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RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA 1 - Dados de Identificação Nome: Data de Nascimento: 09/01/2001 Idade: Nível Educacional: Data da Avaliação: entre julho e agosto de 2019 Lateralidade: destro Medicação: não faz uso 2 - Histórico do Quadro Clínico Os pais procuraram a avaliação neuropsicológica encaminhados pela neurologista Dra. Laryssa Garcia de Almeida, alegando que o filho apresenta possíveis características condizentes com o Transtorno de Espectro Autista (TEA). Segundo os mesmos, Lucas já realizou acompanhamento psicológico, porém decidiu interromper por iniciativa própria. Relataram ainda, que a psicóloga solicitou parecer neurológico do adolescente, frente a interesse restrito e repetitivos, com dificuldades nas habilidades sociais. Atualmente, Lucas reside em São José dos Campos – SP para estudar, porém tem manifestado dificuldades na socialização, permanecendo dentro do quarto durante grande parte de seu tempo. No que tange ao comportamento, o adolescente é pouco afetivo, apresenta certas manias repetitivas, é perfeccionista e se irrita quando algo não sai conforme planejado. Além disso, não despertou interesse sexual, alegando ausência de habilidades sociais para conversar com outras pessoas. Por outro lado, é tranquilo, gosta de conversar sobre assuntos intelectualizados e sempre obteve bom desempenho escolar. No que diz respeito aos sintomas de TEA na infância, ao contrário do previsto na literatura, disseram que o filho gostava de brincar, mantinha contato visual e não possuía sensibilidade a toques. Entretanto, na escola, não gostava de participar de eventos e datas comemorativas, evitando sair de casa e interagir com outras pessoas. Quanto ao histórico genealógico, os avós maternos eram primos e tiveram dez filhos. Ao serem questionados, relataram que alguns apresentam diagnóstico de alterações no humor e esquizofrenia. No que se refere ao contexto familiar, o casal possui outro filho mais velho, com o qual Lucas mantém uma relação amigável. O pai atua como comerciante e alegou ser mais tranquilo e passional, enquanto a mãe, por sua vez, atua como promotora de justiça e se intitulou mais impulsiva e enérgica. Por fim, afirmaram que buscam oferecer todas as condições necessárias para o bom desenvolvimento dos filhos e aguardam o resultado da avaliação para tomadas de decisões. 3 – Atitude em Tarefas Durante todo o processo de avaliação, Lucas se mostrou simpático e colaborativo nas atividades propostas, preocupando-se positivamente com seu desempenho. Por outro lado, foi verificada tendência rígida no comportamento, certa dificuldade na manutenção do contato visual e rebaixamento na socialização. Lucas também, embora bastante inteligente, demonstrou necessidade de tempo diferenciado para a realização das tarefas. 4 – Procedimentos Para realização desta avaliação, foram propostas oito sessões com duração de quarenta minutos cada. Inicialmente, foi feita entrevista inicial com os responsáveis, assim como o preenchimento da anamnese (entrevista semiestruturada cujo objetivo é investigar o histórico do quadro clínico do paciente). Posteriormente, foram utilizados instrumentos para análise e compreensão da dinâmica cognitiva da criança, sendo eles: (a) Escala Wechsler de Inteligência para Adultos (WAIS-III; Wechsler, 2004); (b) Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT; Paula & Malloy- Diniz, 2018); (c) Figuras Complexas de Rey (Rey, 2014); (d) Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção (BPA; Rueda, 2013); (e) Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister (Villemor-Amaral, 2015); (f) Escala de Avaliação de Disfunções Executivas de Barkley (BDEFS; Barkley, 2018); (g) Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST; Heaton et al., 2017); (h) Quociente de Espectro Autista Versão Adultos (QA; Baron- Cohen et al., 2001) e (i) Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS). Por fim, foi realizada a entrevista devolutiva com os responsáveis, objetivando esclarecimentos técnicos e possíveis encaminhamentos necessários. 5 – Avaliação Neuropsicológica 5.1 – Funções Intelectuais Segundo a pontuação composta prevista na Escala Wechsler de Inteligência para Adultos (WAIS III), Lucas apresenta capacidade intelectual total estatisticamente MUITO SUPERIOR para sua idade cronológica (QI Total = 138; P% 99)*. Vale destacar, inicialmente, que o coeficiente total de inteligência analisado pelo WAIS III é o resultado da soma ponderada de subtestes que analisam a Compreensão Verbal, a Organização Perceptual, a Memoria Operacional e a Velocidade de Processamento das Informações. Assim, visando melhor interpretação dos resultados, dados mais particularizados do instrumento podem ser vistos na tabela abaixo. Tabela 1. Desempenho de Lucas nos Índices Fatoriais previstos pelos WAIS III** Definição Valor do Índice** Classificação Compreensão Verbal Tarefas vinculadas ao raciocínio verbal 123 Superior Organização Perceptual Tarefas vinculadas ao raciocínio visual 138 Muito Superior Memória Operacional Tarefas vinculadas à manipulação mental de informações 143 Muito Superior Velocidade de Processamento das Informações Tarefas vinculadas a processos atencionais e à rapidez processual 133 Muito Superior QI TOTAL 138 Muito Superior ** A média dos índices situa-se entre as notas 90 e 109. Como informado, o paciente apresentou resultados muito acima da média em todas as atividades que analisaram a compreensão verbal, o processamento visual dos estímulos, a capacidade de manipular mentalmente as informações (memória operacional) e a velocidade com que uma pessoa processa as informações. No que se refere ao detalhamento dos escores, a seguir será apresentado o desempenho de Lucas em cada um dos subtestes propostos pelo WAIS III. Gráfico 1. Gráfico de Desempenho TOTAL de Lucas no WAIS III*** ***A média dos escores é concentrada entre as notas ponderadas 9 e 11. 5.2 – Funções Atencionais De acordo com a Bateria de Provas Atencionais (BPA; Rueda, 2013)2, Lucas apresenta coeficiente atencional total estatisticamente acima da média (P% 80), em comparação às pessoas da mesma faixa etária. Atenção Sustentada – o teste demonstrou resultados acima da média (P% 90) em relação à capacidade de manter-se atento de forma contínua e consistente ao longo do tempo. Atenção Alternada – o instrumento apontou resultados acima da média ainda para a atenção alternada (P% 90), ou seja, na capacidade de modificar o foco da atenção de um componente da tarefa para outro. Atenção Dividida – o paciente demonstrou desempenho estatisticamente acima do esperado para a idade cronológica no que se refere à habilidade de sustentar o foco atencional em dois ou mais estímulos simultaneamente (P% 75). 5.3 – Funções Visuo-Espaciais e Construtivas Os instrumentos indicaram resultados na faixa superior para a cópia de figura geométrica complexa e para os testes que recrutaram organização perceptual visual (P% 95). Ao lado disso, não foram evidenciados déficits visuo-construtivos (capacidade de reproduzir com materiais concretos figuras abstratas previamente visualizadas) com desempenho acima da média para sua faixa etária (P% 97). 5.4 – Processos de Memória Os testes que avaliaram memória semântica (conhecimentos adquiridos ao longo da escolaridade) demonstraram resultados estatisticamente acima da média (P% 97). Os instrumentos que avaliaram a memória imediata e a memória operacional (sistema responsável pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulação de informações necessárias para funções cognitivas superiores) sugeriram escores estatisticamente acima do previsto para a idade (P% 99). No que tange à memória episódica verbal de evocação imediata e tardia dos estímulos, de acordo o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey(RAVLT; Rey, 2018), Lucas também apresentou resultados muito acima do previsto para sua faixa etária, conforme demonstrado na tabela abaixo. Tabela 2. Desempenho de Lucas no Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT)* *A média dos percentis situa-se entre as notas 25 e 50. Etapa do Teste Definição Percentil Interpretação Aprendizagem Auditivo Verbal Memória de Curto Prazo Verbal – capacidade de manter temporariamente um conteúdo verbal específico. 95 Superior Curva de Aprendizagem auditivo-verbal – capacidade de retenção mediante a apresentação sucessiva de um mesmo estímulo. 95 Superior Distrator Memória de Curto Prazo Verbal – capacidade de manter temporariamente um novo conteúdo verbal. 95 Superior Evocação Imediata Memória de Curo Prazo episódica-verbal – capacidade de se lembrar imediatamente dos estímulos após distrator. 95 Superior Evocação Tardia Memória de Curo Prazo episódica-verbal – capacidade de se lembrar tardiamente dos estímulos após distrator. 95 Superior Reconhecimento Capacidade de reconhecer os estímulos previamente aprendidos em meio a outros distratores. 95 Superior Índices de Aprendizagem Medida global de aprendizagem auditivo- verbal – capacidade de aprender um conteúdo exposto repetidas vezes. 95 Superior Aprendizagem ao longo das tentativas (ALT) - compara as diferenças apresentadas pelo sujeito entre a primeira lista e o desempenho total ao longo das 5 tentativas. 50 Superior Velocidade de Esquecimento Efeito de passagem do tempo, incluindo a exposição a novos conteúdos e distratores sobre a capacidade de reter novas informações. 50 Média Interferência Proativa Suscetibilidade à interferência proativa – Reflete a dificuldade em aprender algo novo após a automatização de um conteúdo prévio. 75 Média Superior Interferência Reativa Suscetibilidade à interferência retroativa – capacidade de manter uma informação anteriormente aprendida após um novo conteúdo ser apresentado. 75 Média Superior 5.5 – Linguagem e Habilidades Acadêmicas Lucas apresentou fala fluente, comunicando-se por meio de diálogos e expressando adequadamente suas ideias. Em testes de vocabulário que demandaram evocação semântica de palavras, obteve resultado situado na faixa superior (P% 99), bem como na nomeação (P% > 95) e nos testes que demandaram julgamento e compreensão de padrões sociais (P% 98). Quanto às habilidades acadêmicas, o paciente também apresentou resultados muito acima do previsto no que tange tanto à realização cálculos, à leitura, à escrita quanto à interpretação de textos (P% > 99). 5.6 – Funções Executivas As funções executivas são as habilidades relacionadas à capacidade das pessoas de se empenharem em comportamentos orientados a objetivos, ou seja, à realização de ações voluntárias, independentes, autônomas, auto organizadas e direcionadas a metas específicas. Essas funções, juntas, são responsáveis pela integração, capacitação do individuo de tomar decisões, avaliar e adequar seus comportamentos e táticas. Desse modo, os testes que avaliaram essas funções indicaram resultados muito acima de média (P% 99) no que tange à flexibilidade mental, à capacidade de categorização e abstração, bem como à manipulação mental de regras e o controle inibitório de estímulos irrelevantes e a capacidade de elaboração de estratégias para a resolução de problemas. 6 – Aspectos Relevantes da Personalidade De acordo com os Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister (Villemor- Amaral, 2012), instrumento que avalia a personalidade e os aspectos cognitivos e emocionais dos indivíduos, Lucas apresentou, inicialmente, capacidade intelectual estatisticamente acima da média prevista como visto no WAIS III, descrito acima no item 5.1. Por outro lado, verificou-se que o adolescente demonstra tendência à influenciabilidade, passividade ou submissão. Além disso, foram vistos indicadores de imaturidade e baixa tolerância à frustração. O instrumento apontou ainda, tendência mais instável de comportamentos, egocentrismo e irritabilidade, demonstrando medo do desencadeamento de impulsos que conduziriam à perda do equilíbrio. Lucas também pode demonstrar rebaixamento na afetividade, indicando certa insensibilidade emocional, que podem, até certo ponto, prejudicar a abertura para os relacionamentos, levando ao retraimento social. Com o objetivo de rastrear o humor do paciente, foi utilizada a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) cujos resultados apontaram níveis dentro da média para depressão. Por outro lado, no que tange aos sintomas condizentes com quadro de ansiedade, os escores se mostraram acima do previsto, evidenciando sintomas como excesso de preocupações e tensões internas que precisam ser melhores analisados em contexto médico e psicoterapêutico. No que diz respeito à hipótese médica de características condizentes com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), verificou-se tendência mais rígida diante dos estímulos, com certa dificuldade nas habilidades sociais e na manutenção do contato visual, corroborando com os relatos cedidos pelos pais. De acordo com o QA - Quociente de Espectro Autista Versão Adultos, Lucas demonstra características leves condizentes com o quadro. No entanto, não foram vistas alterações na linguagem, tão pouco estereotipias previstas para o TEA. Nas entrevistas clínicas foi possível observar o apego de Lucas a detalhes irrelevantes do estímulo, demandando tempo diferenciado para realização do que lhe era solicitado. Aparentemente, é detalhista e com inclinação mais obsessiva diante das atividades propostas. Tal comportamento pode favorecer tempo de execução mais longo que o previsto para a idade. Por outro lado, o adolescente é persistente, esgotando ao máximo seu raciocínio para que a atividade seja perfeitamente executada. Por fim, Lucas também apresentou duvidas em relação ao processo de escolha profissional. 7 – Conclusão Os pais procuraram a avaliação neuropsicológica encaminhados pela neurologista Dra. Laryssa Garcia de Almeida, alegando que o filho apresenta possíveis características condizentes com o Transtorno de Espectro Autista (TEA). Assim, após análise dos dados, os resultados apontaram, inicialmente, funcionamento intelectual total estatisticamente MUITO ACIMA DA MÉDIA (QIT = 138; P% 99)* em comparação às pessoas da mesma faixa etária, segundo a Escala Wechsler de Inteligência para Adultos (WAIS III). Pontuações muito acima da média também foram encontradas nas tarefas que avaliaram as funções atencionais (sustentação, alternância e divisão) (P% > 75), as funções visuo-espaciais e construtivas (P% > 95), a linguagem (P% > 95), as habilidades acadêmicas (P% > 95), as funções executivas (flexibilidade mental, capacidade de categorização e abstração, manipulação mental de regras, controle inibitório de estímulos irrelevantes e capacidade de elaboração de estratégias para a resolução de problemas.) (P% 99) e a memorização episódica das informações tanto visuais quanto auditivas (P% > 95). Contudo, vale destacar os aspectos de personalidade acima descritos (item 6.0) para melhor compreensão do quadro clínico do paciente, principalmente no que diz respeito à rigidez comportamental, à imaturidade, à baixa manutenção do contato visual e tendência ao isolamento social. Frente às observações realizadas na presente avaliação, sugere-se, portanto: ü Parecer médico no que se refere a sintomas discretos condizentes com o espectro autista (TEA); ü Continuidade ao acompanhamento psicoterapêutico com enfoque nas habilidades sociais; ü Inserção do adolescente em programa de orientação profissional; ü Orientação parental; Coloco-me a disposição para possíveis esclarecimentos nos telefones (35) 3421 0550 ou (35) 9 9929 9592. Pouso Alegre, agosto de 2019. ____________________________Dr. Fernando José Silveira Psicólogo e Neuropsicólogo – FMUSP Mestre e Doutor em Avaliação Psicológica CRP 04/ 26 848