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Trabalho da Disciplina : CIPA 
 
 
 
 
Trabalho Pratico 
do Curso de 
NR 5 CIPA 
 
 
 
 
 
Documentação desenvolvida pelo futuro 
Técnico em Segurança do Trabalho 
Estudante: CAREN PEREIRA DA SILVA 
Data de produção : 06 / 05 / 2024 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
 
Sumário 
Sobre a atividade ......................................................................................................................... 3 
– Designação da comissão eleitoral ............................................................................................. 4 
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na CIPA ..... 5 
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional ................. 6 
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA ............................................................................ 7 
– Edital de convocação para eleição CIPA .................................................................................... 8 
– Cédula de votação CIPA ............................................................................................................. 9 
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA ................................. 10 
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA ............... 11 
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA .................................................................... 12 
- Cronograma de processo eleitoral CIPA ................................................................................... 13 
- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador ........................................ 14 
- Ata de reunião Ordinária CIPA ................................................................................................. 15 
- Formulário para membros designados pelo empregador ............. Erro! Indicador não definido. 
- Lista de presença na eleição CIPA ............................................................................................ 16 
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA .................................................................. 17 
- Certificado para curso de CIPA ................................................................................................. 18 
- Recibo de Ata de CIPA .............................................................................................................. 19 
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA................................................................... 20 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
Sobre a atividade 
Você como Técnico de Segurança do Trabalho da Empresa de Ônibus Vai Que 
é Mole, localizada a Rua das Pedras , 13 , Bairro Fura Fura , na cidade de 
Buracos , com CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01, que possui 230 
funcionários, e atua na área de transporte urbano de passageiros, ficou 
responsável por implementar a CIPA . 
Sendo assim Estruture neste documento Trabalho Pratico da Disciplina de 
CIPA , todos os documentos necessários, conforme a listagem abaixo e 
publique o referido documento na área de entrega 
 
 – Designação da comissão eleitoral 
 – Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos 
empregados na CIPA 
 – Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria 
profissional 
 – Comprovante de inscrição para eleição CIPA 
 – Edital de convocação para eleição CIPA 
 – Cédula de votação CIPA 
 – Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – 
CIPA 
 – Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes – CIPA 
 – Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA 
 - Cronograma de processo eleitoral CIPA 
 - Modelo de documento para Membro designado pelo empregador 
 - Ata de reunião Ordinária CIPA 
 - Formulário para membros designados pelo empregador 
 - Lista de presença na eleição CIPA 
 - Comunicado interno de resultado de eleição CIPA 
 - Curso de CIPA 
 - Certificado para curso de CIPA 
 - Recibo de Ata de CIPA 
 - Edital de convocação para reunião ordinária CIPA 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Designação da comissão eleitoral 
 
DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL – CIPA 
 
 
O Gestor responsável da empresa, no uso de suas atribuições, e em 
conformidade com a Norma Regulamentadora nº 05 – NR do Ministério do 
Trabalho e Emprego, determina que ficam designados para comporem a 
Comissão Eleitoral da CIPA – Gestão 2023/2024. 
 
 Raimundo Oliveira dos Santos, inscrito no CPF sob o nº: 065.***.489-88, 
Gerente de RH; 
 Edson Gomes da Silva, inscrito no CPF sob o nº: 290.***.848-16, Auxiliar 
Administrativo; 
 Silvia Almeida Godoi, inscrita no CPF sob o nº: 253.***.282-35, Motorista 
 
A esses compete Organizar todo processo eleitoral a ser realizado no dia 
20/06/2023, na sede da empresa. 
 
 
 
Buracos, 15 de Maio de 2023 
 
 
 
Manoel da Silva Pinheiros 
Gestor Responsável 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes 
dos empregados na CIPA 
EDITAL DE CONVOCAÇÃO 
 
 
ABERTURA DE PROCESSO DE ELEIÇÃO E PERÍODO PARA INSCRIÇÃO 
DE CANDIDATOS A MEMBROS DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO 
DE ACIDENTES - CIPA E DATA DA REALIZAÇÃO DA ELEIÇÃO 
 
A Comissão Eleitoral da CIPA, composta pelos funcionários Raimundo Oliveira 
dos Santos, Silvia Almeida Godoi e Edson Gomes da Silva, conforme o item 
5.5.2 da Norma Regulamentadora - NR nº 05, responsáveis pela organização e 
acompanhamento do processo eleitoral, convocam os servidores desta 
Empresa para a inscrição a candidato à eleição dos membros da CIPA – 
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, referente à gestão do ano de 
2024/2025, conforme Portaria/MTP Nº 422, de 07 de outubro de 2021 - DOU 
de 08/10/2021 – Seção 1, estabelecida pelo Ministério do Trabalho e 
Previdência. As inscrições serão realizadas no período do dia 20/04/2023 e 
término no dia 10/05/2023, devendo os interessados dirigir-se ao Departamento 
de Recursos Humanos e solicitar os devidos esclarecimentos sobre o assunto. 
A Eleição da CIPA será realizada no dia 19 de junho de 2023, de forma 
presencial, na sala de reuniões do prédio da empresa. 
 
 
 
Buracos, 17 de abril de 2023 
 
 
 
Manoel da Silva Pinheiros 
Gestor Responsável 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da 
categoria profissional 
COMUNICADO 
 
 
 
Ao SINDICATO DA CATEGORIA PROFISSIONAL 
Ref: Comunicação de início de processo eleitoral de CIPA 
 
 
Prezados Senhores 
 
Em atendimento ao disposto na Norma Regulamentadora no 05, do Ministério 
do Trabalho e do Emprego, comunicamos o início do processo eleitoral da 
COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES - CIPA, com a 
implantação de Comissão Eleitoral e convocação de candidatos à Comissão 
Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA. 2023/2024). 
 
Segue o calendário eleitoral CIPA 2023-2024: 
• Publicação do edital de convocação de inscrições e eleições: 17/04/2023 
• Inscrições de Candidatos: 20/04/2023 a 10/05/2023 
• Data da Comunicação ao Sindicato: 15/04/2023 
• Eleições: 19/06/2023 
• Posse da nova CIPA: 24/07/2023 
• Treinamento da CIPA: 21/05 a 20/07/2023 
Continuamos à disposição para eventuais esclarecimentos adicionais. 
 
Buracos, 15 de abril de 2023 
 
 
Manoel da Silva Pinheiros 
Gestor Responsável 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA 
 
 
COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA GESTÃO 
2023/2024 
 
Certificamos que o Sr. (a) _____________________________________, 
registrou a sua inscrição como candidato (a) à representação dos empregados 
na comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, para gestão 
2023/2024, da VAI QUE É MOLE,Buracos, ___ de ___________ de 2023. 
 
_____________________________ 
Pablo Roberto Barbosa de Andrade 
Secretário da CE 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Edital de convocação para eleição CIPA 
 
EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA 2023/2024 
 
Convocamos os funcionários da Empresa VAI QUE É MOLE à 
eleição dos representantes dos funcionários da CIPA (comissão interna de 
prevenção de acidentes e de assédio) gestão 2023/2024, de acordo com 
Norma Regulamentadora Nº 5 da Portaria Nº3.214/78. A eleição inicia no dia 
19/06/2023, no prédio da empresa acompanhada pela Comissão Eleitoral. 
Apresentaram-se e tiveram a sua candidatura aprovada os 
seguintes funcionários candidatos em ordem alfabética: 
 
1 – João Denner da Rosa 
2 – Mariana Bianor Carvalho 
3 – Eduardo Sérgio dos Reis 
4 – Marcos Mário Duarte 
5 – Maria Francisca da Silva Mineiro 
6 – Fabiana Ferreira Bahia 
7 – Antônia Farias de Lima 
8 – Luan Pereira Moura 
 
 
Buracos, 17 de junho de 2023 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
 
– Cédula de votação CIPA 
 
CÉDULA DE VOTAÇÃO DAS ELEIÇÕES CIPA 2023/2024 
 Organizado por Ordem Alfabética 
 Marque X em frente ao nome do candidato de sua escolha 
 Rubrique no final da página 
 
Voto Nome Apelido Setor 
 Eduardo Sérgio dos Reis 
 Fabiana Ferreira Bahia 
 João Denner da Rosa 
 Marcos Mário Duarte 
 Mariana Bianor Carvalho 
 Maria Francisca da Silva Mineiro 
 Antônia Farias de Lima 
 Luan Pereira Moura 
 
 
Buracos, 19 de junho de 2023 
 
 ___________________________ 
Rubrica do Eleitor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes 
– CIPA 
ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSÃO 
INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA 
Aos 20 dias do mês de junho de 2023, no local designado no Edital de Convocação, 
com a presença da comissão eleitoral, instalou-se a mesa receptora e apuradora dos 
votos. Às 08:00h, o(a) presidente da mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a 
votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência digna de nota. Às 18:00h o(a) 
presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição, verificando o 
comparecimento de 215 trabalhadores e procedendo à apuração dos votos na 
presença de quantos desejaram. 
Após a apuração, foi obtido o seguinte resultado: 
TITULARES 
Fabiana Ferreira Bahia - (90) votos 
Marcos Mário Duarte - (50) votos 
Eduardo Sérgio dos Reis - (25) votos 
Antônia Farias de Lima - (15) votos 
 
SUPLENTES 
João Denner da Rosa - (10) votos 
Maria Francisca da Silva Mineiro - (9) votos 
 Após a classificação dos representantes dos empregados, esses escolheram entre os 
titulares o(a) Sra. Fabiana Ferreira Bahia para o cargo de vice-presidente da CIPA. 
Os demais votados, em ordem decrescente de votos, foram: 
Mariana Bianor Carvalho - (5) votos 
 Luan Pereira Moura - (5) votos 
 Os votos brancos e nulos foram: 
Brancos - (4) 
Nulos - (2) 
E, para constar, mandou o(a) presidente da mesa que fosse lavrada a presente ata, 
assinada pelo secretário e pelos eleitos. 
 
___________________________ 
Presidente da mesa 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de 
Acidentes – CIPA 
ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA 
DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA – 
MANDATO 2023/2024 DA VAI QUE É MOLE. 
Aos 24 dias do mês de Julho de 2023, às 10:00horas, no Base da empresa, localizada 
na Rua das Pedras, nº 13 – Bairro Fura fura, nesta cidade, os (as) senhores(as) 
Raimundo Oliveira dos Santos, Silvia Almeida Godoi e Edson Gomes da Silva 
membros da Comissão Eleitoral, representando a Administração, reuniram-se para a 
instalação e posse da CIPA desta Empresa, conforme estabelecido pela Lei 
13.174/01. O Sr. Raimundo Oliveira dos Santos, na qualidade de Presidente da 
Comissão Eleitoral, tendo convidado a mim Silvia Almeida Godoi, para Secretária 
desta seção, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da 
reunião, quais sejam: instalação e posse dos componentes da CIPA. Continuando, 
declarou instalada a Comissão e empossados os titulares eleitos e indicado (s) pela 
Administração, conforme estabelece a legislação em vigor. 
Titulares 
Representante (s) indicado(s): 
João Denner da Rosa 
Mariana Bianor Carvalho 
Eduardo Sérgio dos Reis 
Marcos Mário Duarte 
Maria Francisca da Silva Mineiro 
Fabiana Ferreira Bahia 
Antônia Farias de Lima 
Luan Pereira Moura 
 
Representantes eleitos: 
Fabiana Ferreira Bahia - 
Marcos Mário Duarte - 
Eduardo Sérgio dos Reis - 
Antônia Farias de Lima - 
João Denner da Rosa - 
Maria Francisca da Silva Mineiro - 
Nada mais havendo para tratar, o (a) Senhor (a) Raimundo Oliveira dos Santos, 
Presidente da Sessão, deu por encerrada a reunião, lembrando a todos que o período 
de gestão da CIPA ora instalada será de 02 (dois) anos, a contar da presente data. 
Para constar, lavrou-se a presente ata, que lida e aprovada vai assinada por mim, 
secretário (a), pelo(a) Presidente da Comissão e por todos os representantes eleitos e 
indicados. 
Raimundo Oliveira dos Santos _______________________________ 
 (nome) (assinatura) 
 PRESIDENTE 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPACALENDÁRIO DE 
REUNIÕES MENSAIS 
(ORDINÁRIAS) 
CIPA GESTÃO 2023-2024 
Horário das Reuniões: 16h30min – 17h30min 
Datas das Reuniões: 
Data: Horário: 
12 de agosto de 2023 16h30min 
09 de setembro de 2023 16h30min 
13 de outubro de 2023 16h30min 
11 de novembro de 2023 16h15min 
08 de dezembro de 2023 16h15min 
13 de janeiro de 2024 16h15min 
10 de fevereiro de 2024 16h15min 
07 de março de 2024 16h15min 
13 de abril de 2024 16h15min 
10 de maio de 2024 16h15min 
08 de junho de 2024 16h15min 
05 de julho de 2024 16h15min 
Estabelecidas no primeiro encontro da Gestão 2023/2024 (dia 12/08/2023) com concordância 
dos membros. 
Local: No prédio da empresa, sala de reuniões. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Cronograma de processo eleitoral CIPA 
 
CALENDÁRIO PROCESSO ELEITORAL CIPA 
 
 DATA EXATA 
EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA 
ELEIÇÃO 
17/04/2023 Segunda feira 
INDICAÇÃO DA COMISSÃO 
ELEITORAL 
15/05/2023 Segunda feira 
INÍCIO DA COMISSÃO ELEITORAL 16/05/2023 Terça feira 
PERÍODO DE INSCRIÇÃO DE 
CANDIDATOS 
20/04/2023 a 10/05/2023 Quinta feira 
DATA DA ELEIÇÃO INÍCIO 08:00h 19/06/2023 Segunda feira 
DATA DA ELEIÇÃO TÉRMINO 18:00h 19/06/2023 Segunda feira 
REALIZAÇÃO DA APURAÇÃO 20/06/2023 Terça feira 
RESULTADO DA ELEIÇÃO - ATA 20/06/2023 Terça feira 
CURSO PARA CIPEIROS INÍCIO 21/06/2023 Quarta feira 
CURSO PARA CIPEIROS TÉRMINO 20/07/2023 Quinta feira 
REALIZAÇÃO DA POSSE - ATA 24/07/2023 Segunda feira 
ORGANIZAÇÃO DO CALENDÁRIOS 
DE REUNIÕES ORDINÁRIAS 
25/07/2023 Terça feira 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Modelo de documento para Membro designado pelo 
empregador 
 
CARTA DE DESIGNADO DA CIPA 
 
 
A empresa Vai que é Mole Situada à Rua das Pedras nº 13 Bairro Fura fura. Cidade de 
Buracos, CNPJ: 000.000.000/0001-01 vem por meio desta nomear o funcionário 
JOSÉ DA SILVA CIPANO como DESIGNADO DA CIPA para Gestão 2023/2024, da 
referida Empresa. 
 
 
 
Buracos, 25 de Julho de 2023 
 
 
Manoel da Silva Pinheiros 
Representante legal da empresa 
 
JOSÉ DA SILVA CIPANO 
Designado da CIPA 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Ata de reunião Ordinária CIPA 
ATA DA PRIMEIRA SESSÃO ORDINÁRIA DA CIPA. 
Aos dezesseis dias do mês de julho, às onze horas e trinta minutos, realizou-se a 
primeira sessão ordinária da CIPA, presidida pelo Sr. Raimundo Oliveira dos Santos - 
Presidente, para tratar dosseguintes assuntos: a) informações gerais; b) definição do 
Plano de Trabalho; c) definição dos Grupos de Trabalho; e) ações dos Grupos de 
Trabalho; f) o que ocorrer. a qual contou com a presença da Sra. Fabiana Ferreira 
Bahia, Marcos Mário Duarte, Eduardo Sérgio dos Reis, Antônia Farias de Lima, João 
Denner da Rosa e Maria Francisca da Silva Mineiro. Ausências justificadas: Não 
consta. Atingido número legal, o Senhor Presidente deu por iniciada a sessão. I – 
ORDEM DO DIA: Com a palavra o Sr. Presidente: Presidente deu por aberta a 
reunião, dando as Informações Gerais da Reunião, foi falado sobre o 1º SIPAT 
esclarecendo sua importância, organização e função para os funcionários, que 
adquiriu uma doença decorrente do trabalho, e o quanto a EMPRESA está ajudando-o 
com recursos da mesma em busca de sanar seus problemas de saúde, ficou definido 
que os grupos de trabalho seriam divididos entre os funcionários da indústria e do 
setor administrativo, e que cada grupo fiscalizará seu setor, Em seguida, o Sr. 
Presidente colocou a palavra à disposição dos membros, foi cobrado pelos membros 
sobre funcionários que não estão usando os protetores auriculares, comunicou-se aos 
membros sobre a inspeção dos veículos, explicando a importância da inspeção de 
segurança), ficou definido que será proibido o uso de aparelhos celulares, canetas e 
demais objetos, pelos funcionários dentro dos veículos. Ao final, o Sr. Presidente 
colocou a palavra à disposição dos presentes e, como ninguém teve mais nada a 
relatar ou discutir, deu por encerrada a reunião, às 17:00h, agradecendo a presença 
de todos e, para constar, eu, Secretário(a), lavrei a presente ata, que lida e aprovada, 
vai assinada por mim, pelo Presidente e pelos membros a ela presentes. 
 
 
___________________________ ___________________________ 
 Presidente Vice Presidente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Lista de presença na eleição LISTA DE PRESENÇA DA ELEIÇÃO DA 
CIPA GESTÃO 2023/2024 
 
CIPA 
Certificamos que os seguintes funcionários compareceram e votaram na 
eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, para a gestão 
2023/ 2024, da empresa Vai que é Mole. 
 
 
Nº NOME RG/CPF FUNÇÃO ASSINATURA 
01 
02 
03 
04 
05 
06 
07 
08 
09 
10 
 
 
Buracos, 19 de junho de 2023 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA 
Comunicado Interno de Resultado da Eleição CIPA 
 
Aos 20 de junho de 2023, na empresa Vai que é mole, nesta cidade, 
divulgamos o resultado da eleição da CIPA gestão 2023/2024 
 
Representantes dos empregados 
NOME VOTOS FUNÇÃO 
Fabiana Ferreira Bahia (90) votos 
Marcos Mário Duarte (50) votos 
Eduardo Sérgio dos Reis (25) votos 
Antônia Farias de Lima (15) votos 
João Denner da Rosa (10) votos 
Maria Francisca da Silva Mineiro (9) votos 
 
 
______________________________ 
Presidente da Comissão Eleitoral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Certificado para curso de CIPA 
C E R T I F I C A D O 
 
A Empresa VAI QUE É MOLE certifica que FABIANA Ferreira Bahia, frequentou o Curso de CIPA, 
realizado no período de 21 de junho à 20 de Julho de 2023 conforme exigência da NR-05, da 
Portaria nº3.214 de 08 de junho de 1978. 
 
Buracos, 21 de Julho de 2023. 
 
VAI QUE É MOLE 
Rua das Pedras nº 13 Bairro Fura fura. Cidade de Buracos 
CNPJ: 000.000.000/0001-01 
 
__________________________ _____________________ _________________ 
Gerente dos Recursos Humano Téc. Seg. do Trabalho Concluinte 
 
 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Recibo de Ata de CIPA 
 
RECIBO DE ENTREGA DE ATA DE ELEIÇÃO 
Eu, Marcos Mário Duarte declaro para os devidos fins e para que forem necessários, 
que recebi um cópia da ATA de Eleição da CIPA gestão 2023/2024 idêntica a original. 
 
Buracos,20 de junho de 2023 
________________________ 
Cipeiro 
 
_________________________ 
Presidente da CIPA 
 
 
 
 
Trabalho da Disciplina : CIPA 
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA 
 
EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA DA CIPA 
Ficam convidados os senhores componentes da Comissão Interna de 
Prevenção a acidentes – CIPA, deste estabelecimento, para se reunirem, em 
seção ordinária, no dia 12 de agosto de 2023, as 16h30mi, com a seguinte 
ordem do dia. 
1 .Aprovação da A ta da Reun ião An te r io r 
2 .Andamento das Propos tas de Segurança 
3 . E s t a t í s t i c a d e A c i d e n t e s 
4 . A n á l i s e d o s A c i d e n t e s 
5 .Ava l iação das Inspeções de Segurança 
6 .Novas Suges tões – P ropos tas 
7 . A s s u n t o s G e r a i s 
8 . E n c e r r a m e n t o 
 
 
 
_________________________ 
Presidente da CIPA

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