Doenças do estômago

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Doenças do estômago
➢ Noções gerais
○ Produção de ácido no fundo gástrico onde há as células parietais (bomba de
próton)
■ Vias que estimulam as células parietais:
● No Antro:
○ células G produzem gastrina
○ células D produzem somatostatina que inibem a
produção de gastrina
● N. vago: a acetilcolina estimula a produção de ácido nas
células parietais
● Histamina: produzida pelas células enterocromafins like. Ex
ranitidina
➢ Proteção estomacal:
○ Barreira de mucosa gástrica - devido a ação de prostaglandinas: muco,
bicarbonato (HCO3), fluxo sanguíneo, renovação celular
Doença ulcerosa péptica
➢ Pode ocorrer tanto no estômago quanto no duodeno
Fisiopatologia
➢ Desbalanço em relação entre os fatores de agressão e de proteção (ácido > barreira
de mucosa gástrica).
➢ Facilitadores:
○ H pylori
○ AINE
➢ H pylori
○ Infecção no antro em um primeiro momento. As células D são as principais
afetadas, inibindo a produção de gastrina. Dessa forma, não inibe mais a
produção de gastrina, gerando hipercloridria. → DUP
○ Infecção disseminada: acomete as células parietais produtoras de ácido,
gerando hipocloridria. Há também a redução dos fatores de proteção → DUP
➢ AINE
○ Inibição da cox → DUP
■ Cox 1: estimula prostaglandinas
■ Cox 2: estimula resposta inflamatória
○ Obs: os coxibs são seletivos para a cox2, mas aumentam os riscos
cardiovascular
Clínica
➢ Dispepsia
○ Dor e queimação epigástrica (azia)
○ Saciedade precoce
○ Plenitude pós prandial
➢ Há diferentes tipos de dispepsia (funcional/ por helicobacter)
➢ Dispepsia com dor clássica = dispepsia por úlcera péptica
➢ DUP no estômago - a dispepsia é pior com alimentos
➢ DUP no duodeno - dispepsia após 2-3 horas após alimentação
➢ Obs: Pirose (queimação retroesternal ascendente) + refluxo (volta do conteúdo
gástrico) - Pensar em DRGE
Diagnóstico
➢ A endoscopia digestiva só fazemos quando risco de câncer
➢ Sempre investigar H pylori
➢ Paciente jovem e sem alarme: diagnóstico presuntivo
➢ Quando solicitar EDA para descartar neoplasias?
○ > 45 anos
○ Sintomas de alarme
➢ Obs: úlceras do duodeno tem chances ínfimas de serem CA, mas úlceras de
estômago, temos que fazer a biópsia.
➢ Como pesquisar H. pylori?
○ Endoscopia digestiva (invasivo) com teste de urease/ biópsia/ cultura
○ Sem endoscopia (não invasivo) com teste de ureia respiratória/ ag fecal/
sorologia (não serve para controle de cura) → sempre investigar infecção de
h pylori.
Tratamento da doença ulcerosa péptica
➢ Terapia anti secretora ácida
○ Inibidor de bomba de próton (padrão ouro) - omeprazol 20 mg/ pantoprazol
40 mg/ esomeprazol 40 mg
○ Bloqueador histamínico - ranitidina/ cimetidina
➢ Tratar H. pylori (se presente):
○ Por 14 dias:
■ Claritromicina 500 mg 12/12 +
■ Amoxicilina 1g 12/12h +
■ Omeprazol 20 mg 12/12 h (IPB).
○ Após 4 semanas de tratamento: confirmar erradicação
➢ Úlceras H. pylori (-)
○ Suspender AINE
○ IBP por 4-8 semanas
○ Uso continuo se: síntomas refractarios, úlceras > 2 cm, uso de AINE ou
múltiplas comorbidades
➢ Quando fiz endoscopia inicialmente, depois do tratamento devo repetir EDA? Não,
se histopatológico negativo para CA:
○ Repetir EDA, se: sintomas recorrentes, úlceras gástricas > 2 cm, suspeitas
de malignidade.
Outras indicações de pesquisa de H pylori
➢ DUP/ Dispepsia
➢ Linfoma MALT
➢ Uso crônico de AINE
➢ Anemia ferropriva inexplicada
➢ Púrpura trombocitopênica idiopática
➢ Risco aumentado de CA gástrico (HFam 1 grau, após de CA gástrico)
OPAA! Se paciente em uso de IBP = suspender 2 semanas antes da pesquisa de Hpylori
Visão cirúrgica
➢ Tipos de úlcera - Classificação de Jhonson
○ Hipercloridria
■ Duodenal (sempre) - nuna associada a h. pylori
■ Gástrica II - corpo gástrico associada a uma úlcera duodenal
■ Gástrica III - pré pilórica
○ Hipocloridria
■ Gástrica I (Mais comum - 60% dos casos) - ocorre na pequena
curvatura baixa
■ Gástrica IV - pequena curvatura alta
Como diminuir a acidez cirurgicamente?
➢ Se hipercloridria (vagotomia + antrectomia)
○ Vagotomia
■ Vagotomia troncular + piloroplastia (para garantir esvaziamento)
● Como o n. vago tem a função de auxiliar no esvaziamento do
piloro, geralmente, a cirurgia é associada a piloroplastia
(pilorotomia - abre e sutura em uma direção oposta, retirando
a função de esfíncter).
● O n. vago deve ser seccionada antes do ramo hepático - para
preservar os ramos biliares e intestinais.
■ Vagotomia superseletiva (gastrica proximal)
● Retirar os ramos do n vago que vão para o fundo gástrico
● Tem altas taxas de recidiva
● Não é mais feita
○ Antrectomia
■ Se eu quiser intensificar a hipocloridria, há a possibilidade de fazer
uma vagotomia troncular + antrectomia, pois é retirada as células G
que produzem gastrina.
● No entanto, temos que fazer uma reconstrução do trânsito
intestinal que pode ser de diferentes tipos.
○ Reconstrução do trânsito intestinal
Billroth I - gastroduodenostomia
Pego o coto do duodeno e ligo ao estômago
Billroth II - gastrojejunostomia + alça aferente
Ligo o jejuno ao coto. é usado quando há ressecções altas do antro. Deixo o duodeno (alça
aferente), pois ela está recebendo o conteúdo biliopancreatica.
➢ Se úlceras gástricas: retirar a úlcera (câncer?) -> alguma gastrectomia
○ Gástrica I (pequena curvatura baixa) - Hipocloridria
■ Antrectomia + B I (gastroduodenostomia)
○ Gástrica II (corpo gástrico) - Hipercloridria
■ Vagotomia troncular + antrectomia + B II (gastrojejunostomia)
○ Gástrica III (pré pilórica) - Hipercloridria
■ Vagotomia troncular + antrectomia + B II (gastrojejunostomia)
○ Gástrica IV (pequena curvatura alta) - Hipocloridria
■ Gastrectomía subtotal + Y Roux (gastrojejunosanastomose +
enteroenteroanastomose)
● A gastrectomia é para evitar câncer
➢ Complicações → Síndromes pós gastrectomia
○ Síndrome de Dumping
■ A ausência de piloro resulta na rápida queda do alimento na alça
intestinal
■ Ocorre principalmente em Billroth I e II
■ Tipo Precoce
● De 15 a 30 minutos após alimentação (distensão)
● Clínica:
○ dor, náusea, empanzinamento, diarreia
○ Vasomotores: taquicardia, rubor, sensação de morte
iminente (sentimento de medo extremo (diferente de
medo intenso), agudo ou prolongado, acompanhado de
sintomas e sinais físicos como sudorese e taquicardia
e de temor a um perigo imediato e não localizável ou
identificável)
■ Tipo Tardio
● De 1-3 horas após a alimentação
● Ocorre devido a hiperinsulinemia
● Clínica:
○ Hipoglicemia (tremores, confusão mental, sudorese)
■ Tratamento
● Medidas dietéticas
○ Redução do consumo de carboidratos/ fracionar a dieta
○ Deitar após as refeições
○ Gastrite alcalina/ conteúdo biliopancreático
■ Ocorre devido a ausência do piloro - refluxo biliar BI e BII (mais
comum nela).
■ É mais comum ocorrer em BI, pois o conteúdo pancreático pode
ocorrer contra a peristalse, mas é pouco comum. Em BII, o conteúdo
biliopancreático sempre vai passar perto da anastomose, gerando
uma gastrite alcalina.
■ Clínica:
● dor epigástrica continua
● vômito não alivia a dor
■ Tratamento cirúrgico - transforma a anastomose em Y Roux
○ Síndrome de alça aferente - Só ocorre em BII
■ Obstrução da alça aferente (acham que por conta da angulação). Se
obstruo ela, o conteúdo biliatico continua caindo nela.
■ Clínica:
● dor piora com alimentação
● vômitos em jato (sem náusea ou avisos prévios) e alívio da
dor
■ Tratamento cirúrgico - transforma a anastomose em Y Roux com
secção no ponto B.
Câncer gástrico
➢ Cancer Gastrico = adenocarcinoma
➢ Gist gástrico e linfoma malt são ca menos comuns
➢ Fatores de risco
○ Dieta: defumados, condimentos, redução de consumo de frutas e vegetais
○ H pylori: gastrite crónica atrófica
○ Anemia perniciosa (redução de B12): gástrica crônica autoimune
○ História familiar +
○ Tabagismo
○ Gastrectomia
○ Sangue A
○ Pólipos adenomatosos gástricos pode evoluir para adenocarcinomas - no
Brasil, pelo MS, não tem indicação de rastreio.
➢ Classificação:
○ Lauren - classificação pela biópsia.
○ Bormann - classificação pelo endoscópio.
➢ Clínica:
○ Assintomático (maioria)○ Dispepsia
○ Sinais de alarme: perda de peso, disfagia, sangramento GI
○ Doença avançada:
■ Obs: metástases são comuns no peritônio e fígado
■ Ascite
■ Massa abdominal palpável
■ Linfonodo à distância
● Supraclavicular E: Virchow
● Umbilical: irmã maria jose
● Axilar E: Irish
● Prateleira retal: blumer
● Ovário: Krukenberg
➢ Diagnóstico de adenocarcinoma
○ EDA + Biópsia
➢ Estadiamento
○ TNM
○ Exames utilizados:
■ TC - abdome, pelve e tórax: metástases à distância
■ USG endoscópica
● Padrão ouro p/ T
● Avalia N no pré operatório. Os o N pós operatório é a partir de
16 linfonodos
○ Videolaparoscopia
■ Avalia metástases peritoneais, lesões e ascite
■ Avalia ressecabilidade
➢ Tratamento:
○ Ressecção com margem (6 cm)- se difuso: 8 cm + linfadenectomia a D2
○ Tumor distal:
■ Gastrectomia subtotal + BII ou Y de Roux
○ Tumor proximal:
■ Gastrectomia total + Y de Roux