Perda de peso involuntária

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Perda de peso involuntária (PPI)
● geralmente: insidiosa e pode ter implicações importantes porque normalmente prenuncia uma doença coexistente grave
● perda de peso clinicamente importante: perdas de 4,5 kg ou > 5% do peso corporal do indivíduo ao longo de um intervalo de
6 a 12 meses
● detectada em até 8% de todos os pacientes ambulatoriais adultos e 27% dos indivíduos fragilizados com idade ≥ 65 anos
● até 25% dos pacientes: não há uma causa identificável, apesar de investigação detalhada
● até 50%: pacientes que se queixam de emagrecimento não apresentam indícios comprovados de perda de peso
● indivíduos sem causa detectável para a perda de peso: geralmente têm prognósticos mais favoráveis que os pacientes com
causas conhecidas (esp. quando a etiologia é neoplásica)
● emagrecimento dos indivíduos idosos: associado a vários efeitos deletérios, inclusive quedas e fraturas, úlceras de pressão,
imunossupressão e piora do nível funcional
● emagrecimento significativo: associado a aumento da mortalidade, que pode variar de 9 a 38% em um intervalo de 1 a 2,5
anos se o paciente não receber cuidados médicos e intervenção apropriada
● flutuações de peso < 5% do peso basal→ normais durante a vida + às vezes, ganho ou perda de peso é sinal de saúde
● ausência de febre ou outra causa de gasto de energia aumentado → perda de peso predominantemente por diminuição de
ingestão de comida
● perda progressiva involuntária→ doença orgânica grave ou psíquica
○ qualquer doença crônica por causar anorexia e perda de peso
● caquexia (grego kakos (coisa ruim) + hexus (estado de existir)): grau máximo de emagrecimento → caracterizado por
síndrome de perda acelerada de musculatura esquelética, geralmente associada a processos inflamatórios consumptivos
(ex.: câncer, infecções crônicas (ex.: Aids)), aumento de citocinas circulantes, deterioração do sistema imune e disfunção de
órgãos→ contribui para má evolução e morte
○ só ocorre sem processo inflamatório em casos de grave dificuldade ao acesso a alimentação ou processo sequelares
de perda intestinal (má absorção)
● perdas de peso > 1 Kg/dia (= 1L de água corpórea) →
decorrentes de desidratação
● perdas de peso involuntárias > 20% do peso basal→ associadas
à pronunciada disfunção de órgãos e sistemas e caquexia
● desnutrição/inanição: carência de nutrientes
○ global: acompanhada de emagrecimento e/ou caquexia
○ parcial: um ou + nutrientes → pode ou não ocorrer
emagrecimento
● desnutrição proteico energética (ou calórico proteica, DEP):
estado patológico caracterizado por aporte inadequado de
energia e proteína
○ forma + comum de desnutrição nos pacientes aguda ou
cronicamente doentes e nas populações com
incapacidades
● sarcopenia: diminuição da composição corpórea em referência à
massa muscular esquelética
● massa magra ou livre de gordura: conteúdo proteico corpóreo
○ maior parte da massa magra→musculatura esquelética
○ restante: outras musculaturas, pele, defesas imunes, estruturas de órgãos viscerais
● perda de massa magra→ DEP e suas complicações
● fatores preditores independentes de PPI: idade, tabagismo e autorreferência de má saúde
● principais causas
○ câncer: 18-36%
○ 23-25%: sem diagnóstico
○ restante: doenças gastrointestinais, infecções crônicas, endocrinopatias e psicopatias
● populações de alto risco para PPI: idosos, deficientes e doentes crônicos
● idosos com perda de > 10% em 6 meses quando comparado a pacientes com peso estável: incidência geral de PPI de 27%
○ risco relativo dobrado de morte em 1 ano
○ risco cirúrgico aumentado
○ maior risco de institucionalização e hospitalização
○ 62% de mortalidade em 3 anos
● pacientes oncológicos: perda ponderal > 5% do peso basal (pré-morbidade)→ indicativa de morte precoce, independente do
estágio da doença, histologia do tumor e menor resposta terapêutica
○ caquexia: pode ser causa única direta de óbito em até 1% dos casos
● HIV + perda ponderal > 10%→ triplica o risco de progressão para Aids
Fisiologia da regulação do peso com o envelhecimento
● indivíduos idosos saudáveis: peso corporal total alcança níveis máximos na 6ª década de vida e, em geral, mantém-se
estável até a 9ª década, quando então começa a diminuir gradativamente
● massa corporal magra (massa sem gordura): começa a declinar a uma taxa de 0,3 kg por ano a partir da 3ª década
○ taxa de declínio aumenta ainda mais a partir da idade de 60 anos nos homens e de 65 anos nas mulheres
● declínio da secreção de hormônio do crescimento associado ao envelhecimento → alterações da massa corporal magra→
redução dos níveis circulantes do fator de crescimento tipo I semelhante à insulina (IGF-I) (observado com o envelhecimento
normal)
● menopausa→ perda de esteroides sexuais→ contribui para as alterações da composição corporal
○ mais gradualmente com o envelhecimento dos homens
● indivíduos idosos saudáveis: aumento do tecido gorduroso equilibra a perda de massa corporal até uma idade muito
avançada, quando ocorrem perdas de músculo esquelético e tecido adiposo
● alterações associadas ao envelhecimento ocorrem no nível celular → telômeros encurtam + massa celular corporal
(componente celular sem gordura) declina progressivamente com a idade
● entre 20-80 anos: ingestão calórica média diminui em até 1.200 kcal/dia nos homens e 800 kcal/dia nas mulheres
● redução da fome: reflexo da diminuição da atividade física e da perda de massa corporal magra→ diminuem as demandas
de calorias e ingestão alimentar
● alterações fisiológicas importantes associadas ao
envelhecimento que predispõem os indivíduos idosos à
perda de peso + alterações associadas à saciedade precoce
e aos declínios do apetite e da apreciação prazerosa dos
alimentos
○ declínio da função quimiossensitiva (olfato e
gustação)
○ diminuição da eficiência da mastigação
○ esvaziamento gástrico mais lento
○ alterações do sistema neuroendócrino: alterações dos níveis de leptina, colecistocinina, neuropeptídeo Y e outros
hormônios e peptídeos
○ todos esses fatores contribuem para a “anorexia do envelhecimento”
● alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento podem estar acompanhadas de isolamento social e/ou pobreza, que
também contribuem para a desnutrição
● aumento de colecistoquinina (hormônio da saciedade)
● causas de PPI em idosos: social (queda do poder
econômico por aposentadoria, perda da renda própria ou
sustento de familiares + psiquiátrica (demência,
depressão) + secundárias às condições médicas (doença
e/ou remédios) e relacionadas à idade (mecânica da
deglutição, envelhecimento dos sistemas)
Causas de perda de peso involuntária
● diminuição do aporte de energia + aumento do gasto
energético + perda de energia→ perda ponderal
○ (1) diminuição de aporte de energia: jejum
digestivo/celular → ex.: anorexia, dificuldade de
mastigação e deglutição, falta de acesso à
alimentação e saciedade precoce
○ (2) aumento do gasto energético: ocorre por
catabolismo aumentado desadaptado por liberação
de hormônios e cininas inflamatórias (ex.: doenças
orgânicas) e/ou excesso de atividades físicas (ex.:
maratonistas)
○ (3) aumento de perdas de energia: pela pele (febre, sudorese profusa), pela urina (glicosúria, proteinúria e pelas fezes
(esteatorreia), com diminuição da incorporação dos nutrientes, água e sais minerais → poliúria, vômitos e má
absorção
○ paciente oncológicos: geralmente baixa ingestão alimentar consequente de vários fatores (perda do olfato, hiporexia,
incapacidade de alimentar-se por distúrbios da
mastigação e deglutição associados a
imunodepressão e quimioterápicos, infecções
secundária com disgeusia (alteração do sabor),
xerostomia e mucosites secundárias, disfagia,
náuseas, vômitos, cólicas e distensões abdominais,
ascites, má absorção por mucosa careca ou
invasão/ressecção tumoral, saciedade precoce por
gastroparesia e/ou ação de citocinas inflamatórias no centro da fome, dor crônica e depressão
● multifatorial, esp. em pacientes idosos
● maioria classificada em4 grupos
○ (1) neoplasias malignas
○ (2) doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas
○ (3) distúrbios metabólicos (p. ex., hipertireoidismo e diabetes) ou
○ (4) transtornos psiquiátricos
● em geral: pode ser causada por mais de uma dessas causas
● maioria dos estudos publicados
○ ¼ dos casos: doenças malignas
○ ⅓ dos casos: doenças orgânicas
○ casos restantes: atribuíveis aos transtornos psiquiátricos, ao uso de fármacos ou às etiologias indefinidas
Neoplasias
● causas malignas mais comuns: tumores malignos gastrintestinais, hepatobiliares, hematológicos, pulmonares, mamários,
geniturinários, ovarianos e prostáticos
● metade de todos os pacientes com câncer perdem algum peso corporal
○ ⅓: perde mais de 5% do seu peso corporal original
○ até 20% de todas as mortes por câncer: causadas diretamente pela caquexia (causada por imobilidade e/ou
insuficiência cardíaca/respiratória)
● incidência mais alta de emagrecimento: ocorre entre os pacientes com tumores sólidos
● neoplasias malignas diagnosticadas em razão de uma perda significativa de peso: geralmente têm prognóstico muito
desfavorável
Distúrbios gastrointestinais
● entre as causas mais importantes de PPI
● mais comuns: doença ulcerosa péptica, doença inflamatória intestinal, síndromes caracterizadas por distúrbios da
motilidade, pancreatite crônica, doença celíaca, constipação e gastrite atrófica
● problemas dentários e orais: podem passar despercebidos facilmente e evidenciam-se por halitose, higiene oral precária,
xerostomia, incapacidade de mastigar, diminuição da força da mastigação, falha de oclusão, síndrome da articulação
temporomandibular, ausência de dentes e dor causada por cáries ou abscessos
● causas bem conhecidas de PPI: tuberculose, doenças fúngicas, parasitoses, endocardite bacteriana subaguda e infecção
por HIV
● doenças cardiovasculares e pulmonares → aumentam as demandas metabólicas + diminuem o apetite e a ingestão de
calorias→ PPI
● intervenções cirúrgicas repetidas → reação inflamatória sistêmica → redução da ingestão calórica + aumento das
demandas metabólicas→ PPI
Distúrbios endócrinos
● uremia→ náusea, anorexia e vômitos
● doenças do tecido conectivo: podem aumentar as demandas metabólicas e alterar o equilíbrio nutricional
● incidência do diabetes melito aumenta com o envelhecimento→ glicosúria associada pode contribuir para a perda de peso
● hipertireoidismo do idoso: manifestações simpaticomiméticas menos proeminentes → “hipertireoidismo apático” ou
toxicose por T3
● diabetes melito: paciente com DM geralmente perde peso com a descompensação da doença (esp do tipo 1) →
emagrecimento pelo paradoxo de fome celular e hiperglicemia + perdas energéticas induzidas pelo déficit de insulina
○ clinicamente: polifagia (jejum intracelular), poliúria (glicosúria osmótica) e polidipsia (desidratação secundária à
poliúria) + pode estar associada a diarreia por alteração da mobilidade intestinal por neuropatia e superproliferação
bacteriana intraluminal
○ hipercatabolismo por predisposição às infecções por imunodepressão, dermatites e mucosites
○ emagrecimento: preditor de mau controle glicêmico → pior prognóstico para órgãos-alvo (aparelho cardiovascular;
AVC, infarto, insuficiência renal e amaurose→ podem agravar perda ponderal)
● hipertireoidismo: aumento da termogênese, hipersensibilidade às catecolaminas e degradação muscular →
hipermetabolismo
○ clinicamente: astenia, palpitação, tremores distais, sudores quente, insônia e hiperdefecação
○ polifagia porém catabolismo sobrepõe-se→ emagrecimento
○ hipertireoidismo apatético em idosos→ pode ocorrer emagrecimento sem aumento de apetite
● feocromocitoma (tumor neuroendócrino produtor de catecolaminas): glicocorticoides, glucagon e catecolaminas
antagonizam os efeitos da insulina por serem mediadores liberados de “fuga” (catabolizantes)→ aumenta gasto energético
+ liberação de nutrientes com hiperglicemia, proteólise e lipólise –. justificam o emagrecimento, astenia, tremores,
hipertensão e sudorese fria
● hipocortisolismo
○ pacientes com síndrome de Addison: emagrecem por vômitos e diarreia + podem apresentar desidratação com
tontura, hipotensão ortostática e astenia por conta da deficiência de mineralocorticoide concomitante
○ hipercalcemia: pode induzir vômitos, distensão abdominal e falta de ingestão alimentar por anorexia e torpor →
quadro clínico + comum em pacientes oncológicos que em portadores de hiperparatiroidismo
Distúrbios neurológicos
● acidentes vasculares cerebrais (AVCs), tetraplegia e esclerose múltipla → podem causar disfunções viscerais e
autonômicas, que podem reduzir a ingestão calórica
● disfagia: mecanismo comum
● incapacidade funcional que interfere com as atividades da vida diária (AVDs): causa comum de desnutrição na população
idosa
● doenças oftálmicas ou do sistema nervoso central (inclusive tremor) → déficits visuais → podem limitar a capacidade de
preparar e ingerir as refeições
● PPI pode ser uma das primeiras manifestações da demência de Alzheimer
● isolamento e a depressão: causas importantes de PPI + podem evidenciar-se por incapacidade de cuidar de si próprio,
inclusive de atender às necessidades nutricionais
● reação metabólico-inflamatória em cadeia desencadeada pelas citocinas pode ser a causa e uma das manifestações da
depressão
● luto: pode ser uma causa de PPI + quando ocorre geralmente mais acentuado nos homens
● formas mais graves das doenças mentais (ex.: transtornos paranoides): podem causar ilusões quanto aos alimentos e levar
a emagrecimento
● alcoolismo: pode ser uma causa importante de emagrecimento e desnutrição
Outros
● idosos que vivem na pobreza podem ter que escolher entre comprar comida ou usar o dinheiro para outras despesas,
incluindo fármacos
○ institucionalização: fator de risco independente → até 30 a 50% dos pacientes internados em asilos têm ingestão
alimentar inadequada
● fármacos: podem causar anorexia, náuseas, vômitos, distúrbios gastrintestinais, diarreia, ressecamento da boca e
alterações gustatórias
○ particularmente comum nos idosos, muitos dos quais utilizam cinco ou mais fármacos simultaneamente
● estados hipercatabólicos: consumo de massa magra com graves consequências por conta da trofia muscular de membros
e caixa torácica → perda da funcionalidade motora e respiratória, fadiga, imobilidade no leito, predisposição a tromboses,
embolias e riscos de escaras, aumento do trabalho respiratório, diminuição da capacidade de tosse e eliminação de
secreções pulmonares, déficit de musculatura lisa com retardo do esvaziamento gástrico (gastroparesia) e aumento da
saciedade, diminuição do trânsito intestinal e perda da estabilidade de resposta cardiovascular, alteração do sistema
imunológico com consequente predisposição a infecções (linfopenia e alteração de anticorpos), piora do metabolismo
(enzimas, cininas, moléculas de expressão, hormônios e membranas) e piora da reparação tissular
○ estresse físico ou psíquico do hipercatabolismo → ativação da resposta inflamatória ou resposta hormonal
desadaptada → bloqueia/ultrapassa os mecanismos metabólicos (tentam preservar a massa magra como
autoproteção como antioxidantes e sinalização celular de síntese proteica)
○ insulto catabólico → aumento de hormônios catabólicos (adrenalina e cortisol) + diminuição dos hormônios
anabólicos (insulina, GH e testosterona) + aumento acentuado da conversão de AA em glicose pelo fígado pela
neoglicogênese + rápida quebra de musculatura com utilização de AA como fonte de energia (esp com consumo do
AA glutamina) + catabolização anormal de nutrientes (produção excessiva acima das necessidades de glicose) +
falta de cetose → induz caquexia muscular ou doença resultante de demanda aumentada de produção de energia,
porém ineficiente→ produção predominante de calor (perda de energia)
● TNF-alfa, IL-1-beta e IL-6: produzidas por tumores + liberadas em processos inflamatórios→ induzem proteólise e lipólise no
hipermetabolismo via resistênciaà insulina
○ PIF (fator indutor de proteólise) + TNF-alfa→ induz via ubiquitina-proteossomo→ proteólise + aumento de moléculas
de adesão celular, lipólise, endotelite com hipoalbuminemia, liberação de VHS e PCR → pode ser a via final que
medeia a degradação proteica da caquexia
○ LMF (fator de mobilização de lípides)→ atua no AMP cíclico por meio de receptores beta-adrenérgicos→ lipólise
○ processo inflamatório → IL-12 + interferon-gama → agrava a caquexia + sintomas sistêmicos (mal-estar e anorexia)
→ pode causar até 42% de redução da carcaça de tecido adiposo
Avaliação
● quatro manifestações clínicas principais
○ (1) anorexia (perda do apetite)
○ (2) sarcopenia (perda de massa muscular)
○ (3) caquexia (uma síndrome evidenciada por emagrecimento, perdas de tecidos musculares e adiposos, anorexia e
fraqueza)
○ (4) desidratação
● obesidade→ excesso de tecido adiposo pode ocultar o desenvolvimento de sarcopenia + postergar a detecção da caquexia
● se não for possível determinar o peso diretamente→ alteração dos números das roupas usadas + confirmação da perda de
peso por um parente ou amigo + estimativa quantitativa da perda de peso fornecida pelo paciente → sugerem
emagrecimento real
● avaliação inicial: história + exame físico detalhados + exames laboratoriais (hemograma completo, dosagens das enzimas
hepáticas, proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação, provas de função renal, provas de função tireóidea,
radiografias do tórax e ultrassonografia abdominal)
○ anamnese → perda de peso: constatação, grau e velocidade + apetite: diminuição ou aumento + inflamação: presente
ou ausente
● necessário: exames de triagem de cânceres específicos para a idade, o sexo e os fatores de risco, inclusive mamografia e
colonoscopia
● pacientes de risco: teste para HIV
● pacientes idosos com perda de peso: devem fazer um rastreamento para demência e depressão por meio de instrumentos
como o Miniexame do Estado Mental e a Escala de Depressão Geriátrica, respectivamente
● miniavaliação nutricional: ferramenta de avaliação validada que pode identificar desnutrição ou risco de desnutrição em
pacientes com 65 anos ou mais
● antecedentes pessoais, hábitos e vícios
○ problemas sociais e econômicos que sugerem alteração de acesso, disponibilidade e mecânica/fisiologia da
alimentação e digestão
○ história social como finanças, transporte, suporte social, comportamento sexual, viagens que sugerem riscos para
doenças infectocontagiosas
○ medicações em uso, uso de drogas ilícitas, álcool e tabaco, dieta, comorbidade
● antecedentes familiares: cânceres (mama, TGI, pulmão, cólon, próstata), doenças benignas do TGI (gastrite, cólon irritável,
diverticulite, pólipos, enteropatias inflamatórias), depressão e outras doenças psiquiátricas, hipertireoidismo, interidade
cognitiva (demência, distúrbio neurológico, status funcional, doenças degenerativas
●
● quase todos os pacientes com neoplasias malignas e > 90% dos indivíduos com outras doenças orgânicas: têm no mínimo
uma anormalidade laboratorial
● pacientes com PPI expressivo → doenças orgânicas e malignas principais são improváveis quando a avaliação inicial é
absolutamente normal
○ conduta recomendável: acompanhamento cuidadoso em vez de exames aleatórios, porque o prognóstico do
emagrecimento de causa indeterminada geralmente é favorável
Tratamento
● 1ª prioridade: identificar e tratar as causas subjacentes
● tratamento dos distúrbios metabólicos, psiquiátricos, infecciosos ou sistêmicos coexistentes: pode ser suficiente para
recuperar gradativamente o peso e o estado funcional
● fármacos que causam náusea ou anorexia: devem ser interrompidos ou substituídos, quando possível
● casos de PPI inexplicável: suplementos nutricionais (ex.: bebidas hipercalóricas) revertem a perda de peso em alguns casos
● orientar os pacientes a consumir suplementos entre as refeições, em vez de junto com as refeições→ pode ajudar a atenuar
a supressão do apetite e facilitar o aumento da ingestão oral
● fármacos orexígenos, anabólicos e anticitocina→ sendo investigados com essa indicação
● pacientes selecionados → antidepressivo mirtazapina produz aumentos significativos do peso corporal, da massa
gordurosa e da concentração de leptina
● pacientes com distúrbios debilitantes e que podem aderir a um programa de exercícios apropriados adquirem massa
proteica, força e resistência musculares e podem ampliar suas capacidades de realizar as AVDs