Semiologia do Recém-Nascido

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
3 de mai. de 2023
Período Neonatal
- Por definição até 28 dias de vida
● Período neonatal precoce → até 7 dias de vida
● Período neonatal tardio → 89 ao 289 dias de vida
- Fundamental avaliar:
● História gestacional
● Antecedentes perinatais
● Avaliação pós-natal
OBS! Os 1000 dias → do início da gestação até 2 anos → começa desde o período que a mãe engravida
Anamnese Materna
- Tem ficha detalhada com as seguintes informações:
● Identificação:
○ Nome, idade, cor, escolaridade, ocupação
● História familiar:
○ Malformações na família, síndromes genéticas, óbitos desconhecidos
○ Consanguinidade dos pais
● Antecedentes gestacionais (gestações anteriores):
○ Partos prévios, complicações em gestações anteriores, abortos e saúde dos irmãos doRN
○ G1P1A0 → 1 gestação, 1 parto e 0 abortos (pode acrescentar também se é cesárea ou não)
- Na gestação atual:
● Número de consultas no pré-natal
● Uso de medicações, álcool, tabagismo, drogas...
● Doenças maternas relacionadas ou não a gestação
○ Obesidade, hipertensão, diabetes, doenças da tireoide.
● Intercorrências na gestação
● Necessidade de internação
● Avaliações fetais (cardiotocografia/USG fetal)
● Tipo sanguíneo materno
● Sorologias maternas
○ HIV, sífilis, hepatite B, hepatite C
○ CMV não é obrigatório no SUS
● Colonização pelo Streptococcus do grupo B
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OBS! OMS recomenda no mínimo 6 consultas pré-natais
- Existe estudo sobre fumo materno e PIG → geralmente quem fuma tem bebê pequeno
- Mãe que usa álcool → síndrome alcoólica fetal
OBS! Eritroblastose fetal consiste na anemia hemolítica no feto causada pela transmissão
transplacentária de anticorpos maternos para os eritrócitos fetais
OBS! Pesquisa que associa os fatores antenatais e parto com condições ruins para nascer
Poliomielite → a placenta tem pus
(LER)
Avaliação da idade gestacional
- Usar como referência para o cálculo
● Data da última menstruação (DUM)
● Ultrassonografia (preferência por 1º trimestre)
- Após nascimento → Estimativa através do exame físico do RN
● Capurro
● New-Ballar → usa quando é prematuro
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- A partir da data da última menstruação
- A partir do ultrassom fetal (preferencialmente realizado entre 10-13 semanas)
- Estimativas após o nascimento
● Capurro
● New-Ballard (mais utilizados para mais prematuros)
- Método Capurro:
OBS! O tamanho da glândula mamária tem que palpar
Saber mais o itens do que a nota
- Método de capurro: para avaliar a idade gestacional utiliza a tabela acima → a somatória dos ponto
acrescenta-se 204 e divide-se por 7, o resultado corresponde a idade gestacional em semanas
(Resultado + 204/7)
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- Este método avalia:
Formação do mamilo
0 pontos = apenas visível;
5 pontos = aréola pigmentada - diâmetro menor que 7,5mm;
10 pontos = aréola pigmentada, pontiaguda - diâmetro menor que 7,5mm, borda não levantada;
15 pontos = borda levantada - diâmetro maior que 7,5mm;
Textura da pele
0 pontos = muito fina, gelatinosa;
5 pontos = fina e lisa;
10 pontos = algo mais grossa, discreta descamação superficial;
15 pontos = grossa, rugas superficiais, descamação nas mãos e pés;
20 pontos = grossa apergaminhada, com gretas profundas.
Forma de orelha
0 pontos = chata disforme, pavilhão não encurvado;
8 pontos = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte superior;
24 pontos = pavilhão totalmente encurvado.
Tamanho da glândula mamária
0 pontos = não palpável;
5 pontos = palpável, menos de 5mm;
10 pontos = entre 5 e 10mm;
15 pontos = maior de 10mm.
Pregas plantares
0 pontos = sem pregas;
5 pontos = marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta;
10 pontos = marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior;
15 pontos = sulcos na metade anterior da planta;
20 pontos = sulcos emmais da metade anterior da planta.
- Método de New Ballard:
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- Método de New Ballard: Avalia a questão neurológica também
POSTURA
Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.
● 0: Deflexão total dos 4 membros.
● 1: Flexão ligeira dos quadris e joelhos.
● 2: Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço.
● 3: Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, commembros superiores com alguma
flexão (posição de batráquio).
● 4: Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.
ÂNGULO DE FLEXÃO DO PUNHO
Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível.
Medir o ângulo entre a eminência hipotenar e a face anterior do antebraço.
RETRAÇÃO DO BRAÇO
Flexionar ao máximo o antebraço durante 5 segundos, em seguida estender ao máximo através de
tração das mãos, soltando em seguida observando o ângulo entre o braço e antebraço.
ÂNGULO POPLÍTEO
Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície da mesa de exame, a perna é
flexionada por completo sobre a coxa com uma das mãos, e coma outra mão a perna é estendida,
observando-se o ângulo obtido.
SINAL DO XALE
Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao
ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se
faz segundo a localização do cotovelo.
● -1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.
● 0: cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral.
● 1: permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média.
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● 2: cotovelo na linha média do tórax.
● 3: cotovelo não chega à linha média do tórax.
MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA
Levar um dos pés ao máximo possível em direção à cabeça, mantendo a pelve sobre a mesa. Atribua
os pontos conforme a figura.
OBS! Postura → quanto mais prematura mais extensão e quanto mais maduro temmais flexão
- Retração do braço → puxa e solta e quando mais ângulo
- Ângulo poplíteo → pega cintura na região abdominal
- Sinal de xale → se atinge mais que a linha média ou não
- Calcanhar/ orelha → avalia onde consegue levar o calcanhar, segurando na região do quadril e
fazendo a manobra da imagem
- Lanugo → área de pelos
OBS! Consegue calcular a idade gestacional
Dados Relacionados ao Nascimento
- Vitalidade ao nascer
● Chorou ou respira?
● Teve bom tônus ao nascer?
● Gestação é a termo?
● Ausência de mecônio?
● Teve necessidade de reanimação neonatal? O que precisou ser realizado na reanimação?
● Aspecto da placenta e do cordão umbilical → onde o cordão está implantado, se tem
calcificação, nó, etc.
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OBS! Imagens: Criança commecônio e com bolsa não rota
OBS! Imagens: Nó na placenta, bebê na mesa de reanimação (tem um protocolo) e bebê pele a pele
com a mãe (ele ainda está com o cordão para prolongar a troca e o contato é para criar maior laço
com a mãe)
Exame físico da sala de parto
● RN levado para o berço aquecido
● Posição do RN e do examinador
● Realizado ainda na sala de parto após os passos iniciais de reanimação (se foi necessário)
○ Conduta dos 30 primeiros segundos
● Avaliar malformações, deformidades, lesões
● Avaliação aparelho respiratório e circulatório
● Boletim de Apgar
○ Apgar do 1º minuto → antes era usada para conduta, mas hoje é para avaliar a vitalidade
e a condição de nascer
○ Apgar de 5º minuto → menor que 7, a criança sofreu hipóxia e diz a condição de
neurológica
● Avaliar coto umbilical:
○ Normal → 2 artérias e 1 veia
● Medir dados antropométricos e classificar o RN
○ Peso, comprimento, perímetro cefálico
○ Circunferência abdominal (na altura do coto) e torácica (altura dos mamilos)
Boletim de Apgar
● Realizar no 1º e 5º minuto de vida
● Realiza-se a cada 5 minutos caso menor que 7
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OBS! As notas vão de 0 a 2
- Muito raro apgar de 10 no primeiro minuto (pois a cor - pele e mucosas - geralmente vai ser 1 ponto)
- A frequência cardíaca esperada é superior a 100 bpm
Classificações
- Classificação do RN de acordo com a idade gestacional de nascimento
● Recém-nascido pós-termo >42 semanas de IG
● Recém nascido a termo A partir de 37 semanas até 41 + 6/7
● Prematuro <37 semanas
○ Prematuro tardio 34 a 36 semanas e 6 dias
○ Prematuro moderadoEntre 32 e 33 semanas e 6 dias
○ Muito prematuro Entre 28 e 31 semanas e 6 dias
○ Prematuridade extrema <28
- Classificação de acordo com o peso ao nascer
● Usa o peso de nascimento
● Baixo peso ao nascer → entre 1500 a 2499 g
● Muito baixo peso → entre 1000 e 1499 g
● Extremo baixo peso → menor que 1000g
Obs! prestar atenção pois quando for falar a classificação, ambas são diferentes!
- Cruza informações com a idade gestacional:
- Perímetro cefálico X Idade gestacional
● Microcefalia → menor que -2 DP (desvio padrão), usando gráfico da OMS/Intergrowth 21
(equivalente a <p3 na curva de Fenton)
○ Intergrowth é usado no período pré-natal
● Macrocefalia → maior + 2 DP, usando gráfico da OMS/Intergrowth 21 (equivalente a >p97 na
curva de Fenton)
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- Fenton: usada especialmente para crianças prematuras.
Exemplo: menina nasceu com 26 semanas de idade gestacional, PC de 23 → percentil 50 = perímetro
cefálico é adequado para idade gestacional
● Menor que 3 que é considerado comomicrocefalia
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- Intergrowth 21: menor que - 2DP (desvio padrão)
- Tem que cruzar idade gestacional o peso:
- Peso X Idade gestacional (adequação)
● Pequeno para idade gestacional (PIG) → < p10 (usa percentil)
● Adequado para idade gestacional (AIG) → Entre p10 e p90
● Grande para idade gestacional (GIG) → > p90
OBS! 37 semanas e 2,5kg → classificação de termo de peso = peso gestacional adequado para idade
gestacional
27 semana e 1000g = baixo peso, adequado para idade gestacional
OBS! GIG → geralmente emmãe diabética → passa muita glicose (engorda) e temmuita insulina
circulante = HIPOGLICEMIA
PIG → pela falta de nutrientes e glicemia = HIPOGLICEMIA
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● Pequeno para idade gestacional (PIG)
○ Proporcionados ou simétrico
■ Menos comum
■ Comprimento e PC também estão <p10
■ Associado a RCIU no início da gestação ou condições genéticas
● Síndromes, infecções congênitas no 1º trimestre
○ Não-proporcionados ou assimétricos
■ Mais frequente
■ Medidas como PC ou comprimento com p>10
■ Associado a RCIU a partir da 2ª metade de gestação
● P. ex: hipertensão, pré-eclâmpsia
● Grandes para idade gestacional (GIG)
○ Mais frequente em filho de mães diabéticas ou obesas
○ Maior morbimortalidade no período neonatal
■ Mais distúrbios metabólicos hipoglicemia neonatal
■ Maior risco de desconforto respiratório
GLICOSE → CÉREBRO = PREOCUPAÇÃO COM HIPOGLICEMIA
- Hipoglicemia assintomática → alguns GIG e PIG
● Por isso se for GIG e PIg faz medida constante da glicemia no tornozelo
Exame Físico Inicial do RN
- Completo e minucioso
- Geralmente sentido crânio-caudal
- Pele:
1- Vérnix Caseoso
● Formado por água, lipídios e proteínas e começa a ser produzido durante o 3º trimestre de
gestação pelas glândulas sebáceas do feto.
● Tem atividade antibacteriana, lubrificação para o parto, manutenção da hidratação e regulação
térmica do RN.
● Antes era removido o vernix assim que nascia, hoje em dia não se remove (remove apenas se
tem infecção, HIV, pus, etc.) → com o tempo ele vai sendo absorvido
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2- Mancha mongólica:
● Causada por acúmulo de células commelanina.
● Tendem a regredir até aproximadamente 2 anos
3- Hiperplasia sebácea
4- Eritema tóxico
● Não precisa fazer nada, geralmente desaparece nos primeiros dias de vida
5- Lesões Benignas da Pele do RN:
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6- Hemangiomas
● Proliferação localizada de vasos sanguíneos
7- Avaliação da icterícia neonatal
● Icterícia ocorre em 60% dos RN a termo e até 80% dos prematuros
● Risco para evolução para Kernicterus depende de:
○ Idade de início da icterícia (<24h maior risco)
○ Intensidade
○ Fatores de risco associados (prematuridade, hipoalbuminemia, idade)
○ Presença de doença hemolítica → eritroblastose fetal
■ Avaliar tipo sanguíneo da mãe e do RN → maioria pelo fator RH, mas pode ser pelo
ABO
○ Intensidade da icterícia (valor da bilirrubina sérica) pode ser estimado pelas zonas de
Kramer:
SABER
8- Cianose do RN
● Cianose periférica: SatO2 normal (frio, má-perfusão, poliglobulia): fluxo lentificado no leito
capilar
● Cianose central: várias causas
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- Cabeça:
1- Perímetro cefálico
● Curvas, micro (menor que 2 desvios padrões) e macrocefalia (maior que 2 desvios padrões)
- Formato, fontanelas e cavalgamento dos ossos do crânio
- Tocotrauma
- Bossa e cefalohematomas → cai na prova como diferenciar
- Malformações evidentes
- Fácies
● Atípica = normal
● Típica = ex: típica de trissomia do 21 (sd. de Down)
2- Fontanelas
- Fontanela bregmática (ou “anterior”)
● Fica entre as suturas sagital, metópica e coronária
● Tem formato de losango, com 4 cm de comprimento e 3 cm de largura
● Em condições normais, fecha-se entre os 9 meses e os 18 meses de idade
OBS! Bossa → no couro cabeludo, não respeita a anatomia craniana (espalhado) e mais mole
Cefalohematoma → é subperiosteal, respeita a sutura e é mais endurecida (pelo periosteo)
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3- Trauma e tamanho
● Conselho investigará caso de bebê que levou 25 pontos na cabeça após corte com bisturi
durante parto
Imagens: 1- tocotrauma / 2- anencefalia / 3- fácies típicas (Down)
4- Implantação da orelha e lesões
● Pitting pré-auricular: geralmente benigno e com fundo cego, mas, em raras situações, pode
haver comunicação com ouvido médio e com sistema nervoso central
● Apêndice pré-auricular: pode ocorrer associação commalformações renais
5- Avaliação do palato (em busca de fenda palatina) e boca
● Pérolas de Epstein → pequenos cistos preenchidos na junção do palato
● Ele desaparece com o tempo
● Última imagem parece dente mas não é
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● Fenda palatina e fissura labial
● Precisa verificar e dar notícia para a mãe para adaptar a mamada e os cuidados
6- Pescoço
Higroma cístico
● Avaliar massas
● Palpação do esternocleidomastoideo (torcicolo neonatal)
● Palpação de clavícula
● Torcicolo congênito
7- Fratura de clavícula → Complicação: lesão de plexo braquial
○ Inspeção: edema local
○ Palpação: dor e crepitação
○ Se lesão de plexo: ausência de movimentação ativa
○ Fatores de risco:
■ Distócia de ombro
■ Parto normal
■ Feto macrossômico
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OBS! Geralmente coloca algo para segurar o braço para a criança não mexer pois dói, ocorre com
fetos grandes
8- Olhos
● Hemorragia conjuntival
- Tórax:
● Aparelho respiratório
● Aparelho cardiovascular
● Formato, tecido mamário
1- Padrão respiratório
● Taquipnéia
● Ritmo
● Periodicidade
● Simetria
2- Esforço respiratório
● Tiragem subcostal e intercostal
● Batimento de asas nasais
● Gemência
OBS! Lembrar que existem alguns distúrbios respiratórios específicos desse período: taquipneia
transitória do RN (quando o pulmão fica úmido pelo parto), aspiração de mecônio e doença da
membrana hialina
● Anamnese (IG, mecônio, histórico materno), exame físico
Alguns problemas respiratórios: https://www.youtube.com/watch?v=K8JpypHNHO8
3- Semiologia Cardiovascular
● Avaliar ritmo, frequência e presença de sopros.
● FC 120-160 bpm
● Sopros cardíacos podem ser fisiológicos e desaparecem na maioria dos casos em 48 a 72 horas
● Os pulsos femorais devem ser sempre examinados, pois tanto sua ausência quanto sua
diminuição podem estar associadas à coartação de aorta.
OBS! Ausência de sopro ou teste do coraçãozinho normais não excluem possibilidade de cardiopatia
congênita!!!!!
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https://www.youtube.com/watch?v=K8JpypHNHO8
- Abdome
1- Coto umbilical
● número de vasos, lesões
2- Abdome semi globoso → é o esperado para o RN
● Atenção a abdome escavado ou distendido → não esperado para o RN
3- Fígado pode ser palpável
● 2-3 cm do RCD/LHC (rebordo costal/inha hemiclavicular)
4- Baço
● Pode ser palpável em 20% dos RN
5- Massas abdominais
6- Lojas renais
● Não deve estar ocupada, se estiverem pode ter algum problema
OBS! Veia umbilical → usada para colocar cateter
Não cortar o coto umbilical tão curto, pois é possível utilizar ele
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7- Artéria umbilical única
● Pode ocorrer associação commalformações renais, gastrointestinais, cardiovasculares e
musculoesqueléticas.
OBS! Cateter sendo inserido na veia umbilical
OBS! Gastrosquise → parede abdominal não formada comsaída do intestino
Onfalocele → saída do peritônio com estruturas pelo coto umbilical
- Região inguinal e Genitais: Menina
● Lábios menores são menos desenvolvidos e os maiores são mais salientes
● Secreção catarral ou sanguinolenta pode ocorrer até 1 mês (devido a hormônios maternos)
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1- Genitália ambígua
- Causas:
● Hiperplasia adrenal congênita
○ Desloca a produção para hormônios sexuais masculinos
○ Pode ser confundida commeninos e precisa palpar se tem testículos
○ Altera o cortisol e aldosterona (perdem sal e desidratam)
● Hormônios exógenos pela mãe
● Tumores fetais
- Região Inguinal e Genitais: Menino
1-Pênis e meato uretral
● Hipospádia
● Epispádia
2- Escroto
● Tamanho, forma e consistência dos testículos
○ Criptorquidia
○ Testículo retrátil
○ Testículo retido (no canal inguinal)
○ Ectópico: fora do trajeto do canal inguinal
● Hidrocele (desaparece após algumas semanas)
● Genitália ambígua
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- Ânus e região inguinal
● Verificar a patência do ânus no 1º exame
● Palpação do canal inguinal
○ Hérnia inguinal (abaulamento que aumenta com o choro, tosse e evacuação)
1. Ânus imperfurado
● Invertograma: identificar a distância do reto até a região externa para definir terapêutica
○ Primeiro marca onde estará o anus com um objeto radiopaco e vê até onde vai o ar
dentro para planejar a cirurgia
○ O problema da cirurgia pode ser a musculatura retal e ter incontinência
- Sistema músculo-esquelético
1- Coluna
● Espinha bífida oculta
● Meningocele
● Meningomielocele (+ lombossacra)
2- Fosseta Sacral
● São apenas deformidades pequenas que acontecem quando o bebê ainda está se formando
no útero.
● Elas podem não significar nenhuma anomalia mais profunda na coluna vertebral
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3- Extremidades
● Simetria
● Tamanho
● Movimentação
● Deformidades óbvias
OBS! Sindactilia (dedos grudados) e polidactilia (mais dedos → com osso ou sem)
● Pé torto congênito
○ Diferenciar de postural transitório
4- Quadril
● Luxação congênita (manobra de Ortolani)
○ Quando ela sai do lugar → se ela crescer fora do acetábulo pode dar problema, não
cresce adequadamente e nem de tamanho correto (uma perna mais curta que a outra)
○ Precisa usar Suspensório de Pavlik
http://www.youtube.com/watch?v=jbm1ZqIVLdU
○ Displasia do desenvolvimento do quadril
■ Objetivo tratamento: redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e
manutenção até estabilidade articular.
■ Melhor tratamento: suspensório de Pavlik - flexão e abdução da articulação
coxofemoral - reduz necessidade de abordagem cirúrgica.
■ Uso é preconizado: 6 a 8 semanas.
■ Se falha - redução incruenta com imobilização até 2 a 3 meses de vida.
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http://www.youtube.com/watch?v=jbm1ZqIVLdU
- Sistema neurológico
1- Comportamento
2- Tônus muscular
3- Reflexos primitivos
● Reflexos primitivos:
○ Reflexo de Moro → dor (segura a criança, como se fosse deixá-la cair na maca), com isso a
criança faz abdução, adução, tremor na face e chora, desaparece com 4-6 meses de
idade
○ Marcha reflexa põe pé na maca e a criança faz passinhos, some depois de 2-4 meses
○ Pressão palmar de segurar objetos, mas ainda nao consegue só faz pressão
Testes
1- Teste da linguinha
- Objetivo : identificação precoce da anquiloglossia (frênulo lingual anormalmente curto)
- Lei implementada em 2014 : obrigatoriedade da avaliação do frênulo lingual
- Em casos de anquiloglossia grave realiza-se a frenectomia
2- Teste do olhinho (Reflexo vermelho)
- Avaliar a presença do reflexo vermelho normal
● Reflexo da luz na retina
- Qualquer coisa no meio do caminho da luz e a retina altera o reflexo
- Deve ser realizado com luz do oftalmoscópio a 30-45 cm do olho do RN, em ambiente com
luminosidade baixa e observar o reflexo vermelho
- Possíveis resultados:
● Reflexo presente
● Duvidoso
● Reflexo ausente
- Se duvidoso ou ausente deve-se realizar avaliação com oftalmologia
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- Possíveis causas do teste do olhinho alterado:
● Retinopatia da prematuridade
● Catarata congênita
● Glaucoma congênito
● Retinoblastoma Inflamações intraoculares
3- Teste do coraçãozinho
- Triagem universal
- Tria cardiopatias congênitas dependentes de canal arterial
- Fazer entre 24 e 48 horas de vida
- Deve-se realizar medida de SaO2 em:
● MSD (pré-ductal)
● Ummembro inferior (pós-ductal)
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SABER
OBS! Lei → todo berçário tem que fazer oximetria de 2 membros e 1 membro inferior
4- Teste da orelhinha (triagem auditiva neonatal)
- Teste universal para detectar surdez
- Deve ser realizado preferencialmente na maternidade
● Primeiras 48h (no máx 30 DV)
- Metodologia
● Emissões otoacústicas evocadas (EOA) emissão de som e o aparelho capta seu retorno •
○ Fácil realização, sem sedação
○ Pode dar falso positivo se obstrução do conduto ex: vérnix
OBS! Geralmente essas crianças são muito quietas e não choram com nada
5- Teste do pezinho
- Deve ser coletado entre o 3-5º dia de vida
- A intenção é identificar doenças que podem ser assintomáticas ao nascimento e com um
diagnóstico e tratamentos precoces podemmelhorar a qualidade de vida das crianças.
- É um teste de triagem e deve ser confirmado com exames mais específicos.
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OBS! Confirmado hipotireodimo congênito → feito com coleta, não é mais no pezinho
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