Leiomioma

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MIOMA UTERINO
FISIOPATO:
· formado por fibras musculares finas entrelaçadas por tecido conectivo, fazendo com que o útero perca a capacidade de controle de suas fibras musculares; crescem rápido e forma os nódulos
· mutação somática no miométrio; crescimento irregular celular; novo fenótipo
· nódulo no mesmo útero tem origem monoclonal, porém o comportamento biológico difere entre eles
· tumor hormônio dependente: estradiol e progesterona promovem seu crescimento durante a menacme (menarca-menopausa), em contrapartida, a ausência desses hormônios faz com que o mioma diminua
· estradiol estrogênio: estimula síntese de matriz celular como colágeno, proteoglicanos, fibronectina (estimula células a se ligarem na matriz), cicatrização…
· progesterona: atividade mitótica e inibe apoptose. preparar o útero para a gravidez e ajudar na ocorrência de uma gestação saudável.
· 
FATORES DE CRESCIMENTO EXPRESSÕES DE FORMA AUMENTADA NO LEIOMIOMA COMPARADO AO MIOMÉTRIO ADJACENTE
· no leiomioma, EGF (fator de crescimento epidermóide) e VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) fatores de crescimento são mediadas pelo estrogênio
· PCNA (antígeno nuclear de proliferação celular) e K67 (antígeno associado a proliferação celular) expressam-se mais no leiomioma e são mediados pela progesterona
· proteína Bcl2 inibe apoptose expressa no leiomioma e não no endométrio
QUADRO CLÍNICO
· depende da sua localização
· SUA, dismenorreia (dor no ventre durante a menstruação), dor pélvica, dispareunia (dor durante ato sexual), abortos 
· benigno; não vira câncer; regressão após a menopausa pq é hormônio dependente
· causa cirúrgica mais comum na GO 
· pode ser sintomático causando SUA, 
· pode ser assintomático, 50% dos casos
· fatores de proteção: paridade, tabagismo (por causar hipoestrogenismo), anticoncepcional combinado
· fator de risco: negras; 35-50; obesidade
· múltiplos
· casos de parentes de primeiro grau aumenta 2x a probabilidade causa infertilidade em cerca de 5% dos casos principalmente em submucosos pela distorção da cavidade uterina e inflamação hostil do endométrio
DE ACORDO COM AS CAMADAS UTERINA
· perimétrio: serosa; adventícia 
· mioma subseroso, não gera sintoma geralmente, mas quando grande ele causa dor pélvica
· miométrio: muscular
· mioma intramural, aumenta intensidade e ou duração do fluxo menstrual, hipermenorreia (aumento do sangramento uterino intenso durante menstruação)
· endométrio: mucosa
· mioma submucoso, cursa com metrorragia, erosão superficial e isquemia gerando SUA
Esses quadros clínicos justificam-se pelo aumento da cavidade uterina, diminuição da contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, estase venosa endometrial e aumento da prostaglandina responsável pela vasodilatação e trombo.
Há o desprendimento da submucosa pediculado que se exterioriza pelo colo do útero: MIOMA PARIDO
Há os que perdem contato com o útero e recebem fluxo sanguíneo de outros órgãos: MIOMA PARASITA
os miomas podem sofrer degeneração com o tempo: hialina, gordurosa, hemorrágica, cística, necrobiose, asséptica, asséptica (também chamada de rubro ou vermelho que se relaciona com infarto hemorrágico do leiomioma observado em quadro gravídico puerperal pelo uso de anticoncepcional ou hormônio liberador de GnRH)
DIAGNÓSTICO
· anamnese, exame físico geral e específico para identificar massa no hipogástrio, além de poder ser feito em toque vaginal, contudo dificilmente conseguimos diferenciar leiomioma subseroso de tumores de ovário juntos ao corpo do útero
· USG transvaginal (melhor para INTRAMURAL e SUBMUCOSO) 
· USG transabdominal (SUBSEROSO volumoso) HIPOECOGÊNICO, CALCIFICA, REFORÇO ACÚSTICO
· DOPPLER para avaliar circulação periférica no leiomioma para padrão vascular 
LEIOMIOMA INTRAMURAL (MIOMÉTRIO)
LEIOMIOMA SUBSEROSO (ENDOMÉTRIO)
TRATAMENTO CLÍNICO
· não hormonal
· AINHs para controlar sangramento porque inibe síntese das prostaciclinas, além de tratar a SUA, uma vez que quanto maior sangramento maior é a inflamação
· ANTIFIBRINOLÍTICO (ácido tranexâmico) isolado ou associado ao AINHs inibe fibrinólise na superfície endometrial, daí o coágulo de fibrina não é destruído, evitando o sangramento
· hormonal
· ANTICONCEPCIONAL COMBINADO
· PROGESTAGÊNIO ISOLADO
· ANÁLOGOS AGONISTAS GnRH que diminuem esteróides sexuais circulantes e causam amenorreia e diminuição temporária de volume nodular, mas há efeitos colaterais como osteoporose, por isso usa-se em pré operatório
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· histerectomia
· retira útero e tubas porque a maioria de tumor ovariano começa na tuba
· não afeta vida sexual, muito pelo contrário, uma vez que a dispareunia some e a SUA também
· dependendo da idade e do paciente, deixa ovário, mas quando houver mutação BRCA 1 e 2 recomenda-se a histerectomia com salpingectomia bilateral para não dar chances de câncer
· TOTAL retira colo do útero
· SUBTOTAL deixa colo do útero
· VIAS
· VAGINAL para úteros não muito grandes por questão de acessibilidade na passagem
· ABDOMINAL quando é grande ou por outras questões
· LAPAROTOMIA (abre muito) úteros volumosos, contraindicação ao pneumoperitônio (laparoscopia)
· LAPAROSCOPIA (abre pra por câmera) se precisar fragmentar útero para retirar, usar sacos protetores para não contaminar peritônio e contaminar 
· ROBÓTICA
Essas duas últimas, têm menor perda de sangue durante a exérese, menor tempo de cirurgia e internação, além de que o pós operatório é mais tranquilo quando se diz respeito a recuperação e tempo de internação.
Vias laparoscópica e laparoscopia robô-assistida podem ser consideradas quando o útero é pouco móvel ou menos acessível por via vaginal ou se há fatores de risco, como doença inflamatória pélvica, endometriose, aderências densas, doença anexial ou importantes distorções anatômicas
· miomectomia
· Consiste na exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do útero, preservando a função menstrual e possibilitando, muitas vezes, gravidez futura. quando mais de um, complica a técnica
· cirurgia demorada, uma vez que é nódulo por nódulo retirado
· laparotomia e a laparoscopia, convencional ou robô-assistida, são as vias de acesso para o tratamento dos miomas intramurais e/ou subserosos, devendo-se proceder sempre com minuciosa avaliação e mapeamento do útero, para caracterização do número, tamanho e localização dos nódulos, além da mobilidade uterina e das condições pélvicas eventualmente associadas, como a presença de outras enfermidades
· via vaginal (opção para exérese PARIDO e NÓDULO CERVICAL INTRAVAGINAL) e histeroscópica (opção para MIOMA SUBMUCOSO)
· via abdominal
· laparotomia INTRAMURAL, SUBSEROSA, 
· laparoscopia INTRAMURAL, SUBSEROSA, PODE ENGRAVIDAR… CLINICAMENTE MELHOR NO PÓS E DURANTE CIRURGIA
· robótica
· embolização das artérias uterinas
· quando a paciente não aguenta a cirurgia, falha dos tratamentos
· rádio-intervencionista endovascular
· oclusão da irrigação por injeção de micropartículas (microesferas, álcool polivinílico, esponja…) para obstruir fluxo e necrosar, reduzindo seu volume
· alívio de sintomas a curto prazo em 75% a 90% porém retorno das queixas em até 25%
 
CLASSIFICAÇÃO DE FIGO 
· padroniza lesões
0 intracavidade pediculado
1 submucoso menor que 50%
2 submucoso maior que 50%
3 intramural tangencia o endométrio
4 intramural msm
5 subseroso maior que 50%
6 subseroso menor que 50%
7 subseroso pediculado
8 cervical, parasita…
1 e 2 depende do quando penetrou o miométrio, assim como o 5 e 6 segue esse lance do quanto penetrou
lesão intramural é classificada de acordo com a relação do endométrio e depois em relação a serosa