26 Osteomielite e Pioartrite

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Carlos
9 de out. de 2023
Introdução 
- A osteomielite é uma condição inflamatória\infecciosa do osso causada por um organismo
infectante, bactéria ou fungo (mais comumente Staphylococcus aureus)
- Acomete um ou mais ossos
- De forma geral, a infecção óssea é: hematogênica (originada de bacteremia), inoculação direta
(fraturas expostas) ou de foco contíguo (originada de um foco de infecção adjacente à área da
osteomielite - Abscesso no dente e entra na maxila)
- A despeito dessas causas diferentes, todas as formas de osteomielite aguda podem evoluir e se
tornar crônicas, compartilhando uma fisiopatologia final comum, com um invólucro de tecido mole
comprometido ao redor do osso novo morto, infectado e reativo.
- Infecção óssea → infecção ruim, já que o osso é tecido pouco vascularizados em relação aos outros,
o que dificulta a chegada do antibiótico
- Tem que lavar as infecções, tirar parte infectada
- Infecção difícil de curar
● Em alguns casos o que ocorre é a diminuição das bactérias → osteomielite sede e a pessoa fica
sem infecção, mas quando tem uma baixa da imunidade essa pessoa pode desenvolver
osteomielite
1- Hematogênica Aguda
- Foco distante que chega no osso através do sangue
- Processo infeccioso intra ósseo, devido a foco infeccioso distante e disseminação do germe via
sanguínea
- É considerada urgência e o tratamento deve ser hospitalar.
- Mais comum em crianças – que podem ser acometidas em qualquer idade – osso mais
vascularizados
- Subnutridos e desnutridos têm mecanismos de defesa mais baixos favorecendo a infecção, assim
como portadores de leucoses, diabetes, hemoglobinopatias, HIV e etc
- Geralmente com porta de entrada à distância: piodermites, otites, amigdalites.
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- Nas metáfises de ossos longos, especialmente nas próximas ao joelho e ombro.
● Começa na metáfise porque tem os sinusóides
● Ocorrem nessas áreas, pois tem mais sangue (na fise de crescimento)
- Nas metáfises ocorrem lagos venosos sinusoidais, com fluxo lento e baixa concentração de
monócitos que favorecem a fixação bacteriana
● Região metafisária é a propícia para crescimento bacteriana (por causa dos sinusóides)
● Depois da metáfise ela se expande para outras áreas
Epidemiologia
- 21.8 casos por 100,000 pessoas-ano entre 1969 e 2009.
- Durante o período do estudo, as taxas de incidência permaneceram estáveis entre crianças e
adultos jovens (com menos de 50 anos de idade), mas quase triplicaram entre os idosos, sobretudo
em decorrência de um aumento secular nos casos relacionados à diabetes
- Em crianças: meninos > meninas
Fisiopatologia
● Bacteremia
● Artéria Nutrícia
○ entra na parte medular do osso e se divide para proximal e
distal
● Capilares sinusóides
● Multiplicação bacteriana
- Formação de abscesso intra ósseo, este tampa a cortical (abscesso
subperiosteal) → infecção entre a cortical e o periósteo → rompe periósteo e
com isso faz abscesso nos tecidos moles (músculos)
● Se não tratado gera fístula na pele (característica osteomielite
crônica)
- Como tratar abscesso: drenar
● Depois que forma o abscesso na osteomielite, tem que fazer cirurgia para drenar, pois
antibiotico nao chega no abscesso (está encapsulado)
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Quadro clínico 
● Depende da localização e da idade.
● Manifestações sistêmicas: febre, calafrios
● Dor localizada, claudicação antálgica, pseudoparalisia
● Aumento de volume local, calor (maiores quanto maior for acometimento)
● Rubor estará presente já no início se o osso for superficial
● Palpação revela dor na zona metafisária (e não na articulação)
● Se quadro progride, rompe abscesso e melhora dor
OBS! Celulite → quando o quadro de vermelhidão é exagerado
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Laboratório 
● Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
● VHS aumentado
● Proteína C reativa eleva-se nas primeiras 6hs e é mais específica
● Hemocultura positiva em 50% casos
● Raio X - normal
OBS! VHS aumentado → inespecífico - ele é bom para saber se o antibiótico está fazendo efeito
(con trole do tratamento)
- Diagnóstico é clínico !!
● Pois o exame de sangue é inespecífico e raio x é normal
Estudo radiográfico
- Raio X:
● Primeiros dias revela alteração partes moles
● 7-14 dias - Levantamento periosteal com formação de osso lamelar (casca de cebola) –
abscesso subperiosteal, pus passa cortical.
● 14-21 dias – rarefação óssea
OBS! Imagem 1 = casca de cebola
- Reação de periósteo → de vários tipos ocorre na casca de cebola
- Casca de cebola → ficar várias marcas pela formação de pus e cicatrização que ocorre
OBS! Imagem 2: periósteo levanta → ossifica → forma raios de sol → buraco (pus ou tumor)
- Cintilografia óssea de corpo inteiro: para diagnóstico precoce
● Hipercaptação dentro das primeiras 24hs.
● Baixa especificidade, reflete aumento do fluxo e atividade osteoblástica (lesões tumorais ou
pós trauma).
● Identificação de múltiplos focos
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OBS! Radiografia de criança, pois a metáfise está muito preta (muito sangue e divisão celular nas
fises de crescimento)
- Partes pretas: fise de crescimento captam muitas células novas
- RM:
● Precoce.
● Útil na suspeita de osteomielite vertebral, discite e esqueleto axial e pelve.
○ Porém é de difícil acesso , tem que marcar em outro local, etc.
● Abscesso subperiosteal aparece como hipossinal em T1 e hipersinal em T2.
● Injeção de contraste paramagnético (gadolínio) facilita diferenciação entre inflamação e
infecção.
Tratamento 
- Tratamento precoce adequado é o principal fator para um desfecho positivo - antes da instalação do
abscesso.
- Internar e avaliação completa clínica e laboratorial de urgência
- Conservador com ATB parenteral, repouso e proteção do membro pode ter sucesso se iniciado nas
primeiras 24-48hs.
- Melhora deve ocorrer em 24-48hs (diminuição temp, dor, edema e hiperemia), controle com VHS e
PCR
- Caso contrário, tto cirúrgico com descompressão óssea (perfuração ou janela) e lavagem abundante
do abscesso (furadeira e drena)
- Antibióticos, inicialmente de amplo espectro, de acordo com faixa etária (e depois de acordo com
gram e cultura)
- RN: Estafilo Aureus, estrepto grupo B e bacilos gram neg. Penicilina semi-sintética efetiva para os 2
primeiros; na suspeita de bacilos gram neg, aminoglicosídeo
- 2m – 3a: Haemophilus influenzae aparece associado ao Estafilo em 10% (se não vacinadas –
meningite) cefuroxima (cefalosporina de 2°)
- Maiores de 3 anos: Estafilo Aureus e Estrepto grupos A e B penicilina semi-sintética ou
cefalosporina de 1° EV por pelo menos 2 semanas e VO por mais 3-6 semanas
- Seriar VHS e prot C reativa (esta última é mais sensível, específica e precoce)
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2- Osteomielite Por Inoculação Direta
- Fraturas expostas - maior chance da bactéria entrar no osso (inoculação direta)
- Germes domiciliares – porém com risco de contaminação secundária por bactérias hospitalares
- Tempo de chegada ao hospital tem influência no prognóstico (6 hs)
OBS! Fratura Exposta
Tratamento ortopédico - URGÊNCIA
● Complexo – difícil – alto índice de complicações e sequelas
● Exposição atrapalha e atrasa a consolidação
● Lesão partes moles = diminui vascularização dos tecidos
● Necrose favorece a infecção
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● Infecção óssea é grave e de difícil resolução
● TRATAMENTO ESTADIADO
- Sinais Clínicos:
● Ferida úmida
● Flogose local
● Dor local piorando
● Secreção
- Second look → colher cultura
- Tratamento:
● Se germe identificado
○ antibiograma
OBS! PROFESSOR DEU ATÉ AQUI
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3- Infecção por Foco Contíguo
- Pós operatórias
- Foco = implante contaminado
Fisiopatologia
- Fig. 2. Modelo estrutural do biofilme bacteriano. Notar a presença de lâmina superficial bacteriana
aderida ao material metálico, a estrutura proteica de torres com bactérias em trânsito em seu interior,
o fluido líquido na base das torres, e as fitas proteicas que permitem o trânsito bacteriano. Há a
presença de bactérias planctônicas em volta do biofilme.
Quadro clínico
- Sintomas:
● Infecção localizada – pouca bacteremia
● Sem febre
● Vermelhidão
● Edema
● Fístula na cicatrizcirúrgica com secreção purulenta
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Tratamento
- Clínico:
● Antibiótico – paliativo – não debela a infecção
● Curativos
● Aceitar a fístula
● Aguardar a consolidação da fratura – se possível
- Cirúrgico:
● Se consolidar – Retirar implante
● Se não consolidar – trocar por Síntese externa
● Mas sempre retirar o biofilme
4- Artrite Séptica
- Pioartrite
- Vias de Contaminação:
● As bactérias, assim como outros microrganismos, podem atingir a articulação de diversas
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- Disseminação Hematogênica (Bacteremia):
● Esta é a forma mais frequente de invasão articular.
● A bactéria atinge os capilares sinoviais pela corrente sanguínea, provindo de um foco
infeccioso à distância, como otites, amigdalites, endocardites, infecções do trato urinário, entre
outros, ou ainda devido ao uso de drogas ilícitas por via intravenosa.
● A instalação ou não da infecção depende diretamente dos fatores locais da articulação e da
defesa imunológica do hospedeiro, visto que nem todos os pacientes que apresentam a
bacteremia evoluem com pioartrites.
- Inoculação Direta:
● Os traumatismos perfurocortantes da articulação, assim como os procedimentos diagnósticos
(punção articular) ou terapêuticos (artroscopia, artrotomia), podem propiciar a introdução
direta da bactéria na articulação
- Contiguidade:
● A partir de um foco infeccioso adjacente, como infecção de partes moles, celulites, abscessos
ou osteomielite da metáfise, as bactérias podem invadir a cápsula articular diretamente,
chegando em alguns casos a criar trajetos fistulosos
Agentes etiológicos
● S.aureus é a bactéria mais comumente encontrada (40-60%)
● H. influenza (2-31%), Estreptococo do grupo B (12-26%) e Gram negativos são vistos comumente
em neonatos
● Em crianças de um mês a três anos de idade encontraram-se H. influenzae em 31%,
Streptococcus em 12%, S. aureus em 11% e gram-negativos em 10%
● Nas crianças acima de três anos de idade, S.aureus é o agente mais comum (33 a 50%), seguido
do Streptococcus (18 a 25%)
● Gonococo, Pseudomonas, Salmonela,etc.
● De 19 a 46 % permanecem sem agente definido
Patogenia
- A via hematogênica representa a principal fonte de contaminação e permite acesso de bactérias à
articulação através dos vasos transepifisários nos indivíduos menores que um ano de idade ou
através da circulação sinovial (quadril);
- Essa bacteremia pode ser secundária a embolia séptica e geralmente está relacionada com história
de traumas, hematomas, infecções a distância e baixa imunidade
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- As portas de entrada mais frequentes em crianças menores de dois anos de idade são cateteres
umbilicais (instalados em recém-nascidos) ou infecções de ouvido
- A via indireta representa contaminação por sítio vizinho.
● Entre 18 meses e 16 anos de idade, a infecção da metáfise proximal do fêmur é a principal via
de contaminação da articulação do quadril por disseminação subperiosteal
Quadro clínico
● No recém-nascido e criança mais nova a reação sistêmica à septicemia pode não ser evidente.
● A criança pode não ter febre.
● Há sinais de irritação, recusa alimentar, não ganho de peso
● Procura de foco infeccioso (otite média), exame dos membros inferiores
● Na criança mais velha o início da febre e da dor articular é agudo.
● Criança se recusa a sustentar peso nas pernas ou anda com claudicação antálgica.
● Há aumento da temperatura local e tumefação (anterior no quadril)
● Pela distensão da cápsula e pressão hidrostática aumentada, o quadril assume a posição de
flexão de 30- 60°, rotação externa de 10-15°, e 10° de abdução.
● Dor porção anterior joelho em flexão de 20-30°
● Muita dor em qualquer tentativa de mobilização da articulação
- Celulite X Pioartrite
Laboratório
● Leucocitose com desvio à esquerda
● Aumento de VHS: aumenta em 24 h (50 -90mm por hora)
○ Retorna lentamente ao normal após o inicio do tratamento (1 mês)
● PCR: aumenta em 8 h com pico em 48 h
○ Reduz rapidamente com o tratamento
○ Volta ao normal em 1 semana
● No recém-nascido podem estar normais
Diagnóstico por imagem
- Rx: NADA
- Ultra-sonografia: mostra coleção intra-articular precocemente
- Cintilografia (Tc-99): mostra área de hipercaptação muito precocemente, sendo de alta
sensibilidade e baixa especificidade
Diagnóstico
- Punção articular
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Tratamento
● Passo fundamental para o tratamento é a drenagem cirúrgica
● Limpeza articular com lavagem abundante e retirada de grumos
● Via de acesso conforme experiência do cirurgião (anterior, lateral e posterior para o quadril;
parapatelar medial e lateral para joelho)
● Após drenagem cirúrgica, ATB via parenteral
● Recém-nascido: oxacilina e gentamicina
● 4m a 4 anos: oxacilina e ceftriaxone
● Adulto: Cipro e clinda
● Acompanhamento clínico e laboratorial deve ser feito
● Hemograma, VSG, PCR
● Tempo de uso do ATB ainda é controverso
● 1- 2 semanas EV
● Após mais 2-3 semanas de ATB VO
● Avaliar resposta clínica e laboratorial
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