Fraturas

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SP5 UC9 							 Evelin Salvi TXIV
Fraturas
fraturas mais comuns de acordo com a faixa etária 
criança
· Fraturas envolvendo as fises:
· Rádio distal (44%)
· Úmero distal (4 a 5 anos meninas, 5 a 8 anos meninos)
· Tíbia distal
· Ulna distal
· Úmero proximal
· Fêmur distal
· Tíbia proximal
· Fíbula proximal
· Membros superiores>membros inferiores (lesões fisárias)
· Meninos mais que meninas (2:1)
· Meninas: 11 aos 12 anos
· Meninos 12 aos 14 anos (placa de crescimento mais fraca devido ao estirão de crescimento)
· Consequência: fratura total para o crescimento; fratura parcial deformidade/ encurtamento
adulto 
· Fratura impactada é a mais comum - na transição entre metáfise e epífise. Comum no úmero e no fêmur.
· Fratura por fadiga - prevalência em sexo masculino (30 anos)
· Maioria no rádio e na ulna, úmero distal (queda da própria altura), diáfise femoral (impacto), calcâneo, coluna (axis = cervical por acidentes de trânsito e queda de cabeça em piscinas e rios; trauma por arma de fogo). 
idoso
· Mais comum em mulheres (71,1%)
· Mais comum inverno (29,1%) + frio, - reflexos, - mobilidade, - locomoção
· Mulheres têm 19,4% maior chance de cair e fraturar do que os homens que caem menor massa e força muscular, viuvez e uso comum de psicotrópicos, homens tendem a se expor menos
· Tendem a cair mais em ambientes externos (idosos ativos)
· Fêmur, rádio e clavícula
· Quedas da própria altura e atropelamento (deslize em piso molhado ex.)
Maior prevalência:
· Fêmur
· Rádio
· Clavícula
Mecanismos de fratura 
DEFINIÇÃO
· Pode ser considerada uma interrupção completa ou parcial na continuidade de um osso.
· Toda lesão em osso é acompanhada de algum grau de lesão de partes moles locais (vascularização)
AO QUEBRAR: o osso sangra, o periósteo é descolado/roto em diferentes graus e forma-se (nas adjacências da fratura) um hematoma que se expande até ser contido pelas partes moles. 
A este microambiente composto pelas extremidades fraturadas, hematoma e periósteo denomina-se foco de fratura neste local vão surgir as primeiras reações no sentido de reparar a lesão e consolidar a fratura.
As forças deformantes atingem o osso por meio de traumatismos e a fratura pode localizar-se:
direto 
· No local de aplicação da força (traumatismo direto): O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal, determinando a fratura. Quando alguém recebe um golpe na perna e tem fratura da tíbia.
indireto 
· À distância dela (traumatismo indireto): O agente contundente produz indiretamente a fratura. O trauma se localiza em um ponto e a lesão ocorre em outro local. 
· Uma pessoa que, ao desequilibrar-se, cai apoiando a mão o impacto é aplicado na região palmar, mas pode transmitir-se pelo membro superior e provocar fratura no cotovelo, ombro ou clavícula
Pode ocorrer por: 
· Compressão: principalmente nos ossos esponjosos (coluna e calcâneo, nas quedas de altura (desnível)).
· Flexão: em ossos longos quando são forçados no sentido da flexão. 
· Torção: em ossos longos fraturas com traço helicoidal. Durante a deambulação, na fase monopodálica, a torção interna ou externa do corpo, estando o pé fixo ao solo, é o exemplo mais típico deste tipo de fratura.
mecanismos de consolidação de fraturas 
Formação do hematoma 
FASE I = INFLAMAÇÃO: o trauma da fratura óssea provoca o rompimento de vasos sanguíneos associados (HEMORRAGIA) coágulo sanguíneo trama de fibrina para recrutar células inflamatórias, fibroblastos e células endoteliais.
Células inflamatórias (neutrófilos, macrófagos, fagócitos) + osteoclastos recrutados para remover o tecido necrosado. 
Fatores de crescimento tecidual, interleucinas, prostaglandinas, células mesenquimais recrutadas para processo de angiogênese.
formação do calo 
FASE II = REPARO CALO ÓSSEO MOLE: no periósteo e o endósteo próximos à área fraturada plaquetas degranuladas e células inflamatórias em trânsito liberam uma gama de citocinas (p. ex., fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento de fibroblastos) que respondem com intensa proliferação, formando um tecido rico em células osteoprogenitoras/ progenitoras ósseas (mesenquimais pluripotentes), que constitui um colar em torno da fratura e penetra entre as extremidades ósseas rompidas 
· Formação do calo ósseo
· Mais próximo ao tecido saudável bem vascularizado: células osteogênicas se desenvolvem em osteoblastos começam a produzir trabéculas de osso esponjoso
Esse calo de tecido mole (tecido cartilaginoso/fibrocartilaginoso) pode sustentar as extremidades do osso fraturado em aposição, mas não é apresenta calcificado (invisível no raio-x) e não pode suportar peso.
calcificação do calo 
FASE III – REPARO CALO ÓSSEO DURO: Nesse anel (colar conjuntivo), bem como no conjuntivo que se localiza entre as extremidades ósseas fraturadas, surge tecido ósseo primário/imaturo, tanto por processo intramembranoso (CÉLULAS CARTILAGEM) e pela ossificação endocondral de pequenos pedaços de cartilagem que aí se formam (CARTILAGEM OSSO). Com a ossificação (pelos osteoblastos), as extremidades fraturadas são unidas por um calo ósseo (calcificado visto em radiografia).
· A cartilagem veio de células mesenquimais ativadas no local da fratura, se diferenciam em condroblastos, os quais sintetizam matriz cartilaginosa. 
· Em fraturas descomplicadas, esse processo de reparo inicial atinge um pico em 2-3 semanas.
· Trabéculas unem as porções vivas e mortas dos fragmentos de osso original
· Fibrocartilagem é convertida em osso esponjoso e o calo passa a ser chamado de calo ósseo (duro)
· Calo ósseo persiste por 3 a 4 meses
remodelação
FASE IV – REMODELAÇÃO ÓSSEA E RETORNO DA FUNÇÃO: Tecido ósseo em excesso será reabsorvido (osteoclastos) e em áreas com menos tecido ósseo haverá formação óssea (osteoblastos) 🡺 atividades osteoclasticas e osteoblasticas que resultam na substituição do osso imaturo em maduro. 
· Embora excesso de tecido fibroso, cartilagem e tecido ósseo sejam produzidos no calo inicial, o subsequente suporte de peso leva à remodelação do calo + há o fortalecimento de regiões que suportam cargas maiores 🡪 processo que restaura o tamanho, formato e integridade originais do osso.
· Fase final
· Porção morta é gradativamente reabsorvida pelos osteoclastos
· Osso compacto substitui o osso esponjoso na periferia da fratura
· Linha da fratura por vezes é indetectável
· Área espessada da superfície permanece como evidência
fratura exposta e fechada 
isolamento do foco da fratura 
· Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com o meio externo contaminado com germes. 
· Não é necessariamente exposição para o exterior mas, também, para cavidades contaminadas, como a boca, o tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus.
· Levar em conta: 1) história e mecanismo do trauma; 2) estado vascular da extremidade; 3) tamanho da ferida cutânea; 4) lesão ou perda da musculatura; 5) desperiostização, desvitalização e necrose óssea; 6) traço de fratura, cominuição e/ou perda óssea; 7) contaminação; 8) síndrome de compartimento.
aberta 
EXPOSTA: o foco de fratura comunica-se com o meio externo através de lesão em diferentes graus das partes moles 🡪 a fratura se estende em direção à pele sobrejacente. 
Ex.: fraturas que ocorrem nos membros, fraturas pélvicas com comunicação com cavidade retal ou vaginal e fratura da mandíbula com comunicação com a cavidade oral.
Quando, no mesmo membro que sofreu uma fratura óssea, houver também lesão na pele, a fratura é considerada exposta até que se prove o contrário.
Pela probabilidade de contaminação classificação de fratura exposta ou não = descontinuidade da pele.
fechada 
FECHADA: não há comunicação do foco com o meio externo 🡪 o tecido sobrejacente está intacto. 
Classificação de Gustilo e Anderson (gravidade da exposiçaõ)
Saber bem essa classificação vão cobrar com detalhes
· Três tipos de fraturas eram identificados: o daquelas secundárias à exposição através do fragmento que perfura a pele, ou seja, de baixa energia (tipo I); 
· o daquelas secundárias a trauma externode baixa energia que expõe o osso no local da violência, produz ferimento limitado (tipo II); 
· e o daquelas mais graves, em que há extensa exposição, contaminação e/ou desvitalização (tipo III).
· Tipo I<1 cm
· Tipo II> 1 cm
· Tipo III> 10 cm
· Tipo IV- esmagamento/ semiamputação com danos irreparáveis dos tecidos assosciados às lesões vasculonervosas
· subdivisão do tipo III em três subtipos, com base na possibilidade de fechamento da ferida pelo tegumento cutâneo e a presença de lesão vascular.
traço da fratura
· Completa/Incompleta
· Simples (traço único) /Cominutiva (fragmentos ósseos alta intensidade e energia)
· Transversa
· Oblíqua
· Espiralada
· O grau de cominuição está diretamente relacionado com a energia do trauma, sendo que em casos de fraturas muito cominutas deve-se suspeitar de uma grande energia e de uma extensa lesão de partes moles.
localização do traço da fratura 
· Epifisárias: A fratura ocorre ao nível do epífise e frequentemente atinge a articulação. É de prognóstico reservado, tende a evoluir com rigidez, necessitando de maiores cuidados, entre estes, da fisioterapia. Podem ser intra-articulares ou extra articulares, afetando ou não a cartilagem de crescimento.
· Fisária: A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar associada à fratura da epífise ou metáfise, como também a sequelas pela lesão do fise.
· Metafisárias: Atinge a região metafisária do osso
· Diafisárias: Localiza-se na diáfise 🡪 pode ser dividida em 3 partes iguais 🡪 Fratura pode estar no terço médio (mediodiafisário), terço proximal ou distal.
Lei de Wolff
O alinhamento de trabéculas é moldado de acordo com as forças que agem sobre o osso (estresses, estiramentos). Segundo a lei de Wolff, a tensão imposta aos ossos gera modificações em seu tamanho, forma e densidade. Quando um osso é estimulado mecanicamente há aumento da atividade osteoclástica na área pressionada e aumento da atividade osteoblástica da área contralateral 
Efeito Strain → Esta razão leva em conta a movimentação relativa entre os fragmentos ósseos e a distância entre esses fragmentos;
O tecido de granulação inicial (com um hematoma fraturário) tolera uma razão de deformidade de 100% (os fragmentos mexem bastante e podem estar bem distantes → não é bom que estejam, mas podem estar);
Para que este tecido alcance uma organização de calo mole, é preciso que a razão de deformidade tolerada esteja em 20% → não pode ocorrer tanta mobilidade;
O processo é o mesmo para que se forme o calo duro → a razão de deformidade deve estar menor que 2% → quase não mexe;
desvio da fratura 
Após a fratura ocorrer, os fragmentos ósseos podem se deslocar (DESVIO) devido à ação da própria força lesiva iniciar, ação muscular ou força da gravidade. [deslocado: o osso fraturado não está alinhado]. Os desvios são espaciais. 
A gente avalia o distal em relação ao medial.
Desvios no plano frontal/coronal 🡪 incidência radiológica: AP
· Desvio medial: o fragmento distal da fratura está transladado medialmente em relação ao fragmento proximal (ambos paralelos).
· Desvio lateral: o fragmento distal da fratura está transladado lateralmente em relação ao fragmento proximal.
· Desvio em valgo: os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em direção da linha mediana.
· Desvio em varo: os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em direção lateral.
Desvios no plano sagital: incidência radiológica P
· Desvio anterior: o fragmento distal da fratura encontra-se transladado anteriormente em relação ao fragmento proximal (ambos paralelos).
· Desvio posterior: o fragmento distal da fratura encontra-se transladado posteriormente em relação ao fragmento proximal (ambos paralelos).
· Desvio angular anterior/posterior: os fragmentos formam uma angulação de vértice anterior/posterior. Desvio posterior, em algumas regiões, é chamado recurvado (retrocurvato); anterior (anticurvato)
Desvios no plano transversal: incidência Axial/transversal
· Desvio em rotação externa/interna: de acordo com a posição do fragmento distal em relação ao fragmento proximal. 
Os desvios em diferentes planos podem ser combinados. Assim, uma fratura pode apresentar-se em varo no AP, posteriormente no P, e rotação externa no axial. 
Resta notar, ainda, que as extremidades dos fragmentos podem estar afastadas (diástase) ou sobrepostas (cavalgamento).
denominação especial 
Classificação de Salter Harris 
· Tipo I. Fratura através da zona hipertrófica da fise, separando a metáfise da epífise. A fratura sem desvio pode ser de difícil diagnóstico, pois não há comprometimento ósseo. Em geral, o prognóstico é excelente. A maioria dessas lesões é passível de tratamento conservador, reduzindo-se o desvio (se presente) e imobilizando-se com aparelho gessado. Entretanto, a redução cirúrgica com fixação pode ser necessária nos casos em que houver instabilidade e não for possível a manutenção da redução incruenta. 
· Tipo II. Fratura que acarreta o comprometimento parcial da cartilagem de crescimento e tem um fragmento metafisário de tamanho variável, conhecido como fragmento de Thurston Holland. O periósteo do lado desse fragmento permanece intacto, facilitando a redução. É o tipo de fratura mais frequente. 
· Tipo III. Tipo combinado de lesão da fise com fratura intra-articular da epífise. Não há acometimento da metáfise. É rara e com frequente necessidade de redução cirúrgica para o restabelecimento anatômico da superfície articular e da própria fise. 
· Tipo IV. Fratura que compromete a metáfise, atravessando a fise e a epífise até a articulação. São fraturas que necessitam de redução precisa, pois mínimos desvios podem levar a pontes ósseas com consequentes deformidades. Alguns autores acreditam que, dependendo da energia envolvida no trauma que provocou a lesão, mesmo com reduções anatômicas, o risco de pontes ósseas é muito grande. 
· Tipo V. Lesões por compressão da fise. O diagnóstico precoce é muito difícil com as radiografias, quase impossível. Deve-se suspeitar dessas lesões de acordo com o quadro clínico e o mecanismo do trauma. Mesmo com a RM, ainda não é possível estabelecer o diagnóstico precoce. Embora trabalhos recentes apontem nessa direção, ainda não há um consenso, sendo certo que a RM mostra um edema medular ósseo que pode significar lesão da fise. São lesões raras, e o ortopedista deve estar alerta avisando aos familiares sobre a possibilidade e eventuais complicações futuras. 
· Tipo VI. Trata-se de uma lesão periférica na fise, denominada lesão pericondral, com formação de ponte óssea e consequente deformidade angular.
legislação trabalhista sobre acidentes de trabalho 
§ 1º. O benefício a que se refere o caput deste artigo será mantido até que o segurado seja considerado reabilitado para o desempenho de atividade que lhe garanta a subsistência ou, quando considerado não recuperável, seja aposentado por invalidez. 
Parágrafo único. A empresa que garantir ao segurado licença remunerada ficará obrigada a pagar-lhe durante o período de auxílio-doença a eventual diferença entre o valor deste e a importância garantida pela licença.
Art. 86. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.  
§ 1º O auxílio-acidente mensal corresponderá a cinquenta por cento do salário-de-benefício e será devido, observado o disposto no § 5º, até a véspera do início de qualquer aposentadoria ou até a data do óbito do segurado. 
9o Na ausência de fixação do prazo de que trata o § 8o deste artigo, o benefício cessará após o prazo de cento e vinte dias, contado da data de concessão ou de reativação do auxílio-doença, exceto se o segurado requerer a sua prorrogação perante o INSS, na forma do regulamento, observado o disposto no art. 62 desta Lei
impactos dos acidentes automobilísticos para o SUS
Este estudo compreendeu 494 AIH’s, sendo que 402 (81,38 %) eram depacientes do gênero masculino, tendo um custo de R$ 413.979,19 (quatrocentos e treze mil e novecentos e setenta e nove reais e dezenove centavos) (80,07 %). Uma pesquisa (10) sobre o perfil epidemiológico de vítimas de trauma facial atendidas em um hospital de Curitiba/PR revelou que dos 277 pacientes, 207 (74,72%) eram do gênero masculino. Em outro levantamento realizado no Brasil (11), foram analisadas 939 vítimas com lesões bucodentais decorrentes de causas externas atendidas nas emergências do país durante os anos de 2006 e 2007.
Neste trabalho, as quedas foram responsáveis por 46,4 % dos custos (R$ 239.695,94 – duzentos e trinta e nove mil seiscentos e noventa e cinco reais e noventa e quatro centavos). Porém, a etiologia com custo médio por vitima mais elevado foi acidente de trabalho, com um custo de R$ 1143,09 (um mil cento e quarenta e três reais e nove centavos) por AIH. 
Melione e Mello-Jorge (20) mensuraram os gastos diretos do SUS com internações por causas externas em São José dos Campos-SP durante o 1º semestre de 2003. A pesquisa continha como variáveis: diagnóstico principal, diagnóstico secundário e valor pago e teve como base de dados o SIH-SUS, resultando em 976 internações. Observou-se que o segmento corporal afetado que teve maior gasto médio por internação foram, respectivamente, pescoço (R$980,26) cabeça (R$684,33), traumatismos múltiplos (R$671,26) e traumatismos do abdome (R$ 654,45). Apesar do trauma da cabeça ter o menor gasto médio do que o de pescoço, seu custo-dia foi quase o dobro (R$112,93 versus R$ 57,18), devido os traumas do pescoço terem média de 17,1 dias de permanência, enquanto os traumas de cabeça terem em média 6,1 dias. Foi possível constatar que os acidentes de transporte foram a principal causa de internação (32,8%) e também a causa com maior custo médio (R$ 614,63 – seiscentos e quatorze reais e sessenta e três centavos).
As AIH’s que tiveram diárias de UTI apresentaram um custo médio de R$ 4.606,57 (quatro mil seiscentos e seis reais e cinquenta e sete centavos) por AIH, enquanto que o custo médio das que não fizeram uso de UTI foi de R$ 935,18 (novecentos e trinta e cinco reais e dezoito centavos), quase cinco vezes menor. Isso demonstra o elevado custo de manter um paciente em Unidade de Tratamento Intensivo. Conforme a portaria Portaria Nº 2.395, De 11 De Outubro de 2011, o custo diário de UTI é de R$ 800,00 (oitocentos reais), enquanto o custo do leito de longa permanecia tem diária de R$ 200,00 (duzentos reais) até o 30º dia e de R$ 100,00 (cem reais) após o 31º dia de internação.
REFERÊNCIAS
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RUARO, A. F. Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a reabilitação. 1ª ed. Umuarama: Ed. do Autor, 2004.
PACCOLA, Cléber A. J; Fraturas expostas. Revista Brasileira de Ortopedia. V. 36, n. 8, 2001. Disponível em: <https://www.rbo.org.br/detalhes/110/pt-BR>.
Sizínio K. Hebert ... [et al.]. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática – 5. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2017.
JÚNIOR L. - Lesões ortopédicas traumáticas em crianças e adolescentes – Revista Brasileira de Ortopedia - 0102-3616 ISSN, Volume 35, número 3 – 2000 – Disponível em http://rbo.org.br/detalhes/278/pt-BR/lesoes-ortopedicas-traumaticas-em-criancas-e-adolescentes Acesso em 23 de junho de 2021
BRASIL, LEI Nº 8.213, DE 24 DE JULHO DE 199. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências – Disponível em < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8213cons.htm> Acesso em 24 de junho de 2021
SIQUIRA, S. P. et al. Gastos financeiros do Sistema Único de Saúde com pacientes vítimas de traumatismo facial. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, Salvador, v. 15, n. 1, p. 27-33, jan./abr. 2016, Disponível em