral e Especializada da Escola de 
Enfermagem. Ribeirão Preto,
SP, Brasil. 
5. Departamento de Enfermagem da 
Sociedade de Cardiologia do Estado 
de São Paulo- SOCESP. São Paulo, 
SP, Brasil.
Correspondência
Mayara Rocha Siqueira Sudré. 
Avenida dos Bandeirantes, 3900. 
Campus Universitário - Bairro Monte 
Alegre, Ribeirão Preto - SP – Brasil, 
CEP: 14040-902. maysrocha@usp.br.
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
NONPHARMACOLOGICAL PRACTICES IN THE MANAGEMENT OF HEART FAILURE
RESUMO
A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica grave, crônica e progressiva induzida 
por anormalidades cardíacas estruturais ou funcionais, responsável por elevado número de 
hospitalizações, altas taxas de mortalidade, morbidade e redução da qualidade de vida. 
Seu tratamento envolve o uso de medicamentos e de abordagens não farmacológicas 
que auxiliam os pacientes a lidarem melhor com a doença. O objetivo deste estudo foi 
identificar e analisar artigos científicos publicados nos últimos cinco anos sobre as práticas 
não farmacológicas no manejo da insuficiência cardíaca. Para isso, foi realizada uma 
revisão narrativa da literatura nas bases de dados EBSCO, CINAHL, Embase, PubMed, 
Cochrane, Web of Science e LILACS, por meio dos descritores “heart failure”, “nursing 
care” e “quality of life”. Foram incluídos vinte estudos que abordaram temas relacionados 
às medidas de educação em saúde com auxílio de tecnologia e aplicativos, prática 
avançada de enfermagem, psicointervenções, espiritualidade e religiosidade, terapia 
cognitivo-comportamental e cuidados paliativos específicos para portadores de insuficiência 
cardíaca. O manejo não farmacológico da insuficiênciacardíaca envolve uma rede multi 
e interdisciplinar de cuidados, além de diferentes intervenções que visam promover a 
qualidade de vida desses pacientes.
Descritores: Insuficiência Cardíaca; Enfermagem; Qualidade de Vida.
ABSTRACT
Heart failure is a severe, chronic and progressive clinical syndrome induced by structural 
or functional cardiac abnormalities responsible for a high number of hospitalizations, high 
mortality rates, morbidity and reduced quality of life. Its treatment involves medications and 
non-pharmacological approaches that help patients to cope better with the disease. The 
aim of this study was to identify and analyze scientific articles published in the last five years 
on non-pharmacological practices in the management of heart failure. For this, a narrative 
review of the literature was carried out in the databases EBSCO, CINAHL, Embase, PubMed, 
Cochrane, Web of Science and LILACS, using the descriptors “heart failure”, “nursing care” 
and “quality of life.” It included twenty studies that addressed topics related to health edu-
cation measures with the aid of technology and applications, advanced nursing practice, 
psychointerventions, spirituality and religiosity, cognitive behavioral therapy and specific 
palliative care for patients with heart failure. Non-pharmacological management of heart 
failure involves a multi and interdisciplinary care network, in addition to different interventions 
aimed at promoting the quality of life of these patients.
Descriptors: Heart Failure; Nursing; Quality of Life.
INTRODUÇÃO 
A insuficiência cardíaca (IC) é uma complexa síndrome 
clínica, causada por alterações estruturais ou funcionais 
cardíacas, na qual o coração é incapaz de bombear sangue 
de forma adequada para atender às necessidades metabó-
licas tissulares corporais. Afeta 2% da população de países 
desenvolvidos e sua prevalência aumenta aproximadamente 
1% naqueles com idade entre 55 e 64 anos e até 17% em 
idosos com idade maior ou igual a 85 anos.1 
A IC é a via final de cardiopatias de forma indevida, com 
alto risco de mortalidade, altas taxas de hospitalização2 e um 
fardo econômico oneroso aos pacientes, suas famílias e ao 
sistema de saúde. Mais de 40% dos pacientes portadores de 
IC morrem dentro de um ano após a primeira hospitalização.3,4
Apesar dos recentes avanços no tratamento da IC, a 
maioria dos pacientes apresenta sintomas debilitantes a longo 
prazo,5 tais como falta de ar, dor no peito, fadiga, falta de 
energia, distúrbios do sono e comprometimento cognitivo.6,7 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002248-56
Acesse o 
Podcast
mailto:maysrocha@usp.br
https://socesp.org.br/web-socesp/podcast-socesp/artigos-suplemento-insuficiencia-cardiaca/praticas-nao-farmacologicas-no-manejo-da-insuficiencia-cardiaca/
249
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Além disso, podem ter significativo comprometimento da 
qualidade de vida (QV) e experimentar sintomas associados 
à angústia psicológica, ansiedade, depressão, isolamento 
social e medo da morte.8,9
Uma meta importante do tratamento da IC é preservar ou 
melhorar a QV, controlar os sintomas associados à doença e 
promover atividades de vida útil. As medidas não farmacoló-
gicas podem favorecer o entendimento do paciente sobre o 
processo saúde-doença, a adaptação nas atividades da vida 
diária, a melhora às medidas farmacológicas, assim como o 
desempenho físico e mental no manejo da IC.10-13 
Nesta perspectiva, surgiu a seguinte questão norteadora 
para este estudo: Quais práticas não farmacológicas vêm 
sendo realizadas para auxiliar no manejo da IC?
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi identificar 
e analisar artigos científicos publicados nos últimos cinco 
anos sobre as práticas não farmacológicas no manejo da 
insuficiência cardíaca.
MATERIAL E MÉTODO 
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, que possui 
a finalidade de reunir conhecimentos sobre determinado 
assunto, além de sintetizar e resumir publicações científicas, 
proporcionando aos leitores a compreensão atual sobre a 
temática sob o ponto de vista teórico ou contextual.14 
O levantamento dos artigos científicos foi realizado nas 
bases de dados EBSCO, CINAHL, EMBASE, PUBMED, CO-
CHRANE, WEB OF SCIENCE e LILACS, a partir da seguinte 
questão norteadora: Quais práticas não farmacológicas vêm 
sendo realizadas para auxiliar no manejo da IC?
O acesso às bases de dados ocorreu entre os dias 01 e 
04 de maio de 2020. Os descritores “heart failure”, “nursing 
care” e “quality of life” foram utilizados para o levantamento 
dos artigos e selecionados de acordo com os Descritores 
em Ciências da Saúde (DECS) e no Medical Subject Heading 
(MeSH). Foram incluídos trabalhos publicados entre os anos 
de 2015 a 2020, disponíveis em bases eletrônicas de aces-
so público, com acesso gratuito e na íntegra, nos idiomas 
português e inglês. Artigos de revisão, teses, dissertações, 
editoriais, debates e resenhas foram excluídos do estudo. 
Após aplicados os critérios de exclusão, foram realizadas 
leituras dos títulos e resumos dos artigos a fim de refiná-los 
para a composição final da amostra. Foram excluídos os 
artigos duplicados e aqueles que não se relacionavam à 
temática. Visando a descrição do processo de busca, utili-
zou-se o fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic 
Review and Meta-Analyses (PRISMA) de forma adaptada neste 
estudo, para a nortear a seleção dos estudos15. (Figura 1) 
Posteriormente os vinte artigos selecionados foram lidos 
na íntegra, analisados quanto ao ano, objetivos, metodologias, 
resultados e conclusão. Foram organizados em quadros de 
acordo com a temática principal abordada por categoria e 
distribuídos segundo título, ano, objetivo e aspectos-chave. 
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Buscando responder à pergunta norteadora do presente 
estudo: quais práticas não farmacológicas vêm sendo reali-
zadas para auxiliar no manejo da IC, um total de 20 artigos 
foram incluídos no estudo e analisados na íntegra.
Todos os artigos foram disponibilizados em inglês, 25% 
foram publicados no ano de 2018 e 2019, 15% no ano de 
2017 e 2020, e 10% no ano 2015 e 2016 cada. Dentre os 
locais de publicação, houve destaque para Ásia e a América 
do Norte com 40% das publicações cada, seguido do con-
tinente Europeu com 15% e o continente Africano com 5% 
das publicações. Quanto ao método, 83,3% eram ensaios 
clínicos randomizados, sendo os demais em estudos quase 
experimentais (16,7%). 
Após a leitura e análise, os dados foram sintetizados e 
distribuídos em cinco categorias: 1) Uso da educação em 
saúde no manejo da IC (conversas terapêuticas, entrevis-
tas motivacionais, diálogo entre pacientes e enfermeiros); 
2) Educação em saúde com auxílio da tecnologia (Teleenfer-
magem, telemonitoramento, telefonemas, SMS, aplicativos 
educacionais interativos); 3) Gestão do cuidado e as Práticas 
Avançadas de Enfermagem; 4) Psicointervenções (espiri-
tualidade, religiosidade, terapia cognitivo comportamental); 
5) Cuidados Paliativos para IC. 
Categoria 1: Uso da educação em saúde no 
manejo da IC 
A partir da descrição dos resultados e categorização 
proposta no método foram destacados sete estudos para a 
análise do aspecto educacional no que concerne ao manejo 
não farmacológico da IC. (Tabela 1)
Cada vez mais estudos tem abordado a importância da 
educação em saúde no manejo de doenças crônicas, o que 
favorece o autocuidado e as pesquisas demonstram que 
as orientações realizadas pelos enfermeiros são práticas 
frequentes para pacientes com IC, tanto no ambiente hospi-
talar, desde a internação no momento da admissão até a alta 
oferecendo orientações ao paciente e familiares, assim como 
nas visitas domiciliares auxiliando e favorecendo a adesão 
ao tratamento não farmacológico para IC.16,17
Um ensaio clínico randomizado (ECR) dinamarquês com 
o objetivo de verificar o efeito das conversas terapêuticasde enfermagem nas questões relacionadas à saúde, QV, 
autocuidado e depressão em 347 pacientes, mostrou eficácia 
da terapêutica na melhora da QV, autocuidado e depressão. 
Todavia, os autores enfatizaram que a intervenção reduziu o 
número de casos novos de hospitalização por IC.18
Um estudo chinês para avaliar o efeito de uma inter-
venção de enfermagem embasada em teorias de mudança 
comportamental com relação a autoeficácia e autogestão, 
dividiu 86 pacientes com IC em grupo controle e grupo 
intervenção, sendo que este último recebeu a educação 
em saúde com base em teorias de mudança compor-
tamental aliada à intervenção de enfermagem rotineira, 
pautada no conhecimento da doença, autogestão diária, 
orientações e exercícios físicos. Os resultados mostraram 
que a educação em saúde baseada em teorias de mu-
dança comportamental pôde aliviar os sintomas de IC, 
melhorar o nível de autoeficácia, capacidade de autoge-
renciamento e satisfação do paciente, de modo a refletir 
a melhora da QV dos pacientes do grupo intervenção 
após oito semanas.19
Quanto maior índice de conhecimento do paciente sobre 
a IC melhor será a adesão ao tratamento medicamentoso e 
o manejo não farmacológico. Deste modo, a baixa literária 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
250
(conhecimento insuficiente) sobre a doença pode ser 
relacionada com maior índice de mortalidade e internações 
hospitalares por descompensação da IC.20 
O enfermeiro possui importante papel nesse contexto, 
pois, por meio de estratégias educativas, pode estabele-
cer intervenções adequadas ao tratamento, favorecendo 
a compreensão da doença, maior adesão terapêutica e 
autocuidado em relação à IC.17 O principal objetivo da edu-
cação em saúde ao paciente com IC é que ele compreenda a 
importância da adesão ao tratamento e os sinais e sintomas 
da descompensação.21
Portanto a educação em saúde pode impactar de ma-
neira positiva à adesão ao tratamento da IC para pacientes 
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos. Ribeirão Preto (SP), Brasil, 2020.
com baixo conhecimento, como a utilização de vocabulário 
adequado aos níveis de conhecimento, comunicação visual 
e feedback contínuo.22
Categoria 2: Educação e abordagens em saúde 
com auxílio da tecnologia 
A educação em saúde realizada por meio de tecnologias 
foi abordada por seis estudos como uma alternativa no manejo 
não farmacológico da IC. (Tabela 2). 
Atividades como telefonemas, mensagens de texto por 
SMS, telemonitoramento, teleenfermagem, suporte telefônico 
e uso de aplicativos interativos para acompanhamento de 
sintomas surgiram como medidas que favoreceram a redução 
Id
en
tif
ic
aç
ão
Tr
ia
ge
m
In
cl
us
ão
EBSCO
131
Resultados
CINAHL
37
Resultados
EMBASE
769
Resultados
Duplicatas removidas
(N = 206 artigos)
Estudo identificados nas bases 
de dados
Resultados encontrados sem 
filtros
(N = 1.459 resultados)
Resultados excluídos no precesso 
de pré-seleção após a aplicação 
dos critérios de exclusão/leitura de 
títulos e resumos (N = 1369 artigos)
Os resultados não possuíam 
os critérios de inclusão 
pré-estabelecidos
Artigos excluídos no processo de 
leitura completa após a aplicação 
dos critérios de exclusão
(N = 70 artigos)
Os resultados não possuíam 
os critérios de inclusão 
pré-estabelecidos
Artigos selecionados para a 
leitura completa
(N = 90 artigos)
Artigos selecionados para o 
estudo
(N = 20 artigos)
Fonte: Dados da pesquisa. 2020.
PUBMED
218
Resultados
COCHRANE
398
Resultados
WEB OF 
SCIENCE
109
Resultados
LILACS
03
Resultados
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
251
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Tabela 1. Distribuição dos artigos que abordaram o uso da educação em saúde no manejo da insuficiência cardíaca, segundo título, 
autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 1: uso da educação em saúde no manejo da IC
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
The effect on patient outcomes of a 
nursing care and follow-up program 
for patients with heart failure: A 
randomized controlled trial 
Sezgin D, Mert H, Ozpelit E, Akdeniz B
Ano: 2017
Investigar os efeitos de um programa de assistência 
educacional de enfermagem sobre fadiga e 
qualidade de vida em pacientes com insuficiência 
cardíaca
O programa de assistência educacional 
de enfermagem foi recomendado para 
aliviar a fadiga e melhorar a qualidade 
de vida em pacientes com insuficiência 
cardíaca. 
Effect of family nursing therapeutic 
conversations on health-related 
quality of life, self-care and 
depression among outpatients with 
heart failure: A randomized multi-
centre trial
Ostergaard B, Mahrer-Imhof R, 
Wagner L, Barington T, Videbæk L, 
Lauridsen J
Ano: 2018
Avaliar os efeitos a curto prazo (três meses) 
das conversas terapêuticas de enfermagem 
da família na qualidade de vida relacionada à 
saúde, autocuidado e depressão em pacientes 
ambulatoriais com insuficiência cardíaca (IC).
Abordar o impacto da IC na família, 
pode melhorar a auto-eficácia, 
limitação social e carga de sintomas em 
pacientes com insuficiência cardíaca.
Effect of Health Education Based 
on Behavioral Change Theories on 
Self-Efficacy and Self-Management 
Behaviors in Patients with Chronic 
Heart Failure
Yu H, Zhang P, Wang X, Wang Y, 
Zhang B
Ano: 2019
Explorar o efeito da educação em 
saúde e do modelo de intervenção 
de enfermagem baseado em teorias de mudança 
comportamental sobre comportamentos de 
autoeficácia e autogestão em pacientes com ICC 
A educação em saúde baseada em 
teorias de mudança comportamental 
pode aliviar os sintomas de ICC e 
melhorar o nível de autoeficácia, 
capacidade de autogerenciamento e 
satisfação do paciente.
Motivational interviewing to 
improve self-care for patients 
with chronic heart failure: MITI-HF 
randomized controlled trial
Masterson Creber R, Patey M, Lee 
CS, Kuan A, Jurgens C, Riegel B
Ano: 2016
Testar a eficácia de uma entrevista motivacional sob 
medida intervenção versus cuidados usuais para 
melhorar os comportamentos de autocuidado da 
IC, sintomas físicos da IC e qualidade da vida.
Os pacientes que receberam a 
intervenção de entrevista motivacional 
tiveram significante e clinicamente 
significativa melhorias na manutenção 
do autocuidado da IC em mais de 90 
dias;
Implicações da prática: Esses dados 
apoiam o uso de uma intervenção 
de Entrevista motivacional liderada 
por uma enfermeira para melhorar o 
autocuidado da IC.
Dialogues between nurses, patients 
with heart failure and their partners 
during a dyadic psychoeducational 
intervention: a qualitative study
Maria L, Susanna A, Tiny J, Anna S
Ano: 2017
Descrever a documentação dos enfermeiros sobre o 
conteúdo em uma intervenção psicoeducacional 
inspirada no modelo de Stuifbergen, abordando 
as necessidades cognitivas, de suporte e 
comportamentais das díades parceiro-paciente 
afetadas por IC 
Os diálogos entre enfermeiros e 
pacientes com IC descreveram que, 
durante as sessões, adquiriram maior 
conhecimento e maior confiança 
para lidar com a situação da vida e 
expressaram que precisavam de apoio 
psicoeducacional durante toda a 
trajetória da doença.
Usefulness of a Nurse-Led Program 
of Care for Management of Patients 
with Chronic Heart Failure
You J, Wang S, Li J, Luo Y.
Ano: 2020
Determinar se um programa de cuidados 
conduzido por enfermeiros pode melhorar a adesão 
à medicação, qualidade de vida (QV), as taxas de re-
hospitalização e mortalidade por qualquer causa 
em pacientes com IC
Mostrou-se uma abordagem 
econômica e viável para o 
manejo de pacientes com IC na China.
Application of self-care based on 
full-course individualized health 
education in patients with chronic 
heart failure and its influencing 
factors
Jing S, Zhi-Wei Z, Yue-Xian M, Wei 
L, Chun-Ying W
Ano: 2019
Investigar a aplicação do autocuidado com base em 
estudos individualizados educação em saúde e seus 
fatores de influência em pacientes com doençascrônicas insuficiência cardíaca (ICC).
A intervenção com base em 
autocuidado e educação em saúde 
melhorou o comportamento de 
autocuidado e a função cardíaca em 
pacientes com ICC.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
252
em dias de internações, consequente diminuição dos custos 
com os serviços de saúde, melhoria do conhecimento sobre 
IC, melhoria no comportamento de autocuidado e QV dos 
portadores de IC.23,24
Os aplicativos de saúde para smartphones estão sendo 
cada vez mais usados para auxiliar pacientes no autoge-
renciamento de doenças crônicas. O uso destes aplicativos 
tem atraído interesse considerável de pacientes e gestores 
de saúde como forma de promover um autogerenciamento 
mais eficaz de doenças crônicas, proporcionando melhores 
resultados para a saúde.25
 O uso de tablets, por exemplo, pode ser capaz de reduzir 
os dias de internação por complicações de IC, melhorar a 
QV e a função física relacionada à IC. Já o uso do telemo-
nitoramento em domicílio pode proporcionar aumento dos 
cuidados de saúde e satisfação do cliente durante e após 
contatos telefônicos realizados por enfermeiros.26
Um número crescente de pacientes com insuficiência 
cardíaca crônica (ICC) que vive em áreas remotas, longe dos 
grandes centros, tem exigido o desenvolvimento de sistemas 
de atendimento eficazes e convenientes. Os modelos de 
Tabela 2. Distribuição dos artigos que abordaram a educação e as abordagens em saúde com auxílio da tecnologia, segundo título, 
autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 2: educação e abordagens em saúde com auxílio da tecnologia
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
Pilot Randomized Controlled Trial 
to Reduce Readmission for Heart 
Failure Using Novel Tablet and Nurse 
Practitioner Education. 
Breathett K, Maffett S, Foraker 
RE, Sturdivant R, Moon K, Hasan A et al. 
Ano: 2018
Avaliar se a adição de uma nova 
aplicação de educação do profissional 
de enfermagem por meio do tablet foi 
superior à educação em enfermagem na 
redução da readmissão em 30 dias após 
hospitalização por IC.
Houve melhoria na satisfação do paciente 
com IC em medida de educação em saúde 
com uso do tablet. A combinação de 
educação inovadora em tablet e educação 
individual de enfermeiro pode reduzir as 
taxas de readmissão hospitalar e melhorar a 
satisfação e a educação do paciente.
Effectiveness of Remote Patient 
Monitoring After Discharge of 
Hospitalized Patients With Heart Failure 
The Better Effectiveness After  Transition–
Heart Failure (BEATHF) Randomized 
Clinical Trial
Ong MK, Romano PS, Edgington 
S, Aronow HU, Auerbach AD, Black JT, et 
al.
Ano: 2016
Avaliar a eficácia de uma intervenção 
de transição de cuidados usando 
monitoramento de pacientes na redução 
de readmissões por todas as causas por 
180 dias entre uma ampla população de 
idosos hospitalizados com IC.
Entre os pacientes internados por IC, 
receberam  telefonemas de treinamento 
em saúde e telemonitoramento. O 
telemonitoramento usou equipamentos 
eletrônicos que coletavam informações 
diárias sobre pressão arterial, freqüência 
cardíaca, sintomas e peso.
Treinar telefonemas e telemonitoramento 
reduziu as readmissões de 180 dias.
Nurse-Led Collaborative Management 
Using Telemonitoring Improves 
Quality of Life and Prevention of 
Rehospitalization in Patients with Heart 
Failure
Mizukawa M, Moriyama M, Yamamoto 
H, Rahman MM, Naka M, Kitagawa 
T, et al.
Ano: 2019
Avaliar se um sistema de 
telemonitoramento, por meio de 
gerenciamento colaborativo e 
comunicação interativa melhora o status 
psicossocial e impede a reinternação em 
pacientes com IC em comparação com 
a educação de autogestão e cuidados 
habituais.
O estudo concluiu que o telemonitoramento, 
por meio de gerenciamento colaborativo e 
comunicação interativa tem potencial para 
melhorar o status psicossocial em pacientes 
com IC e impedir a reinternação por IC.
A Smartphone App for Self-
Management of Heart Failure in Older 
African Americans: Feasibility and 
Usability Study
Sue P, Sara BD, Swann AA, Pearman 
DP,  Hongtu C, Sue Lf, et al.
Ano: 2020
Determinar a viabilidade do uso de 
um aplicativo “mHealth” e explorar os 
resultados da QV, incluindo manutenção, 
gerenciamento e confiança 
de autocuidado , entre pacientes afro-
americanos que gerenciam sua condição 
após a alta com um diagnóstico de IC
Um aplicativo “mHealth” para auxiliar no 
autogerenciamento da IC é viável em 
pacientes com baixa alfabetização, baixa 
alfabetização em saúde e experiência limitada 
em smartphones. 
Structured Telephone Support 
Intervention: Improved Heart Failure 
Outcomes
Johansson M, Athilingam P.
Ano: 2020
Avaliar os efeitos do suporte telefônico 
estruturado e SMS no autocuidado, 
conhecimento, adesão a medicamentos e 
QV de pacientes com IC.
A implementação de STS e SMS serviu como 
opções viáveis para melhorar o autocuidado, 
adesão, e QV de pacientes com IC. 
Effects of a person-centred telephone 
support on fatigue in people with 
chronic heart failure: Subgroup 
analysis of a randomised controlled 
trial
Wallström S, Ali L, Ekman I, Swedberg 
K, Fors A.
Ano: 2019
Avaliar os efeitos do atendimento centrado 
na pessoa na forma de suporte telefônico 
estruturado sobre a fadiga auto-relatados 
em pacientes com ICC
O atendimento centrado na pessoa na 
forma de suporte telefônico estruturado 
mostrou-se promissor no apoio a pacientes 
com ICC em sua reabilitação; melhorou 
a qualidade relacionada à saúde de vida e 
reduziu eventos adversos.
Fonte: dados da pesquisa 2020.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Breathett%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Maffett%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Foraker%20RE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Foraker%20RE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sturdivant%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moon%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hasan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29555457
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ong%20MK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Romano%20PS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Edgington%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Edgington%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aronow%20HU%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Auerbach%20AD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Black%20JT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26857383
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moriyama%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamamoto%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamamoto%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rahman%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Naka%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kitagawa%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kitagawa%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31735786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wallstr%C3%B6m%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31782661
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ali%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31782661
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ekman%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31782661https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swedberg%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31782661
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swedberg%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31782661
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fors%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31782661
253
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
telessaúde abarcam esta ideia e são capazes de aproximar 
o paciente do profissional de saúde por atendimento virtual.27
Em um estudo realizado em Montreal no Canadá, usando 
um aplicativo denominado “CardioHF”, um dispositivo móvel 
disponível por meio de uma plataforma de comunicação com 
inteligência artificial, quantificou pacientes com IC de maneira 
eficiente e precisa, de acordo com a gravidade dos sintomas, 
o que melhorou a QV, adesão a medicamentos, autogestão 
e reduziu hospitalizações por complicações de IC.28
Outro estudo que teve como objetivo identificar aplicativos 
de IC e avaliar se eles cumpriam os critérios para o auto-
cuidado mostrou a deficiência dessa tecnologia no ensino 
de idosos. Dos 74 aplicativos avaliados, apenas 21 foram 
listados como sendo específicos para IC e autocuidado.29
No Brasil, intervenções baseadas em tecnologias digitais, 
como uso de aplicativos, telemonitoramento e atenção básica 
via ligações telefônicas, têm sido apontadas como estratégias 
úteis para acompanhar a adesão do paciente ao tratamento 
e ao autocuidado como uma abordagem de tratamento não 
farmacológica dentro dos programas multidisciplinares de 
cuidados aos pacientes com IC.1
Categoria 3: Gestão do Cuidado e as Práticas 
Avançadas de Enfermagem
A gestão do cuidado e as práticas avançadas de enfer-
magem foram identificadas em um único estudo conforme 
a Tabela 3. 
As práticas avançadas de enfermagem surgem como 
novas possibilidades ao cuidado de enfermagem prestado 
ao paciente com IC. A aplicação dessa metodologia requer 
o desenvolvimento de competências de gestão do cuidado 
que aperfeiçoem a condução de projetos terapêuticos e 
assistenciais. Para tal, o enfermeiro deve apresentar habili-
dades cognitivas, psicomotoras e atitudinais que possibilitem 
a autonomia do cuidado, a tomada de decisão e a corres-
ponsabilidade com a equipe multiprofissional no processo 
de avaliação, diagnóstico, prescrição e implementação de 
ações e planos assistenciais.30
Para o desenvolvimento das práticas avançadas de en-
fermagem é necessário a implementação de sete atividades 
clínicas, que não estão usualmente relacionadas com aquelas 
já existentes, específicas da prática cotidiana da enfermagem, 
estas atividades incluem: a autonomia para prescrever (exceto 
a prescrição de medicamentos ou dispositivos de venda livre), 
autonomia para solicitar exames médicos e dispositivos, 
autonomia para realizar diagnóstico ou avaliação avançada 
na saúde, autonomia para indicar tratamentos médicos e 
terapias, responsabilidade sobre um conjunto de usuários 
(caseload), autonomia para referenciar e contrareferenciar 
usuários com doenças indiferenciadas e/ou condições 
crônicas estabelecidas. Essas atividades requerem amplo 
debate no contexto nacional, visto que no Brasil ainda existe 
a necessidade de amparo jurídico e formativo que viabilize a 
licença, certificação e registro para que o profissional possa 
desempenhar essas atividades clínicas.30
Dentre essas atividades, no contexto da IC, torna-se 
imprescindível que o enfermeiro seja o primeiro ponto de 
referência e se responsabilize por um conjunto de indivíduos 
com essa condição.31
Em um estudo realizado em um hospital Tailandês, con-
cluiu que os participantes com IC que receberam um progra-
ma de cuidados continuados conduzidos por prática avan-
çada de enfermagem obtiveram resultados estatisticamente 
melhores, referente ao estado funcional e a QV, melhoria nos 
cuidados de maneira geral, redução da sintomatologia. O 
estudo comprovou também aumento significativamente maior 
da satisfação do paciente com os cuidados de enfermagem 
no grupo de intervenção e redução do tempo de hospitali-
zação e custos com a internação.32
No manejo da IC requer do enfermeiro, não só a apro-
priação dos aspectos biológicos que interferem no cuidado, 
como: fisiopatologia, mecanismo de ação dos medicamentos 
e curso natural da doença,31 Requer também o domínio 
dos aspectos psicossociais que permeiam o contexto dos 
indivíduos acometidos e suas famílias, além da apropriação 
dos mecanismos de regulação presentes na rede de atenção 
à essa condição crônica.
A prática avançada de enfermagem deve permear por 
aquisição de competências relacionadas à prática clínica; 
formação; pesquisa e desenvolvimento profissional e or-
ganizacional.33 Estratégias que reafirmam a necessidade 
de investimentos para a aquisição das habilidades para 
o desenvolvimento de ações de enfermagem que visam 
o manejo de condições complexas, como no caso da IC.
Categoria 4: Psicointervenções, espiritualidade e 
religiosidade, terapia cognitivo comportamental
Cinco estudos apontaram as seções de relaxamento 
muscular, uso de sons da natureza, práticas voltadas para 
o fortalecimento da espiritualidade e religiosidade assim 
como o uso da terapia cognitivo comportamental (TCC) 
como práticas não farmacológicas que auxiliaram na redução 
dos dias de internação hospitalar, melhora nos sintomas de 
fadiga, na forma de lidar com a IC, aceitação da condição e 
promoção da QV. (Tabela 4)
Tabela 3. Distribuição do artigo que aborda a gestão do cuidado e as práticas avançadas de enfermagem, segundo título, autores, ano, 
objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 3: gestão do cuidado e as práticas avançadas de enfermagem
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
Outcomes of an Advanced Practice 
Nurse-Led Continuing Care Program in 
People with Heart Failure
Jittawadee R, Porntip M, Supreeda M, 
Kathleen M, Chukiat V, Srun K
Ano: 2019
Comparar os resultados de pessoas com IC 
que receberam o Programa de Cuidados 
Continuados, liderado por enfermeiros de 
prática avançada e aqueles que receberam os 
cuidados habituais
O Programa de Cuidados Continuados 
Conduzidos por Enfermeiros de Prática 
Avançada foi promissor para melhorar 
os resultados de cuidados baseados na 
população para pessoas com IC.
Fonte: dados da pesquisa 2020.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
254
Um estudo observacional realizado em regime ambu-
latorial demonstrou diminuição do estresse e da incidência 
de eventos cardiovasculares, melhora na quantidade e qua-
lidade dos exercícios, redução da frequência cardíaca, da 
pressão arterial, do peso, da circunferência abdominal, do 
número de hospitalizações recorrentes, da incidência de 
arritmias cardíacas e da mortalidade cardiovascular entre 
pacientes que receberam terapias alternativas baseadas em 
meditação e yoga. O estudo concluiu que as terapias não 
farmacológicas aliadas ao aconselhamento de dieta saudável 
e gestão do estresse têm papel fundamental na prevenção 
de complicações da IC.34
Outro estudo randomizado indiano concluiu que a adição 
de yoga aos cuidados médicos farmacológicos para pacientes 
com IC melhoraram significativamente a QV dos pacientes. 
Neste estudo, os pacientes com IC praticaram yoga uma 
hora por dia, durante 12 semanas.35
Reconhecer o bem-estar espiritual em pacientes com IC 
pode aliviar o sofrimento e levar a uma QV melhorada, além 
da redução na utilização de recursos de saúde.36 Atualmente 
tem-se destacado a importância de incluir os aspectos es-
pirituais, religiosos e culturais na vida das pessoas, dentro 
de uma construção holística de atenção à saúde envolvendo 
pacientes com doença cardiovascular.37,38
Em um estudo de revisão que buscou examinar a asso-
ciação entre a religiosidade e a espiritualidade com a QV em 
pacientes com doença cardiovascular, verificou associação 
positiva e significativa, com maior bem-estar espiritual e 
positivamente relacionado ao bem-estar mental e emocional 
nos pacientes que tinhammaior frequência aos encontros 
religiosos. O estudo conclui também que a TCC é um método 
alternativo não farmacológico de tratamento para depressão 
em pacientes com IC, tendo em vista que a depressão é uma 
comorbidade comum apresentada em pacientes com IC.39
Categoria 5: Cuidados paliativos para insuficiência 
cardíaca
Um estudo abordou a importância dos CP no manejo 
da IC. (Tabela 5).
Os CP são cuidados são reservados para pacientes 
com expectativa de vida de seis meses ou menos podem 
ser fornecidos a qualquer paciente com uma doença que 
limita a vida e combina assistência médica, controle da dor 
e apoio emocional e espiritual. Concentra-se no conforto e 
Tabela 4. Distribuição dos artigos que abordaram psicointervenções, espiritualidade e religiosidade e terapia cognitivo comportamental, 
segundo título, autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 4: psicointervenções, espiritualidade e religiosidade, terapia cognitivo comportamental
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
Effect of a Collaborative Care 
Intervention vs Usual Care on Health 
Status of Patients With Chronic 
Heart Failure: The CASA Randomized 
Clinical Trial
Bekelman DB, Allen LA, McBryde CF, 
Hattler B, Fairclough DL, Havranek 
EP, Turvey C, Meek PM.
Ano: 2018
Determinar se um sistema de 
atendimento psicossocial colaborativo de 
intervenção melhora o estado de saúde 
específico da IC, depressão e carga de 
sintomas em pacientes com IC.
A intervenção não demonstrou melhora do estado 
de saúde específico da IC.
Application of Transitional Care 
Model in Patients with Chronic 
Heart Disease: A Case-Controlled 
Intervention Study
Rafat Rezapour-Nasrabad
Ano: 2018
Investigar o efeito de transição de 
cuidados na qualidade de vida 
de pacientes com 
doença cardíaca crônica nas 
dimensões física, emocional-espiritual e 
socioeconômicos. 
Houve melhora nos resultados do paciente com IC 
e da família, redução dos custos de hospitalização 
para pacientes com doença cardíaca crônica 
e constatação da importância dos cuidados 
nas dimensões física, emocional-espiritual  
no atendimento domiciliar.
Cognitive Behavior Therapy for 
Depression and Self-Care in Heart 
Failure Patients: A Randomized 
Clinical Trial
Freedland KE, Carney RM, Rich 
MW, Steinmeyer BC, Rubin EH.
Ano: 2015
Determinar a eficácia de uma 
intervenção de terapia cognitivo-
comportamental integrativa na 
depressão e no autocuidado da IC.
Intervenção de TCC direcionada à depressão e 
autocuidado para IC é eficaz para a depressão, 
mas não para o autocuidado da IC ou o 
funcionamento físico em relação à melhora dos 
cuidados usuais. Houve redução da ansiedade e 
fadiga, melhor funcionamento social e melhor QV 
relacionada à saúde.
Spirituality: A Panacea for Patients 
Coping with Heart Failure
Mangolian SP, Nouhi E, Kazemi 
M, Ahmadi F.
Ano: 2017
Explorar o enfrentamento religioso na 
perspectiva de pacientes com IC.
Os resultados deste estudo sugerem que a 
espiritualidade é um recurso rico para lidar com 
os problemas e uma melhor compatibilidade em 
pacientes com IC. 
Comparison of the Effects of Benson 
Muscle Relaxation and Nature 
Sounds on the Fatigue in Patients 
With Heart Failure: A Randomized 
Controlled Clinical Trial
Seifi L, Najafi GT, Haghani H.
Ano: 2018
Comparar os efeitos do relaxamento 
muscular de Benson e sons da natureza 
na fadiga em pacientes com IC.
O relaxamento muscular e os sons da natureza 
de Benson contribuíram para a redução da fadiga 
em pacientes com IC. Dentre as vantagens, esses 
métodos são baratos e fáceis de administrar, 
podem ser usadas pelos enfermeiros, juntamente 
com as intervenções de enfermagem de rotina.
Fonte: dados da pesquisa 2020.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Freedland%20KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26414759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carney%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26414759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rich%20MW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26414759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rich%20MW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26414759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Steinmeyer%20BC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26414759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rubin%20EH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26414759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mangolian%20Shahrbabaki%20P%20PhD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28097177
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nouhi%20E%20PhD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28097177
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kazemi%20M%20PhD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28097177
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kazemi%20M%20PhD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28097177
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seifi%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29210875
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Najafi%20Ghezeljeh%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29210875
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haghani%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29210875
255
PRÁTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
na QV quando a cura não é mais possível. É um modelo de 
atendimento centrado no paciente e baseado em cuidados 
prestados pela equipe multiprofissional. Sua eficácia é com-
provada em pacientes com IC, reduzindo a carga de sintomas, 
principalmente dor e depressão, e melhorando a QV.40,41
Um estudo que procurou avaliar a necessidade de CP 
em pacientes com ICC avançada, internados em uma enfer-
maria cardiológica de um hospital terciário, concluiu que 55% 
dos pacientes portadores de IC classes III-IV, que possuem 
limitações moderadas a graves à esforços, teriam indicação 
de CP para o alívio do sofrimento provocado pela doença.42
Diretrizes internacionais de prática clínica também reco-
mendam que os pacientes com IC recebam CP em tempo 
hábil e de alta qualidade,43 entretanto os CP ainda enfren-
tam barreiras na IC devido as características específicas da 
doença, tais como fadiga, intolerância aos esforços, falta de 
ar ao deitar, inchaço dos membros inferiores ou abdome.44 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O manejo da IC envolve uma rede interdisciplinar de 
cuidados, além da continuidade das terapêuticas farmacoló-
gicas e da implementação de estratégias não farmacológicas 
para a promoção da QV e da manutenção das atividades 
de vida diária. Dentre as abordagens não farmacológicas, 
a educação em saúde pode impactar de maneira positiva à 
adesão ao tratamento da IC e melhorar o nível de autoeficácia 
e capacidade de autogerenciamento da doença. No processo 
educativo, as tecnologias em saúde foram abordadas como 
alternativa promissora no manejo não farmacológico da 
doença, com destaque para as intervenções associadas 
Tabela 5. Distribuição do artigo que aborda os cuidados paliativos, segundo título, autores, ano, objetivo e aspectos-chave, 2020.
Categoria 5: Cuidados paliativos para ic
Título, autores e ano Objetivo Aspectos-chave
In patient Palliative Care for Patients 
with Acute Heart Failure: Outcomes from 
a Randomized Trial
Sidebottom AC, Jorgenson A, Richards H, 
Kirven J, Sillah A
Ano: 2015
Avaliar se CP para pacientes internados com 
IC esteve associado a melhorias na carga de 
sintomas, sintomas depressivos, QV ou uso 
diferencial dos serviços.
Um modelo de CP hospitalar para 
pacientes com IC aguda está associado 
à melhora em curto prazo da carga de 
sintomas, QV e sintomas depressivos.
Fonte: Dados da pesquisa 2020.
ao autocuidado e adesão ao tratamento, acarretando em 
redução das taxas de readmissão hospitalar. 
As práticas avançadas de enfermagem surgiram ainda 
como método, ao desenvolvimento de competências de gestão 
do cuidado, capazes de otimizar o manejo da IC acarretando 
em melhorias nos resultados de cuidados. Intervenções não 
convencionais, tais como psicoterapias e yoga, podem con-
tribuir com a prevenção de agravos da doença. Em relação 
aos cuidados paliativos,sua eficácia é comprovada por meio 
da redução da carga de sintomas de IC e melhora da QV.
Por fim, os resultados do presente estudo mostraram que 
a literatura científica dispõe de diversas evidências sobre as 
abordagens não farmacológicas para o manejo da IC entre 
pacientes adultos e idosos.
Tais achados demonstraram que práticas voltadas para a 
educação em saúde, uso das tecnologias, gestão de enferma-
gem, prática avançada de enfermagem, psicointerevenções e 
cuidados paliativos podem ser estratégias eficazes no manejo 
da IC. Responderam completamente à pergunta de pesquisa, 
que por sua vez, poderá contribuir para a melhoria no manejo 
não farmacológico à IC, melhora da QV, redução dos gastos 
públicos em saúde, redução das taxas de hospitalização e 
mortalidade por complicações da IC.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):248-56
REVISÃO/REVIEW 
257
Danúbia Silva dos Santos1
Letícia de Barros Sene1
Bruno Caramelli2
Adriana Castello Costa 
Girardi1
1. Universidade de São Paulo, 
Faculdade de Medicina São Paulo. 
Instituto do Coração, Hospital das 
Clínicas. Laboratório de Genética e 
Cardiologia Molecular, São Paulo, 
SP, Brasil. 
2. Universidade de São Paulo, 
Faculdade de Medicina São Paulo. 
Instituto do Coração, Hospital 
das Clínicas.Unidade de Medicina 
Interdisciplinar em Cardiologia.
São Paulo, SP, Brasil 
Correspondência
Danúbia Silva dos Santos. 
Laboratório de Genética e Cardiologia 
Molecular, Instituto do Coração, 
Universidade de São Paulo. Avenida 
Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 
10° andar, Bloco II, Cerqueira César
São Paulo, SP, Brasil.
05403-900 danubia_ss@yahoo.com.br
POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO 
TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA 
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
POTENTIAL USE OF SGLT2 INHIBITORS IN THE TREATMENT OF HEART FAILURE FOR 
PATIENTS WITH OR WITHOUT DIABETES 
RESUMO
Apesar das terapias estabelecidas atualmente, a insuficiência cardíaca (IC) continua sendo 
um grande problema de saúde no mundo, com impacto notável em termos de hospitalização 
e mortalidade. Portanto, novas terapias farmacológicas são necessárias para melhorar o 
prognóstico de pacientes com IC. Os inibidores de co-transportador de sódio-glicose do tipo 
2 (SGLT2), também conhecidos como gliflozinas, representam uma nova classe de fármacos 
antidiabéticos orais com efeitos benéficos, além do controle glicêmico. Vários estudos de 
desfechos cardiovasculares (cardiovascular outcome trials - CVOTs) demonstraram que os 
inibidores de SGLT2 reduzem significativamente a morte cardiovascular e a hospitalização 
por IC de pacientes portadores de diabetes mellitus do tipo 2. Recentemente, o estudo 
DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) relatou que 
os inibidores de SGLT2 também exercem efeitos cardiovasculares benéficos em pacientes 
não diabéticos. Embora a inibição do SGLT2 possa ter potencial aplicação na IC, os meca-
nismos cardioprotetores das glifozinas permanecem desconhecidos. Assim, nesta revisão, 
nós abordaremos as evidências experimentais e clínicas que apoiam o uso dos inibidores 
de SGLT2 no tratamento de pacientes com IC, com ou sem diabetes, e discutiremos os 
potenciais mecanismos dos efeitos cardioprotetores dos inibidores de SGLT2 na IC. 
Descritores: SGLT2; Insuficiência Cardíaca; Túbulos Renais Coletores.
ABSTRACT
Despite the currently established therapies, heart failure (HF) continues to be a major 
global health problem with a notable impact in terms of hospitalization and mortality. Novel 
pharmacological treatments are therefore needed to improve the prognosis of patients with HF. 
Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors, also known as gliflozins, represent a new 
class of oral antidiabetic drugs with beneficial effects, in addition to glycemic control. Several 
cardiovascular outcomes trials (CVOTs) have shown that SGLT2 inhibitors significantly reduce 
cardiovascular death and hospitalization due to HF in patients with type 2 diabetes. Recently, the 
DAPA-HF trial (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) reported that 
the SGLT2 inhibitors also exert beneficial cardiovascular effects on non-diabetic patients. Although 
SGLT2 inhibition may have potential applications in HF, the cardioprotective mechanisms of the 
gliflozins remain unknown. Accordingly, in this review, we will address the experimental and clinical 
evidence that supports the use of SGLT2 inhibitors in patients with HF, with or without diabetes, 
and discuss the potential mechanisms of the cardioprotective effects of SGLT2 inhibitors in HF. 
Keywords: SGLT2; Heart Failure; Kidney Tubules Collecting.
INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde 
pública que cresce rapidamente, afetando mais de 23 milhões 
de pessoas em todo o mundo.1 Nos Estados Unidos e na 
Europa, a IC é considerada a principal causa de hospitalização, 
resultando em mais de 1 milhão de internações anualmente.2 No 
Brasil, dados registrados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) 
demonstraram que a IC foi responsável por 2,6% das hospi-
talizações e por 6,8% dos óbitos em 2007, comprometendo 
3% do total de recursos disponíveis para internações no SUS.3
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002257-63
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Podcast
https://socesp.org.br/web-socesp/podcast-socesp/artigos-suplemento-insuficiencia-cardiaca/potencial-uso-de-inibidores-de-sglt2-no-tratamento-de-insuficiencia-cardiaca-para-pacientes-diabeticos-e-nao-diabeticos/
258
Os principais tipos de IC, classificados de acordo com a 
fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), são: IC com 
fração de ejeção reduzida (ICFEr; FEVE < 40%) e IC com fração 
de ejeção preservada (ICFEp; FEVE ≥ 50%).1 Em pacientes com 
ICFEr, em função da comprovada redução de complicações e 
de mortalidade, as diretrizes recomendam o tratamento com 
os inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona, beta-
bloqueadores, inibidores de neprisilina, diuréticos e digitálicos. 
No entanto, nenhum tratamento foi completamente eficaz para 
reduzir a morbidade e a mortalidade na ICFEp4 - a formadomi-
nante nos pacientes mais idosos, fato preocupante em nossa 
sociedade em envelhecimento.5 Assim, torna-se imperativa a 
identificação de novas estratégias terapêuticas para melhorar os 
sintomas e reduzir a mortalidade e as hospitalizações recorrentes 
tanto em pacientes com ICFEr como ICFEp.
Os inibidores do co-transportador de sódio-glicose do 
tipo 2 (SGLT2), também conhecido como gliflozinas, repre-
sentam uma nova classe de fármacos antidiabéticos orais 
com efeitos benéficos, além do controle glicêmico.6 Dados 
obtidos nos estudos de desfechos cardiovasculares (CVOTs, 
do inglês Cardiovascular Outcomes Trials) com os inibidores 
de SGLT2 demonstraram redução significativa da mortalidade 
cardiovascular e da hospitalização por IC em pacientes com 
diabetes mellitus do tipo 2 (DM2). 7-9 Recentemente, o estudo 
DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes 
in Heart Failure) relatou que o tratamento com dapagliflozina, 
quando associado à terapia padrão, reduziu a mortalidade 
cardiovascular e o risco de progressão da IC em pacientes 
com ICFEr, independente da presença ou ausência de DM2.10 
Nesta revisão, abordaremos as evidências experimentais 
e clínicas que sustentam a lógica do uso dos inibidores de 
SGLT2 no tratamento de pacientes com IC, com ou sem 
diabetes, e discutiremos os potenciais mecanismos dos 
efeitos cardioprotetores dos inibidores de SGLT2 na IC.
A DESCOBERTA DO SGLT2 COMO ALVO 
PARA O TRATAMENTO DE DM2 
As intervenções hipoglicemiantes objetivam normalizar 
os níveis de glicose no sangue de pacientes portadores de 
DM2. Desde 1930, trabalhos têm demonstrado que o rim 
desempenha papel crucial na homeostase de glicose. Em 
1989, pesquisadores relataram a presença de dois co-trans-
portadores de glicose distintos ao longo da membrana apical 
das células do túbulo proximal, os SGLT1 e SGLT2.11 
O SGLT1 é um transportador de alta afinidade e bai-
xa capacidade presente no segmento distal S3 do túbulo 
proximal. Em contrapartida, o SGLT2, que apresenta baixa 
afinidade e alta capacidade, está localizado nos segmentos S1 
e S2. A glicose reabsorvida pelos SGLTs é então liberada na 
circulação através dos transportadores de glicose 1 (GLUT-1) 
e 2 (GLUT-2) na membrana basolateral das células epiteliais 
que revestem o túbulo proximal (GLUT-1 no segmento S3 e 
GLUT- 2 nos segmentos S1 e S2). 6,11,12 
Diversos estudos têm demonstrado que indivíduos com 
mutação genética no SGLT1 apresentam má absorção de 
glicose-galactose, resultando em diarreia osmótica e desidra-
tação potencialmente letais, com glicosúria leve ou ausente. 
Por outro lado, pacientes com glicosúria renal familiar (GRF), 
condição causada por mutações genéticas no SGLT2, são as-
sintomáticos, exceto pela glicosúria moderada e persistente.12 
Em virtude desses resultados, foi postulado que o SGLT2 é 
o principal transportador envolvido na reabsorção de glicose 
renal. De fato, utilizando modelos de camundongo nocaute para 
SGLT1 e SGLT2 (Sglt1-/- e Sglt2-/-, também conhecidos como Sl-
c5a1-/- e Slc5a2-/-, respectivamente), pesquisadores mostraram 
que 97% da glicose filtrada é reabsorvida pelo SGLT2 e os 3% 
restantes são reabsorvidos pelo SGLT1. Entretanto, quando o 
SGLT2 é totalmente inibido pelo inibidor do SGLT2, o aumento 
na reabsorção de glicose mediada por SGLT1 explica por que 
apenas 50-60% da glicose filtrada é excretada.13
Devido à grande importância do SGLT2 na reabsorção de 
glicose renal, a inibição desse co-transportador passou a ser 
encarada como uma abordagem terapêutica promissora para 
o controle glicêmico. Essa abordagem foi respaldada pelo fato 
de que, em resposta ao diabetes, há aumento da expressão e/
ou atividade do SGLT2 em células renais do túbulo proximal,14 
um mecanismo regulatório não adaptativo para manutenção 
da hiperglicemia. Além disso, pesquisadores demonstram 
que o nocaute genético do SGLT2 reduz os níveis de glicose 
no sangue em modelo de camundongos com DM2.15 Em 
conjunto, essas informações forneceram suporte para a 
utilização dos inibidores de SGLT2 no tratamento de DM2.
Durante o desenvolvimento dos inibidores de SGLT2, 
ensaios pré-clínicos com ratos diabéticos resistentes à insu-
lina demonstraram que a florizina, inibidor de SGLT1/SGLT2, 
normalizou os perfis de glicose no plasma e a sensibilidade à 
insulina, fornecendo as primeiras evidências sobre a eficácia 
inibidores do SGLT. No entanto, seu uso foi dificultado por 
apresentar meia-vida curta e efeitos colaterais intestinais devido 
à inibição do SGLT1. A fim de superar essas limitações, novos 
inibidores seletivos com C-glicosídeos foram desenvolvidos, 
tais como dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina. Em 
contraste à florizina (O-glicosídeos), essas moléculas são mais 
resistentes à ação das β-glucosidases e apresentam meia-vida 
mais longa. Além disso, esses fármacos apresentam uma 
maior seletividade do SGLT2 sobre o SGLT1. 6,12
AGENTES HIPOGLICEMIANTES E ESTUDOS 
DE SEGURANÇA CARDIOVASCULAR
As preocupações com o perfil de segurança dos agentes 
hipoglicemiantes foram evidenciadas após a publicação 
de um relatório sobre a meta-análise da tiazolidinediona 
rosiglitazona, que já era comercializada há uma década. 
Segundo o relatório, o uso da rosiglitazona aumentou o risco 
de infarto do miocárdio em 43% e o risco de mortes de causa 
cardiovascular em 64% quando comparado à outros agentes 
hipoglicemiantes, como a metformina, a insulina e as sulfo-
nilureias.16 Assim, em virtude dos questionamentos gerados 
frente à esses resultados, em dezembro de 2008, o Food and 
Drug Administration (FDA) emitiu diretrizes determinando que 
todos os fabricantes que desenvolvem medicamentos para 
o tratamento de DM2 devem fornecer evidências de que a 
terapia não aumentará os riscos de eventos cardiovasculares. 
Essas medidas também foram adotadas pela European 
Medicines Agency (EMA).17 A Figura 1 mostra uma linha do 
tempo dos CVOTs concluídos e em andamento dos novos 
medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina basal, 
inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP4), agonistas do 
receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1 RA) 
e os inibidores de SGLT2. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
259
2013 2015 2016 2017 2018 2019 2020
EXAMINE
Alogliptina
n = 5.380
SAVOR-TIMI 53
Saxagliptina
n = 16.492
TECOS
Sitagliptina
n = 14.671
CARMELINA
Linagliptina
n = 7.003
EMPA-REG 
OUTCOME
Empagliflozina
n = 7.020
LEADER
Liraglutida
n = 9.340
CANVAS
Program
Canaglifozina
n = 10.142
VERTIS
Ertugliflozina
n = 8.000
SUSTAIN-6
Semaglutida
n = 3.297
Inibidores da DPP4
Insulina
Inibidores de SGLT2
Agonistas dos receptores 
de GLP-1
CAROLINA
Linagliptina
n = 6.072
ELIXA
Lixisenatida
n = 6.068
FREEDOM-CVO
ITCA 650
n = 4.156
DEVOTE
Insulina
n = 7.637
EXSCEL
Exenatide
n = 14.752
PIONEER
Semaglutida
n = 3.176
HARMONY 
Outcomes
Albiglutida
n = 9.400
REWIND
Semaglutida
n = 9.901
CREDENCE
Canagliflozina
n = 4.464
DAPA-HF
Dapagliflozina
n = 4.744
DECLARE-TIMI 58
Dapagliflozina
n = 17.160
EMPEROR-
Preserved
Empagliflozina
n = 5.982
EMPEROR-
Reduced
Empagliflozina
n = 3.730
2021
DELIVER
Dapagliflozina
Em recrutamento
Dapa-CKD
Dapagliflozina
n = 4.000
Inicialmente, os estudos que suportam as diretrizes de 
tratamento se concentraram em avaliar a incidência de even-
tos cardiovasculares adversos maiores (MACE, do inglês 
Major Adverse Cardiovascular Events), como o infarto do 
miocárdio não-fatal, o acidente vascular cerebral (AVC) e 
a morte de causa cardiovascular.17 No entanto, haja vista a 
alta ocorrência, os eventos de IC também passaram a ser 
avaliados nos CVOTs.18 Embora o efeito cardiovascular da 
insulina basal ainda não esteja claro, há preocupações em 
relação ao agravamento da IC em pacientes diabéticos.19,20 
Já os estudos SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin and Cardiovascular 
Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus),21 EXAMINE 
(Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin Versus 
Standardof Care in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus 
and Acute Coronary Syndrome),22 TECOS (Trial Evaluating 
Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin)23 e CARMELINA 
(Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study 
With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus)24 
demonstraram que os inibidores da DPP4 não apresentaram 
efeitos cardiovasculares benéficos nos pacientes com DM2 
quando comparados ao grupo controle. Além disso, a sa-
xagliptina e a alogliptina foram associadas ao aumento do 
risco de hospitalização por IC.21,22 
Em contraste, o estudo LEADER (Liraglutide Effect and 
Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome 
Results) demonstrou que a administração do GLP-1RA lira-
glutida reduziu os eventos cardiovasculares em 13% e não 
aumentou o risco de hospitalização por IC de pacientes com 
DM2 e risco cardiovascular aumentado.25 Efeitos favoráveis 
também foram observados no estudo SUSTAIN-6 (Trial do 
Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes With 
Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes), após adminis-
tração do GLP-1RA semaglutida em pacientes com DM2.26 
No entanto, a administração da liraglutida em pacientes 
hospitalizados com IC avançada e FEVE reduzida (~25%) 
foi associada à efeitos neutros sobre morte cardiovascular e 
taxas de reinternação em comparação ao placebo.27 
Diferente dos estudos descritos acima, os inibidores de 
SGLT2 são a primeira classe de medicamentos hipoglicemian-
tes a mostrar reduções significativas de morte cardiovascular 
e de hospitalização por IC nos CVOTs.7-9,28,29 O estudo EMPA-
-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event 
Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) randomizou 7.020 
pacientes com DM2 e doença cardiovascular (~10% com IC 
estabelecida) a 10 ou 25 mg de empagliflozina versus place-
bo. Em comparação com o placebo, os pacientes tratados 
com empagliflozina apresentaram redução de MACE de três 
pontos [HR 0,86 (IC 95%, de 0,74-0,99)] e de 35% no risco de 
hospitalização por IC. Esses resultados foram observados nos 
três primeiros meses após a randomização e se mantiveram 
até o final do estudo (duração média de 3,1 anos). Cabe 
ressaltar que a redução do risco de hospitalização por IC foi 
semelhante entre os pacientes com ou sem histórico de IC;7 
no entanto, a maioria dos pacientes não apresentavam IC 
no início do estudo, sugerindo que o resultado observado é 
atribuído ao efeito primário de prevenção da IC.
O segundo estudo que demonstrou efeitos cardiovas-
culares benéficos dos inibidores de SGLT2 foi o CANVAS 
Program [CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment 
Figura 1. CVOTs concluídos e em andamento dos novos medicamentos hipoglicemiantes em pacientes diabéticos ou não diabéticos. 
DPP4 - dipeptidil peptidase 4; GLP-1 - peptídeo 1 semelhante ao glucagon; SGLT2 - co-transportador 
de sódio-glicose do tipo 2. Adaptado de Cefalu et al. 2018 (17).
POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA 
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
260
Study) e CANVAS-R (Canagliflozin Cardiovascular Assessment 
Study-Renal)]. Nesse estudo, com 10.142 pacientes com DM2 
e com alto risco cardiovascular (14,4% com IC estabelecida), 
o desfecho primário - MACE de três pontos - foi significativa-
mente menor no grupo canagliflozina quando comparado ao 
grupo placebo [HR 0,86 (IC 95%, de 0,75-0,97)]. Além disso, 
foi observada redução de 33% no risco de hospitalização por 
IC.30 Semelhante ao EMPA-REG OUTCOME, uma análise post 
hoc demonstrou que a redução do risco de hospitalização 
por IC foi estatisticamente consistente entre os pacientes com 
ou sem histórico de IC. No entanto, vários efeitos adversos 
devido ao uso da canagliflozina foram observados, incluindo 
amputação de membros inferiores e fraturas.8
Já o estudo DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on 
Cardiovascular Events - Thrombolysis in Myocardial Infarction 
58) avaliou o efeito dapagliflozina em 17.160 pacientes, tor-
nando-o o maior CVOT da classe dos inibidores de SGLT2 e 
com o seguimento mais longo (duração média de 4,2 anos). 
Os pacientes com DM2 e histórico de doença cardiovas-
cular (40,6%) ou múltiplos fatores de risco (59,4%) foram 
randomizados a 10 mg de dapagliflozina versus placebo. A 
dapagliflozina atingiu o desfecho primário de segurança de 
não-inferioridade para o MACE de três pontos e foi associada 
a redução significativa de 17% do desfecho composto para 
morte cardiovascular ou hospitalização por IC [HR 0,83 (IC 
95%, de 0,73-0,95)]. Esses resultados foram semelhantes 
nos subgrupos de pacientes com risco para doença cardio-
vascular aterosclerótica e de pacientes com ou sem histórico 
de IC. Além disso, nenhum efeito adverso importante foi 
mencionado até o momento.9
Consistentes com as observações do EMPA-REG OU-
TCOME, CANVAS Program e DECLARE-TIMI 58, o amplo 
impacto da inibição de SGLT2 nos eventos cardiovasculares 
também foi avaliado nos estudos multinacionais observacio-
nais CVD-REAL 1 e CVD-REAL 2 (Comparative Effectiveness of 
Cardiovascular Outcomes in New Users of SGLT-2 Inhibitors). 
Esses estudos coletaram dados de mais de 700 mil pacientes 
diabéticos de diversos países (CVD-REAL 1: Alemanha, 
Dinamarca, Noruega, Suécia, Reino Unido e EUA; CVD-REAL 
2: Austrália, Canadá, Israel, Japão, Cingapura e Coréia do 
Sul) e compararam os desfechos da IC entre os pacientes 
que receberam os inibidores de SGLT2 versus outros agen-
tes hipoglicemiantes. As análises demonstraram reduções 
do risco relativo de 39% e 36% nas hospitalizações por IC 
associadas ao uso dos inibidores de SGLT2 (nos estudos 
CVD-REAL 1 e CVD-REAL 2, respectivamente). Reduções dos 
eventos associados à IC também foram observadas e foram 
consistentes nos pacientes com e sem IC estabelecida.28,29 
Embora os inibidores de SGLT2 tenham sido eficazes na 
prevenção de eventos de IC em pacientes com DM2, o benefício 
em relação ao tratamento para IC tem sido o foco de novos 
estudos. O DAPA-HF foi o primeiro estudo que avaliou os efeitos 
dos inibidores de SGLT2 quando adicionado à terapia padrão de 
IC em pacientes com ICFEr (sintomas de classe II - IV da New 
York Heart Association e FEVE ≤ 40%). Nesse estudo, 4.744 
pacientes com (45%) ou sem (55%) um diagnóstico de DM2 
foram ramdomizados a 10 mg de dapagliflozina (n = 2.373) ver-
sus placebo (n = 2.371), com acompanhamento médio de 1,5 
anos. O desfecho primário (morte por causas cardiovasculares 
ou piora da IC) foi reduzido no grupo dapagliflozina em 26% [HR 
0,74 (IC 95%, de 0,65-0,85 )]. Além disso, foram observadas 
reduções de 18% no risco relativo de morte cardiovascular 
[HR 0,82 (IC 95%, de 0,69-0,98)] e de 30% no agravamento da 
IC [HR 0,70 (IC 95%, de 0,59-0,83)]. Com base em análises de 
subgrupos pré-especificados, os benefícios da dapagliflozina 
foram consistentes independentemente do status de diabe-
tes [presença ou ausência: HR 0,75 (IC 95%, de 0,63-0,90) 
versus HR 0,73 (IC 95%, de 0,60-0,88)] e da etiologia da IC 
[isquêmica ou não-isquêmica: HR 0,77 (IC 95%, de 0,65-0,92) 
versus HR 0,71 (IC 95%, de 0,58-0,87)]. Cabe ressaltar que a 
frequência de eventos adversos relacionados à depleção de 
volume, disfunção renal e hipoglicemia não diferiu entre os 
grupos de tratamento.10
Recentemente, três grandes estudos foram iniciados a 
fim de investigar a segurança e a eficácia dos inibidores de 
SGLT2 associadas à terapia padrão para ICFEr e ICFEp. 
O EMPEROR-REDUCED (EMPagliflozin outcomE tRial in 
Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection 
Fraction) e o EMPEROR-PRESERVED (EMPagliflozin outcomE 
tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved 
Ejection Fraction) randomizaram 9.712 pacientes com ICFEr 
(n = 3.730) e ICFEp (n = 5.982), respectivamente, a 10 
mg de empagliflozina versus placebo (clinicaltrials.gov: 
NCT030057951; NCT03057977). Já o DELIVER (Dapagliflozin 
Evaluation to Improve the LIVEs of Patients WithPReserved 
Ejection Ejection Fraction Heart Failure) está em fase de recru-
tamento de pacientes para avaliar o efeito da dapagliflozina na 
ICFEp (NCT03619213). Uma vez concluídos, esses estudos 
fornecerão evidências para a utilização dos inibidores de 
SGLT2 no tratamento da IC estabelecida. 
POTENCIAIS MECANISMOS DOS EFEITOS 
DOS INIBIDORES DE SGLT2 NA INSUFI-
CIÊNCIA CARDÍACA
Durante décadas, foi apoiada a hipótese de que a redução 
da glicemia estaria associada à melhora dos desfechos car-
diovasculares. No entanto, essa abordagem glicocêntrica se 
mostrou questionável por algumas razões. Primeiro, qualquer 
efeito benéfico cardioprotetor proveniente do controle glicêmi-
co levaria até dez anos para se manifestar; 31 segundo, vários 
agentes hipoglicemiantes (ex. rosiglitazona, saxagliptina, e 
aloglipliptina) reduziram os níveis de hemoglobina glicada 
(HbA1c), porém pioraram os desfechos cardiovasculares.16,21,22 
Assim, para explicar o efeito benéfico da inibição do SGLT2 
na IC, múltiplos mecanismos foram propostos e estão des-
tacados na Figura 2.
A precoce (~ 3 meses) redução da mortalidade cardio-
vascular e da hospitalização por IC, bem como a diminuição 
da incidência de infarto do miocárdio e AVC - observadas 
nos CVOTs dos inibidores de SGLT2, sugerem que o meca-
nismo predominante pode estar associado aos seus efeitos 
hemodinâmicos. De fato, foi descrito que o tratamento com 
os inibidores de SGLT2 induz diurese osmótica e natriurese, 
que contribuem para a contração do volume extracelular 
(refletida no aumento de hematócrito) e redução da pré-
-carga. Essas alterações levam à diminuição da pressão 
de enchimento ventricular, do estiramento das fibras mio-
cárdicas e, possivelmente, dos eventos arritimogênicos, de 
modo a melhorar a função cardíaca e aliviar os sintomas.11,32 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
261
A inibição do SGLT2 também está associada à diminuição 
da pressão arterial sistólica (~4 a 6 mmHg) e diastólica 
(~1 a 2 mmHg) e, consequentemente, redução da pós-carga 
cardíaca, aumentando o fluxo sanguíneo coronariano e a 
contratilidade.11,32 Ademais, foi demonstrado que os inibidores 
de SGLT2 reduzem a rigidez arterial, diminuindo a pós-carga e 
aumentando do fluxo sanguíneo do miocárdio.32 Em conjunto, 
esses efeitos contribuem para melhoria do desempenho 
cardíaco e, por fim, redução de eventos de IC.11
A contração do volume extracelular também pode au-
mentar a atividade sistêmica do sistema renina angiotensina 
(SRA), que poderia agravar as doenças cardiovasculares 
devido à ativação dos receptores de angiotensina II do tipo 
1 (AT1).33 No entanto, nos estudos EMPA-REG OUTCOME e 
CANVAS Program, a maioria dos pacientes foi tratada com 
os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) 
ou bloqueadores dos receptores AT1.7,8 Assim, a hipótese é 
de que os inibidores de SGLT2 atuam por meio das vias não 
clássicas do SRA, ativando os receptores de angiotensina 
II do tipo 2 (AT2) e estimulando a via da angiotensina.1-7 
Essas respostas podem levar à vasodilatação e aos efeitos 
inotrópicos positivos, anti-arrítmicos e anti-inflamatórios,34 
que podem contribuir para a melhora da função cardíaca e 
redução de morte súbita. 
Recentemente, nós postulamos a hipótese de que o 
mecanismo pelo qual a inibição do SGLT2 medeia a contra-
ção volêmica é devido à redução da reabsorção de sódio 
no túbulo proximal induzida pela inibição do trocador de 
sódio-hidrogênio 3 (NHE3).35 Estudo prévio do nosso grupo 
forneceu a primeira evidência de que o SGLT2 e o NHE3 
podem interagir funcional e fisicamente.36 Além disso, nós 
demonstramos que a expressão e a atividade do NHE3 
estão aumentadas em ratos com IC.37 Resultados similares 
foram observados em modelos experimentais de diabe-
tes.38,39 Portanto, acreditamos que a regulação negativa do 
NHE3 pelos inibidores de SGLT2 pode prevenir a retenção 
de sal, a expansão do volume extracelular e o aumento da 
pressão arterial em pacientes com IC, com ou sem DM2, 
contribuindo para redução da mortalidade cardiovascular e 
hospitalização por IC. 
A inibição do SGLT2 também está associada aos efei-
tos benéficos no remodelamento cardíaco. No modelo de 
ratos não diabéticos com ICFEp, a empagliflozina reduziu a 
massa ventricular esquerda, melhorou a função diastólica e 
aumentou hematócrito.40 Já no modelo de camundongos com 
sobrecarga de pressão, a dapagliflozina melhorou a função 
sistólica e diminuiu a fibrose do miocárdio.41 Recentemente, 
o estudo EMPA-HEART (Effects of Empagliflozin on Cardiac 
Structure in Patients with Type 2 Diabetes) demonstrou que 
a administração de 10 mg empagliflozina por seis meses 
diminuiu a massa do ventrículo esquerdo de pacientes com 
DM2 e doença arterial coronariana. É importante ressaltar que 
a diminuição da massa foi mais acentuada em pacientes com 
maior grau de hipertrofia cardíaca no início do tratamento.42 
Figura 2. Potenciais mecanismos dos inibidores de co-transportador de sódio-glicose do tipo 2 (SGLT2) na insuficiência cardíaca. 
Ang 1-7 - angiotensina 1-7; AT2 - receptores de angiotensina II do tipo 2; NHE - trocador de sódio-hidrogênio;TP - túbulo proximal; VE - ventrículo esquerdo.
POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA 
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
↓ Volume 
extracelular
↓ Pressão 
arterial
↓ Rigidez 
arterial
↑ Ang 1-7 
Ativação de 
AT2
Inibição do 
NHE3
↓ reabsorção de 
sódio no TP
↓ Hipertrofia 
do VE
↓ Fibrose
↑ Formação 
de corpos 
cetônicos
↑ substrato 
energético
Inibição 
do NHE1
no coração
↓ Sódio e cálcio 
intracelular
↑Autofagia 
das células 
cardíacas e 
renais
262
Em conjunto, esses dados sugerem que a inibição do SGLT2 
pode reverter o remodelamento cardíaco associado à IC.
Além dos efeitos descritos acima, alguns pesquisadores 
postularam a hipótese de que os inibidores de SGLT2 podem 
favorecer o suprimento energético na IC. A inibição do SGLT2 
leva ao aumento de glucagon e à diminuição da concentração 
de insulina promovendo a produção de corpos cetônicos, que 
podem atuar como um substrato mais eficiente para a geração 
de energia.43 Em um estudo prospectivo com 25 pacientes 
com DM2 e doença cardiovascular, a análise metabolômica 
revelou que 162 metabólitos foram alterados pela empagliflo-
zina. Em particular, os níveis de β-hidroxibutirilcarnitina foram 
aumentados, demonstrando o papel da empagliflozina na 
produção de corpos cetônicos.44 Esses achados sugerem 
que a mudança de substrato metabólico leva a um melhor 
uso de energia, potencialmente contribuindo para melhorar a 
eficiência cardíaca, contratilidade e proteção cardiovascular. 
Todavia, essa hipótese tem sido questionada haja vista que 
a ação dos inibidores de SGLT2 em promover cetogênese é 
principalmente uma característica da ação desses fármacos 
em pacientes com DM2, sendo esse efeito atenuado em 
pacientes não diabéticos.45 Portanto, outros mecanismos 
podem estar contribuindo para a redução dos eventos de IC.
Um mecanismo emergente é a inibição direta do trocador 
de sódio-hidrogênio 1 (NHE1) no miocárdio. A atividade do 
NHE1 é acentuadamente aumentada na IC. Esse aumento leva 
ao acúmulo de sódio e cálcio no citosol, acarretando lesão 
miocítica e cardiomiopatia.46,47 Os benefícios da inibição do 
NHE1, como a redução de lesão, hipertrofia e fibrose cardíaca, 
diminuição de arritmias ventriculares e melhora da função 
sistólica e diastólica, foram demonstrados em diversos modelos 
experimentais.46 Uma vez que o SGLT2 não é expresso no 
coração, foi proposto que os inibidores de SGLT2 se ligam ao 
NHE1 através do sítio de ligação ao sódio.47 Recentemente, 
Baartscheer et al., demonstraram que a empagliflozina, ao 
inibir o NHE1, reduziu os níveis citoplasmáticos de sódio e 
cálcio dos cardiomiócitos ventriculares de ratos e coelhos.48 
Resultados similares foram observados nos corações de ca-mundongos perfundidos com dapagliflozina e canagliflozina.49 
Assim, postula-se que a inibição do NHE1 pode restaurar a 
homeostase do sódio no miocárdio e contribuir para os efeitos 
benéficos dos inibidores de SGLT2 na IC.
Outro mecanismo proposto recentemente é que os 
inibidores de SGLT2 estimulam a autofagia - processo de 
degradação e reciclagem de componentes celulares para 
manutenção da homeostase. Estudos experimentais indicam 
que os inibidores de SGLT2 ativam a proteína quinase ativada 
por adenosina monofosfato (AMPK), a sirtuína 1 (SIRT1) 
e os fatores induzíveis por hipóxia (HIF-1α e HIF-2α).47 No 
miocárdio, a ativação desses componentes pode estimular a 
autofagia, contribuindo para a redução do estresse celular e 
da ativação do inflamassoma e, consequentemente, melhora 
da função cardíaca.47 Já no rim, evidências sugerem que a 
autofagia induzida pela a ativação de AMPK e SIRT1 está, 
em parte, associada à redução de lesão renal, retardando a 
progressão da nefropatia diabética.50 Portanto, ao promover a 
autofagia, os inibidores de SGLT2 potencialmente contribuem 
para a prevenção do desenvolvimento da IC.
CONCLUSÃO
Ensaios clínicos recentes demonstraram que os inibidores 
de SGLT2, além de diminuir a glicemia, reduzem os desfechos 
de IC em pacientes com DM2, independente da presença 
de IC basal. O estudo DAPA-HF também mostrou redução 
significativa de morte cardiovascular e hospitalização por 
IC de pacientes com ICFEr, com ou sem diabetes. Diversos 
potenciais mecanismos dos efeitos cardiovasculares benéfi-
cos dos inibidores de SGLT2 foram discutidos nesta revisão. 
Coletivamente, essas informações sugerem fortemente o 
potencial uso dos inibidores de SGLT2 na prevenção e no 
tratamento da IC.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi financiado pela Fundação de Am-
paro à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), 
nº 2016/22140-7 (A.C.C.G).
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
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POTENCIAL USO DE INIBIDORES DE SGLT2 NO TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARA 
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):257-63
REVISÃO/REVIEW 
264
Valéria Papa1
Solange Guizilini2,3
Caroline B. Bublitz2,3
Isadora S. Rocco3
Camila Bertini1
Vivian Bertoni Xavier4
Rodrigo Boemio Jaenisch5
Eliana Vieira Moderno6
Vanessa Marques Ferreira3
Vera Lucia dos Santos 
Alves4
Michel Silva Reis7
1. Universidade de São Paulo (FMRP-
USP). Hospital das Clinicas da 
Faculdade de Medicina de Ribeirão 
Preto. Laboratório de Fisiologia do 
Exercício da Divisão de Cardiologia. 
Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2. Universidade Federal de São Paulo 
(UNIFESP). Departamento de Ciências 
do Movimento Humano. São Paulo, 
SP, Brasil. 
3.Universidade Federal de São 
Paulo (UNIFESP). Programas de 
Pós-graduação em Cardiologia e 
Interdisciplinar em saúde. São Paulo, 
SP, Brasil. 
4. Faculdade de Ciências Médicas. 
Santa Casa de São Paulo. São Paulo, 
SP. Brasil.
5.Universidade Federal de Santa Maria 
(UFSM). Departamento de Fisioterapia 
e Reabilitação. PPG em Reabilitação 
Funcional. Santa Maria, RS, Brasil.
6. Serviço de Reabilitação do Hospital 
Sírio-Libanês. São Paulo, SP, Brasil.
7. Universidade Federal do Rio de 
Janeiro (UFRJ). Departamento de 
Fisioterapia. Grupo de Pesquisa 
em Avaliação e Reabilitação 
cardiorrespiratória(GECARE).
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Correspondência:
Valéria Papa. Universidade de São 
Paulo (FMRP-USP). Hospital das 
Clinicas da Faculdade de Medicina 
de Ribeirão Preto. Rua Tenente 
Catão Roxo, 3900, Vila Monte Alegre, 
Ribeirão Preto, SP. Brasil.
valpapa@uol.com.br
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM 
EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE 
HOSPITALAR E AMBULATORIAL 
EXERCISE-BASED CARDIOVASCULAR REHABILITATION FOR HEART FAILURE 
PATIENTS - IN-HOSPITAL AND OUTPATIENT CARE
RESUMO
A reabilitação cardiovascular com ênfase nos exercícios físicos tem sido documentada 
em pacientes com insuficiência cardíaca, demonstrando diminuição da morbimortalidade 
cardiovascular, bem como redução da taxa de hospitalização e melhora na qualidade de 
vida. No mundo, o sedentarismo tem forte correlação com o aparecimento de doença 
cardiovascular e morte súbita. Por outro lado, a prática de exercício físico regular está 
associada a um melhor estilo de vida, redução da incidência de doenças cardiovasculares, 
resultando em menor mortalidade. O objetivo do presente estudo foi abordar as diferentes 
fases da reabilitação cardiovascular baseada em exercício físico, incluindo treinamento da 
musculatura inspiratória e suas particularidades na insuficiência cardíaca.
Descritores: Exercício, Insuficiência Cardíaca, Reabilitação Cardíaca 
ABSTRACT
Cardiovascular rehabilitation with an emphasis on physical exercises has been documented 
in patients with heart failure, demonstrating a decrease in cardiovascular morbidity and mortality, 
as well as a reduction in the hospitalization rate and better quality of life. In the world, a sedentary 
lifestyle has a strong correlation with the appearance of cardiovascular disease and sudden death. 
On the other hand, the regular practice of physical exercise is associated with a better lifestyle, 
reducing the incidence of cardiovascular diseases, resulting in lowermortality. The objective 
of the present study is to address the different phases of cardiovascular rehabilitation based 
on physical exercise, including inspiratory muscle training and its particularities in heart failure.
Keywords: Exercises, Heart Failure, Cardiovascular Rehabilitation
INTRODUÇÃO
A reabilitação cardiovascular (RCV) com ênfase nos exercícios físicos têm sido consis-
tentemente documentada, inclusive em meta-análises de estudos clínicos randomizados e 
controlados, que demonstram significativas reduções da morbimortalidade cardiovascular 
e global,1 bem como da taxa de hospitalização,1-3 com expressivo ganho de qualidade 
de vida,1,3 principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). No mundo, o 
sedentarismo tem forte correlação com o aparecimento de doença cardiovascular e 
morte súbita. Por outro lado, a prática de exercício físico regular está associada a um 
melhor estilo de vida, redução da incidência de doenças cardiovasculares, impactando 
em menor mortalidade.1,2 Estima-se que o risco de complicações cardíacas, como infarto, 
parada cardíaca ou morte durante a pratica de exercício físico, seja de um evento por 
cada 60.000-80.000 horas de exercício, mostrando-se portanto segura.4 Nesse cenário, 
o exercício físico tem sido considerado o principal componente da RCV.
Os programas de RCV são tradicionalmente divididos em três fases temporais: fase I, 
fase II e fase III.5 A fase I, ou fase intra-hospitalar, são as atividades de reabilitação durante 
o período de internação na unidade de terapia intensiva e estendendo-se à enfermaria até a 
alta hospitalar. O direcionamento às fases ambulatoriais da RCV deve ser realizado na alta 
hospitalar. A fase II inicia com o paciente imediatamente após o período de hospitalização e 
tem duração média de três meses. A fase III geralmente tem duração de três a seis meses 
e a fase IV tem duração prolongada, ambas se destinam a programas de exercício físicos 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002264-72
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265
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE HOSPITALAR E AMBULATORIAL
ambulatorial com supervisão continuada, por profissional 
especializado (fisioterapeuta e/ou educador físico).5 Atende 
imediatamente os pacientes liberados da fase II, mas pode 
ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não 
sendo obrigatoriamente sequência das fases anteriores. 
Este artigo tem como objetivo abordar as diferentes fases 
da RCV baseada em exercício físico e suas particularidades 
em pacientes com insuficiência cardíaca (IC).
FASE I / INTRA-HOSPITALAR 
A fase I, ou fase intra-hospitalar, compreende um pro-
grama de intervenção que inclui o exercício físico, e deve ser 
iniciada imediatamente após o paciente ter sido considerado 
clinicamente compensado, como decorrência do tratamento 
clínico e/ou intervencionista.5 Nesta fase objetiva-se: reduzir 
os efeitos deletérios do repouso no leito, melhorar as condi-
ções físicas e psicológicas, orientação quanto a necessidade 
de mudança de estilo de vida saudável e prática de exercício 
físico, restaurando capacidade funcional com consequente 
redução na mortalidade hospitalar. Recente Diretriz Brasileira 
de Reabilitação Cardiovascular5 propõe-se que a equipe de 
atendimento deve ser composta por, pelo menos, médico, 
fisioterapeuta e enfermeiro, capacitados para atuar em RCV. 
Insuficiência cardíaca: particularidades na 
prescrição do exercício físico 
Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam 
dispneia e fadiga como principais manifestações clínicas 
da doença, o que gera substancial intolerância ao exercício 
físico e prejuízos na capacidade funcional. Além do com-
prometimento cardiovascular, esta síndrome clínica envolve 
também os sistemas neuro-hormonal, musculoesquelético e 
imunológico.6 Diversos fatores estão envolvidos nesta fisio-
patologia, dentre eles: hipoperfusão periférica, redistribuição 
do fluxo sanguíneo, acentuada resposta vasoconstritora, 
desequilíbrio simpato-vagal, estresse oxidativo, aporte nutri-
cional deficitário, estado inflamatório persistente, excessivo 
recrutamento ventilatório e disfunção muscular periférica.7,8 
Apesar de o exercício físico ser amplamente estabelecido 
e recomendado para pacientes com IC,9 na prática clínica 
a implementação da reabilitação cardiovascular baseada 
em exercícios durante a internação hospitalar, torna-se um 
desafio, principalmente para aqueles pacientes em que o 
surgimento de dispneia e fadiga muscular precoce se tornam 
as principais barreiras para a prática do mesmo. 
Na literatura, sabe-se que o imobilismo prolongado no 
leito está associado à fraqueza e atrofia muscular, o que afeta 
em longo prazo a capacidade funcional, qualidade de vida e 
sobrevivência do indivíduo hospitalizado. O imobilismo pode 
intensificar os prejuízos a fisiopatologia da IC, potencializando 
a liberação de marcadores inflamatórios, aumentando a 
degradação de proteínas (fibras musculares) o que implica 
em piora do status funcional do paciente. O exercício físico 
estabelecido precocemente é clinicamente relevante du-
rante a hospitalização, neutraliza os efeitos da imobilidade, 
com melhora do status funcional após alta. Dessa forma 
esforços devem ser realizados na busca de estratégias que 
possibilitem que o indivíduo realize o exercício físico ainda 
na fase hospitalar.10
Evidências atuais demonstram que a RCV baseada em 
exercícios intra-hospitalar deve ser iniciada 12 a 24 horas em 
pacientes com doença cardiovascular, desde que o paciente 
esteja estável do ponto de vista hemodinâmico e elétrico.11 
O atraso de uma semana no início do programa de RCV 
exige um mês adicional de treinamento para alcançar os 
mesmos resultados.12 Dessa forma, é importante diminuir 
as barreiras de acesso ao início da mobilização precoce e 
início seguro da RCV fase I (intra-hospitalar). Segundo as 
recomendações do American College of Sports Medicine,13 
a prescrição de exercício na reabilitação cardiovascular fase 
I deve ser individualizada, independente do paciente com 
IC ser clinico ou cirúrgico, devendo ser monitorizado com 
relação sinais vitais e intolerância ao exercício.14-17 (Tabela 1) 
O programa de exercício físico supervisionado realizado 
durante a fase de internação deve ser imediatamente inter-
rompido na presença de sinais de intolerância ao exercício, 
baixo débito cardíaco (cianose, palidez, náuseas), bradicardia, 
uma queda na pressão arterial sistólica> 15 mmHg, em com-
paração à linha de base, um aumento excessivo na pressão 
arterial sistólica definida como> 200 mmHg, aumento da 
pressão arterial diastólica durante o exercício> 110 mmHg), 
dor no peito, fadiga nominal ≥ 6/10 na percepção do esforço 
percebido de Borg, e / ou sinais eletrocardiográficos de 
isquemia cardíaca ou arritmias ventriculares.11,16,17
Apesar de fortes evidências para RCV baseada em exer-
cício físico em pacientes com IC avançada, a maioria das 
pesquisas até hoje se concentrou em modelos de reabilitação 
ambulatorial.1,18 A literatura disponível permanece limitada, 
pouco foi investigado sobre a RCV baseada em exercício de 
pacientes hospitalizados na fase aguda. Arena et al.,19 reali-
zaram um dos primeiros estudos envolvendo RCV baseado 
em exercício em pacientes com IC hospitalizado a espera de 
transplante cardíaco utilizando suporte inotrópico positivo; 
demonstraram em um estudo de caso que o exercício físico 
foi seguro e efetivo no pré-operatório de transplante cardíaco. 
Tabela 1. Prescrição de exercício físico na fase hospitalar do programa 
de RCV para pacientes com insuficiência cardíaca.
Programa de Exercícios :
Exercícios globais: caminhada, 
subir escadas, bicicletaestacionária.
Incremento progressivo.
Duração:
Tempo total: 20 minutos
Forma intermitente: 3 a 5 min de 
exercício e 1 a 2 min de descanso
Monitorização: PA, FC, IPE, ECG, 
SatO2
Frequência: 2 x ao dia 
Gasto energético 2 Mets inicial/progressivo
atingir 3 a 4 Mets
IPE/Borg
Manter entre 4 e 5 (escala de 0-10)
Intensidade moderada 
(Devido a utilização de 
betabloqueadores que interferem 
na FC, recomenda-se que a 
intensidade seja monitorado 
usando o IPE)
IPE: Índice de percepção de esforço de Borg; Mets: Equivalentes metabólicos; PA: Pressão 
arterial; FC: Frequência cardíaca; ECG: eletrocardiograma; RCV: Reabilitação cardiovascular; 
SatO2:Saturação de Oxigênio. 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72
266
Além disso, outro estudo de caso constatou que exercício físi-
co foi realizado com segurança em um paciente hospitalizado 
com IC avançada, em terapia inotrópica contínua, levando 
a uma melhora clinicamente significante da capacidade 
funcional e da resposta cardiorrespiratória.20 Forestieri et al.,17 
demonstraram em um estudo piloto, que o treinamento físico 
em bicicleta ergométrica estacionária apresentou resultados 
positivos na capacidade de exercício e na força muscular 
inspiratória em pacientes que aguardavam o transplante 
cardíaco em uso de suporte inotrópico intravenoso.
Respostas sistêmicas aos programas de exercício 
físico na fase hospitalar 
Os estudos existentes na literatura mostrando os efeitos 
benéficos de um programa de exercícios precoce por curto 
período na fase hospitalar como citado anteriormente, gene-
raliza os efeitos encontrados nos pacientes sem diferenciar 
a condição cardíaca basal, ou seja, função de ventrículo 
esquerdo (VE). Evidências apontam que a disfunção ven-
tricular esquerda (DVE) e a capacidade funcional reduzida 
influenciam as respostas de pacientes submetidos a progra-
mas de reabilitação. Polcaro et al.,21 avaliaram 459 pacientes 
alocados em categorias, fração de ejeção ventricular esquerda 
(FEVE)>40% e FEVE<40% que foram submetidos após CRM 
a um programa de reabilitação cardiovascular ambulatorial. 
Demonstraram que quanto maior a DVE melhor e mais apa-
rente são as respostas após um programa de exercícios. 
Outro estudo prévio,22 na fase ambulatorial objetivando avaliar 
capacidade funcional máxima, relatou que os pacientes com 
FEVE preservada melhoram espontaneamente de um a três 
meses após o evento, enquanto pacientes com função ventri-
cular deprimida são mais susceptíveis a respostas favoráveis 
a programas de reabilitação cardiovascular. Desta forma, 
a redução da função ventricular não deve ser considerada 
como risco ou contraindicação absoluta para o início de um 
programa de exercícios supervisionados, mas sim como uma 
forte indicação para este tipo de tratamento para evitar a 
piora do descondicionamento e disfunção muscular. Nesse 
contexto, em estudo recente Mendes et al.,15 avaliaram as 
adaptações autonômicas cardíacas em pacientes com FEVE 
normal e reduzida, após um programa de reabilitação por 
curto período na fase hospitalar em pacientes submetidos a 
cirurgia de revascularização miocárdica. Concluíram que após 
um programa de reabilitação de cinco dias os pacientes com 
FEVE reduzida experimentaram benefícios mais acentuados 
comparados aos pacientes com FEVE normal. 
Avaliação da Capacidade funcional intra-hospitalar
A avaliação da capacidade funcional dos pacientes 
cardiopatas é de extrema importância para determinar a 
tolerância ao esforço físico, orientar a prescrição de exercício, 
avaliar a necessidade e a resposta aos determinados tipos 
de intervenções terapêuticas, por exemplo, um programa de 
RCV. O padrão-ouro para avaliação da capacidade funcional 
é o teste cardiopulmonar, considerado um teste máximo, que 
avalia variáveis metabólicas como o consumo de oxigênio 
(VO2). Todavia, sua execução depende de equipamentos 
sofisticados e de equipe especializada, além de ser um teste 
caro. Na tentativa de contornar essas dificuldades, o teste da 
caminhada dos seis minutos (TC6’), considerado um teste 
submáximo, pode ser empregado como estratégia alternativa 
para avaliação da capacidade funcional, mostrando-se de 
fácil execução, baixo custo, seguro e bem tolerado pelos 
pacientes hospitalizados. Atualmente, é amplamente utilizado 
em pacientes com IC. A principal variável, portanto, obtida 
no teste é a distancia percorrida no TC6’(DTC6’).23
Alguns estudos comprovam que a DTC6’ apresenta corre-
lação moderada com o VO2 pico para avaliar a tolerância aos 
esforços.24 O TC6’ é um instrumento de avaliação capaz de 
predizer melhora clínica associada a diferentes intervenções, 
além de ser associado a desfechos clínicos e prognósticos de 
morbimortalidade. Em uma revisão sistemática, foi determinado 
para a população com IC, a mínima diferença clinicamente 
significante considerada após intervenções é de 45 metros.25 
Além disso, diversos estudos demonstraram que uma DTC6’ 
menor que 300 metros esta associada a forte marcador de 
mal prognóstico em pacientes com IC, com maiores taxas de 
hospitalização e mortalidade ao longo do tempo.24 Recente-
mente, o STICH Tria l26 demonstrou que indivíduos com IC e 
disfunção ventricular esquerda no pré-operatório de cirurgia 
de revascularização do miocárdio que atingiram uma DTC6’ 
menor que 300 metros evoluíram com maior mortalidade em 
longo prazo quando comparados àqueles com capacidade 
funcional preservada. Além disso, Rocco et al.,27 avaliaram a 
capacidade da cinética do VO2 durante o TC6’ utilizando um 
dispositivo de espirometria e análise de gases portátil por 
telemetria, no pré-operatório de cirurgia de revascularização 
miocárdica incluindo pacientes com DVE. Os autores observa-
ram que a avaliação da cinética do VO2 durante o TC6’ foi um 
preditor de resultados clínicos em curto prazo após a cirurgia 
de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. 
Estes achados da literatura sugerem a avaliação da capacidade 
de exercício como importante fator na estratificação de risco 
perioperatório. Estes achados da literatura sugerem que a 
avaliação da capacidade de exercício como importante fator 
na estratificação de risco perioperatório.
A DTC6’ sofre influência de diferentes fatores, incluindo: 
idade, altura, peso, sexo, cognição, humor, comorbidades 
associadas, uso de oxigênio suplementar, nível de incentivo. 
Dessa forma, foram desenvolvidas equações de referência 
adaptadas a fatores principalmente antropométricos em 
diferentes regiões populacionais, o que possibilita comparar o 
desempenho obtido no teste com o esperado para o individuo 
nas mesmas condições. O TC6’ isoladamente não é capaz 
fornecer informações precisas sobre as causas de limitação 
do exercício. No entanto, estudos têm identificado outras 
variáveis que possam, de maneira mais sensível, identificar 
a capacidade de esforço submáximo. O produto do peso 
pela DTC6’ (D.P) foi inicialmente descrito para pacientes com 
doença pulmonar e parece apresentar maior associação com 
variáveis ergoespirométricas.6 Estudo anterior,27 identificou que 
a cinética do VO2 no TC6’ pode ser predita pelo D.P quando 
avaliada no pré-operatório de cirurgia de revascularização 
miocárdica incluindo pacientes com DVE.
VMNI pode aumentar a tolerância ao exercício e perfusão 
tecidual em pacientes com IC hospitalizados? 
Durante o esforço físico, ocorre recrutamento ventilatório 
e, portanto o fluxo sanguíneo aumenta para a musculatura 
respiratória. Uma vez que os pacientes com IC (principalmente 
com disfunção do ventrículo esquerdo) apresentam baixa 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72
267
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE HOSPITALAR E AMBULATORIAL
possibilidade de incremento de débito cardíaco, acontece a 
redistribuição do fluxo sanguíneo da musculatura periférica 
para a musculatura respiratória.8 Com isso, há hipoperfusão 
periférica e acúmulo de metabólitos,com aparecimento preco-
ce da fadiga muscular. Diante deste panorama, estudos apon-
tam que o uso da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) 
pode melhorar a tolerância ao exercício durante a prática de 
exercício físico, e pode ser uma alternativa complementar 
viável para o indivíduo com IC durante hospitalização.28,29 
A VMNI pode auxiliar na melhora da tolerância ao exercício 
por diferentes vias: 1) por propiciar efeitos hemodinâmicos; 
2) por propiciar efeitos respiratórios. Quanto aos efeitos 
hemodinâmicos, a VMNI tem a capacidade de diminuir a 
pré-carga cardíaca, diminuir a pós-carga de VE por meio 
da diminuição da resistência vascular sistêmica e, portan-
to, melhorar o desempenho do VE, por meio do aumento 
da pressão intratorácica que diminui a pressão transmural 
de VE, diminuindo o raio do coração de acordo com a lei 
de Laplace e aumentando sua força sistólica.28,30 Khayat 
et al.,28 em estudo randomizado sugere que a aplicação VMNI 
com dois níveis pressóricos é superior ao CPAP (um nível 
pressórico) em melhorar a FEVE em paciente com IC e DVE. 
A VMNI por melhorar o desempenho cardíaco pode ser 
capaz de influenciar a perfusão tecidual em pacientes com 
IC e disfunção ventricular esquerda após cirurgia de revas-
cularização miocárdica. Marcondes et al,.31 desmontaram 
que a aplicação aguda da VMNI (dois níveis pressóricos) 
melhorou a saturação venosa de oxigênio e diminuiu lactato 
arterial em indivíduos com disfunção ventricular esquerda 
no pós-operatório precoce de cirurgia cardíaca. Quanto aos 
efeitos respiratórios, a VMNI (binível) diminui o esforço inspi-
ratório, e evita uma resposta exagerada da ventilação minuto 
do paciente com IC, e, portanto, ao diminuir o recrutamento 
ventilatório, possibilita maior aporte de fluxo sanguíneo para 
a musculatura periférica.8
Estudos atuais demonstram, portanto, que a somatória 
dos efeitos hemodinâmicos e respiratórios do uso da VMNI 
em pacientes com IC hospitalizados levam a melhora de 
desfechos clínicos: redução dos índices de dispneia com 
melhora da tolerância ao exercício, melhora no desempenho 
do TC6’, e menor tempo de internação hospitalar.29,32 
Dessa forma, a VMNI deve ser considerada uma ferramen-
ta coadjuvante nos programas de reabilitação baseada em 
exercícios durante a fase intra-hospitalar de pacientes com IC, 
especialmente para aqueles que apresentam dificuldade para 
realizar exercício por apresentar sinais clínicos de dispneia 
e fadiga de membros inferiores. Os principais mecanismos 
envolvidos no aumento da tolerância ao exercício são cau-
sados pela diminuição do esforço inspiratório, somados a 
melhora do inotropismo e da perfusão tecidual.31
Insuficiência cardíaca e eletroestimulação 
muscular periférica 
Convencionalmente o exercício aeróbio, em modalidades 
contínuas ou intervaladas, é considerado o padrão ouro de 
treinamento para indivíduos com IC. Entretanto, não é raro 
que pacientes com IC estejam limitados, tanto por dispneia, 
quando por fadiga de membros inferiores, e por isso ficam 
incapazes de realizar modalidade de exercício ativo. Portanto, 
se tornou necessária a busca de novos recursos que não 
envolvessem esforço muscular. Neste contexto, a eletroes-
timulação muscular periférica (EMP) tem sido usada como 
uma modalidade alternativa de exercício em pacientes com 
IC.33 Revisões sistemáticas já extensivamente investigaram 
e demonstram os efeitos benéficos da EMP em pacientes 
com IC crônica (avançada), na fase ambulatorial, entre eles: 
melhora na força muscular de membros inferiores, aumento 
do VO2 e da distância percorrida no TC6 com melhora qua-
lidade de vida.34,35 
Dentro do contexto intra-hospitalar, os pacientes se en-
contram ainda mais frágeis e debilitados pela IC agudizada 
ou descompensada, a literatura já é capaz de demonstrar 
os benefícios da EMP.10
Groehs et al.,36 investigaram os efeitos da EMP em pa-
cientes com IC ainda instáveis, momento em que o exercício 
físico seria contra-indicado e observaram que a EMP me-
lhorou a atividade neural simpática muscular, a tolerância 
ao exercício, força muscular e a qualidade de vida. Forestiei 
et al.,37 demonstraram que a EPM, realizada em musculatura 
de quadríceps femoral e gastrocnêmio, melhorou a tolerância 
ao exercício e reduziu a necessidade do uso de suporte 
inotrópico em pacientes com IC avançada admitidos por 
descompensação clínica. Contudo a EMP pode ser uma 
alternativa viável segura de exercício ativo para pacientes 
com IC, que apresentam intolerância ao exercício físico con-
vencional durante a hospitalização. 
Treinamento muscular inspiratório em pacientes 
com IC candidatos à CC 
O ato cirúrgico em pacientes com doenças cardiovas-
culares promove o prejuízo do sistema respiratório. Dentre 
os efeitos deletérios oriundos da cirurgia cardíaca (CC), 
observa-se a redução dos volumes e capacidades pulmo-
nares, a diminuição da complacência pulmonar e da força 
muscular ventilatória. Dessa forma, estratégias terapêuticas 
não farmacológicas são utilizadas no período perioperatório 
de pacientes que realizam CC. Recomenda-se o treinamento 
muscular inspiratório (TMI) em pacientes submetidos à CC, 
tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório, 
devido aos seus benefícios sobre a função ventilatória e a 
melhora em desfechos clínicos.38-42
TMI no pré-operatório de CC: No pré-operatório de CC, 
deve-se utilizar, preferencialmente, cargas entre 30% e 60% 
da pressão inspiratória máxima (PImáx), de 15 a 30 minutos 
diários e carga ajustada pelo terapeuta semanalmente. O 
protocolo de TMI, nesta fase, deve ser iniciado pelo menos 
duas semanas prévias à CC. Dessa forma, estudos demons-
traram que o TMI foi capaz de melhorar a capacidade vital 
forçada (CVF), aumentar o pico de fluxo expiratório (PFE) 
e a força muscular inspiratória, com consequente redução 
das complicações pulmonares e do tempo de internação 
hospitalar.38-41 
TMI no pós-operatório de CC: Alguns estudos demonstra-
ram que, o TMI no pós-operatório de pacientes submetidos 
à CC, no período intra-hospitalar, promoveu o aumento da 
CVF, do PFE e a da força muscular inspiratória. Entretanto, 
os protocolos utilizados, nesta fase, foram desenvolvidos de 
forma heterogênea, o que não permite definir, até o momento, 
um protocolo ideal a ser prescrito para esses pacientes.41,42
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):264-72
268
FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR 
AMBULATORIAL PARA PACIENTES 
COM IC CRÔNICA
A fisioterapia cardiovascular na fase ambulatorial para 
pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica é conhecida 
como a fase de recuperação e manutenção.43 A abordagem 
ambulatorial pode ser dividida em fases II e III e tem por 
objetivos estabelecer estratégias preventiva e curativa por 
meio da aplicação de programas de exercícios físicos para 
melhora da capacidade funcional, autonomia da participação 
social dos pacientes e melhora da qualidade de vida.44 Essa 
dicotomia entre fase II e III é baseada nas características 
clínicas atuais e na limitação funcional dos pacientes, o que 
em certa medida, pode demandar uma supervisão mais 
criteriosa para os pacientes fase II. 
A alta morbimortalidade e persistente intolerância ao 
esforço físico que ocorre nos pacientes com IC crôni-
ca, ainda que tenham terapia farmacológica otimizada, 
sempre levanta a necessidade de se buscar outras 
estratégias para o tratamento, como o treinamento físi-
co.45 A redução do nível de atividade física secundária 
a progressão da IC, leva ao descondicionamento físico, 
que contribui para aumentar ainda mais os sintomas 
e a intolerância ao esforço, reduzindo a capacidade 
funcional e produzindo efeitos psicológicos negativos. O 
treinamento físico produz benefícios já documentados na 
capacidade funcional máxima e submáxima, na qualidade 
de vida, na miopatia esquelética periférica e respiratória, 
no balanço autonômico, no perfil humoral e redução 
de re-hospitalizações (Diretriz). Revisões sistemáticas 
sugerem que otreinamento físico é seguro, com efeitos 
positivos na sobrevida e raros efeitos adversos rela-
cionados ao exercício44 com recomendação I - A para 
pacientes com IC para melhorar capacidade funcional 
e sintomas e redução do risco de hospitalização.44,45 
Avaliação Fisioterapêutica na Fase Ambulatorial
Para que um programa de fisioterapia cardiovascular 
seja bem sucedido e seguro, o fisioterapeuta deve estabe-
lecer uma criteriosa e ordenada avaliação multidimensional 
do paciente que leva em consideração a patologia, fatores 
de risco, sinais, sintomas, capacidade funcional, exames 
complementares, estratificação de risco do paciente, estado 
funcional (nível com o qual o paciente desempenha atividades 
de vida diária). O Quadro 1 apresenta os domínios que devem 
ser considerados para avaliação fisioterapêutica.
Na sequência, algumas avaliações mais especificas devem 
ser consideradas para checar o grau da limitação funcional 
dos pacientes e para servir de subsídio para a prescrição do 
exercício físico respeitando os princípios da individualidade 
biológica, especificidade, sobrecarga e regularidade.
1. Avaliação da força muscular inspiratória – pacientes 
com IC crônica podem apresentar fraqueza e/ou baixa 
resistência muscular inspiratória. Para avaliação da forca 
muscular respiratória, os pacientes podem ser submetidos 
a manovacuometria ou avaliação do índice de força dinâmi-
co (S-index) a partir da manobra de Muller. A avaliação da 
resistência muscular ventilatória pode ser realizada por meio 
dos protocolos de resistências.47
2. Avaliação da força muscular periférica – a fraqueza mus-
cular dos músculos periféricos é comum nos pacientes com 
IC crônica. Neste sentido, a avaliação dos grandes grupos 
musculares deve ser considerada, podendo ser realizada 
por meio do teste de 1 repetição máxima observando as 
orientações adequadas de aplicação e com monitorização dos 
sinais vitais. Adicionalmente, a realização do teste de preensão 
palmar também está indicada, uma vez que já é conhecida a 
relação dos seus resultados com a fraqueza muscular global.48 
Por fim, se for o caso, os pacientes podem ser avaliados em 
protocolos de força de dinamometria isocinética. Importante 
destacar que os parâmetros obtidos com a avalição podem 
ser considerados para a prescrição do treino resistido.
Quadro 1. IMC: Índice de massa corpórea; AVD: atividades de vida diária; WHOQOL100: World health organization instrument to evaluate 
quality of life; WHOQOL-bref: instrumento abreviado do WHOQOL100.
Avaliação Fisioterapêutica – Fase Ambulatorial
Anamnese 
 -Avaliar o encaminhamento médico, queixa principal, história clínica pregressa e da doença atual, histórico 
dos sintomas/sinais atuais, presença de doenças coexistentes e associadas, histórico de hospitalização 
ou cirurgias, problemas ortopédicos, presença de sinais de comprometimento neurológico, hábitos de 
vida (alimentação, atividade física, tabagismo, etilismo, sono, uso de anticoncepcionais, drogas etc.), 
presença e nível de estresse e histórico familiar (principalmente de doenças cardiovasculares), exames 
complementares.
Exame físico
- Avaliação dos sinais vitais - temperatura corporal, pressão arterial (sistólica, média e diastólica) 
e frequência cardíaca (em supino, sentado e em pé), regularidade do pulso, frequências e padrão 
respiratório).
- Antropometria - massa corporal, estatura, índice de massa corpórea (IMC), cálculo da 
composição corporal (massa gorda e magra). 
- Perimetria: trofismo e edema nos membros
- Ausculta: cardíaca e pulmonar 
- Inspeção e palpação – observar detalhes de locomoção, detalhes de simetrias, trofismo, cor e textura da 
pele, higiene, presença de hematomas.
Flexibilidade - Avaliação estática e dinâmica da amplitude de movimento – goniometria, flexiometro, flexiteste46 
Marcha e equilíbrio - Podendo ser avaliada por meio de instrumentos de avaliação do equilíbrio e marcha – Escala de 
equilíbrio de Berg, teste time up and go 
Avaliação funcional - Avaliar as habilidades para executar atividades de vida diária (AVD). 
Qualidade de vida - Avaliar por instrumentos já validados como o SF-36 (Medical Outcome Survey Short Form 36) e o 
WHOQOL100 e o WHOQOL-bref.
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REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE HOSPITALAR E AMBULATORIAL
3. Avaliação da capacidade funcional – a avaliação da capa-
cidade funcional é fundamental na fisioterapia cardiovascular 
dos pacientes com IC crônica porque permite conhecer a 
limitação funcional e correlacioná-la a gravidade da doença 
e, essencialmente, para a prescrição do exercício aeróbio. 
Nessa perspectiva, se o fisioterapeuta tiver acesso ao teste 
cardiopulmonar, os parâmetros que refletem principalmente a 
capacidade aeróbia (limiar de anaerobiose ou primeiro limiar 
ventilatório) pode ser reveladores da limitação funcional e úteis 
para a prescrição de exercício.49 Por outro lado, na ausência 
do teste, desde que devidamente monitorizado e seguro, o 
fisioterapeuta pode avaliar a capacidade funcional dos pa-
cientes pela aplicação do teste de caminha de seis minutos. 
Adicionalmente, certo da segurança, outros testes de campo 
podem ser considerados (teste de degrau, teste de escada...).
Prescrição de exercício físico na Fase Ambulatorial 
da Reabilitação Cardiovascular
Não existe uma prescrição de exercício única, a prescrição 
deve ser individualizada levando em conta a capacidade 
física, características individuais e preferências. O treina-
mento aeróbico contínuo moderado já é bem estabelecido 
como modalidade de treinamento eficaz e segura, como 
demonstrado no estudo HF-ACTION, que observou redu-
ção moderada dos sintomas, melhora da capacidade de 
exercício e redução de readmissões hospitalares por IC.44 
Uma abordagem baseada no treinamento físico combinado 
(aeróbico e resistido) mostra efeitos adicionais, com melhora 
do VO2 pico em comparação com o treinamento aeróbico 
isolado. Além de ser uma modalidade eficiente, é seguro e 
bem tolerado em pacientes com IC. (Quadro 2).
Pacientes com IC frequentemente apresentam fraqueza da 
musculatura ventilatória, representada pela redução da força 
e/ou da resistência, o que promove a redução da capacidade 
funcional e pior prognóstico (VO2pico).50,51
Dessa forma, adicionalmente ao exercício aeróbio e ao 
exercício resistido, o treinamento muscular inspiratório (TMI) 
deve ser incluído no protocolo de RC em pacientes com 
IC. O TMI é uma modalidade de exercício que promove o 
aumento da força e da resistência dos músculos ventilató-
rios, reduz o a exacerbação do metaborreflexo muscular 
diafragmático, assim como aumenta a capacidade funcional 
desses pacientes.52,53 Toda a mudança morfofuncional que 
pode ser creditada ao TMI tem impacto positivo sobre as 
características primordiais da fisiopatologia da IC, onde há 
o acometimento cardíaco, musculoesquelético e pulmonar, 
em um ciclo vicioso, que interfere na qualidade de vida e nas 
atividades de vida diária onde a dispneia e fadiga crônica são 
os sintomas mais citados e limitantes para os pacientes.52,54,55 
O TMI pode ser realizado no ambulatório com resistores 
lineares e sessões de treino sendo supervisionadas pelo fisio-
terapeuta com resultados positivos entre seis a 12 semanas 
de uso da técnica.53 Em ambiente domiciliar os pacientes 
podem realizar o treino orientados a distância com o apoio da 
telereabilitação. Sua utilização ainda segue sendo estudada 
para observação das formas de se prescrever a atividade 
e realizar o incremento de carga, ou ainda, questões como 
a frequência de treino semanal e a adesão dos pacientes. 
Com isso, essa forma de treino, muitas vezes, segue sendo 
reservada a pacientes estáveis e com um bom entendimento 
de sua doença, limitações e consciência corporal.56 Quando o 
TMI é combinado a uma outra atividade indicada para a rotina 
de reabilitação, tal qual o exercício aeróbio ou combinado, háevidência de maior incremento na força muscular respiratória 
e na qualidade de vida dos pacientes acompanhados.53,54 A 
IC é uma doença limitante por si só e pode ainda adicionar 
níveis de incapacidade em pacientes que tenham caracteri-
zada a fragilidade. Nesses casos, a prescrição do TMI pode 
ser ainda mais relevante já que essa associação de doenças 
está diretamente relacionada à mortalidade.4 
Quadro 2. Prescrição de exercício físico na fase ambulatorial para pacientes com IC crônica.
Tipo de exercício Recomendações
Aeróbico - 3 a 5 dias por semana;
- Com TCEP: zona entre os limiares ventilatórios (geralmente ao redor do limiar anaeróbico); ou 60 a 80% 
da FC pico ou 50 a 70% da FC reserva do Teste ergométrico; sem teste ou presença de fibrilação atrial, 
usar IPE de Borg de 11 a 14 na escala original de 6 a 20;
- Pode-se começar com poucos minutos, aumentar progressivamente até 30 minutos por dia, tentando 
chegar a 60 minutos por dia;
- Pode-se utilizar ergômetro de braço, bicicletas estacionárias, esteira ergométrica, caminhada ao livre.
Resistido - 1 a 2 dias por semana (não consecutivos);
- De 40 a 60% de 1 RM, incialmente com % menor e ir subindo gradualmente conforme paciente tolerar;
- 1 a 3 séries, 8 a 15 repetições em cada série, 8 a 10 tipos diferentes de exercícios com foco nos grandes 
grupos musculares;
- Escolher equipamentos seguros e confortáveis para cada pacientes, podendo ser halteres, caneleiras, 
bandas elásticas, máquinas de musculação.
Treinamento Muscular 
inspiratório
- Diariamente;
- 30% da pressão inspiratória máxima;
- 30 minutos de sessão com exercício contínuo ou em séries com repetições que variam de 10 a 30;
- A carga deve ser avaliada semanalmente para incremento ou manutenção de em média, 30% da 
pressão inspiratória máxima para o treino;
Flexibilidade - 2 a 3 dias por semana, diariamente é o ideal;
- Alongamento até o ponto de estiramento muscular ou leve desconforto;
- Manter de 10 a 30 segundos para alongamento estático, 2 a 4 repetições cada exercício;
- Alongamentos estáticos e dinâmicos com foco nas principais articulações dos membros e tronco.
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270
Cabe destacar que as sessões de fisioterapia cardiovas-
cular devem ser monitorizadas pela resposta sistematizada 
da pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca, escala de 
percepção de esforço (Escalas de Borg), observação dos 
sinais e sintomas e atenção aos critérios de interrupção.5 O 
Quadro 2 sintetiza os domínios da prescrição de exercício 
para pacientes com IC crônica. 
Treinamento intervalado de alta intensidade 
Recentemente, tem aumentado a aplicação de exercícios 
aeróbicos de alta intensidade realizados de modo intervalado 
(HIIT – high intensity interval training), que alterna períodos 
mais intensos com momentos de recuperação passiva ou 
ativa, o que possibilita maior duração total de exercícios na 
alta intensidade e, consequentemente, pode produzir maior 
estímulo para adaptações fisiológicas centrais e periféricas. 
Existem vários protocolos descritos, que podem ser usados 
dependendo da tolerância e capacidade física do paciente. 
Em indivíduos selecionados, o HIIT pode ser uma modali-
dade a ser considerada com intensidade de treinamento de 
até 90% da FCR.44 Ellingsen et al.,57 demonstraram que 12 
semanas de HIIT não foi superior ao treinamento aeróbico 
moderado contínuo em relação ao remodelamento reverso do 
ventrículo esquerdo ou melhora de endpoints secundários na 
IC crônica com FEVE reduzida. Considerando que a adesão 
à intensidade de exercício prescrita com base na frequência 
cardíaca pode ser difícil de alcançar, o treinamento contínuo 
moderado continua sendo a modalidade de exercício padrão 
para pacientes com IC crônica. 
Aplicação da ventilação não invasiva concomitante 
ao exercício físico
O uso da VMNI tem sua eficácia comprovada em diversas 
situações que cursam com insuficiência respiratória aguda, 
em especial como conduta de escolha para o manejo de 
pacientes com edema agudo de pulmão. A pressão positiva 
diminui o shunt pulmonar através da expansão de alvéolos 
colapsados, consequentemente melhorando a troca gasosa 
e a oxigenação dos tecidos. A VMNI também diminui a 
pressão transmural do ventrículo esquerdo, a pós-carga 
e consequentemente melhora o débito cardíaco.8,58 Além 
disso, a aplicação da VMNI com um nível pressórico contínuo 
melhora a capacidade residual funcional e a complacência 
pulmonar, gerando um menor trabalho ventilatório, o que 
pode representar um efeito importante para esses pacientes 
que apresentam fadiga muscular ventilatória no exercício 
físico.8,58 Neste contexto, há evidências sólidas da aplicação 
desse recurso terapêutico para melhora do desempenho e 
tolerância ao exercício físico de paciente com IC crônica.8,59 
O conhecimento da eficácia da aplicação da VMNI como 
recurso terapêutico coadjuvante na prescrição de exercício 
físico para pacientes com IC crônica tem especial impor-
tância para a área da fisioterapia cardiovascular. Uma vez 
que esses pacientes apresentam redução na tolerância 
ao exercício físico pincipalmente por uma alteração na 
musculatura periférica, alvo da intervenção fisioterapêutica. 
Neste sentido, desde que criteriosamente avaliado, reco-
mendado e monitorizado, os pacientes podem se beneficiar 
da concomitância da VMNI e exercício físico no processo 
de reabilitação cardiovascular prescrito pelo fisioterapeuta. 
Fragilidade do Paciente com IC crônica 
A fragilidade é comum em idosos com IC crônica, e 
pode estar presente em mais de 70% dos pacientes com 
mais de 80 anos de idade.58 Embora exista um consenso 
incompleto sobre sua definição específica, fragilidade é 
marcada por excesso de vulnerabilidade a estressores, 
com capacidade reduzida de manter ou recuperar a ho-
meostase após um evento desestabilizador. Manifesta-se 
por lentidão, fraqueza, percepção de exaustão, níveis 
mais baixos de atividade e involuntária perda de peso. A 
fragilidade contribui para piores desfechos clínicos, que 
podem ser melhorados por programas de manejo da 
doença. Tradicionalmente, as diretrizes de treinamento 
para pacientes com IC recomendam exercícios aeróbi-
cos de grande massa muscular (caminhada e ciclismo) 
e o treinamento muscular localizado pode ser um tipo 
importante de treinamento para melhorar o transporte de 
O2 na IC, particularmente útil em pacientes gravemente 
incapacitados com capacidade de reserva mínima.60
Reeves et al.,61 realizou o estudo REHAB-HF que suge-
riu a segurança e a eficácia de uma reabilitação física de 
múltiplos domínios de intervenção para melhorar a função 
física e reduzir a hospitalização em pacientes idosos e 
frágeis com descompensação aguda IC com múltiplas 
comorbidades. Em pessoas com IC combinada com perda 
muscular significativa, o treinamento deve concentrar-se ini-
cialmente no aumento da massa e força muscular aplicando 
principalmente treinamento de força durante as sessões 
da primeira semana. Fraqueza muscular esquelética dos 
membros superiores muitas vezes pode complicar as ta-
refas diárias e, portanto, reduzir a qualidade de vida. Uma 
combinação de treinamento de aeróbio e resistência foi 
demonstrado que melhora a intolerância submáxima ao 
exercício e, portanto, aumenta a capacidade de realizar 
tarefas diárias com esforço submáximo. 
Tanto a curto como a longo prazo os programas de 
exercícios podem ser difíceis para pacientes com IC de-
vido sintomas como dispneia e fadiga ocorrem mesmo 
em baixos níveis de atividade física. Isso pode, portanto, 
limitar a disposição a realizar um programa de treinamento 
físico. Para esses pacientes, um programa de treinamento 
resistido com, por exemplo, faixas elásticas, pode ser uma 
alternativa. Uma banda de resistência é uma faixa elástica 
com resistência ajustável, que permite ao paciente variar 
seu comprimento para atingir um valor submáximo de nível 
de força em vários grupos musculares. Além disso, muitos 
pacientessão incapazes de participar de um programa de 
treinamento físico em ambiente hospitalar, por exemplo, 
devido a problemas econômicos ou de transporte. Nesses 
pacientes, um programa de treinamento físico domiciliar 
poderia representar uma alternativa.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
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REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR BASEADA EM EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA- FASE HOSPITALAR E AMBULATORIAL
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REVISÃO/REVIEW 
273
Mariana Volante Gengo1
1. Hospital Beneficência Portuguesa 
de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.
Correspondencia 
Mariana Volante Gengo.
Rua Osires Magalhaes de Almeida, 
652 – apto 31 b – Vila Suzana,
São Paulo, SP, Brasil.
marivg.nutri@gmail.com
OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS 
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS 
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA 
REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES 
CLÍNICAS EM IDOSOS 
OPTIMIZATION OF NUTRITIONAL GUIDELINES FOR PATIENTS WITH HEART FAILURE 
AFTER HOSPITALIZATION AS AN ACTION TO REDUCE REHOSPITALIZATION AND 
CLINICAL COMPLICATIONS IN THE ELDERLY
RESUMO
As rehospitalizações em idosos com IC são frequentes e, em até 90 dias, 50% dos 
pacientes retornam após a alta. Mesmo com os avanços terapêuticos, a taxa de mortalidade 
é crescente e o prognóstico a longo prazo é ruim, podendo ser agravado a cada nova 
internação. O objetivo desta revisão narrativa é ressaltar a importância do acompanhamento 
e das orientações nutricionais após alta hospitalar como ferramenta para prevenção de 
novas hospitalizações. Desenvolvimento: A IC influencia o estado nutricional dos pacientes 
devido à interação complexa de sistemas hormonais catabólicos, má absorção, deficiências 
nutricionais, entre outros fatores, como progressão da doença e disfunção metabólica. De 
30% a 45% dos idosos com IC internam-se com risco nutricional, e nesses pacientes é 
possível constatar que a desnutrição levará a um ciclo vicioso. Os principais fatores para 
readmissões são falta de adesão farmacológica e não farmacológica, e é imprescindível 
que idosos desenvolvam o autocuidado por meio de estilo de vida saudável e controle 
dos fatores de risco cardiovascular. A ingestão de sódio na dieta ainda é um assunto 
controverso pois está relacionado a baixa aceitação alimentar. Dietas hipercalóricas são 
indicadas em situações de risco nutricional, e também aos idosos, independentemente 
do estado nutricional, pois estão relacionadas à menor mortalidade e redução de com-
plicações. Na caquexia cardíaca, o suporte nutricional e exercícios físicos são base para 
tratamento do paciente, e a terapia nutricional deve sempre ser indicada. Conclusão: 
sempre que possível, deve-se garantir a continuidade do cuidado após a alta hospitalar, 
prevenindo novas internações e favorecendo melhor qualidade de vida.
Descritores: Insuficiência Cardíaca; Caquexia; Alta do Paciente; Dieta Hipossódica.
ABSTRACT
Rehospitalizations in elderly people with HF are frequent and, within 90 days, 50% 
of patients return after discharge. Even with therapeutic advances, the mortality rate is 
increasing and the long-term prognosis is poor, which can be aggravated with each new 
hospitalization. The purpose of this narrative review is to highlight the importance of monito-
ring and nutritional advice after hospital discharge in order to prevent new hospitalizations. 
Development: HF influences the patients’ nutritional status due to the complex interaction of 
catabolic hormonal systems, malabsorption, nutritional deficiencies, and other factors, such 
as disease progression and metabolic dysfunction. Of elderly patients with HF, 30% to 45% 
are admitted with nutritional risk and, in these patients, it is possible to verify that malnutrition 
will lead to a vicious cycle. The main factors for readmissions are lack of pharmacological 
and non-pharmacological adherence, and it is essential that the elderly develop self-care 
through a healthy lifestyle and control of cardiovascular risk factors. Dietary sodium intake 
is still a controversial issue as it is related to low food acceptance. Hypercaloric diets are 
indicated in situations of nutritional risk, and also for the elderly, regardless of their nutritional 
status, as they are related to lower mortality and reduced complications. In cardiac cachexia, 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002273-8
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274
INTRODUÇÃO
A prevalência de insuficiência cardíaca (IC) varia de 10 
a 20% nos idosos em comparação com 1 a 2% na popu-
lação geral. Após início do tratamento para IC as taxas de 
readmissão pós alta hospitalar são elevadas, e mais de 50% 
dos pacientes idosos são readmitidos dentro de seis meses.1 
Conforme os dados publicados do estudo Brazilian Registry of 
Acute Heart Failure , metade dos pacientes com IC retornam 
ao hospital em até 90 dias após a alta.2,3 
A primeira hospitalização pode ser consequência de um 
evento agudo por miocardite, doença miocárdica, arritmia, 
doença valvar, descompensação de um quadro de IC por 
infecção, não adesão aos tratamentos farmacológico ou 
não farmacológico, entre outros.4 Mesmo com os avanços 
terapêutico que impactam na qualidade e expectativa de 
vida desses pacientes, a taxa de mortalidade é crescente e 
o prognóstico em longo prazo é ruim, uma vez que metade 
dos pacientes diagnosticados com IC morrem em até cinco 
anos após a primeira internação.2,3
De acordo com Ogbemudia e Asekhame, em um estudo 
retrospectivo realizado em um hospital universitário com 102 
pacientes, observou-se que 55,5% das reinternações por IC 
descompensada poderiam ser evitadas com o seguimento 
das orientações farmacológicas e não-farmacológicas. Além 
disso, foi possível concluir que a cada reinternação os idosos 
apresentam redução da qualidade de vida, aumento da carga 
de IC e maior risco de mortalidade.1,2
Tendo em vista a complexidade do paciente idoso que 
interna por descompensação cardíaca, bem como, o risco 
adicional a cada internação hospitalar, o objetivo desta revisão 
narrativa é apresentar e discutir tais características inerentes 
ao paciente com IC, bem como ressaltar importância do 
acompanhamento e das orientações nutricionais para o pós 
alta hospitalar como ferramenta adicional para prevenção 
da rehospitalização.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E DESCOM-
PENSAÇÃO CLÍNICA
A IC consiste em uma síndrome complexa de caráter 
sistêmico caracterizado por uma insuficiência do supri-
mento sanguíneo para atender necessidades metabólicas 
na presença de retorno venoso normal, ou realização do 
suprimento sanguíneo somente com elevadas pressões 
de enchimento.4-7
As alterações hemodinâmicas comumente encontradas 
na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e 
elevação das pressões pulmonar e venosa, sendo assim, 
na maioria das formas de IC a redução do débito cardíaco 
é responsável pela inapropriada perfusão tecidual. Também 
existem condições nas quais o débito cardíaco é normal 
ou até elevado (condições de pós-carga diminuída) que ao 
nutritional support and physical exercises are the basis for treating the patients, and nutritional therapy should always be 
indicated. Conclusion: whenever possible, continuity of care after hospital discharge should be guaranteed, preventing new 
admissions and favoring a better quality of life.
Descriptors: Heart Failure; Cachexia; Patient Discharge; Diet, Low Sodium 
se associar à inadequada demanda metabólica tecidual, 
caracteriza a IC com débito cardíaco elevado.6-9
Conforme a Heart Failure Society of America muitas vezes 
os sintomas da IC descompensada podem ser sutis e facil-
mente confundidos com demais características do envelhe-
cimento por serem muito inespecíficos, e consequentemente 
retardam o início do tratamento adequado favorecendo o 
maior risco de complicações e uma maior gravidade.9
Nos casos de descompensação clínica, quando o paciente 
apresenta sinais e sintomas congestivos e respiratórios, 
associados a sobrecarga de volume e consequentemente 
incapacidade para a realização das atividades devida diária, 
a hospitalização é indispensável para o restabelecimento 
das funções orgânicas, sendo necessária a internação do 
paciente em unidades de terapia intensiva para tratamento 
com drogas vasoativas buscando compensação cardíaca.10 
A expectativa de vida de um indivíduo com IC depende 
de muitos fatores e nem sempre é fácil estabelecer um prog-
nóstico. De acordo com a HFSA: 50% dos indivíduos com IC 
terão uma esperança média de vida de cinco anos e aqueles 
com IC grave ou avançada, apenas 10 a 20% sobreviverão 
após um ano da primeira internação. 6-9
ESTADO NUTRICIONAL DO IDOSO COM 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A IC influencia o estado nutricional dos pacientes devido 
interação complexa de sistemas hormonais catabólicos, má 
absorção, deficiências nutricionais, entre outros fatores como 
progressão da doença e disfunção metabólica. 11-13
Frequentemente pacientes com IC classe funcional (CF) 
III e IV, conforme classificação da New York Heart Association 
(NYHA), apresentam risco de desnutrição, causada princi-
palmente pela perda da massa muscular, com consequente 
prejuízo de morbimortalidade e capacidade funcional. Quando 
instalada a desnutrição grave, caracterizada como caquexia 
cardíaca, há piora do prognóstico e redução da sobrevida 
dos pacientes, independentemente da idade, CF e fração 
de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).7,13 De acordo com 
Araújo et al. dos 358 pacientes ambulatoriais com IC estu-
dados, 38 pacientes (11%) eram caquéticos.13 
A caquexia cardíaca é caracterizada por desnutrição 
proteico-calórica com perda intensa de massa muscular, 
associada a edema periférico e pode ser diagnosticada 
quando ocorre perda de peso corporal maior que 5% do 
peso habitual em um período menor que 12 meses ou IMC 
<20 kg/m² associado a pelo menos três dos cinco critérios: 
diminuição da força muscular; fadiga; anorexia; diminuição da 
massa livre de gordura; e anormalidades bioquímicas como 
inflamação (aumento de Proteína C reativa ou Interleucina 6) 
anemia (hemoglobina menor que 12g/dL) ou hipoalbuminemia 
(albumina sérica menor que 3,2g/dL). Esses sintomas podem 
surgir muito tardiamente no curso da doença, quando o 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
275
OTIMIZAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS AOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA APÓS INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR: UMA AÇÃO PARA REDUZIR REHOSPITALIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES CLÍNICAS EM IDOSOS
estado nutricional dos pacientes já está muito comprome-
tido, e a terapia nutricional se torna um desafio a mais no 
tratamento do paciente.11,14,15
A IC em estágios avançados se torna uma doença alta-
mente catabólica, onde todos os compartimentos do corpo 
são afetados, incluindo músculos por perda de proteínas, 
diminuição da reserva de energia e massa óssea (osteopo-
rose), agravando ainda mais a condição dos pacientes. O 
estado inflamatório caracterizado por altas concentrações 
plasmáticas de diversas citocinas pró-inflamatórias são seme-
lhantes ao observado em pacientes com doenças neoplásicas 
e autoimunes. Está resposta inflamatória crônica favorece o 
risco de desnutrição através de um aumento significativo no 
gasto de energia e uma diminuição no apetite que leva a uma 
diminuição na ingestão calórica. Algumas medicações, como 
os betabloqueadores, contribuem significativamente para 
esse estado hipercatabólico. Pacientes com predominância 
de congestão visceral, podem ainda apresentar diminuição da 
absorção de nutrientes causada pelo edema das vilosidades 
intestinais, afetando principalmente a absorção de proteínas. 
Em indivíduos com IC avançada, sintomas digestivos pós-
-prandiais, como dor abdominal e sensação de plenitude 
precoce também podem limitar o consumo alimentar.14,15
Em associação ao quadro clínico, é comum o paciente 
referir “Não saber o que comer” devido as restrições em 
sua alimentação, redução da palatabilidade dos alimentos e 
diminuição das opções de escolha, com consequente inges-
tão calórica e proteica inadequada, levando ao aumento do 
risco de desnutrição.14 Parte da restrição alimentar, pode ser 
advinda das comorbidades associadas à IC, com orientações 
quanto a necessidade de redução da ingestão de sal e água, 
alimentos ricos em gorduras animais (para pacientes com 
hipercolesterolemia ou doença cardíaca coronária), alimentos 
ricos em potássio (para pacientes com tendência à hiperca-
lemia) e/ou ricos em vitamina K (apesar de ser estabelecido 
na literatura quanto a regularidade do consumo, ainda é 
orientado por alguns médicos, que evitem o consumo dos 
alimentos fontes quando usarem varfarina).14,15 Desta forma, 
diversos pacientes possuem fatores adicionais para a baixa 
aceitação alimentar e complicações nutricionais.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR E COMPLI-
CAÇÕES NUTRICIONAIS
A desnutrição hospitalar se mostra com alta prevalência 
no atual cenário, tendo diversos fatores que influenciam 
este quadro tais como: o tempo de internação (em especial 
ao ultrapassar quinze dias ) e idade uma vez que idosos 
se mostram mais vulneráveis a deficiências nutricionais e 
quadros de desnutrição quando comparados com indivíduos 
de outras faixas etárias.16-19 
A avaliação do estado nutricional na admissão se faz 
importante, uma vez que é estimado pela literatura científica 
que que 30% a 45% dos pacientes idosos com IC já possuem 
risco nutricional no momento da admissão. Vale ressaltar que 
este indivíduo é portador de maior risco para desnutrição e 
agravo de seu quadro clinico2,3 e, portanto devem ser consi-
derados em permanente risco nutricional e necessária maior 
atenção diante deste quadro necessária.14 A associação entre 
desnutrição e maior permanência hospitalar, mortalidade e 
a readmissão antes de 30 dias após a alta hospitalar já é 
bem descrita, sendo o risco aumentado para complicações 
não cardíacas, infecções e efeitos deletérios na estrutura e 
na função do músculo esquelético e menor tolerância ao 
exercício fruto desta associação.14,20 A não tratativa destes 
aspectos pode contribuir para uma piora do paciente a curto 
e a longo prazo.18,21-24 
ORIENTAÇÕES DE ALTA E PREVENÇÃO 
DE REINTERNAÇÕES HOSPITALARES EM IC
Pacientes idosos com disfunção cardíaca podem agravar 
suas comorbidades a cada internação,2 sendo a diminuição 
da capacidade funcional para realização das atividades diárias 
e piora significativa da qualidade de vida, os fatores prepon-
derantes que elevam o risco de internação e/ou mortalidade.25 
Os fatores que contribuem para as novas readmissões 
são, a falta de adesão à terapêutica proposta (principalmente 
relacionada aos medicamentos), questões relacionadas a 
higiene do indivíduo e a terapêutica nutricional. Ainda, obser-
va-se que os quadros de pneumonia, infecção do trato urinário 
e arritmias ou fibrilações atriais 2,10 se mostraram como com-
plicações frequentes em pacientes idosos responsáveis pela 
sua rehospitaliação. No quesito baixa adesão a terapêutica 
proposta, destaca-se: o isolamento social desencadeado por 
demência, depressão ou abandono, inadequações familiares, 
falta de apoio social e condições socioeconômicas.26,27 Além, 
dá-se destaque a não compreensão das orientações, tida 
como a principal causa de reinternação em 30 dias.28
É sugerida pela literatura científica a avaliação do risco 
dos pacientes antes da alta hospitalar para ajudar na identi-
ficação precoce de pacientes com alto risco de readmissão, 
e estabelecer um plano pós-alta hospitalar com objetivo de 
educação do paciente e/ou cuidador quanto ao tratamento, 
medicações, cuidados nutricionais, melhora da higiene e exer-
cícios físicos, potencial de progressão clínica e a importância 
do autocuidado diário (peso, uso regular dos medicamentos, 
monitorização dos sinais e sintomas de descompensação, 
como piora do cansaço, flutuações de peso e limitação 
funcional). O acompanhamento é essencial para o sucesso 
no tratamento, e esclarecimento de dúvidas, entrega de 
material escrito, intervenções domiciliares ou via contato 
telefônico (telemonitorização),vacinação contra a gripe, 
entre outros, confirmam que o seguimento pós-alta pode 
manter os pacientes estáveis e livre de novas internações.26-29
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PRÉ ALTA 
HOSPITALAR
As orientações da alta hospitalar começam quando o 
paciente já está clinicamente apto a deixar o hospital, mas 
educar os pacientes necessita de organização, e a falta deste 
planejamento de alta poderá levar a readmissões e custos 
mais elevados com a saúde do paciente.30,31 
O objetivo das orientações na alta é dar continuidade aos 
cuidados do paciente no domicílio. Conforme Toledo et al.,30 
para sucesso do processo da desospitalização, a equipe 
deve: reconhecer barreiras do aprendizado e comunicação: 
visual, auditiva, fala, outras (cultural, religiosa, psicomoto-
ra, emocional); identificar a pessoa envolvida no processo 
educacional, engajando-a (paciente, parente, cuidador ou 
equipe de home-care); iniciar a orientação durante o período 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
276
de hospitalização; determinar o melhor método de ensino 
de acordo com o nível de entendimento do paciente e dos 
envolvidos: demonstração, audiovisual, verbal, folheto; avaliar 
o entendimento pelo indivíduo orientado: detectar se o objetivo 
foi atingido ou não por meio de avaliações simples (confir-
mação se houve o entendimento, solicitando que o envolvido 
explique o que foi orientado) para avaliar a compreensão 
sobre as instruções de alta e a capacidade de realizar o 
autocuidado.32,33 Além disso, a garantia da continuidade do 
cuidado por meio do suporte e gestão dos casos pós-alta 
(apoio na comunidade, visitas domiciliares, contato telefônico, 
acompanhamento ambulatorial, comunicação prestador de 
cuidado), o monitoramento contínuo e remoto dos pacientes 
transformam o cuidado alinhando profissionais de saúde e 
tecnologias para o cuidado das pessoas em qualquer lugar 
e promovendo o autocuidado.30-34
Dentre os cuidados nutricionais após a alta do paciente 
estão: controle do peso corporal, alimentação equilibrada e 
recomendações nutricionais específicas aos pacientes com 
IC sintomáticos, como dieta hipossódica e restrição hídrica.26 
As orientações devem ser realizadas de forma individualizada 
e questões como aceitação alimentar devem ser levadas em 
consideração,26 assim como tratamento das comorbidades, 
caso apresentem. 
Em relação as orientações nutricionais ao paciente portador 
da IC, as recomendações da ingestão de sódio na dieta de 
pacientes com IC crônica é ainda um assunto controverso 
pois não existem estudos relevantes com amplo número de 
pacientes para embasar recomendações detalhadas.35 Há 
evidências que o consumo excessivo de sódio e fluidos se 
associam ao agravamento da hiper volemia, constituindo um 
fator de descompensação e maior risco de hospitalização em 
pacientes com IC crônica sintomática. Também é defendido 
que pacientes gravemente sintomáticos ou em fase avançada, 
a restrição mais intensa de ingestão de sódio está associada 
a redução de sintomas congestivos e novas internações.2,36,37 
Taylor et al., mostrou em uma meta-análise com sete artigos, 
envolvendo um total de 6.489 pacientes com IC de diferentes 
faixas etárias, que a restrição de sódio se mostrou eficaz para 
os pacientes devido um menor número de mortes, contudo 
esses benefícios poderiam estar relacionados a redução da 
pressão e não aos sintomas de IC.38 Estudos feitos com ensaios 
clínicos de pequeno porte sugerem que a restrição excessiva 
de sódio (< 5 g de sal por dia) em comparação com dieta com 
teor normal de sódio (7 g de sal por dia), podem se associar 
a efeitos deletérios nos pacientes com IC crônica, incluindo 
exacerbação da ativação neuro-hormonal, maior número de 
hospitalização e maior mortalidade, bem como dieta com 
baixo teor de sódio (2g) foi associado à redução de ingestão 
de proteína, ferro, zinco, selênio, vitamina B12, e aumento da 
ativação neuro-hormonal, prejudicial para estado nutricional 
do paciente.6,39 Considerando os achados expostos, a Diretriz 
Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda recomenda 
evitar a ingestão excessiva de sódio (em níveis > 7 g de sal 
cloreto de sódio por dia) para todos pacientes com IC crônica35 
enquanto outros autores recomendam evitar restrições sódicas 
e adaptar a dieta conforme situação clínica dos pacientes. 
Concordantemente, todas as recomendações desestimulam o 
consumo de alimentos industrializados, embutidos, enlatados 
e salgados para todos os pacientes com IC.6
A restrição hídrica também é um tema bastante controverso, 
principalmente nos estudos recentes com o tratamento medica-
mentoso moderno. Recentemente o assunto foi abordado por 
Vecchis et al., em uma revisão sistemática com seis estudos, 
onde foi concluído que a ingesta liberal de fluidos não exerceu 
efeito desfavorável sobre hospitalizações ou mortalidade nos 
pacientes com IC.40 Anteriormente, Paterna et al., mostraram 
redução de hospitalizações em pacientes randomizados para 
restrição hídrica de 1.000 ml por dia quando comparado à inges-
ta de 2.000 ml por dia.39 Com base nas evidências disponíveis, 
não é possível estabelecermos recomendações específicas e 
detalhadas sobre o emprego de restrição hídrica em pacientes 
com IC crônica,35 porém cabe aos profissionais responsáveis 
pelo cuidado avaliar a ingestão hídrica e a necessidade de 
restrição conforme sintomas apresentados pelos pacientes.6,35
Em relação ao controle do peso nos pacientes com IC, 
o objetivo principal é a monitorização e autocuidado, que 
visa a prevenção das oscilações do peso em decorrência 
de edema e descompensação. A aferição do peso deve ser 
realizada regularmente e antes do desjejum, se possível por 
duas vezes na semana, sendo que ganhos maiores que 1 
a 2 kg entre dois e três dias devem ser comunicadas ao 
médico,40 pois pode ser um indicativo de retenção hídrica. 
A longo prazo, o acompanhamento do peso poderá 
também ser uma ferramenta de acompanhamento do estado 
nutricional. É sabido que o aumento do índice de massa 
corpórea (IMC) está associado ao aumento do risco para 
desenvolvimento de doenças cardiovasculares, porém nos 
pacientes com IC, o IMC elevado está positivamente asso-
ciado com a sobrevida, sendo considerado um fator protetor 
de mortalidade. Esses dados foram comprovados no estudo 
multicêntrico Digitalis Investigation Group (DIG) em que a 
mortalidade foi menor em pacientes com maiores valores 
de IMC,41 teoria conhecida como “Paradoxo da Obesidade”. 
Alguns autores associam uma maior taxa de mortali-
dade aos pacientes com IC que apresentam caquexia 
(IMC < 20 kg/m2) e nos obesos, com IMC> 35 kg/m2,42,43 
sendo essa correlacionada à remodelação cardíaca e queda 
da função sistólica ventricular esquerda.44 
Nos pacientes com IC em estágio avançado (classe 
funcional III e IV) há relatos de casos sugerindo efeitos be-
néficos da perda de peso em obesos mórbidos, e dietas 
hipocalóricas são defendidas por algumas instituições como 
a Sociedade Europeia de Cardiologia, aos pacientes com 
IMC maiores 35kg/m².9,14 Para os pacientes eutróficos, não 
existem recomendações específicas em termos de calorias 
e macronutrientes, mas é essencial o estímulo de dietas 
com qualidade nutricional, driblando restrições alimentares 
e evitando perdas de peso significativas.9,14,38,45 
As dietas hipercalóricas são indicadas não apenas em 
situações de risco nutricional, mas também é altamente 
recomendado para pacientes idosos, independente do estado 
nutricional. O uso de complementos alimentares e/ou alimentos 
com alto valor nutricional estão relacionados com a diminuição 
de mortalidade e redução de complicações apresentando 
efeitos benéficos aos pacientes, inclusive com possibilidades 
de prevenir futuras internações.45 Todavia, as recomendações 
da terapia nutricional para esse público dependem da sen-
sibilidade dos profissionais responsáveis pelo cuidado, bem 
como nível de envolvimento com os pacientes.38,44,45
Rev Soc CardiolEstado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):273-8
277
Quando o estado nutricional está comprometido, princi-
palmente quando a caquexia cardíaca está instalada, a terapia 
não farmacológica, como suporte nutricional e exercício 
físico, é considerada a base para a prevenção e tratamento 
do paciente com IC. E mesmo que ainda existam muitas 
dúvidas em relação a reversão da caquexia e recuperação 
das massas magra e óssea, a terapia nutricional deve ser 
sempre indicada nesses pacientes.38,45
Não existem recomendações específicas para oferta ca-
lórica e proteica na caquexia associada à IC. Heymsfield e 
Casper recomendaram, em 1989, que a ingestão de 35 kcal/
kg/dia era segura e eficaz no aumento da massa magra nesses 
pacientes. Nos últimos anos, diversos autores afirmam que 
devem ser evitados excessos de energia, contradizendo os 
dados anteriores devido ao aumento do estresse fisiológico, 
com consequente aumento nas concentrações plasmáticas de 
catecolaminas, insulina e disfunção hepática. Especificamente 
o aumento nos níveis de insulina induz a reabsorção renal de 
sódio e água, podendo descompensar a IC.38 
Desta forma, o suporte nutricional deve ser iniciado com 
pequenas quantidades e aumentado lentamente até atingir o 
peso corporal desejado, respeitando a tolerância e sintomas 
do paciente. A oferta proteica recomendada aos idosos com 
IC são de 1,2 à 1,5g/kg/dia, e exercícios físicos deverão ser 
estimulado sempre que os pacientes possuírem condições 
de realiza-los. A suplementação oral calórica e/ou proteica 
é essencial para o tratamento dos pacientes e deve ser 
realizada individualmente. Nos casos de impossibilidade de 
alimentação via oral, a terapia nutricional enteral deverá ser 
indicada para o suprimento das necessidades nutricionais 
mínimas, sendo também utilizada de forma complementar nos 
casos de recusa alimentar e/ou inapetência,45 cujo objetivo de 
atingir as necessidades calóricas e proteicas adequadas para 
o bom funcionamento do organismo do paciente, e tentativa 
de recuperação do estado nutricional.38, 46-50
CONCLUSÃO
A IC é uma doença complexa de caráter sistêmico, que 
está relacionada ao grande prejuízo da morbimortalidade, 
principalmente em pacientes idosos. Dentre estes, estima-se 
que 50% retornem ao hospital dentro de seis meses. A cada 
reinternação é possível verificar piora da qualidade de vida, 
aumento da carga da IC, piora do estado nutricional e maior 
risco para mortalidade. 
A influencia da IC no estado nutricional dos pacientes 
ocorre devido ao estado catabólico, má absorção dos nu-
trientes e deficiências nutricionais. A nutrição é um importante 
componente para manter a saúde e qualidade de vida dos 
idosos. A adesão as orientações nutricionais devem ser 
incentivadas após a alta hospitalar, tanto quanto a terapêutica 
farmacológica e demais tratamentos não-farmacológicos.
Em relação a dietoterapia, devem ser estimulados o 
consumo controlado de sal e líquidos, e se necessário, de 
acordo com os sintomas apresentados pelos pacientes, 
poderão ser realizados ajustes mais precisos sob a quanti-
dade de ingestão de determinados nutrientes pelo indivíduo. 
A quantidade de calorias deve atender as necessidades 
mínimas para realização das atividades diárias e o consumo 
de proteínas deve ser suficiente para não desenvolver e/ou 
prevenir a progressão da diminuição da massa muscular. É 
necessário ainda, orientar e ou reforçar as orientações para 
as morbidades associadas, como diabetes, dislipidemias, 
hipertensão arterial, etc. 
A todos os pacientes desnutridos, bem como em pa-
cientes idosos com agravo do estado nutricional e risco de 
desenvolver caquexia cardíaca, a suplementação nutricional 
se faz necessária e deve ser realizada conforme a condição 
clínica do paciente. 
A principal ferramenta para o sucesso no tratamento do 
paciente com IC antes da alta hospitalar, é o fornecimento 
de orientações multidisciplinares adequadas aos pacientes/
acompanhantes, com explicações sobre a doença e sinto-
mas, e esclarecimento de dúvidas, a fim de proporcionar a 
automonitorização e incentivar o autocuidado. O acompa-
nhamento do paciente, incluindo o atendimento nutricional 
presencial ou a distância é indicado, sempre que possível 
dada a sua efetividade. 
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
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REVISÃO/REVIEW 
279
Raquel D’Aquino Garcia 
Caminha1
Gabriel de Toledo TellesAraújo1
Dayanne Simões Ferreira 
Santos1
Patrícia Sanches Kerges 
Bueno1
Frederico Buhatem 
Medeiros2
Edmir José Sia Filho3
Paulo Sérgio da Silva 
Santos1
1. Universidade de São Paulo. 
Faculdade de Odontologia de 
Bauru. Departamento de Cirurgia, 
Estomatologia, Patologia e Radiologia. 
Bauru, SP, Brasil
2. Diretor Científico do Departamento de 
Odontologia da Sociedade de Cardiologia 
do Estado de São Paulo (SOCESP).
São Paulo, SP, Brasil.
3. Presidente da Sociedade de 
Cardiologia do Estado de São Paulo 
(SOCESP) – Regional de Bauru. 
Médico Cardiologista (Arritmologia e 
Estimulação Cardíaca Artificial).
São Paulo, SP, Brasil.
 
Correspondência
Paulo Sérgio da Silva Santos. 
Faculdade de Odontologia de Bauru, 
Universidade de São Paulo, Alameda 
Otavio Pinheiro Brisolla, número 
9-75, Vila Universitária, Bauru- SP, 
paulosss@fob.usp.br 
INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E 
CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO 
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
INTERDISCIPLINARITY BETWEEN DENTISTRY AND CARDIOLOGY IN SUPPORTING 
INDIVIDUALS WITH HEART FAILURE
RESUMO
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por alteração 
ventricular (uni ou bilateral), gerando um comprometimento no organismo decorrente de altera-
ções na fisiologia cardiovascular. É de extrema importância a interação entre cirurgião-dentista 
e cardiologista quanto à gravidade da IC no indivíduo com necessidade de intervenção odon-
tológica, minimizando, desta forma, os riscos inerentes a esse grupo de pacientes. Objetivo: 
Definir, através de uma revisão integrativa, estratégias odontológicas e cardiológicas adequadas 
para gerenciamento do paciente de acordo com a gravidade da IC. Resultados: Realizou-se 
busca nas bases de dados PubMed/Medline® e Scopus® por meio dos descritores “Heart 
failure AND Dental care AND Oral health”, sendo utilizados os critérios de inclusão: artigos que 
abordassem manejo odontológico em paciente portador de IC, em inglês, disponíveis online e 
por período ilimitado. Após análise dos 76 artigos encontrados, foram selecionados 11 artigos 
para este estudo. Conclusão: A capacitação do cirurgião-dentista acerca das particularidades 
da IC norteará as condutas terapêuticas a serem adotadas nesse perfil de pacientes de forma 
eficaz e segura. A interação multidisciplinar entre cirurgiões-dentistas e cardiologistas de acordo 
com a gravidade da IC permitirá a correta estratificação dessas condutas, bem como evitarão 
complicações e/ou intercorrências durante os procedimentos odontológicos.
Descritores: Insuficiência Cardíaca; Assistência Odontológica; Doenças Cardiovasculares. 
ABSTRACT
Introduction: Heart failure (HF) is a clinical syndrome characterized by ventricular alteration 
(unilateral or bilateral) causing an impairment in the body due to changes in cardiovascular 
physiology. The interaction between dental surgeons and cardiologists regarding the severity 
of HF in individuals in need of dental intervention is extremely important, thus minimizing the 
risks inherent in this group of patients. Objective: To define, through an integrative review, 
appropriate dental and cardiac strategies for patient management according to the severity 
of HF. Results: A search was performed in the PubMed/Medline® and Scopus® databases 
using the descriptors “Heart failure AND Dental care AND Oral health,” using the following 
inclusion criteria: articles that addressed dental management in a patient with HF, in English, 
available online and indefinitely. After analyzing the 76 articles found, 11 articles were selected 
for this study. Conclusion: The training of dental surgeons about the particularities of HF will 
guide the therapeutic approaches to be adopted in this profile of patients in an effective 
and safe way. The multidisciplinary interaction between dental surgeons and cardiologists, 
according to the severity of HF, will allow the correct stratification of these conducts, as well 
as avoid complications and/or complications during dental procedures.
Keywords: Heart Failure; Dental Care; Cardiovascular Diseases.
INTRODUÇÃO
Classicamente a insuficiência cardíaca (IC) trata-se de 
uma síndrome clínica com sintomas típicos causados pelo 
comprometimento uni ou biventricular1,2 sendo o coração 
incapaz de atender as necessidades fisiológicas dos tecidos 
ou de desempenhar suas funções em virtude de alterações 
na fisiologia cardiovascular.2 
Na literatura, a IC é encontrada sob três classificações 
e escores de riscos internacionalmente validados e difundi-
dos. A primeira refere-se à fração de ejeção do ventrículo 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84 http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002279-84
Acesse o 
Podcast
https://socesp.org.br/web-socesp/podcast-socesp/artigos-suplemento-insuficiencia-cardiaca/interdisciplinaridade-entre-odontologia-e-cardiologia-no-suporte-ao-individuo-com-insuficiencia-cardiaca/
280
esquerdo (preservada, intermediária ou reduzida), a segunda 
à gravidade dos sintomas e por fim, a terceira especifica a IC 
conforme o seu desenvolvimento e progressão (A, B, C e D). 2-6
No que diz respeito a interface odontologia e cardiologia, 
os desafios que permeiam a estruturação de uma diretriz 
clínica relacionada a um tema tão sensível, envolvem desde 
um planejamento minucioso à seleção e coordenação de 
uma equipe multiprofissional devidamente capacitada. Os 
riscos inerentes aos procedimentos odontológicos nesse 
grupo de pacientes requerem uma atenção mais que espe-
cial, uma vez que procedimentos invasivos, associados aos 
fatores de riscos intrínsecos ao paciente, podem culminar 
em descompensação da condição clínica cardiológica e, 
consequentemente, gerar quadro de emergência médica. 
Sendo assim, pacientes com IC devem ser submetidos a 
minuciosa avaliação cardiológica e criteriosa anamnese pelo 
cirurgião-dentista de forma a identificar a gravidade da IC e 
do “performance status” dos pacientes, e se necessário for, 
deve-se readequar o uso de medicações de uso contínuo 
relacionado à condição cardíaca.5,7 
A classificação da IC, de acordo com seus fatores de 
risco, é de suma importância para uma estratificação das 
terapêuticas odontológicas, uma vez que, distinguem em rela-
ção as suas principais etiologias e comorbidades associadas. 
Atualmente não existe na literatura estudos que abordem a 
gravidade da IC com adequado manejo odontológico. 
Desta forma, o objetivo central desta revisão é descrever 
as estratégias odontológicas e cardiológicas adequadas para 
gerenciamento do paciente de acordo com a gravidade da IC. 
MATERIAL E MÉTODOS
Através da coleta de dados de artigos selecionados 
realizou-se uma revisão integrativa que possibilitou a síntese 
dos resultados obtidos de maneira padronizada e organizada. 
A seleção dos artigos foi realizada através de pesquisa nas 
bases de dados: PUBMED/MEDLINE® e SCOPUS® com os 
descritores: “Heart failure AND Dental care AND Oral health”. 
De acordo com o MeSH terms o descritor “Heart failure” 
abrange todos os termos de IC que propusemos a discutir 
neste artigo, como “cardiac failure, heart decompensation, 
heart failure right sided, myocardial failure, congestive heart 
failure, heart failure left-sided”. O descritor “oral health” abrange 
termos como: “dental clinics, dental health surveys, oral di-
agnosis, mouth diseases, mouth rehabilitation”; já o descritor 
“dental care” engloba os termos: “dental care for aged, dental 
care for children, dental care for chronically III e dental care of 
disabled”. Os critérios de inclusão definidos foram: 1) artigos 
que abordassem manejo odontológico em paciente portador 
de IC, 2) artigos publicados em inglês, 3) artigos disponíveis 
online e 4) artigos publicados em período ilimitado. Os cri-
térios de exclusão foram: 1) artigos que não abordassem o 
manejo odontológico em portadores de IC, 2) artigos que 
abordassem manejo odontológico em doenças cardíacas 
específicas, 3) artigos não publicadosem inglês, 4) artigos 
de relato de caso. Para guiar este estudo considerou-se: IC 
e manejo odontológico. 
RESULTADOS
Foram encontrados 76 artigos nas bases de dados sele-
cionadas, sendo 34 artigos na base PUBMED/MEDLINE, 42 
artigos na SCOPUS. Após a aplicação dos critérios de inclusão 
e exclusão estabelecidos na metodologia, selecionou-se 11 
artigos para a amostra final. (Figura 1)
Os dados obtidos através da amostra final dos artigos 
selecionados foram registrados em tabela. (Tabela 1) 
Figura 1. Fluxograma dos artigos encontrados nas bases de dados PubMed e Scopus. 
Id
en
tif
ic
aç
ão
Tr
ia
ge
m
E
le
gi
bi
lid
ad
e
In
cl
us
ão
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
281
Tabela 1. Manejo odontológico em pacientes portadores de insuficiência cardíaca nos artigos selecionados.
Artigo/País População Tipo de 
estudo
Classificação 
da IC Objetivo Abordagem Conclusão
Brown, et al; 
2011 (USA)8
Censo de 1996, 
1998, 2000, 2002 
e 2004 do Health 
and Retirement 
Study, com 
homens com ≥ 50 
anos, mulheres < 
50 anos
Base 
populacional *NR
Variáveis 
instrumentais 
para avaliar do 
atendimento 
odontológico 
em eventos de 
doença CV e 
incluir um teste de 
heterogeneidade 
essencial 
(diferenciação por 
sexo)
Modelo teórico com 
uma função de produção 
em saúde CV e uma 
função de demanda 
por atendimento 
odontológico
- O atendimento 
odontológico está associado 
a redução de eventos CV 
de 1/3 das mulheres o que 
pode ocorrer devido às 
maneiras que a doença CV 
se desenvolve e é tratada 
nas mesmas em relação aos 
homens. 
- Pode haver relação entre o 
atendimento odontológico 
em homens mais jovens e 
a redução dos eventos de 
doenças CV. 
- Pesquisas sobre 
atendimento odontológico 
e sua relação com condições 
de saúde geral estão 
produzindo resultados 
importantes
Chang, et al; 
2019 (Coreia)9
Banco de dados 
do NHIS-HEALS 
de (N=50 milhões) 
2003/2004
Coorte NR
Investigar 
associação de 
indicadores de 
higiene bucal com 
FA e risco de IC.
IMC - dividindo-se o 
peso pela altura elevada 
ao quadrado - e para 
classificar as doenças 
utilizou-se a CID 10: 
Hipertensão (CID I10 
e I 11 e prescrição 
de anti-hipertensivo), 
diabetes mellitus (CID 
E10-E14, e a prescrição 
de hipoglicemiantes), 
dislipidemia (CID E78 e 
agentes hipolipemiantes), 
doença renal (CID 
N18.1-N18.5 e N18.9), 
a neoplasias malignas 
(C00 – D48), doença 
periodontal (CID 
K052-K056), FA (CID I48) e 
IC (CID I50)
- A higiene bucal mais 
cuidadosa foi associada ao 
menor risco de FA e IC.
- A melhor higiene bucal 
alcançada por escovação 
frequente e profilaxia dental 
profissional podem diminuir 
risco de FA e IC.
Findler, et al; 
2013 (Israel)10
N=32 com IC do 
Depto de Medicina 
Oral do Hospital 
Universitário 
Hebraico-Hadassah, 
Depto de Medicina 
Oral no Hospital 
Assuta e uma 
Clínica Dentária 
de Medicina Oral 
particular
Estudo 
observacional 
retrospectivo
NYHA
Comparação 
entre pacientes 
diagnosticados 
com IC grave com 
pacientes que 
correm risco de 
IC submetidos 
a diferentes 
tratamentos 
dentários
- Procedimentos 
odontológicos para alívio 
da dor ou controle de 
infecção e tratamentos 
dentários eletivos 
de acordo com o 
planejamento dentário 
regular.
- Valores hemodinâmicos 
foram coletados antes 
e após tratamento 
odontológico 
- O tratamento dentário 
deve ser realizado após 
estreita consulta com o 
cardiologista.
- Apenas tratamentos 
dentários devidamente 
indicados devem ser 
realizados - eliminação de 
infecção, dor e estresse.
- Com pré-tratamento 
medicamentoso adequado, 
monitorização cardiovascular 
e apoio médico profissional, 
não se deve restringir o 
tratamento odontológico 
em indivíduos com doenças 
CV
Garbade, 
et al; 2020 
(Alemanha)11
N= 128 - Depto de 
Cirurgia Cardíaca 
do Heart Center 
Leipzig e Depto de 
Cariologia,
Endodontologia e 
Periodontologia da 
Universidade de 
Leipzig
Transversal INTERMACS
Avaliação dos 
hábitos dentários, 
da saúde bucal e 
da qualidade de 
vida relacionada 
à saúde bucal de 
pacientes com 
DAVE
Avaliação dentária, 
periodontal e o OHIP G14
- Pacientes com DAVE 
necessitam mais de 
tratamento periodontal, 
comparados ao grupo 
controle.
- A influência da saúde bucal 
nos parâmetros sistêmicos 
relacionados a doenças e 
dispositivos permanece 
incerta, e são recomendados 
conceitos interdisciplinares 
de cuidados especiais para 
melhorar a saúde bucal em 
pacientes com DAVE
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
INTERDISCIPLINARIDADE ENTRE ODONTOLOGIA E CARDIOLOGIA NO SUPORTE AO INDIVÍDUO
COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
282
Artigo/País População Tipo de 
estudo
Classificação 
da IC Objetivo Abordagem Conclusão
Hamasha, 
et al; 1998 
(EUA)12
N= 175 residentes 
de casas de 
repouso tratados 
pela equipe da 
Unidade Móvel 
Geriátrica da 
Faculdade de 
Odontologia da 
Universidade de 
Iowa.
Transversal NR
Investigar as 
relações entre 
condições médicas 
e saúde bucal, 
avaliadas pelo 
edentulismo e falta 
de dentes
Dados odontológicos 
coletados pela equipe da 
Unidade Móvel Geriátrica 
e o histórico de condição 
médica fornecido pela 
equipe das casas de 
repouso, categorizados 
conforme a 16ª edição do 
manual Merck
- A média de dentes 
perdidos e edentulismo foi 
significativamente maior 
entre os indivíduos que 
tinham histórico de doença 
vascular aterosclerótica, IC, 
cardiopatia isquêmica e 
doença articular
Herman, et al; 
2010 (EUA)7 -- Revisão da 
literatura NYHA
Atualização de 
guia de cuidados 
odontológicos 
para pacientes 
com IC
- Desenvolver 
recomendações para 
atendimento odontológico 
de pessoas com IC 
considerando a incidência, 
classificações, fisiopatologia 
e avanços no diagnóstico e 
tratamento da IC
- Elaboração de diretrizes 
práticas para identificar, 
avaliar e gerenciar o 
tratamento odontológico de 
indivíduos com IC
Park, et al; 
2019
(Coreia)13
N=247696 (Sem 
doenças CV graves)
Após 10 anos de 
acompanhamento- 
maiores danos CV- 
n=14893 (2,21% IC)
Base 
populacional NR
Avaliar o 
impacto do 
comportamento 
de higiene bucal 
na ocorrência 
de doença CV 
estratificada pelo 
estado de saúde 
bucal
Análise do banco de 
dados do NHIS-HEALS
- A melhora da higiene bucal e 
visitas regulares ao dentista foi 
associado a um risco reduzido 
de eventos CV graves
- A prevenção demonstrou 
atenuar os eventos CV 
adversos que poderiam 
estar relacionados a doença 
periodontal
SANZ, et al; 
2020
(Espanha)14
-- Guideline NR
Elaborar 
recomendações 
para equipes 
médicas e 
odontológicas, 
além de pacientes 
e o público geral
Revisão dos trabalhos do 
workshop organizado 
conjuntamente pela 
EFP e pela World Heart 
Federation
Vários estudos relatam 
associações positivas entre 
periodontite e IC
SCHMALZ,
et al; 2020
(Alemanha)15
N=186
(104 pós -TxC, 
82 IC)
Transversal NYHA
Examinar a 
qualidade de 
vida relacionada 
a saúde bucal de 
pacientes após TxC 
comparando com 
pacientes com IC.
- Aplicação de 
questionários: OHIP G14 
e SF36
- Exame oral: realizado 
por 2 dentistas
- Pior HRQOL foi observado 
em pacientes com IC 
comparados aos pós 
transplante
- Recomendam um programa 
específico de atendimento 
odontológico em pacientes 
com IC e após TxC
STEINHAUER, 
et al; 2005
(EUA)16
-- Guideline Estágio A, B, 
C e D
Fazer com que 
os profissionais 
de saúde bucal 
entendam a 
doença, os
tratamentos e 
seu impacto 
na capacidade 
do paciente de 
se submeter e 
responder aos 
cuidados dentários
-
A resposta fisiológica 
ao trauma gerado por 
procedimento oral bem 
como a administração de 
agentes anestésicos pode 
afetar a função cardíaca, 
desta forma, dentistas 
precisam ter conhecimento 
das doenças CV
ZIEBOLZ, et al; 
2020
(Alemanha)17
N=88
(14 IC)
Coorte 
prospectivo NR
Avaliar se a 
recomendação 
padronizada de 
pacientes com IC 
(IC, DAVE, Tx) para 
visitar o dentista 
leva a melhores 
condições bucais 
em um período de 
12 meses
Anamnese, exame oral, 
aplicação de questionário 
padronizado duranteo 
acompanhamento
A simples recomendação 
de visitar o dentista parece 
insuficiente para obter 
condições dentárias e 
periodontais satisfatórias 
em pacientes com doenças 
cardíacas graves
- Existe uma lacuna na saúde 
dental, especialmente no 
tratamento periodontal e 
manutenção de pacientes 
com IC, TxC e DAVE
- É recomendado o 
atendimento interdisciplinar 
entre cardiologistas e 
dentistas e a conduta de 
promoção da saúde oral
Legenda: CV=Cardiovasculares, NHIS-HEALS=National Health Insurance Service-National Health Screening Cohort; FA=Fibrilação Atrial; IC=Insuficiência Cardíaca; IMC=Índice de 
Massa Corporal; CID 10=Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde; NYHA=New York Heart Association; Depto=Departamento; NR= 
Não relatado; INTERMACS=Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; DAVE= Dispositivo de assistência ventricular esquerda; EFP=European Federation 
of Periodontology; OHIP G14=German Oral Health Impact Profile; FC=Frequência Cardíaca; SF-36=Medical Outcomes Short-Form Health Survey; TxC=Transplante cardíaco. *Para 
definição do performance status foi utilizado o “Helth status”. ** Esta classificação foi utilizada, no entanto, não é mais apropriada e utilizada com frequência em pacientes com IC.
Tabela 1. Manejo odontológico em pacientes portadores de insuficiência cardíaca nos artigos selecionados.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
283
DISCUSSÃO
A IC pode ser classificada de acordo com a sua fração de 
ejeção, pela gravidade dos sintomas e pelo desenvolvimento 
e tempo de progressão das doenças. A primeira, refere-se 
à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) podendo 
ser proveniente de anormalidade na função sistólica ou dias-
tólica. A FEVE pode ser classificada como fração de ejeção 
reduzida (ICFEr) quando for < 40%, como intermediária 
(ICFEi) quando estiver entre 40% a 49% e como preservada 
(ICFEp) quando for ≥ 50%.2,4 
Atualmente 23 de milhões de pessoas no mundo são 
portadoras de IC, que é considerada uma doença grave, 
cuja sobrevida após cinco anos de diagnóstico pode ser de 
apenas 35% e aumenta progressivamente conforme faixa 
etária. Existe maior incidência de portadores dessa síndrome 
a partir dos 55-64 anos, até 1% da população, chegando até 
a 17,4% nos indivíduos com idade superior aos 85 anos.5 No 
Brasil, fatores socioeconômicos são potencializadores dos 
processos fisiopatológicos que culminam no desenvolvimento 
da IC; desde a dificuldade de acesso à assistência médica e a 
má aderência do paciente ao tratamento, como por exemplo: 
a terapêutica básica para o controle da hipertensão arterial.2 
A classificação de acordo com a gravidade dos sinto-
mas descrita pela New York Heart Association (NYHA), é 
baseada no grau de tolerância ao exercício, onde classe I 
são aqueles indivíduos assintomáticos, II os que apresentam 
sintomas leves, III com sintomas em atividades leves e IV 
com sintomas em repouso.5
A terceira classificação, e não menos importante, foca no 
desenvolvimento e progressão da doença, na qual A refere 
o paciente com risco de desenvolver a IC, porém sem a 
doença ou sintomas presentes, B com a doença presente 
assintomática, C com doença presente sintomática, respec-
tivamente e por fim, D, que corresponde à uma IC refratária 
ao tratamento clínico, requerendo intervenção médica.6
No que tange a etiologia da IC, uma gama de comorbida-
des podem estar atreladas a sua causa, incluindo-se a IC de 
origem isquêmica, hipertensiva, chagásica, valvar, congênitas, 
alcoólicas, miocardite, cardiomiopatia, entre outras. A busca 
pela sua etiologia orienta a conduta e o tratamento específico 
da doença e consequentemente melhora o prognóstico do 
paciente. No entanto, essa etiologia difere por regiões e o 
estudo da prevalência de cada doença por localidade é útil 
no manejo dos pacientes cardiopatas.2
A ação interdisciplinar entre cirurgiões-dentistas e car-
diologistas foi relatada nos artigos revisados, mostrando 
evidências de que a comunicação interdisciplinar nestas 
especialidades da área da saúde permite que o indivíduo 
com doença cardiovascular grave, em especial pacientes 
com IC, independente da sua classificação e gravidade, 
receba atendimento adequado e seguro quanto aos riscos 
cardiovasculares, podendo ser melhor gerenciado e exe-
cutado pela odontologia. Dentre as condições que exigem 
abordagem odontológica mais criteriosa nos indivíduos com 
IC estão a preconização de alívio da dor de origem bucal e 
odontogênica, a eliminação de focos de infecção de origem 
bucal e o controle e redução do estresse durante os atendi-
mentos odontológicos.7,8,10,15-17
A doença periodontal é citada como uma das condições 
bucais associadas a doenças cardiovasculares. Apesar da 
literatura demonstrar o baixo nível de evidência da relação 
entre o tratamento da doença periodontal na redução das 
doenças cardiovasculares,18 nesta revisão encontrou-se a 
clara preocupação com a associação da doença periodontal 
e a IC e também com os indivíduos submetidos a transplante 
de coração. O diagnóstico precoce da doença periodontal, o 
controle da saúde periodontal e a consequente redução das 
perdas dentárias decorrentes de periodontite, associados 
ao bom controle de higiene oral dos indivíduos e frequência 
de visitas para tratamento odontológico têm se mostrado 
relevante na prevenção das doenças cardiovasculares e na 
redução de eventos cardiovasculares graves.11-14,17
A compreensão e sapiência dos cirurgiões-dentistas 
sobre a IC e as demais doenças cardiovasculares, e o co-
nhecimento dos cardiologistas quanto aos procedimentos 
e medicamentos utilizados pela odontologia, proporcionam 
maior segurança e eficácia no atendimento aos pacientes 
cardiopatas e consequentemente melhoram o impacto da 
saúde bucal na sua qualidade de vida e qualidade de vida 
global.11,15 Neste cenário o conhecimento interprofissional da 
resposta fisiológica ao trauma gerado durante um tratamento 
odontológico relacionado à fobia e ao uso indiscriminado 
e sem técnicas adequadas de anestesias locais podem 
eventualmente afetar a função cardíaca, o que exige acuidade 
no manejo odontológico e cardiológico dos indivíduos com 
doenças cardiovasculares, em especial a IC.7,10,16,19 
CONCLUSÃO
O atendimento odontológico de pacientes com alterações 
cardiovasculares, em especial a IC, é de suma importância 
para a uma contigua evolução sistêmica dos pacientes, 
principalmente por meio de tratamentos odontológicos pre-
ventivos, com potencial eliminação de focos infecciosos e 
estratégias de controle e redução do stress. Deve-se ter um 
gerenciamento de conhecimento e excelente interação entre 
cirurgiões-dentistas e cardiologistas sobre a gravidade da IC 
para a correta estratificação das terapêuticas odontológicas, 
visando evitar complicações e/ou intercorrências durante o 
procedimento bucal; haja visto que a IC apresenta diferentes 
etiologias e comorbidades associadas.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):279-84
REVISÃO/REVIEW 
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Valéria Lima Frediani1 
Adriana Aparecida 
Fregonese1 
Sílvia Maria Cury Ismael1
1.Hospital do Coração da Associação 
Beneficente Síria. São Paulo, SP. Brasil
Correspondência
Valéria Lima Frediani.
Rua das Cobéias – nº 68.
vfrediani@hcor.com.br
A INSUFICIÊNCIA DO CORAÇÃO E DO AFETO: 
APRENDENDO A SER CUIDADO
HEART FAILURE AND AFFECTION: LEARNING TO BE CARED FOR
RESUMO
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia crônica, irreversível, que 
requer diversas mudanças comportamentais, envolvendo sofrimento físico e psíquico. A 
forma como se interpreta o conceito de cuidado e autocuidado interfere diretamente na 
adesão ao tratamento. Objetivo: Identificar questões psicológicas que podem atuar como 
facilitadores para desenvolvimento do autocuidado em hospitalização. Método: Estudo 
de caso realizado através de avaliação e acompanhamento psicológico em hospital 
privado no estado de São Paulo a paciente internado por quadro de descompensação 
da IC e dificuldade de adesão ao tratamento. Resultados: Identificou-se que J., gênero 
masculino, 53 anos, portador de IC, diabetes e doença renal, apresentava história de 
vida pautada na ausência de cuidado, e o acompanhamento psicológico foi direcionado 
para a compreensão dessa dinâmica e repercussão na vida adulta. Foi possível estimular 
melhorias no tratamento, como o início da atividade física e, ao trabalhar o conceito de 
cuidado, o paciente passou a aceitar a presença de familiares durante internação como 
mobilização de afeto. Conclusão: O acompanhamento psicológico foi essencial para a 
compreensão do impacto do adoecimento e fatores emocionais que interferiam na adesão 
ao tratamento, possibilitando a ressignificação de conceitos e favorecendo o engajamento 
à promoção do autocuidado e qualidade de vida. 
Descritores: Insuficiência Cardíaca; Autocuidado; Psicoterapia. 
ABSTRACT
Introduction: Heart failure (HF) is a chronic, irreversible pathology that requires several 
behavioral changes, involving physical and psychological pain. The way the concept of 
care and self-care is interpreted directly interferes with treatment adherence. Objective: 
To identify psychological issues that can act as facilitators for the development of self-care 
in hospitalization. Method: Case study carried out through psychological assessment and 
monitoring in a private hospital in the state of São Paulo for a patient hospitalized due to 
HF decompensation and difficulty adhering to treatment. Results: It was identified that J., 
male, 53 years old, with HF, diabetes and kidney disease, had a life history based on lack of 
care, so psychological monitoring was directed towards understanding this dynamics and 
repercussion in adult life. Treatment improvements were encouraged, such as physical activity 
and, by working on the concept of care, the patient started to accept the presence of family 
members during hospitalization as a mobilization of affection. Conclusion: Psychological 
monitoring was essential for understanding the impact of illness and emotional factors that 
interfered with adherence to treatment, enabling the redefinition of concepts and favoring 
engagement to promote self-care and quality of life.
Keywords: Heart Failure; Self Care; Psychotherapy.
INTRODUÇÃO
A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma doença 
crônica que prejudica o bombeamento de sangue oxigenado 
para o coração e demais órgãos, provocando sinais e sinto-
mas específicos. A origem pode ser congênita ou adquirida, 
e atinge mais de 23 milhões de pessoas a nível mundial, com 
taxas de sobrevida que podem chegar a apenas 35%, após 
cinco anos do diagnóstico.1
Os sintomas como dispneia, congestão pulmonar, cansaço 
e ganho de peso por retenção hídrica, são alguns dos principais 
indicadores da descompensação cardíaca, e estes geram 
limitações importantes no cotidiano dos pacientes, que por 
vezes se cansam aos mínimos esforços, o que gera importante 
impacto emocional e na qualidade de vida destes sujeitos.¹
O tratamento para a patologia se dá através de medi-
cações, cirurgias e mudanças de hábitos, a saber: restrição 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):285-7http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20203002285-7
Acesse o 
Podcast
https://socesp.org.br/web-socesp/podcast-socesp/artigos-suplemento-insuficiencia-cardiaca/a-insuficiencia-do-coracao-e-do-afeto-aprendendo-a-ser-cuidado/
286
hídrica, controle de sódio, atividade física e controle de peso 
diário. As internações podem ser frequentes de acordo com 
a gravidade do quadro clínico, o que irá interferir na rotina 
diária do paciente e sua família.2
As limitações físicas que se estabelecem, e o complexo 
tratamento da cardiopatia, podem gerar sintomas emocionais 
como ansiedade e/ou depressão, que poderão repercutir na 
adesão ao tratamento. Fatores emocionais podem contribuir 
para a piora do quadro clínico e sobrevida destes pacientes, 
pois afeta diretamente a qualidade de vida do doente.3,4 
Diante deste cenário, a avaliação e acompanhamento 
psicológico se fazem essenciais para compreender como o 
paciente percebe sua doença, quais estratégias de enfren-
tamento utiliza para lidar com a cronicidade da patologia, 
contribuindo para o cuidado em sua integralidade e estimu-
lando o engajamento no tratamento.5
OBJETIVOS
Identificar questões de ordem emocional e/ou psicológica 
que podem atuar como facilitadores para o desenvolvimento 
do autocuidado em hospitalização e realização de interven-
ções a partir do conteúdo obtido.
MÉTODO 
Estudo de caso realizado através de avaliação e acom-
panhamento psicológico a paciente portador de insuficiên-
cia cardíaca. Solicitada avaliação psicológica pela equipe 
multidisciplinar para paciente internado por quadro de des-
compensação cardíaca devido à dificuldade de adesão 
ao tratamento não medicamentoso. O acompanhamento 
psicológico ocorreu por um período de aproximadamente dez 
dias, durante internação em hospital privado de cardiologia no 
estado de São Paulo. A teoria analítico-comportamental foi a 
abordagem psicológica utilizada para a análise, da dinâmica 
apresentada e intervenções acerca da mesma.
RESULTADOS
A avaliação psicológica e posterior acompanhamento 
foram realizados ao paciente J., gênero masculino, separado, 
53 anos, portador de IC, diabetes e doença renal crônica não 
dialítica.em virtude da dificuldade de adesão ao tratamento.
Neste período os principais conteúdos trazidos pelo paciente 
tinham relação com a dificuldade de adesão ao tratamento 
não medicamentoso e ausência de cuidado ao longo da vida. 
Estes dois cenários foram essenciais para compreender o 
que permeava sua relação com a doença e os cuidados 
necessários para lidar com o processo de adoecimento.
A ausência de cuidado teve início nos primeiros anos de 
vida, quando J. e seus irmãos mais velhos perderam a mãe e 
passaram a ser criados pela tia materna. Da infância à ado-
lescência houve o predomínio de violência física e psicológica 
envolvendo todos os membros da família, sendo ofertado 
ao paciente somente o essencial: alimentação e vestimentas 
básicas. O paciente não conheceu o pai e não teve alguém 
que ao longo de sua história, pudesse ocupar o modelo de 
uma figura protetora como se configura a imagem dos pais.
Após completar a maior idade, houve um processo de 
mudança do ambiente interno e externo do paciente que pas-
sou a trabalhar na área da saúde ofertando cuidado àqueles 
que estavam em situação de vulnerabilidade, contudo, nesta 
fase, apresentava ausência de autocuidado e comportamento 
autodestrutivo, possivelmente não percebido de maneira 
consciente, trabalhando por diversos turnos, com sono e 
alimentação inadequados, além de estresse e tabagismo 
que culminaram em infarto agudo do miocárdio (IAM). 
Em internação paciente reconhece não realizar a adesão 
total ao tratamento quando está em sua residência, não avisa 
aos familiares quando necessita ser internado, e reflete sobre 
o quão ameaçador se faz a necessidade de ser cuidado por 
alguém, uma vez que, em seu reportório nunca foi aprendido 
o conceito de cuidado. Assim, as intervenções psicológicas 
se pautaram em reflexões acerca de sentimentos e compor-
tamentos consequentes da ausência de cuidado, e as reper-
cussões de ser cuidado por uma equipe multiprofissional, 
sobretudo, de uma forma com a qual sua história pudesse 
ser ouvida e associada aos seus comportamentos atuais.
A partir das intervenções, observou-se o aumento de res-
postas de autocuidado, como o início da reabilitação cardíaca 
durante internação, e o entendimento da importância da ativida-
de física para o tratamento, além da aceitação da presença da 
família como fator protetivo, o que contribuiu como importante 
recurso de enfrentamento adaptativo diante da hospitalização.
DISCUSSÃO
É possível analisar que o ambiente no qual J. se desenvol-
veu foi extremamente punitivo em sua infância. Neste contexto, 
a ausência de cuidado em condições de negligência familiar 
e pobreza podem provocar importantes consequências em 
fases posteriores do desenvolvimento, sobretudo, na vida 
adulta, como déficits de autocontrole e de habilidade para 
lidar com os sentimentos, o que pode levar a diversos com-
portamentos autodestrutivos como ausência de autocuidado.6
Durante a internação a psicoterapia foi essencial para 
auxiliar paciente e equipe a compreenderem a dinâmica 
psíquica em questão, através de uma abordagem que se 
baseia nas ciências do comportamento, traduzindo desta 
forma, como seu repertório de comportamentos aprendidos 
ou não, repercutiram em suas vivências atuais e como estes 
poderiam se modificar, além de oferecer um ambiente seguro, 
isto é, não punitivo e que permitiu respostas mais adaptativas 
ao contexto do adoecimento.7
A dificuldade de aceitar os cuidados da família, ou mesmo 
de reconhecer o comportamento da equipe como a oferta de 
um cuidado, pode trazer prejuízos de adesão ao tratamento. 
A literatura elucida que os pacientes que apresentam pou-
co suporte familiar ou social tendem a apresentar maiores 
dificuldades para manter comportamentos que promovam 
o cuidado com a saúde e qualidade de vida.8 Desta forma, 
ter a presença da família durante a hospitalização e rever 
demandas emocionais que interferiam nos comportamen-
tos atuais foi fundamental para a elaboração de questões 
relacionadas a ausência do cuidado. 
CONCLUSÃO
A psicoterapia se mostrou importante recurso de enfrenta-
mento para o paciente diante de fragilidades observadas em 
seu repertório de comportamentos apresentados em período 
de internação, a partir da compreensão das consequências da 
ausência do cuidado, foi possível aumentar as respostas de 
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo - Supl - 2020;30(2):285-7
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A INSUFICIÊNCIA DO CORAÇÃO E DO AFETO: APRENDENDO A SER CUIDADO
autocuidado e de cuidado de pessoas de seu convívio. Além 
disso, foi possível sensibilizar o paciente para encaminhamento 
para psicoterapia a fim de dar continuidade ao processo iniciado 
durante hospitalização, favorecendo a manutenção de compor-
tamentos adaptativos ao contexto de adesão ao tratamento.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse 
na realização deste trabalho.
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