Devolutiva 9 - Incidentaloma

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Devolutiva 9 
Como classificar uma massa em Incidentaloma de adrenal 
→ Os incidentalomas adrenais (IA) constituem massas adrenais descobertas ao acaso durante 
exames de imagem para investigação de distúrbios não relacionados com patologias adrenais. 
As mais comuns são: dor lombar, hematúria, dor abdominal e nefrolitíase 
→ Hoje são diagnosticados cada vez com maior frequência devido ao uso de diferentes exames 
de imagem, sendo detectado em até 4% das tomografias computadorizadas abdominais 
→ A idade média dos pacientes com incidentaloma de adrenal é de aproximadamente 56 anos, 
a maioria do sexo feminino 
→ Podem ser um achado clínico benigno ou implicar elevadas morbidade e mortalidade em 
função de sua atividade hormonal ou histologia maligna. Entretanto, na maioria das vezes, os IA 
são lesões benignas e não funcionantes. 
→ Geralmente, a investigação adicional de lesões adrenais incidentais faz-se necessária apenas 
naquelas ≥ 1cm, exceto se paciente tiver sinais ou sintomas sugestivos de excesso de produção 
hormonal adrenal, e tem como princípio determinar sua funcionalidade (produção hormonal) e 
risco de malignidade 
→ Após a detecção da massa a conduta diagnostica deve direcionar-se para identificar se 
existe um tumor primário ou secundário, presença de malignidade e secreção hormonal 
→ Todos os pacientes devem sofrer investigação para os tumores que mais frequentemente 
metastatizam para adrenais: mama, pulmão, melanoma, rim, estômago, coloretal e linfoma ou 
outros, de acordo com o quadro clínico. É muito importante definir se o tumor adrenal é primário 
ou metastático. IA por metástases são mais comuns em pacientes com uma neoplasia 
confirmada (32 a 73%) do que naqueles sem diagnóstico prévio de malignidade (até 21%). 
 
Risco de Malignidade 
Tamanho dos incidentalomas: 
→ Maioria dos tumores < 3 cm é benigna, enquanto lesões adrenais malignas medem, em geral, 
mais de 6 cm: massas benignas raramente excedem 6 cm, a menos que sejam cistos ou 
mielolipomas (estas duas têm aspectos característicos à TC ou à RM). Em contrapartida, o 
carcinoma adrenal primário (CAP) é raro em lesões adrenais com menos de 5 a 6 cm. 
 
Achados dos exames de imagem 
→ Tomografia computadorizada: 
 Método de imagem de escolha para o estudo das adrenais, no que se refere a localização, 
tamanho e forma. Mas, a TC fornece pouca informação sobre a natureza da massa. 
 Mielolipoma é a única lesão que apresenta imagem patognomônica (gordura no interior). 
No entanto, imagens muito similares podem ser igualmente vistas em feocromocitomas e 
tumores metastáticos para as adrenais. 
 Adenomas: lesões pequenas (geralmente< 3 cm), ovais ou arredondadas, contornos bem 
delimitados e densidade homogênea que não se altera após a injeção do contraste 
 Carcinomas: em contraste, têm como aparência característica lesão > 6 cm, contornos 
irregulares e densidade não homogênea, que tende a se intensificar na imagem pós-
contraste. Mas, carcinomas < 6 cm e homogêneos podem se assemelhar aos adenomas. 
 Em geral, adenomas adrenais contêm grande quantidade intracelular de lipídios, o que 
possibilita a avaliação quantitativa do valor de atenuação sem contraste das lesões na TC, 
convencionalmente expresso pelas unidades de Hounsfield (HU). Geralmente, adenomas 
têm valores de atenuação < 10 HU na TC sem contraste. Utilizando-se esse ponto de corte, 
obtém-se uma sensibilidade de 75%, com especificidade de 100% para o diagnóstico de 
adenomas versus não adenomas. Mas, 30% dos adenomas têm baixo teor de lipídios e 
podem ser indistinguíveis de outras lesões não adenomatosas. Por outro lado, adenomas 
tipicamente exibem na TC um rápido clareamento (washout) do contraste intravenoso, 
enquanto se observa retardo nesse clareamento em outras lesões adrenais. 
 Metástases adrenais: aspecto inespecífico e tamanho variável. Pequenas lesões tendem a 
ser homogêneas, porém menos definidas que adenomas. Lesões maiores podem ter áreas 
císticas irregulares, resultantes de hemorragia ou necrose. Habitualmente, os valores de 
atenuação são mais altos do que dos adenomas e exibem lento clareamento do contraste 
 TC tem sensibilidade de 93 a 100% na detecção dos feocromocitomas: aparecem como 
massa arredondada ou oval, com densidade similar à do fígado na imagem sem contraste. 
Lesões maiores podem ter um componente cístico devido a necrose central ou hemorragia. 
Calcificações são observadas em cerca de 10% dos casos. 
 Diagnóstico do mielolipoma é obtido pela demonstração de gordura dentro de massa 
adrenal e pode ser facilmente exequível com TC ou ressonância magnética (RM). A 
presença de hemorragia pode, contudo, dificultar o diagnóstico. 
 
→ Ressonância magnética: 
 Fornece menos resolução espacial do que a TC e é mais cara. Sua vantagem estaria no 
fato de diversas patologias comportarem-se de maneira diversa, quando se comparam as 
imagens em T1 e T2. O tecido adrenal normal visualizado em T1 é de baixa intensidade ou 
"escuro" em relação ao fígado. Em T2, o tecido adrenal normal, o tecido adrenal 
hiperplásico e os tumores benignos permanecem "escuros': Já carcinomas adrenais, tumores 
metastáticos e FEO geralmente mostram um sinal com intensidade aumentada, ou seja, eles 
são "brilhantes" em relação ao fígado. Os FEO habitualmente são as lesões mais "brilhantes" 
 
→ Cintilografia: 
 A cintilografia com 75 Se-selenometil-19-norcolesterolou NP-59 não é mais empregada na 
maioria dos centros. Nesse exame, captação aumentada do traçador no lado em que a 
massa foi visualizada pela TC é o padrão típico de um adenoma ou uma hiperplasia 
nodular. No entanto, um padrão discordante, com captação ausente, diminuída ou 
distorcida, indica carcinoma, metástase ou outras lesões não funcionantes. 
 Na tomografia por emissão de pósitron (PET), os tumores malignos metabolicamente ativos 
retêm a 18F-FDG dentro das células, enquanto a maioria das lesões benignas não o faz. 
Achados falso-negativos são vistos em lesões adrenais com necrose ou hemorragia, tumores 
pequenos, nódulos metastáticos ou metástases de carcinomas não ávidos pela 18F-FDG. 
 
→ Achados da biopsia percutânea 
 Biopsia de aspiração percutânea com agulha fina, guiada por US ou TC, é raramente 
indicada. Tem como indicação maior os casos cujos aspectos fenotípicos de imagem 
sugiram infecção ou metástase. Sua principal limitação é não conseguir diferenciar um 
adenoma de um carcinoma adrenal primário. 
 Antes da realização da BAAF, deve-se descartar a existência de um feocromocitoma; caso 
contrário, pode-se induzir uma crise hipertensiva potencialmente letal, em função da 
liberação de catecolaminas pelo tumor. 
 Outro exame que pode ser útil na distinção entre lesões adrenais benignas e malignas é a 
dosagem do sulfato de deidroepiandrosterona. Observa-se diminuição da concentração 
sérica desse hormônio em até 65% dos pacientes com adenomas adrenais, mas o mesmo 
pode acontecer em até 50% daqueles com carcinomas. Em contrapartida, um aumento é 
sugestivo de carcinoma adrenal, sendo excepcional em pacientes com adenomas. 
 
 
 
Avaliação endócrina: 
→ Há basicamente quatro tipos de massas adrenais secretórias ou funcionantes: adenomas ou 
carcinomas adrenais secretores de cortisol, feocromocitomas, aldosteronomas e lesões 
secretoras de androgênios. 
 
→ Tumores secretores de cortisol 
 Esses tumores secretam pequenas quantidades de cortisol, as quais muitas vezes não são 
suficientes para elevar a excreção do cortisol livre urinário (UFC), mas são capazes de 
causar alguma supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário. Caracteristicamente, não há 
manifestações cushingoides; por isso, essa condição tem sido denominada síndrome de 
Cushing subclínica. 
 Dependendo da quantidade de cortisol secretada pelo tumor, o espectro clínico da SCSC 
varia de um ritmo diurno de cortisol discretamente diminuído à completa atrofia da 
glândula contralateral.Embora os pacientes com a SCSC não tenham os estigmas clássicos 
do hipercortisolismo, eles apresentam, em comparação à população geral, maior 
prevalência de obesidade (35 a 50%), hipertensão (40 a 90%), hiperlipidemia (50%), diabetes 
mellitus tipo 2 (DM2) ou intolerância à glicose (20 a 75%) e osteopenia. 
 Entre os achados bioquímicos mais frequentes incluem-se supressão anormal do cortisol 
sérico no teste com doses baixas de dexametasona (DMS) e detecção de níveis baixos do 
ACTH plasmático e DHEA-S. A redução do DHEA-S resultaria da supressão da secreção de 
ACTH pela produção autônoma de cortisol. 
 Não existe ainda consenso sobre a melhor maneira de investigar o SCSC. O teste de 
rastreamento mais recomendado é o teste de supressão com 1 mg de dexametasona (DST-
1 mg), em que se administra 1 mg de DMS às 23 h e dosa-se o cortisol sérico (CS) na manhã 
seguinte às 8 h. Os critérios para resposta anormal do CS à DMS em diversos estudos têm 
variado de 1,8 a 5 μg/dL. 
 Outros testes de rastreamento são as dosagens do cortisol livre urinário (UFC) e do cortisol 
salivar no final da meia noite (CSFN), entre 23 h e meia-noite, que têm se mostrado com 
baixa acurácia diagnóstica. 
→ Feocromocitoma 
 Recomenda-se investigação para feocromocitoma em todo paciente com incidentaloma 
adrenal, uma vez que pode ser desencadeada crise hipertensiva potencialmente letal pela 
indução anestésica e/ ou pela manipulação tumoral durante a cirurgia. 
 O teste inicial de rastreamento para feocromocitoma costuma ser a dosagem das 
metanefrinas e/ ou catecolaminas livres em uma amostra urinária de 24h. Quando 
disponível, a dosagem das metanefrinas livres plasmáticas pode substituir os testes urinários 
por ser mais simples e ter elevada sensibilidade (95 a 100%). Em geral, resultados normais 
nesses testes em pacientes assintomáticos tornam desnecessária outra investigação. 
Entretanto, é preciso estar atento ao fato de que feocromocitomas (FEO) podem ser, às 
vezes, bioquimicamente silenciosos, o que não elimina seu potencial de letalidade. 
 
→ Adenomas produtores de aldosterona 
 Também chamados de aldosteronomas, os adenomas produtores de aldosterona (APA) 
têm como manifestação mais característica hipertensão (HA) associada à hipocalemia. 
Entretanto, o hiperaldosteronismo primário (HAP) normocalêmico é comum. 
 A investigação inicial consiste em dosar a aldosterona plasmática (AP) e a atividade 
plasmática de renina (APR). Caso a relação AP (em ng/dL) /APR (em ng/mL/h) [RAR] seja < 
27, a presença de um APA praticamente fica excluída. Se a AP for> 12 ng/dL e a RAR > 27, 
deve-se dosar a aldosterona urinária (AU) após 3 dias de dieta sem restrição de sódio. Uma 
AU > 14 μg/24 h é consistente com o diagnóstico de HAP. 
 
→ Lesões secretoras de androgênios e hiperplasia adrenal congênita 
 Na hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência da 21-hidroxilase (Def-210H), é 
bastante comum o achado de massas adrenais, uni ou bilaterais, presumivelmente por 
excessiva estimulação crônica das adrenais pelo ACTH. O tamanho dos nódulos na HAC 
geralmente é < 1 cm, mas pode exceder 5 cm 
 A forma não clássica da Def-210H pode ser diagnosticada pela detecção de valores 
plasmáticos da 17-hidroxiprogesterona (17-0HP) exageradamente elevados (p. ex., > 10 
ng/dLou 1.000 ng/mL), 45 minutos após a administração intravenosa de 0,25 mg de ACTH 
sintético. 
 Adenomas adrenais secretores de hormônios sexuais são bastante raros. Também 
infrequentes são carcinomas secretores de androgênios. Entretanto, os pacientes 
geralmente têm manifestações de virilização, o que torna improvável que esses tumores se 
apresentem como incidentalomas adrenais. Assim, a dosagem de rotina de testosterona e 
estradiol não está recomenda danos pacientes com IA. 
 
 
Indicação de cirurgia e evolução 
→ Indica-se sempre cirurgia aos pacientes com feocromocitomas e aldosteronomas. Contudo, a 
maioria a indica para os indivíduos mais jovens (< 40 a 50 anos) ou aqueles com história recente 
de ganho de peso, obesidade considerável, hipertensão, diabetes mellitus ou osteopenia. 
→ Uma crise addisoniana pode ocorrer após a cirurgia em pacientes com hipercortisolismo 
subclínico, devido à supressão da glândula contralateral. Por isso, tem sido recomendada a 
administração de glicocorticoides no pós-operatório desses pacientes. 
→ Diante de um incidentaloma adrenal não funcionante, a maioria dos autores baseia-se no 
tamanho da massa para indicar sua retirada cirúrgica. 
→ A cirurgia deve também ser considerada no caso de lesões menores que cresçam de modo 
significativo durante o seguimento clínico ou que tenham sinais de malignidade à TC. Elevação 
do DHEA-S é uma potencial indicação para cirurgia, mas raramente também é vista em casos 
de adenomas adrenais. 
→ A maioria das massas adrenais permanece com tamanho estável, enquanto 3 a 20% crescem 
e 3 a 4% diminuem. A típica taxa de crescimento do feocromocitoma benigno é de 0,5 a 1cm 
por ano, enquanto carcinomas adrenocorticais tipicamente crescem acima de 2 cm por ano. 
→ Pode surgir hiperatividade endócrina (sobretudo hipersecreção de cortisol) em até 20% dos 
pacientes durante o seguimento, mas é improvável que isso ocorra em lesões < 3 cm. 
→ Para massas que pareçam ser benignas (tamanho < 3 cm, densidade < 10 HU, clareamento > 
50%) e completamente não funcionantes, convém uma reavaliação por imagem e bioquímica 
após 1 ano. Nessa situação, o risco de malignidade ou hiperfunção subsequente é quase nulo. 
→ Para lesões maiores e/ou com características radiológicas indeterminadas, seria apropriado 
realizar nova TC para avaliação de crescimento após 3, 12 e 24 meses. Nesse contexto, deve ser 
considerada excisão cirúrgica para tumores que cresçam, pelo menos, 0,8 cm em um período 
de 3 a 12 meses, em função do maior risco de malignidade. Mas, a maioria das massas adrenais 
que aumentam de tamanho não são malignas e o tamanho dos carcinomas pode decrescer. 
→ Também tem sido recomendado que, na pesquisa de hiperatividade endócrina, realize-se 
avaliação hormonal anualmente durante 4 a 5 anos. Essa avaliação deve constar do teste de 
supressão noturna com 1 mg de dexametasona e da dosagem de metanefrinas livres 
plasmáticas; esta última, pode ser substituída pela medição das metanefrinas livres urinárias. 
 
 
Principais etiologias de incidentaloma: 
→ IA podem ser unilaterais ou bilaterais (11 a 16% dos casos). Entre as massas unilaterais, a 
principal etiologia são adenomas adrenais, enquanto as metástases são a 2ª causa mais comum. 
Adenomas: 41 %, metástases: 19%, carcinomas: 10%, mielolipomas: 9% e feocromocitomas: 8%. 
 
→ Adenomas adrenais são bem mais frequentes do que carcinomas. Geralmente, os adenomas 
são pequenos, com diâmetro médio de 2 a 3 cm. Embora a maioria seja não funcionante, 5 a 
24% secretam cortisol e 1,6 a 3,3%, mineralocorticoides. Adenomas secretores de androgênios ou 
estrogênios são extremamente raros. 
 
→ São tumores secretores de catecolaminas que, apesar de raros, implicam elevadas morbidade 
e mortalidade. Estima-se que sejam encontrados em 1 de cada 500 a 1.000 hipertensos. 
Entretanto, até 75% dos casos não são diagnosticados em vida. Aproximadamente 10% dos FEO 
são diagnosticados como massas adrenais clinicamente inaparentes 
→ Os sintomas se relacionam a secreção excessiva de catecolaminas, como cefaleia, diaforese, 
palpitações e nervosismo – porém, não raramente, os sintomas podem estar ausentes 
→ Geralmente os sintomas são do tipo paroxístico 
→ Hipertensão é verificada em cerca de 90% dos pacientes e pode ser mantida ou intermitente 
→ Apresentam um diâmetro médio de 5cm (variando entre 2,1-10cm) 
→ Em uma série de 201 pacientes com feocromocitoma comprovado, apenas 10% dos casos 
tinham a tríade de sintomas típicos (sudorese, cefaleia e palpitações), enquanto 12,5% dos casos 
acidentalmente encontrados eram normotensos.→ Também chamados de aldosteronomas, os adenomas produtores de aldosterona (APA) têm 
como manifestação mais característica hipertensão (HA) associada à hipocalemia. Entretanto, o 
hiperaldosteronismo primário (HAP) normocalêmico é comum. 
 
→ O carcinoma (CA) primário de adrenal é raro e responde por apenas 0,05 a 0,2% de todos os 
cânceres. É mais frequente no sexo feminino (65 a 90% dos casos). Ocorre uma distribuição 
bimodal: em crianças menores de 5 anos e adultos nas quarta e quinta década 
→ Até 94% dos carcinomas adrenais são funcionantes; desses, 45% secretam cortisol, 45% cortisol 
e andrógenos, enquanto 10% apenas produzem androgênios. 
→ Lesões secretoras de estrogênio (levando à feminização) ou mineralocorticoides (causando 
hiperaldosteronismo primário) são bem mais raras. Cerca de 90% dos carcinomas descobertos ao 
acaso são não funcionantes 
→ Geralmente o prognóstico é bastante desfavorável, com uma sobrevida média de 18 meses e 
até 75% apresentam metástases já ao diagnóstico. Em crianças o prognóstico tende a ser melhor 
→ Metástases causam IA em, aproximadamente, 50% dos pacientes com história de doença 
maligna. As glândulas adrenais são locais frequentes de metástases em várias neoplasias. 
Carcinomas de pulmão, rim, cólon, mama, pâncreas, fígado e estômago respondem por uma 
grande proporção das metástases adrenais. Outras neoplasias envolvidas são linfomas, 
melanoma, leucemia e carcinoma ovariano. Embora a maior parte dos casos ocorra em 
pacientes com múltiplas metástases, a adrenal pode, eventualmente, ser o único local afetado. 
Muito raramente, a metástase adrenal pode ser a manifestação inicial do tumor primário. 
 
→ São tumores benignos compostos de gordura e tecido hematopoético 
→ A maioria é não funcionante e detectada casualmente. 
→ Geralmente, os pacientes são assintomáticos; contudo, lesões maiores podem causar dor ou 
se manifestar com hemorragia retroperitoneal 
→ Apresentam um crescimento lento e, em geral, não excedem 5cm, porém MLP gigantes 
(pesando mais de 6kg) já foram encontrados 
→ MLP adrenais podem vir associados, na mesma glândula, a adenomas não funcionantes ou 
adenomas secretores de cortisol ou aldosterona 
 
→ Outras possíveis causas de IA são ganglioneuromas, infecções (sobretudo tuberculose e 
histoplasmose), hiperplasia adrenal, hematomas e doenças raras, tais como angiomielolipoma, 
carcinoma epitelial maligno, angiossarcoma epitelioide, oncocitoma e neurinoma 
→ O linfoma adrenal primário é raro (menos de 100 casos relatados na literatura), mas seu 
reconhecimento é importante, uma vez que se trata de uma doença potencialmente curável. 
Em 60% dos casos há envolvimento adrenal bilateral. Insuficiência renal está presente à ocasião 
do diagnóstico em dois terços dos pacientes 
→ Hematopoese extramedular constitui uma causa extremamente rara de massa adrenal 
→ O envolvimento adrenal pela tuberculose (TB) é, em geral, bilateral. Entretanto, 
eventualmente, pode se manifestar como uma massa unilateral assintomática ou associada a 
hipocortisolismo 
 
 
→ Raramente, alguns achados de imagem podem simular massas adrenais, como nódulo 
hepático regenerativo, angiomiolipoma do rim, linfoma periadrenal, cisto broncogênico 
subdiafragmático, nódulos decorrentes de esplenose após esplenectomia e o fundo gástrico, 
entre outros. 
 
→ Lesões metastáticas devem ser a primeira hipótese a ser considerada, já que são observadas 
em 53 a 67% dos incidentalomas adrenais (IA) bilaterais se houver uma neoplasia primária extra-
adrenal comprovada. Infecções fúngicas ou TB são prováveis diante de outros focos dessas 
infecções, geralmente nos pulmões. Raramente, pode haver envolvimento isolado das adrenais. 
Tais infecções podem levar à insuficiência adrenal e precisam ser diagnosticadas o mais 
precocemente possível. 
→ Outra causa frequente de massa adrenal bilateral é a hemorragia adrenal bilateral, que deve 
ser sempre lembrada em pacientes com coagulopatias ou terapia anticoagulante, 
especialmente durante períodos de estresse, como no infarto agudo do miocárdio. 
Clinicamente, os pacientes apresentam dor no flanco, náuseas, vômitos, febre e hipotensão. 
→ O raro linfoma adrenal primário, como mencionado, é bilateral na maioria das vezes. Doenças 
infiltrativas são outra possível causa de IA bilaterais. Entre as massas bilaterais funcionantes, as 
principais a serem lembradas são hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-
hidroxilase, hiperplasia adrenal macronodular (síndrome de Cushing ACTH-dependente), 
hiperaldosteronismo primário (forma hiperplásica) e feocromocitomas (10% são bilaterais). 
→ Carcinomas adrenais raramente são bilaterais (em torno de 2 a 10% dos casos). Adenomas 
podem também ser bilaterais. Ocasionalmente, uma das massas bilaterais é um adenoma não 
funcionante e a outra, um tumor secretor de hormônios. Cerca de 10% dos mielolipomas são 
bilaterais. Todos os pacientes, com massas adrenais não secretoras bilaterais, devem ser 
avaliados para hipofunção adrenocortical.