Adolescentes

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera
27 de mar. de 2023
Conceito
- É a fase do desenvolvimento entre a infância e a vida adulta
● OMS: entre 10 e 20 anos incompletos
● ECA: entre 12 e 18 anos
● Serviços de Saúde: entre 10 e 19 anos
- Na prática → Puberdade - como o marco inicial da adolescência
● Representam entre 20% e 30% da população mundial
● Estimando-se que no Brasil essa proporção alcance 22%
- Quais são os maiores problemas que encontramos na adolescência?
● Fase de grande desenvolvimento e de mudanças físicas, psíquicas e comportamentais, de
aumento da liberdade e busca da independência e identidade.
● Novos estilos de vida familiar, comunitária e social, influenciados pelo acesso a informações,
sobretudo após o advento da internet e das redes sociais.
Consulta do Adolescente
- “Saúde para os adolescentes do mundo: uma segunda chance na segunda década” (OMS)
● Corrigir problemas
● Prevenir comportamentos que levam a doenças crônicas
- Reúne as principais diretrizes para intervenções em problemas atuais da população jovem:
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Síndrome da adolescência normal
- Busca de si mesmo e da identidade (perda do corpo infantil, perda da identidade e do papel sócio
familiar da infância):
“Que corpo adulto vou ter ????”
● Crises religiosas
● Atitude reivindicatória
● Constantes flutuações de humor
● Necessidade de um espaço seu
● “ACTING–OUT”: agir sem pensar
- Identidade de gênero → se identificar com sexo biológico femino e se identificar com sexo feminino
- Disforia de gênero → quando a pessoa tem um problema com o gênero biológico e tem um
sofrimento, saber para encaminhar para especialista
OBS! Exemplo: Paciente que não sai do quarto → precisa verificar se o paciente está com a síndrome
da adolescência normal ou com depressão
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- Verificar:
● Ganho de peso ou perda de peso
● Falta de higiene pessoal
● Não ligar para a roupa que está vestindo
Adolescência e vivências de risco
● Uso de drogas e álcool, inclusive tabagismo
● Gravidez na adolescência
● Sexo inseguro
● Violência/homicídio
● Depressão, Suicídio
● Distúrbios nutricionais
- Associadas a necessidade de experimentar o novo
Desenvolvimento Psicossocial do Adolescente
- Informações sobre adolescência inicial:
● Nessa fase tem intensa relação com pessoas do mesmo sexo (meninos commeninos e
meninas commeninas)
○ As meninas não gostam de meninos e meninos não gostam de meninas
● Ocorre pois não tem o desenvolvimento sexual desenvolvido
● Nesse início temmuita insegurança com a aparência (tanto com o corpo mais desenvolvido
quando com o que temmenos desenvolvido)
- Adolescência média:
● Conflito com os pais
● Tendência de tornar-se mais atraente
● Desenvolve habilidade intelectual
- Adolescência tardia:
● Reaceitação dos pais
● Refinamento dos valores sexuais
● Aceitam compromissos
● Impõem limites
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Puberdade
- É a transição biológica da infância para a idade adulta
- Caracterizada pelas seguintes transformações:
● Aparecimento de características sexuais secundárias
○ Primária → mulher vagina e homem pênis
○ Secundária → mama, aumento de volume escrotal, gorduras, etc
● Aumento em altura
○ Estirão
● Mudança na composição corporal
● Desenvolvimento da capacidade reprodutiva
○ Pode sofrer com doenças genéticas que retardam a evolução da puberdade
- Pode sofrer influência de:
● Fatores ambientais
● Fatores genéticos
● Étnicos → negros tem puberdade mais tardia
● Nutricionais → obesidade = puberdade mais precoce
● Emocionais → estresse tóxico
● Doenças crônicas também podem retardar o início da puberdade
Puberdade Normal
O que faz entrar em puberdade são picos
de GnRH → forma pulsátil
Antes esses hormônios eram constantes e
agora estão em picos
Fazem produção de hormônios
Adrenarca → produção de características
como:
Odor
Oleosidade da pele
Pilificação
Desenvolvimento e maturação sexual Critérios de Tanner
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- Critério de Turner → ver se o paciente já entrou em puberdade ou não
● São classificado em 5 estágios
MENINAS:
- Telarca (aparecimento do broto mamário entre 8 e 12 anos) é o 1º sinal da puberdade feminina -
Estágio 2 → broto mamário (M2)
● Seguido do surgimento de pelos pubianos (pubarca) e axilares
● Posteriormente damenarca
● A telarca pode ser assimétrica ou unilateral no início do desenvolvimento puberal
OBS! Às vezes não é visível a mama, mas é palpável atrás da aréola
-Menarca
● Ocorre 2 a 5 anos após a telarca
● Primeiros ciclos menstruais costumam ser irregulares, frequentemente anovulatórios e mais
prolongados - Estágios 3 e 4
● Idade média: 12,5 anos
● Faixa normal: 9-15 anos
OBS! O que marca o estágio 4 é a separação da aréola e o resto da mama
- O estágio 5 é na fase adulta
- Leucorréia Fisiológica → corrimento vaginal transparente pode estar presente antes da menarca
OBS! OMxPx → M é para mama e P é pra pelos
- Coloca M1P2 → mama em estágio 1 e pelo em estágio 2
- Estágios da mama:
● Estágio 1 → Mama infantil, com elevação somente da papila.
● Estágio 2 → 8-13 anos. Broto mamário: aumento inicial da glândula mamária, com elevação da
aréola e papila, formando uma pequena saliência. Aumenta o diâmetro da aréola, e
modifica-se sua textura.
● Estágio 3 → 10-14 anos. Maior aumento da mama e da aréola, mas sem separação de seus
contornos.
● Estágio 4 → 11-15 anos. Maior crescimento da mama e da aréola, sendo que esta agora forma
uma segunda saliência acima do contorno da mama
● Estágio 5 → 13-18 anos. Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente incorporado
ao contorno da mama.
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- Estágio dos pelos:
● Estágio 1 → Ausência de pelos. Pode haver leve penugem semelhante a do abdome
● Estágio 2 → Surgem pêlos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco
encaracolados, principalmente ao longo dos grandes lábios
● Estágio 3 → Maior quantidade de pelos, que são mais grossos, escuros e encaracolados, que se
espalham pela sínfise púbica (formando um U invertido)
● Estágio 4 → Pelos “do tipo adulto” cobrindo mais densamente a região púbica, mas sem atingir
face interna das coxas (forma de triângulo)
● Estágio 5 → Pilosidade do adulto em quantidade e distribuição, atingindo face interna das
coxas
MENINOS:
- Entre 9-14 anos → 1º sinal de puberdade masculina:
● É o aumento do volume testicular (9-14 anos - volume de 4 ml) - Estágio 2
● Seguido do aparecimento de pelos pubianos e aumento de pênis
- Fases do desenvolvimento da genitália:
● Estágio 1 → pênis, testículos e escroto em tamanho e proporções infantis
● Estágio 2 → Aumento maior que 04 ml do volume testicular, com pele escrotal mudando de
textura e assumindo coloração avermelhada. Aumento peniano mínimo ou ausente.
OBS! Usa o orquidômetro → com umamão palpa o testículo e com outra compara com o
orquidômetro
● Estágio 3 → Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Crescimento maior de
testículos e escroto
● Estágio 4 → crescimento peniano, agora principalmente em diâmetro, e desenvolvimento da
glande. Surge o sulco balanoprepucial. Testículos e escroto continuam crescendo, com pele
escrotal se tornando mais pigmentada
● Estágio 5 → genitália adulta, com desenvolvimento e crescimento (tamanho e forma)
completos - tamanho adulto.
OBS! O que marca a puberdade é ser 4 ou mais
- Estágio dos pelos:
● Estágio 1 → Ausência de pelos. Pode haver leve penugem semelhante a do abdome
● Estágio 2 → Surgem pêlos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco
encaracolados, principalmente ao longo da base do pênis
● Estágio 3 → Maior quantidade de pelos, que são mais grossos, escuros e encaracolados, que se
espalham pela sínfise púbica (formando um U invertido)
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● Estágio 4 → Pelos “do tipo adulto” cobrindo mais densamente a região púbica, mas sem atingir
face interna das coxas (forma de triângulo)
● Estágio 5 → Pilosidade do adulto em quantidade e distribuição, atingindo face interna das
coxas.
- Orquidômetro de Prader → avaliação do tamanho dos testículos
● Até 3 cm → características infantis
● Puberdade → começa com o aumento dos testículos (4 cm³)
● Estirão Puberal → volumetesticular atinge 8 cm³
Sinais de alerta para Transtornos do Desenvolvimento Puberal
- Ausência de menarca na menina aos 15 anos, dependendo do início da puberdade ou M2 até
menarca maior de 5 anos.
- No menino, G2 até G5 maiores de 5 anos
Processo de crescimento físico
- É dinâmico e contínuo
- Inicia-se após a concepção
- Diferentes velocidades - fases de desenvolvimento:
● Fase intrauterina - velocidade de crescimento (VC) é muito alta 1 a 1,5 cm/semana
● Após o nascimento → diminui gradualmente
○ 25 cm - 1º ano
○ 15 cm - 2º ano
○ 3º ano e início da puberdade - crescimento estável e constante (5 e 7 cm/ano -
pré-púbere)
● Fase puberal
○ 2 a 3 anos VC 10 cm/ano
○ Fase final da puberdade diminuição abrupta com VC entre 1 e 1,5 cm/ano
Fatores influenciadores do crescimento
- Intrínseco → Carga genética familiar (cálculo do alvo parental)
- Extrínsecos → podem influenciar negativamente o crescimento em todas as suas etapas:
● Agravos físicos e emocionais (privação afetiva)
● Falta de acesso a macro e micronutrientes equilibrados na alimentação
● Sedentarismo
- Restringem o alcance do potencial genético determinado desde a concepção
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Cálculo do alvo parental
Regulação endócrina do crescimento
- GH
● Estimula o crescimento por ação direta:
○ Placa de crescimento (diferenciação celular)
○ Hepatócito → aumento da secreção fator de crescimento insulina-símile (IGF-1)
- IGF - 1
● Expansão e hipertrofia da placa epifisária, e é transportado por uma proteína carreadora
(IGFPB3) → função de aumento de ½ vida plasmática dos IGF
- TSH e T4
● Estímulo à produção e secreção de GH
● Síntese IGF-1
● Ação direta sobre a placa epifisária
- Início da puberdade aumento dos níveis séricos dos esteróides sexuais
- Ambos os sexos, os esteróides sexuais, principalmente os estrógenos, são essenciais para acelerar o
crescimento por meio da ação em receptores específicos da placa epifisária, promovendo
crescimento,mas também decretando o fechamento das epífises
- Crescimento na adolescência: desproporcional extremidades distais (pés e mãos) → extremidades
proximais (pernas e braços) → tronco
Crescimento
- Meninas → pico de velocidade de crescimento (PVC) mais precoce que os meninos - Estádios 2 e 3 de
Tanner
● Desacelerammais cedo
● Após a menarca - restante do crescimento esperado: 5 e 6 cm
- Meninos → PVC entre os estádios 3 e 4 de Tanner
● Desacelerando mais tarde
- Adolescentes
● Ganho de altura durante os anos puberais
○ +/- 20 a 25 cmmeninas
○ 25 a 30 cmmeninos
O Estirão
- Quando?
● Nas meninas o início é em M2
● Nos meninos o início é em G3
- Quando ocorre o pico?
● Pico do estirão:
○ Meninas = M3
○ Meninos = G4 (vol. testicular alcança ~ 9-10 cm³)
- Quando ocorre a menarca?
● Na fase de desaceleração (M4)
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Ganho de Altura e Peso
- 20% da altura final
- 50% do peso ideal
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Consulta do adolescente
- Quais seriam as competências essenciais, para um profissional de saúde, da atenção primária, no
atendimento do adolescente?
● Conhecimento do desenvolvimento do paciente e comunicação efetiva
● Leis e políticas e normas de qualidade
● Cuidado clínico adequado às condições
- Sociedade Brasileira de Pediatria
- Academia Americana de Pediatria
● 11 consultas dos 11 aos 21 anos
- Objetivos da consulta:
● Prevenção de agravos, diagnóstico, monitoração e tratamento
● Identificação de sujeitos a comportamentos de risco ou de distúrbios físicos e/ou emocionais
● Imunização adequada
● Esclarecimentos sobre cuidados com a saúde oral, hábitos nutricionais adequados,
manutenção do peso ideal
● Aconselhamento de práticas sexuais
A primeira consulta
- Onde?
● Consultório adequado para a faixa etária
- Acompanhado ou não?
● 2 momentos (paciente + pais e sozinho); respeitar a privacidade
- Como abordar?
● Respeitar individualidade e autonomia
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A consulta do adolescente
● Respeito à autonomia – maturidade, capacidade de julgamento, autocuidado
● Direito ao sigilo, confidencialidade e privacidade
● Explicar quebra de sigilo para o adolescente e responsável
○ Só quebra se tiver risco ou dano para pacientes ou terceiros
- A confidencialidade:
● Garantida pelo CEM (artigo 74 - edição 2019)
● Quando é quebrado o sigilo? Danos ou risco ao paciente ou a terceiros
● Como? Não requer a anuência, mas deve ser comunicado
OBS! Se for menos de 12 anos é abuso, deve contar → estupro de vulnerável
- Disforia de gênero → informa para poder ter acompanhamento psiquiátrico
- Objetivos:
● Promoção da saúde:
○ Crescimento
○ Desenvolvimento
○ Vacinação
○ Identificação de situações de risco
● Consultas a cada 3-6 meses até estirão; anualmente após
Anamnese - 1º momento
● Observar aspectos do funcionamento familiar
● É essencial que o adolescente perceba que é o centro da consulta (dirigindo-se sempre a ele)
- família está ali para complementar
● Os pais costumam prestar informações + claras sobre a vida pregressa do jovem, incluindo o
motivo da consulta
- Durante entrevista observar:
● Estado geral
● Postura
● Cuidados de higiene
● Modo de se vestir
● Interação com o acompanhante
- Importante: pedir licença aos pais para conversar a sós com o jovem
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Anamnese - 2º momento
● Roteiro similar a qualquer idade: QP, HMA, ISDA, etc.
● Perguntas abertas:
○ “Que preocupações você gostaria de me contar hoje?”
○ “Aconteceu algo diferente desde a última vez que conversamos?”
○ “ Diga-me sobre quem você procura para conversar quando tem algum problema ou
mesmo um dia ruim”
● Avaliação do perfil psicossocial (iniciar com conversa menos invasiva):
○ Atividades e amigos
○ Alimentação e imagem corporal
○ Drogas
○ Depressão e suicídio
○ Ocupação
○ Lar e família
○ Educação
○ Sexualidade
○ Segurança
○ Espiritualidade
- A consulta com o adolescente sozinho pois ajuda desde o início a estabelecer uma relação de
confiança, criando o vínculo indispensável para a boa relação profissional de saúde/adolescente
● Evitar interrupções quando o adolescente estiver falando e evitar escrever ou digitar
enquanto adolescente estiver falando sobretudo quando o assunto for sensível:
relacionamento, sexualidade ou uso de drogas
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ISDA
● Quais os aspectos relevantes?
○ Evolução de peso e altura → distúrbios nutricionais
○ Problemas visuais
○ Problemas dentários
○ Problemas genito-urinários
Exame físico
● Como fazer?
○ Explicar antes
○ Exposição gradual
- Aspectos relevantes:
● Aspecto geral (aparência física, humor, sinais vitais, pele)
● Peso, altura, IMC/idade – curvas OMS
● Verificação da PA (pelo menos 1x/ano; usar curvas)
● Avaliação dos sistemas: respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, osteoarticular (postura e
coluna); exames neurológico e mental
● A genitália deve ser avaliada ao final do exame físico, no próximo momento oportuno se
paciente não permitiu, especialmente se houver queixa específica. O profissional deve ser
habilitado para tal exame, evitando a exposição desnecessária do paciente
- Avaliação da Puberdade - características:
● Mamas e pêlos púbicos nas meninas
● Genitais e dos pêlos púbicos nas meninos
- Estadiamento Puberal – Critérios de Tanner
- Curvas:
MENINOS:
MENINAS:
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Vacinas - 2022
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao
DECORAR
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https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao
Caderneta de Saúde do Adolescente
● Sugestões de alimentação saudável
● Cuidados de higiene com o corpo que está em desenvolvimento por ação neuroendócrina
● Esclarece e incentiva práticas de esportes e sobre situações de risco com drogas, incluindo
tabaco e álcool
● Aborda hábitos e amizades saudáveis
● Dispõe sobre a saúde oral, cuidado com escovação e dentes
- Caderneta das meninas - página para mapear os ciclos menstruais, por meio do registro das datas
de início e término de cada menstruação, permitindo que a jovem conheça a evolução de seu ciclo
hormonal
- Problemas comuns relacionados ao crescimento - Ortopédicos:
● Escoliose: > crescimento do tronco
● Cifose:má postura ou“vergonha do corpo”. Maior preocupação dos pais e não do adolescente
- Distúrbios nutricionais:
● ANOREXIA:muita atenta às calorias dos alimentos, culpa em comer
● BULIMIA: culpa x compulsão
● OBESIDADE
- Depressão: sinais de alerta
- Fatores de risco para a depressão em pediatria:
● Problemas emocionais graves durante a gestação
● História familiar de depressão ou transtornos psiquiátricos
● Tentativa de suicídio em parente próximo
● Depressão materna
● Estresse tóxico na infância, incluindo agressões físicas, morais e verbais
● Excesso de cobrança
● Abuso sexual
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- Particularidades - Adolescente masculino
● Ginecomastia Puberal
○ O que é?
■ Acúmulo de tecido mamário por alteração da relação entre estrógenos (triplicam
no início da puberdade) e andrógenos (nível de adulto no final da puberdade)
■ Acontece pela desregulação → mas desaparece
○ Quando ocorre?
■ Fase inicial da puberdade
■ Aparece na fase de aceleração
○ Como evolui?
■ Regressão espontânea em 12 a 18 meses (máximo 24-36 meses)
- Diagnósticos diferenciais:
● Hormônio de academia
● Tumor de hipófise → aumento de prolactina
● Drogas → medicações e maconha
- Acne:
● Pelo aumento de androgênio → aumento da oleosidade da pele
- Classificação da acne:
● Grau I → Comedônica(cravos) sem lesões inflamatórias
● Grau II → Pápulo-pustulosa → comedões pequenos e inflamados com pústulas
● Grau III → Nódulo abscedante comedões pequenos com cistos maiores e dolorosos
● Grau IV → Conglobata - lesões císticas comunicantes, muita inflamação
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