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2.0 DECLARAÇÃO
(INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO I
Declaro para os devidos fins que a Srª 	, está sendo submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais, comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO). Até o presente momento sem data de previsão para o término do acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)
CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.
NOME COMPLETO DO PSICOLOGO 
Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
 (INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO II
Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME DO SOLICITANTE) faz acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob meus cuidados profissionais.
________________________________,_____de___________ de 201_.
NOME 
COMPLETO DO PROFISSIONAL 
REGISTRO NO CRP
 (INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO MODELO III
Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente momento.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura) 
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a) 
CRP nº (informar)

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