T9-Efeito rápido e consistente de fosamax na redução de fracturas

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Hipotiroidismo 
Celestino Neves 
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. 
Centro Hospitalar Universitário de São João. 
Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. 
GLÂNDULA TIROIDEIA 
T4 – tiroxina 
T3 – tri-iodotironina 
Células foliculares 
Calcitonina 
Células C 
Copyright ©2005 The Endocrine Society 
Surks, M. I. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5489-5496 
Data for a new subgroup from NHANES III without risk factors for thyroid dysfunction (DF-RF) 
Copyright ©2005 The Endocrine Society 
Wartofsky, L. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5483-5488 
Comparison of proposed new TSH ranges and clinical correlations 
Manifestações Clínicas Hipotiroidismo 
Fadiga 
Aumento peso 
Pele seca e intolerância ao 
frio 
Pele amarelada 
Perda cabelo 
Rouquidão 
Bócio 
Atraso relaxamento 
reflexos tendinosos 
Ataxia 
HTA 
• Obstipação 
• Alterações mentais e da 
memória 
• Diminuição concentração 
• Depressão 
• Irregularidades menstruais 
e infertilidade 
• Mialgias 
• Hiperlipidemia 
• Bradicardia, hipotermia 
• Mixedema 
Bócio 
Tiróide normal 
Bócio 
Qualquer aumento do volume da glândula 
Classificação do Bócio – OMS 
 
Grau 0A – Invisível, palpável mas de tamanho e consistência normal 
Grau 0B – Invisível mesmo com o pescoço distendido; palpável e 
ligeiramente aumentada 
Grau 1 - Visível com o pescoço distendido, palpável e aumentado 
Grau 2 – Visível à inspecção directa com o pescoço em posição normal, 
palpação necessária apenas para confirmar a origem tiroideia da 
tumefação 
Grau 3 – Bócio volumoso que pode ser reconhecido à distância 
Classificação do Bócio – OMS 
 
Grau 3 Grau 2 Grau 1 Grau 0 
Manifestações Clínicas 
Reumatologista 
Ginecologista 
Oftalmologista 
O. R. L. 
Neurologista 
Dermatologista 
Psiquiatra 
Cardiologista 
Gastroenterologista 
Ortopedista 
Cirurgião 
Hematologista 
Nefrologista 
dores, artrites 
menorragia 
edema ocular 
surdez, rouquidão 
polinevrite, alterações cerebelosas 
alopecia, pele seca 
perturbações mentais, psicose 
isquemia, bradicardia, insuf. cardíaca 
obstipação 
síndrome de canal cárpico 
bócio 
anemia 
edema dos membros e da face 
Hipotiroidismo 
Pele seca 
Aspecto edemaciado 
Rarefacção das 
sobrancelhas 
Mixedema periorbital. 
Cabelo quebradiço. 
 
Biondi, B. et al. Endocr Rev 2008;29:76-131 
 
 
 
HIPOTIROIDISMO E CORAÇÃO 
Sinais e sintomas de disfunção cardiovascular no hipotiroidismo 
 
 
 
 
 
 
Bradicardia 
Pulso de amplitude diminuída 
Pele fria e pálida 
Dispneia de esforço 
Diminuição da tolerância ao esforço 
Astenia 
Apagamento dos sons cardíacos 
Edemas 
Derrame pericárdico / Cardiomegalia 
Agravamento de doença cardíaca prévia 
Causas de Hipotiroidismo 
Hipotiroidismo Primário 
Tiroidite crónica autoimune 
Iatrogénica - Tiroidectomia, Terap. C/ Iodo131, radioterapia 
ext. 
Deficiência ou Excesso de Iodo 
Fármacos - tionamidas, lítio, amiodarona, interferão-alfa, 
interleucina-2, perclorato 
Doenças Infiltrativas - tiroidite fibrosa, hemocromatose, 
sarcoidose 
Hipotiroidismo transitório 
Hipot. congénito - agenesia, disgenesia ou def. da hormog. 
Hipotiroidismo Central - Deficiência de TSH e TRH 
Resistência generalizada às hormonas tiroideias 
Tiroidite subaguda 
A tiroidite subaguda é a principal causa de dor 
tiroideia. 
A sua etiologia é, provavelmente, viral. 
O doente apresenta-se com astenia, febre baixa, 
mialgias, faringite, edema e dor cervical severa. 
A tiróide é firme, nodular e dolorosa à palpação. 
 Em até metade dos doentes ocorrem sintomas de 
tirotoxicose. 
Posteriormente pode ocorrer hipotiroidismo; contudo 
em cerca de 95% dos doentes ocorre normalização da 
função tiroideia. 
 
Tiroidite subaguda 
Frequentemente, a dor irradia para o ouvido, 
mandíbula, tórax e região occipital. 
A dor pode ser exacerbada pela mudança de posição da 
cabeça, deglutição ou tosse. 
Pode ocorrer parésia transitória das cordas vocais. 
Em até 50% dos doentes existem sintomas de 
tirotoxicose. 
Esta fase tirotóxica é devida à libertação de hormonas 
tiroideias dos tirócitos destruídos pelos linfócitos T 
citotóxicos e é autolimitada, normalmente 
prolongando-se por 2-10 semanas. 
 
Tiroidite subaguda 
O tratamento da tiroidite subaguda é sintomático. 
Os anti-inflamatórios não esteróides ou salicilatos estão 
indicados para controlar a dor tiroideia ligeira. 
Para a dor tiroideia mais severa, doses elevadas de 
glicocorticóides (ex: 40mg de prednisolona por dia 
fornece alívio imediato). 
As doses devem ser reduzidas após um período de 4 – 6 
semanas. 
Em até 20% dos doentes há recorrência da dor tiroideia 
com a interrupção dos corticóides, pelo que o desmame 
da corticoterapia deve ser efectuado de modo 
progressivo 
Tiroidite subaguda 
Os bloqueadores ß controlam os sintomas de 
tirotoxicose. 
Os anti-tiroideus de síntese não são eficazes e 
não devem ser administrados porque não existe 
aumento na síntese de hormonas tiroideias. 
O prognóstico a longo prazo é excelente. 
O hipotiroidismo permanente é a sequela mais 
importante da tiroidite subaguda, 
desenvolvendo-se em menos de 10% dos 
doentes. 
 
 
Tiroidite granulomatosa subaguda (Quervain) 
Citologia: Células gigantes multinucleadas com colóide e infiltrado 
inflamatório 
Tiroidite granulomatosa subaguda (Quervain) 
Histologia: grande ampliação de célula multinuclear 
Tiroidite subaguda 
Cintigrafia ausência de captação cervical 
Tiroidite de Radiação 
Clínica 
 
Dor e sensibilidade 5 a 10 dias após terapêutica com 
131I 
Sintomatologia - ligeira e recuperção espontânea num 
período de alguns dias a uma semana 
 
Etiologia 
 
Necrose e inflamação das células foliculares induzida 
pela radiação 
 
 
Tiroidite Traumática 
Clínica 
Dor e tirotoxicose transitória 
 
Etiologia 
palpação vigorosa 
manipulação da glândula durante a biópsia 
traumatismo produzido pelo cinto de segurança 
 
Tiroidite linfocítica subaguda 
Clínica 
Tirotoxicose Hipotiroidismo Recuperação “ab 
initio” 
1 a 10% dos casos de tirotoxicose 
pode resultar de D. Auto-imune da T., interferão , 
interleucina -2 
tirotoxicose de curta duração ( < 2 meses), bócio 
discreto sem oftalmopatia 
Diagnóstico - curva de fixação 
reduzida tiroidite; elevada D. de Graves 
Davies TF et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Uptodate 
 
Tiroidite subaguda 
Evolução Clínica 
F.Tirotoxicose Eutiroi 
dismo 
Hipoti 
roidismo 
F. de recuperação 
Eutiroidismo 
meses 2 4 6 8 
T 4 e T3 
T 4 e T3 
Curva de Fixação 
Curva de Fixação 
TSH 
TSH 
Amiodarona 
Fármaco antiarrítmico com 35% de iodo 
Pode induzir 2 tipos de tirotoxicose 
tipo 1 - Iodo-Basedow - bócio nodular, captação às 2 4 horas 
normal ou alta; as alterações aparecem nos 1ºs meses de 
terapêutica; eco-doppler tiroideu com sinal de 
hipervascularização; tiroglobulina normal 
 
tipo 2 - tiroidite - tiróide pouco aumentada; captação diminuída; 
a tirotoxicose aparece mais tarde; eco-doppler com 
hipovascularização, tiroglobulina e interleucina 6 elevada 
Pode induzir hipotiroidismo através da acção anti-
tiroideia do Iodo 
Inibe a conversão periférica de T4 em T3 
Tiroidite induzida por fármacos 
Tiroidite de Riedel 
Este tipo de tiroidite é muito raro. 
Ocorre principalmente em mulheres (F:M 3.1:1) entre os 
30 e os 60 anos. 
Trata-se de uma tiroidite esclerosante crónica que evolui 
para a destruição completa da tiróide e frequentemente 
causa sintomas de compressão a nível cervical. 
Raramente, a tiroidite de Riedel está associada a 
processos fibroescleróticos em diversos locais (glândulas 
lacrimais, órbitas, parótidas, mediastino, pulmão, 
miocárdio, retroperitoneu, ductos biliares). 
 
 
Tiroidite de Riedel 
O tratamento com corticóides é eficaz em muitos 
casos, provavelmente naqueles em que existe 
inflamação activa. 
Nos doentes que não respondemà corticoterapia 
ou que recidivam após a sua suspensão, o 
tamoxifeno pode ser uma opção. 
O tamoxifeno actua inibindo a proliferação de 
fibroblastos. 
A terapêutica combinada (prednisolona e 
tamoxifeno) tambem é eficaz. 
As doenças autoimunes da tiroide – doença de Graves e 
tiroidite de Hashimoto – são caracterizadas pela reatividades 
para autoantigénios, originando destruição inflamatória ou 
estimulação auto-imune do recetor da TSH (thyroid-
stimulating hormone). 
Davies TF et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Uptodate 
Tiroidite de Hashimoto 
A tiroidite de Hashimoto é a 
doença autoimune específica de 
órgão mais frequente. 
Pode surgir como tireoidite auto-
imune com bócio ou tiroidite auto-
imune atrófica. 
Há perda gradual de 5% da 
função da tiroide por ano, com 
evolução para hipotiroidismo. 
Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of 
Endocrinology 
Tiroidite de Hashimoto 
Infecções, fármacos, ou outros factores podem activar os 
linfócitos T helper auto-reactivos. 
A expressão de Fas nas células da tiróide pode originar 
apoptose pela expressão de Fas-L nas próprias células ou a 
apoptose pode resultar do ataque dos linfócitos Th1 armados 
com Fas-L. 
O resultado é a destruição dos folículos da tiróide e 
proliferação dos linfócitos T. 
Tiroidite de Hashimoto 
Aproximadamente 10% das mulheres e 5% 
dos homens com função tireoideia normal 
têm anticorpos anti-TPO ou anti-Tg. 
Embora alguns destes indivíduos 
desenvolvam destruição dos folículos 
tireoideus e hipotireoidismo, a maioria 
permanece com função tireoideia normal. 
Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of Endocrinology 
Tiroidite de Hashimoto 
A tireoidite de 
Hashimoto é 
caracterizada por 
infiltração 
linfocítica da 
tiróide, produção 
de anti-TPO 
(peroxídase) e 
antitiroglobulina 
(anti-Tg) e 
destruição auto-
imune da tiróide. 
 
Specimen of Thyroid Obtained by Fine-Needle Aspiration 
Biopsy in a Patient with Chronic Autoimmune Thyroiditis, 
Showing a Clump of Oxyphilic Thyroid Follicular Cells 
Surrounded by Lymphocytes (Papanicolaou's Stain, x600) 
•Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of 
Endocrinology; 2008 
Tiroidite Autoimune 
Infiltração 
linfocítica da 
tiroide por células 
B e células T 
citotóxicas, com 
formação de 
centros germinais 
linfoides. 
Tiroidite de Linfocítica (Hashimoto) 
Tiróide de tamanho normal ligeiramente hipoecogénica e de aspecto heterogéneo 
Tiroidite Linfocítica 
Cintigrafia : bócio difuso com captação diminuída 
Hipotiroidismo subclínico 
 
TSH moderadamente elevado (outras causas de TSH elevado 
excluídas) 
 
T4 e/ou T4 L Normal 
 
Sem sintomas de hipotiroidismo 
 
Alterações ligeiras dos lípidos plasmáticos 
Risco de progressão de hipotiroidismo subclínico 
a hipotiroidismo clínico 
 Anticorpos antitiroideus positivos 
 
 
>> TSH 
 
Os doentes podem permanecer 
assintomáticos durante muitos anos, 
podendo desenvolver sintomas de 
hipotiroidismo somente após destruição 
avançada da tiróide. 
Biondi, B. et al. Endocr Rev 2008;29:76-131 
 
Terapêutica 
Hipotiroidismo clínico confirmado 
bioquimicamente 
Tiroidite linfocítica crónica 
Tratamento com levotiroxina 1-2μg/kg 
Início da levotiroxina: gradual 
Tiroidite Pós-Parto 
No período pós-parto as alterações imunes associadas à 
regulação diferencial das respostas Th1 e Th2 
favorecem a resposta Th1, que está associada à recidiva 
de várias doenças autoimunes. 
 
Adams KM, Nelson JL. JAMA 291:1127-1131, 2004. 
Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of Endocrinology 
Autoimunidade tiroideia na gravidez 
Tiroidite Pós-Parto (TPP) 
A TPP é caracterizada pelo 
desenvolvimento de 
disfunção da tiroide 
hipertiroidismo, 
hipotiroidismo, ou ambos 
no período pós-parto, em 
mais de 50% das 10% de 
mulheres que têm 
anticorpos anti-TPO no 
início da gravidez. 
As restantes 50% de 
mulheres com anticorpos 
anti-TPO permanecem 
eutiroideias no pós-parto. 
 
 
Rotondi, M. et al. Endocr Rev 2007;28:492-520 
Clínica da TPP 
 
Em cerca de um terço das doentes com TPP surge o 
padrão trifásico clássico de disfunção tiroideia 
tirotoxicose, hipotiroidismo e recuperação. 
O hipotireoidismo pós-parto ocorre em 10% das 
mulheres com TPP. 
 
 Pearce EN, N Engl J Med 348: 2646-2655, 2003. 
Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of Endocrinology 
Evolução Clínica da TPP 
Há uma probabilidade de 
70% de recorrência 
numa gravidez 
subsequente. 
Em 25-50% das mulheres 
com TPP, pode surgir 
hipotiroidismo 
permanente no intervalo 
de 5-7 anos após o parto. 
 
Premawardhana LD, et al. J Clin 
Endocrinol Metab 85: 71-75, 2000 
Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams 
Textbook of Endocrinology; 2008 
Evolução Clínica da TPP 
As doentes que 
recuperam a normalidade 
da função tireoideia 
devem ser avisadas, que, 
após um primeiro 
episódio de TPP, há uma 
probabilidade de 70% de 
recorrência numa 
gravidez subsequente. 
 
Premawardhana LD, et al. J Clin 
Endocrinol Metab 85: 71-75, 2000 
Brent GA, et al. In Kronenberg : 
Williams Textbook of Endocrinology 
Consequências Adversas nos 
Descendentes 
Hipotiroidismo na 
gravidez ligeiro a 
moderado afeta 
adversamente o 
desenvolvimento 
neuropsicológico do 
recém-nascido. 
 
 Morreale de Escobar G, et al. J 
Clin Endocrinol Metab 85: 
3975–3987, 2000. 
Brent GA, et al. In Kronenberg : 
Williams Textbook of Endocrinology 
Causas de Hipotiroidismo Congénito e 
frequência aproximada 
Causa 
Agenesia da Tiróide - ectopia, aplasia ou hipoplasia 
Erros inatos da síntese da tiroxina (disormonogénese) 
Hipotiroidismo mediado por Atc maternos 
Hipotiroidismo Central 
Hipotiroidismo transitório 
 Europa - carência de Iodo 
 América do Norte - Tiroidite auto-imune, excesso Iodo 
Deficiência de TBG - causa T4 sérico baixo sem hipotiroidismo 
 
Frequência 
1:4.500 
1:30.000 
1:25. a 1:100. 
1:25. a 1:100. 
 
1: 100 
1:50.000 
1: 4300 
 
 
Agenesia da tiroide 
Pequeno grupo de células dipersas na 
gordura pré-traqueal ( imunocitoquímica 
para calcitonina) 
Recém-nascido com agenesia da tiroide 
Hipotiroidismo congénito 
A prevalência do 
hipotiroidismo congénito 
em Portugal é de 1/3200 
recém nascidos. 
O diagnóstico tardio da 
doença conduz a atraso 
mental grave 
irrecuperável e a 
alterações neurológicas 
irreversíveis. 
Hipotiroidismo congénito 
O prognóstico mental 
depende da idade de 
início da terapêutica, 
sendo mais grave em 
crianças com agenesia 
da tiróide que 
representa 15% dos 
casos totais de 
hipotiroidismo 
congénito. 
 
 
Tratamento do Hipotiroidismo 
Levotiroxina sódica 
 Dose inicial no adulto: ~ 0,05 mg/dia; aumente 
0,025 mg/dia com intervalos de algumas 
semanas 
 Dose de manutenção habitual: 0,2 mg/dia: má 
resposta a 0,3 mg/dia falta de adesão 
Dose pediátrica recomendada: 0-6 m de idade: 
0,008 -0,01; 6-12 m: 0,006-0,008; 1-5 a. 0,005-
0,006; 6-12 a. : 0,004-0,005 mg/Kg/dia 
Coma Mixedematoso 
O diagnóstico e tratamento de 
doenças da tiroide em situações de 
emergência pode ser 
extremamente difícil. 
Nos doentes com hipotiroidismo 
primário (o coma mixedematoso 
constitui a apresentação extrema) é 
de esperar que os níveis de T4 e T3 
estejam baixos e as concentrações 
de TSH estejam elevadas. 
Todavia, nas situações de doença 
grave não tiroideia, o aumento de 
TSH pode estar ausente. 
http://www.endocrinetext.com 
Coma Mixedematoso 
Tratamento com hormonas da 
tiroide e.v. 
dose de 300 a 500 μg e.v. de T4 
para restaurar cerca de 50% dos 
níveis circulantes, seguida de 50 a 
100 μg e.v., até iniciar a medicação 
oral. 
http://www.endocrinetext.com 
Hipertiroidismo 
Celestino Neves. 
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. 
Centro Hospitalar Universitário de São João. 
Faculdade de Medicina. 
Universidade do Porto. 
• Asdoenças autoimunes da tiroide – doença de Graves e 
tiroidite de Hashimoto – são caracterizadas pela reatividades 
para autoantigénios, originando destruição inflamatória ou 
estimulação autoimune do recetor da TSH (thyroid-stimulating 
hormone). 
• John H. Lazarus. In De Groot. Endocrinology, 6th Edition, Chapter 83 - 
Chronic (Hashimoto's) Thyroiditis, 2011 
 
• A doença de Graves é caracterizada pela produção de 
TRAb (antibody against receptor for TSH), que 
– estimula o recetor da TSH, 
– origina hipertiroidismo e bócio. 
Doença de Graves 
• Robert Graves, 1835 
• Doença autoimune 
– hipertiroidismo 
– bócio 
– oftalmopatia 
– dermopatia (mixedema pré-tibial ou localizado) 
 
• 60-80% dos casos de hipertiroidismo 
• Davies TF et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Uptodate. 
• A autoimunidade para o recetor pode ser causada por 
antigénios víricos com homologia para o recetor da TSH 
(mimetismo molecular). 
• Autoanticorpos atuam como agonistas da TSH, 
estimulando a produção de T3 e T4. 
 
Doença de Graves 
• Incidência de 4/10.000 por ano. 
• Mais frequente no sexo 
feminino (7:1). 
• Concordância de 20-35% em 
gémeos monozigóticos e de 2–
7% nos dizigóticos. 
• O risco está aumentado 11,6 
vezes em familiares directos. 
 
• Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams 
Textbook of Endocrinology 
• A susceptibilidade genética da doença de Graves está associada ao 
HLA-DR3, com um odds ratio de 2–3. 
• Esta susceptibilidade é conferida pela presença de arginina na posição 
74 da cadeia ß1do HLA-DR. 
• Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of Endocrinology 
• Na presença de um meio imunogenético permissivo e com um estímulo ambiental 
apropriado, os linfócitos autorreactivos atacam antigénios da tiroide. 
• A tiroide liberta antigénios, como o TSHR (thyroid-stimulating hormone receptor), a 
TG (tiroglobulina) e a TPO (thyroid peroxidase). 
• A libertação de antigénios amplia a ativação de linfócitos autorreactivos, 
aumentando a resposta imune celular e humoral contra os antigénios da tiróide. 
 
• Davies TF et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Uptodate. 
Model of the Initiation of Thyrotropin-Receptor Autoimmunity in 
Graves' Ophthalmopathy and Its Consequences. 
 
• A failure of T cells to tolerate the 
thyrotropin receptor, for unknown 
reasons, allows for the 
development of autoimmunity 
directed against this receptor. 
 
• The thyrotropin receptor is 
internalized and degraded by 
antigen-presenting cells that 
present thyrotropin-receptor 
peptides, in association with major 
histocompatibility complex 
(MHC) class II antigens, to helper 
T cells. 
Bahn R. N Engl J Med 2010;362:726-738 
Model of Interactions between Orbital Fibroblasts and the Autoimmune Process 
Leading to the Tissue Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy 
 
• When activated by anti-thyrotropin-receptor 
antibodies, a subgroup of orbital fibroblasts 
(termed preadipocytes) begins to differentiate 
into adipocytes with increased thyrotropin-
receptor expression, while others bearing the 
antigen Thy-1 are stimulated by cytokines, 
including interferon-{gamma} and tumor 
necrosis factor (TNF), to increase their 
production of hyaluronan. 
 
• Similarly, stimulation of the insulin-like 
growth factor receptor (IGF-I receptor) 
expressed on orbital fibroblasts results in the 
secretion of the chemokines, interleukin-16 and 
RANTES (regulated upon activation normal T-
cell expressed and secreted), which enhance 
recruitment of activated T cells and other 
mononuclear immune cells into the orbit. 
 
 
Bahn R. N Engl J Med 2010;362:726-738 
Oftalmopatia de Graves 
• Os antigénios com reatividade cruzada tiroide-olho, como o TSHR, 
ativam a resposta imune na órbita. 
• Há um infiltrado de células inflamatórias nos músculos 
extraoculares e no tecido conjuntivo da órbita, composto 
predominantemente por linfócitos T ativados. 
• Brent GA, et al. In Kronenberg : Williams Textbook of Endocrinology 
Histologic Appearance of Extraocular Muscle in 
Graves' Ophthalmopathy (Hematoxylin and Eosin) 
• The focal and 
perivascular interstitial 
inflammatory 
mononuclear cell 
infiltrate is in close 
association with intact 
striated extraocular 
muscle fibers widely 
separated by amorphous 
granular material. 
 
Bahn R. N Engl J Med 2010;362:726-738 
• Os pré-adipócitos diferenciam-se em adipócitos, 
expressando níveis elevados de TSHR. 
• As citocinas produzidas activam os fibroblastos, 
estimulando a produção de glicosaminoglicanos 
(hialuronato e sulfato de condritina) e originando 
edema e fibrose. 
• Neves C et al. Graves' disease. ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 22(4/5):137-46 
 
Manifestações da Doença de Graves 
• Bócio Difuso 
palpável (glândula 
firme) 
– ~ 90% (menos de 
50 anos) 
– 75% dos idosos 
apresentam essa 
manifestação 
– Fatourechi , et al. . J. Clin. Endocrinol. 
Metab. 2002; 87: 5435 - 5441. 
Manifestações da doença de Graves 
• Oftalmopatia 
• Dermopatia 
• Acropatia 
 
Oftalmopatia de Graves 
• Edema dos músculos oculares 
• Proliferação do tecido conjuntivo retro-ocular 
 
• Celestino Neves et al. Graves' disease. ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 22(4/5):137-46 
Oftalmopatia de Graves 
• Exoftalmia (proptose) 
– em até um 1/3 dos 
doentes 
– diplopia em 5-10% 
• Compressão do nervo 
óptico no ápex da 
órbita e perda visual 
Celestino Neves et al. Graves' disease. ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 22(4/5):137-46 
Patients with Graves' 
Ophthalmopathy 
 
• Panel A shows a 59-year-old woman 
with excess proptosis, moderate eyelid 
edema, and erythema with moderate 
eyelid retraction affecting all four 
eyelids. 
• Conjunctival chemosis (edema) and 
erythema with bilateral edema of the 
caruncles, with prolapse of the right 
caruncle, are evident. 
• Panel B shows a 40-year-old woman 
with excess proptosis, minimal bilateral 
injection, and chemosis with slight 
erythema of the eyelids. She also had 
evidence, on slit-lamp examination, of 
moderate superior limbic 
keratoconjunctivitis. 
Bahn R. N Engl J Med 2010;362:726-738 
Oftalmopatia de Graves 
• Fatores ambientais 
– Tabagismo 
• Maior produção de glicosaminoglicanos pelos fibroblastos 
orbitários quando cultivados em condições hipóxicas. 
• Menor concentração do antagonista do recetor da IL-1 em 
fumadores com oftalmopatia de Graves relativamente aos não 
fumadores. 
• Em fumadores os efeitos pró-inflamatórios e fibrogénicos da IL-1 
estão menos inibidos. 
 
• Cawood, T. J., et al. (2007). Smoking and Thyroid-Associated Ophthalmopathy: J. 
Clin. Endocrinol. Metab. 92: 59-64. 
• Menconi, F., et al. (2007). J. Clin. Endocrinol. Metab. 92: 1653-1658. 
• Celestino Neves et al. Graves' disease. ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 
22(4/5):137-46. 
Dermopatia de Graves 
• Dermopathy was 
classified into one 
of the following 
four forms: 
– nonpitting edema 
accompanied by 
typical skin color 
changes, 
– plaque, 
– nodular, 
– elephantiasic. 
• Schwartz KM, et. al. J. 
Clin. Endocrinol. Metab. 
2002, 87:438-446 
 
Mixedema pré-tibial 
• Caracteriza-se por: 
– infiltração linfocítica 
na derme 
– acumulação de 
glicosaminoglicanos 
– edema 
 Celestino Neves et al. Graves' disease. ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 22(4/5):137-46 
Mixedema pré-tibial 
• Ocorre em 1-2% 
• Ratio feminino : 
masculino 3,5:1 
• Localização pré-tibial 
– noutras localizações, 
especialmente após 
traumatismo 
• Quase sempre na presença 
de oftalmopatia severa 
Acropatia 
•Rare thyroid acropachy 
in a patient with Graves’ 
disease. 
•The hypermetabolic 
state leads to 
•axial bone 
destruction, 
•secondary to 
enhanced osteoclast 
activity. 
Diagnóstico 
• Hipertiroidismo 
– ↓TSH, ↑T4 livre, ↑T3 livre 
– Em fases mais 
precoces poderá haver 
apenas subida da 
triiodotironina (T3) em 
associação à TSH 
suprimida– Oftalmopatia e 
dermopatia confirmam 
o diagnóstico 
• Outras doenças auto-
imunes associadas à 
DG: 
– diabetes tipo 1 
– doença de Addison 
– Vitiligo 
– anemia perniciosa 
– alopécia areata 
– miastenia gravis 
– doença celíaca. 
Celestino NEVES, Marta ALVES, Luís DELGADO, José Luís MEDINA. Graves' disease. ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 22(4/5):137-46 
Marta ALVES, Celestino NEVES, Luís DELGADO, José Luís MEDINA. THYROID ASSOCIATED ORBITOPATHY. Acta Med Port. 2010; 23(5) 
Diagnóstico 
Anticorpo Antirrecetor da TSH 
• Doseamento de anticorpos anti-rTSH (TRAb) 
– estimulantes ou bloqueadores 
– Hipertiroidismo: o resultado traduzirá a presença de 
anti-rTSH estimulantes 
 
• Anti-rTSH estimulantes: quase sempre positivos 
– A detecção é diagnóstica para DG 
– Concentração sérica é muito baixa e, por isso, 
indetectável em alguns indivíduos 
 
• Davies TF et al. Pathogenesis of Graves’disease. In Up to date, 2006. 
• Menconi, F., et al. (2007). J. Clin. Endocrinol. Metab. 92: 1653-1658. 
• Celestino NEVES, Marta ALVES, Luís DELGADO, José Luís MEDINA. Graves' disease. 
ARQUIVOS DE MEDICINA 2008, 22(4/5):137-46. 
• Marta ALVES, Celestino NEVES, Luís DELGADO, José Luís MEDINA. THYROID 
ASSOCIATED ORBITOPATHY. Acta Med Port. 2010; 23(5). 
 
Diagnóstico 
• Cintigrafia tiroideia 
– útil na diferenciação das causas 
de hipertiroidismo 
– captação de iodo difusamente 
aumentada na doença de 
Graves 
• TAC/RMN orbitária 
– avaliação da proptose, 
particularmente quando 
unilateral 
• despiste de tumor retrobulbar, 
malformação arteriovenosa 
ANTITIROIDEUS DE SÍNTESE 
Propriedade Metimazol Propiltiouracilo 
Potência relativa > 10 1 
Via administração p.o. p.o. 
Absorção quase completa quase completa 
Lig proteínas Negligível 75% 
Semi-vida (h) 4-6 1-2 
Duração ação (h) >24 12-24 
Passagem placenta Baixa Mais baixa 
Níveis no leite Baixo Mais baixos 
Inib. Desiodinase Não Sim 
Cooper D. Antithyroid drugs. NEJM 2005; 352:905-17 
ANTITIROIDEUS – efeitos laterais minor 
Efeito lateral Frequência 
estimada 
Comentários 
Manifestações cutâneas 4-6% Reacções urticariformes ou maculares 
Artralgias 1-5% Pode indiciar artrite mais grave 
Ef. gastrintestinais 1-5% Naúseas, intolerância gástrica 
Alt. paladar ou cheiro Raro Apenas com o metimazol 
Sialadenite Mtº rara Metimazol 
Cooper D. Antithyroid drugs. NEJM 2005; 352:905-17 
ANTITIROIDEUS – efeitos laterais major 
Efeito lateral Frequência Comentários 
Poliartrite 1-2% Sindrome artrite de antitiroideus 
Vasculite ANCA + Rara + ANCA em doentes com D. Graves não 
tratada e medicados com ATS, 
especialmente PTU 
Agranulocitose 0,1-0,5% Pode ocorrer leucopenia ligeira na D. 
Graves, pode ser + comum com PTU 
Outras alt hematológicas Mt. raras Trombocitopenia; Anemia aplásica 
Hepatite imunoalérgica 0,1-0,2% Quase exclusiva com PTU 
Colestase Rara Exclusivamente com metimazol 
Hipoprotrombinemia Rara Apenas com PTU 
Hipoglicemia Rara Apenas com metimazol 
Pancreatite Mt rara Apenas 1 caso reportado 
Cooper D. Antithyroid drugs. NEJM 2005; 352:905-17 
ANTITIROIDEUS DE SÍNTESE 
• PTU (Propycil®); 
– dose inicial: 100 mg, 3x/d 
• MMI (Metibasol ®) 
– dose inicial: 15-30mg, 1x/d 
 
 
• Indicações 
– Tx de longa duração em doentes com primeiro 
episódio de hipertiroidismo, com expectativa de 
remissão longa ou permanente 
– Tx de curta duração (1 a 3 meses) prévia a tx 
definitiva 
– Durante a gravidez ou lactação 
– Período neonatal ou infância 
D. GRAVES 
Fatores que favorecem remissão a longo prazo após tratamento 
com ATS 
• Toxicose por T3 
• Bócio pequeno 
• Redução de bócio com tratamento 
• Função tiroideia normal e TSH normal. 
• TRAbs pouco elevados; normalização. 
TERAPÊUTICA COM IODO RADIOATIVO 
• Geralmente doses fixas : 5 a 15mCi 
• Contraindicado em mulheres grávidas ou a amamentar 
• Evitar gravidez nos 6 meses após terapêutica 
• Pode agravar oftalmopatia, pp/ em fumadores 
 
• Efeitos laterais 
– Hipotiroidismo (10-30% nos 2 anos após a terapêutica com 131I; depois 
5% /ano) 
– Tiroidite por radiação (doses + altas, bócios grandes) 
– Risco de cancro (crianças) 
CIRURGIA NA D. GRAVES 
• Indicações possíveis 
– Bócios de grande volume 
– Opção do doente 
– Mulheres grávidas com intolerância aos ATS 
– Infância e adolescência, em alternativa à terapêutica 
médica 
 
• Riscos cirurgia 
– Paralisia das cordas vocais 
– Hipoparatiroidismo permanente 
– Hipotiroidismo permanente 
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO 
• 2ª causa mais comum de hipertiroidismo 
• Causa mais frequente depois dos 60 anos 
 Cintigrafia tiroideia 131I ou 99mTc 
 Hipertiroidismo manifesto ou subclínico 
 Bócio multinodular 
 FT4 , FT3 TSH 
ADENOMA TÓXICO 
TRATAMENTO 
 
• Iodo radioativo 
– Seguro, barato, eficaz 
– Risco hipotiroidismo a longo-prazo 
• Cirurgia 
– Eficácia 
– Riscos cirúrgicos, cicatriz, custo 
• Injeção percutânea de etanol 
– Eutiroidismo 65-85% 1 ano pós tratº 
– Injeções semanais 2-12 x 
– Bem tolerado 
– Resultados menos favoráveis se volume 
nódulo > 15 ml 
Adenoma tóxico do L.E. 
Cintilograma com Tc 99m 
AMIODARONA 
Conteúdo em iodo elevado: 37,2% 
Fenómeno Jod-Basedow 
• Hipertiroidismo induzido por iodo. 
• Mais comum em doentes com patologia tiroideia pré- 
existente (b. nodular, raramente t. normal). 
• Suspeitar: hipertiroidismo após exposição a iodo em 
excesso (a fonte pode ser difícil de identificar- meios de 
contraste, xaropes …). 
• T4 livre mais elevado que a T3 livre. 
• Mais frequente em áreas deficientes em iodo com maior 
prevalência de bócio nodular. 
• Tratamento difícil - grande armazenamento de hormona 
pré-formada. Corticoides, perclorato e antitiroideus.